Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Диагностика, профилактика и лечение ишемических контрактур кисти после тяжелых травмотических повреждений

004614728 МЕЛИХОВ КОНСТАНТИН СЕРГЕЕВИЧ

ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКИХ КОНТРАКТУР КИСТИ ПОСЛЕ ТЯЖЕЛЫХ ТРАВМАТИЧЕСКИХ 7 ^ ПОВРЕЖДЕНИЙ

14.01.15 -травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 2 ЛЕК 2010

Санкт-Петербург - 2010

004614728

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Р.Р.Вредена Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи».

Научный руководитель: кандидат медицинских наук

Родоманова Любовь Анатольевна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Жабин Георгий Иванович доктор медицинских наук Агранович Ольга Евгеньевна

Ведущая организация - Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И.Мечникова Росздрава».

Защита состоится «30» ноября 2010 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.208.075.01 при ФГУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (195427, Санкт-Петербург, ул. академика Байкова, д. 8).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена Росмедтехнологий».

Автореферат разослан « »

Ученый секретарь диссертационного совета ----.-----

доктор медицинских наук, Кузнецов И.А.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования

В последние годы отмечается существенное увеличение доли тяжелых повреждений кисти (до 12% -15%), что обусловливает заметный рост частоты встречаемости осложнений (до 35%). В структуре повреждений опорно-двигательной системы травмы кисти составляют около 1/3 и часто приводят к инвалидности пострадавших (в 21% - 28% от всех первично освидетельствованных в экспертных комиссиях). (А.М.Волкова, 1991; В.П.Дейкало, 2003).

К наиболее тяжелым повреждениям кисти относятся множественные переломы костей, размозжение кисти, сдавление кисти и т.д. (Е.В.Усольцева, 1986; В.В.Азолов, 1990; А.М.Волкова, 1991). Данные повреждения зачастую сопровождаются значительным отеком мягких тканей, повышением давления в фасциальных футлярах, что приводит к ишемическому повреждению мышц кисти и, следовательно, к нарушению их функции (Волкова A.M., 1991).

Эффективность восстановления функции кисти зависит от полноты и своевременности лечения тяжелых травм этого сегмента (В.ДЛаклин, 1964; А.М.Волкова, 1991; А.Н.Ерохов, 1996; В.К.Николенко, 1999). Однако адекватное лечение зачастую не проводится из-за тяжести состояния больного, обусловленного сочетанной травмой, или из-за первичного обращения пациентов в непрофильные лечебные учреждения (В.П.Иванов, 2003).

Клинические проявления нарастающей ишемии мышц при повышении внутрифасциального давления можно определить по увеличению отека мягких тканей, снижению чувствительности или несоответствию интенсивности боли и тяжести повреждения, мышечной слабости, усилению боли в ответ на пассивное участие ишемизированных мышц (C.E.A.Holden, 1979; S.J.Mubarak, A.R.Hargens, 1983; R.I.Burton, RJ.Miller, 1983; R.G.Eaton, 1986; R.G.Eaton, W.T.Green, 1975; R.G.Eaton, A.Sarokhan, 1984). Но при бессознательном состоянии больного, развившемся вследствие черепно-мозговой травмы или интоксикации, невозможно выяснить жалобы пациента, что затрудняет диагностику ишемического повреждения кисти (В.И.Иванов, 2003).

Новые возможности в диагностике тяжелой травмы кисти открылись с внедрением в практику приборов для измерения внутрифасциального давления (В.И.Иванов, 2003; T.Whiteside, 1975, 1976; S.Mubarak и соавторы, 1979, 1976, 1978; F.Matsen и соавторы, 1977, 1980; T.Whitesides, M.Heckman, 1996). Но в настоящее время отечественных аналогов данных приборов нет, а использование приборов иностранного производства в клинической практике малодоступно.

По мере накопления опыта лечения больных с тяжелой травмой кисти в РНИИТО им. Р.Р.Вредена и по данным литературы раскрываются следующие важные аспекты этой проблемы:

- тяжесть повреждений при множественных переломах костей кисти часто недооценивается, что впоследствии приводит к стойким ишемическим контрактурам этого сегмента и инвалидности пострадавших; f

0>ь

- отсутствуют простые и надежные способы диагностики повышения внутрифасциального давления и его последующего мониторинга, а также критерии оценки тяжести состояния поврежденного сегмента, что ведет к несвоевременности профилактических мероприятий, направленных на предупреждение тяжелых последствий;

- в настоящее время имеется относительно немного публикаций, посвященных диагностике, профилактике и лечению ишемических повреждений кисти, касающихся оценки степени повышения внутрифасциального давления при тяжелых травмах кисти, определений показаний к декомпрессирующим вмешательствам на кисти, а также других методик профилактики ишемических контрактур кисти;

- далеки от совершенства способы хирургической коррекции последствий ишемических повреждений кисти.

Цель исследования: На основании медико-статистических и клинических исследований разработать усовершенствованные лечебные методики и подходы, направленные на профилактику и лечение ишемических контрактур кисти после тяжелых травматических повреждений.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту, структуру и патоморфологическую характеристику повреждений структур кисти у пострадавших с тяжелыми травмами, обусловленными действием тупой травмирующей силы.

2. Изучить отдаленные результаты лечения больных с тяжелыми закрытыми и открытыми повреждениями кисти для выявления частоты и анализа причин возникновения ее ишемических контрактур.

3. Разработать методику диагностики угрожающей ишемии собственных мышц кисти, основанную на оценке комплекса косвенных признаков и пригодную для применения в условиях приемных и лечебных отделений медицинских учреждений.

4. Разработать усовершенствованные подходы к лечению пострадавших с тяжелыми повреждениями кисти в остром периоде травмы, направленные на профилактику возникновения ее ишемических контрактур и оценить их эффективность.

5. Разработать научно обоснованные методики и схемы хирургического лечения больных с ишемическими постгравматическом контрактурами кисти и провести анализ результатов их клинического использования.

Научная новизна исследования

1. Изучены частота, структура и патоморфологическая характеристика повреждений у пострадавших с тяжелыми травмами кисти, обусловленными действием тупой травмирующей силы.

2. По результатам прямого измерения давления в костно-фасциальных футлярах кисти определены косвенные признаки его повышения, на основа-

нии которых предложена методика диагностики данного патологического состояния, пригодная для использования в практике лечебных учреждений при оказании неотложной специализированной травматологической помощи, а также для мониторинга изменения давления в период стационарного лечения больных с тяжелой травмой кисти.

3. Доказана необходимость проведения хирургических мероприятий по декомпрессии кисти у всех пострадавших с тяжелой травмой, обусловленной действием тупой травмирующей силы.

4. Разработана тактика лечения пострадавших с тяжелыми травмами кисти в остром посттравматическом периоде, направленная на профилактику развития ее ишемических контрактур.

5. Разработаны и внедрены в практику научно обоснованные подходы к лечению больных с посттравматическими ишемическими контрактурами кисти.

Практическая значимость результатов исследования

В зависимости от обстоятельств и механизмов травм определены три типичных варианта повреждений структур кисти у пострадавших с тяжелыми травмами, обусловленными действием на кисть тупой травмирующей силы.

Предложенная методика диагностики повышения давления в костно-фасциальных футлярах кисти у больных с тяжелыми ее повреждениями позволяет по косвенным признакам определить показания к выполнению деком-прессивных операций, что сокращает риск развития и тяжесть ишемических контрактур кисти.

Разработанные методики хирургической коррекции последствий ишемических повреждений мышц кисти дают возможность восстановить функцию поврежденного сегмента и сокращают сроки стационарного лечения и реабилитации больных до восстановления трудоспособности.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Выполнение ранней полноценной декомпрессии фасциальных футляров кисти при ее тяжелой травме, обусловленной действием тупой травмирующей силы, обеспечивает лучшие результаты лечения, чем традиционная методика лечения, предполагающая лишь хирургическую обработку, дренирование ран и, в ряде случаев, восстановление структур конечности.

2. Вскрытие фасциальных футляров в сочетании с выполнением лечебных мероприятий, направленных на максимальное восстановление структур кисти, являются эффективным способом профилактики ишемических контрактур кисти после тяжелых повреждений, вызванных тупым травмирующим агентом, что позволяет добиться хороших результатов лечения и уменьшает необходимость повторных хирургических вмешательств.

3. Лечение посттравматических ишемических контрактур кисти требует дифференциального подхода в каждом конкретном случае, зависит от степени

функциональных нарушений и субъективной оценки больным функции поврежденной конечности.

4. Мобилизирующие операции у больных с ишемическими контрактурами кисти, направленные на восстановление объема движений в суставах, в ряде случаев не приводят к восстановлению активной функции пораженного сегмента. В таких ситуациях показано этапное лечение.

Апробация результатов исследования

Основные положения диссертационного исследования доложены на Третьем съезде амбулаторных хирургов России (Санкт-Петербург, 2009) и на Конференции молодых ученых Северо-западного федерального округа «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (Санкт-Петербург, 2010).

Реализация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе две статьи в научном журнале, рекомендованном ВАК РФ.

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы отделения хирургии кисти с микрохирургической техникой № 16 и отделения хирургии кисти № 8 ФГУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена» Минздравсоцраз-вития России. Они также используются при подготовке клинических ординаторов, аспирантов и врачей, проходящих обучение на базе данного института по программам последипломного и дополнительного медицинского образования.

Объем и структура диссертации

Материалы диссертационного исследования представлены на 162 страницах. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 18 рисунков и 34 таблицы. Список литературы включает 148 источников: 54 - отечественных и 94 - иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, освещены его научная новизна и практическая значимость, изложены основные положения, выносимые на защиту, представлены сведения о реализации и апробации работы, а также об объеме и структуре диссертации.

В первой главе (обзоре литературы) отражено современное состояние проблемы лечения пострадавших с травмами и посттравматическими ишемическими контрактурами после тяжелых повреждений кисти.

Анализ научных публикаций позволил заключить, что трудности выбора оптимальных подходов к оказанию неотложной специализированной медицинской помощи пострадавшим с тяжелыми травмами кисти и их лечению в раннем посттравматическом периоде можно объяснить несколькими группами обстоятельств. Во-первых, сложностью анатомии кисти, сочетающей в себе значительное количество и высокую плотность расположения разнородных анатомических структур и топографо-анатомических образований, что обусловливает широкое разнообразие вариантов тяжелых травм кисти. Во-вторых, отсутствием четких критериев оценки характера повреждений кисти, что нередко приводит к недооценке реальной степени их тяжести, применительно к такому небольшому по размерам сегменту опорно-двигательного аппарата, каковым является кисть. В-третьих, существующие инструментальные методики прямого измерения давления в фасциальных футлярах кисти достаточно сложны для применения в условиях приемных отделений медицинских учреждений, а особенно для мониторинга его колебаний в период стационарного лечения таких пострадавших. С другой стороны, у специалистов до сих пор не существует единых взглядов, касающихся определения оптимального объема лечебных мероприятий неотложной специализированной помощи, направленных на профилактику развития ишемических контрактур кисти.

Помимо этого в настоящее время недостаточно разработаны методики хирургического лечения ишемических контрактур кисти, и прежде всего -приводящей контрактуры первого пальца, как наиболее функционально значимого сегмента кисти. При этом основными проблемами, требующими дальнейшего решения, являются восполнение дефицита кожных покровов первого межпальцевого промежутка, возникающего после отведения первого пальца, а также восстановление его противопоставления.

Вторая глава диссертации посвящена изложению материалов и методов выполненного исследования. Объектом диссертационного исследования явились 123 пациента, лечившиеся в РНИИТО им. Р.Р.Вредена в период с 2001 по 2009 гг. по поводу тяжелых травм кисти, вызванных воздействием тупой травмирующей силы (переломы трех и более пястных костей, многокомпонентные травмы, обусловленные значительным сдавленней или раз-мозжением кисти) (рис. 1; табл. 1 и 2).

В зависимости от использованной тактики лечения и объема лечебных мероприятий все пострадавшие были разделены на две группы: основную и контрольную. Контрольную группу клинических наблюдений составили 88 пострадавших с тяжелой травмой кисти. У больных данной группы за весь период стационарного лечения каких-либо мероприятий, направленных на декомпрессию фасциальных футляров кисти не выполняли. Лечение было в основном направлено на заживление ран и сращение переломов костей кисти. В основную группу клинических наблюдений вошли 35 пострадавших с тяжелыми травмами кисти, вызванными воздействием тупой травмирующей силы, хирургическое лечение которых включало в себя различные декомпрессирующие вмешательства. В целом тактика лечения больных основной группы

была направлена на максимально ранее восстановление всех поврежденных структур кисти.

. Рис. 1. Схема распределения и общая характеристика массива клинических наблюдений пострадавших с повреждениями кисти, вызванными действием тупой травмирующей силы и их последствиями

Таблица 1

Общая характеристика пострадавших контрольной группы_

Характер травмы Тип повреждения

I II III Итого

п % п % п % п %

Закрытые 22 25,0 15 17,0 - - 37 42,0

Открытые 10 11,4 35 39,8 6 6,8 51 58,0

Всего 32 36,4 50 56,8 6 6,8 88 100,0

п - количество пострадавших

Таблица 2

Общая характеристика пострадавших основной группы_

Характер травмы Тип повреждения

I II III Итого

п % п % п % п %

Закрытые 2 5,7 2 5,7 - - 4 11,4

Открытые 3 8,6 19 54,3 9 25,7 31 88,6

Всего 5 14,3 21 60,0 9 25,7 35 100,0

п - количество пострадавших

Для проверки однородности выделенных групп пациентов были применены непараметрические методы статистического анализа (критерии Колмогорова - Смирнова и Уитни - Манна). Оценивались следующие признаки: пол; возраст; механизм и характер травмы; тип повреждения кисти. При этом статистически значимых различий между выделенными группами не получено (р>0,05).

Для пострадавших с травмами I типа была характерна максимальная частота закрытых повреждений и ушибов мягких тканей кисти, наибольшая, по сравнению с другими типами повреждений, частота множественных переломов пястных костей и минимальная частота травм сухожилий и сосудисто-нервных структур. У больных с травмами кисти II типа имело место значительное увеличение доли открытых повреждений, некоторое уменьшение частоты переломов пястных костей и незначительное увеличение частоты травм сухожилий и сосудисто-нервных образований кисти. Травмы кисти III типа во всех случаях носили открытый характер, причем у таких пострадавших всегда наблюдались сочетания повреждений скелета кисти с травмами ее мягкоткан-ных структур, которые нередко сопровождались образованием обширных дефектов покровных тканей.

Отдаленные результаты лечения больных контрольной и основной групп изучали в сроки от 10 до 15 (в среднем - через 12,4 ± 3,1) месяцев после травмы. При обработке полученных данных мы не учитывали результаты восстановления функции кисти у пациентов с травмами III типа, по той причине, что в таких случаях вследствие значительных по объему повреждений различных анатомических образований кисти ишемический компонент посттравматических контрактур, несомненно, присутствует, но не является ведущим. Таким образом, всего было обследовано 48 (54,5%) больных контрольной группы, 12 из которых получили травму кисти I типа и 36 - II типа. Количество больных основной группы, обследованных в отдаленном периоде после травмы составило 19 (54,3%) человек, причем повреждения I типа имели место у 3 пациентов, а травмы II типа - у 16.

После проведенного лечения у 35 пострадавших из контрольной и основной групп сформировались посттравматические ишемические контрактуры кисти. В этой серии наблюдений преобладали пациенты из числа больных контрольной группы (п=29; 60,4%); у пострадавших основной группы ишеми-

ческие контрактуры кисти образовались в 6 случаях (31,6%). Причиной формирования контрактур у таких больных явилось воздействие на кисть тупой травмирующей силы I или II типа. У пациентов, перенесших травмы III типа, контрактуры имели комбинированный характер, при этом ишемический компонент выделить не представлялось возможным, поэтому они не были включены в данную группу. Среди этих больных в половине случаев имело место поражение всех пальцев кисти (17 человек или 48,6%), изолированные контрактуры первого пальца были диагностированы у 4 (11,4%) пациентов, трех-фаланговых пальцев - у 14 (40,0%).

В процессе выполнения работы были использованы клинические, лабораторные, ультразвуковые, электрофизиологические, патоморфологические методы исследования и методики статистической обработки полученных данных. Оценку результатов лечения больных производили на основе шкалы DASH (The Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand) с определением суммарного значения в баллах. Результаты расценивали как отличные в диапазоне от 0 до 25 баллов, хорошие - от 26 до 50 баллов, удовлетворительные - от 51 до 75 баллов и неудовлетворительные - 76 и более баллов.

В третьей главе диссертации изложены результаты изучения патомор-фологических характеристик тяжелых повреждений кисти, вызванных действием тупой травмирующей силы.

При изучении посттравматической патологии кисти у пострадавших контрольной и основной групп было выявлено, что характер повреждений данной анатомической области в значительной степени определяется механогенезом травмы. При этом установлено то, что тяжелые травмы кисти, вызванные действием значительной тупой травмирующей силой, далеко не всегда сопровождаются переломами пястных костей. С другой стороны, переломы пястных костей в целом лишь в 58,5% случаев носили изолированный характер, а примерно у трети пострадавших (30,1%) сочетались с повреждениями мягкотканных структур кисти или проксимальных отделов верхней конечности.

Обстоятельства и механизмы травм явились важнейшими факторами, обусловливающими характер повреждений кисти. Так, было установлено, что возрастание длительности и мощности внешнего травматического воздействия сопровождалось прогрессивным увеличением доли открытых повреждений в структуре всей тяжелой тупой травмы кисти.

На основании изучения результатов первичного обследования пострадавших с тяжелыми травмами кисти, обусловленными действием тупой травмирующей силы, было выделено три основных варианта механогенеза их возникновения:

1) Травмы, обусловленные мгновенным действием значительной тупой травмирующей силы и возникающие, как правило, при ударе кистью о твердую поверхность либо ударе по кисти тяжелым предметом (I тип повреждений);

2) Травмы, вызванные более длительным воздействием на кисть значительной тупой травмирующей силы в форме ее сдавления различными внешними предметами (II тип повреждений);

3) Взрывные травмы кисти, характеризующиеся одновременным воздействием на данную область нескольких травмирующих факторов (1П тип повреждений).

Для тяжелых травм кисти, возникших в результате кратковременного действия значительной тупой травмирующей силы (удара) в целом была характерна высокая частота закрытых повреждений (24 наблюдения или 64,9%). Открытые травмы отмечались примерно в два раза реже (13 наблюдений или 35,1%). При этом в общей структуре тяжелых травм кисти I типа преобладали изолированные переломы пястных костей и фаланг пальцев (24 или 64,9%).

В общей структуре тяжелых травм кисти, вызванных ее внешним сдавленней, существенно преобладали открытые повреждения (54 случая или 76,1%). Закрытые травмы диагностировали примерно в три раза реже (17 случая или 23,9%). В целом, для тяжелых травм кисти II типа была характерна наибольшая частота изолированных переломов пястных костей кисти и фаланг пальцев (43 наблюдения или 60,5%), причем подобные травмы преимущественно носили открытый характер и встречались примерно в три раза чаще, чем закрытые. Помимо этого у таких пострадавших довольно часто имели место тупые травмы без повреждения костей кисти (11 или 15,5%).

Травмы кисти, вызванные действием поражающих факторов взрыва, во всех случаях носили открытый характер. При этом в структуре подобных травм чаще всего наблюдались сочетания повреждений скелета кисти с травмами ее мягкотканных структур (8 случаев или 53,3%). Изолированные переломы пястных костей и фаланг пальцев были отмечены у 5 (33,3%) пострадавших. В остальных случаях (2 или 13,4%) имели место сочетание травмы кисти и проксимальных сегментов конечности

Таким образом, тяжелые травмы кисти, вызванные действием значительной тупой травмирующей силы, далеко не всегда сопровождаются переломами пястных костей. С другой стороны, переломы пястных костей в целом лишь в 58,5% случаев носили изолированный характер, а примерно у трети пострадавших (30,1%) сочетались с повреждениями мягкотканных структур кисти или проксимальных отделов верхней конечности (табл. 3).

При сравнительном анализе частоты и структуры повреждений мягкотканных структур кисти, которые чаще всего приводят к развитию ее ишемиче-ских контрактур, было установлено, что травмы кисти, возникающие в результате удара (I тип повреждений), носят преимущественно закрытый характер (64,9%) при минимальной частоте возникновения обширных ран и дефектов кожных покровов, а также повреждений сухожилий мышц предплечья и сосудисто-нервных образований. Собственные мышцы кисти страдают примерно в половине, фасциальные футляры кисти - в 1/3 случаев. Для тяжелых травм кисти, возникших вследствие длительного ее сдавления (II тип повреждений), характерна наибольшая частота открытых повреждений (76,1%) с преобладанием травм собственных мышц и фасциальных структур, а также обширных повреждений кожных покровов. Частота повреждений крупных сосудов и нервных стволов, а также сухожилий мышц предплечья при данном типе травм незначи-

тельна. Взрывные травмы кисти (III тип повреждений) всегда носят открытый характер и сопровождаются обширными повреждениями всех анатомических структур кисти. Частота повреждений крупных сосудисто-нервных образований и сухожилий максимальна и может достигать 60%.

Таблица 3

Сравнительная характеристика повреждений мягкотканных структур

у пострадавших с тяжелыми травмами кисти, обусловленными _действием тупой травмирующей силы__

Варианты повреждений мягкотканных структур кисти Типы травм кисти Всего п- 123

1тип п=37 II тип п=71 III тип п=15

п % п % п % п %

Обширные раны и дефекты кожных покровов 4 10,8 47 66,2 10 66,7 61 49,6

Повреждения фас-циальных структур кисти 11 29,7 48 67,6 8 53,3 67 54,5

Повреждения мышц кисти 20 54,1 55 77,5 15 100,0 90 73,2

Повреждения сухожилий мышц предплечья 2 5,4 9 12,7 5 33,3 16 13,0

Повреждения крупных сосудов 2 5,4 6 8,5 9 60,0 17 13,8

Повреждения нервных структур 1 2,7 4 5,6 7 46,7 12 9,8

п - количество пострадавших

В четвертой главе диссертации представлены результаты анализа лечебных мероприятий и результатов лечения пострадавших с тяжелыми травмами кисти, обусловленными действием тупой травмирующей силы.

При оказании неотложной травматологической помощи пострадавшим контрольной группы с тупыми травмами кисти при наличии открытых повреждений выполняли ПХО ран и при необходимости восстановление поврежденных мягкотканых образований (сухожилий, нервов, сосудов). Больным с переломами костей кисти чаще (2/3 случаев) выполняли закрытую репозицию отломков и чрескожную фиксацию спицами. Декомпрессирующих хирургических вмешательств на кисти и предплечье не выполняли.

У всех пострадавших контрольной группы в раннем посттравматическом периоде был отмечен отек мягких тканей кисти. При этом увеличение окружности травмированной кисти по сравнению с интактным сегментом достигало 2,5-3,5 см. Тенденция к уменьшению отека появлялась только на 23 сутки. При этом на госпитальном этапе лечения тенденция к снижению оте-

ка тканей проявлялась низкими темпами, и примерно половина пострадавших были выписаны из стационара с сохраняющимся отеком мягких тканей.

Поскольку при взрывных травмах имелись значительные механические разрушения мягких тканей кисти и скелета, выделить ишемический компонент повреждения коротких мышц кисти не представлялось возможным, то при изучении отдаленных результатов лечения с целью выявления последствий тупой травмы кисти эту категорию пострадавших мы не учитывали. Пациентов с повреждениями I и II типа было 82 человека.

Отдаленные результаты лечения были изучены у 51 (62,2%) пациента контрольной группы в сроки от 2 месяцев до 7 лет после травмы. У 41 (85,4%) больного в отдаленном периоде после травмы была выявлена атрофия собственных мышц кисти. Причем, компенсированная функция кисти имела место только у 12 больных (25%) с травмами I и II типа, Ишемические постгравма-тические контрактуры собственных мышц кисти были выявлены у 29 (60,4%) обследованных пациентов. У 19 (39,6%) больных дополнительно сформировалась рубцовая деформация кожи кисти и предплечья с дефицитом кожных покровов. Снижение силы кисти было отмечено у 39 (81,3%) пациентов, мио-фасциальный болевой синдром - у 12 (25%). Помимо этого у 7 (14,6%) пострадавших была выявлена несостоятельность сухожилий мышц предплечья, у 6 (12,5%) - дефект костей кисти, 3 (6,3%) - неврологические нарушения.

Наиболее неблагоприятные результаты были характерны для пациентов контрольной группы, получивших повреждения II типа. У таких пострадавших посттравматические контрактуры затрагивали все структуры кисти. Так, несостоятельность сухожильного аппарата проявлялась в виде теногенной контрактуры, обусловленной образованием спаек сухожилий с мягкими тканями и костями. Выраженные рубцовые изменения кожи и ишемическая атрофия мягких тканей кисти с их ретракцией значительно увеличивали степень функциональных нарушений. Частота посттравматических дефектов костей кисти для больных, с травмами кисти II типа также была наибольшей, и при этом данная патология значимо усложняла возможность реабилитации больных за счет необходимости восстановления костного скелета на уровне предплечья и оптимизации условий для функционирования сохранившихся структур кисти. Подобное обстоятельство во многом также можно объяснить и тем, что у таких пострадавших при оказании неотложной специализированной медицинской помощи далеко не во всех случаях производилось восстановление всех поврежденных структур кисти.

Показатели функции травмированной конечности по шкале DASH для больных с травмами I типа варьировали в диапазоне от 0 до 47 баллов (в среднем 25,9±18,4 баллов), с травмами II типа - от 24,2 до 60,3 баллов (в среднем 34,7±23,0 баллов).

Анализ лечебных мероприятий и результатов лечения пострадавших контрольной группы показал, что образование посттравматических ишемиче-ских контрактур кисти было обусловлено двумя взаимосвязанными группами причин.

1) Причины, обусловленные характером травматических повреждений сегмента. Было установлено, что воздействие на кисть значительно выраженной тупой травмирующей силы во всех случаях характеризовалось возникновением многокомпонентных ее травм с сочетанием прямого повреждения коротких мышц с травмами других структур кисти. Подобные травмы во всех случаях сопровождались формированием подкожных и внутримышечных гематом, что усугубляло ишемический компонент повреждения и, следовательно, усиливало последующее фиброзирование собственных мышц кисти. Отслойка кожи с последующим некрозом мягких тканей приводила к формированию грубых рубцов и вовлечению в этот процесс скользящих образований кисти. Размозжение кисти приводило к вовлечению в рубцовый процесс всех структурных образований кисти в равной степени. Длительно сохраняющийся отек также усугублял ишемию мягкотканных структур кисти.

Несмотря на то, что во многих случаях при травмах, характеризующихся переломами пястных костей, происходило разрушение фасций тыльных межкостных мышц, что могло снизить риск их ишемических повреждений, практически во всех таких случаях сохранялась целостность фасций тенара и первого межпальцевого промежутка. Это обстоятельство примерно у половины пострадавших привело к формированию атрофии мышц тенара и мышцы, приводящей большой палец, а у 21 (23,9%) пациентов - к стойкой приводящей контрактуре первого пальца различной степени выраженности.

2) Причины, связанные с особенностями оказания специализированной травматологической помощи. Анализ историй болезни показал, что основным мероприятием у пострадавших контрольной группы было выполнение лечебной иммобилизации кисти, а также восстановление ее скелета при наличии соответствующих повреждений костей. При этом каких-либо целенаправленных хирургических мероприятий по декомпрессии фасциальных футляров травмированной кисти у пострадавших контрольной группы не выполняли. Основным способом сопоставления отломков была их закрытая репозиция, даже при открытых переломах костей. Это уменьшало возможность дополнительного рассечения фасций кисти и, тем самым, создания условий для некоторого уменьшения давления в ее фасциальных футлярах. В ряде случаев оперативное лечение переломов костей вообще было отложено на срок до нескольких суток в связи с выраженным отеком тканей.

При оказании неотложной травматологической помощи пострадавшим с травмами кисти основной группы преобладали мероприятия, направленные на декомпрессию фасциальных футляров кисти, профилактику местных инфекционных осложнений и хирургическую фиксацию отломков костей. Кроме того, у всех больных с повреждениями сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев, а также нервных структур осуществили их восстановление.

У 19 пострадавших основной группы выполнили прямое измерение внутрифасциального давления. При этом было обследовано 6 больных с травмами I типа, 11 - II и 2 - III типа. Показатели давления в фасциальных футлярах кисти у пострадавших с травмами I типа варьировали в переделах от 20 до

80 мм рт.ст. (в среднем 58,3+20,7), причем, только у одного пациента данной группы его величина не превышала критического значения. У всех больных с травмой кисти II типа уровень внутрифасциального давления был выше критического и колебался от 50 до 110 мм рт.ст. (в среднем 78,2±17,8). У двух обследованных пострадавших с повреждениями кисти III типа отмечены максимальные показатели внутрифасциального давления (85 и 135 мм рт.ст. в среднем-105±24,3).

На основании литературных данных и результатов, полученных при прямом измерении внутрифасциального давления, были определены косвенные признаки угрожающей ишемии коротких мышц кисти. Так, при величине давления, незначительно превышающей 30 мм рт.ст., у всех пострадавших отмечали усиление боли в ответ на пассивное растяжение соответствующих мышц, что принято считать наиболее ранним и постоянным признаком их ишемии. С повышением внутрифасциального давления у больных выявляли отек мягких тканей, проявляющийся увеличением окружности пястной области травмированной кисти на 2,5 - 3,5 см, снижение температуры кожных покровов на 1,5 - 2,0° С и ухудшение чувствительности на пальцах вплоть до полной их анестезии. При этом была выявлена прямая зависимость между уровнем внутрифасциального давления и выраженностью вышеперечисленных признаков ишемии соответствующих коротких мышц кисти.

При оказании неотложной травматологической помощи всем пострадавшим с повреждениями пястных костей выполнили хирургическую фиксацию отломков спицами. Наибольшая частота подобных вмешательств была характерна для больных с травмами I типа. Всем пострадавшим с травмами кисти III типа потребовалось выполнение полноценной первичной хирургической обработки ран. Декомпрессия фасциальных футляров кисти в рамках мероприятий неотложной травматологической помощи была выполнена у 8 из 9 пострадавших с травмами I типа, а также у всех больных с другими типами повреждений.

Показаниями к выполнению декомпрессирующих хирургических вмешательств считали уровень внутрифасциального давления незначительно превышающий 30 мм рт.ст., а также наличие комплекса косвенных признаков угрожающей ишемии коротких мышц кисти (усиление боли в ответ на пассивное растяжение соответствующих мышц, отек мягких тканей с увеличением окружности пястной области на 2,5 см, снижение температуры кожных покровов на 1,5° С и снижение чувствительности соответствующих пальцев).

При показателях внутрифасциального давления, не превышающих 50 мм рт. ст., и наличии незначительно выраженных признаков ишемии собственных мышц кисти у 14 больных из фигурного доступа на уровне запястья выполнено рассечение карпальной связки до срединного пространства кисти, что позволяло выполнить его декомпрессию.

При более высоких показателях внутрифасциального давления у 17 пациентов было произведено рассечение карпальной связки в сочетании с фас-циотомией футляров коротких мышц кисти. Фасциотомию футляра т.

adductor pollicis у части больных выполняли из продольного разреза по тылу кисти над II пястной костью. Однако наш опыт показал, что при значительном отеке мягких тканей выполнить полноценную декомпрессию первого межпястного промежутка из такого доступа не представляется возможным. В этих случаях для декомпрессии m. adductor pollicis и эвакуации гематомы необходимо выполнять фшурный доступ по складке первого межпальцевого промежутка. У 15 таких пострадавших осуществили дополнительное вскрытие фас-циальных пространств тенара и гипотенара из боковых линейных доступов. Фасциотомия мышечных футляров ладони без рассечения карпальной связки была выполнена у 3 пациентов.

После декомпрессии кисти во всех случаях раны ушивали наводящими швами, чтобы избежать сдавления подлежащих мышц и других мягкотканых структур кисти вследствие развития отека. Для удержания первого пальца кисти в положении отведения и противопоставления выполняли фиксацию первой пястной кости спицами. Раневые дефекты заживали вторичным натяжением в течение нескольких дней. С первых дней после травмы назначали занятия лечебной физкультурой, направленные на профилактику тугоподвиж-ности в суставах пальцев.

В период стационарного лечения в сроки до 10 суток после травмы у двух больных с повреждениями III типа было выполнено замещение дефектов покровных тканей островковыми кожно-фасциальными лучевым и задним лоскутами предплечья.

Проведенный анализ показал, что важнейшим условием восстановления полной функции кисти, помимо качества декомпрессии фасциальных футляров, является сохранность ее собственных мышц. Так, у 9 пострадавших с разрушением мышц возвышения большого пальца в сроки от 1,5 до 2,5 месяцев после травмы потребовались дополнительные операции для восстановления активного его противопоставления. При этом наиболее значительный прирост функции кисти удалось достигнуть путем сухожильно-мышечной пластики собственным разгибателем второго пальца.

В результате проведенного лечения полное восстановление функции кисти было достигнуто у 9 (47,4%) из обследованных больных основной группы. У остальных пациентов была выявлена атрофия собственных мышц кисти (10 или 52,6%), у 4 из которых функция кисти была компенсирована. Ишемические контрактуры собственных мышц кисти сформировались у 6 (31,6%) обследованных пациентов, причем у 4 из них имела место дополнительная рубцовая деформация кожи кисти и предплечья с дефицитом кожных покровов. Частота развития миофасциального болевого синдрома, несостоятельности сухожилий мышц предплечья и неврологических нарушений была невысокой и составила 10,5% (по 2 наблюдения).

Таким образом, общая частота развития посттравматических ишемиче-ских контрактур кисти у пострадавших основной группы составила 31,6% (6 человек из 19 обследованных). При этом наибольшая частота их формирования была присуща пациентам с травмами II типа (5 случаев или 83,3%).

Основными причинами развития данной патологии можно считать следующие.

1) Позднее (более 6 часов после травмы) проведение декомпрессирующих хирургических операций на кисти.

2) Недостаточный объем декомпрессирующих вмешательств при тяжелых травмах кисти, вызванных действием тупой травмирующей силы, которые не сопровождаются ее значительным отеком.

3) Сочетание патологических изменений, вызванных как ишемическим поражением собственных мышц кисти, так и прямым их разрушением, также поражением кожных покровов и других структур кисти.

Показатели функции травмированной конечности по шкале DASH для пострадавших с травмами I типа варьировали в диапазоне от 0 до 27,5 баллов (в среднем 13,7±13,8 баллов), с травмами II типа - от 0 до 58,3 баллов (в среднем 18,4±19,9 баллов).

Сравнительный анализ результатов лечения пациентов основной и контрольной групп выявил статистически значимые различия (р<0,05) по ведущим показателям восстановления анатомии и функции травмированной кисти (табл. 4).

Таблица 4

Сравнительная характеристика отдаленных анатомо-функциональных результатов лечения больных основной и контрольной групп_

Результаты лечения Основная Контрольная

группа группа

п % п %

Полное восстановление функции кисти 9 47,4 7 14,6

Атрофия собственных мышц кисти всего, в том числе: 10 52,6 41 85,4

с компенсированной функцией кисти 4 21,1 12 25,0

с некомпенсированной функцией кисти 6 31,6 29 60,4

Рубцовая деформация кожи кисти и пред- 4 21,1 19 39,6

плечья с дефицитом кожных покровов

Снижение силы кисти 11 57,9 39 81,3

Миофасциальный болевой синдром 2 10,5 12 25,0

Несостоятельность сухожилий мышц предплечья 2 10,5 7 14,6

Дефект костей кисти и предплечья - — 6 12,5

Неврологические нарушения 2 10,5 3 6,3

п - количество пострадавших

Полное восстановление функции кисти у больных основной группы было достигнуто более чем в три раза чаще, чем в контрольной. Из числа пациентов, обследованных в отдаленном периоде после травмы, доля больных с посттравматическими ишемическими контрактурами в основной группе составила 31,6%, в контрольной - 60,4%, при этом данные различия являются статистически значимыми (Р<0,05).

В пятой главе работы представлены результаты разработки усовершенствованных подходов к лечению больных с посттравматическими ишемиче-скими контрактурами кисти.

В данной группе наблюдений, состоящей из 35 больных, у 4 (10,7%) пациентов была выявлена легкая, а у 12 (35,7%) - средняя степень ограничения функции травмированной верхней конечности. Наиболее значительной оказалась группа пациентов с тяжелой дисфункцией конечности (19 человек или 53,6%), причем она полностью была представлена больными, получившими травмы II типа.

Для выбора наиболее оптимальной тактики лечения пациентов с приводящей ишемической контрактурой первого пальца кисти была разработана рабочая классификация, в основу которой положена степень дефицита кожной складки первого межпальцевого промежутка. В зависимости от величины данного показателя выделены три степени приводящей ишемической контрактуры:

- I степень: дефицит длины кожной складки первого межпальцевого промежутка не превышает 25% по сравнению со здоровой кистью;

- II степень: дефицит длины кожной складки первого межпальцевого промежутка достигает 50%;

- III степень: дефицит длины кожной складки первого межпальцевого промежутка более 50%.

Хирургическое лечение больных со сформировавшимися приводящими ишемическими контрактурами первого пальца кисти в ряде случаев было двухэтапным. При этом основной целью первого этапа являлось пассивное отведение первого пальца, что достигали устранением дерматогенного, мио-генного и артрогенного компонентов контрактуры.

При выраженной деформации седловидного сустава и отсутствии перспектив для его дальнейшего функционирования, выполняли пассивное про, тивопоставление перового пальца путем артродеза пястно-запястного сустава. Тугоподвижность сустава при сохранении анатомической целостности и неэффективности мероприятий восстановительного лечения была показанием к артролизу сустава за счет рассечения его капсулы, межпястной и косой запя-стно-пястной связок.

Миогенный компонент контрактуры устраняли миолизом мышцы, приводящей первый палец. При этом отдавали предпочтение методике, основанной на отсечении части волокон поперечной головки приводящей мышцы от места прикрепления к области первого пястно-фалангового сустава. В случае тотального фиброзного перерождения проводили полное пересечение приводящей мышцы.

Для замещения дефектов кожи, образующихся после пассивного отведения первого пальца, у больных с первой степенью ишемической контрактуры выполняли кожную 7-пластику в сочетании с рассечением фиброзирован-ной фасции. При контрактурах второй степени производили рассечение фиб-розированных фасций и мышечных волокон, а для замещения неизбежно об-

разующихся кожных дефектов использовали пластику лоскутом на первой тыльной пястной артерии. Данный вид пластики позволял замещать дефекты площадью до 15 см2. При контрактуре третьей степени после отведения первого пальца формировались значительные дефекты кожи первого межпальцевого промежутка. В таких случаях требовалось выполнение сложных видов пластики с применением отдаленных кровоснабжаемых лоскутов.

С целью достижения активного противопоставления первого пальца после первого этапа хирургического лечения всем больным проводили курс восстановительного лечения, включающий в себя динамическое шинирование, физиотерапевтические мероприятия с использованием коллагеназ и гормональных средств, тепловых процедур. Также проводили индивидуальные занятия с методистом ЛФК. После окончания курса реабилитации оценивали возможность противопоставления первого пальца. При восстановлении активных движений в суставах первого луча в пределах возможности щипкового схвата с третьим пальцем кисти результат лечения признавали удовлетворительным. Невозможность щипкового схвата и неправильное его выполнение за счет отсутствия противопоставления при сохраненном активном сгибании в суставах пальца в сроки не менее чем через два месяца после операции рассматривали как показание ко второму этапу хирургического лечения. В наших наблюдениях такая необходимость возникла у одного больного с I, у троих - со II степенью ишемической контрактуры.

Основной целью второго этапа лечения явилось восстановление активного противопоставления первого пальца. Для этого применяли сухожильно-мышечную пластику собственным разгибателем второго пальца.

Коррекция посттравматической деформации трехфаланговых пальцев кисти выполнена у 31 больного. Лечение ишемической контрактуры трехфаланговых пальцев было направлено на устранение действия ригидных мышц кисти и зависело от степени их поражения.

При легкой степени контрактуры в трех случаях была выполнена операция по Литтлеру. В послеоперационном периоде пястно-фаланговые суставы шинировали в разгибании на 3 недели. Активное и пассивное сгибание в межфаланговых суставах начинали с первого дня после операции.

Умеренные проявления ишемической контрактуры пальцев кисти при сохраненной сократительной способности собственных мышц встречались наиболее часто. Для устранения тугоподвижности выполняли смещение точек крепления межкостных мышц (п=21). В литературе описан широкий доступ к межпястным промежуткам по тылу кисти. В 11 случаях, учитывая ретракцию кожных покровов и для устранения дерматогенного компонента контрактуры, выполнены небольшие (2,0-4,0 см) доступы в межпястной области на уровне пястно-фаланговых суставов с формированием У-У лоскутов. Отслойка мышц от пястных костей проводилась без визуального контроля. В послеоперационном периоде с первых дней проводились занятия лечебной физкультурой.

При более выраженном ишемическом повреждении межкостных мышц происходит их тотальный некроз. При сохранении функции червеобразных мышц возможно использование смещения точки их крепления к пястным костям. При гибели червеобразных мышц и межкостных мышц у 2-х больных выполнено пересечение сухожилий межкостных мышц по Smith. Если при разгибании пястно-фалангового сустава не достигнуто пассивное сгибание проксимального межфалангового сустава, выполняется резекция боковых пучков по Литтлеру. В послеоперационном периоде пассивные и активные движения в проксимальных межфаланговых суставах необходимо начинать с первого дня после операции.

Контрольный осмотр для изучения результатов лечения был проведен 28 больным в сроки от 3 месяцев до 3-х лет после операции (в среднем через 11,3±10,9 месяцев).

Применение предложенной лечебной тактики привело к клиническому улучшению функции травмированной конечности конечностей у всех оперированных больных, причем в 25% случаев достигнуто полное восстановление функции. Исследование с использованием системы DASH показало, что среднее значение баллов до операции находится на уровне 43,3±13,2, а после хирургического лечения и реабилитации соответствует 25,4±14,4. При этом субъективное улучшение функции конечности в среднем произошло на 17,9±13,8 баллов. До хирургического лечения только в 8,3% случаев сумма баллов не превышала 25, тогда как после проведенной хирургической реабилитации исследуемые показатели у 58,3% пациентов уложились в данный интервал, что соответствует хорошей оценке функционального результата. В то же время, после проведенного хирургического лечения все больные отметили субъективное улучшение функции пораженной верхней конечности при всех степенях ее ограничений.

Таким образом, разработанная тактика лечения больных с тяжелыми травмами кисти, возникшими от воздействия тупой травмирующей силы, позволила в два раза снизить развитие контрактуры коротких мышц кисти. Анализ причин рубцового перерождения мышц у больных основной группы показал, что необратимые изменения коротких мышц кисти развивались при поздней или неполной декомпрессии мышечных футляров или вследствие механического повреждения мышц. Пациенты, перенесшие подобные травмы, нуждаются в послеоперационном реабилитационном лечении и наблюдении с целью своевременной диагностики развивающейся деформации и недостаточности функции кисти, которая подлежит хирургической коррекции. Выбор способа оперативного лечения, направленного на устранение развившейся деформации, зависит от формы и степени выраженности контрактуры и позволяет улучшить функцию кисти у всех больных, а в 25% случаев добиться полного ее восстановления.

ВЫВОДЫ

1. Тяжелые травмы кисти, возникающие в результате действия тупой травмирующей силы, можно разделить на три типа, отличающиеся по механизму и характеру повреждений: I - травмы, обусловленные мгновенным действием значительной травмирующей силы и возникающие при ударе кистью о твердую поверхность либо ударе по кисти тяжелым предметом, встречающиеся в 30,1% случаев; II - травмы, вызванные продолжительным действием значительной травмирующей силы и возникающие при сдавлении кисти различными внешними предметами, встречающиеся в 57,7% наблюдений; III -взрывные травмы, характеризующиеся кратковременным одновременным воздействием на кисть нескольких значительных по силе травмирующих факторов, встречающиеся в 12,2% случаев.

2. Травмы I типа у 64,9% больных были закрытыми и в 100 % случаев проявлялись значительным ушибом мягких тканей, в 73% наблюдений переломами костей кисти, и только у 8,1% больных диагностированы повреждения сухожилий, сосудов или нервов. Травмы II типа в 76,1% случаев были открытыми, в 71,8% наблюдений диагностированы переломы костей кисти и в 11,3% случаев - повреждения глубоких мягкотканых структур кисти (сухожилия, сосуды, нервы). Травмы III типа всегда были открытыми с обширным повреждением или дефектом мягких тканей, переломом костей кисти и повреждением глубоких структур в различных сочетаниях, причем в 60% случаев имелось повреждение крупных сосудов сегмента, приводящее к ухудшению его кровоснабжения.

3. Тяжелая травма кисти, вызванная действием тупой травмирующей силы в 85,4% случаев приводит к рубцовому перерождению ее коротких мышц разной степени выраженности, что в 60,4% наблюдений становится причиной декомпенсации функции из-за формирования ишемической контрактуры вовлеченных в патологический процесс мышц. Основной причиной осложнения является развитие синдрома повышения давления в костно-фасциальных мышечных футлярах. Несвоевременная или неполная декомпрессия не устраняет риска ишемической контрактуры, но снижает частоту ее развития до 31,6%.

4. Своевременная диагностика синдрома повышения внутрифасциаль-ного давления является залогом успешного лечения. Наиболее ранними постоянными косвенными признаками ишемии собственных мышц кисти являются усиление боли в ответ на пассивное их растяжение, проявляющееся при внутритканевом давлении, превышающем 30 мм РТ ст, выраженный плотный отек с увеличением окружности пястной области травмированной кисти более, чем на 3 см, снижение температуры кожных покровов на 2,0° С и ухудшение чувствительности на пальцах по сравнению с интактной конечностью.

5. Наличие косвенных признаков повышения внутрифасциального давления в мышечных футлярах кисти является показанием к их декомпрессии. Выполнение фасциотомии всех заинтересованных мышечных футляров и ли-гаментотомии в сроки, не превышающие 6 часов после травмы, гарантирует

сохранение жизнеспособности мышц и более полное восстановление функции кисти. Декомпрессия, выполненная позже или не в полном объеме, не исключает вероятности развития ишемической контрактуры, но в два раза снижает частоту ее возникновения.

6. Для восстановления функции кисти при наличии ишемической контрактуры необходимо этапное хирургическое лечение, позволяющее на первом этапе восстановить амплитуду пассивных движений путем устранения миогенного, дерматогенного и артрогенного компонентов контрактуры, а на втором - активную функцию с использованием сухожильно-мышечной пластики. В результате применения разработанных подходов полное восстановление функции травмированной конечности было достигнуто в 25% случаев, и клиническое улучшение в 75% наблюдений, а субъективное улучшение функции пораженной верхней конечности - у всех больных независимо от исходной степени ее ограничения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Обязательным компонентом хирургического лечения пострадавших с тяжелой травмой кисти, обусловленной действием тупой травмирующей силы, должна быть фасциотомия и лигаментотомия. Ушивание ран после декомпрессии целесообразно выполнять в отсроченном порядке после спадения отека.

2. Наличие переломов пястных костей у обсуждаемой категории больных является показанием к остеосинтезу, что исключает риск вторичного смещения, позволяет устранить сдавление сосудов кисти и вероятность нарастания отека и, следовательно, повышения внутрифасциального давления.

3. Фасциотомию футляров межкостных мышц целесообразно выполнять из продольных разрезов над тыльной поверхностью 2 и 4 пястных костей. Рассечение фасции мышцы, приводящей первый палец, также проводится из доступа над второй пястной костью. Декомпрессия фасциальных футляров тенара и гипотенара проводится лучевому краю первой пястной кости и по локтевому краю пятой пястной кости соответственно, срединное ладонное ложе вскрывается при рассечении связки карпального канала и связки гийо-нова канала.

5. Иммобилизация кисти в послеоперационном периоде после фасцио-томии направлена на профилактику развития контрактуры и осуществляется лонгетными гипсовыми повязками от кончиков пальцев до средней трети предплечья, обеспечивающими положение разгибания в пястно-фаланговых суставах и сгибания в межфаланговых суставах трехфаланговых пальцев, первому пальцу придается положение отведения и противопоставления. Лучеза-пястный сустав устанавливается в положении тыльного разгибания.

6. Лечение сформировавшейся ишемической контрактуры трехфаланговых пальцев должно проводиться с учетом степени функциональных нарушений. При легкой степени контрактуры лечение заключается в мобилизации боковых пучков разгибательного аппарата пальцев (операция по Littler), при

умеренной степени - в мобилизации межкостных мышц (sliding operation), при тяжелой степени - пересечении боковых пучков на уровне ПФС (операция по Smith).

7. Лечение ишемической приводящей контрактуры первого пальца кисти включает устранение артрогенного, миогенного, дерматогенного компонентов и проводится с учетом степени изменения кожных покровов первого межпальцевого промежутка. При первой степени контрактуры дефицит кожных покровов устраняется использованием Z-пластики, при второй степени -кожно-фасциального лоскута на основе первой тыльной пястной артерии, при третьей - островковыми кожно-фасциальными лоскутами предплечья.

8. При выявлении несостоятельности мышц тенара показано проведение второго этапа лечения, направленного на восстановление активного противопоставления первого пальца. Методом выбора является транспозиция собственного разгибателя второго пальца.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Родоманова, Л.А. Ранняя реконструкция при тяжелой травме верхней конечности / Л.А.Родоманова, А.Г.Полькин, К.С.Мелихов // Травматология и ортопедия России. - 2006. - № 2 - С. 254-255.

2. Родоманова, Л.А. Лечение ишемических контрактур кисти / Л.А.Родоманова. К.С.Мелихов, СВ.Валетова // И-й Всерос. съезд кистевых хирургов // Травматология и ортопедия России. - 2008. - № 2 (Приложение). -С. 72.

3. Мелихов, К.С. Лечение ишемической приводящей первый палец контрактуры кисти / К.С.Мелихов, Л.А.Родоманова, С.В.Валетова // Матер. III съезда амбулаторных хирургов РФ. - Амбулаторная хирургия - 2009. - №3-4 -С. 115-116.

4. Мелихов, К.С. Лечебная тактика при ишемических контрактурах кисти / К.С.Мелихов, Д.И.Кутянов, Л.А.Родоманова // Современные технологии в травматологии и ортопедии: матер, научн. конф. - СПб., 2010. - С. 270271.

5. Мелихов, К.С., Родоманова Л.А., Кутянов Д.И. Хирургическая реабилитация при ишемической контрактуре кисти / К.С.Мелихов, Л.А.Родоманова, Д.И.Кутянов // Матер. III Всероссийского съезда кистевых хирургов. - М, 2010. - С. 64-65.

6. Мелихов К.С. Профилактика посттравматических ишемических контрактур у пострадавших с тяжелыми повреждениями кисти / К.С. Мелихов, Д.И. Кутянов, Л.А. Родоманова // Травматология и ортопедия России. - 2010. - № 3 - С. 41-46.

Отпечатано в типографии ООО «Н-КОПИ» Подписано в печать 27.10.2010. Формат 205X145 мм. Заказ № 3 Печать ризография. Усл. изд. лист 2,20. Тираж 100 экз. Санкт-Петербург, пр. Гражданский, д. 111, офис 119 Тел. (812) 532-44-47

В последние годы отмечается существенное увеличение доли тяжелых повреждений кисти (до 12% —15%), что обусловливает заметный рост частоты встречаемости осложнений (до 35%). В структуре повреждений опорно-двигательной системы травмы кисти составляют около 1/3 и часто приводят к инвалидности пострадавших (в 21% — 28% от всех первично освидетельствованных в экспертных комиссиях). (А.М.Волкова, 1991; В.П.Дейкало, 2003).

К наиболее тяжелым повреждениям кисти относятся множественные переломы костей, размозжение кисти, сдавление кисти и т.д. (Е.В.Усольцева, 1986; В.В.Азолов, 1990; А.М.Волкова, 1991). Данные повреждения зачастую сопровождаются значительным отеком мягких тканей, повышением давления в фасциальных футлярах, что приводит к ишемическому повреждению мышц кисти и, следовательно, к нарушению их функции (Волкова A.M., 1991).

Эффективность восстановления функции кисти зависит от полноты и своевременности лечения тяжелых травм этого сегмента (В.Д.Чаклин, 1964; Б.Бойчев, 1971; А.М.Волкова, 1991; А.Н.Ерохов, 1996; В.К.Николенко, 1991, 1999). Однако адекватное лечение зачастую не проводится из-за тяжести состояния больного, обусловленного сочетанной травмой, или из-за первичного обращения пациентов в непрофильные лечебные учреждения (В.И.Иванов, 2003).

Клинические проявления нарастающей ишемии мышц при повышении внутрифасциального давления можно определить по увеличению отека мягких тканей, снижению чувствительности или несоответствию интенсивности боли и тяжести повреждения, мышечной слабости, усилению боли в ответ на пассивное участие ишемизированных мышц (П.Я.Фищенко, 1999; R.G.Eaton, W.T.Green, 1975; C.E.A.Holden, 1979; SJ.Mubarak, A.R.Hargens, 1983; R.I.Burton, R.J.Miller, 1983; R.G.Eaton, A.Sarokhan, 1984; R.G.Eaton, 1986,

S.A.Rowland, 1999; M.TJobe, 2007). Но, при бессознательном состоянии больного, развившемся вследствие черепно-мозговой травмы или интоксикации, невозможно выяснить жалобы пациента, что затрудняет диагностику ишемического повреждения кисти (В.И.Иванов, 2003).

Новые возможности в диагностике тяжелой травмы кисти открылись с внедрением в практику приборов для измерения внутрифасциального давления (В.И.Иванов, 2003; Н.Д.Батиепов, 2006; T.Whiteside, 1975, 1977; S.Mubarak и соавторы, 1976, 1978, 1979; F.Matsen и соавторы, 1977, 1980; T.Whitesides, M.Heckman, 1996). Но в настоящее время отечественных аналогов данных приборов нет, а использование приборов иностранного производства в клинической практике малодоступно.

По мере накопления опыта лечения больных с тяжелой травмой кисти в ФГУ РНИИТО им. Р.Р.Вредена и по данным литературы раскрываются следующие важные аспекты этой проблемы:

• тяжесть повреждений при множественных переломах костей кисти часто недооценивается, что впоследствии приводит к стойким ишемиче-ским контрактурам этого сегмента и инвалидности пострадавших;

• отсутствуют простые и надежные способы диагностики повышения внутрифасциального давления и его последующего мониторинга, а также критерии оценки тяжести состояния поврежденного сегмента, что ведет к несвоевременности профилактических мероприятий, направленных на предупреждение тяжелых последствий;

• в настоящее время имеется относительно немного публикаций, посвященных диагностике, профилактике и лечению ишемических повреждений кисти, касающихся оценки степени повышения внутрифасциального давления при тяжелых травмах кисти, определения показаний к декомпрессирующим вмешательствам на кисти, а также других методик профилактики ишемических контрактур кисти;

• не до конца разработаны способы хирургической коррекции последствий ишемических повреждений кисти.

Перечисленные нерешенные вопросы лечения больных с тяжелыми повреждениями кисти и их последствиями определили цель и задачи нашего исследования.

Цель исследования: На основании медико-статистических и клинических исследований разработать усовершенствованные лечебные методики и подходы, направленные на профилактику и лечение ишемических контрактур кисти после тяжелых травматических повреждений.

Для реализации цели исследования были поставлены следующие задачи:

1. Изучить частоту, структуру и патоморфологическую характеристику повреждений структур кисти у пострадавших с тяжелыми травмами, обусловленными действием тупой травмирующей силы.

2. Изучить отдаленные результаты лечения больных с тяжелыми закрытыми и открытыми повреждениями кисти для выявления частоты и анализа причин возникновения ее ишемических контрактур.

3. Разработать методику диагностики угрожающей ишемии собственных мышц кисти, основанную на оценке комплекса косвенных признаков и пригодную для применения в условиях приемных и лечебных отделений медицинских учреждений.

4. Разработать усовершенствованные подходы к лечению пострадавших с тяжелыми повреждениями кисти в остром периоде травмы, направленные на профилактику возникновения ее ишемических контрактур и оценить их эффективность.

5. Разработать научно обоснованные методики и схемы хирургического лечения больных с ишемическими посттравматическими контрактурами кисти и провести анализ результатов их клинического использования.

Научная новизна исследования:

1. Изучены частота, структура и патоморфологическая характеристика повреждений у пострадавших с тяжелыми травмами кисти, обусловленными действием тупой травмирующей силы.

2. По результатам прямого измерения давления в костно-фасциальных футлярах кисти определены косвенные признаки его повышения, на основании которых предложена методика диагностики данного патологического состояния, пригодная для использования в практике лечебных учреждений при оказании неотложной специализированной травматологической помощи, а также для мониторинга изменения давления в период стационарного лечения больных с тяжелой травмой кисти.

3. Доказана необходимость проведения хирургических мероприятий по декомпрессии кисти у всех пострадавших с тяжелой травмой, обусловленной действием тупой травмирующей силы.

4. Разработана тактика лечения пострадавших с тяжелыми травмами кисти в остром посттравматическом периоде, направленная на профилактику развития ее ишемических контрактур.

5. Разработаны и внедрены в практику научно обоснованные подходы к лечению больных с посттравматическими ишемическими контрактурами кисти.

Практическая значимость:

1. В зависимости от обстоятельств и механизмов травм определены три типичных варианта повреждений структур кисти у пострадавших с тяжелыми травмами, обусловленными действием на кисть тупой травмирующей силы.

2. Предложенная методика диагностики повышения давления в ко-стно-фасциальных футлярах кисти у больных с тяжелыми ее повреждениями позволяет по косвенным признакам определить показания к выполнению декомпрессивных операций, что сокращает риск развития и тяжесть ишемиче-ских контрактур кисти.

3. Разработанные методики хирургической коррекции последствий ишемических повреждений мышц кисти, дают возможность восстановить функцию поврежденного сегмента и сокращают сроки стационарного лечения и реабилитации больных до восстановления трудоспособности.

Основные положения, выносимые на защиту

Выполнение ранней полноценной декомпрессии фасциальных футляров кисти при ее тяжелой травме, обусловленной действием тупой травмирующей силы, обеспечивает лучшие результаты лечения, чем традиционная методика лечения, предполагающая лишь хирургическую обработку, дренирование ран и, в ряде случаев, восстановление структур конечности.

Вскрытие фасциальных футляров в сочетании с выполнением лечебных мероприятий, направленных на максимальное восстановление структур кисти, являются эффективным способом профилактики ишемических контрактур кисти после тяжелых повреждений вызванных тупым травмирующим агентом, что позволяет добиться хороших результатов лечения и уменьшает необходимость повторных хирургических вмешательств.

Лечение посттравматических ишемических контрактур кисти требует дифференциального подхода в каждом конкретном случае, зависит от степени функциональных нарушений и субъективной оценки больным функции поврежденной конечности.

Мобилизирующие операции у больных с ишемическими контрактурами кисти, направленные на восстановление объема движений в суставах, в ряде случаев не приводят к восстановлению активной функции пораженного сегмента. В таких ситуациях показано этапное лечение.

Апробация и реализация диссертационной работы.

Основные положения диссертационного исследования доложены на Третьем съезде амбулаторных хирургов России (Санкт-Петербург, 2009) и на Конференции молодых ученых Северо-западного федерального округа «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (Санкт-Петербург, 2010).

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе одна статья в научном журнале, рекомендованном ВАК РФ для публикаций диссертантов.

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы отделения хирургии кисти с микрохирургической техникой № 16 и отделения хирургии кисти № 8 ФГУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена» Минздравсоц-развития России. Они также используются при подготовке клинических ординаторов, аспирантов и врачей, проходящих обучение на базе данного института по программам последипломного и дополнительного медицинского образования.

Объем и структура диссертации. Материалы диссертационного исследования представлены на 162 страницах. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 18 рисунков и 34 таблицы. Список литературы включает 148 источников: 54 - отечественных и 94 -иностранных авторов.

145 ВЫВОДЫ

1. Тяжелые травмы кисти, возникающие в результате действия тупой травмирующей силы, можно разделить на три типа, отличающиеся по механизму и характеру повреждений: I - травмы, обусловленные мгновенным действием значительной травмирующей силы и возникающие при ударе кистью о твердую поверхность либо ударе по кисти тяжелым предметом, встречающиеся в 30,1% случаев; II — травмы, вызванные продолжительным действием значительной травмирующей силы и возникающие при сдавлении кисти различными внешними предметами, встречающиеся в 57,7% наблюдений; III - взрывные травмы, характеризующиеся кратковременным одновременным воздействием на кисть нескольких значительных по силе травмирующих факторов, встречающиеся в 12,2% случаев.

2. Травмы I типа у 64,9% больных были закрытыми ив 100 % случаев проявлялись значительным ушибом мягких тканей, в 73% наблюдений переломами костей кисти, и только у 8,1% больных диагностированы повреждения сухожилий, сосудов или нервов. Травмы II типа в 76,1% случаев были открытыми, в 71,8% наблюдений диагностированы переломы костей кисти и в 11,3% случаев — повреждения глубоких мягкотканых структур кисти (сухожилия, сосуды, нервы). Травмы III типа всегда были открытыми с обширным повреждением или дефектом мягких тканей, переломом костей кисти и повреждением глубоких структур в различных сочетаниях, причем в 60% случаев имелось повреждение крупных сосудов сегмента, приводящее к ухудшению его кровоснабжения.

3. Тяжелая травма кисти, вызванная действием тупой травмирующей силы в 85,4% случаев приводит к рубцовому перерождению ее коротких мышц разной степени выраженности, что в 60,4% наблюдений становится причиной декомпенсации функции из-за формирования ишемической контрактуры вовлеченных в патологический процесс мышц. Основной причиной осложнения является развитие синдрома повышения давления в костно-фасциальных мышечных футлярах. Несвоевременная или неполная декомпрессия не устраняет риска ишемической контрактуры, но снижает частоту ее развития до 31,6%.

4. Своевременная диагностика синдрома повышения внутрифасциально-го давления является залогом успешного лечения. Наиболее ранними постоянными косвенными признаками ишемии собственных мышц кисти являются усиление боли в ответ на пассивное их растяжение, проявляющееся при внутритканевом давлении, превышающем 30 мм РТ ст, выраженный плотный отек с увеличением окружности пястной области травмированной кисти более, чем на 3 см, снижение температуры кожных покровов на 2,0° С и ухудшение чувствительности на пальцах по сравнению с интактной конечностью.

5) Наличие косвенных признаков повышения внутрифасциального давления в мышечных футлярах кисти является показанием к их декомпрессии. Выполнение фасциотомии всех заинтересованных мышечных футляров и ли-гаментотомии в сроки, не превышающие 6 часов после травмы, гарантирует сохранение жизнеспособности мышц и более полное восстановление функции кисти. Декомпрессия, выполненная позже или не в полном объеме, не исключает вероятности развития ишемической контрактуры, но в два раза снижает частоту ее возникновения.

6) Для восстановления функции кисти при наличии ишемической контрактуры необходимо этапное хирургическое лечение, позволяющее на первом этапе восстановить амплитуду пассивных движений путем устранения миогенного, дерматогенного и артрогенного компонентов контрактуры, а на втором - активную функцию с использованием сухожильно-мышечной пластики. В результате применения разработанных подходов полное восстановление функции травмированной конечности было достигнуто в 25% случаев, и клиническое улучшение в 75 % наблюдений, а субъективное улучшение функции пораженной верхней конечности - у всех больных независимо от исходной степени ее ограничения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Обязательным компонентом хирургического лечения пострадавших с тяжелой травмой кисти, обусловленной действием тупой травмирующей силы, должна быть фасциотомия и лигаментотомия. Ушивание ран после декомпрессии целесообразно выполнять в отсроченном порядке после спадения отека.

2. Наличие переломов пястных костей у обсуждаемой категории больных является показанием к остеосинтезу, что исключает риск вторичного смещения, позволяет устранить сдавление сосудов кисти и вероятность нарастания отека и, следовательно, повышения внутрифасциального давления.

3. Фасциотомию футляров межкостных мышц целесообразно выполнять из продольных разрезов над тыльной поверхностью 2 и 4 пястных костей. Рассечение фасции мышцы, приводящей первый палец, также проводится из доступа над второй пястной костью. Декомпрессия фасциальных футляров тенара и гипотенара проводится лучевому краю первой пястной кости и по локтевому краю пятой пястной кости соответственно, срединное ладонное ложе вскрывается при рассечении связки карпального канала и связки гийонова канала.

5. Иммобилизация кисти в послеоперационном периоде после фасцио-томии направлена на профилактику развития контрактуры и осуществляется лонгетными гипсовыми повязками от кончиков пальцев до средней трети предплечья, обеспечивающими положение разгибания в пястно-фаланговых суставах и сгибания в межфаланговых суставах трехфаланговых пальцев, первому пальцу придается положение отведения и противопоставления. Лу-чезапястный сустав устанавливается в положении тыльного разгибания.

6. Лечение сформировавшейся ишемической контрактуры трехфаланговых пальцев должно проводиться с учетом степени функциональных нарушений. При легкой степени контрактуры лечение заключается в мобилизации боковых пучков разгибательного аппарата пальцев (операция по Littler), при умеренной степени — в мобилизации межкостных мышц (sliding operation), при тяжелой степени - пересечении боковых пучков на уровне ПФС (операция по Smith).

7. Лечение ишемической приводящей контрактуры первого пальца кисти включает устранение артрогенного, миогенного, дерматогенного компонентов и проводится с учетом степени изменения кожных покровов первого межпальцевого промежутка. При первой степени контрактуры дефицит кожных покровов устраняется использованием Z-пластики, при второй степени — кожно-фасциального лоскута на основе первой тыльной пястной артерии, при третьей — островковыми кожно-фасциальными лоскутами предплечья.

8. При выявлении несостоятельности мышц тенара показано проведение второго этапа лечения, направленного на восстановление активного противопоставления первого пальца. Методом выбора является транспозиция собственного разгибателя второго пальца.