Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Дифференцированный подход к хирургическому лечению ректовагинальных свищей

На правах рукописи

МУРАВЬЕВ КОНСТАНТИН АЛЕКСАНДРОВИЧ

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ РЕКТОВАГИНАЛЬНЫХ СВИЩЕЙ

14.00.27-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ

НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

СТАВРОПОЛЬ 2002 Г.

Работа выполнена в Ставропольской государственной медицинской академии

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Лаврешин П.М.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Байчоров Э.Х.

Заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук, профессор Чернов В.Н.

Ведущая организация: Кубанская государственная

медицинская академия

Защита диссертации состоится " " сис 2002 г.

в_час. на заседании диссертационного совета К- 208.098.01. в

Ставропольской государственной медицинской академии (355000, г. Ставрополь, ул. Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан " ^ "_¿.-сю-с!' 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских

наук, доцент Перхурова В.Д.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Прямокишечно-влагалищные свищи относятся к одной из трудных и до конца не решенных проблем колопроктологии. В последние годы количество больных значительно увеличилось, а результаты остаются недостаточно хорошими. Проблеме диагностики и лечения пациенток с ректовагинальными свищами посвящено большое количество исследований как у нас в стране, так и за рубежом. Сложность патологии, молодой возраст больных, неудовлетворительные непосредственные и отдаленные результаты лечения пациенток с ректовагинальными свищами определили актуальность темы исследования.

По данным литературы (Э.НВанцян, 1990; В.И.Краснопольский, С.Н.Буянова, 1994; В.Д.Федоров с соавт., 1994; С.Г. Султанова, Э.А. Алиев, 2001) из всех видов генитальных свищей наиболее часто, около 50%, встречаются ректовагинальные свищи.

Большинство из этих больных поступает в проктологические отделения после многократных попыток оперативного лечения в гинекологических и общехирургических стационарах.

Наиболее часто данная патология наблюдается у больных молодого возраста и возникает в результате разрывов промежности в родах, бытовых травмах, перенесенных оперативных вмешательствах. Довольно часто ректовагинальные свищи сочетаются с недержанием кишечного содержимого, в результате нарушения функции запирательного аппарата прямой кишки, что является источником физической неполноценности и тяжелых моральных переживаний больных. Эти пациентки не только не могут полноценно трудиться, но и становятся тягостными в обществе и семье. Непроизвольное выделение кала, газов и попадание их во влагалище, вызывают мацерацию и раздражение кожи перианальной области и слизистой влагалища. Больного постоянно окружает неприятный запах, что наносит ему тяжелую психическую травму.

Ректовагинальные свищи относятся к редкой патологии и составляют всего 2-3% от всех проктологических заболеваний (В.М.Проценко, 1987). В настоящее время для их лечения предложено около 100 модификаций операций, однако, число рецидивов заболевания составляет 10-40% (В.М.Проценко, 1987; Ю.В.Дульцев, 1987; В.Д.Федоров с соавт., 1994; А.И. Кечеруков с соавт., 2001). Одной из причин большого числа рецидивов является то, что многие авторы пытаются создать один, универсальный метод лечения всех форм прямокишечно-влагалищных свищей без учета размеров свища, высоты его расположения, а так же степени недостаточности сфинктера прямой кишки. Последнее

достаточно валено, так как более 50% всех ректовагинальных свищей травматического генеза (В.И.Краснопольский, С.Н.Буянова, 1994; Н.М. Архипова, С.Б. Абдулжаппаров, 1998; А.В.Муравьев с соавт.,1999) и сопровождаются различной степенью недостаточности анального сфинктера.

Цель исследования. Улучшить результаты лечения больных с ректовагинальными свищами путем дифференцированного подхода к выбору метода их хирургического лечения, с учетом размеров свища, высоты его расположения и степени недостаточности анального сфинктера.

Основные задачи исследования.

1. Установить причины неудовлетворительных исходов хирургического лечения ректовагинальных свищей.

2. Разработать алгоритм показаний к выбору метода хирургического лечения у больных с ректовагинальными свищами, учитывая размеры свища, высоту его расположения и степень недостаточности анального сфинктера.

3. Разработать и внедрить в практическое здравоохранение модификацию операции у больных с ректовагинальными свищами в сочетании с недостаточностью анального сфинктера.

4. Разработать комплекс мероприятий по предоперационной подготовке, методам хирургического лечения и профилактике послеоперационных осложнений у больных с ректовагинальными свищами.

Научная новизна работы.

Автором впервые разработан алгоритм показаний к выбору метода хирургического лечения ректовагинальных свищей.

Разработаны новые методы хирургического лечения ректовагинальных свищей с учетом размеров свища, высоты его расположения и степени недостаточности анального сфинктера.

Предложены наиболее эффективные методы улучшения качества предоперационной подготовки и профилактики послеоперационных осложнений.

Практическая значимость.

Детальное изучение клиники, диагностики и методов лечения больных с ректовагинальными свищами позволило выяснить причины большого числа неудовлетворительных исходов заболевания.

Разработанный автором алгоритм показаний к выбору метода хирургического лечения прямокишечно-влагалищных свищей дает возможность выбрать адекватный вид оперативного вмешательства.

Предложенный комплекс лечебных мероприятий в предоперационном и послеоперационном периоде, позволил значительно сократить число гнойно-воспалительных осложнений.

Разработанный дифференцированный подход к выбору метода хирургического лечения ректовагинальных свищей, дает возможность улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения, уменьшить количество рецидивов заболевания, сократить сроки пребывания больных в стационаре.

Внедрение результатов исследования.

Результаты дифференцированного подхода к выбору метода операции у больных с ректовагинальными свищами внедрены и используются в практике работы хирургического отделения городской больницы г.Ессентуки, хирургических отделений городской больницы №2 и краевой клинической больниц г. Ставрополя.

Материалы исследования используются для совершенствования учебного процесса на кафедрах общей хирургии и хирургических болезней факультета последипломного образования врачей Ставропольской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и одобрены на Российской гастроэнтерологической неделе (Санкт-Петербург, 1995), на юбилейной научно-практической конференции (Ростов-на-Дону, 1997), на научно-практической конференции (Пятигорск, 1997), на третьей Всероссийской научно-практической конференции колопроктологов и Пленуме правления Российского научно-медицинского общества онкологов (Волгоград, 1997), на юбилейной научной конференции, посвященной 90-летию профессора М.С.Макарова (1998), на научно-практической конференции колопроктологов Ставропольского края (Ставрополь, 1998), на Всероссийской конференции хирургов (Пятигорск, 1999), на4-й Всероссийской конференции колопроктологов с международным участием (Иркутск, 1999), на Всероссийской конференции заведующих кафедрами общей хирургии ВУЗов РФ (Ростов-

на-Дону, 2001), на Всероссийской конференции колопроктологов с международным участием (Ростов-на-Дону, 2001), на заседании научной конференции кафедр общей хирургии, хирургических болезней №1, хирургических болезней № 2, хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов с курсом урологии и хирургических болезней факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии (2002).

Материалы диссертации достаточно полно отражены в 13 научных статьях.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

Дифференцированный подход к выбору метода хирургического лечения различных форм ректовагинальных свищей, дает возможность осуществить индивидуальный подход к их лечению и сократить число неудовлетворительных исходов заболевания.

Применение комплекса лечебных мероприятий в предоперационном и послеоперационном периоде позволяет значительно уменьшить количество гнойно-септических осложнений и сократить сроки пребывания больных в стационаре и число рецидивов заболевания.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Список литературы включает 101 отечественный и 37 зарубежных источников. Диссертация изложена на 117 страницах, иллюстрирована 21 рисунком, 7 таблицами, 9 графиками,1 схемой и клиническими примерами.

Диссертационное исследование выполнялось на кафедре общей хирургии Ставропольской государственной медицинской академии в соответствии с планом НИР академии в рамках отраслевой научно-исследовательской программы "Хирургия". Номер государственной регистрации 01200102221.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Работа основана на результатах клинического обследования и лечения 70 больных, находившихся на клинической базе кафедры общей хирургии Ставропольской государственной медицинской академии с 1979 г. по 2001 г.

Из них у 52 (74,3%) прямокишечно-влагалищный свищ сочетался с различной степенью недостаточности анального сфинктера.

Возраст наблюдаемых нами больных был от 12 до 58 лет. Одна больная была оперирована в возрасте 4 лет по поводу врожденного свища.

Причинами возникновения ректовагинальных свищей являлись: 1) разрывы промежности III степени в родах, таких больных было 48 (68,6%); 2) перенесенные ранее операции на прямой кишке и половых органах и воспалительные заболевания ректовагинальной перегородки были у 16 (22,8%) больных; 3) у 3 (4,3%) пациенток бытовые травмы; 4) у 3 (4,3%) больных наблюдали врожденные свищи.

Следует отметить, что 8 (11,4+3,8%) больных были безрезультатно оперированы ранее в других лечебных учреждениях от 1 до 3 раз.

Неудовлетворительные результаты в лечении ректовагинальных свищей можно объяснить тем, что часто выбор метода хирургического лечения производится без учета размеров свища, высоты его расположения и степени недостаточность анального сфинктера.

В своей работе мы придерживались следующей классификации по высоте расположения свища:

1. Низкие. Это свищи, открывающиеся в области преддверия и нижней трети влагалища с одной стороны, и в области передней крипты прямой кишки с другой стороны (подкожно-подслизистые и транссфинктерные свищи).

2. Среднего уровня. Свищи открываются в средней трети влагалища и выше сфинктера прямой кишки (экстрасфинктерные).

3. Высокие. К ним относим сложные прямокишечно-влагалищные свищи, открывающиеся в верхней трети влагалища и прямой кишки.

На высоте до 1 см свищи располагались у 6 (8,6+3,4%) пациенток, у 24 (34,3+5,7%) - свищевое отверстие находилось на высоте до 2 см, это группа больных с низкими свищами. Расположение свища от 2 до 3 см отмечено у 22 (31,4+5,5%) наблюдаемых, на высоте от 3 до 4 см свищ располагался у 8 (11,4+3,8%) пациенток - это свищи среднего

уровня и у 10 (14,2+3,8%) больных были высоко расположенные свищи. Распределение больных по размерам ректовагинального свища представлено в графике №1.

График №1

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО РАЗМЕРАМ РЕКТОВАГИНАЛЬНОГО СВИЩА

9% 1%

□ до 1см Шот 1смдо2см □более2см

Наибольшие трудности в лечении представляют пациентки, у которых ректовагинальные свищи сочетаются с недостаточностью анального сфинктера различной степени тяжести. Таких больных под нашим наблюдением было 52 (74,3+5,2%).

В работе мы придерживались классификации недостаточности анального сфинктера, применяемой в большинстве ведущих проктологических клиник.

У 32 (45,7+6,7%) больных с ректовагинальными свищами наблюдалась недостаточность анального сфинктера III степени, у 18 (25,7+6,5%) - недостаточность II степени и у 2 (2,8+2,6%) пациенток отмечена недостаточность анального сфинктера I степени.

Распределение больных ректовагинальными свищами в зависимости от степени недостаточности анального сфинктера и виду его травмы представлено в таблице №1.

Клиническая симптоматика и применение доступных методов исследования (осмотр, пальпация, исследование прямой кишки и влагалища пальцем, рентгенография, сфинктерометрия) дают возможность поставить предварительный диагноз большинству больных.

Успех лечения наблюдаемых нами больных во многом зависит от полноты и точности сведений как о расположении и размере ректовагинального свища, так и об объеме и характере изменений сфинктера, степени распространения рубцового процесса. Немаловажное значение в плане предоперационной подготовки и течения послеоперационного периода имеют изменения в органах, анатомически и функционально связанных с задним проходом.

Таблица №1

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ С РЕКТОВАГИНАЛЬНЫМИ СВИЩАМИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И ВИДА ТРАВМЫ АНАЛЬНОГО СФИНКТЕРА

Степень недостаточности I степени II степени Ш степени Всего

анального сфинктера (недержание (недержание (недержание

газов) жидкого капа) плотного капа)

Вид травмы

1 ■1 4 5

Послеродовая - 16 32 48

Послеоперационная 1 - - 1

Бытовая 1 - 3

Итого 2 18 з: 52

Для систематизации и удобства, методы диагностики разделили на 2 группы.

1. Методы изучения размера и высоты расположения ректовагинального свища, атак же функционального состояния анального сфинктера (осмотр, исследование прямой кишки и влагалища пальцем, зондирование и прокрашивание свища, рентгенография, сфинктерометрия, дилатометрия, исследование анального рефлекса, аноректальная манометрия, электромиография).

2. Методы диагностики наличия и характера изменений в органах, анатомически и функционально связанных с задним проходом (осмотр влагалища в зеркалах, изучение флоры влагалища и прямой кишки, ректороманоскопия).

В работе использовались как традиционные клинические, так и современные инструментальные методы диагностики, такие как аноректальная манометрия и электромиография. Сочетание этих методов позволяет не только определить величину дефекта анального сфинктера, но и определить функциональное состояние оставшейся его части.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Все 70 пациенток подверглись оперативному лечению. Учитывая частое сочетание ректовагинальных свищей с недостаточностью анального сфинктера, хирургическоелечение связано с проведением

пластических операций. Следует отметить, что операция производится в неблагоприятных условиях, так как у больных с ректовагинальными свищами и дефектами ректовагинальной перегородки попадание кала во влагалище вызывает воспаление его стенок.

В связи с этим нами разработан комплекс предоперационного ведения больных, включающий в себя подготовку кожи промежности, стенок влагалища, слизистой оболочки прямой кишки и общеукрепляющую терапию.

Нами разработан дифференцированный подход в лечении ректовагинальных свищей в зависимости от размеров свища, высоты его расположения и степени недостаточности анального сфинктера.

На основании изучения литературы (Ю.В.Дульцев, 1983; В.М.Проценко, 1987; В.Д.Федоров, 1994) и анализа собственных клинических наблюдений мы пришли к убеждению о целесообразности разработки показаний к различным методам хирургического лечения.

С этой целью нами создан рабочий алгоритм показаний к выбору метода операции у больных с ректовагинальными свищами при сочетании их с недостаточностью анального сфинктера (схема № 1). В алгоритм внесены наиболее важные критерии: расположение и величина ректовагинального свища, степень недостаточности анального сфинктера и методы хирургического лечения.

При низко расположенных ректовагинальных свищах малых размеров и недостаточностью анального сфинктера I-II степени применяли рассечение свища по типу операции Мюссе-Корелла-Дюбоста со сфинктеролеваторопластикой. Производили рассечение ректовагинального свища по зонду, после чего рана напоминала разрыв промежности III степени. Затем разделяли ректовагинальную перегородку на глубину 6-8 см и двухрядным швом восстанавливали переднюю стенку прямой кишки и заднюю стенку влагалища. Следующим этапом выполнялась классическая

сфинктеролеваторопластика. Данный вид операции выполнен у И (15,7+4,3%) больных.

При свищах среднего и высокого уровня, но диаметром до 1 см, сочетающихся с недостаточностью анального сфинктера II степени и дефектом его от 1/3 до половины окружности, выполняли иссечение свища по предложенной нами методике со сфинктеролеваторопластикой. Подобная операция выполнена у 28 (40+-5,9%) больных. Особенностью данного оперативного вмешательства являлось то, что разделение ректовагинальной перегородки производили без пересечения ректовагинального свища, обходя последний со всех сторон, а затем иссекали его из стенки влагалища, и погружали в кисетный и

■>»4 mm л** ^

^ О £0 O

O jdv» w"

Oí . ö» p h

S

Ф X

Z &

о

о w

«фм*»'

Jä* о

U

Щ

^ i С :

О

as f¿__I

з: si

sa ^ I

O o I

St ö-

H- §

s

p a i

Ci vJ

о i

u о

ir a.

с?

u ш ф о

Ôi £ х:

о

a.

üf Oí О

S m «s* .

Ф u о tx «Sí® ft О gm»

Схема № 1

отдельные швы, после чего восстанавливали заднюю стенку влагалища со стороны раны.

При свищах высокого уровня и размером, превышающим 1 -2 см, с недостаточностью анального сфинктера III степени и дефектом, превышающим половину окружности сфинктера, показано иссечение ректовагинального свища с последующей сфинктероглютеопластикой. Данная операция выполнена у 13 (18,6+-4,7%) пациенток. Выполнение сфинктероглютеопластики позволяет создать хорошую мышечную прослойку между влагалищем и прямой кишкой.

Больным с ректовагинальными свищами без недостаточности анального сфинктера выполняли операцию иссечение свища по предложенной нами методике с последующей леваторопластикой. Операция выполнена у 18 (25,7+-5,2%) пациенток. Наиболее часто это были свищи, возникшие после перенесенных операций в области ректовагинальной перегородки, либо врожденные свищи.

Разработанный нами рабочий алгоритм показаний к выбору метода оперативного лечения дает возможность ориентироваться в разнообразных сочетаниях патологических изменений, наблюдаемых у больных с ректовагинальными свищами.

В технике оперативного вмешательства мы используем следующие приемы: ткани разделяем только острым путем, для гемостаза используем электронож с токами высокой частоты. Очень важным является выбор шовного материала. Мы давно отказались от кетгута, так как он быстро теряет прочность, вызывает выраженное асептическое воспаление окружающих тканей, особенно у лиц с повышенной чувствительностью к чужеродному белку. Мы пользуемся викрилом и считаем его наиболее приемлемым в пластической хирургии.

В послеоперационном периоде назначали антибактериальную терапию, начиная с 5-6 суток, применяли среднечастотный ультразвук, которому присущи иммуностимулирующие и репаративные свойства.

Наблюдения за перенесшими различные виды операций больными в динамике и всестороннее обследование показали, что предложенный нами дифференцированный подход к выбору метода хирургического лечения ректовагинальных свищей, позволяет адекватно выбрать метод операции в зависимости от размеров ректовагинального свища, высоты его расположения и степени недостаточности анального сфинктера.

Результаты лечения ректовагинальных свищей являются главным показателем эффективности применяемых методик. Нами изучены ближайшие и отдаленные исходы лечения больных с ректовагинальными свищами, проведен тщательный анализ осложнений, возникших

в послеоперационном периоде. Разработаны мероприятия по их предупреждению и повышению эффективности лечения.

Ближайшие результаты лечения ректовагинальных свищей изучены у 70 больных. Осложнения наблюдались у 15 (21,4+-4,0%) больных. Это нагноения промежностной раны и раны на бедре после сфинктероглютеопластики, частичный некроз миотрансплантата, образование параректального свища, некроз геморроидального узла и рецидив ректовагинального свища. У некоторых больных отмечено сочетание двух или более осложнений, таких как нагноение промежностной раны и частичный некроз миотрансплантата, или нагноение промежностной раны и образование параректального свища.

Нагноение промежностной раны отмечали у 6(8,6+_3,5%) оперированных больных. В 1 (1,4+1,4%) случае после выполнения операции иссечения свища с леваторопластикой, у 1 (1,4%) больной после операции рассечения свища со сфинктеролеваторопластикой, у 1 (1,4%) больной после иссечения свища со сфинктеролеваторопластикой и у 3 (4,3%) оперированных после иссечения свища со сфинктероглютеопластикой. Как правило, это осложнение возникает в результате образования гематом в расщепленной ректовагинальной перегородке.

Нагноение раны в месте выделения миотрансплантата на бедре наблюдали у 1 (1,4+1,4%) больной, но оно не повлекло за собой ухудшение функции вновь созданного анального сфинктера, однако удлинило сроки пребывания в стационаре. Наиболее серьезное осложнение после операции сфинктероглютеопластики - частичный некроз миотрансплантата, который отмечен у 3 (4,3+ 2,4%) больных. Причиной этого тяжелого осложнения, по нашему мнению, является нарушение кровообращения в перемещаемом мышечном лоскуте. Образование околопрямокишечных свищей мы наблюдали у 3 (4,3+_2,4%) больных. Некроз геморроидального узла отмечен у 1 (1,4%) больной.

Рецидив ректовагинального свища возник у 1 (1,4%) больной на 14 сутки после операции иссечения ректовагинального свища со сфинктероглютеопластикой в результате нагноения гематомы в ректовагинальной перегородке с частичным некрозом трансплантата, что потребовало в последующем повторного оперативного лечения. Анализ непосредственных результатов оперативного лечения дает возможность оценить качество хирургического вмешательства и профилактики осложнений.

При оценке результатов хирургического лечения больных ректовагинальными свищами без недостаточности анального сфинктера, хорошими считались исходы, при которых устранялся полностью

ректовагинальный свищ. При сочетании ректовагинального свища с недостаточностью анального сфинктера различной степени, функциональные результаты оценивались следующим образом:

Хорошим считали результат, при котором ректовагинальный свищ устраняли и полностью восстанавливали функцию анального жома (больные хорошо удерживали как кал, так и газы).

Удовлетворительным - при устранении ректовагинального свища и переводе более тяжелой степени недостаточности в менее тяжелую степень недостаточности анального сфинктера.

Неудовлетворительным считали результаты, при которых возникал рецидив ректовагинального свища или сохранялась та же степень недостаточности анального сфинктера. В таблице №2 представлены непосредственные результаты оперативного лечения больных ректовагинальными свищами.

Таблица №2.

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РЕКТОВАГИНАЛЬНЫМИ СВИЩАМИ

N0 Результаты Вид операции Хорош! п"1 Удовлетвори Тельный Неудовлетво Рптельныи Всего

1 2 3 4 5 б

1 Рассечение свища со сфинктер о леваторотмстнкон 10 1 - 11

2 Иссечение свища с леваторопласи [кой 18 - - 18

3 Иссечение свшца со сфинктеролевлторопл астнкой 26 -> - 28

4 Иссечение свища со с финктер оглю теоплас тнкой 7 5 1 13

Итого 61 / ~0

Анализ непосредственных результатов лечения у больных с ректовагинальными свищами в сочетании с недостаточностью анального сфинктера показал, что из 11 больных, которым выполнена операция

рассечение свища со сфинктеролеваторопластикой, у 10 (91%) больных отмечен хороший результат, а у 1 (9%) больной ректовагинальный свищ был ликвидирован, но вследствие нагноения промежностной раны и частичного некроза леваторов, сохранилась недостаточность анального сфинктера I степени.

В группе из 28 больных, которым выполняли иссечение свища со сфинктеролеваторопластикой, у 26 (92,9%) получили хороший результат. Удовлетворительный результат отметили у 2 (7,1%) больных, которые удерживали кал, но плохо удерживали газы. Неудовлетворительных результатов не было.

Из 13 больных после выполнения иссечения ректовагинального свища со сфинктероглютеопластикой, хороший результат получили у 7 (53,8%) больных, удовлетворительный - у 5 (38,5%) больных, которые плохо удерживали газы в связи с нагноением промежностной раны и частичным некрозом миотрансплантата. У 1 (7,7%) пациентки отмечен неудовлетворительный результат, вследствие некроза миотрансплантата и рецидива ректовагинального свища.

Анализ непосредственных результатов хирургического лечения ректовагинальных свищей дает основание сделать заключение, что наиболее благоприятный исход отмечается при выполнении операции у больных без недостаточности анального сфинктера. У больных с ректовагинальными свищами в сочетании с недостаточностью анального сфинктера, применение дифференцированного подхода к выбору метода хирургического лечения, позволяет добиться хороших результатов у 82,7% больных.

Анализ отдаленных результатов дает возможность подвести итог и вынести окончательную оценку эффективности хирургического лечения ректовагинальных свищей. Критериями оценки отдаленных результатов лечения у наблюдаемых больных являются клинические данные, а при сочетании ректовагинальных свищей с недостаточностью анального сфинктера и функциональное состояние сфинктера.

Для удобства анализа отдаленных результатов мы изучали их по видам оперативного вмешательства.

Отдаленные результаты после рассечения ректовагинального свища со сфинктеролеваторопластикой, в сроки от 6 месяцев до 20 лет, прослежены нами у всех 11 больных. Хороший результат получен у 10 пациенток, удовлетворительный результату 1 больной. Ректовагинальный свищ ликвидирован, но больная плохо удерживает газы. Анализируя результаты данного вида хирургического лечения, можно сделать вывод, что операция рассечение ректовагинального свища со сфинктеролеваторопластикой, дает хорошие результаты при лечении низких ректовагинальных свищей в сочетании с недостаточностью анального сфинктера, и дефектом сфинктера более 1/4, но менее 1/2 его окружности.

Отдаленные результаты после операции иссечения ректовагинального свища с леваторопластикой прослежены нами у 18 больных, хорошего результата удалось достигнуть у всех оперированных пациенток. Ректовагинальный свищ ликвидирован. Данный вид операции с успехом может применяться у больных ректовагинальными свищами без недостаточности анального сфинктера.

Отдаленные результаты в этой группе больных прослежены у 23 (82,1+_7,9%). К сожалению, с некоторыми больными за истекший период времени связь утрачена. Хороший результат отмечен у 21 больной, удовлетворительный у 2 больных, неудовлетворительных результатов не было.

Отдаленные результаты иссечения свища со сфинктероглютеопластикой прослежены в сроки от 1 года до 20 лет у 10 (76%) больных. Хороший результат отмечен в 6 случаях, удовлетворительный результат у 3 больных и у 1 больной неудовлетворительный. Больная, у которой в послеоперационном периоде возник рецидив ректовагинального свища, была оперирована через 6 месяцев. Свищ ликвидирован.

Анализируя отдаленные результаты операции иссечения свища со сфинктероглютеопластикой, можно сделать вывод, что она является адекватной при больших и высоко расположенных свищах у больных с дефектами сфинктера, превышающими более половины его окружности.

Наряду с клиническими данными, функциональные исходы являются важнейшим критерием отдаленных результатов хирургического лечения. Восстановление нормального акта дефекации и прекращение попадания кишечного содержимого во влагалище является главным фактором реабилитации оперированных больных. Оно создает у них благоприятную психологическую настроенность, возвращает в общество и семью, дает возможность вернуться к труду.

Нами детально изучены функциональные исходы у 44 больных, оперированных по поводу ректовагинального свища в сочетании с недостаточностью анального сфинктера II-III степени. Для объективной оценки функциональных результатов были применены следующие методики: сфинктерометрия, дилатометрия, изучение анального рефлекса, аноректальная манометрия и электромиография.

Итоги изучения результатов хирургического лечения ректовагинальных свищей дают нам основание сделать следующее заключение:

Для получения наилучших результатов лечения больных необходимо использовать тактику дифференцированного подхода к выбору метода операции в зависимости от высоты расположения свища, его размеров и степени недостаточности анального сфинктера. При ректовагинальных свищах без недостаточности анального сфинктера показано применение операции иссечения ректовагинального свища с леваторопластикой.

При низко расположенных ректовагинальных свищах малых размеров и недостаточностью анального сфинктера 1-П степени адекватным является рассечение свища по типу операции Мюссе-Корелла-Дюбоста со сфинктеролеваторопластикой.

При свищах среднего и высокого уровня, но диаметром до 1 см, сочетающихся с недостаточностью анального сфинктера II степени и дефектом его от 1/3 до половины окружности, показано иссечение свища по предложенной нами методике со сфинктеролеваторопластикой.

Свищи высокого уровня и размером, превышающим 1-2 см, с недостаточностью анального сфинктера III степени и дефектом, превышающим половину окружности сфинктера, требуют иссечения ректовагинального свища с последующей сфинктероглютеопластикой.

ВЫВОДЫ.

1. Ректовагинальные свищи являются серьезным заболеванием, встречающимся, как правило, у женщин молодого, работоспособного возраста и число их составляет 1,8 % от всех проктологических больных. Результаты лечения остаются неудовлетворительными, так как применение одного метода операции всех форм ректовагинальных свищей ведет к рецидиву у 10-40% больных.

2. Аноректальная манометрия в сочетании с электромиографическим исследованием запирательного аппарата прямой кишки, дают возможность правильно оценить степень недостаточности анального сфинктера и определить величину его поражения.

3. Предложенный алгоритм показаний к операции, у больных с ректовагинальными свищами в сочетании с недостаточностью анального сфинктера, дает возможность свободно ориентироваться в разнообразных сочетаниях патологических изменений и обосновано выбрать адекватный метод операции.

4. Дифференцированный подход в лечении ректовагинальных свищей у больных с недостаточностью анального сфинктера и предложенная модификация операции, уменьшают опасность повреждения стенки прямой кишки, позволяют улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения.

5. Разработанный комплекс диагностических, тактических и лечебных мероприятий позволил снизить число гнойно-септических осложнений со стороны раны до 8,6 % и уменьшить число рецидивов заболевания до 1,4 %.

ОСНОВНЫЕ РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Прямокишечно-влагалищные свищи у больных с недостаточностью анального сфинктера. 1-я Российская гастроэнтерологическая неделя, Санкт-Петербург, 1995 год (A.B. Муравьев, В.Е. Смирнов, Л.П. Калайда).

2. Аноректальная манометрия в диагностике и мониторировании лечения заболеваний прямой кишки. Юбилейная научно-практическая конференция, Ростов-на-Дону, 1997 год (В. Д. Пасечников, A.B. Муравьев, Т.Г. Удовиченко).

3. Реабилитация больных с повреждением запирательного аппарата

прямой кишки. Научно-практическая конференция, Пятигорск, 1997

год (A.B. Муравьев, В.Е. Смирнов).

4. Ректовагинальные свищи. Всероссийская научно-практическая конференция колопроктолошв и Пленум правления Российского научно-медицинского общества онкологов, Волгоград, 1997 год, (А.В.Муравьев, В.Е. Смирнов, С.П. Попов).

5. Хирургическая тактика в лечении ректовагинальных свищей в

сочетании с недостаточностью анального сфинктера. Проблемы

колопроктологии, Москва, 1997 год, (A.B. Муравьев).

6. Хирургическая тактика в лечении больных с нарушением функции запирательного аппарата прямой кишки. Юбилейная научная конференция, посвященная 90-летию со дня рождения профессора М.С.Макарова, Ставрополь, 1998 год, (A.B. Муравьев, П.М. Лаврешин, В.Е. Смирнов).

7. Выбор метода лечения ректовагинальных свищей у больных с недостаточностью анального сфинктера. Юбилейная научная конференция, посвященная 90-летию со дня рождения профессора М.С.Макарова, Ставрополь, 1998 год, (A.B. Муравьев В.Е. Смирнов, В.К. Гобеджишвили).

8. Лечение больных с нарушением функции запирательного аппарата прямой кишки. Актуальные проблемы колопроктологии. 4-я Всероссийская конференция с международным участием, Иркутск, 1999 год (A.B. Муравьев ,П.М. Лаврешин, В.К. Гобеджишвили, В.И. Линченко).

9. Хирургическое лечение ректовагинальных свищей у больных с

недостаточностью анального сфинктера. Актуальные проблемы колопроктологии. 4-я Всероссийская конференция с международным участием, Иркутск, 1999 год, (П.М. Лаврешин, В.Е.Смирнов,

A.B. Муравьев, В.К. Гобеджишвили, В.И. Линченко).

10. Хирургическое лечение ректовагинальных свищей у больных с недостаточностью анального сфинктера. Всероссийская научно-практическая конференция хирургов, Пятигорск, 1999 год (В.Е. Смирнов, П.М. Лаврешин, A.B. Муравьев, В.К. Гобеджишвили, В.И. Линченко).

11. Лечение больных с нарушением функции запирательного аппарата прямой кишки. Всероссийская научно-практическая конференция хирургов, Пятигорск, 1999 год, (П.М. Лаврешин, A.B. Муравьев, В.К. Гобеджишвили, В.И. Линченко, М.П. Лаврешин).

12. Хирургическая тактика в лечении больных с ректовагинальными свищами. Всероссийская конференция заведующих кафедрами общей хирургии ВУЗов РФ, Ростов-на-Дону, 2001 год (В.Е. Смирнов, П.М. Лаврешин, A.B. Муравьев, В.К. Гобеджишвили, В.И. Линченко).

13. Отдаленные результаты лечения больных с ректовагинальными свищами. V Всероссийская конференция колопроктологов с международным участием, Ростов-на-Дону, 2001 год, (В.Е. Смирнов, П.М. Лаврешин, A.B. Муравьев, В.К. Гобеджишвили,

B.И. Линченко).