Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Диагностика и оперативное лечение бесплодия при субклиническом варикоцеле

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ А НО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ УРОЛОГИИ

- ' ' На правах рукописи

КАПТО Александр Александрович

УДК 616.61—089.87—091.5

ДИАГНОСТИКА И ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БЕСПЛОДИЯ ПРИ СУБКЛИНИЧЕСКОМ ВАРИКОЦЕЛЕ

14.00.40 — урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1994

Работа выполнена в РГМУ.

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Мазо Е. Б.

Официальные оппоненты: доктор медицинских.наук, профессор Пугачев О. Б., доктор медицинских наук, профессор Лоран А. Г.

Ведущее учреждение — ЦОЛИУВ

Защита диссертации состоится на заседании специализированного ученого совета Д 084.46.01 при НИИ урологии МЗ РФ .по адресу: 105483, Москва, ул. 3-я Парковая, 51

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ урологии МЗ РФ.

« 2%. » . . ..... 1994 г.

Автореферат разослан

1994 г.

Ученый секретарь специализированного совета

кандидат медицинских наук Перепанова Т. С.

Варикоцалэ встречается во взрослой муясяой популяцвп а 8-22$ (BeikccAM-; 1Э8Г, Saypotß- £,1981). Извостно, что папболаэ частой причиной Еарижоцэлз являэтоя артериальной аорто-шаенте- . риалышй шшцэт. Суглссть атого фэноетня зеключвотсл d сдавлзпви взржэй бркзэчиой арторсзЗ лопай почзчпой еэпи а ортостатичеокои половенип. Сгэдотеяэп этого появдгатся П0Б!£ЗНЕЗ ГЗНОЗНОГО J£33£>-нзя в левой почэчной вэга а в лавой ввутрэнкзй япчяобой вэкз (Лопаткпн НД., Морозов A.B., Натнвкова Л.Н., 1981, S-iecMes. 1985). Поэтому вэрляосзлз в Ю-98% является угалатералыпи raso-сторошши патологическим процоссси (Greenbery.S. Иу 1985).

В 1080 г. британский хирург BorfiM впервиз предаоло-гил связь варпкопзлз о бесплодием. ГПасотbzr, Ф, п Sanders, М. (1929), а затем Tu [Loch(1955) сообЕцша о восстановлю наа фертпльносш у бесплодных иуячин, перопэсипх двухсторошгаа резекцию явчковой вевн по поводу варгкоцэле. В 1965 г. /Лас Leod^. впервцэ описал цптологпчзскуп пзртизу эяаудяга у субфэртплышх нупчнн с варидоцэло. Vukn.U. П Hoichkiss, Я.5. (1969) изучала биопсет япчэк у бесплодных нунчип с варпкоцэге. С етого кокинта цновэстао ученых занимались проблемой бесплодия при варпзосэхэ. Столь присталышй интерес к этому вопросу обьясняэтся той,что на дола варгкоцзяе праходптся около 40$ буох случаев иуасного бе соло для (<Du6:n Ametar, & О. 1973, A/üwton, M. ei al., 1980). С другой стороны, OKC.1J половины цуячпн о яцднкш п/шш пальапруецца варпкоцзяе язляэтся плодовятекз ( Hir<S>h. /4-, PnjOrt J. Р. J 1984). Недавно внишнеэ последователей привлекло чаотоэ внявленЕЭ субгллиачзсного ворпкоцэлз при обследования бесплодных муачин ( L& w;&J Я. W., Нагп'&ОО, R-M., 1982).

Изучение вопроса взаигасвязп варнкопгэлэ и бесплодия привело к появлении шюЕЗства теорий повраадзния сперматогенеза при этом

заболевания. Однако, ни одна из предложенных теорий не дает убедительного ответа на вопрос: "Почему при левостороннем варикоде-ле отмечаются одинаковые гистологические изменения и повреждение сперматогенеза в обоих яичках"?

Вместе с тем, показано,что рефлшс во внутреннюю яичковуо вену не является ведущим фактором в повреждении эндокринной функции яичек и сперматогенеза ( М&'Ь'Ьо, А/ , 1980). Не-

смотря на это, большинство авторов считало, что прерывание обратного тока крови по левой внутренней яичковой вене является основой оперативного лечения этого заболевания, т.к. многие из них после этого отмечали улучшение у больных показателей спермограмм в 58-70$ и наступление беременности у их партнерш в 24-53$ {.ЗЬескагЗ- .1985) . В 1976 г. на ХУЛ конгрессе Международного общества Урологов МЫхо. сообщил, что после резекции внутренней яичковой вены больным с варикоцеле у них не происходит увеличения концентрации, подвижности и содержания морфологически нормальных форы сперматозоидов в эякуляте. Более того, некоторые авторы категорически отвергают сам факт взаимосвязи варикоцвле и бесплодия, отмечают ухудшение сперматогенеза после такой операции и упрекают урологов, считающих иначе, в финансовой заинтересованности при частом выполнении этой операции без оснований ( 1/егтеиС&п, /¡., \Jancie.ш^Ье,/-1., 1984, 3:и&Г,$. Л 1990).

С нашей точки зрения, ключом к пониманию механизма повреждения сперматогенеза при варикоцвле является изучение причин бесплодия при минимальном рефлексе во внутреннюю яичковую вену, т.е. при субклинлческой стадии. №ЛЬ ИСМЕДРМНИЯ

Цзлью настоящего исследования является определение роли субклиннческого варикоцеле в развитии бесплодия и разработка

диагностической и лечебной тактики при этом заболевании.

1. Определить частоту выявления субклшгатесного варикацоле среди больных с варикоцеле и бесплодием.

2. Определить причини развития суб клинического варикоцеле.

3. Изучить функциональную взаимосвязь гипоталамо-гипофизарной системы, коры надо очечников и яичек у больных с бесплодием а субклиническим варикоцеле.

4. Изучить клинические диагностические особенности субклинического варикоцэле.

5. Уточнить рентгенологические диагностические признака венной почечной гипертензии при бесплодии и субклиническом варикоцэле,

6. Предложить показания для рентгеноэндовоскулярной окклюзия центральной вены левого надпочечника как самостоятельного метода, так и ее сочетание с резекцией левой яичковой вены для лечения бесплодия при субклиническом варикоцэле.

сшаьд ллщм. ншад. иишдшд!

Работа выполнена по плану НИР Научно-исследовательского института урологии МЗ РФ, договор о Ю РФ й 6 ( номер государственной регистрации 01.89.00 82761), а также в соответствии с планом Н.Р Проблемной комиссии 40.03 Научного Совета по "Уронефрологии" РАМН. ШМ1ИЖ ■

Научная новизна проведенного исследования определяется тем, что при анализе полученных данных нага определены следуощие положения:

I. Определена и объяснена частота выявления субклинического варикоцэле.среда больных о варикоцэле и бесплодием.

2. Установлена связь суб клинического варикоцзда с лабильной венной почечной гилертензиой при оргоотатическоы стенозе левой почечной вены.

Выявлены 5 типов венозной почечной гемодинамики про варнко-

цэле.

4. Выделены 3 стадии развитая лабильной венной почечной гипертензии у больных о варшсоцеле.

5. Уточнен ыэханизм гиперпродукции прогестерона и кортизола корой левого надпочечника при лабильной венной почечной гипертензшз в оубкдиничаском варшсоцрле.

6. Уточнен механизм повреждения сперматогенеза стероидными антЕандрогенаиз надцочечникового происхоядения при субклнничоском варикощзле.

шита .аашвяь

Практическая значимость полученных результатов определяется следующим:

1. Определены клинико-диагностические особенности субклинического варикоцеле при бесплодии. .

2. Предложена схеыа дифференциальной диагностики субклинического варшсоцеле как причины бесплодия и определена информативность штодов для его выявления.

3. Определены ранние флебографичесхЕЗ и флеботоноштрическве признаки лабильной венной почечной гипертензии при субклиничвском варсзоцеле.

4. Предлога ни патогенетически обоснованные подходы к лечешт бесплодия при субклиническои варшсоцвле. Определены показания к различный впдаы оперативного лечения бесплодия при субклвническом варшлрле.

5. Определена высокая эффективность и обоснована возможность

выполнения т<}лько рентгеноэндоваскулярной окклпзпи цэнтральной вены левого надпочечника для лечения бесплодия при субклиническом вари-кодале.

6. Проведена оцзика возможности возникновения различных осдоаненай оперативного лечения бесплодия при субюганическоы варикоцэле и способов их профилактики.

1. Субклинпчэское варикоцеле. развивается вследствни лабильной венной почечной гипертензаи при ортостатическом стенозе левой почечной вены.

2. Наиболее ранним рентгенологическим диагностическим признаком венной почечной гипергензпи является рефлюхс в дантральнув вену левого надпочечника при ретроградной почечной флебографии;

по мере увеличения истинного ортоклиностатического градиента давления в левой почечной вене сначала происходят выпрямление угла впадения цзнтральной вены левого надпочечника в левуо почечную вену, а затеи ее расширение.

3. Причиной бесплодия у больных с субюганическим варшсоцеле является угнетение гонадотропной функции адэногипофиза,эндокринной и герминативной функции яичек стероидными антпандрогенами,когорта в избыточном количестве продуцвруатся корой левого надпочечника вследствни рефлокса в центральнув вену левого надпочечника при лабильной венной почечной гипертензни.

4. Наиболее информативным тестом для выявления субклияического варикоцэле является скрогальная допплерэхография в юшио- и ортостазе с использованием приема Вальсальвн; для диагностика бесплодия при субклиническом варикоцеле характерно нарушение сперматогенеза в сочетании с гшерстероидемией наддочечникового происхождения.

5. Патогенетически обоснованным методом лечения бесплодия при субклшпчэском варикоцеле является рентгеноэндоваскулярная

окклюзия цзнтрапьной гены левого надоочечайка, направленная на прерывание ретроградного кровотока в центральной вене левого надпочечника и на портализацию венозной крови от левого надпочечника. ШШШИ РАЮХЛ

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании кафедры урологии и оперативной нефрологии РГМУ и координационного совета научно-исследовательского института урологии Минздрава России 28 октября 1993 года. ДУЫЩЦЩ

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

вшмедцв в практику

Разработаннш методы диагностики и лечения бесплодия при субклиническом варикоцзле внедрены в клиническую практику Городской клинической больницы № I им. Н.И.Пирогова и в отделениях 47 ГКУБ и НИИ урологии КЗ РФ. ОММ И СТРУКТУРА .РАБОТЫ

Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, посвященных собственным исследованиям, заключения, выводов, практических рекомзндаций, указателя литературы. Библиография представлена 30 отечественными и 210 иностранными источниками. Работа содержит 25 рисунков и 20 таблиц. СШМАШЕ РАЩЕН

Литературные данные, освещающие проблему этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и лечения бесплодия при варикоцеле, позволяет предположить высокую распространенность субклинической стадии варикоцзле среди бесплодных мужчин.

В основу работы положены результаты обследования и лечения 127 больных, из которых у 46 была выявлена субклиническая стадия,

у 35 - первпд стадия, у 32 - вторая и у 14 - третья стадия вари-кодале. Нарушение сперматогенеза и бесплодие было выявлено у Ю7 больных, из которых у 45 была выявлена субклииическая стадия, у 33 - первая стадия, у 21 - вторая стадия и у 8 - третья стадия варикоцеле.

Обследование и лечение больных проводилось в урологическом отделении I ГКБ им. Н.И. Пирогова, в отделениях 47 1ТСУБ и НИИ урологии Минздрава Российской Федерации.

Возраст больных с варикоцеле колебался от 16 до 44 лет и в среднем составлял 28,9 лег.

Варикоцеле у 116 больных являлось левосторонним, а у II -двухсторонним.

Для обследования больных с субкликпческим варикоцэле мы использовали схему, включающую в себя клиническое ( сбор анамнеза, осмотр и пальпацию половых органов, пальцевое ректальное исследование, УЗИ органов мошонки и придаточных половых желез, скрогальяую допплерэхографию ), лабораторное ( исследование эякулята, секрета простаты, концентрации <КГ, ЛГ, тестостерона, эсгра-диола, кортизола и прогестерона в периферической венозной крови) а ангиографическое ( выполнение ретроградной почечной флебографии) в сочетании с флеботояомэтрией в нижней полой в почечных венах.

Для лечения бесплодия у больных о субклиническим варикоцеле мы применяли рентгеноэндоваскулярнуп окклюзию цэнгральной вены левого надпочечника в сочетании с резекцией левой яичковой вены или без нее.

Наблюдение за больными после оперативного лечения включало в себя контрольное исследование эякулята, определение концентрации гормонов в периферической венозной 1ф0ви ( ЗСГ, ЛГ, тестостерон, зстрадиол, коргизол, прогестерон) через I, 3, 6, 9 и 12 месяцев после операции.

Особенности венозной гемодинамики ренотествкулярного бассейна при субклиническом варикоцеле исследованы на основании результатов, полученных у 36 больных с субклиническим варикоцеле, у 17 больных с варикоцеле цервой стадии, у 17 больных - второй отадии и у 5 больных -с варикоцеле третьей стадии ( всего 75 больных ).

В процессе обследования этим больным была произведена трансфеморальная пункционная ретроградная почечная флебография и флеботонометрия в низшей полой, правой и левой почечных венах в клино- и ортостатическом полонении с использованием приема Вальсальвы.

Анализ данных по трем группам признаков ( клиническим, флебографическим в флеботонокстрическим) позволил нам различать 5 типов гемодинамики ренотествкулярного венозного бассейна у больных с варикоцеле. Первый тип гемодинамики характеризуется нормальным давлением в левой почечной вене в клино- и ортостазе. При пролонгированном ( 30-40 с ) выполнении приема -Вальсальвы у этих больных проявлялась диспропорция между повышением давления в левой почечной вене ( до 460 мм.водн. ст. ) в повышением давления в правой почечной вене ( до 230 мм. вода. ст. ) , что свидетельствовало о начальной стадии лабильной венной почечной гипертензии вследствие ортостатического стеноза левой почечной вены. Этот тип гемодинамики был выявлен у 12 больных с субкдини-чесява варикоцеле в у 2 больных с варикоцеле первой стадии ( всего у 14 больных ).

Второй тип гемодинамики характеризуется нормальным давлением в левой почечной вене в клиностазе и повышенным до 515- 592 ш.вода.ст. в ортостазе. Прп этом истинный ортоклино-статичвскин градиент давления, в левой почечной вене превышал норму и составлял 75 г 156 ым.водн.ст., что свидетельствовало

о ранней стадии лабильной венной почечной гипертензии вследствие ортостатического стеноза левой почечной вены. Этот тип гемодинамики отмзчен у 43 больных, из которых 24 имели субклиническое вариконзле, 15 варикопзле первой стадии, 3 - варикоцэле второй •стадии и I - варикоцэле третьей стадии.

Третий тип гемодинамики характеризуется нормальным давлением в левой почечной вене как в клино-, так и в ортостазе. При пролонгированном выполнении приема Вальсальвы давление в левой почечной вене возрастало в 3-4 раза, в то время как давление в правой почечной - в 1,5-2 раза. У этих больных клинически определялось выраженное варикодале, а при флебографии - развитие коллатералз левой почечной вены с ретроградным кровотоком в них при выполнении пробы Вальсальвы, что свидетельствовало о поздней стадии лабильной венной почечной гипертензии вследствие ортостатического стеноза левой почечной вены. Такой тип гемодинамики имел место у 2 больных о варикодале второй стадии и у 2 больных о варикоцеле третьей стадии.

Четвертый тип гемодинамики характеризуется повышенным давлением в левой почечной вене как в ортостазе, так и в клиностазе. При этом истинный ортоклиностатнческий градиент давления в левой почечной вене не превышает норму, что говорит об органическом стенозе левой почечной вены. Такой тип гемодинамики имел место у 5 больных о аарикоцэло второй отадап и у I больного с варикоцеле третьей стадии.

Пятый тип гемодинамики характеризуется нормальным давлением в левой почечной вене в клино- и ортостазе. При пролонгированном выполнении приема Вальсальвы в клиностазе давление у этих больных в левой, правой почечных и в нишей полой венах повышалось равномерно в 1,5-2 раза, что говорит об отсутствии венной

почечной гипертензии и предполагает врожденную несостоятельность клапанного аппарата левой внутренней яичковой вены. Такой тип гемодинамики имел место у 3 больных, из которых 2 были с варикоцзле второй стадии и I - с варикоцеле третьей стадии.

Анализ больных с лабильной венной почечной гипертензвей и варикоцеле позволил нам в ее течении выделить три стадии, которые ыы обозначили как начальную, раннюю и позднюю. При этом больные с субклиническим варикоцеле составили 85,7$ ( 12 человек ) больных с начальной в 50$ ( 24 человека ) больных с ранней стадией лабильной венной почечной гипертензии. Это позволдат утверждать, чп причиной субклинического варикоцзле является лабильная ванная почечная гипертецзия вследствие ортостатического стеноза левой почечной вены.

При проведении ретроградной почечной флебографии у 14 больных с варикоцзле рефлюкс контрастного вещества по левой яичковой вене выявлен не был. Число этих больных составили II больных с субклшшчзским варикоцеле ( 8 при начальной и 3 при ранней стадии лабильной венной почечной гипертензии ) и 3 больных с варикоцзле первой стадии ( I при начальной и 2 - при ранней стадиях лабильной ванной почечной гвпертешни ). У всех этих больных, по данным скротальной допплерехографии, был констатирован уьвронный рефлшс крови по левой внутренней яичковой вене на высоте прсзыа Вальсальвы со скоростью 0,06^,2 м/с. Это позволило наы считать скротальную допплерэхографию более информативным методом диагностики субклиничзского варикоцеле по сравнению с ретроградной почечной флебографией.

В ходе ретроградной почечной флебографии только у 2 больных с субклинической, у 2 - со второй и у I - с третьей стадией варакоцеле не было отиичено ретроградное контрастирование центральной вены левого надпочечника.

- II -

Таким образом, рефлпко по центральной взнв левого надпочечника у абсолютного большинства больных выявлялся даже в тех случаях, когда не было выявлено ро фляке а по левой внутренней дичковой вене при флебографии. Это в своа очередь позволило нам считать,что наиболее ранним фяебографзчэским признаком венной почечной гшюртензии при варикоцэлэ является но ретроградное контрастирование левой дичковой вены, а рзфлвкс контрастного вещества в юнтральнуп вену левого надаочечника.

На начальной стадии лабильной венной почечной гипертензии выпрямление угла впадения центральной ванн левого надпочечника в левуэ почечную вэну было огмзчэно у 85,7$ больных ( 12 человек ), а расширение центральной вены левого надаочечника - у 21,4$ больных ( 3 пациента ). На ранней стадии лабильной венной почечной гипертензии выпрямление угла впадения центральной вены левого надпочечника в левую почэчнуэ вену было констатировано у 100$ больных ( 48 человек ), а расширение центральной вены левого . надпочечника - у 85,4$ больных ( 41 человек). Аналйз этих фактов позволил нам заключать, что при ванной почечной гипертензна сначала происходит выпрямление угла впадения центральной вены левого надпочечника в левую почзчнуэ вену с 52° в норме ( ^¿вдд.Е. , 1970 ) до 60-90°, а затем - ее расширение с 0,1-0,2 до 0,4-0,5 см, что, как мы полагаем, монет быть использовано в диагностике венной почечной гипертензии и при лобом другом заболевании.

ДдЯ более детальной оценки бесплодия у больных о субклиническим варикоцеле мы провели анализ функционального состояния коркового слоя надпочечников, гипоталако-гидофззарной системы и яичек у больных с субклиначеским варикоцэле по данным результатов определения концентрации гормонов в периферической венозной крови и исследования эякулята.

- 12 -

Полученные нами данные показала, чго для субклинического варикоцзле при начальной и ранней стадиях лабильной венной почечной гипертензии, гиперстероидемвя надаочечникового происхождения характерна в большей степени, чем для других стадий варикоцеле. При этом в ходе лабильной венной почечной гипертензии ( при переходе от начальной к ранней, а затем к поздней стадии ) главным компонентом которой, с точки зрения нарушения фертильности, является рефлюкс крови в центральную вену левого надпочечника, активируется стероидогенез в корковом слое левого надпочечника. Причем в хода лабильной венной почечной гипертензии гиперпродукцая глюкокортикоидов надпочечников имеет волнообразное течение. При этом концентрация прогестерона и кортизола по мере увеличения истинного ортоклино-статического градиента давления в левой почечной вене сначала возрастает, а затем сниаается. Далее,по мере увеличения истинного ортоклиностатического градиента давления в левой почечной вене повышение, а затем снижение концентрации кортизола несколько отстает от аналогичного изменения концентрации прогестерона. При этом для начальной стадии лабильной венной почечной гипертензии более характерна гиперпрогестеронемия, а при ранней стадии гипер-стероидогекез в левом надпочечнике смещается в сторону гиперкорти-золемии. В ходе лабильной венной почечной гипертензии в результате сначала повышения, а затем сниаения концентрации прогестерона происходит снижение, а затем повышение до нормы уровней ЗСГ и ЛГ в периферической крови. При этом рост концентрации 'ЮГ в конце ранней стадии, в отличие от ЛГ, превышает физиологически нормальные значения.

Сравнение данных, характеризующих эндокринный статус и спсрыограммы у больных с варикоцеле, позволило определить,что норыостероидемня в 77,35? случаев сочеталась о нормозооспермией

и фертильностью. В отличие от этого гиперстероидзмия надпочечни-кового происхождения в 97,1$ случаев сочеталась с нарушенным сперматогенезом и бесплодием. В этом случае повышенная концентрация прогестерона в периферической крови сопровождается угнетением сначала активной, а затем общэй подвижности сперматозоидов. Рост концентрации кортизола в периферической крови сопровождается снижением концентрации и содержания морфологически нормальных форм сперматозоидов в эякуляте.

Ввиду того, что гиперстероидемия при субклиническом варикоцеле выражена в большей степени, чем при других стадиях варикоцеле, можно предположить,что при нем в большей степени происходит как нарушение регуляции процесса сперматогенеза на всех уровнях, так и повреждение самого герминативного эпителия яичек. Поэтому нарушение сперматогенеза и бесплодие при субклинической стадии встречается чаще ( в 97,8$ случаев ), чем при других стадиях варикоцеле, и частота выявления нарушения сперматогенеза снижается по мере увеличения размеров варикоцеле ( п 82,9$ при первой стадии, 65,6$ - при второй и в 57,1$ - при третьей стадиях ).

Полученные данные позволили определить наиболее информативные методы диагностики бесплодия при субклиничоском варикоцеле , даощле представление о механизмах повреждения сперматогенеза при этой стадии заболевания:

1) неоднократное исследование эякулята;

2) выполнение скротальной допплерэхографии в клино- и ортостазе с использованием приема Вальсальвы;

3) определение в периферической Еенозной крови концентраций кортизола, прогестерона, <'СГ, ЛГ, тестостерона и эстрадаола;

4) флеботонометрия и ретроградная почечная флебография с определением состояния гемодинамики в левой почечной вене и

сопоставление результатов гормонального обследования с результатами фяеботоноыетриа.

Оперативное лечение бесплодия при субклшическоы варшсоцзлэ вшоднено у 45 бальных. Для избрания правильного пугп оперативного лечения бесплодия при варикоцоле ии основывались на трех основных звеньях патогенеза бесплодия в эгоа случае, оточенных ваш в некоторыми авторами:

I) ретроградный кровоток по цэнтральной вене левого над-почачнкка, приводящий в конечном итоге к активации стерои-догенеза в корковом слое левого надпочечника; про этом,в зависимости от прачяны стенотичэского поражения левой почечной юна, ретроградный кровоток в центральную вену левого надпочечника может быть ортостатическим ( в виде рефлюкса при напряжений нла в пплмизнви стоя ), что встречается при лабильной венной почечной гипертензии; или постоянным ( вне зависимости от нагрузка и положения тела ), что иизет место при стабильной венной почечной гипертензии. Активация стероидогенеза в корковом слое левого надпочечника приводит к гиперпродукции прогестерона и кортизоаа. При лабильной венной почечной гипертензии избыток этих гормонов в клвностатвческоы положении попадает в системный кровоток в повреждает сперматогенез в обоих яичках. Как ранее было наш отмечено, повреждение сперматогенеза в обоих яичках при гиперкортизол- и гиперпрогесгеровеыпи обусловлено как локальным воздействием стероидов на клетки герминативного эпителия, так и нарушением регуляции процесса сперматогенеза на центральном и периферическом уровнях;

2) ретроградный заброс по левой яичковой вене в варикоз-но расширенное гроздьеввдное сплетение левого яичка катехолами-нов мозгового слоя, стероидов коркового слоя левого надпочечника,

- 15 -

простагландинов левой почка, которые образуются в избыточном количестве рри венной почечной гипертензии, что приводит к снижению артериального притока и повреаденшэ сперматогенеза в левом яичке; этот механизм встречается у больных о варикоцелв вследствие как лабильной, гак а стабильной веяной почечной гипертензии;

3) ретроградный кровоток по левой яачковой вене, приводящий к венозному застою в левом яичке, который сопровождается венной гипертензией, нарушением ыикроциркуляции и гипоксией паренхимы левого яичка. Этот механизм наиболее полно реализуется у больных, как правило, с выраженным ворикоцзле вследствие стабильной венной почечной гипертензии или вровденной несостоятельности клапанного аппарата левой яичковой вены. Мы полагаем, что с утю ли убедительно показать, что при с уб клиническом варикоцеле ведущую роль в повренденпп сперматогенеза играет первый патогехЕтичзский механизм, то есть гиперпрогестероин - и гшеркортизолемия вследствие патологического рефлпкса в центральнув вену левого надпочечника при лабильной венной почечной гипертензии. При этом быстрая реализация этого механизма обусловлена тем, что в отличие от левой яичковой вены, центральная вена левого надпочечника не имеет клапанов, чем и объясняется высокий процент бесплодия у мунчин с субклиническим варикоцэле.

В связи с этим для воздействия на патогенетический "над-почзчнаковнй" механизя псврзвдения сазркаюгакзза у больных с субклиническим левосторонним варикоцэле мы применяли метод эндоваскулярной окклюзии центральной вены левого надпочечника ( у 23 больных ). Альтернативой электрокоагуляцаи цзнтральной вены левого надпочечника явилась установка в просвет вены по суперселективному катетеру путем проталкивания ангиографическим

проводником спирали Джиантурко. Расправление спирали в просвете вены и агрегация на ее поверхности тромбоцитов приводит к образованно тромба и окклюзии центральной вены левого надпочечника.

У 3 больных через 2-3 месяца после окклюзии центральной вены левого надпочечника произошло усиление рефлюкса по левой внутренней дичковой вене ( по данным скротальной эхографии Допплера ) и прогресеярование субклинического варикоцеле до первой стадии. Во всех трех случаях скорость рефлюкса по внутренней яичко-вой во но на высоте приема Вальсальвы по данным скротальной доп-плерехографии до операции была 0,3 м/с и более. При скорости рефлюкса менее 0,3 м/с прогрессирования субклинического варикоцеле после окклюзии центральной вены левого надпочечника нами отмечено не бьио. Для ликвидации сброса простаглаадинов левой почки по левой яичковой вене и венозного застоя в левом яичке у больных с с уб клиническим варикоцеле при скорости рефлюкса по внутренней яичковой вене при пробе Вальсальвы до 0,3 м/с мы применяли только окклюзию центральной вены левого надпочечника ( у 23 больных ). При скорости рефлюкса 0,3 м/с. и более мы применяли окклюзию шнтральной вены левого надпочечника и резекцию левой яичковой венн по Иваниссевичу ( у 19 больных ). У 3 больных катетеризация и окклюзия цзнтральной вены левого надпочечника оказались технически невыполнимыми , и им была произведена только резекция левой яичковой вены.

Результаты контрольного обследования больных показали, что в первые 3 месяца после окклюзии центральной вены левого надпочечника отмечалось максимальное снижение концентрации прогестерона до 2,2^3,3 нмоль/л и кортизола до 362±39,8 нмоль/л. Это сопровождалось увеличением концентрации <КЯ? до 6,4±1,0 Щ/л, ЛГ до П,0± 1,2 МЕ/л и тестостерона до 23,0±2,0 нмоль/л ( р¿0,001 ) в

периферической венозной крови. Такое изменение гормонального статуса сопровождалось увеличением концентрации до 64,5±3,8 млн/мл, общей подвижности до 58,3±4,7$, активной подвижности до 36,2^,5/6 и содержания морфологически нормальных форм сперматозоидов в эякуляте до 67,2±4,0$ ( рл0,001 ). Береьвнность наступила у 24 половых партнерш ( т.е. от 57,1$ оперированных больных ) в течение года, | при этом у 20 - в течение первых 3 месяцев после операции. Было отмечено, что через 6-12 месяцев после окклюзии центральной вены левого надпочечника происходило постепенное увеличение концентрации прогестерона и кортизола в периферической крови и ухудшение показателей спермограмм, в основном, за счет снижения активной подвижности сперматозоидов в эякуляте. Так, через 12 месяцев после окклюзии центральной вены левого надпочечника концентрация прогестерона составила 4,3д0,7 нмоль/л, кортизоал - 348±40,0 нмоль/л. При этом концентрация сперматозоидов составила 56,7±5,1 млн/мл., общая подвижность - 51,4^,6$, активная подвижность - 16,0±+,2$, 1 содержание морфологически нормальных форм сперматозоидов в эякуляте 52,7^,7$ ( р ^ 0,001 ).

Такая динамика изменения гормонального статуса, показателей спермограмм и частоты наступления беременности связывается нами с тек,что через 6-12 месяцев после операции происходит реканалязация центральной вены левого надпочечника, или развивается коллагераян от левой почечной вены к левому надпочечнику.

Результаты лечения 19 больных путем сочетания резекпви левой яичковой вены с окклюзией центральной вены левого надпочечника не отличались от результатов лечения 23 больных путем выполнения только окклюзии центральной вены левого надпочечника.

Выполнение только резекции левой внутренней яичковой вены у 3 больных с левосторонним субклпначеским варикоцале и бесплодием оказалось неэффективным - ни у одного больного не произошло снижение

уровней прогестерона в кортизона в периферической венозной крови, и из наступило улучшение показателей спермограмм , и не било отмечено беременности у половых партнерш.

Рентгеноэндоваскулярмая окклюзия центральной вены левого надпочечника позволила добиться улучшения сперматогенеза в 90,5$ случаев в его полного восстановления - в 81,0$ случаев о наступлением беременностей у партнерш в 57,1$ случаев в течение года о наивысшей частотой наступления беременностей через 3 месяца после операции. Высокая эффективность метода связана с тем,что окюшзия центральной вены левого надпочечника приводит к портализа-ции венозного оттока от левого надпочечника, что в свою очередь приводит к инактивации избыточного количества кортизола и прогестерона в печени и устранению их повреждавшего влияния на сперматогенез в обоих яичках.

Таким образом, рентгевоэндоваскулярьая окклюзия центральной вены левого надпочечника является патогенетически обоснованным высокоэффективным мэтодом оперативного лечения бесплодия у больных с субклиническим варикоцеле. При этом для восстановления фертильности возможно выполнение только окклюзии центральной вены левого надпочечника без резекции яичковой вены. Выполнение рентгеноэндоваскулярной окклюзии центральной вены левого надпочечника под местной анестезией и короткий срок пребывания больных в стационаре свидетельствуют о высокой экономической эффективности такого лечения.

ВЫВОДЫ

1. Среди больных с бесплодием и варикоцеле субклиническая стадия встречается чаще других стадий ( в 43,7$ случаев ).

2. Причиной субклинического варикоцеле является начальная или ранняя стадия лабильной венной почечнол гипертензии вследствие функционального стеноза левой почечной вены.

- 19 -

Зд. При лабильной венной почечной гипертензии гиперпродукция глюкокортикоидов корой левого надпочечника приводит к гиперпрогестерон- и гиперкортнзолвмии, следствием чего является угнетение гонадотропной функции аденогипофиза, эндокринной и герминативной функции ялчек.

4. Клиническими диагностическими особенностями субклинического варикоцеле при бесплодии является нарушение сперматогенеза н сочетании с гиперстероидемией надпочечникового происховдения.

5. При повышенном давлении в левой почечной вене ретроградный кровоток в центральной вене левого надпочечника возникает в первую очередь, что является наиболее ранним флебогра-фическим признаком венной почечной гипертензии; по мере увеличения истинного ортоклиностатического градиента давления в левой почечной вене сначала происходит выпрямление угла впадения центральной вены левого надпочечника в почечную вену, а затем ее расширение.

6. Для лечения бесплодия при левостороннем субклиническом иарикодале первым этапом возможно выполнение только окклюзии центральной вены левого надпочечника; решение вопроса о резекции левой внутренней яичковой вены осуществляется на основании данных о скорости рефлюкса в ней, полученных при скротальной допплерэхо-графии.

П Р А.К. 3?. Ц. Д.В. Я.К. И Е- . Е К.-К О -МЛ ДАА. Ц.ИЛ.

I. Для диагностики субклииаческого варикоцеле рекомендуется выполнение скротальной допплерэхографии в.клиноотазе и в оргостазе с использованием приема Вальсальвы.

Для установления взаимосвязи субклинического варикоцеле с бесплодием рекомендуется исследовать гормональный статус

( определение концентрации прогестерона, кортизола, 4СГ, ЛГ, тестостерона, эстрадвола в периферической венозной крови ), выполнить ретроградную почечную флебографию в сочетании с фле-ботоноштрией в клиностазе, ортостазе, с использованием приема Вальсальвы.

3. Выпрямление угла впадения цэигральной вены левого надпочечника в левую почечную вену с 52° до 60-90° и ее расширение до 0,3-0,4 си является ранним признаком венной почечной гипертензии.

-4. Для лечения бесплодия при левостороннем субклиническоы варикоцвле при рефликсе по левой внутренней яичковой вене изнее 0,3 м/с показано вшолнение окклюзии центральной вены левого надпочечника с поиощьв электрокоагуляции током низкой частоты или посредством эмболизации спиралью Дкиантурко с фиксацией ее при помощи электрокоагуляции.

5. При наличии рефлпкса по девой внутренней яичковок вене 0,3 м/с и более при бесплодии больного с субклиническим варикоцрле показана окклюзия центральной вены левого надпочечника и резекция левой внутренней яичко вой вены.

6. При отсутствии положительного эффекта после резекции левой внутренней яичковой вены при лечении бесплодия у мужчин

с варикоцзле показано выполнение окклюзии центральной вены левого надпочечника.

7. Мужчинам с субклиническим варикоцеле рекомендуется вести активную половую жизнь в первые 3 месяца после рентгеноэндоваскуляр-ной окклюзии центральной вены левого надпочечника, наиболее благоприятных для наступления беременности.