Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Диагностика и непосредственные результаты хирургического лечения бессимптомных инфраренальных аневризм брюшной аорты

РОССИИСКЛЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

ИНСТИТУТ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ им. Л. И. БАКУЛЕВА

На правах рукописи УДК 616.136-007.64-089.844

ОМ ПРО В Шухраг Рауфович

ДИАГНОСТИКА И НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БЕССИМПТОМНЫХ И МАЛ ОСИМПТОМНЫХ ИНФРАРЕНАЛЬНЫХ АНЕВРИЗМ БРЮШНОЙ АОРТЫ

(14.00.44 — сердечно-сосудистая хирургия)

Автореферат

диссертации иа соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1992

/

I >--<■' V

Работа выполнена в Институте сердечно-сосудистой хирургии имени А. Н. Бакулева РАМН.

Н а у ч н ы с руководи тел и:

доктор медицинских наук, профессор А. А. Спиридонов; доктор медицинских наук, профессор А. В. Иваницкий.

О ф н ц п а л Ь'И ы е оппонент ы:

доктор медицинских наук, профессор 10. В. Белов; доктор медицинских наук, профессор Г. С. Кротовский.

Ведущее учреждение — Московский Государственный Медицинский Университет имени И. М. Сеченова.

"У " > л/

Зшшщ, состоится « » . 1992 года

в « . » часов па заседании специализированного ученого совета Д 001.15.01 по защите диссертаций при Институте сердечно-сосудистой хирургии имени А. Н. Бакулева РАМН (117931, г. Москва, Ленинский проспект, дом 8, корпус 7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института.

Автореферат разослан « . . . »...... 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат биологических наук

старший научный сотрудник М. А. Милаева

:--b'i'v . с.".. >

• ! '' \„ДШЛЯЫГОСТЬ ЩОБШМ. Одной из важнейших проблем современной сосудистой хирургии являются аневризмы ópvmofí аорты» гак нак это одно из наиболее -часто встречающихся и опасных для шзна заболевший аорты. В связи о увеличением средней продолжительности зшзня насоленшх а частоты атеросклероза - основной причини развитая аневризм брашной аорты /АБА/« распространенность этого заболевания '/величалась з семь раз с 1051 года по 1S80 год / Helton 1.Л et al,198* /« в основном за счет бессимптомных форм, количество которых уволочилось десятикратно /Yielding J.w.b.et андз/. По дакнш аутопсий это ваболегание встречается в 2 % всех вскритий (Darling И.О. et al. 1977 )

ЛБА характеризуются прогрессирующим течение'' /от бессимптомной сталии до внрашшой типичной клинической карг-икц/ с исходом в разрыв. Средняя продолжительность кяэни таких больных без лечения составляет 1-2 гола о момента установления диагноза (oronenwett •j,Ii. ot ai.1990/. При консервативном лечении большинство больных погибают в превиа 2-3 года ( анпшеег н. 1991 )

Разрнваться могут я бессяштошые АБА, что является одновре-метао порвым их проявлением я финалом развития /Bernstein е.P. et с.1 197а /. Смертность при разрывах аневризм брюшной аорты без хирур-гичоокого лечения составляет ICCf, пооле операции погибают ЬЩ, боль-i них а'Общая летальность достигает 94$ (йюшзз Р.н.в. *t ai.- 1988)

Прогресс современной ангиохирургии, разработка вопросов хирур- j гической техника, анестезиологического пособия а послеолерационно- , го ведения больных позволили снизить летальность посла гогаяов'-к операций по поводу нсослокнешшх АБА до Ь% /Fielding j.w.b. et al. 1931,Gardner R.L. et al 1978 /, а по данным некоторых авторов я ДО 1,4% (xerling R.O. efe al. 1930)

Однако несмотря на то,что в С51А е-'.сгодно производится 35 ОСО операции по поводу этой паг'олэгла, данное заболевание является !

причиной сыэрта 10 ООО чашвек В год /ец«шйг J.Ii. ei al. 1986 / В то же время s Советской Соазе таких операций производится Ена-чег&льно шньвэ, чёл в Соэданензнх Штатах Ашрики. В одной на водувдх кадащшских учр^зданий по данной штсодгда - ШЖ т, '&,1 Бакулева в срадаом клголшдахся lîe3 реконстру равных- окзрацай по поводу авожишзшшх АБА в-год»

Sa щжшдешэ года в ндаэй сгранэ п за pydeztow проводилась : раарз )отаса вопросов дяагшотиш а» эриш йротвой аорты. Яредлонэ ны разжшшэ изтади наинврвяшоЯ двдгаосздад. Сйнако еаболевакиа жиаптостарувтой в сзновшы в далека еовддщх стадиях, ma лоотвя лай аневризмой енататэльнт: рагмэрев п ярко щраяошой сшитш , ко. Устшовлбшв диагноза на рашик стадаяк раавагшг еаболаваггк оотесгоя на до конца разработана^;/проблемой.

Продолаавтся дебаты относительно необходишота жпрургячос!« лечения аноЕрлза брюляой аорта в (Зесоаштоьшой и иштасидатошой стадиях -'...■.'>'Г'-'V;

IWJlb ЯСОЛВ1ГОВА!Ш'. улучши» гааудьтаты яечеязя бодьнше о . шевряадаии бршнойеоргн. ;:V; r -

.штястттш' -

1. Довести скряшшг АБА сроди больных е торокаиц»** патио ральних артерий и артериальной гипортонзпвй дат вштяешш часто развитая у пах аневризм бргааио" аорти. Определить "^уюш .рими болышх, которнх необходимо цежпапрааяепгю одаяэдовай. ш иали оковризы àpmr'ail ûopeu, .; .■ ..•■ „■•■•■'

Ояродоли» о&'бйфтот?. "¿иг. могячоского осмотра и iras паэилшве ;.'.о?олоп неелвдйвания бршной аорти для диагностики AEJ н •ieccmwiTOUfiO* стадии. . ••;*.';• •'.

3..' '.Щйбонхгь журят cKj.!HRiia>r-npori)Q».iài ALA. •'

4», Выработать показания н противопоказаипя и оперативному летания боссшотгшшк п малоонгагтошшс анвврнвга бршной аорта,

б* '11а основании анализа непосредственна результатов хирургического лечения бессшлптбгтшх и шяосашггомннх анозризм брюшной аорта по сравнению с симптомншга пеослокненныш АБА определите целесообразность оперативного вмешательства на раншпе-стадаразвитая заболевшая»

НАУЧНАЯ ПОТШГЩ. В работе впервые в отечоствзнной практике проведав шсоовыЯ «кршгяпг ЛБА при помощи ультразвукового сканни-рованая бротпой аорти. Доказана озйакгичнооть тонного метода для обнаружения заболевания в бзсожштошоЯ стадия, его давность для диф^ерендаолыгой диагностика агавряа брюшной аож га с другими объ-омндая процессами брюшной гтолоотя. Определен!! гршшш нормальных размеров аорты, Взмочены груши больннх, коисрнх пэобхешпмо целенаправленно обследовать на иалнчио аневризм бршной аорти.

. Доказана целесообразность а меньший раек оперативного лечения пациентов па раннше стадиях развития ааболеваная. Разработаны показания и противопожазаная.к хирургическому лечении бес- я мало-сяшгогшнх аневризм бркотсЛ аортн я необходимость леченая данного контингента больных в спецяалязярованннх учреждениях о большим хи-рургачеокш« а аневтезяологачоским опытом я обеспеченных необходимой диагностической аппаратурой я мониторингом.

НРА1ГГ-ТЧ??СКАЯ ВНДталОСТЪ РА1?0Т». Ио.*учонкыэ данные позволяет продло;/йть широкой сото ¿ лгиологов и аигиохйрургов диагностический алгоритм для выявления беосимптошшх а малосишггомннх аневризм б!»ашбй аортн.

У.,- В работе обосновав* необходимость применения ультразвукового рканшрованая фаганоп дорты уопроделетшх гр:/ш боднет* с потаен-ннм раскс.1 развития АБА.

... 6. Доказана рациональность вшолнепзш радикального оперативного' ш:етгольотва на ранних стадшос развитая шболования» Предлагаемая "а1рвео'ашаяи хярургитаская тактшса поаволяет свести к. минимуму' развитие тяжелых поолеодь^аадонных ослоквешй я летальность ноодэ операций у данного контингента большие,

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБСГЩ, Результаты даоеврищиоинохо . исследования внедрена в юпшачаоцую практику а находят пршанешэ в работе отдаления хнрургщ тшякщшьянх соогцов ШЗХ ш.А.Н. Ьакулоьа PAi.lI, Вывода а пра^тэтоскаа рекомендаций, ваяогеотш в • работе, мог/1- быть нсподьвованн. в другга ашгаохйрурииеспшс центрах а отделениях СИГ»

ЛУБЛЖАШ1Я ртдЬШОВ йОСЩОВДЩГ| По теме дессертацш опубликовано 5 научаю: работ.

. АПЩБЫЛЯ РАБОТЫ. Осиовшо положения диссертации долояош а обсуздены на объединенной научной конференции отделений хирургш магиотралышх сосудов, хнрургЕпэского лечения сочэшшых соражений коронарных и нерифаржэскшс артерий, рентгенхируротшеких методов исследования я двчета сердца а сосудов, лабораторий вэяшвашшюй реитгендаагиостщ® н функциональной диагностики»

ОЕЬТы И СТРЛПТРА ЯШИН. Диссертация изяокоиа ш 1?5 страницах шшанопааного текста и состоят на введения* Б глав, выводов я практических рекомендаций» Текст идтзетряровав 20 раоувкаш к 30 таблицами. Шблиографкческвй указатель вклачает 42 работа отечеот-лзпншс и 199 работ аарубешшх авторов.

ООГ-ЗШГСВ РАгОЗД . '. Г'птешгл ппелеттваьи. В основу работы положен анализ данных 181 больного с ш^рароиашжш ноослоглсшшш ановраэмшлй бршной аортц, находившаяся на лочокп:; и НССХ яа»Ав1:.Еа«г.«>аа ЕАШ с 1975 по 1110 год. В завгсшлоста от пирате ил ости юйшиоской сдаптог.!атя

аз пгшяолта раздолен» на груггтлз» гщгщ «еазгсагл

большое о тшиппой вирасгпяоЗ гхитбоаой картвной /боя* в чс^зга л/ала пожжачной облао*а. паапаторпн» прааяаиа ДВА/« СродагЛ son-pr.a? составил 63,9 д 3eö Я07. В гсследуемутз группу о оуб^тдгтз-кзиз формам a заболоваияп втгаиеш 89 больнкх. Из нчх о мдлооаг'лтом-1ШМЯ ДНА /огоутоусав гзяячного болевого синдрома/ - 44 с.тугл, орзяняй возраст пацяоптов 62 ± 3,9 лот, и о бесог-игсоппз»: AM /огоутогвзо хараоторянх жалоб а иальпаторинх npnsmaos шэврязмы/ «• 45 случат, сротшй возраст Ь5»8 ± яа«. Сярашгосуя группу ооотоааля 150 большое с поратгаямя разлаптк ермрзйжая бааоай-lïûf! iî/али ар-горлйльио" гжшртонзиеП я 13 чояовз::, обратавззхся о &аяоб&»ш ла паличпо пульсиругочого обравопанпя аяч т/мте» усалоя-ш>11 пудьсадаа п етвото. У них бил проводок окрш:т:;! ДВА о покато ппгпалоглчоокого осмэгра a ульгразгудового е-ттл ¿-х-гглзя брюгаоЗ аортн. Сродна?! возраст соотавзя 48,0 ± 2S0 лз®*

Ацгяояогячаски1)...ромощ> ЛнэвраЕШ бршпой азрти определяла • яря полытацпн. АБА продстамяо? собой пульсару-я^в опухолэвздтао обрагонаивэ, бодозпошгае ала бзсбояоит!тоо5 тлосиазаеиоэ» располагается обшшо пбяноа от ородпэП лппла дакота. Еояа ановра81т коболызого диаметра, ара гшльпааяп возинксэ? ощущэнко усиленной расшпрэпной вульсащшбртаюой аорта» Иногда над АБА внолушшаатая оиотолятеснай куц,

Ушпшлтшт^штштпт^.. Иослздогдгат вшголшшсь с помощью прибора " Pioîier - 7000 и .проаавэдешсы в Япония» работающего в ренина "реального шеагаба времена", имеющего метка для оггредолэгшя размеров органов. Сзсаннарованяе проз вводили чэрез переднюю брюшнуп стенку, Последовательно производили продольное а поперечное скаклированаа брюшной аортн с ее вегаяш а появздошных

, • 8» артзри? с'шшоад секторального дагака 3,6 МГЦ. Определяли поперечило размеры аорты под диафрагмой, над бифуркацией а в еоно наибольшего расширения, ярзшшашшй уровень поранения и оиюшвние аневризмы к почечшм артораял, дисталышй уровень поранения и распространенность его на подвздопша артерии, наличие и распашкеяио тромбоза п калышиоза аорта.

Компьютерная томограф. Производилась на аппарата третьего школьная " гошвсод - сн " фирмч " Фнлкио". Вшюлнялооь поперечное сканшгрованке всех отделов брюшной е рты о максимальным шагом б Ш! и шшшадьншд » 2 г, С помощью специальных программ, ъвложт них в компьютер^ реконогрукровалн изображений аневризм в сагатталь . ной плоскости<> Лля улучшэняя качества диагноста^ ва б юн до исследования пациенты цраяилала внгтрь 20,0-40,0 шг 76% аерограйаиа, Гевтговконграоткая аптогра^щ. Поводилась ш жт<отрэ.1тво-ких установках " Ж1еш * к "дне! о агор " фарш 81еаепа " /ФРГ/» При • отсутствии поракенай артзрай шшах кошчп'Ю'гай ата швтаз одностороннего поражения /оккгаоаии. ша: рззгсого стенозе/ в аорто-лодвздотяо-бедрзшых сегментах яссяедова&й© г'яголняяоеь по методике Седпиигера черва шпагатную бодренную артерии. При навовшшост! выполнения исследования по методика Свддогагера выполняли высокую транслшбальнуь аоргограрию.

Кроме ь^еукаванвнх методов диагностики аневризм брюшной аор-ти, для выявления сопутствующих заболеваний применяла:

1. Стандартную- электрокардиогра^го в 12 отпадениях |

2, Сиинтигра^ню ылшсарда с таллией в условиях дшщвдомоловой прр

3. '.¡аотопнуто сцинтирешграХшэ ;

4, РантгонограЬи'') лопшх в 2-х проекциях ;

С, льтразв;, кову-л нотис уогра1ио арторий конечностей ; 6. Ультразвукам!: спс ктральииГ: авачаз кр-шотогса в сонных артерияз

Диагностика. В диагностика АБЛ мн ввделяем 3 этапа.

1, До 1933 года постановка диагноза осуществлялась на основа- : ния фявикаяыюго осмотра, данных обзорной рентгенографии бршной полоотя, сиинтиграг!1й бршной аорты, ренггетоитрасиоП однопроешш-оиной ангиографии, Ультразвуков^ исследование на этом ¡г.лта только начала црамеяии». В этот пэряод удельный вес бэссдшшшннх аневризм брюшной аорта ореяя иеосложненнах форм составил а мало*

сиштошшх- 23,7$,

Большинство бесоюшшяш: АЕА была обнаружены во время операций / в основном по поводу сишсрош Яорша шт. поражений ветвей брюшной аортц/ - а случаев диагноз установлен при ультразвуковом исследовании по поводу заболеваний органов брюшной полости в 15$ - при рёитгетсонтрасной ангиографии по поводу поражений ветвей брюшной аорты.

Среди больгых о малошмптомннш АЕА 23,6$ никак не ощущали наличия аневризмы, а 71,ощущала усиленную пульсацию шш пульси-рувдео образование в вдвотв, но больпинствоя из них не обращали па это внимания и к. врачу не обращались. Лшь ЪЪ% больн.зс обратилась в медицинские учреждения с жалобами на наличие усиленной пульсации или пульсирующего образования в животе, у них диагноз установлен при пальпация. В ЪЪ% случаев АБА диагностированы случайно при пальпации кивота на про$осмотрах, в Ы- при проведении ули-ра-. звукового сканнироваяяя органов бршной полости, в 25$- во время экенлоративннх лапаротошЗ.

Таким обозом субгапшичеокие фзрмы АБА в этот период составили 40,7$, а 43,8$ из них > Зшрухеш во время операций

2. Этап второй связан о широким внедрением в практику ультразвукового сканшровашщ/узс/ я компьютерной томографии /КТ/. Бессимптомные £орш АБА в отот период составили 30,7/, малося:.штоь:-ше - 20,45..

Еао 'ащггошшо Ш в 44 4 сличает обпарусваи вэ враая. опора-ад?;, ъ 380о£ - при врй88да;гаг даухпроаюцвошмй рвяиушвггарастаой шхт.сх'ра^е по поааху софекоакЁ взтвэй бртанай аорте» в 22,2$' -прь удираавзпвовом воададошгш органон брягаа& шахяа. Во соезс <хцгч£язг Еайолевшше тяиштю случайно«

405? болгьнах о иалоошмгоиншш ¿л«, ю о^<цэда вааачза оиовриа-ш, 20,?' пациентов обратились к врачу о ашгобзаа' на усилен-

ная иульседки шга щгаасирувдего сбрааоггяеа а аевогз, м ках вайодс •ганвв иодалоно при пьяышада» В 605? сдував гсгйюв увшкшав прг польший случайно* на про£оскугрих хи т шваку других аабояова« шй, в случайно при да.*рде&г&оеаз сшинцрозгиба.

Яроцовг доотрйзгагиоё якагвовшгг баоашпгошис АБА на «жш отапе уюдичшгоя до /ко сравкоаз» с 21$ на корвом атапа/ хкз» ноинвазавкиа штопад /гас/ до / кз караои оташг- б?Л Прв шлссщ!шог??1Цх АБА оогагся бальаш едзшшт слут&госта в диаг вогтвкз /40 а шГотакш зэдяеатопжша/» но на втором этапа н... бшю олучайгих шпграошршкеданш! щходок.

3» Трог-ай отце- 1990 год, Хараетарвауется новым подходов к заявлена» АБА на рашдос стадиях 'рагаатиз. Проведен массовый скрининг аневризм брюшной аорта о покасгл' ультразвукового скшшироваг и ангнологичэокого осмотра»

Раоящронле аорты подозревали прй ашапедад, если пульсирую^ область йилв вшре 2,6 ш с учетом толщину передней бршной стеша Иа 163 оболадовагошя пашонтов пульсирующее обраговаико нрн паль-гщцаи было определено у 11 /6,75?/, а усиленная пульсация бршной аорти у 19 /И,??/. Одукоиае усиленной пульсации возникало нра к пацан швото у худонавих лвдоП со слабо виракешой подкокночкиро клетчаткой» гграчоы у Ь пациентов на ¡она повышенного артериашю давления.

и.

Диагноз не подтвердился ни у одного яз 13 болышх, обратиа-коя о калобащ на налипло пульсирующего образования кла усолзц-ой пульдацпп в яивото» Яяиь в 3 /1С#/ случаях из 30 било подапсра-эяо подозрение, возникшее при пальпации« У всех этих пациентов ео бил меньше идеального по меньшей мера на 7$, а дка&этр зкзв-И31Ш не ленде 50 ш,

Среда 30 больная о подозрением на АБА яря ультрагзвувовй,' кашшровшш у. 1 /3^/ .обнаружена киста и у 2 /6,7л/ ~ опухоли рстной полосгз, близко раоположсшше к аорта я имеющие пвродагоч-ув пульсащс^ у 11 /35,7$/ - девиация бршшой аорты и у 13 /43,3// •лишь неровность контуров аорти нз-за шраления ее атеросклерозом,

Спепйфичностг. пальпация оказа'аоь чрезвычайно ипзкойт 11Ф1$ '3/27/, кок и чувствительность - 30$ /3/10/,

При ультразвуковом окаг .провалял нормальная бртшагая аорта ¡рсдотавляла собой копуо, суниваащпйсл от оупрареиальпого отдела к 1и;|уркадйи» . ■

Лишетр аорты /кроме болытх о артериальной гапэртеизиой/ под [иа$рахг50й колебался от 16 до 28 им и в среднем составил 23,4 д ),б мм, а над бифуркацией от 14 до 25 в средней 18,8 ± 0,5 т, ' пациентов с артарпальной гапертензией порта на протяжения была заре в диаметре, чои у остальных больных, под диафрагмой от 22 до в среднем 26,8 ¿ 0,5 ш, над бифуркацией от 2С до 27 ш, в :реянем 23,4"д 1,4 ш /различия дастоверни Р< 0,05/,

У жетщин диаметр аорты в среднем меньше, чем у ыудчин /под игаХрагыой 18,9 ± 0,6 и 23,8 ¿ 0,6 соответственно, рс 0,05, над 5и|ур-лцивй-16,4 ± 0,3 1: 19,5± 0,5, Р< 0,05 /,

■ Равномерное расширение аорты .30 'т л более в супрареиалыгам заделе расценивалось ка*. эктазая аЬртн, Таках наблюдений било 14. У всех этих:больных; отмечалось повышенное артериальное дадленяе.

1 е?ой натегориа болыпог при ультразвуковом сшпшрошят m обнаружат'.- гфзшзаков. поражай а станок аорти сатолопзчеоюш ггроцэосом.

[фа удьтраввухойоа окшшврованшг бшга обнаруаанц & веретено-обрааяш: сшеврава брдаяоЁ порти лвшетром о? 35 до 60 цы, в среднем 4^3 ± 0,3 ои и оета щскоаадная равщраш 32 * tas, Все бояьщщ о виявлепшш Ш опорярошт в шала в воододуаму» группу» Спеца ¡[ячиосто. sas в чугетвитодышеть У8С состава« 100?.

Воэреот ЛаяыгЕсг о АЬА Еарьвроешг о? 1? до 67 лаг Авгыре бажь-mar в во&расте "a 4if лот, пять в продолах Б0-5& ш? в одан- 6? лег/ в срецнеа состаииа 47,4 луг,

Гаспрострышшсю?* &LA ородк с'аяиш: о аоракоявяш артераалъ-.вого русла в/али арторяальнов гклертспавоа ооот&взла С, 1$ /10/1ЬО/ Среда пациентов о артериальной гапэртснаави ааввравмы бршной аорты составила /а/67/, ив пах ара вавореиальной гвпортонвав » б, Б ? /Д/3€/* а еетаава яорти - 20, /14/67/. Шг у одного аз 11 паоаеетов о &сссшошп>«ов шов ао^ротапшй гвиергеивкаА боз сопуто вувдвх поражения вр^араб из бшш ва&пшзко âlA. С рола больних о ИБС распространенность AU оооташла К, ii' /С/Ь7/, с химической пшенной н/конвчностеР « 6,9? /7/102/, о поражена» в ветвей дуга ворп - 3,8 /2/ьз/, с иорааешаяш ввсаоральвих ветвей » С.

Срарв бшшшх о верогежапаэйоа цюмотой иесюш.к> выша j-ao-простравеплостЬ àLÂ у пациентов о изоллроваьнша пора»еывЕяиа под-ввцошю-Овдреняшс сегментов - a,3f /'¿/¿X/ в лвухагаигшя поражала из лодавдощно-йшренно-шшоленншс овгшнтев - 7,6? /Ь/Cl/, Пра иволированиш норогаиияхч йсяреино-я лгало. aux сагшптов А£А не бц ли вшгал> ни /О/iV. ¡1ра двухсторонних порижонаях артерий н/коноч-иоотей частота НА Л/7Ь/ нито по сронгонап с опносторопняна пор;шопия>-« /1/ХД

ГдасальюоИ били частота otfiia; ужег.ных аноп;>И8Ы вргачиой аорти у пациентов с мьоги, o»iiifnuw-j олевравмш-з ггуляой аорт«/ исключен»

волыню о поаттрпшатячэокдап аяввряамгш/ - 33,3? /2/Г>/, пввавн-овыо от возраста, Возраст пациентов о оочотш'ятая nopasenamn 17 я 32 года* При сочетании хронической яиошш я/копзчиоотэй я ШЗ рвспроотрштэнпость АГА составила 13,37" /с/45/, а пра сочетдозя хронической втоеиет кДоночноотвП о артериальной гзгортся5п-?а 20? /Б/26/,

По результатам ясолиловаиая мм зыработаяя алгората окрянянга • ановрш* бртноП порты /рпо 1/,

В овлан о накоплением хирургического а аяоотоаиологачэского offir?a» янтра- а постояв ратошюго мопитораросяетя с 1983 года /ЭКГ» артораальное я центральное венозное давдошсэ,, показателя цзптраяыюй гемодинамика нетолом торкояилтсц.тлг позно-злзятролптннй батат а киолотио-адилочноо равяовооио/ анагиЕ результатов хирургического лечения АСА яро веден по перяопаш перша 1676-Ш2 голи, я ВТОРОЙ 1083-11'00 ГОШ.

Рани ир'.г епатись дп.ч ви.яа хирургических доступов. Левосторонняя го|>ак:^<ч)нолпмботомия бита выполнена у 18 /\), ítf/ больных о но-оояознешнши АЬА. ils них у 4 upa ауЗреншашхх аяев^аэизд бршной аорты, у 5 - для w-одеяния рвконотрутяий чроиного ствола я верхней брыжеечной артсраа, а у 11 пря пролопгировашшх поражениях почечных артерий. В основном /80,15/ арвыошкд полную срединную яа-паротошиэ.

Мэтодц роконотруитавних операций ва бршной аорта при прослоя-ненных АБА, но пользование а павеы нсолидовання представлены в таблице I.

Протезирование бршноЯ аорты пряма» эксплантатом выполняли в 2 раза чаще в контрольной группе по сравнению с исследуемой. Бифуркационное иятрааблошнальное протезирование производята пра

Рисунок 1.. Скриншот-программа вьквяепия безболевых .-зневризы бршной аорты у больных а заболевания!,и артериального русла и артериальной гипертекгкэй.

Бол;: в грудной клетке

I

Рентгенография группой клетки

Подозрение на аневризму грудной аорты/кроме посттравматических

Аортографпя в 2-х проекциях

Наличие опухолевидного образования в брюшной полости, ке связанного с аортой

I

Кзлсбы__

/ \

Клиника

артериальной гипертензяи

.

Воли в обл. сердца

I .

Перемещавшаяся хромота

1

Ультразвуковая детлерография

Г

Наличке Шраже-

ЮШ ПОДВЗДОШНЫХ

артерий н/кокеч-ностей

I

Удьтрасонографга*бр$ошной аорты

. ( ■

Аневризма брюшной аорты

I

При необходимости- дообследование.

' " 1 Решение вопроса об оперативном лечении

Ангкояогическкй осмотр

X \

Пальпация кивота

Еалкоиз пульсирующего образования в бршзой полости . кш усиленная пульсация ср. аорты

Аускультада брюпшой аорты

I

Систолический шум над 6р. аортой •

кОтсутствие аневризмы брюшной аорты/АБА/

через 3-4 года

• 15, 1

яоражепяях бифуркации аорта и иачалыш: отделов подвздошянх артс- ¡ рай, количество таких опвращй почтя ю отличается в обоих группах.)

Tatema 1. |

Характер хипургачоских шетательстз при пеослокпошш: АБА, /абсолютное число/ % /

Вап оперативного Контрольная Исследуемая

вмешательства груша группа '

1» Резекция АБА о протезированием ' '

пряши эксплантатом ' ' £6 ' 26 /29,2$ :

'2* Резекция'АБА-с прямыа'протози-ровапием и би^кадчогаяй!

■туптяровшшем от протеза 1 /1,0?! . 5 /5,6^

3. Розекцяя АБА. с бйфуркацшгпим шираабдошяалышм протезяро- • , .

• ванне;.! _28 /30г4$_24 /27, Cg

4, Резекция АБА с б&йгркациогогам '

аортобадренннм протезированием 7 /7,6:2 ■ 26 /23,

С »iwa——»wi i■■!»■»■■« щ — .ii—i,« i.......... пищ ии imán и i ...........р.»—.——w—m—mwют.......»и — м и«.................. ./ш—т-*

б. Реаекция иектадно',? АБА с cítt— , . *|уркадаошшм аортобедрешшм

шунтированием 0 __8 /9,С$

ТОГО " 92 Д0#_89 /100$

В 3„8 раза чацз в исследуемой группа выполняла бифуркационное аорто-бедреяноэ яротсзирошгшь Прямое протежирование с бифуркационным шуптаровапшл от протеза выполняла пациентам с веретено-образншя шшрязкаш брюшной аорты л утренними стонозирущиш цорааеякят подвэдошю^бедрогпшх сомюятов /при отсутствия их анев-рязиатического расширения/» Зто оперативной вмешательство выполнялось редко» всего в 3,3а /6/131/ случаев, при это;,? а 5,6 раза чаще в исследуемой группе по сравнению с контрольной,

Розекция мегагсовплних оповряз.м .„брглиюГ? аорта с бя-ЙФкацяотис.» 1 аортобочропшм шунтированием от образовааэдгося з стошсо аорты до- i $екта вшюлнялась только"у пациентов с оубкпяпзчоскиаа ALA. !Годоб- >

шй вид оперативного вмешательства производи тт;'И геыодянашчв« значащих поражениях артерии ншпшх тсонэчноотей и удовлетворите^ ном состоянии бокоошс к задней стенок оорти.

Кроте вышеуказанных операций по поводу сашх аневризм брш аорты в 44,/ЗС/181/ случаях одновременно выполнены реконотру Кая .магистральных арторяй /таблица 2/,

Таблица 2.

"Ватт реконструкций Контрольная группа Исследуема группа

1. Пяастизса почачтгх артерий 10 /10,$ 10 /11,2?

2. Яласгпка чровного стаоло, верхней бр'жоечно.1 артерии 3 / 383?

3. Пластика сонма артерий 1 /1,0

4. Реконструкция никной брыжеечной аргеряа • 20 /21,75? 32 /36,С^

ЙТОГО 34 /37,С?? 46 /51,75£

Оценивая результаты оперативных шеоатолг у^я но поводу но локненшх. аневризм бршной аорты ш основывалась па анализе по» операционных осложнений в летальности»

Интраоперацшшая кровопоторя оказывает значительное мая на развитие послеоперационных осложнений, Величина кроаопотерк в контрольной группе колебалась, от 1 500 ил до 7 ООО ыл в в ер нем составила 2503 ± 275 мл» В исследуемой груше не отмечено реаденкй кровеносных сосудов бливко расположонкшс к АЕА, -¡фово теря во время операции варьировала от 500 щ но 4 600 мл, в сг нем 1772 ± 2«33 ыл. Различие о контрольной группой достоверно / Р< 0,05/. Наименьшей была крозопотеря у пациентов о бессиыш кыш АЕА, в среднем 1355 д 271 ил, в первиГ: период 1457 ± 378 во второй 930 ± 138 «ля.

w.

Нааболоо чао го адтрачакпився и оппснио для гшзни оап-'шюнкя I блюла tonew поолеогсэршикмшои пораоде /госплташшЛ норке / пред-' ггавлвгт а таблица 3.

Таблица 3, ■

Oanoi некая в ciJMZutkiea послеоперационном периоде у пациентов, оперированных тго поводу неоолозшеннюс АБА /ado.число / % /,

)слого10|1ия Контрольная группа • Исслеиут-ая 'группа

Ц Тршзггориио cepromiuQ 0сл0жнсш1я 22 /23,95? 30 /33

2. Ин^дркт миокарда 4 /4,3? "1 /1,1*

3. Сердечная нвлосгатечиость 9 /5,8? 3 /3,4?

4« ."его гнив остояншяяг 10 /ю,;.ir 6 /6,7£

5» Кровоточвш'.о из щ,оаоииаль-иого тшогоиоза 5 /5,4f 2 /г,п

6. 1{н]«книомше осложнения иа них тчколио 11 /12,05? б /с, 'S 2 /2,2^ 0

7. Почечная, лочоночнал, погщ-слсто:.:гая но"оста точность 15 /16,3* 2 /3,2£

8» Тромбоом<3олическяо осложнения 4 /4,3?' 1 /1,1?'

S, Прочие 2 /2,2$

фигзиторкио оагша'Нша осложнения fjpoao поддава-тясь ?.;елшса-ыонтоаному лечена^, но являлись опасними для жизни шщионтов я вшгоч&яа в ссйя илол/ппто -ослокншшя: а/ прэходяцоо нарушение коронарного кропообращоиил$ й/ impynoimn рптма сордиа; в/ наруион'ля НрОВО?1ЯШСТи»

!1 посло"па' периол яоягельпосги уменьшилось количество посло-операцао! них Tt-анз:!соргнх сорпочних ослсшюниК, с 25,7/ /18/70/ ЛО la,4' /А/ii/ » контрольна!? гру: по к с Зй,4f /17/48/ до 29.3л ■ /12/41/ я иселсдуомоЯ,

ig.

Инфаркт миокарда развился у 4 пациентов с симптодаш ЛБА в первый период, а в исследуемой группе у одного больного во вт рой перяод,^

Острая сердечная недостаточность развилась во всех случаях при возник osoFiiii посла ояерацш ин|лркта шокарда, а так же уу больянх с исходной вьракенпой'кшшчесной картиной ишешческой болеанп с рдца, Удалось уменьшать, хотя и незначительно, процеЕ данного серьезного ослоашяая во второй период как в контрольно грулсе с 10% /7/70/ до Ш /2/22/» так а в исслздусюй с Аг2$ /< до 2,4$ /1/41/.

В связи с накоплением хирургического о лита и применением i вою шовного материала /мото&иж.'.ентнио синтетические нити/ г; второй период деяусди-гасга не возникало таких грозных ослоншш как кровотечение us лроксиыйШ'ого' анастомоза.

Стандартная профилактическая акгнбпотикоторапкя позволила исшючить после опаравдошше инЗекциошше осдошэшш в последа» ¿•оды» ■ I,

Недостаточность $уввдй органов в посяео^уацй.эшшч церао, чаша встречалась на'раннем. этапе насей деятельности /lls5$ к 3 по Периодам соответственно/, Ш не да.бладаяи печеночной и полн систешой недостаточности в последние годы у пациентов контрол ной группы, а в исследуемой - с 1575 года, - -

Таким образом тяг.ояие послеоперационные осложнения преобд у пациентов с сшдптомтш аневризмами брошной аортн /41#/ по., сравизваго с бес?'и глшсмыгсеошыии /10,1?/, " \'

Всего в cwmsafiiiieM послеоперацаош.^м ~ериоде погиб 21 болз Структура летальности представлана в таблице 4.: •■.;

В последио годы значительно снизилась послеоперационная : тальяоеть у большее с небслозшеннши АБА - в 2,3 раза /таблиц, особенно у пациентов с субклиническиш АБА - в 3,5 раза. При

зшптсмнцх ановриамах бркзтсой сорта "сортность уманьпшга. t> в 1,4 раза.

Габлицг. 4»

Причини латалыюога большие? оперированию: по поводу ¡тоослогс-ненпих АБА /або.чксло башпя/ в процентах к обэдг;у чадлу погабших/.

Црзчянн лотаяытоста Контрольная Исследуемая,

i-руппа группа

I. Сордэчляя !ЮДООТаТОЧЛСС7л 8 /33, 3 /14,30

2, Хровотачзщт лз проксе'ахь-» пого шюстомооа 3 /и,з? 2 /9, Sí?

3. Полной стошая недостаточность . 2 /9,6? 0

4, Тромбоэмболия логачной

артерия 1 /4,82 0 •

5, Почечная неяоататочноотг. i / 4,8* О

6. Сапсйо i /4,0?" о . ■

Таблица 5

Яоталтюоть после одорецаЗ к» ввоза? поослояпвниих АБА

по ггорнодам деятольноаги /га ерзцоптах/.

'Лорноди Контрольная Наследуемая Всого

пвптолыюогп группа группа

1£j75~1S8'¿ IT. 18, С? О ¿w/" 14,4Í

1ШЗ-1090 iTa 13,6f 6,3?

«Г 17,4? ilf65t

lías и порвиЯ период доятшькогйгя /в 2%'¿ раса/, таге н во агорой /в Ь,7 раза/ лотаяака»а контрольной группе больше чом в исследуемо!!. 8а период с 11;33 гзо ÜSQ год скоргноспоело anopatui.'í срода болышх а субккотгсааквд ¿оркели ATA в 2,6 ] ша меньше, чем за тот же поряоя срота гащтеггтов с ноослолкшшш Al. А

в общем, и в 4,8 раза меньше, чем среда всех пациенте^ оперирова . них с 1975 года,

3 НЕ 0,1 ^

1, Еольнш о поракеншшп магистральных артерий щ/или артериал пой гииертолзиой являются "группаш риска" развития аневризм брк ной аорты, Распространенность АБА среди этих пациентов, составдяЕ 6,7%, что в 1,7-3,4 раза превышает их частоту в общей популяции! Вютчо;ше в план обследования больных с порашшяш магистраяып артерий д/аля артериальной вшсртенатай ультразвукового скавдзрс : опия позволяет увеличить уцелышй вес операций на ранних стада развития заболевания до 71,

2, Пальпация брюшной аорты малоэффективна для выявления АЕА ! ра:ших стадшсс развитая, обладает низкой чузствителыюсткз -спацпфичностыо - 11,1$ в отношении субклшшчосках /бос - и шло сиштошвд/ аневризм бртаной аорти. Ультразвуковое сканнироваш простой, бегошсшгй я дешеви:'! метод, обладает 10чувсталтель-ностыо и специфичностью для обнаружения АБА п является методом выбора для скрининга данного заболевания.

3, При помощи компьютерной томографии и/или ультраавуковог сканнирования мо:шо получать полноцешуи инфорыацшо об аштош« ческих особенностях аневризм бршной аорты, важную для внработг тактики оперативного вмешательства.

4, Оперативное лечение абсолютна показано при всех мешсовидо АБА. При веретенообразных аневризмах бршной аорты реконотруки ная операция показана при их диаметре 4 см я более при отсутст! ' общепринятых противопоказаний к плановым- оперативным вмешателы

5, При оперативных идекагельствах, выполненных на ранних /С и ышдос:"штошо1{/-отливе развития заболевания отмечается анач тельно ишньысз количество тяжелых послеоперационных осложнений

zu

0,1$/ по сравнении с сшлптомталв аневризмами бршной аорта /Alf/, галыгаоть меньше в 5,7 рааа /2,4$ и 13,е^ соогветсхпогаго/, , j

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ..' 1, Boom бодыпи о порашзнишз магистральных артерий ц/или арте- • альпой гяпьртензиэй необходимо проводить ультразвуковое скапни-ванйо брюшной аортн для шипиопая беослшгошшс ¡Г'сврлзм брил-й аорты. Пра отсутствии необходимого оснащения необходима , ат*явная пальпация кивота у вышеуказанных пациентов с дальней-м направленной на дообследована в сшцдалязнроБанкш учреаденяя л обнаруаенпл усязгошог! пульсация бршной аорты или- олухолевод-го образования в бршяой полоотж«

2* Рентгепконтрасхнул алглографига 'целесообразно вштолкять у циеитов о ЛБА при подозревая да налвчаа поражений ветвой аорт" артерий кг'ечностай. Для оцэтш одгагомкчеош: особенностей-:еаразм брашной аортн нэобходшло я яооимкгао црдаиганля кешью- . рной томография ют ультрзецукозего сшшяровавяя,

3. Плановое хирургатсскоо лошагэ боа« я малосшяиомншс euob-;зг.: бршной аортн должно зшидайкьвя з учрйадепиях с большим [рургячесюш я япеотозаолоютйсайИ опитом до лечению -аяного задевания и оенаденшпе прябореад для шшторировашш кизнонно шных показателей /ИТ, аргеряаяыюго я центрального венозного шленшг, показателей центральной гевдпшшкгш:, водно-электролпт->го баланса и кзелогяо-^элочното рзвноввсия, сйь$т цардуларушой зовя/«

4. Оперативное лечение необходимо заполнять асом большм' о мош- ; 1вйднш ï АБА, а пра воретоиообразнюс ановрягмах брюшой аорты -

;ля ях днамотр презирает 4 си я ota¿'¡crщт общоя'ча'тгао противо-дсазопия к плэдогм операциям,

■ 5, Болышм с вктаэшшя бршно» борта, при ватта у пациенте о АБА тяжолкх сопутствующих ваболавапий и возраста 70 лет и aie необходимо ежегодно проводит* улгтразгукоьоз оканиярованяо típaci аорты дая контроля увеличения с а /¿акатрао При Боаншшовеиаи b¿ генной кшщчамсой кзртшга АБА с болевым ешэдзоглом, прд нх pooï на X он и óoxos в год, при дооудгешш аневривмой равыеров 6 он более в дашзтро больикх необходимо направлять в опмщалиопрозк 1шэ учрзждоняя для консультации л шцдевдуального • заонпл вопр< W). оперативном лвченви«

СГГЛСОК РАБОТ,. ОПУЕШОВШЩ ПО ТЕМЕ ДЩШВДИ

1. Ifrequcacy aad uurglcal trcafcaoaSí ef аеупрtoasiie stoddxî «ortie aneurycss.'îw 5tL Congre.-ев r.î *Ьз European Chopfccr- o;-c International' Uaica oí atogicjasí , Earscleüa» 19ÇQ,

/Соавтор - А.А.Спцр2доное/*

2, Dporpoqc в хврзргкчйсжоа д-'йиад шооюйокккшка и enos риал бршпой аорт. - Матораали Первого Всосдашогэ сьокда оо; но -ооездаотак хирургои, Иооква, 1830 г«, стр ?,SQ~225e

/ Соавтору - А»A*Спиридонов6 Е,Г»Т5?ов, В,й«Лован,

Б.БЛ&рзаог/.

. 3, Диагностика шлс сшаггомпдс с босскаггонник ешевряам típii аортн, - Тезкой докладов 1-го съовда ¿голодах ученнк мзднюв- п врачей Узбекистана, Агодоп, 19Э1 г,, стре 148-149, /Соавтор А»А.Сгшрвдоаов/

■4« Частота я хируртачоскоо лоченпе асшотоиш: аивщшвя бр Hoii aopïu. - Ï83HCI! докладов 1-го съезда молодых учанкг шдпк и врачей Узбекистана, Авдшшн, 11)91 г.» стр. 148-149. /Соавтор А,А,Спиридонов/