Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Дифференцированная хирургическая тактика при опухолях позвоночника и спинного мозга (диагностика, хирургия)

На правах рукописи

ГУДУШИН АЛЕКСЕЙ СЕРГЕЕВИЧ

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ОПУХОЛЯХ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА (диагностика, хирургия)

14.00.28 - нейрохирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2004 г.

Работа выполнена в Государственном учреждении «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Перльмуттер Ольга Александровна

Официальные опноненты:

доктор медицинских наук Холодов Сергей Альбертович кандидат медицинских наук Гуща Артем Олегович

Ведущее учреждение:

Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. А.Л. Поленова МЗ РФ.

Защита диссертации состоится «__»_2005 г.

в__часов на заседании Диссертационного совета Д 001.025.01 при

НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН (125047, Москва, 4-я Тверская-Ямская ул., д. 16, телефон 251-35-42)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН.

Автореферат разослан «_»___2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Лошаков В.А.

2 О 06-4 205-7

JW4464

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы.

Первичные опухоли спинного мозга среди органических заболеваний ЦНС составляют от 1,98 до 3%. (Раздольский И .Я., 1958; Арсени К., Си-мионеску М, 1973), среди них экстрамедуллярные субдуральные новообразования доминируют, достигая, по данным ряда авторов, 50 - 60% (Пастор Э., 1985; Weidner A., Immenkamp М., 1987; Uchiyama S. et al., 1998). Вторичные доброкачественные и злокачественные опухоли, врастающие в позвоночный канал, среди всех новообразований скелета встречаются в 57%. По данным статистики США, ежегодно диагностируется до 18 ООО новых случаев метастатических поражений позвоночника (Бизер В.А, Кудрявцева Г.Т., Зубарев A.JL, 1999; Мышкин О.А.. 2002; Алиев М.Д., Валиев А.К., Каллистов В.Е., 2003; Дуров О.В., 2004; Black Р., 1979). Т.Е. Radomisli и et al. (1996) утверждают, что среди всех опухолей позвоночника метастатическое поражение его встречается в 96%, и только в 1 -4% встречаются первичные доброкачественные или злокачественные опухоли.

Результаты хирургического лечения первичных опухолей спинного мозга зависят от его сроков, радикальности удаления опухоли, степени травматизации спинного мозга и сохранения стабильности позвоночного столба (Мышкин О.А. и соавт, 2002; Полищук Н.Е., 2002; Дулаев А.К. и соавт. , 2002), и все эти аспекты должны рассматриваться в комплексе (Кочережкин Б.А., 2003). По данным ряда авторов, хорошие результаты лечения наблюдаются у 60-96% оперированных больных (Харитонова К.И., Окладников Г.И., 1987; Слынько Е.И., 2002; Yochum T.R.,1993; Asumu Т.О., Williamson В., Hughes D.G., 1996).

Несмотря на то, что хирургическое лечение первичных опухолей спинного мозга является практически решенной проблемой, удаление опухолей, расположенных вентрально или вентро-латерально, влечет за собой иногда усугубление неврологической симптоматики.

Результаты лечения вторичных экстрадуральных опухолей спинного мозга в основном определяются ее гистологической структурой. Они отличаются от субдуральных опухолей гистогенетическим и биологическим разнообразием, как правило, большими размерами, преобладанием злокачественных форм и выраженными структурными изменениями позвонков (Полищук Н.Е. и соавт., 2002; Sama A .A. et al., 2002).

Современный подход к хирургии вторичных опухолей спинного мозга, в том числе, злокачественных и метастатических, предполагает при определенных условиях тотальное удаление опухоли и полноценное восстановление опороспособности позвоночника с последующими лучевой или (и) химиотерапией. Спондилэктомйяросаив(йд1ЙУЙ{ЙМй4го тела на

I ВИБЛИОТСКА | I COmftor if f • !

алло- или аутотрансплантат, а также эксплантаты из пористого никелида титана, кейджи с аутостружкой и т.д., с последующей прочной фиксацией позвоночника современными конструкциями, являясь паллиативным вмешательством, в значительной степени улучшает качество жизни обреченных больных, устраняя компрессию спинного мозга и нестабильность позвоночника, продлевает им активную жизнь (Корж A.A. и соавт, 1988,1993; Сакар Б.М.,1991; Tokuhashi Y. и соавт., 1990; Bauer Н. С, 1997; Enkaoua Е.А. et al.,1997; Ozaki Т. et al.,1997; Heary R.F., 1998; Kawahara N, 1998; Cappelletto B.et al.,1998; Gallinaro P, et al.,1998; Tomita K. Et al., 2001).

Прогресс в нейровертебрологии и нейроанестезиологии позволил существенно расширить возможности применения различных доступов к содержимому позвоночного канала. Возникающие в связи с этим нейро-ортопедические аспекты хирургического лечения опухолей позвоночника и спинного мозга требуют углубленного изучения. Это и определило цель и задачи исследования.

Цель исследования

Разработать дифференцированную хирургическую тактику при первичных и вторичных опухолях спинного мозга и на этой основе улучшить функциональные результаты лечения.

Задачи исследования

1. Определить значимость комплекса инструментальных методик в диагностике первичных и вторичных опухолей спинного мозга для выбора адекватной хирургической тактики

2. Уточнить показания к хирургическому лечению вторичных опухолей спинного мозга.

3. Уточнить показания к различным видам доступов для удаления первичных опухолей спинного мозга.

4. Разработать алгоритм действия при опухолях позвоночника в зависимости о г их расположения и стадии онкологического процесса.

Научная новизна

Разработана дифференцированная хирургическая тактика для удаления первичных опухолей спинного мозга в зависимости от размеров и расположения их по длиннику позвоночного столба и поперечнику спинного мозга.

Разработана дифференцированная тактика хирургического лечения первичных и метастатических поражений позвоночника, выработан алгоритм действия на основании комплексной оценки диагностических данных и состояния больного.

Определены возможности интраоперационного тепловидения в уточнении локализации опухоли, получены термопаттерны, свидетельствующие о возможности спинного мозга восстановить свою функциональную способность после его декомпрессии. Получен патент на изобретение «Способ оценки функционального состояния корешков конского хвоста, компримированных грыжей поясничного межпозвонкового диска» (№2003120309 от 02.07.2003 г.), получено положительное решение по заявке «Способ прогнозирования восстановления нарушенных функций после декомпрессии корешков конского хвоста» (№2003120309/14 от 02.09.2004 г.).

Практическая значимость

Разработана и внедрена в практику дифференцированная хирургическая тактика лечения больных с первичными и вторичными опухолями спинного мозга, позволяющая хирургу определить вид и объем доступа для удаления опухоли, способ фиксации позвоночника в каждом конкретном случае. Определена значимость интраоперационного тепловизионно-го исследования при удалении опухолей спинного мозга.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Доступ для удаления первичных опухолей спинного мозга избирается с учетом их расположения по длиннику и поперечнику спинного мозга, а также размеров опухоли; он должен обеспечивать точный выход на мишень операции так, чтобы при удалении опухоли спинной мозг оставался интактным.

2. Доступ для удаления доброкачественной опухоли позвоночника избирается с учетом локализации процесса по поперечнику позвонка; опухоль может быть удалена путем краевой или широкой резекции, кус-кованием или с помощью кюретажа; при утрате опороспособности и стабильности позвоночного столба необходимо произвести спондилодез и фиксацию позвоночника.

3. Показаниями к оперативному лечению злокачественных и метастатических опухолей позвоночника являются: наличие компрессии спинного мозга в сочетании с выраженным болевым синдромом, а также риск патологического перелома позвонка; оперативный доступ и способ удаления опухоли зависят от локализации и распространенности опухолевого процесса.

Апробация работы

Результаты исследования доложены на Третьем съезде нейрохирургов России в г. Санкт-Петербурге (2002); на конференции молодых ученых Поволжья (2003) и на межобластной юбилейной конференции нейрохирургов в г. Н. Новгороде 2003 г.

Диссертация апробирована на заседании Ученого Совета Нижегородского института травматологии и ортопедии в июне 2004г.

Публикации и внедрение

По материалам исследования опубликовано 6 научных работ, получены патент на «Способ оценки функционального состояния корешков конскою хвоста, компримированных грыжей поясничного межпозвонкового диска» (патент №2003120309 от 02.07.2003 г.) и положительное решение по заявке «Способ прогнозирования восстановления нарушенных функций после декомпрессии корешков конского хвоста» №2003120309/14 от 02.09.2004 г.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 152 стр. машинописного текста, содержит 55 таблиц, 80 рисунков, 1 диаграмму; состоит из введения, 6 глав, заключения и выводов. Указатель литературы содержит 206 источников, в т.ч. 77 отечественных и 129 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Общая характеристика больных, методы исследования.

Работа основана на анализе 124 наблюдений больных с опухолями спинного мозга, среди которых первичные опухоли были у 81, вторичные - у 43 больных. Первичные опухоли спинного мозга представлены менин-гиомами (51 наблюдение), невриномами (19 наблюдений) и эпендимома-ми (11 наблюдений). Вторичные опухоли спинного мозга, или опухоли позвоночника, представлены доброкачественными (16 наблюдений), первично злокачественными (19 наблюдений) и метастатическими (8 наблюдений) новообразованиями.

Средний возраст всех пациентов составил 48±1,6 года (для п = 124); в группе больных с вторичными опухолями спинного мозга этот показатель равен 41±1,7 года (п=43), с первичными опухолями спинного мозга и корешков - 51±1,4 года (п=81). И в той, и в другой группе преобладали женщины (64,5% наблюдений) старше 50 лет (59,6%).

Наиболее часто опухоли и спинного мозга, и позвоночника локализовались на уровне грудного отдела (49,2%); на уровне корешков конского хвоста опухоли были расположены у 18,6% больных. На уровне шейного отдела спинного мозга и уровне поясничного утолщения опухоли встретились одинаково часто - по 16,1%.

Диагностический комплекс включал, кроме клинического и неврологического исследования, общепринятые методики: спондилографию, как базовый вид диагностики, которая выполнялась у всех больных; восходя-

щую или нисходящую миелографию (58,9%); компьютерную томографию (44,4%); контрастную компьютерную томографию (32,3%); магнитно-резонансную томографию (32,3%). У 55,6% больных произведено предоперационное тепловизионное исследование.

Инструментальные методы диагностики при опухолях спинного мозга призваны не только отвечать на вопрос: есть или нет опухоль и на каком уровне она расположена, но и максимально полно определить взаимоотношение опухоли со стенками позвоночного канала и сегментом спинного мозга, дать полную картину костных поражений. Такое представление позволяет избрать наиболее оптимальный доступ при удалении опухоли, а также спланировать тип устройства для фиксации позвоночника, если при хирургическом доступе была нарушена его стабильность, и восстановить его опороспособность.

Именно поэтому для получения диагностики месторасположения опухоли и ее взаимодействия с окружающими структурами приходится использовать несколько визуализационных методов.

После проведения детерминационного анализа мы убедились в том, что наиболее информативными методами диагностики опухолей позвоночника является метод компьютерной и контрастной компьютерной томографии. Для диагностики опухолей спинного мозга ведущими являются контрастная компьютерная томография и магнитно-резонансная юмография.

Установлено, что наибольшее число первичных опухолей спинного мозга располагалось субдурально (67 наблюдений - 54,0%). Эпидураль-ная локализация их выявлена у 51 больного (41,1%), эпи- субдуральная локализация была у 6 больных (4,8%).

У 23,5% больных первичные опухоли располагались дорзально, дор-зо-латеральная и вентро-латеральная локализация встречались одинаково часто - в 19,8% наблюдений; латеральная локализация отмечена в 16% наблюдений, вентрально располагались 8,6% опухолей. Субдуральные эпендимомы росли между корешками конского хвоста, оказывая на них давление, которое мы условно назвали «циркулярным» - 13,6% наблюдений.

Неврологический статус у больных с первичными опухолями спинного мозга соответствовал группе А по шкалеА81А/'1М80Р в семи наблюдениях, группе В - в девяти, группе С - в 59 и группе Д - в шести наблюдениях

Для удаления первичных опухолей предпринимались различные доступы. Наиболее часто применялся заднесрединный доступ (57 наблюдений - 70,4%). Этим доступом удалены все опухоли дорзальной и циркулярной локализации (19 и 10 наблюдений соответственно). Он применен у

десяти больных с дорзо-латеральным расположением опухолей спинного мозга, у девяти - с латеральным, у семи - с вентро-латеральным и у двух -с вентральным расположением. Только у пяти больных с вентральной или вентро-латеральной локализацией опухоли размеры ее были гигантскими, т.е. сопоставимыми с диаметром спинного мозга. В этой ситуации опухоль сама сместила спинной мозг и для удаления не потребовалась его тракция. У четверых больных с небольшими по размеру опухолями пришлось в той или иной мере сдвигать спинной мозг.

В 18,5% наблюдений использован заднебоковой доступ, заключающийся в гемиламинэктомии и резекции суставных отростков. Так оперированы больные с дорзо-латеральным (6), латеральным (4), вентро-латеральным (4) и вентральным (1) расположением опухолей.

В 9,9% наблюдений (у 8 больных) использован боковой паравертеб-ральный экстра- (5) или трансплевральный (3) доступы. Они применены у больных с вентро-латеральной (5) и вентральной (3) локализацией опухолей.

У одной больной с вентральной локализацией менингиомы на уровне С5 сегмента для ее удаления предпринят переднебоковой парафаринге-альный доступ.

Для решения вопроса о необходимости спондилодеза и фиксации позвоночника после удаления опухолей спинного мозга руководствовались понятием стабильности позвоночно-двигательного сегмента. На основании теории о трехколонноеги позвоночного столба (Denis F., 1983) при разрушении только задней колонны считали, что позвоночно-двигательный сегмент сохраняет стабильность. При боковых паравертеб-рапьных доступах неизбежно разрушалась и средняя колонна позвоночного столба, поэтому производился передний спондилодез с дополнительной фиксацией проволокой и пластмассой.

В таблице 1 представлена динамика неврологического статуса у больных после удаления первичных опухолей спинного мшга.

Из семи больных, имевших перед операцией полное нарушение проводимости спинного мозга (группа А), после операции двигательные функции той же степени тяжести остались у трех, у двух из них появилась чувствительность в сегментах, где ее до операции не было. У трех пациентов восстановилась сила в ранее пораженных сегментах до 3 баллов, а у одного - свыше трех баллов.

Таблица 1. Динамика неврологического статуса у больных после удаления первичных опухолей спинного мозга

Группа по шкале Френкеля при поступлении Группа по шкале Френкеля при выписке Всего

А В С Б Е

А (п=7) 1 2 3 1 0 7

В (п=9) 0 0 5 4 0 9

С (п=59) 0 6 И 24 18 59

Б (п=6) 0 0 1 2 3 6

Итого 1 8 20 31 21 81

% 1,2% 9,9% 24,7% 38,3% 25,9% 100%

У девяти больных, поступивших на лечение с параплегией и сохранившимися видами чувствительности, после операции отмечена существенная положительная динамика: пятеро пациентов восстановили неврологический статус со снижением силы в мышцах до трех баллов, у четырех отмечено восстановление силы выше трех баллов.

Из 59 больных, отнесенных при поступлении к группе В, после операции полностью регрессировали неврологические нарушения у 18, существенное улучшение отмечено у 24, неврологический статус не изменился — у 11, усугубился - у 6 больных.

Из шести больных, поступивших с небольшими неврологическими расстройствами (группа О), полностью восстановились функции в трех наблюдениях, остались прежними - в двух и в одном - неврологический дефицит усугубился.

Таким образом при удалении первичных опухолей спинного мозга результаты таковы: отличный, при котором больные выписаны без неврологического дефицита, получен у 21 больного (25,9% наблюдений); хороший, при котором неврологический дефицит существенно улучшился, у 39 больных (48,1% наблюдений); удовлетворительный, при котором неврологический статус, несмотря на тотальное удаление опухоли, остался тем же - у 14 больных (17,3%) и ухудшение наступило у 7 больных (8,6%). Таким образом, хороший и отличный результат получен у 60 больных, что составляет 74,1%.

Анализ удовлетворительных и неудовлетворительных результатов удаления первичных опухолей спинного мозга показал, что на исход хи-

рургического удаления опухолей влияет не только срок их оперативного лечения, но в большей степени - доступ, которым они удалялись.

Так, из 52 больных, поступивших в ранние сроки (до 1,5 лет), неврологический дефицит практически нивелировался у 39; а из 29 пациентов, имевших анамнез 1,5 года и более, группа Г) при выписке была у 13. По формуле достоверности разницы двух наблюдаемых частот полученный коэффициент р<0,01.

У 10 больных с вентральной или вентро-латеральной локализацией новообразования, размеры которого не были гигантскими, предпринимался заднесрединный или заднебоковой доступ. После операции у шестерых больных, поступивших с дефицитом, приравненным к группе С, неврологический статус усугубился до группы В, т.е. у них развилась нижняя параплегия; у трех больных уровень неврологических расстройств остался тем же. Еще один больной, имевший при поступлении группу О, после операции приобрел более тяжелые неврологические нарушения и перешел в группу С. Таким образом, ни одни больной, оперированный с неизбежной тракцией спинного мозга, не имел положительного результата после операции, тогда как из 71 больного, которым применен доступ, обеспечивающий точный выход на опухоль, и она удалена без воздействия на спинной мозг, положительные результаты достигнуты у 52. В таблице 2 представлена динамика баллов по шкале А81АЯМБОР у больных после удаления опухоли спинного мозга в зависимости от доступа.

Таблица 2. Динамика баллов по шкале А81А/1М80Р у больных после удаления опухоли спинного мозга в зависимости от доступа в первые сутки после операции.

Функция спинного мозга Динамика средних значений баллов по шкале А81А/1М80Р

Доступы, обеспечивающие точный выход на опухоль (ч=71) Доступы, при которых неизбежна тракция спинного мозга (п=10) Общие средние значения увеличения баллов (п=81)

Двигательная +24,7±0,б8 -32,3±2,7 +12,68+1,45

Чувствительная +39,6+0,98 -21,0+2,9 +16,82+1,68

Тактильная +9,5+1,2 - 4,8±1,6 +5,19+0,90

и

Из таблицы видно, что в первые сутки после операции усугубление неврологического дефицита при травматизации спинного мозга приобретало катастрофический характер, уменьшая двигательную сумму баллов более чем на 30! В то же время при использовании адекватных для удаления опухолей доступов неврологический двигательный дефицит в первые сутки улучшался почти на 25 баллов.

В последующие перед выпиской дни у трех больных, перенесших травматичное для спинного мозга удаление опухоли, отмечалась некоторая положительная динамика, и они выписаны, имея тот же (1 наблюдение) или улучшившийся (2 наблюдения) неврологический статус, что и при поступлении. У семи больных неврологический статус при выписке так и остался худшим, чем был при поступлении.

Вторичные опухоли спинного мозга, или опухоли позвоночника представлены доброкачественными (16 - 12,9% наблюдений), первично злокачественными (19 - 15,3% наблюдений) и метастатическими (8 -6,5% наблюдений) опухолями.

У 39 пациентов (90,7%) опухолью разрушался один позвонок; у 4 (9,3%) она локализовалась на двух смежных уровнях (2) или была расположена на уровне двух позвонков (2), но в одном отделе позвоночника

Все вторичные опухоли имели экстрадуральное расположение.

Доброкачественные опухоли представлены гиганто-клеточными опухолями (остеобластокластомами) - 8 (6,5%), гемангиомами - 4 (3,2%); смешанной опухолью - хондромиксоидной фибромой, остеомой, остеоид-остеомой и хондромой - по одному наблюдению (0,8%).

Согласно классификации W.F.Enneking (1983), только одна доброкачественная опухоль - хондрома имела II стадию роста, располагаясь в области суставного отростка, она оказывала давление на корешок, вследствие чего имели место сильнейшие корешковые боли; остальные опухоли были III стадии, и все выходили за пределы структур позвонка, местами разрушая их, т.е. уже имелся патологический перелом позвонка, в том числе с компрессией структур позвоночного канала.

Больных, поступивших с неврологическим дефицитом, соответствующим по шкале Френкеля группе С, было 9, группе D - 1, группе Е - 6.

Показаниями к операции у больных с неврологическим статусом, соответствующим группам D и Е, т.е. без дефицита или с незначительным снижением силы в конечностях, был выраженный болевой синдром. Доброкачественные опухоли у больных этих групп располагались в ножке позвонка (4), в дужке (2), в дужке и суставном отростке (1).

У больных, поступивших с неврологическим дефицитом, соответствующим группе С, показаниями к оперативному лечению были: компрес-

сия спинного мозга (4 наблюдения), компрессия спинного мозга и нарушение опороспособности позвоночника (3), все перечисленное плюс болевой синдром (2).

Биопсия у больных с доброкачественными опухолями проведена в 3 наблюдениях, при этом удалялись части пораженных дужек.

Оперативное вмешательство при доброкачественных опухолях позвоночника осуществлялось различными доступами: использовался зад-несрединный в грудном отделе позвоночника (2), заднебоковой в грудном и поясничном отделах (3), переднебоковой парафарингеальный в шейном отделе (3), боковой паравертебральный в грудном и грудо-поясничном отделе (5), наддиафрагмально-поддиафрагмальный в грудо-поясничном переходе (1), последовательно переднебоковой парафарингеальный и зад-несрединный на шейном уровне (1), переднебоковой трансплевральный в грудном отделе (1).

Заднесрединный и заднебоковой доступы применялись при удалении опухолей, поражающих задние структуры позвонка (суставные отростки, дужки, ножку), удаление производилось путем краевой резекции, при поражении ножки приходилось производить юоретаж. Как правило, при таких вмешательствах фиксации и спондилодеза не производилось.

Переднебоковой парафарингеальный доступ применялся на шейном уровне при поражении опухолью тела позвонка. Удаление производилось путем краевой внеопухолевой резекции или внутриопухолевого кюретажа. Операция заканчивалась передним спондилодезом ауто- или аллотрансплантатом, фиксацией передними блокирующими пластинами. В одном случае вследствие циркулярной компрессии спинного мозга через некоторое время была произведена еще одна операция заднесредин-ным доступом, удалены суставные и остистые отростки, дужки пораженных позвонков и произведена фиксация проволокой и протакрилом.

Боковой паравертебральный экстраплевральный доступ предпринят у 4 больных. С помощью этого доступа удалены остеобластокластомы, локализующиеся в ножке (2), теле и ножке (1), а также весь позвонок, полностью разрушенный опухолью (в последнем случае боковой паравертебральный доступ расширен за счет удаления всей дуги позвонка). Опухоли удалены путем внутриопухолевой резекции (3) и кюретажа (1). После удаления опухолей этим доступом выполнен передний спондилодез ауто-(1) или аллотрансплантатом (3), а также фиксация позвоночника проволокой и протакрилом (3).

Переднебоковой трансплевральный доступ с удалением ребра предпринят у одного больного с гемангиомой 7 грудного позвонка. Опухоль удалялась путем кюретажа, произведен передний спондилодез резецированным ребром.

У больного с остеобластокластомой ТЫ 1, разрушившей тело, ножку и дужку, использован боковой паравертебральный доступ, после широкого иссечения опухоли в пределах здоровых тканей произведен передний спондилодез аллотрансплантатом и транспедикулярная фиксация конструкцией МаЛуэ.

У одного больного с гемангиомой ТЬ11 применен надциафрагмально-поддиафрагмальный доступ. Опухоль удалена путем широкой резекции, произведен передний спондилодез аллотрасплантатом и фиксация пластиной 2-РЫе.

В послеоперационном периоде болевой синдром был купирован у всех больных (7 наблюдений). Динамика неврологического статуса у больных с доброкачественными опухолями позвоночника после операции представлена в таблице 3.

Таблица 3. Динамика неврологического статуса у больных с доброкачественными опухолями позвоночника после операции

Группа по шкале Группа по шкале АЗЬУШБОР

А81АЛМ80Р при выписке Всего

при поступлении С Б Е

Группа С (п=9) 1 4 4 9

Группа Б (п=1) 0 0 1 1

Группа Е (п=6) 0 0 6 6

Итого 1 4 11 16

Среди больных, поступивших с неврологическими расстройствами, соответствующими группе С, после операции полное восстановление неврологического статуса наступило у 4, значительно улучшился неврологический статус - у 4, и у одного больного, несмотря на восстановление чувствительности, сохранялась та же степень парезов. Все больные, имевшие при поступлении легкий парез или без него, выписаны с нормальным неврологическим статусом.

Таким образом, все больные с доброкачественными опухолями позвоночника после операции имели отличный (пятнадцать из шестнадцати) или хороший (одно наблюдение) результат. В послеоперационном периоде больным, у которых была удалена остеобластокластома, гемангиома и хондромиксоидная фиброма, проводился курс лучевой терапии в онко-диспансере.

Первично злокачественные опухоли позвоночника представлены ретикулосаркомой (злокачественной лимфомой) - 10 наблюдений (8,1%), остеосаркомой (4) и плазмоцитомой - 3 (2,4%), у одного больного (0,8%)

выявлена миеломная болезнь, хордома обнаружена также у одного больного (0,8% наблюдений).

Они имели следующие стадии опухолевого роста по F.Enneking (1983): IA стадию имел один больной; IB стадия была у 5 больных, IIA стадия - у 8, ИВ стадия - у 5.

Неврологический дефицит у больных со злокачественными опухолями позвоночника выражался при поступлении следующим образом: больных, неврологический статус которых соответствовал группе А по шкале ASIA/IMSOP, было шестеро, группе В - восемь, группе С - пятеро человек.

Всем больным проведено полное клиническое обследование, при которое не выявило опухолей в других органах.

Патологический перелом позвонков наблюдался у 14 из 19 больных, они все имели нижнюю параплегию; у 9 из них, кроме того, были сильные болевые ощущения, не снимаемые наркотическими анальгетиками. Еще у пя ги больных с неврологическим дефицитом, соответствующим группе С, имелся выраженный болевой синдром, связанный как с компрессией корешков спинного мозга, так и с нестабильностью позвоночно-двигательных сегментов.

Хирургические доступы для удаления злокачественных опухолей позвоночника избирались не только с учетом расположения опухолей по длиннику и поперечнику позвоночного столба, но и в зависимости от стадии опухолевого роста. Больным с полным нарушением проводимости спинного мозга (группа А) или с сохраненными видами чувствительности (группа В), у которых была далеко зашедшая стадия роста опухоли, предпринимался заднесрединный или заднебоковой доступы; целью операции являлись декомпрессия спинного мозга и корешков. Доступы с возможностью точного выхода на патологический процесс и широкого удаления опухоли предприняты у больных с неврологическим дефицитом, соответствующим группе С и стадией роста опухоли IA или IB. У шести больных с неврологическим дефицитом, соответствующим группе В, стадией опухолевого роста соответственно IB или IIA. также предприняты доступы,

обеспечивающие точный выход на пораженные структуры.

Заднесрединный доступ применен у пяти больных с поражением задних структур позвонков. Опухоли удалялись после полной ламинэкто-мии на двух уровнях путем внутриопухолевого кускования. В одном наблюдении при вентральной локализации опухоли на уровне поясничных позвонков также использовался этот доступ.

Заднебоковой доступ выполнен у двух больных на грудном уровне. Удаление производилось путем широкого иссечения дужек и суставных

отростков. Фиксация позвоночника не производилась, т.к. при таком виде вмешательства стабильность позвоночника не нарушается.

Переднебоковой доступ на уровне шейных позвонков или на уровне поясничного позвонка применялся для удаления плазмоцитомы (3). Опухоль удалялась путем краевой резекции тел позвонков, начиная со здоровых участков. Затем выполнялся передний спондилодез аллотранспланта-том (3).

Для удаления злокачественных лимфом (6) и остеосаркомы (1), располагающихся на уровне грудных позвонков, использован боковой пара-вертебральный экстраплевральный доступ, который в трех наблюдениях расширялся с помощью полной ламинэктомии. Опухоли удалялись путем внутриопухолевых резекций. Производился передний спондилодез ал-лотрансплантатом, который в трех наблюдениях дополнялся фиксацией позвоночника стяжкой Цивьяна-Рамиха, а в двух - транспедикулярной фиксацией.

При удалении опухолей на уровне грудопоясничного перехода (злокачественная лимфома - 1 и миелома - 1) использовался боковой пара-вертебральный и наддиафрагмально-поддиафрагмальный доступы. Опухоли удалялись путем краевой резекции (1 наблюдение) и внутриопухоле-вого удаления. Операция заканчивалась передним спондилодезом ауто-трансплантатом и фиксацией позвоночника пластиной /-рЫе.

Динамика неврологического статуса после удаления вторичных опухолей спинного мозга представлена в таблице 4.

Таблица 4. Динамика неврологического статуса после удаления злокачественных опухолей позвоночника

Группа по шкале АЗШШБОР при поступлении Группа по шкале А81А/1М80Р при выписке Всего

А В С Б Е Умерли

Группа А(п=6) 1 2 1 0 0 2 6

Группа В (п=8) 0 2 2 2 2 0 8

Группа С(п=5) 0 0 0 3 2 0 5

Итого 1 8 5 3 0 2 19

Таким образом, у 14 из 19 больных со злокачественными опухолями позвоночника наступило явное улучшение после операции, у трех неврологический статус не изменился. Двое больных умерли в раннем послеоперационном периоде, причиной смерти в одном случае было возникно-

вение лейкемоидного криза у больного с миеломной болезнью и бурное прогрессирование заболевания при низкодифференцированной остеосар-коме - в другом.

Группа с метастатическими опухолями позвоночника представлена восемью больными. Среди них у двух больных (1,6% наблюдений) были метастазы аденокарциномы неустановленной локализации, еще у двух - метастазы рака желудочно-кишечного тракта и по одному случаю встречались метастазы в позвоночник низкодифференцированного рака носоглотки, параганглиомы, рака почки и легкого.

Согласно классификации стадий метастатического процесса F. En- <J

neking (1983), в стадии IB поступили 2 больных, в стадии IIA - 5, в стадии IIB - 1 больной.

Неврологические расстройства у больных с метастазами соответствовали группе В по шкале ASIA/IMSOP.

Метастатических опухоли были расположены в теле позвонков (у 5 больных), в теле и ножке (у 2), занимали передние и задние структуры позвонка у одного больного. Относительно длинника позвоночного столба у четырех больных поражался грудной и у стольких же - поясничный отдел позвоночника. В грудные позвонки метастазировали: рак легкого (1), низко дифференцированный рак носоглотки (1), аденокарцинома (2); в поясничные - рак желудочно-кишечного тракта (2), рак почки и параганг-лиома (по 1 наблюдению).

Следует отметить, что окончательный диагноз гистологического строения метастаза был установлен только после операции. Перед ней все больные были полностью обследованы, но и первичные очаги найдены не были. Биопсия опухоли также не производилась. Показаниями к операции служил выраженный болевом синдроме (7 наблюдений), в том числе, связанный с нестабильностью позвоночно-двигательного сегмента (6), а также со сдавлением спинного мозга или корешков конского хвоста (8).

Решение в пользу операции принималось, в том числе, и с целью биопсии опухоли. При возможности тотального удаления опухоли (4 наблюдения) стремились произвести его в наиболее полном объеме. В 4 наблюдениях предпринята декомпрессия спинного мозга и фиксация позвоночника. ,

Заднесрединный доступ применен у пяти больных, с его помощью удалялись метастазы на грудном (2) и на поясничном (3) уровнях. Операции выполнены с целью биопсии, декомпрессии спинного мозга или корешков конского хвоста. На поясничном уровне трем больным выполнена фиксация позвоночника стяжкой Цивьяна - Рамиха (2) или проволокой (!)•

У двух больных (с метастазом рака легкого и аденокарциномы в передние и боковые структуры позвонков на уровне грудного отдела позвоночника) выполнен боковой паравертебральный экстраплевральный доступ. У одного больного с метастазом параганглиомы LUI выполнен пе-реднебоковой доступ по Чаклину.

Метастазы удалялись субтотально (3 наблюдения) путем краевой (1) или внутриопухолевой резекции (2); а также производилась попытка декомпрессии спинного мозга путем юоретажа (5).

При выполнении бокового паравертебрального доступа метастаз удаляли внутриопухолевым иссечением, производили передний спондилодез, и в двух наблюдениях - транспедикулярную фиксацию. Через переднебо-ковой доступ опухоль удаляли путем краевого иссечения, и производили передний спондилодез аллотрансплантатом.

У троих больных, которым опухоль на поясничном уровне удаляли заднесрединным доступом, была произведена задняя фиксация: стяжкой Цивьяна - Рамиха (в двух наблюдениях) и проволокой и протакрилом (в одном). На уровне грудных позвонков после внутриопухолевой резекции метастаза в одном случае выполнили вертебропластику и фиксацию позвоночника эксплантатом с памятью формы.

Динамика неврологического статуса у больных после удаления метастазов в позвоночник приведена в таблице 5.

Из восьми больных, имевших при поступлении группу В по шкале ASIA/IMSOP, у одного пациента неврологический статус усугубился до группы А, у одного - остался прежним, у одного - появились движения в ногах с силой до 3 баллов, а у двух - более 3 баллов. Умерли трое больных, летальный исход наступил на девятые-десятые сутки после операции.

Таблица 5. Динамика неврологического статуса после удаления метастатических опухолей позвоночника

Группа по шкале Группа по шкале ASIA/IMSOP при выписке Всего

ASIA/IMSOP при

поступлении А В С D Е Умерли

Группа В(п=8) 1 1 1 2 0 3 8

Итого 1 1 1 2 0 3 8

При анализе восстановления неврологического статуса в этой группе больных следует констатировать, что улучшение наступило в 3 случаях, когда предпринималась попытка точного выхода на метастаз и выполня-

лось краевое его иссечение с последующим спондилодезом и фиксацией позвоночника. Эти больные выписаны домой со способностью вставать на ноги у кровати или свободно передвигаться в пределах кровати.

При кюретаже метастатических очагов и попытке декомпрессии спинного мозга получен неутешительный результат: трое больных умерли, у одного - усугубилась неврологическая ситуация, у одного -осталась прежней.

Наблюдается достоверная разница (р<0,001) между результатами лечения больных, которым предпринимался кюретаж опухоли и краевая ее резекция, что возможно выполнить только при использовании доступов, позволяющих точно выйти на опухоль, убрать ее, начиная со здоровых тканей, и закончить спондилодезом и фиксацией позвоночника.

Таким образом, в группе со злокачественными и метастатическими опухолями позвоночника отличный результат - восстановление неврологического статуса получен у 4 больных, хороший - у 11, удовлетворительный - у 2, не изменился - у 4, ухудшился - у одного и умерли 5 больных. Из 27 больных, оперированных в связи со злокачественными и метастатическими опухолями позвоночника, у 15 получен ближайший отличный и хороший результат лечения, что составляет 55,5%.

Сравнительный анализ результатов хирургического лечения опухолей позвоночника доступами, обеспечивающими точный выход на мишень операции, и теми, при которых опухоль недостижима, показывает, что при использовании адекватных доступов (32 наблюдения) улучшение достигнуто у 29. а при использовании задних доступов при вентральной или вентро-латеральной локализации опухоли улучшения не достигнуто ни в одном наблюдении. По формуле достоверности разницы двух наблюдаемых частот, коэффициент достоверности р<0,001.

Интраоперационный тегатовизионный мониторинг, проведенный у 16 больных с опухолями спинного мозга различной локализации и гистобио-логической природы, позволил установить, что тепловидение дает наглядную информацию о распределении температурных полей в пределах операционного поля. Это дает возможность уточнить топику комприми-рующего субстрата и более адекватно решить вопрос о доступе к патологическому очагу, оценить полноту декомпрессии спинного мозга, контролировать травматичность вмешательства, прогнозировать функциональный результат; наметить направленность терапии в ближайшем послеоперационном периоде.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее информативными методами диагностики опухолей позвоночника является метод компьютерной и контрастной компьютерной томографии; для диагностики опухолей спинного мозга ведущими методами являются контрастная компьютерная и магнитно-резонансная томография.

2. Доступ для удаления первичных опухолей спинного мозга должен обеспечивать точный выход на «мишень» операции. Заднесрединный доступ используется при дорзальных опухолях, независимо от их расположения по длиннику позвоночника, а также при эпендимомах корешков конского хвоста. Заднебоковой доступ применяется при дорзо-латеральном расположении опухоли на любом уровне позвоночного столба; в модификации с расширением до неполной ламинэктомии он используется при гигантских вентро-латеральных опухолях любой локализации. Переднебоковой парафарингеальный доступ на уровне шейных позвонков должен применяться при небольших по размеру вентральных опухолях шейного отдела спинного мозга. Боковой паравертебральный эктра- или трансплевральный доступ применяется при вентральных и вентролате-ральных опухолях в грудном отделе. Вентральные опухоли поясничного утолщения должны удаляться наддиафрагмально-поддиафрагмальным доступом.

3. Точный выход на первичную опухоль спинного мозга и удаление ее без тракции спинного мозга обеспечивает отличный и хороший результаты.

4. Показаниями к оперативному лечению опухолей позвоночника является компрессия спинного мозга, стойкий болевой синдром и угроза патологического перелома позвонка.

5. Выбор доступа для удаления доброкачественной опухоли позвоночника зависит от того, какие структуры позвонка поражены ею: при поражении тел позвонков - на шейном уровне производится переднебоковой доступ; на грудном - боковой паравертебральный экстра-или трансплевральный; на уровне грудо-поясничного перехода - боковой паравертебральный или наддиафрагмально-поддиафрагмальный доступ; на уровне поясничных позвонков - передний забрюшинный; при локализации опухоли в ножке позвонка, а также в задних структурах используются разновидности заднесрединного или заднебокового доступов. При поражении опухолью и передних, и задних структур позвонка выполняются последовательно два доступа спереди и сзади. Спондилодез и фиксация позвоночника производятся при нарушении опороспособности и стабильности позвоночно-двигательного сегмента. В послеоперационном периоде гистологически чувствительные опухоли

гистологически чувствительные опухоли должны подвергаться лучевой или химиотерапии.

6. Операции при первично злокачественных и метастатических опухолях позвоночника нося г паллиативный характер, имеют целью улучшение качества жизни больного, направлены на купирование болевого синдрома путем декомпрессии спинного мозга и его корешков, восстановление стабильности и опороспособности позвоночного столба. В послеоперационном периоде по показаниям необходимо проводить химио- и (или) лучевую терапию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Объем и латерализация доступа для удаления первичных опухолей спинного мозга необходимо I шательно планировать с учетом данных компьютерной миелографии или магнито-резонансной томографии.

2. Все первичные опухоли спинного мозга дорзальной локализации рекомендуется удалять задним доступом, независимо от уровня их расположения; этот же доступ используется и при удалении опухолей корешков конского хвоста.

3 При дорзо- или вентро-латеральной локализации первичных опу-хотей шейных, грудных сегментов, а также поясничного утолщения задний доступ должен быть латерализован за счет преимущественного удаления боковых структур позвоночного столба. Гигантские первичные опухоли спинного мозга, независимо от уровня их расположения, также удаляются заднебоковыми доступами.

4. Вентральные опухоли удаляются в зависимости от их расположения по длиннику позвоночного столба: на уровне шейных сегментов используется парафарингеальный доступ, на уровне грудных сегментов и поясничного утолщения применимы переднебоковой чресплевральный по соответствующему межреберью или боковой паравертебральный экстра-или траснплевральный доступы.

5. Доброкачественные опухоли тел позвонков удаляются передне-боковым парафарингеальным доступом на уровне СШ - ТЬ I; на грудном уровне - боковым паравертебральным вне- и трансплевральным доступами; на уровне грудо-поясничного перехода - чресплеврально-чрездиафрагмальным или забрюшинно-чрездиафрагмальным доступами; на поясничном уровне - переднебоковым забрюшинным доступом. После удаления опухоли тела позвонка необходимо произвести передний спон-дилодез, который дополняют фиксаторами: на шейном уровне - типа С8ГР, на грудном уровне - типа Z-pЫte, на поясничном уровне вторым этапом производят транспедикулярную фиксацию.

6. При опухолевом поражении ножки, суставных отростков, дужек и остистых отростков, независимо от уровня поражения, целесообразно использовать задние или задне-боковые доступы.

7. При доброкачественном опухолевом поражении и передних, и задних структур позвонка могут быть использованы последовательно два доступа на шейном и поясничном уровнях, боковой паравертебральный транс- или экстраплевральный на уровне грудных и грудо-поясничных позвонков. Операция заканчивается передним спондилодезом и фиксацией позвоночника.

8. При злокачественных и метастатических поражениях позвонков необходимо стремиться к одновременной декомпрессии спинного мозга и стабилизации позвоночника с последующей лучевой и химиотерапией.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Колесов С. Н., Кравец Л. Я., Перльмуттер О. А., Фраерман А. П., Воловик М. Г., Симонов П. В., Гудушин А. С. Интраоперационное тепловидение в спинальной хирургии// 6-й Международ, симпозиум "Современные минимально-инвазивные технологии" . - Санкт-Петербург, 2001. -С.315-317.

2. Перльмуттер О. А., Гудушин А. С. Выбор оперативного доступа при хирургическом лечении опухолей спинного мозга// 3-й съезд нейрохирургов России: Материалы съезда . - Санкт-Петербург, 2002. - С. 139140.

3. Гудушин А. С. Особенности оперативной тактики при хирургическом лечении опухолей спинного мозга// 8-я Нижегородская сессия молодых ученых . - Н. Новгород, 2003. - С. 261-262.

4. Перльмуттер О. А., Истрелов А. К., Шилов Л. Е., Симонов А. Е., Лебедев А. С., Лобанкин П. В., Гудушин А. С. Хирургия позвоночника и спинного мозга// Актуальные проблемы нейрохирургии: Сб.трудов, поев. 40-летию Нижегород. нейрохир. центра. - Н. Новгород, 2003. - С.148-162.

5. Перльмуттер О. А., Гудушин А. С. Классификация, клиника, диагностика и хирургическое лечение (выбор доступа) первичных опухолей спинного мозга: Пособие для врачей/ ГУ «НИИТО МЗ РФ», Гор. нейрохирургический Центр. - Н.Новгород, 2004. - 23 с.

СПИСОК ИЗОБРЕТЕНИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Пат. 2219826 РФ, МП К А61 В 5/01. Способ интраоперационной диагностики функционального состояния корешков конского хвоста, компримированных грыжей поясничного межпозвонкового диска/ Перльмуттер O.A., Колесов С.Н., Симонов А. Е., Воловик М.Г., Кравец Л.Я., Гуду шин A.C. // Изобретения. Полезные модели. - 2004. - №36.

2. Способ прогнозирования восстановления нарушенных функций после декомпрессии корешков конского хвоста / Перльмуттер O.A., Колесов С.Н., Воловик М.Г., Гудушин A.C. и др. : Положительное решение на выдачу патента по заявке №2003120309/14 от 02.09.2004.

Тираж 100 экз. Объем 1 усл.п.л. Ризограф С1*-3750

11ижегородский НИИ травматологии и ортопедии г. Нижний Новгород, Верхне-Волжская наб., 18 Лицензия ЛР №>020899 от 14.07.1999

РНЬ Русским фонд

2006-4 2057

Актуальность работы. Первичные опухоли спинного мозга среди органических заболеваний ЦНС составляют от 1,98 до 3% (. Раздольский И.Я 1958; Арсени К.,. Симионеску М, 1973), среди них экстрамедуллярные субду-ральные новообразования доминируют, достигая, по данным ряда авторов, 50 - 60% (Пастор Э., 1985; Weidner А., Immenkamp М., 1987; S. Uchiyama et al., 1998). Вторичные доброкачественные и злокачественные опухоли, врастающие в позвоночный канал, среди всех новообразований скелета встречаются в 5 — 7 %. По данным статистики США, ежегодно диагностируется до 18 ООО новых случаев метастатических поражений позвоночника (. Бизер В.А, Кудрявцева Г.Т., Зубарев А.Л., 1999; Мышкин O.A., 2002; Алиев М.Д., Валиев А.К., Кал-листов В.Е., 2003; Дуров О.В., 2004; Black Р., 1979). Т.Е. Radomisli и соавт. (1996) утверждают, что среди всех опухолей позвоночника метастатическое,поражение его встречается в 96%, и только в 1 - 4% встречаются первичные доброкачественные или злокачественные опухоли.

Результаты хирургического лечения первичных опухолей спинного мозга зависят от его сроков, радикальности удаления опухоли, недопущения трав-матизации спинного мозга и сохранения стабильности позвоночного столба (Мышкин O.A. и соавт, 2002; Полищук Н.Е., 2002; Дулаев А.К. и совт. , 2002), и все эти аспекты должны рассматриваться в комплексе (Кочережкин Б.А., 2003), но в общем они обнадеживающие - по данным ряда авторов, хорошие результаты лечения наблюдаются у 60 - 96% оперированных больных (Харитонова К.И., Окладников Г.И., 1987; Слынько Е.И., 2002; Yochum T.R.,1993; Asumu Т.О., Williamson В., Hughes D.G., 1996).

Несмотря на то, что хирургическое лечение первичных опухолей спинного мозга является практически решенной проблемой, опухоли, расположенные вентрально или вентро-латерально удаляются иногда с усугублением неврологической симптоматики.

Результаты лечения вторичных экстрадуральных опухолей спинного мозга в основном определяются гистологической структурой опухоли, которые отличаются от субдуральных гистогенетическим и биологическим разнообразием, как правило, большими размерами, преобладанием злокачественных форм и выраженными структурными изменениями позвонков (Полищук Н.Е. и соавт., 2002; Sama A.A. et al., 2002).

Современный подход к хирургии вторичных опухолей спинного мозга, в том числе злокачественных и метастатических, предполагает при определенных условиях тотальное удаление опухоли и полноценное восстановление опо-роспособности позвоночника с последующими лучевой или (и) химиотерапией. Спондилэктомия с заменой удаленного тела на алло- или аутотрансплантат, а также эксплантаты из пористого никелида титана, кейджи с аутостружкой и т.д., с последующей прочной фиксацией позвоночника современными конструкциями, являясь паллиативным вмешательством, в значительной степени улучшает качество жизни обреченных больных, за счет ликвидации компрессии спинного мозга и нестабильности позвоночника, продлевая им активную жизнь (Корж A.A. и соавт, 1988,1993; Сакар Б.М.,1991; Tokuhashi Y. и соавт., 1990; Bauer Н. С, 1997; Enkaoua Е.А. et al., 1997; Ozaki Т. et al., 1997; Heary R.F., 1998; Kawahara N., 1998; Cappelletto B.et al.,1998; Gallinaro Р., et al.,1998; Tomita К.и соавт., 2001).

Прогресс в нейровертебрологии и нейроанестезиологии позволил существенно расширить возможности применения различных доступов к содержимому позвоночного канала. Возникающие в связи с этим нейроортопедические аспекты хирургического лечения опухолей позвоночника и спинного мозга требуют углубленного изучения. Это и определило цель и задачи исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Улучшить результаты лечения первичных и вторичных опухолей спинного мозга на основе разработанной дифференцированной хирургической тактики.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Определить значимость комплекса инструментальных методик в диагностике первичных и вторичных опухолей спинного мозга для выбора адекватной хирургической тактики

2. Уточнить показания к хирургическому лечению вторичных опухолей спинного мозга.

3. Уточнить показания к различным видам доступов для удаления первичных опухолей спинного мозга.

4. Разработать алгоритм действия при опухолях позвоночника в зависимости от их расположения и стадии онкологического процесса.

ОБЪЕКТ ИССЛЕДОВАНИЯ. 124 больных с опухолями спинного мозга, из них 81 больной (65,3%) с первичными и 43 (34,7%) с вторичными опухолями спинного мозга. Среди первичных опухолей - 51 менингиома, 19 неврином и 11 эпендимом; среди вторичных опухолей - первично доброкачественные у 16 (12,9%); первично злокачественные у 19 (15,3%); метастазы в позвоночник - у 8 (6,5%) больных.

Научная новизна. Разработана дифференцированная хирургическая тактика для удаления первичных опухолей спинного мозга в зависимости от размеров и расположения их по длиннику позвоночного столба и поперечнику спинногомозга.

Разработана дифференцированная тактика хирургического лечения первичных и метастатических поражений позвоночника, выработан алгоритм действия на основании комплексной оценки диагностических данных и состояния больного.

Определены возможности интраоперационного тепловидения в уточнении локализации опухоли, получены термопаттерны, свидетельствующие о возможности спинного мозга восстановить свою функциональную способность после его декомпрессии, удалось определить факт травматичности оперативного вмешательства. Получен патент на изобретение «Способ оценки функционального состояния корешков конского хвоста, компримированных грыжей поясничного межпозвонкового диска» патент № 2003120309 от 02.07.2003 г., положительное решение по заявке «Способ прогнозирования восстановления нарушенных функций после декомпрессии корешков конского хвоста» № 2003120309/14 от 02.09.2004 г.

Практическая значимость.

На основании собственных исследований и анализа современных методов хирургического лечения опухолей позвоночника и спинного мозга разработан и внедрен в практику алгоритм хирургического лечения больных с первичными и вторичными опухолями спинного мозга, позволяющий хирургу определить вид и объем доступа для удаления опухоли, способ фиксации позвоночника, необходимые в каждом конкретном случае. Определена значимость интраопе-рационного тепловизионного исследования при удалении опухолей спинного мозга.

Апробация работы.

Результаты исследования доложены на Третьем съезде нейрохирургов России в г. Санкт-Петербурге (2002 г); на конференции молодых ученых Поволжья (2003 г) и на межобластной юбилейной конференции нейрохирургов в г. Н. Новгороде 2003 г.

Диссертация апробирована на заседании Ученого Совета Нижегородского института травматологии и ортопедии в июне 2004г.

Публикации и внедрение.

По материалам исследования опубликовано 6 печатных работ, получен патент на «Способ оценки функционального состояния корешков конского хвоста, компримированных грыжей поясничного межпозвонкового диска» патент № 2003120309 от 02.07.2003 г., положительное решение по заявке «Способ прогнозирования восстановления нарушенных функций после декомпрессии корешков конского хвоста» № 2003120309/14 от 02.09.2004 г.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее информативными методами диагностики опухолей позвоночника является метод компьютерной и кон трастной компьютерной томографии; для диагностики опухолей спинного мозга ведущими методами являются контрастная компьютерная и магнитно-резонансная томография.

2. Доступ для удаления первичных опухолей спинного мозга должен обеспечивать точный выход на «мишень» операции. Заднесрединный доступ используется при дорзальных опухолях, независимо от их расположения по длиннику позвоночника, а также при эпендимомах корешков конского хвоста. Заднебоковой доступ применяется при дорзо-латеральном расположении опухоли на любом уровне позвоночного столба; в модификации с расширением до неполной ламинэктомии он используется при гигантских вентро-лагеральных опухолях любой локализации. Переднебоковой парафарингеальный доступ на уровне шейных позвонков должен применяться при небольших по размеру вентральных опухолях шейного отдела спинного мозга. Боковой ггаравертебральный эктра- или трансплевральный доступ применяется при вентральных и вентролатеральных опухолях в грудном отделе. Вентральные опухоли поясничного утолщения должны удаляться наддиафрагмально-поддиафрагмальным доступом.

3. Точный выход на первичную опухоль спинного мозга и удаление ее без тракции спинного мозга обеспечивает отличный и хороший результаты.

4. Показаниями к оперативному лечению опухолей позвоночника является компрессия спинного мозга, стойкий болевой синдром и угроза патологического перелома позвонка.

5. Выбор доступа для удаления доброкачественной опухоли позвоночника зависит от того, какие структуры позвонка поражены ею: при поражении тел позвонков - на шейном уровне производится переднебоковой доступ; на грудном - боковой паравертебральный экстра- или трансплевральный; на уровне грудо-поясничного перехода - боковой паравертебральный или наддиафрагмально-поддиафрагмальный доступ; на уровне поясничных позвонков - передний забрюшинный; при локализации опухоли в ножке позвонка, а также в задних структурах используются разновидности заднесрединного или заднебокового доступов. При поражении опухолью и передних и задних структур позвонка выполняются последовательно два доступа спереди и сзади. Спондилодез и фиксация позвоночника производятся при нарушении опороспособности и стабильности позвоночно - двигательного сегмента. В послеоперационном периоде гистологически чувствительные опухоли должны подвергаться лучевой или химиотерапии.

6. Операции при первично злокачественных и метастатических опухолях позвоночника носят паллиативный характер, имеют целью улучшение качества оставшейся жизни больного, направлены на купирование болевого синдрома путем декомпрессии спинного мозга и его корешков и восстановления стабильности и опороспособности позвоночного столба. В послеоперационном периоде по показаниям необходимо проводить химио- и (или) лучевую терапию.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Работа основана на анализе 124 наблюдений больных с опухолями спинного мозга, среди которых первичные опухоли были у 81, вторичные — у 43 больных. Вторичные опухоли спинного мозга, или опухоли позвоночника, представлены доброкачественными (16 наблюдений), первично злокачественными (19 наблюдений) и метастатическими (8 наблюдений).

Преобладали женщины (64,5% наблюдений) старше 50 лет (59,6%).

Наибольшее число пациентов (41,9%о) считали себя больными от I до 1,5 лет, 22,6% больных имели анамнез до 1 года.

Наиболее часто опухоли и спинного мозга и позвоночника локализовались на уровне грудного отдела (49,2%); на уровне корешков конского хвоста опухоли были расположены у 18,6% больных. На уровне шейного отдела спинного мозга и уровне поясничного утолщения опухоли встретились одинаково часто - по 16,1%).

Диагностический комплекс включал общепринятые методики - спонди-лографию, как базовый вид диагностики, которая выполнялась у всех больных; миелографию восходящую или нисходящую (58,9%о); компьютерную томографию (44,4%о); контрастную компьютерную томографию (32,3%); магнитно-резонансную томографию (32,3%о). У 55,6% больных произведено предоперационное тепловизионное исследование. В среднем, на каждого больного пришлось 3,23 вида диагностических исследований.

С помощью статистических методов обработки доказано, что спондило-графия выявляет прямые (при вторичных опухолях) или косвенные (при первичных опухолях) признаки; КТ распознает пораженные опухолью костные структуры позвонков; МРТ наиболее информативна в диагностике опухолей, расположенных в позвоночном канале; контрастная компьютерная томография ч выявляет не только уровень локализации опухоли, но с ее помощью возможна детальная визуализация взаимодействия компримирующего субстрата, оболочек и самого спинного мозга, уточнение взаиморасположения оттесненного спинного мозга и структур позвоночного канала. Таким образом, по нашим данным, наиболее информативными методами диагностики опухолей позвоночника является метод компьютерной томографии; для диагностики опухолей спинного мозга ведущими методами являются контрастная компьютерная и магнитно-резонансная томография.

При тепловизионных методах исследования кожи в проекции позвоночного столба наиболее часто встречалось локальное повышение температуры в зоне проекции опухоли позвоночника или спинного мозга - 84,1% наблюдений.

С помощью диагностического комплекса до операции удалось установить локализацию опухолей относительно поперечника спинного мозга: опухоли имели дорзальное расположение в 18,5% наблюдений, дорзо-латеральное — в 17,7%, латеральное — в 13,7%, вентро-латеральное — в 16,9%, вентральное — в 15,3% и оказывали циркулярное сдавлепие корешков конского хвоста — в 17,7%» наблюдений.

У 16 больных в ходе оперативного вмешательства выполнялись интра-операционные исследования открытой раны. При разных ситуациях, в зависимости от природы опухоли, анамнеза заболевания, особенностей течения самого хирургического вмешательства, в каждом конкретном случае оказалось возможным уточнить локализацию и распространенность патологического очага; оценить сосудисто-метаболические нарушения в спинном мозгеь в непосредственной близости от опухолевого узла; проконтролировать эффективность декомпрессии нервных структур; оцепить травматичность вмешательства, его обратимость и прогноз возможного восстановления нарушенных функций спинного мозга в ближайшем послеоперационном периоде.

Все больные были разделены по степени неврологических нарушений, согласно шкале А81А/1МБОР, на 5 групп: к группе А отнесено 10,5% больных, к группе В - 20,2%, к группе С - 58,9%, к группе О - 5,6% и к группе Е - 4,8% больных.

Показанием для оперативного вмешательства у больных с первичными опухолями спинного мозга было само наличие опухоли. Операции производились тотчас после установления диагноза.

Выбор доступа для удаления опухолей спинного мозга избирался с учетом ее расположения относительно длиипика и поперечника спинного мозга, а также размеров опухоли. Доступ должен обеспечивать точный выход на опухоль - «мишень операции», так, чтобы удаление ее не сопровождалось никакой травматизацией или тракцией спинного мозга.

Дорзальные опухоли спинного мозга независимо от их расположения по длиннику спинного мозга удалялись заднесрединным доступом.

Дорзо-латеральные опухоли удалялись заднебоковым доступом, в зависимости от размеров опухоли доступ расширялся за счет полной ламинэктомии.

Вентро-латеральные и вентральные опухоли удалялись различными доступами, основную роль играли размеры опухоли. При гигантских размерах, когда в процессе медленного роста опухоль сама отодвигает спинной мозг, может применяться задний или заднебоковой доступ; при диагностированной опухоли малых размеров (до 1 см в диаметре и 2 см в длину) доступ зависит от уровня расположения опухоли по длиннику спинного мозга: на шейном уровне — это может быть переднебоковой доступ по Кловарду; на грудном уровне - при вентральной локализацции - трансторакальпый переднебоковой или боковой пара-вертебральный трансплевральный доступы; при вентро-латеральной локализации - боковой паравертебральный транс- или экстраплевральный доступы. На уровне поясничного утолщения - наддиафрагмально-поддиафрагмальный доступ. На уровне корешков конского хвоста опухоли любой локализации удалялись - заднесрединным доступом.

В результате хирургического лечения первичных опухолей спинного мозга отличный и хороший результат получен у 74,1%; удовлетворительный - у 17,3%; неудовлетворительный - у 8,6% больных.

Показаниями для хирургического лечения доброкачественных опухолей позвоночника служили: сдавление спинного мозга или его корешков, угроза па тологического перелома, патологический перелом с утратой опороспособности и стабильности позвоночного столба.

Хирургический доступ избирался с учетом расположения опухоли по поперечнику позвонка: при поражении тела - применялись вентральные виды доступов; при поражении задних структур - разновидности дорзальных доступов. При поражении и передних и задних структур позвонков - последовательно два вида доступов вентральные и дорзальные.

Для удаления доброкачественных опухолей применялись приемы краевого или широкого иссечения опухоли, а также внутриопухолевого иссечения, в том числе и кюретаж. Операция заканчивалась передним спопдилодезом, если нарушалась опороспособность передних структур позвоночника и фиксацией различными способами. Гистологическая структура опухоли устанавливалась либо путем биопсии, либо предполагалась по характерным спондилографиче-ским или компьютерно-томографическим признакам; либо после операции, ко гда исследовался удаленный материал. При опухолях, чувствительных к лучевой, химио- или гормонотерапии, в послеоперационном периоде больные переводились в онкодиспансер.

Все больные с доброкачественными опухолями позвоночника после операции имели отличный (пятнадцать из шестнадцати) или хороший - (одно наблюдение) результат.

Первично злокачественные опухоли позвоночника оперировались при стойком болевом синдроме, не купируемом медикаментозными средствами, который чаще всего был связан с наличием патологического перелома, нестабильностью позвоночно-двигательного сегмента и сдавлением спинного мозга и его корешков.

Выбор хирургического доступа для удаления злокачественной опухоли позвонка зависел от расположения опухоли по поперечнику позвонка, а также от степени неврологического дефицита и стадии опухолевого роста. При выраженном неврологическом дефиците и далеко зашедшей стадии роста опухоли предпринимались паллиативные операции, выполняемые задними доступами, направленные на декомпрессию спинного мозга, независимо от уровня расположения опухоли.

Больные с неврологическим дефицитом, соответствующим группе С по шкале А81А/1М80Р, оперированы с возможностью точного выхода на пораженные опухолью структуры позвонка.

При локализации опухоли в теле позвонка на шейном уровне к опухоли осуществлялся переднебоковым доступом, выполнялась краевая резекция пораженных участков и передний спопдилодез. На уровне поясничных позвонков выполнялся левосторонний забрюшинный переднебоковой доступ по Чаклину, операция также заканчивалась передним спондилодезом. Дополнительная фиксация сзади не производилась.

При локализации опухоли в боковых или задних структурах - производился заднесрединпый и заднебоковой доступы.

У больных с параплегией, но с сохранившимися видами чувствительности ниже компрессии спинного мозга (группа В), с опухолями, располагающимися на уровне грудного отдела позвоночника, предприняты доступы, также обеспечивающие точный выход на пораженные структуры. Стадия роста их была ТВ и ПА. При локализации в телах позвонков, а также в ножках, телах и дугах позвонков производился либо боковой паравертебральиый экстраплев-ральпый доступ, либо он расширялся за счет полной ляминэктомии. Опухоль удалялась путем внутриопухолевого иссечения, после операции производился передний спондилодез и фиксация позвоночника.

На уровне грудо-поясничного перехода выполнялся наддиафрагмально-поддиафрагмальный доступ, внутриопухолевое удаление, передний спондилодез и фиксация позвоночника.

В результате хирургического лечения злокачественных опухолей позвоночника, у 14 из 19 больных со злокачественными опухолями позвоночника наступило явное улучшение после операции, у трех неврологический статус не изменился, двое умерли.

Хирургическая тактика при метастатических поражениях позвоночника выбиралась с учетом нескольких факторов. С учетом невозможности произвести быструю биопсию опухоли, операция производилась при относительно удовлетворительном состоянии больных. Все операции были произведены при ненайденном первичном очаге поражения и других метастазах.

Показаниями к операции явились выраженный пекупируемый медика-ментозно болевой синдром, в том числе связанный с нестабильностью позво-ночно-двигательного сегмента, и сдавление спинного мозга или корешков конского хвоста.

Выбор доступа зависел от расположения опухоли по длиннику позвоночного столба, а также по поперечнику позвонка. У пяти из восьми больных предпринят заднссрединный доступ на грудном и поясничном уровнях, произведены паллиативные операции, преследующие цель биопсии, декомпрессии спинного мозга или корешков конского хвоста и фиксации позвоночника на поясничном уровне стяжкой Цивьяна-Рамиха, проволокой с протакрилом или эксплантатом с памятью формы. У одного больного дополнительно произведена вертебропластика с целыо предотвращения патологического перелома.

Трое больных оперированы доступами, обеспечивающими точный выход на пораженный участок позвонка.

При анализе результатов в группе больных с метастатическими опухолями позвонков следует констатировать, что улучшение наступило у больных, которым предпринималась попытка точного выхода на метастаз и краевое его иссечение с последующим спондилодезом и фиксацией позвоночника. При кю-ретаже метастатических очагов и попытке декомпрессии спинного мозга получен неутешительный результат: трое умерли, у одного усугубилась неврологическая ситуация, у одного неврологический статус остался прежним.

Таким образом, из 27 больных, оперированных в связи со злокачественными и метастатическими опухолями позвоночника, у 15 получен ближайший отличный и хороший результат лечения, что составляет 55,5%.

150