Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Диагностика органической эректильной дисфункции на основе комплексного обследования с применением лазерной допплеровской флоуметрии

На правах рукописи

-——г-

Рубин Петр Михайлович

ДИАГНОСТИКА ОРГАНИЧЕСКОЙ ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ НА ОСНОВЕ КОМПЛ ЕКСНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ ЛАЗЕРНОЙ ДОППЛЕРОВСКОЙ ФЛОУМЕТРИИ

14.00.40-Урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

00344Ьиии

Москва 2008

003448000

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии с курсами урологии и андрологии в Государственном образовательном учреждении Высшего профессионального образования «Тверской государственной медицинской академии» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ.

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор, Дмитриев Борис Васильевич ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия') Росздрава

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Борисов Владимир Викторович заведующий курсом урологии кафедры нефрологии и гемодиализа Факультета постдипломного профессионального образования ММА им. И.М. Сеченова

доктор медицинских наук, профессор Курбатов Дмитрий Геннадьевич руководитель отделения урологии и андрологии ФГУ Эндокринологического научного центра Росмедтехнологий

Ведущая организация ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава

Защита состоится «_»_ 2008 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д212.203.01 при ГОУ ВПО «Российский Университет Дружбы Народов» по адресу: 117333, г Москва, ул. Фотиевой, д. 6

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Российский Университет Дружбы Народов» по адресу: 117198, г. Москва, ул. М. Маклая, д 8.

Автореферат разослан «_»__2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

И.М. Ордиянц

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Эректильная дисфункция (ЭД) определяется как неспособность достигать или поддерживать эрекцию, достаточную для проведения полового акта (NIH, 1993). Данные статистики последних лет указывают на неуклонный рост числа больных ЭД (Лоран С'.Б. с соавг., 1998; Braun, 2000). Различные нарушения половой функции и, а частности, ЭД в значительной степени ухудшают качество жизни.

Как правило, ЭД не является самостоятельным заболеванием, а возникает вследствие сопутствующей патологии (Верткин АЛ. с соавт., 2005; Нишлаг Э. с соавт., 2005; Щеплев П.А. с соавт., 2002). Согласно современным представлениям, ЭД чаще развивается в результате органически к причин, особенно у мужчин в возрасте старше 50 лет (Kaiser F.Е„ 1999) Многофакторность причин, вызывающих развитие ЭД, требует проведения комплексных диагностических исследований и больших финансовых и временных затрат.

Этиопатогенетический подход к решению проблемы ЭД заключается, в первую очередь, в выявлении факторов риска развития заболевания и сопутствующей патологии (Грегуар А. с соавт., 2000; Коган М.И., 2005; Кротовский Г.С., 1998; Wespes Е.М. с соавт. 2002). Такой подход в урологической практике используется достаточно редко в связи со сложностью дифференциальной диагностики ЭД, что имеет определенное значение для успешной терапии

С появлением таких методов как ультразвуковая допплерография (УЗДГ), электронейромиография (ЭНМГ) значительно расширились возможности дифференциальной диагностики различных форм ЭД (Жуков О.Б. с соавт, 2001; Лоран О.Б. с соавт, 2000; Мазо Е Б. с соавт, 2003). В настоящее время изучены физиологические основы функционирования гладких мышц и нейрональной передачи сигналов в кавернозных телах (Junemann K.P. с соавт., 1989) /1Зместе с тем, особенности микроциркуляции в тканях полового члена в норме и при различных патологических состояниях остаются недостаточно изученными (Кротовский Г.С , 1998; Неймарк А.И. с соавт., 2006; Belcaro G. с соавт., 2000). Доказано, что микроциркуляторное русло находится под многоуровневым контролем локальных и системных регуляторных

механизмов, раскрытие которых может способствовать выявлению патогенетических факторов ЭД.

В связи с этим, актуально определение критериев оценки нарушения микроциркуляции и периваскулярной иннервации кавернозных тел полового члена при различных формах ЭД.

Цель исследования: улучшение диагностики органической ЭД на основе комплексного обследования с применением лазерной допплеровской флоуметрии.

Задачи исследования: 1. оценить особенности клиники и лабораторных данных у больных

органической ЭД, 2 исследовать состояние периваскулярной иннервации и

микроциркуляции полового члена у практически здоровых пациентов с помощью метода ЛДФ,

3. изучить состояние периваскулярной иннервации и микроциркуляции полового члена у пациентов васкулогенной ЭД методом ЛДФ;

4. изучить особенности периваскулярной иннервации и микроциркуляции полового члена у больных нейрогенной ЭД с помощью метода ЛДФ,

5. исследовать состояние периваскулярной иннервации и микроциркуляции полового члена у больных с сочетанной формой ЭД, имеющих нарушения иннервации и кровоснабжения кавернозных тел, с помощью метода ЛДФ;

6. провести сравнительную оценку результатов исследования и разработать алгоритм диагностики ЭД различного генеза с использованием метода ЛДФ.

Научная новизна:

1. исследован характер микроциркуляции полового члена при органической ЭД на основании данных ЛДФ;

2. выявлены особенности вазомоторной симпатической иннервации полового члена и эндотелиальной дисфункции при различных формах ЭД;

3. на основании данных, полученных с помощью ЛДФ, и оценки степени значимости отдельных показателей ЛДФ у больных органической ЭД была построена статистическая модель (дискриминантная функция) ЛДФ-показателей;

4. разработан алгоритм диагностики органической ЭД с помощью ЛДФ.

Практическая значимость. Использование разработанного нами алгоритма позволяет проводить дифференциальную диагностику различных форм органической ЭД.

Полученные результаты дают возможность выявить скрытые нарушения регуляторных механизмов микроциркуляции полового члена, что позволяет определить патогенетический подход к лечению органической ЭД.

Личный вклад. Проводилось самостоятельное клиническое обследование пациентов и лазерная допплеровская флоуметрия. Результаты исследования фиксировались в специально разработанном протоколе, где также фиксировались результаты лабораторного обследования, ультразвуковой допплерографии, электронейромиографии. Самостоятельно выполнена статистическая обработка результатов, выполнен дискриминантный анализ, а также разработан алгоритм диагностики органической ЭД с применением ЛДФ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. использоЕ;ание ЛДФ позволяет оценить состояние микроциркуляции полового члена у больных органической ЭД, а также степень нарушения периваскулярной иннервации и эндотелиальной функции;

2. в основе нарушений микроциэкуляции у больных васкулогенной ЭД лежит повышение ригидности сосудистой стенки, нарушение способности сосудов к дилаташш, эндотелиальная дисфункция, а также расстройство периваскулярной иннервации, выявленное в 34% случаев;

3. нейрогенная ЭД характеризуется нарушением симпатической вазомоторной иннервации, шунтированием капиллярного звена микроциркуляторного русла п эндотелиальной дисфункцией;

4. скрининговая дифференциальная диагностика различных форм ЭД возможна с помощью статистической модели (дискриминантной функции);

5. выявление нарушений периваскулярной иннервации и микроциркуляции полового члена у больных с органической ЭД на основе ЛДФ позволяет выбрать подход к рациональной, патогенетически обоснованной терапии.

Внедрение. Результаты исследования внедрены в практику работы кабинета уролога Областной консультационной поликлиники г. Твери, урологическое отделение Областной клинической больницы г. Твери и в учебный процесс на кафедре госпитальной хирургии с курсами урологии и андрологии Тверской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры госпитальной хирургии с курсами урологии и андрологии, обществе урологов Тверской области (2007), 6-м Российском научно-образовательном форуме «Мужское здоровье и долголетие» (Москва, 2008), межкафедральной конференции Тверской государственной медицинской академии (2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 работ, из них в рецензируемых журналах статей 2 («Вестник РУДН», «Урология»), тезисов - 3 (журнал «Морфология», «Вестник РГМУ», «Ангиология и сосудистая хирургия»).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя использованной литературы. Библиография включает 219 источников литературы, из них 47 отечественных авторов и 172 иностранных. Работа иллюстрирована 30 таблицами и 25 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В исследование включено 117 мужчин в возрасте от 20 до 60 лет (средний возраст 45,0 [35,0, 53,0] лет), обследованных на базе урологического отделения областной клинической больницы и областной консультационной поликлиники г. Твери. Диагноз ЭД устанавливался на основании клинической картины, анкетирования по шкале МИЭФ-5. Средняя длительность ЭД составила 24 [12; 36] месяца.

Критериями включения в исследование являлись- возраст до 60 лет, наличие органической формы ЭД, информированное согласие пациента на обследование.

В исследование не включались пациенты в возрасте старше 60 лет, с суммарным баллом по сокращенной шкале «Международный индекс эректильной функции» (МИЭФ-5) более 21, андрогенным дефицитом различного генеза, декомпенсацией сопутствующих соматических заболеваний (перенесшие острое нарушение мозгового кровообращения, с хронической почечной и печеночной недостаточностью, системными заболеваниями соединительной ткани), операциями на органах малого таза в анамнезе, ожирением, анатомическими дефектами наружных половых органов, а также пациенты, получавшие препараты, влияющие на половую функцию

В соответствии с целью и задачами исследования, в зависимости от генеза ЭД все больные были разделены на три группы. В 1-ю группу (больные васкулогенной ЭД, п = 50) включали пациентов с признаками нарушения артериального притока к кавернозным телам по данным ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) сосудов полового члена на фоне фармакологически индуцированной эрекции, но имеющими нормальные показатели по данным электронейромиографии (ЭНМГ) п. §етЧоГетогаПз.

Во 2-ю группу (больные нейрогенной ЭД, п = 32) включали пациентов с нормальными показателями УЗДГ, имевших признаки аксонально-демиелинизирующего процесса п. genitofemoralis по данным ЭНМГ.

В 3-ю группу (больные сочетанной формой ЭД, п = 35) вошли пациенты, у которых были выявлены признаки как васкулогенной, так и нейрогенной ЭД поданным УЗДГ сосудов полового члена и ЭНМГ.

Контрольная группа включала 30 пациентов, не страдавших эректилыюй дисфункцией (средний возраст 41,0 [27,0; 52,0] лет), средний балл по шкале МИЭФ-5 составил 25 [24; 25].

Как видно из данных табл. 1, все обследованные больные были сопоставимы по возрасту и длительности ЭД.

Специальное андрологическое обследование включало сбор анамнеза, оценку конституциональных особенностей пациентов, осмотр и пальпацию яичек, полового члена, пальцевое ректальное исследование Для установления степени выраженности нарушения эректильной функции использовалась анкета МИЭФ-5

Таблица 1

Основные характеристики обследованных больных ((Ме |р25;р75|).

Показатель Васкулогенная ЭД Нейроген-ная ЭД Сочетанчая ЭД Контрольная группа

Количество больных 50 32 35 30

Средний возраст, лет 48,5 [38; 53] 46,5 [35, 53] 45,0 [38,54] 41,0 [27; 52]

Длительность ЭД, мес 24 [12; 48] 18 [12; 36] 24 [12; 30] -

Всем больным проводили определение базального содержания в сыворотке крови тестостерона, лютеинизирующего гормона, глобулина, связывающего половые стероиды, глюкозы венозной крови, общего холестерина, триглицеридов, холестерина липопротеидов высокой плотности, холестерина липопротеидов низкой плотности.

Ультразвуковое исследование полового члена проводилось на аппарате Simiens Acusón Sequoia 512 до и после фармакологической стимуляции. После интракавернозного введения алпростадила 10 мг проводили стимуляцию полового члена для индуцирования эрекции. В импульсно-волновом режиме оценивали следующие показатели артериального кровотока, максимальную систолическую скорость кровотока - норма более 30 см/сек, максимальную конечную диастолическую скорость кровотока, индекс периферического сопротивления - норма более 0,7. Венозный компонент оценивался по состоянию глубокой дорсальной вены, поверхностной дорсальной вены, глубоких пенильных вен с проведением пробы Вальсальвы.

Стимуляционную электронейромиографию проводили на аппарате «Статокин» (Россия). Оценку функционального состояния двигательных и чувствительных волокон осуществляли путем измерения скорости проведения импульса при стимуляции бедренно-половых нервов (п. genitofemoralis), а также показатели F-волны.

Исследование микроциркуляции полового члена выполнялось с использованием аппарата BLF-21 (Transonic Systems Inc, США). Регистрацию ЛДФ-граммы начинали после 10-минутной адаптации пациента в изолированном помещении в положении лежа, при комнатной температуре 20-25°С. В области венечной борозды полового члена выбиралась точка с максимальной перфузией, куда крепился накожный датчик типа «R».

В течение 10 минут производилась запись базального кровотока, затем выполнялась дыхательная проба (проба Вальсальвы) с задержкой дыхания на 15 секунд на высоте максимального вдоха. После стабилизации гемодинамики проводилась ишемическая проба: на основание полового члена одевалась манжетка тонометра и нагнеталось давление 220-240 мм рт.ст. на 3 минуты, после чего воздух из манжетки выпускался и в течение 5 минут регистрировалась реакция микроциркуляторного русла.

Нами оценивались следующие показатели базального кровотока M -среднее арифметическое значение показателя микроциркуляции (ПМ),

измеряемое в перфузионных единицах (пф.ед.), о -среднеквадратическое отклонение (пф.ед.), Kv - коэффициент вариации, характеризующий связь между перфузией и ее изменчивостью, который определялся как отношение о к М, выраженное в процентах.

Амплитудно-частотный спектр колебаний базального кровотока рассчитывался с использованием алгоритма непрерывного вейвлет-преобразования, описанного Bracic М., Stefanovska А (1998) с помощью компьютерной программы MATLAB (The MathWorks, Inc., США). Амплитуду осцилляции кровотока рассчитывали в следующих диапазонах: 0,8-1,6 Гц - пульсовые волны (Ас), 0,2-0,4 Гц - дыхательные волны (Ад), 0,07-0,15 Гц - осцилляции, обусловленные собственной миогенной активностью гладкомышечных клеток (Ам), 0,02-0,05 Гц - нейрогенные колебания (Ан), 0,0095-0,02 Гц - эндотелиальные колебания (Аэ).

После расчета амплитуды осцилляций кровотока нами оценивался ряд показателей, характеризующих тонус активных компонентов контроля микроциркуляции, описанных Крупаткиным А.И., Сидоровым В В. (2005).

Нейрогенный тонус (НТ) прекапиллярных микрососудов определялся по формуле: НТ = (а ■ Рср ) / (Ан • М), где о -среднеквадратическое отклонение показателя микроциркуляции, Рср -среднее артериальное давление, Ан - значение амплитуды в нейрогенном диапазоне, М - среднее арифметическое значение показателя микроциркуляции.

Аналогично определялся миогенный тонус (МТ) и эндотелиально-зависимый компонент тонуса (ЭЗКТ) с заменой в формуле соответствующего значения амплитуды. Показатель шунтирования (ПШ) вычислялся по формуле: ПШ = МТ/НТ

Для оценки дыхательной пробы рассчитывалась минимальная величина показателя микроциркуляции на высоте вдоха (ПМмин, пф.ед.), а также нормированная амплитуда спада (ДПМ,%), определяемая как (М-ПМмин)/М, выраженное в процентах.

При интерпретации результатов окклюзионной пробы оценивалось максимальное значение ПМ в процессе развития реактивной постокклюзионной гиперемии (ПМмакс, пф.ед), резерв кровотока -отношение ПМмакс к исходному среднему уровню кровотока (РК, %), а также время до наступления максимального постокклюзионного кровотока (Тмакс, сек.).

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 6.0 (StatSoft Inc., США). Использовался тест Шапиро-Уилкса, непараметрический U-тест Манна-Уитни, Краскела-Уоллиса, коэффициент корреляции вычислялся с помощью непараметрического метода Спирмена. Результаты приведены в виде медианы и квартилей - Me (р25;р75). При сравнении двух независимых групп по одному количественному признаку различия считали статистически значимыми при р<0,05. При множественных парных сравнениях количественных признаков уровень статистической значимости рассчитывался согласно поправке Бонферрони. В работе использовался регрессионный и дискриминантный анализ полученных данных.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ При оценке жалоб характерных для ЭД были получены следующие результаты (табл. 2): основными клиническими проявлениями заболевания были ослабление или отсутствие спонтанных и адекватных эрекций, а также увеличение времени сексуальной стимуляции для достижения эрекции. Статистически значимых различий при оценке жалоб между группами исследуемых пациентов не получено.

Таблица 2

Оценка жалоб у обследуемых больных (абс., %).

Жалобы Васкулогенная ЭД(п=50) Нейрогенная ЭД(п=32) Сочетанная ЭД (п=35)

Ослабление спонтанных и адекватных эрекций 45 (90,0%) 30(93,8%) 32 (91,4%)

Отсутствие спонтанных и адекватных эрекций 9(18%) 5(15,6%) 7 (20%)

Увеличение времени сексуальной стимуляции 44 (88,0%) 28 (87,5%) 32 (91,4%)

Детумесценция до эякуляции 14(28%) 7(21,9%) 9 (25,7%)

Увеличение промежутков между половыми актами 34 (68%) 21 (65,5%) 23 (65,7%)

Ожидание неудачи 18(36%) 12(37,5%) 14(43,8%)

Анализ распределения больных по степени тяжести ЭД согласно опроснику МИЭФ-5, выявил легкую степень ЭД у 27 (23,1%) больных, умеренную - у 39 (33,3%) больных и выраженную - у 51 (43,6%). Таким образом, в настоящем исследовании преобладали пациенты с умеренной и выраженной формой ЭД (р<0,01).

Среди сопутствующих заболеваний обследованных пациентов были установлены: артериальная гипертония, сахарный диабет, пояснично-крестцовая радикулопатия (табл 3). При проведении клинического обследования у 16 (13,7%) больны>[ был выявлен хронический простатит, у 5 (4,3%) - доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ). Полученные результаты согласуются с литературными данными, где выявлена взаимосвязь ЭД с сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также патологией мочеполовой системы (Верткин А.Л. с соавт., 2005; Рогачиков В.В., 2001; Тополянский А.В с соавт., 2001).

Как видно из данных табл. 3, были выявлены статистически значимые различия в частоте сопутствующих заболеваний при различных формах ЭД. Так, артериальная гипертония чаще встречалась у больных васкулогенной ЭД (р<0,05), сахарный диабет и пояснично-крестцовая радикулопатия - у больных нейрогенной (все р<0,01) и сочетанной формами ЭД (р<0,05).

Таблица 3

Сопутствующие заболевания у обследуемых больных ЭД (абс., %).

Заболевание Васкулогенная ЭД(п=50) Нейрогенная ЭД(п=32) Сочетанная ЭД(п=35)

Артериальная гипертония 23 (46,0%) 7 (21,9%)* 14(40,0%)

Сахарный диабет 2 (4,0%) 8 (25,0%)** 11 (31,4%)**

Пояснично-крестцовая радикулопатия 14(28,0%) 21 (65,6%)** 19(54,3%)*

Хронический простатит 7(14,0%) 4 (12,5%) 5(14,3%)

ДГПЖ 2 (4,0%) 1 (3,1%) 2(5,7%)

* - различия статистически значимы при сравнении с группой больных васкулогенной ЭД (р<0,05)

** - различия статистически значимы при сравнении с группой больных васкулогенной ЭД (р<0,01)

Результаты проведенного лабораторного исследования показали, что статистически значимых различий в уровне общего тестостерона, ЛГ, ГСПС и глюкозы крови между группами больных не найдено. Отсутствие различий между больными ЭД в уровне половых гормонов, вероятно, связано с тем, что в исследование не включались пациенты с андрогенным дефицитом. Больные сахарным диабетом, включенные в исследование, находились в состоянии компенсации.

Существенно больший уровень холестерина, ЛПНП был выявлен у больных васкулогенной и сочетанной ЭД по сравнению с данными, полученными у больных нейрогенной формой ЭД (р<0,025). Уровень ТГ оказался статистически значимо больше у больных васкулогенной ЭД (р<0,025). Результаты лабораторного обследования пациентов показали, что при васкулогенной и сочетанной формах ЭД имела место дислипидемия.

При проведении ультразвукового исследования полового члена у больных васкулогенной ЭД выявлены как функциональные нарушения пенильной гемодинамики, так и структурные изменения кавернозных тел. Показатели УЗДГ кавернозной артерии на фоне фармакологически индуцированной эрекции были статистически значимо ниже при васкулогенной и сочетанной формах ЭД по сравнению с нейрогенной и служили критериями разделения больных на группы. Следует отметить, что в 23,9% (12 больных) случаев артериогенная ЭД сопровождалась венокорпоральной недостаточностью.

У обследованных больных ЭД была выявлена патология бедренно-половых нервов демиелинизирующего характера в 67 (57,3%) случаях. 35 пациентов составили группу сочетанной формы ЭД, поскольку у них выявлялись признаки артериальной недостаточности полового члена. Скорость проведения импульса по чувствительным волокнам п. genitofemoral is была статистически значимо ниже в группах больных нейрогенной и сочетанной ЭД по сравнению с васкулогенной формой ЭД (р<0,05).

Таким образом, проведенное нейрофизиологическое исследование показало, что у больных ЭД поражение п. gemtofemoralis носит аксонально-демиелинизирующий характер. Согласно полученным данным, ведущей причиной этого нарушения являлась пояснично-крестцовая

радикулопатия, которая при неврологическом обследовании пациентов выявлена в 40 (53,7%) случаях.

Проведенное нами исследование микроциркуляции полового члена у больных органической ЭД с помощью ЛДФ позволило выявить характерные особенности микрогемодинамики, а также состояние основных регуляторных механизмов микроциркуляторного русла у данной категории больных.

Как показали результаты проведенного исследования, у больных васкулогенной и сочетанной формой ЭД имеется снижение среднего показателя микроциркуляции (табл. 4). Однако, при сочетанной ЭД имеет место повышение Ку, что обусловлено нормальной вариабельностью кровотока при сниженной перфузии. Для нейрогенной формы ЭД характерно повышение среднего ПМ и с.

Таблица 4

Показатели базального кровотока полового члена при органической эректилыюй дисфункции (Ме |р25;р75)).

Показа- Контрольная Васкулогенная Нейрогенная Сочетанная

тели группа (п=30) ЭД(п=50) ЭД(п=32) ЭД(п=35)

м, и.) со 1,05 5,01 2,42

пф.ед. [3,26; 5,28] [0,69; 1,63]** [3,95; 6,97]* [1,99; 3,37]*

о, 0,77 0,23 Ы9 0,75

пф ед. [0,66; 1,27] [0,16,0,37]** [0,96; 1,83]** [0,56; 0,92]

КУ, % 20,4 19,4 23,2 26,1

[15,2; 29,8] [16,3; 28,8] [19,5; 31,5] [19,0; 35,2]*

* - различия с контрольной группой статистически значимы (р<0,05).

различия с контрольной группой статистически значимы (р<0,001).

Анализ ритмов колебаний кровотока выявил статистически значимые различия во всех группах больных ЭД по сравнению с контрольными данными (табл. 5) Так, при васкулогенной форме ЭД имело место снижение амплитуд колебаний во всех частотных диапазонах, в то время как при нейрогенной ЭД, напротив, отмечалось повышение амплитуд в диапазонах активной регуляции кровотока. Сочетанная форма ЭД характеризовалась снижением амплитуд колебаний в диапазонах активной регуляции кровотока. Таким образом, при васкулогенной и сочетанной

формах ЭД имело место снижение активности как нейрогенных механизмов, так и автономной активности гладких миоцитов артериол, а также функции эндотелиоцитов. Повышение амплитуд ритмов колебаний кровотока при нейрогенной ЭД обусловлено, по-видимому, с одной стороны, проявлением прекапиллярной вазорелаксации вследствие повышения микроциркуляторного давления, с другой стороны - частичной подпороговой симпатической денервацией (вегетативная нейропатия).

Таблица 5

Показатели амплитуды ритмов колебаний базального кровотока полового члена при васкулогеннон эректильной дисфункции (Ме

р25;р75]).

Показа- г Контрольная Васкулогенная Нейрогенная Сочетанная

тели группа (п=30) ЭД(п=50) ЭД(п=32) ЭД(п=35)

Ап, 0,28 0,08 0,41 0,30

пф.ед. [0,17; 0,45] [0,05; 0,14]* [0,22; 0,73] [0,19,0,42]

Ад, 0,27 0,10 0,29 0,32

пф.ед. [0,18; 0,33] [0,06; 0,13]* [0,24; 0,40] [0,17,0,47]

Ам, 1,82 0,38 2,46 1,18

пф.ед. [1,42,2,29] [0,19; 0,75]* [2,07; 2,99]** [0,68;

1,36]**

Ан, 2,17 0,45 3,64 1,43

пф.ед [1,63; 2,93] [0,28; 0,66]* [3,07; 4,87]** [1.22, 1,90]*

Аэ, 1,07 0,45 3,07 1,27

пф.ед. [1,02; 2,76] [0,27; 0,72]* [2,15; 3,75]* [0,66; 1,76]*

* - различия с контрольной группой статистически значимы (р<0,05). **- различия с контрольной группой статистически значимы (р<0,001).

Анализ показателей тонуса микрососудов выявил повышение всех его компонентов с преобладанием нейрогенного тонуса при васкулогенной и сочетанной формах ЭД (табл. 6). Выраженное повышение компонентов сосудистого тонуса связано с уменьшением амплитуды колебаний перфузии в соответствующих частотных диапазонах и, следовательно, с нарушением функции соответствующих регуляторных систем. Снижение нейрогенного тонуса в группе больных нейрогенной ЭД вызывает

уменьшение периферического сопротивления артериол, чем, в частности, можно объяснить повышение общей перфузии.

Таблица 6

Показатели микрососуднстого тонуса при васкулогенной эректильной дисфункции (Ме [р25;р75]).

Показатели Контроль Васкулоген- Нейрогенная Сочетанная

(п=30) ная ЭД (п=50) ЭД(п=32) ЭД (п=35)

НТ, мм рт.ст/ 3,33 19,17 236 7,59

пф.ед. [2,60,5,24] [12,16; 26,87]** [1,99;3,16]** [4,83; 11,61]**

МТ, мм рт ст./ 4,96 22,09 3,81 10,58

пф.ед. [3,49,6,40] [12,19; 3737]** [2,87; 531]* [6,55; 15,48]**

ЭЗКТ, мм рт.стУ 3,76 17,51 3,14 8,41

пф.ед. [2,89,7,65] [11,59; 28,46]** [2,08; 4,13]* [535; 16,61]**

ПШ 135 1,14 1,61 133

[1,08,1,55] [0,79; 1,70] [136; 2,15]* [1,03;2,51]

* - различия с контрольной группой статистически значимы (р<0,05). **- различия с контрольной группой статистически значимы (р<0,001).

Природу ЭЗКТ связывают с функционированием эндотелия и синтезом оксида азота (N0). Как видно из полученных нами данных, при васкулогенной и сочетанной формах ЭД ЭЗКТ в несколько раз выше этого показателя в контрольном исследовании. Высокое значение ЭЗКТ при васкулогенной и сочетанной формах ЭД. по-видимому, связано с крайне малой амплитудой медленных колебаний сосудистой стенки, вызываемых выбросом N0 и, следовательно, является проявлением эндотелиальной дисфункции

При всех формах ЭД выявлено повышение ПШ, особенно выраженное при нейрогенной и сочетанной формах ЭД, что отражает преобладание шунтового кровотока над нутритивным, и следствием чего может быть развитие гипоксии тканей полового члена.

Результаты проведения дыхательной пробы представлены в табл. 7. При анализе результатов проведения дыхательной пробы следует ориентироваться не на минимальный показатель мнкроциркуляции, а на величину его снижения на высоте глубокого вдоха.

Данный показатель, ДПМ, был статистически значимо ниже во всех группах исследуемых больных по сравнению с контрольными данными. Таким образом, в результате проведения дыхательной пробы у больных органической формой ЭД выявлены признаки нарушения симпатической вазомоторной иннервации.

Таблица 7

Результаты проведения дыхательной и окклюзионной пробы в группе больных васкулогенной эректнльной дисфункцией (Ме, [р25;р75]).

Показа- Контрольная Васкулоген- Нейрогенная Сочетанная

тели группа (п=30) ная ЭД ЭД форма ЭД

(п=50) (п=32) (п=35)

ПМмин, 2,0 0,70 3,29 1,66

пф.ед. [1,7; 2,6] [0,46; 0,93]** [2,41; 4,53]** [1,15; 2,28]*

ДПМ, % 50,2 38,6 36,7 36,9

[37,0; 60,2] [24,4; 50,4]* [29,0; 44,0]** [24,8; 44,2]**

ПМмакс, 10,8 3,9 15,9 8,5

пф.ед. [8,6; 15,1] [2,0; 5,4]** [14,7,21,1]* [5,6; 12,9]*

Время до 43 20 25 15

ПМмакс, [34; 54] [13; 33]** [14; 42]* [12; 18]**

сек.

Резерв 284 340 341 312

кровотока [210; 354] [201; 574] [222; 462] [235; 404]

% !

* - различия с контрольной группой статистически значимы (р<0,05). **- различия с контрольной группой статистически значимы (р<0,001).

Результаты окклюзионной пробы выявили нарушение постишемической реакции микрососудов у больных ЭД У больных васкулогенной и сочетанной формами ЭД выявлено уменьшение максимального постокклюзионного кровотока, а также уменьшение времени до его наступления. Низкий прирост кровотока во время проведения окклюзионной пробы связан, по-видимому, с нарушением способности сосудов к дилатации в ответ на повышение притока крови,

что объясняется преобладанием вазоконстрикгторных факторов над вазодилатирующими, и низким выделением эндотелиального оксида азота.

У больных нейрогенной формой ЭД отмечалась патологическая реакция на окклюзионную пробу, проявляющаяся в увеличении максимального постокклюзионного кровотока и уменьшении времени до его наступления. Данная реакция, по-видимому, обусловлена гиперемическим типом микроциркуляции, связанным с дилатацией сосудов и неспособностью их к констрикции.

Таким образом, главными патогенетическими факторами, выявляемыми по данным ЛДФ, являлись: уменьшение вазомоций и снижение нутритивного кровотока, что ведет к ухудшению транскапиллярного обмена и, следовательно, возможному развитию гипоксии и ишемии тканей полового члена. С другой стороны, некоторые патологические изменения на уровне микроциркуляторного русла являются проявлением различных нарушений центральной и периферической нервной системы, гормональной системы регуляции, а в случае выявления признаков эндотелиальной дисфункции на уровне микроциркуляторного русла полового члена, можно говорить и о системном процессе.

С целью разработки скринингового метода оценки всей совокупности показателей ЛДФ нами был проведен дискриминантный анализ, то есть исследование связи формы органической формы ЭД и показателей ЛДФ.

В результате проведения дискриминантного анализа была создана математическая модель, в которую были включены наиболее информативные показатели ЛДФ. В общем виде математическая модель (дискриминантная функция) имеет следующий вид-

у=а|Х| + а2х3 + а3х:, + ... + апхп + С,

где х, - показатели, полученные при проведении ЛДФ, а, -коэффициенты, С - константа (-1,38).

Для практического использования полученной нами математической модели в вышеприведенную формулу включались значения показателей ЛДФ конкретного пациента и соответствующие показателям коэффициенты, в результате чего получали значение дискриминантной функции.

С целью проверки работоспособности математической модели нами была рассчитана точность прогнозирования при использовании

дискриминантной функции: сравнивалось совпадение наблюдаемой принадлежности пациента к определенной группе больных и прогнозируемой принадлежности пациента согласно рассчитанному значению дискриминантной функции в каждом случае. Общая точность исходного разделения больных на группы составила 88,5%, что можно считать удовлетворительным.

С целью интеграции метода ЛДФ в клиническую практику врачей-урологов и андрологов нами разработан алгоритм диагностики ЭД с использованием ЛДФ. На первом этапе клиническое исследование пациента в большинстве случаев позволяет исключить психогенную форму ЭД. В дальнейшем проводится исследование гормонов крови (тестостерон, глобулин связывающий половые стероиды, лютеинизирующий гормон, ТТГ), а также глюкозы крови. При наличии патологии эндокринной системы проводится коррекция соответствующих нарушений, а затем выполняется ЛДФ с целью уточнения патогенетических механизмов, лежащих в основе ЭД. Для упрощения оценки совокупности показателей ЛДФ в алгоритме используется расчет значения дискриминантной функции. Если значение дискриминантной функции у пациента оказывается в пределах физиологической нормы, следует выполнить УЗДГ сосудов полового члена с фармакопробой и по показаниям -кавернозографию с целью выявления «венозной утечки». В случаях, когда значение дискриминантной функции выходит за пределы нормы, у пациента с высокой степенью вероятности (около 90%) можно диагностировать ту или иную форму ЭД и в соответствии с этим проводить патогенетическую терапию.

Алгоритм диагностики ЭД с использованием ЛДФ

Пациент с ЭД

(МИЭФ-5 < 21 балла)

Сбследование на наличие гормональных причин ЭД

УЗДГ сосудов полсеого члена

да

Примечание: 1. с!/- значение дискриминантной функции

выводы

1. Степень тяжести ЭД не зависит от её патогенетической формы: во всех исследуемых группах больных преобладали пациенты с умеренной и выраженной ЭД (33,3% и 43,6%, соответственно). Развитие ЭД в большинстве случаев (71,8%) связано с сопутствующей соматической патологией, в первую очередь артериальной гипертонией, сахарным диабетом и пояснично-крестцовой радикулопатией. Наиболее выраженные изменения в лабораторных показателях выявлены у больных васкулогенной и сочетанной ЭД в виде дислипидемии.

2. Микроциркуляция полового члена у практически здоровых мужчин по данным ЛДФ характеризуется низким средним показателем микроциркуляции, преобладанием активных ритмов колебаний кровотока над пассивными, снижением перфузии во время проведения дыхательной пробы более 30%, а также значительной вариабельностью резерва кровотока

3. Ведущими патогенетическими механизмами нарушения микроциркуляции полового члена у больных васкулогенной ЭД по данным ЛДФ являются повышение ригидности сосудистой стенки, нарушение способности сосудов к дилатации и эндотелиальная дисфункция.

4. ЛДФ показатели микроциркуляции полового члена при нейрогенной ЭД характеризуется нарушением симпатической вазомоторной иннервации, шунтированием капиллярного звена микроциркуляторного русла и эндотелиальной дисфункцией

5. У больных сочетанной формой ЭД, имеющих нарушения иннервации и кровоснабжения кавернозных тел, изменения на уровне микроциркуляторного русла характеризуются снижением перфузии тканей кровью, преобладанием шунтирующего кровотока над нутритивным и нарушением способности сосудов к дилатации.

6. Комплексный анализ показателей ЛДФ у больных различными формами органической ЭД позволил разработать математическую модель и алгоритм дифференциальной диагностики, что позволило с высокой достоверностью (около 90%) дифференцировать различные формы ЭД и подтвердило диагностическую ценность метода ЛДФ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью оптимизации подхода к патогенетической терапии органической ЭД рекомендуется проводить ЛДФ полового члена с функциональными пробами. Для исключения веноокклюзивной формы ЭД дополнительно необходимо проведение УЗДГ сосудов полового члена и кавернозографии.

2 Данные, полученных при проведении ЛДФ полового члена могут быть использованы для расчета дискриминантной функции в качестве скрининга ЭД.

3. Для оценки результатов, полученных при выполнении ЛДФ полового члена у конкретного пациента, следует проводить комплексную оценку всех показателей, а не отдельных цифровых данных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУ БЛ ИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Рубин П.M Лазерная допплеровская флоуметрия в дифференциальной диагностике органической эректильной дисфункции. / П.М. Рубин, C.B. Боголюбов, Б.В. Дмитриев // Урология - 2008. - № 3. - С.52-55.

2. Рубин П.М. Нарушения микроциркуляции полового члена у больных артериогенной эректильной дисфункцией / П.М. Рубин, С.В Боголюбов, Б В. Дмитриев // Вестник Российского университета Дружбы народов. Серия медицина. - 2007. - № 6. - С. 498-501.

3 Рубин П.М. Состояние микроциркуляции кожи полового члена у больных эректильной дисфункцией // П.М. Рубин, Б.В. Дмитриев, C.B. Боголюбов // Морфология. Архив анатомии, гистологии и эмриологии. - Том 130, №5 -С.75.

4. Рубин П.М. Изучение микроциркуляции полового члена методом лазерной допплеровской флоуметрии у больных васкулогенной эректильной дисфункцией / П.М. Рубин // Вестник РГМУ. Периодический медицинский журнал. Материалы 1 Международной (X Всероссийской) Пироговской студенческой научной медицинской конференции - М: ГОУ ВПО РГМУ Росздрава. - 2006. - №2 (49). - С. 109.

5. Рубин П.М Методика исследования микроциркуляции кожи полового члена методом лазерной допплеровской флоуметрии / П.М. Рубин, C.B. Боголюбов, Б.В. Дмитриев // Ангиология и сосудистая хирургия. Приложение. II Всероссийская научная конференция с международным участием «Микроциркуляция в клинической практике». -2006. -19-20.04. -С.53.

6. Рубин П.M. Лазерная допплеровская флоуметрия полового члена / П.М. Рубин, C.B. Боголюбов, Б.В. Дмитриев, Ю.И. Казаков // Андрология и генитальная хирургия. Тезисы научных трудов Международного конгресса по андрологии, 24-26 мая 2006 г., Сочи, Дагомыс - С. 105.

7. Боголюбов С.В Эректильная дисфункция - фактор нарушения репродуктивного здоровья мужчины / C.B. Боголюбов, П.М. Рубин // Репродуктивное здоровье молодежи. Сборник научных трудов - Тверь, ООО «Издательство Гере», 2007. - С. 74-75.

8. Боголюбов С.В Анализ показателей лазерной доплеровской флоуметрии при органической эректильной дисфункции / С.В. Боголюбов, Б В. Дмитриев, П,М, Рубин // 6-я международная медицинская выставка и 6-й Российский научно-образовательный Форум «Мужское здоровье и долголетие». М., 19-20 февраля 2008 г. С. 25.

9 Боголюбов С.В. Рациональная терапия микроциркуляторных нарушений у пациентов с артериогенной эректильной дисфукцией / С.В. Боголюбов, П.М. Рубин, Б В Дмитриев // Рациональная фармакотерапия в урологии / 2 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием, 7-8.2.2008 г. Тезисы докладов -С. 100-101.

10. Боголюбов С В Эректильная дисфункция у мужчин молодого возраста / С.В. Боголюбов, П М. Рубин // 6-я международная медицинская выставка и 6-й Российский научно-образовательный Форум «Мужское здоровье и долголетие». M , 19-20 февраля 2008 г. С. 25-26.

Диагностика органической эректильной дисфункции на основе комплексного обследования с применением лазерной допплеровской флоуметрии П.М. Рубин

Дифференциальная диагностика различных форм органической эректильной дисфункции (ЭД) является актуальной проблемой В результате проведенного исследования выявлены особенности микроциркуляции полового члена при различных формах органической ЭД с помощью лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ). Установлено, что применение ЛДФ дает возможность с высокой достоверностью проводить дифференциальную диагностику различных форм органической ЭД. Разработана статистическая модель, позволяющая на основании данных ЛДФ проводить скрининг ЭД.

Использование алгоритма диагностики ЭД с применением ЛДФ определяет подходы к патогенетически обоснованной терапии.

Diagnostics of organic erectile dysfunction on the basis of complex investigation with laser doppler flowmetry application P.M. Rubin

Differential diagnostics of various forms of organic erectile dysfunction (ED) is an actual problem. As a result of research features of penile microcirculation are revealed at various forms of organic ED by means of laser doppler flowmetry (LDF). It is established, that application of LDF enables with high reliability to spend differential diagnostics of various forms of organic ED. The statistical model allowing on the basis of LDF data to spend screening of ED is developed. Use of algorithm of diagnostics of ED with application of LDF defines approaches to pathogenetic proved therapy.

Технический редактор Н.М. Петрив Подписано в печать 2.09.2008. Формат 60 х 84 '/16. Усл. печ. л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ № 296. Тверской государственный университет Редакционно-издательское управление Адрес: Россия, 170100, г. Тверь, ул. Желябова, 33. Тел. РИУ: (4822) 35-60-63

Эректильная дисфункция (ЭД) определяется как неспособность достигать или поддерживать эрекцию достаточную для проведения полового акта [170]. Данные статистики последних лет указывают на неуклонный рост числа больных ЭД [7, 30, 68, 84]. Различные нарушения половой функции и, в частности, ЭД в значительной степени ухудшают качество жизни.

Как правило, ЭД не является самостоятельным заболеванием, а возникает вследствие сопутствующей патологии [3, 7, 8, 46]. Согласно современным представлениям, ЭД чаще развивается в результате органических причин, особенно у мужчин в возрасте старше 50 лет [116]. Большое количество факторов, вызывающих развитие ЭД, требуют проведения комплексного диагностического исследования, больших финансовых и временных затрат.

Этиопатогенетический подход к решению проблемы ЭД заключается в первую очередь в выявлении факторов риска развития заболевания и сопутствующей патологии [2, 3, 16, 17, 24, 31, 34, 215]. Такой подход в урологической практике используется достаточно редко, в связи со сложностью диагностики и лечения ЭД, что имеет определенное значение для успешной терапии.

С появлением таких методов как ультразвуковая допплерография (УЗДГ), электронейромиография (ЭНМГ) значительно расширились возможности дифференциальной диагностики различных форм ЭД [14, 31, 32, 173, 191]. В настоящее время известны физиологические основы функционирования гладких мышц и нейрональной передачи сигналов в кавернозных телах [16, 111]. Вместе с тем, особенности микроциркуляции в тканях полового члена в норме и при различных патологических состояниях остаются недостаточно изученными [24, 35, 58]. Микроциркуляторное русло находится под многоуровневым контролем локальных и системных регуляторных механизмов, раскрытие которых может способствовать выявлению патогенетических факторов ЭД.

В связи с этим актуально определение критериев оценки нарушения микроциркуляции и периваскулярной иннервации кавернозных тел полового члена при различных формах ЭД.

Цель исследования

Целью настоящего исследования явилось улучшение диагностики органической ЭД на основе комплексного обследования с применением лазерной допплеровской флоуметрии.

Задачи исследования

1. Оценить особенности клиники и лабораторных данных у больных органической ЭД.

2. Исследовать состояние периваскулярной иннервации и микроциркуляции полового члена у практически здоровых пациентов с помощью метода ЛДФ.

3. Изучить состояние периваскулярной иннервации и микроциркуляции полового члена у пациентов васкулогенной ЭД методом ЛДФ.

4. Изучить особенности периваскулярной иннервации и микроциркуляции полового члена у больных нейрогенной ЭД с помощью метода ЛДФ.

5. Исследовать состояние периваскулярной иннервации и микроциркуляции полового члена у больных с сочетанной формой ЭД, имеющих нарушения иннервации и кровоснабжения кавернозных тел, с помощью метода ЛДФ.

6. Провести сравнительную оценку результатов исследования и разработать алгоритм диагностики ЭД различного генеза с использованием метода ЛДФ.

Научная новизна исследования

1. Исследован характер микроциркуляции полового члена при органической ЭД на основании данных ЛДФ.

2. Выявлены особенности вазомоторной симпатической иннервации полового члена и эндотелиальной дисфункции при различных формах ЭД.

3. На основании данных, полученных с помощью ЛДФ, и оценки степени значимости отдельных показателей ЛДФ у больных органической ЭД была построена статистическая модель (дискриминантная функция) ЛДФ-показателей.

4. Разработан алгоритм диагностики органической ЭД с помощью ЛДФ.

Практическая значимость работы

Использование разработанного нами алгоритма, позволяет проводить дифференциальную диагностику различных форм органической ЭД.

Полученные результаты дают возможность выявить скрытые нарушения регуляторных механизмов микроциркуляции полового члена, что позволяет определить патогенетический подход к лечению органической ЭД.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы кабинета уролога Областной консультационной поликлиники г. Твери, урологическое отделение ГУЗ Областной клинической больницы г. Твери и в учебный процесс на кафедре госпитальной хирургии с курсами урологии и андрологии Тверской государственной медицинской академии.

Апробация результатов работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры госпитальной хирургии с курсами урологии и андрологии, обществе урологов Тверской области (2007), 6-м Российском научнообразовательном форуме «Мужское здоровье и долголетие» (Москва, 2008), межкафедральной конференции Тверской государственной медицинской академии (2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 работ, из них в рецензируемых журналах статей 2 («Вестник РУДН», «Урология»), тезисов 3 (журнал «Морфология», «Вестник РГМУ», «Ангиология и сосудистая хирургия»),.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя использованной литературы. Библиография включает 219 источников литературы, из них 47 отечественных авторов и 172 иностранных. Работа иллюстрирована 30 таблицами и 25 рисунками.

выводы

1. Степень тяжести ЭД не зависит от её патогенетической формы: во всех исследуемых группах больных преобладали пациенты с умеренной и выраженной ЭД (33,3% и 43,6%, соответственно). Развитие ЭД в большинстве случаев (71,8%) связано с сопутствующей соматической патологией, в первую очередь артериальной гипертонией, сахарным диабетом и пояснично-крестцовой радикулопатией. Наиболее выраженные изменения в лабораторных показателях выявлены у больных васкулогенной и сочетанной ЭД в виде дислипидемии.

2. Микроциркуляция полового члена у практически здоровых мужчин по данным ЛДФ характеризуется низким средним показателем микроциркуляции, преобладанием активных ритмов колебаний кровотока над пассивными, снижением перфузии во время проведения дыхательной пробы более 30%, а также значительной вариабельностью резерва кровотока.

3. Ведущими патогенетическими механизмами нарушения микроциркуляции полового члена у больных васкулогенной ЭД по данным ЛДФ являются повышение ригидности сосудистой стенки, нарушение способности сосудов к дилатации и эндотелиальная дисфункция.

4. ЛДФ показатели микроциркуляции полового члена при нейрогенной ЭД характеризуется нарушением симпатической вазомоторной иннервации, шунтированием капиллярного звена микроциркуляторного русла и эндотелиальной дисфункцией.

5. У больных сочетанной формой ЭД, имеющих нарушения иннервации и кровоснабжения кавернозных тел, изменения на уровне микроциркуляторного русла характеризуются снижением перфузии тканей кровью, преобладанием шунтирующего кровотока над нутритивным и нарушением способности сосудов к дилатации.

6. Комплексный анализ показателей ЛДФ у больных различными формами органической ЭД позволил разработать математическую модель и алгоритм дифференциальной диагностики, что позволило с высокой достоверностью (около 90%) дифференцировать различные формы ЭД и подтвердило диагностическую ценность метода ЛДФ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью оптимизации подхода к патогенетической терапии органической ЭД рекомендуется проводить ЛДФ полового члена с функциональными пробами. Для исключения веноокклюзивной формы ЭД дополнительно необходимо проведение УЗДГ сосудов полового члена и кавернозографии.

2. Данные, полученных при проведении ЛДФ полового члена могут быть использованы для расчета дискриминантной функции в качестве скрининга ЭД.

3. Для оценки результатов, полученных при выполнении ЛДФ полового члена у конкретного пациента, следует проводить комплексную оценку всех показателей, а не отдельных цифровых данных.