Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Двухклапанное протезирование у больных с осложненным митрально-аортальным пороком сердца

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР ИНСТИТУТ ХИРУРГИИ ИМЕНИ А. В. ВИШНЕВСКОГО

На правах рукописи

Мекиас Давид Паукар Тапиа

ДВУХКЛАПАННОЕ ПРОТЕЗИРОВ * !ШЕ

У БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЕННЫМ МИТРАЛЬНО-АОРТАЛЬНЫМ ПОРОКОМ СЕРДЦА

(Сердечно-сосудистая хирургия— 14.00.44)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1991

Работа выполнена в Институте хирургии нм. А. В. Вишневского АМН СССР.

Н а у ч и ы й р у к о в о д и тель доктор медицинских наук, профессор Кайдаш А. Н.

Официальные оппонент ы:

доктор медицинских наук Селиваненко В. Т., доктор медицинских наук Таричко Ю. В.

Ведущая организация — Институт сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева АМН СССР.

Защита диссертации состоится « . » . . . 1991 г.

в 14.00 час. на заседании специализированного совета Института хирургии им. А. В. Вишневского АМН СССР. Адрес: 113811, Москва, Б. Серпуховская, 27.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института хирургии им. А, В. Вишневского АМН СССР.

Автореферат разослан « . . . ».....1991 г.

Ученый секретарь специализированного совета

Самыкин П. М.

WulStflJMS!

*«,» j - 3 -

с^ргдций/ ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Хирургическое лечение двухклапанннх пороков сердца является одной из наиболее сложных проблем современной кардиохирургии, и представляет собой сложную проблему ещё далекую от разрешения (Амосов Н.М. и соавт., 1983; Лация Н.М. и соавт., 1966; Колосов А.П. и соавт., 1986; Клийман А.Г. и соавт., 1986; Пукерман Г.И. и соавт.) 1966;Abdetnoor м. и соавт., 1986;MiKaelof{ Р. и соавт., 1988;Olesen К.Н. и соавт., 1987).

Впервые в мире операция одновременного протезирования митрального и аортального клапанов шаровыми протезами была выполнена 4 октября 1961 г, (Cart Vfight R-S- » соавт., 1961). За 30 лет двухклапанное протезирование нашло широкое применение в клинической практике, однако до настоящего времени не завершен поиск новых методов и приёмов дающих возможность уменьшить летальность; нет единого мнения в отношении выбора протезов - часто при двух-клапанном протвзирования в аортальной и митральной позициях устанавливал/г разные модели протезов. В литературе нет работ до сравнительной характеристике отечественных шаровых и дисковых протезов при двухклапанном, протезировании сердца . у" тяжелой группы больных, у которых порок митрального и аортального клапанов осложнен массивным к&льцинозом, тромбозом, кардаомегалией и др.

В снижении госпитальной летальнооти и неудовлетворительных результатов отдаленного периода после двухклапанного протезирования сердца важную роль играют вопросы изучения причин и характера послеоперационных осложнений и летальности.

Цель исследования. Анализ и оценка результатов двухклапанного протезирования у больных с осложненным митрально-аортальным пороком сердца шаровыми и дисковыми типами протезов.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи: •

1. Изучить предоперационные клинические данные и результаты инструментальных методов исследования у больных митрально-аортальным пороком для оценки тяжести состояния пациента•

2. Проанализировать зависимость операционных, послеоперационных осложнений от типа протеза.

3. Изучить состояние больных и осложнения в отдаленные сроки после операции в зависимости от типа протеза.

4. Выработать показания к применению типа протезов в зависимое-

- 4 -ти от характера предоперационных клинических данных,'анатомичео-/ кдх условий, отдаленных результатов и гемодинамики во время 'и после операции.

Научная новизна. Настоящая работа является ■первым исследованя ем в отечественной литературе, посвященным изучению двухклапанног протезирования различными типами протезов у больных осложненными-ревматическим пороком сердца. Впервые в ССС? проведено сравнение течения послеоперационного и отдалённого периодов у больных с различными .типами протезов, имплантированных в митральную, и аортальную позиции.

Практическая значимость работы

1. Больным митрально-аортальным пороком, осложненным кальци-нозом, тромбозом, кардиомегалией, мерцательной аритмией и сочетанием этих осложнений, несмотря на снижение сердечного индекса следует рекомендовать протезирование клапанов.сердца»

2. При протезировании двух клапанов сердца целесообразно использовать дисковые протезы "Эмикс".

Реализация результатов работы

Результаты работы используются в отделе хирургии сердца Инстг тута хирургии им. А .В.Емдевсяого АМН СССР.

Публикация '

По теме диссертации опубликованы три научные работы.

Апробация работы .

Основные положения работы долокены и обсуждены на заседании учёного совета Института хирургии им. А.В.Вишневского в 1988 год;

Диссертация апробирована на объединенной научной конференций отдела хирургии сердца и лабораторий Института хирургии им. А.З» Вишневского АМН СССР 24 апреля 1391 г.

Объём я структура работы

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выаО' дов, практических рекомендаций и списка литературы.

работа изложена на 125 страницах машинописного текста, содер шт 49 таблиц и 24 рисунка. Список использованной литературы содержит 90 советских и 120 зарубежных источников.

Содержание работы " ■ '

Клиническая характеристика больных и результаты. В отделе хи

рургии сердца (зав. отделом профессор А.Н.Кайдаш) Института хирургии им..А.3.Вишневского АМН СССР с января 1976 г. по декабрь 1987 г. произведено одновременное двухклапанное протезирование митрального и аортального клапанов сердца различными механическими протезами у 120 больных осложненными ревматическими пороками сердца.

Двухклаианному протезированию сердца подвергался тяжелый контингент больных, б сольных оперированы в терминальной стадии сердечной недостаточности, 34 пациента .ранее перенесли различные хирургические вмешательства на клапанах сердца. Распределение больных по полу и возрасту представлено ь табл.1.

Таблица I

; распределение больных по полу и возрасту

Возраст ' ' Мужчины Ненщины Всего

16-20 дет 3 I ' 4

21-30 лет 21 13 34 ' •

31-40 лет 29 14 43

41-50 лет 10 19 29

старше 50 лёт 8 2 10

Итого 71 49- 120

% ■ 59,16 40,84 100

Как видно из тобл.1 среди больных'женщин было 49 и мужчин 71. Возраст больных колебаАся от 16 до 50 лет. Средний возраст составлял 35,7+0,44 лет. Ревматизм являлся этиологическим факторол! возникновения пороков у 114 больных (95$), септического эндокардита у 3 оольккх (2,9$), скарлатины у I больного (0,83$). В двух случаях этиологию заболевания выявить не удалось.

Распределение больных по характеру клапанных пороков представлено в табл.2,

Таблица 2

Анатомо-функциональное изменение клапанов

Патология клапанов Митральный Аортальный

Преобладающий стеноз 76 67

Преобладающая недостаточность 14 • 32

Комбинированный порок 28 21

Как видно из таблицы большую часть составляли больные с пре-~> обладающим стенозом. Мерцательная аритмия обнаружена у 62 пациентов (Sti,33%), У IUI больного (89,15:6) наблвдаля недостаточность кровообращения П-Б степени, у 6 больных (4,9уй>) была Ш стадия по Дангу-Отражеско-Василенко.

Распределение больных ло переносимости физической нагрузки согласно классификации nyhA представлено в табл.3.

Согласно данным этой таблицы йз I2U больных 1X4 пациентов отнесены к 1У функциональному классу.

Таблица 3

Распределение больных по ну на

Функциовальный клаос Количество больных | . %

Ш функциональный класо по n/ha 3 2,5±1,42

1У функциональный класс по иуна 114 95±1,98

У терминальный 3 2,5±1,42

Всего 120 100

Это связано с тем, что у всех больных до операции были выявлены перечисленные ранее осложнения (гаОд.4).

ч Таблица 4

Дооперационные осложнения оснозного'заболевания

Число больных'. % _

Кальцяноз клапанов 115 95,83*1,82

Тромбоз ЛП 16 13,33±3,Ю

Кардиомегалия 98 81,66±3,53

Кальцяноз + кардиомегалия 96 80+3,65

Кальциноз + тромбоз ЛП 15 12,5+3,01

Кардиомегалия + тромбоз 'ЛИ 16 . 13,33*3,10

Мерцательная аритмия 82 68,33±4,24 .

Как видно из этой таблицы 115 больных страдали пороками осложненными кальцинозом клапанов сердца. У большинства больных выявл но сочетание осложнений: кальциноза, кардиомегалии, мерцательной ег.атмии.. ■ . ,

Тяжесть оперированных больных характеризуется предшествувдиА операциями и нарушением мозгового кровообращения (табл.5).

Таблица 5 Предшествующие операции и осложнения

Число больных %

Однократная кошссуротония 20 16,66+3,40

Цвухкратная кошссуротония II . 9,16±2;63

!Литрально-аортальная кошссуротония 2 1,66+1,16

Резекция коарктации аорты с пластикой I 0,83

Эднократная эмболия в сосуды головного мозга 4 3,3311,63

Многократная эмболия в оосуды головного мозга 2 1,66+1,16

Всего 40 33,33+4,30

Согласно данным таблицы 34 больных ранее перенесли различные хирургические вмешательства на клапанах сердца. В 20 случаях выполнена однократная закрытая митральная кошссуротония. 3 II случаях выполнена двухкратная кошссуротония, однократная эмболия в сосуды головного мозга у 4 больных.

Таким.образом, анализ выполняли на тяжелых больных с очень выооким дооаерацио'нным риском. Все больные оперированы в условиях общего гипотермического искусственного кровообращения и мако-холодовой кардаоплегии с наружным обкладыванием сердца льдом. Основные показатели .операционного периода приведены в табл.6.

Таблица 6

Характеристика операционного периода

Показатели Минимальные и максимальные значения Средние М+

Время ИК Время пережатия аорты Т° миокарда от 58 - 142 от 40 - 120 от 22 до 27°С 96+23,2 90+17,4 23+0,0

Протезирование митрального и аортального клапанов у 27 больных сопровождалось пластической операцией на трикуспидальном клапане. У 20 больных была выполнена тромбоэктомия из левого предсердия. Сложные 'операции тяжелых клинических больных проводили при длительном искусственном кровообращении и длительном пережатии аорты (табл,7). Этим и объясняется относительно высокая'летальность в Госпитальном периоде: из 120 больных умерли 32 (26,66^).

. Таблица 7

Выполненные операции

Число больных %

Протезирование митрального и аортального клапанов 73 60,83

Протезироьание ми*рального и аортального клапанов + пластика ТК 27 22,5

Протезирование М и АК +■ тромбактомия 16 13,33

Протезирование М и АК + тромбэктомия из ЛП и пластическая коррекция ТК 3 2,5

Протезирование И + АК ушивание Д!,2Ш I 0,83

Всего 120 100

Причины госпитальной летальности показаны в габя,) 8.

Таблица 6

Госпитальная летальность

Число бопышк %

Синдром малого сердечного выброса 10 8,33

Кровотечение & 5

Гнокно-септяческие осдоккения 4 ■ 3,33

Мозговые осложнения 3 2,5

Почечно-печеночная недостаточность 3 2,5

Лёгочные осложнения 3 / 2,6

Параклапанная фистула I 0,8

Совокупность причин г 1,66

Всего 32 2»,6

Как было указано выше всем больным имплантировали да fШШ протезов, шаровой ЫКЧ-25 и "Эмикс" - дисковый протез 'производства. Выбор протеза осуществляли в зависящей» 0* шческих условий. При больших размерах полости левого шяуяъчт в митральную позицию устанавливала даровой протез, Дря лиши рэз~ мере левого желудочка устанавливали дисковый протез; при узком . устье аорты имплантировали протез "Эмикс", при широком - АКЧ-06. Поэтому в митральной и аортальной позициях части больных были имплантированы разные иротезы. В связи с этим все больные бали разделены на 4 группы. ' " '

В первую группу (основная группа) вошли больные с имплантиро-

ванным в митральную я аортальную позицию протезом "Эмикс". В этой группе было воего 41 больной.

Во вторую.группу (контрольная группа) вошли 39 пациентов, которым имплантировали шаровые протезы в митральную и аортальную позиции.

В третьи группу вошли 31 больной, которым имплантирован б митральной позиции дисковый протез "Эмикс", а в аортальной позиции - шаровой протез.

В четвертой ГРУСП9 было 9 больных о шаровыми протезах! в митральной позиции и о дисковым протезом в аортальной позиции.

Для выявления корреляции о предоперационным состоянием больных выполнен сравнительный анализ по 4 группам. Тяжесть состояния больных указана в табл.д.

Таблица 9

Распределение больных по нуна

1 \ Первая группа • . п * 41 Вторая гр^паа^ • Третья гр^па Четвертая группа "п = 9

* Кол-во больных • * Кол-80. больных. % Кол-во больных % Кол-во больных -т 1 /»

I класс - ■ - ■ - - - ■ -

Й класс - - - - - -

Ш клаос I 2,43 - I 3,22 I II,II

11 класс 38 92,68 39 100. 29 93,54 8 88,88

У клесо г 4,87 - * I 3,22 -

Воего .41 100 39 100 31 100 9 100

Данные таблицы показывают, что предоперационное состояние больных в каждой группе было одинакова тяжелым.'Поэтому ¿южно предположить, что течение операционного, дослеоперациояяого периодов и периодов на отдаленных сроках после операции зависят от типа имплантировавши протезов.

Сравнительная оценка частота осложнений в раннем поолеопера-ЦИоНном периоде по 4 груше» больных представлена в табл.10. Йоожеоперацирнные осложнения наблюдались у 99 больных {82,5%). ?взяйчИе частоты послеоперационных осложнений и летальность в Группах являются статистически значимыми.

Таблица 10

Характер и частота возникновения послеоперационных осложнений по группам

распределение больных по группам Первая группа п = 41 Вторая группа п = 39 Тиетья группа п = 31 Четвертая группа п = 9 % от общего числа осложнений

Вид ослозшений\. Кол-во больных Умерли Кол-во больных Умерли Кол-во больных Умерли Кол-во боль- : ных Умерли

Острая сердечная недостаточность 8 I 18 7 10 2 2 38,3814,88

Дыхательная недостаточность 3 _ , 4 т 4 I I I 12,12+3,15

Нарушение со стороны 2 -[ 3 X 3 2 — 8,08+2,73

Гнойно-септические осложнения 4 I 2 I 3 - I I I 10;1013,01

Печеночно-почечная недостаточность 2 I» 4 I I _ 2 I 9,09+2,88

Кровотечение 3 I 4 2 3 2 I I • 11,11+3,15'

Обострение ревматизма 2 I - - - I - 4,0411,97

Параклапаяная фистула I I - ■ - - • 1,01+1,0

Совокупность причин I I I 3 - I - 6,05

Всего 25 5 38 15 27 8 ■ 9 4

Наиболее частая причина неблагоприятного исхода - острая сердеч- , ная недостаточность, которая набладалаоь у 38 больных (38,38$). Непосредственно по этой причине умерли 10 больных (10,11$) (табл. II), Возникновение ОСН в первой группе наблюдалось у 8 пациентов (8,8$). Но этой причине умер один больной; нарушение ритма и проводимости отмечены.у 4 больных.

Согласно данным табл.10 в первой группе больных, которым дисковый протез имплантирован в обе позиции, летальность от острой сердечной недостаточности минимальна. Аналогичные результаты получены в третьей группе ("Эмика" - в митральной позиции, АКЧ-05 - в аортальной позиции). Сходство результатов, по-видимому, связано с величиной конечно-диастолического объёма и выброса левого желудочка. . |

Таким образом, наиболее частым и грозным осложнением после двухклапанного протезирования шаровыми протезами является острая сердечная недостаточность, проявляющаяся в виде нарушения ритма и проводимооти. У больных с имплантированными дисковыми протезами "Эмикс" в митральной и аортальной позициях указанное осложнение встречается в 2 раза реке.

Причины возникновения острой.сердечной недостаточности приведены в табл.II. Очевидно, что у больных с имплантированными в обе позиции шаровыми протезами нарушение ритма и проводимооти наблюдаются чаще и приводят к летальному исходу.

С целью выявления факторов риска проведен анализ зависимости госпитальной летальности от таких факторов, как исходное состояние пациентов по НУНА .объём сердца, С.И., фракция выброса левого аелудочка0 кальциноз клапанов и т.д. Б ходе анализа получили слоящее распределение факторов риска при двухклапанном протезиро-йании осляка о I) 1У клаос (Р< 0,001); 2) мерцательная аритмия (Р< 6„СШ)» 3) кардиомегалия (Р < 0,01); 4) недостаточность кро-вообрещегжй - П и Ш стадия (р < 0,05); 5) фракция выброса л.ж. (Р< 0с0б); б) Кальциноз клапанов (Р < 0,05).

Непосредственные результаты операции. Из 88 больных, выписанных из отделения пйоле операции, хорошие непосредственные результаты хирургического лечения отмечены у 74 больных (89,77%); у 9 больных (10,22$) в связи с осложнениями, возникшими во время и после операции, положительный результат был'менее выражен.

Таблица II

Причины возникновения острой сердечной недостаточности (ОСН) и структуре летальности

\ Распределение больных по \>групп8м Первая -группа . . п • 41 Вторая группа п в 39 Третья группа П «= 31 Четвертая группа п = 9 % от данного осложнения п = 38

Причина развития ОСН^^ Число больных Умерли Число Зольных Умерли Число больных Умерли Число больных Умерли

Нарушение ритма и проводимости •• 4 I 10 4 5 - - I I 52,63

Острый инфаркт миокарда 2 ■ - 4 • I I I - 18,42

Лараклапанная недостаточность , — «« "" 2 I 2 .1 _ ■ 10,52

КекоррегироЕанная трикуспи-дальнея недостаточность м • 1 _ 1 _ I 7,89

Недостаточная защита ьйо-карда 2 I I 1 _ _ 10,52

.Всего 8 I 18 ? 10 \ 2 2 - 5,05

<" Отдаленные результаты операции. Отдаленные результаты опера-' ции по двухклапанному протезирования наблодали у 80 пациентов (90,90/5). Иа них 32 больным имплантирован дисковый протез "Эмико" в митральной и аортальной позициях (36,36$), 24 больным {21,21%) имплантирован шаровой протез в митральной и аортальной позициях, 20 больных (22,7255) имеют дисковый протез "Эмикс" в митральной позиции и шаровой протез в аортальной позиции, 4 больных (4,54$) имеют дисковый протез в аортальной позиции и шаровой протез в митральной позиций. . .

: Таблица 12

Отдаленные.результаты двухклапанного протезирования ; по группам

распределение .по группам Первая группа . й = 32 Вторая г^гппэ^ Третья группа Па 2© Четвертая группа п = 4

. Результаты44^ Число больных % Число больных % Число больных Число больных %

Хороший ..■ 22 68,75 10 41,66 . 12 60 I 25

Удовлетворительный 4 12,5 2"' 8,33 2 10 I 25

Неудовлетворительный • 2 6,26 4 16,66 I 5 I 25

Умерли "■: 4'-. ' 12,5 8 33,33 5 25 I 25

Всего 32 24 20 4

Как видно из таблица в первой группе из 32 больных: I) хороший результат достигнут у 22 больных (68,75$); 2) плохой и посредственный результат отмечен у $ больных (18,75$); 3) умерли 4 (12,5$) больных. Мы выполнила анализ хороших результатов по группам. В первой группе (дисковые протезы *Эмик'о" в митральной и . аортальной позициях) выявлено, что к 6 году наблюдения выииваа-моотьсоотавила 51,6/5 (отвбядьнооФь хороших результатов ^ 65,6^) (рио.1).

Во второй группе выживаемость цооле двухклапанного протези-ровання варовыми протезами к б году наблюдения составила 17,8$, а отаоильнооть хороаих результатов только 20,9% (рис.2).

В третьей группе йэ 12 больных о хорошими результатами операции выживаемость с учётом госпитальной летальности к 6 году на 3-

дения составила 32,15?, выживаемость без учёта госпитальной деталь^ костя - 41,2$. В четвертой группе из 4 больных'только у одного получен хороший результат.

%

Рис.1. Выживаемость и стабильность хорошх результатов в первой группе больных

%

Рис.2. Выживаемость и стабильность хороших результатов во .второй группе больных

Результаты исследования гемодинамики до операции и на отдаленных сроках по данным радиокардпограДии. Радиокардиографическое

исследование проведено у 80 пациентов. Результаты исследования на отдаленных .ороках сравнивали с данными до операции и в первые .сутки после имплантации искусственных клапанов. В первой группе (основная группа) больных минутный объём сердца увеличился с . 4,16±0,41 до 5,23+0,24 (Р 0,05, Т = 2,32); ударный объём сердца увеличился о 56,48+2,71 до 70,76+3,32 (Р < 0,001, Т.= 3,35). Сердечный индекс увеличился с 1,4+0,08 до 2,9710,141 (Р < 0,001) 1/мин.м. Общее периферическое сопротивление- (ОПС) уменьшается о 1830,68+45,60 до'1568,55+85,59 (Р< 0,01). Коэффициент эффективности циркуляции (КЭЦ) увеличился с 0,7110,5 до 1,0069+0,048 (Р< 0,05). Объём циркулирующей крови (ОЦЮ до операции составлял 5,03±0,32, в отдаленном периоде - 5,28+0,1X33/ Во второй группе (контрольная группа) - минутный объем сердца увеличился о 4,02+0,49 до 5,10+0,16 (Р < 0,05, Т = 2,11), сердечный индекс увеличился с 1,99±0,02 до 2,62+0,01'(Р < 0,01, Т = 3,04) . Общее периферическое сопротивление уменьшилось о 1720,64+29,62 до 1620±36,61 (Р< 0,05, Т = 2,16). Коэффициент эффективности циркуляции увеличился с 0,76±0,01 до 0,54+0,012 (Р < 0,001). Объём циркулирующей крови увеличился с 4,10+0,30 до 5,П±0,12 (Р< 0,01, Т = 3,25). По данным радионуклиидной кардиографии больных после дэухклапанного протезирования наблюдалось статистически достоверное улучшение показателей центральной гемодинамика. При сравнении гемодинамических показателей больных на отдаленных сроках после операции пациенты с дисковыми клапанами в митральной я аортальной позициях характеризуются лучшими гемодинамическиша результатами, чем пациенты с шаровыми протезами в обеих позициях.

ЭхокашздограАическое исследование на отдаленных ороках На отдаленных сроках после двухклапанного протезирования проведено исследование 26 больных первой группы, 16 больных второй группы, 15 больных третьей группы и 3 больных четвертой группы. У больных с дисковыми протезами в митральной и аортальной позициях ■ передне-задний размер левого предсердия уменьшился о 5,68+0,36 до 4,33+0',38 (Р< 0,01,-Т» 2,64), передне-задний размер левого желудочка почти не изменился; степень ускорения передне-заднего размера левого желудочка в систолу ) увеличилась с 32,50+1,82 до 34,89+2,10. Однако, "значение Т = 0,86 является статистически недостоверным. Скорость циркулярного укорочения волокон миокарда ( Vc^ ) уменьшилась с 1,26+0,12 до 1,09+0,08.

7; Г"-'---

Таблица 13

Показатели гемодинамики в отдаленном периоде после двойного протезирования митрального я аортального клапанов сердца •: . (по данным радиокардиографии)

Распределение . по группам

,1 ШС ; УО I СИ. 2 Л/та ил \&/шя/и*

01Ю дин

15С .,{ К< .сек.см1 Ш/

кзц

■ЮС/ОЦК

?основшяУгрта- 5.28*0.1133 .5,23*0,24 70,76*3.32 2,97*0,1410 1568,501* 1.0069*0.048

па) - 89,99

Вторая группа (контрольная

группа) 5,11*0.12 5,10*0,16 66,32*2,61 2,62*0,01 1630*36,610,94*0,012

да I

Йри этом значение Т = 1,19 является статистически недостоверным.. ■ Конечно-диастолический объём увеличился с 110,16*3,01 до 118,78*4,06 (Р< 0,05), СИ увеличился с 1,90+0,41 до 2,96*0,39 (Т = 2,12, Р< 0,05). Фракция выброса увеличилась о 46,21±2,04 до 58,90±2,61 (Т= 3,31; Р< 0,001) (данные по остальным группам ом. табл.14). Эхокардиографическое сравнение на отдаленных сроках по остальным группам больных с дисковыми а шаровыми протезами позволило получить статистически достоверные 'данные. У больных первой группы отмечено увеличение, фракции выброса и сердечного индекса (Р < 0,001 и Р< 0,05). У пациентов второй группы' увеличивается фракция выброса (Р < 0,01). Однако величина сердечного индекса является статистически недостоверной (Т <= 1,51).

- Редугвяологлческое исследование на отдаленных сроках после двухклапанного .протезирования сердпд

Рентгенологическая картина сердца после двухклапааного протезирования изучена нами в сроки от I месяца до б лет у 80 больных. В первой группе до операции сердечно-грудной индекс колебался от 0,76 до 0,81 (средняя величина 0,78), На протяжении первых двух месяцев после операции этот средний показатель не отличался от доодеравдонного. в дальнейшем СТИ снижался, достигая к первому году в среднем 0,61*0,03 (Р< 0,001), а динамика коррелятивного объёма сердца незначительно уменьшалась у всех больных через 3 месяца после операции; стабилизация объёма сердца наблюдалась через 6-12 месяцев после операции.;В этой группе в среднем объём сердца сокращался с 2760+52 до 1214*21,6 (Р< 0,001) через 1-3 года после операции (в 70% наблюдений). Средние показатели СТИ и объёма сердца снижались у больных с увеличенным объёмом сердца до операции; у пациентов с сердцем небольших размеров показатели не изменялись. У 62% больных левый желудочек уменьшился до незначительных размеров, во в 22/2 случаев он оставался умеренно увеличенным по сравнению о исходными данными.

Во второй группе до операции СТИ колебался от 0,73 до 0,78 (среднее значение 0,76). В течение первых трех месяцев после операции СТИ не отличался от дооперационного значения к первому году. СТИ в среднем был 0,68+0,02 (Р< 0,05); коррелятивный объём сердца через 6 месяцев после операции почти не изменялся. Стабилизация объёма сердца в этой группе наблюдалась через 0,5-2 года после операции, т.е. объём сердца изменялся о 2430*42 до 1330*21,2 (Р< 0,001) в период от I до 3 лет.

-1аолица 14

Результаты зхокардиографического исследования после двухклапанного протезирования

Распределение Число % КДО КСО ' Ус{ Перед- Перед- «ОС Ф.В.Д.й. СИ

больных по боль- не- не-

группам них ■ задний задний

размер размер -

левого левого пред-- хелу-сердия дочка

Эхокардиографическое исследование до операции

I группа (основная группа) 41 34,16 110.16+ 42.0+ 32,Ь+ 1,26+ 3,10. "2,11" 1,82" 0,12" 5,68+ 0,36" 4,30+ 0,24" 4,90+ 1,00 46,21+ 2,04 1,90+ 0,41"

П группа (контрольная группа) 39 32,5 102.12+ 40,10+ 34,51+ 1,20+ 2,08 3,03 ~ 2,04 0,11 4,72+ 0,31" 5,10+ 0,21" 4,76+ .1,20" 48,11+ 1,08 2,12+ 0,38"

Ш группа 31 25,83 106,10+ 44,02+ 33,16+ 1,10+ 3,02 4,01 1,02 .0,80 9,01+. 0,32" 6,10+ .0,25 4,61+ 1,80" 50,18+ 2,04 ~ 1,90+ 0,46"

1У группа • 9 ?,5 104,16+ 41.01+ 32,16+ 0,9+ 2,04 "3,0 "2,09 ~0,ОН 9,22+ 0,18" 5,10+ 0,10" 4,02+ 1,40" 49,08+ 1,04 ~ 2,01+ 1,04"

Зхокардиографическое исследование на отдаленных сроках

I груша 26 32,9 118+ 49,39+ 34.89+ 1,09+ 2,05 3,62 ~ 2,10 " 0,08" 4,33+ 0,36" 4,26+ 0,21 5,63+ 0,36" 56.90+ 2,61 2,96+ 0,34"

П группа 16 20 108+ 44,09+ 37,50+ 1,04+ 2,0? 2,01 ~ 2,12 ~ 0,06" 4,98+ 0,36" 4,98+ 0,19 5,26+ 0,31" 54,61+ 2,18 2,71+ 0,26"

Ш группа 15 18,75 112,09± 51,01+ 35,39+ 1,03+ 1,11 3,01 ~ 1,19 0,01 4,99+ 0,37 6,00+ 0,26" 5,39+ 0,16" 56,04+ 1,12 ~ 2,46+ 0,16"

1У группа 3 3,75 107,81+ 47,03+ 34,18+ 0,98+ 2,3 3,01 ~ 1,16 ~ 0,07 5,01^ 0,17 5,46+ 2,1 " 55,09± 2,14 . 2,711 1,06

•КСО— конечао-сис'¿одический объём; КДО - конечно-ди'астолвческий объём; аэ - степень укорочения передне-заднего размера левого желудочка в систолу; Ус{ - скорость циркулярного укорочения волокон миокарда; Ф«Б.фракция выброса йЛ.

Уменьшение объёма сердца наблюдается у 60'/° пациентов, в 12$ он -' оставалоя увеличенным.

В третьей и четвертой группах наблюдается аналогичная динамика.

При сравнении рентгеновских данных на отдаленных сроках у больных первой группы отмечено выряженное уменьшение объёмов сердца и коррелятивного объёма по сравнению с пациентами второй группы. Наиболее выраженные сдвиги рентгенологических показателей отмечаются у больных с дисковыми протезами в митральной и аортальной позициях в период от 6 месяцев до I года, У больных с шаровыми протезами в обеих позициях продолжительность увеличивается, а сдвиги менее выражены. ■

Летальность в отдаленном периоде '

За указанные сроки наблвдевия' из 80 больных умерли 18 пациентов (22,5$). Причины летальных исходов представлены в табл.15.

Таблица 15

Причины отдаленной легальности

Причины Число больных %

Тромбоэмболия в сосуды головного мозга 7 8,75±3,15

Прогрессировать сопутствующего порока 2 2,511,74

Нарушение ритма 2 2,5±1,74

Паракдапанная недостаточность 2 2,5+1,74

Септический протезный эндокардит • 2 2,511,74

Острый инфаркт шокврла I 1,25+1,24

Сывороточный гепатит I 1,25±1,24

Несчастный случай I 1,25+1,24

Причины тромо'о эмболических осложнений Тромбоэмболические осложнения (ТЭ) являются одним из частых и опасных осложнений после двухклапанного протезирования,сердца. Несмотря на антикозгуляционную терапию ТЭ наблюдаются в отдаленные сроки после операции у 22 больных (27,5$), причём у 7 больных (8,7$) ТЭ явились причиной смерти, у 8 больных ТЭ носили транзи-торный характер (10$) и не оказывали влияния на хороший результат.

В первой группе ТЭ наблюдаются значительно реке: у 4 больных (12,5$), I больной с летальным исходом (3,12$).

;. Во второй группе из 24 больных ТЭ наблюдали у 12 пациентов

(50/ь), с летальным исходом 4 больных (16,&%).

Очевидно значительное отличие результатов между группами (Т = 3,19; Р < 0,001).

Таким образом, после, двухклапанного протезирования дисковыми протезами "Эмикс" в митральной и аортальной позициях количество ТЭ значительно ниже по сравнению с протезированием обоих клапанов шаровыми протезами.

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10

85,3

85,3 85.3 65,3 85,3 85.3

П= 22

"ЭмиКС* в митральном и аортальной позициях

Уг ' 1 2 з 4 5 б гоны после операции

Рис.3. Количество больных без тромбоэмболии к 6 году наблюдения (в процентах).

100 90 ВО

го 60 50 40 30 20 00

Пг 10

шаровой ттротез в митральной и аортальной позициях

29,« 29,8 ггв 2Я8 2Я8

»/а 1 2 3 4 5 6 годы после операции

Рис.4. Количество больных бед тромбоэмболии с шаровыми протез ми в-митральной и аортальной позициях (в процентах).

У больных с дисковыми.протезами "Эмико" в митральной и аор-

бальной позициях ТЭ отсутствуют в 65,3$ случаев к шестому году наблюдения; у больных с шаровыми протезами в обоих клапанах - в 29,85? случаев.

Причины параклапанной недостаточности и септического протезного эндокардита

Этот вид осложнений наблюдается у 7 больных (8,75/0 о шаровыми протезами н у одного больного (1,25%) о дарковым протезом, причём из них умерли 4 пациента (5/5). Среди факторов возникновения пара-клапанной недостаточности. мы отметили массивный кальииноПёлапамов7 который был у всех этих бо.чьных. Трем больным о параклапанной недостаточностью на фоне септического эндокардита было сделано ре-протезирование клаланоя.

Таким образом, параклапанная недостаточность на отдаленных сроках после двухклапанного протезирования сердца возникала после ам-плэвтяции двух типов протезов. Минимальная частота параклапанной »едостаточности наблюдается .у больных с дисковыми протезами "дш&о" - 3,12$; у больных с шаровыми протезами - 25#.

распределение пациентов по классификации Ныо-Йоркской ассо-киадяи кардиологов (нуна) на отдаленных сроках после операции приведено на рис.5 и 6, 7 и 8.

21 I ФХ

I I ^ П 451

'2 ш фк

до операции после операции на

отдаленных сроках

Рис.5, функциональный клаос до операции и в отдаленные сроки ддсле двухклапанного протезирования дисковыми протезами "Эмикс" в митральной и аортальной позициях

i фк

■■ и ■ 16 2 11 ФК

2 , 1у фк

до операции • • после операции на

.... отдаленных сроках

Рас.6. функциональный класс до операции и в отдаленные сроки

после двухклапанного протезирования шаровыми протезами в митрель^ ной и аортальной позициях

6 I ФК

И ! _ __-— -- 6 П ФК

1У 14 — " __-- 2 ¡11 ФК

I 1У ФК

до операции . после операции на

отдаленных сроках

Рис.7. Функциональный класс до операции и в отдаленные сроки после двухклапанного протезирования дисковыми протезами "Эмикс" в митральной и шаровыми протезами в аортальной позиции

I ФК

Ш I -:-- I П ФК

1У 2 —==—-- 1 Ш ФК

■---- I 1У ФК .

до операции . после операции на

отдаленных сроках

Рис.8. Функциональный класс по нуна до операции и после операции на отдаленных сроках у больных с шаровым протезом в митральной позиции и дисковым протезом в аортальной позиции

'выводы-'

1. Хорошие неписредственные (89,77$) и отдаленные результаты (67,5$) полученные нами свидетельствуют об оправданности риска хирургической замены митрального и аортального клапанов при осложненных ревматических пороках сердца. •

2. Госпитальная летальность (12,19/0, несмертедьвне осложнения (60,97$), раннего послеоперационного периода наблвдали значительно реже у больных с дисковыми протезами в митральной ь аортальной позициях, у больных с шаровыми протезами эти показатели составляют" соответственно 38,46 я 97,43$ (Р < 0,001).

3. Наиболее частым и грозным осложнением после двухклапанкого протезирования шаровыми протезами является острая сердечная недостаточность. (18,18/2), обусловленная нарушениями ритма и проводимости ; у больных с дисковыми протезами "Эмикс" в митральной и аортальной позициях частота данного осложнения в два раза ниже (8,083). ' '

4. При двухклапанном протезировании дисковыми протезами выжи-

ваемооть к шеотому году набледения составляет 51,65?; стабильность хороших результатов - 65,6&. У больных о шаровыми протезами эти . величины составляли1 соответственно 17,8 и 20,9%.

5. После двухклапанного протезирования дисковыми протезами "Эмикс" в митральной и аортальной позициях количество тромбоэмбо-лических осложнений значительно ниже (12,57%), чем-после протезирования обоих клапанов шаровыми протезами (50/0.

6. Отсутствие тромбоэмболических осложнений у больных с дисковыми протезами "Эмикс" в митральной и аортальной позициях составляет 85,3^ к шестому году наблюдения, у болышх с шаровыми протезами - 29,8$.

7. Параклапанная недостаточность на отдаденных сроках после двухклапанного протезирования сердца возникала после имплантации протезов двух типов. Частота параклапанной недостаточности у больных о дисковыми протезами "Эмикс*1 - 3,125^, у пациентов с шаровыми протезами -

ПРАКШЧЕСКИВ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показания к двухклапанноМу протезированию необходимо ставать до наступления 1У функционального класса по мунА . Поскольку госпитальная летальность зависит от исходного состояния больных, массивный кальциноз, тромбоз левого предсердия, перенесенные ранее операции на сердце, кардвомегалия, снижение сердечного индекса до 1,5 д/мин/ы? не являются противопоказанием к замене двух клапанов сердце. Однако, при этом степень рйска операции значительно возрастает.

2. Применение шаровых протезов для одновременной замены митрального я аортального клапанов увеличивает опасность возникновения острой сердечной недостаточности в ближайший послеоперационный период и тромбоэмболических осложнений в отдаленные сроки, поэтому при двухклапанном протезировании предпочтительнее имплантировать дисковые протезы "Эмикс".

. 3, Использование дарового протеза допустимо при аортальной недостаточности и достаточно широкой вооходящей аорте; в митральную позицию следует имплантировать дисковый протез "Эмикс".

СПИСОК РАБОТ .

I. Уменьшение полости левого прьдсердия при повторных операциях на клапанах сердца.

Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. Часть П (тезисы итоговых работ). Иркутск 1989 (В соавторстве с .Т.Е.Грабарем)

■ 2. Клинические результаты после протезирования митрального клапана дисковым клапаном "Эмикс", шаровым протезом "ЖЧ-25" и полупаровым протезом "\КЧ-27" на отдаленных сроках. Врачебное дело, Каев 1990 (В соавторстве с Л.Э.Амадо М.)

3. Операционные и послеоперационные осложнения в бликайшие сроки после, двухкааланного протезирования у больных с осложненным митрально-аортальным пороком сердца. (Тезисы итоговых работ), Самарканд 1991