Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Динамика формирования пиковой костной массы у лиц молодого возраста г.Иркутска

На правах рукописи

00344Э202

МАКСИКОВА ТАТЬЯНА МИХАЙЛОВНА

ДИНАМИКА ФОРМИРОВАНИЯ ПИКОВОЙ КОСТНОЙ МАССЫ У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА Г. ИРКУТСКА

14 00 05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 6 ОНТ2003

Иркутск, 2008

003449202

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и Иркутском областном клиническом консультативно-диагностическом центре

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор

Меньшикова Лариса Васильевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Раскина Татьяна Алексеевна

доктор медицинских наук, профессор Куклин Сергей Германович

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится "30" октября 2008 г в "_" часов на заседании диссертационного совета ДМ208 031 01 при ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 664079, Иркутск, микрорайон Юбилейный, 100

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»»

Автореферат разослан "_"_2008 г

ета {лг-»—___

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент —-—'

Стародубцев А В

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Остеопороз - системное метаболическое заболевание скелета, для которого характерно прогрессирующее снижение костной массы в единице объема кости по отношению к нормальному показателю у лиц соответствующего возраста и пола, нарушение микроархитектоники костной ткани, приводящие к повышенной хрупкости костей и увеличению риска их переломов от минимальной травмы или даже без таковой (Consensus Development Conference Diagnosis, prophilaxis and treatment of osteoporosis, 1993)

Социальная значимость остеопороза определяется его последствиями - переломами позвоночника и трубчатых костей при минимальном уровне травмы, которые обуславливают значительный подъем заболеваемости, инвалидности и смертности среди лиц старше 50 лет, высокий уровень материальных затрат Остеопороз выявлен у 28 миллионов американцев (Hightower L , 2000) Во всем мире в 2000 году было зарегистрировано приблизительно 9 миллионов переломов, связанных с остеопорозом, в том числе 1,6 млн переломов бедра, 1,7 млн переломов предплечья и 1,4 млн переломов позвоночника (Johnell О , 2006) Стоимость лечения остеопоретических переломов высока и составляет свыше 20 биллионов $ в США и 25 биллионов евро в Европе в год (Report from EU Osteoporosis Consultation Panel Meeting, 2002) По расчетам демографов, если в настоящее время не принять мер профилактики, частота переломов, причиной которых является остеопороз, к 2050 году может достичь эпидемических масштабов Широкое распространение остеопороза и связанных с ним переломов, которые имеют большое социально-экономическое значение, позволило остеопороз и связанные с ним осложнения отнести к приоритетным направлениям, рекомендованным ВОЗ к детальному изучению в рамках «Декады костей и суставов» 2000-2010 гг (The Bone ad Joint Decade 2000-2010) Комитет экспертов Международного общества по ос-теопорозу в своем докладе на Совете Европы в Страсбурге (1998) рекомендовал правительствам стран участниц принять к рассмотрению вопросы профилактики остеопороза как одну из главных проблем здравоохранения

Стратегия профилактики остеопороза преследует следующие основные цели достижение пика костной массы в период роста скелета, предотвращение быстрой потери костной массы, связанной с возрастными изменениями и вследствие заболеваний, влияющих на плотность костной ткани

До 90% пиковой массы кости формируется к концу подросткового периода, у мальчиков к 17-18 годам, у девочек - еще раньше (Henry Y М , 2004, Abrams SA , 2003, Короткова Т А , 2006) Пиковая костная масса обычно определяется как наивысшее значение костной массы, достигнутое в результате нормального роста и развития, до времени, когда начинается неизбежная с возрастом физиологическая потеря костной ткани По данным последних исследований, низкие показатели пиковой массы кости являются главным фактором риска развития остео-пенического синдрома во взрослой жизни (Chevalley Т , 2004, Lorentzon М , 2005) В подростковом возрасте за короткий промежуток времени происходит резкий скачок в физиологическом развитии, серьезные гормональные изменения, по-

этому данному периоду свойственны дисгармонизация, десинхронизация развития, возникают индивидуальные адаптационные реакции На этом фоне часто нарушаются процессы накопления костной ткани, что может приводить к транзи-торной остеопении, а в дальнейшем - к нарушению формирования пиковой костной массы При своевременной диагностике снижения минеральной плотности костной ткани у подростков и лиц молодого возраста можно предупредить развитие остеопенического синдрома у взрослых, воздействуя на модифицируемые факторы риска Понимание закономерностей накопления костной ткани у подростков в динамике и знание факторов, влияющих на формирование минеральной плотности костной ткани в молодом возрасте, необходимо для разработки основ первичной профилактики остеопороза и его осложнений

По результатам зарубежных и отечественных исследований выделен ряд факторов (генетические и средовые), влияющих на минеральную плотность костной ткани, подавляющее большинство этих исследований относится к исследованиям взрослого населения В России мало работ, посвященных изучению формирования пиковой костной массы и региональных особенностей состояния костной ткани у подростков В основном это отдельные исследования детского и подросткового населения Москвы (Щеплягина Л А , 2005, Короткова Т А , 2006) и Санкт-Петербурга (Корнилов Н В , Михайлов С А, 2003) Все это определило цель и задачи настоящей работы, проводимой в рамках многоцентрового исследования под руководством Республиканского центра профилактики остеопороза МЗ РФ (ГОУ Институт ревматологии МЗ РФ)

Цель исследования - оценить в динамике состояние костной ткани и частоту низкой минеральной плотности костной ткани для хронологического возраста у подростков г Иркутска в сравнении с показателями лиц молодого возраста 20-29 лет, выявить факторы, влияющие на формирование пиковой костной массы

Задачи исследования:

1 Изучить состояние костной ткани у подростков 14 и 15 лет и лиц молодого возраста 20-29 лет на основании количественного определения минеральной плотности костной ткани и содержания костного минерала методом остео-денситометрии

2 Выявить частоту низкой минеральной плотности костной ткани для хронологического возраста у подростков

3 Определить прирост минеральной плотности костной ткани в динамике у подростков в течение 3-х лет

4 Выявить факторы, влияющие на формирование пиковой костной массы

5 Разработать прогностические модели, позволяющие своевременно заподозрить снижение минеральной плотности костной ткани у подростков

Научная новизна. Впервые в Восточной Сибири изучено состояние костной ткани у лиц молодого возраста и подростков в динамике, оценена частота низкой минеральной плотности костной ткани по новым критериям (18СО, 2004)

Определен прирост в динамике денситометрических показателей у подростков и проведена оценка полученных результатов в сравнении с пиковыми значениями минеральной плотности костной ткани лиц молодого возраста 20-29 лет г Иркутска и референтной базы денситометра (ЭХА)

Выделены факторы риска и на основе дискриминантного анализа разработаны прогностические модели для выявления низкой минеральной плотности костной ткани для хронологического возраста у подростков

Практическая значимость. Полученные средние значения минеральной плотности костной ткани и содержания костного минерала могут быть использованы в качестве региональной референтной базы Определена закономерность накопления костной ткани у подростков в динамике, проведена оценка минеральной плотности косной ткани у подростков в сравнении с показателями пиковой костной массы референтной базы денситометра (ОХА) и лиц в возрасте 20-29 лет г Иркутска На основании выделенных значимых факторов риска разработаны прогностические модели, позволяющие выявить среди подростков группы повышенного риска развития низкой минеральной плотности костной ткани для хронологического возраста и своевременно направить их на денситометрическое исследование с последующим назначением профилактических и лечебных мероприятий с целью предупреждения развития переломов

Внедрение результатов работы. Основные положения диссертации используются в педагогической, научной и практической деятельности на кафедрах терапии, семейной медицины ИГИУВа и ИГМУ Результаты исследования внедрены в работу областного центра профилактики остеопороза на базе Иркутского областного клинического консультативно-диагностического центра, городского ревматологического центра, дорожной клинической больницы, Республиканского центра медицинской профилактики Республики Бурятия, Читинского областного центра профилактики остеопороза и Читинского диагностического центра, ревматологического центра Якутска (Республика Саха-Якутия) Разработан способ прогнозирования низкой минеральной плотности костной ткани для хронологического возраста у подростков, подана заявка на изобретение

Положения, выносимые на защиту:

1 К 14 годам средние значения минеральной плотности костной ткани достигли у девочек 89,5%, а у мальчиков - 79,9%, а к 15 годам - 88% и 84%, соответственно, от пиковых значений референтной базы денситометра В то же время в 14 лет минеральная плотность костной ткани составила у девочек 95,1%, а у мальчиков - 85%, а в 15 лет - 94% и 89%, соответственно, от пиковых значений лиц молодого возраста 20-29 лет г Иркутска

2 В проводимом исследовании у подростков в г Иркутске частота остеопени-ческого синдрома (г-критерий <-1) сравнима с частотой остеопенического синдрома у подростков европейской части РФ

3 Значение Z-критерия <-2 свидетельствует о низкой минеральной плотности костной ткани, которая в динамике в большинстве случаев не достигает нормальных значений

4 В динамике у всех подростков в поясничном отделе позвоночника отмечается прирост показателей содержания костного минерала, у мальчиков также нарастает минеральная плотность костной ткани У девочек к 15-16 годам происходит некоторое снижение минеральной плотности костной ткани за счет завершения интенсивного роста

5 Ведущими факторами риска низкой минеральной плотности костной ткани для хронологического возраста у подростков являются низкие значения антропометрических показателей (рост, масса тела, индекс массы тела, мышечная сила кистей, размах рук), у девочек также - поздний возраст менархе

6 Созданные на основе дискриминантного анализа прогностические модели позволяют своевременно выявлять снижение минеральной плотности костной ткани у подростков

Апробация работы. Материалы диссертации представлены и обсуждены на заседаниях Иркутского филиала Российской ассоциации по остеопорозу (2004, 2006), конференции «Актуальные вопросы практической и теоретической ревматологии», в рамках школы молодых ревматологов (Звенигород, 2004), XII-й научно-практической конференции, посвященной 25-летию Иркутского ГИУВа «Актуальные проблемы клинической медицины» (Иркутск, 2004), II Всероссийском конгрессе по остеопорозу (Ярославль, 2005), межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых Сибири (Иркутск, 2006), республиканской конференции «Современные методы лечения и школа больных остеопо-розом» (Якутия, 2005), республиканской конференции «Современные методы лечения и школа больных остеопорозом» (Республика Бурятия, 2006), конференциях в рамках «Сибздравоохранение» (2005, 2006), юбилейной межрегиональной конференции по ревматологии (Иркутск, 2007), межрегиональной научно-практической конференции «Современное состояние и перспективы развития региональной системы здравоохранения в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» (Иркутск, 2007), научно-практической конференции «Современные управленческие и диагностические технологии в практическом здравоохранении» (Иркутск, 2008), III Всероссийском конгрессе по остеопорозу (Екатеринбург, 2008)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 19 работ, в том числе 2 -в журналах, рекомендованных ВАК России

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 185 страницах и состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и приложений Работа иллюстрирована 60 таблицами и 24 рисунками Указатель литературы содержит 204 источника, в том числе 35 отечественных и 169 зарубежных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Согласно дизайну исследования работа проводилась в три этапа

I этап - исследование состояния костной ткани и распространенности низкой минеральной плотности костной ткани для хронологического возраста у подростков 14 лет и лиц в возрасте 20-29 лет

II этап - оценка изменения денситометрических показателей у подростков в динамике, через год Анализ полученных на двух этапах исследования значений минеральной плотности костной ткани в сравнении с референтной базой денситометра и показателями в 20-29 лет Выделение факторов риска и прогнозирование низкой минеральной плотности костной ткани для хронологического возраста у подростков

III этап - отбор подростков с низкими показателями МГЖТ с Z-критерием ниже -2 SD на втором этапе обследования и оценка у них состояния костной ткани в динамике, через год

В исследование включались подростки и лица молодого возраста 20-29 лет, входящие в популяционную выборку эпидемиологического исследования по изучению распространенности болезней костно-мышечной системы, и учащиеся лицея

В исследование было включено 282 человека, из них 217 подростков и 65 лиц молодого возраста 20-29 лет

На первом этапе было обследовано 217 подростков (132 девочки и 85 мальчиков), средний возраст которых составил 14,3±0,6 лет Всем подросткам была проведена двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия в поясничном отделе позвоночника (L2-L4) На втором этапе с интервалом в один год проводилось повторное обследование, у тех же 217 подростков в возрасте 15,4±0,6 лет определялись показатели минеральной плотности костной ткани и содержания костного минерала в динамике Для третьего этапа были отобрано 29 подростков в возрасте 16,6±0,6 лет с низкими показателями минеральной плотности костной ткани (Z-критерий <-2 SD), полученными на втором этапе исследования

Определение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) и содержания костного минерала (СКМ) проводилось методом двойной энергетической рентгеновской абсорбциометрии (DXA) на аппарате "DPX-IQ" фирмы "Lunar" (США) в поясничном отделе позвоночника (L2-L4) с применением «детской программы» Анализировались показатели МПКТ (или BMD - Bone Mineral Density), выраженные в г/см2, и СКМ (или ВМС - Bone Mineral Content), выраженные в граммах Полученные данные сравнивались с референтной базой прибора В предшествующих исследованиях у подростков при интерпретации результатов денсито-метрии использовалась классификация, разработанная для взрослых лиц и принятая ВОЗ в 1994 году По этой классификации диагноз «остеопения» у подростков устанавливался при Z-критерии <-1 SD, «остеопороз» - при Z-критерии <-2,5 SD В настоящее время диагноз «остеопороз» у подростков считается неправомерным, так как в период юности процесс костеобразования настолько интенсивен, что от-

ложение матрикса может превысить скорость минерализации и привести к юношеской транзиторной остеопении Поэтому нами использовались последние рекомендации Международного общества клинической денситометрии (ISCD, 2004, 2006), разработанные для лиц в возрасте до 20 лет, согласно которым для оценки результатов денситометрии используется Z-критерий, а не Т-критерий, как у взрослых лиц Связано это с тем, что подростки еще не достигли значений пиковой костной массы (ПКМ) Z-критерий - отклонение от среднестатистической нормы МПКТ для лиц того же возраста и пола референтной базы прибора, выражается в стандартном отклонении (SD) «Низкая плотность костной ткани для данного хронологического возраста» устанавливалась, при Z-критерии, равном -2 SD и ниже (при сравнении с педиатрической средневозрастной нормой референтной базы прибора)

Изучение основных факторов риска проводилось с использованием разработанной анкеты, в основу которой была положена карта, предложенная Республиканским центром профилактики остеопороза МЗ РФ Анкета заполнялась врачом В ней фиксировались дата рождения, возраст, пол, возраст матери и отца, возраст матери при рождении ребенка, наличие братьев и сестер Отмечалось, какой ребенок по счету в семье, выяснялось семейное положение Указывались хронические заболевания, длительный прием лекарственных препаратов, наличие переломов костей различной локализации и уровень травмы, длительная (более 2 месяцев) иммобилизация, наличие переломов предплечья и шейки бедра у родителей после 50 лет при минимальной травме У девочек изучался гинекологический анамнез, с указанием возраста начала менструаций (менархе) и наличия дис-менореи У всех исследуемых выяснялся уровень физической активности В анкете указывалась двигательная активность (продолжительность ежедневной ходьбы), посещаемость уроков физкультуры, вид спорта, частота и интенсивность физических нагрузок Анализировалось наличие вредных привычек (прием алкоголя, курение) с указанием возраста начала привычки, продолжительности курения Для изучения пищевого поведения обследуемых использовалась анкета с указанием частоты потребления разнообразных блюд, в том числе оценивалась частота и количество потребления молочных продуктов

На приеме подросткам проводился объективный осмотр, определялись антропометрические данные рост, вес, индекс массы тела (отношение массы тела к росту в квадрате) Методом динамометрии оценивалась мышечная сила кистей, измерялись размах рук, длина спины, длина бедра, окружность запястья Выявлялись сколиоз, плоскостопие с указанием степени, болезненность при перкуссии остистых отростков, наличие genu varum, genu valgum, воронкообразной грудной клетки, распространенность синдрома гипермобильности суставов оценивалась по методу Бейтона (Beighton Р H , 1999)

Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась на персональном компьютере с использованием программ "Statistica 6,0 for Windows", "Biostat", "Epi info ver 6" Применялись общепринятые методы вариационной статистики и корреляционного анализа, используемые в медико-биологических исследованиях Полученные данные представлены в виде средних

арифметических значений показателей и стандартного отклонения (М±а) для нормального распределения признаков, медианы и интерквартильного размаха -Me (LQ, UQ) для распределения признаков, не соответствующего нормальному, и в процентах Нормальность отклонения оценивалась по критериям Shapiro-Wilk, Колмогорова-Смирнова, Lilliefors Для сравнения двух несвязанных групп применялся непараметрический метод - критерий Манна-Уитни При сравнении двух зависимых групп в динамике использовался непараметрический метод - критерий Вилкоксона Различия считались достоверными при значении р<0,05 При проведении анализа качественных признаков использовался метод сравнения двух выборок — таблица сопряженности, с применением критерия у?

Для описания взаимосвязи количественных или порядковых качественных признаков определялся коэффициент корреляции Спирмена (г) Влияние отдельных факторов риска на возникновение переломов определялось величиной OR (odds ratio) - отношение шансов, показывающей, как возрастает риск изучаемого события у лиц, имеющих данный фактор, по сравнению с лицами, у которых он отсутствует

С целью разработки прогностической модели возникновения низкой минеральной плотности костной ткани и оценки изменений в динамике денситометри-ческих показателей на основе дискриминантного анализа были привлечены специалисты кафедры медицинской информатики ИГИУВа (заведующий - доцент Михалевич ИМ)

Для создания эталонных групп перед проведением дискриминантного анализа применялся метод «к-средних» - k-means clastenng При исследовании изменений показателей у подростков в динамике для установления различий между группами вычислялось расстояние между средними двух многомерных групп -расстояние Махалонобиса и многомерный аналог Т-критерия - критерий Хотел-линга Т2 Для построения прогностической модели возникновения низкой минеральной плотности костной ткани для хронологического возраста использовался дискриминантный анализ

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучение особенностей состояния костной ткани у подростков пубертатного возраста и лиц в возрасте 20-29 лет

Много ошибок в диагностике низкой минеральной плотности костной ткани дня хронологического возраста у подростков возникает в связи с отсутствием региональных нормативов минеральной плотности костной ткани и содержания костного минерала При расчетах используется референтная база прибора, сформированная по результатам популяционных исследований в США, Англии, Северной Европе, без учета местных географических, национальных, культурных и других особенностей населения

При обследовании подростков популяции г Иркутска на первом этапе исследования нами были получены результаты, представленные в таблице 1

Таблица 1

Характеристика подростков (антропометрические, физиометрические и денситометрические показатели) на I этапе исследования

Показатели Мальчики (п=85) М±БО Девочки (п=132) М±8Э Р

Рост, м 167,8±8,3 163,0±6,7 0,0000

Масса тела, кг 55,3±8,4 52,2±6,5 0,0065

Размах рук, см 171,9±7,2 164,1 ±7,5 0,0000

Мышечная сила правой кисти, кг 33,3±7,2 21,7±4,2 0,0000

Мышечная сила левой кисти, кг 32,0±7,1 20,3±4,3 0,0000

МПКТ, г/см2 0,991±0,164 1,087±0,163 0,0000

СКМ, г 33,94±7,76 35,59±6,02 0,1014

Из таблицы 1 видно, что, несмотря на более высокий уровень антропометрических и функциональных показателей у мальчиков, при сравнении результатов ОХА на первом этапе исследования среднее значение МПКТ у девочек (1,087±0,136 г/см2) в поясничном отделе позвоночника было достоверно выше, чем у мальчиков (0,991±0,164 г/см2), р<0,05 Среднее значение СКМ в поясничном отделе позвоночника у девочек (35,59±6,02 г) превосходило таковое у мальчиков (33,94±7,76 г), средние значения Х-критерия для девочек 14 лет (0,03 ББ) также были выше, чем у мальчиков (-0,1780), но эти различия не являлись статистически значимыми, р>0,05

Результаты второго этапа исследования представлены в таблице 2

Таблица 2

Характеристика подростков (антропометрические, физиометрические и денситометрические показатели) на И этапе исследования

Показатели Мальчики (п=85) М±5Э Девочки (п=132) М±БО Р

Рост, м 174,3±6,9 163,0±6,7 0,0000

Масса тела, кг 61,0±9,0 52,2±6,5 0,0000

Размах рук, см 177,7±6,7 166,6±7,7 0,0000

Мышечная сила правой кисти, кг 35,9±7,2 23,6±4,5 0,0000

Мышечная сила левой кисти, кг 34,9±7,4 22,2±4,5 0,0000

МПКТ, г/см2 1,042±0,142 1,070±0,112 0,3088

СКМ, г 43,78±10,00 40,82±6,91 0,0455

Через год, на втором этапе исследования, по результатам ОХА, среднее значение СКМ в поясничном отделе позвоночника у мальчиков составило 43,78±10,0 г против 40,82±6,91 г у девочек, р<0,05 У девочек, по-прежнему, средний уровень МПКТ (1,042±0,142 г/см2) был выше, чем у мальчиков (1,070±0,112 г/см2), но это различие уже не являлось статистически значимым (р>0,05) Среднее значение 2-критерия на втором этапе исследования у девочек (-0,8680) было ниже, чем

10

у мальчиков (-0,5850), р<0,05. Отрицательные значения г-критерия и в том, и в другом случае говорят о более низких показателях МПКТ у подростков г. Иркутска в 15 лет в сравнении с возрастными нормами референтной базы прибора.

Учитывая то, что пиковая костная масса (ПКМ) является определяющим фактором, предупреждающим развитие остеопроза, а в подростковом возрасте происходит наиболее интенсивное накопление костной массы, важно было сравнить полученную МПКТ подростков на двух этапах исследования с пиковыми значениями МПКТ референтной базы денситометра и с пиковыми значениями МПКТ популяционной выборки г. Иркутска в возрасте 20-29 лет (рис.1).

Рис.1. Формирование ПКМ у лиц молодого возраста г. Иркутска.

Максимальные (пиковые) значения МПКТ в поясничном отделе позвоночника (Ь2-Ь4) по референтной базе прибора регистрировались в возрасте 20-29 лет, у мужчин они составили 1,241 г/см2, у женщин - 1,200 г/см2 (сопроводительная документация к прибору ЛУНАР Г)РХ «База данных эталонной совокупности»). Максимальных значений МПКТ референтной базы прибора для мужчин и женщин в возрасте 20-29 лет достигли на первом этапе исследования 19 девочек (14,4%) и 5 мальчиков (5,9%), на втором этапе число девочек, достигших пиковых показателей МПКТ, сократилось до 13 (10%), число мальчиков осталось прежним. Процент достижения максимальных значений МПКТ на первом этапе составил у девочек 89,5%, у мальчиков - 79,9%. На втором этапе исследования у девочек - 88,1%, у мальчиков - 84%. Т.А. Коротковой (2006) представлены сходные данные, при обследовании подростков в возрасте от 15 до 18 лет средние показатели МПКТ в Ы-Ь4 у мальчиков составили 83,4% от пиковой костной массы референтной базы ос-теоденситометра, у девочек - 89,5%. Число подростков, достигших пиковых значений, преобладало в группе девочек (14,6%) по сравнению с мальчиками (3,3%).

С целью сравнения состояния костной ткани у подростков с предполагаемыми пиковыми значениями в популяции г. Иркутска было обследовано 65 человек (40 женщин и 25 мужчин) в возрасте от 20 до 29 лет. Оценка МПКТ в поясничном отделе позвоночника (Ь2-Ь4) проводилась методом ОХА, автоматически

рассчитывались значения Тг и Т-критериев Также были измерены основные антропометрические параметры рост, масса тела, ИМТ

Результаты ЭХА лиц в возрасте 20-29 лет в сравнении с полученными результатами обследования подростков на первом и втором этапах исследования представлены в таблице 3

Таблица 3

Сравнительная характеристика средних значений МПКТ у подростков на первом и втором этапах исследования и лиц в возрасте 20-29 лет г Иркутска

Показатели 1 группа* 2 группа** 3 группа*** р(1-3) Р (2-3)

I этап I этап 20-29 лет

МПКТ, г/см2, женщины 1,087±0,136 1,070±0Д 12 1,123±0,122 0,1091 0,0107

МПКТ, г/см2, мужчины 0,991±0,164 1,042±0,142 1,166±0,142 0,0000 0,0007

* - подростки - I этап исследования, ** - подростки - II этап исследования, *** - лица в возрасте 20-29 лет

Как видно из таблицы 3, у женщин разница между МПКТ в 14 лет и в 20-29 лет составляет 0,036 г/см2 и не является статистически значимой (р>0,05), в 15 лет за счет снижения среднего значения МПКТ происходит увеличение разницы до 0,053 (р<0,05), по сравнению с МПКТ женщин в возрасте 20-29 лет Предполагаемых пиковых значений МПКТ женщин 20-29 лет г Иркутска в возрасте 14 лет достигли 50 девочек из 132 обследованных, а в возрасте 15 лет - 39 девочек из 132 обследованных Процент достижения пиковых значений МПКТ составил в 14 лет 95,1%, а в 15 лет - 93,6% Разница между МПКТ у мужчин в 14 лет и в 20-29 лет составила 0,175 г/см2 (р<0,05), в 15 лет у мальчиков за счет повышения среднего значения МПКТ произошло сокращение разницы до 0,124 г/см2, но она оставалась статистически значимой (р<0,05) Предполагаемых пиковых значений МПКТ мужчин 20-29 лет г Иркутска в возрасте 14 лет достигли 15 мальчиков из 85 обследованных, а в возрасте 15 лет - 17 мальчиков из 85 обследованных Процент достижения пиковых значений МПКТ составил в 14 лет 85%, а в 15 лет - 89,4%

Важно отметить, что полученные средние значения МПКТ у мужчин и женщин г Иркутска в возрасте 20-29 лет ниже пиковых, что может быть связано как с более низкими популяционными значениями ПКМ, так и с более поздним возрастом формирования ПКМ

Таким образом, полученные средние значения СКМ и МПКТ могут быть использованы в качестве региональных показателей при оценке состояния костной ткани и выявления низкой минеральной плотности костной ткани для хронологического возраста у подростков г Иркутска 14-15 лет Выявлены отличия в накоплении костного минерала в поясничном отделе позвоночника в динамике для мальчиков и девочек Полученные различия связаны с разными сроками полового созревания у подростков Также определено число подростков, достигших

пиковых значений МПКТ референтной базы прибора и лиц молодого возраста 2029 лет г. Иркутска, и процент достижения пиковой костной массы.

Динамика минеральной плотности костной ткани и содержания костного минерала у подростков

Наблюдение за состоянием МПКТ и СКМ у подростков в динамике позволило определить закономерности и популяционные особенности накопления костной ткани, выявить случаи низкой МПКТ для хронологического возраста.

Изменение денситометрических показателей неразрывно связано с интенсивным ростом и темпами физиологического развития подростков. Так, у девочек в динамике за год произошло статистически значимое увеличение средних показателей роста на 1,2% (со 163,0±6,7 см до 165,0±6,4 см); массы тела на 4,4% (с 52,2±6,5 кг до 54,5±6,7 кг); размаха рук на 1,5% (со 164,1±7,5см до 166,6±7,7); мышечной силы правой кисти на 8,7% (с 21,7±4,2 кг до 23,6±4,5 кг); мышечной силы левой кисти на 9,4% (с 20,3±4,3 кг до 22,2±4,5 кг).

Изменения денситометрических показателей (МПКТ и СКМ) в динамике у девочек представлены на рисунке 2.

1.09

1.085

1.075

1,065

1 этап р=0,001 2 этап

Этапы исследования

Рис.2. Динамика средних показателей МПКТ и СКМ у девочек.

При сравнении результатов денситометрического исследования на первом и втором этапах у девочек в динамике наблюдалось снижение минеральной плотности костной ткани в поясничном отделе позвоночника на 0,017 г/см2 (с 1,087 г/см2 до 1,070 г/см2), что составило 1,6% (р<0,05). В то же время, отмечался значимый прирост содержания костного минерала на 5,23 г (с 35,59 г до 40,82 г), который составил 14,7% (р<0,05). В связи с отрицательной динамикой МПКТ у девочек на втором этапе исследования, в то время как по референтной базе прибора у девочек с 14 до 15 лет отмечался прирост МПКТ, произошло статистически значимое снижение величины г-критерия, которая уменьшилась с 0,03 до -0 86 БО (р<0,05).

У мальчиков в динамике за год средние показатели роста увеличились на 3,9% (со 167,8±8,3 см до 174,3±6,9 см); массы тела на 10,3% (с 55,3±8,4 кг до 61,0±9,0 кг); размаха рук на 3,4% (со 171,9±7,2 см до 177,7±6,7 см); на 7,8% мышечной силы правой кисти (с 33,3±7,2 кг до 35,9±7,2 кг); на 9,1% мышечной силы левой кисти (с 32,0±7,1 кг до 34,9±7,4 кг).

Изменения денситометрических показателей (МПКТ и СКМ) в динамике у мальчиков представлены на рисунке 3.

Рис. 3. Динамика средних показателей МПКТ и СКМ у мальчиков.

По результатам ОХА, у мальчиков в поясничном отделе позвоночника в динамике наблюдался существенный прирост и минеральной плотности костной ткани, и содержания костного минерала. Так, среднее значение МПКТ в поясничном отделе позвоночника выросло на 0,051 г/см2, с 0,991 г/см2 до 1,042 г/см2 (5,1%), СКМ - на 9,84 г, с 33,94 г до 43,78 г (30%). Несмотря на существенное возрастание абсолютных значений МПКТ у мальчиков, величина г-критерия уменьшилась на 0,41 вЭ, с -0,17 БВ до -0,58 (р<0,05). Связано это с тем, что в выборке мальчиков из популяционных исследований США, Англии, Северной Европы, на основании референтной базы ко- г торых рассчитывается величина ББ, темп прироста МПКТ с 14 до 15 лет был выше, чем у мальчиков иркутской выборки.

Подобные результаты были получены в исследовании Л.А. Щеплягиной и со-авт. (2004). Прирост СКМ с 14 до 16 лет наблюдался как у мальчиков, так и у девочек. МПКТ увеличивалась у мальчиков с 6 до 16 лет, у девочек с 14 до 16 лет была отмечена отрицательная динамика средних значений МПКТ, хотя значение медианы продолжало возрастать и составило у девочек в 14 лет - 0,964 г/см2, в 15 лет- 0,990 г/см2, что не было отмечено в нашем исследовании.

Для третьего этапа были отобраны 29 подростков (16 девочек и 13 мальчиков) с низкими показателями минеральной плотности костной ткани (г-критерий <-2 БО), полученными на втором этапе исследования.

При анализе денситометрических параметров в группе девочек с низкими значениями Z-кpитepия на первом этапе средние значения МПКТ были ниже на 0,114

г/см2, а СКМ - на 4,45 г, на втором этапе МПКТ - на 0,115 г/см2, а СКМ - на 6,29 г в сравнении с группой девочек с нормальными показателями МПКТ (р<0,05) У мальчиков с низкими значениями 7-критерия на первом этапе средние значения МПКТ были ниже на 0,217 г/см2, а СКМ - на 9,11 г, на втором этапе МПКТ - на 0,228 г/см2, а СКМ - на 13,21 г, в сравнении с группой мальчиков с нормальными значениями МПКТ (р<0,05)

Из таблицы 4 видно, что в группе девочек с Z-кpитepиeм <-2 на всех трех этапах исследования наблюдалось статистически значимое (р<0,05) увеличение значений роста, размаха рук, мышечной силы обеих кистей, но прирост этих показателей не был высоким Исключение составила масса тела, изменение которой не было статистически значимым (рцц, рп-ш >0,05) Между первым и вторым этапом исследования произошло снижение МПКТ на 0,018 г/см2 (р>0,05), между вторым и третьим - было отмечено незначительное увеличение МПКТ на 0,012 г/см2, но оно не превысило исходных значений МПКТ (0,987 г/см2, р>0,05) на первом этапе исследования

Таблица 4

Характеристика группы девочек с низкими значениями МПКТ на трех этапах

исследования

Показатели I этап II этап III этап

Рост, см 159,9±4,9 161,8±4,6 162,7±4,6

Масса тела, кг 49,9±5,9 52,1±6,4 51,1±6,1

Размах рук, см 160,6±6,9 163,1±7,5 163,9±6,7

Мышечная сила правой кисти, кг 20,1 ±3,9 21,8±4,0 22,6±4,1

Мышечная сила левой кисти, кг 19,2±3,9 21,1±4,3 21,8±4,2

МПКТ, г/см2 0,987±0,094 0,969±0,078 0,981±0,081

СКМ, г 31,68±3,34 35,29±4,13 35,31±4,12

Из таблицы 5 видно, что в группе мальчиков с 2-критерием <-280 на всех трех этапах исследования наблюдалось существенное увеличение антропометрических и физиометрических показателей (р<0,05), исключение составили масса тела и рост, прирост которых между II и III этапами исследования не был статистически значимым (р>0,05) Также была выявлена положительная динамика МПКТ (рщ рп-ш <0,05)

Таблица 5

Характеристика группы мальчиков с низкими значениями МПКТ на трех этапах

исследования

Показатели I этап II этап III этап

Рост, м 164,3±10,3 171,5±9,1 171,8±8,9

Масса тела, кг 49,6±8,4 56,8±8,6 57,4±8,9

Размах рук, см 162,9±9,1 174,7±8,7 176,1±8,2

Мышечная сила правой кисти, кг 27,2±7,3 29,3±7,1 30,7±7,3

Мышечная сила левой кисти, кг 26,0±7,5 28,3±7,3 29,9±6,9

МПКТ, г/см^ 0,807±0,09 0,849±0,117 0,948±0,122

СКМ, г 26,22±5,65 32,59±9,11 40,12±9,65

Повышение СКМ было отмечено у всех подростков отобранной группы на всех трех этапах исследования, но у девочек темп прироста СКМ был значительно

ниже (pi.li <0,05, рп.ш = >0,05), чем у мальчиков (р1 ш рп.ш >0,05) У всех подростков была выявлена отрицательная динамика г-критерия Дискриминантный анализ с вычислением расстояния Махалонобиса на двух этапах исследования подтвердил недостаточный прирост многомерного среднего в группе с 2-критерием <-280, по сравнению с группой с нормальными значениями МПКТ

Низкая МПКТ для хронологического возраста со значением 2-критерия <-2 БО была выявлена у 12 из 132 девочек на первом этапе исследования, что составило 9,1%, на втором этапе исследования - у 23 из 132 девочек, что составило 17,4% Согласно старой классификации количество девочек со значениями Ъ-критерия <-1 БЭ на первом этапе исследования составило 24,3%, на втором этапе исследования - 47,7% Низкая МПКТ для хронологического возраста со значением г-критерия <-2 БЭ была выявлена у 11 из 85 мальчиков на первом этапе исследования, что составило 12,9%, на втором этапе исследования у 12 из 85 мальчиков, что составило 14,1% Согласно старой классификации количество мальчиков со значениями г-критерия <-1 на первом этапе исследования составило 29,4%, на втором этапе исследования - 37,6% Эти данные согласуются с результатами, полученными Н В Корниловым и соавт (2003), согласно которым частота остеопе-нии ^-критерий <-1) составила в основной и контрольной группах 22,3 и 31,4%, соответственно Л А Щеплягиной (2004) в поясничном отделе позвоночника ос-теопения была выявлена в среднем у каждого второго ребенка 10-16 лет (46% - у мальчиков и 42% - у девочек) За счет применения нами рекомедаций 1БСО (2004), согласно которым низкая минеральная плотность костной ткани для хронологического возраста у подростков устанавливается при 2-критерии <-25Ш, частота выявленной остеопении сократилась у девочек в 14 лет на 15,2% и в 15 лет - на 30,3%, у мальчиков на 16,5% и 23,5%, соответственно

Таким образом, в динамике у девочек на фоне незначительного прироста антропометрических и физиометрических показателей происходило снижение величин МПКТ и г-критерия, СКМ продолжало увеличиваться У мальчиков наряду с интенсивным ростом отмечалась положительная динамика МПКТ и значительный прирост СКМ Темп прироста денситометрических параметров в большей степени определялся изначальным уровнем и темпами физического развития и половой принадлежностью подростков У детей с исходно низкими значениями МПКТ положительная динамика денситометрических показателей была менее выраженной, чем у подростков с нормальными значениями МПКТ

Факторы риска и прогнозирование низкой минеральной плотности костной ткани для хронологического возраста у подростков

Проведенный корреляционный анализ у девочек на первом и втором этапах исследования выявил умеренную положительную корреляционную связь между МПКТ и ростом (г!=0,33, г2=0,33), массой тела (г| =0,47, г2=0,33), размахом рук (Г1=0,29, г2=0,29), мышечной силой правой кисти (Г1=0,36, г2=0,34), мышечной силой левой кисти (Г]=0,33, г2=0,32) Умеренная положительная корреляция наблюдалась между уровнем СКМ и ростом (г,=0,49, г2=0,53), массой тела (г,=0,48,

г2=0,49), размахом рук (г|=0,36, г2=0,47), мышечной силой правой (г,=0,34, г2=0,42) и левой кистей (г^О.28, г2=0,39) Отрицательная корреляционная связь возраста менархе была умеренной (г=-0,30) с СКМ и слабой (г=-0,22) - с МПКТ (р<0,05) Проведенный корреляционный анализ у мальчиков на первом и втором этапах исследования показал статистически значимую умеренную положительную корреляционную связь меяеду МПКТ и ростом (г,=0,53, г2=0,43), массой тела (г,=0,63, г2=0,53), ИМТ (г1=0,37 г2=0,38), размахом рук (г,=0,45, г2=0,35), мышечной силой правей (г 1=0,45, г2=0,52) и левой кистей (Г1=0,48, г2=0,52) Также умеренная положительная корреляционная связь была выявлена между уровнем СКМ и ростом (Г]=0,65, г2=0,56), массой тела (г1=0,65, г2=0,67), ИМТ (Г1=0,28, г2=0,4б), размахом рук (Г1=0,52, г2=0,51), мышечной силой правой (г,=0,37, г2=0,58) и левой кистей (Г]=0,40, г2=0,58)

Т А Коротковой и соавт (2006) также отмечен высокий уровень взаимосвязи СКМ (Ь2-Ь4) с антропометрическими показателями у всех подростков в возрасте от 15 до 18 лет и у девочек, также - с возрастом начала менструаций

Для оценки влияния предполагаемых факторов риска на развитие низкой МПКТ для хронологического возраста у подростков составлялись таблицы сопряженности, и вычислялась величина ОЯ (отношение шансов) для каждого признака На первом этапе исследования у подростков 14 лет достоверно значимыми оказались факторы риска, представленные в таблице 6

Таблица 6

Значимые факторы риска низкой МПКТ ^-критерий <-2) у подростков в возрасте 14 лет на первом этапе исследования

Признак г-критерий <-2 БО 2-критерий >-2 ББ ОЯ (доверительный интервал) Р

абс число, % абс число, %

Девочки, п=132

Рост < 155 см 7 (58,3%) 10 (9,0%) 15,4(4,07-58,3) 0,0000

Масса тела < 45 кг 7 (58,3%) 20(16,7%) 7,0 (2,0-24,6) 0,0006

ИМТ <18 кг/м2 8 (66,7%) 21 (17,5%) 9,43 (2,56-34,68) 0,0000

Размах рук < 155 см 4 (33,3%) 9 (7,5%) 6,17 (1,53-24,84) 0,0042

Возраст менархе >13 лет 6 (50,5%) 21 (17,5%) 4,71 (1,37-16,26) 0,0078

Мальчики, п=85

Рост < 160 см 8 (66,7%) 11 (15,1%) 15,27 (3,45-67,66) 0,0000

Масса тела < 45 кг 5 (45,5%) 7 (9,5%) 7,98 (1,90-33,46) 0,0014

ИМТ <18 кг/м2 5 (45,5%) 13 (17,6%) 3,91(1,02-14,98) 0,0347

Размах рук < 170 см 8 (72,7%) 24 (32,4%) 5,56(1,33-23,16) 0,0101

Мышечная сила правой кисти < 30 кг 9(81,8%) 19 (25,7%) 13,03 (2,54-66,82) 0,0002

Мышечная сила левой кисти < 30 кг 9(81,8%) 27 (36,5%) 7,83 (1,55-39,58) 0,0045

На втором этапе исследования у подростков 15 лет достоверно значимыми оказались факторы риска, приведенные в таблице 7

Таблица 7

Значимые факторы риска низкой МПКТ ^-критерий <-2) у подростков в возрасте 15 лет на втором этапе исследования

Признак Z-критерий <-2 SD Z-критерий >-2 SD OR (доверительный интервал) Р

Абс число, % Абс число, %

Девочки, п=132

Рост < 160 см 14 (60,9%) 20(18,3%) 6,92 (2,60-18,40) 0,0000

Масса тела < 50 кг 14 (60,9%) 25 (22,9%) 5,23 (2,00-13,63) 0,0003

Размах рук < 160 см 10 (43,5%) 18 (16,5%) 3,89(1,46-10,33) 0,0041

Возраст менархе > 13 лет 9(39,1%) 18(16,5%) 3,25 (1,21-8,73) 0,0145

Мальчики, п=85

Рост < 165 см 4 (33,3%) 6 (8,2%) 5,58 (1,27-24,46) 0,0123

Масса тела < 50 кг 5(41,7%) 6 (8,2%) 7,98 (1,90-33,46) 0,0014

ИМТ < 18 кг/м2 5(41,7%) 10(13,7%) 4,5 (1,18-17,20) 0,0185

Длина спины < 55 см 6 (50,0%) 15(20,5%) 3,87 (1,08-13,89) 0,0284

Мышечная сила правой кисти < 35 кг 10 (83,3%) 28 (38,4%) 8,04(1,61-40,04) 0,0037

Мышечная сила левой кисти < 35 кг 10 (83,3%) 33 (45,2%) 6,06(1,22-30,10) 0,0144

Интенсивные физические нагрузки реже 2 ч в неделю 11 (91,7%) 41 (56,2%) 3,6 (0,42-30,5) 0,0194

Таким образом, из факторов риска развития низкой минеральной плотности костной ткани у подростков наиболее значимыми являются уровень антропометрических и физиометрических показателей, у девочек также возраст менархе В группе девочек с низкой минеральной плотностью костной ткани для хронологического возраста чаще выявлялись боли в спине (41% против 14%) и болезненность при перкуссии остистых отростков позвоночника (30,4% против 11%), разница была статистически значимой (р<0,05) Анализ других факторов риска показал, что семейный статус подростков не оказывал влияния на риск развития низкой минеральной плотности костной ткани для хронологического возраста у подростков Не было установлено достоверных различий между группами с нормальными и низкими значениями МПКТ по распространенности переломов, синдрома гипермобильности суставов, плоскостопия, сколиоза, genu varum Частота и количество потребляемого кальция в нашем исследовании не оказывало заметного влияния на состояние костной ткани у подростков При анализе влияния двигательной активности только у мальчиков низкий уровень интенсивных физических нагрузок, реже двух раз в неделю, сопровождался снижением МПКТ (OR=3,6Q) Отсутствовало статистически значимое негативное влияние курения на МПКТ, вероятно связано с отсроченным действием этого фактора Потребление различных видов алкоголя с одинаковой частотой встречалось в обеих группах, как у

мальчиков, так и у девочек У девочек частота встречаемости хронических заболеваний в группе с г-критерием <-2 50 была значительно выше, чем в группе с Ъ-критерием >-2 ЭО, хотя эта разница не являлась статистически значимой (СЖ=2,54, р=0,07) У мальчиков наличие хронической патологии никак не влияло на развитие низкой МПКТ для хронологического возраста

ОХА относится к дорогостоящим методам и не может быть использована в качестве скринингового исследования Поэтому на основании данных, полученных у подростков 14 и 15 лет на двух этапах исследования, были построены модели, позволяющие прогнозировать низкую МПКТ для хронологического возраста у подростков Необходимость создания модели для каждой возрастной группы связана с тем, что по мере интенсивного физиологического развития, значимость влияния на МПКТ отдельных факторов в течение года существенно меняется

На основании дискриминантного анализа были построены системы из двух уравнений, характеризующих дискриминантные функции (Р1 и Р2) для двух групп (с 7-критсрием <-2 и >-2 БЭ) Прогностические коэффициенты р1 и Р2 были определены раздельно для юношей и девушек 14 и 15 лет по формулам Р, = Ко1 +£К1,1хХ1 Р2 = Ко2 + £К2,1 х XI, где

Ко1 - свободный член (константа) для Р], Ко2 - свободный член (константа) для К 1,1 - значение коэффициентов дискриминантной функции для Рь К2,1 - значение коэффициентов дискриминантной функции для Р2, XI - количественные показатели анализируемых признаков

Обозначение отдельных факторов риска, соответствующие им коэффициентов дискриминантной функции и значения констант представлены в таблице 8

Таблица 8

Значимые факторы риска низкой МПКТ, константы и коэффициенты

дискриминантной функции

Факторы риска, константы Значение констант, коэффициентов

Мальчики Девочки

14 лет 15 лет 14 лет 15 лет

Kol -1,57 -0,84 -1,88 -0,69

Ко2 -3,38 -8,16 -5,18 -4,87

X] - масса тела (кг), Klixn/K2(xn 1,46/-1,5 -1,41/4,78 0,85/-1,6 0,5/-1,47

Х2 - рост (см), К1(х2/К2(х2^ 0,29/-1,1 1,3/-2,13 0,73/-2,16

Х3 - ИМТ (кг/м2), К1(хз)/К2гхз) 1,04/-3,53

Х4 - размах рук (см), К1(Х4-/К2(Х4) 0,621-2,1

Х5 - мышечная сила правой кисти (Kr),KWK2«5> 1,96/-6,66 2,08/-2,33 0,927-2,70

Х6 - мышечная сила левой кисти (кг), К1(хбч/К2(Хб1 1,22/-1,3 -0,45/1,32

Х7-длина спины (см), К1(Х7/К2,-Х7| 0,787-2,64

Х8 - длина бедра (см), К1ш/К2,х8) 0,42/-1,25

Х<, - возраст менархе (лет), Kl(X9-/K2(X9i -0,90/1,26

Были получены следующие уравнения

для юношей 14-ти лет р! = - 1,57 + 1,46*Х, + 1,22*Хб + 0,29*Х2,

Р2=-3,38-1,5*Х, - 1,3*Хб- 1,1*Х2,

для юношей 15-ти лет

И, = - 0,84 + 1,96*Х5 + 0,78*Х7 + 0,62*Х4 - 1,41 *Х,+1,04*Х3, Р2 = - 8,16 - 6,66*Х5 - 2,64*Х7 - 2,1*Х4 + 4,78*Х, - 3,53*Х3, для девушек 14-ти лет Р, =-1,88 + 1,3*Х2 + 2,08*Х5 + 0,85*Х, - 0,9*Х9, Р2 =-5,18 -2,13*Х2- 2,33*Х5 - 1,6*Х, + 1,26*Х9,

для девушек 15-ти лет

Б, = - 0,69 + 0,73 *Х2 + 0,92*Х5 + 0,5*Х, + 0,42*Х8 - 0,45*Х6, р2 = - 4,87 - 2,16*Х2 - 2,7*Х$ - 1,47*Х, - 1,25*Х„ + 1,32*Х6 При Р1 < Р2, прогнозируется высокий риск наличия низкой минеральной плотности костной ткани (¿-критерий <-250), а при Р] > Р2 - риск низкий

Таким образом, результаты дискриминантных уравнений позволяют прогнозировать риск развития низкой минеральной плотности костной ткани у мальчиков и девочек в 14 и 15 лет и своевременно направлять подростков из группы риска на денситометрическое исследование

ВЫВОДЫ

1 Средние значения МПКТ в поясничном отделе позвоночника у девочек в 14 лет достигли 89,5%, а в 15 лет - 88% от пиковых значений референтной базы денситометра и 95,1% и 94%, соответственно, от пиковых значений женщин 20-29 лет г Иркутска

2 Средние значения МПКТ в поясничном отделе позвоночника у мальчиков составили в 14 лет 79,9%, а в 15 лет -84% от пиковых значений референтной базы денситометра, и 85% и 89%, соответственно, от пиковых значений мужчин 20-29 лет г Иркутска

3 У мальчиков и у девочек в динамике отмечается значимый прирост СКМ в динамике, положительная динамика МПКТ наблюдается только у мальчиков Изменения МПКТ и СКМ в динамике определяются в большей степени начальным уровнем и темпами физического развития

4 У подростков г Иркутска частота низкой МПКТ для хронологического возраста (¿-критерий <-28Б) в 14 лет у девочек составляет 9%, у мальчиков -13% В динамике частота низкой МПКТ для хронологического возраста увеличивается до 17% у девочек и до 14% у мальчиков Повышение частоты низкой МПКТ к 15 годам связано с тем, что с 14 до 15 лет прирост МПКТ у подростков г Иркутска ниже прироста по референтной базе денситометра

5 У подростков снижение ¿-критерия <-250 нельзя считать транзиторным, так как прирост МПКТ и СКМ на трех этапах исследования в этой группе ниже, чем у подростков с нормальными значениями ¿-критерия

6 Из факторов риска развития низкой МПКТ для хронологического возраста у подростков наиболее значимыми являются низкие значения и темп прироста антропометрических, физиометрических показателей (рост, масса тела, ИМТ, размах рук, длина спины), у девочек также возраст менархе позднее 13 лет, а у мальчиков - интенсивные физические нагрузки реже двух часов в неделю

7 Полученные в результате дискриминантного анализа модели позволяют прогнозировать низкую МПКТ для хронологического возраста и своевременно направлять подростков из группы риска на денситометричексое исследование

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Полученные нормативы МПКТ и СКМ могут быть использованы в качестве региональной референтной базы при оценке состояния костной ткани у подростков 14-15 лет г Иркутска и лиц молодого возраста 20-29 лет Для мальчиков в 14 лет средневозрастные значения МПКТ составили 0,991±0,164 г/см2, СКМ - 33,94±7,76 г, для девочек МПКТ - 1,087±0,136 г/см2, СКМ - 35,59±6,02 г В возрасте 15 лет у мальчиков средневозрастные значения МПКТ составили 1,042±0,142 г/см2, СКМ - 43,78±10,0 г, для девочек МПКТ - 1,070±0,112 г/см2, СКМ - 40,82±6,91 г Определены средние значения МПКТ для лиц в возрасте 20-29 лет, когда заканчивается формирование ПКМ, у женщин они составили 1,123±0,122 г/см2, у мужчин - 1,166±0,142 г/см2

2 При проведении профилактических осмотров необходимо особое внимание уделять оценке уровня и темпов физического развития подростков, от которых зависит ПКМ

3 Подростки, имеющие прогностически значимые факторы риска низкой минеральной плотности костной ткани (низкие показатели роста, массы тела, ИМТ, размаха рук, мышечной силы кистей, у девочек поздний возраст менархе), должны быть выделены в группу повышенного риска для проведения денси-тометрического исследования и назначения профилактических мероприятий, направленных на нормализацию МПКТ и профилактику переломов

4 Созданный на основе прогностически значимых факторов способ прогнозирования низкой МПКТ для хронологического возраста у подростков 14-15 лег необходимо внедрять в работу центров профилактики остеопороза и лечебные учреждения

5 В рамках первичной профилактики остеопороза всем подросткам с низкой МПКТ для хронологического возраста (Z-критерий <-2SD) необходимо назначение профилактических мероприятий и контроль денситометрических показателей в динамике

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Петрачкова, Т Н Распространенность ревматических заболеваний среди подростков в Иркутске /Т Н Петрачкова, Л В Меньшикова, Н А Храмцова, Л С Дац, Т М. Максакова //Материалы Всерос конгр «Человек и здоровье» - Иркутск, 2004 -С 80-81

2 Меньшикова, Л В Социальная значимость ревматических заболеваний и остеопороза в Иркутской области /Л В Меньшикова, Т М. Максимова, О В Грудинина, Т Н Петрачкова //Актуал пробл клин медицины Материалы XII науч -практ конф , посвященной 25-летию Иркутского ГИУВа - Иркутск, 2004 - С 29-30

3 Меньшиков, А М Минеральная плотность костной ткани и частота остеопенического синдрома у подростков в Иркутской области /А М Меньшиков, Т.М. Максикова, Л С Дац, Л В Меньшикова, Е Б Минаева//Современные проблемы ревматологии - Иркутск, 2005 - С 32-36

4 Меньшикова, Л В Состояние минеральной плотности костной ткани и частота остеопенического синдрома у подростков в Иркутской области /Л В Меньшикова, А М Меньшиков, Т М Мак-

21

сикова, Л С Дац, О В Черкасов //Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях Материалы ежегод конф ДиаМа -Тула, 2005 - С 201-203

5 Меньшиков, А М Состояние минеральной плотности костной ткани у детей и подростков в г Иркутске /А М Меньшиков, Т М Максикова, JIС Дац, Е Е Михайлов, J1В Меньшикова //С б тез II Рос конгр по остеопорозу - Ярославль, 2005 -С 137

6 Меньшикова, J1В Частота остеопенического синдрома и минеральная плотность костной ткани у подростков в Прибайкалье / J1В Меньшикова, А М Меньшиков, Т М. Максикова, Л С Дац //Сб тез I съезда терапевтов Сибири и Дальнего Востока - Новосибирск, 2006 -С 447-449

7 Максикова, Т М Создание референтной базы минеральной плотности костной ткани у подростков /Т.М Максикова, А М Меньшиков, Л С Дац, Л В Меньшикова //Современное состояние и перспективы развития региональной системы здравоохранения в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» Материалы межрегион науч -практ конф - Иркутск, 2007 -С 240-243

8 Максикова, Т М Изучение и оценка в динамике состояния минеральной плотности костной ткани у подростков г Иркутска /Т.М Максикова, Л В Меньшикова, А М Меньшиков //Сибирский мед журн -2007 - №7 - С 93-95

9 Меньшиков, А М Частота остеопенического синдрома у подростков в Иркутске / А М Меньшиков, Т М. Максикова, Л С Дац, Л В Меньшикова // Актуальные проблемы деятельности консультативно-диагностических центров Материалы ежегодной конференции — Екатеринбург Изд-во АМБ, 2007 - С 228-229

10 Меньшикова, Л В Состояние минеральной плотности костной ткани у детей и подростков /Л В Меньшикова, А М Меньшиков, Т М Максикова и др // Науч -практ ревматология -2004 - №2 - С 134 (№52)

11 Дац, Л С Оценка состояния минеральной плотности костной ткани у подростков в Прибайкалье/Л С Дац, Л В Меньшикова, А М Меньшиков, Т.М Максикова//1-й междунар форум материалы 6-й междунар конф «Актуальные проблемы современной науки» - Самара, 2005 -С 113-115

12 Максикова, Т М Факторы риска низкой минеральной плотности костной ткани у подростков 14-15 лет г Иркутска/ТМ Максикова//Материалы XIII итог науч-практ конф ИГИУВа «Актуальные проблемы клинической медицины» -Иркутск РИО ИГИУВа, 2008 -С 34-36

13 Максикова, Т М Оценка состояния костной ткани в динамике у подростков г Иркутска в возрасте 14-15 лет/Т.М Максикова, AM Меньшиков //Материалы XIII итог науч-практ конф ИГИУВа «Актуальные проблемы клинической медицины» - Иркутск РИО ИГИУВа, 2008 -С 36-38

14 Максикова, Т М Динамика минеральной плотности костной ткани у подростков города Иркутска в пубертатном периоде /Т.М. Максикова, А М Меньшиков // Сб тез III Рос конгр по остеопорозу - Екатеринбург, 2008 - С 117

15 Меньшикова Л В Факторы риска низкой минеральной плотности костной ткани для хронологического возраста у подростков города Иркутска /Л В Меньшикова, Т М Максикова //Сб тез III Рос конгр по остеопорозу - Екатеринбург, 2008 - С 118

16 Максикова, ТМ Проспективное изучение формирования пиковой костной массы в популяции г Иркутска /ТМ Максикова//Сибирский мед журн -2008 -№6 - С 84-87

17 Максикова, Т М Прогнозирование низкой минеральной плотности костной ткани у подростков 14-15 лет г Иркутска Метод рекомендации/ТМ Максикова - Иркутск РИО ИГИУВа, 2008 -14 с

18 Меньшикова, Л В Состояние минеральной плотности костной ткани и формирование пиковой костной массы у подростков и лиц молодого возраста г Иркутска Пособие для врачей /Л В Меньшикова, А М Меньшиков, ТМ Максикова - Иркутск РИО ИГИУВа, 2008 -42 с

19 Menshikova, L V Bone mineral density in pubertal girls in East Sibirea /L V Menshikova, A M Menshikov, T M Maksikova, L S Datz //III International Conference on Bone Mineral Research & V International Osteoporosis Symposium & Second WHO-Collaborating Center Asian Regional Conference on Osteoporosis Xian, China // Osteoporosis Update, 2005 - P 95-97

МАКСИКОВА ТАТЬЯНА МИХАЙЛОВНА

ДИНАМИКА ФОРМИРОВАНИЯ ПИКОВОЙ КОСТНОЙ МАССЫ У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА Г. ИРКУТСКА

14 00 05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Формат 60x84 1/16 Бумага 8уе1оСор1 Уел п л 1,5 Уч-издл 1,1 Тираж 100 Заказ 1/77

Отпечатано в РИО ИГИУВа Иркутск, м-н Юбилейный, 100, к 302 Тел 46-69-26

Актуальность темы

Остеопороз - системное метаболическое заболевание скелета, для которого характерно прогрессирующее снижение костной массы в единице объема кости по отношению к нормальному показателю у лиц соответствующего возраста и пола, нарушение микроархитектоники костной ткани, приводящие к повышенной хрупкости костей и увеличению риска их переломов от минимальной травмы или даже без таковой [88].

Социальная значимость остеопороза определяется его последствиями -нетравматическими переломами позвоночника и трубчатых костей, которые вызывают значительный подъем заболеваемости, инвалидности и смертности среди лиц старше 50 лет и обусловливают высокий уровень материальных затрат. Распространенность остеопороза крайне высока в США и Европе, особенно среди европеоидного населения. Остеопороз выявлен у 28 миллионов американцев [124]. В США ежегодно регистрируется 1,5 миллиона переломов, связанных с остеопорозом [119]. Более низкие показатели частоты переломов выявлены в азиатских и афроамериканских популяциях [83, 52]. Стоимость лечения остеопоретических переломов высока и составляет существенную часть затрат от выделяемых на здравоохранение средств. [93, 129]. Широкое распространение остеопороза и связанных с ним переломов, которые имеют большое социально-экономическое значение, позволило остеопороз и связанные с ним осложнения отнести к приоритетным направлениям, рекомендованным ВОЗ к детальному изучению в рамках «Декады костей и суставов» 2000-2010 гг. (The Bone and Joint Decade 2000-2010).

Стратегия профилактики остеопороза преследует три основные цели: достижение пика костной массы в период роста скелета и поддержание его на этом уровне максимально длительное время; предотвращение быстрой потери костной массы, связанной с возрастными изменениями; и вследствие заболеваний, влияющих на плотность костной ткани [171,51].

До 90% пиковой массы кости формируется к концу подросткового периода, у мальчиков к 18 годам, у девочек еще раньше [121]. Пиковая костная масса обычно определяется как наивысшее значение костной массы, достигнутое в результате нормального роста и развития, до времени, когда начинается неизбежная с возрастом физиологическая потеря костной ткани [28]. По данным последних исследований низкие показатели пиковой массы кости являются главным фактором риска развития остеопенического синдрома во взрослой жизни.

Комитет экспертов ВОЗ по делам молодежи в 1977 г. предложил считать подростками лиц в возрасте 10-20 лет. По заключению ООН подростки - это лица от 10 до 19 лет, молодежь — лица в возрасте от 10 до 24 лет. Согласно этим данным подростки уже не дети, но еще и не взрослые.

Подростковый возраст — это особый период для растущего организма, за короткий промежуток времени происходит резкий скачок в физиологическом развитии, серьезные гормональные изменения, поэтому данному периоду свойственны дисгармонизация, десинхронизация развития, возникают индивидуальные адаптационные реакции [35]. На этом фоне часто замедляются процессы накопления костной ткани, что в дальнейшем приводит к нарушению формирования пиковой костной массы и развитию остеопенического синдрома. При ранней диагностике снижения минеральной плотности костной ткани с наименьшими затратами можно достигнуть пиковой костной массы и предупредить развитие остеопороза у лиц старших возрастных групп.

В многочисленных зарубежных и отечественных исследованиях выделен ряд факторов (генетические и средовые), влияющих на минеральную плотность костной ткани, но подавляющее большинство таких работ относится к исследованиям взрослого населения.

Понимание закономерностей накопления костной ткани у подростков в динамике, возможность сравнения этих показателей со значениями пиковой костной массы и знание факторов, влияющих на формирование минеральной плотности костной ткани в молодом возрасте, необходимо для разработки основ первичной профилактики остеопороза и его осложнений.

Настоящая работа проводится в рамках многоцентрового исследования под руководством Республиканского центра профилактики остеопороза МЗ РФ (ГУ Институт ревматологии МЗ РФ). В России практически отсутствуют исследования минеральной плотности костной ткани и региональных особенностей состояния костной ткани у подростков и лиц молодого возраста. Все это определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования - оценить в динамике состояние костной ткани и частоту низкой минеральной плотности костной ткани для хронологического возраста у подростков г. Иркутска в сравнении с показателями лиц молодого возраста 20-29 лет, выявить факторы, влияющие на формирование пиковой костной массы.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние костной ткани у подростков 14 и 15 лет и лиц молодого возраста 20-29 лет на основании количественного определения минеральной плотности костной ткани и содержания костного минерала методом остео-денситометрии.

2. Выявить частоту низкой минеральной плотности костной ткани для хронологического возраста у подростков.

3. Определить прирост минеральной плотности костной ткани в динамике у подростков в течение 2-х лет.

4. Выявить факторы, влияющие на формирование пиковой костной массы.

5. Разработать прогностические модели, позволяющие своевременно заподозрить снижение минеральной плотности костной ткани у подростков.

Научная новизна.

Впервые в Восточной Сибири изучено состояние костной ткани у лиц молодого возраста и подростков в динамике, оценена частота низкой минеральной плотности костной ткани по новым критериям Международного общества клинической денситометрии (18СО, 2004).

Определен прирост в динамике денситометрических показателей у подростков и проведена оценка полученных результатов в сравнении с пиковыми значениями минеральной плотности костной ткани лиц молодого возраста 2029 лет г. Иркутска и референтной базы денситометра (Т)ХА).

Выделены факторы риска и на основе дискриминантного анализа разработаны прогностические модели для выявления низкой минеральной плотности костной ткани для хронологического возраста у подростков.

Практическая значимость работы.

Полученные средние значения минеральной плотности костной ткани и содержания костного минерала у подростков могут быть использованы в качестве региональных нормативов. Определена закономерность накопления костной ткани у подростков в динамике, проведена оценка минеральной плотности косной ткани у подростков в сравнении с показателями пиковой костной массы референтной базы денситометра (рХА) и лиц в возрасте 20-29 лет г. Иркутска. На основании выделенных значимых факторов риска разработаны прогностические модели, позволяющие выявить среди подростков группы повышенного риска низкой минеральной плотности костной ткани для хронологического возраста и своевременно направить их на денситометрическое исследование с последующим назначением профилактических и лечебных мероприятий с целью предупреждения развития переломов.

Внедрение результатов работы.

Основные положения диссертации используются в педагогической, научной и практической деятельности на кафедрах терапии, семейной медицины ИГИУВа и ИГМУ. Результаты исследования внедрены в работу областного центра профилактики остеопороза на базе Иркутского областного клинического консультативно-диагностического центра, городского ревматологического центра, дорожной клинической больницы, Республиканского центра медицинской профилактики Республики Бурятия, Читинского областного центра профилактики остеопороза и Читинского диагностического центра, ревматологического центра г. Якутска (Республика Саха-Якутия).

Положения, выносимые на защиту:

1. К 14 годам средние значения минеральной плотности костной ткани достигли у девушек 89,5%, а у юношей - 79,9%, а к 15 годам - 88% и 84%, соответственно, от пиковых значений референтной базы денситометра. В то же время в 14 лет минеральная плотность костной ткани составила у девушек 95,1%, а у юношей - 85%, а в 15 лет - 94% и 89%, соответственно, от пиковых значений лиц молодого возраста 20-29 лет г. Иркутска.

2. В проводимом исследовании у подростков в г. Иркутске частота остеопени-ческого синдрома ^-критерий <-1 БИ) сравнима с частотой остеопеническо-го синдрома у подростков европейской части РФ.

3. Значение Е-критерия <-2 ББ свидетельствует о низкой минеральной плотности костной ткани, которая в динамике в большинстве случаев не достигает нормальных значений.

4. В динамике у всех подростков в поясничном отделе позвоночника отмечается прирост показателей содержания костного минерала, у юношей также нарастает минеральная плотность костной ткани. У девушек к 15-16 годам происходит некоторое снижение минеральной плотности костной ткани за счет завершения интенсивного роста.

5. Ведущими факторами риска низкой минеральной плотности костной ткани для хронологического возраста у подростков являются низкие значения антропометрических показателей (рост, масса тела, индекс массы тела, мышечная сила кистей, размах рук), у девушек также — поздний возраст менархе.

6. Созданные на основе дискриминантного анализа прогностические модели позволяют своевременно выявлять снижение минеральной плотности костной ткани у подростков.

Апробация работы.

Материалы диссертации представлены и обсуждены на заседаниях Иркутского филиала Российской ассоциации по остеопорозу (2004, 2006); конференции «Актуальные вопросы практической и теоретической ревматологии» в рамках школы молодых ревматологов (Звенигород, 2004); ХП-й научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической медицины», посвященной 25-летию Иркутского ГИУВа (Иркутск, 2004); П Всероссийском конгрессе по остеопорозу (Ярославль, 2005); межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых Сибири (Иркутск, 2006); республиканской конференции «Современные методы лечения и школа больных остеопорозом» (Якутия, 2005); республиканской конференции «Современные методы лечения и школа больных остеопорозом» (Республика Бурятия, 2006); конференциях в рамках «Сибздраво-охранение» (2005, 2006); юбилейной межрегиональной конференции по ревматологии (Иркутск, 2007); межрегиональной научно-практической конференции «Современное состояние и перспективы развития региональной системы здравоохранения в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» (Иркутск, 2007); научно-практической конференции «Современные управленческие и диагностические технологии в практическом здравоохранении» (Иркутск, 2008); Ш Всероссийском конгрессе по остеопорозу (Екатеринбург, 2008).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, в том числе 2 - в журналах, рекомендованных ВАК России.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 185 страницах и состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и приложений. Работа иллюстрирована 60 таблицами и 24 рисунками. Указатель литературы содержит 204 источника, в том числе 35 отечественных и 169 зарубежных авторов.

выводы

1. Средние значения МПКТ в поясничном отделе позвоночника у девушек в 14 лет достигли 89,5%, а в 15 лет - 88% от пиковых значений референтной базы денситометра и 95,1% и 94%, соответственно, от пиковых значений женщин 20-29 лет г. Иркутска.

2. Средние значения МПКТ в поясничном отделе позвоночника у юношей составили в 14 лет 79,9%, а в 15 лет - 84% от пиковых значений референтной базы денситометра, и 85% и 89%, соответственно, от пиковых значений мужчин 20-29 лет г. Иркутска.

3. У юношей и у девушек в динамике отмечается значимый прирост СКМ в динамике, положительная динамика МПКТ наблюдается только у мальчиков. Изменения МПКТ и СКМ в динамике определяются в большей степени начальным уровнем и темпами физического развития.

4. У подростков г. Иркутска частота низкой МПКТ для хронологического возраста ^-критерий <-28В) в 14 лет у девушек составляет 9%, у юношей — 13%. В динамике частота низкой МПКТ для хронологического возраста увеличивается до 17% у девушек и до 14% у юношей. Повышение частоты низкой МПКТ к 15 годам связано с тем, что с 14 до 15 лет прирост МПКТ у подростков г. Иркутска ниже прироста по референтной базе денситометра.

5. У подростков снижение Z-кpитepия <-28Б нельзя считать транзитор-ным, так как прирост МПКТ и СКМ на трех этапах исследования в этой группе ниже, чем у подростков с нормальными значениями 2-критерия.

6. Из факторов риска развития низкой МПКТ для хронологического возраста у подростков наиболее значимыми являются низкие значения и темп прироста антропометрических, физиометрических показателей (рост, масса тела, ИМТ, размах рук, длина спины); у девушек также возраст менархе позднее 13 лет, а у юношей - интенсивные физические нагрузки реже двух часов в неделю.

7. Полученные в результате дискриминантного анализа модели позволяют прогнозировать низкую МПКТ для хронологического возраста и своевременно направлять подростков из группы риска на денситометрическое исследование.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полученные нормативы МПКТ и СКМ могут быть использованы в качестве региональной референтной базы при оценке состояния костной ткани у подростков 14-15 лет г. Иркутска. Для юношей в 14 лет средневозрастные значения МПКТ составили 0,991±0,164 г/см2, СКМ - 33,94±7,76 г; для девушек МПКТ -1,087±0,136 г/см2, СКМ - 35,59±6,02 г. В возрасте 15 лету юношей средневозрастные значения МПКТ составили 1,042±0,142 г/см2, СКМ - 43,78±10,0 г; для девушек МПКТ - 1,070±0,112 г/см2, СКМ - 40,82±6,91 г. Определены средние значения МПКТ для лиц в возрасте 20-29 лет, когда заканчивается формирование ПКМ, у женщин они составили 1,123±0,122 г/см2, у мужчин -1,166±0,142 г/см2.

2. При проведении профилактических осмотров необходимо особое внимание уделять оценке уровня и темпов физического развития подростков, от которых зависит ПКМ.

3. Подростки, имеющие прогностически значимые факторы риска низкой минеральной плотности костной ткани (низкие показатели роста, массы тела, ИМТ, размаха рук, мышечной силы кистей, у девушек поздний возраст менархе), должны быть выделены в группу повышенного риска для проведения денсито-метрического исследования и назначения профилактических мероприятий, направленных на нормализацию МПКТ и профилактику переломов.

4. Созданный на основе прогностически значимых факторов способ прогнозирования низкой МПКТ для хронологического возраста у подростков 14-15 лет необходимо внедрять в работу центров профилактики остеопороза и лечебные учреждения.

5. В рамках первичной профилактики остеопороза всем подросткам с низкой МПКТ для хронологического возраста ^-критерий <-2 8Б) необходимо назначение профилактических мероприятий и контроль денситометрических показателей в динамике.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

БКМС болезни костно-мышечной системы

ГК глюкокортикоиды мпкт минеральная плотность костной ткани имт индекс массы тела пкм пиковая костная масса птг паратгормон

СД сахарный диабет сгмс синдром гипермобильности суставов скм содержание костного минерала

БХА двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия м среднее арифметическое значение

Ме медиана

IX* нижний квартиль еж отношение шансов г коэффициент корреляции

8Б стандартное отклонение ио верхний квартиль