Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Диагностика реперфузионных повреждений миокарда у больных ИБС после операции аортокоронарного шунтирования по данным тканевой миокардиальной допплерографии
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.05
Автореферат диссертации по медицине на тему Диагностика реперфузионных повреждений миокарда у больных ИБС после операции аортокоронарного шунтирования по данным тканевой миокардиальной допплерографии
САМ АДОВ ШЕДФАР ХАМИДОВИЧ
Диагностика реперфузионных повреждений
миокарда у больных ИБС после операции аортокоронарного шунтирования по данным тканевой миокардиальной допплерографии
Кардиология -14.01.05.
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва 2010
004617216
Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН
НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: Доктор медицинских наук Кокшенева Инна Валериевна
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: Сыркин Абрам Львович - заведующий кафедрой профилактической и неотложной кардиологии факультета послевузовского профессионального образования врачей Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, доктор медицинских наук, профессор.
Кассирский Генрих Иосифович - руководитель отделения реабилитации больных врожденными пороками сердца Научного Центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, доктор медицинских наук, профессор.
ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского.
Защита диссертации состоится « 24 » декабря 2010 года в « 14 » часов на заседании Диссертационного Совета Д 001.015.01 при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (121552, Москва, Рублевское шоссе 135, конференц-зал № 2 ).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.
Автореферат разослан « 22 » ноября 2010 года.
Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук
Д.Ш. Газизова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. При кардиохирургии еских операциях запускается ряд повреждающих процессов: ишемия/реперфузия, воспалительный ответ, операционная травма, океидантный стресс. Эти процессы являются триггерами, запускающими процессы воспаления и апоптоза в миокарде. Эти процессы ответственны за развитие послеоперационной сократительной дисфункции миокарда и существенно влияют на течение послеоперационного периода.
Рассмотрение современных научных публикаций по данной проблеме -молекулярной основы и патофизиологических закономерностей, развивающихся при синдроме ишемии/реперфузии, оставляют многие вопросы открытыми и предполагают дальнейшее серьезное изучение. В частности, необходим поиск перспективных методов диагностики постишемической дисфункции миокарда.
Диссертационная работа посвящена изучению возможностей нового неинвазивного метода - тканевой миокардиальной допплерографии (ТМДЭхоКГ) в оценке функционального состояния миокарда в раннем послеоперационном периоде при различных методиках коронарного шунтирования (КШ), а также изучению механизмов развития миокардиальной дисфункции.
Цель исследования. Разработать диагностический подход к оценке реперфузионных повреждений миокарда у больных ИБС после операции аортокоронарного шунтирования (АКШ) с помощью ТМДЭхоКГ.
Задачи исследования.
1. Изучить возможность применения ТМДЭхоКГ в диагностике дисфункции миокарда после операции АКШ.
2. Провести анализ состояния миокарда в раннем послеоперационном периоде по данным ТМДЭхоКГ при различных методиках КШ: при
миниинвазивной реваскуляризации миокарда (МИРМ), при операциях на работающем сердце с параллельным искусственным кровообращением (ИК), с ИК и кардиоплегией (КП).
3. Сопоставить данные ТМДЭхоКГ с динамикой маркеров миокардиального повреждения и апоптоза в раннем послеоперационном периоде.
4. Оценить выраженность системного воспалительного ответа и оксидантного стресса в раннем послеоперационном периоде при различных методиках КШ, уточнить их роль в развитии миокардиальной дисфункции и острой сердечной недостаточности в послеоперационном периоде.
Научная новизна. Диссертационная работа является первым в нашей стране исследованием с использованием современного неинвазивного метода диагностики- ТМДЭхоКГ при оценке дисфункции миокарда, связанной с ишемией и реперфузией, развивающейся после операции реваскуляризации миокарда. Новизна исследования заключается: 1) получены данные, характеризующие развитие дисфункции миокарда в раннем послеоперационном периоде и их временная динамика; 2) выявлены наиболее информативные показатели, характеризующие тяжесть реперфузионного повреждения миокарда; 3) проведено сравнение функционального состояния миокарда по данным ТМДЭхоКГ при различных методиках КШ (при МИРМ, при операциях на работающем сердце с параллельным ИК, с ИК и КП), показано, что наилучшие функциональные показатели миокарда определяются в группе МИРМ; 4) показано, что в группах у больных ИБС, оперированных в условиях Ж и КП, в раннем послеоперационном периоде наблюдается более значительная выраженность системного воспалительного ответа, нарушение баланса между провоспалительными и антивоспалительными медиаторами, более выраженное нарушение антиоксидантной защиты, в сравнении с группой
больных, оперированных на работающем сердце; 5) установлено, что в группах больных, оперированных в условиях ИК и КП, наблюдается развитие апоптоза в миокарде - снижение экспрессии антиапоптотического белка Вс1-2 и увеличение высвобождения цитохрома С. В группах больных, оперированных на работающем сердце, признаков развития апоптотического процесса не определяется, что свидетельствует о лучшей кардиопротекции; 6) выявлена взаимосвязь факторов воспалительного ответа, маркеров апоптоза и повреждения миокарда с развитием острой сердечной и полиорганной недостаточности в послеоперационном периоде.
Практическая значимость. Проведенное исследование представило диагностический подход к оценке реперфузионных повреждений миокарда у больных ИБС после операции АКШ с использованием метода ТМДЭхоКГ. Предложены наиболее информативные показатели, характеризующие тяжесть реперфузионного повреждения миокарда по данным ТМДЭхоКГ.
Реализация результатов исследования. Полученные результаты используются в клинической практике клинико-диагностического отделения НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН при оценке состояния миокарда после операции АКШ в раннем в послеоперационном периоде. Полученные результаты и практические рекомендации могут быть рекомендованы для передачи в другие кардиохирургические и кардиологические центры и отделения, занимающиеся проблемой лечения больных ИБС.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XIII ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференции молодых ученых (Москва, 2009г.), XIV ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференции молодых ученых (Москва, 2010г.), на XV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2009г.), на Всероссийской конференции с международным участием «Тромбозы, кровоточивость. ДВС-
синдром: современные подходы к диагностике и лечению» (Москва, 2009г.).
Диссертация апробирована на объединенной научной конференции клинико-диагностического отделения, отделения хирургического лечения ИБС и малоинвазивной коронарной хирургии, отделения реанимации и интенсивной терапии, отдела клинической лабораторной диагностики НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН (Москва, 16.06.2010г.).
Положения, выносимые на защиту. ТМДЭхоКГ - информативный метод, позволяющий оценивать дисфункцию миокарда, развивающуюся в раннем послеоперационном периоде после операции АКШ. Развитие дисфункции миокарда в раннем послеоперационном периоде характеризуется: снижением сегментарных систолических скоростей Б; снижением интегральных систолических скоростей снижением
сегментарных ранне- и поздне-диастолических скоростей Е и А; увеличением сегментарных временных интервалов МСИ, ВИС/ВИ, ВИР/ВИ.
При сравнении функционального состояния миокарда по данным ТМДЭхоКГ при различных методиках КШ, наиболее лучшие показатели миокарда определяются в группе МИРМ. При сравнении функционального состояния миокарда по данным ТМДЭхоКГ в группах больных, оперированных на работающем сердце с гемодинамической поддержкой ИК, и в условиях ИК и КП, методика на работающем сердце с параллельным ИК не показала преимуществ перед «стандартной» методикой АКШ в отношении послеоперационного состояния миокарда.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 16 печатных работ (11 тезисов и 5 статей) в рецензируемых научных журналах, определенных Высшей Аттестационной Комиссией.
Структура работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа изложена на 156 страницах машинописного текста, иллюстрирована
18 рисунками и 41 таблицами. Указатель литературы включает 147 источников, из них 31 работ отечественных авторов и 116 - иностранных авторов.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
Клиническая характеристика больных.
Обследовано 74 больных ИБС, находившихся на стационарном лечении в клинико-диагностическом отделении НЦ ССХ им А.Н.Бакулева РАМН, которым проводилось обследование и хирургическое лечение в период с 2007г по 2009г. Средний возраст больных составил 58,4±3,1 лет.
У большинства пациентов отмечались тяжелые клинические проявления коронарной недостаточности: стенокардия Ш-1У ФК (по ССС) у 79% больных, нестабильная стенокардия - у 7%, умеренные клинические проявления коронарной недостаточности (стенокардия напряжения I- II ФК) отмечались у 14% пациентов. По анамнестическим данным, инфаркт миокарда перенесли 98% пациентов, из них с образованием постинфарктной аневризмы ЛЖ - у 11% больных. Среднее количество инфарктов миокарда у одного больного составило - 1,12±0,14. Симптомы хронической сердечной недостаточности (ХСН) имелись у 15 пациентов (21%). По классификации ОТНА 14% пациентов относились к 1-П ФК ХСН, 7% - к Ш-1У ФК.
Методы обследования.
ТМДЭхоКГ. Применялся импульсно-волновой режим ТМДЭхоКГ. Использовались стандартные апикальные позиции 4-, 5- и 2-камерного сердца. Контрольный объем располагался на базальном, среднем и верхушечном уровнях каждой стенки ЛЖ, в толще миокарда на средине расстояния между эндокардом и эпикардом. Сегментарная функция ЛЖ оценивалась в 16 стандартных сегментах, ПЖ - в трех сегментах свободной боковой стенки (на базальном, среднем и верхушечном уровнях) и выводного
отдела ПЖ ( в парастернальной позиции по длинной оси). Для каждого сегмента определялись следующие параметры: Smax - сегментарная пиковая систолическая скорость; Svti - сегментарная интегральная систолическая скорость; Е - сегментарная ранне-диастолическая скорость; А - сегментарная поздне-диастолическая скорость; DTE - сегментарное время замедления ранне-диастолическош наполнения; Временные интервалы: ВИС - время изоволюмического сокращения (временной интервал между концом поздней диастолической волны А и началом систолической волны S); ВИ - время изгнания (длительность систолической волны S); ВИР - время изоволюмического расслабления (временной интервал между концом систолической волны S и началом ранней диастолической волны Е); ВИС/ВИ; ВИР/ВИ; Миокардиальный сегментарный ивдекс-МСИ=(ВИС+ВИР)/ВИ. Определялись усредненные значения для каждого показателя (сумма сегментарных значений показателя, разделенная на количество сегментов). Тканевое допплеровское исследование проводилось накануне операции, через 12 часов и на 9 сутки после операции, перед выпиской больного из стационара.
Лабораторная диагностика. Методом иммуноферментного анализа с помощью реактивов фирмы Bender MedSystems определялись медиаторы воспалительного ответа: TNF-a - фактор некроза опухолей-a; интерлейкины: IL-6, IL-8, IL-10. Молекулы адгезии нейтрофилов: Р-селектин; L-селектин; ICAM-1; ICAMs. Фермент антиоксидантной системы: супероксидцисмутаза. Маркеры апоптоза: Белок Вс1-2; Цитохром С. Методом иммуноферментного теста на микрочастицах (МИФА) - с помощью иммуноферментного анализатора AxSYM фирмы Abbott (США) определялись маркеры повреждения миокарда: тропонин I; миоглобин; КФК-МВ. Забор крови для анализов проводился исходно, через 6 часов и 24 часа после операции.
Результаты и обсуждение
Функциональное состояние миокарда по данным ТМДЭхоКГ в раннем послеоперационном периоде при различных методиках КШ.
В исследование включено 74 больных ИБС, которым была выполнена операция АКШ. Пациенты были разделены на 4 группы, в зависимости от методики и объема выполненных операций: 1 группа (7 больных) -выполнена операция МИРМ (на работающем сердце без применения ИК и КП, в условиях нормотермии). Ъгруппа (36 больных) - выполнена операция АКШ на работающем сердце в условиях нормотермии и параллельного ИК. 3 группа (12 больных) - выполнена операция АКШ в условиях ИК, гипотермии (28°С) и фармакохолодовой КП. 4 группа (19 больных) - выполнена операция АКШ и коррекция имеющейся структурной патологии сердца (резекция постинфарктной аневризмы ЛЖ, коррекция патологии клапанов) в условиях ИК, гипотермии (28°С) и фармакохолодовой КП.
Функциональное состояние миокарда по данным ТМДЭхоКГ в группе МИРМ (1 группа). В группе больных, которым выполнялась МИРМ, в раннем послеоперационном периоде наблюдается: улучшение сегментарной систолической функции ЛЖ - увеличение сегментарных систолических скоростей Б; развитие сегментарной диастолической дисфункции в позднюю диастолу, который проявляется в виде снижения сегментарных поздне-диастолических скоростей А; увеличение сегментарного временного показателя, характеризующего диастолическую функцию сегмента - отношения ВИР/ВИ и отсутствие нарушения показателей, характеризующих систолическую (ВИС/ВИ) и глобальную (МСИ) функцию сегмента; наблюдается развитие выраженной сегментарной систолической и диастолической функции миокарда ПЖ; по данным 20-ЭХОКГ отмечается умеренное снижение глобальной сократительной функции ПЖ и сохранная глобальная сократительная функция ЛЖ, не
наблюдается изменения объемных показателей желудочков. На 9 сутки после операции в группе МИРМ прослеживается: существенное, статистически значимое улучшение сегментарной систолической функции миокарда ЛЖ, в сравнении с дооперационными данными; улучшение показателей сегментарной диастолической функции в раннюю диастолу и сохранение нарушений поздне-диастолических эластических свойств миокарда; наблюдается восстановление сегментарной систолической функции миокарда ПЖ, однако, сохраняются нарушения сегментарной диастолической функции ПЖ.
Таким образом, у больных после операции МИРМ в раннем послеоперационном периоде развиваются нарушения функции миокарда ЛЖ, преимущественно в виде нарушения его диастолических характеристик, при сохранении сократительной миокардиальной функции. Одновременно наблюдается развитие выраженной дисфункции миокарда ПЖ, который проявляется нарушениями сегментарной систолической и диастолической функции ПЖ. К 9 суткам после операции отмечается существенная динамика восстановления функции миокарда желудочков, более выраженная в ЛЖ, более медленная в ПЖ.
Функциональное состояние миокарда по данным ТМДЭхоКГ в группе АКШ на работающем сердце с параллельным ИК (2 группа). В раннем послеоперационном периоде наблюдается: развитие сегментарной систолической дисфункции миокарда ЛЖ - снижение сегментарных систолических скоростей Б; снижение сегментарных поздне-диастолических скоростей А, свидетельствующее о нарушении эластических свойств миокарда ЛЖ; увеличение временных показателей, характеризующих сегментарную систолическую и диасголическую функцию - МСИ, ВИР/ВИ; наблюдается развитие выраженной систолической и диастолической дисфункции миокарда ПЖ. По данным 20-ЭХ0КГ отмечается умеренное
снижение глобальной сократительной функции ЛЖ и ПЖ. Объемные показатели желудочков существенно не меняются в раннем послеоперационном периоде. На 9 сутки после операции отмечается постепенное, но неполное восстановление сократительной функции миокарда ЛЖ, который проявляется в улучшении сегментарных систолических скоростей 8 и сохранении сниженных сегментарных интегральных систолических скоростей Буй; сохранение нарушения поздне-диастолических свойств миокарда ЛЖ; улучшение сегментарных временных показателей — МСИ, ВИС/ВИ, ВИР/ВИ. Сохранение выраженной миокардиальной дисфункции ПЖ - нарушение систолических и диастолических характеристик миокарда. По данным 2Б-ЭХОКГ отмечается улучшение глобальной систолической функции миокарда ЛЖ и ПЖ -возрастание ФВ ЛЖ и ФИП ПЖ.
Суммируя, в группе больных, оперированных на работающем сердце в условиях нормотермии и параллельного ИК, в раннем послеоперационном периоде развивается систолическая и диастолическая дисфункция миокарда желудочков, более выраженная в ПЖ. К 9 суткам после операции наблюдается постепенное, но неполное восстановление сегментарной сократимости миокарда ЛЖ и сохранение его диастолических нарушений; в ПЖ-. отмечается более медленная динамика восстановления функции миокарда.
Функциональное состояние миокарда по данным ТМДЭхоКГ в группе АКШ, выполненного в условиях ИК, гипотермии и КП (.3 группа).
В раннем послеоперационном периоде наблюдается: значимые нарушения сегментарной систолической функции миокарда ЛЖ отсутствуют- сегментарные систолические скорости Б существенно не отличаются от дооперационных значений, наблюдается умеренное снижение сегментарных интегральных систолических скоростей Буй. Отмечается
снижение сегментарных поздне-диастолических скоростей А, который свидетельствует о нарушении эластических свойств миокарда (комплаенса). Сегментарные временные показатели МСИ, ВИС/ВИ, ВИР/ВИ существенно не изменились, в сравнении с дооперационными показателями. Наблюдается развитие выраженной систолической и диастолической дисфункции миокарда ПЖ: значимое снижение сегментарных систолических скоростей Б по всем сегментам ПЖ; развитие диастолической дисфункции обусловлено как нарушениями расслабления миокарда (снижение ранне-диастолических скоростей Е), так и нарушениями жесткости миокарда (снижение поздне-диастолических скоростей А) по всем сегментам ПЖ; значимое увеличение МСИ и ВИС/ВИ. По данным 20-ЭХ0КГ сократительная функция и объемные показатели ЛЖ существенно не изменились в раннем послеоперационном периоде, наблюдается некоторое снижение глобальной систолической функции ПЖ - ФИП ПЖ, но оно статистически незначимо. К 9 суткам после операции отмечается: существенное улучшение систолической функции миокарда ЛЖ - систолические допплеровские параметры лучше, чем в раннем послеоперационном периоде и чем аналогичные показатели до операции. Улучшение ранне-диастолических параметров миокарда ЛЖ - улучшение расслабления миокарда, который проявляется увеличением сегментарных ранне-диастолических скоростей Е. В то же время сохраняются нарушения в позднюю диастолу- снижение сегментарных поздне-диастолических скоростей А. Улучшение сегментарных временных показателей МСИ, ВИС/ВИ, ВИР/ВИ, в сравнении с дооперационными значениями. Улучшение систолической функции миокарда ПЖ с неполным ее восстановлением - наблюдается увеличение сегментарных систолических скоростей Б, в сравнении с данными в раннем послеоперационном периоде, но эти показатели остаются хуже, чем параметры исходные до операции, однако, различия стали статистически
недостоверны. Сохранение диастолической дисфункции миокарда ПЖ, которая проявляется как нарушениями расслабления миокарда ПЖ (снижение сегментарных ранне-диастолических скоростей Е), так и нарушениями комплаенса (снижение сегментарных поздне-диастолических скоростей А) во всех сегментах ПЖ. Сегментарные временные показатели МСИ, ВИС/ВИ, ВИР/ВИ остаются увеличенными в большинстве сегментов ПЖ. По данным 2Б-ЭХОКГ сократительная функция и объемные показатели желудочков существенно не отличаются от дооперационных показателей.
Таким образом, у пациентов, оперированных в условиях ИК и КП, в послеоперационном периоде не наблюдается значимых нарушений систолической функции миокарда ЛЖ. В то же время наблюдается развитие диастолической дисфункции миокарда ЛЖ в позднюю диастолу, который свидетельствует о нарушении эластических свойств. Развивается систолическая и диастолическая дисфункция миокарда ПЖ. К 9 суткам после операции прослеживается существенная динамика улучшения систолической и диастолической функции миокарда ЛЖ, в сравнении с дооперационными показателями; улучшение, но неполное восстановление миокардиальной функции ПЖ.
Функциональное состояние миокарда по данным ТМДЭхоКГ в группе АКШ и коррекции структурной патологии сердца, выполненных в условиях ИК, гипотермии и КП (4 группа). В раннем послеоперационном периоде наблюдается: статистически незначимое снижение систолических допплеровских параметров по всем сегментам ЛЖ. Значимое снижение определяется только по передне-перегородочным и задне-перегородочным сегментам, что обусловлено выполнением резекции аневризмы ЛЖ у 42% больных данной группы. Развитие диастолической дисфункции в позднюю диастолу, по всем сегментам ЛЖ, и ранне-диастолических нарушений (нарушение расслабления миокарда) только по передне-перегородочным
сегментам. Увеличение сегментарных временных параметров - МСИ, ВИС/ВИ. Развитие выраженной систолической и диастолической дисфункции миокарда ПЖ. По данным 20- ЭХОКГ отмечается умеренное, но статистически незначимое увеличение глобальной систолической функции ЛЖ, уменьшение объемных показателей ЛЖ, который связано с выполнением резекции аневризмы ЛЖ у части больных данной группы. Показатели глобальной сократительной функции и размеры ПЖ существенно не изменились. На 9 сутки после операции наблюдается: улучшение систолических допплеровских параметров ЛЖ, но эти изменения носят статистически незначимый характер, в сравнении с дооперационными показателями. Улучшение ранне-диастолических допплеровских параметров ЛЖ, свидетельствующее об улучшении характеристик расслабления миокарда, однако, эти изменения статистически незначимы в большинстве сегментов ЛЖ. Сохраняются нарушения поздне-диастолических параметров миокарда ЛЖ, который проявлялось в виде статистически значимого снижения сегментарных поздне-диастолических скоростей А в большинстве сегментов ЛЖ. Отмечается некоторое мозаичное улучшение сегментарных временных показателей - МСИ, ВИС/ВИ ВИР/ВИ, однако, в большинстве сегментов эти показатели остаются статистически значимо увеличенными, в сравнении с дооперационными параметрами, который свидетельствует о неполном восстановлении систолической и диастолической функции миокарда ЛЖ. Сохраняется выраженная систолическая и диастолическая дисфункция миокарда ПЖ. По данным 20-ЭХ0КГ наблюдается тенденция к дальнейшему улучшению глобальной сократительной функции ЛЖ -увеличение ФВ ЛЖ, однако, это изменение остается статически незначимым. Глобальная сократительная функция и размеры ПЖ не показали существенных изменений.
Суммируя, в группе больных, которым было выполнено АКШ в
сочетании с коррекцией структурной патологии сердца в условиях ИК, гипотермии и КП, в раннем послеоперационном периоде развиваются нарушения функции миокарда ЛЖ преимущественно в виде нарушения его поздне-диастолических свойств. Отмечаются удовлетворительные параметры систолической функции миокарда ЛЖ, наблюдаемые изменения носят статистически незначимый характер. Одновременно отмечается развитие выраженной систолической и диастолической дисфункции миокарда ПЖ. К 9 суткам после операции наблюдается тенденция к улучшению, но неполное восстановление функции миокарда обоих желудочков, более медленная - в ПЖ.
Механизмы развития миокардиальной дисфункции в раннем послеоперационном периоде при операциях АКШ.
Были проанализированы выраженность системного воспалительного ответа, оксидантного стресса и миокардиального апоптоза -факторов, участвующих в патогенезе станнинга и миокардиального повреждения и, как следствие, в развитии дисфункции миокарда в послеоперационном периоде.
Воспалительный ответ. ТОТ-а на сегодняшний день рассматривается как медиатор критических состояний, играет инициирующую роль в каскаде цитокинов. Его высвобождение сочетается не только со снижением сократимости миокарда, повышением конечно-диастолического давления, но и вносит существенный вклад в развитие гемодинамической нестабильности. В наших наблюдениях уровни ТКК-а существенно не изменились в раннем послеоперационном периоде в 1, 2 и 3 группах. Несколько более высокие уровни данного медиатора отмечались в 4 группе.
Интерлейкин-6, продукция которого повышается после операций с ИК, тесно связана с обширностью хирургической травмы. Уровни 1Ь-6
значительно повысились в раннем послеоперационном периоде во всех 4 группах (р<0,006 для всех групп через 6 и 24 часа после операции, в сравнении с дооперационными значениями). Уровни этого медиатора были несколько ниже в послеоперационном периоде в группе МИРМ (1 группа), однако, различия с тремя другими группами статистически недостоверны.
Интерлейкин-8 продуцируется в миокарде, продукция его значительно возрастает после длительной ишемии и реперфузии. Уровни 1Ь-8 существенно не изменились в раннем послеоперационном периоде в группе МИРМ, наиболее высокий уровень этого интерлейкина отмечался в 3 группе. Через 6 часов после операции уровни 1Ь-8 в 1 группе - 7,52±1,8 пг/мл, во 2 группе - 52,0±20,9 пг/мл, в 3 группе - 73,2±2,9 пг/мл, в 4 группе - 57,1±3,46 пг/мл (р>0,3 при сравнении значений между группами). Через 24 часа после операции уровни 1Ь-8 составили в 1 группе - 13,3±2,5 пг/мл, во 2 группе -13,3 пг/мл, в 3 группе - 23,0±4,1 пг/мл, в 4 группе - 29,0±6,95 пг/мл (р>0,3 при сравнении значений между группами).
Антивоспалительный интерлейкин-10 играет защитную роль путем подавления продукции провоспалительных цитокинов, также осуществляет кардиопротективное действие путем ингибирования взаимодействия нейтрофилов с эндотелием. Значительное увеличение уровней 1Ь-10 наблюдалось в раннем послеоперационном периоде в 1 и 2 группах (р=0,04, в сравнении с дооперационным значением), менее выраженное увеличение данного цитокина отмечалось в 3 и 4 группах (р=0,06 для 3 группы и р=0,5 для 4 группы, в сравнении с дооперационными значениями).
При анализе баланса между про- и антивоспалительными цитокинами, наблюдалось увеличение доли антивоспалительных цитокинов в группах больных, оперированных на работающем сердце (1 и 2 группы) и уменьшение доли антивоспалительных цитокинов с ответственным увеличением доли провоспалительных медиаторов в группах больных,
оперированных с ИК и КП (3 и 4 группы). Через 6 часов после операции баланс цитокинов (IL-6:IL-8:IL-10) в 1 группе - 54%:29%:17%, во 2 группе -35%:54%:11%, в 3 группе - 22%:71%:7%, в 4 группе - 45%:47%:8%. Через 24 часа после операции в 1 группе - 28%:63%:9%, во 2 группе - 43%:39%:18%, в 3 группе-32%:61%:7%, в 4 группе - 33%:60%:7%.
Антиоксидантная система. В раннем послеоперационном периоде наблюдалось снижение активности супероксиддисмутазы (СОД) во всех группах, наиболее значительное, в группах больных, оперированных в условиях ИК и КП (3 и 4 группы), статистически значимое снижение активности этого фермента антиоксидантной защиты зарегистрировано через 24 часа после операции. Это свидетельствует о срыве защитных ангиоксидантньгх механизмов и об угнетении антистрессовой защиты клеток. Менее выраженное снижение СОД отмечено в группе МИРМ, через 6 часов после операции наблюдалось даже некоторое увеличение активности данного фермента, свидетельствующее о тенденции к оптимизации процессов перекисного окисления липидов и восстановлению равновесия между оксидантной и антиоксидантной системами. Однако, через 24 часа после операции активность этого фермента снизилась, который говорит о срыве компенсаторных механизмов, но степень оксидантного стресса была меньше, чем в других группах.
Апоптоз. В раннем послеоперационном периоде наблюдалось снижение экспрессии антиапоптотического протеина Вс1-2 в группах больных, оперированных в условиях Ж и КП (3 и 4 группы), статистически значимое снижение данного белка отмечалось через 24 часа после операции, который говорит о развитии апоптотического процесса. В группах больных, оперированных на работающем сердце (1 и 2 группы), не наблюдалось какой-либо существенной динамики данного белка послеоперационном периоде.
Анализ динамики уровня цитохрома С в послеоперационном периоде показал повышение данного маркера апоптоза через 6 часов после операции только в 4 группе, но статистически незначимое. В других группах не наблюдалось какой-либо значимой динамики данного маркера.
ВЫВОДЫ
1. ТМДЭхоКГ - информативный метод, позволяющий оценивать дисфункцию миокарда, развивающуюся в раннем послеоперационном периоде после операции АКШ. Наиболее информативными допплеровскими показателями, отражающими развитие дисфункции миокарда являются: сегментарная систолическая скорость 8, сегментарная интегральная систолическая скорость ранне- и поздне-диасголические скорости Е и А.
2. Развитие дисфункции миокарда в раннем послеоперационном периоде характеризуется: снижением сегментарных систолических скоростей Б; снижением интегральных систолических скоростей Буй; снижением сегментарных ранне- и поздне-диастолических скоростей Е и А; увеличением сегментарных временных интервалов МСИ, ВИС/ВИ, ВИР/ВИ. Улучшение данных параметров к 9 суткам после операции свидетельствует об обратимом характере дисфункции миокарда, обусловленной станнингом.
3. Наиболее информативным показателем, характеризующим тяжесть реперфузионного повреждения миокарда, является усредненная интегральная систолическая скорость Буй, которая отражает функциональное и структурные изменения в миокарде, так как коррелирует с показателем эффективности защиты миокарда -отношением степени миокардиального апоптоза к некрозу Вс1-2/тропонин I (г= 0,38, р=0,03).
4. При сравнении функционального состояния миокарда по данным ТМДЭхоКГ при различных методиках КШ, наиболее лучшие показатели миокарда определяются в группе МИРМ: систолическая функция ЛЖ остается ненарушенной, определяются только нарушения сегментарной диастолической функции в позднюю диастолу, обусловленные нарушением эластических свойств миокарда. Наблюдается более быстрое восстановление функции миокарда к 9 суткам после операции в группе МИРМ, в сравнении с другими группами.
5. При сравнении функционального состояния миокарда по данным ТМДЭхоКГ в группах больных, оперированных на работающем сердце с гемодинамической поддержкой ИК, и в условиях ИК и КП, методика на работающем сердце с параллельным Ж не показала преимуществ перед «стандартной» методикой АКШ в отношении послеоперационного состояния миокарда.
6. В группах у больных ИБС, оперированных в условиях ИК и КП, в раннем послеоперационном периоде наблюдается более значительная выраженность системного воспалительного ответа, а также нарушение баланса между провоспалительными и антивоспапительными медиаторами, а также более выраженное нарушение антиоксидантной защиты организма в сравнении с группой больных, оперированных на работающем сердце.
7. У больных ИБС, оперированных в условиях ИК и КП, наблюдается развитие апоптоза в миокарде - снижение экспрессии антиапоптотического белка Вс1-2 и увеличение высвобождения цитохрома С. При операциях на работающем сердце признаков развития апоптотического процесса не определяется, что свидетельствует о лучшей кардиопротекции.
8. Выявлена взаимосвязь факторов воспалительного ответа, маркеров
апоптоза и повреждения миокарда с развитием острой сердечной и
полиорганной недостаточности в раннем послеоперационном периоде:
Уровень 1Ь-8 (г= 0,45, р=0,01; г= 0,55, р=0,001);
Уровень цитохрома С (г= 0,47, р=0,009);
Уровень тропонина I (г= 0,65, р=0,0001; г= 0,67, р=0,0001);
Уровень КФК МВ (г= 0,58, р=0,0004; г= 0,56, р=0,001).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. ТМДЭхоКГ может быть рекомендована как информативный метод неинвазивной оценки функции миокарда в раннем послеоперационном периоде у больных ИБС после операции АКШ.
2. Для определения дисфункции миокарда в раннем послеоперационном периоде по ТМДЭхоКГ целесообразно руководствоваться следующими критериями:
Развитие сегментарной систолической дисфункции характеризуется: снижением сегментарных систолических скоростей Б; снижением сегментарных интегральных систолических скоростей Буй; укорочением сегментарного времени изгнания; удлинением сегментарного времени изоволюмического сокращения; увеличением сегментарных временных показателей- ВИС/ВИ и МСИ.
Развитие сегментарной диастолической дисфункции характеризуется: снижением сегментарной ранне-диастолической скорости Е, отражающей нарушение расслабления миокарда; снижением сегментарной поздне- диастолической скорости А, свидетельствующим о нарушении эластических свойств миокарда - повышении его жесткости; увеличением ВИР; увеличением сегментарных временных показателей-ВИР/ВИ, МСИ.
3. Тяжесть реперфузионного повреждения миокарда после операции АКШ
можно оценивать по усредненной интегральной систолической скорости Svti, которая отражает как функциональное состояние (систолическая функция), так и структурные изменения в миокарде (корреляция с маркерами миокардиального апоптоза/некроза).
4. При операциях в условиях ИК и КП с целью снижения выраженности системного воспалительного ответа, оксидантного стресса, для улучшения защиты миокарда и снижения частоты острой сердечной недостаточности, целесообразно в дооперационном периоде использование профилактических мер (кортикостероиды, антиоксиданты и т.д.).
5. У пациентов с исходно сниженной функцией миокарда ЛЖ целесообразно расширять показания к выполнению МИРМ для улучшения кардиопротекции.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Бузиашвили, Ю.И. Состояние миокарда и системный воспалительный ответ в раннем послеоперационном периоде у больных ИБС после операции аортокоронарного шунтирования. / Ю.И. Бузиашвили, H.H. Самсонова, Ш.Х. Самадов и др. // Сборник докладов Всероссийской конференции с международным участием «Тромбозы, кровоточивость, ДВС-синдром: современные подходы к диагностике и лечению» - 2009. -приложение № 7. - С. 16-17
2. Бусленко, Н.С. Поражение трехстворчатого клапана и механизмы формирования трикуспидальной регургитации при ишемической болезни сердца (по данным клинического и аутопсийного исследований).
/ Н.С. Бусленко, Ю.И. Бузиашвили, Ш.Х. Самадов и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» -2009-том 10. -№1.- С. 91-100
3. Бузиашвили, Ю.И. Опыт успешного лечения больного ишемической
болезнью сердца с обширной постинфарктной аневризмой левого желудочка, низкой сократительной функцией миокарда, застойной сердечной недостаточностью с помощью комплекса современных «нехирургических» стратегий / Ю.И. Бузиашвили, С.Т. Мацкеплишвили, Ш.Х. Самадов и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» - 2009. - том 10. - №1. - С. 179-183
4. Бузиашвили, Ю.И. Успешное лечение больных ИБС с ишемической кардиомиопатией и застойной сердечной недостаточностью путем одномоментной хирургической коррекции основных патофизиологических механизмов сердечной недостаточности (клинические случаи) / Ю.И. Бузиашвили, И.В. Кокшенева, Ш.Х. Самадов и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечнососудистые заболевания» - 2009. - том 10. - №1. - С. 184-202
5. Бузиашвили, Ю.И. Структурно-функциональные показатели, качество жизни и отдаленная выживаемость больных ИБС с хронической сердечной недостаточностью при хирургическом и медикаментозном лечении / Ю.И. Бузиашвили, И.В. Кокшенева, Ш.Х. Самадов и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» - 2009. - том 10. - №3. - С. 170
6. Бузиашвили, Ю.И. Состояние миокарда в раннем послеоперационном периоде у больных ИБС после операции коронарного шунтирования, выполненных в условиях искусственного кровообращения и на работающем сердце, по данным тканевой миокардиальной допплерографии / Ю.И. Бузиашвили, И.В. Кокшенева, Ш.Х. Самадов и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» - 2009. - том 10. - №3. - С. 173
7. Мацкеплишвили, С.Т. Влияние реваскуляризации миокарда и ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента на показатели
деформации миокарда левого желудочка у больных ИБС / С.Т. Мацкеплишвили, Н.Г. Рахмихудоева, Ш.Х. Самадов и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» - 2009. - том 10. - №3. - С. 175
8. Рахимов, А.З. Различие эффектов левосимендана и добутамина у больных ИБС с ХСН / А.З. Рахимов, Д.Х. Камардинов, Ш.Х. Самадов и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» - 2009. - том 10. - №3. - С. 175
9. Мадалимов, P.P. Влияние ингибиторов АПФ на диастолическую функцию левого и правого желудочков у больных ИБС / P.P. Мадалимов, Э.У. Асымбекова, Ш.Х. Самадов и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» - 2009. -том 10.-№3.-С. 181
10. Бузиашвили, Ю.И. Влияние объема необратимой дисфункции и жизнеспособного миокарда на отдаленные результаты лечения больных ИБС с хронической сердечной недостаточностью / Ю.И. Бузиашвили, И.В. Кокшенева, Ш.Х. Самадов и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» - 2009.-том 10.-№6.-С. 297
11. Бузиашвили, Ю.И. Состояние миокарда и системный воспалительный ответ в раннем послеоперационном периоде у больных ИБС после операции аортокоронарного шунтирования / Ю.И. Бузиашвили, H.H. Самсонова, Ш.Х. Самадов и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» - 2009. -том 10.-№6.-С. 302
12. Бокерия, JI.A. Сравнительный анализ отдаленных результатов хирургического и медикаментозного лечения больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью
/ J1.A. Бокерия, Ю.И. Бузиашвили, Ш.Х. Самадов и др. // Журнал « Грудная и сердечно-сосудистая хирургия» - 2009. - № 6. - С. 51- 63
13. Бузиашвили, Ю.И. Механизмы развития миокардиальной дисфункции в раннем послеоперационном периоде при операциях АКШ / Ю.И. Бузиашвили, И.В. Кокшенева, Ш.Х. Самадов и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» -2010.-том 11,- Ns3. - С. 140
14. Самсонова, H.H. Маркеры гемостатической функции эндотелия сосудов в раннем послеоперационном периоде при различных методиках аортокоронарного шунтирования / H.H. Самсонова, Л.Г. Климович, Ш.Х. Самадов и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» - 2010. - том П. - №3. - С. 149
15. Бузиашвили, Ю.И. Структурно-функциональное состояние правого желудочка у больных ИБС с низкой сократимостью левого желудочка / Ю.И. Бузиашвили, Э.У. Асымбекова, Ш.Х. Самадов и др. II Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» -2010.-том 11. —№3. —С. 168
16. Самадов, Ш.Х. Функциональное состояние миокарда по данным тканевой миокардиальной допплерографии в раннем послеоперационном периоде при различных методиках коронарного шунтирования / Ш.Х. Самадов, И.В. Кокшенева, Ю.И. Бузиашвили, и др. И Журнал «Клиническая физиология кровообращения» - 2010. -№4. - С. 16 - 20
Подписано в печать:
17.11.2010
Заказ № 4555 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.rn
Оглавление диссертации Самадов, Шедфар Хамидович :: 2010 :: Москва
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА ПЕРВАЯ ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1. Механизмы повреждения миокарда при операциях АКШ.
1.2. Патофизиология ишемического/реперфузионного повреждения миокарда: гипотезы, роль эндотелия, механизмы адгезии, оксидантный стресс, апоптоз.
1.3. Методы диагностики ишемического/реперфузионного повреждения рмиокарда.
ГЛАВА ВТОРАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Клиническая характеристика больных.
2.2. Методы исследования. 45"
2.2.1. Электрокардиография.
2.2.2. Эхокардиография.
2.2.3. Тканевая миокардиальная допплерзхокардиография.
2.2.4. Коронарография. •
2.2.5. Лабораторная диагностика.
2.3. Статистическии анализ.
ГЛАВА ТРЕТЬЯ СОБСТВЕННЫЕ НАБЛЮДЕНИЯ.
Состояние миокарда и механизмы развития миокардиальной дисфункции в раннем послеоперационном периоде при различных методиках АКШ.
3.1. Функциональное состояние миокарда по данным ТМДЭхоКГ в раннем послеоперационном периоде при различных методиках АКШ.
3.1.1. Функциональное состояние миокарда по данным ТМДЭхоКГ в группе МИРМ .;.
3.1.2. Функциональное состояние миокарда по данным ТМДЭхоКГ в группе АКШ на работающем сердце с параллельным искусственным кровообращением. искусственным кровообращением. 63 '
3.1.3. Функциональное состояние миокарда по данным ТМДЭхоКГ в группе АКШ, выполненного в условиях искусственного кровообращения, гипотермии и фармакохолодовой кардиоплегии.
3.1.4. Функциональное состояние миокарда по данным ТМДЭхоКГ в группе АКШ и коррекции структурной патологии сердца, выполненных в условиях искусственного кровообращения, гипотермии и фармакохолодовой кардиоплегии.
3.2. Механизмы развития миокардиальной дисфункции в раннем послеоперационном периоде при операциях АКШ.
3.2.1. Воспалительный ответ.
3.2.2. Факторы активации нейтрофилов и нейтрофилоопосредованного повреждения миокарда.
3.2.3. Антиоксидантная система.
2.3.4. Механизмы ишемического/реперфузионного повреждения миокарда: апоптоз, некроз.
3.2.5. Взаимосвязь факторов, участвующих в развитии миокардиальной дисфункции в послеоперационном периоде.
3.2.6. Взаимосвязь показателей системного воспалительного ответа и повреждения миокарда с развитием послеоперационных > осложнений.
3.2.7. Взаимосвязь параметров ТМДЭхоКГ с характеристиками выполненных операций и состоянием миокарда.
ГЛАВА ЧЕТВЕРТАЯ ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.
Выводы.!.
Введение диссертации по теме "Кардиология", Самадов, Шедфар Хамидович, автореферат
При кардиохирургических операциях запускается ряд повреждающих процессов: ишемия/реперфузия, воспалительный ответ, операционная травма, оксидантный стресс. Эти процессы являются триггерами, запускающими процессы воспаления и апоптоза в миокарде (Zahler S. et al., 1999г. [146], Baufreton С. et al., 1999г. [38], Paparella D. et al., 2002r. [107]). Эти процессы ответственны за развитие послеоперационной сократительной дисфункции миокарда и существенно влияют на течение послеоперационного периода.
Глобальная ишемия миокарда, развивающаяся в период пережатия аорты, и реперфузия после снятия зажима с аорты, могут приводить к сократительной дисфункции миокарда, которая сохраняется, несмотря на восстановление нормального коронарного кровотока. Данное состояние миокарда получило тмиокарда возникает целый каскад изменений, реализующихся на молекулярном, клеточном и тканевом уровнях, и приводящих к нарушению структуры и функции кардиомиоцитов.
Клинические данные свидетельствуют, что повреждения миокарда, связанные с ишемией/реперфузией, являются одной из основных причин развития острой сердечной недостаточности (ОСН) и «тяжелых» аритмий в ранние сроки после операции аортокоронарное шунтирование (AKlil). При гистологическом исследовании миокарда в этих случаях обнаруживаются распространенные контрактурные повреждения, захватывающие как отдельные кардиомиоциты, так и целые пласты миокарда, в контрактурно-поврежденных кардиомиоцитах определяются отложения нерастворимых солей кальция. Наиболее выраженные изменения отмечаются в зонах кровоснабжения шунтированных коронарных артерий. Наряду с изменениями кардиомиоцитов описываются выраженные нарушения микроциркуляции: повреждения эндотелия микрососудов, очаги экстравазации крови, расширение капилляров и венул, скопление в них большого количества нейтрофильных лейкоцитов.
Разработанные и применяющиеся методы защиты миокарда позволяют эффективно предупредить или уменьшить послеоперационную миокардиальную дисфункцию в большинстве случаев. Вместе с тем, дисфункция миокарда после кардиохирургических вмешательств остается не до конца решенной проблемой.
Очевидно, s что понимание механизмов развития постишемической* миокардиальной дисфункции нуждается в дальнейших исследованиях.
В современной научной литературе рассматривается концепция взаимосвязи между ишемией/реперфузией и- апоптозом, приводятся подтверждения, что миокардиальный' апоптоз может участвовать в патогенезе станнинга и сохранении длительной миокардиальной дисфункции после операций на сердце (Aebert H. et al., 2000г. [32], Vazquez-J¡menez J.F. et al., 2001г. [135], Schmitt J.P. et al., 2002r. [116], Anselmi A. et al., 2003r. [34], Sodha N.R. et al., 2008r. [123]). Молекулярные и клеточные патофизиологические механизмы системного воспалительного ответа, оксидантного стресса, развивающихся после операций на сердце, их взаимосвязь с инициацией процесса апоптоза и послеоперационным снижением сократимости миокарда, нуждаются в дальнейших исследованиях. Результаты таких исследований потенциально приведут к разработке новых стратегий кардиопротекции при кардиохирургических операциях.
На сегодняшний день ведется активный поиск перспективных методов диагностики постишемической дисфункции миокарда. Применяют достаточное количество методов, большинство из которых требуют дорогостоящей аппаратуры (магнитно-резонансная томография, позитронно-эмиссионная томография, сцинтиграфические методы). Новая технология в эхокардиографии (ЭхоКГ) тканевая миокардиальная допплерэхокардиография (ТМДЭхоКГ), является перспективным методом изучения сократительной функции миокарда. Метод позволяет количественно оценивать амплитуду и скорость движения различных сегментов миокарда и сердечных структур. Преимущества ТМДЭхоКГ перед традиционной ЭхоКГ : движение миокарда описывается тремя параметрами -скоростью, ускорением и смещением; возможность определения характеристик движения миокарда в зонах интереса. Недавние научные исследования, основанные на сопоставлении данных ТМДЭхоКГ с гистологическими исследованиями миокарда, свидетельствуют, что миокардиальные скорости отражают структурные изменения в миокарде (выраженность фиброза, плотность бета-адренорецепторов) (Shan К. et al., 2000г. [118]). Можно говорить, что ТМДЭхоКГ является чрезвычайно перспективным методом оценки функции миокарда и может внести более ясное и глубокое понимание механизмов развития сократительной дисфункции после операции AKI1I.
В Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН ведется активное изучение возможностей ТМДЭхоКГ в диагностике ишемической дисфункции миокарда. В диссертационной работе Арипова М.А., 2001 г. [3] показана возможность применения ТМДЭхоКГ в оценке локальной диастолической функции миокарда. Данный метод позволяет более точно оценивать степень диастолических нарушений у больных ИБС, чем исследование трансмитрального кровотока. Больные ИБС с нормальной общей диастолической функцией левого желудочка могут иметь участки миокарда с нарушением расслабления, которые выявляются ТМДЭхоКГ. Это позволяет оценивать нарушение расслабления раньше, чем традиционно используемые параметры трансмитрального кровотока.
В диссертационной работе Гунджуа Ц.А., 2007 г. [15] изучались возможности ТМДЭхоКГ в оценке продольной систолической функции левого желудочка, которая анализировалась у здоровых лиц и у больных ИБС с различной тяжестью коронарного атеросклероза. Показано изменение допплеровских параметров продольной систолической функции ЛЖ при нагрузочных стресс-тестах у здоровых лиц и у больных ИБС.
Диссертационная работа Жожадзе Ш.Ш., 2008 г. [16] показала возможности ТМДЭхоКГ в оценке сегментарной систолической и диастолической функции правого желудочка (ПЖ). Описаны нормальные значения миокардиальных систолических и диастолических скоростей и скорости деформации ПЖ по данным ТМДЭхоКГ, показаны изменения параметров ТМДЭхоКГ ПЖ у больных ИБС с гемодинамически значимым поражением правой коронарной артерии.
Докторская диссертационная работа Бурдули Т.В., 2010 г. [11] - первая обобщающая работа, изучающая возможности ТМДЭхоКГ в оценке функции сердца при ИБС, подводящая первые итоги, первый накопленный опыт.
ТМДЭхоКГ представляется перспективным для изучения дисфункции миокарда, связанной с ишемией/реперфузией, что потенциально приведет к выявлению более чувствительных прогностических параметров в оценке послеоперационной дисфункции миокарда.
Изучению данных вопросов посвящена настоящая диссертационная работа.
Заключение диссертационного исследования на тему "Диагностика реперфузионных повреждений миокарда у больных ИБС после операции аортокоронарного шунтирования по данным тканевой миокардиальной допплерографии"
ВЫВОДЫ.
1. ТМДЭхоКГ - информативный метод, позволяющий, оценивать дисфункцию миокарда, развивающуюся в раннем послеоперационном периоде после операции АКШ. Наиболее информативными4 допплеровскими показателями, отражающими развитие дисфункции миокарда, являются: сегментарная систолическая скорость в, сегментарная интегральная-систолическая скорость Буй, ранне- и поздне-диастолические скорости Е и А.
2. Развитие дисфункции миокарда в раннем послеоперационном периоде характеризуется: снижением сегментарных систолических скоростей Э; снижением интегральных систолических скоростей 8\/й; снижением сегментарных ранне- и поздне-диастолических скоростей Е и А; < увеличением сегментарных временных интервалов МСИ, ВИС/ВИ, ВИР/ВИ. Улучшение данных параметров к 9 суткам после операции свидетельствует об обратимом характере дисфункции миокарда, обусловленной станнингом.
3. Наиболее информативным показателем, характеризующим тяжесть реперфузионного повреждения миокарда, является усредненная интегральная систолическая скорость ЭхЖ, которая отражает как функциональное состояние, так и структурные изменения в миокарде, так как коррелирует с показателем эффективности защиты миокарда - отношением степени миокардиального апоптоза к некрозу Вс1-2/тропонин I (г= 0,38, р=0,03).
4. При сравнении функционального состояния миокарда по данным ТМДэхоКГ при различных методиках АКШ, наиболее лучшие показатели миокарда определяются в группе МИРМ: систолическая функция ЛЖ остается ненарушенной, определяются только нарушения сегментарной диастолической функции в позднюю диастолу, обусловленные нарушением эластических свойств миокарда. Наблюдается более быстрое восстановление функции миокарда к 9 суткам после операции в группе МИРМ, в сравнении с другими группами.
5. При сравнении функционального состояния миокарда по данным ТМДэхоКГ в группах больных, оперированных на работающем сердце с гемодинамической поддержкой' ИК, и в условиях> ИК и, КП, методика- на работающем сердце с параллельным ИК не показала преимуществ перед «стандартной» методикой АКШ в отношении послеоперационного состояния миокарда. на сердце, их взаимосвязь с инициацией процесса апоптоза и послеоперационным снижением сократимости миокарда, нуждаются в дальнейших исследованиях. Результаты таких исследований потенциально приведут к разработке новых стратегий кардиопротекции при кардиохирургических операциях.
6. В группах у больных ИБС, оперированных в условиях ИК и КП, в раннем послеоперационном периоде наблюдается более значительная выраженность системного воспалительного ответа, а также нарушение баланса между провоспалительными и антивоспалительными медиаторами, а также более выраженное нарушение антиоксидантной защиты организма в сравнении с группой больных, оперированных на работающем сердце.
7. У больных ИБС, оперированных в условиях ИК и КП, наблюдается развитие апоптоза в миокарде: снижение экспрессии антиапоптотического белка Вс1-2 и увеличение высвобождения цитохрома С. При операциях на работающем сердце признаков развития апоптотического процесса не определяется, что свидетельствует о лучшей кардиопротекции.
8. Выявлена взаимосвязь факторов воспалительного ответа, маркеров апоптоза и повреждения миокарда с развитием острой сердечной и полиорганной недостаточности в раннем послеоперационном периоде:
Уровень 11-8 (г= 0,45, р=0,01; г= 0,55, р=0,001);
Уровень цитохрома С (г= 0,47, р=0,009);
Уровень тропонина I (г= 0,65, р=0,0001; г= 0,67, р=0,0001);
- Уровень КФК МВ (г= 0,58, р=0,0004; г= 0,56, р=0,001).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. ТМДэхоКГ может быть рекомендована как информативный метод неинвазивной оценки функции миокарда- в раннем послеоперационном периоде у больных ИБС после операции АКШ.
2. Для определения дисфункции миокарда в раннем послеоперационном периоде по ТМДэхоКГ целесообразно руководствоваться следующими критериями:
Развитие сегментарной систолической дисфункции: снижением сегментарных систолических скоростей Б; снижением сегментарных интегральных систолических скоростей Буй; укорочением сегментарного времени изгнания; удлинением сегментарного времени изоволюмического сокращения; увеличением сегментарных временных показателей- ВИС/ВИ и МСИ. Развитие сегментарной диастолической дисфункции: снижением сегментарной ранне-диастолической скорости Е, отражающей нарушение расслабления миокарда; снижением сегментарной поздне-диастолической скорости А, свидетельствующим о нарушении эластических свойств миокарда — повышении его жесткости; увеличением ВИР; увеличением сегментарных временных показателей ВИР/ВИ, МСИ.
3. Тяжесть реперфузионного повреждения миокарда после операции АКШ можно оценивать по усредненной интегральной систолической скорости Буй, которая отражает как функциональное состояние (систолическая функция), так и структурные изменения в миокарде (корреляция с маркерами миокардиального апоптоза/некроза).
4. При операциях в условиях ИК и КП с целью снижения выраженности системного воспалительного ответа, оксидантного стресса, для улучшения защиты миокарда и снижения частоты ОСН, целесообразно в дооперационном периоде использование профилактических мер (кортикостероиды, антиоксиданты и т.д.).
5. У пациентов с исходно сниженной функцией миокарда ЛЖ целесообразно расширять показания к выполнению МИРМ для улучшения кардиопротекции.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Самадов, Шедфар Хамидович
1. Алехин М.Н. Тканевой допплер в клинической эхокардиографии. // Москва.-2006.
2. Алехин М.Н., Ахунова С.Ю., Рафиков А.Ю. Воспроизводимость и измерение скоростей движения миокарда левого желудочка в режиме тканевого допплера. // Ультразвуковая и функциональная диагностика.- 2004.- № 2.- С. 92- 99.
3. Арипов М.А. Сегментарная диастолическая функция левого желудочка у больных ИБС по данным тканевой допплерэхокардиографии. Дисс. канд. мед. наук.- Москва., 2001.
4. Асымбекова Э.У. Диагностика и тактика лечения больных ИБС с обратимыми формами дисфункции миокарда левого желудочка. Дис. докт. мед. наук.- М., 1999.
5. Багмет А.Д. Ремоделирование сосудов и апоптоз в норме и при патологии. // Кардиология.- 2002.- № 3.- С. 83- 86.
6. Беленков Ю.Н., Агманова Э.Т. Диастолическая функция сердца у больных с хронической сердечной недостаточностью и методы диагностики ее нарушений с помощью тканевой миокардиальной допплерэхокардиографии. // Кардиология.-2003.-№11.-С. 58-65.
7. Берестень Н.Ф., Крутова Т.В., Дробяско O.A. Возможности тканевой допплерэхокардиографии: обзор литературы. // Эхокардиография.- 2002.- Т. № 3.- С. 395-401.
8. Бокерия Л.А. Шаталов К.В., Свободов A.A. Системы вспомогательного и заместительного кровообращения. // Изд. НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева РАМН.-Москва., 2000.
9. Бокерия Л.А., Авалиани В.М., Мерзляков В.Ю. Аортокоронарное шунтирование на работающем сердце. // Москва.- Изд.НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева РАМН.- 2008.
10. Бокерия Л.А., Чичерин И.Н. Природа* и клиническое значение «новых ишемических синдромов». // Москва.- Изд.НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева РАМН.-2007.
11. Н.Бурдули Т.В. Функциональное состояние миокарда у больных с разными формами ИБС по данным тканевой миокардиальной>допплерэхокардиографии'. Дисс. . докт. мед. наук.- Москва., 2010.
12. Врублевкий A.B., Бощенко A.A., Карпов P.C. Стресс-эхокардиография с применением технологии импульсно-волнового тканевого допплера вдиагностике и количественной оценке скрытой ишемии миокарда. // кардиология.- 2003.- № 11.- С. 10-17.
13. Герасимов А.М., Деленян Н.В., Шаов М.Т. Формирование системы противокислородной защиты организма. // М.-1998.- С. 150-178.
14. ГланЦ'С. Медико-биологическая статистика. // Изд. Практика.- Москва.-1999.
15. Гунджуа Ц.А. Диагностические возможности тканевой стресс-эхокардиографии при изучении состояния систолической функции миокарда у больных ИБС. Дисс.' канд. мед. наук.- Москва., 2007.
16. Жожадзе Ш.Ш. Возможности контрастной эхокардиографии и тканевой допплерографии в оценке функционального состояния правого желудочка у больных ИБС. Дисс. канд. мед. наук.- Москва., 2008.
17. Капелько В.И. Эволюция концепций и метаболическая основа ишемической дисфункции миокарда. // Кардиология,- 2005.- N 9.- С. 55- 61.
18. Крыжановский Г.Н. Некоторые общебиологические закономерности и базовые механизмы развития патологических процессов. // Арх. Патол.- 2001.- № 6.- С. 44- 49.
19. Панкин В.З., Тихадзе А.К., Беленков Ю.Н. // Свободно-радикальные процессы при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Кардиология.- 2000.-Т. 40 № 7.-С. 48-61.с
20. Мота И.Р. Комплексная интраоперационная оценка функционального состояния правого желудочка при операциях реваскуляризации миокарда. Дисс. канд. мед. наук,- М., 1992.
21. Никитин Н.П., Клиланд Дж.Дж.Ф. Применение тканевой миокардиальной допплер-эхокардиографии в кардиологии. // Кардиология.- 2002.- № 3.- С. 66- 79.
22. Рагимов A.A., Порешина С.А., Салимов Э.Л. Плазмоферез при системном воспалительном ответе. // Изд. Практическая медицина.- Москва., 2008.
23. Рыбакова М.Г., Кузнецова И.А. Роль апоптоза в ишемическом повреждении миокарда. // Арх. Патол.- 2005.- № 6.- С. 23- 25.
24. Соколова Р.И., Жданов B.C. Механизмы развития и проявления «гибернации» и «станнинга» миокарда. // Кардиология.- 2005.- N 9 С. 73- 78.
25. Сыркин Ф.Л-. , Добровольский А.В. // Consilium Medicum.- 2002,- № 11.- С. 572т 575.
26. Ткаченко С.Б., Берестень Н.Ф. Тканевое доплеровское исследование миокарда. // Москва.- 2006.
27. Цыпленкова В.Г. Критические заметки по поводу парадигмы «гибернирующий и оглушенный миокард». П Кардиология.- 2005 N 9.- С. 43- 46.
28. Чеснокова Н.П. Типовые патологические процессы. //Изд. Саратовского Медицинского Университета.- Саратов.-2004.- С. 132-136.
29. Aebert Н., Kirchner S., Keyser A. et al. Endotelial apoptosis is induced by serum of patients after cardiopulmonary bypass. // Eur. J. Cardiothorac. Surg.- 2000.- N 18.- P. 589- 593.
30. Akaishi M., Schneider R.M., Mercier R.J. et al. Analysis of phases of contraction during graded acute myocardial ischemia. //Am. J. Physiol.- 1986,- N 250.- P. H778-H785.
31. Anselmi A., Abbate A., Girola F. et al. Myocardial ischemia, stunning, inflammation, and apoptosis during cardiac surgery: a review of evidence.// Eur. J. Cardiothorac. Surg.-2003,-25.-P. 304-311.
32. Ascione R:, Lloyd C.T., Gomes W.J. et al. Beating versus arrested heart revascularization: evaluation of myocardial function in prospective randomized study. // J. cardiothorac. Surg.-1999.- Vol. 15.- P. 685- 690.
33. Bach D.S., Armstrong W.F., Donovan C.L. et al. Quantitative Doppler tissue imaging for assessment of regional myocardial velocities during transient ischemia and reperfusion. //Am. Heart J.- 1996.- N 132.- P. 721- 725.
34. Barletta G., Del Bene R., Lo SapioP. et al. Post-ejection thickening as a marker of viable myocardium. An echocardiographic study in patients with chronic coronary artery disease. // Basic. Res. Cardilol.-1998.- N 93.- P. 313- 324.
35. Baufreton C., Intrator L., Jansen P. et al. Inflammatory responses to cardiopulmonary bypass using roller or centrifugal pamps. // Ann. Thorac. Surg.- 1999.- №67.- P. 972977.
36. Bennetts J.S., Baker R., Ross I.K. et al. Assessment of myocardial injury by troponin T in off-pump coronary artery grafting and conventional coronary artery graft surgery. // ANZ J. Surg.- 2002.- Vol. 72.- P. 105-109.
37. Birdi I., Angelini G.D., Bryan A.J. Biochemical markers of myocardial injury during cardiac operations. ////Ann. Thorac. Surg.-1997.- N 63.- P. 879- 884.
38. Bolli R. Myocardial «stunning» in man. // Circulation.-1992.- Vol. 86.- P. 1671-1691. •
39. Bolli R., Marban E. Molecular and cellular mechanisms of myocardial stunning. // Physiol. Rev.- 1999.- Vol. 70.- P. 609- 634.
40. Boyle Jr.E.M., Kovacich J.C.,Hebert C.A. et al. Inhibition of interleukin-8 blocks myocardial ischemia- reperfusion injury. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.- 1998.- N 116,- P. 114-121.
41. Bresblatt W.M., Stein K.L., Wolfe C.J. et al. Acute myocardial dysfunction and recovery: a common occurrence after coronary by-pass surgery. // Am. J. Coll. Cardiol.-1990.- Vol.15.-P.1261-1269.
42. Brown M.A., Norris R.M., Yakayama M. et al. Post-systolic shortening: a marker of potential for early recovery of acutely ischemic myocardium in the dog. // Cardiovasc. Res.- 1987.- N 21.- P. 703- 716.
43. Cain B.S., Meldrum D.R., Dinarello C.A. et al.Adenosine reduced cardiac TNF-alpha production and human myocardial injury following ischemia- reperfusion. // J. Surg. Res.- 1998,- N 76.- P. 117-123.
44. Carlucci F., Tabucchi A., Biagioli B. et al. Cardiac surgery: myocardial energy balance, antioxidant status and endothelial function after ischemia- reperfusion. // Biomed: Pharmacother.- 2002.- N 56.- P. 483- 491.
45. Christakis G.T., Buth K.J., Weisel R.D. et al. Randomized study right ventricular function withrintermittent warm or cold cardioplegia. // Ann. Thorac. Surg.- 1996.- N. 61.- P. 128-134.у
46. Christakis G.T., Weisel R.D., Mickle D.A. et al. Right ventricular function and metabolism. // Circulation.-1990.- Vol. 82 (Suppl. 5).- P. 332- 340.
47. Claus P., Bijnens В., Weidemann F. et al. Post-systolic thickening in ischemic myocardium: a simple mathematical model for simulation regional deformation. Functional imaging and modeling of the heart. // Berlin.- Springer.- 2001.- P. 134-139.
48. Czerny M., Baumer H., Kilo J. et al. Complete revascularization in coronary artery bypass grafting with and without cardiopulmonary bypass. // Ann. Thorac. Surg.-2001.-Vol. 71.- P. 165-169.
49. Dagianti A., Vitarelli A., Conde Y. et al. Assessment of regional left ventricular function during exercise test with pulsed tissue Doppler imaging. // Am. J. Cardiol.- 2000.- Vol. 86.- P. 30G-32G.
50. Deng M.C., Dasch В., Erren M. et al. Impact of left ventricular dysfunction on cytokines, hemodynamics, and outcome in bypass grafting. // Ann. Thorac. Surg.-1996.-N62.- P. 184-190.
51. Derumeaux G., Laufoua J., Pontier G. et al. Tissue Doppler imaging differentiates transmural from nontransmural acute myocardial infarction after reperfusion therapy. // Circulation.- 2001,- N 103.- P. 589- 596.
52. Derumeaux G., Ovize M., Laufoua J. et al. Assessment of nonuniformity of transmural myocardial velocities by color- coded tissue Doppler imaging. // Circulation.- 2000.-Vol. 101,-P. 1390-1395.
53. Derumeaux G., Ovize M., Laufoua J. et al. Doppler tissue imaging quantitates regional wall motion during myocardial ischemia and reperfusion. // Circulation.-1998.-N97.- P. 1970 1977.
54. Derumeaux G.A. Assessment of reperfusion- induced myocardial, injury by echocardiography. // Eur. Heart J.- 2004.- N 25.- P. 714- 715.
55. Dirksen M.T., Laarman G.J., Simoons M.L. et al. Reperfusion injury in humans: a review of clinical trials on reperfusion injury inhibitory strategies. // Cardiovasc. Res.-2007.- N 74.- P. 343- 355.
56. Dobsak P., Courderot-Masuyer C., Zeller M. et al. Antioxidative properties of pyruvate and protection of the ischemia rat heart during cardioplegia. // J. Cardiovasc. Pharmacol.-1999.- N 34.- P.651- 659.
57. Edmunds L.H. Blood- surface interactions during cardiopulmonary bypass. // J. Card. Surg.-1993.- Vol. 8.- P. 404- 410.
58. Fleming A.D., Xia X., McDicken W.N. et al. Myocardial velocity gradients detected by Diooler imaging. // Br. J. Radiol.- 1994.- Vol. 67.- P. 679- 688.
59. Forrester J.S., Wyatt H.L., Da Luz P.L. et al. Functional significance of regional ischemic contraction abnormalities. // Circulation.-1976.- N 54.- P. 64- 70.
60. Gallagher K.P., Cumuda T., Koziol J.A. et al. Significance of regional wall thickening abnormalities relative to transmural myocardial perfusion in anesthetized dogs. // Circulation.-1980.- N 62.- P. 1266- 1274.
61. Gerritsen W.B.M., van Boven W.J.P., Driessen A.H.G. et al. Off-pump versus on-pump coronary artery bypass grafting: oxidative stress and renal function. // Eur J. Cardiothorac. Surg.- 2001.-Vol. 20.- P. 923- 929.
62. Gibbons R., Araoz Ph.A., Williason E.E. The year in cardiac imaging. // J. Am. Coll. Cardiol.- 2006.- Vol. 48.- N 11.- P. 2324- 2339.
63. Gross G.J., Farber N.E., Hardman H.F. et al. Beneficial' actions of superoxide dismutase and catalase in stunned myocardium of dogs. // Ibid.- 1986.- Vol. 250.- P. H372- H377.
64. Gurevitch J., Frolkis I., Yuhas Y. et al. Anti-tumor necrosis factor-alpha improves myocardial recovery after ischemia and reperfusion. // J. Am. Coll. Cardiol.- 1997.- N 30.- P. 1554-1561.
65. Hayward R., Nossuli Т.О., Scalia R. et al. Cardioprotective effect of interleukin-10 in murine myocardial ischemia- reperfusion. // Eur. J. Phatmacol.- 1997.- N 334- P. 157163.
66. Heidricx G.R., Millard R.W., McRitchie R.J. et al. Regional myocardial function and. electrophysiological alterations after brief coronary artery occlusion in conscious dogs: // J. Clin. Invest.-1975.- N 56.- P: 978- 985.
67. Hennein H.A., Ebba H., Rodrigues J.L. et al. Relationship of the proinflammatory cytokines to myocardial ischemia and dysfunction after uncomplicated coronary revascularization. //J. Thorac. Cardiovasc. Surg.-1994,- N 108.- P. 626- 635.
68. Hiemdal A., D'Hooge J., Bijnens B. et al. In vitro validation of in-plane strain rate imaging. A new ultrasound technique for avaluating regional myocardial deformation based on tissue Doppler imaging. // Echocardiography.- 1998.- Vol. 15.- P. 40.
69. Hill G.E., Diego R.P., Stammers A.H. et al. Aprotinin enhances the endogenous release of interleukin-10 after cardiac operations. // Ann. Thorac. Surg.- 1998.- N 65.-P. 66- 69.
70. Hosokawa H., Sheehan F.H., Suzuki T. Measurement of post-systolic shortening to assess viability and predict recovery of left ventricular function after acute myocardial infarction. // J. Am. Coll. Cardiol.- 2000.- N 35.- P. 1842- 1849.
71. Ingul C.B., Stoylen A., Slordahl S.A. Recovery of stunned myocardium in acute myocardial infarction quantified by strain rate imaging: a clinical stude. // J. Am. Soc. Echocardiography.- 2005.- Vol. 18.- P. 401- 410.
72. Jimenez M.F., Watson R.W., Parado J. et al. Dysregulated expression of neutrophil apoptosis in the systemic inflammatory response syndrome. // Arch. Surg.- 1997.- N 132:-P. 1263- 1270.
73. Joashi U., Tibby S.M'., Turner C. et al. Soluble Fas may be a proinflammatory, marker after cardiopulmonary bypass in children. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.- 2002.- N 123.- P. 137-144.
74. Jugdutt B.I., Hutchins G.M., Bulkley B.H. et al. Myocardial infarction in the conscious dog: three- dimensional mapping of infarct, collateral flow and region at risk. // Circulation- 1979.- N 60.- P. 1141- 1150.
75. Katz W.E., Gulati V.K., Mahler C.M. et al. Quantitative, evaluationof the segmental left-ventricular response to dobutamine stress by tissue Doppler echocardiography. // Am. J. Cardiol.- 1997,- Vol. 79.- P. 1036-1042.
76. Kirklin J.W. Open- heart surgery at the Mayo Clinic: 25th anniversary. // Mayo Clin. Prog.-1980.- Vol. 55.- P. 339- 341.
77. Kloner R.A., Bolli R., Marbau E. et al. Medical and cellular, implications of stanning, hibernation and preconditioning. // Circulation.- 1998.- N 97.- P. 1848-1867.
78. Kloner R.A., Przyklenk K., Patel B. Altered myocardial states: the stunned and hibernating myocardium. // Am. J. Med.-1989.- N 86 (suppl. 1 A).- P. 14-22. < ■
79. Krijnen P.A., Nijmeijer R., Mijer C.J. et al. Apoptosis in myocardial ischemia and infarction. //J. Clin. Pathol.- 2002.- N 55.- P. 801- 811.
80. Krown K.A., Page M.T., Nguyen C. et al. Tumor necrosis factor alpha- induced apoptosis in cardiac myocytes: involvemenr of the sphingolipid signaling cascade in cardiac cell death. // J. Clin. Invest.- 1996.- N 98,- P. 2854- 2865.
81. Kukielka G.L., Smith C.W., Manning A.M. et al. Induction of interleukin-6 synthesis in the myocardium: potential role in postreperfusion inflammatory injury. // Circulation.-1995.-92.-N 1866-1875.
82. Landmesser U., Spiekermann S., Dikalov S. et al. // Circulation 2002.- Vol. 106.- P: 3073- 3078.
83. Leone B.J., Norris R.M., Safwat A. et al. Effects of progressive myocardial ischemia on systolic function, diastolic dysfunction, and load dependent relaxation. // Cardiovasc. Res.-1992.- N 26.- P. 422- 429.
84. Levy J.H., Tanaka K.A. Inflamatory response to cardiopulmonary bypass. // Ann. Thorac. Surg.- 2003.- N 75,- P. S715- S720. ;
85. Masuda M., Morita S:, Tomita H. et al. Off-pump attenuates myocardial enzymes tleakage but not postoperative brain natriuretic peptide secretion. // Ann. Thorac. Surg.- 2002.- Vol.- 8.- P. 139-144.
86. Matsumoto T., Yokoi K., Mukaida N. et al. Pivotal role of interleukin-8 in the acute respiratory distress syndrome and cerebral reperfusion injury. // J. Leukoc. Biol.-1997.-N62.- P. 581-587.
87. Maulik N., Yoshida T. Oxidative stress developed during open heart surgery induces inflammation: reduction of apoptotic cell death* by ebselen a glutathione peroxidase mimic. // J. Cardiovasc. Pharmacol:- 2000.- N 36.- P. 601- 608.
88. McCully J.D., Wakiyama H., Cowan D.B. et al. Diazoxide amelioration of myocardial injury and mitochondrial damage during cardiac surgery. // Ann. Thorac. Surg.- 2002.-N74.- P. 2138-2146.
89. Meldrum D.R., Cleveland Jr.lc., Cain B.S. et al. Increased myocardial tumor necrosis factor-alpha in a crystalloid- perfused model of cardiac ischemia-reperfusion injury. //Ann. Thorac. Surg. Res.-1998,- N 65.- P. 439- 443.
90. Michie H.R. Metabolism of sepsis and multiply organ failure. // World J. Surg.-1996.- Vol. 20,- P. 460- 464.
91. Mirsky I., Parmley W.W. Assessment of passive elastic stiffness for isolated heart muscle in the intact heart. // Circ. Rec.-1973.- Vol. 33.- P. 233- 243.
92. Miyatake K., Yamagishi M., Tanaka N. et al. New method for evaluating left ventricular wall motion by using color-coded tissue Doppler imaging: in vitro and in vivo studies. // J. Am. Coll. Cardiol.-1995,- Vol. 25.- P. 717- 724.
93. Opie L.H. The ever expanding spectrum of ischemic left ventricular dysfunction. // Cardiovasc. Drugs Ther.- 1994.- Vol. 8.- P. 297- 384.
94. Osman M.O., Jacobsen N.O., Kristensen J.U. et al. IT 9302, a synthetic interleukin-10 agonist, diminishes acute lung injure in rabbits with acute necrotizing pancreatitis. // Surgery.- 1998.-124.- P. 584- 592.
95. Paparella D., Yau T.M., Young E. Cardiopulmonary bypass induces inflammation: pathophysiology and treatment. // Eur. J. Cardiothorac. Surg.- 2002.- N 21.-P. 232- 244.
96. Penttild H.J., Lepojdrvi M.V.K., Kiviluoma K.T. et al. Myocardial preservation during coronary surgery with and without cardiopulmonary bypass. // Ann. Thorac. Surg.- 2001.- Vol. 71.- P. 565- 571.
97. Pesonen E.J., Vento A.E., Ramo O.J. et air Nitecapone reduced cardiac neutrophil accumulation in clinical open heart surgery. //Anesthesiology.-1999.- N 91.-P. 355-361.
98. Pitarys C.J., Virmani R., Vildibill Jr.H.D. et al. Reduction if myocardial reperfusion injury by intravenous adenosine administered during the early reperfusion period. // Circulation.- 1991.- N 83.- N 237- 247.
99. Przyklenk K., Kloner R.A. Superoxide dismutase plus catalase improve contractile function in the canine model of the «stunned myocardium». // Circ. Res.-1986.-Vol. 58.- P. 148-156.
100. Reduto L.A., Smalling R.W., Freund G.G. et. al. Intracoronary infusion of streptokinase in patients with acute myocardial infarction: Effects of reperfusion on left ventricular performance. // Am. J. Card.-1981Vol. 48.- P. 403- 409.
101. Riesenberg K., Levy R., Katz A. et al. Neutrophil superoxide release and interleukin-8 in acute myocardial infarction: distinction between complicated and un complicated states. // Eur. J. Clin. Invest.- 1997.- N 27,- P. 398- 404.
102. Roberts A.J., Spies M., Sanders J.F. et. al. Serial assessment of left ventricular performance following coronary artery bypass grafting. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.-1981.- Vol. 81.- P. 84- 96.
103. Sawa Y., Inchikawa H., Kagisaki K. et al. lnterleukin-6 derived from hypoxic myocytes promotes neutrophil- mediated reperfusion injury in myocardium. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.-1998.- N 116.- P. 511- 517.
104. Schmitt J.P. , Schroder J., Schunkert H. et al. Role of apoptosis in myocardial stunning after open heart surgery.// Ann. Thorac. Surg.- 2002,- N 73.- P. 1229- 1235.
105. Selzman C.H., Mclntyre Jr.R.C., Shames B.D. et al. lnterleukin-10 inhibits human vascular smooth muscle proliferation. // J. Mol. Cell. Cardiol.- 1998.- N 30.- P. 889896.
106. Shan K., Bick R., Poindexter B.J. et al. Relation of Tissue Doppler derived myocardial velocities to myocardial structure and beta-adrenergic receptors density in humans. // J. Am. Coll. Cardiol.- 2000.- N 36.- P. 891- 896.
107. Sharma M., Ganguly N.K., Chaturvedi G. et al. Release of pro-inflammatory mediators during myocardial ischemia/reperfusion injury in coronary artery bypass graft surgery. // Molec. Cell. Biochem.- 2003,- Vol. 247.- P. 23- 30.
108. Sheridan F.M., Cole P.G., Ramage D. Leukocyte adhesion to the coronary microvasculature during ischemia and reperfusion in an in vivo canine model. // Circulation.-1996.- Vol. 93.- P. 1784-1787.
109. Sherman S.K. Perioperative myocardial ischemia reperfusion injury. // Anesthesiol. Clin. N. Amer.- 2003.- Vol. 21P. 465- 485.
110. Skulstad H., Edvardsen T., Urheim S. et al. Postsystolic shortening,in ischemic myocardium: active contraction or passive recoil? // Circulation.- 2002.- N 106.- P. 718-724.
111. Sodha N.R., Clements R.T., Feng J. et al. The effects of therapeutic sulfide on myocardial apoptosis in response to ischemia- reperfusion injury. // Eur. J. Cardiothorac. Surg.- 2008.- 33,- P. 906- 913.
112. Sonnenblick E.H., Parmley W.W., Urschel C.W. et al. Ventricular function: evaluation of myocardial contractility in health and disease. // Prjg. Cardiovasc. Dis.-1970.-Vol.- P. 449- 466.
113. Sutherland G.R., Bijnens B., McDicken W.N. Tissue Doppler echocardiography: historical perspectives and technological consideration. // Echocardiography.- 1999.-Vol 16.- P. 445- 453.
114. Sutherland G.R., Hatle L., Rademakers F.E. et al. Doppler myocardial imaging. // Leuven University Press.- 2003.
115. Takayama M., Norris R.M., Brown M.A. et al. Postsystolic shortening of acutely ischemic canine myocardium predicts early and late recovery of function after coronary artery reperfusion. // Circulation.-1988.- N 78.- P. 994-1007.
116. Te Velthuis H., Jansen P.G.M., Oudemans-van Straaten H.M. et al. Myocardial performance in elderly patients after cardiopulmonary bypass is suppressed by tumor necrosis factor. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.-1995.- N 110,- P. 1663-1669.
117. Tennant R., Wiggers C.J. The effect of coronary occlusion on myocardial contraction. //Am. J. Physiol.-1935.- N 112- P. 351- 361.
118. Teoh K.H., Mickle D.A., Weisel R.D. et al. Improving myocardial metabolic and functional recovery after cardioplegic arrest. // J. Thorac. Cardiovasc.- 1988.- Vol. 95.-P. 788- 798.
119. Tilg H., Dinarello C.A., Mier J.W. et al. IL-6 and APPs: anti-inflammatory and immunosuppressive mediators. // Immunol. Today.-1997.- N 18.- P. 428-432.
120. Valen G. The basic biology of apoptosis and its implications for cardiac function and viability. // Ann. Thorac. Surg.- 2003.- N 75.- P. S656- S660.
121. Vazquez-Jimenez J.F., Qing M., Hermanns B. et al. Moderate hypothermia during cardiopulmonary bypass reduces myocardial cell damage and myocardial cell death related to cardiac surgery.// J. Am. Coll. Cardiol.- 2001.- n 38.- P. 1216- 1223. •
122. Vento A.E., Aittomaki J., Verkkala K.A. et al. Nitecapone as an additive to crystalloid cardioplegia in patients who had coronary artery bypass grafting. //Ann. Thorac. Surg.- 1999.- N 68.- P. 413- 420.
123. Verma S., Feda P.W.M., Weisel R.D. et al. Fundamentals of reperfusion injury for the clinical cardiologist. // Circulation.- 2002.- N 105,- P. 2332- 2336.
124. Vinten-Johansen J., Thourani V.H., Ronson R.S. et al. Broad- spectrum cardioprotection with adenosine. // Ann. Thorac. Surg.-1999.- N 68.- P. 1942-1948. •
125. Wakaiyama H., Cowan D.B., Toyoda Y. et al. Selective opening of mitochondrial ATP-sensitive potassium channels during surgically induced myocardial ischemia decreases necrosis and apoptosis. // Eur. J. Cardiothorac. Surg.- 2002.- N 21.- P.424-433.
126. Wan S., DeSmet J.M., Barvais L. et al. Myocardium is major source of proinflammatory cytokines in patients undergoing cardiopulmonary bypass. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.- 1996.- N 112.- P. 806- 811.
127. Wan S., LeClerc J.L., Vincent J.L. Inflammatory response to cardiopulmonary bypass: mechanisms involved and possible therapeutic strategies. // Chest.- 1997.- N 112.-P. 767- 692.
128. Wassan B.S., Patel N„ Stanbridge R. et al. Does off pump coronary artery bypass graft syrgery reduce post- operative right ventricular dysfunction? // J. Am. Coll. Cardiol.- 2002.- N 6.- P.320A.
129. Wu Z.K., Tarkka M.R., Pehkonen E. et al. Beneficial effects of ischemic preconditioning on right ventricular function after coronary artery bypass grafting. // Ann. Thorac. Surg.- 2000.- N 70 (5).- P. 1551-1557.
130. Yamazaki N., Mine Y., Sano A. et al. Analisis of ventricular wall motion using color- coded tissue Doppler imaging system. // Jpn. J. Appl. Phys.- 1994.- Vol. 33.- P. 3141-3146.
131. Zahler S., Massoudy P., Hartl H. et al. Acute cardiac inflammatory responses to postischemic reperfusion during cardiopulmonary bypass. // Cardiovasc. Res.- 1999,-N41,- p. 722- 730.
132. Zorc M., Vraspir-Porenta O., Zorc-Pleskovic R. et al. Apoptosis of myocites and proliferation markers as prognostic factors in end-stage dilated cardiomyopathy.// Cardiovasc. Pathol.- 2003.- N 12.- P. 36- 39.