Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Динамика клинических и параклинических симптомов при хирургической коррекции хронического обструктивного пиелонефрита у детей

'я 'А п С;

■> -Ч

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ Л\ЕДИЦИНСКИХ НАУК ОРДЕНА ЛЕНИНА И ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПЕДИАТРИИ

На правах рукописи

АХМЕДОВ Юсуфжон Махмудович

ДИНАМИКА КЛИНИЧЕСКИХ И ПАРАКЛИНИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ХРОНИЧЕСКОГО ОБСТРУКТИВНОГО ПИЕЛОНЕФРИТА

У ДЕТЕЙ

14.00.35 — Детская хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1992

Работа выполнена в НИИ педиатрии Российской АМН и Самаркандском медицинском .институте им. академика И. П. Павлова

НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор П. К. Яцык доктор медицинских наук, профессор В. В. Ботвиньева ¡доктор медицинских наук, профессор А. М. Шамсиев

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

член^корреспондеит РАМН, доктор медицинских наук, профессор С. Я. Долецкий

заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор Э. А. Степанов доктор медицинских наук, профессор Л. Т. Теблоева

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава Российской Федерации

Защита диссертации состоится « '199^т. в

« ^^ » час на заседании специализированного совета Д 001.24.01 в

НИИ педиатрии РАМН по адресу: Москва, 117296, Ломоносовский проспект, 2/62-

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ педиатрии РАМН

Автореферат разослан

4 ,

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

Р. Н. Рылеева

¿ЛИО»ьКА

-- Актуальность праблеш. Афонический обструкгивный пиелонефрит, ¡ЭЕИкащий на фоне аномалий развития ыочевыделительной системы, шимзет одно иь ведущих мест в структуре уронефрологических забо->ванкй детского возраста.

Актуальность проблемы заключается не только в полиморфности адов обструкции, но и в нередких их осложнениях, таких, как хро-гческая почечная недостаточность, сморщивание почки, потеря функ-ш органа.

Наиболее часто в структуре обетрукгивных уропатий, способст-гпцих развитию пиелонефрита, встречается такие врожденные анома-ш мочевого тракта, как гидронефроз, уретерогидронефроз и пузыр-з-мочеточниковый рефлгос (Ц.Я.Студеникин с соавт., 1976, Л Ф. Еса-эв, а А. Степанов, А.П.Ерохин, 1978; П.Е.Яцык, 1979; В. М. Державин соавт., 1984;' С. Я. Дэлецкий с соавт., 1985; ЕА.Лзпаткин с со-эт., 1986; Д. К. Яцьк с соавт., 1990; А. Те^ате1а1, 1987).

Исследованиями последних лет доказано, что помимо указанных рнчин в патогенезе обструктивного пиелонефрита немаловажную роль грает иммунобиологические механизмы детского организма и влияние гратогенных факторов на мать н плод (К Я. Студеникин с со-вт., 1976; К И. Шумсва с соавт., 1978; И. С. Игнатова с соавт., Э90; Н. Г. Зернов с соавт., 1982; Л. Т. Теблоева, 1984; В. К Ботвинь-ва с соавт., 1986; И. Е. Казанская, 1987; В. И. Кириллов, 1990; • РоЛузоска а1, 1981; К.-РшЯ'йиск et а1, 1984). ,

Ш. данным литературы, при обетрукгивных уропатиях процент не-довлегворительных результатов хирургического лечения колеблется т 33 до 751. Довольно высоким (от 61 до 251) остается процент хе-альности при некоторых еидех обструкции в связи с их поздней дк-гностикой и патогенетически необоснованными хирургическим подхо-

дами к лечению. (ЕФ. Исаков с соавт., 1Э73; М. Д. Джавад-Заде с сс авт.. 1979; А. Е Терещенко, 1981; А. С. Баблоян., 1986; Е 3. Москале! ко, 1987; I. Оуогасек а1, 1983).

Немаловажную роль в течении и исходе хронического обструктщ ного пиелонефрита у детей имеет характер микрофлоры мочи. В лите ратуре мало освещен вопрос о характере микрофлоры в раннем послес перационном и отдаленном периодах, не ..проведена сравнительная ха рактеристика микрофлоры мочи в зависимости от вида и уровня обструкции больных с наличием дооперационной бактериурии.

Остаются спорными вопросы об оптимальных сроках хирургическо коррекции в зависимости от вида и уровня обструкции. Нет четки рекомендаций по дифференцированному патогенетически обоснованном хирургическому подходу в лечении обструктивных уропатий. '

Имеющиеся данные литературы об иммунном статусе и ферментно: состоянии лимфоцитов крови у детей с хроническим обструктивным пиелонефритом также весьма скудны, при этом, в основном, эти сведения получены у больных до проведения лечения.

Немногочисленны данные о динамике показателей иммунного ; ферментного статуса крови у больных с хроническим обструктивнш пиелонефритом под влиянием хирургической коррекции и комплексной консервативного лечения в различные сроки 'после операции.

При обосновании подходов к повышению эффективности лечеши хронического обструктивного пиелонефрита в детском возрасте представляет интерес изучение обменных процессов на клеточном уровне с определением ферментного и иммунного статуса, применением препаратов с метаболическим эффектом с целью повышения иммунобиологических свойств детского организма.

В связи с вышеизложенным изучение у детей этиологических, цитологических и цитохимических механизмов, определяющих характер ечения обструктивного. пиелонефрита, особенно в послеоперационном :ериоде, является актуальным.

Цель исследования. Изучить динамику клинических и параюшни-[еских симптомов хронического обструктивного,пиелонефрита у детей [о и после хирургической коррекции для совершенствования его комп-[ексной терапии.

Задачи исследования.

1. Изучить клинико-параклинические симптомы и фенотипические >собенности детей с хроническим обструктивным пиелонефритом в за-¡исимости от уровня обструкции.

2. Оценить состояние иммунной системы и ферментного статуса шмфоцитов у детей с хроническим обструктивным пиелонефритом до и госле оперативного лечения на фоне проводимой метаболитной тера-

7 ии.

3. Определить характер микрофлоры мочи в зависимости от вида и тровня обструкции в различные периоды до и после операции у детей ; хроническим обструктивным пиелонефритом и определить ее чувствительность к антибактериальным препаратам.

4.Усовершенствовать методику хирургической коррекции различных форм нарушения уродинамики в зависимости от вида и уроеня обструкции при хроническом обструктивном пиелонефрите.

5. Оценить ближайшие и отдаленные результаты комплексного хирургического и консервативного лечения хронического обструктивного пиелонефрита у детей.

Научная новизна. Впервые проведено1 комплексное изучение кди нических, иммунологических, цитохимических, фенотипических и мик робиологических показателей у детей с хроническим обструктивны пиелонефритом при гидронефрозе, уретерогидронефрозе и пузырно-мо четочниковом рефлюксе до и после оперативного и консервативног лечения.

Установлено, что у детей с хроническим обструктивным пиело нефритом клинические проявления зависят от уровня обструкции и ря да фенотипических признаков.

Доказана ведущая роль Escherichia coli в этиологии хроничес кого обетруктивного пиелонефрита до операции. Из мочи больных монокультуре и в ассоциации с другими микрорганиэмами она высева ется в 47,0-53,6% наблюдений. В послеоперационном периоде отмеча ется снижение удельного веса Escherichia coli и повышается продан Еысеваемости Pseudomonas aeruginosas (27,4%); Citrobacter fr-eundi (13.7%); Serratia marcescens (8,2%) и бактерии рода Proteu (8.9%).

БперЕые у детей с хроническим сботруктивным пиелонефритом пр помощи панели моноклональных антител выявлена дефектность в Т-сис теме -иммунитета.

Доказано, что после комплексного лечения при контрольном обе ледовании через 1-3 года и 3-6 лет, несмотря на восстановлени многих звеньев иммунной системы, субпопуляции Т-лимфоцитов - СД

5

СД и СД не восстанавливались и оставались достоверно ниже показа 7 8

•гелей ;цетей контрольной группы.

В моче больных младшего возраста с хроническим обструктивны

шелонефритом выявлены секреторные иммуноглобулины, которые отсут-:твуют у детей контрольной группы.

Отмечено, что нарушения иммунного статуса в большей степени 1аблюдались у детей с уретерогидронефрозом и в наименьшей степени - у детей с пузырно-мочеточниковым рефликсом. При этом у детей ¿падшего возраста (1-6 лет) иммунологические сдвиги были более выражены, чем у детей старшей группы (7-14 лет).

Установлено, что в ферментном статусе лимфоцитов у детей с хроническим обстругсгивным пиелонефритом независимо от-уровня обструкции, отмечается снижение активности альфа-ГФДГ и СДГ, а также эбнаруживаются отдельные субпопуляции с низкой активностью ферментов.

На основании изучения результатов хирургической коррекции урообструкций уточнены оптимальные сроки хирургического вмешательства.

Разработаны модификации хирургической, коррекции урообструк-ций. . Цри гидронефрозе они направлены на улучшение уродинамига! вновь созданного лоханочно-мочеточникового анастомоза с учетом лоханочно-мочеточникового угла, фи уретерогидронефрозе рекомендована предварительная деадвентизация пересаживаемого участка мочеточника. При двустороннем пузырно-мочеточниковом рефлюксе производится поперечное перемещение мочеточников в едином подслизисгом тоннеле, что уменьшает обьем и травматичность операции и позволяет повысить процент хороших результатов.

Практическая значимость. При диагностике хронического обст-руктивного пиелонефрита у детей целесообразно учитывать ряд фено-типических признаков, выявляемых при антропометрическом исследова-

нии к анализе периферической крови. К нры относятся уменьшение до ли крупных детей и преобладание детей с внутриутробной гипотрофие - нормальным ростом и низкой массой' тела; увеличение фенотипо 0Rh+ и уменьшение фенотипов ARh-, BRh-, ORh- и ABRfr-. -

Для ранней и дифференцированной диагностики хронического обе труктивного пиелонефрита у детей следует обрашдть внимание на не которые клинические проявления: при гидронефрозе - боли в животе . пояснице, при уретерогидронефрозе - повышение температуры тела боли _в животе и боку, сопровождающиеся макрогематурией, и при пу аырно-мочеточниковом рефлюксе - дизурические явления с болями вни зу живота и изменениями мочевого осадка.

В сеязи с частым выделением из мочи больных с хроническим об структивным пиелонефритом Escherichia coli, Pseudomelia aeruginosa, Citrobacter freundii, Serratia mrcescens, Proteu S. Р. Р. целесообразно применять антибиотики аминогликозидной прир ды, полимиксин и препараты нитрофуранового ряда.

Учет клинических данных, показателей иммунитета и ферментног статуса лимфоцитов позволяет прогнозировать течение хроническог обструктивного пиелонефрита, предотвратить возможность его обост рения в послеоперационном периоде, а также оценить эффективной: консервативного лечения.

Изучение непосредственных и отдаленных результатов _ комплекс ной хирургической и консервативной терапии урообструкций в срок от 6 месяцев до 6 лет показало, что наиболее благоприятным возрас том детей при хирургической коррекции гидронефроза является 4-' лет. При уретерогидронефрозе хирургическую коррекцию целесообразн производить в возрасте 2-4 года, при пузырно-мочеточниковом реф

люксе - в возрасте 5-7 лет.

В комплексе консервативного лечения хронического обструктив-ного пиелонефр;гга применялась метаболитная терапия, разработанная ■ в НИИ педиатрии РАМН и направленная на регуляцию обменных процессов, устранение тканевой гипоксии, улучшение обмена энергии и функциональной активности почек. В комплексе кофакторов и субстратов, улучшающих энергетику клеток и тканей, входят кокарбоксилаза, рибофлавин-мононуклеотид, никотин-амид, пантотенат кальция, липое-вая кислота, панангин. Указанные препараты регулируют два важнейших этапа цикла Еребса, являются синергистами, поэтому их вводят единым комплексом.

При комплексном лечении урообструкпий - гидронефроза,. урете-рогидронефроза и пуэырно-мочеточникового рефлшса - процент хороших результатов составил 83,77. - 92,72 в зависимости от уровня обструкции.

Внедрение в практику. Разработанные диагностические критерии и модифицированные способы хирургического лечения гидронефроза, уретерогидронефроза и пузырно-мочеточникового рефлккса в комплексе с консервативной терапией внедрены в отделении урологии, лаборатории микробиологии НИИ педиатрии РАМН, в отделении детской урологии научно-учебно-лечебного объединения "Детская хирургия" и отделении детской хирургии областной многопрофильной детской больницы г. Самарканда, отделе детской хирургии НИЦ ЦОЛИУВ. .

Материалы диссертации включены в учебный курс для студентов кафедры детскоЛ хирургии N 1 и N 2 Самаркандского медицинского института, кафедры педиатрии ФУВ Московской медицинской академии им. И. Ы. Сеченова.

/. - 8 -

По материалам диссертации изданы методические рекомендаци "Лечение пиелонефрита у детей" (КЗ Узбекистана, 1991). В процесс! работы" в Самаркандском медицинском институте зарегистрированы ! рационализаторских.. предложений по методам диагностики и лечени хронического ъбструктивнЬго пиелонефрита у детей.

Материалы диссертации обсуждены на IV симпозиуме педиатров-нефрологов социалистических стран (Москва, 1986), XXXI Всесоюзно! съезде хирургов (Ташкент,1985), конференциях молодых ученных Сам1£ (Самарканд 1987,1988,1990), научно-практической конференции про-феоссрг'^гтренодоватедьского состава "Актуальные вопросы педнатри и детской хирургии" (Самарканд,1690), ЮЗилейной научной конферен-цш! профессорско-преподавательского состава СамШ "Актуальные вопросы клинической медицины". (Самарканд, 1990), 1-й Республиканское научно-практической конференции детских хирургов Узбекистана (Ташкент, 1990), Всесоюзной шуадо-пракнрйокой конференции детских хи-рургеш "Актуальные вопросы доской урологии" (Таллин, 1990), конференции молодых ученых НИИ Педиатрии РАШ (Москва, 1992), международном конгрессе молодых ученных по клинической медицине (Киев, 1992).

•Комплекс методов клинического, бактериологического, иммунологического и цитохимического обследования,-рекомендованные способ! хирургической коррекции и консервативной терапии гидронефроза, уретерогидронефроза и пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей с хроническим обструктивным пиелонефритом могут быть внедрены в специализированных урологических, нефрологических и детских . хирургических отделениях больниц.

Структура диссертации. Диссертация изложена на ^Т^гтраницах лашкнописного текста, состоит из введения, 9 глав, выводое, практических рекомендаций, указателя литературы, включающей зтечественных и ^¿зарубежных авторов.

Текст иллюстрирован ^ ^таблицами и

/6 рисунками.

ОВЬЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Для решения поставленных задач в основу работы положены результаты клинических, бактериологических, иммунологических и цитохимических исследований 287 больных в возрасте от 1-го года до 15 нет с хроническим обстругсгивным пиелонефритом, находившихся на лечении в отделении урологии НИИ педиатрии РАМН (руководитель - про-£>ессор П. К Яцык) с 1983 по 1991 годы, кафедре детской хирургии N 2 ЗамМИ (зав. кафедрой профессор А. М. Шамсиев) на базе Научно-учеб-зд-лечебного объединения "Детская хирургия", отделения детской урологии с 1988 по 1991 годы.

Иммунологические и бактериологические исследования проводились б лаборатории иммунологии и микробиологии НИИ педиатрии РАМН [руководитель, профессор В. В. Еотвиньева), цитохимические исследования в клинико-гематологической лаборатории НИИ педиатрии РАМН [руководитель, профессор Р. П. Нарциссов). Фенотипические особенности детей исследовались при консультативной помощи заведующего ка-Экдрой педиатрии ФУВ. Московской медицинской академии им. И. И. Сеченова, . профессора О. К Ботвиньева.

В зависимости от формы и уровня обструкции больные были разделены на три группы: с обструкцией лоханочно-мочеточникового сегмента - гидронефрозом (ГН) был 101 (35,2%) ребенок, обструкцией мочеточниково-пузырного сегмента - нарушением эвакуаторной функции

- уретерогидронефрозом (УТЕ) - 75 (26,1%) и нарушением замыкатель ной функции - пугырно-мочеточникоЕым рефлюксом (ШР) - 111 (38,1% детей. Девочек было 168, мальчиков 119.

При рассмотрении патологических процессов, происходящих в мо 'четочниково-пузырном сегменте при УРН и ПЫР и определении-диффе ренцированной, патогенетически обоснованной тактики хирургически коррекции пороков развития мочевыделительной . системы в детско Еозрасте, наш использована качественная гидравлическая модед функции мочеточниково-пузырного сегмента (МПС), раэработанна П.К.Яцыком (1979).

С целью установления диагноза применяли клинические, лабора торные, рентгенологические, функциональные, ультразвуковые, эндос копические методы исследования.

Подробно у каждого больного изучался анамнез жизни и заболе вания. Для удобства интерпретации полученных данных всех больнь -исследовали по единой схеме.

Наряду с общеклиническим обследованием (общий анализ кровг мочи, рентгенография органов грудной клетки) проводили исследовг ния мочи по Аддису-Каковскому, бактериурию выявляли путем трехи ратного посева мочи.

Определение концентрационной способности почек производил путем сбора мочи по Зимницкому, фильтрационной способности - опре делением клиренса эндогенного креатинина.-

Бсем больным производили биохимические анализы крови с -цел! определения показателей белкового (обирй белок, белковиа.фрагадо остаточный азот, азот мочевины) и электролитного _ обменов (наз рий,- калий, хлор, хлориды,, кальций и фосфор), активность сыворс

точных ферментов - аспартатаминотрансфераэы (ACT), аланин-аминот-рансферазы (АЛГ), уровень билирубина и холестерина в крови. Выполняли также функциональные методы исследования (электрокардиография, электроэнцефалография, фонокардиография и тахоосциллогра-фия).

Одним из основных методов исследования в постановке диагноза служило рентгенологическое (экскреторная урография и цистоуретрог-рафия) и ультразвуковое исследование. Ультразвуковое исследование почек и мочевых путей также широко использовали для диагностики, особенно в катамнезе через 6-12 месяцев и через 1-3 года и 3-6 лет.

Цистоскопическое исследование с использованием детского цис-тоуретероскопа фирмы "Щгорц" (ФРГ) производили с целью установления диагноза и при контрольном обследовании в катамнезе.

Уродинамические методы исследования производились на уромани-торной системе "Диса" (Дания).

Бактериологическое исследование ютл.

Идентификацию бактерий семейства Enterobacteriaceae производили согласно, международной классификации (по Bergey s Manual of Systematic Bacteriology, 1984) с последующим определением чувствительности выделенных штаммов микроорганизмов к антибактериальным препаратам.

Иммунологические исследования.

Общий комплемент - проводился гемолитическим методом Файля в модификации А. В. Машкова и 3. Ы. Михайловой (1963).

Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) е крови определяли по методу Ю. А. Гриневича и И. Е Алферова (1981).

- 12 - а

Фагоцитарная активность нейтрофильных гранулоцитов была исследована по модифицированному методу В. М. Берман и Е. М. Славско! (1953). Определяли следующие покззатёли: фагоцитарный показател: (ФП), фагоцитарный индекс (ФИ), фагоцитарное число (ФЧ), индекс завершенности фагоцитоза (ИЗФ) с культурами Staphylococcus aureus птамм - 209 и Escherichia col г.

Функциональная активность нейтрофпдов изучалась (БОТ - тест i спонтанном и стимулированном вариантах) в тесте восстановлены; нитросинего тетразолия в модифицированном варианте М.Е. Виксмана i В. И. Каннского (1977).

Т-лимфоциты определяли методом спонтанного розеткообразовашк с эритроцитами барана по М. Jondal et al (1972).

Мембранные маркеры иммунокомпетентных клеток в периферическоГ крови определяли иммунофлшресцентным методом с использованием панели моноклональных антител ИК0-80; ИКО-87; ИКО-31; ИКО-86; ИКО-2С iffiO-1; ИЕО-88; №0-145-1 и RFB-1 к антигенам СД ,СД ,СД ,СД ,СД

5 7 8 4 ' 22

СД ,СД ,СД и гемопоэтических клеток (антитела изготовлены, 38 30 ' ИВ

во Всесоюзном онкологическом научном центре). В качестве проявляющих антител использовались антитела к иммуноглобулину G мыши, меченные изотиопионатом флуоресцеина ("Sigma", США).

Иммуноглобулины основных классов Б, А, М е крови определяли методом радиальной иммунодиффузии е агаре Difco по Y. Mancini et al (1965). Концентрацию иммуноглобулинов в моче определяли тем же методом с использованием моноспецифических антисывороток к тяжелым tf., £ к ^М^цепям иммуноглобулинов, а также SO-фрагменту SIg А.

Комбинация 5С - антисывороток со стандартом 31& А позволила выразить концентрацию иммуноглобулинов класса А следующими показателям!:

Антисыворотка Стандарт Выявляемые Обозначения

молекулы

анти - <А секреторный 1е А А /75/ А

51? А (115; 1

анти секреторный I® А А (115) 51® А

свободный БС 2

Более высокое содержание в секрете А , чем А говорит

1 2

о наличии сывороточной Форш иммуноглобулина, а обратное содержание секреторных А - о присутствии свободного секреторного компонента.

Цнтохгсягсесккэ гжтоды исследования.

Активность СДГ и -ГФДГ в лимфоцитах периферической крови определяли количественным цитохимическим методом. (Р. П. Нарциссов, 1969). Активность ЩФ и КФ в нейтрофилах и лимфоцитах определяли методом азосечения по Бо1Ьегг, Ватка (1962) в модификации Р. П. Нарциссова (1970).

Исследование иммунного, и цитохимического статуса производилось до. операции, на 7-14 сутки, через 6-12 месяцев и 1-3 года и 3-6 лет после реконструктивно-пластических операций и консервативной терапии.

Дри обработке результатов цитохимических показателей и де-

тального описания распределения в популяции клеток крови по активности, рассчитывали коэффициенты ассиметрии (А), вариации (V), эксцесса (Е) и относительную энтропию информацию (Н). Для определения взаимосвязи цитохимических и иммунологических показателей про-Ееден множественный коррелляционный анализ. Для установления значимых различий у детей с ХОД в зависимости от уроЕня обструкции i динамики в послеоперационном периоде, .применен метод главных компонент. Из 15 факторов, методом главных компонент, выделены главные j$aKTOpbi по их вкладу в общую дисперсию (Е Б. Славин, 19S9, X. Арене, Ю. Лейтер,19В5).

Полученные данные лабораторных исследований обработаны методом вариационной статистики (Г. Ф. Лакин,1958, Е А. Пюхинский,1970) и приведены в международной системе единиц СИ (Г. Липперт, 1980). Статистические значимости полученных результатов оценивали параметрическими критериями Стыодента-Фшера.

Статистическая обработка материала проведена на персональное компьютере ДЕК-4 и IBM PS/AT.

Для выявления показателей гуморального, клеточного и местнагс иммунитета, фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов, цитохимических показателей у детей с хроническим обструктивным пиелонефритом были использованы нормативные данные, полученные в лаборатории иммунологии и микробиологии, цитохимии НИИ педиатрии РАМН. Для сывороточных иммуноглобулинов G.A.M (Т. Е. Фокина с со-авт. ,1974), для Т-лимфоцитов (В.Е.Ботвиньевой с соавт., 1982), местного иммунитета - секреторных иммуноглобулинов . SIg А и SIg А

12

(В. В. Ботвиньевой, Ю. М. Ахмедова, 1987). При исследовании фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов крови нормативные данные получены - у 19 практически здоровых детей в возрасте от 4 до 10 лет.

При определении фенотипических особенностей у детей с -. хроническим обструктивным пиелонефритом, контрольной группой служила Еыборка 396 здоровых детей по данным 0. К Ботвиньеиа (1985).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Анализ клинической характеристики 266 больных с ХОП выявил следующую' закономерность в зависимости от вида и уровня обструкции. При ГН одностороннее поражение отмечалось в 83,3%, а двустороннее в 13,7%, при этом преимущественно страдают мальчики по сравнению с девочками, в' соотношении 2:1. При УГН одностороннее поражение отмечалось в 65,3% и двустороннее поражение в 34,7% наблюдениях, практически в равном количестве.между полами. У детей с 1ШР одностороннее поражение выявлено в 53,1% и двустороннее поражение в 46,9% случаев, преобладашГдевочки в соотношении 3:1.

В зависимости от уровня обструкции в момент обследования возраст больных также имел своеобразную характеристику. Среди больных с ГН преобладали дети 4-7 летнего возраста - 36,8% и 8-12 лет - 30,6%; у детей с УГН преобладали дети 1-3 летнего возраста -33,3% и 4-7 лет - 37,3%. У детей с ПМР в основном преобладали де-_ ти 4-7 летнего возраста - 44,8%.

При разборе первых признаков проявления урообструкций при Ж)П выявлена характерная клиническая картина в зависимости от уровня обструкции. Цри ГН преобладали боли в животе (5,1%) и пояс-

нице (15,5%), при УГН характерным явилось преобладание болей е жи-Еоте, сопровождающееся макрогематурией и повышением температуры тела (17.7%), дизурические явления с' изменением мочевого осадка (16.1%), боли е боку и пояснице (9,6%) и макрогематуркя как. единственный симптом заболевания отмечалась в 8,2% случаев. При 1Ы? преобладал!! дизурические явления с изменением мочевого осадка (18,4%), боли внизу иивота и боку, сопровождающиеся дизуркчгскими явлениям! в 14,9% наблюдений.

£ возрастном аспекте Еьспеуказанньй симптомокомплакс в среднем проявлялся при ГН в возрасте 4,40+0,40 лет, УГН в возрасте 2,12+0,24 года и при ШР в Еозрасте 2,83+0,30 лет. Это подтверждает, что чем ниже располагается обструкция, тем раньше она проявляется.

■ 11з 266 больных с ХОП 237 больнш,1 произведены 306 оперативных вмешательств. Характер и виды произведенных операций у детей с ХОП приведен в таблице 1.

Анализ положительных и отрицательных результатов хирургической коррекции обструктиЕных уропатий показал, что при ГН с учетом клиники и диагностики, первые признаки проявления заболевания отмечались в возрасте 4,40+0,40 лет, хирургическая коррекция производилась в возрасте 7,90+0,42 лет, в связи с полной потерей функции почкой, нефруретерэктомия произведена в возрасте 9,80+1,40 лет. При УГН первые признаки заболевания проявлялись в возрасте 2,12+0,34 года, хирургическая коррекция в данной группе больных производилась ,в возрасте 5,60+0,43 лет, в связи с полной утратой функции почкой, нефруретерэктомия произведена в возрасте 6,90+0,90 лет. При ЕШР первые признаки заболевания проявлялись в возрасте

Таблица 1.

Характер и виды реконстругсгивно-пластических операций, проведенных у детей с хроническим обструктивным пиелонефритом.

Виды операций

Количество операций

При гидронефрозе:

- пластика ЛЫС по Кучера 26

- пластика ЛЫС по Хайнеса-Андерсону 30

- пластика ЛЫС в модификации клиники 27

- пластика ЛЬЮ по Содею 3

- резекция низшего полюса почки с пластикой 2 ЖС по Хайнеса-Андерсону

- рассечение спаек МО ' 4

- повторная пластика Л!® 3

- нефруретерэктомия 6 При урэтероглдронефрозе:

- резекция терминального отдела мочеточника с 26 неоимплантацией его в мочевой пузырь по По.игггно-Леадбеттера

- резекция терминального отдела мочеточника с 20 неоимплантацией его в мочевой пузырь по Еоэну

- резекция терминального отдела мочеточника с 27 неоимплантацией его в мочевой пузырь в

модификации клиники

- резекция ортотопического уретероцелле с 6 неоимплантацией в мочевой пузырь по антиреф-

люксной методике

- геминефруретерэктомия нефункшонирущего сегмента 7 с иссечением уретероцелле к относящемуся сегменту

- резекция мочеточника по длине и ширине с 2 неоимплантацией его в мочевой пузырь по анти-рефлюксной методике

- резекция дивертикула мочевого пузыря 1

- резекция с/з мочеточника с наложением анастомоза 1 конец, в конец

- нефруретерэктомия 9 При пузырно-мочеточниковом рефлхкее:

- антирефлюксная операция Лоэяз . 52

- антирефлюксная операция Политано-Леадбеттера 21

- антирефлюксная операция в модификации клиники 14

- антирефлюксная операция Грегуара • 7

- нефруретерэктомия 2

ИТОГО

306

6,83+0,30 лет, хирургическая коррекция у них производилась в возрасте 6,80+0,33 лет. В связи с прогрессировавшем ШР - V степени и потерей функции почки, нефруретерэктомия произведена в возрасте 8,9 лет.

Уточнены конкретные сроки деривации мочевого тракта после реконструктивно-пластических операций на мочевыделительном тракте. После пластики ГН в модификации кдиникл-они составили от 6 до 8 суток, после пластики УГН от 7 до 8 суток, при ШР и в случае отека слизистой мочевого пузыря, дренирование устьев мочеточников не должна превышать 3-4 суток.

В результате проведенных клинико-анамнестических наблвдешй выявлены и определены наиболее благоприятные сроки выполнения ре-конструктивно-пластических операций у детей с обструктивными уро-патиями. Так, при ГН они составили от 4 до 6 лет, при УГН от 2 до 4 лет, и при ПИР они составили от 5 до 7 лег.

Изучение фенотшическлх особенностей у 283 детей с ХОП: антропометрических показателей детей (масса и длина тела при рождении) , группы крови - ABO и резуса выявило следующее.

Анализ антропометрических признаков массы и длины тела детей, родившихся с обструктивными уропатиями, выявил, что показатели деформированы таким образом, что происходит накопление частот е области крайних признаков. Выявлено во всех группах детей с ГН, УГН и ПЫР значительное уменьшение доли крупных детей и преобладание детей с внутриутробной гипотрофией. Рисунок 1.

Достоверные различия выявлены в генетической структуре резус фактора детей с ГН, УГН и ШР, среди которых значительно снижена доля -детей с резус отрицательной группой крови, фи изучении фено-

Рисунок 1.

Распре.'-^:'п лликн тела ете рс.т-лстгггя в гтуггтах ¿олькых с ni^oHri'oscM (А), третегог^дропетрозом (В), ггу з in: к о -t.: о ч е т с ч -

RÍEOSреф.--Г'СС'.? (Б) .

СЯЛС~Г£Л ЛЛКкЯ — 3^CP"5HS Л5Т2

гттггхггр - бсхг.ныз

типическнх комбинаций двух локусов, обнарулгно достоверное различи? 2 генетической структуре мззду больными ГН и УГЕ с больным: Ei?, Характерным для ню: является увеличение фенотипов ORh+ ! уменьшение ё-эпотилои ARh-, ORh-, ERh- и AERh-.

Распределение фенотипов больных с Ш£? не отличалось от контроля, ко отличалось от распределения больных с ГН л УГЕ Такие вы-кьлено, что дети с ХОП болеют эаЗолэвапппми вирусной этиологии в 1,5 раза чацэ, чем заболеваниями мцкробно-воспалстельного характера.

Излученные данные свидетельствует о нарушениях нормального пренаталького онтогенеза зтих детей.

Результаты ьзкробиодзгнческих исследований мочи у 275 детей с ХОП за период с 1S33 по 1991 годы показали, что этиологически значимая баетериурия наблюдалась у 67 (24,4.%) больных до операгю:.

Е зависимости от уровня обструкции, баетериурия характеризовалась следующем образом: при ГН из S5 детей этиологически значимая баетериурия отмечалась у 11 (12,5%), при УГН из 76 больных ока была выявлена у 25 ( 32,0%), и у детей с ШР из 109 больных бактериурпя отмечалась у 21 (24,8?.). фи этом у детей с УГЕ к ГУ? ока была достоверно выше, ч-Зй у детей с ГЕ

Е микробном пейзаже моче у детей с ХОП ведугре место до операции занимала Escherichia coli , которая ЕЫсеЕалась в монокультуре к е ассоциации с другая: микроорганизмами от 47.0/. до 55,6?. случаев. Далее отмечался высев Klebsiella pneumoniae в 14,Bi; Pseudomonas aeruginosas в 13,6S; бактерии рода Proteus вдаевзлись в 4.5% и Citrobacter fieundij в 3,4' в основной у детей с STE к ПЫР,- Другие веды микроорганизмов высевались в наименьшем количест-

ве. Разнообразие видов микрофлоры мочи у детей с УГН и IMP мы связываем с тем, что у них клиническое проявление заболевания проявляется на!,иого раньсе, чем у детей с ГЕ Они неоднократно обследуются по месту жительства и вероятность внутрибольничного инфицирования нш.ного вьшгэ, чем у детей с ГЕ

Еа 7-14 сутки после операщя из 205 больных этиологически значимая бакхериурия отмечалась у 104 (50,5%) больных.

Сравнивая бактериуркю между группами обследованных больных в зтот период наблвдения, достоверных различий наш! не выявлено, так. как она отмечалась в равном количестве у ьсех оперированных больных. При этом отмечалось снижение удельного Еееа Escherichia coli (10,3%) и увеличение удельного веса Pseudomonas aeruginosa:-(27,4%); Citrobacter freundii (13,7%), Serratia mrcescens (8,2%) и бактерии рода Proteus (8,9%).

Мониторинг за сменой микроорганизмов на протягании с 1983 по 1991 годы показал постоянную смену микроорганизмов, ответственных за внутркбольничное инфицирование. Так для периода с 1983 по 1985 годы этой флорой бшш Pseudomonas aeruginosa (29,5%) и Enterobacter cloacae (20,4%); с 1985 по 1988 годы Pseudomonas aeruginosa (39,5%) и Citrobacter freundii (18,4%) и. в последнем периоде с 1989 по 1991 годы Serratia marcescens (18,77.), Pseudomonas aeruginosa (18,7%) и Klebsiella pneumoniae (17,2%).

При анализе 750 антибиотикограмм, выявлено, что выделенные штаммы были чувствительны в основном к антибиотикам аминогликоэид-ной природы, полимиксину и препаратам нитрофуранового ряда

При сравнительном анализе чувствительности в различные периоды с 1983 по 1991 годы, выявлено изменение чувствительности мик-

роорганизмов к антибактериальным препаратам. Чаще всего эти изменения выражались в преобретении микроорганизмами резистентности к одном}' или нескольким препаратам. Полученные результаты свидетельствует о необходимости проведения постоянного мониторинга за чувствительностью микрофлоры мочи к антибактериальным препаратам.

Исследование иммунного статуса детей с ХОП при ГН, УГН и ПИР выявило снижение комплементарной активности сыворотки крови, резкое снижение Фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов, особенно их периваривающей способности (ИЗФ), при этом выявлены высокие уровни ЦИК и НОТ теста (спонтанного варианта). Рисунок 2, 3. 4.

Независимо от уровня обструкции, выявлены низкие значения абсолютного и относительного количества Т-лимфоцитов у детей обеих возрастных групп (1-6 и 7-14 лет). Отмечается недостаточная норма реакции в ответ на хронический воспалительный процесс, снижение 1еА, особенно у детей с УГН. в то время отмечалось значительное повышение 1дМ

Е раннем послеоперационном периоде на 7-14 сутки отмечалось еще большее снижение Т-лимфоцитов, А. комплемента и резкое повышение 1еМ. ЦИК к НОТ-теста (спонтанного варианта). Выявленные особенности иммунного статуса у детей с ХОП в раннем послеоперационном периоде на 7 п 14 сутки мы считаем ответом на операционный стресс я хирургическую травму.

%реэ 6-12 месяцев после операции на мочевом тракте, было выявлено, что на фоне проведенного комплексного лечения, многие гвенья иммунной системы восстанавливались, кроме Т-лимфоцитов, комплемента и ПИК. Е связи с чем у этих не детей, обследование им-

Рнсунок 2.

й^уногршлла детей с хронпчелки:; оСструктивнга пиелонефритом при гидронефрозе 1-6 лет

I

7 сутки посла опеоаши

¿о операции

НСТ от

НСТ сп

СТ сг

НСТ сп

Т абс.

14 сутки после С операции Л

СТ ст Л а£с

СТ сп

6 -12 гее послс л £

операции

НСТ ст Л а

НСТ сп

НСТ сп

НСТ сп

I С

НСТ ст НСТ сп

I I — в норме

- у вольных

-24- •• 3

7.:.'.:/укогрп'-с.:з детей с хронически:.; о^структпмлг.". ягслокей/йток

при уретеротидроне!розе 1—6 лет

7-14 лет

HCT ст

HCT сп

14 сутки после Q операции j¡ е

CT ст h a6c

ЛСТ сп

6-12 кес после one Da пи и

] ~ в норме ~ у ÖOiiEHX

Тгсу.чок 4

/jr.-/.:y;ioгра?."/.а лс-гс-;: с хрокхчьокп,'. обструкт;:ктл.: п;:елоне;р;'.ти'.' при пук1:рно-;/счеточн;:ко1ю:.; рс^чьг.се

1-6 лет ' 7-14 хет

А - Солъкцх

мукного статуса было проведено в отдаленном катамнезе, черев 1-2 года н 3-6 лет.

Выявлено, что уровни комплемента, НОТ-теста, стимулированного варианта выявлялись на низком уровне. Количество 1^6 и не восстанавливались, что подтверждает дефектность иммунной системы у детей с ЗШ (рисунок 5). Подтверждением тому явилось то, что при псмоши панели моноклональных антител в- отдаленном катамнезе через 1-5 года и 3-6 лет у детей, перенесших реконструктивно-пластичес-кие операции на мочевыделительном тракте, выявлено достоверное снижение субпопуляций Т-лимфоцитов (СД ; СД ; СД ) при сравнении с контрольной группой. 5 7 8

Анализ результатов местного иммунитета мочевых путей у детей с ХОП еыяекл, что в младшей группе детей определялись секреторные иммуноглобулины 51£А и 51йА в моче, тогда как в норме у здоровых 12

детей они выявлены не были. У детей старшего возраста (7-14 лет) отмечалось достоверное их снижение, что вероятнее всего свидетельствует об истощении местного иммунитета при длительно существующем воспалительном пропессе в мочевой системе.

• Ь раннем послеоперационном периоде на 7-14 сутки отмечалось повышение показателей местного иммунитета, -З^А и у детей

1 2

обеих возрастных групп, что может быть обусловлено реакцией на операционный стресс и послеоперационной гематурией.

При проведении анализа показателей фагоцитарной активности нейтрофшхьных гранулоцитов и содержания уровней секреторных иммуноглобулинов в зависимости от выраженности бактериурии до и в пос-

.7.:;сг?'А\:'.'л 1Т£., о у.ог; до черео П02Л£ ШЕРЛОК

Рисунок 5

года v. з-с л

1-5 гола после операции

НСТ ст.

'НСТ сп.

Ь-с лет после операции

НСТ ст.

ЕСТ сп.

| 1- в норме

у больных

леоперационном периоде у детей обеих возрастных групп выявлено что независимо от уровня обструкции, показатели фагоцитоза и местного иммунитета - секреторных иммуноглобулинов нормализовали:] намного раньше у детей без бактериурии, чем с выраженной бактериу-рпей.

Б сеязи с чем, кестно был применен иммунозамэстительный препарат Чигаин, содержащий Проведенное лечение показало, что не фоне иммунозаместительной терапии, отмечается положительная дзша-мика секреторных иммуноглобулинов.

В отдаленном периоде, после'комплексного лечения ХОП.через 6-12 месяцев, 1-3 года и 3-6 лет у детей младшего и старшего еоз-раста на фоне стойкой ремиссии ХОП, уровни секреторных иммуноглобулинов вмоче не отличались от показателей контрольной группы.

Следует подчеркнуть, что у детей младшего возраста (1-6 лет) иммунологические показатели достоверно отличались от аналогичных показателей контрольной группы, когда как у детей старшего Еозрас-та (7-14 лет) эти показатели ке отличались столь резко от уровней контрольной группы. Вероятнее всего, при длительно текущем шфек-ционно-воспалительном процессе на фоне аномалий развития мочевой системы е организме детей происходит постоянная антигенная стимуляция. Кроме того, иммунная система у них с возрастом созревает, в связи с чем отклонения со стороны иммунного статуса детей старшего возраста (7-14 лет) выражены в наименьшей степени.

Наряду с низким уровнем комплемента во все периоды наблюдения отмечается.высокое количество ЦИК, который по всей вероятности откладывается в тканях, в частности в ткани почки, при этом страдает фагоцитоз, особенно ИЗФ. Так как основная часть фагоцитоза

вязана с дефекта!,м окислительно-восстановительного метаболизма етоцитирующих клеток. Выявленное функциональное раздражение нейт-|офилов (показатель спонтанного варианта НСТ-теста) обуславливает :едостаточнкй резерв нейтрофилов крови, который приводит к наруие-[ин физиологического процесса образования ЦИК, и при этом происходя активация комплемента по классическому типу. Так как активация шстемы комплемента зависит от антител, входящих в состав ЦИК.

Исследование иммунного статуса детей с ХОП при ГН, УГН и ПМР ! динамике наблюдения до операции, на 7 и 14 сутки и через 5-12 1есяцев, 1-3 года и 3-5 лет в катамнезе позволяют предполагать, [то выявленные особенности клеточного иммунитета носят вероятнее ¡сего врожденный характер и по всему в осноЕе их лежат те же фак-'оры, которые участвуют в формировании порока развития мочевой :истемы и влияют на развитие отдельных звеньеЕ иммунной системы. 1есоЕерсенстЕо иммунной системы у детей с ХОП также подтверждается трушением пренатального периода, которое подтверждено при обследовании фенотшических особенностей таких детей.

Проведенное исследование ферментного статуса лимфоцитов у 1етей с ХОП показало, что на фоне длительно существующего воспалительного процесса в организме детей, отмечаются цитохимические дензнаки клеток крови и опосредованно можно судить о гипоксии знутренних органов и почечной ткани. Это подтверждается снижением 2ДГ и альфа-ГФДГ лимфоцитов и активацией щелочной фосфатазы, т. е.. этмечается напряженность основных звеньев метаболизма, обусловлен-зых хроническим воспалительным процессом на фоне незрелого морфогенеза. Рисунок 6, 7.

Установленный характер напряженности метаболических процес-

Рисунок 6

Динамика цитохимических-.показателей у детей с ХОЛ до и после операции на фоне ыетаболитной терапии.

О,

'2С. с

се £

х < и

а а;.

£.0

•б.о

»с г

СС •

£ 'Г.О

с. ¿С (С

•:С.С

СДГ норма

альфа-ГФДГ норма

до опер

7-и с\т

мес

Рисунок 7

Динамика цитохимических показателей у детей с ХОП до и после операции на фоне метаболитной тераппи.

сое в лимфоцитах крови и состояние иммунного статуса детей с ХОП I динамике (на протяжении 6 лет) дает основание и возможность е 801 случаев определить прогноз и адаптащпо ребенка в послеоперационное периоде.

Исходя из вышесказанного с целью улучшения окислительно-восстановительных процессов в организме детей с данной патологией был назначен курс метаболитной терапии, улучшающий обмен энергии и дыхания в клетках крови и внутренних органах, как до операции в течение. 7-10 дней, так и в послеоперационном периоде в течение 7-10 суток.

Б раннем послеоперационном периоде на 7-14 сутки отмечалась положительная динамка ферментного статуса крови на фоне проводимой .метаболитной терапии, после операций на мочевыделительном тракте. Подтверждением эффекта ее явились - улучшение регенерации раны, стабилизация 'анализов мочи и крови после операции по сравнению с детьми не получавших метаболитную терапию (группа сравнения).

Определение зависимости полученных результатов после операции на 7-14 сутки и через 6-12 месяцев показали, что клиническая ремиссия заболевания наступает намного раньше, чем лабораторная. Ь связи с чем нередко отмечается обострение пиелонефритического процесса в отдаленном периоде после операции. 'С учетом вышесказанного перед выпиской из стационара детям назначался комплекс метаболитной терапии в условиях поликлиники в течение 6-12 месяцев после операции, повторяли каждые 1,5-2 месяца по 7-10 дней.

Результаты исследования ферментного статуса лимфоцитов крови и иммунного статуса показали, что дети, получавшие метаболитнув терапию как до, так и в послеоперационном периоде, намного устой-

чивее к обострению пиелонефритического процесса и к инфекцион-но-воспалительным заболеваниям, нежели дети не получавшие комплекс метаболитной терапии. По нашим наблюдениям основная группа в 6,5 раза реже болела воспалительными заболеваниями в послеоперационном периоде. Намного раньше стабилизировались показатели гомеостаза.

Тагам образом, проведенные комплексные исследования детей с ХОП при ГН, УГН и ШР с учетом клинических особенностей:

- динамики возрастного аспекта проявлений урообструкций;

- характерным стггомокомплексом в зависимости от уровня обструкции;

- фенотипических особенностей, имешре геногическую компоненту -крайние значен!И массы и длины тела, нарушения их соотношения, а также преобладание среди фенотипов 0И1+ и уменьшение больных с резус отрицательным фенотипом;

- иммунного и цитохимического статуса: дефектность иммунной системы, низкие значения Т-ликфоцитов, фагоцитарной активности нейтро-фшгов, нарушения окислительно-восстановительных процессов в организме, т.е. напряженность основных звеньев метаболизма у таких детей;

- характера микрофлоры мочи, изменение ее в раннем послеоперационном периоде, особенности ее чувствительности к антибактериальным препаратам;

- выбором патогенетически обоснованных оперативных вмешательств в зависимости от вида и уровня обструкции, улучшающие отток мочи, и сроком их наиболее благоприятного проведения;

- назначением комплекса метаболитной терапии как до, так и в раннем и отдаленном периоде после реконструктивно-пластических опера-

шй на мочевыделительном тракте, позволили в комплексе достичь следующих результатов:

- после пластики гидронефроза хорошие результаты наблюдались в 89,5% случаев,

- после пластики уретрогидронефроза хорошие результаты достигнуты в 83,7% случаев,

- после коррекции пузырно-мочетечникового рефлюкса хорошие результаты достигнуты в 92,7% случаев.

ваводв

1. Комплексное обследование детей с хроническим обструктив-ным пиелонефритом на фоне аномалий развития мочевыделительной системы - гидронефроза, уретерогидронефроза л пузырно-мочеточниковогс рефлюкса - выявляет характерные клинические, фенотипичесие, иммунологические, микробиологические и цитохимические особенности воспалительного процесса в зависимости от вида и уровня обструкции.

2. Хронический обструктивный пиелонефрит при гидронефрозе, уретерогидронефрозе и пузырно-мочеточниковом рефлюкее имеет генетическую компоненту, о чем свидетельствует преобладание больных с фенотипом 0Ю1+ и уменьшение доли больных с■отрицательным резус фенотипом АИт-, ВНп-, ОНЬ-, АВЙЬ-, а также наличие у больных крайних значений массы и длины тела и нарушение их соотношения, что позволяет формировать группы риска детей с момента рождения. •

3. Клинические проявления хронического обструктивного пиелонефрита зависят от уровня и вида обструкции и имеют характерную возрастную динамику: при гидронефрозе они чаще проявляются в возрасте 4,40+0,40 лет; уретерогидронефрозе - в возрасте 2,12+0,24

лет; пузырно-мочеточниковом рефлюксе - в возрасте 2,83+0,30 лет.

4. У детей с хроническим обструктивным пиелонефритом имеются изменения в иммунном и ферментном статусе, которые в дооперацион- • ном периоде заключаются з снижении уровней Т-лимфоцитов, 1§:А, комплемента и ферментов - альфа-ГФДГ и СДГ лимфоцитов, высоком содержании ЦИК и ЩФ у детей обеих возрастных групп, снижении уровня секреторных иммуноглобулинов в моче (51§-А и ) у детей

1 2

старшего Еозраста. Указанные особенности иммунного и ферментного статуса в наибольшей степени наблюдаются у детей с уретерогидро-нефрозом и в наименьшей - у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюк-сом.

5. На 7 и 14 сутки после операции у детей с хроническими обструктивным пиелонефритом отмечается еще большее снижение уровня Т-лимфоцитов, комплемента и повышение содержания ЦИК и секреторных иммуноглобулинов Б1гА и Б1еА у. детей обеих возрастных

1 2

групп. В катамнезе через 6-12 месяцев после операции, несмотря на восстановление, многих показателей, иммунной системы, сохраняются низкие уровни Т-лшяфоцитов, комплемента. Через 1-3 года и 3-6 лет наблюдения также отмечаются низкие уровни комплемента, субпопуляций Т-лимфоцитов (СД , СД , СД ), 1еА и ШТ-теста у детей обеих 5 7 8

возрастных групп.

6. У детей с хроническим обструктивным пиелонефритом при наличии бакгериурии отмечается снижение показателей местного-иммунитета и микробицидной активности нейтрофилов, у больных без бакте-

риурии наблюдается лишь понижение периваривающей способности нейтрофялов. В послеоперационном периоде показатели фагоцитоза и местного иммунитета восстанавливаются значительно раньше у детей, не имевших бактериурии.

7. У детей с хроническим обструктивным пиелонефритом бакте-риурия отмечается в 24,4% наблюдений, при этом в микробном пейзаже мочи ведущее место занимают- энтеррбактерии - Escherichia coli (47,0% - 53,6%), Klebsiella pneumoniae (14,8%), Pseudomonas aeruginosa (13,6%), бактерии рода Proteus (4,5%), Citrobacter freumi (3,4%). Ha 7-14 сутки послеоперационного периода происходит снижение в моче удельного веса Escherichia coli (10,3%) и увеличение удельного веса Pseudomonas aeruginosas (27,4%), Ditrobacte. freunii (13,7%), бактерии рода Proteus (8,9%), Serratia marceseens (8,2%).

8. Снижение у больных хроническим обструктивным пиелонефритом цитохимических и иммунологических показателей свидетельствует о целесообразности назначения этим больным до операции комплекса метаболитов (тиаминпирофосфат в виде кокарбоксилазы, рибофлавин- мононуклеотид, никотин-амид, пантотенат кальция, дипоевая кислота,- панангин), регулирующих деа важнейших цикла Кребса. Терапевтическое действие метаболических средств -направлено на регуляцию обменных процессов и энергии, устранение тканевой гипоксии и улучшение функциональной активности почек.

9. Назначение больным с хронически),! обструктивным пиелонефг-ритом комплексной метаболитной терапии в послеоперационном периоде приводит к быстрой регенерации операционной раны,, стойкой клини-ко-лабораторной ремиссии, снижению в 6,5 раза интеркуррентных за-

юлеваний.

10. Применение при обструкции лоханочно-мочеточникового сег-ента модифицированной операции, направленной на создание лоханоч-ю-мочеточникового анастомоза с учетом угла отхождения мочеточника ¡т лоханки, соответствующего возрастному, улучшает отток мочи из. 1ашечно-лоханочной системы почки и позволяет получить хороший ре-¡ультат в 89,5%, удовлетворительный - в 7,9%.

11. При нарушении эвакуаторной функции мочеточниково-пузыр-юго сегмента модифицированная операция - резекция суженного участка терминального отдела мочеточника с предварительной деадвенти-зацией его пересаживаемого участка, позволяет получить хорошие результаты у 83,7% и удовлетворительные - в 13,9% больных.

12. При двустороннем нарушении замыкательной функции моче-гочниково-пузырного сегмента наиболее рациональной является опера-щи поперечного перемещения мочеточников в едином подслизистом гоннеле; при одностороннем рефлюксе целесообразно проведение анти-рефлшсной операции Козна Дифференцированная тактика лечения позволяет у этих больных получить хороший результат в 92,7%, удовлетворительный - в 7,3%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для раннего выявления детей с обструктивными уропатиями, и при диспансеризации, следует обратить внимание на характерную клиническую картину и возрастную динамику симптомов обструктивного пиелонефрита с учетом фенотипических особенностей данного контингента больных (крайние значения массы и длины тела, нарушение их

соотношения, значительное снижение доли детей с резус отрицатель ной группой крови, увеличение фенотипа Ойт+ и уменьшением феноти пов АНт-, ВШ-, 0Й1-, АВКЬ-).

2. С целью правильного выбора тактики консервативного лечени и прогноза заболевания больных с хроническим обструктивным пиело нефритомцелесообразно проводить комплексную оценку иммунного цитохимического статуса детей в динамике с определением показате лей клеточного, гуморального иммунитета, уровня секреторных имму ноглобулинов в моче,, ферментов крови - альфа-ГФДГ, СДГ, ЩФ и К как до, так и после операции.

3.' Б комплексном лечении хронического обструнгивного пиело нефрита рекомендуется ыетаболнгная терапия: курс лечения рассчига на 7-10 дней до операции, 7-10 дней - в послеоперационном периоде Б течение года "такие курсы повторяют каждые 1,5-2 месяца, по 7-1 дней.

4. Особенность микробного пейзажа мочи с хроническим обструк тивным пиелонефритом обусловливает целесообразность применения ан тибактериальных препаратов аминогликозидной природы, полимиксина препаратов нитрофуранового ряда как до, так и после операции постоянным мониторингом чувствительности мокрофлоры мочи к анти бактериальным препаратам.

5. Наиболее благоприятным для проведения хирургической кор рекции обструкции лоханочно-шчеточнокового сегмента является воз раст 4-6 лет. Хирургическая тактика должна заключаться в создали физиологических размеров лоханки с учетом лоханочно-мочегочниково го угла соответственно возрастному. Сроки дренирования чалвчно-ло ханочвой системы составляют при данной методике .6-8 суток.

6. Бри нарушении эвакуаторной функции мочеточноково-пузырного :егмента, хирургическая коррекций должна проводиться в возрасте 21 лет. Хирургическая тактика . заключается в резекции суженного участка терминального 'отдела мочеточника и неоимплантации его в жзчевой пузырь с предварительной деадвентизацией зоны пересаживаемого мочеточника. Срок дренирования вновь созданного соустья не должен превышать 7-8 суток.

7. При нарушении замыкательной функции мочеточноково-пузыр-ного сегмента хирургическая коррекция у детей с ПМР III-IV-степени должна проводиться в возрасте 5-7 дет. Хирургическая тактика заключается в следующем: при двустороннем рефлюксе - в поперечном перемещении мочеточников в едином подслизистом тоннеле, при одностороннем рефлюксе в производстве операции Коэна. Показанием к дренированию вновь созданного соустья является выраженный отек слизистой мочевого пузыря, длительность дренирования устьев мочеточников не должена превышать 3-4 суток.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. (Гункциональное состояние фагоцитарной активности нейтрофи-лов и характер бактериурии у детей с хроническим обструктивным пиелонефритом. //Урология . и нефрология. -1986, N5 - . С. 24-26. (соавт. П. К Яцык, Т. Б. Сенцова, В. В. Ботвиньева).

2. Особенности иммунологической" реактивности детей с хроническим рбструктивным пиелонефритом //Вопросы охраны мат. и детства. -1986, N10, С. 72-73. (соавт. В. В. Ботвиньева,П. К. Яцык, Т. Б. Сенцова, Р. Т. Габибли).

3. Состояние иммунитета у детей с хроническим обструктивнь пиелонефритом до и после оперативного вмешательства. //Мед. журна Узбекистана.-1986, N8.'- С. 44-47. (соавт. Е В. Ботвиньева, П. К. Яцьз-Р. Т. Габибли).

4. Использование новых методов изучения гуморального, клеток ного и местного иммунитета при хроническом обструктивном пиелонеЗ рите у детей. //Тезисы докл. IV с5®тозиума педиатров и нефрологе социалистических стран. -Москва, 1986. С. 78-79. (соавт. а Е Бот виньева. П. К. Яцык, Р. Т. Габибли).

5. Нарушение иммунитета у детей с хроническим обструктивнь пиелонефритом. /'/Тезисы докл. Всесоюзного симпозиума с международ ным участием "Иммунодефицита и аллергия". -Москва, 1986. С. 10-11 (соавт. Р. Т. Габибли).

6. Влияние операции и анестезии на динамику иммунологически показателей у детей раннего возраста больных хирургическим обстр кутивным пиелонефритом. //Тезисы докл. "Современные проблемы анес тезиологии и реаниматологии интенсивной терапии у детей раннег возраста" . -Волгоград, 1986. С. 36-37. (соавт. Е Е Ботвинь ева, П. К. Яцык, Р. Т. Габибли).

• 7. Показатели гуморального иммунитета у детей с хронически оОструктивным пиелонефритом. //Тезисы докл. "Актуальные вопрос, клинической медицины". -Самарканд, 1986. С. 90-91.

8. Состояние гуморального, клеточного и местного иммунитет, у детей при хирургическом лечении хронического обструктивного пие лонефрита. //Тезисы докл. XXXI Всесоюзного съезда хирургов. -Таш кент, 1986. С. 123-124. (соавт. П. К. Яцык, Е Е Ботвиньева, Т. Б. Сенцова - 9. Микробиологический пейзаж мочи у детей с обструктивны

шелонефритом. //Тезисы докл. Актуальные вопросы детской хирургии. Самарканд, 1987. С. 31-32.

10. Фагоцитарные реакции у детей с обструктивным пиелонефритом до и после оперативного лечения. //Тезисы докладов у научной сонференции молодых ученых СамЫИ. - Самарканд, 1987. С. 8.- - (соавт. 3. Ф. Куралин).

11. Определение содержания секреторных иммуноглобулинов в мо-1е здоровых .детей разного возрата. //Лабораторное дело. -1987, N8, 3.619-621. С соавт. ЕВ. Ботвиньева).

12. Хирургическое лечение детей с нарушением эвакуаторной функции мочеточниково-пузырного сегмента. //Тезисы докл. "Молодые ученые и специалисты ускорению соц. экон. развития". Самарканд, -1988. С. 54.

13. Хирургическое лечение детей с пузырно-мочеточниковым реф-шоксом. //Тезисы докл. "Проблемы теоретической и клинической медицины". Самарканд, 1990. С. 199, С. 16-17.

14. _ йивляемость пороков развития мочевой системы при обсле-цовании детей с мочекаменной болезни. //Тезисы докл. "Актуальные вопросы хирургии брюшной полости и мочеполовой системы у детей". Материалы 1 республиканской научно-практической конференции детских хирургов Узбекистана. - Ташкент, 1990. -С. 266-267. (соавт. А. М. Шамсиев, Е А. Юсупов).

15. Ранная диагностика аномалий развития мочевыделительной системы в детском возрасте. //Актуальные вопросы неотложной помощи: Тезисы научно-практической конференции. -Самарканд, 1990. -С. 42-43. (соавт. А. М. Шамсиев, Ф. Э. Рахимов).

16. Опыт применения реконструктивно-пластической операции при

пузырно-мочеточниковом рефлхксе. //Тезисы докл. II городской нау^ но-теоретической конференции молодых ученых и специалистов. -Сг марканд, 1990. -С. 99. (соавт. Д. О. Атакулов, Ф. Э. Рахимов).

17. Хирургическая коррекция пороков развития ыочевыделительнс систем у детей. //Актуальные вопросы педиатрии и детской хирург™ Тезисы научно-практической конференции. -Самарканд. 1990.-С. 97-9Е (А. Ы. Шамсиев, Ф. Э. Рахимов). _

18. Хирургическая коррекция пиелонефрита при Обструкции лоха ночно-_мочеточвикового сегмента у детей. //Всесоюзная научно-пран тическая конференция детских хирургов. "Актуальные вопросы де.тскс урологии". Тезисы докл. -Таллинн, 1991.-С. 23. (соавт. А. Ы. Шамсиев)

19. Содержание секреторных иммуноглобулинов в моче детей хроническим обструктивным пиелонефритом до и после операции. //Ш мунология. -1991. N6. -С. 54-56. (соавт. Е Е Ботвиньева П. К. Яцык, А. Т. Таджибаев).

20. Лечение пиелонефрита у детей. //Методические рекомендэ ции. -Ташкент. 1991.-С. 20. (соавт. А. Е Шамсиев).

21. Цитохимический статус детей с хроническим обструктивнь пиелонефритом. //Рукопись депонирована в НШ "Союзмединформ". Д-22244 от 10. 03.91. -С. 15. (соавт. П. К. Яцык, ЕМ. Шданко).

22. Микрофлора мочи у детей с хроническим обструктивным пие лонефритом. //Рукопись депонирована в НТО "Союзмединформ" N Д-22245 от 10.03.92. -С. 27. (соавт. П. К. Яцык, Л. К. Катосова).

23. Фенотипические особенности детей с хроническим обструк тивным пиелонефритом. //Рукопись депонирована в ЕГО "Союзмедив форм". N Д-22243 от 10.03.92. -С. 14. (соавт. . О.К.Еотвиньев ЕЕЗЗотвиньева, ЕЕ.Яцык).

24. Иммунологическая характеристика детей с хроническим обст-уктивным пиелонефритом при ГН, УГН и ПНР. //Рукопись депонирована

НПО "Союзмединформ". N Д-22396 от 14.04.92. -С. 46. (соавт. 1. В. Ботвиньева, П, К. Япык)'.

25. Клиническая характеристика больных с хроническим обструк-ивным пиелонефритом в зависимости от уровня обструкции. //Руко-ись депонирована в НПО "Союзмединформ". N Д-22395 от 14.04.92. С. 24. С соавт. П. К. Яцык).

26. Иммунозаместительное действие чигаина при лечении хрони-еского цистита у детей. //Иммунология. -1992. N2. -С. 50-52. (со-вт. Е Е Ботвиньева, П. К Яцык, Т. Б. Сенцова, А. Т. Таджибаев).

27. Хирургическая тактика у детей с хроническим обструктивным иелонефритом в зависимости от уровня -обструкции (ГН, УГН, ПМР). /Рукопись депонирована в НПО "Союзмединформ". N Д-22394 от 4.04.92. -С. 29. (соавт. П.К.ЯШК, О. А. Чирков, С. Ы. Шарков).

28. Иммунологический и цитохимический статус детей с хрони-еским обструктивным пиелонефритом и пути его коррекции. //Между-ародный конгресс молодых ученых по клинической медицине. Тезисы окл. -Киев. 1992.-С. 29-30.