Автореферат и диссертация по медицине (14.01.30) на тему:Диагностика и лечение заболеваний височно-нижнечелюстного сустава у людей пожилого и старческого возраста в амбулаторно-поликлинических учреждениях

На правах рукописи

005020601

САМСОНОВ Владимир Владимирович

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА У ЛЮДЕЙ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

14.01.30 - геронтология и гериатрия 14.01.14 - стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

5 ДПР Ш

Санкт-Петербург - 2012

005020601

Работа выполнена в лаборатории возрастной клинической патологии Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН и в Санкт-Петербургском ГУЗ «Стоматологическая поликлиника № 16»

Научные руководители:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Рыжак Галина Анатольевна заслуженный рационализатор РФ, доктор медицинских наук, профессор Иорданишвили Андрей Константинович

Официальные оппоненты:

Дьяконов Марк Михайлович, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, Санкт-Петербургский институт биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН (СПбИБГ СЗО РАМН), профессор-консультант отдела возрастной клинической патологии.

Иванова Галина Григорьевна, доктор медицинских наук, профессор, Санкт-Петербургский институт стоматологии последипломного образования (СПбИНСТОМ), проректор по научной работе.

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО СПбГМУ им. акад. Павлова МЗ и СР РФ)

Защита диссертации состоится «23» апреля 2012 г. в 13.00 часов на заседании Диссертационного Совета Д 601.001.01 в Санкт-Петербургском институте биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН по адресу: 197119, Санкт-

Петербург, пр. Динамо, 3. ^

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН.

Автореферат разослан «22» марта 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор биологических наук, Козина

профессор Людмила Семеновна

Общая характеристика работы

Актуальность темы

Интерес к разделу стоматологии, изучающему заболевания височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), объясняется значительной распространенностью данной патологии: ее симптомы встречаются у 25-80% населения [Хватова В.А., 1996, Иорданишвили А.К., 2007; Булычева Е.А., 2010] и являются одной из наиболее частых причин обращения пациентов в стоматологические амбулаторно-поликлинические учреждения (АПУ). Изучению этиологии, патогенеза, разработке методов диагностики и лечения патологии ВНЧС посвящено большое число работ [Корнилов В.М., 2001; Безруков В.М., 2002; Лопушанская Т.А., 2008; Солдатова JI.H., 2011; Carlsson G.E., 1999; Okeson J.P., 2005], однако рассматриваемая проблема до настоящего времени далека от того, чтобы считаться решенной.

Особое значение эта проблема имеет в аспекте геронтостоматологии в связи с увеличением доли пожилых людей в большинстве развитых стран мира, а также среди пациентов стоматологических амбулаторно-поликлинических учреждений [Арьева Г.Т., Арьев A.JL, 2008]. По данным А.К. Иорданишвили и соавт. (2006), JI.H. Солдатовой (2011), более 62% пожилых людей имеют один или более симптомов патологических изменений в области височно-нижнечелюстного сустава. В то же время, до сих пор сохраняются сложности лечения людей пожилого и старческого возраста с заболеваниями ВНЧС, которые у них распространены весьма широко и плохо поддаются лечению [Солдатова JI.H., 2011], несмотря на внедрение в амбулаторно-поликлинические учреждения современной диагностической и лечебной аппаратуры. Кроме того, люди старших возрастных групп в связи с улучшением их благосостояния в последние годы стали чаще обращаться не только в муниципальные и ведомственные, но и коммерческие амбулаторные стоматологические лечебно-профилактические учреждения. Однако до настоящего времени анализ качества диагностической и лечебной работы при заболеваниях ВНЧС у людей пожилого и старческого возраста в амбулаторно-поликлинических учреждениях различной формы собственности не проводился. В литературе отсутствуют также сведения о возможности применения пептидных биорегуляторов при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава у людей пожилого и старческого возраста.

В связи с вышеизложенным мы сочли необходимым проведение данного клинического исследования.

Цель исследования

Оценить и совершенствовать лечебно-диагностическую работу при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава у людей пожилого и старческого возраста в амбулаторно-поликлинических учреждениях различной формы собственности.

В связи с поставленной целью в процессе исследования решали/ следующие задачи:

/

1. Изучить частоту и причины обращаемости людей пожилого и старческого возраста в амбулаторно-поликлинические стоматологические учреждения различной формы собственности по поводу заболеваний височно-нижнечелюстного сустава.

2. Оценить работу стоматологов-ортопедов по выявлению заболеваний височно-нижнечелюстного сустава у людей пожилого и старческого возраста, обращающихся за стоматологической помощью в связи с необходимостью проведения зубного протезирования в амбулаторно-поликлинические учреждения различной формы собственности.

3. Установить частоту использования различных методов лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава у людей пожилого и старческого возраста в амбулаторно-поликлинических стоматологических учреждениях различной формы собственности.

4. Совершенствовать методику комплексного лечения переломов нижней челюсти назубными шинами с межчелюстным вытяжением у пациентов старших возрастных групп в стоматологических лечебно-профилактических учреждениях, направленную на профилактику возникновения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава.

5. Изучить эффективность использования пептидного биорегулятора хрящевой и костной тканей в комплексном лечении людей пожилого и старческого возраста, страдающих заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава.

Научная новизна

Изучены результаты и оценена эффективность проводимой лечебно-диагностической работы стоматологами разного профиля в стоматологических амбулаторно-поликлинических учреждениях различной формы собственности при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава, а также в процессе стоматологической реабилитации людей пожилого и старческого возраста. Установлено, что при первичном приеме стоматологи-терапевты и стоматологи-хирурги несколько чаще выявляют заболевания височно-нижнечелюстного сустава, чем стоматологи-ортопеды до проведения зубного протезирования.

Усовершенствована методика комплексного лечения пациентов старших возрастных групп с переломами нижней челюсти назубными шинами с межчелюстным вытяжением в стоматологических лечебно-профилактических учреждениях, путем добавления к терапии разработанного комплекса лечебной физкультуры. Установлен положительный лечебный эффект, заключавшийся в уменьшении сроков реабилитации, а также снижении вероятности возникновения и рецидивирования у таких пациентов заболеваний височно-нижнечелюстного сустава.

Установлено повышение эффективности комплексного лечения пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава, при назначении курса пептидного биорегулятора хрящевой и костной тканей, заключавшееся в ускорении

4

купирования клинических проявлений заболевания, а также отсутствия рецидива заболеваний височно-нижнечелюстного сустава при наблюдении за больными в сроки до 12 месяцев.

Практическая значимость работы

На основании изучения существующей лечебно-диагностической работы в амбулаторно-поликлинических стоматологических учреждениях различной формы собственности сделаны предложения, направленные на улучшение выявления и повышение эффективности лечения людей пожилого и старческого возраста с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава.

Предложена методика миогимнастики для органов и тканей жевательного аппарата, использование которой при комплексном лечении переломов нижней челюсти назубными шинами с межчелюстным вытяжением у пациентов старших возрастных групп при их долечивании позволяет существенно снизить осложнения со стороны височно-нижнечелюстного сустава.

Применение пептидного биорегулятора хрящевой и костной тканей Сигумира существенно улучшает результаты лечения больных с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава (дисфункция, артроз, артрозо-артрит) в пожилом и старческом возрасте.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Среди заболеваний височно-нижнечелюстного сустава причиной обращений людей пожилого и старческого возраста в амбулаторно-поликлинические стоматологические учреждения являются вывих (привычный) нижней челюсти, болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, «щелкающая» челюсть, височно-пижнечелюстной артроз и артрит.

2. При осуществлении стоматологической реабилитации людей пожилого и старческого возраста в амбулаторно-поликлинических учреждениях заболевания височно-нижнечелюстного сустава диагностируются как на этапе подготовки пациентов к протезированию зубов, так и в гарантийные сроки пользования зубными протезами.

3. Лечебно-профилактические мероприятия при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава у людей пожилого и старческого возраста в амбулаторно-поликлинических стоматологических учреждениях разной формы собственности различаются из-за степени их оснащенности лечебно-диагностической аппаратурой.

4. Использование миогимнастики для органов и тканей жевательного аппарата при амбулаторном долечивании людей пожилого и старческого возраста с переломами нижней челюсти повышает эффективность профилактики возникновения или рецидивирования заболеваний височно-нижнечелюстного сустава.

5. У пациентов старших возрастных групп с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава в лечебно-профилактических целях эффективно использование дополнительно к общепринятой комплексной терапии пептидного биорегулятора хрящевой и костной тканей Сигумира.

5

Связь с планом НИР

Диссертационная работа является темой, выполняемой по основному плану НИР Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии.

Личный вклад автора. Основные результаты (планирование исследования, выбор и обоснование методик исследования, сбор, обработка интерпретация данных, подготовка выводов и рекомендаций) получены лично автором, как и их анализ с применением современных методов статистической обработки.

Апробация и внедрение результатов исследования

Материалы диссертации доложены на 10-ой Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2011), научной конференции с международным участием, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И.Пирогова «Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее» (Санкт-Петербург, 2010), научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии», посвященной 120-летию образования курса стоматологии в Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2011), V международной конференции, посвященной 80-летию НИИ курортологии и физической медицины МЗ РА (Ереван, 2011), симпозиуме «Полиморбидность в гериатрической практике: ревматические заболевания у людей старшего возраста» (Санкт-Петербург, 2011), VII научно-практической геронтологической конференции «Пушковские чтения» (Санкт-Петербург, 2011), на проходивших в Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова итоговых научных конференциях военно-научного общества курсантов и слушателей академии (Санкт-Петербург, 2012) и слушателей 1 факультета и клинических ординаторов (Санкт-Петербург, 2011, 2012), Всеармейских научно-практических конференциях «Инновационная деятельность в Вооруженных силах Российской Федерации» (Санкт-Петербург 2010, 2011 гг.), XVI Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург, 2011).

Результаты исследования внедрены или приняты к использованию в СПб ФГУЗ «Клиническая больница № 122 им. Л.Г. Соколова», ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова», СПбГУЗ «Стоматологическая поликлиника № 16», СПбГУЗ «Врачебно-физкультурный диспансер Красногвардейского района», а также в стоматологических клиниках г. Санкт-Петербурга: ООО Лечебно-диагностический стоматологический центр «Альфа-Дент», ООО «Астра-2», ООО «ВВПСтом», ООО «МедСтом».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, в том числе 6 статей в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Минобрнауки РФ, 1 монография, 1 учебное пособие, методические

рекомендации для врачей стоматологических поликлиник, отделений и кабинетов, а также внедрено 2 рационализаторских предложения. Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, методической главы с описанием материала и методов исследования, трех глав с результатами собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 225 источников (177 отечественных и 48 зарубежных авторов) и приложения. Диссертация иллюстрирована 14 таблицами и 13 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы и методы клинического исследования Для оценки лечебно-диагностической работы при заболеваниях ВНЧС в амбулаторно-поликлинических учреждениях было изучено 2775 первичных медицинских документов (ПМД), а именно амбулаторные карты стоматологического больного (ф. 043/У) 1906 пациентов в возрасте от 60 до 89 лет, а также 869 вкладышей к этим картам, заполненных на приеме у стоматолога-ортопеда. Пациенты проходили обследование и лечение в муниципальных (1062 чел.), ведомственных (371 чел.) или частных (473 чел.) амбулаторно-поликлинических стоматологических лечебно-профилактических учреждениях (табл. 1).

Таблица 1

Распределение пациентов, лечившихся в амбулаторно-поликлинических

учреждениях различной формы собственности, по полу и возрасту

Амбулаторно-поликлинические учреждения Пациенты Итого Всего

пожилой возраст (60-74 лет) старческий возраст (75-89 лет)

Муниципальные 346/516 96/104 442 / 620 1062

Ведомственные 194/67 72/38 266/ 105 371

Частные 165 / 201 45/62 210/263 473

Итого 705 / 784 213/204 918/988 1906

Примечание: в числителе - мужчины, в знаменателе - женщины

При анализе первичной медицинской документации изучали обращаемость пациентов пожилого и старческого возраста в связи с заболеваниями ВНЧС, оценивали правильность заполнения карты, качество сбора анамнеза, уделяя внимание определению связи возникновения заболеваний ВНЧС с психосоматическими заболеваниями и протезированием зубов. По записям в ПМД изучали частоту использования методов лечения при стоматологической реабилитации пациентов с различными заболеваниями ВНЧС и оценивали их эффективность. При выявлении в ПМД сведений о появлении у пациентов жалоб, обусловленных симптоматикой со стороны ВНЧС, возникших в гарантийные сроки пользования зубными протезами (до 12 месяцев), по имеющейся документации уточняли

проводимые стоматологами-ортопедами дополнительные диагностические и лечебно-профилактические мероприятия, направленные на её устранение.

В целях совершенствования профилактики возникновения и рецидивирования заболеваний ВНЧС были обследованы 55 пациентов пожилого и старческого возраста (33 мужчины и 22 женщины), 45 из которых получали лечение по поводу переломов нижней челюсти. Эти пациенты были разделены на 3 группы: 1-я контрольная -10 человек (5 женщин, 5 мужчин) с интактной нижней челюстью; 2-я контрольная -20 пациентов (7 женщин, 13 мужчин) с переломами нижней челюсти, получавших лечение методом шинирования назубными шинами Васильева и Тиггерштедта с применением межчелюстной фиксации резиновыми тягами и пращевидной повязкой; основная - 25 человек (10 женщин и 15 мужчин) с переломами нижней челюсти сходной локализации, которые в дополнение к традиционному хирургически-ортопедическому лечению выполняли комплекс рекомендуемых упражнений лечебной физкультуры. Распределение пациентов по возрасту представлено на рисунке 1.

■ 1-я контрольная группа (п=10) Я 2-я контрольная группа (п=20)

■ основная группа(п=25)

Рис. 1. Распределение обследуемых пациентов по возрасту, п (чел.)

Восстановление функции нижней челюсти в процессе динамического наблюдения этих пациентов оценивали, используя методику В.А. Гука (2011), по величине (в миллиметрах) движений нижней челюсти в горизонтальном и вертикальном направлениях, степени открывания рта с момента снятия резиновых тяг межчелюстной фиксации, применяя градуированную линейку, а также с применением миотонометрии жевательных мышц с помощью миотонометра фирмы «Metrimpex» (Венгрия) и гнатодинамометрии с использованием электронного гнатодинамометра «Визир-Э» (Россия) по методике A.B. Цимбалистова и соавт. (1994).

Для оценки эффективности использования пептидного биорегулятора хрящевой и костной тканей Сигумира в комплексном лечении заболеваний ВНЧС проведено динамическое наблюдение 62 пациентов (35 женщин и 27 мужчин) в возрасте 60-89 лет с частичным или полным отсутствием зубов, имеющих различные заболевания ВНЧС (рис. 2): дисфункция, артроз, артрозо-артрит.

В зависимости от проводимых лечебно-профилактических мероприятий все пациенты (62 человека) пожилого и старческого возраста с заболеваниями ВНЧС были разделены на две группы (контрольную и

п (чел.) 20 15 10 5 0

Пожилой возраст

Старческий возраст

основную) (табл. 2). Одним из критериев являлось применение в комплексной терапии пептидного биорегулятора Сигумир (свидетельство о государственной регистрации № 77.99.23.3.У. 1739.3.07 от 20.03.2007 г.).

Первую (контрольную) группу составили 24 (11 мужчин и 13 женщин) пациента, которым было проведено адекватное и рациональное протезирование зубных рядов, а также назначена общепринятая в стоматологической практике функциональная и фармакотерапия, рекомендуемая Л.Н. Солдатовой (2011).

п (чел.) ,-я-- Ц ' ...........

12 Я Артроз ВНЧС

15

{ Г-

I/

¥ 1 /

¥.................................................. ........-

10 Ь Дисфункция ВНЧС

■ Артрозо-артрит ВНЧС

Пожилой возраст (37 чел.) Старческий возраст (25 чел.)

Рис. 2. Распределение больных пожилого и старческого возраста в зависимости от выявленной патологии височно-нижнечелюстного сустава, п (чел.)

Вторую (основную) группу составили 38 (16 мужчин и 22 женщины) пациентов, которым также было проведено адекватное и рациональное протезирование зубных рядов, однако кроме общепринятой функциональной и фармакотерапии [Солдатова Л.Н., 2011] эти пациенты дополнительно применяли пептидный биорегулятор Сигумир по 1 капсуле 2 раза в день в течение месяца.

Таблица 2

Распределение больных пожилого и старческого возраста по группам исследования, п (чел.)

Возраст Пол Количество Контрольная Основная

Пожилой мужчины (п=16) 37 (59,7%) 6 10

женщины (п=21) 8 13

Старческий мужчины (п=11) 25 (40,3%) 5 6

женщины (п=14) 5 9

Всего (п=62) 62 (100%) 24 (38,7%) 38 (61,3%)

При обследовании людей старших возрастных групп с патологией ВНЧС до и после проведенного комплексного лечения были использованы субъективные и общепринятые объективные методы исследования. Осуществляли сбор анамнеза, осмотр челюстно-лицевой области и пальпация жевательных мышц. При сборе анамнеза особое внимание обращали на жалобы со стороны ВНЧС, а также наличие сопутствующей соматической

патологии. При внешнем осмотре делали акцент на наличие у пациента асимметрии лица, смещение эстетического центра челюстей, наличие межзубных суперконтактов, а также девиации нижней челюсти при открывании рта. Аускультацию ВНЧС проводили с помощью электронного фонендоскопа - стетоскопа ФСЭ-1М [Иорданишвили А.К. и соавт., 2008]. Повторное обследование больных пожилого и старческого возраста с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава проведены в сроки от 10 до 12 месяцев от завершения комплексного лечения.

Рентгенологическое обследование проводили для уточнения полученных клинических данных и оценки состояния тканей ВНЧС. Для этого применяли прицельную и внеротовую рентгенографию по Пордесу или по Шюллеру, ортопантомографию, томографию и компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ).

Методы статистического исследования

Полученный в результате эпидемиологических и клинических исследований цифровой материал обрабатывали на ПК с использованием специализированного пакета для статистического анализа - «Statistica for Windows v. 6.0». Вычисляли среднюю арифметическую величину (М), величину ошибки среднего арифметического (ш), значимость различий между группами определяли с помощью t-критерия Стьюдента, %2-критерия Пирсона. Различия между сравниваемыми группами считались достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Оценка диагностических мероприятий в отделениях и кабинетах хирургической стоматологии

В ходе изучения первичной медицинской документации было установлено, что среди 1906 пациентов в возрасте 60-89 лет, обратившихся к стоматологу-терапевту или стоматологу-хирургу амбулаторно-поликлинических учреждений различной формы собственности, 33 чел. (1,7%) предъявляли жалобы в связи с патологий ВНЧС, которым были выставлены соответствующие диагнозы (табл. 3). Анализ обращаемости лиц пожилого и старческого возраста с заболеваниями ВНЧС показал, что большинство из них обращались в государственные ЛПУ (муниципальные -1,7% и ведомственные - 2,4%), реже в частные кабинеты (1,3%).

Следует подчеркнуть, что при постановке диагноза врачами-стоматологами даже одного ЛПУ используются различные классификации, редко используется современная классификация болезней МКБ-Х, что затрудняет статистический учёт заболеваний ВНЧС, а также преемственность в назначении лечебно-профилактических мероприятий у этой категории пациентов.

При анализе ПМД установлено, что чаще пациентов пожилого и старческого возраста беспокоили боли в области ВНЧС при жевании и открывании рта, а также звуковые феномены (щелканье, хруст и др.).

ю

Анамнез заболевания был собран надлежащим образом лишь в 23% случаев. Степень открывания рта была указана только в 45,5% случаев (в 15 из 33 амбулаторных карт). Еще реже (в 15,2% случаев) описывалась характеристика движения нижней челюсти для выявления девиации нижней челюсти. Не в полном объёме используются имеющиеся в арсенале стоматологов объективные методы обследования, а именно аускультация, мандибулометрия, гнатодинамометрия, миотонометрия, рентгенологические и лабораторные методы обследования. По записям из ПМД установлено, что данные пальпации и аускультации были указаны стоматологами в 66,7% и 6,0% случаев, соответственно, а методы рентгенологической диагностики применялись только у 10 пациентов из 33, то есть в 30,3% случаев.

Таблица 3

Количество пациентов пожилого и старческого возраста с впервые выявленными стоматологом-терапевтом или стоматологом-хирургом заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава в амбулаторно-

поликлиническом учреждении

Нозологические формы заболеваний ВНЧС по первичной медицинской документации Амбулаторно-поликлинические учреждения Всего пациентов

муниципальные (п=1062) ведомственные (№=371) частные (п=473)

Вывих (привычный) нижней челюсти 12 5 1 18 (54,5%)

«Щелкающая» челюсть 3 1 - 4(12,2%)

Болевая дисфункция ВНЧС 2 2 5 9 (27,3%)

Артроз ВНЧС 1 - - 1 (3%)

Височно- нижнечелюстной артрит (травматический) - 1 - 1 (3%)

Итого 18(1,7%) 9 (2,4%) 6(1,3%) 33 (1,7%)

Пациентов старшей возрастной группы не всегда направляли на консультацию и лечение к стоматологу-ортопеду или врачу-интернисту, несмотря на то, что применение рациональных ортопедических и функциональных мероприятий в комплексном лечении этой категории больных, порой, является единственным способом, позволяющим оказать действенную помощь, а также в связи с наличием у этой категории пациентов коморбидной патологии. Из анализа ПМД установлено, что стоматологи-терапевты и стоматологи-хирурги иногда направляли пациентов к стоматологу-ортопеду, работающему в этом же лечебно-профилактическом учреждении (в 24,2% случаев), несколько реже таких пациентов направляли в другие ЛПУ на консультацию к более опытному стоматологу (в 21,2% случаев) или врачам смежных специальностей - невропатологу, остеопату и т.п. (в 18,2% случаев). Таким образом, можно заключить, что в АПУ различных видов собственности стоматологи допускают ряд погрешностей как при обследовании пациентов пожилого и старческого возраста с

и

патологией ВНЧС, так и при ведении первичной медицинской документации. Устранение указанных недостатков в практике стоматологической артрологии по диагностике заболеваний ВНЧС у лиц пожилого и старческого возраста не связано с необходимостью внедрения новой дорогостоящей техники или аппаратуры и может быть реализовано в короткие сроки при усилении внутриведомственного контроля за качеством медицинской помощи людям старшей возрастной категории.

Оценка диагностических мероприятий у лиц пожилого и старческого возраста с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава в отделениях и кабинетах ортопедической стоматологии

При анализе ПМД изучали записи стоматологов-ортопедов, которые были сделаны ими в специальных вкладышах к амбулаторным картам стоматологического больного или непосредственно на страницах этих карт (форма 043/У) в связи с проведением зубного протезирования или его осложнениями. Оценивали качество сбора анамнеза, физикального обследования и процедур, проведённых стоматологами-ортопедами, уделяя внимание определению связи возникновения патологии ВНЧС с протезированием зубов.

Всего было изучено 1226 (64,32%) законченных случаев зубного протезирования пациентов, из них 722 (58,9%) в муниципальных, 188 (15,3%) в ведомственных и 316 (25,8%) случаев - в частных стоматологических клиниках. До проведения зубного протезирования заболевания ВНЧС диагностированы только у 11 (0,58%) человек. Из них 5 (0,69%) пациентов проходили лечение в муниципальной стоматологической поликлинике, 2 (1,06%) пациента - в ведомственных АПУ и 4 (1,27%) человека - в частных стоматологических клиниках.

Среди впервые диагностированных заболеваний ВНЧС у пациентов до протезирования зубов наиболее часто выявлялись: дисфункция ВНЧС -5 (0,26%) человек, с одинаковой частотой (по 0,1%) - «щелкающая челюсть», остеоартроз ВНЧС и привычный вывих нижней челюсти (табл. 4).

Таблица 4

Заболевания височно-нижнечелюстного сустава у лиц _i_в возрасте от 60 до 89 лет, п=53_

Амбулаторно-поликлинические учреждения Виды заболеваний ВНЧС по ПМД

привычный вывих «щелкающая челюсть» дисфункция ВНЧС болевая дисфункция ВНЧС остеоартроз ВНЧС артрозо-артрит ВНЧС

Муниципальные 1/1 1/1 3/6 -19 -12 -/1

Ведомственные -/- -/- 1/2 -/5 1/3 -/1

Частные 1/- 1/- 1/4 -/6 1/- -/1

Итого 2/1 2/1 5/12 -/20 2/5 -/3

Всего (53чел.) 3 3 17 20 7 3

Примечание:в числителе - заболевания, диагностированные до начала зубного протезирования; в знаменателе - заболевания, диагностированные в гарантийные сроки после зубного протезирования.

Таким образом, при первичном приеме стоматологи-терапевты и стоматологи-хирурги несколько чаще выявляют заболевания ВНЧС (в 1,7% случаев), чем стоматологи-ортопеды до проведения зубного протезирования (в 0,58% случаев).

Из 1226 пациентов пожилого и старческого возраста, получавших лечение у стоматологов-ортопедов, в амбулаторно-поликлинические учреждения различной формы собственности в гарантийные сроки ношения зубных протезов обратились 42 (3,4%) человека с жалобами на боль и звуковые феномены в области ВНЧС, в том числе при жевании и открывании рта. Из них 20 человек (2,77%) проходили лечение в муниципальных ЛПУ, 11 (5,85%) - в ведомственных и 11 (3,48%) человек - в частных ЛПУ.

У этих больных до начала зубного протезирования, по данным ПМД, патология ВНЧС не была диагностирована. После обращения в муниципальные поликлиники с жалобами со стороны ВНЧС в гарантийные сроки пользования зубными протезами у данных пациентов были диагностированы: привычный вывих - 1 человек (2,4%), дисфункция ВНЧС -12 (28,6%), синдром «щелкающей челюсти» - 1 (2,4%); диагнозы остеоартроз и артрозо-артрит ВНЧС были выставлены 5 (11,9%) и 3 (7,1%) пациентам, соответственно. Наиболее частой патологией среди пациентов данной группы оказалась болевая дисфункция ВНЧС - 20 человек (47,6%). Записей в амбулаторных картах о наличии болевой дисфункции у пациентов до начала ортопедического лечения не встречалось. Данный диагноз выставлялся только пациентам, обратившимся в гарантийные сроки после протезирования дефектов зубных рядов.

В ходе исследования была выявлена определенная закономерность появления в ПМД записей стоматолога-ортопеда по поводу обращений пациентов пожилого и старческого возраста в связи с патологией ВНЧС. Если до начала зубного протезирования стоматологи-ортопеды диагностировали патологию ВНЧС в 0,58% случаев, то после окончания зубного протезирования в гарантийный срок пользования зубных протезов в 3,4% случаев отмечена впервые выявленная патология ВНЧС, то есть в 2-5 раз больше, чем до начала зубного протезирования.

Таким образом, можно заключить, что в амбулаторно-поликлинических учреждениях различной формы собственности стоматологи-ортопеды также допускают некоторые погрешности, как при обследовании пациентов пожилого и старческого возраста с заболеваниями ВНЧС, так и при ведении первичной медицинской документации в ходе подготовки пациентов к зубному протезированию и при его осуществлении.

Лечение людей пожилого и старческого возраста с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава в амбулаторно-поликлинических учреждениях различных видов собственности

Сведения о лечебных мероприятиях в муниципальных, ведомственных и частных амбулаторно-поликлинических учреждениях в отношении больных с патологией ВНЧС представлены в таблице 5. Анализ ПМД показал, что обратившиеся к врачу люди пожилого и старческого возраста по

13

поводу заболеваний ВНЧС в основном получили адекватное лечение в амбулаторно-поликлинических условиях.

В муниципальных и ведомственных амбулаторно-поликлинических учреждениях пациенты пожилого и старческого возраста с патологией ВНЧС в основном обеспечены комплексным специализированным лечением. Вместе с тем, не во всех случаях пациентам рекомендуется специальный режим поведения и питания, хотя эти мероприятия, при их длительном выполнении пациентом, могут обеспечить хороший положительный лечебный эффект [Сергеева Т.А., 1997].

Не в должном объёме для лечения этих пациентов используются фармакотерапия и физиотерапевтические процедуры. Такие пациенты редко направляются на консультацию к стоматологу-ортопеду, а также врачам-интернистам для лечения имеющейся у них коморбидной патологии. Успех реабилитации таких пациентов может обеспечиваться своевременным выполнением комплекса лечебно-профилактических мероприятий, стоматологической составляющей которого являются окклюзионная реабилитация и рациональное зубное протезирование, которые обеспечивают нормализацию взаимоотношений элементов ВНЧС, высоты прикуса и эстетического центра челюстей, так как другими методами лечения эти изменения в жевательном аппарате устранены быть не могут.

В частных лечебно-профилактических учреждениях и кабинетах физиотерапевтическое лечение при заболеваниях ВНЧС у людей пожилого и старческого возраста не применялось. Однако более частое использование ортопедических методов лечения (рациональное протезирование, окклюзионная реабилитация) в комплексе с методами функциональной коррекции, массажа и лечебной физкультуры (ЛФК) в частных ЛПУ позволило избежать направления пациентов с дисфункцией ВНЧС на стационарное лечение. Кроме того, несколько лучший результат по сравнению с ведомственными и муниципальными учреждениями дало назначение дорогостоящих фармакологических препаратов. У всех пациентов с дисфункцией ВНЧС было отмечено уменьшение интенсивности и частоты возникновения жалоб, вплоть до полного их исчезновения.

Таблица 5

Частота использования различных методов лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава в амбулаторно-

поликлинических учреждениях различной формы собственности

Методы лечения Амбулаторно-поликлинические учреждения

муниципальные ведомственные частные

В п=12 щ п=3 д п=2 О п=1 В п=5 Щ п=1 д п=2 А п=1 В п=1 д п=5

1. Вправление нижней челюсти 12 - - - 4 - - - 1 -

2. Иммобилизация нижней челюсти (теменно-подбородочная повязка) 9 1 2 - 4 - - - 1 3

3. Диета (челюстная) 12 - 2 - 4 - - - 1 4

4. Фармакотерапия - - - - - - - - - -

4.1. Противовоспалительная 8 3 2 1 4 - 2 - - 3

4.2. Десенсибилизирующая 5 - 2 1 3

4.3. Болеутоляющая - _ - 2 _ 1 _ _ 1

5. Физиотерапевтическое лечение - 3 1 - - 1 - _ -

6. Функциональная терапия 8 3 1 1 3 1 1 _ 1 4

7. Лечебная физкультура - 1 1 - - 1 - - 4

8. Массаж жевательных мышц - 1 1 1 - 1 - - - 2

9. Окклюзионная реабилитация - - - 1 - - _ 3

10. Рациональное протезирование - - 1 1 - 1 - - _ 3

И. Консультация стоматолога-ортопеда - 1 1 1 - 1 2 - - 3

12. Консультация врача-интерниста - - 1 - - - 1 - - 1

13. Направление на стационарное лечение по неотложным показаниям/в плановом порядке - - -/1 - 1/- - -/1 1/- - -

Примечание: «В» - вывих (привычный) нижней челюсти, «Щ» - «щелкающая» челюсть, «Д» - болевая дисфункция ВНЧС, «О» -остеоартроз ВНЧС, «А» - артрит ВНЧС

Ортопедическая стоматологическая реабилитация людей пожилого и старческого возраста с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава

Зубное протезирование у людей пожилого и старческого возраста проводилось после соответствующих санационных мероприятий. Согласно сведениям, содержащимся в ПМД больных пожилого и старческого возраста с патологией ВНЧС, среди ортопедических методов лечения стоматологами-ортопедами применялись: избирательное пришлифовывание зубов, аппаратное лечение, протезирование зубов и (или) шинирование зубных рядов, а также ортодонтическое лечение (табл. 6). Установлено, что во всех ЛПУ постоянное протезирование зубных рядов пациентам старших возрастных групп проведено в 100% случаев, ортодонтические методы лечения, а также избирательное пришлифовывание зубов и непосредственное протезирование использовались чаще в частных стоматологических клиниках. Необходимо добавить, что стоматологи-ортопеды недостаточное внимание уделяли сопутствующей соматической патологии. В амбулаторных картах стоматологического больного не найдено сведений о направлении пациентов на консультацию и лечение к врачам-интернистам.

Таблица 6

Частота использования различных методов лечения при стоматологической реабилитации пациентов пожилого и старческого возраста с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава стоматологами-ортопедами в

амбулаторно-поликлинических учреждениях, чел. (%)

Метод лечения Лечебно-профилактические учреждения Всего

муниципальные ведомственные частные

Избирательное пришлифовывание зубов 2 (3,7) - 3 (5,7) 5 (9,4)

Протезирование зубов -непосредственное -постоянное 2 (3,7) 25 (47,2) 1 (1,9) 13 (24,5) 4(7,5) 15 (28,3) 7(13,2) 53(100)

Шинирование зубных рядов 1 (1.9) - 1(1,9) 2(3,7)

Ортодонтическое лечение 2 (3,7) - 4(7,5) 6(11,3)

В ходе проводимой стоматологами-ортопедами реабилитации этих пациентов в гарантийные сроки пользования зубными протезами использовались следующие методы лечения: «челюстная» диета, «функциональная» терапия, ночное ношение теменно-подбородочной повязки, массаж области ВНЧС, миогимнастика, фармако- и физиотерапевтическое лечение, а также у 4 (7,5%) человек из-за отсутствия эффекта от проведенных консервативных лечебно-профилактических мероприятий пришлось осуществить повторное протезирование (что было связано, по данным ПМД, с необходимостью нормализации межальвеолярного расстояния), то есть переделку зубных протезов за счет учреждения. Следует отметить, что из 11 пациентов с патологией ВНЧС, диагностированной до начала ортопедического лечения, в гарантийный срок

пользования зубными протезами (до 12 месяцев) с жалобами со стороны ВНЧС обратился 1 (9,1%) пациент в возрасте 64 лет. У него диагностирована болевая дисфункция ВНЧС, а проведенная комплексная терапия привела к купированию болевого синдрома и в дальнейшем за медицинской помощью по поводу патологии ВНЧС данный пациент в муниципальную поликлинику не обращался.

Совершенствование профилактики и лечения заболеваний височио-нижнечелюстного сустава у людей пожилого и старческого возраста

С целью совершенствования профилактики возникновения и рецидивирования функциональной патологии ВНЧС и жевательных мышц при ортопедическом лечении переломов нижней челюсти у людей пожилого и старческого возраста были обследованы пациенты в возрасте 60-89 лет, получавшие лечение по поводу переломов нижней челюсти.

Нами усовершенствована методика лечебной физкультуры, предложенная Соколовым A.A. (1970), которую использовали в дополнение к общепринятому комплексному лечению переломов нижней челюсти. Она включала следующие две группы упражнений.

Упражнения группы А выполнялись пациентами со 2-го дня от начала лечения при отсутствии видимых осложнений (выраженный отек, воспаление околочелюстных мягких тканей) до момента снятия резиновых тяг межчелюстной фиксации (12-й день). С 12-го дня в комплекс вводились упражнения группы Б. Занятия лечебной гимнастикой проводились 2 раза в день утром после завтрака и вечером перед ужином. Продолжительность лечебной гимнастики от 2-3 мин. в начале лечения постепенно увеличивалась до 10-12 мин по окончании лечения.

Увеличение амплитуды движений нижней челюсти у больных отмечали на второй неделе после начала комплексного лечения и выполнения предлагаемого комплекса упражнений (табл. 7). Ежедневный прирост движений в вертикальном направлении в этот период составил 1,4±0,08 мм, а прирост движений в горизонтальном направлении - 0,8±0,05 мм.

Наиболее эффективно происходило восстановление движений нижней челюсти у больных пожилого и старческого возраста основной группы. Так, на 12-е сутки после начала комплексного лечения у больных пожилого и старческого возраста основной группы открывание рта составило 27,5±1,4 мм, а величина боковых движений равнялась 4,5±0Д9 мм. На 21 сутки, соответственно, открывание рта - 35,1±1,3 мм, а амплитуда боковых движений - 7,8±0,22 мм. На 30-е сутки открывание рта у больных основной группы равнялось 37,3±0,9 мм, а амплитуда движений в горизонтальном направлении составила 9,7±0,29 мм. Таким образом, показатели у больных основной группы приблизились к показателям обследуемых 1-ой контрольной группы (без патологии ВНЧС).

А. Комплекс упражнений, выполняемых со 2-го дня наложения шин. Темп медленный,

продолжительность занятий 5-8 минут.

1. Зажмуривание обоих глаз одновременно. Повторить 3 раза. Зажмуривание одного глаза. Повторить по 2 раза попеременно.

2. Сомкнув зубы, надувать щеки и затем расслабить их, не разжимая зубов. Повторить 8-10 раз.

3. Поднимание и низкое опускание (нахмуривание) бровей. Повторить 810 раз.

4. Подтягивать язык к мягкому небу и затем коснуться языком передних зубов. Повторять 8-10 раз.

5. Усилием мимических мышц смещать возможно больше влево, а затем вправо мягкие ткани лица. Повторить по 4-5 раз в каждую сторону.

6. Вытягивать губы вперед, складывая их трубочкой, а затем растягивать, обнажая зубы. Повторить 8-10 раз.

7. Приподнимание верхней губы и сморщивание носа, с последующим расслаблением участвующих в движении мышц. Повторить 8-10 раз.

Б. Комплекс упражнений, выполняемых во втором периоде лечения - после снятия резиновых тяг. Темп медленный, продолжительность занятий 10-12 минут.

1. Наклонив голову вперед, повернуться лицом вправо и посмотреть через плечо вверх, зубы разжать. Возвратиться в исходное положение и после паузы в 2-3 секунды повторить упражнение в другую сторону. Повторить по 2-3 раза в каждую сторону.

2. Напрягать и расслаблять жевательные мышцы, сжимая и разжимая зубы. Повторить 6 раз.

3. Медленно отклонять голову назад и открывать рот, стараясь опустить нижнюю челюсть как можно больше книзу, затем вернуться в исходное положение. Повторить 810 раз, делая паузы в 2-3 секунды.

4. Приоткрыв рот, делать движения нижней челюстью вправо и влево по 8-10 раз в каждую сторону.

5. Приоткрыв рот, втягивать губы, как можно больше разжимая челюсти, в следующий момент вытягивать губы вперед, сжимая челюсти 8-10 раз.

6. Приоткрыв рот, выдвигать нижнюю челюсть вперед, затем возвратиться в исходное положение. Повторить 8-10 раз.

Таблица 7

Динамика восстановления движений нижней челюсти у пациентов старших __возрастных групп_

Сроки обследования Группа обследования

1-контрольная (п=Ю) 2-контрольная (п=20) основная(п=25)

открывание рта, мм величина бокового смещения, мм открывание рта, мм величина бокового смещения, мм открывание рта, мм величина бокового смещения, мм

Первичное обследование 40,2±2,5 10,1 ±0,23 - - - -

12-е сутки - - 21,2±1,9*1,2 2,7±0,21*1,2 27,5+1,4*' 4,5+0,19*'

21-е сутки - - 29,8+2,2*1'2 5,5±0,32*'д 35,1+1,З*2 7,8±0,22

30-е сутки - - 32,3±2,Г1,2 6,8±0,15*1'2 37,3±0,9*2 9,7±0,29

Примечание: -р<0,05; - сравнение 1-й контрольной и 2-й контрольной групп; -2-й контрольной и основной групп

Показатели тонометрии жевательной мускулатуры у больных пожилого и старческого возраста с переломами нижней челюсти представлены в таблице 8. В 1-й контрольной группе людей эти показатели были следующими: тонус покоя жевательных мышц составил 37,3±2,7 г, тонус напряжения - 199,7±6,4 г. Во 2-й контрольной и основной группах миотонометрия проводилась на 12 день (момент снятия межчелюстных тяг), на 21 день (после снятия назубных шин) и через 1 месяц от начала комплексного лечения.

Результаты исследования свидетельствуют о том, что функциональная активность жевательных мышц восстанавливается быстрее при включении в традиционное лечение переломов нижней челюсти предлагаемый комплекс упражнений. Так, тонус покоя жевательных мышц у пациентов основной группы на 12-й день от начала лечения составил 41,5±2,3 г, на 30-й день -38,4±2,2 г; тонус напряжения - 172,4±5,4 г на 12-й день, 192,4±5,9 г через месяц от начала комплексного лечения с выполнением предлагаемых упражнений, приближаясь в показателям обследуемых с интактной нижней челюстью.

Таблица 8

Показатели миотонометрии в переднем отделе зубных рядов у больных с

Группы исследования Сроки исследования Тонус покоя, г Тонус напряжения, г

1-я контрольная при первичном исследовании 37,3±2,7 199,7+6,4

2-я контрольная на 12 день 46,4+2,4*' 142,4±6,8*''2

на 21 день 44,7± 1,9м 153,4±6,9*'"г

через 1 месяц 38,5+2,1 181,7+6,5

Основная на 12 день 41,5+2,3*' 172,4+5,4*'^

на 21 день 40,5+2,9 178,5±6,8*'''

через 1 месяц 38,4±2,2 192,4+5,9

контрольной и основной групп

Таблица 9

Показатели гнатодинамометрии у больных с переломом нижней челюсти по

завершении лечения

Показатель 1-я контрольная 2-я контрольная Основная

м ж м ж м Ж

Гнато динамометрия, Н 128,4+4,3 110,3+5,6 86,4±5,4*1,2'3 76,3±4,8*1,2'3 102,3+5,1 •1,2.3 92,6+5,8 •1,2,3

Примечание: -р<0,05; -сравнение 1-й контрольной и 2-й контрольной групп; -2-й контрольной и основной групп;3 - 1-й контрольной и основной групп

После завершения лечения пациентов пожилого и старческого возраста с переломами нижней челюсти проведен сравнительный анализ показателей гнатодинамометрии (табл. 9). В основной группе восстановление показателей силы сжатия зубных рядов происходило быстрее, и эти показатели оказались

ближе к аналогичным показателям людей с интактной нижней челюстью, что позволяет судить об эффективности включения в традиционное лечение переломов нижней челюсти у пациентов старших возрастных групп предлагаемый комплекс упражнений.

В ходе динамического наблюдения через месяц от начала лечения судили о возникновении осложнений в виде развития контрактуры жевательных мышц и патологии ВНЧС (нейродистрофические артрозы), которые во 2-контрольной группе составили 30%, в основной же - 16%, что позволяет сделать вывод о положительном эффекте включения в комплексное лечение переломов нижней челюсти лечебной физкультуры.

Оценка эффективности использования пептидных биорегуляторов в комплексном лечении людей пожилого и старческого возраста с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава

Объем выполненных лечебно-профилактических мероприятий в связи с патологией ВНЧС у людей пожилого и старческого возраста представлен в таблице 10. Больным обеих групп назначали комплексное лечение по методике Л.Н. Солдатовой (2011). Больным основной группы дополнительно назначали пептидный биорегулятор хрящевой и костной тканей Сигумир.

Таблица 10

Объем выполненных лечебно-профилактических мероприятий у пациентов старших возрастных групп с патологией височно-нижнечелюстного сустава ,

п (чел.)

Группа больных

Лечебно-профилактические мероприятия контрольная основная

(п=24) (п=38)

Режим поведения

- ограничение широкого открывания рта 24 38

- придерживаться двухстороннего жевания 24 38

- механически щадящая диета 24 38

- иммобилизация нижней челюсти и 24 38

ВНЧС на ночь

Медикаментозное лечение:

- противовоспалительное, 24 38

- анальгезирующее 15 19

Прием препарата Сигумир - 38

Физиотерапевтическое лечение 26 24

Ношение капп 10 12

Избирательное пришлифовывание зубов 7 8

Миогимнастика по И.С. Рубинову (1970) 24 38

Адекватное и рациональное зубное 24 38

протезирование

Консультация врачей смежных 9 11

специальностей

После проведенного комплекса лечебно-профилактических мероприятий у пациентов контрольной группы было отмечено улучшение состояния жевательного аппарата. У больных боли в области ВНЧС исчезли через 12,7+1,1 дня. Исчезновение или значительное уменьшение патологических звуковых феноменов (хруст, щелканье) в области ВНЧС наступило через 18,3±0,7 дней. Данные об эффективности проведенного лечения у пациентов данной группы в непосредственные сроки наблюдения представлены в таблице 11.

Таблица 11

Сроки купирования симптомов заболеваний височно-нижнечелюстного _сустава при комплексном лечении, п (сут.)_

Симптомы заболеваний ВНЧС Контрольная группа Основная группа

Купирование суставной боли в состоянии функционального покоя нижней челюсти 9,4±0,9 7,1+0,5*

Купирование болевого синдрома при движении нижней челюсти 12,7±1,1 9,3+0,9*

Устранение интенсивности звуковых феноменов в области ВНЧС при движении нижней челюсти 18,3+0,7 16,1+0,6*

Восстановление амплитуды движений нижней челюсти 9,2±0,9 12,5+0,8*

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с показателем в контрольной группе.

Открывание рта после проведенного комплексного лечения и адекватного и рационального протезирования у подавляющего большинства пациентов было свободным. Боковое смещение нижней челюсти обычно не превышало 2 мм. Боли в области ВНЧС в состоянии физиологического покоя у больных отсутствовали. Не выявлено также кратковременного блокирования в ВНЧС. Сохранялась асимметрия лица за счет гипертрофии жевательных мышц, однако явлений гипертонуса у этих больных не наблюдали. Показатели тонометрии достоверно уменьшались по сравнению с показателями до лечения и составили 45,3+4,2 г (р<0,05). Пальпация жевательных мышц у больных была практически безболезненной.

Динамическое наблюдение за пациентами контрольной группы в течение 12 месяцев показало, что отсутствие эффекта от проведенного комплексного лечения наблюдалось у 3 пациентов (12,5%), а рецидив заболевания возник в 2 случаях (8,3%) - вновь возникли болевые ощущения, звуковые феномены со стороны ВНЧС.

В лечении пациентов основной группы кроме общепринятой функциональной и фармакотерапии дополнительно применяли пептидный биорегулятор Сигумир. Использование пептидного биорегулятора при возрастной патологии ВНЧС обусловлено следующим. При изучении биологических свойств пептидов ранее было установлено, что эти вещества принимают непосредственное участие в процессах тканеспецифической регуляции экспрессии генов и биосинтеза. В результате пептидной регуляции в клетках снижается скорость накопления патологических изменений

21

(повреждения ДНК, мутации, злокачественная трансформация и т.п.) и повышается активность репаративных процессов, направленных на восстановление клеточного гомеостаза [Хавинсон В.Х., Малинин В.В., 2006]. Кроме того, пептидные биорегуляторы способны регулировать иммунные и нейроэндокринные механизмы взаимодействия органов и систем организма у лиц различных возрастных групп.

Положительный лечебный эффект от проведенного больным основной группы комплекса лечебно-профилактических мероприятий с применением пептидного биорегулятора Сигумира наступил через 9,3+0,9 дней (исчезли боли в области ВНЧС), а исчезновение патологических звуковых феноменов (хруста) в области ВНЧС произошло через 16,1 ±0,6 дней, что было подтверждено с помощью электронного фонендоскопа-стетоскопа (табл. 11).

Динамическое наблюдение за пациентами основной группы в течение 12 месяцев показало, что лечение не было успешным в 3 случаях (7,9%), а рецидивов заболевания у пациентов данной группы в течение года наблюдения не возникло (табл. 12).

Таблица 12

Результаты комплексного лечения пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава,

чел.

Результаты Группа больных Лечебный эффект

хороший удовлетворител ьный отсутствие эффекта рецидив заболевания

Непосредствен ные (до 6 мес.) контрольная 17(70,8%) 5 (20,8%) 2 (8,4%) -

основная 30 (78,9%) 8(21,1%) - -

Отдаленные (до 12 мес.) контрольная 8 (33,3%) 9 (37,5%) 4(16,7%) 3 (12,5%)

основная 24 (63,2%) И (28,9%) 3 (7,9%) -

В ходе расчетов не было выявлено статистически значимых различий (р<0,05) в частотах распределения в контрольной и основной группе при анализе непосредственных исходов лечения. При изучении действия препарата в отдаленном периоде статистически значимые различия были установлены, что говорит об эффективности данного препарата, что связано, видимо, с медленным течением репаративных процессов в хрящевой ткани сустава. Как видно из таблицы 12, препарат примерно в 2 раза увеличивает вероятность хорошего лечебного эффекта по сравнению с контрольной группой (р<0,05).

Результаты динамического наблюдения в течение 12 месяцев за пациентами пожилого и старческого возраста с заболеваниями ВНЧС показали, что применение комплекса лечебно-профилактических мероприятий, включая рациональное зубное протезирование, функциональную и фармакотерапию (в том числе сопутствующих заболеваний), а также использование пептидного биорегулятора хрящевой и костной тканей Сигумира в комплексной терапии больных с дисфункцией, артрозом или артрито-артрозом височно-нижнечелюстного сустава различной этиологии позволяет в короткие сроки купировать у них болевой

22

синдром, увеличить амплитуду открывания рта, улучшить жевательную функцию. Кроме того, у пациентов основной группы были не только сокращены сроки лечения, но и отсутствовал рецидив заболеваний ВНЧС при наблюдении за больными в сроки до 12 месяцев.

ВЫВОДЫ

1. Пациенты пожилого и старческого возраста, страдающие заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава, составляют в амбулаторно-поликлинических стоматологических учреждениях разной формы собственности 1,7% пациентов. Чаще люди старших возрастных групп в связи с болевым синдромом в области височно-нижнечелюстного сустава обращаются в ведомственные (2,4%), муниципальные (1,7%) учреждения, реже - частные клиники и кабинеты (1,3%) по поводу вывиха (привычного) нижней челюсти (54,5% случаев), болевой дисфункции ВНЧС (27,3%), «щелкающей» челюсти (12,2%), височно-нижнечелюстного артроза (3%) или артрита (1,7% случаев).

2. Стоматологи-ортопеды амбулаторно-поликлинических учреждений различной формы собственности недостаточно уделяют внимания диагностированию заболеваний височно-нижнечелюстного сустава у людей пожилого и старческого возраста перед протезированием зубов. В гарантийные сроки пользования зубными протезами в связи с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава в муниципальные, ведомственные и частные лечебно-профилактические учреждения и кабинеты обращаются, соответственно, 2,8%, 5,9% и 3,5% пациентов старших возрастных групп завершивших стоматологическую реабилитацию.

3. При планировании лечебно-профилактических мероприятий у пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава, стоматологи муниципальных и ведомственных амбулаторно-поликлинических учреждений чаще применяют фармакотерапию, физиотерапию и функциональное лечение. Стоматологи частных клиник и кабинетов наряду с фармакотерапией и функциональными методами лечения часто прибегают к окклюзионной реабилитации и рациональному зубному протезированию. Назначение консультаций врачей-интернистов редко используется стоматологами лечебно-профилактических учреждений всех видов собственности, несмотря на наличие у людей пожилого и старческого возраста, кроме заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, коморбидной патологии.

4. У пациентов пожилого и старческого возраста применение разработанного комплекса упражнений (миогимнастика) для органов и тканей полости рта существенно улучшает непосредственные функциональные результаты лечения переломов нижней челюсти при использовании назубных шин и межчелюстной резиновой тяги.

5. Для обеспечения эффективной продолжительной реабилитации людей пожилого и старческого возраста с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава комплексное лечение должно включать методы

23

фармакотерапии, физиотерапии, функционального лечения, а также рациональные и адекватные методы ортопедического стоматологического лечения. Применение пептидного биорегулятора Сигумира существенно улучшает результаты лечения больных старших возрастных групп с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава, сокращая сроки реабилитации и снижая количество рецидивов и осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Совершенствование организации и оказания медицинской помощи людям пожилого и старческого возраста, страдающих заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава в амбулаторно-поликлинических учреждениях разной формы собственности должно быть направлено на использование единой классификации болезней височно-нижнечелюстного сустава и разработку стандартов диагностики и лечения заболеваний ВНЧС.

2. Для улучшения функционального результата лечения переломов нижней челюсти с использованием назубных шин и межчелюстной резиновой тяги у людей пожилого и старческого возраста рекомендуется 2 раза в день применять разработанный комплекс упражнений (миогимнастики) от 2 до 10 минут в зависимости от срока лечения.

3. Для повышения эффективности лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава у людей пожилого и старческого возраста целесообразно шире использовать консультации врачей-интернистов в связи с наличием у людей старшей возрастной группы коморбидной патологии.

4. Для повышения эффективности лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава у людей пожилого и старческого возраста рекомендуется в комплексное лечение включать применение пептидного биорегулятора Сигумир по 1 капсуле 2 раза в день на курс до 30 суток.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Статьи в журналах, включенных в Перечень ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации

1. Выявление заболеваний височно-нижнечелюстного сустава у лиц пожилого и старческого возраста в амбулаторных лечебно-профилактических учреждениях/Г.А. Рыжак, А.К. Иорданишвили, В.В. Самсонов, A.A. Сериков, A.A. Полене // Успехи геронтологии. - 2011. - Т. 24, № 4. - С. 692-696.

2. Иорданишвили А.К. Оценка стоматологической реабилитации пациентов старшей возрастной группы с патологией височно-нижнечелюстного сустава/А.К. Иорданишвили, В.В. Самсонов, A.A. Полене // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2011. - № 4(36). -С. 65-68.

3. Комплексное лечение заболеваний височно-нижнечелюстного сустава у людей старших возрастных групп / А.К. Иорданишвили, В.В. Самсонов, Л.Н.

Солдатова, A.A. Полене// Институт стоматологии - 2012. - Т. 16, № 4(61). -С. 46-48.

4. Лечебно-профилактические мероприятия и их эффективность при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава у лиц пожилого и старческого возраста / А.К. Иорданишвили, В.В. Самсонов, A.A. Сериков, A.A. Полене // Пародонтология -2011. -Т. 16, № 4(61). - С. 46-51.

5. Применение биорегулирующей терапии в комплексном лечении заболеваний височно-нижнечелюстного сустава у людей пожилого и старческого возраста / А.К. Иорданишвили, В.В. Самсонов, Л.Н. Солдатова, A.A. Полене, Г.А. Рыжак//Успехи геронтологии. - 2012. - Т. 25, № 1. -С. 181-186.

6. Применение лечебной физической культуры в процессе лечения и реабилитации больных старших возрастных групп с переломами нижней челюсти / А.К. Иорданишвили, В.В. Самсонов, В.А. Гук, Л.Н. Солдатова, К.А. Заборовский // Адаптивная физическая культура -2012. -№ 1(49). -С. 13-15.

Монографии, учебные пособия, методические рекомендации

7. Диагностика и лечение заболеваний височно-нижнечелюстного сустава в амбулаторно-поликлинических учреждениях / А.К. Иорданишвили, H.A. Удальцова, В.В. Самсонов, A.A. Сериков, Г.А. Рыжак. - СПб.: Нордмедиздат, 2012,- 132 с.

8. Лечение заболеваний височно-нижнечелюстного сустава у людей пожилого и старческого возраста: методические рекомендации для врачей стоматологических поликлиник, отделений и кабинетов / А.К. Иорданишвили, Г.А. Рыжак, В.В. Самсонов, Л.Н. Солдатова. - СПб.: Нордмедиздат, 2012.- 10 с.

9. Прогнозирование, оценка степени тяжести течения и эффективности лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава: учебное пособие/А.К. Иорданишвили, Г.А.Рыжак, Л.Н.Солдатова, А.А.Сериков, В.В. Самсонов. - СПб.: Нордмедиздат, 2012.- 20 с.

Статьи и тезисы

10. Выявление причин возникновения суставного шума при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава / А.К. Иорданишвили, A.A. Сериков, В.В. Самсонов, A.A. Полене // Современные аспекты реабилитации в медицине/Матер. V Междунар. конф., посвященной 80-летию НИИ курортологии и физической медицины МЗ РА. - Ереван: ЕГМУ, 2011. -С. 133-134.

11. Заболевания жевательного аппарата в пожилом и старческом возрасте/Г.А. Рыжак, А.К. Иорданишвили, В.В. Самсонов, В.В. Лобейко, Л.Н. Солдатова, М.В. Жмудь, A.A. Полене Н Российский семейный врач. -2011.-Т. 15,№4.-С. 70-71.

12. Иорданишвили А.К. Причины суставного шума при различных заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава у больных пожилого и

старческого возраста / A.K. Иорданишвили, B.B. Самсонов, A.A. Сериков // Российский семейный врач. - 2011. - Т. 15, № 4. - С. 56-57.

13. Ратников В. А. К объективизации постановки диагноза при дисфункциональных заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава / В.А. Ратников, В.В. Самсонов // Современные аспекты реабилитации в медицине / Матер. V Междунар. конф., посвященной 80-летию НИИ курортологии и физической медицины МЗ РА. - Ереван, 2011. - С. 378.

14. Самсонов В.В. Профилактика заболеваний височно-нижнечелюстного сустава при лечении больных пожилого и старческого возраста с переломами нижней челюсти / В.В. Самсонов, Г.А. Рыжак, А.К. Иорданишвили // Экология и развитие общества. - 2012. - № 1-2 (3). - С. 52-55.

15. Самсонов В.В. Применение биорегулирующей терапии в лечении заболеваний височно-нижнечелюстного сустава у людей пожилого и старческого возраста / В.В. Самсонов, А.К. Иорданишвили, Г.А. Рыжак // Матер. 5-ой юбилейной международной научно-практической конференции «Геронтологические чтения - 2012». - 6-10 февраля 2012 г., БелГУ, Белгород. - Геронтологический журнал им. В.Ф. Купревича. - 2012. - Т. 3, № 1-2.-С. 35.

16. Самсонов В.В. Ультразвуковое исследование высокого разрешения при заболеваниях челюстно-лицевой области / В.В. Самсонов // Матер, итоговой конф. военно-научного общества слушателей и ординаторов 1 факультета. -СПб.: BMA, 2011. - С. 186-187.

17. Самсонов В.В. Возрастные изменения височно-нижнечелюстного сустава / В.В. Самсонов // Матер, итоговой конф. военно-научного общества слушателей и ординаторов 1 факультета. - СПб.: BMA, 2012. - С. 164.

18. Сериков A.A. Способы выявления анатомических предпосылок возникновения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава / В.В. Сериков, В.В. Самсонов // Матер, итоговой конф. военно-научного общества слушателей и ординаторов 1 факультета. - СПб.: BMA, 2012. - С. 172.

19. Суставной шум при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава и причины его возникновения / А.К. Иорданишвили, A.A. Сериков, В.В. Самсонов, A.A. Полене // Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии / Матер. Междунар. науч.-практич. конф. - СПб., 2011. - С. 65-66.

20. Эффективность физических методов лечения при осложнениях стоматологического лечения, зубного протезирования и дентальной имплантации / JI.A. Подберезкина, А.К. Иорданишвили, A.A. Сериков, Г.А. Васильченко, A.A. Полене, Д.В. Балин, В.В. Самсонов, В.В. Зайцев II Современная курортология: причины, решения, перспективы / Матер. V Междунар. науч. конгресса, СПб. - 2011. - С. 159-160.

САМСОНОВ Владимир Владимирович ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА У ЛЮДЕЙ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ//Автореф. дис. канд. мед. наук: 14.01.30; 14.01.14-СПб.,2012. 26с.

Подписано в печать «20» марта 2012. Формат 60*84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ 55. Отпечатано с готового оригинал-макета. ЗАО "Принт - Экспресс" 197376, С.-Петербург, ул. Большая Монетная, 5 лит. А