Автореферат и диссертация по медицине (14.01.25) на тему:Эффективность патогенетической терапии у больных хронической обструктивной болезнью лёгких в условиях первичного звена здравоохранения

На правах рукописи

00501

Борзенко Елена Сергеевна

эффективность патогенетической терапии у

больных хронической обструктивной болезнью лёгких в условиях первичного звена здравоохранения

14.01.25 - пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

з иди ж

Благовещенск - 2012

005016683

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Амурская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Официальные оппоненты:

Колосов Виктор Павлович - Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания» Сибирского отделения РАМН, директор ФГБУ «ДНЦ ФПД» СО РАМН

Меньшикова Ираида Георгиевна - доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО Амурская ГМА Минздравсоцразвития России, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится «11» мая 2012 года в 10 часов на заседании совета ДМ 208.003.01 по защите докторских и кандидатских диссертаций при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Амурская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 675000, г. Благовещенск, ул. Горького, 95.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Амурская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации ( г. Благовещенск, ул. Горького, 101).

Автореферат разослан «10» апреля 2012 года. Ученый секретарь

диссертационного совета Башкатов Василий Антонович

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ,

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Ландышев Юрий Сергеевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является вектором медико-социальных проблем в современном здравоохранении и обществе. Эпидемиологические данные свидетельствуют о повсеместной распространённости заболевания (Е.И. Шмелёв, 2010; С.И. Овчаренко, 2011).

Несмотря на современную диагностику и терапевтическую коррекцию ХОБЛ, снижение трудоспособности, инвалидизация и смертность населения неуклонно возрастают (А.И. Синопальников, 2007; А.Г. Чучалин, 2008; A.S. Afonso et al., 2011). Основополагающим фактором риска развития и прогресси-рования ХОБЛ является табакокурение (Г.Г.Семенкова, 2010).

По данным доказательной медицины, ХОБЛ «молодеет» и поражает людей с различным интеллектуальным, культурным уровнями, степенью образованности, гендерными признаками, социально-экономическими особенностями (Б.Т. Величковский 2007; С.Н.Авдеев, 2011; P. Н. Craig et al., 2011).

Сегодня, здоровьесберегающие превентивные технологии в борьбе с табакокурением, должны приобретать общегосударственный масштаб и требуют интеграции всех уровней власти, передового научно-медицинского опыта, усилий общественных объединений. С одной стороны, сознательное табакокурение человеком не повышает уровень его личной ответственности за состояние собственного здоровья, окружающих и не способствует адекватному анализу отдаленных последствий - развитию осложнений. С другой стороны, эффективность диагностических и лечебных мероприятий напрямую зависят от уровня квалифицированной помощи, индивидуального дифференцированного подхода, способности оптимизации и тактики ведения пациента врачом первичного звена здравоохранения (И.Н. Денисов, Е.И. Черниенко, 2008).

Модернизация и реформирование системы здравоохранения в РФ направлены на качественное оказание, развитие и укрепление медико-санитарной помощи с учётом региональных особенностей и потребностей населения (В.П. Колосов и соавт., 2009).

По данным РККИ достигнуты значительные успехи в лечении ХОБЛ с возможностью влияния на клиническую симптоматику, прогноз заболевания, функцию внешнего дыхания, качество жизни пациента. Рациональный многоступенчатый подход комплексной терапии ХОБЛ с оценкой эффективности комбинации холинолитиков и адреномиметиков короткого и пролонгированного действия, ИГКС, новейших противовоспалительных средств, антибактериальной терапии обеспечивает контроль заболевания ХОБЛ, позволяет снизить число: госпитализаций, обострений, вызовов скорой медицинской помощи, сократить сроки временной нетрудоспособности, заболеваемости и смертности у больных ХОБЛ (И.В. Лещенко, 2009; А.Н. Цой, 2009).

В настоящее время остаются достаточно актуальными вопросы использования современных качественно - количественных инструментов определения течения и прогнозирования ХОБЛ при оценке эффективности патогенетической терапии в амбулаторных условиях, возможности длительного динамического наблюдения врачом общей практики (семейной медицины).

Цель исследования: оценка эффективности патогенетической терапии у больных ХОБЛ врачом общей практики (семейной медицины) в течение длительного наблюдения (60 месяцев) при проведении дифференцированного лечения в амбулаторных условиях.

Задачи исследования: 1.определить динамическое состояние больных ХОБЛ с помощью комплексной оценки клинической симптоматики, параметра ОФВь общего и специфического качества жизни, теста с 6-минутной ходьбой, ВОЭЕ-индекса на фоне патогенетической терапии в течение 60 месяцев.

2. Оценить влияние различных фармакологических препаратов, комбинированной терапии на прогноз заболевания в зависимости от стадии, степени тяжести, клинико-функциональных параметров у больных ХОБЛ МП стадий при длительном наблюдении (60 месяцев) в амбулаторных условиях.

3. Определить тактику ведения больного ХОБЛ врачом общей практики (семей

ной медицины) на основании изучения терапевтического сотрудничества в течение 60 месяцев в реальной клинической практике.

4.На основании полученных данных разработать лечебно-диагностический программный пакет «Дыши легко» для больного ХОБЛ и врача общей практики (семейной медицины).

5. Дать анализ эффективности программного пакета «Дыши легко» как прогностического метода контроля ХОБЛ в условиях первичного звена здравоохранения в течение 60 месяцев длительного динамического наблюдения.

Научная новизна исследования

Впервые в амбулаторных условиях повседневной клинической работы врача общей практики (семейной медицины) проведен сравнительный анализ патогенетической терапии у больных ХОБЛ I - III стадий в течение 60 месяцев наблюдения. Изучено динамическое состояние пациентов с ХОБЛ с помощью комплексной качественно- количественной оценки клинической симптоматики, параметра ОФВь общего и специфического КЖ, теста с 6-минутной ходьбой, BODE-индекса с оценкой прогностической значимости тяжести заболевания.

Доказано, что длительное наблюдение за больньм ХОБЛ с использованием разработанного программного пакета «Дыши легко» позволяет достоверно изменить и прогнозировать результаты проводимого лечения, улучшить качество терапевтического сотрудничества между больным ХОБЛ и врачом общей практики (семейной медицины).

Предложена и реализована программа долговременного наблюдения, активного ведения врачом общей практики (семейной медицины) больных ХОБЛ на протяжении 60 месяцев на основании комплексной патогенетической терапии с применением в качестве базового бронхокорректора длительно действующего холинолитического препарата тиотропия бромида у больных ХОБЛ II-III стадий. Патогенетическая терапия ХОБЛ обеспечивает стабильность течения заболевания за счёт уменьшения степени бронхиальной обструкции, улучшения общего и специфического КЖ, сокращения частоты обострений, госпитализаций, повышения толерантности к выполняемым физическим нагрузкам.

Практическая значимость и внедрение результатов работы в практику

На основании длительного динамического наблюдения в течение 60 месяцев за больными ХОБЛ I-III стадий установлена целесообразность внедрения в клиническую практику врачей общей практики (семейной медицины) лечебно-диагностического программного пакета «Дыши легко» для мониторинга качественно-количественных показателей оценки состояния пациентов с прогнозированием течения заболевания.

Оптимизирована тактика ведения больных ХОБЛ I-III стадий в амбулаторных условиях на основании доказательства высококачественного терапевтического сотрудничества, современной комбинированной терапии ХОБЛ стабильного течения и обострения. Своевременная патогенетическая комбинированная терапии стабильного течения и обострения заболевания, адекватная рациональная антибактериальная терапия ХОБЛ I-III стадий обеспечивает контроль заболевания в течение длительного периода (60 месяцев) наблюдения. Позволяет модифицировать клиническое течение ХОБЛ, приводит к стойкому улучшению ОФВ], стабильному улучшению общего и специфического КЖ больных, числа сердечно-сосудистых осложнений, пролонгируют длительность ремиссии, сокращают сроки временной нетрудоспособности, частоту обострений, госпитализаций, вызовов скорой медицинской помощи.

У больных ХОБЛ II-III стадий базисным препаратом является м-холинолитик длительного действия тиотропия бромид, который в сочетании с комбинированными бронходилататорами, ИГКС, фенспиридом, N-ацетилцистеином, современными респираторными фторхинолонами, макролидами, цефалоспоринами III поколения, является фундаментом медикаментозной патогенетической коррекции у больных ХОБЛ.

Материалы и результаты исследований внедрены в работу врачей общей практики (семейной медицины), участковых терапевтов, используются при проведении занятий со студентами старших курсов и курсантов ФПК И ППС ГБОУ ВПО Амурская ГМА Минздравсоцразвития России. В практическую деятельность внедрен «Способ комплексного лечения хронической обструктив-

ной болезни лёгких в стадии ремиссии» (патент на изобретение № 2386438. Зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 20.04.2010).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Доказано, что врачом общей практики (семейной медицины) в реальной клинической практике при динамическом длительном периоде (60 месяцев) наблюдения в амбулаторных условиях оказывается достоверное влияние на результаты и эффективность проводимой патогенетической терапии у больных ХОБЛ 1-Ш стадий при высоком уровне терапевтического сотрудничества на основании разработанного комплекса математических моделей, с помощью которых с достаточной точностью возможно прогнозировать тренд изменений ключевых параметров течения ХОБЛ.

2. Установлено, что врачом общей практики (семейной медицины) в условиях первичного звена здравоохранения в соответствии с современными федеральными стандартами практически возможен длительный динамический контроль симптомов и течения заболевания ХОБЛ, качественно-количественных инструментов оценки заболевания, стойкого улучшения общего и специфического КЖ, уменьшения частоты обострений, вызовов медицинской помощи, значительно снижает необходимость госпитализаций в стационар.

3.Установленно, что внелёгочные заболевания явились основной причиной первичного обращения больных ХОБЛ 1-Ш стадий к врачу общей практики (семейной медицины), поэтому целесообразно проводить диагностический скрининг табакокурящих пациентов с помощью программы «Дыши легко» для раннего выявления ХОБЛ в условиях первичной медико-санитарной помощи.

4. Доказано, что программа «Дыши легко» является важным инновационным инструментом оценки эффективности патогенетической терапии для больного ХОБЛ и врача общей практики (семейной медицины) в амбулаторных условиях с учётом региональной специфики.

Публикации результатов исследования. По материалам диссертационной работы опубликовано 19 научных работ, в том числе 4 - в рецензируемых

научных журналах, рекомендованных ВАК для публикации основных научных результатов диссертаций на соискание учёных степеней.

Апробация работы. Материалы, основные положения и выводы диссертации представлены на региональных научно-практических конференциях: «Молодежь XXI века: Шаг в будущее» (г. Благовещенск, 2007, 2008, 2009, 2010); «Проблемы качества оказания медико-санитарной помощи» (г. Благовещенск, 2010); XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 2009); I Российском конгрессе «Управление качеством медицинской помощи и системой непрерывного образования медицинских работников» (г. Москва, 2009); 1-Й Съездах молодых учёных Дальневосточного федерального округа, (г. Владивосток, 2011,2012).

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста; содержит 23 таблицы и 46 рисунков. Состоит из введения, четырех глав, включающих обзор литературы и собственные результаты исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения, а также списка литературы. Список использованной литературы содержит 235 источников: 100 отечественных и 135 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Всем больным проводились комплексное обследование, результаты которого фиксировались в специально разработанной электронной индивидуальной тематической карте, включающей все этапы физикального и лабораторно-инструментального обследования больного ХОБЛ на кафедре госпитальной терапии ГБОУ ВПО Амурская ГМА Минздравсоцразвития России, с учётом Приложения № 3. Инструкция по заполнению учётной формы N 039/у - ВОП "Дневник работы врача общей практики (семейного врача)", утвержденной приказом Минздрава России от 12.08.2003 N 402. (Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 17 января 2005 г. N 84 "О порядке осуществления деятельности врача общей практики (семейного врача)").

Стадию ХОБЛ определяли согласно рекомендациям Федеральной программы по ХОБЛ (практическое руководство для врачей, 2004), Стандарта медицинской помощи больным хронической обструктивной болезнью лёгких (Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23 ноября 2004 г. N 271), GOLD (пересмотр 2006,2007, 2008 гг.).

Было проведено комплексное обследование 122 больных ХОБЛ I-III стадий в соответствии с целью и задачами исследования в амбулаторных условиях на соответствие включения и отбор по критериям исключения в проспективное исследование. Исследование проводилось врачом общей практики (семейной медицины) в течение 60 месяцев в амбулаторных условиях реальной клинической практики с установленным диагнозом ХОБЛ при первом визите больного. Научно-исследовательская работа проведена с учётом требований Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Рекомендации для врачей по биомедицинским исследованиям на людях» (1964, 2000) и одобрена Этическим комитетом ГБОУ ВПО Амурская ГМА Минздравсоцразвития России.

Контрольными точками дизайна работы в результате простого открытого рандомизированного деления стали: исходные данные, каждые последующие 3 месяца в течение 60 месяцев динамического наблюдения врачом общей практики (семейной медицины).

В зависимости от степени тяжести заболевания все больные были разделены на подгруппы:

- 1 подгруппа ХОБЛ I стадии (лёгкая степень тяжести) - 30 чел (24,6%);

- 2 подгруппа ХОБЛ II стадия (среднетяжёлая) - 62 чел (50,8%);

- 3 подгруппа ХОБЛ III стадии (тяжёлая) - 30 чел (24,6%).

Медикаментозная патогенетическая коррекция больных ХОБЛ в каждой

подгруппе проводилась на протяжении 60 месяцев. Все 122 больных ХОБЛ получали рекомендуемые дозы используемых препаратов.

Оценку вентиляционной функции лёгких проводили на спирометре «Microlab» (Германия) с последующим компьютерным анализом петли поток-объём и расчётом процента фактической величины от должной величины. Оп-

ределяли форсированную ёмкость лёгких (ФЖЕЛ), жизненную ёмкость лёгких (ЖЕЛ), объём форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ,), отношение ОФВ, /ФЖЕЛ, пиковую объёмную скорость выдоха (ПОС), максимальную объёмную скорость выдоха на уровнях 25%, 50%, 75%. Оценка полученных результатов проводилась с учётом стандартного деления параметров ФВД на ре-стриктивный, обструктивный и смешанный типы. Основным критерием, определяющим хроническую обструкцию, являлось снижение ОФВ] до уровня менее 80% от должных величин, а соотношение ОФВ! /ФЖЕЛ менее 70%.

Выполнялись запись и анализ электрокардиографического исследования (ЭКГ) на электрокардиографе «Fukuda -FSR-2155», (Япония), комплексное ультразвуковое исследование сердца и сосудов шеи на аппарате «PHILIPS HD 1500», (США), с цветовым доплеровским картированием. Полипозиционная флюорография проводилась на малодозовом цифровом флюорографе — ФЦ-01 «Электрон», (Россия), клинический анализ крови определяли на гематологическом анализаторе «Medonic, Boule Con-Diff», (Швеция), биохимический профиль крови на биохимическом анализаторе «STAT FAX 3300», (США).

Для оценки состояния больных ХОБЛ наряду с классификацией по показателям спирограммы, которая является «золотым стандартом» диагностики ХОБЛ, использовали дополнительные качественно-количественные методы определения состояния больного ХОБЛ, такие как, количественная клиническая оценка динамики симптомов ХОБЛ по системе баллов (Е.И. Шмелев, М.А. Хмелькова, 2005). Интегральный показатель BODE-index. Таблица показателя BODE-index включает в себя следующие параметры, где BMI — индекс массы тела (ИМТ); 6MWD — должный показатель теста с 6-минутной ходьбой; MRC — тяжесть одышки (по шкале MRC), FEV! - показатель ОФВ^. Для оценки КЖ были использованы вопросники: SGRQ, MOS SF-36. Сбор данных анкетирования русскоязычных версий вопросников осуществлялся в соответствие с инструкциями.

На основе программного пакета Microsoft Office Excel, (2007) была создана база данных больных ХОБЛ, включённых в данное исследование. Для проведе-

ния статистического анализа и расчётов полученных данных использовалась программа BioStat2009 Professional 5.8.4, Statistica, (2007). Рассчитывали средние величины, их средние стандартные ошибки и ДИ 95%. Для определения достоверности различий между средними величинами сравниваемых параметров принимались во внимание уровни значимости (р) - 0,05; 0,01;0,001. Для нахождения (р) по непарному критерию принимали число степеней свободы f=nl+n2-2, по парному f=2n-l. С целью определения степени связи между двумя случайными величинами использовали критерий сопряжённости "¿ и проводили корреляционный анализ, рассчитывали коэффициент корреляции (г). Была дана оценка шансов (OD) на основании таблицы сопряженности 2x2, где показано количество наблюдаемых и предсказанных значений для бинарных зависимых переменных. Для прогнозирования результатов исследования использовали логарифмическое уравнение тренда (R2).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ До включения в исследование 53 (43,4%) больных получали лечение по поводу ХОБЛ, у 69 (56,6%) пациентов - ХОБЛ была не диагностирована, соответствующего лечения не проводилось. Все больные обращались при первом визите к врачу общей практики (семейной медицины) (ВОП(СВ)) с внелёгоч-ными заболеваниями. Среди больных ХОБЛ по тендерному признаку 69 (56,6%) были мужчины, количество женщин составило 53 (43,4%). Большая часть больных ХОБЛ составила возрастную категорию от 45 до 54 лет (53,3% от общего числа пациентов). В возрасте 55-64 года находились 35 (28,7%) человек, наименьший процент в возрастной группе был выявлен у лиц 40-44 лет и старше 65 (соответственно 5,7% и 12,3%). Средний возраст больных ХОБЛ составил 48,5±2,9 лет. Курильщиками являлись 100% (122) больных. Средний стаж курения у мужчин составил 28,75±2,89 лет, у женщин - 20,35±3,19 лет. Длительность заболевания ХОБЛ до 5 лет была выявлена у 17 (13,9%) пациентов, от 6 до 14 лет - процент составил 49,2 % (60 больных ХОБЛ), при градации длительности заболевания от 15 до 24 лет диапазон составил у 38 (31,1%) человек. При оценке стажа заболевания более 25 лет - длительность заболевания

ХОБЛ отмечена у 7 (5,7%) больных. Наибольший процент в структуре сопутствующей патологии больных ХОБЛ заняли: церебральный атеросклероз - 67,2%, артериальная гипертензия - 67,2%, остеохондроз - 69,7%, дисциркуляторная энцефалопатия - 52,5%.

Всем 122 пациентам проведены тесты с бронхолитиками, полученные результаты были сопоставимы у пациентов в исследовании ЦРЬТ1РТ. (М. Ое-сгатег, 2009). Нарушения бронхиальной проходимости при оценке ФВД были выявлены у всех обследуемых пациентов, что продемонстрировали основные диагностические параметры: ОФВ1 составил 60,1 ± 7,5 % от должного, а соотношение ОФВ,/ФЖЕЛ было равно 58,0 ±6,1 % от должной величины.

При анализе персональных данных 122 (100%) больных ХОБЛ являлись жителями города Благовещенска Амурской области. Высшее образование имели 78% больных ХОБЛ, среднее специальное - 13%, среднее специальное и высшее образование - 9% пациентов. Вредные факторы были выявлены у 14% пациентов (пыль - 5,1%, раздражающие вещества - 2,9%, сверхвысокочастотное излучение — 2,3%, высокие температуры -1,1%, дым — 2,6%).

Ретроспективный анализ амбулаторных карт пациентов показал, что среди получавших 69 больных ХОБЛ терапевтическую коррекцию на момент первого визита к ВОП (СВ) основная часть больных (38%) наблюдалась у участкового терапевта по месту жительства пациента в государственном лечебно-профилактическом учрезвдении. Для эффективной оценки патогенетической терапии ВОП (СВ) в реальном практическом режиме были использованы наиболее простые качественно-количественные инструменты. Для большей результативности ведения пациента на амбулаторном этапе было необходимо тесное терапевтическое сотрудничество (ТС) - комплаенс. Нами была разработана и предложена ВОП (СВ) и больному ХОБЛ независимая друг от друга оценка в каждой контрольной точке проводимого длительного динамического исследования в виде вопросника «Дыши легко» с 20 вопросами. На основании вопросника была разработана автоматическая компьютерная программа «Дыши легко» для ВОП (СВ), участковых терапевтов и больных ХОБЛ,

На основании Стандартов обследования, диагностики и лечения больных ХОБЛ, а также стратегических федеральных и международных программ, данных РККИ, в соответствие с принятой единой международной классификацией для больных ХОБЛ по стадиям и течению заболевания была подобрана медикаментозная коррекция. Исходные данные получаемой терапии больными ХОБЛ при ретроспективной оценке амбулаторных карт за 2006 год не соответствовали стандартам и руководствам по диагностике и лечению ХОБЛ на 78% и продемонстрировали, что ни одному больному не назначался м-холинолитик длительного действия тиотропия бромид (ТБ). Поэтому, одним из основополагающих ключевых стратегических элементов исследований данной диссертационной работы, стало изучение влияния ТБ (Спиривы) в дозе 18 мкг в течение 60 месяцев длительного наблюдения ВОП (СВ) в реальной клинической практике первичного медико-санитарного звена, в том числе, используя комплексный подход патогенетической терапии ХОБЛ.

В периоде длительного 60 - месячного наблюдения за больными ХОБЛ I-III стадий ВОП (СВ) получены линии тренда аппроксимации в каждой подгруппе по стадиям и течению ХОБЛ. При построении логарифмической линии тренда, путём расчёта точек методом наименьших квадратов использовали математическую логарифмическую формулу: у=с 1п (х)+Ь, где с и Ь - константы, а 1п - функция натурального логарифма, а Х- период времени прогнозирования. При моделировании диаграммы рассчитывали прогноз на два периода времени при условии заданных параметров в контрольных точках для каждой стадии, то есть на каждые три месяца двух последующих контрольных точек.

Так, при изучении динамики общего балла МЕ1С у больных ХОБЛ I стадии была получена линия тренда на два периода с математическим значением: Общий балл (МКС) = - 0,38 Ы (х) +1,316. Я2 = 0,920, где X - период времени, для которого необходим прогноз для общего балла (МЯС); Я2 - степень достоверности аппроксимации. Для вычисления прогностической значимости динамики общего балла клинических симптомов (КС) по системе баллов (Е.И.Шмелёва, М.А. Хмельковой, 2005) в течение 60 месяцев на два периода использовали ло-

гарифмическое уравнение, позволяющее достоверно (85%) определить изменение этого показателя: Общий балл (КС) = -1,221п (х) +3,454. R2 = 0,848, где X -период времени, для которого требуется прогноз интегрального параметра общего балла (КС). За весь период наблюдения (60 месяцев) выраженность общей КС уменьшилась с 4,7±0,7 до 0,2±0,5 баллов, то есть на 4,5 бала (р<0,001). Динамика показателя ОФВ] у больных ХОБЛ I стадии в течение 60 месяцев наблюдения имела высокую степень достоверности (91%) и выражалась с помощью тренда логарифмического уравнения на два периода: ОФД, (ср.знач., в %.) = 2,8861п (х) + 79,83. R2 = 0,909, где X - период времени, для которого прогнозируемо значение ОФВ,.

На основании 5- летнего наблюдения, используя метод разведочного анализа данных, нами было получено следующее логарифмическое уравнение тренда, позволяющее достоверно (97%) определить динамическое изменение общего показателя MRC у больных ХОБЛ II стадии с прогнозом на два периода: Общий балл (MRC) =-0,471п (х) + 1,838. В2 = 0,972, где X - период времени, для которого требуется прогноз интегрального параметра общего балла (MRC'). Динамика общего балла MRC за весь период наблюдения нивелировалась до 0,5±0,7 баллов от исходного значения 1,9±0,9 баллов (р<0,001). Изменение общего балла КС у больных ХОБЛ II стадии в течение 5 лет прогнозируема высоким уровнем достоверности (81%) с помощью полученного логарифмического уравнения: Общий балл (КС) = - 1,30 1п (х) +4,711. R2 = 0,807, где X - период времени, для которого требуется вычислить общий балл (КС). Общий балл КС к концу проводимого исследования в данной подгруппе достоверно уменьшился в 4,4 раза (р<0,001). Динамика параметра ОФВ! у больных ХОБЛ II стадии в течение 60 месяцев имела высокую степень достоверности (72%) и выражалась с помощью тренда логарифмического уравнения на два периода через ОФВ, (ср.знач., в %.)= 3,049 1п (х) + 65,13. F2 = 0,719, где X - период времени, для которого прогнозируемо значение ОФВь

На основании 5-летнего наблюдения в подгруппе больных ХОБЛ III стадии нами была получена линия тренда на два периода со следующим математи-

ческим значением, которая свидетельствует о достоверном уменьшении степени выраженности одышки (84%) на протяжении всего периода наблюдения: Общий балл (МЯС) = - 0,30 1п (х) +2,044.1? =0,844, где X - период времени, для которого необходим прогноз для общего балла (МЯС). При ХОБЛ III стадии при условии длительного 60-месячного наблюдения ВОП (СВ) на построенной линии тренда было очевидно, что степень достоверности аппроксимации интегрального показателя высокая - 81% и выражалась по формуле: Общий балл (КС) =-1,111п (х) +8,47.= 0,811, где X - период времени, для которого необходим прогноз общего балла (КС). Также, логарифмически было продемонстрировано стойкое динамическое улучшение показателя ОФВ, у больных ХОБЛ III стадии в течение 5 лет наблюдения, которое имело статистически достоверное значение (80%) и прогнозировалось уравнением на два периода, то есть ОФВ, (ср.знач., в %.)=4,519 1п (х) + 44,06. В3 = 0,803, где X - период времени, для которого производится расчёт значения ОФВь

Таким образом, прогнозирование клинико-функциональных параметров у больных ХОБЛ, путём математической разведочной модели логарифмического уравнения наглядно подтверждает полученные результаты и эффективность оценки назначаемой ВОП (СВ) патогенетической терапии в течение длительного времени и не требуют специальной переподготовки специалиста.

При анализе показателей КЖ было выявлено, что наибольшие изменения наблюдались в шкалах: РИ, ЯР, 11Е, вН, МН. Так, по данным вопросника М08 БР-Зб у больных ХОБЛ I стадии наибольшую положительную динамику доменов продемонстрировали шкалы: ЯР «ролевая физическая шкала» - исходное значение 48,4±1,3 балла против 75,2 ±1,6 (р<0,001). Параметр вН «здоровье в целом» достоверно улучшился в 1,48 раз по сравнению с исходной величиной (р<0,001). Шкалы ЮЗ «ролевая эмоциональная шкала» и МН «психическое здоровье» улучшились на 29,9 и 28,9 баллов соответственно (р<0,001). Эти данные подтверждает положительная корреляционная тесная взаимосвязь между шкалами ЯР, ОН, МН и значениями параметров МЯС, ОФВ, (г >0,7 до г <0,9; р<0,001). В данной подгруппе больных высокий уровень психосоциального статуса свидетельствует о том, что в повседневной жизни проблемы не оказы-

вают существенного влияния на жизнедеятельность больных. При оценке данных вопросника SGRQ у больных ХОБЛ I стадии, домен КЖ «Symptoms» (шкала симптомов) достоверно улучшилась в конце исследования до 17,5±1,2 балла, (р< 0,001) по сравнению с исходными 30,2±0,7 баллами. Исходные данные этого показателя подтверждают выводы о наибольшем дискомфорте у больных ХОБЛ в отличие от устойчивого к изменению «Impact» (шкала воздействия), который уменьшился в 1,45 при патогенетическом лечении данной подгруппы пациентов (р<0,001). У всех доменов была тесная положительная корреляционная связь с параметром ОФВ1 (г >0,7 до г<0,9; р<0,001). При оценке параметров КЖ с использованием MOS SF-36 у больных ХОБЛ II стадии выявлены такие же тенденции, как и в первой подгруппе, но показатель шкалы «физическая активность» (PF) и домен RP «ролевая физическая шкала» достоверно улучшились только при приёме Спиривы. При изучении корреляционной зависимости между параметрами КЖ и показателями MRC, ОФВь КС у больных ХОБЛ II стадии установили достоверные связи во всех исследуемых доменах КЖ по обеим методикам. Наиболее тесная зависимость была между ОФВь MRC и всеми шкалами вопросников (г > 0,9; р < 0,001), кроме параметра BP «физическая боль» (г<0,1; р>0,05). При корреляции шкал КЖ и КС, таких как «Кашель», «Мокрота» получили высокий показатель корреляции — г >0,9, (р<0,001) во всех шкалах КЖ, кроме шкалы BP «боль» (г < 0,1; р> 0,05). Симптом «Одышка» находился в очень сильной связи (г > 0,9; р < 0,001) с доменами КЖ: «Symptoms», «Impact», «Total» (общий счёт). Динамика КЖ по данным MOS SF-36 у больных ХОБЛ III стадии отражает все вышеперечисленные домены и свидетельствует о тесной положительной корреляционной связи с параметром ОФВ] на фоне проведённого лечения (г>0,7 до г<0,9; р<0,001).

Таким образом, у больных ХОБЛ, по данным вопросника MOS SF-36 наиболее существенные изменения происходят в физическом статусе и в области самочувствия. При оценке данных, полученных на основании SGRQ у больных ХОБЛ, все показатели подтверждают нарушения в социально-физиологическом функционировании.

Во время динамического наблюдения за больными ХОБЛ I-III стадий в течение 5 лет ВОП (СВ) были отмечены существенные изменения клинико-

функциональных изменений на фоне проводимой патогенетической терапии. В течение первого года наблюдения, только 12% больных ХОБЛ имели обострение (ХОБЛ II стадии и III стадии - 5% и 7% соответственно). В сравнении с исходными параметрами, при ретроспективной оценке амбулаторных карт, процент обострений заболевания был выше и составлял у больных ХОБЛ II стадии - 43,2%, а у больных ХОБЛ III стадии - 73,1%. При этом отмечено достоверное уменьшение количества вызовов врача на дом - 0% против 17,8%, скорой медицинской помощи - 0% против 12,2% исходно, госпитализаций в специализированное учреждение - 0% против 19,4% до начала проводимого исследования. В группе больных ХОБЛ I-III стадий к концу проведённого лечения не выявлено ни одного случая обращения за специализированной медицинской помощью, количество выкуриваемых сигарет сократилось в 1,6 раз. Уровень ТС к 3 месяцу наблюдения был высоким - 1,1±0,4 балла (исходно 4,8±0,6, р<0,001) и стойко сохранялся на протяжении 60 месяцев. Интегральная шкала BODE-index исходно имела 6,5±0,9 и снизилась до 2,1±0,6 баллов. На рисунке 1 продемонстрирована частота назначения лекарственных средств. В период с 2007 по 2011 года больные ХОБЛ в каждой подгруппе принимали бронхолитики короткого действия - ипратропий бромид, фиксированную комбинацию феноте-рол/ипратропий, частота назначения которых оставалась достоверно высокой во всех контрольных точках исследования. ТБ продолжали постоянно принимать все больные ХОБЛ II-III стадий. Побочных фармакологических эффектов выявлено не было, что доказывает его высокую фармакологическую безопасность, снижает степень выраженности одышки, приводит к модификации заболевания, нивелирует выраженность КС ХОБЛ, что динамически подтверждено показателями КЖ, ФВД, MRC, шкалами вопросника «Дыши легко», имея достоверно линейную корреляционную зависимость в пределах г>7. Средние величины артериального давления, частоты сердечных сокращений не имели достоверной динамики на протяжении всего периода назначаемой патогенетической терапии, что сопоставимо с данными о снижении риска сердечно-сосудистых осложнений (х2= 15,826, d.f.=l, р<0,001).

ангины пероральньв ГКО сутъфенигвмиды гкэтусиктвтмчвао» пенимилтны цэфапоспорины 111 поколения респцмгориьв фгорхинопоны фгсрхинопоны II генерации макрогеады р-лакпны мукоплит комбинировать» ВД фвношрогУ ипрагропий Н-ацетмгцистин фвнашриц ИГКС ксангины ДД» КДБА

ипрапропм бромид тисиропия бромид

Рис.1. Сравнительная частота применения J1C (%) у больных ХОБЛ I-III стадий исходно и через 5 лет (2007-2011 гг.)

При динамическом наблюдении у больных ХОБЛ I-III стадий была выявлена гиперхолестеринемия. Трёхмесячная терапия статинами (аторвастатином) в дозе 10 мг способствовала нормализации общего холестерина, отношение шансов (ОШ) было равным 5,09 в сравнении с больными ХОБЛ не получавшими статины. ДДБА, КДБА перестали назначаться на 3 году наблюдения. Ксан-тины и системные глюкокортикостероиды не назначались в течение всего периода 60 месяцев из-за имеющихся побочных эффектов. Антибактериальная терапия включала: респираторные фторхинолоны, макролиды, цефалоспорины III генерации. Фенспирид и N-ацетилцистеин систематически принимались на протяжении 5 лет в большинстве случаев (ОШ = 5,54 и 5,12 соответственно). Комбинированные препараты чаще назначались со второго года наблюдения: будесонид/формотерол и сальметерол/флутиказона, что связано с противовоспалительным и бронходилатирующим эффектами.

Нами разработан вопросник и программный пакет для больных ХОБЛ «Дыши легко» в условиях ВОП (СВ) для проведения первичного скрининга, динамического наблюдения и прогнозирования течения заболевания. Наиболее важными сферами жизнедеятельности больного ХОБЛ по результатам вопрос-

ника «Дыши легко», наряду с установленными доменами выраженных изменений вопросников общего и специфического КЖ, являются: УЖ- бытовые условия жизни, ФБ - финансовое благополучие, СВ - взаимоотношения в семье, ТА- трудовая активность, ОИ - уровень образованности и информированности, УК - улучшение качества здоровья, ТС- уровень терапевтического сотрудничества, МП - уровень оказания профилактической и медицинской помощи, КЗ -сознательный контроль заболевания пациентом. Все значения в течение 60 месяцев достоверны и прогнозируемы с помощью логарифмических уравнений.

Таким образом, программа «Дыши легко», состоящая из 20 вопросов по 5-балльной системе, предполагает простой вариант оценки больных ХОБЛ I-III стадии по следующей градации: 20-40 баллов - высокий уровень контроля болезни, 41-70 баллов - средний уровень контроля болезни,71-100 баллов - низкий уровень контроля болезни.

ВЫВОДЫ

1. Установлена целесообразность мониторирования врачом общей практики (семейной медицины) качественных и количественных параметров в течение длительного периода наблюдения (60 месяцев): при ХОБЛ I стадии общий балл КС снизился с 4,7±0,7 до 0,2±0,5 баллов (р<0,001), уменьшилась степень выраженности одышки по шкале MRC с высокой степенью аппроксимации 85 %. Выявлено стойкое улучшение ОФВь при Я2=0,909.При ХОБЛ II стадии общий балл КС уменьшился с 5,8±0,9 до 1,3±0,7 баллов (р<0,001) и степень выраженности одышки имела высокую степень аппроксимации 97%, при этом сохранилась положительная динамика ОФВь при R2=0,719. При ХОБЛ III стадии общий балл КС нивелировался с 9,6±0,8 до 5,6±0,7 баллов, (р<0,001), уменьшилась степень выраженности одышки при сохраняющейся тенденции высокой аппроксимации 84%. Улучшился параметр ОФВ, (R2=0,803).

2. По данным вопросника MOS SF-36 наиболее существенные изменения происходят в физическом статусе и в области самочувствия. При оценке данных SGRQ у больных ХОБЛ все показатели подтверждают нарушения в социально-физиологическом функционировании. Интегральная шкала BODE-index исходно имела в группе больных ХОБЛ I-III стадий 6,5±0,9 баллов и снизилась до 2,1 ±0,7, (р<0,001), что свидетельствует о высокой прогностической значимо-

сти шкалы для больных ХОБЛ на протяжении всего периода длительного наблюдения врачом общей практики (семейной медицины).

3. Во время динамического наблюдения за больными ХОБЛ 1-Ш стадий в течение 5 лет врачом общей практики (семейной медицины) были отмечены существенные изменения: частота обострений снизилась на 67,8 %; количество вызовов врача на дом на 82,2 %, скорой медицинской помощи на 87,8%, госпитализаций в специализированное учреждение на 80,6%. Полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности современной патогенетической терапии стабильного течения и обострений ХОБЛ 1-Ш стадий, осуществляемой в условиях первичного звена здравоохранения.

4. Уровень терапевтического сотрудничества после трех месяцев наблюдения был высоким и к концу наблюдения был равен 1±0,1, (р<0,001) при исходном значении 4,8±0,6 баллов, (р<0,001).Таким образом, разработанный программный пакет «Дыши легко» позволяет врачу общей практики (семейной медицины) и больному ХОБЛ независимо друг от друга оценить результаты проводимого лечения, качество взаимодействия между врачом и пациентом.

5. Рациональная тактика ведения пациентов с ХОБЛ 1-Ш стадий, проводимая врачом общей практики (семейной медицины), обеспечивает контроль заболевания в течение длительного времени, замедляет темпы прогрессирования заболевания. Терапия ТБ, комбинированными бронходилататорами, фенсперидом, КГ-ацетилцистеином, респираторными фторхинолонами, макролидами, цефалоспоринами III генерации позволяют стойко модифицировать ХОБЛ и снизить развитие осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Для контроля заболевания больных ХОБЛ 1-Ш стадий врачам общей практики (семейной медицины), участковым терапевтам вне зависимости от тяжести течения, длительности заболевания рекомендуется включать в комплексный диагностический алгоритм программный пакет «Дыши легко», который позволяет с помощью логарифмического уравнения прогнозировать течение заболевания и его осложнений. При построении линия тренда общего балла вопросника «Дыши легко» у больных ХОБЛ I стадии на два будущих периода (63 месяца, 66 месяцев) получено уравнение: Общий балл вопросника «Дыши

легко» = -6,05 ln(x)+47,16, при R*=0,832. Для ХОБЛII стадии логарифмическое уравнение равно: Общий балл вопросника «Дыши легко» = -7,99 1п(х)+ 62,37, при В?=0,923.Для ХОБЛ III стадии математическая модель выражена формулой: Общий балл вопросника «Дыши легко» = -7,401п(х)+61,78, при R2=0,890.

2. Вопросник «Дыши легко» обеспечивает возможность врачам общей практики (семейной медицины), участковым терапевтам дифференцировать и оптимизировать тактику ведения больного ХОБЛ на амбулаторном этапе в течение длительного времени по уровням контроля болезни согласно баллам: 2040 баллов - высокий уровень, 41-70 баллов - средний уровень,71-100 баллов -низкий уровень.

3.Разработанный вопросник и программный пакет «Дыши легко» в амбулаторных условиях необходим для первичного скрининга и динамического наблюдения больных ХОБЛ. Наиболее важными сферами жизнедеятельности больного ХОБЛ по результатам «Дыши легко» являются: бытовые условия жизни, финансовое благополучие, взаимоотношения в семье, трудовая активность, уровень образованности и информированности, улучшение качества здоровья, уровень терапевтического сотрудничества, уровень оказания профилактической и медицинской помощи, сознательный контроль заболевания пациентом.

СПИСОК ОСНОВНЫХ ПЕЧАТНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Борзенко Е.С., Юрченко И.Ю. Оценка эффективности препарата М-холинолитика длительного действия тиотропия бромида (Спирива) у больных хронической обструктивной болезнью лёгких в амбулаторных условиях // «Молодежь XXI века: шаг в будущее», VIII региональная научно-практическая конференция. - Благовещенск, 2007. - Т. 3. - С.19.

2. Борзенко Е.С., Юрченко И.Ю. Применение Спиривы у больных хронической обструктивной болезнью лёгких в течение 24 недель в амбулаторных условиях // «Молодь та медицина майбутнього», Матер1али V М1жнародноУ науковоТ конфыеренцп студенпв та молодих вчених,- Вшниця, 2008,- С.14.

3. Юрченко И.Ю., Борзенко Е.С. Факторы, определяющие наступление утраты трудоспособности у больных хронической обструктивной болезнью лёгких //

трудоспособности у больных хронической обструктивной болезнью лёгких // «Молодь та медицина майбутнього», Матер1али V МЬкнародноТ науковоУ конфыеренщУ студент та молодих вчених. - Вшниця, 2008. - С. 86.

4. Лакоценина О.Ю., БорзенкоЕ.С. Динамика показателей реабилитационного потенциала у больных хронической обструктивной болезнью лёгких // Международный журнал по иммунореабилитации. -2009.-Том 11,- № 1. - С. 40.

5. БорзенкоЕ.С., Лакоценина О.Ю.Качество жизни как индикатор эффективности лечения больных хронической обструктивной болезнью легких на амбулаторном этапе // Международный журнал по иммунореабилитации. - 2009. -Том 11.- № 1. - С. 42.

6. Borzenko E.S. The lifs of quality as an instrument of evaluation the individual response of a patient with COPD to the broncholytic therapy in primary health care conditions // The 6-th Russia-China Pharmaceutical Forum of Modern problems of pharmacology, pharmacognosies and pharmaceuticies. - Blagoveshchensk, 2009. -P. 26-27.

7. Борзенко E.C. Оценка влияния бронхолитической терапии на толерантность к физической нагрузке у больных хронической обструктивной болезнью лёгких в амбулаторных условиях // «Молодежь XXI века: шаг в будущее», X региональная научно-практическая конференция, посвящённая Году молодёжи в Российской Федерации. - Благовещенск, 2009. - Т. 3. - С.44-46.

8. ЛакоценинаО.Ю., Доровских В.А., БорзенкоЕ.С., Памирский И.Э.,Сергеевич А.А.«Способ комплексного лечения хронической обструктивной болезни лёгких в стадии ремиссии». Патент РФ № 2386438, приоритет от 20.04.2010.

9. Лакоценина О.Ю., БорзенкоЕ.С. Комплексное лечение больных хронической обструктивной болезнью лёгких в амбулаторных условиях // Международный журнал по иммунореабилитации. - 2010. -Том 12. - № 2.-С. 117.

10. Борзенко Е.С. Определение параметров BODE-индекса у больных хронической обструктивной болезнью лёгких // «Молодежь XXI века: шаг в будущее», XII региональная научно-практическая конференция с международным участием, посвященная 50-летию полета в космос Ю.А.Гагарина. - Благовещенск,

11. Борзенко Б.С. Оценка эффективности патогенетической терапии больных хронической обструкгивной болезнью лёгких П стадии в амбулаторных условиях // Бюл. физиологии и патологии дыхания.-2011.-Вып.42.-

ДДБА - бета2-адреномиметик длительного действия

ВОП/СВ - врач общей практики/семейный врач

ИГКС - ингаляционные глюкокортикостероиды

КДБА - бета2-адреномиметик короткого действия

КЖ - качество жизни

КС - клинические симптомы

JIC - лекарственные средства

ОФВ1 - объём форсированного вьщоха за 1-ю секунду ОШ - отношение шансов

РККИ - рандомизируемые контролируемые клинические исследования

РФ - Российская Федерация

ТБ - тиотропий бромид

ФВД - функция внешнего дыхания

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь лёгких

GOLD - Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни лёгких

MOS SF-36 - Общий «Краткий медицинский опросник»

SGRQ - Специализированный «Респираторный вопросник больницы Святого Георгия»

СЛ9-43.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Подписано к печати 6.04.2012 г. Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 1,4. Тираж 100. Отпечатано ИП Сажинов A.A., 675000, Благовещенск, ул. Калинина, 127-45. Тел.: 54-91-60