Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Диагностика и интенсивная терапия коагулопатий у больных с абдоминальной хирургической патологией

На правах рукописи

Синьков Сергей Васильевич

ДИАГНОСТИКА И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ КОАГУЛОПАТИЙ У БОЛЬНЫХ С АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

5 КОЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Ростов-на-Дону, 2009

003482585

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высше] профессионального образования «Кубанский государственный медицинсю университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальнол развитию.

Научный консультант:

доктор медицинских наук профессор Заболотских Игорь Борисович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Женило Владимир Михайлович

доктор медицинских наук профессор Чурляев Юрий Алексеевич

доктор медицинских наук Гурьянов Владимир Алексеевич

Ведущая организация:

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева Российской академии медицинских наук

Защита состоится «2^» /У 2009г. в «/¿8» час. «0О> мин. ] заседании диссертационного совета Д 208.082.05 при ГОУ ВПО Ростовскс государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пе Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовско государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «

2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

В.А. Шовкун

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Расширенные хирургические вмешательства, в iM числе и абдоминальные, часто сопряжены с риском развития той или иной шгулопатии. Система гемостаза, отображающая тонко сбалансированный ;х;шизм регуляции функционального состояния организма в целом, неизбежно >влекается в ответ на патологическое состояние, инициирующее развитие данной или, тем более, полиорганной недостаточности (Kitchens C.S., 2008). 1стота расстройств гемостаза будет отличаться между клиниками, что зависит от ¡нтингента и патологии пациентов, поступающих в них, но знать их структуру обходимо, прежде всего, для грамотного подхода к диагностике и интерпретации являемых гемостазиологических нарушений.

Ключевой момент характеристики функционального состояния системы мостаза - оценка ее степени компенсации, позволяющая ответить на вопрос -обходима ли в данном конкретном случае медикаментозная коррекции 1явленных нарушений системы гемостаза? Весьма интересной в этом плане 1едставляется оценка структурных свойств образующегося сгустка по данным омбоэластограммы или электрокоа1улограммы, отображающих результат аимодействия всех плазматических факторов, ингибиторов, тромбоцитов и 1бринолитических агентов цельной крови (Раби К., 1974; Kitchens C.S., 2008).

Обобщение накопленного к настоящему времени опыта использования ■/года регистрации сверхмедленных биопотенциалов доказывает связь последних с меостатическими и регуляторными механизмами функционального состояния, рессорной устойчивости, приспособительных возможностей и резервов мпенсации организма. Важно заметить, что изменения биопотенциалов ределяются раньше клинических проявлений и, следовательно, имеется инципиальная возможность прогнозирования течения патологического процесса олубцов В.В., Заболотских И.Б., 2006; Заболотских И.Б. с соавт., 2009). Это стоятельство имеет принципиальное значение, поскольку фактор времени играет ну из ключевых ролей и раннее начало терапии, безусловно, улучшает конечный зультат.

Наряду с выявлением предрасположенности пациента к развитию нарушений лостаза, необходимо знать факторы, непосредственно инициирующие рмирование коагулопатии, что позволит разработать шкалу клинико-эораторной вероятности развития коагулопатии.

Успех интенсивной терапии коагулопатии зависит от ее правильной клинико-эораторной дифференциальной диагностики. В литературе, к сожалению, нет гкого алгоритма дифдиагностики нарушений системы гемостаза у пациента, ступающего в клинику.

В настоящее время в литературе отсутствуют четкие рекомендации тосительно интенсивной терапии ДВС-синдрома. Большинство имеющихся следований по данной проблеме относится к III-IV уровню доказательной цицины. Многими авторами, при этом, подчеркивается, что интенсивная терапия ¡С-синдрома должна быть дифференцированной и зависеть от стадии и варианта

течения (Момот А.П, 2006; LaBelle С., Kitchens O.S., 2008; Levi M. et al., 2009). пациентов с массивной кровопотерей расстройства со стороны различных систем органов, в том числе со стороны системы гемостаза, как правило, неизбежны. Но то же время степень выраженности гемостазиологических нарушений варьирует больных с равноценной кровопотерей. Чем это обусловлено?

Очерченные выше проблемы позволили сформулировать цель и зада1 данной работы.

Цель работы: улучшить результаты интенсивной терапии больных хирургической абдоминальной патологией путем оптимизации алгоритм* прогнозирования, диагностики и коррекции нарушений системы гемостаза.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту основных коагулопатий, встречающихся -во время и пос. расширенных оперативных вмешательств на органах брюшной полост определить особенности нарушений гемостаза при различных критичесю состояниях.

2. Определить интегральные критерии степени компенсации системы гемостаз позволяющие определить необходимость медикаментозной коррекщ гемостазиологических нарушений.

3. Изучить взаимосвязь между функциональным состоянием организма по даннь регистрации сверхмедленных биопотенциалов и характером расстройс системы гемостаза.

4. Изучить механизмы развития вариантов субкомпенсации и декомпенеащ системы гемостаза.

5. Определить основные факторы, способствующие развитию нарушен] гемостаза и разработать алгоритм прогнозирования риска развит коагулопатии периоперативного периода в абдоминальной хирургии.

6. Усовершенствовать алгоритм дифференциальной клинико-лабораторн! диагностики приобретенных коагулопатий.

7. Оптимизировать протокол интенсивной терапии ДВС-синдрома гемодилюционной коагулопатии.

8. Оценить эффективность применения разработанных алгоритм прогнозирования, диагностики и упреждающей терапии нарушений гемостаза.

Новизна результатов исследования

В настоящей работе впервые:

1. Определена частота различных коагулопатий у больных с абдоминальц хирургической патологией на интраоперационном и послеоперационн« этапах лечения. Наиболее часто выявляемые коагулопатии - ДВС-синдро гемодилюционная коагулопатия и изолированная тромбоцитопения.

2. Выявлен интегральный критерий - плотность образующегося сгустка данным электрокоагулограммы, позволяющий определить степе дисфункции системы гемостаза (компенсированная, субкомпенсированн

или декомпенсированная) и необходимость медикаментозной коррекции выявленных нарушений гемостаза.

3. Доказано, что функциональное состояние организма по данным регистрации сверхмедленных биопотенциалов предопределяет характер расстройств системы гемостаза, развивающихся под влиянием инициирующих факторов.

4. Доказано, что патогенетической основой развития тромботического варианта субкомпенсации системы гемостаза является гиперметаболический энергодефицит, геморрагического варианта субкомпенсации системы гемостаза - гипоксический энергодефицит, а декомпенсации системы гемостаза — субстратно-ферментный энергодефицит.

5. Разработан алгоритм прогнозирования расстройств гемостаза, позволяющий определить объем гемостазиологического исследования на до-, интра- и послеоперационном этапах лечения.

6. Усовершенствован алгоритм дифференциальной клинико-лабораторной диагностики приобретенных коагулопатий.

7. Сформулирован основной принцип упреждающей гемостазиологической коррекции: она необходима только в том случае, когда изменены структурные параметры системы гемостаза (нарушена плотность образующегося сгустка).

8. Оптимизированы показания к назначению антикоагулянтов и ингибиторов протеаз у больных с синдромом ДВС. Антикоагулянты: при коагуляционном варианте лабораторной стадии ДВС-синдрома препарат выбора эноксапарин, при фибринолитическом варианте - далтепарин или надропарин, при клинической стадии ДВС-синдрома антикоагулянты противопоказаны. Ингибиторы протеаз показаны при фибринолитическом варианте лабораторной стадии и при клинической стадии ДВС-синдрома; при коагуляционном варианте лабораторной стадии ДВС-синдрома они противопоказаны.

9. Оптимизирован протокол интенсивной терапии гемодилюционной коагулопатии в зависимости от прогнозируемой по данным регистрации СМБП степени компенсации системы гемостаза. В случае прогнозирования геморрагического варианта субкомпенсации или декомпенсации системы гемостаза рекомендуется: уменьшение вклада в возмещении кровопотери кристаллоидов и коллоидов,.увеличение вклада СЗП (до 50%); использование методики аппаратной реинфузии отмытых эритроцитов; выбор для инфузии кровозаменителя, обладающего минимальным влиянием на гемостаз (производные желатина - гелофузин).

Теоретическая значимость исследования

Полученные факты:

- доказывают взаимосвязь между функциональным состоянием организма, определяемым регистрацией сверхмедленных биопотенциалов, и степенью компенсации системы гемостаза;

- позволяют определить патогенетические механизмы формирования коагулопатии в зависимости от наличия того или иного типа энергодефицнта, детерминированного функциональным состоянием организма;

- позволяют осуществлять качественно новый подход к прогнозированию, диагностике и упреждающей терапии расстройств системы гемостаза в абдоминальной хирургии.

Практическая значимость исследования

Практическое значение работы заключается в том, что разработаны, усовершенствованы и оптимизированы алгоритмы прогнозирования, дифференциальной диагностики и интенсивной терапии расстройств гемостаза п абдоминальной хирургии. Предложена патогенетически обоснованная схема интенсивной терапии ДВС-синдрома и гемодилюционной коагулопатии п зависимости от стадии и варианта течения процесса. Сформулирован основной принцип упреждающей гемостазиологической коррекции: она необходима только и том случае, когда изменены структурные параметры системы гемостаза (нарушена плотность образующегося сгустка).

Снижена частота коагулопатии на интра- и послеоперационном этапе лечения (с 48,4% до 37,1% и с 45,2% до 31,1%, соответственно). Снижена частота формирования в послеоперационном периоде органной (с 19,2% до 9,0%) и полиорганной недостаточности (с <4,7% до 6,3%), тем самым уменьшена потребность в инотропной поддержке, фнльтрационно-сорбционных технологиях, продленной искусственной вентиляции легких. При этом, расход свежезамороженной плазмы уменьшился с 270+25 до 130±20 мл/пациент; потребность в трансфузии эритроцитарной массы снизилась с 180±17 до 110±10 мл/пациент. Снижена частота тромботических и геморрагических осложнений (с 0,8% до 0,3% и с 0,7% до 0%, соответственно), количество случаев возникновения жидкостных скоплений (с 2,7% до 1,6%), интраабдоминальных гематом (с 0,7% до 0,4%), уменьшена частота развития септического процесса (с 4,6% до 2,4%). В результате снижена летальность (с 5,4% до 3,6%).

Апробация работы

Работа апробирована в Кубанской государственной медицинской академии на совместном заседании кафедры анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС, кафедры хирургии педиатрического и стоматологического факультетов, кафедры общей хирургии, кафедры онкологии с курсом торакальной хирургии ФПК и ППС, кафедры хирургии №1 ФПК и ППС, кафедры хирургии №2 ФПК и ППС, кафедры ангиологии, амбулаторной и сосудистой хирургии ФПК и ППС.

Результаты исследования внедрены на кафедре анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета, а также в анестезиолого-реанимационных отделениях Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии (г.

аснодар), детской краевой клинической больницы (г. Краснодар), МУЗ КМЛДО Городская больница №2» г. Краснодара, МЛПУЗ «Городская больница №1 им. .Д. Семашко» г. Ростов-на-Дону, МУЗ «Городская больница» г. Геленджика, МУЗ ЦРН» г. Белореченска, МУЗ «ЦРБ» г. Кореновска.

Материалы и основные положения диссертации доложены и осуждены на II Всероссийских научно-методических конференциях «Стандарты и ■щивидуальные подходы в анестезиологи и реаниматологии», съездах [естезиологов-реаниматологов Южного, Центрального, Северо-Западного едеральных округов, IX-XI съездах Федерации анестезиологов-реаниматологов эссии, I-III Всероссийских научно-методических семинарах «Клиническая >ансфузиология с позиций доказательной медицины, VI международном шпозиуме «Острая дыхательная недостаточность», III-IV Всероссийских научных шференциях с международным участием «Клиническая гемостазиология и мореология в сердечно-сосудистой хирургии», Всероссийском Конгрессе с :ждународным участием, посвященном 100-летию академика РАМН В.А. еговского, Всероссийском образовательном конгрессе «Современные достижения будущее анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации», XX Congress ' the International Society on Thrombosis and Haemostasis, 18th International Congress i Fibrinolysis and Proteolysis.

По материалам диссертации опубликовано 50 научных работ (в том числе: 12 в журналах, рекомендованных ВАК; 4 - в зарубежной печати - Journal of trombosis and Haemostasis), получено два патента на изобретения. Издана в 'авторстве монография «Диагностика и коррекция расстройств системы мостаза».

_ Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 288 страницах компьютерного теста и состоит из едения, обзора литературы, главы материала и методов исследования, 6 глав зультатов исследования и их обсуждения, заключения, выводов, практических комендаций, библиографии (69 отечественных и 256 иностранных источников) и сложения. Работа содержит 18 рисунков и 58 таблиц.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения задач, поставленных в работе, обследовано 2136 человек в зрасте от 17 до 85 лет. Все вошедшие в исследование пациенты находились на ационарном лечении в ФГУ «РЦФХГ Росздрава» (г. Краснодар) в период с 2003 • 2008 гг. и были оперированы как в плановом порядке, так и по экстренным казаниям.

Среди обследованных пациентов было выделено две группы: контрольная зуппа 1 - п=1460) и основная (группа 2 - п=676). На основе ретроспективного ализа больных контрольной группы определялась частота нарушений гемостаза различных этапах хирургического лечения (на дооперационном, траоперационном и послеоперационном этапе), определялись факторы, особствующие развитию коагулопатий. При ретроспективном анализе

полученных результатов больные 1 группы были разделены на три подгруппы в зависимости от характера течения послеоперационного периода:

- подгруппа 1.1 (п= 1104) - пациенты с неосложненным течением послеоперационного периода, не имевшие органной и полиорганпой недостаточности;

- подгруппа 1.2 (п=236) - пациенты, имевшие в интра- и послеоперационном периоде осложнения и органную недостаточность;

- подгруппа 1.3 (п=120) - пациенты с полиорганной недостаточностью.

Основным результатом первого этапа исследования стало выявление взаимосвязи между степенью компенсации системы гемостаза и уровнем функционального состояния организма по данным регистрации сверхмедленных биопотенциалов, что раскрыло возможности для разработки алгоритмов индивидуального прогнозирования, диагностики и коррекции нарушений гемостаза. На основании этого, пациенты проспективной основной группы, у которых применялись разработанные алгоритмы прогнозирования, диагностики и коррекции нарушений гемостаза, были разделены на три подгруппы в зависимости от уровня функционального состояния организма:

- подгруппа 2.1 (п=320) - больные с компенсированным функциональным состоянием организма;

- подгруппа 2.2 (п=195) - больные с субкомпенсированным функциональным состоянием организма;

- подгруппа 2.3 (п=161) - больные с декомпенсированным функциональным состоянием организма.

У всех пациентов контрольной и основной группы исследование проводилось на трех этапах: дооперационном, интраоперационном и послеоперационном.

Для исследования функционального состояния, стресс - реактивности организма у больных всех групп регистрировались параметры СМБП при поступлении и далее вместе с забором крови для лабораторных исследований. Регистрацию СМБП проводили ежедневно с интервалом в 3 секунды в течение 10 минут при отсутствии раздражителей (манипуляции, нейровегетативные проявления). Для регистрации СМБП использовали жидкостные хлорсеребряные электрофизиологические электроды, разработанные в лаборатории физиологии состояний головного мозга и организма института мозга человека РАН (г. Санкт-Петербург). Конструкция электродов этого типа практически исключает влияние поляризационных потенциалов на измеряемые величины СМБП (Илюхина В.А., 1987). В качестве усилителя постоянного тока с большим входным сопротивлением применяли специально разработанный для этих целей аппаратно-компьютерный комплекс «Телепат». Один электрод устанавливали в лобной области по средней линии на расстоянии 2 см от надбровных дуг, другой электрод располагали в области тенара доминирующей руки (Заболотских И.Б., 1993).

В соответствии с принятой классификацией (Илюхина В.А, Заболотских И.Б., 1993), выделяли больных с декомпенсированным функциональным состоянием (ДФС), маркерами которого служили низкие значения ОП от -14 до +20 мВ; с

компенсированным (КФС) - оптимальные значения ОП от -15 до -25 мВ; с субкомпенсированным (СФС) - высокие значения ОП от -26 мВ и «ниже». В дополнении к регистрации ОП определяли динамическую составляющую СМБП -снерхмедленные колебания потенциала (СМКП) секундного (дзета) и дскасекундного (тау) диапазонов, детерминирующие формирование адаптивных и компенсаторных реакций при стресс-воздействии.

Тяжесть состояния всех пациентов оценивали по системе APACHE 111 (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) (Knaus W.A. et al., 1991). Эта шкала позволяет произвести оценку динамики тяжести обследуемых больных в течение относительно короткого времени с учетом жизненно важных параметров гомеостаза. Сумма индивидуальных оценок параметров комбинируется со значениями возраста и учетом хронических заболеваний, составляющих в целом баллы шкалы APACHE HI.

Во время исследования мониторировали: показатели гемодинамики и кислородного статуса (доставку - D02, потребление - V02, утилизацию - КУ02), показатели метаболизма белков, жиров, углеводов и кислотно-щелочного гомеостаза, температуру тела, биохимические и гематологические параметры (таблица 1).

Гемостазиологическое исследование проводилось при поступлении пациента в стационар и на различных этапах хирургического лечения согласно существующим и разработанным рекомендациям. Использовалась венозная кровь, забранная непосредственно перед исследованием и перед очередным введением антикоагулянта, что позволяет свести к минимуму технические погрешности и артефакты. У части пациентов одновременно с венозной исследовалась и артериальная кровь, ее забор из артериальной канюли производился одновременно с забором крови для анализа кислотно-щелочного и газового гомеостаза. Исследовались следующие параметры биохимической и электрокоагулограммы (таблица 2).

Таблица 1

Используемые методы исследования_

Метод исследования п

Исследование системы гемостаза 8544

в т.ч. скрининговые тесты + ЭлКоГ 6014

расширенная гемостазиограмма 2530

одновременное исследование венозной и 95

артериальной крови

Регистрация СМБП 802

Оценка тяжести состояния по шкале APACHE III 2136

Общий анализ крови 10680

Биохимический анализ крови 6408

Определение параметров газообмена и КЩС 12816

Расчет параметров гемодинамики 12816

Оценка метаболического статуса 712

Таблица 2

Исследуемые параметры системы гемостаза_

Параметры Норма

Биохимическая коагулограмма

Тромбоцитарное звено

Количество тромбоцитов 180-320 тыс/мкл

Агрегация тромбоцитов (степень АДФ-индуцированной агрегации) 20-40%

Коагуляционное звено

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) 25-40 сек

Протромбиновое время (ПТВ) 12-15 сек

Тромбиновое время 12-19 сек

Фибриноген 2- 4 г/л

Растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК) <15 нг/мл

Б-димеры <0,5 мг/мл

Антикоагулянтное звено

Антитромбин III 80-120%

Фибрннолитическое звено

Продукты деградации фибрина/фибриногена <5 мг/мл

Электрокоагулограмма

Плотность образующегося сгустка (А0) 0,2-0,4 у.е.

Фибринолитический потенциал (ФП) 0,7-1,1 у.е.

Гемостатический потенциал (ГП) 2,3-3,3 у.е.

Всем больным проводился «стандартный» комплекс интенсивной терапии при данной патологии (Костюченко А.Л. с соавт., 2000):

1. Инфузионно-трансфузионная терапия подбиралась индивидуально исходя из состояния больного.

2. Антибактериальная терапия. Назначались антибиотики эмпирически с учетом наиболее вероятной Ог(-) микрофлоры при поступлении больного в РО, затем по данным бактериальных посевов сред организма (мокрота, кровь, моча, отделяемое из дренажей, пунктат из плевральной полости).

3. Антисекреторная терапия проводилась на фоне установленного назогастрального зонда и дренирования желудочного содержимого (оптимальный срок назначения первые 3 суток заболевания).

4. Купирование болевого синдрома - осуществлялась с помощью продленной эпидуральной анальгезии или анальгетиками опиоидного ряда.

5. Эфферентная терапия. С этой целью использовались как интракорпоральные (форсированный диурез, энтеросорбция, лаваж и санация ЖКТ), так и экстракорпоральные методы (плазмаферез, гемосорбция, ультрафильтрация, гемодиализ, низко- и высокообъемная гемофильтрация).

6. Энергетическая поддержка. Согласно приказу №330 оценка состояния питания производилась по показателям, совокупность которых характеризовала питательный статус больного и его потребность в нутриентах: антропометрические данные (рост, масса тела, окружность плеча, КЖСТ), биохимические показатели (общий белок и альбумин крови), иммунологические показатели (лейкоциты крови, A4 Л).

Дополнительная интенсивная терапия у больных с субкомпенсированным функциональным состоянием (Заболотских И.Б., с соавт., 2002):

1. Увеличение объема инфузии за счет солевых и крахмалсодержащих растворов.

2. Седация и комплексная нейровегетативная блокада.

3. Пролонгированная эпидуральная аналгезия под контролем гемодинамического профиля.

Дополнительная интенсивная терапия у больных с декомпенсированным функциональным состоянием (Заболотских И.Б., с соавт., 2002):

1. Ограничение объема инфузии

2. Лимфостимуляция (даларгин лиофилизированный для иньекций 0,001 г - до 8,0 мг в сутки, вводить предпочтительно через шприц-насос).

3. Инотропная поддержка (по показаниям): допамина гидрохлорид раствор д/инф. 4% 5,0 мл 2,0-5,0 мкг/кг/мин; добутрекс 20 мл раствор д/инф. 250 мг 3,0-5,0 мкг/кг/мин. Контроль эффективности - рассчитанный гемодинамический профиль, доставка и потребление кислорода, коэффициент утилизации кислорода.

При диагностике и лечении инфекционного процесса использовались рекомендации Российской ассоциации специалистов по хирургическим инфекциям (РАСХИ) (2004). Основой интенсивной терапии массивной кровопотери и геморрагического шока являлась инфузионно-трансфузионная терапия, изменяющаяся в зависимости от степени кровопотери (Морган Дж., 2004). При выявлении синдрома острого повреждения легких и острого респираторного дистресс- синдрома использовались диагностические критерии по Bernard G.R.et al. (1994).

Основой диагностики и хирургического лечения жидкостных скоплений, гематом и абсцессов брюшной полости были методы малоинвазивной хирургии. Неинвазивные инструментальные исследования (трансабдоминальная эхоскопия, рентгеновская компьютерная томография) формировали топический диагноз.

Статистическая обработка материала произведена с использованием программного обеспечения Primer of Biostatistics Version 4.03 и Microsoft Excel. Производили вычисление медианы (Me) и перцентилей (Р25, Р75). Достоверность различий полученных результатов проводилась с использованием непараметрических методов статистики. Для определения внутригрупповых изменений использован критерий Уилкоксона, а для сравнения между исследуемыми группами и подгруппами - Крускала-Уоллиса, Манна-Уитни, у? и критерий z. Для оценки множественных сравнений использован критерий Данна (Гланц С., 1998).

В работе вычислен относительный риск развития коагулопатии, связанный с различными нарушениями гомеостаза, а также чувствительность и специфичность для наличия коагулопатии при тех или иных нарушениях гомеостаза. Отношение вероятности положительного теста (ЬЯ+) - статистический параметр, позволяющий количественно оценить вероятность наличия того или иного признака (ЬЯ+= чувствительность^ 1-специфичность)). Величина Ы1+ менее 3,0 указывает на низкую вероятность исследуемого признака, от 3,0 до 10,0 — на среднюю вероятность, а величина Ы1+ более 10,0 - на высокую вероятность (Петри А., Сэбии К., 2003).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Частота дооперационных и интраоперационных нарушений гемостаза.

Наиболее частыми коагулопатиями, выявляемыми на дооперационном этапе были изолированная тромбоцитопения и лабораторная стадия ДВС-синдрома (таблица 3). При этом, какая-либо коагулопатия регистрировалась примерно у каждого четвертого исследуемого пациента. Полученные данные свидетельствуют о том, что изучаемый контингент больных имеет достаточно высокий исходный риск развития тромботических и геморрагических осложнений, возникновение которых может реализоваться на интра- или послеоперационном этапах лечения.

Наиболее частыми коагулопатиями, выявляемыми на интраоперационном этапе были: гемодилюционная коагулопатия, изолированная тромбоцитопения, лабораторная стадия ДВС-синдрома (таблица 3). Отсутствие какой-либо коагулопатии регистрировалось только примерно у трети исследуемых пациентов. Доля пациентов с интраоперационно диагностированной коагулопатией возрастала по мере увеличения длительности оперативного вмешательства. Наибольшую зависимость от длительности вмешательства имела гемодилюционная коагулопатия.

Таблица 3

Частота коагулопатии в дооперационном периоде (%)_

Коагулопатия Дооперационный период Интраоперационный период

Клинический ДВС-синдром 0 0,3

Лабораторный ДВС-синдром в.т.ч. коагуляционный вариант фибринолитический вариант 10,8 4,8 6,0 29,3 7,4 21,9

Гемодилюционная коагулопатия 0 3,2

Печеночная коагулопатия 4,0 0

Изолированная тромбоцитопения 9,3 15,6

Все коагулопатии 24,1 48,4

На основании проведенного анализа можно сделать вывод, что характер интраоперационных гемостазиологйческих нарушенйй неоднороден и зачастую непредсказуем, поэтому применение фармакологических средств, влияющих на

систему гемостаза, должно быть только на фоне мониторинга его состояния. Мониторинг функционального состояния системы гемостаза должен стать неотъемлемой частью анестезиологического пособия.

Частота послеоперационных нарушений гемостаза. Наиболее частыми нарушениями гемостаза у больных с неосложненным течением послеоперационного периода были: гиперфибриногенемия; структурная и хронометрическая гиперкоагуляция (4-ачтв, 1птв, tka, !Ао), сопровождающаяся активациеи или угнетением фибринолиза; гипокоагуляция (Тачтв, Тптв, Ttb, ¿ka, Iao), сопровождающаяся активацией или угнетением фибринолиза; тромбоцитопения, имевшая, как правило, умеренный характер; тромбоцитоз; повышение или снижение агрегационной активности тромбоцитов.

У больных с органной недостаточностью, а тем более у больных с ПОН, чаще встречались, по сравнению с пациентами с неосложненным послеоперационным периодом, следующие нарушения гемостаза: тромбоцитопения (при этом, она зачастую имела тяжелый характер); тромбоцитоз; гипофибриногенемия; структурная и хронометрическая гипокоагуляция; активация фибринолиза; снижение агрегационной активности тромбоцитов; снижение уровня AT 111. При этом, у этих больных реже наблюдались: структурная и хронометрическая гиперкоагуляция; угнетение фибринолиза; повышение агрегационной активности тромбоцитов.

Наиболее частыми коагулопатиями, выявляемыми на послеоперационном этапе у больных с неосложненным течением послеоперационного периода были: лабораторный ДВС-синдром (коагуляционный или фибринолитический вариант), изолированная тромбоцитопения таблица 4).

У пациентов с органной недостаточностью чаще других регистрировались: лабораторный ДВС-синдром (коагуляционный или фибринолитический вариант), печеночная и уремическая коагулопатия, гемодилюционная коагулопатия, изолированная тромбоцитопения. У больных с полиорганной недостаточностью отмечался ДВС-синдром (клиническая или лабораторная стадия, коагуляционный или фибринолитический вариант) и гемодилюционная коагулопатия. Та или иная коагулопатия регистрировалась практически у всех пациентов с органной и полиорганной недостаточностью; в подгруппе с неосложненным послеоперационным периодом - у каждого третьего - четвертого больного.

Зависимость степени расстройств гемостаза от тяжести состояния пациента на основе оценочных шкал. На примере больных с полиорганной недостаточностью была изучена корреляционная взаимосвязь частоты наиболее типичных гемостазиологических изменений с тяжестью состояния пациента. Получены сильные прямые корреляционные связи между частотой выявления тромбоцитопении, повышением ПТВ, ПДФ, РФМК и суммой баллов по шкале APACHE III (ранговая корреляция Спирмена) (рисунок 1).

Таблица 4

Частота коагулопатпй в послеоперационном периоде (%)_

Коагулопатия Подгруппа Контрольная группа

Клинический ДВС-синдром Всего 0,7

1.1 0

1.2 0

1.3 8,1*

Лабораторный ДВС-синдром Всего 30,8

в.т.ч. коагуляционный вариант 9,8

фибринолитический вариант 21,0

1.1 23,1

6,9

16,1

1.2 39,2*

13,2*

26,0*

1.3 83,7*

27,4*

56,3*

Гемодилюционная коагулопатия Всего 2,9

1.1 0

1.2 13,6*

1.3 8,3*

Изолированная тромбоцитопения Всего 4,3

1.1 4,2

1.2 7,2*

1.3 0*

Печеночная коагулопатия Всего 3,1

1.1 0

1.2 19,5*

1.3 0

Уремическая коагулопатия Всего 1,3

1.1 0

1.2 8,6*

1.3 0

Передозировка прямых Всего 2,1

антикоагулянтов 1.1 2,3

1.2 2,1

1.3 0*

Все коагулопатии Всего 45,2

1.1 29,6

1.2 90,3*

1.3 100*

* - р <0,05 в отношении частоты данной коагулопатии по сравнению с больными с неосложненным течением послеоперационного периода

Рисунок 1. Взаимосвязь между частотой нарушений гемостаза и тяжестью состояния пациента по данным шкалы APACHE III

Интегральная оценка степени компенсации системы гемостаза. Учитывая литературные данные (Раби К., 1974; Kitchens C.S., 2004), согласно которым, ключевой момент диагностики острых нарушений гемостаза заключается в ответе на вопрос - образуется ли у пациента достаточный и стабильный сгусток в результате взаимодействия всех плазматических факторов, ингибиторов, тромбоцитов и фибринолитических агентов цельной крови, была определена значимость и информативность оценки плотности образующегося сгустка как интегрального маркера функционального состояния системы гемостаза. Для решения поставленной задачи был проведен ретроспективный клинико-статистический анализ 2530 гемостазиограмм больных контрольной группы. Выявлены следующие закономерности (таблица 5).

Таблица 5

Частота выявления аномальных коагулологических тестов в зависимости от наличия (Ао Т) или отсутствия (Ао N) рыхлого сгустка

Í АЧТВ

Тптв

•I фибриногена

■I тромбоцитов

ТФП

AoN

4,7%

13,1%

0%

25,1%

17,8%

Ао Т

46,3%

46,3%

31,3%

44,8%

49,2%

<0,05

<0,05

<0,05

<0,05

<0,05

р <0,05 по сравнению с больными контрольной группы

При наличии рыхлого сгустка частота выявления аномальных коагулологических тестов (повышение АЧТВ и ПТВ, снижение уровня фибриногена и тромбоцитов, повышение ФП) была в 2-30 раз выше по сравнению с подгруппой, где сгусток был нормальным. Наиболее достоверные отличия олучены в отношении фибриногена: при его уровне ниже 1,5 г/л сгусток всегда ыл рыхлым; частота гипофибриногенемии в подгруппе рыхлого сгустка составила 1,3%. В подгруппе рыхлого сгустка выявлялось, как правило, сочетание нескольких аномальных коагулологических тестов, в то время как при нормальном

сгустке определялся практически всегда единичный дефект (исключение составили случаи сочетания умеренной тромбоци гонении и повышения ПТВ).

Изолированный дефицит факторов внутреннего (повышение АЧТВ) или внешнего пути свертывания (повышение ПТВ) не приводил к формированию рыхлого сгустка. При наличии последнего наблюдалось сочетание повышения АЧТВ и ПТВ, нередко вместе с гшюфибршюгенемией; на основании данного факта можно сделать вывод, что одной из причин формирования рыхлого сгустка является дефицит факторов общего пути свертывания (нарушение фибринообразования). По мнению различных авторов, (Rustad Н., Myhre Е., 1963; Wahl M.J., 1998; Kitchens C.S., 2004) изолированное удлинение ПТВ и АЧТВ в 1,5 раза от середины диапазона нормы (что и наблюдалось в подгруппе с нормальным сгустком) не сопровождается риском кровотечения; он увеличивается при их совместном удлинении или наличии сопутствующих факторов (дисфункция тромбоцитов, активация фибринолиза).

Второй причиной формирования рыхлого сгустка была тромбоцитопения. Но необходимо ответить, что изолированная умеренная тромбоцитопения (более 50 тыс/мкл) не сопровождалась образованием рыхлого сгустка. Последний наблюдался при выраженной тромбоцитопении (менее 50 тыс/мкл) или при ее сочетании с функциональными дефектами тромбоцитов (снижение агрегационной активности) или с другими нарушениями гемостаза (дефицит факторов свертывания и/или гиперактивация фибринолиза).

Гиперфибринолиз — еще одна причина образования рыхлого сгустка. Важной особенностью, выявленной при анализе, было то, что далеко не во всех случаях регистрации активации фибринолиза (на основании интерпретации параметра ФП ЭлКоГ) формировался рыхлый сгусток. В данных случаях активация фибринолиза носила, надо полагать, компенсаторный ответ на активацию коагуляции, не была сопряжена с риском кровотечения и не должна была требовать какой-либо медикаментозной коррекции.

Используя статистические методы, была рассчитана чувствительность и специфичность различных гемостазиологических тестов в диагностике той или иной коагулопатии (таблицы 6 и 7).

Единственным гемостазиологическим тестом, изменяющимся при любой коагулопатии, был параметр электрокоагулограммы, характеризующий плотность образующегося сгустка, что еще раз подчеркивает значимость данного показателя, как интегрального маркера наличия коагулопатии.

Таким образом, оценка структурных свойств образующегося сгустка баланса между процессами коагуляции и фибринолиза по данным электрокоагулограммы позволяет сделать вывод о степени реактивности и компенсации системы гемостаза. На основании этого нами сформулированы характеристики степеней дисфункции системы гемостаза (рисунок 2).

Таблица 6

Значения ЬЯ+ для различных лабораторных нарушений гемостаза при той _или иной коагулопатии (часть 1)_

Характер лабораторных нарушений Вид коагулопатии

Изолированная тромбоцн-топения Изолированная тромбоцито-патия Передозировка прямых антикоагулянтов Передозировка непрямых антикоагулянтов

>1 количества тромбоцитов 387,1 0,0 0,0 0,0

повышение АЧТВ 0,0 1,4 44,9 0,6

снижение АЧТВ 0,0 0,0 0,0 0,0

повышение ПТВ 0,1 0,8 0,5 42,6

1 уровня фибриногена 0,0 0,0 0,0 0,0

повышение РФМК 0,3 0.2 0,2 0,4

повышение ПДФ 0,0 0,0 0,0 0,0

повышение В-димера 0,0 0,0 0,0 0,0

снижение Ао ЭлКоГ 0,1 0,0 0,2 0,2

повышение Ао ЭлКоГ 10,5 10,5 15,8 10,5

Т агрегации тромбоцитов 1,2 0,0 0,8 0,0

агрегации тромбоцитов 0,4 36,4 1,0 0,6

Таблица 7

Значения ЬН+ для различных лабораторных нарушений гемостаза при той _или иной коагулопатии (часть 2)_

Характер лабораторных нарушении Вид коагулопатии

ДВС-синдром Печеночная коагулопатия Уремическая коагулопатия Гемодилю-ционная коагулопатия

4- количества тромбоцитов 10,0 15,0 15,7 75,2

повышение АЧТВ 5,3 4,0 7,0 73,0

снижение АЧТВ 1,3 3,1 0,0 0,0

повышение ПТВ 11,2 60,7 5,1 2,4

•1 уровня фибриногена 2,4 0,0 0,0 32,9

повышение РФМК 231,7 0,2 0,3 0,0

повышение ПДФ 769,2 0,0 0,0 0,0

повышение Б-димера 110,2 0,0 0,0 0,0

снижение Ао ЭлКоГ 3,1 1,2 0,0 0,0

повышение Ао ЭлКоГ 324,1 10,6 31,6 120,4

Т агрегации тромбоцитов 0,6 0,4 0,0 0,0

1 агрегации тромбоцитов -'Р 1,0 42,4 0,9

Степени дисфункции системы гемостаза 1. Компенсированная дисфункция гемостаза — различные нарушения, проявляющиеся количественными изменениями компонентов системы, не приводящие к структурным нарушениям образующегося сгустка. Система гемостаза в данном случае сбалансирована, а имеющиеся нарушения не предрасполагают к тромботическим или геморрагическим осложнениям. Гемостазиологическая коррекция не требуется.

Рисунок 2. Принципы коррекции коагулопатии в зависимости от стадии процесса и степени компенсации системы гемостаза

2. Субкомпенсированная дисфункция гемостаза - различные нарушения, сопровождающиеся структурными изменениями образующегося сгустка. Система гемостаза разбалансирована, имеется возможность развития тромботических и/или геморрагических осложнений. Реализация осложнений будет зависеть от наличия предрасполагающих клинико-лабораторных факторов (шкала оценки риска развития коагулопатии -таблица 13). Требуется своевременная гемостазиологическая коррекция.

Можно выделить два варианта субкомпенсированной дисфункции гемостаза:

- 1 вариант — тромботический — повышение гемостатического потенциала крови на фоне формирования плотного длительно существующего сгустка;

- 2 вариант - геморрагический — снижение гемостатического потенциала крови на фоне формирования рыхлого сгустка.

3. Декомпенсированная дисфункция гемостаза — имеются выраженные хронометрические и структурные нарушения, сопровождающиеся клиническими проявлениями (тромбозы и/или кровотечения). Проблема прогнозирования в данной ситуации не актуальна, требуется немедленная интенсивная терапия.

Таким образом, необходимость коррекции гемостазиологических нарушений, первую очередь, должна зависеть от степени компенсации системы гемостаза, феделяемой на основе оценки структурных свойств образующегося сгустка.

В таблице 8 представлено распределение больных с различной степенью »мпенсации системы гемостаза, а также качество течения послеоперационного :риода в зависимости от уровня ПП.

Таблица 8

Распределение больных с различной степенью компенсации системы гемостаза в

зависимости от уровня постоянного потенциала

Величина постоянного потенциала

-15 - -25 мВ -26 - -40 мВ -14 - +20 мВ

Взаимосвязь со степенью компенсации системы гемостаза

Сомпенсация системы •емостаза 64% * # 5% -

Тромботический вариант субкомпенсации 20% * # (при СМКП более 12/10мин) 95%

""еморрагический вариант субкомпенсации 16% *# (при СМКП 0-3/10мин) 38%

Декомпенсация системы гемостаза -# 62% (при СМКП 0-3/10мин)

Течение послеоперационного периода

^осложненное течение 88,0% * # 42,0% -

Эрганная недостаточность 12,0%* # 33,0% 52,9%

Лолиорганная «достаточность -*# 25,0% 47,1%

* - р<0,05 по сравнению с пациентами, имевшими субкомпенсированное ункциональное состояние на основании критерия г

# - р<0,05 по сравнению с пациентами, имевшими декомпенсированное унщиональное состояние на основании критерия г

Для больных с компенсированным функциональным состоянием на основе данных ПП было характерно компенсированное состояние системы гемостаза, послеоперационный период у них имел, как правило, неосложненный характер течения. В этой группе встречался также и тромботический или геморрагический вариант субкомпенсированной дисфункции гемостаза. Была отмечена закономерность со стороны динамической составляющей - сверхмедленных колебаний потенциала (СМКП): тромботический вариант субкомпенсированной дисфункции гемостаза у больных с компенсированным функциональным состоянием на основе данных ПП формировался при высокой волновой активности (более 12/10 мин), а геморрагический вариант - при низкой волной активности (03/10 мин).

Для больных с субкомпенсированным функциональным состоянием на основе данных ПП был характерен тромботический вариант субкомпенсированной дисфункции гемостаза, вероятность его развития увеличивалась при наличии высокой волной активности (СМКП более 12/10 мин), при умеренной волной активности не исключалось формирование компенсированного состояния гемостаза. Что касается качества течения послеоперационного периода у больных данной группы, то большая часть пациентов имела неосложненное течение, но примерно у каждого третьего больного развивалась органная, а у каждого четвертого - полиорганная недостаточность.

Для больных с декомпенсированным функциональным состоянием на основе данных ПП был характерен геморрагический вариант субкомпенсированной дисфункции гемостаза (при наличии умеренной волной активности - СМКП 4-12/10 мин) или декомпенсированная дисфункция гемостаза (при наличии низкой волной активности - СМКП 0-3/10 мин). У половины пациентов этой группы в послеоперационном периоде имелась органная, а у второй половины -полиорганная недостаточность.

Таким образом, функциональное состояние организма, оценить которое можно на основе регистрации сверхмедленных биоэлектрических потенциалов, предопределяет возможность и выраженность расстройств системы гемостаза. Один и тот же инициирующий фактор может индуцировать развитие коагулопатии у одного больного и не привести к таким последствиям у другого. На примере больных контрольной группы, перенесших массивную кровопотерю была проанализирована частота развития коагулопатии (таблица 9).

Объем кровопотери достоверно не отличался между пациентами с разным уровнем функционального состояния организма, но последствия этой кровопотери были различны. У больных с субкомпенсированным, а тем более декомпенсированным функциональным состоянием организма значительно чаще по сравнению с больными, имевшими компенсированное функциональное состояние, регистрировались геморрагический шок, полиорганная недостаточность, коагулопатии. Что касается качественного состава коагулопатии в рассматриваемых группах, то при компенсированном функциональном состоянии регистрировалась преимущественно гемодшпоционная коагулопатия, а при декомпенсированном -ДВС-синдром.

Таблица 9

Частота развития коагулопатии у больных с массивной кровопотерей в зависимости _от функционального состояния организма_

Функциональное состояние организма (величина ПП)

-15 - -25 мВ (компенсированное) -26 - -40 мВ (субкомпенсированное) -14 - +20 мВ (декомпенсированное)

!ровопотеря, мл (Р25/Р75) 2750 (2080/3600) 2800 (2070/3625) 2800(2100/3525)

ольные с гем.ор-агическим шоком 0 33,3%* 100%*

ольные с СПОН 0 25%* 47,1%*

детальность 0 0 39,7%*

ольные с эагулопатиями 32,3% 56,4%* 100%*

том числе с ДВС-шдромом 0* 33,3%* 57,4%*

* - р < 0,05 по сравнению с группой компенсированного функционального состояния (по критерию — т)

Было также выявлено, что больным с субкомпенсированным, а тем более декомпенсированным функциональным состоянием организма требовалось достоверно больше времени (средняя длительность коррекции коагулопатии) и средств (средняя потребность в СЗП) по сравнению с больными, имевшими компенсированное функциональное состояние на коррекцию коагулопатии (таблица 10). В этом заключается, так называется «цена вопроса» терапии нарушений гемостаза.

Таблица 10

Длительность и «затратность» коррекции коагулопатий в зависимости от

функционального состояния организма

Функциональное состояние организма (величина ОП)

-15 - -25 мВ (компенсированное) -26 - -40 мВ (субкомпенсированное) -14 - +20 мВ (декомпенсированное)

Средняя длительность коррекции коагулопатии (сутки) 0,5±0,1 1,5+0,3* 4,5±0,5*

Средняя потребность в СЗП (мл/человек) 280±45 565±74* 14351137*

* - р < 0,05 по сравнению с подгруппой компенсированного функционального состояния (по критерию - г)

Таким образом, требуется особо внимательное отношение к пациентам, имеющим исходно суб- или декомпенсированное функциональное состояние организма. К ним в первую очередь применим принцип упреждающей терапии, базируемый на постоянном интра- и послеоперационном гемостазиологическом

мониторинге. Данный подход позволит повысить эффективность и быстроту коррекции нарушений гемостаза.

Влияние функционального состояния организма на характер гемостазиологических нарушений. В работе была изучена взаимосвязь между параметрами энергообмена и системы гемостаза у пациентов с различным функциональным состоянием организма по данным регистрации СМБП (таблица 11). Изучались гемостазиологические параметры как венозной, так и артериальной крови.

Таблица 11

Значения параметров энергообмена и гемостаза при различном функциональном

состоянии организма (Ме (25-75 персентили))

Функциональное состояние организма (величина ПП)

-15 - -25 мВ (компенсированное' -26 - -40 мВ (субкомпенсированное) -14 - +20 мВ ^скомпенсированное'

Параметры энергообмена

Тип энергодефицита отсутствие энергодефицита гиперметаболический гипоксический ферментный

ЭОг, мл/мин 520 (480-702) 765 (615-985) 392 (306-650) 354,7 (270-520)

У02, л/мин 137(128-168) 240(163-288) 119,5(104-176) 76,4 (68-116)

КУ02. % 26,3 (23,8-26,7) 31 (30-42) 33 (26-39) 23,5 (21-29)

Врво2 72,4 (68-75) 70 (66-74,3) 60,5 (58-62) 79 (75-87)

Лактатемия, ммоль/л 1,5(1,3-1,55) 1,6(1,1-1,7) 1,9(1,5-2,3) 1,5(1,3-1,6)

Гликемия, ммоль/л 4,1 (3,5-4,7) 7,5 (6,2-11,2) 6,8 (5,1-7,6) 5,9 (3,4-7,2)

Параметры системы гемостаза

Тромбоциты (тыс/мкл) А 212,5(185,4-240,2) 167,6(139,5-199,8) 128,6(103,7-149,7) 107,5 (74,7139,9)

В 221,4 (192,5252,1) 178,9(161,4-208,6) 135,5(112,8-154,5) 85,6 (50,4-120,9)

АЧТВ (сек) А 41,4 (38,5-45,8) 36,4 (33,740,8) 32,9 (29,8-39,3)* 40,4 (36,6-46,7)

В 34,6 (32,2-36,2) 32,7 (30,434,5) 41,7(36,8-47,8) 43,7(40,1-50,6)

РФМК (мг/дл) А 5,5 (4,4-6,2) 6,8 (5,2-9,1)* 11,9(10,7-14,4) 12,7(10,5-14,8)

В 6,2 (4,8-7,2) 11,7 (9,713,5) 13,4(11,4-15,9) 14,7 (12,0-16,7)

КА (у.е.) А 12,3(11,3-13,2) 15,6(13,8-17,2)* 19,4(15,5-22,4)* 12,5 (8,4-15,3)

В 15,2(13,5-17,3) 20,2(17,4-22,5) 11,5 (8,1-14,8) 10,3 (6,5-13,4)

ФП (у.е.) А 1,1 (0,6-1,5) 1,2 (0,9-1,8)* 0,5 (0.1-0,9)* 0,4 (0,0-0,9)

В 1,0 (0,6-1,4) 0,8 (0,2-1,2) 1,5 (0,9-2,2) 0,5 (0,0-0,9)

Ао (у.е.) А 0,2 (0,1-0,4) 0,2 (0,1-0,6) 0,1 (0,0-0,3)* 0,5 (0,3-0,8)

В 0,2 (0,1-0,4) 0,1 (0,0-0,3) 0,5 (0,3-0,8) 0,6 (0,4-1,0)

* - р< 0,05 между образцами артериальной и венозной крови (критерий Манна-Уитни)

Для больных с компенсированным функциональным состоянием организма была характерна умеренная активация стресс-реализующих механизмов организма н отсутствие энергодефицита или наличие тенденции к гиперметаболичекому энсргодефициту. Об отсутствии энергодефицита свидетельствовали нормальные значения потребления кислорода и глюкозы крови. Артериовенозная разница параметров гемостаза у этих пациентов была незначительной. Для артериальной крови была характерна тенденция к более низкой по сравнению с венозной кровью коагуляционной активности (на основании параметров АЧТВ, КА). Фибринолитическая активность, а также уровень РФМК и тромбоцитов между образцами артериальной и венозной крови достоверно не отличались. При этом, все изучаемые параметры находились в пределах нормы, как в образцах венозной, так и артериальной крови.

Высокие негативные значения ПП, свойственные субкомпенсированному функциональному состоянию организма указывают на чрезмерную активацию стресс-реализующих механизмов организма и наличие гиперметаболического энергодефицита. У больных этой подгруппы были выявлены гипергликемия, высокое потребление кислорода, что появляется при резко возросших потребностях клетки в энергии и активации глюконеогенеза. При этом, выявлялись существенные отличия между параметрами гемостаза артериальной и венозной крови. В венозном русле отмечалась достоверно более высокая коагуляционнная активность, повышение уровня РФМК по сравнению с артериальным руслом. В образцах венозной крови, кроме этого, наблюдалась тенденция к тромбоцитопении и к угнетению фибринолиза. Следствием отмеченных закономерностей явилось формирование плотного сгустка по данным ЭлКоГ в образцах венозной крови. Таким образом, для пациентов с гиперметаболическим гипоэргозом значения параметров гемостаза артериальной крови остаются в пределах нормы, а для венозного русла характерны признаки тромботического варианта субкомпенсации системы гемостаза.

Декомпенсированное функциональное состояние организма свидетельствует об истощении стресс-реализующих механизмов организма и наличии субстратно-ферментного и/или гипоксического энергодефицита. У больных с гипоксическим энергодефицитом отмечались низкая венозная сатурация, высокий коэффициент утилизации кислорода, что являлось следствием нарушенного поступления кислорода в ткани и несоответствия доставки потреблению кислорода. При гипоксическом гипоэргозе нарушения системы гемостаза в артериальном и венозном русле носили разнонаправленный характер, поэтому артериовенозная разница гемостазиологических параметров была наиболее существенной среди всех рассматриваемых гипоэргозов. В патологический процесс вовлекалось артериальное русло (не последнюю роль в этом играет вторичное острое повреждение легких), для которого становились типичными те гемостазиологические нарушения, которые были описаны для венозного русла при гиперметаболическом гипоэргозе (гиперкоагуляция, повышение уровня РФМК, тромбоцитопения и угнетение фибринолиза). В венозном русле выявлялась несколько иная картина: тенденция к гипокоагуляции вследствие дефицита

факторов свертывания (потребление), выраженное повышение уровня РФМК, активация фибринолиза, тромбоцнтопения. Все отмеченное способствовало формированию рыхлого сгустка по данным ЭлКоГ в образцах венозной крови. Таким образом, у пациентов с гипоксическим гипоэргозом для артериального русла крови характерны признаки тромботического варианта, а для венозного русла -геморрагического варианта субкомпенсации системы гемостаза.

Для больных с ферментным энергодефицитом были характерны нормогликемия, низкие значения потребления кислорода, высокая венозная сатурация кислорода (наличие гипероксии), тенденция к гиподинамии кровообращения. Данное состояние связано со снижением активности различных ферментных систем (в том числе дыхательных ферментов) клетки, участвующих в процессах окисления и фосфорилирования (при выраженном снижении митохондриального рН скорость метаболизма падает), что приведет к развитию ферментного гипоэргоза и блоку метаболизма. Артериовенозная разница параметров гемостаза при ферментном гипоэргозе была незначительная, но их изменения имели ярко выраженный характер, как в венозном, так и в артериальном русле. Характер нарушений гемостаза был одинаков для артериальной и венозной крови - выраженная гипокоагуляция и тромбоцнтопения на фоне максимальной активации системы гемостаза (продолжающееся повышение уровня РФМК) и истощения фибринолиза. Вследствие этого, по данным ЭлКоГ формировался гемостатически неполноценный рыхлый сгусток. Описанная картина характерна для коагулопатии потребления ДВС-синдрома. Степень выраженности данных нарушений была выше в венозном русле.

Таким образом, в результате проведенного изучения выявлена четкая взаимосвязь между характером артериовенозной разницы параметров гемостаза и видом энергодефицита, характеризующего степень тканевого обмена и являющегося отображением функционального состояния организма по данным регистрации СМБП. Можно сделать вывод, что патогенетической основой развития тромботического варианта субкомпенсации системы гемостаза является гиперметаболический энергодефицит, геморрагического варианта субкомпенсации системы гемостаза - гипоксический энергодефицит, а декомпенсации системы гемостаза — субстратно-ферментный энергодефицит.

Алгоритм прогнозирования риска развития коагулопатии. В работе была определена чувствительность, специфичность, а также их интегральный параметр -отношение вероятности положительного теста различных клинико-лабораторных факторов риска развития коагулопатии (Петри А., Сэбин К., 2003) (таблица 12).

На основании вычисленных значений статистического параметра «отношение вероятности положительного теста (Ы1+)» разработана шкала клинико-лабораторной вероятности развития коагулопатии (таблица 13). В предлагаемой шкале за ту или иную клиническую ситуацию дается балл соответствующий округленному значению Ы1+. Сумма баллов у конкретного пациента менее 3,0 указывает на низкую вероятность коагулопатии, от 3,0 до 10,0 - на среднюю вероятность, а сумма более 10,0 - на высокую вероятность коагулопатии.

Таблица 12

Факторы риска развития коагулопатии (95% доверительный интервал)

Вид нарушения гомеостаза Чувствительность (%) Специфичность (%) Отношение вероятности полож. теста (Ы1+)

Гипотермия 63 91 7,00

Метаболический ацидоз 39 88 3,25

Гемодилюция 36 81 1,89

Дегидратация 60 83 3,53

Гипоксия 24 86 1,71

Вазодилятация 21 83 1,43

Вазоконстрлкцпя 50 67 1,52

Гиподинамия кровообращения 45 64 1,45

Полиорганпая недостаточность 32,2 100 32,2

Массивная кровопотеря 29,8 100 29,8

Сепсис 32,6 89,0 3,05

Тяжелый сепсис 31,4 100 31,4

Печеночная недостаточность 22,9 93,1 3,33

Дыхательная недостаточность 28,5 88,1 2,38

Острая почечная недостаточность 25,3 94,4 4,54

Острая сердечно-сосудистая недостаточность 24,1 93.1 3,51

Церебральная недостаточность 27,6 85,0 1,84

Таблица 13

Шкала клинико-лабораторной вероятности развития коагулопатии_

Признак Количество баллов

Полиорганная недостаточность 30

Тяжелый сепсис 30

Массивная кровопотеря 30

Гипотермия 7

Острая почечная недостаточность 4,5

Острая сердечно-сосудистая недостаточность 3,5

Печеночная недостаточность 3,5

Дегидратация 3,5

Метаболический ацидоз 3

Сепсис 3

Дыхательная недостаточность 2,5

Гемодилюция 2

Гипоксия 2

Церебральная недостаточность 2

Вазоконстрикция 1,5

Вазодилятация 1,5

Гиподинамия кровообращения 1,5

Сумма баллов: более 10 — высокая вероятность коагулопатии от 3 до ¡0 —средняя вероятность коагулопатии менее 3 —низкая вероятность коагулопатии

Практическая значимость представленной клинико-лабораторной шкалы заключается в следующем: показанием к выполнению гемостазиологического исследования является умеренная пли высокая вероятность развития коагулопатин. Этот принцип может использоваться как на интраоперационном, так и на послеоперационном этапах лечения.

На дооперационном этапе, когда у пациента еще нет каких-либо клинико-лабораторных факторов риска развития коагулопатии, можно определить предрасположенность его системы гемостаза к субкомпенсации или декомпенсации в интраооперационном и/или послеоперационном этапе лечения методом регистрации СМБП, характеризующих функционального состояния организма (рисунок 3).

Рисунок 3, Прогнозирование степени компенсации системы гемостаза на основе регистрации СМБП (жирные линии - преимущественный вариант развития)

Данные о предрасположенности системы гемостаза к развитию субкомпенсации ли декомпенсации должны предопределять объем гемостазиологического обследования на дооперационном этапе, необходимость интраоперационного гемостазиологического мониторинга, а также характер мероприятий, направленных на упреждение развития коагулопатии начиная с дооперационного этапа.

Алгоритм дифференциальной диагностики приобретенных коагулопатий. На основании полученных ранее данных (таблицы 6 и 7) разработан алгоритм дифференциальной диагностики приобретенных коагулопатий (рисунок 4 и 5).

В алгоритме использованы лабораторные тесты, позволяющие провести дифференциальную диагностику нарушений гемостаза: АЧТВ, ПТВ, количество тромбоцитов, агрегационная активность тромбоцитов, маркеры активации системы гемостаза (РФМК, ПДФ, О-димеры). Для определения варианта течения коагулопатии (применительно к коагулопатиям, характеризующимся поражением всех звеньев системы гемостаза - ДВС-синдрому-и печеночной коагулопатии) и степени компенсации системы гемостаза использовались данные электрокоагулографии.

Рисунок 4. Алгоритм дифференциальной диагностики приобретенных коагулопатии (наличие одного лабораторного дефекта)

Если у пациента при анализе скрининговых лабораторных тестов выявляется только снижение уровня тромбоцитов, то можно говорить об изолированной тромбоцитопении, если только снижение агрегационной активности тромбоцитов — об изолированной тромоцитопатии.

При проведении дифдиагностики нарушений гемостаза невозможно интерпретировать лабораторные данные без их сопоставления с клиникой. Так, при

изолированном повышении Г1ТВ необходимо выяснить получает ли больном непрямые антикоагулянты. Если да, то у пациента передозировка непрямых антикоагулянтов, если нет - мы имеем дело с дефицитом витамина К. Аналогичной должна быть тактика диагностики при выявлении изолированного повышения АЧТВ. Если больной .получает прямые антикоагуляпты, то можно подозревать у него передозировку данных препаратов. Если больной, у которого выявлено изолированное повышение АЧТВ, не получает гепарины, то, в первую очередь, необходимо исключить ошибки преданалитнческого этапа (дефект забора, длительное хранение образца крови и т.д.), для этого выполняется повторное определение АЧТВ. При удлинении АЧТВ при повторном анализе необходимо думать о наследственном дефиците отдельных факторов внутреннего пути свертывания (гемофилии А и В и т.д.), для исключения которого выполняется пофакторный анализ коагуляционной системы.

Рисунок 5. Алгоритм дифференциальной диагностики приобретенных коагулопатий (наличие нескольких лабораторных дефектов)

Если при анализе скрининговых гемостазиологических данных выявляется два и более нарушения, то в первую очередь необходимо исключить ДВС-синдром. Обязательное условие диагностики ДВС-синдрома - повышение уровня маркеров

активации системы гемостаза - РФМК, ПДФ и О-димеров. Кроме того, должны присутствовать другие наиболее достоверные критерии наличия ДВС-синдрома — повышение уровня ПТВ и/или снижение количества тромбоцитов. Помимо этого, у пациента должно быть заболевание, ассоциируемое с возможным развитием ДВС-синдрома.

При диагносцировании ДВС-синдрома пациенту должно быть проведено расширенное гемостазиологическое исследование, позволяющее уточнить стадию и вариант течения данной коагулопатии. Обязательным компонентом такого исследования должен быть инструментальный метод диагностики (тромбоэластография или электрокоагулография), позволяющий определить вариант течения ДВС-синдрома и степень компенсации системы гемостаза.

При выделении стадий ДВС-синдрома, мы руководствовались рекомендациями Международного общества по тромбозам и гемостазу (2001), определивших клиническую (явный ДВС-синдром) и лабораторную стадию (пре-ДВС-синдром — ДВС крови) данной коагулопатии. Для клинической стадии характерно наличие генерализованного или локального тромбогеморрагического синдрома. Помимо выделения стадий процесса, мы уточняли вариант течения ДВС-синдрома (Ма1Бис1а Т., 1996), суть заключалась в ответе на вопрос - активация какого звена системы гемостаза (коагуляционного или фибринолитического) превалирует. Интегральная классификация ДВС-синдрома представлена на рисунке 6.

Рисунок 6. Интегральная классификация ДВС-синдрома

Для коагулопатии потребления характерен дефицит компонентов всех звеньев системы гемостаза (повышение уровня АЧТВ и ПТВ, снижение уровня фибриногена и тромбоцитов, снижение агрегационной активности тромбоцитов) и повышение уровня маркеров активации системы гемостаза (РФМК, ПДФ и й-димеров). По данным ЭлКоГ регистрируется несворачиваемость крови и практически отсутствие сгустка, что соответствует декомпенсированной дисфункции системы гемостаза и сопровождается клиникой генерализованного тромбогеморрагического синдрома.

Для фибринолитического варианта ДВС-синдрома характерно по данным ЭлКоГ формирование патологически рыхлого сгустка и преобладание активации фибринолиза над активацией коагуляции, что соответствует геморрагическому варианту субкомпенсированной дисфункции системы гемостаза. При этом, клинических проявлений может не быть или имеет место локальный геморрагический синдром.

Для коагуляционного варианта ДВС-синдрома характерно по данным ЭлКоГ формирование плотного, длительное время существующего сгустка и преобладание активации коагуляции над активацией фибринолиза, что соответствует тромботическому варианту субкомпенсированной дисфункции системы гемостаза. При этом, клинических проявлений может не быть или имеет место локальный тромботический синдром.

Если у пациента, имеющего два и белее гемостазиологических нарушений, ДВС-синдром исключен, то необходимо проводить дифференциальную диагностику между печеночной, уремической и гемодилюционной коагулопатиями. Необходимо не забывать, что у одного больного возможно сочетание нескольких коагулопатий. Постановка правильного диагноза возможна при совместной интерпретации лабораторных и клинических данных. Повышение уровня ПТВ и снижение уровня тромбоцитов (возможно также повышение уровня АЧТВ) на фоне печеночной дисфункции свидетельствует о наличии печеночной коагулопатии; снижение количества и агрегационной активности тромбоцитов (возможно также повышение уровня АЧТВ и ПТВ) на фоне почечной недостаточности - об уремической коагулопатии; повышение уровня АЧТВ и снижение уровня тромбоцитов (возможно также повышение уровня ПТВ и снижение фибриногена) у больных, перенесших массивную кровопотерю и объемную инфузионно-трасфузионную терапию - о гемодилюционной коагулопатии.

Оптимизация интенсивной терапии ДВС-синдрома а зависимости от стадии и варианта течения. С целью сравнения эффективности применения различных антикоагулянтов при коагуляционном варианте ДВС-синдрома были оценены пациенты контрольной группы, получавшие НФГ, эноксапарин и дальтепарин. Полученные результаты представлены в таблице 14.

У больных, получавших НФГ, сохранялась повышенная агрегация тромбоцитов, при применении НМГ степень агрегации тромбоцитов оставалась в пределах нормы и была достоверно ниже, чем при применении НФГ. Данный факт делает применение НФГ малоэффективным при коагуляционном варианте ДВС-синдрома, патогенез которого связан не только с прокоагулянтной направленностью плазменного звена гемостаза, но и повышенной активностью тромбоцитов (в том числе их проагрегационной функцией). При использовании эноксапарина фибринолитическая активность нормализовалась у всех пациентов, при использовании далтепарина натрия - только у половины больных, а при применении НФГ фибринолиз у всех пациентов оставался угнетенным.

Таким образом, согласно полученным результатам, антикоагулянтом выбора при коагуляционном варианте лабораторной стадии ДВС-сивдрома должен быть

препарат, обладающий профибринолитическим эффектом - эноксапарин (клексан). При фибринолитическом варианте лабораторной стадии ДВС-синдрома антикоагулянты выбора - дальтепарин (фрагмин) или надропарин (фраксипарин), не оказывающие существенного влияния на фибрцнолитичекую активность крови.

Таблица 14

Влияние гепаринов на основные параметры системы гемостаза при коагуляционном __варианте ДВС-синдрома_

Антикоагулянт Медиана (персентили 25-75)

Исходно 3-е сутки 5-е сутки

АЧТВ (сек) НФГ 32,4 (29,437,8) 34,6 (31,539,5) 35,7 (32,440,3)

Дальтепарин 31,9 (28,837,5) 34,8 (32,540,1) 35,6 (33,140,5)

Эноксапарин 32,2(29,1-36,5) 35,2 (32,840,5) 35,8 (33,440,9)

РФМК (мг/100 мл) НФГ 5,0 (4,2-5,8) 9,3* (7,8-11) 8,9* (7,3-10,5)

Дальтепарин 5,1 (4,2-6,2) 7,5* (6,1-8,9) 7,8* (6,8-8,8)

Эноксапарин 5,1 (4,1-6,1) 7,6* (6,6-8,7) 7,5* (6,7-8,3)

СА тромбоцитов (%) НФГ 37,6 (32,4-43) 44,5 (36,352,7) 38,2 (31,245,6)

Дальтепарин 38,2 (31,8-45) 25,4* (20,329,5) 22,5* (17,8-27)

Эноксапарин 39,2 (32,5-46,5) 26,5* (21,531,1) 24,8* (20,529,7)

ФП (усл.ед.) НФГ 0,2 (0,1-0,4) 0,15(0,1-0,2) 0,2 (0,1-0,4)

Дальтепарин 0,5 (0,4-0,6) 0,6 (0,5-0,8) 0,7 (0,5-0,9)

Эноксапарин 0,5 (0,3-0,7) 0,9* (0,7-1,1) 1,0* (0,8-1,2)

Ао (усл.ед.) НФГ 0,02 (0,0-0,1) 0,12 (0,05-0,2) 0,25* (0,2-0,4)

Дальтепарин 0,03(0,0-0,1) 0,1 (0,05-0,2) 0,25* (0,2-0,3)

Эноксапарин 0,02 (0,0-0,1) 0,2* (0,1-0,3) 0,3* (0,2-0,4)

- р<0,05 по сравнению с исходным состоянием по критерию Ньюмена-Кейлса.

Для сравнения эффективности использования различных ингибиторов протеаз при фибринолитическом варианте ДВС-синдрома были оценены пациенты контрольной группы, получавшие с целью купирования гиперфибринолиза в квивалентных дозировках препараты апротинина - трасилол и апротекс. При асчете необходимых для пациента доз ингибиторов протеаз ориентировались, прежде всего, на оценке значения плотности сгустка (Ао) электрокоагулограмммы.

Устранить гиперактивацию фибринолиза (о чем свидетельствовала нормализация параметров Ао и ФП ЭлКоГ, ПДФ) удалось у всех пациентов к концу 1-х суток терапии. Отмечалась также тенденция к нормализации количества ромбоцитов, уровня фибриногена и ПТВ.

Перед назначением ингибиторов протеаз потребность в трансфузии СЗП имелась у 86,7% пациентов. В 1 сутки наблюдения потребность снизилась на 47% у пациентов, получавших апротекс и на 68% у пациентов, получавших трасилол. Перед назначением ингибиторов протеаз потребность в трансфузии эритроцитарной массы имелась у 66,7% пациентов. На 1 сутки потребность в гемотрансфузии при применении апротекса уменьшилась на 67%, при применении трасилола - на 47%. На 2 и 3 сутки наблюдения потребности в гемотрансфузии не было.

Объем геморрагического отделяемого по дренажам на 1 сутки при применении апротекса уменьшился на 57%, при применении трасилола на 73%. На 2-3 сутки продолжалось достоверное снижение объема геморрагического отделяемого по дренажам у всех пациентов.

Таким образом, применение препаратов апротинина у больных с фибринолитическим вариантом ДВС-синдрома - патогенетически обоснованная терапия, позволяющая снизить потребность в гемо- и плазмотрансфузиях и объем геморрагических потерь по дренажам. Наоборот, при коагуляционном варианте ДВС-синдрома ингибиторы фибринолиза противопоказаны, так как в данном случае будут усугублять тяжесть процесса. Методика использования препаратов апротинина на примере трасилола: в/в болюсно 200-500 тыс. ед, а затем в виде в/в непрерывной инфузии -до 2.500 тыс. ед/сут.

Оптимизация упреждающей терапии гемодилюционной коагулопатии в зависимости от степени компенсации системы гемостаза. Для того, чтобы выявить факторы, влияющие на возможность развития гемодилюционной коагулопатии и определяющие степень ее выраженности, была проанализирована взаимосвязь между процентом изменения по сравнению с исходным уровнем значений основных гемостазиологических тестов, диагностирующих наличие гемодилюционной коагулопатии - АЧТВ, уровень фибриногена и тромбоцитов - и основными параметрами, определяющими выраженность кровопотери и ее заместительную инфузионно-трансфузионную коррекцию. Оказалось, что при достижении определенного порога кровопотери (более 40% - что трактуется как массивная кровопотеря) степень изменения гемостазиологических параметров переставала коррелировать с объемом этой кровопотери. Более того, нередко наблюдалось более значимое удлинение АЧТВ у пациентов с менее выраженной кровопотерей.

Ранее (таблица 9) уже обсуждалась зависимость частоты развития и выраженности коагулопатии у больных, перенесших массивную кровопотерю от функционального состояния организма. Было показано, что при одинаковом объеме кровопотери, но разном уровне функционального состояния организма, последствия кровопотери были различны. У больных с субкомпенсированным, а тем более декомпенсированным функциональным состоянием организма значительно чаще по сравнению с больными, имевшими компенсированное функциональное состояние, регистрировались геморрагический шок, полиорганная недостаточность, коагулопатии.

Для оценки влияния качества проводимого возмещения кровопотери на развитие гемодилюционной коагулопатии бьши сравнены параметры трансфузионно-инфузионной терапии у пациентов с диагностированной гемодилюционной коагулопатией с аналогичными параметрами больных, у которых данная коагулопатия не развилась (таблица 15).

Вклад реинфузии отмытых аутоэритроцитов и трансфузии свежезамороженной плазмы был большим у пациентов без коа!улопатии, а вклад ннфузии синтетических коллоидов и кристаллоидов - у пациентов с развившейся гемодилюционной коагулопатией. Полученные достоверные отличия свидетельствуют, что на развитие гемодилюционной коагулопатии влияет, в первую очередь, качественный состав проводимой инфузионной терапии. Использование методики реинфузии отмытых аутоэритроцитов снижает риск развития гемодилюционной коагулопатии. Таким образом, при прогнозировании массивной интраоперационной кровопотери использование аппаратных кровесберегающих. технологий - метод выбора восполнения кровопотери, оказывающий наименьшее повреждающее воздействие на систему гемостаза.

Таблица 15

Влияние параметров трансфузионно-инфузионной терапии на развитие

гемодилюционной коагулопатии (Ме (25-75 персентили))

Параметры Больные без гемодилюционной коагулопатии Больные с гемодилюционной коагулопатией Достоверность между подгруппами*

Вклад реинфузии (%) в замещение кровопотери 8,0(3,6-14,6) 3,0 (0,0-10,1) р< 0,05

Вклад СЗП (%) в замещение кровопотери 20,3 (8,6-31,4) 11,0(6,6-18,1) р< 0,05

Вклад коллоидов (%) в замещение кровопотери 22,2 (7,5-40,0) 30,3 (7,9-50,8) р< 0,05

Вклад кристаллоидов (%) в замещение кровопотери 30,4(19,3-41,4) 42,1 (25,1-60,0) р< 0,05

* - на основании критерия Манна-Уитни

На основе полученных данных можно сделать вывод, что оптимизация упреждающей терапии гемодилюционной коагулопатии возможна на основе прогнозирования характера гемостазиологических нарушений по данным регистрации СМБП в дооперационном периоде и индивидуализации, в результате этого, интраоперационной трансфузионно- инфузионной терапии. При прогнозировании компенсированного состояния системьг гемостаза или тромботического варианта субкомпенсации можно придерживаться стандартных рекомендаций относительно качественно-количественных характеристик инфузионно-трансфузионной терапии для восполнения кровопотери. Если у пациента прогнозируется геморрагический вариант субкомпенсации или декомпенсация системы гемостаза, то необходимо:

1. уменьшить вклад в возмещении кровопотери кристаллоидов и коллоидов, увеличить вклад СЗП (до 50%);

2. использовать методику аппаратной реинфузии отмытых эритроцитов;

3. выбирать для инфузии кровезаменители, обладающие минимальным влиянием на гемостаз (производные желатина - гелофузин).

Эффективность применения алгоритмов прогнозирования, диагностики и интенсивной терапии нарушений гемостаза. Эффективность предложенных алгоритмов прогнозирования, диагностики и интенсивной терапии нарушении гемостаза у пациентов основной группы была оценена на основании данных о частоте выявленных коагулопатий на интра- и послеоперационном этапах лечения, а также на основе анализа качества течения послеоперационного периода и частоты осложнений.

Исходно, на дооперационном этапе не было достоверной разницы между частотой нарушений гемостаза в контрольной и основной группе. У больных с умеренным и высоким риском развития интра- и послеоперационных нарушений гемостаза (их доля в основной группе, согласно прогнозированию, составляла 55,6%) проводились мероприятия, согласно представленным ранее алгоритмам, направленные на своевременную диагностику и упреждение прогнозируемых нарушений. Результатом данных мероприятий стало достоверное снижение в интраоперационном периоде общей частоты коагулопатий в основной группе по сравнению с контрольной за счет снижения частоты выявления ДВС-синдрома (клинической и лабораторной стадии) и гемодилюционной коагулопатии (таблица 16).

Таблица 16

Частота коагулопатий в интраоперационном пе риоде(%)

Коагулопатия Контрольная группа (n=1460, APACHE III - 55,2±5,3 балла) Основная группа (n=676, APACHE III -■ 58,4+6,1 балла)

Клинический ДВС-синдром 0,3 0*

Лабораторный ДВС-синдром в.т.ч. коагуляционный вариант фибринолитический вариант 29,3 7,4 21,9 16,7* 3,3* 13,4*

Гемодилюционная коагулопатия 3,2 2,2*

Изолированная тромбоцитопения 15,6 18,2

Все коагулопатии 48,4 37,1*

* - р <0,05 в отношении частоты данной коагулопатии по сравнению с больными контрольной группы

В послеоперационном периоде у больных основной группы также отмечалось достоверное снижение общей частоты коагулопатий по сравнению с контрольной группой за счет снижения частоты ДВС-синдрома (существенно сократилась частота фибринолитического варианта лабораторной стадии, а клиническая стадия

вообще не наблюдалась), гемоднлюцнонной коагулопатин, передозировки прямых антикоагулянтов (таблица 17).

Таблица 17

Частота коагулопатий в послеоперационном пе риоде(%)

Коагулопатия Контрольная группа (n=1460, APACHE III - 55,2+5,3 балла) Основная группа (n=676, APACHE III — 58,4+6,1 балла)

Клинический ДВС-синдром • 0,7 0*

Лабораторный ДВС-синдром в.т.ч. коагуляционный вариант фибринолитический вариант 30,8 9,8 21,0 19,2* 8,0 11,2*

Гемоднлюционная коагулопатия 2,9 1,9*

Изолированная тромбоцитопения 4,3 5,3

Печеночная коагулопатия 3,1 2,5

Уремическая коагулопатия 1,3 1,0

Передозировка прямых антикоагулянтов 2,1 1,2*

Все коагулопатин 45,2 31,1*

* - р <0,05 в отношении частоты данной коагулопатин по сравнению с больными контрольной группы

Нарушения системы гемостаза неразрывно ассоциированы с формированием и/или прогрессированием органной или полиорганной недостаточности. Активное упреждение коагулопатий позволило наряду с усовершенствованием всего комплекса интенсивной терапии снизить в основной группе частоту формирования в послеоперационном периоде органной и полиорганной недостаточности (таблица 18).

Таблица 18

Характер течения послеоперационного периода (%)_

Контрольная группа Основная группа

(n=1460, APACHE III (n=676, APACHE III -

- 55,2±5,3 балла) 58,4±6,1 балла)

Неосложненное течение 72,1 84,6*

Наличие органной 19,2 9,0*

недостаточности

Наличие полиорганной 8,7 6,3*

недостаточности

' - р <0,05 по сравнению с больными контрольной группы

В таблице 19 представлена частота осложнений напрямую или опосредовано связанных с клиническими проявлениями коагулопатий. Наряду с достоверным снижением частоты осложнений напрямую связанных с клинической манифестацией коагулопатий (тромботические - ТЭЛА, инфаркт миокарда,

ишемический инсульт; геморрагические - генерализрванные геморрагии, обусловленные клинической манифестацией ДВС-синдрома) наблюдалось снижение частоты возникновения таких осложнений послеоперационного периода, как жидкостные скопления, интраабдоминальные гематомы и абсцессы.

Формирование жидкостных скоплений и гематом (особенно в раннем послеоперационном периоде), которые в последствии могут абсцедироваться, во многом обусловлено расстройствами гемостаза, характеризующимися образованием рыхлого гемостатически неполноценного сгустка (геморрагический вариант субкомпенсированной дисфункции гемостаза, а также декомпенсированная дисфункция системы гемостаза). Своевременная диагностика лабораторной стадии коагулопатий и их упреждающая терапия согласно разработанным алгоритмам позволили уменьшить частоту рассматриваемых осложнений. Данный факт представляет большой интерес как в анестезиолого-реанимационном, так и в хирургическом аспекте: снижается потребность в выполнении инвазивных вмешательств для пункции и дренирования подобных образований, уменьшается риск развития септического процесса, снижаются фармако-экономические затраты на лечение пациента и в конце концов уменьшается средний койко-день и летальность.

Таблица 19

Частота осложнений, ассоциируемых с нарушениями гемостаза_

Контрольная группа (n=1460, APACHE III-55,2+5,3 балла) Основная группа (n=676, APACHE III - 58,4±6,1 балла)

Тромботические осложнения (ТЭЛА, инфаркт миокарда, ишемический инсульт) 12 (0,8%) 2 (0,3%)*

Клиническая манифестация ДВС-синдрома (генерализованные геморрагии) 10(0,7%) 0*

Формирование жидкостных скоплений - в том числе первые 7 дней после операции 84 (5,7%) 39 (2,7%) 22 (3,2%)* 11 (1,6%)*

Формирование интраабдоминальных гематом - в том числе первые 7 дней после операции 25 (1,7%) 11 (0,7%) 11 (1,6%) 3 (0,4%)*

Формирование интраабдоминальных абсцессов - в том числе первые 7 дней после операции 70 (4,8%) 32 (2,2%) 19(2,8%)* 8 (1,2%)*

Частота развития сепсиса 68 (4,6%) 16(2,4%)*

* - р <0,05 по сравнению с больными контрольной группы

В таблице 20 сравнены некоторые показатели лечебной работы, а также летальность между контрольной и основной группами. Безусловно, что воздействие на систему гемостаза, являющейся неотъемлемой и важной составляющей гомеостаза в целом, вносит ощутимый вклад в результативность интенсивной терапии критических состояний.

Таблица 20

Показатели интенсивной те эапии в контрольной и основной группе

Показатель лечебной работы Контрольная группа (n=1460, APACHE III - 55,2±5,3 балла) Основная группа (n=676, APACHE III -58,4±6,1 балла)

Пациенты, требовавшие инотропной поддержки 9,1% 6,9%*

Пациенты с ИВЛ более 2 суток 8,1% 5,8*

Пациенты с ИВЛ более 15 суток ' 1,1% 0%*

Расход СЗП (мл/человек) в послеоперационном периоде 270±25 130±20*

Расход эритроцитарной массы (мл/человек) в п/о периоде 180+17 110±10*

Общая летальность, % 5,4% 3,6%*

Летальность при тяжелом сепсисе 66,6% 52,4%*

* - р<0,05 между группами на основании критерия %2

Снижение в основной группе доли пациентов с осложненным течением послеоперационного периода сопровождалось снижением потребности в инотропной поддержке, продленной искусственной вентиляции легких. Благодаря своевременному упреждению расстройств гемостаза на до- и интраоперационном этапах уменьшалась потребность в применении компонентов крови (свежезамороженная плазма, эритроцитарная масса) в послеоперационном периоде.

У больных основной группы отмечалось достоверное снижение общей летальности по сравнению с контрольной группой, а также уменьшение летальности при тяжелом сепсисе.

ВЫВОДЫ

1. Во время расширенных оперативных вмешательств на органах брюшной полости лабораторные проявления ДВС-синдрома выявляются у 29,6% пациентов, гемодилюционной коагулопатии - у 3,2% больных, изолированной тромбоцитопении - у 15,6% пациентов. В послеоперационном периоде лабораторные проявления ДВС-синдрома определяются у 31,5% пациентов, гемодилюционной коагулопатии - у 2,9% больных, изолированной тромбоцитопении - у 4,3% пациентов, печеночной коагулопатии - у 3,1% больных.

2. Критерий интегральной оценки степени компенсации системы гемостаза -структурные свойства образующегося сгустка (параметр Ао по данным электрокоагулограммы). Именно этот параметр определяет необходимость упреждающей медикаментозной коррекции выявленных нарушений гемостаза.

3. Функциональное состояние организма, определяемое регистрацией сверхмедленных биопотенциалов, предопределяет характер возможных

нарушений гемостаза: пациенты с су Скомпенсированным функциональным состоянием (значение постоянного потенциала от -26 до -40 мВ) подвержены риску, прежде всего, тромботнческих осложнений, а пациенты с декомпенсированным функциональным состоянием (значение постоянного потенциала от -14 до +20 мВ) - риску геморрагических осложнений.

4. Основой субкомпенсации или декомпенсации системы гемостаза является развитие энергодефицита, при этом существует четкая взаимосвязь между видом энергодефицита и характером нарушений системы гемостаза: тромботический вариант субкомпенсации системы гемостаза развивается при гиперметаболическом энергодефиците, геморрагический вариант субкомпенсации - при гипоксическом энергодефиците, а декомпенсации системы гемостаза - при субстратно-ферментном энергодефиците.

5. Прогнозирование расстройств гемостаза складывается из двух составляющих: предрасположенности к развитию коагулопатии на основе оценки функционального состояния организма (по данным регистрации сверхмедленных биопотенциалов) и наличия факторов, инициирующих возникновение нарушений гемостаза (согласно разработанной шкале клинико-лабораторной вероятности развития коагулопатии).

6. Разработанный алгоритм дифференциальной диагностики приобретенных коагулопатий позволил улучшить своевременную диагностику нарушений гемостаза и их патогенетически обоснованную коррекцию.

7. Оптимизированы показания к назначению антикоагулянтов и ингибиторов фибринолиза при интенсивной терапии ДВС-синдрома. Антикоагулянт выбора при коагуляционном варианте лабораторной стадии ДВС-синдрома -эноксапарин (обладающий профибринолитическим эффектом), при фибринолитическом варианте - дальтепарин или надропарин (не оказывающие существенного влияния на фибринолитичекую активность крови). Ингибиторы фибринолиза показаны больным с фибринолитическим вариантом ДВС-синдрома (позволяют снизить потребность в гемо- и плазмотрансфузиях и объем геморрагических потерь по дренажам), у пациентов с коагуляционным вариантом ДВС-синдрома они противопоказаны.

8. Оптимизирован протокол интенсивной терапии гемодилюционной коагулопатии. У больных с прогнозируемым по данным регистрации СМБП геморрагическим вариантом субкомпенсации или декомпенсацией системы гемостаза рекомендуется: уменьшить вклад в возмещении кровопотери кристаллоидов и коллоидов, увеличить вклад СЗП (до 50%); использовать методику аппаратной реинфузии отмытых эритроцитов; выбирать для инфузии кровозаменители, обладающие минимальным влиянием на гемостаз (производные желатина - гелофузин).

9. Применение предложенных алгоритмов прогнозирования, диагностики и интенсивной терапии нарушений гемостаза позволило достоверно снизить:

- частоту коагулопатий на интра- и послеоперационном этапах лечения (с 48,4% до 37,1% и с 45,2% до 31,1%, соответственно);

- частоту формирования в послеоперационном периоде органной (с 19,2% до 9,0%) и полиорганной недостаточности (с 8,7% до 6,3%);

- расход свежезамороженной плазмы с 270+25 до 130+20 мл/пациент и потребность в трансфузии эритроцитарной массы - с 180±17 до 110+10 мл/пациент;

- частоту тромботических и геморрагических осложнений (с 0,8% до 0,3% и с 0,7% до 0%, соответственно);

- количество случаев возникновения жидкостных скоплений (с 2,7% до 1,6%) и интраабдоминальных гематом (с 0,7% до 0,4%);

- частоту развития септического процесса (с 4,6% до 2,4%);

- общую летальность (с 5,4% до 3,6%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При прогнозировании, диагностике и интенсивной терапии приобретенных коагулопатий необходимо ориентироваться, прежде всего, на интегральный критерий системы гемостаза - плотность образующегося сгустка по данным электрокоагулограммы, позволяющий определить степень дисфункции системы гемостаза:

- компенсированная - структурных нарушений образующегося сгустка нет, гемостазиологическая коррекция не требуется;

- субкомпенсированная - формируется плотный, длительно существующий (тромботический вариант) или чрезмерно рыхлый (геморрагический вариант), требуется упреждающая коррекция нарушений гемостаза;

- декомпенсированная - имеются выраженные хронометрические и структурные нарушения гемос-таза, сопровождающиеся клиническими проявлениями (тромбозы и/или кровотечения), требуется немедленная интенсивная терапия.

Оптимизация прогнозирования развития коагулопатий. Функциональное состояние организма, определяемое регистрацией сверхмедленных биопотенциалов, предопределяет характер возможных нарушений гемостаза: пациенты с субкомпенсированным функциональным состоянием (значение постоянного потенциала от -26 до -40 мВ) подвержены риску, прежде всего, тромботических осложнений, а пациенты с декомпенсированным функциональным состоянием (значение постоянного потенциала от -14 до +20 мВ) - риску геморрагических осложнений. Тромботический вариант субкомпенсации системы гемостаза развивается при гиперметаболическом энергодефиците, геморрагический вариант субкомпенсации — при гипоксическом энергодефиците, а декомпенсация системы гемостаза - при субстратно-ферментном энергодефиците.

При рассмотрении вопроса о необходимости гемостазиологического исследования в интраоперационном и послеоперационном периоде рекомендуется пользоваться разработанной шкалой клинико-лабораторной вероятности развития коагулопатии. Сумма баллов, согласно данной шкале, менее 3,0 указывает на

низкую вероятность коагулопатии, от 3,0 до 10,0 - на среднюю вероятность, а сумма более 10,0 - на высокую вероятность наличия коагулопатии.

Оптимизация диагностики ДВС-синдрома. Для коагулопатии потребления (клиническая стадия) характере}! дефицит компонентов всех звеньев системы гемостаза (повышение уровня АЧТВ и ПТВ, снижение уровня фибриногена и тромбоцитов, снижение агрегацнонной активности тромбоцитов) и повышение уровня маркеров активации системы гемостаза (РФМК, ПДФ и D-димеров). По данным ЭлКоГ регистрируется несворачиваемость крови и практически отсутствие сгустка, что соответствует декомпенсированной дисфункции системы гемостаза и сопровождается клиникой генерализованного тромбогеморрагического синдрома.

Для фибринолитического варианта ДВС-синдрома характерно по данным ЭлКоГ формирование патологически рыхлого сгустка и преобладание активации фибринолиза над активацией коагуляции, что соответствует геморрагическому варианту субкомпенсированной дисфункции системы гемостаза. При этом, клинических проявлений может не быть или имеет место локальный геморрагический синдром.

Для коагуляционного варианта ДВС-синдрома характерно по данным ЭлКоГ формирование плотного, длительное время существующего сгустка и преобладание активации коагуляции над активацией фибринолиза, что соответствует тромботическому варианту' субкомпенсированной дисфункции системы гемостаза. При этом, клинических проявлений может не быть или имеет место локальный тромботический синдром.

Оптимизация интенсивной терапии ДВС-синдрома (показания к назначению антикоагулянтов и ингибиторов протеаз). Антикоагулянты: при коагуляционном варианте лабораторной стадии ДВС-синдрома препарат выбора -эноксапарин, при фибринолитическом варианте - дальтепарин или надропарин, при клинической стадии ДВС-синдрома антикоагулянты противопоказаны. Ингибиторы протеаз показаны при фибринолитическом варианте лабораторной стадии и при клинической стадии ДВС-синдрома; при коагуляционном варианте лабораторной стадии ДВС-синдрома они противопоказаны.

Оптимизация интенсивной терапии гемодилюцнонной коаплопатин в зависимости от прогнозируемой по данным регистрации СМБП степени компенсации системы гемостаза. В случае прогнозирования геморрагического варианта субкомпенсации или декомпенсации системы гемостаза рекомендуется: уменьшение вклада в возмещении кровопотери кристаллоидов и коллоидов, увеличение вклада СЗП (до 50%); использование методики аппаратной реинфузии отмытых эритроцитов; выбор для инфузии кровозаменителя, обладающего минимальным влиянием на гемостаз (производные желатина - гелофузин).

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. *Заболотских И.Б., Синьков C.B. Характер артериовенозной разницы гемостазиологических параметров в зависимости от степени острого повреждения легких// Вестник интенсивной терапии. -2003. - №5. - С. 179-180.

2. *Мапуйлов A.M., Синьков C.B., Зыбин К.Д. Состояние системы гемостаза в зависимости от метаболического уровня организма в послеоперационном периоде// Вестник интенсивной терапии. - 2003 - №5. -С.183-185.

3. Вахрушев Н.В., Синьков C.B. Прогнозирование интраоперационных гемостазиологических нарушений// Вестник интенсивной терапии. — 2003 - №5, приложение. - С.64-65.

4. Синьков C.B., Федоренко A.A. Взаимосвязь между функциональным состоянием системы гемостаза и степенью внутрисосудистой гидратации// Вестник интенсивной терапии. — 2003 - №5, приложение. - С.39-40.

5. Вахрушев Н.В., Синьков C.B. Варианты интраоперационного изменения функционального состояния системы гемостаза. В кн.: «Теоретические и прикладные проблемы медицины и биологии». -Майкоп: «Качество», 2003. -С.155-159.

6. Синьков C.B., Вахрушев Н.В. Влияйте вида анестезиологического пособия на функциональное состояние системы гемостаза. В кн.: «Теоретические и прикладные проблемы медицины и биологии». - Майкоп: «Качество», 2003. - С.365-369.

7. Заболотских И.Б., Синьков C.B. Анестезиологически-реанимационные аспекты применения нефракционированного и низкомолекулярных гепаринов// Сборник докладов и тезисов II съезда анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада России, Архангельск, 2003. - С. 106-109.

8. Синьков C.B., Заболотских И.Б. Безопасность тромбопрофилактики: прогнозирование и упреждение возникновения ограниченных жидкостных скоплений и гематом в абдоминальной хирургии// Сборник докладов и тезисов II съезда анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада России, Архангельск, 2003. - С. 125-129.

9. Синьков C.B., Матанцева Е.Ф., Заболотских И.Б., Вахрушев Н.В., Аверьянова JI.E. Принципы взаимодействия звеньев системы гемостаза, обеспечивающих сохранение ее функционального состояния у реанимационных больных// Сборник докладов и тезисов II съезда анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада России, Архангельск, 2003. -С.140.

10. Заболотских И.Б., Синьков C.B. Способ прогнозирования возникновения в послеоперационном периоде нетромбогенных осложнений. - Патент на изобретение №2218573. - Приоритет от 05.12.2001г.-Опубликован 10.12.2003 г.

11. Синьков C.B., Полин Е.В. Взаимосвязь между степенью острого повреждения легких и артериовенозпой разницей гемостазиологических параметров// Материалы IV конференции молодых ученых Кубани «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической гастроэнтерологии», Краснодар, 2003. - С. 132-134.

12. Синьков C.B., Федоренко A.A. Риск развития тромбогенных и геморрагических осложнений в зависимости от степени внутрисосудистой гидратации организма// Материалы IV конференции молодых ученых Кубани «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической гастроэнтерологии», Краснодар, 2003. - С. 134-136.

13. *Заболотских И.Б., Синьков C.B., Мануйлов A.M. Протокол диагностики и лечения синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания// Вестник интенсивной терапии. - 2004 - №5. - С.201-204. '

14. Синьков C.B., Вахрушев Н.В., Якушкова С.А., Аверьянова Л.Е., Зыбин К.Д., Полин Е.В. Интраоперационный гемостазиологический мониторинг в абдоминальной хирургии// Вестник интенсивной терапии. - 2004 - №5, приложение. - С.56.

15. ^Заболотских И.Б., Синьков C.B., Шапошников С.А. Выбор антикоагулянта в зависимости от стадии ДВС-синдрома// Анестезиология и реаниматология. - 2004. - №3. — С.29-31.

16. Заболотских И.Б., Синьков C.B., Аверьянова JI.E. Протокол диагностики и лечения синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС)// Клиническая анестезиология и реаниматология. - 2004. - том 1, № 3. - С.89-90.

17. Синьков C.B., Заболотских И.Б., Полин Е.В. Эффективность трасилола и апротекса при интенсивной терапии послеоперационного периода// Клиническая анестезиология и реаниматология. - 2004. - том 1, № 3. - С. 98-99.

18. Синьков C.B., Аверьянова Л.Е., Заболотских И.Б., Шапошников С.А. Диагностика и лечение синдрома ДВС в абдоминальной хирургии// Материалы XII Международной конференции «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии», Гурзуф, 2004.

19. *Синьков C.B., Шапошников С.А., Аверьянова JI.E. Частота и динамика развития ДВС-синдрома в абдоминальной хирургии// Вестник интенсивной терапии. - 2005. - №5. -С.61-64.

20. ^Заболотских И.Б., Синьков C.B., Вахрушев Н.В., Якушкова С.А., Полин Е.В. Интраоперационная диагностика нарушений гемостаза// Вестник интенсивной терапии. -2005.-№5.-С.196-197.

21. *Синьков C.B., Аверьянова Л.Е., Полин Е.В. Оптимизация выбора доз ингибиторов протеаз при фибринолитическом варианте ДВС-синдрома// Вестник интенсивной терапии. - 2005. - №5. - С. 125-127.

22. Шапошников С.А., Синьков C.B., Иванов К.Ф. Использование дальтепарина (фрагмина) при фибринолитическом варианте ДВС-синдрома// Вестник интенсивной терапии. - 2005. - №5, приложение. - С.77-78.

23. Клевко В.А., Синьков C.B., Зыбин К.Д. Взаимосвязь между адекватной нутриционной поддержкой и функциональным состоянием системы гемостаза у больных с панкреонекрозом// Материалы XIII Международной конференции «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии», Гурзуф, 2005.

24. *Заболотских И.Б., Мануйлов А.М., Синьков C.B., Аверьянова Л.Е., Полин Е.В. Характер нарушений системы гемостаза в зависимости от стадии системного воспалительного процесса// Вестник интенсивной терапии. - 2006. - №5. - С.285-288.

25. *Синьков C.B., Вахрушев Н.В., Полин Е.В., Якушкова С.А., Аверьянова Л.Е. Прогнозирование и коррекция интраоперационных коагулопатий// Вестник интенсивной терапии. - 2006. - №5. - С. 189-191.

26. Синьков C.B., Заболотских И.Б., Иванов К.Ф., Ершов С.И., Полин Е.В. Применение дальтепарина (фрагмина) в комплексе тромбопрофилактической терапии после расширенных оперативных вмешательств, включающих протезирование магистральных сосудов// Вестник интенсивной терапии. - 2006. - №5, приложение. - С.79-80.

27. Синьков C.B., Шапошников С.А., Заболотских И.Б., Иванов К.Ф. Протокол предоперационной и послеоперационной коррекции печеночной коагулопатии. Тезисы докладов X съезда анестезиологов и реаниматологов, Санкт-Петербург, 2006. - С. 400401.

28. Заболотских И.Б., Синьков C.B., Мануйлов А.М., Шапошников С.А. Способ профилактики развития нетромбогенных осложнений в послеоперационном периоде. -Патент на изобретение №2268039. - Приоритет от 18.12.2003г. - Опубликован 20.01.2006г.

29. Полин Е.В., Синьков C.B., Заболотских И.Б., Аверьянова Л.Е., Якушкова С.А., Вахрушев Н.В. Анализ интраоперационных гемостазиологических нарушений// Открытое образование. - 2006. - №3 (Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии). - С.240-242.

30. Синьков C.B. Дифференцированный подход к диагностике коагулопатий в ОРИТ// Открытое образование. - 2006. - №3 (Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии). - С.258-259.

31. Zabolotskikh I.B.. Sinkov S.V., Averjanova L. E. The clinical significance of hyperfibrinolysis in onset of disseminated intravascular coagulation syndrome// Abstracts of 18th International Congress on Fibrinolysis and Proteolysis, San Diego, 2006. - P. 91.

32. *Заболотских И.Б., Сииьков C.B., Аверьянова JI.E. Синдром диссеминированного виутрисосудистого свертывания крови: диагностика и интенсивная терапия// Анестезиология и реаниматология. -2007. - №2. -С.71-76.

33. *Синьков C.B., Заболотских И.Б., Шапошников С.А. Приобретенные коагулопатии: современные подходы к дифференциальной диагностике и интенсивной терапии с позиций доказательной медицины// Общая реаниматология. - 2007. - №5-6. - С. 192-198.

34. Синьков C.B., Шапошников С.А., Аверьянова Л.Е. Оценка плотности образующегося сгустка как интегрального маркера наличия коагулопатии// Вестник интенсивной терапии. - 2007. - №5. - С. 178-179.

35. Заболотских И.Б., Синьков -C.B. Оценка плотности образующегося сгустка как интегрального маркера наличия коагулопатии// Сборник материалов III Всероссийской конференции по клинической гемостазиологии и гемореологии, Москва, 2007. —С.70-71.

36. Заболотских И.Б., Синьков C.B., Шапошников С.А. Диагностика и коррекция расстройств гемостаза (руководство для врачей). Москва: Практическая медицина, 2008. -333 с.

37. Sinkov S.V., Shaposhnikov S.A., Zabolotskikh I.В., Grigoriev S.V. A technique for prevention of thrombosis after abdominal surgeiy. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2007; 5 (Supplement 2): P-W-647.

38. Zabolotskikh I.В., Sinkov S.V. The protocol for diagnostics and intensive care of disseminated intravascular coagulation syndrome. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2007: 5 (Supplement 2): P-W-219.

39. Zabolotskikh 1.В., Sinkov S.V., Shaposhnikov S.A. Evaluation of clot density as an integral marker of coagulopathy. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2007; 5 (Supplement 2): P-W-097.

40. Синьков C.B., Шапошников C.A., Заболотских И.Б. Прогнозирование расстройств гемостаза в хирургии// Вестник интенсивной терапии. - 2008. - №5. - С.202-204.

41. Синьков C.B., Зыбин К.Д., Заболотских И.Б. Значимость характера артериовенозной разницы параметров гемостаза в патогенезе формирования коагулопатии// Вестник интенсивной терапии. - 2008. - №5. - С.204-207.

42. Синьков C.B. Определение зависимости степени расстройств гемостаза от тяжести состояния пациента на основе оценочных шкал// Сборник тезисов Всероссийского образовательного конгресса «Современные достижения и будущее анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации», Москва, 2008. - С.59.

43. Синьков C.B. Взаимосвязь степени компенсации системы гемостаза с уровнем функционального состояния организма// Сборник тезисов Всероссийского образовательного конгресса «Современные достижения и будущее анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации», Москва, 2008. - С.60.

44. Федоренко A.A., Сииьков C.B. Особенности нарушений гемостаза при остром повреждении легких// Сборник тезисов Всероссийского образовательного конгресса «Современные достижения и будущее анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации», Москва, 2008. - С.67-68.

45. Синьков C.B. Взаимосвязь между степенью дисфункции системы гемостаза и уровнем функционального состояния организма по данным регистрации сверхмедленных

физиологических процессов// Сборник материалов XI Всероссийского конгресса анестезиологов и реаниматологов, Санкт-Петербург, 2008. -С.581-582.

46. *Sinkov S.V., Zabolotskih I.B., Shaposhnikov S.A., Fedorenko A.A. The contribution of acute lung injury to the pathogenesis of hemostase disturbances// General reanimatology. - 2008. -№4(2). -P.8-10.

47. Синьков C.B., Федоренко A.A., Зыбин К.Д. Взаимосвязь вида энергодефицита с характером артериовенозной разницы параметров системы гемостаза// Материалы IV Всероссийской конференции по клинической гемостазиологии и гемореологии в сердечно-сосудистой хирургии, Москва, 2009. - С.466-468.

48. Синьков C.B. Алгоритм дифференциальной диагностики приобретенных коагулопатип// Материалы IV Всероссийской конференции по клинической гемостазиологии и гемореологии в сердечно-сосудистой хирургии, Москва, 2009. - С.464-465.

49. Синьков C.B., Заболотских И.Б., Шапошников С.А. Роль инструментальных методов диагностики в оценке степени дисфункции системы гемостаза// Вестник интенсивной терапии. - 2009. - №5. - С. 102-105.

50. Синьков C.B., Иванов К.Ф. Характер нарушений гемостаза и необходимость их коррекции у больных с заболеваниями печени// Вестник интенсивной терапии. - 2009. -№5.-С. 105-107.

* - работа опубликована в журнале, включенном ВАК в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий

Список сокращений

Ао - минимальная амплитуда электрокоагулограммы

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

MHO - международное нормализованное отношение

НМГ - низкомолекулярный гепарин

НФГ - нефракционированный гепарин

ПП постоянный потенциал

ПДФ - продукты деградации фибрина

ПОН - полиорганная недостаточность

ПТВ - протромбиновое время

РФМК - растворимые фибрин-мономерные комплексы

СЗП - свежезамороженная плазма

СМБП - сверхмедленные биопотенциалы

СМКП - сверхмедленные колебания потенциала

ТЭГ - тромбоэластограмма

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

ФП - фибринолитический потенциал

ЭлКоГ - электрокоагулография

LR+ - отношение вероятности положительного теста

D02 - доставка кислорода

КУ02-утилизация кислорода

V02 - потребление кислорода

Синъков Сергей Васильевич

ДИАГНОСТИКА И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ КОАГУЛОПАТИЙ У БОЛЬНЫХ С АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

Сдано в набор 19.10.09. Подписано в печать 20.10.09. Формат бумаги 80x84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 2,3. Тираж 100 экз. Заказ 415. 350010, г.Краснодар, ул.Зиповская, 5, ООО «Синтез-лаб», (861) 271-31-26

Актуальность проблемы. Расширенные хирургические вмешательства, в том числе и абдоминальные, всегда сопряжены с риском развития той или иной коагулопатии. Система гемостаза, отображающая тонко сбалансированный механизм регуляции функционального состояния организма в целом, неизбежно вовлекается в ответ на патологическое состояние, инициирующее развитие органной или, тем более, полиорганной недостаточности (Kitchens C.S., 2004).

По данным литературы, наиболее часто встречающиеся приобретенные коагулопатии - ДВС-синдром, тромбоцитопении и тромбоцитопатии, гемодилюционная коагулопатия, печеночная коагулопатия, передозировка антикоагулянтов (Kitchens C.S., 2004), однако, при этом, отсутствуют данные относительно частоты встречаемости каждой из коагулопатий при критических состояниях. Частота расстройств гемостаза будет отличаться между клиниками, что зависит от контингента и патологии пациентов, поступающих в них, но знать их структуру необходимо, прежде всего, для грамотного подхода к диагностике и интерпретации выявляемых гемостазиологических нарушений. Ведь не секрет, что зачастую все выявляемые приобретенные коагулопатии характеризуются как ДВС-синдром.

Система гемостаза является частью гомеостаза организма, поэтому ее дисфункция и недостаточность влияет на тяжесть состояния пациента, для оценки которой применяются различные прогностические интегральные шкалы (APACHE II и III, SAPS, SOFA, MODS и др.). Некоторые гемостазиологические тесты включены в оценочные шкалы тяжести состояния пациента (например, уровень тромбоцитов в шкалу SOFA). Но при этом, не изучена зависимость степени расстройств гемостаза в целом от тяжести состояния пациента на основе оценочных шкал.

Ключевой момент характеристики функционального состояния системы гемостаза - оценка ее степени компенсации. К сожалению, нет какого-либо лабораторного теста, позволяющего сделать такую оценку. Весьма интересной в этом плане представляется оценка структурных свойств образующегося сгустка по данным тромбоэластограммы или электрокоагулограммы, отображающих результат взаимодействия всех плазматических факторов, ингибиторов, тромбоцитов и фибринолитических агентов цельной крови (Раби К., 1974; Kitchens C.S., 2004).

Обобщение накопленного к настоящему времени опыта использования метода регистрации сверхмедленных биопотенциалов доказывает связь последних с гомеостатическими и регуляторными механизмами функционального состояния, стрессорной устойчивости, приспособительных возможностей и резервов компенсации организма. Важно заметить, что изменения биопотенциалов определяются раньше клинических проявлений и, следовательно, имеется принципиальная возможность прогнозирования течения патологического процесса [Илюхина В.А., Заболотских И.Б., 1997]. Это обстоятельство имеет принципиальное значение, поскольку фактор времени играет одну из ключевых ролей и раннее начало терапии, безусловно, улучшает конечный результат. Выявление взаимосвязи между степенью компенсации системы гемостаза и уровнем сверхмедленных биопотенциалов позволит выявить у пациента еще на дооперационном этапе предрасположенность к развитию нарушений гемостаза и разработать на основании этого алгоритмы их прогнозирования и упреждения.

Уточнению механизмов патогенеза нарушений гемостаза может помочь изучение взаимосвязи между характером артериовенозной разницы гемостазиологических параметров, зависящего от гемостазиологической функции легких и от уровня тканевой перфузии (Idell S., 2003), и видом энергодефицита, являющегося отображением и основным детерминантом функционального состояния организма (Аладжалова H.A., 1962, 1979, 1982; Бехтерева Н.П., 1966; Илюхина В.А. 1981, 1986; Илюхина В.А., Заболотских

И.Б., 1993, 1997; Заболотских И.Б., 1988, 1990, 1993, 1996; Шатохин А.В., 2006).

Наряду с выявлением предрасположенности пациента к развитию нарушений гемостаза, необходимо знать факторы, непосредственно инициирующие формирование коагулопатии, а также особенности нарушений гемостаза при различных критических состояниях. По данным Mikhail J. (1999) основными предшественниками развития коагулопатии являются гипотермия, метаболический ацидоз, дисфункция печени, гемодилюция. Было выявлено, что между гипотермией и развитием коагулопатии существует линейная зависимость (Watts D.D. et al., 1998), но ее выраженность (то есть степень корреляции) не известна. То же самое можно сказать и относительно метаболического ацидоза, гемодилюции (Lapointe L.A., Rueden К.Т., 2002).

Весьма актуальна проблема диагностики и упреждения нарушений гемостаза (прежде всего, ДВС-синдрома) у больных с сепсисом. Доказана общность патогенетических механизмов развития системного воспалительного процесса и синдрома ДВС: центральная роль в инициировании обеих патологических процессов принадлежит тканевому фактору, цитокинам и повреждению эндотелиоцитов (Wada Н. et al., 1998; Asakura Н. et al., 2001; Gando S., 1998). Учитывая данный факт, можно предполагать взаимосвязь между прогрессированием септического процесса и характером гемостазиологических нарушений. Кроме того, не достаточно изучен характер расстройств гемостаза при различных стадиях септического процесса.

У пациентов с массивной кровопотерей (более 40% объема циркулирующей крови) расстройства со стороны различных систем и органов, в том числе со стороны системы гемостаза, как правило, неизбежны. Но в тоже время степень выраженности гемостазиологических нарушений варьирует у больных с равноценной кровопотерей. Чем это обусловлено? Возможно, предрасположенностью к коагулопатии, обусловленную функциональным состоянием организма, а также неадекватным соотношением вливаемых пациенту кристаллоидно-коллоидных растворов и препаратов крови.

Нарушения системы гемостаза при хронических и острых заболеваниях печени имеют мультифакторный характер. Пациенты с печеночной коагулопатией подвержены риску как геморрагических, так и тромботических осложнений (Ragni М. V., 2004). Особые трудности возникают при необходимости выполнения такому пациенту каких-либо инвазивных и хирургических вмешательств. У больных с исходной печеночной коагулопатией очень высок риск развития во время операции гемодилюционной коагулопатии (даже при небольшой кровопотере) и ДВС-синдрома. Послеоперационная тромбопрофилактика у таких больных обязательна, но при этом существует риск возникновения ятрогенной коагулопатии, обусловленной передозировкой антикоагулянтов. Возможно, количество тромботических и геморрагических осложнений удастся снизить, если будет уточнен характер расстройств гемостаза в зависимости от стадии и степени выраженности печеночной дисфункции.

Проблема нарушений гемостаза у пациентов с острым повреждением легких и дыхательной недостаточностью актуальна, потому что легкие непосредственно участвуют в регуляции системы гемостаза. При остром повреждении легкие перестают регулировать гемостазиологический баланс между малым и большим кругами кровообращения [Гологорский В.А., Багдатьев В.Е., Гельфанд Б.Р. и др., 1992; Idell S., 2002; Knoebl P. N., 2007; Ware L.B., Matthay M.A., Parsons P.E. et al., 2007]. При этом, остается не совсем понятным, как и в какой1 части сосудистого русла происходит инициирование нарушений гемостаза при первичном и вторичном повреждении легких. Из этого вопроса вытекает другой - как взаимосвязано развитие коагулопатии (в частности, ДВС-синдрома) между венозным и артериальным руслом кровообращения?

Не менее актуальной проблемой, интересующей как интенсивистов, так и хирургов, является прогнозирование и профилактика возникновения в послеоперационном периоде локальных жидкостных скоплений, гематом и абсцессов. Развитие подобного рода осложнений (особенно в раннем послеоперационном периоде) во многом обусловлено расстройствами гемостаза (Пучиньян Д.М., Матасова И.В., 2000; Idell S. et. al., 1991); можно сказать, что они в определенной степени являются клиническими проявлениями коагулопатии. В таком случае, может ли своевременное упреждение нарушений гемостаза препятствовать возникновению данных осложнений?

В клинической практике необходимо не только установить факт наличия коагулопатии, но и охарактеризовать ее. От правильной клинико-лабораторной дифдиагностики коагулопатии зависит успех ее коррекции. В литературе имеются данные по сравнительной характеристике между отдельными коагулопатиями, но, к сожалению, нет четкого и глобального алгоритма дифдиагностики нарушений системы гемостаза у пациента, поступающего в клинику.

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) крови является одним из наиболее часто встречающихся нарушений системы гемостаза. Синдром ДВС- неспецифическое нарушение системы гемостаза, являющееся наиболее частым осложнением большинства патологических процессов, которое, в свою очередь, становится важнейшим звеном механизма прогрессировать, резкого отягощения^ а зачастую и неблагоприятного исхода болезни (Kitchens C.S., Alving В.М., Kessler С.М., 2004). Несмотря на то, что за последние 30 лет изучению данной патологии в мире было; посвящено более 12.000 публикаций, показатели летальности при синдроме ДВС все еще колеблются в- пределах 25-85 % (Wada Hj; et а!., 1995). До настоящего времени отсутствует общепринятая классификация ДВС-синдрома, недостаточно разработаны методы его диагностики, профилактики и лечения, в связи с чем зачастую пациенты не получают своевременную и эффективную терапию. Большинство имеющихся исследований по данной проблеме относится к Ш-1У уровню доказательной медицины. Основной вопрос, который возникает при обсуждении принципов лечения ДВС-синдрома, какие препараты у данного конкретного больного и на какой стадии ДВС-синдрома необходимы. Многими авторами подчеркивается, что интенсивная терапия данного процесса должна быть индивидуальной, дифференцированной, сопровождаться постоянным клинико-лабораторным мониторингом, позволяющим оценить ее эффективность и вовремя скорректировать в случае необходимости. Все сказанное диктует необходимость оптимизации протокола интенсивной терапии синдрома ДВС в зависимости от его стадии и варианта течения.

Очерченные выше проблемы позволили сформулировать цель и задачи данной работы.

Цель работы: улучшить результаты интенсивной терапии больных с хирургической абдоминальной патологией путем оптимизации алгоритмов прогнозирования, диагностики и коррекции нарушений системы гемостаза.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту основных коагулопатий, встречающихся во время и после расширенных оперативных вмешательств на органах брюшной полости, определить особенности нарушений гемостаза при различных критических состояниях.

2. Определить интегральные критерии степени компенсации системы гемостаза, позволяющие определить необходимость медикаментозной коррекции гемостазиологических нарушений.

3. Изучить взаимосвязь между функциональным состоянием организма по данным регистрации сверхмедленных биопотенциалов и характером расстройств системы гемостаза.

4. Изучить механизмы развития вариантов субкомпенсации и декомпенсации системы гемостаза.

5. Определить основные факторы, способствующие развитию нарушений гемостаза и разработать алгоритм прогнозирования риска развития коагулопатии периоперативного периода в абдоминальной хирургии.

6. Усовершенствовать алгоритм дифференциальной клинико-лабораторной диагностики приобретенных коагулопатий.

7. Оптимизировать протокол интенсивной терапии ДВС-синдрома и гемодилюционной коагулопатии.

8. Оценить эффективность применения разработанных алгоритмов прогнозирования, диагностики и упреждающей терапии нарушений гемостаза.

Новизна результатов исследования

В настоящей работе впервые:

1. Определена частота различных коагулопатий у больных с абдоминальной хирургической патологией на интраоперационном и послеоперационном этапах лечения. Наиболее часто выявляемые коагулопатии - ДВС-синдром, гемодилюционная коагулопатия и изолированная тромбоцитопения.

2. Выявлен интегральный критерий - плотность образующегося сгустка по данным электрокоагулограммы, позволяющий определить степень дисфункции системы гемостаза (компенсированная, субкомпенсированная или декомпенсированная) и необходимость медикаментозной коррекции выявленных нарушений гемостаза.

3. Доказано, что функциональное состояние организма по данным регистрации сверхмедленных биопотенциалов предопределяет характер расстройств системы гемостаза, развивающихся под влиянием инициирующих факторов.

4. Доказано, что патогенетической основой развития тромботического варианта субкомпенсации системы гемостаза является гиперметаболический энергодефицит, геморрагического варианта субкомпенсации системы гемостаза - гипоксический энергодефицит, а декомпенсации системы гемостаза - субстратно-ферментный энергодефицит.

5. Разработан алгоритм прогнозирования расстройств гемостаза, позволяющий определить объем гемостазиологического исследования на до-, интра- и послеоперационном этапах лечения.

6. Усовершенствован алгоритм дифференциальной клинико-лабораторной диагностики приобретенных коагулопатий.

7. Сформулирован основной принцип упреждающей гемостазиологической коррекции: она необходима только в том случае, когда изменены структурные параметры системы гемостаза (нарушена плотность образующегося сгустка).

8. Оптимизированы показания к назначению антикоагулянтов и ингибиторов протеаз у больных с синдромом ДВС. Антикоагулянты: при коагуляционном варианте лабораторной стадии ДВС-синдрома препарат выбора эноксапарин, при фибринолитическом варианте - далтепарин или надропарин, при клинической стадии ДВС-синдрома антикоагулянты противопоказаны. Ингибиторы протеаз показаны при фибринолитическом варианте лабораторной стадии и при клинической стадии ДВС-синдрома; при коагуляционном варианте лабораторной стадии ДВС-синдрома они противопоказаны.

9. Оптимизирован протокол интенсивной терапии гемодилюционной коагулопатии в зависимости от прогнозируемой по данным регистрации СМБП степени компенсации системы гемостаза. В случае прогнозирования геморрагического варианта субкомпенсации или декомпенсации системы гемостаза рекомендуется: уменьшение вклада в возмещении кровопотери кристаллоидов и коллоидов, увеличение вклада СЗП (до 50%); использование методики аппаратной реинфузии отмытых эритроцитов; выбор для инфузии кровозаменителя, обладающего минимальным влиянием на гемостаз (производные желатина - гелофузин).

10.Доказано, что предложенные алгоритмы прогнозирования, диагностики и интенсивной терапии нарушений гемостаза позволили снизить частоту развития коагулопатий (с 48,4% до 37,1% на интраоперационном этапе и с 45,2% до 31,1% в послеоперационном периоде), частоту осложнений в послеоперационном периоде (клиническая манифестация ДВС-синдрома - с 0,7% до 0%, тромботические осложнения - с 0,8% до 0,3%, формирование интраабдоминальных гематом — с 0,7% до 0,4%, формирование жидкостных скоплений - с 2,7% до 1,6%) и летальность (с 5,4% до 3,6%).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Функциональное состояние организма, определяемое регистрацией сверхмедленных биопотенциалов, предопределяет характер расстройств системы гемостаза, развивающихся под влиянием инициирующих факторов.

2. Оценка структурных свойств образующегося сгустка по данным электрокоагулограммы позволяет определить степень дисфункции системы гемостаза и необходимость медикаментозной коррекции выявленных нарушений гемостаза (она необходима только в том случае, когда нарушена плотность образующегося сгустка).

3. Патогенетической основой субкомпенсации или декомпенсации системы гемостаза является развитие энергодефицита, при этом существует четкая взаимосвязь между видом энергодефицита и характером нарушений системы гемостаза.

4. Схемы интенсивной терапии ДВС-синдрома, печеночной и гемодилюционной коагулопатии должны быть патогенетически обоснованными и зависеть как от стадии и варианта течения процесса, так и от степени компенсации системы гемостаза.

Теоретическая значимость исследования Полученные факты:

- доказывают взаимосвязь между функциональным состоянием организма, определяемым регистрацией сверхмедленных биопотенциалов, и степенью компенсации системы гемостаза;

- позволяют определить патогенетические механизмы формирования коагулопатии в зависимости от наличия того или иного типа энергодефицита, детерминированного функциональным состоянием организма;

- позволяют осуществлять качественно новый подход к прогнозированию, диагностике и упреждающей терапии расстройств системы гемостаза в абдоминальной хирургии.

Практическая значимость исследования

Практическое значение работы заключается в том, что разработаны, усовершенствованы и оптимизированы алгоритмы прогнозирования, дифференциальной диагностики и интенсивной терапии расстройств гемостаза в абдоминальной хирургии. Предложена патогенетически обоснованная схема интенсивной терапии ДВС-синдрома и гемодилюционной коагулопатии в зависимости от стадии и варианта течения процесса. Сформулирован основной принцип упреждающей гемостазиологической коррекции: она необходима только в том случае, когда изменены структурные параметры системы гемостаза (нарушена плотность образующегося сгустка).

Снижена частота коагулопатий на интра- и послеоперационном этапе лечения (с 48,4% до 37,1% и с 45,2% до 31,1%, соответственно). Снижена частота формирования в послеоперационном периоде органной (с 19,2% до 9,0%) и полиорганной недостаточности (с 8,7% до 6,3%), тем самым уменьшена потребность в инотропной поддержке, фильтрационно-сорбционных технологиях, продленной, искусственной вентиляции легких. При этом, расход свежезамороженной плазмы уменьшился с 270±25 до 130±20 мл/пациент; потребность в трансфузии эритроцитарной массы снизилась с 180±17 до 110±10 мл/пациент. Снижена частота тромботических и геморрагических осложнений (с 0,8% до 0,3% и с 0,7% до 0%, соответственно), количество случаев возникновения жидкостных скоплений (с 2,7% до 1,6%), интраабдоминальных гематом (с 0,7%> до 0,4%), уменьшена частота развития септического процесса (с 4,6% до 2,4%). В результате снижена летальность (с 5,4% до 3,6%).

Апробация работы Работа апробирована в Кубанской государственной медицинской академии на совместном заседании кафедры анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС, кафедры хирургии педиатрического и стоматологического факультетов, кафедры общей хирургии, кафедры онкологии, кафедры хирургии №1, кафедры хирургии №2, кафедры хирургии №3.

Результаты исследования внедрены на кафедре анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета; в отделениях анестезиологии и интенсивной терапии Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии, Краснодарской краевой клинической больницы № 1 им. проф. С.В.Очаповского, Детской краевой клинической больницы, МУЗ КМЛДО «Городская больница №2» г. Краснодара, МЛПУЗ «Городская больница №1 им. H.A. Семашко» г. Ростов-на-Дону, МУЗ «Городская больница» г. Геленджика, МУЗ «НРБ» г. Белореченска, МУЗ «НРБ» г. Кореновска, МУЗ «Городская больница №4» г. Сочи:

- способ прогнозирования риска развития коагулопатии при критических состояниях в абдоминальной хирургии;

- способ дифференциальной клинико-лабораторной. диагностики приобретенных коагулопатий;

- способ оптимизации протокола интенсивной терапии синдрома ДВС, гемодилюционной коагулопатии в зависимости от их варианта течения и стадии.

Материалы и основные положения диссертации доложены и осуждены на I-VI Всероссийских научно-методических конференциях «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологи и реаниматологии», съездах анестезиологов-реаниматологов Южного, Центрального, Северо-Западного федеральных округов, IX-XI съездах Федерации анестезиологов-реаниматологов России, I-III Всероссийских научно-методических семинарах «Клиническая трансфузиология с позиций доказательной медицины, VI международном симпозиуме «Острая дыхательная недостаточность», III-IV Всероссийских научных конференциях с международным участием «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии», Всероссийском Конгрессе с международным участием, посвященном 100-летию академика РАМН В.А. Неговского, Всероссийском образовательном конгрессе «Современные достижения и будущее анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации», XX Congress of the International Society on Thrombosis and Haemostasis, 18th International Congress on Fibrinolysis and Proteolysis.

По материалам диссертации опубликовано 50 научных работ (в том числе: 12 - в журналах, рекомендованных ВАК; 4 - в зарубежной печати -Journal of Thrombosis and Haemostasis), получено два патента на изобретения. Издана в соавторстве монография «Диагностика и коррекция расстройств системы гемостаза».

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 288 страницах компьютерного теста и состоит из введения, обзора литературы, главы материала и методов исследования, 6 глав результатов исследования и их обсуждения, заключения, выводов, г практических рекомендаций, библиографии (69 отечественного и 256

выводы

1. Во время и после расширенных оперативных вмешательств на органах брюшной полости лабораторные проявления коагулопатии выявляются у каждого второго пациента. При этом, характер нарушений гемостаза неоднороден: ДВС-синдром (у 29,6% и 31,5% пациентов на интраоперационном и послеоперационных этапах, соответственно), гемодилюционная коагулопатия (у 3,2% и 2,9% больных на интраоперационном и послеоперационных этапах, соответственно), изолированная тромбоцитопения (у 15,6% и 4,3% пациентов на интраоперационном и послеоперационных этапах, соответственно), печеночная коагулопатия (у 3,1% больных в послеоперационном периоде). Кроме того, почти в половине случаев формы, стадии и варианты течения нарушений гемостаза могут меняться на этапах лечения, что доказывает необходимость мониторинга системы гемостаза во время проводимой коррекции.

2. Критерий интегральной оценки степени компенсации системы гемостаза -структурные свойства образующегося сгустка (параметр Ао по данным электрокоагулограммы). Именно этот параметр определяет необходимость упреждающей медикаментозной коррекции выявленных нарушений гемостаза.

3. Функциональное состояние организма, определяемое регистрацией сверхмедленных биопотенциалов, предопределяет характер возможных нарушений гемостаза: пациенты с субкомпенсированным функциональным состоянием (значение постоянного потенциала от -26 до -40 мВ) подвержены риску, прежде всего, тромботических осложнений, а пациенты с декомпенсированным функциональным состоянием (значение постоянного потенциала от -14 до +20 мВ) - риску геморрагических осложнений.

4. Основой субкомпенсации или декомпенсации системы гемостаза является развитие энергодефицита, при этом существует четкая взаимосвязь между видом энергодефицита и характером нарушений системы гемостаза: тромботический вариант субкомпенсации системы гемостаза развивается при гиперметаболическом энергодефиците, геморрагический вариант субкомпенсации - при гипоксическом энергодефиците, а декомпенсации системы гемостаза - при субстратно-ферментном энергодефиците.

5. Прогнозирование расстройств гемостаза должно складываться из двух составляющих: предрасположенности к развитию коагулопатии на основе оценки функционального состояния организма (по данным регистрации сверхмедленных биопотенциалов) и наличия факторов, инициирующих возникновение нарушений гемостаза (согласно разработанной шкале клинико-лабораторной вероятности развития коагулопатии).

6. Разработанный алгоритм дифференциальной диагностики приобретенных коагулопатий позволил улучшить своевременную диагностику нарушений гемостаза и их патогенетически обоснованную коррекцию.

7. Оптимизированы показания к назначению антикоагулянтов и ингибиторов фибринолиза при интенсивной терапии ДВС-синдрома. Антикоагулянт выбора при коагуляционном варианте лабораторной стадии ДВС-синдрома - эноксапарин (обладающий профибринолитическим эффектом), при фибринолитическом варианте -дальтепарин или надропарин (не оказывающие существенного влияния на фибринолитичекую активность крови). Ингибиторы фибринолиза показаны больным с фибринолитическим вариантом ДВС-синдрома (в данном случае они позволяют снизить потребность в гемо- и плазмотрансфузиях и объем геморрагических потерь по дренажам), у пациентов с коагуляционным вариантом ДВС-синдрома они противопоказаны.

8. Оптимизирован протокол интенсивной терапии гемодилюционной коагулопатии. У больных с прогнозируемым по данным регистрации

СМБП геморрагическим вариантом субкомпенсации или декомпенсацией системы гемостаза рекомендуется: уменьшить вклад в возмещении кровопотери кристаллоидов и коллоидов, увеличить вклад СЗП (до 50%); использовать методику аппаратной реинфузии отмытых эритроцитов; выбирать для инфузии кровозаменители, обладающие минимальным влиянием на гемостаз (производные желатина - гелофузин).

9. Применение предложенных алгоритмов прогнозирования, диагностики и интенсивной терапии нарушений гемостаза позволило достоверно снизить:

- частоту коагулопатий на интра- и послеоперационном этапах лечения (с 48,4% до 37,1% и с 45,2% до 31,1%, соответственно);

- частоту формирования в послеоперационном периоде органной (с 19,2% до 9,0%) и полиорганной недостаточности (с 8,7%) до 6,3%);

- расход свежезамороженной плазмы с 270+25 до 130+20 мл/пациент и потребность в трансфузии эритроцитарной массы - с 180±17 до 110dtl0 мл/пациент;

- частоту тромботических и геморрагических осложнений (с 0,8% до 0,3% и с 0,7% до 0%, соответственно);

- количество случаев возникновения жидкостных скоплений (с 2,7% до 1,6%) и интраабдоминальных гематом (с 0,7% до 0,4%);

- частоту развития септического процесса (с 4,6% до 2,4%);

- общую летальность (с 5,4% до 3,6%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При прогнозировании, диагностике и интенсивной терапии приобретенных коагулопатий необходимо ориентироваться, прежде всего, на интегральный критерий системы гемостаза - плотность образующегося сгустка по данным электрокоагулограммы, позволяющий определить степень дисфункции системы гемостаза:

- компенсированная - структурных нарушений образующегося сгустка нет, гемостазиологическая коррекция не требуется;

- субкомпенсированная - формируется плотный, длительно существующий (тромботический вариант) или чрезмерно рыхлый (геморрагический вариант), требуется упреждающая коррекция нарушений гемостаза;

- декомпенсированная - имеются выраженные хронометрические и структурные нарушения гемостаза, сопровождающиеся клиническими проявлениями (тромбозы и/или кровотечения), требуется немедленная интенсивная терапия.

Оптимизация прогнозирования развития коагулопатии.

Функциональное состояние организма, определяемое регистрацией сверхмедленных биопотенциалов, предопределяет характер возможных нарушений гемостаза: пациенты с субкомпенсированным функциональным состоянием (значение постоянного потенциала от -26 до -40 мВ) подвержены риску, прежде всего, тромботических осложнений, а пациенты с декомпенсированным функциональным состоянием (значение постоянного потенциала от -14 до +20 мВ) - риску геморрагических осложнений. ч

Тромботический вариант субкомпенсации системы гемостаза развивается при гиперметаболическом энерго дефиците, геморрагический вариант субкомпенсации - при гипоксическом энергодефиците, а декомпенсация системы гемостаза - при субстратно-ферментном энергодефиците.

При рассмотрении вопроса о необходимости гемостазиологического исследования в интраоперационном и послеоперационном периоде рекомендуется пользоваться разработанной шкалой клинико-лабораторной вероятности развития коагулопатии. Сумма баллов, согласно данной шкале, менее 3,0 указывает на низкую вероятность коагулопатии, от 3,0 до 10,0 - на среднюю вероятность, а сумма более 10,0 - на высокую вероятность наличия коагулопатии.

Оптимизация диагностики ДВС-синдрома. Для коагулопатии потребления (клиническая стадия) характерен дефицит компонентов всех звеньев системы гемостаза (повышение уровня АЧТВ и ПТВ, снижение уровня фибриногена и тромбоцитов, снижение агрегационной активности тромбоцитов) и повышение уровня маркеров активации системы гемостаза (РФМК, ПДФ и Б-димеров). По данным ЭлКоГ регистрируется несворачиваемость крови и практически отсутствие сгустка, что соответствует декомпенсированной дисфункции системы гемостаза и сопровождается клиникой генерализованного тромбогеморрагического синдрома.

Для фибринолитического варианта ДВС-синдрома характерно по данным ЭлКоГ формирование патологически рыхлого сгустка и преобладание активации фибринолиза над активацией коагуляции, что соответствует геморрагическому варианту субкомпенсированной дисфункции системы гемостаза. При этом, клинических проявлений может не быть или имеет место локальный геморрагический.синдром.

Для коагуляционного варианта ДВС-синдрома характерно по данным ЭлКоГ формирование плотного, длительное время существующего сгустка и преобладание активации коагуляции над активацией фибринолиза,. что соответствует тромботическому варианту субкомпенсированной дисфункции системы гемостаза. При этом, клинических проявлений может не быть или имеет место локальный тромботический синдром.

Оптимизация интенсивной терапии ДВС-синдрома (показания к назначению антикоагулянтов и ингибиторов протеаз). Антикоагулянты: при коагуляционном варианте лабораторной стадии ДВС-синдрома препарат выбора эноксапарин, при фибринолитическом варианте - дальтепарин или надропарин, при клинической стадии ДВС-синдрома антикоагулянты противопоказаны. Ингибиторы протеаз показаны при фибринолитическом варианте лабораторной стадии и при клинической стадии ДВС-синдрома; при коагуляционном варианте лабораторной стадии ДВС-синдрома они противопоказаны.

Оптимизация интенсивной терапии гемодилюционной коагулопатии в зависимости от прогнозируемой по данным регистрации СМБП степени компенсации системы гемостаза. В случае прогнозирования геморрагического варианта субкомпенсации или декомпенсации системы гемостаза рекомендуется: уменьшение вклада в возмещении кровопотери кристаллоидов и коллоидов, увеличение вклада СЗП (до 50%); использование методики аппаратной реинфузии отмытых эритроцитов; выбор для инфузии кровозаменителя, обладающего минимальным влиянием на гемостаз (производные желатина - гелофузин).