Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Диагностика трубного бесплодия и реабилитация репродуктивной функции женщин после микрохирургической коррекции маточных труб

МИНСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

ТОЧИДОВСКАЯ Лариса Владимировна

ДИАГНОСТИКА ТРУБНОГО БЕСПЛОДИЯ И РЕАБИЛИТАЦИЯ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ ЖЕНЩИН ПОСЛЕ МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ МАТОЧНЫХ ТРУБ

14.00.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Минск, 1992

Работа выполнена в Белорусском ордена Трудового Красного Знамени государственном институте усовершенствования врачей.

Научный руководитель - доктор медицинских наук,

профессор К.И.МАЛЕВИЧ

Научный консультант - Заслуженный деятель науки

Республики Беларусь, доктор медицинских наук, профессор И.Н.ГРИШИН

Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук,

профессор З.Т.КА1«МНСКАЯ

- доктор медицинских наук, профессор З.С.РАКУТЬ

Ведущая организация - Киевский научно-исследовательский институт педиатрии, акушерства и гинекологии им. Героя Советского Союза профессора П.М.БУЙКО.

К 077.01.05 по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук при Минском ордена Трудового Красного Знамени государственном медицинском институте (220798, г.Минск.проспект Дзержинского, 83).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Минского ордена Трудового Красного Знамени государственного медицинско го института.

Защита диссертации состоится

часов на заседании специализированного совета

в

Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук ,

доцент

Г.А. ЛУКАШЕВИЧ

! ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

.^¿¿тХ&М туальность теш.

- Проблема материнства и увеличение рождаемости для !.шопк стран мира и особенно для Республики Беларусь является важной государственной задачей и привлекает пристальное внимание медиков, биологов, демографов (Г.М.Савельева и соавт., 1981; В.И.Алипов и соавт., 1986; В.П.Черншов, 1987).

По данным ВОЗ частота бесплодных браков составляет в среднем 15% и имеет тенденцию к росту.

Несмотря на многочисленность причин, обусловливающих.бесплодие, поражение маточных труб является основной. Удельный вес трубного бесплодия составляет в среднем 65% (Э.К.Айлама-зян и соавт., 1990; И.С.Шда и соавт., 1990; О£оте£, Н.Т&О-ma-s., 1983).

В последние годы в связи с применением микрохирургии и дополнительных реабилитационных мероприятий значительно расширились возможности хирургической коррекции трубного бесплодия.

Однако давно было обращено внимание на резкую диссоциацию между частотой восстановления проходимости маточных труб в результате операций и частотой наступления беременности.

Существует достаточно оснований считать, что ведущими причинами такого расхождения является неправильный подбор больных для операций, образование спаек и нарушение сократительной активности груб СТ.А. CoUisis et 1989; я. Wùe.c£emcutrt. eiçclpm).

Все это побуждает к пересмотру принципов отбора пациенток, сроков консервативного лечения, к усовершенствованию самих операций, методов реабилитационных мероприятий.

В литературе недостаточно сведений в отношении комплексного обследования женщин с трубным бесплодием, определения показаний к микрохирургической коррекции труб. Разноречивы ■ данные по продолжительности восстановительного лечения и сроках контрацепции у женщин после операции.

Особого внимания заслуживает вопрос восстановления функциональной активности маточных труб после микрохирургической коррекции. Не изучены возможности применения радиоизотопной сцинтиграфии для оценки эффективности проводимой терапии по восстановлению транспортной функции труб.

Всё это определило цель и задачи исследования, причем их реализация имеет ванное значение не только в научном, но и в практическом плане.

Цель исследования:

разработать комплекс диагностических методов оценки ана-томо-функционального состояния матки и придатков, позволяющий своевременно выбрать наиболее оптимальный метод лечения трубного бесплодия и осуществлять контроль эффективности реабилитационной терапии.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Модифицировать и усоверсенствовать инструментальные метода исследования структуры и функции матки и придатков при трубном бесплодии.

2. Исследовать анатомотопографические и функциональные особенности матки и придатков при трубном бесплодии методами радиоизотопной гистеросальпингосцинтиграфии, рентгенотелевизи-онноЯ гистеросальпингографии и лапароскопии с хроыодиагностикс

3. Сопоставить диагностическое значение применяемых инструментальных методов исследования, определить их объем и последовательность при трубном бесплодии.

4. Изучить эффективность комплексного инструментального обследования и реабилитационного лечения трубного бесплодия.

5. Изучить результаты восстановления детородной функции хенщин с трубным бесплодием.

Научная новизна.

1. разработан оригинальный способ радиоизотопноЯ гистеросальпингосцинтиграфии для оценки функциональной способности матки и маточных труб (получено положительное репение на выдачу авторского свидетельства 5 4486005/14 от 27.12.91 г.).

2. Модифицированы и усовершенствованы методы рентгеноте-левизионной гистеросальпингографии и лапароскопии.

3. Разработан комплекс инструментальных методов исследования матки и придатков при трубном бесплодии, повышающий эффективность отбора больных для хирургического лечения и прогноза наступления беременности.

Основные положения, выносимые на защиту.

1.Комплексная диагностика трубного бесплодия методами радиоизотопной гистеросальпингосцинтиграфии, рентгенотелевизи-онной гистеросальпкнгографии и лапароскопии позволяет произвести отбор больных для микрохирургической реконструкции труб и прогнозировать наступление беременности.

2. Разработанный способ радиоизотопной ГССГ дает возможность количественной оценки функционального состояния матки, маточные труб и контроля эффективности реабилитационного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

1. Применение комплексного метода диагностики трубного бесплодия, включающего радионуклидную гистеросальпингосцинти-графию (ГССГ), рентгенотелевизионную гистеросальпингографию (РТГСП и лапароскопию, позволяет произвести наиболее рациональны й отбор большое для оперативного лечения.

2. Внедрен в клиническую практику способ радионуклидной гистеросальпингосцинтиграфии с возможностью количественных критериев оценки функционального состояния матки, маточшх труб и контроля эффективности реабилитационного лечения трубного бесплодия.

3. На основании результатов сравнительной оценки диагностической значимости инструментальных методов исследования даны конкретные рекомендации широкому кругу врачей о реальной ценности ГССГ, РТГСГ и лапароскопии.

А'. Определены критерии прогноза наступления беременноо-ти в зависимости от анатомо-функционального состояния маточных труб и степени выраженности спаечного процесса.

Внедрение в практику. Предложенный комплекс диагностических и лечебных мероприятий при трубном бесплодии внедрены в практику работы Минской областной клинической больницы, гинекологического отделения роддома Минской области, роддомов г.Борисова и г.Молодечно. Полученные новые сведения используются в лекционном курсе и при проведении практических занятий с врачами-слушателями.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на научном обществе акупер-гинекологов Нин-

ской области (декабрь 1991 г.), на заседании кафедры акушерства и гинекологии I и II и кафедры хирургии ЕелГМУВа (февраль, 1992 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ. Получены б удостоверений на рационализаторские предло-' жения и положительное решение на авторское свидетельство.

Структура и о б ъ м диссертации. Работа изложена на 174 страницах машинописного текста и состоит из 4 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 141 отечественный и ICS зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 15 рпсункачи и 42 таблицами.

С0ДЫ=5Ш11£ РАБОЙ

Материал и методы исследования. Предложенный комплекс диагностических приемов, включэвд;": ГССГ, РГГСГ и лапароскопию позволяет с высоко!? точностью установить анатомо-функциональное состояние матки и труб, степень распространения спаечного процесса, выявить наличие сопутствующей патологии. Это дает возможность произвести отбор больных с трубным бесплодием для хирургического лечения и осуществлять контроль восстановительной терапии в послеоперационном периоде.

Обследование женщин начинали с радионуклидного метода исследования. Методика ГССГ признана изобретением.

ГССГ дает возможность точного количественного и визуального определения функционального состояния маточных труб, метод базируется на возможности дистанционной регистрации и визуализации непринудительного перемещения меченых макрочастиц из полости матки во внематочное пространство брюшой полости в силу перистальтики матки, маточных труб. Исследование проводили в дни предполагаемой овуляции. В качестве радиоактивной метки использовали комплекс 99Тс-дитон в дозах 30-35 "Е.{ в 0,5 - 0,7 мл физиологического раствора. Малый объем вводимого изотопа исключает насильственное попадание его в трубы.

Программой сбора, информации предусматривалось выполнение 80 снимков форматом 64 х 64 с экспозицией каждого кадра 6 секунд. Эта программа позволяла в случае выхода препарата н брюл-ную полость, в первые 10 минут после введения, дифференцированно оценить транспорт по каждой трубе с построением г/.сто-

граммы с координатами активность - время. По окончании этого этапа сбор информации выполнял один снимок форматом 256 х 256. Гамматопографию органов малого таза определяли сразу, через 2 и 24 часа после введения радиофармпрепарата. Исследование проводили с помощью компьютеризованной гаммакамеры ¿ЕМ фирмы "Нуклеар Чикаго" США.

На втором этапе обследования применялась РТГСГ. Исследование проводилось в ангиографическом кабинете, на рентгенап-парате "Ангиоматик" фирмы " тигель* <5РГ. Аппарат оснащен электроннооптическлм преобразователем, видеомагнитофоном и крупнокадровкм флюорографом «¿¿ТССШ"^ верографин вводился медленно, под постоянным давлением инъектором с дистанционным управлением.

В процессе исследования осуществлялся периодический визуальный контроль за динамикой контрастирования полости матки и маточных труб, выходом или отсутствием контрастного вещества в брюшной полости, одновременно проводилась запись изобра-хения на видеомагнитофоне "¿¡¿г&Сои^-Зх* фирмы "¿шпе'Я". кроме того, отдельные фазы контрастирования матки и маточных труб фиксировались па фотокамеру . В ходе исследования

определяли анатомическое и функциональное состояние маточных груб, скорость и характер заполнения матки и труб контрастом и выход его в бршную полость.

На заключительном этапе обследования больных с трубным бесплодием проводили лапароскопию с хромодиагностикой в нашей кодификации. Было изменено место введения лапароскопа. Припаялся лапароскоп ГДР 42703 с фотоприставкой, который вводили яа 3 - 4 см выпе лона по средней линии зивота, после предварительной катетеризации мочевого пузыря и определения распо-иовения его дна. Это способствовало непосредственному подведению лапароскопа к органам малого таза, обеспечивало их максимальный обзор.

функцию яичников изучали с помощью тестов функциональной диагностики на протяжении трех менструальных циклов (измере-те ректальной Ь , кольпоцитологическое исследование с поддетом кариопикнотического индекса, одновременно с динамическим наблюдением за феноменом "зрачка" и "папоротника").

После обследования 105 больных с трубным бесплодием были шерированы в отделении микрохирургии. Использовали микроскоп

фирмы " " аРГ, микрохирургические инструмента отечест-

венного и зарубежного производства, синтетический зонный материал 7/0, 8/0, 9/0, 10/0. После операции проводилась поэтапная восстановительная терапия с Еклвчение-ч лизоцима и курса родоновых ванн наряду с общепринятыми методами физиотерапии и медикаментозного лечения.

Для объективной регистрации при рэдионуклидной ГССГ, производили фотографирование изображения на дисплее - сцинти-фото, поляроид. Заключение о функции меточных труб выдавалось на основе ЗШ-анализа.

При РГГСГ осуществлялась запись исследования не видеомагнитофоне, отдельные фазы контрастирования матки и труб фиксировались на фотокамеру üJYeCflW' с последующей печатью.

Обсуждение результатов.

Под наблюдением находилось 105 больных с трубным бесплодием. Возраст кенщин колебался от 20 до 40 лет, е среднем 29,7 Í 1,1 года. Основную группу составили 77 (73,3%) больных в возрасте 26-35 лет и длительностью бесплодия от 5 до 10 лет - 71 (67,6$). Это соответствует данным литературы, что больные с трубным бесплодием подвергаются длительной, консервативной терапии, прежде чем ставится вопрос хирургического лечения.

Первичное бесплодие было у 60 (57 ,2$) женщин, а вторичное у 45 (42,8%). Установлено, что из 60 больных у 55 (91,7$) первичное трубное бесплодие явилось следствием сальпингоофо-рита неспецифической и специфической этиологии. Причиной первичного бесплодия у 5 (8,3$) женщин оказались перенесенное операции на органах малого таза и брюшной полости.

Среди 45 больных со вторичным трубным бесплодием у 29. (64,4$) в анамнезе были медицинский и самопроизвольный аборты. У 8 (17,8$) женщин причиной бесплодия был спаечный процесс после перенесенной операции по поводу трубной беременности. У 6 (13,3$) больных в анамнезе были осложненные роды. Две (4,4$) женщины оперированы по поведу проведенной ранее хирургической стерилизации.

Трубное бесплодие, являющееся результатом воспалительных заболеваний, сопровождалось нарушениями гормональной функции яичников, по типу ановуляции у 17 (16,2$) женщин и у 69 (65,7$) установлена недостаточность второй фазы менструального цикла.

Зги данные свидетельствуют о том, что перед операцией на маточных трубах необходимо иметь четкое представление о функциональном состоянии яичников.

У всех женщин, обследованных нами, были исключены причины бесплодия, зависящие от мука.

Результаты специальных методов исследования, с помощью радионутслидной ГССГ до операции обследовано 123 больных с трубным бесплодием, установлено, что у 54 (44$) женщин ни визуально, ни количественно выход препарата в трубы не определялся, что свидетельствует о полном отсутствии функции труб. 7 этих больных пане на проведение успешной пластики труб был минимальный.

При количественном анализе распределения радиоактивности на сцинтиграмне статистически значимым считается зональное превышение фонового счета не менее чем на при общей анализируемой активности не менее 10000 импульсов. Поэтому при определении функции маточных труб фактом, подтверждающим их функциональную полноценность,считали выход в трубы или брюшную полость не менее 5% введенной в полость матки активности.

Таким образом, у 24 (19,5женщин выявлены выраженные нарушения сократительной способности труб, поскольку выход изотопа в трубы составил от I до 5%-

функция труб оказалась сшгаенноЯ у 42 (34,1?) больных, выход препарата в трубы составил от б до Ю56. И лишь у одной (О»853) женщины с выходом изотопа более 10$5 установлена нормальная перистальтика труб. Больным со сниженной и нормальной функциональной активностью маточных труб модно было надеяться на результативность микрохирургической коррекции труб.

Однако окончательный результат по отбору больных для операции может бить получен после полного комплексного обследования.

У двух (1,б$3) женщин с рентгенологически непроходимыми трубами в интерстициальном отделе,по данным ГССГ, установлена проходимость труб и нормальная их функция, результаты же ГСГ оказались лохяояегативные из-за окклюзии ыаточно-трубшпе сфинктеров. Этим больным нет необходимости в проведении РТГСГ.

Па втором этапе обследования женщин применялась РТГСГ. установлено, что чаще всего у 84 (80£) больных проходимость ааточных труб нарушена в ампулярном отделе. Причем у 31 (29,5?) .

женщин эха патология представлена сактосальшшксамп, для которых характера необратимые акатомо-Функционалыше изменения' труб, Интерстициальный и исть-ически?. вид окклюзии маточных тру< имел место у (13,КО женщин. Сочетанная непроходимость труб установлена у 7 (6,7:?) больных.

При сравнении результатов РТГСГ и ГСГ У 60 женцин с трубным бесплодней были выявлена существенные различия.

Логконегативные результаты ГСГ по непроходимости маточных труб в интерстициальных отделах у 5 (8,2:0 больных'обусловлены спазмом маточно-трубных сфинктеров, визуализация контрастирования матки и паточных труб при РТГСГ и более длительное вреыя наблюдения даст возможность исключить наличие спазма паточно-трубных сфинктеров, уточнить размеры сактосальпинксов, определить затрудненную проходимость паточных труб, у к (10,0;') ген-цин, по данным ГСГ, трудно было установить проходимость ваточных труб в ампулярннх отделах, по-видимому, связанная с нарузе: ной перистальтической активностью паточных труб. 2 связи с чей наблюдается более позднее поступление контраста в трубы, замед ленный его выход в область малого таза, с последующи депо пре парата в области перитубарных спаек.

Таким образом, данные ГСГ оказались недостаточно информативными, в 18,3£ случаев результаты этого метода были лоякоке-гативные. С помощью. РТГСГ в 1?,553 случаев выявлена десинхрони-зация паточных труб, характеризующаяся неодновременным их конт расгированием с большой разницей во времени, выявленная диско-ординация труб ыозет быть непосредственноГ: причиной трубного бесплодия.

Нарупенпе функций труб по данным РТГСГ установлено у женщин. Однако ш считаем, что данные функционального состояни труб при РТГСГ являются в некоторой степени относительными, та как отсутствует возможность количественного расчета, возиожног при сцинтиграфии.

рентгенотелевизионная гистеросальпингографил обладает выс коП точностью определения анатомического и в некоторой степени функционального состояния маточных труб. Это достигается возможностью визуального и более длительного динамического наблюдения за контрастированием матки и труб.

результаты РТГСГ были подтверждены во время операции, рас хождений не выявлено.

Лапароскопия с хромодиагности-к о Г; била проведена ИЗ больниц.

3 98;' случаев данные РТТСГ и лапароскопии-по определению аиатомофункциопального состояния труб совпали. Однако только при лапароскопия ыоггне определить бифокальное поражение труб, то есть обтурацив одной трубы на двух уровнях, что составило 2»053 случаев.

По данный лапароскопии весьма высок процент наличия сопутствующей патологии у больных с непроходимыми паточными трубами. Так, в 41,55' случаев установлено наличие кистозной дегенерации яичников, в 14,1;' определено фкброкатозное поражение натки в виде небольших мкоматозных узелков, выявляемых только при лапароскопии. Стим методом у двух (Т.З'Л больных установлен туберкулез .генпталиГ;, у 7 (п,2'Л~) эндометриоидные поражения придатков мат:::;, у 5 аномалии развития половых органов, характери-

зующиеся аплазией матки, отсутствием правых придатков и рудине-тарники лсвшл! придатками. Быраяенное варикозное расаирение пристеночных вен и вен иезосальпинксов, свидетельствующее о венозном застое и явлениях флебита.выявлены у 13 (15,95=) боль-, пи::. Трансфецоральная почечная флебография с венотокоыетрией была произведена 17 женщинам для уточнения генеза оварикопара-;;оцвле,у ю больных выявлено расширение внутрипочечных вен левой почпи с увеличение!: градиента венозного давления. Наблюдался ретроградный сброс по распиренноЗ яичниковой вене в ортостазе »

с применением пробы зальсальвы. при селективной оварикофлебо-графиа контрастпроэалось варикозное расширение венозных спле-тен::Г: левого или правого яичников. Таким образом, ангаорентге-::ологнчес;;ое ::сследование дает возможность установить диагноз овариковарикоцеле, что мозет быть непосредственной причиной бесплодия.

Лапароскопия дает возможность установить степень распространенности спаечного процесса в налои тазу, что весьма ваяно для решения вопроса оперативного лечения трубного бесплодия.

Установлены критерии прогноза хирургического лечения я наступления беременности от степени выраженности спаечного процесса гениталий, микрохирургическую коррекцию труб ыояно рекомен-догэть больниц с I - П степенью выраженности спаек, когда они частично окружают трубу и яичник. При Ш - 1У степени распространения спаечного процесса, когда возникают инкапсулированные

сращения вокруг трубы и яичника, надежда на успешную микрохирургию труб минимальна.

Усовершенствованная методика лапароскопии повышает диагностическую точность данного метода исследования и приближается е 100*.

Ва основании результатов комплексного метода обследования была выделена группа больных с трубным бесплодием в количестве 55 человек (52,4?) для хирургического лечения с высоким ояи-даемым эффектом. Отсутствие грубых анатомических и функциональных нарушений маточных труб, выраженного спаечного процесса в малом газу, отсутствие стойких гормональных изменений в организме женщины дало возможность рекомендовать проведение данной группе больных микрохирургическую коррекцию труб.

Выраженные рубцовые изменения в малом тазу, деформации и перегибы труб, спаечные конгломераты, выраженные сакгосалышнк-сы (в d 4 см и более), при полном отсутствии функции труб в сочетании со стойкими изменениями гормонального фона, исключали возможность благоприятного исхода оперативного лечения у 50 (47,756) женщин, распределение больных в зависимости от возраста и длительности бесплодия до 10 лет в обеих группах одинаково и определенной зависимости пе выявлено.

Однако настойчивое желание больных и стремление убедиться в информативности шах предоперационных исследований послужило поводом к хирургическому лечению женщин с низким ожидаемым эффектом. Кроме того, этим больным операции были показаны с профилактической целью для ликвидации сактосальпинксов и выраженных спаечных изменений.

Из пластических операций на трубах в группе женщин с высоким ожидаемым аффектом операциями выбора явились сальпингоова-риолизис (12) и фимбриопластика (14). Маючно-трубный и трубно-трубный анастомозы произведены II больным. Комбинированные операции на трубах выполнялись II женщинам и только 7 больным была произведена неосальпингостомия.

Во П группе больных с низким ожидаемым эффектом самой распространенной оказалась неосальпингостомия (44), что свидетельствует о значительных поражениях труб воспалительным процессом.

После операции продолжительность и эффективность восстановительного лечения, срок контрацепции определялись данными ра-дионуклидной ГССГ.

В I группе генщин,уже спустя I месяц- после операции и первого курса реабилитационной терапии, в 25,4£ случаев наряду с хо-роиеП проходимостью восстановилась полная функциональная спо- . собность труб. Этим кенщииам нет необходимости проведения дальнейшего восстановительного лечения и применения контрацептивных средств. Ео П группе больных восстановления функции труб за этот период времени не наблюдалось.

Спустя б месяцев после операции и 2-го курса реабилитации еще у 32,7/1 женщин I группы восстановилась нормальная перистальтика труб, пи было прекращено реабилитационное лечение и контрацепция. Зо п группе восстановление транспортной способности труб за этот период наблюдалось всего в 6,0% случаев.

Спустя год после операции и проведения полного курса реа- . бвлитацкокных мероприятий в I группе больных полное восстановление функции труб наблюдалось у 2Г> (35,555) больных, частичное у № (25,4'2). И только у 5 (9,15?) женщин этой группы функция труб не восстановилась.

Зо П группе больных полная Функциональная способность труб установлена только у 5 (10,ОЙ женщин, частичная у 10 (20,05?). Отсутствие Функции труб, несмотря на проведенное лечение,установлено у 35 (70,0^) больных.

Загшо подчеркнуть, что не может быть установлен срок реабилитации и контрацепции для этой группы женщин, продолжительность лечения должна определяться данными ГССГ»

Интересны результаты по функциональному состоянию труб в группе кснщин, которые в силу тех или иных причин ке получали реабилитационного лечения, йги больше обратились за помощью спустя год после операции в связи с отсутствием наступления беременности. Почти у всех (85,45?) женщин функция труб отсутствовала. частичное восстановление перистальтики труб наблюдалось У 14,больных. Восстановление нормальной функциональной активности труб пе наступило пи у одной женщины.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что для восстановления транспортной функции труб недостаточно липь проведения хирургического лечения, необходима комплексная послеоперационная терапия.

После операции, по данным РТГСГ, восстановление анатомической проходимости маточных труб в I группе женщин установлено У 52 (94,55?). У двух больных наступила реабструкция труб

и у одной (1,8%) затрудненная проходимость труб.

Бо П группе'кенщин восстановление проходимости труб наблюдалось у 41 (82,Ufo), из них у 44% больных хорошая проходимость труб и у 38% отмечена проходимость одной трубы либо проходимость труб была.затруднена. Реабструкция труб, несмотря на проведенное .лечение, наступила у 9 (18,0$)' женщин.

Результаты проведенного обследования и лечения больных с трубным бесплодием должны определяться конечной целью - наступлением беременности. 3а-~3-летний период наблюдения беременность наступила у 29 (52,7%) женщин I группы, с высоким ожидаемым эффектом.

Во П группе больных, с низкил ожидаемым эффектом у одной (2,05?) женщины наступила трубная беременность.

Среди 105 оперированных больных процент наступления беременности составил 28,6%.

Самый высокий процент наступления беременности у 14 (57,1%) женщин после фимбриопластики, самый низкий у 5 (9,8%) больных после неосальпингостсмии.

У двух женщин, оперированных по поводу проведенной ранее хирургической стерилизации маточных труб, уже после I этапа реабилитации наступила беременность.

Беременность закончилась в срок, рождением здорового ребенке, у 20 женщин (66,7%), самопроизвольное прерывание беременности в сроке до 3 месяцев наступило у 8 (25,7%) больных и в позднем сроке у одной (3,3%). У одной (3,3%) женщины наступила трубная беременность.

Самый высокий процент настутасния беременности у 15 (50,0%) больных на первом году после операции. У 9 (30,0%) беременность наступила на'втором году и у 6 (20,0%) на третьем году после операции.

Надо отметить неэффективность реконсгруктивно-пластических операций у больных с сактосальпинксами. Ни у одной из женщин с данной патологией беременность не наступила. Это обусловлено отсутствием фимбрий, невозможностью восстановления нормальной перистальтики трубы и сосудистого компанента.

Тлеющиеся данные не позволяют судить о зависимости наступления беременности при правильном, рациональном отборе больных от возраста и длительности бесплодия до 10 лет. Так, у женщин в возрасте 20 - 25 лет й 36 — 40 лет процент наступления бере-

ценности составил 33,5$ и 42,9$ соответственно. Больные с длительностью бесплодия более 10 лет в большинстве случаев неперспективны для оперативного лечения. Только у одной (5,0$) больной этой группы наступила беременность.

Эти данные подтверждают результаты проведенного комплексного обследования,женщин с трубным бесплодием, где разделение бальных на группы с высоким и низким ожидаемым эффектом было основано на анатома-функциональном состоянии маточных труб, а не определялось Еозрастом больных и сроком бесплодия.

Считаем, что предлагаемый комплексный метод обследования больных, включающий рентгенотелевизионную гистеросалышнгогра-¿ию, ргдиэну'.слиднут) гистеросальпингосцинтиграфию и лапароскопию, позволяет своевременно выбрать оптимальный метод лечения трубного бесплодия и осуществлять контроль эффективности проводимой терапии.

ВЫВОДЫ

1. Радио!склидная гистеросальпингосцинтиграфия с динамической визуализацией прохождения препарата по маточным трубам н количественным определения.» выхода препарата в брюшную полость является высоко информативным методом определения состояния функции труб и контроля эффективности лечебных мероприятий.

2. Ректгекотрлевизионная гистеросальпингография должна быть ссстэеной частью комплексного инструментального обследо-ззния при трубном бесплодии, поскольку почти в 2 раза увеличивает "ыявляеуость проходимости маточных труб по сравнению с традиционной ГСГ.

3. Постановка диагноза перитонеальной формы бесплодия, определение бифокального поражения маточных труб, степени распространения спаек и наличие сопутствующей патологии возможны только при лапароскопии.

4. Сочетанное последовательное применение ГССГ, РТГСГ и лапрроокопии обеспечивает высокую точность выбора больных и прогноза исхода оперативного лечения трубного бесплодия.

Ь. Противопоказанием к оперативному методу лечения трубного бесплодия является распространенность спаечного процесса И-1У степени, наличке выраженных'деформаций маточных труб, выход рядиофррмпрепарата в трубы или брюшную полость в объеме менее 5$ от введенной активности.

6. Отбор больных и проведение поэтапной реабилитационной терапии, которая является необходимой частью хирургического лечения трубного бесплодия, позволили восстановить проходимость труб в 94,5£ случаев, и способствовали наступлению беременности у 52,7£ женщин.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. Предложенный комплекс диагностических приемов (ГССГ, РТГСГ, лапароскопия) позволяет своевременно определить рациональный метод лечения трубного бесплодия и предостеречь врачей от длительной консервативной терапии больных.

2- Рекомендуется начинать обследование женщин с трубным бесплодием методом радпоизотопной ГССГ, позволяющим определить функциональное и анатомическое состояние маточных труб.

3. Введу малой диагностической значимости ГСГ в оценке состояния матки и маточных труб, результаты этого метода, особенно негативные, следует оценивать остороЕно и при возможности применять метод РТГСГ.

4. Определяющим в отборе больных для хирургического лечения является анатомо-фупкциональное состояние маточных труб и степень выраженности спаечного процесса.

5. Не эффективным для оперативного лечения трубного бесплодия является выраженность спаечного процесса Ш - 1У степени, наличие значительных деформаций маточных труб, вовлечение их в процесс на всем протяжении, сактосальпинксы в диаметре свыше 3-4 см, спаечные конгломераты.

6. Тридцатилетний возраст женщин и длительность бесплодия свыпе 5 лет не являются противопоказанием к хирургическому лечению трубного бесплодия.

7. Продолжительность восстановительного лечения и сроки контрацепции для женщин после операции должны устанавливаться индивидуально в зависимости от результатов ГССГ.

8. После пластики труб для больных с трубным бесплодием необходима реабилитационная терапия, которая способствует восстановлению репродуктивной функции женщин.

СПИСОК ОПУБЛКГОВАШЫХ РАБОТ ПО ТЕПЕ ДИССЕРТАЦИИ

I. реабилитация больных после микрохирургической коррекции маточных труб по поводу трубного бесплодия // вопросы реабили-

тацип при хирургических заболеваниях. Сборник научных трудов. -Л., 1933- - С. 67 - <^9 (соавт. КЛ.Палевич).

2. -ЗунЕЦИОнальное состояние маточных труб после микрохирургических восстановительных операция по поводу трубного бесплодия // тез. докл. Ц всесоюзной конференции. - Ереван, 1989.-С. 210 - 211 (о соавторстве).

3. Диагностическое значение почечной флебографии при бесплодии у ::;енцин // тез. докл. ц конференции урологов Белоруссии. - Минск, 1989. - С. 116 - 117 (в соавторстве).

Применение лапароскопии для диагностики трубного бесплодия. Нине к, 1990. - Деп. во ВНШШП 'ЛЗ СССР Д-20207 (в соавторстве).

5. Комплексное обследование больных при планировании реконструктивных операций на маточных трубах // Здравоохранение Белоруссии. - 1992. - 2. - С. 29 - 32.

ИЗОБРЕТЕНИЕ Я РАЦИОНАМ о ATOPC КИЕ ПРЕДЛОШШ

1. Способ введения троакара лапароскопа для диагностики . гинекологических заболеваний. - ¡2 от й.09,87, выдано БРИЗ -БелПГ/Da (соавт.: К-П.Малевич, В.Р.Линкевич, В.П.Сидорик).

2. Способ диагностики овариковарикоцеле. - 596 от 18-09.37, выдано БР13 при финском облздравотделе (соавт.: Г.3.г'ия, в.ц.саплыко, Е.З.Коростелев).

2. способ реабилитации больных после ыикроотрургической коррекции гаточнкх труб. - й 699 от 08.02.83, выдано БРИЗ Бел-ГИУЗа (соавт.: К.П.Малевич, К.3.Даниленко).

'!. Способ внутрииаточного введения диагностического радио-фарппрепарата и определения анатомического расположения матки. -• г 637 от 23.06-88, выдано ЕРИЗ при Пинском облздравотделе (соавт.: ;;.Д.КОЕаленко, Г.И.."ода, Ц.П.Каминский, В.'5.Точиловскяй).

5. Способ исследования функционального состояния маточных •груб. - "г 637 от 28.06.83, выдано БРИЗ при Пинском облздравотделе (соавт.: Е.д.коваленко, Г.П.Иода, ¡.[.П. Каминский, 3.1>.То-чиловский).

6. Использование 99м Тс-фитона для определения функционального состояния маточных труб методом сцинтиграфии. - 5

от 1^.05.88, Еыдано БР113 БелПТУВа (соавт.: Ю.Д.Коваленко, з.Р. Линкевич, ГЛ.йода, и.п.К&ыинскпй).

7. Положительное решение от 27.12.91 г. по заявке на изобретение К 4485005/14 "Способ гистеросальпингосцинтиграфии" (соавт. Ю.Д.Коваленко)к