Динамическая электронейростимуляция в лечении пациентов с нарушением функции кисти в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта.

Поддубнякова, Вера Александровна

Диссертации по медицине → Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Динамическая электронейростимуляция в лечении пациентов с нарушением функции кисти в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта.

ДИССЕРТАЦИЯ

Динамическая электронейростимуляция в лечении пациентов с нарушением функции кисти в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта. - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Поддубнякова, Вера Александровна Томск 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.03.11

Автореферат диссертации по медицине на тему Динамическая электронейростимуляция в лечении пациентов с нарушением функции кисти в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта.

На правах рукописи

ПОДЦУБНЯКОВА Вера Александровна

4847931

ДИНАМИЧЕСКАЯ ЭЛЕКТРОНЕЙРОСТИМУЛЯЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С НАРУШЕНИЕМ ФУНКЦИИ КИСТИ В РАННЕМ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

14.03.11- Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2 6 МАЙ 2011

Томск, 2011

4847931

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Дробышев Виктор Анатольевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Алифирова Валентина Михайловна

доктор медицинских наук, профессор Дубилей Галина Сергеевна

Ведущая организация: ФГУ «Пятигорский научно-исследовательский институт курортологии федерального медико-биологического агентства».

Защита диссертации состоится «_» «_» 2011 г. в

«_» часов на заседании Диссертационного совета Д 208.100.01 при

ФГУ «Томский научно-исследовательский институт курортологии и физиотерапии Федерального медико-биологического агентства», по адресу: 634009, г. Томск, ул. Р. Люксембург, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Томский научно-исследовательский институт курортологии и физиотерапии Федерального медико-биологического агентства».

Автореферат разослан « » 2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Решетова Г.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСИТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы: Заболеваемость инсультом составляет в России 2,5-3 случая на 1000 населения в год, а постинсультная инвалидизация занимает первое место среди всех причин стойкой утраты трудоспособности (Гусев Е.И.,Скворцова В.И.,2006). Наиболее частыми последствиями мозговых катастроф являются двигательные расстройства различной степени выраженности (Черникова Л.А., 2003; Kim S., 2003). Клинически проявления пареза верхних конечностей возникают раньше, чем в нижних, тогда как период восстановления моторных функций имеет обратную направленность (Парфенов B.A.,2001;Barnes М.Р.,1999). Результирующим моментом является замедленное восстановление способности верхней конечности к выполнению мелких скоординированных движений, так как повышение тонуса мышц нижней конечности, представляя компенсаторный механизм, обеспечивает возможность ходьбы, и больной, проигрывая в точности движений, выигрывает в устойчивости (Дамулин И.В.,2004; Ward

A.B.,2002). Вместе с тем, до настоящего времени обсуждаются оптимальные сроки к назначению различных методов реабилитации в зависимости от характера и тяжести мозговых инсультов, нет ясности относительно механизмов восстановления двигательных функций, отсутствуют четкие критерии эффективности проводимых лечебных мероприятий (Иванова Г.Е., 2004; Wade D., 2003). Таким образом, совершенствование системы восстановления двигательных расстройств для лиц, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, представляет актуальную медицинскую проблему (Епифанов В.А.,2003).

Нарушения в микроциркуляторном русле при ишемическом инсульте являются ранними и стойкими, что определяет скорость восстановления метаболизма пораженных тканей (Litscher G. et al., 1999; Rossei E. А., 2004). В этой связи, улучшение микроциркуляторных процессов представляет собой необходимое условие для коррекции двигательных расстройств у пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (Dull О.Я.,2002).Работами Н.П.Бехтеревой (1994), Е.И.Гусева,

B. И. Скворцовой (2001) установлена роль липидной пероксидации в течении острого периода ишемического инсульта, которое сохраняет важное патогенетическое значение на этапах реабилитации и отражается на регрессе различных проявлений неврологического дефицита. Исследования И. М. Черныш и соавт. (2007) подтвердили включение антиоксидантных механизмов защиты, на фоне ДЭНС, но остается неизученным изменение оксидантного статуса у лиц в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта, на фоне реабилитационного курса, оптимизированного динамической электронейростимуляцией.

В этой связи, интерес представляет поиск эффективных и малозатратных технологий, позволяющих оптимизировать подходы к коррекции двигательных расстройств в пораженных верхних конечностях постинсультных больных. Методом выбора в восстановлении мышечно-тонических реакций при цереброваскулярной патологии остается электроимпульсная терапия (Г.Е.Багель,2001; В.С.Улащик, 2003). В аппаратах динамической электронейростимуляции (ДЭНС) изменение формы и длительности импульса микротока за счет колебаний импеданса подэлектродного участка кожи, предупреждает присущий ритмическим посыжам тока феномен адаптации, что повышает эффективность его лечебного воздействия (Чернышев В.В., Власов A.A., 2002;Малахов В.В., Сафронов A.A., 2004). В литературе отсутствуют сведения об использовании ДЭНС в коррекции двигательных расстройств верхней конечности у постинсультных больных, что и определило цель настоящего исследования.

Цель исследования: изучить эффективность включения динамической электронейростимуляцией в схемы реабилитации лиц с нарушением функции кисти в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние комплексной реабилитации, оптимизированной динамической электронейростимуляцией, на двигательную активность и болевой синдром верхней конечности у больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта и сопоставить с результатами группы плацебо и контрольной.

2. Выявить влияние реабилитационного курса с включением динамической электронейростимуляции на уровень активности в повседневной жизни лиц с нарушением функции кисти после перенесенного ишемического инсульта и сравнить с результатами плацебо-воздействия и стандартного лечения.

3. Оценить состояние периферической микроциркуляции и антиоксидантного статуса у больных с нарушением функции кисти в ранний восстановительный период ишемического инсульта при проведении комплексной реабилитации, дополненной динамической электронейростимуляцией, и сопоставить с результатами плацебо-воздействия и стандартного лечения.

Научная новизна

Впервые показано, что включение динамической электронейростимуляции в комплексы реабилитации больных с двигательными нарушениями функции кисти после перенесенного ишемического инсульта достоверно снижает повышенный тонус паретичных мышц, уменьшает болевой синдром в конечности и способствует увеличению объема движений в лучезапястном суставе в различных плоскостях. Следствием оптимизированной реабилитации

является улучшение функциональной возможности кисти, что улучшает активность в повседневной жизни согласно Индексу Активности Бартелла и снижает уровень инвалидизации по Шкале Рэнкина.

Впервые показано, что комплексная реабилитация лиц с двигательными нарушениями верхней конечности вследствие мозгового инсульта, дополненная динамической электронейростимуляцией, достоверно улучшает показатели периферической микроциркуляции, уменьшает дисбаланс в системе перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты.

Практическая значимость

Предложен и внедрен в практику эффективный способ комплексной реабилитации больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта с использованием динамической электронейростимуляциеи.

Реабилитация больных после перенесенного ишемического инсульта, оптимизированная динамической электронейростимуляцией, может применяться в условиях стационара, поликлиники, реабилитационного центра и санатория.

У больных с нарушением функции кисти после перенесенного ишемического инсульта включение динамической электронейростимуляции в реабилитационный курс приводит к повышению активности в повседневной жизни за счет снижения спастичности паретичной конечности, анальгезирующего эффекта, улучшения двигательной функции руки.

В раннем восстановительном периоде ишемического инсульта дополнение реабилитационных комплексов динамической электронейростимуляцией, позволяет успешно корригировать нарушения периферического кровообращения, улучшая показатели базальной микроциркуляции в паретичных конечностях в 1,4 раза по сравнению с общепринятым лечением.

Материалы исследования явились основой для оформления учебно-методического пособия для врачей "Применение динамической электронейростимуляции при постинсультных спастических парезах" (2010).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Включение динамической электростимуляции в реабилитационные комплексы больных с повышенным мышечным тонусом верхней конечности после перенесенного ишемического инсульта способствует более быстрому и стойкому анальгезирующему эффекту, снижению спастичности паретичных мышц, расширению функциональной возможности кисти, чем при использовании плацебо — воздействия и стандартного лечения.

2. У лиц с двигательными нарушениями верхней конечности после перенесенного инсульта дополнение реабилитационного курса динамической электронейростимуляцией улучшает функциональную

возможность кисти, что положительно влияет на показатели инвалидизации и уровень активности в поседневной жизни, достоверно отличаясь от результатов группы плацебо и контроля.

3. У больных с центральным парезом верхней конечности после перенесенного ишемического инсульта дополнение лечебных комплексов динамической электростимуляцией оптимизирует микроциркуляторные процессы в пораженной конечности и коррегирует показатели антиоксидантной защиты организма.

Внедрение в практику. Разработанная схема воздействия динамической электронейростимуляции в лечении нарушений функции кисти внедрена в практику МУЗ ГКБ № 2, МУЗ ГКБ № 34 г. Новосибирска, в учебный процесс на кафедре восстановительной медицины и кафедре неврологии Новосибирского государственного медицинского университета, отделение восстановительного лечения НИИТО.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции врачей «Актуальные аспекты восстановительной медицины» (Новосибирск,2008), V межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии» (Новосибирск,2008), Всероссийской научно-практической конференции врачей «Традиционные технологии восстановительной медицины» (Новосибирск,2008), 17-м Европейском конгрессе по физической и реабилитационной медицине (Венеция, 2010)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, одна из которых в журнале, рекомендованном ВАК, оформлено методическое пособие

Материал и методы исследования

На базе Городского центра реабилитации больных с последствиями нарушений мозгового кровообращения г. Новосибирска проведено обследование и курс реабилитации 135 больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта (от 1 до 6 месяцев от начала заболевания), с двигательными расстройствами в виде грубого и умеренного гемипареза. У всех пациентов преобладали двигательные нарушения верхней конечности с повышением мышечного тонуса в ней и нарушением функции кисти. В числе осмотренных мужчин оказалось 38,2 % (51 чел.) и женщин — 61,8 % (84 чел.), возраст пациентов варьировал от 49 до 70 лет (средний возраст 65,3 ± 4,8 лет).

Ишемический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии был зарегистрирован у 67,7 % пациентов, в бассейне правой средней мозговой артерии — у 32,3 %. Поражение черепно-мозговых нервов было зафиксировано у 20,6 %, а наличие частичной моторной афазии — у 33,4 % больных. Признаки умеренного пареза верхней конечности (в 3 балла) выявлялись у 21,6 % осмотренных, наличие пареза в 2 балла — у 59,1 %, а в 0-1 балл — у 19,3 %. Изменения чувствительности пораженной части тела по типу гемигипестезии и гемигиперестезии выявлялось у 56,7% и 8,2 %

больных соответственно, 72,5 % больных предъявляли жалобы на болевой синдром в области крупных и мелких суставов верхней конечности.

У всех осмотренных определялся повышенный мышечный тонус сгибателей верхней конечности по типу спастичности, отмечалось ограничение разгибания кисти, приводившего к нарушению функции конечности: объем активных движений в лучезапястном суставе в положении "разгибание" равнялся 29,9°±2,6 (норма 70°), а результаты 5-балльного Теста для Руки Френчай, определяющего функциональную возможность кисти, составили 2,0±0,8 баллов. При оценке степени инвалидизации (по Рэнкину) расчетные показатели составляли 2,6±0,4 против 5,0 баллов в норме (р< 0,05).

Все пациенты дали письменное согласие на участие в программе исследовании, на работу получено разрешение локального этического комитета.

Критериями исключения из исследования явились: невозможность самостоятельно передвигаться; соматические заболевания в стадии декомпенсации (инфаркт миокарда, имплантированный кардиостимулятор, хроническая сердечная недостаточность ФК 2Б-3, хроническая почечная недостаточность выше 3-й стадии по М. А. Ратнеру, дыхательная недостаточность 2-3 ст, сахарный диабет в стадии декомпенсации и наличии диабетической полинейропатии, нарушения ритма сердца по типу персистирующей и пароксизмальной формы трепетания или фибрилляции предсердий, острая воспалительная патология суставного аппарата паретичной конечности, сопровождавшаяся лихорадкой, болезнь Альцгеймера и иные варианты грубых когнитивных нарушений; грубая сенсо-моторная афазия, анозогнозия.

Методом случайной выборки больные были разделены на три группы. Две группы составляли по 60 человек, при этом в первой (основной) больные кроме стандартной терапии получали курс динамической электронейростимуляции от аппарата БиаВЭНС-ПКМ, во второй (сравнения) проводилась базисное лечение + имитация аналогичной процедуры от плацебо-аппарата. Третья группа (15 человек), являлась контрольной и получала только стандартное лечение. Организация и проведение работы соответствовало требованиям двойного слепого плацебо-контролируемого исследования.

Базовый лечебный комплекс включал медикаментозную терапию: пентоксифиллин 5 мл в/в капельно — 10 дней, цитофлавин 10 мл в/в капельно — 10 дней, кардиомагнил — 75 мг перорально ежедневно, гипотензивные препараты (диуретики, ингибиторы АПФ, Ь-блокаторы) и метаболиты (витамины В1 и В6). Ежедневно проводилась низкочастотная магнитотерапия переменным импульсным полем от аппарата "Полюс-1" мощностью 30 мТ - 10 минут на шейно-воротниковую зону и 10 минут на спастичные мышцы, всего 20 сеансов. Было проведено 10 сеансов массажа верхней конечности (расслабляющая методика) и 10 сеансов лечебной

физкультуры длительностью 40 минут (массаж и лечебная физкультура проводились ежедневно). Также пациентами ежедневно выполнялись индивидуальные тренировки, рекомендованные врачом лечебной физкультуры.

Магнитотерапия и динамическая электронейростимуляция проводились в первой половине дня с перерывом между процедурами в 1,5 часа (сначала магнитотерапия, а затем динамическая электронейростимуляция). Массаж и занятия лечебной физкультуры проводились во второй половине дня.

Общеклинические методы исследования

Неврологический осмотр проводился традиционно, с оценкой функций черепных нервов, двигательной и чувствительной сфер, мозжечковых функций и функций тазовых органов. Для оценки неврологического дефицита и нарушений жизнедеятельности использовались:

- исследование тонуса мышц по 6-ти бальной Модифицированной Шкалы Спастичности Ашфорта (Modified Ashworth Scale of Muscle Spasticity, 1987);

- оценка болевого синдрома проводилась по шкале A.B.Swanson (1978), где 0 баллов - отсутствие боли, а 4 балла - тяжелая боль, нарушающая жизнедеятельность более чем на 75% и вызывающая истощение;

- измерение объема движений в лучезапястном и локтевом суставах с помощью стандартного угломера. Исследовалось два вида объема движений - активный (самостоятельное движение) и пассивный (с помощью исследователя);

- математический расчет степени (F) эффективности восстановления функции лучезапястном сустава (Синицкий Ю.Ф., Дудин М.Г., 1989);

- определение функциональной возможности кисти согласно теста для Руки Френчай (Frenchay Arm Test, 1992). Пациенту предлагалось выполнить пять заданий пораженной рукой, и по количеству выполненных заданий проводилась оценка в баллах (максимальное количество баллов -

5);

- определение степени инвалидизации по Шкале Рэнкина (1992);

-для оценки независимости в повседневной жизни использовался

Индекс Активности Повседневной Жизни Бартела (D. Wade, 1992);

Специальные методы исследования:

- исследование периферической микроциркуляции методом лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ) на лазерном анализаторе скорости капиллярного кровотока (ЛАКК-01) с проведением окклюзионной и дыхательной проб.

-исследование общего антиоксидантного статуса (TAS), как показателя многоуровневой системы антиоксидантной защиты организма,

интенсивности перекисного окисления липидов плазмы крови по уровню малонового диальдегида, опеределение альфа-токоферола сыворотки крови как одного из показателей антиоксидантной системы.

Методика динамической электронейростимуляции

При организации процедур динамической электронейростимуляции использовались аппараты ОиаОЭНС-ПКМ с различными маркировками, ни пациент, ни исследователь не знали, какой из приборов является работающим, а какой- плацебо. Все аппараты имели одинаковый внешний вид, при включении издавали одинаковый звук и на экранах появлялось одинаковое меню. При формировании групп наблюдения, исследуемый вытягивал конверт с кодировкой аппарата, которая и присваивалась пациенту для проведения курса динамической электронейростимуляции. Воздействие проводилось выносным зональным электродом (ДЭНС-аппликатор), интенсивность подачи тока выбиралась на уровне 40 усл.ед. Пациентам объясняли, что во время проведения процедуры они могут испытывать сенсорные ощущения виде покалывания и "ползанья мурашек".

Методика воздействия на различные группы мышц использовалась в соответствии прилагаемыми рекомендациями: на стороне поражения ДЭНС-терапия проводилась по наружной поверхности плеча и предплечья, на области плечевого сустава — на частоте 77 Гц (общетерапевтическая частота, используемая для обработки зоны прямой проекции, сегментарных зон; показана для улучшения трофики, уменьшения болевого синдрома, при нарушениях микроциркуляции), на внутренней поверхности плеча и предплечья — на частоте 7,7 Гц (инфранизкая частота, рекомендуемая для использования при спастических парезах). Также было воздействие в воротниковой зоне, как рефлексогенной, на частоте 77 Гц.

Время воздействия:

— первый день — по 5 минут в каждой зоне;

— второй день — по 10 минут в каждой зоне;

— третий и последующий дни — по 20 минут в каждой зоне.

Согласно методическим рекомендациям процедура была разделена на

два этапа. Во время первого проводилась обработка 3 зон - шейно-воротниковой, внутренней поверхности плеча и предплечья. Во время второго было воздействие на область плечевого сустава, наружной поверхности плеча и предплечья. Интервал между этапами согласно Руководству по динамической электронейростимуляции аппаратами ДиаДЭНС-Т и ДиаДЭНС-ДТ (Чернышов В.В., 2005) составлял 90 минут.

Курс воздействия ДЭНС и составил 20 сеансов.

Анализ результатов исследования проводился на персональном компьютере с помощью пакета прикладных программ STATISTICA v. 6.0 (StatSoft-Russia, 1999 г.) и SPSS Statistics 17,0 (SPSSJapan, Токио, Япония). Методы статистического анализа выбирались после определения соответствия выборок закону нормального распределения с учетом теста Шапиро-Уилка. В случае отклонения выборок от нормального

распределения в сравнительном анализе использовались непараметрические критерии (Манна-Уитни, Колмогорова-Смирнова для независимых групп, либо критерий Уилкоксона для зависимых групп). Различия считались статистически значимыми при значениях р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Влияние реабилитации, дополненной динамической электронейростимуляцией на клинико-функциональные показатели больных с нарушением функции кисти в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта

Изучение выраженности алгий показало, что в основной группе больные отмечали снижение показателей интенсивности болевого синдрома в 1,4 раза (р<0,05) уже после третьей процедуры ДЭНС, в то время как в группах плацебо и контрольной значимых изменений не выявлялось. К концу реабилитационного курса у пациентов основной группы степень коррекции алгического синдрома составила 2,6 раза (р<0,05), тогда как в группах плацебо и контрольной -только 1,3 и 1,2 раза соответственно (рис. 1). Возможно предполагать, что при воздействии характерных для ДЭНС электрических импульсов, в нервных терминалях кожи идет выработка нейропептидов, способствующих снижению болевого синдрома за счет активации антиноцицептивной системы (Власейцев А.П.2004; Кукушкин М.Л, Мейзеров Е.Е.,2006).

5 ■

основная группа группа плацебо группа сравнения (п=60) (п=60) (п=15)

Идолечени Впосле лечения

Рис. 1. Изменение болевого синдрома в сравниваемых группах больных, перенесших мозговой инсульт, на фоне лечения (в баллах) Примечание: * — достоверность различий относительно исходных данных (р < 0,05).

По завершении лечебного курса оказалось, что величина снижения мышечного тонуса в паретичной конечности по Шкале Ашфорта составила в основной группе больных 46,1% (с 3,6+0,4 до 2,1±0,3 баллов, р<0,05), в то время как в сравниваемых группах - меньше: в группе плацебо - на 10,8% ( с 3,7±0,4 до 3,3±0,4 баллов, р>0,05), в контрольной - на 8,1% ( с 3,7±0,4 до 3,4±0,4 баллов, р>0,05). Возможно предполагать, что под влиянием электрических импульсов нейроподобный сигнал поступает в кору головного мозга, откуда происходит активация тормозного влияния на □мотонейроны, отвечающие за тонус и движение антигравитационных мышц, тем самым снижая тонус мыщц, на проекции которых применяется динамическая электронейростимуляция (Гуров А.А и соавт., 2001).

После реабилитационного курса у пациентов основной группы отмечено увеличение мышечной силы в дистальном отделе в 1,5 раза от исходного, в проксимальном отделе - в 1,3 раза. В группе плацебо и группе контроля аналогичные параметры были ниже. Так, в группе плацебо показатели мышечной силы в проксимальном отделе верхней конечности возросли в 1,2 раз, и в группе сравнения - в 1,2 раз. В дистальном отделе в группе плацебо мышечная сила выросла в 1,2 раз и составила 2,6±0,4 баллов при исходном 2,2+0,4 балла и в группе контроля увеличение мышечной силы также оказалось незначимым - в 1,1 раза.

Увеличение объема движений в лучезапястном суставе пораженной конечности служит одним из важных показателей эффективности реабилитационных мероприятий, так как потеря или ограничение подвижности запястья является значимым функциональным нарушением кисти (В.А.Епифанов, 2006). У обследованных больных на фоне уменьшения болевого синдрома и спастичности, к концу терапевтического курса было установлено следующее: в группе пациентов, чье лечение дополнялось ДЭНС-воздействием, объем активных движений в лучезапястном суставе в положении "разгибание" увеличился на 41,5% (с 29,9°±2,6 до 42,3°+3,7, р<0,05), тогда как в группах плацебо и контроля существенно меньше - в 1,1 раза (с 28,6°±2,6 до 32,1 °±2,8) и 1,15 раза (с 29,2°± 2,8 до 33,6°±2,7) соответственно (р<0,05).

Результатом явилось изменение степени восстановления функции лучезапястного сустава (рисунок 2): в основной группе степень восстановления функции сустава составила 59,3%, тогда как при использовании плацебо-воздействия и стандартного лечения существенно меньше- 31,2% и 32,8% соответственно (р < 0,05).

основная группа группа

группа(п=60) плацебо сравнения (п=60) (п=15)

Рис. 2. Степень восстановления функции сустава у больных, перенесших мозговой инсульт, после курса дифференцированной реабилитации (%), примечание: п - количество больных.

Курс комплексной коррекции двигательных нарушений у обследованных больных способствовал повышению показателей теста функциональных возможностей кисти Френчай (1980), при этом наибольшие изменения выявлялись в группе лечения, оптимизированного ДЭНС - в 2 раза, тогда как в группах плацебо и контрольной- достоверно меньше - в 1,3 раза (рисунок 3).

5 -1

основная группа (п=60) группа плацебо (п=60) группа сравнения (п=15)

□ до лечени ЕЭ после лечения

Рис. 3. Показатели Теста для руки Френчай у больных, перенесших

мозговой инсульт, на фоне различной реабилитации Примечание: * — достоверность различий относительно исходных значений (р<0,05), п — количество больных

Таким образом, включение динамической электронейростимуляции в курс реабилитации лиц, перенесших инсульт и имеющих двигательные нарушения кисти, достоверно улучшает функциональные возможности последней, за счет коррекции выраженности болевого синдрома, степени спастичности и и воздействии на объем движений в лучезапястном суставе.

Одной из основных задач современной реабилитации лиц, перенесших инсульт, является снижение инвалидизации (Белова А.Н.,2003). Если исходно у обследованных больных максимальная степень инвалидизации по Шкале Рэнкина составляла 2,6±0,4 балла (при максимальном значении 5,0 баллов), то к завершению реабилитационного курса выявлялась ее позитивная динамика, определяемая лечебным комплексом (рисунок 4): у лиц, получавших в составе комплексной терапии воздействие ДЭНС, коррекция оказалась наибольшей - на 26,9%, тогда как в группах плацебо и контрольной - только на 15,3%, (р<0,05).

3,5 3 2,5 2 1,5 1

0,5 0

2,6

Т ..... 1,9*

2,6

2,2

2,6

2,2

основная группа группа плацебо группа сравнения (п=60) (п=60) (п=15)

I до лечени

В после лечения

Рис. 4. Изменение степени инвалидизации у больных, перенесших

мозговой инсульт,на фоне дифференцированного лечения по шкале Рэнкина (в баллах)

Примечание: * — достоверность различий относительно исходных значений (р<0,05), п — количество больных

Подтверждением вышесказанного явились результаты оценки повседневной жизнедеятельности согласно Индекса Бартела (рис. 13). Так, если исходно показатель колебался в пределах 63,2 ± 4,5 баллов — в основной группе, 62,8 ±4,3 — в группе плацебо и 62,6 ± 4,3 баллов — в контрольной, то по завершении реабилитационного курса в основной группе изменения носили более существенных характер (увеличение на 15,1 %), тогда как в группе плацебо и контрольной — только на 3,6 и 3,5 % соответственно (р < 0,05).

основная группа (п=60) группа плацебо (п=60) группа сравнения (п=15)

Ш до лечени Ш после лечения

Рис. 13. Изменение индекса активности в повседневной жизни Бартела (в баллах) в различных группах на фоне дифференцированного лечения (п — количество обследованных больных, * — достоверность различий относительно исходных значений, р < 0,05)

Следует отметить, что изменения индекса активности Бартела наблюдались на фоне улучшения моторики кисти, что обусловило меньшие затруднения при проведении гигиенических процедур, переодевании, приготовлении пищи у пациентов основной группы, по сравнению с больными из группы плацебо и контрольной.

Следовательно, дополнение курса реабилитации лиц, перенесших инсульт, ДЭНС-воздействием позволяет увеличить уровень активности в повседневной жизни, что позволит повысить не только медицинскую, но и социально-экономическую значимость лечебно-оздоровительных мероприятий данной категории больных (Черныш И. М.,2002).

Состояние периферической микроциркуляции у больных, перенесших ишемический инсульт, на фоне различных подходов к реабилитации

Нарушения микроциркуляции по спастическому типу представляют один из компонентов симптомокомплекса, характерного для мозгового инсульта (Белова А.Н.,2000). По завершении реабилитационного курса, исходно повышенные значения показателя резерва капиллярного кровотока (РКК), отражающего функциональные возможности сосудов микроциркуляторного русла, имели позитивную направленность (таблица 1).

Таблица 1

Показатели периферической микроциркуляции на фоне _дифференцированного лечения_

Основная группа (п=60) Группа плацебо (п=60) Группа контроля (п=15)

До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения

ПМ исход, перф.ед. 3,02 ±0,14 4,21±0,18* 3,01+0,15 3,05+0,14 3,01±0,13 3,04+0,14

LF, перф.ед. 1,81 ±0,16 1,01±0,14* 1,83+0,18 1,78+0,16* 1,81+0,14 1,77+0,16*

ДП РКК, % 47,58 ± 2,52 25,78±2,34* 49,02±2,81 44,1±2,38* 48,56+2,66 43,67+2,42*

Примечание: * - достоверность различий по сравнению с исходными данными (р<0,05); ПМ - показатель микроциркуляции, LF - вазомоторные колебания, ДП РКК - резерв капиллярного кровотока при проведении дыхательной пробы.

Так, в основной группе больных значения РКК в паретичной конечности при проведении дыхательной пробы уменьшились в 1,6 раза от исходных цифр (р<0,05), в то время как в группах плацебо-воздействия и терапии аналогичные изменения оказалась меньшими- 1,16 раза. Более высокая эффективность изменения капиллярного кровотока в основной группе может быть обусловлена прямым миотропным влиянием динамической электронейростимуляции на гладкую мускулатуру сосудистой стенки и активацией нефункционирующих капилляров (Власов Т.Д.,2002).

Подтверждением изложенного явилось увеличение времени полувосстановления кровотока в основной группе от исходных цифр в 1,7 раза (р<0,05), а значений показателя микроциркуляции (ПМ) - в 1,4 раза (р<0,05), что указывало на увеличение уровня гемоперфузии через ишемизированные ткани и не выявлялось у пациентов сравниваемых групп. Указанием на спазмолитическое влияние ДЭНС на гладкомышечные структуры сосудистой стенки, явились показатели амплитуды вазомоторных колебаний (LF), значения которых снизились в группе оптимизированной реабилитации в 1,7 раза (р<0,05), тогда как в группах плацебо и контрольной и плацебо изменения не носили достоверного характера.

Таким образом, динамическая электронейростимуляция у больных после мозгового инсульта вызывает значимые вазоактивные эффекты, которые проявляются в коррекции тонуса микрососудов, активации коллатерального кровотока в зоне воздействия. Полученные данные

согласуется с исследованием С.Е. Митронина и соавт. (2004), показавших усиление венозного оттока, ликвидацию тканевой гипоксии и восстановление тонуса сосудов под воздействием ДЭНС-терапии при анализе гемоциркуляторных показателей.

Состояние антиоксидантного статуса у лиц, перенесших инсульт, при проведении дифференцированной терапии

Известно, что поддержание окислительно-антиоксидантного равновесия (ОАР) является важнейшим механизмом гомеостаза живых систем. Необходимость в постоянном поддерживании ОАР обусловлена токсическим действием молекулярного кислорода атмосферы на макромолекулярные и супрамолекулярные структуры живого организма, в результате чего происходит активация перекисного окисления липидов мембран и, соответственно активация свободно-радикального окисления, которые лежат в основе патогенеза многих заболеваний человека и в частности сердечно-сосудистых (Барабой В.А.,1989).

Работами Штоббе А. А. и соавт. (2008) показано, что хронический окислительный стресс выступает в качестве одного из патогенетических звеньев в развитии постинсультных осложнений, и дисбаланс оксидантного статуса сохраняется и по завершении острого периода ишемического инсульта. По данным биохимических исследований у всех пациентов имелся исходно сниженный уровень ТАБ — универсальный показатель общего антиоксидантного статуса, сниженный уровень жирорастворимого антиоксиданта (альфа-токоферол) и повышенный уровень МДА, являющегося продуктом перекисного окисления липидов (ПОЛ) (табл.2).

Полученные данные были сопоставимы с исследованиями Л. Ф. Чернецовой, Т. В. Журавель (2006), показавших значение дисбаланса про- и антиоксидантных систем в развитии окислительного стресса, сопровождающего и осложняющего течение острой фазы ишемического инсульта. При изучении антиоксидантного статуса после курса реабилитации оказалось, что в группе оптимизированного динамической элетронейростимуляцией лечения изучаемый показатель увеличился в 1,5 раза (с 0,78 ±0,03 ммоль/л до 1,2 ± 0,04 ммоль/л, р<0,05), и приблизился к нормативным значениям (норма для здоровых людей 1,281,83 ммоль/л). В сравниваемых группах изменения носили менее значимый характер - в 1,2 раза (плацебо — от 0,80 ± 0,05 ммоль/л исходно до 0,96 ± 0,03 ммоль/л, контроля — от 0,78 ± 0,05 ммоль/л до 0,95 ± 0,05 ммоль/л) (таблица 2).

Таблица 2

Изменение уровня TAS и МДА и а-токоферола на фоне дифференцированного лечения у лиц, перенесших ишемический инсульт

Основная группа Группа плацебо Группа контроля

(п = 60) (п = 60) (п = 15)

до после до после ДО после

лечения лечения лечения лечения лечения лечения

0,78 1,2 0,8 0,96 0,78 0,78

TAS

±0,05 ± 0,06* ±0,4 ±0,05 ±0,04 ±0,06

4,68 4,02 4,7 4,58 4,68 4,41

МДА

±0,8 ±0,5* ±0,6 ±0,4 ±0,5 ±0,4

а- 0,74 0,96 0,74 0,84 0,76 0,84

токоферо

л ±0,04 ±0,06* ±0,05 ±0,06 ±0,04 ±0,05

Примечание: п — количество обследованных больных, * — достоверность различий относительно исходных значений, р<0,05.

Также позитивным сдвигом характеризовались процессы перекисного окисления липидов. Так в группе, получающей воздействие ДЭНС уровень МДА снизился на 14 % (с 4,68± 0,8 ммоль/л до 4,02± 0,5 ммоль/л, р < 0,05). В группе плацебо на 6 % (с 4,7± 0,6 ммоль/л до 4,58 ± 0,4 ммоль/л), а в группе сравнения на 5,7 % (с 4,68± 0,5 ммоль/л до 4,41± 0,4 ммоль/л). Идентичная динамика была выявлена и в отношении показателей антиоксидантной защиты организма: уровень а-токоферола сыворотки крови у пациентов основной группы увеличился на 22% (с 0,74±0,04 мг/100 мл до 0,96±0,06 мг/100 мл, (р<0,05); в группах плацебо-воздействия и контрольной содержание а-токоферола выросло на 11% ( 0,74±0,05 до 0,84±0,06 в группе сравнения и с 0,76±0,04 до 0,84±0,05 в группе контроля).

Полученные данные позволяют говорить о динамической электронейростимуляции, так о триггерном механизме, запускающем через пептидергическую систему каскад регуляторных реакций с активацией антиоксидантных механизмов защиты, что имеет значение для профилактики развития повторного нарушения мозгового кровообращения (Опитц Б.,Саркисова К.Ю.,1996; Ви^ггек Е Е1 а1.,1997).

При проспективном наблюдении через 6 месяцев у 18% больных из основной группы наблюдалось снижение эффекта в виде усиления болевого синдрома, в основном - у лиц старших возрастных групп, что указывало на необходимость повторных курсов через 3-4 месяца. У остальных пациентов

достигнутый уровень позитивных клинико-функционального изменений сохранялся на прежнем уровне - не отмечалось нарастания патологического мышечного тонуса, или усиления болевого синдрома. Этим лицам также рекомендовано повторение курсов терапии с целью укрепления и увеличения положительного эффекта.

ВЫВОДЫ

1. У больных с нарушением функции кисти после перенесенного ишемического инсульта включение динамической электронейростимуляции в комплексы реабилитации уменьшает болевой синдром в паретичной конечности на 61,1% в сравнении с исходным уровнем.

2. Дополнение реабилитационных комплексов больным в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта динамической электронейростимуляцией снижает повышенный тонус паретичных мышц на 46,1% от исходного, что ведет к увеличению объема движений в лучезапястном суставе на 41,5%, что достоверно отличается от результатов группах плацебо и контрольной.

3. Применение динамической электронейростимуляции в комплексной реабилитации больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта улучшает параметры базальной микроциркуляции в паретичных конечностях - снижение исходно повышенного резерва капиллярного кровотока в дыхательных пробах в 1,8 раза, увеличения показателя микроциркуляции в 1,4 раза за счет уменьшения спазма резистивных сосудов, улучшения венозного оттока, что достоверно отличается от аналогичных результатов групп плацебо и контрольной.

4. Применение динамической электронейростимуляциии в реабилитации больных, перенесших инсульт, позволяет увеличить функциональную возможность кисти в 2 раза по результатам теста Френчай, что приводит к снижению уровня инвалидизации по шкале Рэнкина на 26,9 %, и улучшению активности в повседневной жизни согласно Индекса Бартела на 15,1 %, превышая аналогичные изменения в группах плацебо и контрольной.

5. У больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта оптимизация реабилитационных комплексов курсом динамической электронейростимуляции способствует повышению уровня общего антиоксидантного статуса в 1,25 раз по сравнению с данными группы плацебо и контрольной, что указывает на активации антиоксидантной защиты организма.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

электронейростимуляцию по следующей методике: на стороне поражения

воздействие по наружной поверхности плеча и предплечья, на области плечевого сустава — на частоте 77 Гц, на внутренней поверхности плеча и предплечья — на частоте 7,7 Гц. Кроме этого — воздействие в воротниковой зоне на частоте 77 Гц.

Время воздействия:

— первый день — по 5 минут в каждой зоне;

— второй день — по 10 минут в каждой зоне;

— третий и последующий дни — по 20 минут в каждой зоне.

Процедура должна быть разделена на два этапа. Во время первого проводится обработка 3 зон - шейно-воротниковой, внутренней поверхности плеча и предплечья. Во время второго воздействовать на область плечевого сустава, наружной поверхности плеча и предплечья. Интервал между этапами должен составлять 90 минут.

Курс воздействия ДЭНС следует проводить в течение 20 дней.

2. Показания к применению динамической электростимуляции у лиц, перенесших инсульт:

— наличие болевого синдрома паретичной конечности от 1 до 4 баллов по шкале А. В. Бхуапкоп (1978);

— патологическое повышение мышечного тонуса конечности от 1 до 5 баллов по Шкале Спастичности Ашфорта;

— нарушение периферической микроциркуляции по спастическому типу;

— ограничение объема движений и снижение мышечной силы паретичной конечности (вплоть до 0 баллов по Шестибальной Шкале Оценки Мышечной Силы).

Противопоказаниями к указанному методу служат:

— соматические заболевания в стадии декомпенсации (инфаркт миокарда, имплантированный кардиостимулятор, нарушения ритма сердца по типу персистирующей или пароксизмальной формы трепетания или фибрилляции предсердий, хроническая сердечная недостаточность ФК 2Б-3, хроническая почечная недостаточность выше 3-й стадии по М. А. Ратнеру, дыхательная недостаточность 2-3 ст.);

— активный воспалительный процесс в суставах паретичной конечности, сопровождающийся повышением температуры.

3. При проведении курса реабилитации следует проводить оценку микроциркуляции с использованием лазерной допплеровской флуометрии в качестве дополнительного критерия эффективности лечения.

4. Больные, перенесшие ишемический инсульт и имеющие вследствие этого снижение качества жизни (по Шкале Ренкина), подлежат прохождению курса реабилитации с включением в него динамической электронейростимуляции в специализированном отделении сроком в 20 дней, с последующим продолжением курса в амбулаторных условиях.

5. Лицам, имеющим снижение общего антиоксидантного статуса (ТАБ) вследствие перенесенного ишемического инсульта рекомендовано проведение курсов реабилитации с включением в него ДЭНС-терапии с

периодичностью 3-4 раза в год длительностью 20 дней.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Поддубнякова В.А., Дробышев В.А., Грибачева И.А.,Шашуков Д.А. Опыт применения динамической электронейросимуляции у больных с двигательными нарушениями в ранний восстановительный период ишемического инсульта. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции врачей "Актуальные аспекты восстановительной медицины". - Новосибирск, 2008. - с.108-110.

2. Дробышев В.А., Поддубнякова В.А., Шашуков Д.А., Власов A.A. Эффективность динамической электронейростимуляции в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта у больных с нарушении функции кисти. // Вестник восстановительной медицины. -2009. - № 1, с.64-66.

3. Поддубнякова В.А., Дробышев В.А., Шашуков Д.А. Изменение периферической микроциркуляции под воздействием динамической электронейростимуляции в комплексном лечении лиц, перенесших инсульт. // Материалы IV Межрегиональной научно-практической конференции врачей "Актуальные аспекты восстановительной медицины".

- Новосибирск, 2009. - с 52-53.

4. Дробышев В.А., Поддубнякова В.А., Шашуков Д.А., Эффективность динамической электронейростимуляции в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта у больных с двигательными расстройствами. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции "Перспективы развития восстановительной медицины в сибирском регионе", г.Белокуриха Алтайского края, 2009. - с.76-77.

5. Поддубнякова В.А., Дробышев В.А., Шашуков Д.А. Динамическая электронейростимуляция в коррекции двигательных расстройств в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта. // Материалы IV Межрегиональной научно-практической конференции врачей "Актуальные аспекты восстановительной медицины". - Новосибирск, 2009. - с 50.

6. Дробышев В.А., Поддубнякова В.А., Шашуков Д.А., Синицкий A.A., Влияние динамической электронейростимуляции на двигательные функции и гемоциркуляторные показатели верхней конечности у больных после ишемического инсульта. // Материалы I Международной научно-практической конференции "Инновационные технологии управления здоровьем и долголетием человека". - Санкт-Петербург, 2010. - с 93-97.

7.Дробышев В. А. Низкоинтенсивная физиотерапия в коррекции гемоциркуляторных нарушений у постинсультных больных /

В. А. Дробышев. В. А. Поддубнякова, Н. П. Карева, А. Г. Кокоулин // Медицина и образование в Сибири: электронный научный журнал. - 2009.

- № 5. - Режим доступа: http://ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php?id=382 (08.09.10)

8. V. Drobyshev, V. Poddubnyakova, D. Shashukov, A. Vlasov., Efficiency of dynamic eiectroneurostimulation in the early recovery period of the ishemic strok (randomised placebo controlled study). // Материалы 17-ого Европейского конгресса по физической и реабилитационной медицине (Венеция, 2010)

9. Дробышев В.А., Поддубнякова В.А., Шашуков Д.А., Карева Н.П., Кокоулин А.Г., Влияние динамической электронейростимуляции на гемоциркуляторные параметры у постинсультных больных. // Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 90-летию курорта "Аршан" "Курортология и физиотерапия сибири XXI века: достижения и перспективы". - Аршан, 2010. - с 100-102.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АНС - антиноцицептивная нервная система

ДП- дыхательная проба

ДН - дыхательная недостаточность

ДЭНС - динамическая электронейростимуляция

ИИ - ишемический инсульт

ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия

ЛФК - лечебная физ.культура

МДА - малоновый диальдегид

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ПМ - показатель микроциркуляции

РКК - резерв капиллярного кровотока

ФНО-а - фактор некроза опухоли альфа

ЧЭНС - чрескожная электронейростимуляция

CF - пульсовые колебания

LF - вазомоторные колебания

TAS - общий антиоксидантный статус

Отпечатано в типографии Новосибирского Государственного технического университета 630092, г.Новосибирск, пр. К. Маркса, 20, Тел./факс (383) 346-08-57 Формат 60 х 84/16. Объем 1.5 пл. Тираж 100 экз. Заказ 285. Подписано в печать 18.04.2011 г.

Оглавление диссертации Поддубнякова, Вера Александровна :: 2011 :: Томск

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИИ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. Клинико-неврологический статус у больных в раннем восстановительном периоде мозгового инсульта и современные подходы к коррекции двигательных расстройств.

1.1 Современные аспекты этиопатогенеза постинсультных двигательных расстройств.

1.2. Роль антиоксидантных механизмов в течении и прогнозировании ишемического инсульта.

1.3.Нейропластичность — основа восстановления нарушенных функций головного мозга.

1.4. Современные подходы к реабилитации пациентов с постинсультными двигательными расстройствами.

1.5.Биофизические основы динамической электронейростимуляции.

Глава 2. Материал и методы исследования.

2.1 Характеристика обследованных больных.

2.2 Методы исследования.

2.3 Методика воздействия динамической электронейростимуляцией.

Глава 3. Состояние клинико-функционального статуса у больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта при включении в реабилитационный курс динамической электронейростимуляции.

3.1. Изменение показателей болевого синдрома у пациентов, перенесших мозговой инсульт, в группах ДЭНС- воздействия, ДЭНС-плацебо и контрольной.

3.2 Изменение показателей двигательной сферы у больных в раннем восстановительном периоде мозгового инсульта в группах ДЭНС- воздействия, ДЭНС-плацебо и контрольной.

3.3 Влияние комплексной реабилитации, оптимизированной динамической электронейростимуляцией на активность в повседневной жизни больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта.

Глава 4. Состояние периферической микроциркуляции и антиоксидантного статуса у больных с постинсультными двигательными нарушениями при проведении курса реабилитации с включением динамической электронейростимуляции.

4.1. Изменение показателей периферической микроциркуляции у больных в раннем восстановительном периоде мозгового инсульта в группах ДЭНС-воздействия, плацебо и контрольной.

4.2. Состояние антиоксидантного статуса у больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта в группах ДЭНС-терапии, ДЭНС-плацебо и контрольной.

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия", Поддубнякова, Вера Александровна, автореферат

Актуальность темы: Заболеваемость мозговым инсультом (МИ) в России составляет 2,5-3 случая на 1000 населения в год, а постинсультная инвалидизация занимает первое место среди всех причин инвалидности (Яхно Н. Н., Левин О. С., Дамулин И. В., 2001; Скворцова В. И., Чазова И. Е., Стаховская JI. В., 2002; Верещагин Н. В., Пирадов М. А., 1999). Наиболее частыми последствиями МИ являются двигательные расстройства — центральные парезы и параличи конечностей, часто сопровождающиеся повышением мышечного тонуса по типу спастичности (Кадыков А. С., 2003; Виленский Б. С., 2002; Kim S., Shin Н. Y., Jeong Н. J., 2000). Клинически проявления пареза верхних конечностей возникает раньше, чем нижних, тогда как период восстановления моторных функций имеет обратную направленность (Парфенов В. А., 2001; Скворцова В. И., 2002; Barnes М. Р., 1998; Behari М., 2002). Объяснением указанного является тот факт, что восстановление функции верхней конечности включает как нормализацию мышечного тонуса, так и восстановление способности выполнения мелких скоординированных движений (Ward А. В., 2002; Dietz V., 2003). Напротив, спастическое повышение мышечного тонуса нижней конечности рассматривается как компенсаторный механизм, обеспечивающий возможность ходьбы, чтобы больной, проигрывая в точности движений, выигрывал в устойчивости (Дамулин И. В., 2003; Bach-y-Rita Р., 2001). Указанное определяет снижение качества жизни больных, в связи с тем, что пациентам, перенесшим инсульт, требуется значительный период времени для возвращения к привычному уровню повседневной двигательной активности (Hallet М., 2001; Cramer S. С., 2004).

Вышеперечисленные положения делают актуальными поиск и внедрение новых малозатратных и эффективных технологий, позволяющих оптимизировать программы коррекции двигательных нарушений верхней конечности у больных, перенесших мозговой инсульт. Работами Г. Е. Багель (1983), В. С. Улащик (2003) показано влияние импульсных токов низкой частоты на снижение возбудимости рецепторного аппарата и оптимизацию местного и регионарного кровообращения у больных с цереброваскулярной патологией, и как следствие- анальгезирующий и спазмолитический эффекты. Современным методом электроимпульсной терапии является метод динамической электронейростимуляции (ДЭНС), включающий применение микротоков с постоянно изменяющейся амплитудой и длительностью импульса, задаваемых блоком биологической обратной связи и оказывающим влияние на регуляторные системы организма (Власов А. А., Умникова М. В., Чернышев В. В. и др., 2003; Малахов В. В., Сафронов А. А., Рявкин С. Ю., 2004).

Работами Н. П. Бехтеревой (1994), Е. И. Гусева, В. И. Скворцовой (2001) установлена роль липидной пероксидации в течении острого периода ишемического инсульта, которое сохраняет важное патогенетическое значение на этапах реабилитации и отражается на регрессе различных проявлений неврологического дефицита.

Исследования, проведенные И. М. Черныш, М. В. Королевой, Л. Б. Красновой и др. (2007), подтвердили включение антиоксидантных механизмов защиты, на фоне ДЭНС, но остается неизученным изменение оксидантного статуса у лиц в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта, на фоне реабилитационного курса, оптимизированного динамической электронейростимуляцией.

В литературе отсутствуют сведения об использовании ДЭНС при лечении двигательных расстройств верхней конечности у больных в раннем восстановительном периоде мозгового инсульта, что и определило цель настоящего исследования.

Задачи исследования:

2. Выявить влияние реабилитационного курса с включением динамической электронейростимуляции, на уровень активности в повседневной качества жизни лиц с нарушением функции кисти после перенесенного ишемического инсульта и сравнить с результатами плацебо-воздействия и стандартного лечения.

Научная новизна

Впервые показано, что включение динамической электронейростимуляции в комплексы реабилитации больных с двигательными нарушениями верхней конечности после перенесенного ишемического инсульта достоверно снижает повышенный тонус паретичных мышц, уменьшает болевой синдром в конечностях и способствует увеличению объема активных и пассивных движений в лучезапястном суставе в различных плоскостях. Следствием оптимизированной реабилитации является улучшение функциональной возможности кисти, что улучшает активность в повседневной жизни согласно Индексу Активностей Бартелла и снижает уровень инвалидизации по Шкале Рэнкина.

Практическая значимость

У больных с нарушением функции кисти после перенесенного ишемического инсульта включение динамической электронейростимуляции в курс комплексной реабилитации приводит к повышению активности в повседневной жизни за счет снижения спастичности паретичной конечности, анальгезирующего эффекта, улучшения двигательной функции руки.

В раннем восстановительном периоде ишемического инсульта, оптимизация реабилитационных комплексов динамической электронейростимуляцией, позволяет успешно корригировать нарушения периферического кровообращения, улучшая показатели базальной микроциркуляции в паретичных конечностях в 1,4 раза по сравнению с общепринятым лечением.

Материалы исследования легли в основу учебно-методического пособия для врачей восстановительной медицины, неврологов "Применение динамической электронейростимуляции при постинсультных спастических парезах" (2010).

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных с повышенным мышечным тонусом верхней конечности, после перенесенного ишемического инсульта, включение динамической электростимуляции в реабилитационные комплексы способствует более быстрому и стойкому анальгезирующему эффекту пораженной конечности, снижению спастичности паретичных мышц, расширению функциональной возможности кисти, чем при использовании плацебо — водействия и стандартного лечения.

2. У лиц с двигательными нарушениями верхней конечности после перенесенного инсульта, оптимизация реабилитационных комплексов динамической электронейростимуляцией улучшает функциональную возможность кисти, что положительно влияет на показатели инвалидизации согласно шкалы Рэнкина и уровень активности в поседневной жизни согласно Шкале Бартел^а, достоверно отличаясь от результатов группы плацебо и контроля.

Внедрение в практику. Разработанная схема воздействия ДЭНС-терапии внедрена в практику Муниципального Учреждения Здравоохранения Городскую Клиническую Больницу № 2, Муниципального Учреждения Здравоохранения Городскую Клиническую Больницу № 34 г. Новосибирска, в учебный процесс на кафедре восстановительной медицины и кафедре неврологии Новосибирского государственного медицинского университета, отделение восстановительного лечения НИИ Травматологии и ортопедии.

Личное участие автора в получении результатов.

Автором лично был собран первичный материал, проведено формирование и рандомизация групп, проспективное наблюдение, ведение статистических карт. Проведен анализ результатов клинико-функциональных исследований, статистическая обработка материала. Написание методического пособия и научных статей.

На исследование получено разрешение локального этического комитета.

Апробация диссертационного материала. Основные результаты исследования доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Традиционные технологии восстановительной медицины» (Новосибирск, 2008), V межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии» (Новосибирск, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные аспекты восстановительной медицины» (Новосибирск, 2008), 17-м Европейском конгрессе по физической и реабилитационной медицине (Венеция, 2010).

Публикации. Основные положения исследования опубликованы в 9-ти печатных работах, в том числе одна- в журнале, рекомендованном ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа включает 115 страниц машинописного текста, состоит из введения, литературного обзора, 3 глав собственных результатов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 18 рисунками и документирована 5 таблицами. Указатель литературы содержит 188 наименований, из них 109 — работы отечественных и 79 — иностранных авторов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Динамическая электронейростимуляция в лечении пациентов с нарушением функции кисти в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта."

ВЫВОДЫ

15,1 %, превышая аналогичные изменения в группах плацебо и контрольной.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У лиц, имеющих двигательные нарушения верхней конечности, вследствие перенесенного ишемического инсульта, в программу ребилитации целесообразно включать динамическую электронейростимуляцию по следующей методике: на стороне поражения воздействие по наружной поверхности плеча и предплечья, на области плечевого сустава —- на частоте 77 Гц, на внутренней поверхности плеча и предплечья — на частоте 7,7 Гц. Кроме этого — воздействие в воротниковой зоне на частоте 77 Гц.

Время воздействия: первый день — по 5 минут в каждой зоне; второй день — по 10 минут в каждой зоне; третий и последующий дни — по 20 минут в каждой зоне.-0бтцая~" длительность~процедуры-еоставила-120-минутг

Курс воздействия ДЭНС следует проводить в течение 20 дней.

2. Показания к применению динамической электростимуляции у лиц, перенесших инсульт: наличие болевого синдрома паретичной конечности от 1 до 4 баллов по шкале А. В. Бшапзоп (1978); патологическое повышение мышечного тонуса конечности от 1 до 5 баллов по Шкале Спастичности Ашфорта; нарушение периферической микроциркуляции по спастическому типу; ограничение объема движений и снижение мышечной силы паретичной конечности (вплоть до 0 баллов по Шестибальной Шкале Оценки Мышечной Силы).

Противопоказаниями к указанному методу служат: соматические заболевания в стадии декомпенсации (инфаркт миокарда, нарушения ритма сердца по типу персистирующей формы трепетания или фибрилляции предсердий, сердечная недостаточность ФК 2Б-3, хроническая почечная недостаточность выше 3-й стадии по М. А. Ратнеру, дыхательная недостаточность 2-3 ст.); активный воспалительный процесс в суставах паретичной конечности, сопровождающийся повышением температуры.

4. Больные, перенесшие ишемический инсульт и имеющие вследствие этого снижение качества жизни (по Шкале Ренкина), подлежат прохождению курса реабилитации с включением в него динамической электронейростимуляции - в специализированном отделении сроком в 20 дней, а также рекомендовано продолжение курса в амбулаторных условиях.

5. Лицам, имеющим снижение общего оксидантного статуса (ТАБ) вследствие перенесенного ишемического инсульта рекомендовано проведение курсов реабилитации с включением в него ДЭНС-терапии с периодичностью 3—4- раза в год длительностью 20 дней.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Поддубнякова, Вера Александровна

1. Алиферова В.М., Антухова О.М. Инсульт. Эпидемиология, диагностика, лечение, профилактика. / В.М. Алиферова, О.М. Антухова Томск: "Печатная мануфактура", 2009. - 292 с.

2. Багель Г. Е. Электростимуляция и электродиагностика СМТ при центральных, смешанных и периферических парезах : дис. . д-ра мед. наук / Г. Е. Багель. — М., 1983. — с. 218.

3. Батышева Т. Т. Реабилитация больных перенесших инсульт в поликлинике восстановительного лечения / Т. Т. Батышева, В. А. Парфёнов // Лечащий врач. — 2003. — № 3. — С. 76-80.

4. Белова А. Н. Нейрореабилитация: рук. для врачей / А.Н.Белова, О. Н. Шепетова. — М. : Антидор, 2003. — 570 с.

5. Бехтерева Н.П. О мозге человека / Н.П. Бехтерева. — СПб. : НотаБене, 1994. — С. 236-238.

6. Варакин Ю. А. Эпидемиологические аспекты острых нарушений мозгового кровообращения / Ю. А. Варакин. — М., 1994.

7. Верещагин Н. В. Инсульт: оценка проблемы / Н. В. Верещагин, М. А. Пирадов // Журн. неврологии и психиатрии. — 1999. — № 5. — С. 4-7.

8. Виберс Д. Руководство по цереброваскулярным заболеваниям / Д. Виберс, В. Фейгин, Р. Браун; пер. с англ. — М. : БИНОМ, 1999. — 672 с.

9. Виленский Б. С. Инсульт / Б. С. Виленский. — СПб. : МИА, 1995. — 288 с.

10. Виленский Б. С. Инсульт: профилактика, диагностика и лечение / Б. С. Виленский. — изд. 2-е, доп. — СПб. : Фолинант, 2002. — 397 с.

11. Виленский Б. С. Осложнения инсульта: профилактика и лечение / Б. С. Виленский. — СПб. : Фолиант, 2000. — 128 с.

12. Власейцев А. П. Предварительные результаты использования аппарата ДЭНАС у пациентов с посттравматическим поражением суставов /

13. A. П. Власейцев. — Мед. вестник. — Екатеринбург, 2004. — Т. 3, вып. 1. — С. 44-46.

14. B. В. Малахова. — Екатеринбург, 2003. — С. 43-48.

15. Герасимчик М. В. Особенности поддержания равновесия при различных нарушениях позы центрального генеза / М. В. Герасимчик // Вестник практической неврологии. — 2001. —№ 3. — С. 21-23.

16. Готовский Ю.В., Косарев Л.Б., Блинков И.Л., Самохин А.В. Экзогенная биорезонансная терапия фиксированными частотами. Методические рекомендации. Москва.: "Имедис", 2001. - 96с.

17. Гуров А. А. Способ динамической электростимуляции и устройство для его осуществления / А. А. Гуров, М. В. Королева, В В. Чернышев и др.. —-Заявка о выдаче патента РФ на изобретение от 11.2003 г.

18. Гусев Е. И. Возможности вторичной профилактики инсульта: значение антигипертензивной и антиагрегантной терапии / Е. И. Гусев, А. Б. Гехт // Журн. неврологии и психиатрии. Прил. : Инсульт. — 2002. — № 5. — С. 2330.

19. Гусев Е. И. Ишемия головного мозга / Е. И. Гусев, В. И. Скворцова. — М., 2001.

20. Гусев Е. И. Ишемия мозга / Е.И.Гусев, В. И. Скворцова. — М.: Медицина, 2002. — 328 с.

21. Гусев Е. И. Проблема инсульта в России / Е. И. Гусев. — Журн. неврологии и психиатрии. Прил. : Инсульт. — 2003. — № 9. — С. 3-5.

22. Гусев Е. И. Эпидемиология инсульта в России / Е. И. Гусев, В. И. Скворцова, Л. В. Стаховская // Журн. неврологии и психиатрии. Прил. : Инсульт. — 2003. — № 8. — С. 4-9.

23. Дамулин И. В. Нарушения кровообращения в головном и спинном мозге / И. В. Дамулин, В. А. Парфенов, А. А. Скоромец / Болезни нервной системы : рук. для врачей; под ред. Н. Н. Яхно, Д. Р. Штульмана. — М. : Медицина, 2001. —Т. 1. —С. 231-302.

24. Дамулин И. В. Постинсультные двигательные расстройства / И. В. Дамулин // Consilium Medicum. — 2003. — Т. 5, № 2. — С. 64-70.

25. Дамулин И. В. Принципы реабилитации пациентов, перенесших инсульт / И. В. Дамулин. — Справочник практич. врача. — 2003. — № 2. — С. 21-24.

26. Дробышев В. А. ДЭНС-терапия алгических синдромов при патологии периферической нервной системы / В. А. Дробышев, В. В. Чернышев,

27. B. В. Малахов. — Мед. вестник. — Екатеринбург, 2003. — Т. 2, вып. 3. —1. C. 24—31.

28. Епифанов В. А. Реабилитация больных, перенесших инсульт / В. А. Епифанов. — М. : МЕДпресс-информ, 2006. — 256 с.

29. Завалишин И. А. Спастичность / И. А. Завалишин, В. П. Бархатова. — Журн. неврологии и психиатрии. — 1997. — № 3. — С. 68-70.

30. Захаров В. В. Лечение ишемического инсульта / В. В. Захаров. — Рус. мед. журн. — 2000. — № 4. — С. 3-6.

31. Земсков А. М. Типовые реакции иммунной системы при различных патологических процессах / А. М. Земсков, М. А. Земсков, В. И. Золодедов и др. — Журн. теоретич. и практич. медицины. — 2004. — Т. 2, № 1. — С. 6-12.

32. Зозуля Ю. А. Свободнорадикальное окисление и антиоксидантная защита при патологии головного мозга / Ю. А. Зозуля, В. А. Барабай, Д. А. Сутковой. — М.,2000.— с. 266-281.

33. Иванова Г. Е. Принципы организации ранней реабилитации больных с инсультом / Г. Е. Иванова, В. М. Шкловский, Е. А. Петрова и др.. — Качество жизни. Медицина. — 2006. — Т. 2, № 13. — С. 62-70.

34. Инсульт в молодом возрасте : метод, рекомендации / М. М. Одинак и др.. —М., 2001. —63 с.

35. Инсульт. Принципы диагностики, лечения и профилактики / под ред. Н. В. Верещагина, М. А. Пирадова, 3. А. Суслиной. —М., 2002. — 208 с.

36. Кадыков А. С. Жизнь после инсульта. Популярное практ. рук. по реабилитации больных, перенесших инсульт / А. С. Кадыков, Л. А. Черникова, В. В. Шведков. — М. : Миклош, 2002. — 46 с.

37. Кадыков А. С. Ранняя реабилитация больных с нарушениями мозгового кровообращения / А. С. Кадыков, Л. А. Черникова, Л. А. Калашникова // Неврол. журн. — 1997. — № 1. — С. 24-27.

38. Кадыков А. С. Реабилитация после инсульта / А. С. Кадыков. — М. : Миклош, 2003. — 176 с.

39. Камчатов П. Р. Спастичность — современные подходы к терапии / П. Р. Камчатов // Рус. мед. журн. — 2004. — № 14. — С. 849-853.

40. Коновалова Н. И. Применение электродинамической рефлексотерапии в гастроэнтерологической практике / Н. И. Коновалова, А. А. Каргаполов,

41. B. В. Малахов и др. // Мед. вестник. — Екатеринбург, 2004. — Т. 3, вып. 1. —С. 17-22.

42. Коняева Т. Н. Тонус сосудов конечностей и его вегетативная регуляция у детей 10-17 лет, практически здоровых и перенесших системные онкологические заболевания: автореф. дис. . канд. биол. Наук / Т. Н. Коняева. — Архангельск, 2004. — с. 21.

43. Красовский В. О. Исследование механизма действия аппаратов ДЭНС-терапии методом «биотемпоизмерений» / В. О. Красовский, Н. В. Киреева,

44. А. Ю. Рявкин // Мед. вестник. — Екатеринбург, 2003. — Т. 2, вып. 1. — С. 14-15.

45. Крупина Н. А. Недостаточность дофаминергической нигростриатной системы как дизрегуляционный механизм дофаминзависимого депрессивного синдрома / Н. А. Крупина, Г. Н. Крыжановский // Журн. неврологии и психиатрии. — 2003. — № 103(4). — С. 42-47.

46. Крыжановский Г. Н. Нейроиммунопатология: руководство / Г. Н. Крыжановский, С. В. Магаева, С. В. Макаров, Р. И. Сепиашвили. — М. : Изд-во НИИ общ. патологии и патофизиологии, 2003. — 438 с.

47. Кукушкин М. Л. Особенности развития анальгетического эффекта при чрескожной динамической электронейростимуляции / М. Л. Кукушкин, Е. Е. Мейзеров, В. Н. Графова и др. // Бюл. экспер. биол. и медицины. — М., 2003. — № 3. — С. 265-267.

48. Ланшаков В. А. Посттравматический плече-лопаточный синдром (патогенез, клиника и лечение): автореф. дис. . канд. мед. наук / В. А. Ланшаков. — Новокузнецк, 1981. — 24 с.

49. Маколкин В. И. Метод лазерной допплеровской флуометрии в кардиологии / В. И. Маколкин, В. В. Бранько, Э. А. Богданова и др.. — М., 1999.

50. Малахов В. В. К вопросу о противопоказаниях к динамической электронейростимуляции / В. В. Малахов, А. А. Сафронов, С. Ю. Рявкин // Мед. вестник. — Екатеринбург, 2004. — Т. 3, вып. 1. — С. 58-63.г

51. Мач Э. С. Церебральные васкулиты особенности клинических проявлений/ Э. С. Мач, В. И. Елубаева, Т. М. Решетняк // Тер. Архив. — 1994,—№ 1. —С. 16-18.

52. Мейзеров Е. Е. Динамическая электронейростимуляция в лечении болевых неврологических синдромов / Е. Е. Мейзеров, Г. А. Адашинская, И. М. Черныш и др. // Кремлевская медицина. — Клин, вестник. — 2003.3. —С. 59-61.

53. Мейзеров Е. Е. Динамическая электронейростимуляция при обезболивании и лечении функциональных расстройств / Е. Е. Мейзеров, И. М. Черныш, М. Н. Дубова // Анест. и реаниматол. — М., 2002. — № 4.1. С. 31-34.

54. Мейзеров Е. Е. Некоторые итоги и тенденции развитияэлектрорефлексотерапии / Е. Е. Мейзеров // Итоги и перспективы развития традиционной медицины в России : научн. конф ЦНИИР : сб. матер. — М., 2002. — С. 89-97.

55. Мирошниченко В. И. К вопросу о целесообразности применения ДЭНС-терапии в комплексном лечении хронического простатита /

56. B. И. Мирошниченко, А. Ю. Симонов, А. Г. Усе и др.. //Мед.вестник. — Екатеринбург, 2002. — Т. 1, вып. 5. — С. 77-79.

57. Муравьева Т. В. Антиноцицептивный и вегетотропный эффекты ДЭНС-воздействия при заболеваниях пищеварительной системы / Т. В. Муравьева, О. С. Аверьянова, А. Н. Дмитриев и др. // Мед. вестник. — Екатеринбург, 2002. — Т. 1, вып. 3. — С. 53-59.

58. Новикова Л. Б. Эффективность антиоксиданта Берлитиона при ишемическом инсульте / Л. Б. Новикова, Г. Р. Иксанова, Э. М. Колчина, Н. Ш. Галимов // Неврол. журн. — 2006. — Т. 11, № 3. — С. 42-45.

59. Одинак М. М. Новое в терапии при острой и хронической патологии нервной системы (нейрометаболическая терапии при патологии нервной системы) / М. М. Одинак, И. А. Вознюк. — СПб., 2001. — с. 63.

60. Панина Т. В. Влияние курсового воздействия динамической электронейростимуляции на параметры мозгового кровообращения по данным реоэнцефалографии / Т. В. Панина, Е. А. Гончарова // Мед. вестник. — Екатеринбург, 2004. — Т. 3, вып. 1. — С. 23-27.

61. Парфенов В. А. Спастичность / В. А. Парфенов // Применение ботокса (токсина ботулизма типа А) в клинической практике : рук. для врачей ; под ред. О. Р. Орловой, Н. Н. Яхно. — М. : Каталог, 2001. — С. 91-122.

62. Переверзев Ю. И. ДЭНС-терапия в комплексном лечении невротических депрессийи фобических реакций / Ю. И. Переверзев, А. Ю. Рявкин,

63. C. Ю. Рявкин // Мед. вестник. — Екатеринбург, 2003. — Т. 2, вып. 3. — С. 43-49.

64. Пономаренко Т. П. Опыт применения рефлекторной анальгезии на этапах анестезии и в послеоперационном периоде / Т. П. Пономаренко //

65. Акупунктура. Научные достижения. — Гомеопатическая медицина, 1997.1. С. 159-167.

66. Принципы диагностики и лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения : метод, рек. / Н. В. Верещагин и др.. — М., 2000. — 28 с.

67. Путилина М. В. Предварительные результаты оценки использования чрескожной динамической электронейростимуляции у пациентов с синдромом сосудистого паркинсонизма /М. В. Путилина // Мед. вестник. — Екатеринбург, 2004. — Т. 3, вып. 1. — С. 51-58.

68. Разумов А.Н., Василенко A.M., Бобровницкий И.П., Черемхин К.Ю., Черныш И.М., Гуров A.A. Динамическая электронейростимуляция: Учебное пособие. Москва-Екатеринбург.: "Токмас-Пресс", 2008. - 138с.

69. Ребенко Н. М. Клинико-иммунологические особенности у больных в остром периоде ишемического инсульта: автореф. дис. . канд. мед. наук / Н. М. Ребенко. — Новосибирск, 2004. — 24 с.

70. Сарапульцев П. А. Кардиоанальгетический эффект ДЭНС-терапии в комплексной терапии ишемической болезни сердца / П. А. Сарапульцев, А. Н. Дмитриев, В. В. Чернышев и др. // Мед. вестник. — Екатеринбург, 2002. — Т. 1, вып. 5. — С. 27-34.

71. Сарапульцев П. А. Оценка эффективности чрескожной динамической электронейростимуляции и акупунктуры при нейро-циркуляторной дистонии / П. А. Сарапульцев, А. Н. Дмитриев, В. В. Чернышев и др. // Мед. вестник.

72. Екатеринбург, 2002. — Т. 1, вып. 5. — С. 35^47.

73. Скворцова В. И. Вторичная профилактика инсульта / В. И. Скворцова, И. Е. Чазова, Л. В. Стаховская. — М. : ПАГИ, 2002. — 120 с.

74. Скворцова В. И. Принципы ранней реабилитации больных с инсультом /

75. B. И. Скворцов и др.. — Журн. неврологии и психатрии. — 2002. — № 7. —1. C. 28-33.

76. Скоромец А. А. Новая лечебная стратегия при церебральных инсультах / А. А. Скоромец и др.. — Журн. неврологии и психиатрии. Прил. Инсульт.2003. — № 9. — С. 56-58.

77. Станишевская Е. С. Сознание клетки. ДЭНС-терапия / Е. С. Станишевская // Медико-филосовские аспекты. — Екатеринбург, 2004. — С. 37-44.

78. Стаценко Е. В. Применение аппарата СКЭНАР-032-1 «Протон» в лечении нейросенсорной тугоухости / Е. В. Стаценко, Е. В. Зюбина, П. П. Лопарев // Мед. вестник. — Екатеринбург, 2002. — Т. 1, вып. 1. — С. 25-30.

79. Судаков К. В. Теория функциональных систем / К. В. Судаков. — М. : РАН; Екатеринбург, 2003. — С. 35-40.

80. Трошин В. Д. Сосудистые заболевания нервной системы / В. Д. Трошин,

81. A. В. Густов, А. А. Смирнов. — Н. Новгород : Изд-во НГМА, 2006. — С. 357-359.

82. Улащик В. С. Теория и практика лекарственного электрофореза /

83. B. С. Улащик. — Минск, 2003. — С. 176-178.

84. Умарова Р. М. Нервно-мышечная электростимуляция в острейший период ишемического инсульта / Р. М. Умарова, Л. А. Черникова, М. М. Танашян // Вопр. курортологии, физиотерапии и лечеб. физ. Культуры. — 2005. — № 4.1. С. 6-8.

85. Универсальный регистр ДЭНС-терапии // Чернышев В. В., Малахов В. В., Рявкин А. Ю. и др.. — Екатеринбург, 2003. — 124 с.

86. Федин А. И. Избранные вопросы базисной интенсивной терапии нарушений мозгового кровообращения : метод, указания / А. И. Федин, С. А. Румянцева. — М. : Интермедика, 2002. — 256 с.

87. Физическая реабилитация: учеб. для академий и институтов физ. культуры / под общ. ред. С. Н. Попова. — Ростов н/Д. : Феникс, 1999. — 608 с.

88. Чазов Е. И. Прервичная и вторичная профилактика инсульта / Е. И. Чазов. — Журн. неврологии и психиатрии. Прил. Инсульт. — 2003. — № 9. — С. 79-80.

89. Чернецова Л. Ф. Клинико-иммунологические параллели у больных ишемическим инсультом на этапе ранней реабилитации / Л. Ф. Чернецова, Т. В. Журавель // Цитокины и воспаление. — 2006. — № 3. — С. 3538. страницы

90. Черникова Л. А. Влияние нервно-мышечной электростимуляции на мышечный кровоток у больных с постинсультными гемипарезами /

91. JI. А. Черникова, Т. Н. Шарыпова, Т. П. Разинкина, Н. Г. Торопова // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. — 2003. — № 3. — С. 23-26.

92. Черникова Л. А. Клинические, физиологические и нейропсихологические аспекты баланс-тренинга у больных с последствиями инсульта / Л. А. Черникова // Биоуправление-3: теория и практика. Коллективная монография. — Новосибирск, 1998. — № 3. — С. 80-87.

93. Черникова Л. А. Реабилитация после инсульта / Л. А. Черникова,

94. A. С. Кадыкаов, Н. В. Шахпаронова // Атмосфера. Нервные болезни. — 2004. — С. 21-23.

95. B. В. Чернышев, В. В. Малахов, С. Ю. Рявкин и др. // Мед. вестник. — Екатеринбург, 2002. — Т. 1, вып. 1. — С. 19-22.

96. Чернышев В. В. Руководство по динамическойэлектронейростимулирующей терапии аппаратами ДЭНАС / В. В. Чернышев,

97. B. В. Малахов, А. А. Власов, Н. И. Иванова. — 2-е изд., перераб. и доп. — Екатеринбург, 2002. — 248 с.

98. Шамин С. А. Проведение углубленного обследования больных профессиональными хроническими нейротоксикозами, получавших в комплексной терапии лечение аппаратом ДЭНАС / С. А. Шамин // Мед. вестник. — Екатеринбург, 2004. — Т. 3, вып. 1. — С. 52-57.

99. Широков Е. А. Современные представления о роли гемодинамических кризов в этиологии и патогенезе инсульта / Е. А. Широков, В. Б. Симоненко //. Клин, медицина. — 2001. — № 8. — С. 4-7.

100. Шкловский В. М. Концепция нейрореабилитации больных с последствиями инсульта / В. М. Шкловский // Журн. неврологии и психиатрии. Прил.: Инсульт. — 2003. — № 8. — С. 10-22.

101. Шкловский В. М. Концепция нейрореабилитации и система организации помощи больным с последствиями инсульта В. М. Шкловский // Журн. неврологии и психиатрии. Прил.: Инсульт. — 2003. — № 9. — С. 106-108.

102. Шмидт Е. В. Мозговой инсульт — заболеваемость и смертность / Е. В. Шмидт, Т. А. Макинский // Журн. невропатологии и психиатрии. — 1979. № 4. — С. 427-432.

103. Яхно Н. Н. Инсульт как медико-социальная проблема / Н. Н. Яхно, Б.

104. C. Виленский // Рус. мед. журн. — 2005. — № 12. — С. 807-815.

105. Яхно Н. Н. Склероз проклятый / Н. Н. Яхно. — Рос. газета. — 18 марта 2005.

106. Яхно Н. Н. Сопоставление клинических и МРТ-данных при дисциркуляторной энцефалопатии. Сообщение 1. Двигательные нарушения / Н. Н. Яхно, О. С. Левин, И. В. Дамулин // Неврол. журн. — 2001. — Т. 6, № 2. — С. 10-15.

107. Bach-y-Rita P. Theoretical and practical considerations in the restoration of function after stroke / P. Bach-y-Rita // Top. Stroke. Rehabil. — 2001, Autumn.

108. Vol. 8 (Suppl. 3). — P. 1-15.

109. Barbeau H. Optimal outcomes obtained with body-weight support combined with treadmill training in stroke subjects / H. Barbeau, M. Visintin // Arch. Phys. Med. Rehabil. — 2003. — Vol. 84 (Suppl. 10). — P. 1458-1465.

110. Barnes M. P. Management of spasticity / M. P. Barnes // Age and Ageing. — 1998. — Vol. 27. — P. 239-245.

111. Bayram S. Low-dose botulinum toxin with short-term electrical stimulation in poststroke spastic drop foot: a preliminary study / S. Bayram, K. Sivrioglu, N. Karli et al. // Am. J. Phys. Med. Rehabil. — 2006. — Vol. 85. — P. 75-81.

112. Behari M. Spastisity / M. Behari // Neurology India. — 2002. — Vol. 50. — P. 235-237.

113. Benecke R. Botulinum toxin for spasms and spasticity in the lower extremities / R. Benecke // In: Therapy with Botulinum Toxin. Ed. by J.Jankovic, M.Hallet.

114. New York: Marcel Dekker, 1994. — P. 557-565.

115. Bernhardt J. A very early rehabilitation trial (AVERT) / J.Bernhardt, H. Dewey, J. Collier el al. // Int. J. of Stroke. — 2006. — Vol. 3. — P. 160-171.

116. Blackburn G. F. Electrochemiluminescence detection for development of immunoassays and DNA probe assays for clinical diagnostics / G. F. Blackburn, S. K.Tyagi, E. Wilkins, T. Wu and R. J. Massey // Clin. Chem. — 1997. — S1534-1539.

117. Brin M. F. Botulinum toxin: chemistry, pharmacology, toxicity, and immunology / M. F. Brin // Muscle & Nerve. — 1997. — Vol. 20, suppl. 6. — P. S146-S168.

118. Brin M. F. Scientific and therapeutic aspects of botulinum toxic / M. F. Brin, M. Hallett, J. Jankovic / NY: Wilkins, 2002. — P. 507.

119. Carey J. R. Analysis of fMRI and finger tracking training in subjects with chronic stroke / J. R. Carey, T. J. Kimberley, S, M. Lewis et al. // Brain. — 2002. — Vol. 4. — P. 773-788.

120. Chen D.-F. Involvement of noradrenergic systems in the modulation of cutaneous reflexes / D.-F. Chen, M. Bianchetti, M. Weisendanger // In: Motor disturbances I. Ed. by R.Benecke et al. — London etc.: Academic Press, 1987. — P. 179-186.

121. Chouinard P. A. Changes in effective connectivity of the primary motoicortex in stroke patients after rehabilitative therapy / P. A. Chouinard, G. Leonard, T. Paus // Exp. Neurol. — 2006. — Vol. 201(2). — P. 375-387.

122. Cramer S. C. Functional imaging in stroke recovery / S. C. Cramer // Stroke. — 2004. — Vol. 35 (Suppl. I). — № 11. — P. 2695-2698.

123. Dancause N. Extensive cortical rewiring after brain injury / N. Dancause, S. Barbay, S.B.Frost et al. // J. of Neuroscience. — 2005. — Vol.25 (Suppl. 44). — P. 10167-10179.

124. Davies J. Selective antinociceptive effects of tizanidine (DS 103-282), a centrally acting muscle relaxant, on dorsal horn neurons in the feline spinal cord / J. Davies, S. E. Johnston // Brit. J. Pharmacol. — 1984. — Vol. 82. — P. 409^121.

125. De Souza L. H. A different approach to physiotherapy for multiple sclerosis patients / L. H. De Souza. — Physiother. — 1980. — N 70. — P. 429^32.

126. Deiber M. P. Cerebral processes related to visuomotor imagery and generation of simple finger movements studied with positron emission tomography / M. P. Deiber et al. // Neuroimage. — 1998. — Vol. 2. — P. 73-85.

127. Delwaide P. J. Tizanidine and electrophysiologic analysis of spinal control mechanisms in humans with spasticity / P. J. Delwaide, G. Pennisi // Neurology.1994. — Vol. 44, N 11 (Suppl. 9). — P. S21-S28.

128. Dietz V. Spastic movement disorder: what is the impact of research on clinical practice? / V. Dietz // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. — 2003. — Vol. 74. — P. 820-821.

129. Duncan P. W. Measurement of motor recovery after stroke. Outcome assessment and sample size requirments / P. W. Duncan, L. B. Goldstein, D. Matchar et al. // Stroke. — 1992. — Vol. 23 (8). — P. 1084-1089.

130. Elbert T. Increased cortical representation of the fingers of the left hand in string players / T. Elbert, C. Pantev, C. Wienbrach et al. // Science. — 1995. — Vol. 270. — P. 305-307.

131. Enevoldson T. P. Recreational drugs and their neurological consequences / T. P. Enevoldson // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. — 2004. — Vol. 75 (Suppl. 3). —P.1119-1115.

132. Fink M. Needle acupuncture in chronic poststroke leg spasticity / M. Fink, J. D. Rollnik, M. Bijak et al. // Arch. Phys. Med. Rehabil. — 2004. — Vol. 85.1. P. 667-672.

133. Formisano R. Late motor recovery is influenced by muscle tone changes after stroke / R. Formisano, P. Pantano, M. G. Buzzi et al. // Arch. Phys. Med. Rehabil. — 2005. — Vol. 86. — P. 308-311.

134. Frangogiannis N. G. Cardiovasc. Res. / N. G. Frangogiannis et al. — 2002.1. Vol. 53. — P. 31^47.

135. Franscis J. AJP-Heart Circ Physiol. / J. Francis, Z.-H. Zhang, R. M. Weiss et al. //— 2004. — Vol. 287. — P. H791-H797.

136. Gormley M. E. A clinical overview of treatment decisions in the management of spasticity / M. E. Gormley, C. F. O'Brien, S. A. Yablon // Muscle & Nerve. — 1997. — Vol. 20, Suppl. 6. — P. S14—S20.

137. Gormley M. E. A clinical overview of treatment decisions in the management of spasticity / M. E. Gormley, C. F. O'Brien, S. A. Yablon // Muscle & Nerve. — 1997. Vol. 20, Suppl. 6. — P. S14-S20.

138. Gracies J. M. Traditional pharmacological treatments for spasticity. Part II: General and regional treatments / J. M. Gracies, P. Nance, E. Elovic et al. // Muscle & Nerve. — 1997. — Vol. 6 (Suppl.). — P. S92-S120.

139. Gubellini P. Endogenous neurotrophins are required for the induction of GABA-ergic long-term potentiation in the neonatal rat hippocampus / P. Gubellini, Y. Ben-Ari, J. L. Gaiarsa // J. Neurosci. — 2005. — Vol.25 (Suppl. 24). — P. 5796-5802.

140. Hallenbeck J. M. Immunology of ischemic vascular disease: plaque to attack. Trends Immunol / J. M. Hallenbeck, G. K. Hansson, K. J. Becker // Immunology. — 2005. — Vol. 26. — P. 550-556.

141. Hallet M. Plasticity of the human motor cortex and recovery from stroke / M. Hallet. Brain. Res. Rev. — 2001.

142. He J. Elevated blood pressure and risk of cardiovascuiar and renal disease / J. He et al. // Am. Heart. J. — 1999. — Vol. 138. — P. 211-221.

143. Hogan N. Motions or muscles? Some behavioral factors underlying robotic assistance of motor recovery / N. Hogan, H. I. Krebs, B. Rohrer et al. // J. Rehabil. Res. Dev. — 2006. — Vol. 43 (Suppl. 5). — P. 605-618.

144. Honda M. Dynamic cortical involvement in implicit and explicit motor sequence learning. A PET study / M. Honda, M. P. Deiber, V. Ibanez et al. // Brain. — 1998. —Vol. 121 (Pt. 11). —P. 2159-2173.

145. Hufschmidt A. Neurologie Compact. Leitlinien fur Klinik und Praxis / A. Hufschmidt // Thieme Verlag. — 2003 — 582 s.

146. Jaffe D. L. Cell biology of endotelial cells / E. A. Jaffe // Hum. Pathol. — 2004. — Vol. 18. — P. 234-239.

147. Jenkins W. M. Reorganisation of neocortical representations after brain injury: a neurophysiological model of the bases of recovery from stroke / W. M. Jenkins, M. M. Merzenich // Progr. Brain Res. — 1987. — Vol. 71. — P. 249-266.

148. Jentsch J. D. Impulsivity resulting from frontostriatal dysfunction in drug abuse: implications for the control of behavior by reward-related stimuli / J. D. Jentsch, J. R. Taylor // Psychopharmacol. — 1999. — Vol. 146. — P. 373-390.

149. Johansson B. B. Brain Plasticity and Stroke Rehabilitation. The Willis Lecture / B. B. Johansson // Stroke. — 2000. — Vol. 31. — P. 223-243.

150. Kim H. M. Reduced IL-2 but elevated IL-4, IL-6, and IgE serum levels in patients with cerebral infarction during the acute stage / H. M. Kim / J. Mol. Neurosci. — 2000. — Vol. 14(3). — P. 191-196.

151. Kirkwood A. Modulation of long-term synaptic depression in visual cortex by acetylcholine and norepinephrine / A. Kirkwood, C. Rozas, J. Kirkwood et al. // J. Neurosci. — 1999. — Vol. 19. — P. 1599-1609.

152. Liepert J. Motor cortex excitability in stroke before and after constraint-induced movement therapy / J. Liepert // Cogn. Behav. Neurol. — 2006. — Vol. 19 (Suppl. 1). — P. 41-47.

153. Liepert J. Motor cortex excitability in stroke before and after constraint-induced movement therapy / J. Liepert // Cogn. Behav. Neurol. — 2006. — Vol. 19 (Suppl. 1). — P. 41-47.

154. Litscher G. Computer-based analysis of continuous non-invasive blood pressure and heart rate variability-methodology and normal values during wakefulness and sleep / G. Litscher et al. // Biomed. Tech. Berlin. — 1993, Apr.1. Vol. 38(4). —P. 62-67.

155. Lundy-Ekman L. Neuroscience. Fundamentals for rehabilitation. 2nd Edition.

156. W.B.Sauders Company / L. Lundy-Ekman // An. Imprint of Elsevier. Science.2002. —512 p.

157. Mayer N. H. Spasticity and the stretch reflex / N. H. Mayer // Muscle & Nerve. — 1997. — Vol. 20, Suppl. 6. — P. S1-S13.

158. Mayr A. Procpective, Blinded, Randomized, Crossover Study of Gait Rehabilitation in Stroke Patient Using the Lokomat Gait Orthosis / A. Mayr, M. Kofler, E. Quirbach et al. // Neurorehabil. Neural. Repair. — July 1. — 2007.21(4). —P. 307-314.

159. McGuire J. R. The prevention and management of complications after stroke / J. R. McGuire, R. L. Harvey // Phys. Med. Rehabil. Clin. North. Am. — 1999. — Vol. 10. —P. 857-874.

160. Miettinen T. J. The sedative and sympatholytic effects of oral tizanidine in healthy volunteers / T. J. Miettinen et al. // Anesth. Analg. — 1996. — Vol. 82, N4. —P. 817-820.

161. Moore P.M. Neurology of the vasculitides and connective tissue diseases / P. M. Moore, B. Richardson // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. — 1998. — Vol. 65.—P. 10-22.

162. Nance P. W. Relationship of the antispasticity effect of tizanidine to plasma concentration in patients with multiple sclerosis / P. W. Nance, W. A. Sheremata, S. G. Lynch et al. // Arch. Neurol. — 1997. — Vol. 54, N 6. — P. 731-736.

163. Nelles G. Arm training induced brain plasticity in stroke studied with serial positron emission tomography / G. Nelles, W. Jentzen, M. Jueptner et al. // Neuroimage. —2001. — Vol. 13. — P. 1146-1154.

164. Nelles G. Arm training induced brain plasticity in stroke studied with serial positron emission tomography / G. Nelles, W. Jentzen, M. Jueptner et al. // Neuroimage. — 2001. — Vol. 13. — P. 1146-1154.

165. Nudo R. J. Plasticity / R. J. Nudo // NeuroRx. — 2006. — Vol. 3 (Suppl. 4).1. P. 420^427.

166. Nudo R.J. Reorganisation of movement representations in primary motor cortex following focal ischemic infarcts in adult squirrel monkeys / R. J. Nudo, G. W. Milliken // J. Neurophysiol. — 1996. — Vol. 75. — P. 2144-2149.

167. Pascual-Leone A. Plasticity of the sensorimotor cortex representation of the reading finger in Braille readers / A. Pascual-Leone, F. Torres // Brain. — 1993.1. Vol. 116. —P. 39-52.

168. Platz T. Impairment-oriented training forearm paresis after stroke: a singleblind, randomized, controlled multicentre trial / T. Platz, C. Eickhof, S. van Kaick et al. // Neurologie & Rehabilitation. — 2004. — Vol. 4. — P. 9-15.

169. Rankin J. Cerebral vascular accidents in patients over the age of 60 / J. Rankin.

170. Scott. Med. J. — 1957. — N 2. — P. 200-215.

171. Ro T. Functional reorganisation and recovery after constraint-inducedmovement therapy in subacute stroke: case reports / T. Ro, E. Noser, C. Boake et al. // Neurocase. — 2006. — Vol. 12 (Suppl. 1). — P. 50-60.

172. Rosei E. A. Metabolic profile of nebivolol, a ß -adrenoceptor antagonist with unique characteristics / E. A. Rosei, D. Rizzoni. — Drug. — 2007. — Vol. 67. — P. 1097-1107.

173. Rosenzweig M. R. Environmental complexity, cerebral change, and behavior / M. R. Rosenzweig // Am. Psychol. — 1966. — Vol. 21. — P. 321-332.

174. Ruskin A. P. Understanding stroke and its rehabilitation / A. P. Ruskin // Stroke. — 1983. — Vol. 14, N 3. — P. 438-442.

175. Seitz R. J. Cerebral reorganisation in man after acquired lesions / R. J. Seitz, N. P. Azari // Adv. Neurol. — 1999. — Vol. 81. — P. 37^17.

176. Shumway-Cook A. Motor control. Theory and Practical Applications, 2nd edn. / A. Cook-Shumway. M. H. Woollacott // Lippincott. Williams. Wilkins. — 2001.614 p.

177. Sitzer M. Neurologische Notfall und Intensivmedizin / M. Sitzer et al. // Urban & Fiscer. — 2004 — 310 s.

178. Van Mier H. Changes in brain activity during motor learning measured with PET: effects of hand of performance and practice / H. Van Mier et al. // J. Neurophysiol. — 1998. — Vol. 80. — P. 2177-2199.

179. Verdejo-Garcia A. Clinical implications and methodological challenges in the study of the neuropsychological correlates of cannabis, stimulant, and opioid abuse / A. Verdejo-Garcia et al. // Neuropsychol. Rev. — 2004. — Vol. 14, N 1.1. P. 1^41.

180. Wade D. T. Recovery after stroke. The first 3 months / D. T. Wade, V. A. Wood, R. L. Hever // J. Neur. Neurosurg. Psychiat. — 1985. — Vol. 48. — P. 7-13.

181. Wade Hands D. Metaphysics, Economics and Progress: A Comment on Glass and Johnson / D. Wade Hands // British. J. for the Philosophy of Science. — 1992.

182. Vol. 43 (2). — P. 241-244.

183. Wahlberg E. Aortic clamping during elective operations for infrarenal disease: the influence of clamping time on renal function / E. Wahlberg, P. J. Dimuzio, R. J. Stoney // J. Vase. Surg. — 2002. — Vol. 36. — P. 13-18.

184. Ward A. B. A summary of spasticity management — a treatment algorithm / A. B. Ward // Eur. J. Neurol. — 2002. — Vol. 9. — Suppl. 1. — P. 48-52

185. Winkler P. A. Assessment tools in the management of spasticity: Perspective from physical therapy / P. A. Winkler et al. // Physiology and Management of Spasticity. Ed. C.O'Brien. — Deerfield: Discovery International, 1996. — P. 3-14.

186. York G. K. Hughlings Jackson's theory of recovery / G. K. York, D. A. Steinberg // Neurology. — 1995. — Vol. 45 (Suppl. 4). — P. 834-838.

187. Young R. R. Spasticity: a review / R.R.Young // Neurology. — 1994. — Vol. 44 (Supp. 9). — P. S12-S20.

188. Kopp B. Plasticity in the motor system related to therapy-induced improvement of movement after stroke / B. Kopp, A. Kunkel, W. Muhlnickel et al. // Neuroreport. — 1999. — Vol. 10. — P. 807-810.

Оглавление диссертации Поддубнякова, Вера Александровна :: 2011 :: Томск

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Поддубнякова, Вера Александровна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций