Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Диагностика криза отторжения и оптимизация иммуносупрессивной терапии у больных с аллотрансплантированной почкой

^ У

ШИСГ2РСШ ЗДРАВООХРАНЕНИИ УССР

КлэвокяЙ ордена Трудового Красного Знамена кэдицяяскяй янотитуг им. академика А.А.Богомольца

На правах рукописи

ЛЗЯЁМ АННА ГЕННАДИЕВНА

УДК 616.61-0.89.843-078.73

ДИАГНОСТИКА КРИЗА ОТТОРЖЕНИЯ И ОШТОАПИЯ ЖОТОСУПЕВССИВНОЙ ТЕРАПИЙ 7 ВОЛЕШ С АШГОТРАНСПЛАН ШГОВАШОЙ ПОЧКОЙ

14.00.35 аллергология я яммуяояогия

Автореферат .

диссертации на соискание ученой огепйнп кандидата медицинских наук

Киев - 199Г

Работа выполнена в отделе™ хронического гемодиализа и трансплантации почки ОКБ им.М.И.Калинина г. Донецка

Научные руководители доктор медицинских наук

Проф. П.С.Серняк

доктор медицина кирс наук ^ проф. Г.Н.Дранник

Официальные оппоненты доктор медицинских наук

Н.И.Лисяный

доктор медицинских наук О .¡5. Мельников

Ве,цущая, организация Институт иыцунологии МЗ СССР

Защита состоится 1991 г. .

в'_часов на ¿аседан^и специализированного Совета

Д.088,13.06 при Киевском медицинском ^институте им.академика

А.А.Богомольца / Киев, ■ _1

аудитория кафедры УЗ с сМ. . - * кГ.

Отзывы на автореферат высылать по адресу!

252057, г.Киев, пр.Победы, 34,санитарно-гигиенический корпус,

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Киевского медицинского института / 252057, Киев, ул.Зоологическая, I, стоматологический корпус/.

Автореферат разослан мой- " км^^-тг г.

Ученый секретарь специализированного Совета доктор медицинских наук

В.Г.Бордоноз

S.I4 U I 1.111«

;; . ¡им

ТДйЛ диссертаций

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Благодаря успехам клинической трансплантологии, в последние два десятилетия операция пересадки донорской почки стала общепринятым методом лечения больных о терминальной стадией хронической почечной недостаточности. Основным осложнением послеоперационного периода является 'отторжение трансплантата, возникающее как следствие генетических различий между донором и реципиентом. Иммун- • пая природа реакции тканевой несовместимости определяет важную роль иммунологических исследований в комплексе мероприятий, конечная цель которых - предотврбтить отторжение трансплантационного органа.

Сложность патогенетических механизмов реализации аллогенного ответа на трансплантат диктует необходимость применения комплекса взаимодополняющих тестов, адекватно отражающих ключевые моменты реакции тканевой несовместимости (Алексеев Л.П., 1981;Дранник Г.Н. 1980| Сочнев A.M., 1982). Наиболее информативные диагностические тесты; основанные на изучении антигенспецифической реактивности отдельных субпопуляций иммунокомпетентных клеток, сложны для рутинного использования, в связи с чем в клинической трансплантологии предпочтение отдается методически более простым антигенн» специфическим тестам, выполняемым в сжатые сроки и с минимальными затратами исследуемой крови. Однако при этом возрастает число ошибочных заключений, поскольку из-за неспецифичности методов их результаты зависят от многочисленных модулирующих факторов, среди которых наиболее существенными являются иммуносупрессивная терапия, гемотрансфузии и гемодиализы, инфекционно-воспалитель-

ные и хирургические осложнения.

Вышеизложенное свидетельствует об актуальности проблемы фор-

мирования оптимального комплекса тестов посттрансплантацнонного контроля, который позволял бы совместить высокую диагностическую и прогностическую информативность методов.

В преодолении тканевой несовместимости единственным эффективным способом остается подавление иммунных реакций реципиента различными фармакологическими средствами, влияющими на иммуно-компетентные клетки и их взаимодействие в иммунном ответе.Однако иммуносупрессивная терапия обладает рядом серьезных недостатков, которые снижают общие результаты аллотрансплантаций и не приносят удовлетворения клиницистам..

Большинство из .используемых средств при длительном их применении наряду с основным иммуносупреосивным действием оказывают побочные токсические эффекты, такие как угнетение кроветворения, нефротоксичнооть, нарушение обменных процессов в организме, деструктивные изменения в желудочно-кишечном тракте и др. (Арипов У.А. о соавт., 1985; Петрова И.В., 1982; Щумак.ов В.И. с соавт.,1984; Bach J.Р,1979» Cane R.ï,1960( dtrom I.B,1964| tflah J.B.1986 ). Современное состояние иммунооупрессии при трансплантации органов и тканей характеризуется включенном в схемы иммуносупреосивной терапии сандшммуна (СуА), который является прототипом ряда перспективных иммуносупрессоров. Однако общее увлечение СуА не только не уменьшило, во даже обострило проблемы, связанные с побочным токсическим его действием и сопутствующими осложнениями, к числу которых относится нефротоксичнооть СуА, требующая при назначении этого препарата специального контроля ( Bach J.F.et al.,1984s Coaimi А.В.,19В1|Килтг B.D. eVal.,19B8j KyrlakideaQ.K. 198^ .

Из этого следует, что одной из важнейших задач трансплантологии является оптимизация дозовых и временных режимов применения как известных, так и новых иммуносупрессоров, разработка методов

оценки эффективности терапии и индивидуализации режимов иммуно-суцреосии, особенно глюкокортикоидов (лавв E.w. et al,1902; Hall B.lí. et al,1984|Whita D.S.Q» 1988jWiah J.B.,1966 ).

Снижение побочных эффектов, профилактика, лечение осложнений также входят в число первоочередных задач, решение которых связано с дальнейшим совершенствованием схем иымуносупрессии и методов современной диагностики осложнений, разработки новых принципов оценки адекватности иммуносупрессии.

Цель исследования - повысить достоверность диагностики крива отторжения почечного трансплантата путем совершенствования и разработки тестов, отражающих ноше аспекты патогенеза реакции отторжения, оптимизировать схемы иммуносупрессивной терапии на основе индивидуального подхода и комплексной оценки иммунного статуса реципиента для повышения эффективности пересадки почки в клинике.

Основные задачи:

1. Изучить прогностическое значение определения уровня ^¿К^АТФазной активности лимфоцитов периферической крови реципиентов для диагностики острого криза отторжения.

2. Дать оценку прогностической информативности показателя уровня интбрлейкин-2-рецептор-положйтельных (Ш-2Р+) лимфоцитов, определяемого в динамике в до- и посттрансплантационном периоде.

3. Сформировать диагностический комплекс, обладающий шоо-кой разрешающей способностью в дифференцированном выявлении острых кризов отторжения трансплантата' и инфекционных ооложнв-чий у реципиентов почки в раннем посттрансплантационном периоде.

4. Разработать тесты для определения чувствительности лимфоцитов реципиентов к глшокортикоидйм и сандиммуну. Обосновать

новый подход к индивидуальному назначению доз иммуносупрессантов.

Научная новизна исследований.

Впервые было выявлено, что активация лимфоцитов, реализующих криз отторжения, сопровождается усилением их )й±К?АТФа8ной активности. Развитие реакции отторжения почечного трансплантата ассоциируется с увеличением количества интерлейкин-2-рецептор-положи-

тельных лимфоцитов периферического русла,

v + +

Впервые было использовано изучение ^-К-АТФазной активности лимфоцитов реципиентов для определения оптимальной эффективности дозы метилпреднизолона, который является базовым иммуносупрессив-ным препаратом.

Выявлена различная степень чувствительности ИЛ-2Р+ лимфоцитов реципиентов к оандищуну и метиллреднизолону.

Практическая ценность работы.

Для клинической практики предложено включение в посттрансп-дантационный мониторинг реципиентов для диагностики криза отторжения: определение йа^К^АТФазной активности лимфоцитов и уровня Ш.-2Г+ лимфоцитов, которые позволят повысить достоверность диагностики иммунного конфликта и сократить время для постановки диагноза. Указанные тесты могут повысить информативность и прогностическое значение иммунологического мониторинга, а также могут использоваться в дифференциальной диагностике посттрансплантационных осложнений.

Рекомендован подбор индивидуальных эффективных доз метипреда, который приведет к снижению процента осложнений в посттрансплантационном периоде у реципиентов и повысит качество операции трансплантации почки.

Выявление степени чувствительности ИЛ-2Р+ лимфоцитов к сан-диммулу и метиллреднизолону рекомендуется выполнять для коррект-

ного построения иммуносупрессивной терапии в послеоперационном периоде.

Рсноадв. имр^9дла.-шр.рй№9, на, эагош.

1. Мембранный фермент лимфоцитов - йа±К±АТФаза и ИЛ-2Р+ лимфоциты играют важную роль в патогенеза острого криза отторжения почечного аллотрансшшнтата.

2. Целесообразно использовать для погашения доотоверноота диагностики криза отторжения трансплантата определение Ла^К^АТФаз-ной активности лимфоцитов а определение ИЛ-2Р+ лимфоцитов.

3. Использование указанных тестов повышает дифференцированное выявление посгтрансплантационннх осложнений.

4. Изучение Ла^К^АТФазной активности лтфцитов реципиентов при воздействии мэтилпреднизолона ин витро позволяет определять индивидуальную эффективную дозу препарата.

5. Степень чувствительности ШГ-2Р+- лимфоцитов реципиентов к сандиммуну и метилпреднизолону является важным критерием для назначения адекватной иммуносупрессии.

Апробация работа.

Основные положения доложены на'заседании.областного научного общества иммунологов (1989), областного научного общества врачей-лаборантов (1989), областного научного общества урологов (1990)} на заседании кафедр урологии, эпидемиологии и кафедры пропедевтики внутренних болезней Л I Донецкого медицинского института им.М.Горького (26.12.90), в отделе иммунологии Киевского НИИ урологии и нефрологии и Республиканского центра клинической иммунологии (1990), в отделе иммуносупрессии НИИТ и ИО МЗ СССР (1990).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ (в

научных сборниках, трудах Всесоюзных и меадународных конференций, симпозиумов). Получено 2 положительных решения на изобретения. Материалы третьей заявки на изобретение находятся на клинической апробации.

Объем и стртртура диссертации.

Диссертация изложена на страницах и состоит из введения,-

обзора литературы, материалов и методов, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов и указателя литератур!, содержащего 75 источников отечественной и 114 источника иностранной литературы; рисунков - 17; таблиц - 19, приложение - акты о внедрении.

СОДЕШНИЕ РАБОТЫ

Объект и методы исследования.

Под наблюдением находилось 73 больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ХПН), лечившихся в отделении трансплантации почки ОКБ им.Калинина г.Донецка (руководитель клиники - проф.П.С.Серняк). Возраст больных колебался от 17 до 55 лет, среди них, мужчин- - 33, женщин - 40.

У подавляющего ■числа больных причиной развития терминальной стадии ХПН является хронический гломерулонефрит.

Обследование больных производили по специально разработанной схеме,' включающей как. рутинные, так и специальные методы исследования, такие как.: обзорная урография, радиоизотопная ренография, определение клубочковой фильтрации, канальцевой реабсорбции, комплекса иммунологических показателей.

В предтрансплантационном периоде всем больным проводилось лечение програшшм гемодиализом с использованием аппарата "искусственная почка" СГД-8 и фирмы "Фреэениус". В зависимости от исходного патофизиологического фона больные получали 2-3 раза в неделю

сеансы гемодиализа по 5-6 часов.

В предоперационном периоде наш определялось присутствий в крови лим$оцитотоксинов, изучалась чувствительность интерлейнин-2-рецептор-положительннх (ИЛ-2Р+) лимфоцитов к метилпреднизолону и сандиммуну, а также уровень №а^К±АТФазной активности лимфоцитов реципиента и уровень ИЛ-2Р+ лимфоцитов в периферическом русле.

Реципиентам пересаживали почку от трупных доноров с периодом тепловой ишемии 10-15 минут, консервированные в растворе Еврокол-линза. Подбор пар донор-реципиент осуществляли с учетом совместимости по эритроцитарным антигенам системы АВО и по антигенам гис-тосовместимости системы Н1А-А,В,С. Трансплантации почки производили экстраперитонеально на подвздошные сосуды.

С первого дня после операции больным проводили.трехкомпонент-ную терапию по следующей схеме: первые 3 недели доза сандиммуна составляла 7-8 мг/кг массы тела в сутки, азатиоприн 3-4 мг/кг массы тела в сутки, ыетиллреднизолона 0,5-1,0 мг/кг. Затем при нормальном функционировании трансплан.ата дозы препаратов постепенно снижали к концу первого месяца до уровня; сандиммун-3-5 мг/кг ' в сутки, азатиоприн - 1,5-2 мг/кг в сутки и метшшреднизолон до 0,5 мг/кг в сутки. Для купирования отторжения больным вводили по I г ыетиллреднизолона в сутки в течение 3 дней, затем последующие 4 дня дозу снижали на 0,25 г в сутки.

В послеоперационном периоде нами исследовался уровень ^±К±Атаазной .активности лимфоцитов реципиентов и уровень ИЛ-2Р+ лимфоцитов.Материалы исследований анализировались в зависимости от удовлетворительной функции трансплантата или нарушения функционирования, обусловленного острым кризом отторжения, инфекционным осложнением, нефротоксичностыо. Нами проводилось определение индивидуальной эффективной дозы метилпреднизолона для каждого

реципиента' в раннем послеоперационном периоде каждые 4 сутки, а также в период криза отторжения.

Диагностика криза отторжения осуществлялась клиницистами Н9 основании синдрома отторжения (Щумаков В.И. и роавт. 1978),

В работе использованы следующие методы исследования:

1, Определение йа-К^АТФазной активности лимфоцитов реципиентов (по методу Мельник В.И., Глебову Р.Н.,1984 в нашей модификации).

2. Определенна уровня 1штерлейкин-2-рецептор-положителышх диыфоцитор, выделенных из периферического русла (по методу Новикова Д. К,, Доценко Э.А. ,1989).

3. Шявленяе степени чувствительности ИЛ-2Р+ лимфоцитов реципиентов к сандиммуну и метилпреднизолону ин витро.

4, Определение индивидуальной эффективной дозы метидпред-яиаолона для реципиента.

Результаты и обсуждение.

I, Значение определения ^-К-АТФааной активности лимфоцитов реципиентов в диагностике криза отторжения почечного аллотрансплантата и оптимизации режимов супреосии стероидами.

1.1. Впервые изучены иммунобиохимические процессы в иммуно-Иомпетентных клетках: изменения мембранного фермента лимфоцита . #а±К^АТФазной активнооти при развитии имунного конфликта. Отмечено, что происходит повышение уровня указанного фермента в лимфоцитах, участвующих в реализации реакции отторжения, ва несколько суток до развития клинической картины криза отторжения почечного трансплантата.

Определение ^-К-АТОазной активности лимфоцитов было включено в поеттранешшнтационвдй мониторинг реципиентов.

Обследовано 27 больных в раннем послеоперационном периоде. Клиницистами диагностированы 53 иммунных конфликта в этой груше, в среднем по 1-2 криза отторжения аллотрансплантата. Наследования проводили в первые сутки после операции и каждые третьи в течение 1,5 месяцев. Отмечено, что накануне развития клинической картины криза отторжения за 3-4 суток происходит резкое повышение ^¿К^АТФазной активности лимфоцитов. При сравнении уровня фермента о таковым, полученным в предыдущем исследовании, установлено, что повышение активности фермента в 5 и более раз позволяет диагностировать развитие криза отторжения. Из 53 случаев криза отторжения в 49 установлено достоверное повышение Да±К±АТФазпой активности лимфоцитов реципиентов в 5 и более раз', в четырех случаях - увеличение активности фермента составило в 4,5-4,9 рзза. Достоверность диагностики криза отторжения почечного трансплантата по нашим данным составила 92,4$.

Изучение Ла^К^Атаазной активности лимфоцитов проводилось параллельно с комплексом рутинных иммунологических методов, включившим и 'определение активных и тотальных розет^бразущих клеток. Сравнивая диагностическую ценность тестов, необходимо отдать предпочтение последнему, так. как. диагностическая достоверность кризов почечного трансплантата повысилась с 72,2-80$ до 92,4£.

Изучен уровень фермента - №а+-К+-А'ГФазы лимфоцитов в группе реципиентов, у которых в послеоперационном периоде были другио осложнения, сопровождающиеся ухудшением функции трансплантата: постишемическая острая почечная недостаточность трансплантата, инфекционные осложнения, сепсис. *

Исследования показали, что ни в одном случае этих осложнения уровень Jfe± К+-АТФазной активности (табл.1) не превышал показатель в 5 и более раз ту величину уровня фермента, которая была опреде-

лена в предыдущий раз в динамике мониторинга,

Результаты исследования подтверждают, что величина повышения уровня #а+-К ¿АТФазной активности при кризах отторжения является доотоверной и превышает таковую при других посттрансплантационных осложнениях.

Таблица I,

Уровень №а-К+-АТФазной активности лимфоцитов ■ реципиентов, имевших посттрансшшнтационные осложнения

Патологическое состояние ' ^о ' ^Ха^ттенЕоГлЙЙ™ .после пересадки почни | олучаев( аз«0*1 активности лим$оци-

I_I

I. •Постишемическая острая 15 отсутствует в 15 случаях

почечная недостаточность

трансплантата

2. Пиелонефрит трансплантата Э в 0,5-1,3 раза в 8 олучаях

3. Сепсис 5' в 1,5-3 раза в 5 случаях

4. Криз отторжения траноплан-

1ата 53 в 5 и более раз в 49 случая^

Таким образом, изучен новый аспект патогенеза реакции отторжения почечного трансплантата - иммуно биохиыические процессы в ыьмбране лимфоцитов. Это позволило нам разработать новый теот иммунологического посттрансшшнтационного мониторинга. Тест апробирован в клинической практике. Преимущество его заключается В повышении достоверности диагностики криза отторжения почечного трансплантата; выполнение занимает около 2,5 часов, что позволяет поставить диагноз в день исследования, метод хорошо воспроизводим. Доказана возможность использования теста в дифференцированном выявлении криза отторжения и других пооттранспланта-

ционннх осложнений,

1.2. В клинической трансплантологии оотается важным разработка принципов индивидуальной оптимизации схем иммуносупроссив-ной терапии и новых подходов к оценке адекватности проводимой супрессии, Бри исследовании М- К^-АТФазной активности лимфоцитов реципиентов при воздействии метилпреднизолона ии витро обнаружено, что при одной и той же дозе препарата происходит изменение №а+-К+-АТФезной активности лимфоцитов индивидуально для каждого реципиента.

Вариантность изменения активности фермента лимфоцитов объясняется индивидуальной чувствительностью лимфоцитов,к метилпредни-золону, проведением гемотрансфузий, длительностью гемодиализной терапии и другими факторами.

Пример конкретной реализации теста в определении индивидуальной оптимальной дозы метилпреднизолона для больного Л. (ист.б-ни Л 1931). '

07.08,1988г. больному Л,, 37 лет, в центре трансплантации почки выполнена пересадка трупной поч."л на подвздошные оосуды справа. Диагноз до операции: хронический гломерулонефрит, терминальная стадия хронической почечной недостаточности, пролонгированная гемодиализом.

В послеоперационном периоде была назначена профилактическая иммуносупрессия: метипред в дозе 0,7 мгУкг в сочетании с сандим-муном - 10 мг/кг. Функция трансплантата после включения почки в кровоток - удовлетворительная.

15.08.88г. (8-е сутки после трансплантации) по данным клинического оболедования диагностирован криз отторжения аллотраноп-лантата. Перед назначением метипреда был'произведен забор крови для определения дозы препарата для внутривенного введения.

При объеме циркулирующей плазмы у реципиента 3550 мл, определенной по методу разведения красителя (синий Эванса) и оптимальной концентрации )&а+-К+-АТФазы ин витро - 0,285 мг/мл (рио.1) эффективная доза метипреда.составила 1011,7 мг, которая была введена внутривенно больному в первые сутки лечения криза.

На вторые сутки лечения криза отторжения почечного вллотранс-плантата произведено аналогичное исследование. Установлено, что минимальная концентрация метипреда, при которой происходило . максимальное снижение активности На- К± АТФозы лимфоцитов реципиента ин витро составила 0,'214 мг/мл. При объеме циркулирующей плазмы 3790 мл эффективная доза.метипреда составила - 806,0 мг.' Указанная доза была введена реципиенту.

Эшшют К-иЧТФш» шивдсти миюцга

МАННОГО Л. И КОНЦЕНТРАЦИИ В Ш1 МЫШИ ЫШАПРЦНИЗОША В ПЕНИЕ СУТПЙ МЧМ ОИШ поим отторжений.

МШ №ТМ-НОСП АКИМ

питай*«

0.00« ОДОО

шао 0.0020 0.0010

X

Ш ПО»! И» ОЖ ОСТ «г МП О) Ишеки Пмюимг (О - импюмш нонцшмцив пвслшн лп нотой* ОТМЕЧЕНО, илпмммш вмюк

М-П'-АТФтЯ тптеп летит ниотгоА »Иго. '

Рис. I

В течение пооледующих 3 суток, определенная концентрация цетилпредниаолона, вызывающая максимальное снижение №а+-К+-АТФа-вы лимфоцитов реципиента ин витро, составила 0,142 мг/мл. Объем циркулирующей плазмы был 3700 мл, ЗОЮ мл и 3690 мл. Соответственно втому больному были введены следующие дозы метипреда: 625,4; 640,0; 513,9 ыг. .

На 5 сутки купирования криза отторжения оптимальная концентрация метипреда ин витро была 0,0712 мг/ыл. Объем циркулирующей плазмы составил 3600 мл. Больному была введена доза метипреда -256,2 ыг, В течение последующих суток отметили купирование реакции отторжения с полноценным восстановлением функции трансплантата. Осложнений в результате использования стероидной терапии не отмечено. Больной выписан из отделения на 50 сутки после операции с удовлетворительной функцией пересаженной почки.

Провели оравнение метода введения индивидуальной эффективной дозы метилпреднизолона по сравнению с общепринятым способом введения препарата: изучены две группы реципиентов - в первой (26 больных) введение доз препарата осуществлялось по предложенному нами способу, во второй (21 пациент) проводилось общепринятое введение метилпреднизолона.

• В I группе общее количество кризов отторжения составило 57 случаев, кризы были купированы в 50 случаях (87,6$), функция трансплантата после проведенной терапии не восстановилась в и общее число инфекционных осложнений ооотавило II случаев. Во второй группе эти показатели распределились соответственно 49 кризов; 32 случая (65,35?); Ь%\ 17 случаев. Предложенный нами способ подбора доз позволил добиться снижения процента осложнений с 80,до 42,35?.

Таким образом, предложенный метод-шаг в решении проблемы подбора индивидуальных доз имыуносупрессантов. Такое введение мэтилпредниаолона позволлет повысить купируемость кризов отторжения трансплантатов, снизить процент осложнений, рвязанных о применением стероидов, что в конечном итоге улучшает результаты операции трансплантации аллогшной почки.

2. Определение интерлейкин-2г-рецептор-полоасителышх лимфоцитов (ИЛ-2Р+) в диагностике криза отторжения почечного трансплантата и выявлении степени чувствительности лимфоцитов реципиентов к стероидам и сандиммуну.

2.1. Очень важным в понимании патогенеза реакции отторжения почечного трансплантата является знание тех процессов, которые проистекают в•интерлейкиновоы каскаде лимфоцитов и которые обеспечивают экспрессию интерлейкин-2-рецептор-положительных (ИЛ-2Р+) лимфоцитов в периферическом русле реципиента.

Нами был впервые в трансплантационной иммунологии использован оригинальный способ определения уровня Ш-2Р+ лимфоцитов в периферической крови реципиента.

Предварительно был изучен уровень ИЛ-2Р+ лимфоцитов в контрольной группе: мужчины (возраст 20-55 лет) - 0,225 + 0,012 Г/л (20 + 2,Ф и женщины (возраст 18-53 года) - 0,231+0,016 Г/л (20,5+1,5).

Распределение уровня ИЛ-2Р+ лимфоцитов в группах больных с различными урологическими заболеваниями представлено в таблице 2,

Исследования проводились с целью сравнения уровня ИЛ-2Р+ лимфоцитов у реципиентов в посттрансплантационноы периоде (табл.3).

Таблица 2.

Уровень ИЛ-2Р+ лимфо-

__цитпп_Т/.

А» !

пп

Изучаемые группы

!Чио-ло об-

в %

1в або.числах I (Г/л)

I. Болыше терминальной стадией ЛИ; получающие лекарственную терапию

2. Больные терминальной стадией ХПН, пролонгированной гемодиализом ,

3. Больные хроническим пиелонефритом, частыми рецидивам

4. Больные различными другими уро-,

логическими заболеваниями 18 29,0+1,0 0,131+0,004

14 29,7+2,0 0,134±0,009

35 31,5+2,0 0,142+0,009

15 25,5+1,5 0,115+0,006

Таблица 3.

Уровень И1-2Р+ лимфоцитов у реципиентов в различных' клинических ситуациях в раннем посттрансплантационном периоде

' Клинические ! Число (-Уровень И. Я-2Р+ лимфоцитов

пп 1 ситуации ! !следов в % данный * | в^а^числях

I. Первые 7 дней после транс _

плантации почки 23 11,5+2,2 0,052+0,0099

2. Неосложненный дальнейший период 13 13,2+0,5 0,059+0,002

3. Накануне криза отторжения (за 4 дня) 20 25,7+2,7 0,117+0,012

4. Криз отторжения . 20 29,0+2,5 0,1305±0,0011

5. Купирование криза 15 13,7+2,0 0,062+0,009

6. Необратимый криз отторжения почечного аллотрансп-лантата 6 21,7+1,5 0,098+0,005

7. Инфекционные осложнения 12 24,3+1,9 0,103+0,008

Обследована группа реципиентов (20 пациентов), после пересадки аллогенной почки. В этой группе клиницистами диагностированы 25 случаев криза отторжения. Отмечено за 3-4 суток до развития клинической картины криза в 23 случаях увеличение ИЛ-2Р+ лимфоцитов более чем на 100$, в одном случав произошло увеличение только на 90$.

ДоотоверноЬть диагностики криза отторжения составила в исследуемой группе 95%.

Провели сравнение динамики уровня ИЛ-2Р+ лимфоцитов в группе реципиентов, у которых в послеоперационном периоде развилась постишемическая острая почечная недостаточность трансплантата и нефротоксичность, обусловленная передозировкой или индивидуальной чувствительностью к оандиммуну. В первой группе (9 реципиентов) не отметили увеличения уровня HJI-2P+ лимфоцитов,-а во второй группе (8 реципиентов), в 7 случаях увеличение составило на 10%.

Такт образом, определение Ш-2Р+ лимфоцитов в периферической русле реципиентов в постграноплангационном периоде является новым информативным тестом, обладающим высокой специфичностью. Тест хорошо воспроизводим. Длительность выполнения не превышает 4 часа . Все это позволило рекомендовать данный тест включить в посттрансплантационный мониторинг реципиентов, особенно в тех-случаях, когда в комплексе кммуносупрессивной терапии присутствует сандиммун.

2.2. Большое внимание уделяется вопросам чувствительности лимфоцитов периферической крови человека к. глюкокортикоид8м в современной терапии, где используются стероида. Особенно ето важно тогда, когда иммуносупрессия проводится по жизненным показаниям - в клинической трансплантологии. Эффективность

терапии должна быть гарантирована. Метиллреднизолон является базисным препаратом в иммуносупреосии и высокоэффективен при лечении кризов отторжения почечного трансплантата. Но основным препаратом современных схем подавления генетических различий донорского органа и реципиента стал сандиммун. Выявление чувствительности лимфоцитов к этому препарату также важно для успешной им-муносупрессии и снижения побочного действия супрессантов.

Нами был предложен и апробирован метод определения чувствительности лимфоцитов к метилпредаизолону (МП) и сандлммуну (ОуА), основанный на изменении уровня ИЛ-2Р+ лимфоцитов при воздействии ин витро указанных препаратов.

В группу иоследуемых вошли реципиенты (п=34), которые нахо-: дились на программном гемодиализе. Объективные и клинические данные реципиентов данной группы были.сопоставимы.

Выделено три группы реципиентов. I група - с высокой чувствительностью ИЛ-2Р+ лимфоцитов к МП или СуА - снижение уровня лимфоцитов происходит на 50$ и более в одном дозовом интервале (рис.2).

Уйю» ммцга (| 1 «*;

им м и и Бшоки чметгсмют* к Ш

ел МКГ/МА МЕТМГСЦ-ЮЯИННМП)

Рис.2

П группа - со слабой чувствительностью ИЛ-2Р+ лимфоцитов к МП или Су А - снижение уровня лимфоцитов происходит постепенно, я незначительно, даже при высоких дозах препаратов (рис.3).

Ьаш Ш21-

шиоцт

(1 ( «<•)

о,«и

0.1И5

еда) 13

адата

«Л49

одкз * I 1 1 1 1 I

ш и 13 аю ил • ккг/м

СаШЯ чщгтшиммт» к Ш1

Рис. 3

* Ш группа - с отсутствием чувствительности Ш-2Р+ лимфоцитов к МП или Су А - динамика уровня лимфоцитов малозначительна (рис.4).

Ша Ц-гь ШвМ иа

«а»

Ц»)

«имя

ЦВМ 1 » , 1

шя 1 1 | ' 1 , 1 1 1 | ■ ! ! I I 1 .

ив 09 и ал м «кг/К» «9 Чтмтимкп я 181 гсишюп

Рис. 4

Таной подход к изучению индивидуальной чувствительноотя ИЛ-2Р+ лимфоцитов к иммуносупрессантам предложен в качестве нагрузочных тестов как в до, так и в посттрансплантационном Мониторинге. Это позволит корректно назначать имму н о су пре о с ив-йую терапию, снизить процент! постгрансшшнтационннх осложнений, связанных о неадекватностью иМмуносупрессий и улучшить результаты пересадки аллоганной почки.

ВЫВОДЫ.

1. Установлен факт повышения Лб±к±АТ<1аэноЙ активности лимфоцитов периферической крови реципиентов до развития клинической картиш криза отторжения почечного трансплантата.

2. Нарастание уровня интерлейкин-2-рецэптор-полояйтельных лимфоцитов реципиентов ассоциируется с кризом отторжения почки в послеоперационном периоде.

3. Определение ){е- Ю^-АТФазной активности лимфоцитов уровня ИЛ-2Р+ лимфоцитов реципиентов повышают достоверность диагностики нриза отторжения почечного трансплантата до 92,4$

и 96$ соответственно. Тесты могут:быть использованы в дифференциальной диагностике постгрансшшнтационннх осложнений.

4. Разработан подход к определению индивидуальной эффективной дозы метилпреднизолона для реципиентов в посттрансшшн-тационном периоде на основе определения, ин витро

ной активности лимфоцитов в присутствии определенного спектра доз препарата.

5. Впервые использован метод определения уровня Ш1-2Р+ лимфоцитов у реципиентов для выявления степени чувствительное-

ти лимфоцитов к метипреду и сандиммуну с целью оптимизации имму-носупресоивной терапии.

Внедрение в практику.

11а основании проведенных исследований разработаны и введены в практику лабораторные теоты, повышающие достоверность диагностики криза отторжения почечного трансплантата, а также тесты. оптимизирующие иммуносупрессивную терапию.

Разработаны и внедрены в клиническую практику Киевского НИИ урологии и нефрологии, отделения трансплантации почки областной клинической больницы им.Калинина г. Донецка, о чем свидетельствуют акты внедрения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

Основные положения диссертации отражены в 12 работах.

1. Диагностика криза отторжения почечного аллотранспланта-та в раннем послеоперационном периоде //Тезисы докладов областной научной конференции "Творчество молодых - здравоохранению . Донецкой области". - Донецк.-1988.-с.67.

2. Определение Яа+-К+-АТФазной активности лимфоцитов в диагностике криза отторжения почечного трансплантата // В кн.: Новое в лабораторной диагностике болезней внутренних органов. Материалы IУ республиканского научного общества врачей-лаборантов. Ворошиловград.-1939.-с.200-201/ в соавт. Н.В.Коваленко, М.П.Шидловской.

3. Над опыт иммуносупрессивной терапии при профилактике и лечении кризов отторжения.почечного аллотрансплантата / В кн.: Актуальные вопросы трансплантации почки. Тезисы докладов к Пленуму научного Совета по транвпланталогйи и искусственным органам при Президиума АМН СССР.-Донецк.-1989- с.44-46. / в соавт. Г.Н.Драмшком,П.С.Серняком, П.А.Чернобривцевым, Д.И.Калининым.

4. Использование определения чувствительности лимфоцитов

к иьшуносупрессивньш препаратам в прогнозировании глюкокортикоид-резистентных кризов почечных аллотрансплантатов / В кн.:Дости-жения молодых ученых-медиков в практику здравоохранения. - Тезисы докладов областной научной конференции.-Донецк.-1990.-с .126127»

б. Совершенствование критериев диагностики осложнений после аллотрансплантации трупнЬй почки,- В кн.: "Трансплантация органов'.'-Тезисы докладов XI Всесоюзной научной конференции по трансплантации органов.-Львов.-1990,-с.74-75./ в ооавт. Коваленко Н.В..Чернобривцевым П.А., Денисовым В.К., Захаровым'В.В., Губой Г.В., Рощиным Ю.В., Берко Е.М.

6. Выбор индивидуальных доз метипреда и сандиммуна для профилактики и лечения кризов отторжения Почечного аллотраноплантата,- В кн.:"Трансплантация органов".- Тезисы докладов XÏ Всесоюзной научной конференции по трансплантации органов.-Львов.-I990.-C.Î2I-I22. / в соавт. Серняком П.С., Чернобривцевым П.А., Калининым Д.И.

7. Определение чувствительности лимфоцитов периферической крови реципиентов к иммуносупрессивным препаратам - метод прогнозирования глюкокортикоидрезистеатйых кризов отторжения алло-трансплантированной почки,- Республиканский межведомственный сборник "Иммунология и аллергология",- Киёв "Здоровье".-1990.-выпуск 24,- с.65-69./ в соавт.Дранником Т.Н., Серняком П.С., Калининым Д.И.

8. Новый критерий оценки эффективности иммунореабилитации больных после аллотрансплантации почки.- Тезисы докладов П Всесоюзной симпозиума с международным участием "Реабилитация иммунной системы".-Ц\алтубо,-1990.-с.119, / в соавт.Серняком П.С., Калининым Д.И., Чернобривцевым П.А. ' '

9. Новый метод иммунологического контроля за адекватность» иммуносупрессивной гералии у реципиентов почечного аллотранс-плантата.-Тезисы докладов областной научной конференции,- Днепропетровск,- 1990.-с.98-99./ в соавт. ДранникоМ Т.Н.* Сернякоы ft.C., Калининым Д.И.

10. "Способ диагностики криза отторжения почечного трансплантата".Положительное решение по заявке Р 445189/14 /104741/ от 31.10.89 / в соавт, Бариновым Э.Э.»Серняком Й.С.,Ковалей-ко Н.В., Чернобривцевым H.A., Калининым Д.И,

И. "Способ лечения кризов отторжения почечного трансплантата". Положительное рейение по заявке IP 4633192/14 /004090/ от 27.03.90 г, / Ь соавт. Сернякои П.С.* Коваленко Калини-

ным Д.И., Чернобривцевым П.А.

12. Материалы па заявке !Р 4803922/1443306® "Способ Диагностики криза отторжения почечного трансплантата" / в соавт. Дран-ником Г.Н., СернякоМ( П;С., Новиковым Д.К.; Калининым Д.Й., До-ценко Э.А./ находятся на клинической апробации.

Подписано I пбча« 2i.0i.9l.

Формат tCxeVlt. Б/мага писчая. Офсетная печать.

Гсл.п.л. г,С. 8зкая 61. ЮОэкз. Бесплатно.

Р-т НЭП ■ ЗШ)4в, г. Донецк, ул.уни»ерсигетская,77.