Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Динамика воспаления слизистой оболочки желудка при Helicobacter pylori-ассоциированном гастрите у детей в условиях эрадикационной терапии, прогностические факторы неблагоприятного течения постэрадикационного периода

На правах рукописи

ПОТРОХОВА ЕЛЕНА АЛЕКСАНДРОВНА

ДИНАМИКА ВОСПАЛЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА ПРИ HELICOBACTER PYLORI-АССОЦИИРОВАННОМ ГАСТРИТЕ У ДЕТЕЙ В УСЛОВИЯХ ЭРАДИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ, ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ТЕЧЕНИЯПОСТЭРАДИКАЦИОННОГО ПЕРИОДА

14.00.15 -патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Омск-2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Министерства здравоохранения и социального развития России Омской государственной медицинской академии, Омском научно-исследовательском центре Сибирского отделения РАМН

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Кононов Алексей Владимирович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, член-корреспондент РАМН, профессор Шкурупий Вячеслав Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор Рыбакова Маргарита Григорьевна доктор медицинских наук, профессор Казачков Евгений Леонидович

Ведущая организация: НИИ морфологии человека РАМН

Защита диссертации состоится 2004 года в

■/О ^часов на заседании диссертационного совета Д 208.065.04 при Омской государственной медицинской академии по адресу: 644099, Омск, ул. Ленина, 12, тел. (3812)233289

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии.

Авторефератразослан 2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

доцент

И.Г. Ваганова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Общеизвестна приоритетная роль H.pylori в развитии воспалительно-дисрегенераторных изменений слизистой оболочки желудка как у взрослых, так и у детей (Аруин Л.И. и др., 1998; Ку-ренков Е.Л., 1998, Корсунский А.А. и др., 2002; Hardin F.J., Wright R.A., 2002). Спектр вызываемой им патологии весьма широк, и определяется в каждом конкретном случае результирующей патогенных свойств микроорганизма и особенностей реагирования иммунной системы хозяина (Кононов А.В., 1999; Suerbaum S., Michetti P., 2002; Marshall В., 2003; Blaser M.J., Atherton J.C., 2004). На протяжении почти двухдесятилетий интенсивно изучаются оба аспекта, однако, по-прежнему, требуют дискуссии ряд вопросов, касающихся путей реализации патогенных свойств инфек-та, морфогенеза гастрита, составляющего основу ассоциированных с H.pylori заболеваний пищеварительной системы, а также возможностей обратного развития воспалительных изменений слизистой оболочки желудка после удаления бактерии (Аруин Л.И., 2002; Кононов А.В., 2004; Андерсен Л., 1999;MoranA.R,Wadstrom T., 1998; Blaser M.J., 1998,2002).

Интересным феноменом H.pylori является способность вызывать развитие разнонаправленных в отношении уровня клеточного обновления ткани заболеваний: от поверхностного гастрита, сопровождающегося относительно устойчивым состоянием системы "апоптоз — пролиферация", до атрофического гастрита и язвенной болезни с гиперфункцией апоптоза или злокачественных новообразований, морфогенез которых связан с гиперпролиферативными процессами. В настоящее время известно, что H.pylori оказывает влияние на все этапы клеточного обновления (Аруин Л.И., 1998-2002). Однако данные литературы, касающиеся путей активации этих процессов при гастродуоденальных заболеваниях, весьма противоречивы. Вместе с тем, степень индуцированного апоптоза не может зависеть только от бактерий и бактериальных продуктов, существенное влияние на нее оказывает и связанный с инфектом воспалительный ответ. Об этом свидетельствует тот факт, что уровень апоптоза после эрадикации возбудителя, несмотря на снижение, все же остается выше у пациентов с язвенной болезнью в сравнении с неинфицирован-ными здоровыми добровольцами (Kohda К. и др., 1999). Учитывая, что формирование H.pylori-ассоциированных заболеваний начинается в детском возрасте, когда происходит инфицирование организма и запускается ответная реакция иммунной системы слизистой оболочки, вероятно, именно в этот период необходимо исследовать состоятельность местного иммунитета и уровень клеточного обновления ткани, а также искать пути коррекции выявленных нарушений.

Анализ состояния клеточного обновления при инфекции необходим для понимания морфогенеза гастрита, его последствий, а также возможное-

тей обратного развития после эрадикационного лечения. Появление в последние годы нового термина, так называемого "экс- или постгелико-бактерного" гастрита, связанного с длительной персистенцией в собственной пластинке слизистой оболочки желуцка мононуклеарного инфильтрата в течение года после успешной эрадикации инфекта, привело к возникновению новых вопросов и дилемм (StolteM., 1999; Кононов А.В., 2002). В частности, является ли данный феномен новой нозологической единицей, или это "отголосок" сложных взаимодействий в системе патоген-хозяин?

Цель. В сравнительном контролируемом проспективном исследовании оценить эволюцию состояния слизистой оболочки желуцка у детей с

H.pylori-ассоциированным гастритом и разработать прогностические критерии риска неблагоприятного течения постэрадикационного периода.

Задачи исследования:

I. Изучить морфогенез H.pylori-ассоциированного гастрита у детей, включая параметры клеточного обновления и иммунофенотип клеток воспалительного инфильтрата.

2. Дать сравнительную оценку состояния вышеперечисленных параметров у детей с H.pylori-позитивной патологией при поверхностных и эрозивно-язвенных повреждениях слизистой оболочки и у неинфи-цированных пациентов с функциональной диспепсией.

3. В сравнительном контролируемом проспективном исследовании оценить динамику морфологических изменений и показателей клеточного обновления слизистой оболочки желуцка у детей с H.pylori- ассоциированным гастритом после проведения эрадикационной терапии в двух контрольных точках (3 и 12 месяцев).

4. Дать иммуноморфологическую оценку феномену эксгеликобактер-ного гастрита.

5. Разработать прогностические критерии риска неблагоприятного течения постэрадикационного периода у детей с H.pylori-ассоцииро-ванным гастритом, используя ретроспективный анализ.

Научная новизна.

Впервые дана комплексная оценка основным звеньям системы клеточного обновления слизистой оболочки желуцка при H.pylori-ассоцииро-ванной патологии у детей, показана их связь с морфологическими параметрами. Рассмотрены наиболее вероятные механизмы индукции апоп-тоза эпителиоцитов в желудке. Установлены особенности эволюции морфологических показателей и клеточного обновления слизистой оболочки желуцка у детей после эрадикации инфекта, обсужден феномен длительной персистенции воспалительного инфильтрата в постэрадикаци-онный период и вероятные механизмы его реализации. На основании полученных результатов разработана схема патогенеза эксгеликобактерного гастрита, предложены морфологические и иммуноморфологические кри-

терии риска неблагоприятного течения постэрадикационного периода у детей и алгоритм наблюдения за данной категорией пациентов.

Практическая значимость.

Предложенная схема патогенеза эксгеликобактерного гастрита позволит улучшить наши представления о молекулярно-биологических механизмах, лежащих в основе развития данного состояния. Разработанные критерии риска неблагоприятного течения постэрадикационного периода у детей способствуют расширению информативности патоморфологического исследования гастробиоптатов, помогут обосновать индивидуальный подход к назначению антигеликобактерной терапии пациентам с H.pylori-ac-социированным поверхностным гастритом, составить прогноз неблагоприятного течения постэрадикационного периода, определить тактику и комплекс реабилитационных мероприятий. Для своевременной диагностики эксгеликобактерного гастрита у детей предложен алгоритм наблюдения за данной категорией пациентов, включающий сроки проведения морфологического исследования желудка в постэрадикационный период.

Внедрение в клиническую практику.

Полученные результаты используются в лечебной работе гатроэнтеро-логических отделений детской клинической больницы №2 имени академика В.П. Бисяриной, детской клинической больницы №3, областнойдет-ской клинической больницы г. Омска. Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедрах патологической анатомии с курсом клинической патологии, детских болезней № 1 и №2 Омской государственной медицинской академии.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Дисрегуляция в системе клеточного обновления слизистой оболочки желудка у детей с H.pylori-ассоциированным гастритом в большей степени выражена в антральном отделе в сравнении с телом желудка и проявляется неравномерно в различных функциональных компарт-ментах слизистой оболочки с максимальными нарушениями в зоне покровно-ямочного эпителия и эпителиоцитов глубоких отделов желез.

2. Постэрадикационный период удетей с H.pylori-ассоциированным гастритом характеризуется вариабельным течением: у большинства пациентов (73,5%) на фоне элиминации возбудителя происходит полное обратное развитие воспалительных изменений, у другой части детей (26,5%) наблюдается персистенция воспалительного инфильтрата в слизистой оболочке антрального отдела желудка в течение 12 месяцев после уничтожения инфекта.

3. Персистенция воспалительного инфильтрата в постэрадикационный период у детей сопровождается дисрегуляцией в системе клеточного обновления эпителиального барьера желудка и ведет к прогрессиро-ванию гастрита.

4. Прогностически неблагоприятными факторами в отношении развития постэрадикационного гастрита являются: наличие эрозивно-яз-венных дефектов в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны; умеренная и выраженная степень колонизации антрального отдела желудка Н. pylori; увеличенное число В-лимфоцитов и плазматических клеток, инфильтрирующих собственную пластинку слизистой оболочки желудка; низкий уровень экспрессии СРР32 и высокий -Вс1-2 в клетках воспалительного инфильтрата; ускоренный апоптоз эпителиоцитов в антральном отделе желуцка; высокий уровень экспрессии HLA-DR-антигенов.

Апробация работы.

Основные положения работы были доложены и представлены на 3-ей Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции «Клинико-эпидемиологические и этноэкологические проблемы заболеваний органов пищеварения» (Красноярск, 2003), 4-ой Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции «Клинико-эпидемиологические и этноэкологические проблемы заболеваний органов пищеварения», 7-ой республиканской терапевтической конференции (Абакан, 2004), городском обществе педиатров (Омск, 2003), городском обществе гастроэнтерологов (Омск, 2003), заседании ассоциации патологоанатомов (Омск, 2003), VII Конгрессе педиатров России "Детская гастроэнтерология: настоящее и будущее" (Москва, 2002).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 4 - в журналах по перечню ВАК Минобразования РФ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 301 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 37 таблицами, 104 рисунками и 4 схемами. Библиографический указатель содержит 366 источников, в том числе 92 - отечественных и 274 - зарубежных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объектами настоящего исследования были биоптаты 90 детей в возрасте от 12 до 18 лет, находившихся на лечении в гастроэнтерологическом отделении ДКБ №2 имени академика В.П. Бисяриной г. Омска. Все дети при поступлении в стационар имели предварительный диагноз: "Функциональная диспепсия", который уточнялся после проведения комплекса диагностических методов исследования. Для формирования выборок были разработаны критерии включения и исключения.

Критериями включения стали:

♦ возраст 12-18 лет;

♦ наличие клинического синдрома диспепсии;

♦ информированное согласие родителей пациентов на проведение исследования.

Критерии исключения:

♦ прием антибактериальных, антисекреторных или нестероидных противовоспалительных препаратов в предшествующие обследованию 3 месяца;

♦ наличие сопутствующих аллергических, иммунопатологических или других заболеваний, способных оказать влияние на течение основного заболевания.

Размер выборки определялся по формуле, предложенной F. Lopez-Jimenez с соавторами (1998):

N - число больных, которое требуется для достоверности выводов; р 1 - ожидаемое значение первичной (основной) переменной интереса

для одной группы сравнения; р2 - ожидаемое значение первичной (основной) переменной интереса для другой группы сравнения. В соответствии с дизайном исследования основной переменной интереса являлся уровень воспаления слизистой оболочки, расцениваемый нами по 4-х балльной шкале (отсутствие, слабая, умеренная и выраженная степень признака), каждая степень которой имеет диагностическую ценность 25%. Учитывая ожидаемый результат-уменьшение уровня воспаления слизистой оболочки желудка у детей основной группы хотя бы на одну степень после успешной антигеликобактерной терапии при благоприятном течении постэрадикационного периода (p1 = 25%), и отсутствие эффекта при неблагоприятном течении (р2 = 0%). Подставив в формулу значения переменных, рассчитываем размер выборок для нашего исследования с позиций доказательной медицины: [ 25 х (100 - 25) + 0 х (100 - 0) ] х 7,9 14812,5

N=-=-=23,7 «24 чел.

(25-О)2 625

С учетом 80% - го эрадикационного эффекта современных схем антигеликобактерной терапии, окончательный размер выборки будет равен 30 субъектам.

Для вторичной переменной интереса—индекса апоптоза слизистой оболочки желудка - переменные p1 и р2, соответственно будут равны 50% и 0%, в связи с сообщениями зарубежных авторов об увеличении уровня апоптоза эпителиоцитов при H.pylori-ассоциированном гастрите в 2 раза,

а, следовательно, ожидаемом снижении этого показателя до нормального уровня при благоприятном течении постэрадикационного периода. [100 х (100- 100) + 50 х (100-50)] х 7,9 19750

-=-= 7,9 « 8 чел.

(100-50)2 2500

Настоящее исследование носило характер когортного, проспективного, контролируемого, сравнительного с элементами ретроспективного анализа. Динамическое наблюдение за пациентами проводилось в двух контрольных точках: через 3 и 12 месяцев после лечения.

В зависимости от результатов эндоскопического (наличие или отсутствие эрозивно-язвенных дефектов слизистой оболочки желудка) и морфологического (наличие или отсутствие Н.ру1оп), были сформированы 2 опытные (основные) и 1 контрольная группы пациентов.

I группа (контрольная) - неинфицированные дети с функциональной диспепсией;

II группа (основная) - дети с Н.ру1оп-ассоциированным поверхностным гастритом;

Из I и II групп исключались пациенты, имеющие в анамнезе эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны.

III группа (основная)-дети с Н.ру1оп-ассоциированным гастритом и эрозивно-язвенными повреждениями слизистой оболочки гастродуоде-нальной зоны.

Возрастно-половой состав детей в группах, а также стаж заболевания не имели статистически значимых различий (табл. 1).

Таблица 1

Возрастно-половой состав и стаж заболевания в сравниваемых группах пациентов

Показатели I группа, п = 30 II группа, п = 30 III группа, п = 30

Возраст средний 13,7 ±1,3 13,5 ±1,4 13,4 ±1,4

Пол

• мужской 6 7 18

• женский 24 23 12

Стаж заболевания 2,6 ± 0,8 3,5 ±1,1 2,3 ± 0,9

в годах

Продолжительность заболевания считалась с момента появления первых жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта до поступления ребенка в стационар и составляла от 1,5 месяцев до 8 лет.

Диагноз хронического Н.ру1оп-ассоциированного гастрита выставлялся на основании результатов гистологического исследования и Н.ру1оп-диагностики. При установлении Н.ру!оп-позитивного гастрита без эро-

Схема 1

Дизайн исследования

зивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудка, родителям представлялась информация о сущности заболевания, возможности проведения антигеликобактерной терапии, о потенциальных неблагоприятных эффектах лечения и вероятности отсутствия какого-либо клинического улучшения после его проведения. В случае согласия родственников использовалась антибактериальная терапия (таких пациентов было 30 человек), при несогласии-лечение проводилось в соответствии с рекомендациями, предложенными для лечения функциональной диспепсии (10 человек). Детям с эрозивно-язвенными поражениями слизистой оболочки гастродуоденальной зоны по данным эндоскопического исследования и морфологическим заключением: H.pylori-ассоциированный гастрит, эрадикационная терапия проводилась всем без исключения (30 человек).

Схемы антигеликобактерной терапии базировались на положениях, утвержденных Маастрихтским соглашением в 2001 году и "Российскими рекомендациями по диагностике и лечению инфекции H.pylori удетей", принятыми на IX съезде педиатров России в Москве. В соответствии с вышеизложенными документами, применялись несколько трехкомпонен-тных схем терапии уничтожения с использованием висмутсодержащего или антисекреторного препаратов и двух антибактериальных средств. Эра-дикация инфекта произошла у 24 пациентов П группы и 25 детей Ш группы, что составило соответственно 80% и 83,3%. Эффект уничтожения подтверждался гистобактериоскопически (окраска по методу Гимзе), отрицательными результатами быстрого уреазного теста (Helpil-тест) и метода ПЦР. Инфект считался удаленным при отрицательных результатах всех диагностических методов.

Обследование пациентов проводилось исходно, через 3 и 12 месяцев после проведенного лечения и включало следующий спектр диагностических методов: эндоскопический, гистологический, иммуногистохими-ческий, морфометрический, статистический.

Эндоскопический метод.

Эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта проводилось заведующим эндоскопическим отделением Омского диагностического центра П.И. Заварзиным, врачом этого же отделения к.м.н. Л.Д. Новиковой. Фиброгастродуоденоскопия с использованием аппаратов GIF-P30, GIF-P20, GIF-P10 и ХР японской фирмы "Olympus" сопровождалась прицельной биопсией слизистой оболочки из тела и ант-рал ьного отдела желудка (по 2 из каждого отдела).

Гистологические методы

Гистологическое исследование проводилось на базе патоморфологи-ческого отдела областного диагностического центра г. Омска (заведующий отделом - к.м.н. П.Г. Мальков) и лаборатории клинической иммуно-морфологии и иммуногистопатологии Омского научно-исследовательского центра Сибирского отделения РАМН.

Полученные при биопсии фрагменты слизистой оболочки фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, заливали в парафин по общепринятой методике. Приготовление красителей, буферных растворов, постановку соответствующих контролей проводили по прописям, приведенным в соответствующих руководствах (Лилли Р., 1969; Саркисов Д.С., Перов Ю.Л.,1996).

Парафиновые срезы толщиной 5-7 мкм окрашивали гематоксилином и эозином. Для оценки морфологических изменений слизистой оболочки желуцка использовали специальную визуально-аналоговую шкалу для полуколичественного определения выраженности воспаления, активности процесса, наличия атрофии, кишечной метаплазии и степени обсеме-ненности Helicobacterpylori (Аруин, Л.И., 1997,1998; Dixon M.F. и др., 1996). В качестве градации использовались обозначения: 0—отсутствие признака; 1 - слабая степень выраженности признака; 2 - умеренная; 3 -выраженная. Для определения профиля муцинов и типирования очагов кишечной метаплазии в клетках слизистой оболочки желуцка использовались реакции с 1%-ным альциановым синим при рН=2,5 и рН=1 (кислые сиаломуцины и сульфомуцины соответственно), ШИК реакция на основе стандартной методики с основным фуксином (Саркисов Д.С., Пе-ровЮ.Л.,1996).

Просмотр и фотографирование микропрепаратов осуществляли на микроскопе Nicon Eclipse 400 ("Nicon", Германия) с использованием цифровой фотокамеры ("Nicon", Германия).

Н.ру1оп-диагностика

В соответствии с рекомендациями Российской группы по изучению H.pylori для идентификации инфекции использовали 2 диагностических метода: гистобактериоскопический с окраской по методу Гимзе и быстрый уреазный Helpil-тест ("Синтана СМ", Россия), для диагностики эра-дикации—дополнительно ПНР метод.

Иммуногистохимический метод

Ткань желуцка фиксировали в 10% растворе нейтрального забуферен-ного формалина в течение 18-24 часов, заливали в парафиновые блоки по общепринятым стандартам. Далее на микротоме готовили гистологические срезы толщиной 4 мкм. Срезы помещали на предметные стекла, покрытые силаном ("DAKO", Дания). После тщательного высушивания стекла последовательно депарафинизировали, регидратировали, отмывали в растворе трис-буфера (рН 7,2 - 7,4) и приступали к иммуногистохи-мическому исследованию. В таблице 2 представлен перечень монокло-нальных антител (МАТ), использованных в работе. Все МАТ были предназначены для работы на парафиновых срезах. Перед нанесением первичных антител поверхность гистологического среза подвергали термической обработке в СВЧ печи «SAMSUNG - M l 774R» при 95° дважды по 5 минут с минутным интервалом в цитратном буферном растворе (рН 6,0),

либо обрабатывали ферментом - протеинкиназой К с целью восстановления структуры антигенных детерминант на клеточной поверхности, изменившихся в процессе фиксации ткани. Вариант обработки выбирали в зависимости от вида МАТ, учитывая инструкции фирмы-производителя. После отмывки в буфере наносили пероксидазный блок в течение 5 минут, вновь промывали в буфере, затем на препарат наносили МАТ в рабочих разведениях и продолжали инкубацию в течение 60 минут при t-37°C. Для визуализации антигенреактивных клеток использовали тест-систему "LSAB2 Systems, HRP" ("DAKO", Дания), основанную на стрептавидин-биотиновых взаимодействиях. После окончания инкубации с первичными антителами препараты тщательно отмывали, обрабатывали сначала вторичными биотинилированными, затем третичными стрептавидиновы-ми антителами. По окончании 30 минутной инкубации при температуре 37° и тщательной отмывки, антигенреактивные клетки визуализировали хромогенным субстратом (3,3-диаминобензидин в буферном растворе). Препараты докрашивали метиленовым зеленым в течение 2-10 минут или водным раствором гематоксилина Кораци в течение 30 секунд, обрабатывали в растворе 37мМ аммония для подсинивающего эффекта. Затем препараты регидратировали в спиртах, осветляли в 2 объемах ксилола, и заключали в канадский бальзам.

Таблица 2

Панель антител, использованная в иммуногистохимическом исследовании

МАТ Клон Рабочее разведение Фирма -изготовитель

CD4 CD4-1F6 Ready - to - use "Лотосавйга", Великобритания

CD8 CD8-295 Ready-to - use "Котосавйа", Великобритания

CD20 L26 P_eady - to - use 'Т>АКО", Дания

HLA-DR NCL-LN3 1 :50 "Коуосаз1га", Великобритания

Ki67 МЮ-1 Ready-to-use "ЛАКО", Дания

СРР32 JHM62 1 :25 "Коуосазйа", Великобритания

Bcl-2 124 Ready-to - use 'Т>АКО", Дания

Р53 DO-7 Ready - to - use "ОАКО", Дания

CD95 DX2 1 :20 'Т>АКО", Дания

"LSAB2 Systems, HRP" Ready - to - use "ОАКО", Дания

При просмотре препаратов антиген-позитивные клетки идентифицировали по их коричневому окрашиванию на светооптичёском уровне. Наиболее демонстративные препараты снимали на цветную фотопленку

или цифровую камеру при оптимальном увеличении на микроскопе Nicon Eclipse 400 ("Nicon", Германия).

Использование каждого вида МАТ сопровождалось постановкой негативного контроля на тех же самых срезах. С этой целью вместо МАТ на препарат наносили раствор негативного контроля, состоящий из имму-ноглобулиновой фракции сыворотки неиммунных мышей в 0,05М трис-буфере рН 7,6. Все остальные этапы анализа были полностью аналогичны. Иммуноморфологическую оценку препарата начинали с просмотра негативного контроля. В случае отсутствия прокрашивания, в том числе и фонового, приступали к анализу исследуемого материала.

Пролиферативная активность эпителиоцитов слизистой оболочки же-луцка оценивалась по экспрессии Ki67. Этот маркер метит ядра клеток в Gj-, S-, G2- и М-фазу митотического цикла. Для оценки в биоптатах апоп-тоза использовали иммуногистохимическое исследование экспрессии белков СРР32, CD95, Р53 и антиапоптотического протеина Вс1-2. Иммуно-фенотипирование клеток воспалительного инфильтрата слизистой оболочки желудка проводилось с применением МАТ к CD4, CD8, CD20, HLA-DR антигенам.

Необходимо отметить непостоянство получения результатов иммуно-гистохимического окрашивания при использовании моноклональных антител к CD95, а также нередкие затруднения при их интерпретации. Это было связано со значительным повреждением тканей ферментными про-теолитическими препаратами, которые использовались в соответствии с рекомендациями фирмы-производителя первичных антител для "демаскировки" антигенов.

Морфометрический метод

Предварительная оценка экспрессии Ki67, CPP32, CD95 иР53 эпителиальными клетками выявили гетерогенность в расположении меченых клеток в слизистой оболочке желуцка. Поэтому оценка распределения иммуногистохимически позитивных клеток проводилась дифференцировано в трех функциональных зонах слизистой оболочки: покровно-ямоч-ном эпителии (ПЯЭ), шеечном отделе желез (ГЗ) и глубоких отделах желез (ДЖ) (рис. 1).

Оценивали индекс пролиферации (ИП - экспонирование клетками Ki67 антигена), индекс апоптоза (ИА - экспонирование клетками СРР32 антигена) и индекс метки (ИМ) Р53, Bcl-2, CD95 как процентное отношение числа иммуногистохимически позитивных эпителиальных клеток в определенной функциональной зоне к общему числу подсчитанных эпителиальных клеток в этой же зоне. Как правило, просматривались от 300 до 500 эпителиоцитов. Средний ИМ рассчитывался по формуле:

ИМср. - средний индекс метки;

ИМпяэ - индекс метки в покровно-ямочном эпителии; ИМгз - индекс метки в генеративной зоне; ИМдж - индекс метки в области дна желез.

Антрум Тело желудка

Рисунок 1. Функциональные компартменты в слизистой оболочке антрального отдела (А) и тела (В) желудка: ПЯЭ - покровно-ямоч-ный эпителий; ГЗ - генеративная зона; ДЖ—дно желез.

При исследовании фенотипа воспалительного инфильтрата для Вс1-2-, СРР32-ПОвИТИВНЫХ клеток индекс метки рассчитывали при помощи точечной сетки Автандилова путем многократного наложения сетки в 5 случайных полях зрения и подсчета числа совпадений меченых клеток инфильтрата с точками сетки, выраженное в процентах (Автандилов ГГ., 1984). Для маркеров CD4, CD8, CD20 и HLA-DR рассчитывали абсолютное число клеток в условной единице площади, которой считалось поле зрения микроскопа Nicon Eclipse 400 ("Nicon", Германия) при 400-кратном увеличении.

Статистические методы

Методы описательной статистики. В первую очередь определялся тип распределения изучаемых переменных. При нормальном типе распределения (тождественность дисперсий в сравниваемых группах, различия средней арифметической (М) и медианы (Me) меньше 10%) в качестве основных характеристик описательной статистики использовались средняя арифметическая и стандартное отклонение (5), отражающие центральную тенденцию и вариабельность значений выборки. В том случае, если распределение считалось ненормальным (различия в дисперсиях

сравниваемых групп, дельта М и Ме более 10%), указывались медиана, нижний 25-й (Ь) и верхний 75-й (Н) квантили (Платонов А.Е., 2000).

Методы вариационной статистики. Для анализа достоверности различий между группами использовался наиболее распространенный тип статистического вывода-доказательство того, что найденные различия между двумя выборками неслучайны, и, следовательно, отражают действительные различия между двумя генеральными совокупностями. Для доказательства применялся формальный логический прием, формулируя нулевую гипотезу о том, что группы неразличимы. Для проверки нулевой гипотезы использовались различные статистические критерии в зависимости от вида переменных (количественные, качественные, порядковые, нормальное и ненормальное распределение) и выборок (связанные, независимые), и доказывалось, что данная гипотеза может быть отвергнута без совершения большой ошибки. Пороговая величина вероятности ошибки устанавливалась традиционно на уровне равном 0,05.

Для нормального распределения количественных переменных двух групп применялся 1>критерий Стьюдента с вариантами для связанных (группы пациентов до и после проведения эрадикационной терапии) и независимых (опытные и контрольная группы до лечения) выборок. Для сравнительной оценки переменных 3-ех групп вводился поправочный коэффициент Бонферони, который составил 0,05/3 = 1,7% (Гланц С, 1999).

В случае ненормального типа распределения или анализа порядковых переменных использовались непараметрические критерии Манна - Уит-ни (и) для 2-ух независимых выборок, Уилкоксона - для 2-ух связанных выборок. При множественном сравнении (3 группы) применялся непараметрический критерий Данна (Гланц С, 1999).

Метод альтернативного варьирования применялся при сравнении альтернативных переменных (долей признака) (Гланц С, 1999).

Статистическое измерение связи (силы и направления) проводилось путем вычисления коэффициента корреляции рангов Спирмена (р), который является непараметрическим аналогом коэффициента Пирсона для интервальных и порядковых переменных, не подчиняющихся нормальному распределению. Коэффициент равен +1,0 при прямой связи, -1,0 -при обратной связи, 0-в отсутствии связи. Сила корреляционной связи оценивалась качественно: при р от 0,0 до -0,25 и до +0,25 - как отсутствие ее или слабая; при р от 0,26 до 0,5 (-0,26.. .-0,5)- как умеренная; при р от 0,51 до0,75 (-0,5...-0,75)-как средняя; при р с абсолютной величиной более 0,75 (-0,75) - как сильная. Для оценки прогностической значимости признаков использовали вычисление их информативности по формуле Кульбака (Ки11Ьаск). Информативность отдельного признака, представленная в числовом выражении, показывает его диагностическую значимость среди прочих признаков.

При этом она необязательно соответствует частоте признака. Следует учитывать, что расчет информативности можно производить только при наличии статистически достоверных различий между частотами сравниваемых признаков. По мнению Е.В. Гублера и А.А. Генкина (1973), признаки с величиной информативности меньше 0,5 не следует учитывать среди дифференциально-диагностических критериев и не рекомендуется включать в диагностические таблицы.

Для расчетов использован статистический пакет Microsoft Excel для операционной системы WindowsXP, программа «Biostat».

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 1. Клеточное обновление в слизистой оболочке желудка при H.pylori-ассоциированном гастрите

Последствия инфекции H.pylori у конкретного больного зависят от вирулентных характеристик бактерии, от генетических и внешнесредовых факторов каждого инфицированного индивидуума (Shirin H. и др., 2001; Marshall В., 2003; Blaser M.J., Atherton J.C., 2004). Многочисленные исследования показали, что эффект H.pylori на желудочный эпителий заключается в двух феноменах: влиянии на репликацию эпителиальных клеток (пролиферацию), а также на смерть этих клеток путем апоптоза (Moss S.F. и др., 1996; Xia H.H.-X., Talley N.J., 2001; LadeiraM.S. и др., 2004). При этом инфекция ассоциируется с увеличением темпов как апоптоза, так и пролиферации у взрослых пациентов и у детей (Hoshi Т. и др., 1999; Ahmed А. и др., 2000; de Freitas D. и др., 2004).

Рисунок 2. Коэффициенты ускорения клеточного обновления эпи-телиоцитов тела (А) и антрального отдела (Б) желудка у детей с Н.руЬп-ассоциированным гастритом.

В нашем исследовании обнаружены аналогичные результаты: H.pylori-ассоциированная патология характеризовалась значительным ускорением процессов клеточного обновления слизистой оболочки желудка, при этом в антральном отделе изменения были выражены в большей степени в сравнении с телом желудка (рис. 2), что является вполне закономерным. Известно, что естественной нишей обитания инфекта является антраль-ный отдел желуцка, где в полной мере реализуются его патогенные свойства и развивается ответная более выраженная, чем в теле желудка, воспалительная реакция хозяина в виде формирования антрум-гастрита (BlaserMJ., 1990;DixonM.R, 1995; Аруин Л.И., 1998). В свою очередь, уровень воспаления и колонизации H.pylori в значительной степени влияют на интенсивность жизненного цикла эпителиоцитов (ShirinA.H., 1999; Moss S.F. и др., 2001; de Freitas D. и др., 2004).

При поверхностном гастрите ИП увеличивался в 1,4 раза в антральном отделе желудка, в 1,2 раза - в теле желуцка в сравнении с неинфицирован-ными пациентами, при гастрите с эрозивно-язвенными повреждениями, соответственно в 1,6 и 1,2 раза. Учитывая, что усиление пролифератив-ной активности клеток является реакцией на повреждение, вполне объяснимым становится более выраженная активизация этого процесса в группе детей с эрозивно-язвенными повреждениями слизистой оболочки. Наряду с увеличением индекса пролиферации происходило расширение про-лиферативного компартмента в двух направлениях: в сторону ПЯЭ и глубоких отделов желез. К167-позитивные клетки встречались практически в каждой ямке, занимали нижнюю 1/3 их при поверхностном гастрите, половину ямки - при гастрите с эрозивно-язвенными повреждениями, в отдельных случаях они обнаруживались на верхушке валиков. Активация процессов пролиферации приводила к появлению клеток, не вышедших из митотического цикла, вне генеративной зоны, увеличивалось число пролиферирующих клеток в глубоких отделах пилорических желез.

Различные функциональные зоны слизистой оболочки желуцка показывали вариабельную реактивность в отношении пролиферативного потенциала. Так, если в целом увеличение ИП в антральном отделе, как указывалось выше, произошло на 40 и 60%, соответственно, при поверхностных и эрозивных поражениях, то в зоне ПЯЭ эти изменения достигали 250 и 350% у детей II и III групп, а в области ДЖ, соответственно, 250 и 470%. В теле желудка изменения были не столь выражены и составили в ПЯЭ 180% в обеих группах, в железистом эпителии -180 и 160%, соответственно, при поверхностных и эрозивных поражениях. Этот факт является в значительной степени привлекательным, поскольку отражает процесс избирательной адаптации функциональных отделов слизистой оболочки желуцка в ответ на экзогенные повреждения. При поверхностном гастрите увеличение ИП происходило в равной степени в зоне ПЯЭ и в зоне ДЖ. При эрозивно-язвенных поражениях пролиферативный по-

тенциал направлен, прежде всего, на восстановление структуры специализированного железистого эпителия, который подвергается массивному неблагоприятному воздействию со стороны инфекта и цитокинов воспалительного инфильтрата (Абдупхаков Р.А. и др., 2004; Gao H. и др., 2000). Наиболее стабильным компартментом слизистой оболочки желуцка закономерно оказалась генеративная зона (максимальное увеличение ИП на 25% и 14%, соответственно, а антруме и теле желуцка), в меньшей степени подверженная колебаниям уровня пролиферации при хроническом гастрите, что объясняется той ролью, которую выполняет эта зона в рамках функционирования органа.

Анализ корреляционных связей между числом Ю67-позитивных клеток и основными морфологическими параметрами гастрита показал, что регуляция пролиферативного потенциала в слизистой оболочке тела и антрального отдела желуцка осуществлялась клетками воспалительного инфильтрата, о чем свидетельствует положительная корреляционная связь между ними (г=0,41; г=0,56, соответственно, в теле и антральном отделе желуцка). В то же время, степень колонизации H.pylori не оказывала влияния на уровень пролиферации эпителиоцитов. Полученные данные перекликаются с результатами исследований ряда зарубежных авторов, демонстрирующих ведущую роль цитокинов воспалительного инфильтрата, а не H.pylori инфекции в индукции пролиферации эпителиоцитов желуцка (ShirinA.H., 1999; Moss S.F. и др., 2001; LehmannRS. и др., 2002; Crabtree J.E. и др., 2004).

Давно признанным является факт, что хронический воспалительный процесс, ведущий к гиперпролиферации, часто связан с увеличенным риском развития опухолевой трансформации (Preston-Martin S. et al., 1990; Sjustmm J., Bergh J., 2001). Вероятно, что при ускоренной пролиферации происходит увеличение числа клеток, несущих возможные мутации, кроме того, при ускоренном клеточном обновлении времени для устранения этих повреждений недостаточно. Учитывая, что H.pylori-инфициро-ванные дети и подростки имеют высокие показатели пролиферативного индекса можно предположить, что они обладают универсальной мощной программой контроля за этим процессом.

Гибель эпителиальных клеток желуцка при Н pylori-ассоциированном гастрите превышала аналогичные показатели неинфицированной слизистой оболочки: в антральном отделе ИА увеличивался в 2,2 раза при поверхностном гастрите, более чем в 4 раза - при эрозивно-язвенных повреждениях, в теле желуцка при обоих вариантах патологии- в 1,8 раза (рис. 2). Экспрессия СРР32 белка, относящегося к отряду эффекторных каспаз, была представлена на эпителиальных клетках покровно-ямочно-го эпителия, генеративной зоны и глубоких отделов желез. Апоптотичес-кие клетки встречались в несвойственной для них фовеолярной зоне. Распределение апоптотического потенциала в слизистой оболочке антраль-

ного отдела желуцка при H.pylori инфекции менялось в сторону увеличения объемной доли СРР32-позитивных эпителиоцитов в зоне покровно-ямочного эпителия и глубоких отделов желез. В теле желудка подобной закономерности не наблюдалось. По мнению ряда исследователей, нарушение пространственного расположения компартментов в слизистой оболочке желуцка при H.pylori инфекции, является первым шагом в мульти-шаговом процессе канцерогенеза (MaJ.L. и др., 1998; Liu W.Z. и др., 1998; ZhangZ^ др.,2001).

Корреляционный анализ показал, что гибель клеток в антральном отделе желуцка положительно коррелировала со степенью бактериальной колонизации (r= 0,64), подчеркивая тем самым связь между этими параметрами. В теле желуцка корреляция между ИА и инфектом отсутствовала, что еще раз подтверждает тот факт, что в теле желуцка H.pylori ведет себя как комменсал.

Анализ корреляционных связей между ИА и такими морфологическими параметрами, как воспаление и активность гастрита, выявил умеренной силы зависимость в теле желуцка (r=0,37 и r=0,40, соответственно). В антральном отделе на апоптоз в большей степени оказывало влияние воспаление (r=0,52), в меньшей степени - активность гастрита (r=0,43). Примечательно, что мононуклеарные клетки стимулировали гибель эпи-телиоцитов во всех функциональных зонах, в то время как нейтрофиль-ные лейкоциты - преимущественно в поверхностных отделах слизистой оболочки (ПЯЭ и ГЗ). Вероятно, это связано с особенностями топографии этих клеточных популяций при хроническом гастрите. Цитокины клеток воспалительного инфильтрата действуют на протяжении всего пласта слизистой оболочки. Тогда как нейтрофильные лейкоциты, индуцируют выработку свободных радикалов кислорода, располагаясь преимущественно в поверхностных отделах (Peng X. и др., 1999; Watanabe S. и др., 2000; Choi J. и др., 2002).

В целом, у детей при H.pylori-ассоциированном гастрите изменение процессов клеточного обновления в слизистой оболочке желуцка происходит аналогично взрослым пациентам и характеризуется увеличением индексов пролиферации и апоптоза, что согласуется с данными современной литературы (Gray M.R. и др., 1995; Jones N.L. и др., 1997). Это приводит к тому, что эпителиоциты не успевают подвергнуться полноценной дифференцировке, и на месте зрелых специализированных клеток оказываются клетки молодые, функционально несостоятельные, этот феномен составляет основу патогенеза хронического гастрита (Аруин Л.И.,2000),

Опираясь на известный факт, что в равновесной системе преобладание одного компонента закономерно ведет к подавлению другого, несколько обескураживающим выглядит однонаправленность изменений пролиферации и апоптоза в сторону увеличения. Это не вновь открытый факт, а

лишь подтверждение уже имеющихся в литературе сведений, касающихся геликобактерного гастрита у взрослых пациентов (Ивашкин В.Т. и др., 2002; Suzuki H. и др., 2002; Ohkura Y. и др., 2003). В этом случае, безусловно, уместен вопрос, заданный Л.И, Аруином (2002): чем же в таком случае будет определяться широкий спектр исходов хронического гастрита? Вероятно, исход процесса будет зависеть от результирующего вектора изменений апоптоза и пролиферации, то есть от соотношения индекса пролиферации к индексу апоптоза. Высокие показатели этого коэффициента свидетельствуют о преобладании процессов пролиферации и риску развития неопластических заболеваний, низкие показатели ассоциированы с гиперфункцией апоптоза и склонности к атрофии или возникновению эрозивно-язвенных дефектов в слизистой оболочке желудка.

Таблица 3

Соотношение ИП и ИА эпителиоцитов желудка у детей с поверхностными и эрозивно-язвенными повреждениями при Н. pylori-ассоциированном гастрите и неинфицированных пациентов

Топографические зоны I группа, ii=30 II группа, п=30 III группа, п=30

Антральнын отдел желудка

пяэ 0,9 1,0 ь 0,6 с

гз 4,7 А 2,8 Ь 2,0 С

дж 1,1 1,0 Ъ 0,7 с

Средний показатель 3,2 А 2,0 Ь 1,2 С

Тело желудка

ПЯЭ 0,7 0,7 0,7

гз 13,1 А 8,8 8,5 С

дж 0,2 0,2 0,2

Средний показатель 3,3 А 2,1 2,2 С

Примечание: а, А, Ь, В с, С - достоверность различий между группами (а,Ь,с - при р<0,05; А,В,С - при р<0,01): а - pl Д b - рП,Ш, с - IJII.

Анализ параметров пролиферации и апоптоза в слизистой оболочке ан-трального отдела желудка у детей показал, что, несмотря на увеличение интенсивности этих процессов при H.pylori инфекции, коэффициент ИП/ ИА снижался в ряду: неинфицированная слизистая оболочка (3,2) -H.pylori- гастрит поверхностный (2,0)- H.pylori-гастрит с эрозивно-яз-венными повреждениями (1,2), в основном за счет преобладания темпов нарастания гибели клеток над их новообразованием (табл. 3). Помимо нарастания дисбаланса в системе клеточного обновления ткани, мы об-

наружили, что эти нарушения происходят неравномерно в различных функциональных зонах слизистой оболочки желудка Так, в генеративной зоне антрального отдела желудка, несмотря на статистически значимое увеличение апоптотического потенциала, преобладающими оставались проли-феративные процессы, что согласовывается с основной функциональной нагрузкой этого компартмента, обеспечивающего сохранность ствол овых клеток желудка. В зоне поверхностного эпителия и в глубоких отделах желез у детей I и II групп процессы пролиферации и апоптоза клеток находились в равновесии, о чем свидетельствовала величина интегратив-ного показателя, близкая к 1,0, и объясняло структурную сохранность ткани. У пациентов Ш группы - равновесие смещалось в сторону преобладания процессов апоптоза и сопровождалось появлением дефектов слизистой оболочки желудка.

В слизистой оболочке тела желудка в силу анатомических особенностей строения (полиморфность желез, содержащих различные по скорости обнорвления клетки, и значительная протяженность концевых отделов фундальных желез в сравнении с пилорическими), в зоне покровно-ямочного эпителия и специализированных клеток глубоких отделов желез, преобладающими были процессы гибели клеток. Тем не менее, соотношение ИП/ИА оставалось константным в этих зонах у детей контрольной и опытных групп. Клеточное обновление в генеративной зоне характеризовалось увеличением индекса метки СРР32 в ответ на появление клеток с поврежденным геномом, и включение программы клеточной гибели. В отличие от антрального отдела, в теле желудка клеточное обновление было тождественно у пациентов с Н.ру1оп— ассоциированным гастритом при поверхностном и эрозивном его вариантах. Это подтверждает тот факт, что НеИсоЬас1егру1оп, как и любой другой патоген, масимальные изменения вызывает в месте своей экологической ниши, то есть в антральном отделе, а в теле желудка ведет себя как комменсал (Ару-инЛ.И., 1998).

2. Пути индукции апоптоза в слизистой оболочке желудка при Н.pylori-ассоциированном гастрите у детей.

Для прогнозирования течения гастрита и возможной медикаментозной коррекции важным является определение путей индукции апоптоза ин-фектом. По этому вопросу в литературе встречаются весьма противоречивые сведения. Существует несколько путей активации апоптоза (Белуш-кина Н.Н. и др., 1998; Самуилов В.Д. и др., 2000; Рыжов СВ., Новиков В.В.,2002):

♦ р 5 3 - зависимый, который запускается в ответ на действие генотокси-

ческих факторов, повреждающих ДНК клетки;

♦ рецепторный, опосредованный физиологическими индукторами, действие которых реализуется через клеточные рецепторы, большинство

которых относится к суперсемейству фактора некроза опухоли, ярким представителем которого является Fas рецептор;. ♦ митохондриальный путь, с которым ассоциируются члены семейства Вс1-2.

Наиболее изученным является р53-зависимый путь, при котором важную роль в регуляции апоптоза играет белок Р53. Экспрессия белка Р53 при H.pylori-ассоциированном гастрите наблюдалась преимущественно в клетках генеративной зоны,' что, вероятно, отражает выполняемую этим протеином функцию "выбраковки" клеток с поврежденным геномом, которые неизбежно появляются в зонах избыточной пролиферации (Комарова Е.А., Гудков А.В., 2000). В количественном отношении число позитивных по данному маркеру клеток увеличивалось в ряду, неинфицирован-ная слизистая оболочка -H.pylori-ассоциированный гастрит поверхностный - H.pylori-позитивный гастрит с эрозиями, однако статистически значимыми эти различия были только в генеративной зоне желудка (антраль-ныйотдел - 2,1 (0; 4,3), 8,3 (0; 12,8), 13,8 (0; 16,1), тело желудка - 3,6 (0; 4,4), 7,1 (3,1; 8,7), 7,6 (3,8; 9,4), соответственно, в I, II, Ш группах). В по-кровно-ямочном эпителии и мукоцитах глубоких отделов желез экспрессия Ki67 была тождественной в сравниваемых группах и не превышала 0,1%. Вероятно, механизм р53-опосредованного апоптоза играет существенную роль только в генеративном компартменте желудка, обеспечивая функцию сохранения качества генетического материала и, предупреждая неопластическую трансформацию клеток критической зоны.

Другой путь активации апоптоза представлен рецепторным механизмом, опосредованным физиологическими индукторами, действие которых реализуется через клеточные рецепторы, одним из которых является Fas рецептор. При H.pylori-ассоциированном гастрите отмечалось достоверное увеличение числа эпителиоцитов, экспрессирующих CD95 антиген, в сравнении с неинфицированной слизистой оболочкой (антраль-ный отдел-1,8(0; 3,1); 4,2 (1,8; 6,1); 6,9 (4,0; 8,3) и тело желудка -(0,9 (0; 1,2); 2,7 (0,8; 4,4); 3,1 (1,1; 4,8), соответственно, в I, II, III группах). При этом локализация позитивных по данному маркеру эпителиоцитов была выражена в большей степени в поверхностных и глубоких отделах слизистой оболочки. Известно, что основным источником FasL для запуска киллинговой системы, являются активированные Т-лимфоциты (Рыжов СВ., Новиков В.В., 2002; WalczakH., KrammerP.H., 2000). Нами обнаружена положительная корреляционная связь между уровнем апоп-тоза эпителиоцитов и общим числом лимфоцитов, инфильтрирующих собственную пластинку слизистой оболочки антрума (r = 0,69 и r =0,82, соответственно, во II и III группах) и тела желудка (r =0,38 иг= 0,29, соответственно во II и III группах). Это свидетельствует об участии FasR-FasL системы в регуляции апоптоза эпителиоцитов. Третий путь индукции программы апоптоза—митохондриальный - про-

ходит при непосредственном участии белков - членов семейства Вс1-2. Статус белков семейства Вс1-2 определяет, будет ли клетка жить или умирать через регулирование высвобождения цитохрома с из митохондрий (Adams J.M., Cory S., 1998; Green D.R. и др.; 1998; Gross А. и др., 1999). Множество авторов исследовали роль Вс1-2 семейства в Н.рук>п-опосредованном апоп-тозе. В наблюдениях in vivo было убедительно показано увеличение Вак-позитивных эпителиоцитов у H.pylori-позитивных пациентов по сравнению с неинфицированными субъектами (Hsu H. и др., 1996). Однако сведения, касающиеся экспрессии антиапоптотического белка Вс1-2 при H.pylori инфекции, весьма противоречивы. Некоторые авторы сообщают об ограниченной способности только шеечных эпителиоцитов экспрессировать данный маркер (Krajewski S.H др., 1994; Bronner M.P. и др., 1995; Lu Q-L и др., 1998), другие свидетельствуют об отсутствии такой способности у эпителиоцитов желудка (Аруин Л.И., 2000). Результаты нашего исследования показали отсутствие экспрессии Вс1-2 в эпителиоцитах. Вероятно, в условиях быстро обновляющейся ткани иметь механизм, ограничивающий контролируемую гибель клеток, нецелесообразно. Это является своеобразным механизмом, предупреждающим развитие опухолевого процесса.

Таким образом, анализ альтернативных путей запуска апоптоза эпителиоцитов при H.pylori инфекции, показал, что в различных функциональных компартментах слизистой оболочки желудка стимуляция гибели клеток происходит при участии различных индукторных путей. На рисунке 3 схематично изображены возможные механизмы индукции апоптоза в по-кровно-ямочном эпителии, генеративной зоне и глубоких отделах желез при Н. pylori-ассоциированном гастрите у детей.

Рисунок 3. Механизмы индукции апоптоза в различных функциональных зонах желудка при H.pyloгi-ассоциированном гастрите у детей.

3. H.pylori-ассоциированный гастрит у детей: непосредственные и отдаленные результаты эрадикационной терапии

Благодаря признанию этиологической роли инфекции H.pylori и применению современных схем антигеликобактерной терапии хронический гастрит стал считаться обратимым заболеванием. Многочисленные работы отечественных и зарубежных авторов свидетельствуют о регрессе поли-и мононуклеарного инфильтрата в различные сроки после проведения эрадикационной терапии (Аруин Л.И. и др., 1998; Zhou L. и др., 2003).

В нашем исследовании контроль за морфологическими и иммуногис-тохимическими показателями осуществлялся через 3 и 12 месяцев после проведенного лечения. При уничтожении H.pylori наиболее быстрыми темпами восстанавливалась слизистая оболочка тела желудка. Уже в I контрольной точке уровень воспаления и активности гастрита приближались к аналогичным показателям группы сравнения, изменения в слизистой оболочке расценивались как минимальные, и сохранялись в течение всего года наблюдения.

Рисунок 4. Эволюция воспаления слизистой оболочки желудка у детей с H.pylori-негативной и позитивной патологией через 3 и 12 месяцев после эрадикации инфекта: а) в теле желудка; б) в антраль-ном отделе желудка.

В антральном отделе желудка после элиминации инфекта, также как и в теле желудка, отмечалось статистически значимое уменьшение степени мононуклеарной и нейтрофильной инфильтрации эпителия и собственной пластинки слизистой оболочки у пациентов обеих опытных групп. Регресс мононуклеарного инфильтрата происходил значитель-

но медленнее, чем лейкоцитарной инфильтрации. Примечательно, что степень воспаления у детей обеих опытных групп была достоверно выше в сравнении с контрольной группой пациентов на протяжении всего срока наблюдения. Интересной находкой была и персистенция лимфоидных фолликулов в собственной пластинке слизистой оболочки желудка спустя 12 месяцев после успешного удаления инфекта, а также высокий уровень экспрессии молекул II класса антигенов гисто-совместимости в них. Подробно обсуждение этих феноменов будет проводиться позднее.

Уничтожение инфекционного агента и уменьшение мононуклеарной и нейтрофильной инфильтрации слизистой оболочки желуцка закономерно приводило к нормализации основных звеньев системы клеточного обновления ткани. Во всех функциональных зонах слизистой оболочки желуцка происходило статистически значимое снижение проли-феративной и апоптотической активности в обеих опытных группах. Наиболее интенсивные темпы снижения этих процессов наблюдались в первые три месяца после удаления инфекта. При этом в теле желудка наблюдалось снижение уровня клеточного обновления до показателей неинфицированной слизистой оболочки, в то время как в антральном отделе — клеточное обновление оставалось достоверно на более высоком уровне даже спустя 12 месяцев после успешной эрадикации инфекта.

Таким образом, несмотря улучшение гистологической и иммуномор-фологической картины слизистой оболочки желудка у детей с И.ру1оп-ассоциированным гастритом на фоне элиминации инфекта, в антральном отделе желудка полного восстановления этих параметров не происходит.

Подобные результаты получил К. КоИёа с соавторами (1999), который показал, что индекс апоптоза после эрадикации возбудителя, несмотря на снижение, все же остается выше у пациентов с язвенной болезнью в сравнении с неинфицированными здоровымидобровольцами. Закономерно встает вопрос: что же поддерживает дисбаланс в системе клеточного обновления ткани после удаления причинного агента? Вероятно, причиной сохраняющихся нарушений процессов клеточного обновления служат цитокины клеток воспалительного инфильтрата, который не подвергается полному регрессу, как ожидалось, после ликвидации причинного фактора.

Анализируя уровень воспалительных изменений слизистой оболочки антрального отдела желудка в опытных группах пациентов через год после эрадикации, мы обнаружили, что у подавляющего большинства (36 из 49, что составило 73,5%) диагностировались минимальные морфологические изменения, что свидетельствовало о регрессе инфильтрата, у других детей - 5 из II, 8 - из III группы (всего 13 человек, что составило 26,5%) отмечалось персистирование последнего (рис. 5).

Рисунок 5. Доля пациентов с регрессом и персистенцией воспалительной инфильтрации в слизистой оболочке желудка после эради-кации Н^пЬи.

Дифференцированный подход к этим подгруппам пациентов позволил обнаружить следующие результаты. В случае благоприятного исхода гастрита спустя 12 месяцев после эрадикации возбудителя происходило восстановление параметров клеточного обновления до уровня неинфициро-ванных пациентов, в то время как при персистенции инфильтрата основные показатели клеточного обновления оставались повышенными. Кроме того, усугублялся дисбаланс между процессами пролиферации и апоп-тоза за счет увеличения гибели клеток (ИП/ИА = 3,1- при регрессе воспаления; ИП/ИА=2,2 - при персистенции инфильтрата). Это обусловило появление у 2 пациентов с персистенцией инфильтрата эрозивных поражений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны через 12 месяцев после успешной эрадикации возбудителя по данным эндоскопического исследования.

Аналогичные результаты были получены и другими исследователями у взрослых пациентов. В частности, А Shiotani с соавторами (2001) наблюдал феномен рецидивирования дуоденальных эрозий в 8,6% случаев спустя 4 недели после успешной эрадикации H.pylori. В целом, частота рецидивов эрозивно-язвенных повреждений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны в различные сроки постэрадикационного периода колеблется от 3 до 13,5%(МiwаН.и.др.,2002; SakakiN.,2003).

В свете вышеизложенных фактов является вполне оправданным рассмотреть данную ситуацию под углом нового терминологического оборота, лишь недавно введенного зарубежными авторами (StolteM. и др , 2003), "экс- или постгеликобактерный гастрит", который характеризует-

ся следующими признаками, сформулированными на основании литературных данных и результатов собственных исследований:

♦ персистенцией мононуклеарного инфильтрата в собственной пластинке слизистой оболочки желудка в течение как минимум 6 месяцев после удаления бактерии;

♦ длительно сохраняющимися нарушениями клеточного обновления ткани (увеличением процессов пролиферации и апоптоза со смещением равновесия в сторону последнего);

♦ рецидивирующей клинической симптоматикой после элиминации возбудителя;

♦ отсутствием Н.ру1оп инфекции.

Дискуссионными остаются дефиниции данного феномена: что это -"состояние" или новая "нозологическая единица". С одной стороны, вероятно , более правомерным является термин "состояние", учитывая, что наданном этапе развития наших знаний об этом феномене, мы не можем четко указать основные составляющие понятия "болезнь", определенные медицинской лексикой, а именно, "...общие взгляды на этиологию, патогенез, клиническую симптоматику и стандартизованную терапию". С другой стороны, при гистологическом исследовании мы обнаруживаем вполне определенный морфологический феномен в виде персистенции воспалительного инфильтрата, являющегося морфологическим субстратом любого гастрита. В связи с этим мы считаем приемлемым использование термина "эксгеликобактерный гастрит".

Несомненным является то, что ключевым моментом в патогенезе экс-геликобактерного гастрита является длительная персистенция воспалительного инфильтрата после удаления Н.ру1оп. Обнаружив причину, которая побуждает клетки инфильтрата мигрировать в очаг и поддерживать воспаление в отсутствие антигена, мы сможем активно вмешиваться в его лечение.

Судьба клеток воспалительного инфильтрата, как и любых других клеток организма, зависит от баланса проапоптотических и антиапоптоти-ческих сигналов, поступающих изнутри или извне клетки (Потапнев М.П., 2002). Известно, что активированные Н.ру1оп макрофаги стимулируют апоптоз Т-лимфоцитов и КК-клеток благодаря активации кислородных радикалов под действием цекропин-подобного пептида, вырабатываемого Н.ру1оп (БеИепА. и др., 2001). Кроме того, инфект способен индуцировать экспрессию БазЯ и БазЬ на клетках воспалительного инфильтрата, повышая их чувствительность к Баз-опосредованному апоптозу. Поэтому на фоне элиминации возбудителя закономерно происходит снижение уровня экспрессии эффекторной каспазы-3 в клетках воспалительного инфильтрата, но начинает возрастать уровень Вс1-2, который достигает максимальных значений к 12 месяцу наблюдения, и значительно превосходит таковой у неинфицированных пациентов. Не исключено, что фено-

мен повышенной экспрессии белков выживаемости в клетках воспалительного инфильтрата (возможно, и генетически предопределенный) после элиминации Н. pylori обусловливает развитие эксгеликобактерного гастрита. Подтверждением этого положения послужили обнаруженные нами различия в экспрессии Вс1-2 клетками инфильтрата в подгруппах пациентов с полным обратным развитием гастрита и персистирующим воспалением, выявленные различия достигали уровня статистической значимости (рис. 6).

Рисунок 6. Экспрессия апоптотических и антиапоптотических белков клетками воспалительного инфильтрата в группах детей с регрессом и персистенцией воспалительного инфильтрата после эра-дикации инфекта.

По мнению А.А. Ярилина (1998) высокая экспрессия Вс1-2 в клетках возможна в том случае, если они периодически испытывают воздействие специфического антигена (персистирующие иммуногенные молекулы H.pylori), локализующегося на поверхности дендритных клеток зародышевых центров. Как известно, макрофаги и дендритные клетки являются профессиональными антигенпрезентирующими клетками, на поверхности которых имеются рецепторы к антигенам П класса главного комплекса гистосовместимости (Пащенков М.В., 2002). Мы обнаружили повышенное число HLA-DR- позитивных клеток, как в собственной пластинке

слизистой оболочки желуцка, так и в составе лимфоидных фолликулов, которые встречались in situ спустя 3 и 12 месяцев после успешной эради-кации инфекта у детей с персистенцией воспалительного инфильтрата в сравнении с группой контроля, в двух случаях DR-антигены экспрессиро-вались мукоцитами. В этом аспекте интересными являются исследования, проведенные под руководством А.В. Кононова (1996,2002), которые выявили гетерогенность больных с H.pylori-ассоциированным гастритом по уровню экспрессии HLA-DR-антигенов. Было показано, что высокая экспрессия HLA-DR-антигенов профессиональными (макрофаги, дендритные клетки) и непрофессиональными (мукоциты, эндотелио-циты) антигенпрезентирующими клетками ассоциируется с иммунокомп-лексными и аутоиммунными механизмами повреждения слизистой оболочки, что может обеспечивать персистенцию воспалительного инфильтрата после элиминации инфекта.

Высокая экспрессия HLA-DR-антигенов в группе детей с персистенцией воспалительного инфильтрата спустя 12 месяцев после удаления инфекта сопровождалась увеличением абсолютного числа CD20+ и CD8+ клеточных популяций, уменьшением соотношения CD4/CD8 за счет увеличения объемной доли цитотоксических лимфоцитов. Анализируя полученные результаты, возникает предположение, что у части детей с H.pylori-ассоциированным гастритом в патогенезе повреждения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны участвуют иммунопатологические механизмы, в частности, иммунокомплексный и аутоиммунный процессы. По мнению G. Faller с соавторами (1996) в возникновении иммунопатологического процесса определенную роль могут играть специфические антигеликобактерные антитела класса IgG, которые способны длительно циркулировать в крови больных после эрадикации инфекта и перекрестно реагировать с эпитопами на специализированных клетках, инфильтрирующих слизистую оболочку. Мишенью для этих антител могут служить антигены Lewis и антигены групп крови, которые сходны по своей структуре с антигенами H.pylori. A.M. Nogueira с соавторами (2004) показали высокий уровень экспрессии Lewis X и Lewis Y антигенов на эпителиоцитах желуцка у детей с H.pylori инфекцией, особенно у подростков с дуоденальной язвой. Участие иммунокомплексных механизмов в патогенезе H.pylori-ассоциированных повреждений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны рассматривали и другие отечественные и зарубежные авторы (Кононов А.В., 2002; Корниенко Е.А. и др., 2003; KaliaN. и др., 1997).

В свете полученных данных мы предлагаем собственную схему патогенеза эксгеликобактерного гастрита (схема 2). Ведущими механизмами индукторной фазы патогенеза эксгеликобактерного гастрита являются: ♦ длительная персистенция иммуногенных молекул H.pylori в профессиональных (преимущественно, макрофаги и дендритные клетки) и не-

Патогенез эксгеликобактерного гастрита у детей

Схема 2. Патогенез эксгеликобактерного гастрита удетей (АПК-антигенпрезентирующие клетки).

профессиональных - "факультативных" (эндотелиоциты и мукоциты) антигенпрезентирующих клетках, о чем свидетельствует экспрессия НЬА-БЯ антигенов на этих структурах в постэрадикационный период;

♦ иммунопатологические процессы, инициирующиеся в слизистой оболочке желудка при Н.ру1оп-ассоциированном гастрите, представленные иммунокомплексными и аутоиммунными реакциями, и обеспечивающие продолжающееся рекрутирование иммунокомпетентных клеток в очаг воспаления в отсутствии антигена - инициатора этих реакций;

♦ дисбаланс про- и антиапоптогенных сигналов в клетках воспалительного инфильтрата (возможно, генетически предопределенный) с преобладанием стимулов "выживания" клеток, о чем свидетельствует высокий уровень экспрессии Вс1-2 антигена в них, препятствующий апоп-тозу и элиминации инфильтрата.

Каждый из вышеперечисленных факторов в отдельности или их сочетание способствуют персистенции воспалительного инфильтрата в собственной пластинке слизистой оболочки антрального отделажелудка после удаления инфекта. Данный феномен является основным морфологическим субстратом эксгеликобактерного гастрита. Персистенция воспалительного инфильтрата закономерно ведет к нарушению клеточного обновления слизистой оболочки с появлением дисбаланса между процессами пролиферации и апоптоза. В случае, если пролиферативный потенциал эпителиоцитов больше или равен апоптотическому, развивается поверхностная форма эксгеликобактерного гатрита. При условии преобладания апоптотических стимулов, развивается эксгеликобактерный гастрит с эрозивно-язвенными поражениями слизистой оболочки желудка.

4. Прогностические факторы риска развития эксгеликобактерного гастрита у детей

Результаты нашего исследования показали вариабельное течение по-стэрадикационного периода у детей с Н.ру1оп-ассоциированным гастритом. У большинства пациентов (73,5%) на фоне элиминации возбудителя происходит полное обратное развитие воспалительных изменений и восстановление клеточного обновления слизистой оболочки антрально-го отдела желудка. У другой части детей (26,5%), несмотря на успешную эрадикацию инфекта, наблюдается персистенция воспалительного инфильтрата, что ведет к дисрегуляции системы клеточного обновления эпителия желудка и прогрессированию гастрита. Безусловно, интересным с позиций практического врача и оказания помощи детям с персистирую-щим воспалительным инфильтратом, является оценка прогностической значимости определенных морфологических и иммуноморфологических показателей в развитии эксгеликобактерного гастрита. Для оценки прогностической значимости признаков мы предприняли

ретроспективный сравнительный анализ исходного состояния слизистой оболочки желудка у детей с благоприятным (регресс) и неблагоприятным (персистенция воспалительного инфильтрата) течением постэрадикаци-онного периода.

Оказалось, что статистически значимыми являлись следующие показатели, представленные в таблице 4. Для оценки прогностической значимости этих признаков мы использовали вычисление их информативности по формуле Кульбака (KuПback), которая показывает диагностическую значимость данного признака среди прочих.

Таблица 4

Прогностические факторы неблагоприятного течения постэрадикационного периода у детей

Признаки | Значение признака I Информативность

Эндоскопические

Зернистый рельеф слизистой оболочки есть 0,2

Эрозии и/или язвы гастродуоденальной зоны есть 2,7*

Гистологические

Степень воспаления умеренная и выраженная 0,3

Уровень колонизации Н pylon умеренная и выраженная 0,7*

Лимфоидные фолликулы есть 0,1

Общее число лимфоцитов в ! мм^ СОЖ > 1246 0,2

Количество плазматических клеток в1 мм'' СОЖ >826 1,1*

Число фибробластов в1 мм* СОЖ > 145,1 0,4

Иммуномор( юлогические

Уровень экспрессии СРР32 в клетках инфильтрата, % >33 1,7*

Уровень экспрессии Вс1-2 в клетках инфильтрата, % >52,5 2,9*

Уровень экспрессии СРР32 в эпителиоцигах, % >9,9 1,3*

CD4+ лимфоциты, в ед площади >45,1 0,1

CD8+ лимфоциты, в ед площади >20,7 0,4

CD20+ лимфоциты, в ед площади >47,6 0,7*

Уровень экспрессии HLA-DR антигена, в ед. площади >9,5 3,7*

Примечание: * - информативные признаки, СОЖ- слизистая оболочка желудка.

Прогностическими факторами в отношении неблагоприятного течения постэрадикационного периода являются:

♦ наличие эрозивно-язвенных дефектов в слизистой оболочке гастроду-оденальной зоны;

♦ степень колонизации антрального отдела желудка Н^Ьп (умеренная

и выраженная),

♦ увеличенное число В-лимфоцитов и плазматических клеток, инфильтрирующих собственную пластинку слизистой оболочки желудка;

♦ низкий уровень экспрессии СРР32 и высокий - Вс1-2 в клетках воспалительного инфильтрата;

♦ ускоренный апоптоз эпителиоцитов в антральном отделе желудка;

♦ высокий уровень экспрессии HLA-DR-антигенов.

На основании полученных результатов, показывающих эволюцию воспалительных изменений слизистой оболочки желуцка у детей в течение года после эрадикации H.pylori, и разработанных прогностических критериев риска, мы предлагаем алгоритм наблюдения за детьми с H.pylori-ассоциированным гастритом в период после успешно проведенной анти-геликобактерной терапии с целью своевременного выявления и лечения эксгеликобактерного гастрита (схема 3).

В зависимости от наличия или отсутствия вышеперечисленных прогностических неблагоприятных факторов, предлагается выделение двух групп детей для дифференцированного наблюдения за ними в постэра-дикационный период:

♦ I - группу низкого риска по развитию эксгеликобактерного гастрита

♦ II - группу высокого риска по развитию эксгеликобактерного гастрита. Детям из I группы должно проводиться морфологическое исследование биоптатов желуцка (1 — из антрального отдела, 2 - из тела) через 3 месяца после антигеликобактерной терапии для контроля эрадикации инфекта и наблюдения за эволюцией воспалительного инфильтрата. При условии сохранения последнего рекомендуется повторное гистологическое исследование через 12 месяцев.

Пациентам из П группы должно планироваться двухкратное морфологическое исследование слизистой оболочки желудка: через 3 и 12 месяцев после окончания антигеликобактерной терапии. В случае персистен-ции воспалительного инфильтрата в течение года, детям выставляется диагноз "Эксгеликобакгерный гастрит" и продолжается диспансерное наблюдение с проведением эндоскопического и морфологического исследований каждые полгода.

ВЫВОДЫ

1. У детей с H.pylori-ассоциированным гастритом, как и у взрослых пациентов, отмечается ускорение процессов клеточного обновления слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка за счет усиления пролиферации и апоптоза эпителиоцитов в сравнении с неин-фицированными пациентами.

2. Эрозивно-язвенные повреждения слизистой оболочки гастродуоде-нальной зоны при H.pylori-ассоциированном гастрите сопровождаются более выраженными нарушениями клеточного обновления тка-

ни с появлением дисбаланса между пролиферацией и апоптозом и превалированием процессов гибели клеток.

3. Дисрегуляция в системе клеточного обновления ткани у детей с Н.ру1оп- ассоциированным гастритом проявляется неравномерно в различных функциональных компартментах слизистой оболочки же-луцка с максимальными нарушениями в зоне покровно-ямочного эпителия и эпителиоцитов глубоких отделов желез.

4. Апоптоз эпителиоцитов в слизистой оболочке антрального отдела желудка происходит при активном участии Н.ру1оп и клеток воспалительного инфильтрата, о чем свидетельствует наличие корреляционных связей между этими показателями, а в теле желудка-только при участии клеток воспалительного инфильтрата.

5. Индукция апоптоза эпителиоцитов слизистой оболочки желудка осуществляется посредством различных активационных путей: в генеративной зоне по р53-зависимому механизму, в зоне покровно-ямоч-ного эпителия и глубоких отделов желез - по рецепторному пути, опосредованному преимущественно Т-лимфоцитами.

6. На фоне эрадикации Н.ру1оп происходит значительное снижение уровней апоптотического и пролиферативного потенциала в слизистой оболочке тела и антрального отдела желудка.

7. У детей с Н.ру1оп-ассоциированным гастритом на фоне удаления ин-фекта отмечается вариабельное течение постэрадикационного периода: у большинства пациентов происходит полное обратное развитие гастрита, у части детей сохраняется персистенция воспалительного инфильтрата в слизистой оболочке антрального отдела желудка в течение 12 месяцев после лечения.

8. У детей с персистенцией воспалительного инфильтрата сохраняются нарушения клеточного обновления ткани с нарастанием дисбаланса между процессами пролиферации и апоптоза и преобладанием последнего.

9. Прогностическими факторами в отношении неблагоприятного течения постэрадикационного периода являются: наличие эрозивно-яз-венных дефектов в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны; умеренная и выраженная степень колонизации антрального отдела желудка Н.ру1оп; увеличенное число В-лимфоцитов и плазматических клеток, инфильтрирующих собственную пластинку слизистой оболочки желудка; низкий уровень экспрессии СРР32 и высокий -Вс1-2 в клетках воспалительного инфильтрата; ускоренный апоптоз эпителиоцитов в антральном отделе желудка; высокий уровень экспрессии НЬА-БЯ-антигенов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

♦ Разработанная нами схема патогенеза эксгеликобакгерного гастрита у детей позволит лучше понять молекулярно-биологические механизмы, лежащие в основе персистенции воспалительного инфильтрата и нарушения процессов клеточного обновления слизистой оболочки желудка, являющихся морфологическим субстратом гастрита.

♦ С целью дифференцированного подхода к назначению антигеликобак-терной терапии детям с H.pylori-ассоциированным поверхностным гастритом, предлагается использование прогностических факторов риска неблагоприятного течения постэрадикационного периода.

♦ Алгоритм наблюдения за детьми с H.pylori-ассоциированными заболеваниями в постэрадикационный период, будет способствовать своевременному выявлению и лечению эксгеликобактерного гастрита.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ

1. Морфологический прогноз эрозивно-язвенных поражений гастроду-оденальной зоны при геликобактериозе у детей / А.В. Кононов, Т.В. Васькина, О. А. Харенко, Л. Д. Новикова, Е.А. Потрохова//Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2000. - №5. -Прил. 11.-С.24.

2. Соботюк Н.В. Морфологическая и иммуногистохимическая характеристика слизистой оболочки желудка у детей с HP-позитивным и HP-негативным вариантами синдрома неязвенной диспепсии / Е.А. Потрохова, Н.В. Соботюк// VII Конгресс педиатров России "Детская гастроэнтерология: настоящее и будущее": Сб. науч. тр. -Москва, 2002.-С. 285.

3. Потрохова Е.А. Морфологическое и иммуногистохимическое обоснование эрадикации Helicobacter pylori при HP-позитивном варианте неязвенной диспепсии /Е.А. Потрохова, Н.В. Соботюк, А.В. Кононов // Омский научный вестник. - 2002. - №19. - Прил. - С. 90-92.

4. Потрохова Е.А. Апоптоз слизистой оболочки желудка, индуцированный Helicobacter pylori / E.A. Потрохова, А. В. Кононов // Омский научный вестник. - 2002. - Вып. 21.- Прил. - С. 47 - 50.

5. Потрохова Е.А. Молекулярно-биологические маркеры клеточного обновления слизистой оболочки желудка при H.pylori - ассоциированном гастрите удетей / Е.А. Потрохова, А. В. Кононов //Клинико-эпи-демиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения: Материалы третьей Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции, 15-16 мая 2003 г. - Красноярск, 2003.-С. 73-81.

6. Потрохова Е.А. Факторы, предрасполагающие к развитию рефлюкс-

ной патологии у детей с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта / Л.А. Устян, Ю.А. Стройлова // Актуальные вопросы современной педиатрии: Материалы конференции молодых ученых памяти академика В.П. Бисяриной. — Омск, 2003. - С. 30-31.

7. Эволюция морфологических показателей при Helicobacter pylori -ассоциированном гастрите на фоне эрадикации инфекта/ Е.А. По-трохова, Н.В. Соботюк, А.В. Кононов, Л.А. Устян //Вопросы современной педиатрии. -2003.- Т.2.-прил.1.- С. 287.

8. Потрохова Е.А. Эволюция клинико-морфологических показателей слизистой оболочки желудка у детей с Н.руЬп - ассоциированным гастритом на фоне успешной и безуспешной эрадикации инфекта / Е.А. Потрохова, Л.Д. Новикова, Л.А. Устян // Екатеринбургский консультативно-диагностический центр: итоги 15-летней деятельности в "практическом здравоохранении: Сб. науч. тр. - Екатеринбург, 2004. -С.212-219.

9. Потрохова Е.А. Прогностические факторы неблагоприятного течения постэрадикационного периода у детей с Helicobacter pylori - ассоциированным гастритом / Е.А. Потрохова, А. В. Кононов //Клини-ко-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения: Материалы четвертой Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции, 7-9 апр. 2004 г. - Абакан, 2004.-С. 102-108.

10. Потрохова Е.А. Гетерогенность постэрадикационного периода у детей с Helicobacter pylori-ассоциированным гастритом / Е.А. Потрохова, А. В. Кононов //Экспериментальная и клиническая гастроэнтеро-логия.-2004.-№1.-С. 145-153.

11. Потрохова Е.А. Эволюция воспаления слизистой оболочки желудка у детей с Helicobacter pylori-ассоциированным гастритом в условиях эрадикации инфекта/Е.А. Потрохова, А.В. Кононов //Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2004. - № 1. - С. 153 -160.

12. Helicobacter pylori-ассоциированный гастрит удетей: эволюция клинических и иммуноморфологических показателей слизистой оболочки желудка на фоне успешной и безуспешной эрадикации инфекта / Л .А. Устян, Е.А. Потрохова А.В. Кононов, Н.В. Соботюк//Эксперимен-тальная и клиническая гастроэнтерология. — 2004. - № 1. - С. 164 -171.

13. Потрохова Е.А. Клеточное обновление слизистой оболочки желудка у детей с Helicobacter pylori-ассоциированнымгастритом/ Е.А. Потрохова, А.В. Кононов //Вестник НГУ. - 2004. - Т.2. - С. 50 - 55.

14. Устян Л.А. H.pylori-ассоциированный гастрит у детей: эволюция клинических и иммуноморфологических показателей слизистой оболочки желудка на фоне успешной и безуспешной эрадикации инфекта/Л.А.

Устян, Е.А. Потрохова // Вопросы современной педиатрии. - 2004. -Т.З.-прил.1.-С.427. 15. Потрохова Е.А. Апоптоз и пролиферация эпителиоцитов слизистой оболочки желудка у детей с Н. pylori-ассоциированным гастритом / Е.А. Потрохова, А.В. Кононов // Консилиум. - 2004. - №2. - С. 34 -37.

На правахрукописи

ПОТРОХОВА ЕЛЕНА АЛЕКСАНДРОВНА

ДИНАМИКА ВОСПАЛЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКАПPИHELICOBACTERPYLORI-АССОЦИИРОВАННОМ ГАСТРИТЕ У ДЕТЕЙ В УСЛОВИЯХ ЭРАДИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ, ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ТЕЧЕНИЯ ПОСТЭРАДИКАЦИОННОГО ПЕРИОДА

14.00.15-патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Омск-2004

Лицензия ЛР №020845

Подписано в печать 18.10.04 Формат 60x84/16 Бумага офсетная П.л.-2,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644099 г. Омск, ул. Ленина,12 тел: 23-05-98

»23 0 23