Эффективность локального пролонгированного протеолиза иммобилизованными протеиназами при лечении гнойных ран у детей

Мадьярова, Мария Тимуровна

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эффективность локального пролонгированного протеолиза иммобилизованными протеиназами при лечении гнойных ран у детей

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Мадьярова, Мария Тимуровна Иркутск 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Эффективность локального пролонгированного протеолиза иммобилизованными протеиназами при лечении гнойных ран у детей

На правах рукописи

МАДЬЯРОВА Мария Тимуровна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛОКАЛЬНОГО ПРОЛОНГИРОВАННОГО ПРОТЕОЛИЗА ИММОБИЛИЗОВАННЫМИ ПРОТЕИНАЗАМИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНЫХ РАН У ДЕТЕЙ

14.00.27 - хирургия 14.00.35 - детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск - 2005

Работа выполнена в ГУ Научный центр восстановительной и реконструктивной хирургии Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения РАМН, в ГУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет Министерство здравоохранения и социального развития РФ на кафедре детской хирургии и на базе городской Ивано-Матре-нинской детской клинической больницы г. Иркутска

Научный руководитель:

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,

профессор Тетьев Иосиф Георгиевич

Научный консультант:

заслуженный деятель науки России, доктор медицинских наук,

профессор Коган Александр Семенович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Шантуров Виктор Анатольевич

доктор медицинских наук Стальмахович Виктор Николаевич

Ведущее учреждение: Алтайский Государственный медицинский университет МЗ РФ (г. Барнаул)

Защита диссертации состоится « г. в /У часов

на заседании диссертационного совета Д. 208.032.01 при Иркутском государственном медицинском университете (664003, г Иркутск, ул. Красного Восстания, I).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Иркутского государственного медицинского университета

Автореферат разослан 005 года

Ученый секретарь диссертационного совета заслуженный врач РФ, кандидат медицинских наук,

доцент

Желтовский Ю.В.

Лоъ&аснг

Список условных сокращений

ГКС - фуппа клинического сравнения ДИ - доверительный интервал КОЕ/г - колониеобразующие единицы ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации НМБ - низкомолекулярные белки ОГ - основная группа ОП - относительная польза ПА - протеолитическая активность ПАП - повышение абсолютной пользы ПОП - повышение относительной пользы ПЕ/мл- протеолитические единицы

ЧБНЛ - число больных, которых необходимо лечить определенным методом, чтобы достичь определенного благоприятного эффекта или предотвратить развитие одного неблагоприятного исхода ЧИК - частота исходов в ГКС ЧИЛ - частота исходов в ОГ Spp - субпопуляция

Актуальность проблемы

В хирургии и смежных с ней дисциплинах гнойно-некротические процессы различной этиологии и патогенеза представляют собой существенную медицинскую и социально-экономическую проблему во всех странах, независимо от уровня их экономического развития. Об этом свидетельствуют высокие показатели частоты нозокомиальных инфекций, послеоперационных гнойных осложнений, летальности от сепсиса (Beck-Sague С., Jarvis W.R., 1993; De Lalla, 1999; Antonelly M., 1999; Григорьев Е.Г., Коган A.C., 2003).

Особое значение, по понятным причинам, это имеет в детской хирургии. Высокий уровень травматизма, заболеваемости гнойными процессами мягких тканей, до сих пор нередкие послеоперационные гнойные осложнения побуждают к совершенствованию методов их лечения и поиску новых, основанных на современных представлениях о патогенезе раневого процесса (Баранов A.A., 1999; Барская М.А., 2000; Лещен-ко Я.А. и соавт., 2001).

Фундаментальными работами Е. Peacock и Van Winkle (1970, 1976) доказано, что процесс отторжения погибших тканей является исключительно ферментативным. Энзимы (бактериальные, плазматические и клеточные) действуют как химический скальпель, лизируя некротические ткани и создавая тем самым условия для развития регенераторного процесса.

Эти общие представления стали в свое время основой для применения в хирургической практике препаратов протеолитических ферментов (Стручков В.И. и соавт., 1970; Гостищев В.К., 1975; Стручков В.И., ГостищевВ.К., 1976; Коган A.C. и соавт., 1982, 1987, 1988).

РОС. НЛЦИОЯАЛЬНАЯ 3 __Петербург

miSpK

В Сибирском отделении РАН (академик РАН Р.И. Салганик) был создан препарат иммобилизованных бактериальных протеиназ, обладающий пролонгированным протеолитическим эффектом (имозимаза), который представляет собой протосубтилин, иммобилизованный на полиэтиленоксиде 1500 путем радиационной сшивки (протеолитичес-кая активность 60 ПЕ/мл).

Накоплен большой клинический опыт применения локального пролонгированного протеолиза препаратом имозимазой при гнойных ранах, ожогах и отморожениях, эмпиемах плевры, абсцессах легких, брюшной полости и малого таза, разлитых гнойных перитонитах и других гнойно-некротических процессах (Гончар A.M. и соавт., 1990; Григорьев Е.Г., Коган A.C., 1996; Нечаев Е.В., 1998; Марченко и соавт., 1999; Семендяев A.A., 2002; Шантуров В.А., Тюрюмина Е.Э., 2000; Ким А.Ю., Гольдберг O.A., 2000; и др.).

К сожалению, до настоящего времени этот метод не нашел применения в детской хирургии. Более того, до сих пор недостаточно ясна реакция на раневой процесс у детей протеолитических систем организма: общей и локальной. Это послужило основанием для их изучения и применения локального пролонгированного протеолиза иммобилизованными протеи-назами (имозимаза) в лечении гнойных ран у детей.

Цель исследования

Оценить эффективность применения локального пролонгированного протеолиза препаратом иммобилизованных протеиназ имозимазой в комплексном лечении гнойных процессов мягких тканей у детей.

Задачи исследования

1. Исследовать активность эндогенного системного и локального протеолиза при раневом процессе у детей.

2. Изучить влияние иммобилизованных бактериальных протеиназ на фазы раневого процесса: очищения ран, развития грануляций и эпителизацию.

3. Провести сравнительный анализ бактериальной контаминации гнойных ран при традиционных методах их лечения и с использованием локального пролонгированного протеолиза имозимазой.

4. Оценить экономический эффект использования имозимазы при лечении гнойных ран у детей в стационарных условиях.

Научная новизна

Впервые изучена активность системного и локального протеолиза при раневом процессе у детей.

Патогенетически обоснована целесообразность применения локального пролонгированного протеолиза иммобилизованными проте-иназами при гнойных процессах мягких тканей у детей с целью аксе-

лерации протеолитической активности в ране — важного санационно-го механизма.

Доказана высокая клиническая эффективность метода локального пролонгированного протеолиза препаратом иммобилизованных про-теиназ (имозимаза) по сравнению с традиционными методами лечения гнойных ран у детей.

Практическая значимость

Применение локального пролонгированного протеолиза препаратом иммобилизованных протеиназ имозимазой в первой фазе раневого процесса у детей позволило ускорить очищение ран от гнойно-некротического содержимого, развитие грануляций и эпителизацию, сократить сроки лечения больных, временную нетрудоспособность родителей в связи с уходом за больным ребенком.

Положения, выносимые на защиту

1. При острых гнойных процессах мягких тканей у детей при отсутствии регионарного и системного распространения инфекции показатели протеолитической активности крови находятся в пределах нормы. Существуют пределы повышения протеолитической активности раневого экссудата, что отражается на сроках очищения ран от гнойно-некротического содержимого.

2. Применение локального пролонгированного протеолиза препаратом иммобилизованных протеиназ имозимазой при лечении гнойно-некротических процессов мягких тканей у детей патогенетически обосновано и позволяет сократить сроки очищения ран от девитализиро-ванных тканей и тем самым ускорить развитие грануляционной ткани и эпителизацию по сравнению с традиционными методами лечения.

3. Имозимаза оказывает опосредованный антибактериальный эффект путем протеолиза гнойно-некротических масс — среды вегетации микроорганизмов, делая их доступными действию антибиотиков и антисептиков.

4. Метод локального пролонгированного протеолиза не требует специальных условий, оборудования и доступен как в амбулаторных, так и в стационарных условиях, экономически выгоден в связи с низкой стоимостью препарата (производство в г. Новосибирске).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 работ.

Внедрение результатов исследования в клиническую практику

Результаты исследования внедрены в клиническую практику хирургических отделений Городской Ивано-Матренинской детской кли-

нической больницы г. Иркутска, Областной детской клинической больницы г. Иркутска.

Апробация работы

Материалы работы доложены на заседании проблемной комиссии Научного центра реконструктивной и восстановительной хирургии ВСНЦ СО РАМН (г. Иркутск, 2004), на заседании ученого совета Иркутского государственного медицинского университета (г. Иркутск, 2004), межкафедральном совещании кафедр детской хирургии Иркутского государственного медицинского университета и Государственного института усовершенствования врачей (г. Иркутск, 2005), Съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока (г. Улан-Удэ, 2005).

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, двух глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст диссертации изложен на 120 страницах машинописи, иллюстрирован 22 рисунками и 21 таблицей. Библиография включает 190 источников, из них 105 отечественных и 85 зарубежных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под нашим наблюдением находились 191 пациент с острыми гнойными процессами мягких тканей различной локализации. В соответствие с поставленными задачами все пациенты были распределены на две группы: основную группу и группу клинического сравнения (табл. 1).

Распределение больных и выбор метода лечения осуществляли случайным образом.

Таблица 1

Распределение больных по группам в зависимости от метода местного лечения гнойных ран

Группа Количество наблюдений %

1 Основная (хирургическое лечение + локальный пролонгированный протеолиз гнойных ран имоэима-зой, антибактериальная терапия, физиолечение, десенсибилизирующие препараты, стимуляторы репаративных процессов) 96 50,26

2 Клинического сравнения (хирургическое лечение + традиционные методы местного лечения гнойных ран, антибактериальная терапия, физиолечение, десенсибилизирующие препараты, стимуляторы репаративных процессов) 95 49,74

Всего 191 100

Распределение больных по нозологическим формам заболеваний в каждой группе представлено в таблице 2. '

Таблица 2

Распределение больных в группах по нозологическим формам острых гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей

Группы Всего

Основная Клинического сравнения

Абсцесс 24 (12,57 %) 20 (10,47%) 44 (23,04 %)

Гидраденит 12(6,28%) 11 (5,76%) 23 (12,04 %)

Флегмона 18(9,42%) 21 (11,0%) 39 (20,42 %)

Панариций (подкожный, под ногтевой) 14 (7,33 %) 15(7,85%) 29 (15,18%)

Гнойный мастит 14 (7,33 %) 14 (7,33 %) 28 (14,66 %)

Посттравматические гнойные раны 14 (7,33 %) 14 (7,33 %) 28 (14,66 %)

Всего 96 (50,26 %) 95(49,74%) 191 (100 У.)

Таким образом, распределение пациентов в группах по нозологическим формам заболеваний однородное. С целью обеспечения сопоставимости и сравнимости результатов лечения, анализ в группах проводили по каждой нозологической форме.

Возрастной состав детей в каждой группе представлен на рисунке 1.

ЕЭ2мес.-1год Н2-3 года 04-6 лет Н7-11лет 012-17 лет

Рис. 1. Распределение пациентов по возрасту.

Средний возраст детей в основной группе составил 10,71 ± 0,36 лет, в группе клинического сравнения — 11,82 ± 0,36 лет. Достоверных различий по возрастному составу в группах не выявлено (р >0,05).

Распределение пациентов по полу в ОГ и ГКС представлено на рисунке 2.

Рис. 2. Распределение больных по полу.

Сопоставление результатов клинических, лабораторных, бактериологических и цитологических исследований при распределении по полу статистически значимых различий между мальчиками и девочками не выявило. Это позволило считать их равноценными выборками и использовать для сравнения без учета половых различий.

Средние сроки обращения больных детей к хирургу с момента заболевания составили 6,63 ± 0,21 суток в основной группе и 6,81 ±0,20 суток в группе клинического сравнения. Различий между этими значениями нет (р > 0,05).

У большинства обратившихся больных была выраженная клиническая картина острого гнойно-некротического воспаления мягких тканей.

Все пациенты поступали в стационар в экстренном порядке. Состояние их оценивали как среднетяжелое (91,67 % случаев в ОГ и 92,63 % случаев в ГКС) и тяжелое (8,33 % случаев в ОГ и 7,37 % — в ГКС), что обусловливалось обширностью зоны поражения, выраженностью симптомов интоксикации, проявлявшихся гипертермией, гиперлейкоцитозом, ускоренным СОЭ, психоэмоциональными реакциями на боль.

Всем больным проведено экстренное оперативное вмешательство под общим обезболиванием в ближайшие три часа с момента госпитализации, заключавшееся в адекватном вскрытии гнойного очага, удалении гноя и явно нежизнеспособных тканей, обработке раны растворами антисептиков, дренировании. В дальнейшем проводили местную терапию гнойных ран. В группе клинического сравнения применяли растворы антисептиков (30% раствор димексида, 1% раствор диоксидина,

0,02% водный раствор хлоргексидина), гипертонические растворы (10% раствор натрия хлорида, 25% раствор магния сульфата), многокомпонентные мази на водорастворимой основе («Левомеколь», «Левосин», «Диоксиколь», 5% диоксидиновая мазь). В основной группе с целью локального пролонгированного протеолиза применяли препарат иммобилизованных протеиназ имозимазу с активностью 60 ПЕ/мл.

Таким образом, нами проведено рандомизированное исследование в двух группах больных, которые были однородны по нозологическим формам заболеваний, степени тяжести процесса, возрасту и полу, срокам обращения к хирургу и проведения оперативного вмешательства.

Контрольную группу в исследовании протеолитической активности сыворотки крови и раневого экссудата составили 12 человек с «чистыми» послеоперационными ранами, после плановых операций при варикоцеле, гидроцеле, паховых грыжах. Средний возраст пациентов составил 11,15 ± 0,97 лет.

В процессе лечения больных оценивали динамику общего состояния, температуру тела. При клинической оценке течения раневого процесса учитывали такие объективные показатели как: исчезновение гиперемии и отека окружающих тканей, сроки полного их очищения (в днях), время появления грануляций после операции (в днях), начала краевой эпителизации (в днях), длительность лечения.

Определение объема гнойных ран в динамике их заживления проводили путем заполнения ран раствором антисептика после предварительного удаления гнойно-некротического содержимого. При этом объем раны определяли по объему заполнявшего ее раствора. Исследование проведено у 81 больного группы сравнения и 82 больных основной группы.

Скорость заживления ран определяли по методу Л.Н. Поповой (1942). Для оценки изменения площади раны в динамике использовали формулу:

100,

где К- скорость заживления ран, Б— площадь раны при предыдущем измерении, 5П — площадь раны при данном измерении, I — число дней между измерениями.

Определение скорости заживления ран проведено у 28 больных (по 14 человек в каждой группе).

Показатели рН раневого экссудата определяли с помощью рН-полосок, а результат оценивали по стандартной шкале. Исследования провели у 40 больных (20 человек в группе клинического сравнения и 20 детей в основной группе).

Определение соотношения жидкой и плотной частей раневого отделяемого проводили по принципу определения гематокрита. Исследование провели у 15 пациентов фуппы клинического сравнения и у 20 больных основной группы.

Определение лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) проводили по формуле Я.Я. Кальф-Калифа в модификации В.К. Островского и Ю.М. Свитича (1981):

ЛИИ = (Мц + Пл.кл +Ю + П+ С)/(Лимф. + Мон. +Э+В), где Мц - миелоциты, Пл. кл. — плазматические клетки, Л)—юные, П-палочкоядерные, С — сегментоядерные, Лимф. — лимфоциты, Мон. — моноциты, Э — эозинофилы, Б — базофилы.

Норма ЛИИ составляет 1,6 ± 0,5. Исследования проведены у 112 пациентов (у 65 человек группы клинического сравнения и у 47 человек основной группы).

Для цитологического исследования готовили мазки-отпечатки раневой поверхности по методике М.П. Покровской и М.С. Макарова (1942). При анализе результатов цитологического исследования придерживались классификации М.П. Покровской в модификации Д.М. Штейнберга (1948), согласно которой выделяют следующие типы цитограмм: некротический, дегенеративно-воспалительный, воспалительный, воспалительно-регенераторный, регенераторно-воспалительный, регенераторный. Исследование проведено у 27 детей группы клинического сравнения и 29 пациентов основной группы.

Комплекс бактериологических методов исследования заключался в посевах материала (некротические ткани, фибрин) с целью получения чистой культуры и количественного определения микроорганизмов согласно инструкции (Методические рекомендации для врачей, 1996). Культивирование аспорогенных анаэробов проводили в строго анаэробных условиях с применением микроанаэростатов с помощью бескислородных газовых смесей-пакетов «Gas Рак Plus». Верификация аэробных, факультативно-анаэробных и анаэробных микроорганизмов, выделенных из клинических образцов в процессе исследования, проведена с помощью автоматизированного бактериологического анализатора «Autosceptor» (Becton Dickinson, США), позволившего с высокой точностью определять их вид и свойства, чувствительность к различным антибактериальным препаратам, выявить такой фактор патогенности как бета-лактамаза. Продуцирование бета-лактомазы стафилококковой и анаэробной некло-стридиальной микрофлорой определяли после регидратации ячеек, содержащих нитроцефин — хромогенный цефолоспорин, эффективный в определении всех известных бета-лактомаз (пенициллиназ и цефалос-пориназ). Обработку материала проводили по программе ДМС (компьютерное обеспечение микробиологического комплекса). Взятие материала из гнойных ран для бактериологического исследования проводили на первые, третьи и пятые сутки от начала лечения у 12 детей группы клинического сравнения и 16 пациентов основной группы.

Проведено исследование концентрации в крови общего и низкомолекулярных белков, протеолитической активности сыворотки крови

и раневого экссудата. Взятие крови производили однократно через сутки после оперативного вмешательства. Получение раневого экссудата осуществляли следующим образом: в группе сравнения у больных с «чистыми» послеоперационными ранами на завершающем этапе оперативного вмешательства на дно раны устанавливали полиэтиленовый катетер диаметром 0,1 см, который в течение суток заполнялся раневым отделяемым. На следующие сутки (при перевязке) катетер из раны извлекали. У пациентов с острыми гнойными процессами мягких тканей, лечение которым проводили традиционными методами, на первые, вторые и третьи сутки после хирургической обработки гнойного очага на очередной перевязке осуществляли забор раневого отделяемого в полиэтиленовые контейнеры в объеме 1,0 мл.

Протеолитическую активность сыворотки крови и раневого экссудата определяли по методу М. Данилявичуте и соавт. (1990). Общий белок сыворотки крови определяли методом Лоури (Lowry О Н., 1951); низкомолекулярные белки, являющиеся продуктами протеолиза — методом Лоури в модификации А.Л. Тарабрина (1991). Исследование биохимических показателей проводили с помощью спектрофотометра Ultrospec - 4050 (Швеция).

Исследования проведены у 12 детей с «чистыми» послеоперационными ранами после плановых операций при паховых грыжах, вари-коцеле, гидроцеле, а также у 23 пациентов с острыми гнойными процессами мягких тканей различной локализации (абсцессы, флегмоны), местное лечение которым проводили традиционными методами.

Результаты обследования каждого больного формализованы и представлены для дальнейшего изучения в виде электронных таблиц. Полученные количественные данные проанализированы методом вариационной статистики для несвязанных между собой выборок. Критерий Стьюдента использовали для вычисления показателя значимости различий (р). Математическим инструментом для статистической обработки всех результатов послужил пакет программ Microsoft Office Excel for Windows (2003).

Расчет параметров клинической эффективности предложенного метода лечения производили в соответствии с требованиями CONSORT. Использовали группу показателей, свидетельствующих о повышении вероятности развития благоприятного исхода: ПОП (повышение относительной пользы) — относительное увеличение частоты благоприятных исходов в ОГ по сравнению с ГКС; ПАП (повышение абсолютной пользы) — абсолютная арифметическая разница в частоте благоприятных исходов между ОГ и ГКС; ЧБНЛ — число больных, которых необходимо лечить с использованием локального пролонгированного протеолиза имозимазой в течение определенного времени, чтобы достичь определенного благоприятного эффекта у од-

ного больного. Статистическую точность оценки наблюдаемой величины клинического эффекта выражали через доверительные интервалы (ДИ 95 %).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

На следующие сутки после оперативного вмешательства у пациентов ОГ и ГКС отмечали улучшение общего состояния и самочувствия, выражавшегося в уменьшении болевого синдрома, улучшении сна и аппетита, снижении температуры тела до нормальных показателей. Это в очередной раз доказывает, что основным методом лечения острых гнойныъ процессов мягких тканей является хирургический.

Применение имозимазы не вызывало у пациентов местных болевых ощущений, которые бывают при использовании, например, гипертонических растворов и многокомпонентных мазей на водорастворимой основе.

В дальнейшем, под влиянием локального пролонгированного про-теолиза имозимазой отмечали сокращение сроков очищения гнойных ран от девитализированных тканей на двое суток по сравнению с ГКС (табл. 3).

Таблица 3

Сроки очищения гнойных ран (М ±т)*

Основной диагноз Группы больных

ГКС ОГ

Абсцесс 4,44 ±0,18 2,75 ± 0,16

Гидраденит 4,27 ± 0,28 2,83 ± 0,22

Флегмона 5,28 ± 0,20 3,33 ± 0,20

Панариций (подкожный, подногтевой) 4,40+0,24 2,86 ± 0,21

Гнойный мастит 5,07 ± 0,30 3,29 ± 0,23

Посттравматические гнойные раны 6,07 ± 0,20 4,21 ± 0,25

Примечание: * - р между группами < 0,05

У больных ОГ группы в процессе лечения наблюдали два параллельных явления — очищение раны и развитие грануляций. На очистившихся участках раны в те же сутки появлялась грануляционная ткань. Таким образом, развитие репаративного процесса в существенной мере зависит от элиминации девитализированных тканевых структур. В результате, отмечали уменьшение раневого дефекта за счет физиологической контракции ран и заполнения их полости грануляциями.

У пациентов с посттравматическими гнойными ранами провели динамическое измерение площади ран и рассчитали скорость их заживления в % за сутки (табл. 4).

Таблица 4

Скорость заживления ран в исследуемых группах

Сутки от начала лечения в раны (см2), М±т

ОГ (п = 14) ГКС (п = 14)

1 7,76 ± 0,55 7,66 ± 0,67

3 6,36 + 0,45 6,84 ±0,62

5 5,15 + 0,37 5,90 ± 0,56

Скорость уменьшения раневого дефекта за сутки в % 9,28 ± 0,24* 6,17 ±0,41'

Примечание: * - р < 0,05.

Скорость заживления ран у пациентов ОГ в 1,5 раза выше, чем у больных ГКС.

В результате уменьшения количества гнойного отделяемого в ране происходит изменение биохимических реакций, повышение активности анаболических процессов и сдвиг рН среды в щелочную сторону. Динамика этого процесса у пациентов ОГ и ГКС представлена в таблице 5.

Таблица 5

Динамика показателей рН раневого экссудата у пациентов ОГ и ГКС

Сутки от начала лечения рН раневого экссудата рмежду

ОГ (п = 20) ГКС (п = 20) группами

1 6,06 + 0,33 5,76 ± 0,24 >0,05

3 6,61 ± 0,24 5,8 ± 0,28 <0,05

5 7,04 ±0,10 6,47 ±0,15 <0,05

Таким образом у больных ОГ отмечали более раннее подавление ацидоза в ране.

При анализе результатов исследования соотношения жидкой и плотной частей раневого содержимого в ОГ уже на третьи сутки отмечали гидролиз и гомогенизацию экссудата, что способствовало эффективному дренированию отделяемого из ран и профилактировало обструкцию дренажей (рис. 3).

1 супи 2 суки 3 сутки

сутки от начала лечения q ОГ в ГКС

Рис. 3. Динамика соотношения жидкой и плотной частей раневого экссудата у пациентов ОГ и ГКС.

Это свидетельствовало об эффективном лизисе имозимазой деви-тализированных тканевых структур, фибринных напластований, инфицированных сгустков крови.

С целью определения степени интоксикации при острых гнойно-некротических процессах мягких тканей у детей были проанализированы данные ЛИИ. Показатели ЛИИ у пациентов ОГ и ГКС находятся в пределах нормы и составили 1,91 + 0,13 и 1,93 + 0,12 соответственно. Достоверных различий между ними не выявлено (р > 0,05). Таким образом, при локальных гнойных процессах мягких тканей отсутствует системная реакция организма на воспалительный процесс, т.е. организм ребенка обладает достаточными возможностями для отграничения гнойного очага, однако при увеличении площади поражения, регионарном, а тем более, системном распространении процесса, возможно существенное изменение этого показателя.

Проведенные нами цитологические исследования мазков-отпечатков гнойных ран в динамике показали, что признаки репаративных процессов появляются у пациентов ОГ на 3-й сутки от начала лечения, а у больных ГКС — на 5-е сутки (рис. 4).

Таким образом, данные цитологических исследований подтверждают клинические наблюдения о сокращении сроков очищения ран и развития грануляций под влиянием локального пролонгированного протеолиза.

При анализе результатов бактериологических исследований было выявлено, что основными возбудителями острых гнойных процессов мягких тканей у детей является стафилококковая микрофлора (85,7 %). Наиболее часто встречаются St. aureus и St. epidermidis (60 % и 35 % соответственно). Реже высевали других представителей этой популяции

сутки от начала лечения

Рис. 4. Динамика цитологической картины мазков-отпечатков гнойных ран пациентов ОГ и ГКС

Примечание: 1 - некротический, 2-дегенеративно-воспалительный, 3- воспалительный, 4 - воспалительно-регенераторный; 5 - регенераггорно-воспалительный; 6 -регенераторный

(St. cohnii, St. sciuri, St. xylosus). У пациентов с посттравматическими гнойными ранами высевали также грамотрицательные микроорганизмы (Enterobacter spp, Е. colí) и анаэробы (Bacteroides fragilis, Psír. productus).

У пациентов основной группы снижение концентрации микроорганизмов в ране происходило достоверно в более ранние сроки по сравнению с пациентами ГКС (табл. 6).

Таблица 6

Микробная контаминация гнойных ран у детей в динамике

Сутки от начала Lg КОЕ/г,М±т р между группами

лечения ОГ (п = 16) ГКС (п = 12)

1 4,94 ±0,19 6,1 ± 0,33 <0,05

3 0,76 ± 0,05 3,7 ±0,14 < 0,001

5 Рост микробов не обнаружен 2,3 ±0,14 < 0,001

Приведенные данные свидетельствуют о том, что имозимаза действует как «химический скальпель», вскрывая микроабсцессы и лизи-руя некротические ткани, которые являются благоприятной средой для вегетации бактерий. Тем самым микроорганизмы становятся доступными действию антисептиков и антибиотиков. В этом заключается опосредованный антибактериальный эффект имозимазы.

Нами проведено изучение уровня системной и локальной протео-литической активности при заживлении «чистых» и гнойных ран у детей, что могло бы явиться патогенетическим обоснованием целесообразности активации локального протеолиза. В результате, было выявлено, что показатели протеолитической активности сыворотки крови при раневом процессе, независимо «чистые» либо гнойные раны, находятся в пределах нормы и составили 0,086 + 0,08 ПЕ/мл и 0,125 ± 0,07 ПЕ/ мл соответственно. Достоверных различий между ними нет (р > 0,05). Концентрация общего белка и низкомолекулярных белков сыворотки крови пациентов обеих групп также была в допустимых пределах, достоверных отличий между показателями двух групп не выявлено (табл. 7).

Таблица 7

Содержание общего и низкомолекулярных белков в сыворотке крови

Показатели Группа № 1 («чистые» раны) Группа № 2 (гнойные раны) рмежду группами

Общий белок, г/л 68,10 ±2,86 68,68 ± 1,79 >0,05

НМБ, г/л 0,35 ± 0,01 0,39 ± 0,01 > 0,05

НМБ, % от общего белка 0,52 ± 0,02 0,58 ± 0,03 >0,05

Протеолитическая активность раневого отделяемого у пациентов с «чистыми» послеоперационными ранами во всех случаях равна нулю, что вполне естественно и объясняется отсутствием субстрата для протеолиза. Раны заживали первичным натяжением, всем пациентам на 7-е сутки снимали швы.

В отдельных наблюдениях группы клинического сравнения отмечали повышение протеолитической показателей локального протеолиза до 13,2 ГТЕ/мл, что сложно оценивать как существенную его активизацию. Между тем, известно, что локальный протеолиз — ключевой санаци-онный механизм при раневом процессе. Отсюда следует предположение, что либо он имеет пределы усиления, либо локальный воспалительный процесс мягких тканей не является существенным стимулом для большей активизации плазматических, тканевых и лейкоцитарных энзимов. Отсюда вытекает биологическая целесообразность усиления данного санационного механизма экзогенными стабильными протеиназами — имозимазой. Действительно, в результате использования локального пролонгированного протеолиза препаратом иммобилизованных протеиназ имозимазой (протеолитическая активность 60 ПЕ/мл) при лечении гнойных ран у детей сокращаются сроки очищения их от гнойно-некротического содержимого в среднем в 1,5 раза и стимулируются репаратив-ные процессы. Таким образом, применение локального пролонгированного протеолиза при лечении гнойных процессов мягких тканей у детей

патогенетически обосновано и целесообразно в лечении этой широко распространенной патологии.

Нами проведен анализ экономической эффективности применения имозимазы при лечении гнойных ран у детей. В ходе исследования выявили, что стоимость местного лечения гнойной раны с использованием имозимазы на 30 % выше, чем при использовании традиционных методов лечения. Однако, за счет сокращения продолжительности стационарного лечения (8,11 ± 0,20 суток в ОГ и 11,63 ± 0,11 суток в ГКС, р < 0,05), экономические затраты на полный курс лечения одного пациента ОГ в хирургическом стационаре на 30 % ниже, чем одного пациента ГКС. Кроме того, достоверно сокращаются сроки временной нетрудоспособности матерей по уходу за детьми, лечение гнойных ран которым проводили с использованием имозимазы в 1,4 раза.

Для оценки клинической эффективности локального пролонгированного протеолиза имозимазой по критерию продолжительности стационарного лечения нами использовано среднее число дней госпитализации равное 10 (табл. 8).

Таблица 8

Клиническая эффективность локального пролонгированного протеолиза имозимазой при лечении гнойных ран по критерию продолжительности

лечения

Группы чик, % чил, % оп ПОП, % (ДИ 95 %) ПАП, % ЧБНЛ ЩИ 95 %)

ГКС 43,16 2,08 107,57 46,43 2,15

ОГ 89,58 (106,80-108,34) (1,14-3,17)

Локальный пролонгированный протеолиз имозимазой является высокоэффективным методом лечения гнойных ран по критерию продолжительности стационарного лечения, о чем свидетельствуют высокие показатели ПОП (107,57 %) и ПАП (46,43 %), а также низкий показатель ЧБНЛ 2,5 (95 % ДИ 1,14-3,17).

На основании проведенных клинических и биохимических исследований, применение локального пролонгированного протеолиза иммобилизованными протеиназами (имозимаза) показано с целью ускорения сроков очищения гнойных ран от девитализированных тканевых структур, являющихся средой вегетации микроорганизмов, вызывающих гнойные осложнения. В результате ускоряется развитие грануляционной ткани и процесс эпителизации ран. После очищения гнойных ран под влиянием пролонгированного протеолиза и развития грануляций возможно применение липкопластырного сведения краев раны, либо наложение вторичных швов, что также сокращает сроки лечения больного.

Имозимаза, применяемая локально, не вызывает каких-либо осложнений, в том числе местной болевой реакции, что очень важно при лечении гнойных ран у детей.

В связи с тем, что препарат производится в России (г. Новосибирск), и он существенно дешевле по стоимости импортных лекарственных средств для лечения гнойных ран, его применение в детской хирургии представляется оправданным не только с патогенетических позиций, но и с экономических.

ВЫВОДЫ

1. При раневом процессе у детей, не осложненном регионарным и системным распространением инфекции, показатели протеолитичес-кой активности крови находятся в пределах нормы, а в ранах возрастает несущественно

2. Акселерация локального протеолиза в гнойных ранах путем применения препарата имозимазы позволяет сократить сроки их очищения в 1,5 раза и ускорить тем самым развитие последующих фаз раневого процесса: развитие грануляций и эпителизацию.

3. Имозимаза не вызывает каких-либо негативных реакций, как местных, так и системных.

4. В результате применения локального пролонгированного протеолиза при лечении гнойных ран, снижение концентрации микроорганизмов в раневом экссудате происходит достоверно быстрее, чем при использовании традиционных методов лечения, что обусловлено опосредованным антибактериальным эффектом имозимазы.

5. Локальный пролонгированный протеолиз ИПФ достоверно уменьшает продолжительность лечения по сравнению с традиционными методами лечения (8,11 ±0,20 суток в ОГ и 11,63 + 0,11 суток в ГКС, р < 0,05), не требует каких-либо специальных условий и оборудования и доступен любому медицинскому учреждению.

6. Внедрение данного метода обеспечивает существенный экономический эффект, что обусловлено сокращением экономических затрат на полный курс лечения на 30 % по сравнению с традиционными методами лечения, а также сокращением сроков временной нетрудоспособности матерей в связи с уходом за детьми в 1,4 раза (7,14 ± 0,21 суток в ОГ, 10,08 ±0,18 суток в ГКС, р < 0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При лечении детей с острыми гнойно-некротическими процессами мягких тканей после вскрытия гнойного очага рекомендуется рыхлое тампонирование ран марлевыми салфетками, смоченными имо-зимазой (60 ПЕ/мл).

2. С целью создания влажной среды - важного условия течения пролонгированного протеолиза, предпочтительно использовать 0,02% раствор хлоргексидина биглюконата, который не оказывает ингибирующего действия на имозимазу. Увлажнение повязки проводить дважды в день.

3. Продолжительность применения имозимазы зависит от сроков очищения ран. После очищения ран от гнойно-некротического содержимого и заполнения их полости грануляциями рекомендуется использовать мазевые повязки, липкопластырное сведение краев раны, наложение вторичных швов с целью сокращения сроков стационарного лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Мадьярова М.Т. Влияние системного и локального протеолиза на процесс очищения гнойных ран у детей / М.Т. Мадьярова, СЛ. Богородская, И. Г. Тетьев // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. - 2004. - № 6. - С. 73-75.

2. Мадьярова М.Т. Опосредованный антибактериальный эффект имозимазы при лечении гнойных воспалительных заболеваний мягких тканей у детей / М.Т. Мадьярова, Т.В. Фадеева // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. - 2004. - № 6. - С. 80-82.

3 Мадьярова М.Т. Эффективность пролонгированного протеолиза иммобилизованными протеиназами при лечении острых гнойных воспалительных процессов у детей / М.Т. Мадьярова, И.Г. Тетьев // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. - 2004. - № 6. - С. 75-79.

4. Батороев Ю.К. Цитологическая оценка эффективности локального пролонгированного протеолиза иммобилизованными протеиназами в лечении гнойных ран у детей / Ю.К. Батороев, C.JI. Богородская, М.Т. Мадьярова // Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. — Великий Новгород, 2005. - Т. П. — С. 167—171.

5. Богородская C.JI. Патогенетическое обоснование применения локального пролонгированного протеолиза иммобилизованными протеиназами при лечении гнойных ран у детей / С.Л. Богородская, М.Т. Мадьярова // Клиническая медицина Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. - Великий Новгород, 2005. — Т. 11. - С. 172—177.

6. Мадьярова М.Т. Применение локального пролонгированного протеолиза иммобилизованными протеиназами в лечении гнойных ран у детей / М.Т. Мадьярова, A.C. Коган // Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. - Великий Новгород, 2005.-Т. 11.-С. 160-167.

Подписано в печать 18.02.2005. Бумага офсетная. Формат 60х84,/16-

Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 0,9 _Тираж 100 экз. Заказ № 051-05._

РИО НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел 29-03-37. E-mail: arleon@rol ги)

РНБ Русский фонд

2005-4 45246

Т 1

2541

2 2 MP 2005

Оглавление диссертации Мадьярова, Мария Тимуровна :: 2005 :: Иркутск

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. Современные методы лечения гнойных ран у детей (обзор литературы).

1.1. Современные аспекты гнойной инфекции в детской хирургии.

1.2. Физические методы лечения гнойных ран.

1.3. Методы местной лекарственной терапии гнойных ран.

ГЛАВА II. Материалы и методы исследований.

2.1. Общие данные о клинических наблюдениях.

2.2. Методика лечения.

2.3. Методы клинических исследований.

2.3.1. Определение объема гнойных ран в динамике их заживления.

2.3.2. Определение скорости заживления ран.

2.3.3. РН - метрия раневого экссудата.

2.3.4. Определение соотношения жидкой и плотной частей ' раневого экссудата.

2.3.5. Определение лейкоцитарного индекса интоксикации.

2.3.6. Цитологические исследования.

2.3.7. Бактериологические исследования.

2.3.8. Биохимические исследования.

2.3.9. Статистический анализ результатов исследований.

ГЛАВА III. Результаты клинических исследований.

3.1. Результаты измерения объема, площади ран и скорости их заживления у пациентов ОГ и ГКС.

3.2. Результаты рН - метрии раневого экссудата.

3.3. Результаты исследования соотношения жидкой и плотной частей раневого экссудата.

3.4. Результаты исследования ЛИИ.

3.5. Результаты цитологических исследований.

3.6. Результаты бактериологических исследований.

3.7. Оценка экономической эффективности применения локального пролонгированного протеолиза при лечении гнойных ран у детей.

ГЛАВА IV. Патогенетическое обоснование применения локального пролонгированного протеолиза иммобилизованными протеиназами в лечении гнойных ран у детей.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Мадьярова, Мария Тимуровна, автореферат

Актуальность проблемы

В хирургии и смежных с ней дисциплинах гнойно-некротические процессы различной этиологии и патогенеза представляют собой существенную медицинскую и социально-экономическую проблему во всех странах, независимо от уровня их экономического развития. Об этом свидетельствуют высокие цифры послеоперационных гнойных осложнений, раневой инфекции, а также неуклонный рост летальности от сепсиса [112, 118, 131].

В течение последних лет для лечения гнойных хирургических заболеваний предложено большое количество современных антибиотиков, что, к сожалению, не решило проблемы [37, 71, 105, 119]. Более того, их широкое применение, особенно в суббактериостатических дозах, привело к распространению внутрибольничных инфекций и появлению высоковирулентной антибиотикорезистентной микрофлоры, которая во многом определяет патогенетические особенности течения, клинические проявления и исход гнойно-воспалительных процессов [21, 37, 91, 118].

Фундаментальными работами Е. Peacock и Van Winkle (1970, 1976) доказано, что организм способен к отторжению погибших тканей, и этот процесс является исключительно ферментативным [25, 96]. Энзимы (бактериальные, плазматические и клеточные) действуют как химический скальпель, лизируя некротические ткани, плотные продукты воспаления, создавая тем самым условия для развития регенераторного процесса.

Достижения в области биотехнологии позволили синтезировать протеи-назы, иммобилизованые на полимерных носителях. В Сибирском отделении РАН под руководством академика Р.И. Салганика был создан препарат иммобилизованных бактериальных протеиназ, обладающий пролонгированным протеолитическим эффектом (имозимаза). В этом препарате щелочные и нейтральные протеиназы, продуцируемые в культуральную среду В. Subtilis, были иммобилизованы на 10% водном растворе полиэтиленоксида.

Предшествующий клинический опыт применения имозимазы в лечении гнойных ран, отморожений, эмпием плевры и абсцессов легких, абсцессов брюшной полости и малого таза, трубной беременности, разлитых гнойных перитонитов продемонстрировал высокую эффективность локального пролонгированного протеолиза и отсутствие побочных эффектов. Препарат иммобилизованных протеиназ имозимаза интенсивно лизирует некротические ткани, инфицированные сгустки крови, фибринные напластования, фетальные ткани плода, что приводит к ускорению очищения гнойных ран, полостей и мезотелиальных покровов [23, 24, 25, 27, 41, 53, 60, 69, 72, 76, 81, 82, 83, 94, 102, 103, 155].

Однако данных о его эффективности в детской хирургической практике до настоящего времени нет. Более того, до сих пор недостаточно ясна реакция на раневой процесс у детей протеолитических систем организма: общей и локальной. Это послужило основанием для их изучения и применения локального пролонгированного протеолиза иммобилизованными протеина-зами (имозимаза) с целью ускорения очищения гнойных ран и сокращения сроков их лечения.

Цель исследования

Задачи исследования

1. Исследовать активность эндогенного системного и локального протеолиза при раневом процессе у детей.

2. Изучить влияние иммобилизованных бактериальных протеиназ на фазы раневого процесса: очищения ран, развития грануляций и эпители-зацию.

Научная новизна

Впервые изучена активность системного и локального протеолиза при раневом процессе у детей.

Патогенетически обоснована целесообразность применения локального пролонгированного протеолиза иммобилизованными протеиназами при гнойных процессах мягких тканей у детей1 с целью акселерации протеолитической активности в ране - важного санационного механизма.

Доказана высокая клиническая эффективность метода локального пролонгированного протеолиза препаратом иммобилизованных протеиназ (имо-зимаза) по сравнению с традиционными методами лечения гнойных ран у детей.

Практическая значимость

Положения, выносимые на защиту

2. Применение локального пролонгированного протеолиза препаратом иммобилизованных протеиназ имозимазой при лечении гнойно-некротических процессов мягких тканей у детей патогенетически обосновано и позволяет сократить сроки очищения ран от девитализированных тканей и ускорить тем самым развитие грануляционной ткани и эпителизацию по сравнению с традиционными методами лечения.

3. Имозимаза оказывает опосредованный антибактериальный эффект путем протеолиза гнойно-некротических масс - среды вегетации микроорганизмов, делая их доступными действию антибиотиков и антисептиков.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 работ.

Внедрение результатов исследования в клиническую практику

Результаты исследования внедрены в клиническую практику хирургических отделений Городской Ивано-Матренинской детской клинической больницы и Областной детской клинической больницы г. Иркутска.

Апробация работы

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст диссертации изложен на 120 страницах машинописи, иллюстрирован 22 рисунками и 21 таблицей. Библиография включает 190 источников, из них 105 отечественных и 85 зарубежных.

Заключение диссертационного исследования на тему "Эффективность локального пролонгированного протеолиза иммобилизованными протеиназами при лечении гнойных ран у детей"

ВЫВОДЫ

1. При раневом процессе у детей, не осложненном регионарным и системным распространением инфекции, показатели протеолитической активности крови находятся в пределах нормы, а в ранах возрастают несущественно.

2. Акселерация локального протеолиза в гнойных ранах путем применения препарата иммобилизованных протеиназ имозимазы позволяет сократить сроки их очищения в 1,5 раза и ускорить тем самым развитие последующих фаз раневого процесса: развитие грануляций и эпителизацию.

3. Имозимаза не вызывает каких-либо негативных реакций, как местных, так и системных.

5. Локальный пролонгированный протеолиз ИПФ достоверно уменьшает продолжительность лечения по сравнению с традиционными методами лечения (8,11 ± 0,20 суток в ОГ и 11,63 ± 0,11 суток в ГКС, р < 0,05), не требует каких-либо специальных условий и оборудования и доступен любому медицинскому учреждению.

6. Внедрение данного метода обеспечивает существенный экономический эффект, что обусловлено сокращением экономических затрат на полный курс лечения на 30% по сравнению с традиционными методами лечения, а также сокращением сроков временной нетрудоспособности матерей в связи с уходом за детьми в 1,4 раза (7,14 ± 0,21 суток в ОГ, 10,08 ±0,18 суток в ГКС,/? < 0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Мадьярова, Мария Тимуровна

1. Абаев Ю.К. Перевязочные материалы и средства в хирургии / Ю.К. Абаев // Вестн. хир. 2004. - Т. 163, № 3. - С. 83-87.

2. Абаев Ю.К. Разработка и применение в детской хирургии дренирующих перевязочных материалов / Ю.К. Абаев, В.Е. Капуцкий, А.А. Адарченко // Детская хирургия. 2001. - № 4. — С. 38-41.

3. Абаев Ю.К. Раневые процессы у новорожденных / Ю.К. Абаев // Детская хирургия. 2004. - № 3. - С. 43^5.

4. Авакимян С.В. Профилактика гнойно-септических осложнений острого аппендицита: Автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.27 / С.В. Авакимян; Кубанская государственная медицинская академия. Краснодар, 2002. — 21 с.

5. Алексеева И.В. Разработка лекарственных форм для лечения ран / И.В. Алексеева // Фармация. 2003. - № 2. - С. 43-45.

6. Аль-Зубири М. Активные формы кислорода в течении гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей: Автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.27 / М. Аль-Зубири; Кубанская государственная медицинская академия. Краснодар, 2001. - 19 с.

7. Антисептические препараты на основе октенидингидрохлорида / Н.Н. Малиновский, Е.А. Решетников, И.Е. Рубашная и др. // Хирургия. 1997. - №8.-С. 8-11.

8. Аппликационная раневая сорбция в комплексном лечении деструктивных форм рожистого воспаления / В.В. Рыбачков, П.П. Потапов, Е.В. Сальников, Е.Н. Кабанов // Вестн. хир. 2003. - Т.162, № 5. - С. 82-84.

9. Баиров Г.А. Гнойная хирургия детей: Руководство для врачей / Г.А. Баиров, JI.M. Рошаль. JL: Медицина, 1991. - 272 е.: ил.

10. Баранов А.А. Здоровье детей России (состояние и проблемы) / А.А. Баранов. М.: Медицина, 1999. - 273 с.

11. Барская М.А. Комплексная программа диагностики и лечения гнойной хирургической инфекции у детей: Автореф. дис. . д-ра мед. наук: 14.00.35 / М.А. Барская; Самарский государственный медицинский университет. Уфа,2000.-29 с.

12. Белых О.Н. Местная этиотропная терапия гнойных ран лица и шеи у детей: Автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.21 / О.Н. Белых; Иркутский Государственный медицинский университет. — Иркутск, 1998. 24 с.

13. Биологически активные гелевые повязки "Апполо-Пак" / С.В. Смирнов, А.В. Воленко, О.И. Нуждин, С.В. Горюнов // Российский мед. журнал. 2001. -№ 5.-С. 21-22.

14. Бирюков В.В. Применение гипербарической оксигенации в детской хирургии / В.В. Бирюков, В.В. Сергеева, А .Я. Виноградов // Детская хирургия.2001.-№6. -С. 46-49.

15. Богородская C.JI. Действие протеолитического препарата имозимазы на нативные белки сыворотки крови и других биосред / C.JI. Богородская, Г.В. Гоманенко, А.В. Малышев // Бюллетень СО РАМН. 2001. - №2. - С. 43-46.

16. Васильев А.Ю. Местное лечение ран трансдермальными средствами на трикотажной основе / А.Ю. Васильев, Е.А. Егорова, А.Ю. Асанов // Воен.-мед. журн. 2002. - № 11. - С. 20-25.

17. Ващенко Е.В. Сочетанное применение милиацила и лазерного излучения в комплексном лечении гнойных ран: Автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.27 / Е.В. Ващенко; Оренбургская государственная медицинская академия. Оренбург, 2002. - 27 с.

18. Глянцев С.П. Повязки с протеолитическими ферментами в лечении гнойных ран / С.П. Глянцев // Хирургия. 1998. - № 12. - С. 32-37.

19. Гончар A.M. Раневой процесс и иммобилизованные протеолитические ферменты / A.M. Гончар, А.С. Коган, Р.И. Салганик. Новосибирск: Наука, 1986.- 120 с.

20. Госпитальная инфекция в многопрофильной хирургической клинике / А.С. Коган, С.А. Верещагина, Е.Г. Григорьев и др.; Под ред. проф. Е.Г. Григорьева, проф. А.С. Когана. Новосибирск: Наука, 2003. - 208 с.

21. Гостищев В.К. Бактериальные протеолитические ферменты в гнойной хирургии / В.К. Гостищев, В.Д. Затолокин, В.П. Сажин. Воронеж: Издательство ВГУ, 1985.-84 с.

22. Григорьев Е.Г. Некоторые актуальные аспекты тяжелых висцеральных гнойных процессов / Е.Г. Григорьев, А.С. Коган, Т.В. Фадеева // Хирургия тяжелых гнойных процессов. Новосибирск: Наука, 2000. - С. 43-59.

23. Григорьев Е.Г. Хирургия послеоперационного перитонита / Е.Г. Григорьев, А.С. Коган. Иркутск, 1996. - 213 с.

24. Григорьев Е.Г. Хирургия тяжелых гнойных процессов / Е.Г. Григорьев, А.С. Коган. Новосибирск: Наука, 2000. - 313 с.

25. Гуменюк С.Е. Диагностика и комплексное лечение гнойной хирургической инфекции (клинико-экспериментальное исследование): Автореф. дис. . д-ра мед. наук: 14.00.27 / С.Е. Гуменюк; Кубанская государственная медицинская академия. Краснодар, 1999. - 31 с.

26. Гумеров P.P. Локальный пролонгированный протеолиз в лечении абсцессов живота: Автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.27 / Иркутский Государственный медицинский университет. — Иркутск, 2001. 23 с.

27. Гуруков Ш.Р. Опыт применения антисептика "Лавасепт" в лечении детей с ожоговой травмой / Ш.Р. Гуруков, Л.И. Будкевич, Л.Ю. Пеньков // Детская хирургия. 2001. - № 6. - С. 30-31.

28. Давыдов Ю.А. Вакуум-терапия и раневой процесс / Ю.А. Давыдов, А.Б. Ларичев. Ярославль, 1995. - 144 с.

29. Данилявичюте М. Высокочувствительные методы определения протео-литических ферментов / М. Данилявичюте, Э. Гилевская, Э. Ясинскене // Экспериментальная биология 1990. - № 4. - С.80-87.

30. Дубинин Ю.А. Комплексное лечение гнойной раны: Автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.27 / Ю.А. Дубинин; Кубанская государственная медицинская академия. Краснодар, 1997. - 22 с.

31. Дубров Э.Я. Ультразвуковая обработка травматических ран / Э.Я. Дубров // Вестн. ортопедии и травматологии им. Н.Н. Приорова. 1978. - Т. 103, № 1. -С.71-76.

32. Ерюхин И.А. Раневая инфекция / И.А. Ерюхин, В.А. Хрупкий, В.М. Вадиков // Хирургические инфекции: Руководство для врачей / Под ред. И.А. Ерюхина, Б.Р. Гельфанда, С.А. Шляпникова. СПб.: Питер, 2003. - С. 257263.

33. Ефименко Н.А. Применение сорбционных материалов в комплексном лечении гнойных ран / Н.А. Ефименко, О.И. Нуждин // Воен.-мед. журн. -1998. Т.319, № 7. - С. 28-32.

34. Изучение фибринолитических свойств иммобилизованного протеолити-ческого фермента имозимазы / В.И. Марченко, Г.В. Бондарева, В.Н. Князева и др. // Бюллетень СО РАМН. 2001. - № 2. - С. 53-57.

35. Иммобилизованный на синтетической матрице трипсин в лечении гнойных ран / П.И. Толстых, В.К. Гостищев, А.Г. Ханин и др. // Хирургия. -1985.- № 11.-С. 102-107.

36. Исаков Ю.Ф. Сепсис у детей / Ю.Ф. Исаков, Н.В. Белобородова. М.: Издатель Мокеев, 2001. - 169 е.: ил.

37. Использование газового потока, содержащего оксид азота (NO-терапия) в комплексном лечении гнойных ран / К.В. Липатов, М.А. Сопромадзе, А.Б. Шехтер и др. // Хирургия. 2002. - № 1. - С. 41-43.

38. Использование физических методов в лечении гнойных ран / К.В. Липатов, М.А. Сопромадзе, А.Ю. Емельянов, И.Д. Канорский // Хирургия. 2001. - №9.-С. 56-61.

39. Калистратов Д.В. Микроволновая терапия при огнестрельных и термических повреждениях мягких тканей конечностей / Д.В. Калистратов // Вестн. хир. 2000. - Т. 159, № 5. - С. 35-38.

40. Ким А.Ю. Коррекция раневого процесса у больных с различными типами сахарного диабета / А.Ю. Ким, О.А. Гольдберг // Хирургия тяжелых гнойных процессов. Новосибирск: Наука, 2000. - С. 227-245.

41. Кириллов Н.Н. Опыт лечения гнойных ран у новорожденных детей с помощью иммобилизованных ферментов / Н.Н. Кириллов, Б.А. Красин, А.С. Коган // Научно-медицинские проблемы зоны БАМ: Тезисы докладов. -Иркутск, 1982. С. 97-98.

42. Клинико-лабораторная эффективность современных мазей на полиэти-ленгликолевой основе при лечении гнойных ран / А.А. Блатун, A.M. Свету-хин, А.А. Пальцын и др. // Антибиотики и химиотерапия. 1999. - № 7. — С. 25-31.

43. Клиническое изучение новой мази "Метрокаин" для лечения гнойных ран / И.М. Перцев, Б.М. Даценко, В.Г. Гунько и др. // Клин, фармация. 2002. -№ 1.-С. 28-31.

44. Коган А.С. Длительно незаживающие раны / А.С. Коган, JI.K. Куликов, С.А. Морозов. Иркутск, 1988. - 87 с.

45. Коган А.С. Лечение гнойных ран иммобилизованными протеолитиче-скими ферментами / А.С. Коган, С.А. Морозов, Л.К. Куликов. Иркутск, 1987.- 105 с.

46. Комбинированный метод лечения ран на основе низкоинтенсивного излучения и ультразвука / Л.З. Велыпер, А.А. Подколзин, М.Л. Стаханов и др. // Медицинская техника. 2003. - № 5. - С. 21-26.

47. Комплексное лечение больных с осложненными формами рожи / М.П. Королев, Ю.А. Спесивцев, О.А. Толстов и др.// Вестн. хир. 2000. -Т. 159, № 4. - С. 64-69.

48. Корнев В.М. Морфологическая характеристика заживления гнойных ран при местном их лечении многокомпонентными мазями / В.М. Корнев, О.А. Медведева, Т.А. Панкрушева // Актуал. Вопр. мед. науки. Курск, 1997. -С. 486-487.

49. Кутубидзе Р.А. Применение озонированной воды в комплексе лечения хирургической инфекции у детей / Р.А. Кутубидзе, В.В. Талаквадзе // Детская хирургия. 2003. - № 2. - С. 16-18.

50. Лахно В.М. Применение фаготерапии в хирургической практике /

51. B.М. Лахно, В.Н. Бордуновский // Вестн. хир. 2001. - Т. 160, № 1. - С. 122125.

52. Лечение ран у детей / Ю.Ф. Исаков, В.П. Немсадзе, Е.П. Кузнечихин, Г.А. Гинодман. -М.: Медицина, 1990. 192 е.: ил.

53. Малышев А.В. Патогенетическое обоснование пролонгированного протеолиза в хирургии органов мочеполовой системы: Автореф. дисс. .канд. мед. наук: 14.00.16; 14.00.27 / А.В. Малышев; Иркутский Государственный медицинский университет. Иркутск, 2000. - 21 с.

54. Местная сорбционно-детоксикационная терапия в комплексном лечении острого гнойного парапроктита / Л.Ю. Семченко, Л.В. Полуэктов,

55. C.С. Степанов и др. // Хирургия. 2002. - № 12. - С. 38-41.

56. Местное медикаментозное лечение инфицированных ран / А.П. Чадаев, А.Д. Климиашвили, В.Ф. Козлов и др. // Российский медицинский журнал. -2001.-№4.-С. 12-15.

57. Местное применение низкоэнергетической воздушной и аргоновой плазмы в лечении гнойных ран и трофических язв / В.И. Хрупкин, А.В. Зуди-лин, Л.В. Писаренко и др. // Вестн. хир. 2001. - Т.160, № 2. - С. 39-46.

58. Микробиологическая характеристика раневого инфекционного процесса при использовании ионообменных сорбентов / Е.М. Благитко, Н.В. Бугайчен-ко, В.Н. Ильина, Г.Н. Шорина // Хирургия. 2003. - № 11. - С. 33-36.

59. Назаров Е.А. Комбинированное воздействие лазерного излучения и озона на заживление гнойной раны в эксперименте и клинике / Е.А. Назаров, В.Г. Папков, И.А. Фокин // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2000. - № 2. - С. 55-58.

60. Носков А.П. Энзимофаготерапия гнойных ран у детей / А.П. Носков // Вопросы гнойной инфекции в неотложной хирургии. — Иркутск, 1984. — С. 90-94.

61. Носуля Е.В. Пролонгированный протеолиз при гнойных процессах околоносовых пазух / Е.В. Носуля // Хирургия тяжелых гнойных процессов. -Новосибирск: Наука, 2000. С. 265-283.

62. Нузов Б.Г. Сочетанное местное применение милиацила и лучей лазера в комплексном лечении трофических язв / Б.Г. Нузов, О.Б. Нузова, В.Д. Утенин // Хирургия. 2001. - № 3. - С. 26-28.

63. Опыт лечения гнойных ран травматологического происхождения иммобилизованными протеолитическими ферментами / А.С. Коган, Н.Е. Махсон, В.М. Мельникова и др. // Ортопедия, травматология и протезирование. 1984. -№10.-С. 17-20.

64. Особенности хирургической инфекции мягких тканей / С.Б. Фадеев, O.JI. Чернова, С.Б. Киргизова, О.В. Бухарин // Хирургия. 2001. - № 7. - С. 42-44.

65. Островский В.К. Лейкоцитарные индексы в диагностике гнойных воспалительных заболеваний и в определении тяжести гнойной интоксикации / В.К. Островский, P.P. Алимов, А.В. Мащенко // Вестн. хир. 2003. - Т. 162, № 6.-С. 102-105.

66. Павлов В.В. Осложнения сорбционно-аппликационной терапии гнойных ран / В.В. Павлов, В.П. Плешаков, И.В. Майбородин // Хирургия. 1999. -№ 1.-С. 12-13.

67. Палкин Н.Д. Гипохлорит натрия в профилактике гнойных осложнений послеоперационных ран / Н.Д. Палкин, В.В. Черкашев // Хирургия. — 2000. -№4.-С. 56-57.

68. Применение гелий-кадмиевого лазера при лечении гнойных ран / В.К. Гостищев, А.Б. Шехтер, В.А. Вертьянов и др. // Хирургия. 1985. — № 11.-С. 97-102.

69. Применение имозимазы для лечения гнойных ран / A.M. Гончар,

70. A.С. Коган, А.В. Троицкий и др. // Хирургия. 1990. - № 9. - С. 69-73.

71. Применение иммобилизованного террилитина для лечения гнойных ран в эксперименте / А.Д. Мясников, Л.М. Закарян, Г.А. Чалый и др. // Актуал. вопр. мед. науки. Курск, 1997. — С. 502—505.

72. Применение пефлоксацина для лечения больных с гнойными ранами мягких тканей / Л.А. Блатун, Л.С. Пучкова, П.С. Навашин и др. // Антибиотики и химиотерапия. — 1999. № 1. - С. 20-22.

73. Пролонгированный протеолиз в лечении отморожений / А.С. Коган,

74. B.И. Лиходед, С.В. Шмаков и др. // Бюллетень СО РАМН. 2001. - № 2. - С. 46-50.

75. Профилактика и лечение гнойно-воспалительных осложнений после ап-пендэктомии / А.Е. Борисов, В.М. Удод, А.В. Маляр и др.// Вестн. хир. 2004. - Т.163, № 4. - С. 53-55.

76. Раны и раневая инфекция: Руководство для врачей / Под ред. М.И. Кузина, Б.М. Костюченок. 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1990. - 592 с: ил.

77. Распространенные гнойные перитониты / Е.Г. Григорьев, А.С. Коган, С.А. Колмаков, Е.В. Нечаев и др. // Хирургия тяжелых гнойных процессов. — Новосибирск: Наука, 2000. С. 59-112.

78. Рахманов Р.К. Местное лечение гнойных ран кукумазимом / Р.К. Рахманов, Ж.А. Нарчиев, Х.К. Абдурахманов // Вестн. хир. 2002. - Т. 161, № 4. -С. 74-75.

79. Роль транс локации бактерий в патогенезе хирургической инфекции /

80. B.И. Никитенко, В.В. Захаров, А.В. Бородин и др.// Хирургия. 2001. — № 2. —1. C. 63-66.

81. Рычкова JI.B. Роль психосоматических нарушений в генезе ряда заболеваний у детей: Автореф. дис. .д-ра мед. наук: 14.00.16; 14.00.09 / JI.B. Рычкова; Сибирский Государственный медицинский университет. Томск, 2004. -44 с.

82. Салганик Р.И. Иммобилизованные протеолитические ферменты и раневой процесс / Р.И. Салганик, А.С. Коган, A.M. Гончар. Новосибирск: Наука, 1983.- 160 с.

83. Санационный эффект локального пролонгированного протеолиза при лечении абсцессов живота / В.А. Шантуров, P.P. Гумеров, Е.А. Чижова и др. // Бюллетень СО РАМН. 2001. - № 2. - С. 57-59.

84. Семендяев А.А. Пролонгированный протеолиз в лечении трубной беременности и гнойных заболеваний придатков матки / А.А. Семендяев, Т.В. Фадеева // Бюллетень СО РАМН. 2001. - № 2. - С. 50-53.

85. Семендяев А.А. Эндохирургическое лечение абсцессов малого таза и трубной беременности / А.А. Семендяев. Новосибирск: Наука, 2002. - 171 с.

86. Современные тенденции в создании биологически активных материалов для лечения гнойных ран / Н.А. Ефименко, Ф.Е. Шин, М.П. Толстых, А.С. Те-пляшин // Воен.-мед. журнал. 2002. - № 1. - С. 48-52.

87. Соколов В.А. Инфекционные осложнения при политравме / В.А. Соколов // Вестн. травматологии и ортопедии. 1999. - № 3. - С.63-71.

88. Соловьева Н.И. Протеолитические ферменты и их биологические функции / Н.И. Соловьева, Ю.А. Елисеева, JI.A. Локшина // Вестник РАМН. — 1995.-№2.-С. 3-9.

89. Столяров Е.А. Заживление гнойных ран мягких тканей при местном лечении / Е.А. Столяров, В. Д. Иванова, А.В. Кол санов // Хирургия. 2003. - № 9. - С. 28-32.

90. Странадко Е.Ф. Фотодинамическая терапия при гнойных заболеваниях мягких тканей / Е.Ф. Странадко, У.М. Корабоев, М.П. Толстых // Хирургия. — 2000.-№9.-С. 67-70.

91. Теория и практика местного лечения гнойных ран / Е.П. Безуглая, С.Г. Белов, В.Г. Гунько и др.; Под ред. проф. Б.М. Даценко. К.: Здоров'я, 1995.-384 е.: ил.

92. Толстых Г.П. Новые перевязочные материалы с антиоксидантной активностью в лечении гнойных ран: Автореф. дисс. .канд. мед. наук 14.00.27. / Г.П. Толстых; Моск. мед. акад. им. И.М. Сеченова. М.,1995. - 18 с.

93. Условия жизни и здоровье населения Иркутской области / Я.А. Лещен-ко, Г.М. Бодиенкова, B.C. Рукавишников и др.; Под ред. докт. мед. наук Я.А. Лещенко. Иркутск: ВСНЦ СО РАМН, 2001. - 224 с.

94. Фадеева Т.В. Закономерности микробной контаминации при гнойном перитоните и механизмы эффективности регионарного протеолиза иммобилизованными протеиназами: Автореф. дисс. .канд. биолог, наук 14.00.16. /

95. T.B. Фадеева; Иркутский Государственный медицинский университет. — Иркутск, 1998.-23 с.

96. Федоров В.Д. Учение о ране от А.В. Вишневского до наших дней / В.Д. Федоров, А.Ш. Светухин, С.П. Глянцев // Хирургия. 2004. - № 8. - С. 56-61.

97. Фенчин К.М. Заживление ран / К.М. Фенчин. К.: Здоров'я, 1979. - 168 с.

98. Хирургическое лечение карбункула / С.Г. Измайлов, Г.А. Измайлов, И.В. Подушкина и др.// Хирургия. 2003. - № 9. - С. 33-37.

99. Чадаев А.П. Современные методики местного медикаментозного лечения инфицированных ран / А.П. Чадаев, А.Д. Климиашвили // Русский медицинский журнал. 2002. - Т. 10, № 26. - С. 1211-1213.

100. Чадаев А.П. Современные методики местного медикаментозного лечения инфицированных ран / А.П. Чадаев, А.Д. Климиашвили // Хирургия. — 2003.-№9.-С. 54-56.

101. Шабалов Н.П. Неонатология: В 2 т. / Н.П. Шабалов. СПб: Специальная литература, 1997. — Т. 2. - 555 с.

102. Шантуров В.А. Малоинвазивная хирургия при осложненном остром холецистите / В.А. Шантуров, Е.А. Чижова, А.Б. Мальцев // Хирургия тяжелых гнойных процессов. Новосибирск: Наука, 2000. - С. 113-132.

103. Шантуров В.А. Органные и внеорганные абсцессы верхнего этажа брюшной полости / В.А. Шантуров, Е.Э. Тюрюмина // Хирургия тяжелых гнойных процессов. Новосибирск: Наука, 2000. - С. 133-161.

104. Электроимпульсная обработка тканей новый метод профилактики послеоперационных раневых осложнений в абдоминальной хирургии / С.В. Лиховицкий, Е.М. Тургунов, И.С. Азизов, К.Е. Кожамбердин // Вестн. хир. — 2002. -Т.161, № 3. С. 11-15.

105. Яковлев В.П. Применение цифрана (ципрофлоксацина) при лечении больных с гнойными ранами мягких тканей / В.П. Яковлев, JI.A. Блатун, A.M. Светухин // Мед.-фармац. вестн. 1996. - № 9. - С. 28-31.

106. A comparison of dressings in the management of surgical abdominal wounds. / M. Cannavo, G. Fairbrother, D. Owen et al. // Journal of Wound Care. 1998. -Vol. 7, №2.-P. 57-62.

107. A cytotoxicity evaluation of antimicrobial and non antimicrobial wound cleansers. / T.B. Hellewell, D.A. Major, P.A. Foresman, G.T. Rodeheaver // Wounds. 1997. - Vol. 9, № 1. - P. 15-20.

108. Abaev Yu.K. Multicomponent dressing media in treatment of suppurated wounds / Yu.K. Abaev, V.E. Kaputskii, A.A. Adarchenko // Khirurgiia . 1999. -№ 10.-P. 69-71.

109. Agren M.S. Four alginate dressing in the treatment of partial thickness wounds: a comparative experimental study / M.S. Agren // Brit. J. Plast. Surg. -1996. Vol. 49, № 2. - P. 129-134.

110. Antonelly M. Sepsis and Septic Shock: Pro-Inflammatory or Anti-Inflammatory State? / M. Antonelly // J. Chemotherapy. 1999. - Vol. 6. - P.464-478.

111. Argenta L.C. Vacuum assisted closure: A new method for wound control and treatment: clinical experience / L.C. Argenta, MJ. Morykwas // Annal of Plastic Surgery. 1997. - Vol. 38, № 6. - P. 563-576.

112. Bacteroiphages show promise as antimicrobial agents / J. Alisky, K. Iczkowski, A. Rapoport, N. Troitsky // J. Infect. 1998. - Vol. 36, № 1. - P. 515.

113. Baksa J. Selection of wound dressings / J. Baksa // J. Orvisi Hetilap. 2000. - Vol. 141, № 47. - P. 2549-2554.

114. Banwell P.E. Topical negative pressure therapy in wound care / P.E. Banwell // Journal of Wound Care. 1999. - № 8. - P. 79-84.

115. Baxandall T. Healing cavity wounds with negative pressure / T. Baxandall // Elderly Care. 1997. - V. 9, № 1. - P. 20-22.

116. Beloborodova N.V. Outlining of the fundamentals for optimizing the antimicrobial therapy of suppurative-inflammatory diseases / N.V. Beloborodova // Vestn Ross Akad Med Nauk. 2003. - № 9. - P. 10-18.

117. Berry D.P. Dressings for treating cavity wounds. / D.P. Berry, S. Bale, K.G. Harding // Journal of Wound Care. 1996. - Vol. 5, № 1. - P. 10-13.

118. Biobrane Improves wound healing in burned children without increased risk of infection / S. Lai, R.E. Barrow, S.E. Wolf et al // Shock. 2000. - Vol. 14, №3. -P.314-318.

119. Blattacharyya N., Kosloske A.M. Postoperative wound infection in pediatric surgical patients: a study of 676 infants and children / N. Blattacharyya, A.M. Kosloske // J. Pediatr. Surg. 1990. - Vol. 25. - P. 125-129.

120. Calcicum alginate and povidone iodine packs in the management of infected postoperative wounds: results of a randomized study. / J. Guillotreau, J. Andre, P. Flandrin, S. Bohbot // British Journal of Surgery. 1996. - Vol. 83. - P. 861.

121. Clinical efficacy and cost-effectiveness of a new synthetic polymer sheet wound dressing. / G. Motta, L. Dunham, T. Dye et al. // Ostomy Wound Management. 1999. - Vol. 45, № 10. - P. 44-49.

122. Comparison between sterile saline and tap water for the cleaning of acute traumatic soft tissue wounds. / M.H. Angeras, A. Brandberg, A. Falk, T. Seeman // European Journal of Surgery. 1992. - Vol. 158, № 6-7. - P. 347-350.

123. Comparison of Normal Saline with Tap water for wound irrigation. / R. Moscati, J. Mayrose, L. Fincher, D. Jehle // American Journal of Emergency Medicine. 1998. - Vol. 16, № 4. - P. 371-381.

124. Costs of dressings in the community / S. Bale, S. Hagelstein, V. Banks, K.S. Harding // J. Wound Care. 1997. - Vol. 7, № 7. - P. 327-330.

125. Cruse P.J. The epidemiology of wound infection: a ten year prospective study of 62939 wounds / P.J. Cruse, R. Foord // Surg. Clin. North. Am. 1980. - Vol. 60, №3. - P. 27-40.

126. Cuzzell J. Choosing a wound dressing / J. Cuzzell // Geriatr. Nurs. 1997. -Vol. 18, №6.-P. 260-265.

127. Davydov Yu.A. Regulation of wound process by the method of vacuum therapy in middle-aged and aged patients / Yu.A. Davydov, A. Abramov, A.B. Darichev // Khirurgiia. 1994. - № 9. - P. 7-10.

128. De Lalla F. Antimicrobial Chemotherapy in the Control of Surgical Infections Complications / De Lalla F. // J. Chemotherapy. 1999. - Vol. 11. - P. 440446.

129. Dowsett C. The use of silver-based dressing in wound care / C. Dowsett // Nurs Stand. 2004. - Vol. 19, № 7. - P. 56-60.

130. Dressings and topical agents for surgical wounds healing by secondary intention (Cochrane Review). / H. Vermeulen, D. Ubbink, A. Goossens et al. // The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. CD003554

131. Eaglstein W.H. Occlusive dressing / W.H. Eaglstein // J. Dermatol. Surg. Oncol. 1993.-Vol. 19.-P. 716-720.

132. Ernst E. Ultrasound for cutaneous wound healing. / E. Ernst // Phlebology. -1995.-Vol. 10, № l.-P. 2-4.

133. Evaluation of a new polyurethane foam dressing / V.G. Banks, S. Bale, K.S. Harding, E.F. Harding // J. Wound Care. 1997. - Vol. 6, № 6. - P. 266-269.

134. Evaluation of f combined calcium sodium alginate and bio-occlusive membrane dressing in the management of split-thickess skin graft donor sites / J.J. Disa, K. Alizaedeh, J.W. Smith et al. // J. Plast. Surg. 2001. - Vol. 46, № 4. - P. 405408.

135. Evaluation of therapy with hyperbaric oxygen for experimental infection with Clostridium perfringens. / D.L. Stevens, A.E. Bryant, K. Adams, J.T. Mader // Clinical Infectious Diseases. 1993. - Vol. 17, № 2. - P. 231-23 7.

136. Evans D. Topical negative pressure for treating chronic wounds: a systematic review / D. Evans, L. Land // British Journal of Plastic Surgery. 2001. - № 54. -P. 238-242.

137. Fabrication and characterization of a sponge-like asymmetric chitosan membrane as a wound dressing / F.L. Mi, S.S. Shyu, Y.B. Wu et al. // J. Biomater.2001. Vol. 22, № 2. - P. 165-173.

138. Field C. Overview of wound healing in a moist environment / C. Field, M. Kerstien // Amer. J. Surg. 1994. - Vol. 167. - P. 2-6.

139. Foster L. The application of a cellulose-based fibre dressing in surgical wounds / L. Foster, P. Moore // J. Wound Care. 1997. - Vol. 6, №10. - P. 469473.

140. Griffiths R.D. Is tap water a safe alternative to normal saline for wound irrigation in the community setting? / R.D. Griffiths, R.S. Fernandez, C.A. Ussia // Journal of Wound Care. 2001. - Vol. 10. - P. 407-411.

141. Grybowski J. A new anti-infective collagen dressing containing antibiotics / J. Grybowski, W. Koodziej, E.A. Trafiiy // J. Biomed. Mater. Res. 1997. - Vol. 36, № 2. - P.163-166.

142. Haggins K.R. Wound dressing and topical agents / K.R. Haggins, H.R. Ashry // Clin. Pediatr. Med. Surg. 1995. - Vol. 12, № 1. - P. 31-40.

143. Harding K. The cost-effectiveness of wound management protocols of care. / K. Harding, K. Cutting, P. Price // British Journal of Nursing. 2000. - Vol. 9, № 19.-P. 6-20.

144. Harding K.J. Topical treatment: which dressing to chose / K.J. Harding, V. Jones, P. Prise // J. Diabet. Metab. Res. Rev. 2000. - Vol. 16, №. 1. - P. 4750.

145. Hermans M.H. Clinical benefit of a hydrocolloid dressing in closed surgical wounds / M.H. Hermans // J. E. T. Nurs. 1993. - Vol. 20. - P. 68-72.

146. Hermans M.H. The influence of dressings on the costs of wound treatment / M.H. Hermans, L.L. Bolton // Dermatol. Nurs. 1996. - Vol. 8, № 2. - P. 93-94, 97-100.

147. Hulten L. Dressings for surgical wounds / L. Hulten // Amer. J. Surg. 1993. - Vol. 167, № 1 A. - P.42-45.

148. Hyperbaric oxygen (HBO) therapy in treatment of diabetic foot ulcers. Long-term follow-up. / M. Kalani, G. Jorneskog, N. Naderi et al. // Journal of Diabetes and its Complications. 2002. - Vol. 16, № 2. - P. 153-158.

149. Hyperbaric oxygen therapy for chronic wounds (Cochrane Review) / P. Kranke, M. Bennett, I. Roeckl-Wiedmann, S. Debus // The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. CD004123

150. Immobilized proteinases in the treatment of diffuse purulent peritonitis / E.G. Grigoryev, A.S. Kogan, S.A. Kolmakov et. al. // J. Int. Surg. 1998. - Vol. 83.-P. 245-249.

151. Ivashchenko V.I. Use of applied sorbents in ambulatory surgery in children / V.I. Ivashchenko // Klin. Khir. 1994. - № 6. - P. 14-16.

152. Kirwan L. Management of difficult wounds with Biobrane / L. Kirwan // Conn. Med. 1995. - Vol. 59, № 9. - P. 523-529.

153. Lawrence J.C. Dressings and wound infection / J.C. Lawrence // Amer. J. Surg. 1993. - Vol. 167, № 1A. - P.21-24.

154. Lawrence J.C. Wound irrigation // Journal of Wound Care. 1997. - Vol. 6, № 1. - P. 23-26.

155. Magnetic resonance imaging in children receiving quinolones: no evidence of quinolone-induced arthropathy / A. Danisovicov, M. Bresina, S. Below et al. // J. Chemotherapy. 1994. - Vol. 40. - P. 209-214.

156. Martin S.J. Enzymatic debridement for necrotic wounds. / S.J. Martin, O.J. Corrado, E.A. Kay. // Journal of Wound Care. 1996. - Vol. 5, № 7. - P. 310311.

157. Meylan G. Surgical wound with or without dressings / G. Meylan, P. Tschantz // Ann. De Chirurgie. 2001. - Vol. 126, № 5. - P. 459^162.

158. Monitoring of Antimicrobial prophylaxis in general surgery / S. Collizza, A. Picconi, G. Blasi et al. // J. Chemotherapy. 1999. - Vol. 11. - № 6. - P. 573577.

159. Moore P.J. Cost benefits of two dressings in the management of surgical wounds. / P.J. Moore, L. Foster.// British Journal of Nursing. 2000. - Vol. 9, № 17.-P. 1128-1132.

160. Mullner T. The use of negative pressure to promote the healing of tissue defects: a clinical trial using the vacuum sealing technique / T. Mullner, O. Mrkonjic, V. Vecsei // British Journal of Plastic Surgery. 1997. - № 50. - P. 194-199.

161. Murphy A. Wound Care. Cleansing Solutions / A. Murphy 11 Nursing Times. 1995.-Vol. 91, №22.-P. 78-80.

162. Neues C. Influence of early postoperative water contact on wound healing / C. Neues // Chirurg. 2000. - Vol. 71, № 2. - P. 234-236.

163. Nonwound infections following head and neck oncologic surgery / R.S. Weber, P. Hankins, B. Rosenbaum et al. // Laryngoscope. 1993. - Vol. 103. - № l.-P. 22-27.

164. Polyvinyl pyrrolidone-iodine liposome hydrogel improves epithelization by combining moisture and antisepsis. A new concept in wound therapy / P.M. Vogt, J. Hauser, O.E. Rossbach et al. // J. Wound Repair Regen. 2001. - Vol. 9, № 2. -P. 116-122.

165. Protein measurement with the Folin phenol reagent / O.H. Lowry, N.T. Rosenbrough, A.L. Farr at all. // J.Biol.Chem. 1951, Vol.193. - P. 265-270.

166. Qurinia A. The influence of dressings on the healing of normal and ischaemic wounds and flap survival / A. Qurinia, A. Viidik // Scand. J. Plast. Reconstr. Surg. -2001.-Vol. 35, № l.-P. 1-6.

167. Rachimov A.U. Laser an ultrasonic therapy in the treatment of acute purulent diseases of the soft tissues in children / A.U. Rachimov, V.M. Chekmarev // Khi-rurgiya . 1994. - № 8. - P. 48-52.

168. Randomized clinical trial of the effect of semi-occlusive dressings on the microflora and clinical outcome of acute facial wounds / D.W. Thomas, C.M. Hill, M.A. Lewis et al. // Wound Repair & Regeneration. 2000. - Vol. 8, №4. - P. 258-263.

169. Rasmussen H. Surgical wound dressing in outpatient pediatric surgery / H. Rasmussen, MJ. Jojer Larsen, E. Sceie // Dan. Med. Bull. 1993. - Vol. 76. -P. 253-254.

170. Schmidt J.M. Aloe vera dermal wound gel is associated with a delay in wound healing. / J.M. Schmidt, J.S. Greenspoon // Obstretic & Gynaecology. -1991.-Vol. 78, № l.-P. 115-117.

171. Stahlmann В. Ofloxacin in juvenile non-human primates and rats. Arthropathia and drug concentration / B. Stahlmann, H.L. Merker, N. Hinz // Arch Toxicol. 1993. - Vol. 6, № 3. - P. 397-403.

172. Systematic review of antimicrobial agents used for wound care management. / S.M. O'Meara, N.A. Cullum, M. Majid, T.A. Sheldon // Br J Surgery. 2001. -Vol. 88. - P. 4—21.

173. Systematic review of the use of honey as a wound dressing. / O.A. Moore, L.A. Smith, F. Campbell et al. // BMC Complementary and Alternative Medicine. -2001.-Vol. 1, № 2. P. 1-13.

174. Systematic reviews of wound care management: (2) dressings and topical agents used in the healing of chronic wounds. / M. Bradley, N. Cullum, E.A. Nelson et al. //Health Technology Assessment. 1999. - Vol. 3, № 17. - P. 1-135.

175. Systematic reviews of wound care management: (3) antimicrobial agents for chronic wounds; (4) diabetic foot ulceration. / S.M. O'Meara, N. Cullum, M. Majid, T. Sheldon // Health Technology Assessment. 2000. - Vol. 4, № 21. - P. 1-237.

176. Tallon R. W. Wound care dressings / R.W. Tallon // Nurs. Manage. 1996. -Vol. 27, № 10.-P. 68-70.

177. The role of hyperbaric oxygen therapy in ischaemic diabetic lower extremity ulcers: a double-blind randomised-controlled trial. / A. Abidia, G. Laden, G. Kuhan et al. // European Journal of Vascular Surgery. 2003. - Vol. 25. - P. 513-518.

178. Topical negative pressure in wound management / A.K. Deva, G.H. Buck-land, E. Fisher et al. // Medical Journal of Australia. 2000. - Vol. 173, № 3. - P. 128-131.

179. Vacuum sealing: indication, technique and results / W. Fleischmann, U. Becker, M. Bischoff, H. Hoekstra // Eur J Orthop Surg Traumatol. 1995. - № 5.-P. 37-40.

180. Vacuum-assisted closure: a new method for wound control and treatment: animal studies and basic foundation / M.J. Morykwas, L.C. Argenta, E.I. Shelton-Brown, W. Wyman Mc Guirt // Annals of Plastic Surgery. 1997. - Vol.38, № 6. -P. 553-562.

181. Vacuum therapy as an intermediate phase in wound closure: a clinical experience / S.H. Wu, P.J. Zecha, R. Feitz, SER Hovius // European Journal of Plastic Surgery. 2000. - № 23. - P. 174^177.

182. Vogler В К. Aloe vera: a systematic review of its clinical effectiveness. / B.K. Vogler, E. Ernst // British Journal of General Practice. 1999. - Vol. 49, № 447. - P. 823-828.

183. Wolvos T. Wound instillation the next step in negative pressure wound therapy / T. Wolvos // Ostomy Wound Manage. - 2004. - Vol. 50, № 11. - P. 5666.

184. Wood M.J. Chemotherapy for Gram. Positive Nosocomial Sepsis / M.J. Wood // J. Chemotherapy. 1999. - Vol. 11. - № 6. - P.446^152.

Оглавление диссертации Мадьярова, Мария Тимуровна :: 2005 :: Иркутск

Введение диссертации по теме "Хирургия", Мадьярова, Мария Тимуровна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Мадьярова, Мария Тимуровна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций