Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Дифференцированный подход к лечению сенсоневральной тугоухости

На правах рукописи

Золотова Татьяна Викторовна

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ СЕНСОНЕВРАЛЬНОЙ ТУГОУХОСТИ

14.00.04 - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Ростовском государственном медицинском университете

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Волков Александр Григорьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Панкова Вера Борисовна доктор медицинских наук, профессор Кунельская Наталья Леонидовна доктор медицинских наук, профессор Шеврыгин Борис Васильевич

Ведущее учреждение:

Российский Университет Дружбы народов

Защита диссертации состоится «3&» ИЮН-Х 2004 г. в часов на заседании Специализированного совета Д. 850.003.01 при ГУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента Здравоохранения Москвы по адресу: 125284, 2-ой Боткинский проезд, д.5, кор. 14.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения Москвы

Автореферат разослан

Учёный секретарь Специализированного совета кандидат медицинских наук

Ю.В.Лучшева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Проблема сенсоневральной тугоухости (СНТ) не теряет своей актуальности, что связано со значительным числом больных с этой патологией, недостаточной эффективностью существующих методов лечения и влиянием снижения слуха на качество жизни человека.

Результаты исследований Всемирной организации здравоохранения свидетельствуют о значительной доле больных в мире, страдающих нарушениями слуха (4-6%), при этом прогнозируется увеличение численности населения с социально значимыми дефектами к 2020 году более чем на 30% (М.Е.Загорянская и соавт., 2003; В.Р.Гофман и соавт., 2004). По Российской Федерации такие нарушения составляют 2-10% с преобладанием в их структуре (63,2%-80,0%) сенсоневральной тугоухости (В.Т.Пальчун, Б.М.Сагалович, 1994; М.Е.Загорянская, М.Г.Румянцева, 1995; Г.А.Таварткиладзе, М.Е.Загорянская, 2001; А.В.Староха и соавт., 2002).

В результате анализа 1542 протоколов исследований слуха Ростовской ЛОР клиники нарушения звуковосприятия выявлены в 80,4% случаев. На наш сайт в интернете www.lor.org.ru. кафедры болезней уха, горла и носа Ростовского государственного медицинского университета поступает множество вопросов, из которых около 8/9 посвящено консервативному лечению СНТ, что также подчёркивает актуальность изучаемой проблемы.

В связи с усиливающейся урбанизацией населения в эпоху научно-технического прогресса, воздействием вредных и опасных факторов окружающей и производственной среды, в том числе ототоксических, неуклонный рост числа больных с СНТ закономерен (Ю.М.Овчинников и соавт., 2002; Ю.К.Янов, В.П.Ситников, 2002; В.Б.Панкова, 2003; Г.А.Таварткиладзе, 2003; B.J.Conlon et al., 1998). Адаптация лиц с выраженным социальным дефицитом, требует значительного психического напряжения, приводящего к хроническому стрессу, снижая качество их жизни (В.И. Бабияк и соавт., 2004). Учитывая социальные и экономические, медицинские и психологические аспекты проблемы, необходимость разработки и внедрения в практику передовых технологий в области диагностики, лечения и реабилитации больных с тугоухостью и глухотой при-

обретает особую актуальность

БИБЛИОТЕКА

Общепринятое медикаментозное лечение СНТ далеко не всегда эффективно, являясь, как правило, стабилизирующим фактором. Это связано с пробелами в вопросах патогенеза СНТ и отсутствием патогенетической направленности используемых средств. Между тем, попытки улучшить слух не прекращаются на протяжении всей истории оториноларингологии. Одним из современных направлений в лечении СНТ является электростимуляция слуховых структур (В.П.Лебедев, 2003; R.V.Shannon, S.R.Otto, 1990; M.Unfendahi, 1997). Нашли применение различные виды непрямой электростимуляции в лечении СНТ: эндомеатальная, транскраниальная, чрескожная и другие (О.К.Патякина и соавт.,1990; А.С.Розенблюм и соавт., 1991; Е.М.Цирульников, И.А.Вартанян, 1995; О.П. Токарев, 1998; Е.М.Цирульников и соавт., 2003). По сути, кохлеарную имплантацию, которая получает на современном этапе всё большее внедрение при глухоте (М.Р.Богомильский и соавт., 2002; Ю.М. Овчинников, СВ. Морозова, 2003; Ю.К. Янов и соавт., 2003; T.Nikopoulos et al., 2001), можно считать разновидностью электростимуляции слуховых структур, осуществляемой инвазивно, хирургическим путем. Учитывая данные о положительных результатах лечения в ряде случаев (О.М.Бахтин, 2003; Н.И.Краева и соавт., 2003; В.П.Лебедев, 2003), разработка и уточнение показаний, параметров неинвазивного электровоздействия (эндоаурального, транскраниального), совершенствование методик, прогнозирование результатов лечения больных с хронической СНТ приобретают особое значение.

В последние десятилетия установлено, что регуляторами многих жизненных функций организма могут быть нейропептиды (И.П.Ашмарин и соавт., 1996; H.Kitano et al., 1999), способные стимулировать процессы репарации при эндогенном воздействии, вырабатываясь при селективной электростимуляции антиноцептивных структур мозга при ТЭС (О.Б.Ильинский и соавт., 1985; В.П.Лебедев, В.И. Сергиенко, 2003) или при введении извне. Для этой цели при СНТ возможно применение синтетических (А.С.Розенблюм и соавт., 1987, 1992), а также природных нейропептидов сыворотки крови человека (ВАШестаков, 1988, 1997; М.Р.Богомильский и соавт., 1996; В.Н.Лазарев и соавт., 2003; Л.В.Торопчина, 2003). Морфологические данные об обнаружении энкефалинов и рецепторов к ним в структурах улитки и по ходу оливо-

кохлеарного пути (О.В.Стукова, 1990; D.W.Hoffman et al., 1985), а также данные о наличии во внутреннем ухе апудоцитов, содержащих биогенные амины и ре-гуляторные пептиды (И.Б.Солдатов, 1994; В.И.Бабияк и соавт., 2002), свидетельствуют об их участии в процессе звуковосприятия и не исключают роль нарушений нейропептидной регуляции в патогенезе патологических состояний внутреннего уха, тогда как использование нейропептидов при лечении СНТ носит эпизодический характер. Единичны данные о механизме их действия при СНТ, малочисленны клинические исследования в этом направлении, поэтому представляется целесообразным определение путей - влияния нейро-пептидов на слуховой анализатор, уточнение показаний к их применению, • оценка эффективности воздействия посредством изучения аудиометрических данных с интерпретацией параметров слуховых вызванных потенциалов.

Таким образом, существует большое количество способов лечения СНТ, но, как показывает клиническая практика, это только подтверждает их недостаточную эффективность. В связи с этим необходимы исследования по уточнению патогенетических аспектов СНТ в эксперименте на животных, а также аргументация в эксперименте и клинической практике различных методов терапевтического воздействия и, при определении показаний к ним, - использование дифференцированного подхода и прогнозирования результатов лечения.

Цель исследования: теоретическое, экспериментальное и клиническое обоснование, практическая разработка и оценка ряда современных способов диагностики, прогнозирования и коррекции патологических процессов при сен-соневральной тугоухости.

Задачи исследования

1. Разработать способ моделирования сенсоневральной тугоухости, адекватный клинико-морфологическим проявлениям заболевания. Исследовать морфологические особенности развития сенсоневральной тугоухости в эксперименте на животных с обоснованием лечебных мероприятий. Определить внутриклеточное содержание химических элементов в спиральном органе.

2. Исследовать процессы свободнорадикального окисления и возможности их коррекции при экспериментальной сенсоневральной тугоухости.

3. Изучить особенности нейрогуморальной регуляции структур слухового анализатора в эксперименте на животных в процессе моделирования сенсо-невральной тугоухости путём определения содержания в крови и тканях слухового анализатора норадреналина, дофамина, серотонина, 5-оксииндолуксусной кислоты, гистамина.

4. Исследовать особенности липидного обмена, процессы свободнорадикаль-ного окисления и содержания микроэлемента селена в крови больных с сенсоневральной тугоухостью. Разработать дополнительный способ диагностики тугоухости.

5. Определить оптимальные параметры транскраниального электровоздействия на слуховой анализатор на основании оценки вегетативных реакций организма и реоэнцефалографических характеристик; выработать простой и достоверный способ определения показаний к транскраниальному электровоздействию и прогнозирования его результатов при лечении больных с сенсоневральной тугоухостью.

6. Обосновать клиническую целесообразность выбора лечебного воздействия при сенсоневральной тугоухости; оценить эффективность использования неинвазивной электростимуляции, а также антиоксидантов и комплексов, содержащих нейропептиды, у больных с сенсоневральной тугоухостью.

7. Разработать устройство для эндоауральной электростимуляции при сенсоневральной тугоухости.

Научная новизна. Разработан способ моделирования СНТ на основе ото-токсического медикаментозного воздействия на фоне нарушения процессов свободнорадикального окисления с истощением антиоксидантной системы, что достигается стрессированием экспериментальных животных путём иммобилизации с последующим парентеральным введением гентамицина в хроническом эксперименте. При этом определена роль свободнорадикальных процессов в патогенезе СНТ, а также системы регуляции деятельности структур слухового анализатора посредством биоактивных веществ - моноаминовых регуляторов. Новизна полученных данных подтверждена патентом РФ на изобретение № 2222054 «Способ моделирования сенсоневральной тугоухости» (Опубл. 20.01.04. - Бюл. №2).

Впервые в нашей стране при гистологическом исследовании спирального органа экспериментальных животных (крыс), которым было проведено моделирование СНТ, обнаружен особый, регулируемый путь клеточной гибели -апоптоз, а также морфологические признаки первичных нарушений вспомогательных клеток улитки и ионного транспорта. Методом сканирующей электронной микроскопии с рентгеноспектральным микроанализом впервые определён состав и соотношение химических элементов волосковых клеток спирального органа в норме, при моделировании и лечении СНТ у крыс. При этом достоверно установлено многократное увеличение весового процента кальция в волосковых клетках при экспериментальной СНТ у крыс и его снижение после лечения.

Результаты биохимических исследований сыворотки крови больных с СНТ по определению липидного спектра в сочетании с хемилюминесцентным анализом процессов свободнорадикального окисления позволили впервые выявить закономерности, послужившие основой «Способа диагностики сенсо-невральной тугоухости» (положительное решение 8.01.04 на выдачу Патента РФ на изобретение, заявка №2003102399/15). Впервые выявлено снижение селеновой обеспеченности больных с СНТ.

Особенности вегетативного статуса больных с СНТ и его динамики в процессе транскраниального электровоздействия позволили разработать «Способ определения показаний к проведению транскраниального электровоздействия и прогнозирования его результатов при лечении сенсоневральной тугоухости» (Патент РФ на изобретение №2168932. - Опубл. 20.06.01.- Бюл. №17).

На основании экспериментального исследования по моделированию и лечению СНТ у белых крыс линии Вистар и многопланового клинического исследования обоснована целесообразность комплексного лечения больных с хронической СНТ с применением электровоздействия на слуховой анализатор путём эндоауральной и транскраниальной электростимуляции, нейропептидов (БС «Аудиоинвит») и антиоксидантов (микронутриент «Биоселен»). Совершенствование методов лечения СНТ достигнуто модификацией электрода для эн-доауральной электростимуляции (Свидетельство РФ на полезную модель №26942. - Опубл. 10.01.03.-Бюл. №1), а также разработкой «Способа лечения

сенсоневральной тугоухости» (положительное решение 10.02.04 на выдачу патента РФ на изобретение по заявке №2003115986/14).

Теоретическая и практическая значимость. Представлено теоретическое и практическое обоснование целесообразности лечения хронической СНТ при условии сохранности анатомо-физиологического субстрата звуковосприятия, что обусловлено обнаружением при экспериментальной СНТ у крыс морфологических признаков регулируемой клеточной гибели по пути апоптоза и подтверждено результатами клинических исследований. Разработан способ моделирования СНТ на животных, использование которого позволило обосновать применение неинвазивной электростимуляции (эндоауральной и транскраниальной), нейропептидов (БС «Аудиоинвит») и антиоксидантов (микронут-риент «Биоселен» с антиоксидантными свойствами) как в эксперименте, так и в клинической практике, внедрить их в работу ЛОР учреждений. Разработанная экспериментальная модель СНТ может быть использована для дальнейшей апробации различных способов лечения.

Выработка тактики ведения больных с СНТ, основанной на применении современных способов воздействия на структуры слухового анализатора, определяемые экспериментально возможностью ингибирования апоптозной гибели клетки, является реальным путём внедрения патогенетического лечения тугоухости врачами - оториноларингологами и сурдологами.

Нами предложены простые и достоверные диагностические и прогностические тесты на основе изучения показателей свободнорадикального окисления, липидного обмена, обеспеченности селеном. Регистрация изменений вегетативных реакций в процессе транскраниального электровоздействия позволяет оценить резервные возможности организма при СНТ и прогнозировать результаты лечения и течение заболевания. Усовершенствованэ методика электровоздействия при лечении больных с СНТ использованием предложенного нами электрода для эндоауральной электростимуляции.

Внедрение в практику. Разработаны практические рекомендации по диагностике сенсоневральной тугоухости и рациональному использованию медикаментозных средств и немедикаментозных способов лечения, и изданы методические рекомендации «Сенсоневральная тугоухость: этиология, патоге-

нез, диагностика и принципы лечения» (2000), «Современные подходы к диагностике и лечению сенсоневральной тугоухости» (2003). В методическом пособии «Травмы уха, горла и носа: диагностика, клиника, лечение» (2004), один из разделов посвящен проблеме сенсоневральной тугоухости травматического генеза, акутравме (соавт. А.Г.Волков, В.В.Киселёв).

Результаты исследования включены в лекционный курс и используются на практических занятиях со студентами и слушателями факультета повышения квалификации врачей на кафедре болезней уха, горла и носа Ростовского государственного медицинского университета.

Разработки и практические рекомендации по диагностике и лечению сенсоневральной тугоухости используются лечебными учреждениями г.Ростова-на-Дону и Ростовской области: они внедрены в работу 1, 2 и детского ЛОР отделений МЛПУЗ ГБ №1 им. Н.А.Семашко г. Ростова-на-Дону, ГУЗ Ростовской областной клинической больницы, Дорожной больницы СКЖД на ст. Ростов, ГУ клинической больницы №1 «ЮОМЦ МЗ РФ», ГУЗ Ростовской области «Областного медицинского лечебно-диагностического центра».

Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VIII съезде оториноларингологов Украины (Киев, 1995), заседаниях Ростовского отделения Всероссийского научного общества оториноларингологов (1997-2004), Международной конференции «Проблемы нейроки-бернетики» (Ростов-на-Дону, 1999, 2002), Юбилейной научно-практической конференции оториноларингологов Ростовской области (Ростов-на-Дону, 1998), 2-й, 3-й и 4-й итоговой научной сессии Ростовского государственного медицинского университета (Ростов-на-Дону, 1998, 2001 и 2004), Российской научно-практической конференции «Современные вопросы аудиологии и ринологии» (Курск, 2000), IV и V Международных симпозиумах «Современные проблемы физиологии и патологии слуха» (Суздаль, 2001, 2004), VIII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2003), Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы аудиологии, сурдологии и слухопротезирования» (Санкт-Петербург, 2003), научно-практической конференции кафедры болезней уха, горла и носа Ростовского государственного медицинского университета (Ростов-на-Дону, 2004).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 51 печатная работа, из них 22 в центральной печати, в том числе 5 охранных документов «Рос-госпатента» (Патент РФ на изобретение № 2168932, опубл. 2001), патент РФ на изобретение № 2222054, опубл. 2004; решение о выдаче патента РФ на изобретение по заявке №2003102399/15 от 8.01.04; решение о выдаче патента РФ на изобретение по заявке №2003115986/14 от 10.02.04; свидетельство на полезную модель № 26942, опубл. 2003), 3 методических рекомендаций (Ростов-на-Дону, 2000, 2003, 2004).

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 246 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка использованной литературы, включающего 531 источник отечественной и зарубежной литературы. Работа иллюстрирована 51 таблицами и 83 рисунками. Положения, выносимые на защиту

1. Моделирование сенсоневральной тугоухости осуществляется в хроническом эксперименте на белых крысах многократным воздействием путём иммобилизационного стрессирования и парентерального введения ототок-сического антибиотика (гентамицина).

2. Гибель нейроэпителиальных клеток спирального органа улитки при экспериментальной «гентамициновой» сенсоневральной тугоухости у белых крыс происходит путём апоптоза на фоне выраженных альтераций клеток спирального выступа. Патогенетическую значимость при этом имеет изменение в нейроэпителиальных клетках соотношений содержания химических элементов с многократным возрастанием уровня кальция, реагирующего на лечение нормализацией.

3. Значимыми факторами патогенеза сенсоневральной тугоухости, обусловливающими особенности патологических проявлений при экспериментальном моделировании и у больных с сенсоневральной тугоухостью, являются нарушения процессов свободнорадикального окисления, моноаминовой медиации, а также липидного обмена и селеновой обеспеченности, подлежащие коррекции.

4. Патогенетически целесообразным является применение для лечения больных с сенсоневральной тугоухостью неинвазивного электровоздействия на слуховые структуры путём эндоауральной или транскраниальной электростимуляции, а также использование медикаментозных комплексов, содержащих нейропептиды и антиоксиданты. Изменения вегетативных реакций в процессе транскраниальной электростимуляции при сенсоневральной тугоухости позволяют определить показания, дозировать электровоздействие и прогнозировать результаты лечения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Для решения поставленных задач было проведено исследование, базирующееся на эксперименте по моделированию сенсоневральной тугоухости (СНТ) с использованием 105 животных - 92 белых крыс линии Вистар и 13 морских свинок, и клиническом обследовании больных с хронической СНТ со статистическим анализом архивного материала - 1542 случая, клиническим анализом 953 случаев, из них - многоплановым обследованием в динамике 440 больных, находившихся на лечении в ЛОР клинике Ростовского государственного медицинского университета (Рост ГМУ).

Гистологические исследования производились в морфологическом центре Рост ГМУ, электронно-микроскопические - в лаборатории экспериментальной патоморфологии и электронной микроскопии Ростовского областного патоло-гоанатомического бюро. Биохимические исследования проведены в центральной научно-исследовательской лаборатории Рост ГМУ.

В экспериментальную часть включены результаты морфологических и биохимических исследований животных в процессе моделирования и лечения СНТ. Гистологический анализ после декапитации наркотизированных животных, приготовления препаратов и их окраски гематоксилином-эозином проведен с помощью светооптической микроскопии. 15 декапитированным крысам, которым было проведено выделение улитки по Я.А.Винникову и Л.К.Титовой (1961), выполнялась сканирующая электронная микроскопия с помощью микроскола XL-30 (Philips, Голландия) с рентгеноспектральным микроанализом

клеток спирального органа улиток (J.I.Goldstein et al.,1994) на микроанализаторе "Edax" (Edax International, USA). Поточечным картированием локальных концентраций с использованием в качестве зонда пучка электронов выводили концентрационные (в весовых процентах) элементные спектры нейроэпители-альных клеток улиток крыс в процессе моделирования СНТ.

Биохимические исследования включали: изучение процессов свободнора-дикального окисления в сыворотке крови и гомогенатах ретролабиринтных участков слухового анализатора (таламуса и височной зоны коры головного мозга) методом хемилюминесценции (ХЛ), индуцированной ионами двухвалентного железа; определение флюориметрическим методом в тех же отделах головного мозга содержания биогенных аминов - норадреналина, дофамина, серотонина, 5-оксииндолуксусной кислоты (5-ОИУК), гистамина.

Животные были разделены на 8 групп. Состояние слуха крыс оценивали в процессе эксперимента с помощью рефлекса Ргеуег. В 1 группу (контроль) вошли 13 животных: 10 интактных белых крыс линии Вистар и 3 морские свинки; во 2 группу - 10 крыс, которым внутримышечно вводили гентамицин; в 3 группу - 15 крыс, которым было проведено моделирование СНТ по предложенному нами способу (соавт. С.Н.Панченко. - Патент РФ на изобретение №2222054.-Опубл. 20.01.04.-Бюл. №2), заключающемуся в ежедневном, в течение 2 недель, иммобилизационном стрессировании в станке-домике (по 3 часа), а в последующие 2 недели - ежедневном введении гентамицина (доза-20 мг/кг массы) в сочетании с иммобилизационным стрессированием (по 1 часу). Животные 4-7 групп получали различные варианты лечения. Так, 4 группу составили 15 крыс, которым одновременно с моделированием СНТ вводили а) биостимулирующую сыворотку (БС) «Аудиоинвит» (внутримышечно, по 50 мг/кг ежедневно, 2 недели), содержащую нейропептидный комплекс (В А.Шестаков, 1997, 1999, В.Н.Лазарев и соавт., 2003), и б) микронутриент «Биоселен» (внутрь, по 1,0-1,2мг/кг ежедневно, 2 недели) с антиоксидантными свойствами (А.П.Давыдова, 2000). Превентивное воздействие этими же средствами, дополненное эндоауральной электростимуляцией (электростимулятор «ЭСОТ-1» - ООО «Сенстим», г.Ростов-на-Дону), проводили 15 крысам 5 группы. Гистологическому исследованию подвергали как ипсилатеральное ухо при

поочерёдной, через день, стимуляции ушей (10 крыс), так и контрлатеральное ухо (5 крыс) при односторонней стимуляции. В 6 группу вошли 12 крыс, которые сразу после формирования модели СНТ получали отсроченное воздействие введением БС «Аудиоинвит» и «Биоселена». 7 группа была представлена 15 крысами с экспериментальной СНТ, которым отсроченное воздействие БС «Аудиоинвит» и «Биоселеном» дополняли эндоауральной электростимуляцией. У 10 крыс этой группы гистологически исследовали улитки ипсилатераль-ных ушей, у 5 - контралатеральных ушей относительно стороны электростимуляции. В 8 группе животных проводили сравнительный гистологический анализ улиток 10 морских свинок, которым моделировали аутоиммунную сен-соневральную тугоухость введением адъюванта Фрейнда (Э.В.Гюллинг, А.К.Покотиленко, 1971) на фоне гиперлипидной диеты (Г.А.Вилков и соавт., 1993; Д.В.Помухин, 1999).

Клиническая часть включала анализ архивных данных 1542 случаев с СНТ за 10 лет и результаты клинического обследования 953 больных с этим заболеванием, в возрасте 15-65 лет, находившихся на лечении в ЛОР клинике Рост ГМУ с 1997 по 2002 годы. Из них 440 больным с хронической СНТ различной этиологии проведено более углублённое обследование в процессе лечения с использованием субъективных и объективных аудиометрических методик. Длительность заболевания - от 3 месяцев до 25 лет. В зависимости от вида лечения больные были подразделены на 4 клинические группы: больным 1 группы (120 чел.) проводилась эндоауральная электростимуляция («ЭСОТ-1»); 2 группы (110 чел.) -транскраниальная электростимуляция («Трансаир»); больные 3 группы (120 чел.) получали БС «Аудиоинвит» (внутримышечно или в форме ректальных свечей от 10-15 г на курс), содержащую нейропептидный комплекс (изготовлена из крови здоровых доноров после специальной функциональной подготовки; подвергается гамма-стерилизации; разработчик -«Научный центр проблем жизнедеятельности человека РАН», г. Москва; клиническое одобрение*"представлено Государственным институтом доклинической и клинической экспертизы лекарств Минздравмедпрома) и микронутриент с антиоксидантными свойствами «Биоселен» (ООО «Микробиофармпрепа-рат»; ТУ 9111371113-15-94, сертификат Госкомсанэпиднадзора России №Ш-

И/294; 80 мг/табл.); в 4 группе (90 чел.) - лечение включало БС «Аудиоинвит» и «Биоселен» и дополнялось одним из видов неинвазивной электростимуляции

- эндоауральной или транскраниальной. В группе сравнения («нулевая» - О группа) 30 больных для контроля получали «традиционную» - общепринятую терапию, включающую парентеральное введение сосудоактивных препаратов

- трентала или кавинтона, средств, улучшающих обменные процессы в головном мозге и внутреннем ухе - АТФ, рибоксин, ноотропил, актовегин, витамины (никотиновая кислота, витамины группы В, аскорбиновая кислота), электрофорез йодистого калия, тиамина и др.

Всем больным проводилась акуметрия, тональная пороговая и надпорого-вая аудиометрия (аудиометр «МА-31», Германия), определение чувствительности к ультразвуку («ГЗ-33»). Исследование коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП) выполнено 90 больным, из них 70 в динамике -до и после лечения («Нейромиан», г.Таганрог).

В программу углублённого обследования:также входили биохимические анализы 100 больных с хронической СНТ (до и после лечения), из них. 30 -определение содержания в сыворотке крови показателей липидного обмена по стандартным методикам- общих липидов, холестерина, р -липопротеидов, триглицеридов; 30 - показателей свободнорадикального окисления по данным ХЛ сыворотки крови. Концентрация микроэлемента селена определена в сыворотке крови флюориметрическим методом (лаборатория НИИ питания РАМН) 40 больным в динамике.

50 больным проводили исследование состояния вегетативной нервной системы (ВНС) по показателям вегетативного реагирования в ортостатической пробе: вегетативному индексу Кердо (ВИ), минутному объёму (МО) крови (А.М.Вейн, 2000) и данным вариационной пульсометрии (Р.М.Баевский и со-авт., 1984), в частности, индексу напряжения регуляторных систем (ИН). Регистрацию и статистическую обработку пульсограмм производили с помощью аппаратного комплекса «Пульсар-5» с программным обеспечением (ОКТБ «Орион», г.Новочеркаск). По показателю ВИ прослеживали изменения состояния ВНС в процессе транскраниальной электростимуляции (ТЭС). Реоэнце-фалографическое (РЭГ) исследование выполнено 50 больным с помощью

реоанализатора «РЕАН-131» (г.Таганрог) с программным обеспечением, позволяющим автоматизировать анализ блока данных. Методом РЭГ изучали церебральную гемодинамику в вертебробазилярной системе головного мозга в процессе ТЭС с последующим сопоставлением данных с показателями состояния вегетативной нервной системы.

Результаты исследований обрабатывали методом вариационной статистики с использованием системы компьютерной математики «Statistic 5.0».

Результаты исследований и их обсуждение

Одним из приоритетных направлений оториноларингологии является экспериментальное изучение сенсорных элементов слуховой системы с использованием гистофизиологического подхода с последующим исследованием эффектов различных лечебных воздействий для улучшения слухового восприятия (ГАТаварткиладзе, 1995; А.И.Лопотко, 2001)..

Наше экспериментальное исследование было направлено на создание модели СНТ у животных, приближающейся по развитию и течению заболевания к клиническим проявлениям у человека и обладающей высокой воспроизводимостью. Особенностью предложенной нами методики моделирования СНТ (Патент РФ № 2222054) являлось усиление проявления специфического повреждающего действия ототоксического антибиотика гентамицина на улитку крыс, достаточно устойчивых в обычных условиях, путём истощения их резервных возможностей, что достигалось многократным иммобилизационным стрессированием при помещении животного в одноместный станок-домик. Двойное воздействие иммобилизацией и введением ототоксического антибиотика явилось фактором, позволившим создать высокоэффективную, стойкую экспериментальную модель СНТ с воспроизводимостью патологии в 100% случаев, подтверждённой утратой рефлекса Ргеуег и морфологической идентификацией гибели нейроэпителиальных и других клеток спирального органа улитки крыс.

Гистологические исследования показали, что моделирование СНТ у крыс введением гентамицина (2 группа) и введением гентамицина на фоне иммо-билизационного стрессирования (3 группа) приводит к повреждениям и гибели

волосковых клеток спирального органа, при этом, впервые в России обнаружены признаки апоптозного пути клеточной гибели. Сведений об апоптозе при СНТ в доступной отечественной литературе нами не обнаружено. В зарубежных источниках опубликованы единичные данные об участии апоптоза в процессе развития слуховой системы и её нарушений (T.Nakagava et al., 1997; P.Nikolic et al., 2000; K.Takahashi et al., 2001). Нами получены убедительные признаки апоптоза (рис.1), открытого относительно недавно вида клеточной гибели, характеризующегося уплотнением цитоплазмы и маргинацией ядерного хроматина и образованием апоптозных тел, которые в последующем фагоцитируются без признаков воспаления (В.Д.Самуилов, 2000; Я.А.Хананашвили и соавт., 2001).

Рис. 1. Гибель волосковых клеток спирального органа. Признаки апоптоза маргинация хроматина, пикноз, рексис ядер

Моделирование СНТ введением гентамицина на фоне иммобилизационного стресса Окраска гематоксилином - эозином. Ув х 1000.

Данные электронной сканирующей микроскопии с рентгеноспектральным микроанализом выявили выраженные повреждения волосковых клеток в области ретикулярной пластинки, а также изменения стереоцилий, что можно расценить как признак нарушения проницаемости мембраны для ионов, в том числе кальция. В связи с этим становятся объяснимыми результаты рентге-носпектрального микроанализа волосковых клеток, которые свидетельствовали о значительных изменениях соотношений весовых процентов всего элементного состава волосковых клеток спирального органа при экспериментальной тугоухости у крыс. Превентивное введение животным БС «Аудиоинвит» и

«Биоселена» приводило к значительным сдвигам, направленным на восстановление состава химических элементов волосковых клеток (рис. 2 - А, Б, В).

Наиболее выраженные изменения претерпевала доля кальция в клетках внутреннего уха в процессе моделирования (увеличение в 62 раза, относительно контроля, р<0,001) и лечения СНТ (уменьшение в 84,3 раза, относительно «модели», р<0,001), что определяло особую значимость этого микроэлемента в патогенезе тугоухости.

Морфологические данные о гибели клеток по пути апоптоза при СНТ открывают новые возможности регулирования через подавление звеньев инициации апоптоза, такие, как ионы кальция, активные формы кислорода, специфические каспазы и гены, индуцирующие апоптоз.

Наши гистологические исследования показали, что наружные волосковые клетки особенно чувствительны к ототоксическому действию гентамицина, при этом альтерации волосковых клеток в 100% случаев развивались на фоне более тяжёлых повреждений эпителия спирального выступа и спиральной связки. Деструкция этих клеток обусловливает изменение гомеостаза, на фоне которого нарушается перенос воды через сосудистую полоску. Это документируется в наших исследованиях расширением межклеточных пространств и свидетельствует о функциональной перегрузке сосудистой полоски. Указанные нарушения могут приводить к изменению ионного состава кохлеарной жидкости. В 8 группе морских свинок с «аутоиммунной СНТ» гистологические исследования свидетельствовали, в отличие от ототоксической «модели СНТ», о практически тотальной гибели волосковых клеток по пути некроза -другого, более известного, вида клеточной гибели. Эти результаты приобретают особую весомость в связи с имеющимися сведениями о роли кальция в инициировании апоптоза (В.Д.Самуилов и соавт., 2000).

Проведенные исследования по морфологическому обоснованию лечебного воздействия при СНТ в эксперименте показали, что превентивное введение БС «Аудиоинвит» и «Биоселена» крысам (4 группа) предотвращало фатальные повреждения волосковых клеток, переводило их в пограничное состояние парабиоза, что морфологически документировалось лучшей сохранностью во-лосковых клеток.

• •• IМ (II *»• ХМ » М 4М «.!■ I» IМ

В

Рис. 2 (А, Б, В). Спектр химических элементов по результатам рентгеноспектрального микроанализа клеток спирального органа улитки крысы: А - интактного спирального органа (контроль); Б - при экспериментальной сенсоневральной тугоухости; В - при экспериментальной сенсоневральной тугоухости с одновременным лечением.

Следовательно, превентивное воздействие БС «Аудиоинвит», микронутри-ента «Биоселен» предотвращает апоптоз волосковых клеток. Литературные данные подтверждают, что при наличии инициирующих и эффекторных кас-паз, на этапе активации каспаз первого эшелона ещё возможно сохранить жизнеспособность клеток (KTakahashi et al., 2001).

Присоединение электростимуляции к одновременному с моделированием СНТ превентивному воздействию (5 группа) повышало сохранность волоско-вых клеток, а также способствовало сохранению эпителиальных клеток спиральной связки и активации функции сосудистой полоски, участвующих в абсорбционных процессах улитки и, влияющих на её гомеостаз.

Отсроченное лечение экспериментальной СНТ (6 группа) оказалось менее эффективным, однако, учитывая данные о прогрессировании СНТ после применения ототоксических антибиотиков (М.С.Плужников, 1972; Б.В.Шеврыгин, Л.М.Никулина, 1973; С.Г.Журавский и соавт., 2003) профилактические мероприятия имели большое значение. Это доказывалось ослаблением выраженности повреждений волосковых клеток при отсроченном курсовом введении крысам с тугоухостью БС «Аудиоинвит» и «Биоселена» в течение 2 недель. Отсроченное лечение, дополненное эндоауральной электростимуляцией экспериментальных крыс (7 группа), снижало выраженность дистрофических изменений волосковых клеток. Очаговая сохранность эпителия спиральной связки и уменьшение частоты апоптоза вспомогательных клеток улитки при увеличении межклеточных пространств сосудистой полоски сдерживали прогресси-рование патологических изменений в сохранившихся волосковых клетках.

Таким образом, моделирование СНТ с введением гентамицина крысам возможно и на фоне стрессирования охватывает 100% животных. СНТ при введении гентамицина обусловлена преимущественно апоптозом волосковых клеток. Последние гибнут на фоне изменения гомеостаза спирального органа в связи с разрушением эпителия спиральной связки и спирального выступа, срыва адаптации функции сосудистой полоски, ответственной за ионный и водный состав эндолимфы, накопления кальция в клетках. Применение анти-оксидантов, нейропептидов и электростимуляции патогенетически обосновано, а эффективность их экспериментально доказано нашими исследованиями.

При односторонней эндоауральной электростимуляции её положительное влияние на спиральной орган обнаруживается как с ипсилатеральной, так и с контралатеральной стороны.

Морфологическое изучение улитки дало возможность оценить состояние периферического участка слухового пути при СНТ. Для более полного представления о функционировании слухового анализатора в целом нами проведены биохимические исследования сыворотки крови и ретролабиринтных отделов головного мозга гомогенатов тканей таламуса и височной зоны коры крыс с экспериментальной СНТ.

Результаты биохимических исследований на основе хемилюминесцент-ного анализа (ХЛА) при моделировании СНТ в тех же группах белых крыс линии Вистар свидетельствовали о преимущественном угнетении инициальных стадий свободнорадикального окисления (СРО), что подтверждало истощение системы в целом, в том числе снижения антиоксидантного пула, что создавало условия для угнетения компенсаторных механизмов организма. Эти тенденции наглядно прослеживались по показателю спонтанного свечения при исследовании сыворотки крови крыс, достоверно (р<0,05) снижающегося до (1,340±0,12) во 2 группе (гентамицин) и, особенно, до (1,077±0,10) импульсов за 100 с • 10 в 3 группе («модель» СНТ), относительно контроля -(1,904±0,28). Действие гентамицина на ткани таламуса крыс по показателям ХЛ (быстрой вспышки, латентного периода, тангенса а, времени «до плато», медленной вспышки) особенно проявлялось при дополнении воздействия иммобилизацией животного (3 группа), что приводило к истощению системы СРО. Превентивное лечение, проводимое животным при экспериментальной СНТ (4 и 5 группы), меняло показатели ХЛ тканей таламуса: продолжающаяся реакция на стресс уменьшала антиоксидантную ёмкость системы, но при этом, снижение концентрации гидроперекисей и потенциальной возможности генерирования свободных радикалов являлись положительной тенденцией, уравновешивая падение уровня антиоксидантной защиты. При последующем лечении (6 и 7 группы) оставался сниженным показатель спонтанного свечения, наблюдалось сокращение латентного периода. Обнаруженные изменения процессов СРО в таламусе после лечения, могут свидетельствовать о том, что

во многом патологические сдвиги поддерживаются последствиями стресса и не все показатели стабилизируются в результате лечебного воздействия. Действие гентамицина на слуховую зону коры головного мозга в эксперименте аналогично приводило к достоверному нарушению прооксидантных и антиок-сидантных соотношений. Усиление воздействия иммобилизацией увеличивало угнетение системы СРО, а лечение приводило к однонаправленным положительным изменениям свободнорадикальных процессов.

Описанные патологические сдвиги благоприятствуют формированию деструктивных явлений в нервной ткани (ИАЗавалишин, М.Н.Захарова, 1996, 2003) и мембранных структурах спирального органа, а последующее уменьшение количества антиоксидантов с неизбежным нарастанием числа активных кислородных радикалов способствуют инициации апоптоза (А.Ш.Зайчик, Л.П.Чурилов, 1999). Угнетение инициальных стадий СРО способствует возникновению участков парабиоза в нервной ткани, в частности в структурах слухового анализатора. В этих условиях открытие Na. Купонных каналов, определяющих изменение мембранного потенциала нейроэпителиальных клеток спирального органа, может замедляться, что, вероятно, влечёт за собой нарушение проведения нервного импульса, а в последующем - к морфологическим деструктивным нарушениям (Т.В.Алейникова и соавт., 2000; T.L.Sourkes, 1983) и, как показали наши гистологические исследования, капоптозу.

В результате исследований сыворотки крови 40 больных с хронической СНТ методом ХЛ, так же как и при моделировании СНТ на животных, обнаруживалось снижение инициальных процессов СРО (по показателю спонтанного свечения, уменьшающемуся более, чем на 23%, t=4,3, p<0,001) с признаками нарушения баланса системы прооксидации и антиоксидантной защиты. Это подтверждало истощение системы и создавало условия для угнетения адаптивных реакций организма, благоприятствуя явлениям, приводящим к деструкции. После лечения (неинвазивная электростимуляция, БС «Аудиоинвит», «Биоселен») у больных с СНТ наблюдалась отчётливая тенденция к восстановлению в системе СРО сыворотки крови по показателю интенсивности спонтанного свечения с его возрастанием на 7,5% ^=3,18, p<0,001), и менее значи-

тельная по другим показателям ХЛ. Это свидетельствовало о том, что указанные изменения под воздействием адекватной терапии поддаются коррекции.

Описанный каскад патологических реакций может являться основанием для включения в схемы лечения СНТ антиоксидантов, рассчитывая на активацию инициальных стадий и нормализацию всего процесса СРО в условиях его угнетения. Установленные нами патофизиологические механизмы СНТ обосновывают воздействие, направленное на улучшение проведения нервного импульса и межнейронных связей, путём неинвазивной электростимуляции слуховых структур и введением нейропептидов. При этом используется свойство «пластичности» мембран на уровне нервного волокна и синапсов (И.П.Ашмарин и соавт., 1996; Е.И.Гусев, П.Р.Камчатнов, 2004; C.Xerri et al., 1998) и «навязывается» физиологическая норма лабильности мембраны, что нацелено на улучшение функции слухового анализатора.

Таким образом, при СНТ в клинике и эксперименте выявляются признаки угнетения инициальных стадий СРО с явлениями дисбаланса прооксидантной и антиоксидантной систем. Указанные нарушения являются биохимической основой дестабилизации мембран нервных клеток и волокон, возникновения па-рабиотических очагов и нарушения проведения нервного импульса, а также «сбоя» в работе ионных каналов с увеличением содержания и активности кальция и, как следствие, инициации апоптоза. В данных условиях патогенетически обоснованным лечением СНТ является использование антиоксидантов и нейропептидов в сочетании с неинвазивной электростимуляцией слуховых структур.

Нарушение процесса звуковосприятия при СНТ, несомненно, связано с иннервацией и медиацией на этапах слухового пути. Современные данные ней-рохимии и нейрооториноларингологии (И.П.Ашмарин, 1996; ДД.Орловская, 1999; В.И.Бабияк и соавт., 2002; M.E.Eubalin, 1993) о гетерогенности рецепторов клеточной мембраны, наличии котрансмиттеров, роли активации вторичных мессенджерных систем при связывании медиатора с рецептором позволяют представить нарушения, возникающие при СНТ, в более широком аспекте и вызывают необходимость поиска взаимодействия биоактивных веществ и их адаптационного влияния на организм при изучаемой патологии. Поскольку

данные литературы дают достаточно чёткое представление о ведущей роли ацетилхолина как основного медиатора спирального органа и слуховых путей (О.В.Стукова, 1988), представляло интерес изучение роли других трансмиттеров в ретрокохлеарных образованиях. Проведенные нами исследования по моделированию и лечению СНТ белых крыс линии Вистар позволил зарегистрировать в эксперименте изменения содержания биологически активных веществ-моноаминов: норадреналина, дофамина, серотонина, 5-ОИУК - в структурах мозга, являющихся участками анатомического субстрата звуковосприя-тия (подкорковые ядра слуховых путей - таламус, центральный отдел слухового анализатора - височная кора).

Результаты исследования содержания биогенных аминов в гомогенатах та-ламуса и височной коры головного мозга белых крыс линии Вистар при экспериментальной СНТ и в процессе лечения приведены в таблицах 1 и 2: в таблице 1 - у крыс контрольной группы (группа 1), у крыс, подвергшихся воздействию только гентамицина (группа 2), и крыс, которым введение гентамицина сочетали с иммобилизационным стрессированием (группа 3); в таблице 2 - у крыс, подвергшихся превентивному медикаментозному лечению СНТ (группа 4), крыс, подвергшихся превентивному лечению СНТ, дополненному электростимуляцией слуховых структур (группа 5), а также с отсроченным медикаментозным лечением (группа 6) и отсроченным лечением, дополненным электростимуляцией (группа 7). Данные, приведенные в таблицах, наглядно свидетельствуют о выраженных колебаниях БАВ в таламусе и височной коре, преимущественно связанных с изменениями содержания норадреналина и дофамина, так как серотонин остаётся довольно постоянной величиной на всех этапах эксперимента.

Воспроизведение экспериментальной СНТ у крыс сопровождалось истощением норадренергической и дофаминергической медиации в ретролабиринт-ных структурах слухового пути. На роль стресса в патологических механизмах развития СНТ указывало изменение уровня гистамина в коре и нарушение обмена серотонина (5-ОИУК) у животных 3 группы. Напротив, стабильное содержание норадреналина и дофамина в коре животных с экспериментальной СНТ, определило их важную роль в медиации в центральных отделах. Наиболее

стабильным в таламусе и в височной коре оказался серотонин, что подтвердило его ведущую роль в медиации исследуемых структур.

Таблица 1

Содержание норадреналина, дофамина, серотонина, 5-ОИУК и гистамина

Исследуемые моноамины Группа 1 (контроль) Группа 2 (гентамицин) Группа 3 («модель»)

таламус кора Таламус Кора Таламус кора

Норадреналин (мкг/ г ткани) 12,211 1,012 6,561 0,805 18,641 'г 2.216 7,141 0,783 1,251 *1 0,850 2,991 1,345

Дофамин (мкг1 г ткани) 17,461 1,503 13,841 1,644 13,81*1 3,995 11,691 0.523 6,401 Ч 1.288 13,231 1.25

Серотонин (мкг/ г ткани) 68,041 8,351 63,81 10,418 70,581 4.452 В3,761 5.614 88,901 11.069 58,381 4,519

5-ОИУК (мкг/ г ткани) 159,921 14,507 170,501 14,239 172,681 12,338 125,141 *1 3,634 114,041* 7,273 1 43,661 *1 18,06

Гистамин (мкг/ г ткани) 212,51 12,523 162,311 15,980 239,91 19,569 177,711 18,858 254,921 17,642 92,681 *| 20,533

Примечания: знаком * обозначены достоверные отличия от контрольной группы (р<0,05), знаком * - достоверные отличия от группы 2 (р<0,05); стрелками N указана направленность различий относительно контроля.

Таблица 2

Содержание норадреналина, дофамина, серотонина, 5-ОИУК и гистамина в таламусе и височной коре головного мозга крыс с экспериментальной СНТ,

Исследуемые ионоамины Группа 4 Группа 5 Группа 6 Группа 7

Таламус кора Таламус Таламус Кора Кора Таламус кора

Норадреналин (мкг/г ткани) 3,641 ** 1.385 0,9951 ** 0.434 8,901* 1,163 • 2,111* 0.382 8,2981 1.54 2,211* 0,43 13,801""! 1.361" 2,2311* 0.345

Дофамин (мкг/л) 5,011 ** 1.740 7,301 * 3,157 9,21'* 1,64* 15,11 3,48 2,981" 1,798 2,451 " 1,02 "1 10,31"| 1,48 " 4,831" 2,44 "1

Серотонин (мкг/ г ткани) 130,821* 17,07 131,941* 14,563 "! 185,21*" 16,86 184,9115,36 65,921 6,79 65,531 11,698 55,21" 6.56 48,741 10,462

5-ОИУК (мкг/г ткани) 157,701 * 16,907 1 135,951" 10,496 ! 181,921"| 14,98 150,341"| 11.52 38,431 "1 3.45 80,661 * 26.11 64,81"| 6.56 " 128,51"! 16,12"

Гистамин (мкг/ г ткани) 4,151 " 2,916 ""! 13,951" 1,713 "1 4,861"* "Ч 1,968 29,481**"| 9,369 20,961 " 4,36 "1 166,341 14,10 " 8,111"""! 1,68 " 154,641 13,236"!

Примечания: знаком * обозначены достоверные отличия от контрольной группы (р<0,05), знаком ** - достоверные отличия от контрольной группы (р<0,001); знаком " - достоверные отличия от группы 3 (р<0,05); знаком " - достоверные отличия от группы 3 (р<0,01); знаком * - достоверные отличия от группы 4 (р<0,05); знаком " - достоверные отличия от группы 6 (р<0,05); стрелками Ц указана направленность различий относительно группы 3.

Обнаруженные изменения соотношений БАВ в таламусе и височной коре головного мозга свидетельствовали о глубоком нарушении баланса медиатор-ных систем, трудно поддающихся стабилизации с помощью применяемого лечения. Вероятно, это звено патогенеза СНТ требует дополнительной коррекции. Таким образом, полученные данные подтверждают, что моноамины принимают участие в развитии патологических процессов в слуховом анализаторе, приводящих к СНТ, и, вероятно, в «восходящем» прогрессировании туго-

ухости, а также дают достоверные количественные изменения при попытке коррекции нарушений в слуховых путях.

Учитывая обнаруженные при экспериментальном моделировании СЫТ у крыс нарушения процессов СРО и соотношений биогенных аминов в ретрола-биринтных структурах слухового анализатора, представляло интерес изучение у больных с СНТ содержания липидов, как возможного субстрата окисления, так как неконтролируемое перекисное окисление липидов может являться пусковым механизмом повреждения мембран.

Состояние липидного обмена было изучено нами по показателям липидного спектра сыворотки крови 50 испытуемых - 20 здоровых лиц и 30 больных с СНТ до и после лечения (таблица 3). У больных с хронической СНТ выявлено достоверное повышение всех показателей липидного спектра, относительно нормы, то есть дислипидемия, что может указывать на нарушение функций мембран при СНТ. По нашим данным, выраженным повышением у больных с СНТ - на 62,3% отличается уровень холестерина, показатель которого значительно - на 52,4% снижается после лечения (БС «Аудиоинвит», «Биоселен», неинвазивная электростимуляция). Выявлено, что у больных с СНТ параллельно возрастает уровень общих липидов на 37,3%, р - липопротеидов - на 37,7% и триглицеридов - на 31,4%.

Таблица 3

Показатели липидного спектра сыворотки крови больных СНТ (М±т)

Показатели Контроль (здоровые) (п = 20) Сенсоневральная тугоухость, Этапы исследования больных

CHT до Лечения(п = 30) CHT после Лечения (п = 30)

Общие липиды(г/л) 5,04±0,12 6,92±0,08* 5,34±0,09"

Холестерин (ммоль/л) 4,3±0,45 6,98±0,12* 3,32±0,20"

ß-липопротеиды (г/л) 4,32±0,22 5,95±0,09* 4,2±0,12"

Триглицериды (ммоль/л) 1,02±0,04 1,34 ±0,06* 1,07±0,05"

Примечание: знаком * отмечены достоверные (р < 0,001) различия по сравнению с контролем, знаком ** - достоверные (р < 0,001) различия показателей больных до и после лечения.

Полученные результаты согласуются с данными других исследователей о нарушении липидного обмена при тугоухости различной этиологии (Т.П.Бессараб, 1997; В.Т.Пальчун, НАПетухова, 2001; А.И.Крюков и соавт., 2003). После лечения содержание липидов приближалось к контрольным. Терапия (БС «Аудиоинвит», «Биоселен»), не включающая специальные гиполи-

подемики, способствовала нормализации липидного обмена, что можно объяснить её действием на биологические мембраны и стабилизацию их липид-ного бислоя. Результаты исследования крови, полученные нами, позволяют косвенно судить об обмене липидов в слуховом анализаторе больных с СНТ и предположить формирование патологической компенсации повреждения мембран, на что и указывает повышение уровня холестерина.

Связь повреждения мембран слухового анализатора с нерегулируемой дисфункцией процессов СРО демонстрируется, помимо данных об увеличении показателей холестерина, возросшим уровнем (3 - липопротеидов, которые являются субстратом СРО в сыворотке крови. Выявленные нарушения липидного спектра сыворотки крови больных с СНТ и результаты хемилюминесцентно-го анализа, позволили предложить в дополнение к аудиометрическому исследованию «Способ диагностики сенсоневральной тугоухости» (положительное решение на выдачу патента РФ на изобретение №2003102399/15), основанный на выявлении в сыворотке крови увеличения содержания холестерина, общих липидов, триглицеридовр -липопротеидов в сочетании с признаками угнетения системы СРО, сопровождающегося снижением показателя интенсивности спонтанного свечения на 23% и более.

В последние годы повышено внимание к изучению значимости селена для больного, что обусловлено абсолютной его незаменимостью в регуляции жизнедеятельности и в неспособности организма к созданию его запасов, а также множественностью функций селена и разнообразием его биологических эффектов. Нами впервые выявлено достоверное снижение селеновой обеспеченности больных с СНТ. Ростовская область отнесена к зоне с недостаточным содержанием селена в природной среде и дефицитом селеновой обеспеченности населения (А.П.Давыдова, 2000). У больных с СНТ этот дефицит ещё более выражен: среднее содержание селена в сыворотке крови составило 96,7±3,46 мкг/л. В 92,5% случаев при СНТ концентрация селена оказалась ниже оптимальной (115-120 мкг/л), в 87,5% - ниже средней концентрации в сыворотке крови здоровых доноров по Ростовской области (108,3±2,12 мкг/л). Это позволяет отнести селеновую недостаточность к предрасполагающим факторам возникновения СНТ, то есть к факторам риска. Результаты биохи-

мических исследований крови больных с хронической СНТ коррелировали с данными эксперимента по моделированию СНТ у крыс о снижении содержания селена в волосковых клетках улитки.

Мы применили селеносодержащее органическое соединение «Биоселен» в комплексе лечения больных с СНТ (Т.В.Золотова, А.П.Давыдова, 2004). Результаты исследования содержания селена в сыворотке крови больных после, лечения, дополненного парентеральным применением «Биоселена» (1 таб-летка-80 мг биотрансформированного селена) через день - 1 месяц, свидетельствовали об увеличении его концентрации до 116,5±4,96 мкг/л, что соответствовало нормальной селеновой обеспеченности. Через участие в стабилизации клеточных мембран, свободнорадикальных процессах и антиокси-дантных реакциях, в синтезе специфических функциональных белков селен регулирует процессы дифференциации и пролиферации клеток (А.Б.Киселёв, 2001), что может отражаться на формах и объёмах клеточной гибели по пути апоптоза или некроза и выраженности изменений в структурах слухового анализатора. Точнее, учитывая наши гистологические данные, селен может участвовать в ингибировании апоптоза клеток спирального органа и влиять на выраженность морфологических изменений при СНТ.

Обнаружение нами при моделировании экспериментальной СНТ у белых крыс биохимических изменений, в частности, в соотношениях- биогенных аминов, выступающих в роли не только нейромедиаторов, но нейрорегулято-ров, и в связи с этим влияющих на вегетативные и сосудистые реакции организма, определило интерес к изучению вегетативного статуса больных с СНТ и церебральной гемодинамики. Сведения об обнаружении биологически активных веществ и адренергических образований при гистохимических исследованиях внутреннего уха (И.Б.Солдатов, 1994; ААЛанцов и соавт., 2000) позволяют полагать, что регуляция тонуса сосудов внутреннего уха осуществляется не без участия ВНС.

Оценку состояния ВНС осуществляли по результатам измерения вегетативного индекса Кердо (ВИ) и минутного объёма крови (МО) при ортостатиче-ской пробе у 50 больных с хронической СНТ. В 88% случаев обнаружены нарушения исследуемых вегетативных показателей, что характеризовало со-

стояние адаптационно-регуляторных возможностей ВНС (Л.В.Шпак, Н.О.Белова, 1996; А.М.Вейн, 2000). Наибольшее количество больных с СНТ (56%) давало симпатикотонический вариант реакции на ортостаз, что свидетельствовало о напряжении систем, регулирующих сосудистый тонус. По результатам исследования вегетативной реактивности 50 больных с СНТ с помощью вариационной интервалокардиометрии («Пульсар», г.Новочеркасск) с определением индексов напряжения (ИН) и их отношений в клино- и ортостазе (ИН2/ИН1), выявлены признаки трёх типов реагирования (Н.А.Белоконь, М.Б.Крубергер, 1987; А.М.Вейн, 2000) с преобладанием гиперсимпатикотони-ческого (60%). Парасимпатикотонический (асимпатикотонический) тип выделен у меньшего числа больных с СНТ (30%) и рассматривался нами как наименее благоприятный вариант, свидетельствующий о декомпенсированной стадии заболевания.

Учитывая, что одним из проявлений действия ТЭС является активация ан-тиноцептивной системы мозга через стимулирование выработки нейропепти-дов - р-эндорфинов, серотонина и других биоактивных веществ (В.П.Лебедев и соавт., 1984-1991, 2003; В.П.Лебедев, В.И.Сергеев, 2003), она может рассматриваться, как активный немедикаментозный элемент воздействия на вегетативный, в том числе, сосудистый компонент патогенеза СНТ. Несмотря на многоплановые экспериментальные и клинические исследования (В.П.Лебедев, 1998, 2001.2003), данные по параметрам интенсивности ТЭС при СНТ до сих пор разноречивы (Н.И.Краева и соавт., 2001, 2003; А.С.Розенблюм и соавт., 2001). Девятилетний опыт применения транскраниального электровоздействия (ТЭВ) в Ростовской ЛОР клинике свидетельствовал о зависимости результатов лечения от состояния ВНС. Поскольку у больных с СНТ мы обнаружили нарушения вегетативного обеспечения, были предприняты попытки их коррекции методом ТЭС с индивидуальным дозированием электровоздействия. Нами (соавт. А.Г.Волков, В.В.Киселёв) разработан «Способ определения показаний к проведению транскраниального электровоздействия и прогнозирования его результатов при лечении СНТ» (Патент РФ на изобретение № 2168932). На основании проведенных исследований мы пришли к выводу о различном влиянии ТЭВ на вегетативный статус в за-

висимости от его исходного состояния, что позволило рекомендовать проведение электростимуляции больным с СНТ под контролем состояния ВНС. Исследование показателей вегетативного статуса (ВИ, ортостатическая проба) в процессе ТЭВ у 50 больных давали дополнительный материал для анализа эффективности проводимого лечения и его обоснования с оценкой функционального резерва систем сосудистой регуляции.

Возрастание ВИ до величины (±)20% и более, а также эйтонический и сим-патикотонический варианты ортостатической реакции, являлись показаниями к проведению ТЭС с прогнозируемым положительным результатом. При эйто-нии и симпатикотонии применены следующие параметры ТЭВ: сила тока 0,1 -0,5 тА, время воздействия - при эйтонии - 5-10 минут, при симпатикотонии -20 минут; при асимпатикотонии силу тока увеличивали от 0,6 до 1,0 mA, a время воздействия - до 30 минут. В результате проведенного исследования установлено, что снижение абсолютной величины ВИ до 20% и менее, а также изменение характера ортостатической реакции с симпатикотонической на эй-тоническую сразу после проведения ТЭВ является хорошим прогностическим признаком и свидетельствует об эффективности проводимого лечения с высокой вероятностью улучшения слуха (62% случаев). Асимпатикотонический вариант изменения характера ортостатической реакции является прогностически неблагоприятным, при этом можно рассчитывать только на стабилизацию слуха. Разработанные показания, параметры времени и силы ТЭС, исходя из типа ортостатической реакции, позволили избирательно воздействовать на над-сегментарные отделы ВНС, способствовать нормализации её тонуса и реактивности при СНТ, а также обосновать показания к ТЭС и прогнозировать её результат. Для получения более полной картины диапазона реакций, обеспечивающих удержание в приемлемых параметрах сосудистого тонуса и микроциркуляции, у 40 больных с хронической СНТ мы исследовали церебральную гемодинамику методом РЭГ в процессе ТЭС. Оценивали степень её реагирования на различные параметры электровоздействия, адекватные вегетативной реактивности. Полученные результаты подтвердили обоснованность рекомендуемых нами параметров электровоздействия. Установлено соответствие параметров исследуемых РЭГ и состояния вегетативных реакций в про-

цессе ТЭВ (таблица 4). Исходное повышение артерио-артериолярного тонуса по данным РЭГ, отмеченное у больных с СЫТ, можно соотнести с преобладанием симпатических влияний (по показателю ВИ), установленных при данной патологии.

Таблица 4

Изменение показателей РЭГ (дикротического индекса и показателя периферического сопротивления) относительно вегетативного индекса Кердо в процессе транскраниальной электростимуляции у больных с СНТ (М±т)_

Показатели Дикротический Индекс РЭГ -ДКИ {%) Показатель периферического сопротивлени? РЭГ-ППС(%) Вегетативный индекс Кердо (орто-положение)- ВИ (%)

Фон (до ТЭС) 67.4±4,22 74,5±4,62 25,0±2,24

После ТЭС №1 62,65±4,51 60,9±6,21 21,0±3,12

После ТЭС №10 58,64±6,42 61,0*3,24 10,9±2,09

В процессе ТЭС между ДКИ реоволны и ВИ в ортоположении определяется высокая степень корреляции: г=0,95. Достаточно высокая корреляционная связь имела место между показателем периферического сопротивления и вегетативным индексом: г=0,78. Тенденция к нормализации исследуемых параметров после ТЭС подтверждала выявленные положительные сдвиги адаптивных реакций. Отмечено, что отсутствие положительной динамики РЭГ после курса ТЭС наблюдалось (18% случаев), преимущественно, у больных с парасимпатикотонией или парадоксальным реагированием ВНС.

Следовательно, было установлено соответствие результатов исследования РЭГ и состояния вегетативных реакций в процессе ТЭВ, при этом подтверждены оптимальные режимы при лечении методом ТЭС в зависимости от типа реагирования ВНС.

Лечение хронической СНТ - сложная задача, при этом, преимущественно, рассчитывают на восстановление вспомогательных элементов внутреннего уха. Учитывая данные, полученные при гистологическом исследовании улиток экспериментальной «модели СНТ» у крыс, мы использовали средства, воздействующие на звенья патогенеза СНТ - работу ионных каналов и улучшение проведения нервного импульса - при электростимуляции, нормализацию процессов СРО - «Биоселен», а также на регулирование процессов в слухо-

вом анализаторе и ингибирование обнаруженного нами при СНТ пути клеточной гибели - апоптоза - БС «Аудиоинвит», содержащая нейропептиды.

С целью повышения эффективности лечения сенсоневральной тугоухости в Ростовской ЛОР клинике в течение последних 10 лет применяется электростимуляция слуховых структур при СНТ: с 1993 года - неинвазивная эндоау-ральная электростимуляция, с 1995 -транскраниальная электростимуляция, а с 1997 - используется введение биостимулирующей нейропептидной сыворотки -«Аудиоинвит». Под нашим наблюдением находилось 440 больных с хронической СНТ. Распределение больных по степеням тугоухости, согласно Международной классификации, представлено в таблице 5.

Таблица 5

Распределение больных с сенсоневральной тугоухостью по степени потери

слуха (п= 440)

Степень тугоухости Пороги слышимости (дБ), М±т Количество больных с CHT Относительное Количество

1 стелень(26-40 дБ) 33,7±3,19 35 8%

II степень(41-55 дБ) 43,3±3,31 110 25%

III степень(56-70дБ) 60,85±1,98 255 58%

IV степень(71-90дБ) 73,6±1,82 40 9%

Глухота (>91дБ) - - 0%

В выделенных четырёх клинических группах больных (1-4) использовали различные виды лечения, апробированные нами в эксперименте. В группе сравнения из 40 человек больные с СНТ получали «традиционное» (общепринятое) лечение.

Больные группы 1 (120 человек) - получали лечение методом неинвазив-ной эндоауральной электростимуляции. Электровоздействие, дозируемое по ощущениям больного, осуществляли через электрод, погружённый в наружный слуховой проход, заполненный физиологическим раствором; использовали прямоугольные отрицательные импульсы, генерируемые прибором ЭСОТ-1; эндоауральное электровоздействие чередовали с шумовой стимуляцией в заушной области посредством костного телефона (Е.Б.Компанеец и соавт., 1997; О.М.Бахтин, 2003). Нами усовершенствована методика данного способа путём разработки и внедрения устройства - электрода для эндоауральной электростимуляции оригинальной конструкции (Свидетельство РФ на полезную модель №26942), отличающегося наличием съёмного электрода с рабо-

чим концом, изогнутым под углом 30°, который пропускается через одно из отверстий заушного держателя и закреплен в цанговом фиксаторе. Анализ результатов лечения методом неинвазивной электростимуляции показал улучшение слуховой функции в 62% случаев.

Больные группы 2 (110 человек) получали лечение методом ТЭС с помощью прибора "Трансаир 2К". Определение показаний и дозирование параметров сигнала транскраниального электровоздействия (ТЭВ) осуществляли с учётом вегетативного статуса и церебральной гемодинамики, согласно уже описанному, нашему способу (Патент РФ №2168932). В результате лечения ТЭС слуховая функция по данным аудиометрии улучшилась в 60% случаев. Полученные результаты можно объяснить как периферическим эффектом - стимуляцией процессов репарации, так и центральным эффектом ТЭС - стабилизирующим действием опиоидов на работу сосудодвигательного центра продолговатого мозга.

В группе 3 (120 человек) лечение проводили введением БС «Аудиоин-вит», способствующей повышению остроты слуха (ВА Шестаков, 1988; М.Р.Богомильский и соавт., 1996; Л В.Торопчина, 2003). В результате лечения слуховая функция по данным тональной пороговой и компьютерной аудиомет-рии в этой группе больных улучшилась в 63% случаев.

В группе 4 (90 человек) лечение проводили сочетанным воздействием одного из видов электростимуляции с БС «Аудиоинвит» и микронутриентом «Биоселен». В результате лечения слуховая функция по данным тональной пороговой и компьютерной аудиометрии в этой группе больных улучшилась в 80% случаев.

Для сравнения в группе 0 больным с хронической СНТ (30 человек) лечение проводили традиционными средствами, после которого улучшение отмечено в 46% случаев, преимущественно за счёт снижения субъективного шума в ушах и улучшения разборчивости речи.

Таким образом, во всех группах больных, лечение оказалась эффективным, что позволило рекомендовать данные методики для лечения больных с СНТ. В группах 1-3 результаты были довольно высокие, относительно контрольной группы, и колебались незначительно от 60% до 63%, тогда как сочетанное

использование методик, обоснованных теоретически и экспериментально на «модели» СНТ, давало наиболее заметный результат- 80% случаев.

Положительные результаты лечения при применении неинвазивной электростимуляции слуховых структур и нейропептидов способствуют улучшению социальной адаптации больных со сниженным слухом, повышают возможности реабилитации путём слухопротезирования, благоприятствуют улучшению качества жизни данной группы больных.

Результаты нашей работы свидетельствуют о том, что появилась возможность активации сохранившихся структур внутреннего уха у больных с хронической СНТ, улучшения проводимости нервного импульса в различных элементах слухового анализатора, улучшения их трофики и ионообмена, а также влияния на регуляцию апоптоза. Доказательством такого воздействия являются показатели тональной пороговой аудиометрии, а также компьютерной ау-диометрии больных 4 группы до и после лечения, приводившей к улучшению амплитудно-латентных соотношений и снижению порогов идентификации КСВП. Полученные данные несколько прибавляют оптимизма в отношении лечения СНТ, но, безусловно, не успокаивают, нацеливая на достижение более значимого улучшение слуха. Учитывая сложный патогенез заболевания, поиск возможностей патогенетического воздействия может быть продолжен. Одно из таких направлений, как показали наши исследования, - регулирование апоптоза. Некоторые из средств, обладающих способностью ингибировать апоптоз, уже известны, и осуществляются попытки их применения при СНТ, как, например, используемый нами перфторан - перфторуглерод с газотранспортной функцией (положительное решение на выдачу патента на изобретение по заявке №2003115986/14).

Существует большое количество способов и лекарственных средств для лечения СНТ, поэтому разработка показаний в каждом конкретном случае, дифференцированное назначение различных способов лечения, а также прогнозирование течения заболевания чрезвычайно важны для практической оториноларингологии. Применение разработанных схем неинвазивного электровоздействия на слуховой анализатор и использования биоактивной сыворотки, содержащей нейропептиды, и янтмпкг.идянтныу рррдгдд при р.нт улучшит ре-

РОС. НАЦИОНАЛЬНА.*! БИБЛИОТЕКА I CUfttpeypr I ОЭ 300 »«Т !

зультаты лечения больных с хронической СНТ, возможности слухопротезирования и качество их жизни. Учитывая хроническое, как правило, прогрессирующее, течение заболевания, дифференцированный подход к назначению предлагаемых методов лечения сенсоневральной тугоухости способен дать обнадёживающие результаты.

Выводы

1. Парентеральное введение гентамицина на фоне иммобилизационного стресса вызывает у животных (крыс) в хроническом эксперименте развитие сенсоневральной тугоухости в 100% случаев с гистологическими признаками дистрофии и гибели волосковых клеток спирального органа улитки на фоне выраженного разрушения эпителия, выстилающего спиральную связку.

2. Гибель клеток спирального органа улитки экспериментальных крыс при ото-токсической сенсоневральной тугоухости происходит по пути апоптоза, подтверждённого пикнозом ядер, маргинацией хроматина, формированием апоптозных тел при отсутствии воспалительной реакции, - программируемого вида клеточной гибели, поддающегося регулированию.

3. Выраженные повреждения клеток спирального органа вплоть до гибели развиваются при экспериментальной ототоксической сенсоневральной тугоухости на фоне нарушения гомеостаза, что подтверждается сдвигом элементного состава волосковых клеток с резким увеличением содержания кальция. Падение содержание кальция в волосковых клетках в процессе лечения сенсоневральной тугоухости свидетельствует о его патогенетической роли и адекватности проводимой терапии.

4. При сенсоневральной тугоухости нарушается моноаминовая трансмиссия в ретролабиринтных звеньях слухового анализатора, что сопровождается изменением содержания норадреналина, дофамина, серотонина, 5-оксииндолуксусной кислоты и гистамина в таламусе и височной коре крыс при экспериментальной сенсоневральной тугоухости.

5. Нарушение процессов свободнорадикального окисления, антиоксидантной системы, состояния липидного обмена, а также содержания микроэлемента

селена являются важными составляющими патогенеза сенсоневральной тугоухости, определяющими особенности патологических проявлений у больных и при экспериментальном моделировании у крыс, требующими коррекции.

6. У больных с сенсоневральной тугоухостью наблюдаются нарушения вегетативных реакций, неоднозначно изменяющихся в процессе транскраниального электровоздействия, что позволяет уточнить показания к этому воздействию и прогнозировать результаты лечения.

7. Применение при сенсоневральной тугоухости неинвазивного электровоздействия на слуховые структуры эндоауральной или транскраниальной электростимуляцией, использование биостимулирующей сыворотки «Ау-диоинвит», содержащей нейропептидный комплекс, а также антиоксидант-ных средств (микронутриент «Биоселен»), патогенетически обосновано и подтверждено данными субъективных и объективных аудиометрических исследований.

8. Применение устройства для эндоауральной электростимуляции, в котором совмещены электрод для электростимуляции с цанговым зажимом и перфорированный заушный держатель, расширяет возможности использования неинвазивной электростимуляции для лечения сенсоневральной тугоухости, способствуя достижению наилучших функциональных результатов.

Практические рекомендации

1. Разработанный нами способ моделирования сенсоневральной тугоухости на животных может быть использован для экспериментальной апробации различных методов её лечения.

2. При лечении сенсоневральной тугоухости патогенетическими средствами являются: неинвазивное электровоздействие на слуховые структуры эндоа-уральной или транскраниальной электростимуляцией, использование био-стимулирующей сыворотки «Аудиоинвит», содержащей нейропептидный комплекс, а также антиоксидантных средств.

3. Одним из средств, рекомендуемых для включения в комплекс лечения сенсоневральной тугоухости, является микронутриент «Биоселен», как органи-

ческое, легко усваиваемое соединение с антиоксидантными свойствами, и позволяющее устранить имеющийся у больных этой группы селеновый дефицит.

4. При лечении сенсоневральной тугоухости целесообразно применение современных методов воздействия, способствующих ингибированию апоптоз-ного пути гибели клетки. Такими средствами могли бы быть ингибиторы каспаз и генов, инициирующих апоптоз, нейротрофины (фактор роста нервов), препараты на основе перфторуглерода.

5. Транскраниальное электровоздействие для лечения сенсоневральной тугоухости необходимо дозировать в соответствии с состоянием вегетативной нервной системы: при эйтонии сила тока 0,1-0,5 1пА, длительность воздействия до 10 минут; при симпатикотонии сила тока 0,1-0,5 тА, длительность воздействия до 20 минут; при асимпатикотонии сила тока 0,6-1,0 1пА, длительность воздействия до 30 минут.

6. При лечении сенсоневральной тугоухости методом транскраниального электровоздействия определение показаний и прогнозирование результатов лечении необходимо проводить по оценке состояния реагирования вегетативной нервной системы. Возрастание вегетативного индекса Кердо до (±) 20% и более - считать показанием к транскраниальному электровоздействию; эйтонию или симпатикотонию - хорошим прогностическим признаком, асимпатикотонию - неблагоприятным прогностическим признаком.

7. Для лечения сенсоневральной тугоухости с помощью электростимуляции целесообразно использовать предложенное нами устройство - электрод для эндоауральной электростимуляции. Применение предложенного электрода облегчает проведение эндоауральной электростимуляции и способствует достижению наилучших функциональных результатов при сенсонев-ральной тугоухости.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Топическая диагностика кохлеовестибулярной дисфункции: Методические рекомендации / Н.В.Бойко, Т.В.Золотова, С.Л.Трофименко; Под ред. Пому-хиной А.Н. - Ростов н/Д., 1993. - 39 с.

2. Лечение больных с нейросенсорной тугоухостью методом неинвазивной электростимуляции / Т.В.Золотова // Труды 8-го съезда оторинолар. Украи-ны.-Киев, 1995. - С.207-208.

3. Электростимуляция в лечении сенсоневральной тугоухости / Т.В.Золотова, Н.Н.Кушнаренко// Проблемы нейрокибернетики: Труды 11-й междун. кон-фер. по нейрокибернетике. - Ростов н/Д., 1995. - С. 106-107.

4. Старческая тугоухость / Т.В.Золотова // Актуальные вопросы клинической, экспериментальной и профилактической медицины: Сб. ст. - Ростов Н/Д..1995.-С.97-98.

5. Современные тенденции в диагностике и лечении сенсоневральной тугоухости / Т.В.Золотова // Тез. докл. обл. научн.-практ. конфер. оторинолар. Рост, обл., поев. 70-летию проф. А.Н.Помухиной.-Ростов н/Д.,1996.- С.20-23.

6. Влияние транскраниальной электростимуляции на церебральную гемодинамику / Т.В.Золотова, Н.И.Уханкова // Тезисы докладов 1-й научн. сессии РГМУ. - Ростов н/Д., 1996. - С.180.

7. Реоэнцефалография как тест эффективности лечения ушного шума новокаиновой блокадой / А.Н.Помухина, Н.И.Уханкова // Актуальные вопросы оториноларингологии. Матер, республ. научн-практ. конф. оторинолар., по-свящ. 100-летию со дня рожд. проф. А.М.Рейнуса: Сб. тр.- г.Симферополь,

1997.- С.11-12.

8. Постгриппозные нарушения слуховой функции / Т.В.Золотова, А.Б.Усачев, А.Н.Золотова // Тезисы докладов 2-й научн. сессии РГМУ. - Ростов н/Д.,

1998.-С.152-153.

9. Использование неинвазивной электростимуляции в реабилитации слуха /А.Г.Волков, Т.В.Золотова, А.Н.Золотова // Новости оториноларингологии и логопатологии.-1998.- №3(15). - С.26-27.

Ю.Основные этапы и направления деятельности аудиологической лаборатории ЛОР кафедры РГМУ // Труды Юбилейной научн.-практ. конф. оториноларингологов Рост. обл. - Ростов н/Д., 1998. -С.104-107.

11 .Лечение детей с нарушениями слуховой функции биоактивной сывороткой «Аудиоинвит» / Т.В.Золотова, РАКорманукян, А.П.Давыдова, Г.А. Жем-чужникова // Труды Юбилейной научн.-практ. конф. оториноларингологов

Рост. обл. - Ростов н/Д., 1998. -С. 107-110.

12.Использование нейропептидов при сенсоневральной тугоухости / Т.В.Золотова, Н.В.Ставская // Механизмы некоторых патологических процессов в эксперименте и клинике. Тез. докл. - Ростов н/Д., 1999 - С.263.

13.0пыт лечения нейропептидами. больных сенсоневральной тугоухостью /А.Г.Волков, Т.В.Золотова // Новости оториноларингологии и логопатологии. - 1999. - №3. - С.90-92.

14.Эффективность различных видов неинвазивной электростимуляции структур слухового анализатора при сенсоневральной тугоухости / А.Г.Волков, Т.В.Золотова // Проблемы нейрокибернетики: Труды 12 междун. конфер. по нейрокибернетике - Ростов н/Д., 1999. - С.264-266.

15.Особенности церебральной гемодинамики при сенсоневральной тугоухости-/А.Н.Помухина, Т.В.Золотова //Folia otorhinolaryngol. - 1999. -Vol.5, №3-4. -Р.83 -87.

16.30-летний опыт применения реографии в ЛОР клинике РГМУ / А.Г.Волков, А.Н.Помухина, Н.И.Уханкова, Н.В.Бойко, Ю.Ф.Сариуш-Залесский, Т.В.Золотова, В.В. Киселёв // Актуальные вопросы клинико - экспериментальной медицины: Сб. ст. -Чебоксары, 1999. - С.44-45.

17.0бъективные методы исследования слуха в диагностике кондуктивной тугоухости / Т.В.Золотова // Труды 3-й научн. сессии Рост. гос. мед. универс. -Ростов н/Д., 2000. - С.345-346.

18.Влияние биоселена на показатели липидного обмена при различных патологических состояниях / Т.В.Золотова, А.П.Давыдова, А.Н.Золотова, ЕАГеваркянц, Н.С.Макаревич, ГАРябко // Наука и практика на рубеже веков: Сб. ст. - Ростов н/Д., 2000. - С.56-57.

19.Значение исследования состояния вегетативной нервной системы для обоснования рациональной терапии при сенсоневральной тугоухости / А.Г.Волков, Т.В.Золотова, В.В.Киселёв // Современные вопросы аудиоло-гии и ринологии (Курск, 7-8 июня 2000 г.): Тез. докл. - М., 2000. - С.70-71.

20.Сенсоневральная тугоухость: этиология, патогенез, диагностика, лечение: Методические указания / Т.В.Золотова; Под ред. Волкова А.Г. - Ростов н/Д., 2000. - 32 с.

21.Способ определения показаний к проведению транскраниального электровоздействия и прогнозирования его результатов при лечении сенсоневраль-ной тугоухости: Патент РФ 2168932/А.ГВолков, Т.В.Золотова, В.В.Киселёв.-Дата поступл. 5.07.2000; Опубл. 20.06.01, Бюл. №17; Приоритет 05.07.00.

22.Влияние биоактивных веществ на слуховую функцию в пожилом возрасте / Т.В.Золотова, О.Ю.Иванова // Акт. вопр. железнодор. медицины: Сб. ст. -Ростов н/Д., 2001. - С. 194.

23.Влияние производственного шума на развитие сенсоневральной тугоухости / Т.В.Золотова, О.Ю.Иванова // Акт. вопр. железнодор. медицины: Сб. ст. -Ростов н/Д., 2001. - С. 193.

24.Прогнозирование результатов транскраниального электровоздействия при сенсоневральной тугоухости / Т.В.Золотова // Современные проблемы физиологии и патологии слуха: Матер. 4-го междун. симпозиума.- Суздаль, 2001.- С. 75-76.

25.Регистрация коротколатентных слуховых вызванных потенциалов в норме и при сенсоневральной тугоухости / Т.В.Золотова, И.Э.Быкова // Современные проблемы физиологии и патологии слуха: Матер. 4-го междун. симпозиума.- Суздаль, 2001.- С.76-77.

26.Особенности развития сенсоневральной тугоухости при повышенной акустической нагрузке / Т.В.Золотова, О.Ю.Иванова // Гигиена, экология, сертификация на рубеже тысячелетий: Матер, научн. -практ. конфер. / Под ред. Акад. РАМН Н.Ф.Измерова. - М., 2001. - С. 227-230.

27.Влияние антиоксидантов на перекисное окисление липидов при сенсоневральной тугоухости / Т.В.Золотова, А.П.Давыдова // Акт. вопр. железнодор. медицины: Сб. трудов. - Ростов н/Д., 2001. - С.194.

28. Использование электростимуляции и нейропептидов в лечении сенсоневральной тугоухости /Т.В.Золотова // Юбилейная научн-практ. конфер. ото-ринолар., поев. 100-летию со дня рождения проф. В.К.Супрунова: Сб. тру-дов.-Краснодар, 2002. -С.41-43.

29.Биохимическое обоснование применения электростимуляции слуховых структур и нейропептидов в клинике и эксперименте при сенсоневральной тугоухости / А.Г.Волков, Т.В.Золотова, Т.С.Колмакова, И.Ф.Черенкова // Ма-

тер. междун. конфер. по нейрокибернетике.- Ростов н/Д., 2002.- С. 191-194.

30.Слуховые вызванные потенциалы в норме и как критерий адекватности лечения при сенсоневральной тугоухости / Т.В.Золотова // Матер, междун. конфер. по нейрокибернетике. - Ростов н/Д., 2002. - С. 187-190.

31.Исследование коротколатентных слуховых вызванных потенциалов в норме и при сенсоневральной тугоухости /Т.В.Золотова, А.Г.Волков, ЕАКостенко, С.Я.Зайцева, СААвакян, Л.В. Щелкунова // Матер. Республ. научн.-практ. конфер. - Оренбург, 2002. - С.277-279.

32.Хемилюминесцентный анализ при сенсоневральной тугоухости в клинике и эксперименте / Т.В.Золотова // Сб. матер, мед. научн.-практ. конфер., поев, празднованию 80-летия гор. больницы №1 им. НАСемашко. - Ростов н/Д.,

2002. - С.32-33.

33.Исследование содержания биогенных аминов при экспериментальной сенсоневральной тугоухости / Т.В.Золотова // Сб. матер, мед. научн.-практ. конфер., поев, празднованию 80-летия гор. больницы №1 им. НАСемашко.-Ростов н/Д., 2002.-С.32.

34.Устройство для эндоауральной электростимуляции: Свидетельство на полезную модель 26942 РФ / Т.В.Золотова, А.Г.Волков, АД.Негиевич, В.В.Петровский. - № 2002119813; Заявл. 22.07.02; Опубл. 10.01.03, Бюл. №1; Приоритет 22.07.02.

35.Современные подходы к диагностике и лечению сенсоневральной тугоухости: Методические указания / Т.В.Золотова; Под ред. Волкова А.Г. - Ростов н/Д., 2003. - 32 с.

36.Возможности моделирования сенсоневральной тугоухости /Т.В. Золотова // Проблема реабилитации в оториноларингологии: Труды .Всерос. конф. с междун. участием, поев. 80-летию со дня рождения И.Б. Солдатова / Сам-ГМУ; Под ред. проф. Ю.К.Янова, В.ФАчтонива, Н.В.Ерёминой. - Самара,

2003.- С. 122.

37.Рентгеноспектральный микроанализ клеток спирального органа улитки крысы при экспериментальной тугоухости / Т.В.Золотова, В.В.Киселёв, П.Е.Повилайтите // Вестник оториноларингологии: Матер. Рос. конфер. ото-риноларингол. (Москва, 18-19 ноября 2003). - М., 2003. - С. 153-154.

38.Диагностика патогенетически значимых нарушений при сенсоневральной тугоухости / Т.В.Золотова // Вестник оториноларингологии. Матер. Рос. конфер. оторинолар. (Москва, 18-19 ноября 2003). - М., 2003. - С.152-153.

З9.Оптимизация лечения сенсоневральной тугоухости по материалам Ростовской ЛОР клиники / А.Г.Волков, Т.В.Золотова, Е.А.Костенко// Российская оториноларингология. - 2003. - №3(6). - С 34-36.

40.Совершенствование методики эндоауральной электростимуляции при сенсоневральной тугоухости / Т.В.Золотова // Актуальные вопросы педиатрии: Сб. матер, научн.-практ. конф. педиатров Юга России.- Ростов н/Д., 2003.-С.32-33.

41.Особенности гибели клеток спирального органа при экспериментальной сенсоневральной тугоухости / Т.В.Золотова, С.Н.Панченко // Человек и его здоровье: Матер. 8-го Рос. национ. конгресса (24-28 ноября 2003, СПб). -СПб., 2003. - С.223.

42.Гистологические особенности спирального органа при лечении экспериментальной сенсоневральной. тугоухости (сообщение 2) / Т.В.Золотова, С.Н.Панченко //Человек и его здоровье: Матер. 8-го Рос. национ. конгресса (24-28 ноября 2003, СПб). - СПб., 2003. - С.223.

43.Способ моделирования сенсоневральной тугоухости: Патент на изобретение 2222054 / Т.В.Золотова, С.Н.Панченко. - №2002133845; заявл.15.12.02; Опубл. 20.01.04, Бюл.№18; Приоритет 15.12.02.

44.Роль микроэлемента селена в патогенезе сенсоневральной тугоухости / Т.В.Золотова, А.П.Давыдова // Всероссийская научн.-практ. конфер., посвященная 150-летию со дня рождения Н.П.Симановского: Сб. трудов. -СПб., 2004.-С.155-156.

45.Травмы уха, горла и носа: диагностика, клиника и принципы лечения: Методические указания /А.Г.Волков, В.В.Киселёв, Т.В.Золотова; Под ред. Волкова А.Г. - Ростов н/Д., 2004. - 48 с.

46.Структурная характеристика сенсоневральной тугоухости по материалам ЛОР клиники / Т.В.Золотова, Е.А.Костенко, И.Э.Грезина, И.В.Луговскова // Матер. 4-й сессии Рост. гос. мед. унив.: Сб. трудов. - Ростов н/Д., 2004. -С.355-356.

47.Результаты лечения больных с сенсоневральной тугоухостью перфтораном по данным субъективных и объективных методов исследования слуха / Т.В.Золотова, Е.А.Костенко, И.Э.Грезина, ААКаждан, Ш.Сулейманова // Современные проблемы физиологии и патологии слуха. Матер. 1 Национального конгресса аудиологов и 5 Междунар. симпозиума: Сб. тр.(Суздаль, 2004).-М., 2004. -С.11.

48.Исследование содержания селена у больных с сенсоневральной тугоухостью / Т.В.Золотова, А.П.Давыдова // Российская оториноларингология. -2004. - №2. - С.62-65.

49.Роль вегетативной дисфункции в патогенезе заболеваний ЛОР органов / А.Г.Волков, В.В.Киселёв, Т.В Золотова, В.Б.Трушин // Российская оториноларингология. - 2004: - №3(10). - С. 15-17.

50.Способ диагностики сенсоневральной тугоухости: Положит, решение 8.01.04 о выдаче патента на изобретение по заявке №2003102399/15 (002353) /Т.В.Золотова; Приор. 27.01.03.

51.Способ лечения сенсоневральной тугоухости: Положительное решение от 8.01.04 о выдаче патента РФ на изобретение по заявке №2003115986/14(016959)Л".В.Золотова, А.Г.Волков, Е.А.Костенко; Приор. 28.05.03.

Список сокращений

БС - биостимулирующая сыворотка

ВИ - вегетативный индекс Кердо

ВНС - вегетативная нервная система

ИН - индекс напряжения регуляторных систем

КСВП - коротколатентные слуховые вызванные потенциалы

МО - минутный объём крови

Рост ГМУ - Ростовский государственный медицинский университет

РЭГ - реоэнцефалография, реоэнцефалографический

СНТ - сенсоневральная тугоухость

СРО - свободнорадикальное окисление

СРП - свободнорадикальные процессы

ХЛ - хемилюминесценция

ХЛА - хемилюминесцентный анализ

Wt% - весовой процент

Подписано в печать 12.05.2004 г. Формат 60x84 /16. Объём 1,8 усл. печ.л. Бумага офсетная 80 г/м2. Печать офсетная. Гарнитура «Тайме». Заказ № 171 Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «Копицентр» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 47-34-88

»12783

Актуальность темы

К условиям, определяющим качество жизни человека, относится возможность полноценного восприятия окружающего мира, что становится невозможным в случае нарушения слуховой функции.

Данные исследований Всемирной организации здравоохранения 2002 года свидетельствуют о значительном количестве больных в мире, страдающих нарушениями слуха, число которых приближается к 250 млн. человек, при этом прогнозируется увеличение численности населения с социально значимыми дефектами слуха к 2020 году более, чем на 30% (М.Е. Загорянская и соавт., 2003).

В структуре больных со снижением слуха преобладает сенсоневральная тугоухость (СНТ). Это заболевание составляет 78,9% среди общего числа тугоухости по данным B.C. Кузнецова, А.Б. Морозова (1979), 63,2% - по данным М.Е. Загорянской, М.Г. Румянцевой (1995), причём социально значимые нарушения слуха составляют 77,6% (М.Е. Загорянская и соавт., 2003). В результате анализа протоколов исследования слуха Ростовской ЛОР клиники нарушения звуковосприятия выявлены в 80,4% случаев, из них, обусловленных СНТ, - 87,1%, при этом острая форма - в 17,5%, хроническая - в 82,5% (Т.В.Золотова, 1996, 1998, 2000, 2002; А.Г.Волков и соавт., 2003). В связи с усиливающейся урбанизацией населения в эпоху научно-технического прогресса, воздействием вредных и опасных факторов окружающей и производственной среды неуклонный рост числа больных с СНТ закономерен, что подчёркивает актуальность данного исследования (Ю.М.Овчинников и соавт., 2002; Ю.К.Янов, В.П.Ситников, 2002; М.И.Говорун, 2003; НАДайхес и соавт., 2003; В.Б.Панкова, 2003; ГАТаварткиладзе, 2003). Лица, страдающие различными формами тугоухости, составляют группу с выраженным «социальным дефицитом», их адаптация к различным сторонам жизни требует значительного психического напряжения, приводящего к хроническому стрессу, что, безусловно, влечёт за собой снижение качества жизни этих лиц (В.И. Бабияк, В.В. Митрофанов, 2003; В.И. Бабияк и соавт., 2004). Учитывая социальные и экономические, медицинские и психологические аспекты проблемы, необходимость разработки и внедрения в практику передовых технологий в области диагностики, лечения и реабилитации больных с тугоухостью и глухотой приобретает особую актуальность (НАДайхес, 2003).

Наш сайт ЛОР кафедры Ростовского государственного медицинского университета (Рост ГМУ) в интернете www.lor.org.ru. существует 6 лет. За это время на нём побывало более 12000 посетителей, от которых мы получили в общей сложности около 900 вопросов. Из них 790 вопросов, то есть 8/9 было посвящено консервативному лечению СНТ, что также подчёркивает актуальность изучаемых нами аспектов проблемы.

Общепринятое медикаментозное лечение СНТ далеко не всегда достаточно эффективно. Оно может лишь явиться стабилизирующим фактором при продолжающейся потере слуха. Рост сенсибилизации населения, возможность осложнений и инфицирования при парентеральном методе введения препаратов нередко заставляют больных отказываться от данного вида лечения, что приводит к прогресси-рованию тугоухости. Попытки улучшить слух при СНТ не прекращаются на протяжении всей истории оториноларингологии, несмотря на имеющиеся сведения об отсутствии во внутреннем ухе процессов регенерации сенсоневральных элементов. Используемые большинством оториноларингологов средства при тугоухости преимущественно направлены на восстановление несенсорных элементов внутреннего уха.

В последние годы появились аппаратные методы лечения сенсоневральной тугоухости. К ним относится электростимуляция слуховых структур, которая является альтернативным способом лечения или же дополнением медикаментозного. Различные виды непрямой электростимуляции структур слухового анализатора нашли применение в лечении сенсоневральной тугоухости: чрескожная, эндомеатальная, транскраниальная и др. (O.K. Патякина и соавт.,1990; А.С. Розенблюм и соавт., 1991; Е.М. Цирульников, И.А. Вартанян, 1995; Э.Т. Дзампаева, 1998). По сути, кохлеарную имплантацию можно считать разновидностью электростимуляции слуховых структур, осуществляемую инвазивно, хиругическим путём. Кохлеарная имплантация получает всё большее внедрение на современном этапе при глухоте (И.В.Королева, В.И.Пудов, 2003; Ю.М. Овчинников, С.В. Морозова, 2003; Ю.К. Янов и соавт., 2003; Nikopoulos Т. et al., 2001).

Для оценки электрического воздействия на слуховую систему целесообразно опираться на деление сенсоневральной тугоухости на "первичную" и "вторичную" формы (Б.М. Сагалович, 1978). Как известно, костное звукопроведение по состоянию которого судят о функции звуковоспринимающей системы, зависит от многих элементов наружного, среднего и внутреннего уха. Соответственно, нарушение костного звукопроведения может быть связано не только с повреждением нервных слуховых структур, но и с патологией среднего уха, и звукопроводящих элементов внутреннего уха. Механизм воздействия электрического тока при стимуляции окончательно не определён, хотя имеются сведения о влиянии его на стременную мышцу, на эфферентные волокна оливо-кохлеарного пути за счёт опосредованного раздражения ветвей V, VII, X нервов, на структуры внутреннего уха (О.П. Токарев, 1998). Точка приложения электрических стимулов во многом зависит не только от формы тугоухости, но и от способа и вида электрического воздействия. Так, в эксперименте на кошках показано (М.Е.Виницкий и соавт., 1998), что неинвазивная эндоауральная электростимуляция отражается на функционировании всех структур слухового анализатора, вызывая улучшение показателей при отведении слуховых вызванных потенциалов. В других экспериментальных исследованиях на морских свинках (Е.В. Ильинская, 1998) выявлены структурные изменения в нейроэпителиальных клетках спирального органа, свидетельствующие об интенсификации энергетического и секреторного внутриклеточного метаболизма у здоровых животных, а при моделировании канамицинового поражения - о компенсаторно-приспособительной перестройке в рецепторных клетках внутреннего уха.

Воздействие другого вида электростимуляции - транскраниального связано с иными механизмами. Показано, что электрические стимулы (подаваемые аппаратами «Этранс», «Трансаир», «Нейротранс» на структуры мозга), способствуют селективной электростимуляции защитных эндорфинных структур мозга (А.С.Розенблюм и соавт.,1991), при этом в организме усиленно вырабатываются эндорфины, которые, поступая в кровь, усиливают процессы репарации и регенерации повреждённых нервных элементов и создают условия для проведения нервных импульсов. Кроме того, стабилизируются центральные механизмы сосудистой регуляции, повышается устойчивость к гипоксии. Э.Т.Дзампаевой (1998) показано достоверное повышение эндорфинов после электростимуляции, коррелирующее с положительными результатами лечения. Представляется интересным решение вопроса о показаниях проведения различных видов электростимуляции слуховых структур, определение параметров воздействия электрического тока, сравнительный анализ различных видов воздействия, прогнозирование результатов лечения.

В последнее десятилетие исследованиями различных лабораторий мира показано, что регуляторами многих жизненных функций организма могут быть нейро-пептиды (А.С.Розенблюм и соавт., 1991). Важной особенностью опиоидных пептидов является способность стимулировать процессы регенерации (О.Б.Ильинский,

М.И.Титов, 1985; О.Б.Ильинский и соавт., 1985, 1986). Можно ожидать положительное влияние на слуховую функцию опиоидных пептидов при сенсоневральной тугоухости. Для этой цели возможно использование синтетического препарата даларги-на (А.С.Розенблюм и соавт., 1987), а также природных нейропептидов сыворотки крови человека (В.А.Шестаков, 1997; Л.В.Торопчина, 2003). Представляется целесообразным изучение механизма действия нейропептидов при сенсоневральной тугоухости, определение показаний для их применения, оценка воздействия посредством изучения и интерпретации параметров слуховых вызванных потенциалов.

Таким образом, существует большое количество способов и лекарственных средств для лечения сенсоневральной тугоухости, поэтому разработка показаний в каждом конкретном случае, дифференцированное назначение различных способов лечения, а также прогнозирование течения заболевания представляются актуальными.

Цель исследования: теоретическое, экспериментальное и клиническое обоснование, практическая разработка и оценка ряда современных способов диагностики, прогнозирования и коррекции патологических процессов при сенсоневральной тугоухости.

Задачи исследования

1. Разработать способ моделирования сенсоневральной тугоухости, адекватный клинико-морфологическим проявлениям заболевания. Исследовать морфологические особенности развития сенсоневральной тугоухости в эксперименте на животных с обоснованием лечебных мероприятий. Определить внутриклеточное содержание химических элементов в спиральном органе.

2. Исследовать процессы свободнорадикального окисления и возможности их коррекции при экспериментальной сенсоневральной тугоухости.

3. Изучить особенности нейрогуморальной регуляции структур слухового анализатора в эксперименте на животных в процессе моделирования сенсоневральной тугоухости путём определения содержания в тканях слухового анализатора но-радреналина, дофамина, серотонина, 5-оксииндолуксусной кислоты, гистамина.

4. Исследовать особенности липидного обмена, процессы свободнорадикального окисления и содержания микроэлемента селена в крови больных с сенсоневральной тугоухостью. Разработать дополнительный способ диагностики тугоухости.

5. Определить оптимальные параметры транскраниального электровоздействия на слуховой анализатор на основании оценки вегетативных реакций организма и реоэнцефалографических характеристик; выработать простой и достоверный способ определения показаний к транскраниальному электровоздействию и прогнозирования его результатов при лечении больных с сенсоневральной тугоухостью.

6. Обосновать клиническую целесообразность выбора лечебного воздействия при сенсоневральной тугоухости; оценить эффективность использования неинвазив-ной электростимуляции, а также антиоксидантов и комплексов, содержащих ней-ропептиды, у больных с сенсоневральной тугоухостью.

7. Разработать устройство для эндоауральной электростимуляции при сенсоневральной тугоухости.

Научная новизна исследования

Разработан способ моделирования сенсоневральной тугоухости на основе ототоксического медикаментозного воздействия на фоне нарушения процессов сво-боднорадикального окисления, истощения антиоксидантной системы, что достигается стрессированием экспериментальных животных путём иммобилизации с последующим токсическим воздействием на структуры лабиринта гентамицином в хроническом эксперименте. При этом определена роль свободнорадикальных процессов и антиоксидантной системы в патогенезе сенсоневральной тугоухости, а также системы регуляции деятельности структур слухового анализатора посредством биоактивных веществ - моноаминовых регуляторов.

Новизна вышеуказанных результатов исследования подтверждена патентом РФ на изобретение № 2222054 «Способ моделирования сенсоневральной тугоухости» (соавт. С.Н.Панченко., опубл. 2004, Бюл. №18).

Гистологическим методом исследования спирального органа экспериментальных животных (крыс), которым было произведено моделирование СНТ, впервые обнаружен особый путь программированной клеточной гибели - апоптоз, а также морфологические признаки первичных нарушений вспомогательных клеток и ионного транспорта.

Методом сканирующей электронной микроскопии с рентгеноспектральным микроанализом впервые определён состав и соотношение химических элементов волосковых клеток спирального органа в норме и при моделировании и лечении сенсоневральной тугоухости у крыс.

Указанным методом впервые обнаружено достоверное многократное увеличение весового процента кальция при экспериментальной сенсоневральной тугоухости и его снижение после лечения.

Результаты биохимических исследований сыворотки крови больных с сенсоневральной тугоухостью по определению липидного спектра в сочетании с хемилю-минесцентным анализом процессов свобод норад и кал ьного окисления позволили впервые выявить закономерности, послужившие основой «Способа диагностики сенсоневральной тугоухости» (Патент РФ на изобретение №2229131, приор. 27.01.03; опубл. 20.05.04. - Бюл.№14).

Впервые на основании особенностей вегетативного статуса больных с сенсоневральной тугоухостью и его динамики в процессе транскраниального электровоздействия разработан «Способ определения показаний к проведению транскраниального электровоздействия и прогнозирования его результатов при лечении сенсоневральной тугоухости», на который получен патент РФ на изобретение №2168932 (соавт.А.Г. Волков, В.В.Киселёв), опубликован 20.06. 2001, Бюл. №17.

Разработано обоснование применения электровоздействия на слуховой анализатор путём эндоауральной и транскраниальной электростимуляции, а также ней-ропептидов и антиоксидантных средств при сенсоневральной тугоухости.

Совершенствование методики эндоауральной электростимуляции при сенсоневральной тугоухости достигнуто разработкой и внедрением устройства для эндоауральной электростимуляции (соавт. А.Г.Волков, А.Д.Негиевич, В.В.Петровский, свидетельство на полезную модель №26942, приоритет от 22.07.2002, опубликован 10.01.2003, Бюл. №1).

На основании совершенствования консервативного лечения предложен «Способ лечения сенсоневральной тугоухости», на который получено положительное решение на выдачу патента РФ на изобретение по заявке №2003115986/14, приоритет от 28.05.03 (соавт. А.Г.Волков, Е.А.Костенко).

Практическая значимость и реализация результатов работы

Представлено теоретическое и практическое обоснование целесообразности лечения хронической сенсоневральной тугоухости, при условии сохранности анато-мо-физиологического субстрата звуковосприятия.

Разработан способ моделирования сенсоневральной тугоухости на животных, использование которого позволило обосновать применение неинвазивной электростимуляции, нейропептидов и антиоксидантов как в эксперименте, так и в клинической практике, и внедрить их в работу ЛОР учреждений.

Разработанная экспериментальная модель сенсоневральной тугоухости может быть использована для дальнейшей апробации различных способов её лечения.

Выработка тактики ведения больных с сенсоневральной тугоухостью с применением современных способов воздействия на структуры слухового анализатора, обоснованные возможностью ингибирования апоптозного пути гибели клетки в эксперименте, являются реальным путём внедрения патогенетического лечения заболевания широким кругом врачей - оториноларингологов и сурдологов.

Нами предложены простые и достоверные диагностические и прогностические тесты на основе изучения показателей свободнорадикального окисления, липидного обмена, обеспеченности селеном. Регистрация вариабильности вегетативных реакций в процессе транскраниального электровоздействия позволяет оценить резервные возможности организма и прогнозировать результаты терапии и течение заболевания. Усовершенствована методика электровоздействия для лечения больных с сенсоневральной тугоухостью, благодаря предложенному нами электроду для эн-доауральной элекгростимуляции.

Разработаны практические рекомендации по диагностике сенсоневральной тугоухости и рациональному использованию медикаментозных средств и немедикаментозных способов лечения, и изданы методические рекомендации «Сенсонев-ральная тугоухость: этиология, патогенез, диагностика и принципы лечения» (2000), «Современные подходы к диагностике и лечению сенсоневральной тугоухости» (2003). В методическом пособии «Травмы уха, горла и носа: диагностика, клиника, лечение» (2004), один из разделов посвящён проблеме сенсоневральной тугоухости травматического генеза, акутравме (соавт. - А.Г.Волков, В.В.Киселёв).

Наши разработки и практические рекомендации по диагностике и лечению сенсоневральной тугоухости используются лечебными учреждениями г Ростова-на

Дону и Ростовской области: они внедрены в работу 1, 2 и детского ЛОР отделений МЛПУЗ ГБ №1 им. Семашко Н.А. г. Ростова-на-Дону, ГУЗ Ростовской областной клинической больницы, Дорожной больницы СКЖД на ст. Ростов, ГУ клинической больницы №1 «ЮОМЦ МЗ РФ», ГУЗ Ростовской области «Областного медицинского лечебно-диагностического центра».

Основные положения диссертации доложены на VIII съезде оториноларингологов Украины (Киев, 1995), заседаниях Ростовского отделения Всероссийского научного общества оториноларингологов (1997 - 2004), Международной конференции «Проблемы нейрокибернетики» (Ростов-на-Дону, 1999), Юбилейной научно-практической конференции оториноларингологов Ростовской области (Ростов-на-Дону, 1998), 2-й, 3-й и 4-й итоговой научной сессии Ростовского государственного медицинского университета (Ростов-на-Дону, 1998, 2001 и 2004), Российской научно-практической конференции «Современные вопросы аудиологии и ринологии» (Курск, 2000), IV и V Международных симпозиумах «Современные проблемы физиологии и патологии слуха» (Суздаль, 2001, 2004), Международной конференции «Проблемы нейрокибернетики», посвященной 90-летию со дня рождения профессора А.Б. Когана (Ростов-на-Дону, 2002), VIII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2003), Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы аудиологии, сурдологии и слухопротезирования» (Санкт-Петербург, 2003).

По материалам диссертации опубликована 51 печатная работа, из них 22 в центральной печати.

Разработаны и внедрены «Способ определения показаний к проведению транскраниального электровоздействия и прогнозирования его результатов при лечении сенсоневральной тугоухости»" (соавт. А.Г.Волков, В.В.Киселёв), патент РФ на изобретение № 2168932 (Опубл. 2001, бюл.17); «Способ моделирования сенсоневральной тугоухости» (соавт. С.Н.Панченко), патент РФ на изобретение № 2222054 (Опубл. 2004, бюл. 18); «Способ диагностики сенсоневральной тугоухости», патент РФ на изобретение №2229131, приор. 27.01.03; опубл. 20.05.04. - Бюл.№14). Разработано и внедрено "Устройство для эндоауральной электростимуляции" (соавт. А.Г.Волков, А.Д.Негиевич, В.В.Петровский), на которое получено свидетельство РФ на полезную модель № 26942 (Опубл. 2003, бюл. №1). Разработан «Способ лечения сенсоневральной тугоухости» (соавт. А.Г.Волков, ЕАКостенко), на который получено положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение по заявке №2003115986/14, приоритет от 28.05.2003.

Результаты исследования включены в лекционный курс и используются на практических занятиях со студентами и слушателями факультета усовершенствования врачей на кафедре болезней уха, горла и носа Ростовского государственного медицинского университета.

Положения, выносимые на защиту

1. Моделирование сенсоневральной тугоухости осуществляется в хроническом эксперименте на белых крысах многократным воздействием путём иммобилизаци-онного стрессирования и парентерального введения ототоксического антибиотика (гентамицина).

2. Гибель нейроэпителиальных клеток спирального органа улитки при экспериментальной «гентамициновой» сенсоневральной тугоухости у белых крыс происходит путём апоптоза на фоне выраженных альтераций нарушений клеток спирального выступа. Патогенетическую значимость при этом имеет изменение в нейроэпителиальных клетках соотношений содержания химических элементов с многократным возрастанием уровня кальция, реагирующего на лечение нормализацией.

3. Значимыми факторами патогенеза сенсоневральной тугоухости, обусловливающими особенности патологических проявлений при экспериментальном моделировании и у больных с сенсоневральной тугоухостью, являются нарушения процессов свободнорадикального окисления, моноаминовой медиации, а также липидного обмена и селеновой обеспеченности, подлежащие коррекции.

4. Патогенетически целесообразным является применение для лечения больных с сенсоневральной тугоухостью неинвазивного электровоздействия на слуховые структуры путём эндоауральной или транскраниальной электростимуляции, а также использование медикаментозных комплексов, содержащих нейропептиды и антиоксиданты. Изменения вегетативных реакций в процессе транскраниальной электростимуляции при сенсоневральной тугоухости позволяют определить показания, дозировать электровоздействие и прогнозировать результаты лечения.

ВЫВОДЫ

1. Парентеральное введение гентамицина на фоне иммобилизационного стресса вызывает у животных (крыс) в хроническом эксперименте развитие сенсоневральной тугоухости в 100% случаев с гистологическими признаками дистрофии и гибели волосковых клеток спирального органа улитки на фоне выраженного разрушения эпителия, выстилающего спиральную связку.

2. Гибель клеток спирального органа улитки экспериментальных крыс при ототокси-ческой сенсоневральной тугоухости происходит путём апоптоза, подтверждённого пикнозом ядер, маргинацией хроматина, формированием апоптозных тел при отсутствии воспалительной реакции - программируемого вида клеточной гибели, поддающегося регулированию.

3. Выраженные повреждения клеток спирального органа вплоть до гибели развиваются при экспериментальной ототоксической сенсоневральной тугоухости на фоне нарушения гомеостаза, что подтверждается сдвигом элементного состава волосковых клеток с резким увеличением содержания кальция. Падение содержания кальция в волосковых клетках в процессе лечения сенсоневральной тугоухости свидетельствует о его патогенетической роли и адекватности проводимой терапии.

4. При сенсоневральной тугоухости нарушается моноаминовая трансмиссия в рет-ролабиринтных звеньях слухового анализатора, что сопровождается изменением содержания норадреналина, дофамина, серотонина, 5-оксииндолуксусной кислоты и гистамина в таламусе и височной коре крыс при экспериментальной сенсоневральной тугоухости.

5. Нарушение процессов свободнорадикального окисления, антиоксидантной системы, состояния липидного обмена, а также содержания микроэлемента селена являются важными составляющими патогенеза сенсоневральной тугоухости, определяющим особенности патологических проявлений у больных и при экспериментальном моделировании у крыс, требующими коррекции.

6. У больных с сенсоневральной тугоухостью наблюдаются нарушения вегетативных реакций, неоднозначно изменяющихся в процессе транскраниального электровоздействия, что позволяет уточнить показания к этому воздействию и прогнозировать результаты лечения.

7. Применение при сенсоневральной тугоухости неинвазивного электровоздействия на слуховые структуры эндоауральной или транскраниальной электростимуляцией, использование биостимулирующей сыворотки «Аудиоинвит», содержащей нейропептидный комплекс, а также антиоксидантных средств (микронутри-ент «Биоселен»), патогенетически обосновано и подтверждено данными субъективных и объективных аудиометрических исследований.

8. Применение устройства для эндоауральной электростимуляции, в котором совмещены электрод для электростимуляции с цанговым зажимом и перфорированный заушный держатель, расширяет возможности использования неинвазив-ной электростимуляции для лечения сенсоневральной тугоухости, способствуя достижению наилучших функциональных результатов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанный нами способ моделирования сенсоневральной тугоухости на животных может быть использован для экспериментальной апробации различных способов её лечения.

2. При лечении сенсоневральной тугоухости патогенетическими средствами являются: неинвазивное электровоздействие на слуховые структуры эндоауральной или транскраниальной электростимуляцией, использование биостимулирующей сыворотки «Аудиоинвит», содержащей нейропептидный комплекс, а также анти-оксидантных средств.

3. Одним из средств, рекомендуемых для включения в комплекс лечения сенсоневральной тугоухости, является микронутриент «Биоселен», как органическое, легко усваиваемое соединение с антиоксидантными свойствами, и позволяющее устранить имеющийся у больных этой группы селеновый дефицит.

4. При лечении сенсоневральной тугоухости целесообразно применение современных методов воздействия, способствующих ингибированию апоптозного пути гибели клетки. Такими средствами могли бы быть ингибиторы каспаз и генов, инициирующих апоптоз, нейротрофины (фактор роста нервов), препараты на основе перфторуглерода.

5. Транскраниальное электровоздействие для лечения сенсоневральной тугоухости необходимо дозировать в соответствии с состоянием вегетативной нервной системы: при эйтонии сила тока 0,1-0,5 тА, длительность воздействия до 10 минут; при симпатикотонии сила тока 0,1-0,5 тА, длительность воздействия до 20 минут; при асимпатикотонии сила тока 0,6-1,0 тА, длительность воздействия до 30 минут.

6. При лечении сенсоневральной тугоухости методом транскраниального электровоздействия определение показаний и прогнозирование результатов лечении необходимо проводить по оценке состояния реагирования вегетативной нервной системы. Возрастание вегетативного индекса Кердо до (±) 20% и более -считать показанием к транскраниальному электровоздействию; эйтонию или симпатико-тонию - хорошим прогностическим признаком, асимпатикотонию - неблагоприятным прогностическим признаком.

7. Для лечения сенсоневральной тугоухости с помощью электростимуляции целесообразно использовать предложенное нами устройство - электрод для эндоауральной электростимуляции. Применение предложенного электрода облегчает проведение эндоауральной электростимуляции и способствует достижению наилучших функциональных результатов при сенсоневральной тугоухости.