Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Диагностика тромбофилических состояний и принципы профилактики тромбоэмболических осложнений у беременных с нарушением ритма сердца

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ

им. АЛ. Мясникова КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА РАМН

I

Бильгинер Наталья Анатольевна

ДИАГНОСТИКА ТРОМБОФИЛИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ И ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БЕРЕМЕННЫХ С НАРУШЕНИЕМ РИТМА

СЕРДЦА

14.00.06 - Кардиология 14.00.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

МОСКВА 1994 г.

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Ю.Н. Беленков

доктор медицинских наук, профессор А.Д. Макацария

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук, в.н.с. Наталья Ивановна Афонская доктор медицинских наук, профессор Ираида Степановна Сидорова

Ведущее учреждение - Российский Государственный Медицинский Университет им. Н.И. Пирогова

Защита диссертации состоится " У// 1994 г.

в_часов на заседании специализированного совета

к 001.22.01 по присуждению ученой степени кандидата наук НИИ кардиологии им. AJI. Мясникова КНЦ РАМН (121552, Москва, 3-я Черепковская ул. д. 15-а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке КНЦ РАМН Автореферат разослан

7 1994 г.

Ученый секретарь специализированного совета

кандидат медицинских наук Т.Ю. Палевая

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Тромбозу и тромбоэмболии являются наиболее опасными для жизни осложнениями различных заболеваний (В.И.Кулаков, Е.И.Чазов), в том числе сердечно-сосудистых. Риск тромбоэмболических осложнений повышается в группе беременных женщин с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (В.Н.Серов, А.Д.Макацария) , особенно в сочетании с различными нарушениями ритма сердца (Л.В.Ванина). Проведенные в разные годы исследования системы гемостаза свидетельствуют о том,что по мере прогрессирования неосложненной беременности возрастает потенциал свертывания крови,особенно к концу третьего триместра и в родах (А.Д.Макацария, А.Л.Мищенко). Наличие у женщин тяжелого экстрагенитального заболевания (врожденные или приобретенные пороки, кардиомиопатия и т.д.) приводит к нарушению физиологических адаптивных механизмов гемостаза и создает преморбидный фон развития тромботических и тромбоэмболических осложнений (Т.И.Каширина, О.П.Кузнецова). Присоединение различных нарушений ритма сердца утяжеляет течение основного заболевания и повышает риск развития тромбоэмболических осложнений. В последние годы частота тромбозов и эмболии имеет четкую тенденцию к возрастанию, особенно у беременных с пороками сердца, осложненных нарушениями ритма, обуславливая относительно высокую материнскую смертность. В связи с этим является актуальным поиск путей, направленных на профилактику тромботических и тромбоэмболических осложнений у беременных с пороками сердца, осложненными нарушениями ритма.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Патогенетическое обоснование, разработка и внедрение принципов профилактики тромбоэмболических осложнений у беременных с нарушениями ритма сердца различного генеэа.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить клинико-гемостазиологические особенности у беременных с митральным пороком и нарушениями ритма сердца.

2. Изучить клинико-гемостазиологические особенности у беременных с синдромом пролабировання митрального клапана.

3. Изучить клинико-гемостазиологические особенности у беременных с протезами клапанов сердца в сочетании с нарушениями ритма сердца.

4. Определить критерии диагностики тромботического состояния и угрозы троибоэмболических осложнений в данных трупах больных.

5. Разработать принципы профилактики тромбоэмболических осложнений у беременных с нарушением ритма сердца различного генеза.

Для решения поставленных задач были обследованы 68 беременных с нарушениями ритма сердца и в качестве контроля - 25 здоровых беременных.

Исследования системы гемостаза проводились в третьем триместре беременности.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые на современном методологическом уровне изучено состояние системы гемостаза у беременных с

и

заболеваниями сердечно-сосудистой системы и нарушениями ритма :ердца. Разработаны критерии диагностики тромбофилии у переменных с нарушениями ритма сердца, а также критерии прогноза возникновения тромботических и тромбоэмболических осложнений. В зависимости от исходного состояния системы гемостаза впервые разработаны принципы дифференцированной противотромботической терапии у беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой :и^темы, осложненные нарушениями ритма сердца.

I',.'

ШАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. " Выполненные исследования позволили разработать объетивные критерии риска развития тромботических и тромбоэмболических осложнений у беременных с нарушениями ритма :ердца, обосновать и разработать противотромботическую

1 4

терапию,включающую применение свежезамороженной плазмы, гепарина,реополиглюкина, курантила и трентала.

ВНЕДРЕНИЕ. Результаты диссертации внедрены в работу специализированного роддома N 67 г.Москвы и отделения заболеваний миокарда и сердечной недостаточности Института кардиологии им.А.Л.Мясникова КНЦ РАМН.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. ■ Апробация диссертации состоялась на совместном ' заседании межклинической конференции Института кл'инической . к^р'д^оло^ии им.А.Л.Мясникова КНЦ РАМН и кафедры акушерства и гинекологии санитарно-гигиенического факультета ММА км. И.М.Сеченова 18 октября 1993 года.

I ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликованы две работы.

I

I

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ. Диссертация изложена на страница: машинописи, состоит из введения,обзора литературы, главы I описанием методов исследования, клинической характеричтик! больных, результатов собственных исследований и обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Иллюстративный матер>ш включает 18 таблиц, графиков. Библиографический указател! содержит источника, в том числе отечественных ¡и .зарубежных.

I '

1 < I

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 4 '

Всего в работе было .обследовано 68 беременных. 25 здоровых беременных женщин в третьем триместре составили контрольную группу. Распределение больных по группам представлено в табл.Ш.

Табл. 1. Распределение больных по группам.

Группы больных С нарушениями сердечного ритма Без нарушений сердечного ритма Всего

1 Беременные с синдромом ПМК 12 13 '25

2 Беременные с ИКС 13 12 25

3 Беременные с пороком митрального клапана 10 8 18

4 Всего 35 ■ 33 68

<

Обследованные больные были в возрасте от 17 до 41 года, в среднем 30,8. 1,2 года. Высокий процент беременных - 42,7% были в возрасте от 29 до 41 года^ Клиническое исследование всех беременных проводилось по схеме: выяснение анамнеза,

перенесенные заболевания, история развития карднальной патологии и течение настоящей беременности. При исследовании беременных, имеющих пороки сердца, выявлялись и учитывались симптомы недостаточности кровообращения:! цианоз, ортопноэ, кашель, тахикардия, увеличение печени,отеки. При определении степени недостаточности кровообращения пользовались классификацией ^трахеско - Василенко.

Диагноз активности ревматического процесса устанавливали на )сновании комплексного клинического обследования с учетом жструментальных данных, ЭКГ, данных анамнеза, с указанием даты юследней атаки. Лабораторные данные включали показатели общего ¡елка и белковых фракций, содержание липопротеидов, титра ттистрептолизина - О, СРВ.

Активность ревматического процесса была выявлена у 15 больных з третьей группы и у 8 беременных с исскуственными клапанами ердца ( вторая группа ).

Нарушение ритма по типу мерцательной аритмии отмечено у 10 временных с искуссвенными клапанами сердца, по типу кстрасистолии - 3. В группе больных с пороком митрального лапана в 10 случаях была выявлена мерцательная аритмия.

В группе беременных с синдромом ПМК нарушения ритма азлнчного характера были выявлены у 12 больных ( табл.Ы 2).

-ь-

Таблица 2. Распределение больных по группам в зависимости от типа нарушения ритма сердца.

Мерц. аритмия Экстраснстолия Подхелудоч. Синдром шри

Беременные с синдромом ПМК 2 6 3 1

Беременные с ИКС 10 3 - -

Беременные с пороком митрального клапана 10 - : - -

Всего 22 9 3 1

Таким образом uox.no заметить, что в 63% случаев _из общего числа нарушений ритма сердца выявилась мерцательная аритмия, в 26Х - экстраснстолия, в 9% - надхелудочковая тахикардия и в 2% -синдром ШРШ.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ. В настоящей работе были использованы следующие методы - обследования беременных с нарушениями ритма сердца: - общеклинический,

электрокардиографический и фонокардиографический (аппарат "Мингограф - 34" фирмы "Элема") по общепринятой методике в положении больной на левом боку, сидя, стоя

-эхокардиографическое исследование проводилось на аппарате "А1ока-550-180" по общепринятой методике (М-сканирование) - 24 часовое мониторнрованне ЭКГ по Холтеру (аппарат "Ме<Н1оЕ МА-14").

Для оценки состояния систеиы гемостаза у беременных рименялись методы и тесты, характеризующие основные процессы в

I

ажнейших звеньях систеиы .гемостаза - прокоагулянтном, ромбоцитарном, фибринолитическом и звене ингибиторов вертывания и фибринолиза.

Исследование прокоагулянтного звена системы гемостаза.

1. Определение концентрации фибриногена производилось методом ромогенных субстратов на приборе "Chromotimer" с длиной волны 05 мм фирмы "Beringwerke" (ФРГ).

2. Определение активиррованного времени рекальцификации (AB), ктивированного частичного тромбопластннового времени (АЧТВ), арактеризующнх суммарную активность факторов внутреннего вертывания крови ( кроме факторов УП и ХШ ) производилось на риборе "Fibrintimer" фирмы "Beringwerke" при помощи стандартных [аборов фирмы "Beringwerke" (ФРГ).

3. Определение протромбинового комплекса, характеризующего тешннн механизм прокоагулянтного звена системы гемостаза, (ключающего факторы I, II, V, VII, X, ионы Ca, фактор 3 •ромбоцитов, проводилось на приборе "Cromotimer" при помощи :тандартных наборов фирмы "Beringwerke", методом хромогенных :убстратов.

4. Тромбоэластографическое исследование крови (ТЭГ) доводилось на приборе "Тромбоэластограф" фирмы "Не II ige" (ФРГ).

Исследование сосудисто-тромбоцитарного звена системы гемостаза.

1. Количество тромбоцитов подсчитывалось при помощи счетчика "Trombocaunter".

2. Определение функциональной иагрегационной активност: тромбоцитов производилось на агрегометре "Elvi-840" (Италия) ni методу J.Born (1962).

Исследование фибринолитического звена системы гемостаза.

1. Определение времени лизиса эуглобулинового сгустка (ВЛЭС проводилось по методу Kowaleki и соавт. Этот показател! характеризует суммарную активность активаторов фибринолиза. присутствующих в зуглобулиновой фракции.

2. Исследование эндотелиальной активации фибринолизг проводилось по модификации метода М.А.Ойвина и С.А.Чекалиной, 1985. В норме ВЛЭС ускоряется в ответ на компрессию почти в ; раза. При дифиците эндотелиальных активаторов фибринолиза ил> нарушении их высвобождения в кровь реакция на компрессию резке снижена или отсутствует.

3. Определение активности плазминогена проводилось методо» хромогенных субстратов на приборе "Chromot imer" при помощи пр»-помощи стандартных наборов фирмы "Beringwerke".

Методы оценки внутрисосудистого тромбообразования.

1. Определение концентрации продуктов деградации фибрина фибриногена (ПДФ) производилось при помощи полуколичественногс теста (латекс-тест) с использованием стандартных наборов фкрмь "Boehringer Mannheim". Тест основан на способности склеивания частиц латекса и низкомолекулярных фрагментов ПДФ.

2. Определение комплексов тромбин-антитромбин Ш (TAT) для оценки степени тромбонемии проводилось методом ELISA на приборе "ELISA-Photometer П" фирмы "Beringwerke".

Статистическаая обработка полученных результатов проводилась с помощью стандартной программы на персональном компьютере IBM-PC. Вычислялись следующие показатели: среднее

арифметическое (М), Среднее квадратическое отклонение (&), ошибка (ш). Различия между сравниваемыми величинами принимались достоверными при уровне значимости (р) меньше 0.05 и использованием критерия Стьюдента (t). Связь между показателями определялась методом корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции (г).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА И ЕГО КОРРЕКЦИЯ У БЕРЕМЕННЫХ С СИНДРОМОМ ПРОЛАБИРОВАНИЯ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА.

Мы обследовали 25 женщин с синдромом пролабирования <итрального клапана (ПМК) в возрасте от 19 до 35 лет (средний юзраст 28 3,1 года). У 11 женщин (44%) отсутствовала какая-либо :имптоматика. Нарушения ритма нами были отмечены у 12 больных: |аджелудочковая тахикардия -3, мерцательная аритмия -2, :елудочковые экстрасистолы -б, при этом у 3 женщин выявлены кстрасистолы высоких градаций - полнтопные, парные , синдром 'PW - 1.

При исследовании показателей прокоагулянтного звена гемостаза беременных с синдромом ПМК без нарушений ритма сердца нами ыло отмечено достоверное увеличение протрамбинового индекса и величение максимальной амплитуды ТЭГ по сравнению с группой доровых беременных.

Апалмз показателей прокоагулянтного звена гемостаза у беременных с синдромом ПМК и нарушениями ритма сердца выявил достоверное увеличение протромбинового индекса, увеличение показателя г+k ТЭГа ( р < 0,01 ) и увеличение МА ТЭГа. При этом происходило увеличение индекса тромбодинамического потенциала (р < 0,05 ). Наиболее достоверные и существенные различия получены при изучении уровня ингибиторов свертывания и фибринолиза, а также при оценке признаков внутрисосудистого свертывания у беременных с синдромом ПМК. Уровень естественных антикоагулянтов ( AT- Ш и Протеина С ) был ниже, чем в контрольной группе, как у беременных с синдромом ПМК без нарушении ритма сердца,так и с нарушениями сердечного ритма. Происходило одновременное понижение активности плазминогена, С-1 инактиватора, L-антиплазмина, время лизиса эуглобулинового сгустка было значительно замедленно, по сравнению с контролем.

Таким образом, у больных с синдромом ПМК без нарушений ритма нами была выявлена хроническая форма ДВС с признаками хронометрической и структурной гиперкоагуляции, с активацией тромбоцитарного звена гемостаза, снижением уровня естественных антикоагулянтов и повышением маркеров внутрисосудистого свертывания - ПФД и TAT.

В группе больных с синдромом ПМК с нарушениями сердечного ритма были получены аналогичные данные, однако степень выраженности синдрома ДВС и уровень тромбинемии были намного выше, чем у беременных с синдромом ПМК в отсутствии нарушений сердечного ритма. '

Следовательно, на основе комплексного

клинико-гемостаэиологического исследования, нами было

диагносцировано тромбофилическое состояние у беременных с синдромом ПМК. Разделив больных на две группы, в зависимости от наличия или отсутствия нарушений сердечного ритма, нами. показано, что угроза развития тромбозов и тромбоэмболии намного выше, если синдром ПМК осложняется нарушениями сердечного ритма.

Учитывая полученные результаты, к терапии пропанолом былидобавлены антиагреганты: курантил ( до 6-9 табл. в сутки ), аспирин 0,25 г. в сутки, а в ряде случаев был применен реополиглюкин с дипиридомолом внутривенно капельно. Терапия гепарином в малых дозах по 5тысяч единиц 3-4 раза под кожу живота, проводилась при значительном увеличении маркеров внутрисосудистого свертывания крови -ПДФ и TAT.

Противотромботическая терапия проводилась под контролем за системой гемостаза.

Проводимая противотромботическая терапия у беременных с синдромом ПМК без нарушений ритма в течение короткого курса нормализует показатели системы гемостаза и практически не создает угрозы для развития тромбоэмболических и тромботических осложнений.

В случае беременных с синдромом ПМК и нарушениями ритма сердца, противотромботическая терапия показана до момента родов, включая также первую неделю послеродового периода.

СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА И ЕГО КОРРЕКЦИЯ У БЕРЕМЕННЫХ С ИСКУССТВЕННЫМИ КЛАПАНАМИ СЕРДЦА (ИКС).

Под нашим наблюдением находилось 25 беременных с ИКС, поступившие во П-Ш триместрах беременности. 20 беременных, имеющие механические протезы клапанов, находились на постоянном приеме непрямых антикоагуляторов, поэтому оценка состояния системы гемостаза производилась с учетом этого обстоятельства.

Нарушения ритма сердца отмечены в 13 случаях (10-мерцательная аритмия, 3-экстраснстолия).

При анализе прокоагулянтного эвена системы гемостаза у беременных с ИКС обнаружено, что концентрация фибриногена -основного субстрата свертывания крови снижена , но недостоверно, по сравнению с контролем.

Общие коагуляционные тесты, характеризующие суммарную активность факторов свертывания, такие как: АВР, АЧТВ, были удлинены по сравнению с аналогичными показателями у здоровых беременных.

При оценке результатов ТЭГ выявлена хронометрическая и структурная гипокоагуляция. Таким образом при оценке состояния системы гемостаза у беременных с ИКС показатели прокоагуляционного звена гемостаза ( с учетом приема фенилина ) преимущественно характеризовались гипокоагуляцией.

Поэтому, для выявления тромбогенной опасности наибольшее диагностическое значение имеет ориентировка на прямые методы диагностики внутрисосудестого свертывания и маркеры тромбинемии.

Так, определение комплекса TAT, являлось новым, наиболее информативным из всех существующих методов выявления степени тромбинемии, выявило его значительное повышение, почти в 9,5 раз, по сравнению с группой здоровых беременных.

Высокие уровни TAT у беременных с ИКС сочетались с нормальной активностью АТ-Ш у 19 больных и с умеренным снижением его у 6 больных. Согласно нашим представлениям, это может быть обусловлено стимулирующим влиянием на образование АТ-Ш наибольших доз непрямых антикоагулянтолв, полученных больными с ИКС.

Исследование активности протеина С выявило небольшое его снижение в группе больных с ИКС. Было выявлено достаточное снижение активности плазминогена в 1,3 раза, удлинение времени лизиса эуглобулинового сгустка в 1,5 раза.

Исследование резервных возможностей фибринолитического звена гемостаза у беременных с ИКС с помощью манжеточной пробы выявило снижение функциональных резервов за счет нарушения высвобождения тканевого активатора плазминогена.

При анализе тромбоцитарного звена системы гемостаза выявлена гиперактивность тромбоцитов. При стимуляции .активными индукторами: АДФ10-ЗМ, адреналин, ристомицин максимальная амплитуда агрегата увеличилась в 1,3 раза ( р < 0,001 ), в .1,3 раза ( р < 0,001 ), в 1,4 раза ( р < 0,001 ), соответственно, по сравнению со средними значениями в группе здоровых беременных.

При стимуляции коллагеном интенсивность максимальной амплитуды достоверно уменьшилась в 1,8 раза ( р < 0,001 , что позволило рассматривать этот факт, наряду со снижением числа тромбоцитов, как тромбоцитопатию потребления.

Отсутствие агрегации тромбоцитов при стимуляции коллагеном, сочеталось с гипокоагуляцией в плазменном звене, высоким содержанием ПДФ,что свитетельствовало о развитии тромбоцитопатии потребления у этих больных ( потенциальная гиперреактивность ).

Следовательно исследования системы гемостаза, проведенные у 25 беременных с ИКС позволило диагносцировать у них тромбофилическое состояние, обусловленное гипокоагуляцией в плазменном звене ( подострая форма ДВС- синдрома ), резкой гиперфункцией тромбоцитов и сочетанной тромбоцитопатией потребления, а также нарушениями в фибринолитическом звене.

Учитывая, что 80 % больных с ИКС получали длительно непрямые антикоагулянты ( фенилин ), противотромботическая терапия имела некоторые особенности. Несмотря на гипокоагуляцию в плазменном звене системы гемостаза, у беременных с ИКС было выявлено тромбофилическое состояние, которое проявилось угнетением системы фибрннолиза. гиперактивностью тромбоцитов в сочетании с тромбоцитопатией потребления, высокими уровнями ПДФ и комплексов TAT - важных маркеров внутрисосудистого свертывания и степени троыбинемии.

Все больные с ИКС получали антиагрегантную терапию: аспирин (0,25 - 1 раз через день ), курантил (от 6 до 9 таблеток в сутки : трентал от 4 до 8 таблеток в сутки ), теоникол ( по 0,15 г 4 раза в сутки ), реополиглюкин ( 200,0-400,0 ml внутривенно капельно через 48-72 часа ).

Противотромботическая терапия проводилась под контролем системы гемостаза с учетом следующих показателей: ПДФ,

TAT,агрегации тромбоцитов на АДФ Ю-ОМ, показателей ТЭГа ( г+к, МА, ИТП ), уровней активности АТ-Ш и протеина С, а также ВЛЭС .

В группе беременных с ИКС без нарушения сердечного ритма на фоне проведения противотромботической терапии достоверно снизились уровни ПДФ и TAT,, уменьшилась амплитуда агрегации тромбоцитов на АДФ 10-3 М, ускорился лизис эуглобулинового сгустка.

При анализе этих хе показателей на фоне противотромботической терапии в группе больных с ИКС и нарушениями ритма сердца достоверно уменьшился уровень комплексов NAT ( р < 0,05 ) и ускорился лизис сгустка эуглобулинов ( р <0,05 ). Остальные показатели имели только тенденцию к нормализации.

Следовательно, дифференцированное изучение динамики

показателей системы гемостаза у беременных с ИКС показало, что эффективность применения противотромботической терапии в группе больных с нарушениями сердечного ритма хуже, чем у больных без нарушения ритма сердца.

Полученные данные убедительно свидетельствуют о том, что нарушения ритма сердца, в частности, мерцательная аритмия, значительно ухудшают прогноз течения беременности и ее исхода у больных с ИКС и, влияя на систему гемостаза, способствуют поддерханию тромбофилического состояния и создают угрозу развития тромботических и тромбоэмболических ослюхнений.

ПОКАЗАТЕЛИ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА У БЕРЕМЕННЫХ С ПОРОКАМИ "

МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА, ОСЛОЖНЕННЫМИ НАРУШЕНИЯМИ РИТМА СЕРДЦА

Под нашим наблюдением находилось 18 беременных с пороками митрального клапана. У 15 из них был выявлен длительный ревматический анамнез ( более .10 лет ) с характерными ревматическими атаками.

Нарушения ритма сердца по типу мерцательной аритмии были обнаружены у 10 больных.

Анализ данных в системе гемостаза позволил выявить важные закономерности ее функционирования у беременных с пороками митрального клапана в зависимости от нарушений ритма сердца.

При исследовании показателей прокоагулянтного звена гемостаза мы обнаружили структурную и хронометрическую гиперкоагуляцию как в группе больных с мерцательной аритмией, так и без нее.

При исследовании показателей тромбоцитарного звена гемостаза мы выявили признаки реальной гиперактивности и повышение максимальной интенсивности агрегации тромбоцитов при воздействии сильными индукторами ( АДФ 10-3 М, адреналин, ристомицин ) как в группе беременных с мерцательной аритмией, так и при отсутствии нарушений рима сердца.

Однако, анализ числа тромбоцитов и показатель агрегации тромбоцитов на коллаген выявил ряд существенных отличий.

Так у беременных с мерцательной аритмией . имеет место достоверное ( р < 0,05 ) уменьшение числа тромбоцитов и уменьшение максимальной амплитуды агрегации тромбоцитов при стимуляции коллагеном ( р < 0,001 ), по сравнению с беременными с пороками митрального клапана и отсутствием нарушений сердечного ритма.

Данный факт, с учетом измененного показателя АВР, наряду с высокими цифрами ПДФ, позволяет говорить о развитии у больных с пороками митрального клапана тромбоцитопатии потребления и, следовательно, более высокого риска развития тромботическнх и тромбоэмболических осложнений.

При исследовании показателей ингибиторов свертывания и фибринолиза, а также маркеров внутрисосудистого свертывания, выявлено снижение активности орновных ингибиторов свертывания: АТ-Ш и протеина С (р <0,01 ир <0,05, соответственно ) и угнетение фибринолитической системы в виде увеличения времени лизиса эуглобулинового сгустка ( р < 0,05 ) и угнетением »вщ'свсэбсЗхдения активаторов плазминогена. Анализ активности основного субстрата фибринолиза - плазминогена выявил его недостоверное снижени^ ( р^0,05 ).

Следовательно, ! к^1шико-^^мостазиологическое обследование беременных с пороками митрального клапана ( с мерцательной

I ■ ,

ат итмией и без нее ) позволило выявить у них тромбофилическое состояние, обусловленное активацией тромбоцитарного звена гемостаза, угнетением фибринолиза и резким повышением уровня мгркеров внутрисосудистого свертывания.

Наличие у больных мерцательной аритмии является важным фактором риска развития у больных угрожаемых тромбоэмболии и требует обязательного назначения антикоагулянтной и особенно антиагрегантной ** терапии, учитывая выявленную нами

тромбоцитопатию потребления в этой группе больных.

В процессе клинического ведения больных с пороками митрального клапана нами проводилась коррекция выявленных нарушений в системе гемостаза.

Гепарин назначил» подкожно по 15-20 тыс.ед. в сутки каждые б часов, доза определялась показателями исходной коагуляции и уровнем внутрисосудистого свертывания.

Обязательно использовались антиреагенты: курантил, трентал. реополиглюкин.

После 2-х недельного курса было отмечено значительное улучшение в показателях гемостазиограммы: уменьшились признаки внутрисосудистого свертывания, уменьшилась максимальная амплитуда агрегации на АДФ 10-3 (р<0,05), повысилась активность АТ-Ш (р<0,05).

Таким образом,своевременная коррекция в , системе гемостаза позволила купировать активацию внутрисосудистого

свертывания,уменьшить гиперреактивность тромбоцитов и снизить ¡риск развития тромботнческих и тромбоэмболических осложнений.

ВЫВОДЫ '

в '

1. Нарушения ритма сердца, особенно мерцательная аритмия, у беременных с синдромом ПМК,митральными пороками сердца и искуственнцын клапанами сердца, подставляют высокий риск развития тромботнческих и тромбоэмбслических осложнений у выше перечисленных больных.

2. У беременных с синдромом;'Т1ЦК и нарушениями сердечного ритма ди^гносцировано тромбофиличесгое состояние по типу хронической формы ДВС-синдрома: , с признаками структурной а хронометрической гиперкоагуляции, гнпергктивацней тромбоцитов и снижением уровня естественных и^р^битоф1з свертывания АТ-Ш и протеина С. £

1 '

лЗ.'У беременных с искуственнымн клапанами сердца и нарушения

' ? ^ , < » I <

сердечного ритма на фоне гипокоагуляции в плазменном звене ,

гемостаза (подострая форма ДВС-синдрома), выявлена сочетанная

тро.мбоцитопатия потребления ''(потенциальная гиперреактивность

тромбоцитов) и резкое угнетение фибринолиза.

-194. У беременных с пороками митрального клапана и мерцательной аритмией диагностировано тромбофилическое состояние с резкой активацией внутрисосудистогр свертывания с признаками троыбоцитопатии потребления.

5. Основными принципами профилактики и коррекции тромботических и тромбоэмболических осложнении у беременных с нарушениями ритма сердца являются: применение контролируемой противотромботической терапии во время всей беременности, включая обязательное применение антикоагулянтов прямого типа действия и дифференцируемоеприменение антиагрегантов. В случаях выявления подострой формы ДВС синдрома и тромбоцитопатии потребления обязательно применение свехезаморохенной плазмы.На фоне проведения дифференцированной противотромботической терапии мы не получили ни одного случая развития тромботических или тромбоэмболических осложнений.

6. Исследования системы гемостаза у беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и нарушениями ритма сердца является одним из объективных методов диагностики тромбофилического состояния и должно быть использовано с целью прогнозирования тромботических и тромбоэмболических осложнений, а также с целью контроля за адекватностью проводимой противотромботической терапией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. У беременных с нарушением ритма сердца патогенетически обосновано назначение антиагрегантной терапии в течение третьего триместра беременности и раннем послеродовом периоде ( аспирин, курантил, трентал ) с целью профилактики тромботических и тромбоэмболических осложнений.

2. У беременных с искусственными клапанами сердца и митральным пороком при мерцательной аритмии в виду развития тромбоцитопатии потребления и подострой формы ДВС - синдрома обязательно использование свежезамороженной плазмы под контролем лабораторных методов диагностики.

3. С целью предупреждения развития побочных эффектов финилина ( угнетение активности протеина С ) у беременных с искусственными клапанами сердца рекомендовано назначение гепарина в течение двух - трех недель с обязательным включением дезагрегантов и периодическим введением свежезамороженной плазмы ( как источник естественных ингибиторов свертывания протеина С и антитромбина 3 ).

-zi-

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. " Контроль за системой гемостаза у беременных с

¡рожденными и приобретенными пороками сердца, ослохненных

t

1егочной гипертензией". О.С. Аляутдин, H.A. Бильгинер :онференция "Патология сосудистой стенки гемостаза", 1олтава.1991год.

2. " Ведение беременности и родов у больных с пороками :ердца, ослохненых нарушением ритма сердца" А.Д. Макацария, JT.M. !мирнова, H.A. Бильгинер, // Акушерство игинекология.- 1994. N2, тр. 3-4.