Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и хирургическое лечение рака большого дуоденального сосочка

На правах рукописи

КЛИМОВ АЛЕКСЕЙ ЕВГЕНЬЕВИЧ

г:'ь ол

- ) КЗЯ Ш9

I

ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА БОЛЬШОГО ДУОДЕНАЛЬНОГО СОСОЧКА.

14.00.27 Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА

1999 .

Работа выполнена на кафедре хирургии медицинского факультета Российского университета дружбы народов.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

К.В. ЛАПКШ. В.И. МАЛЯРЧУК.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В. А. ВИШНЕВСКИЙ, доктор медицинских наук, профессор А.Д. ТИМОШИН.

Ведущая организация:

Московская медицинская академия им. И.М. СЕЧЕНОВА.

Защита диссертации состоится " " и 3 1999 г. в_часов

па заседании диссертационного совета Д 053.22.06 в Российском университете дружбы народов по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо - Маклая, 8.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского -университета дружбы народов (11719,8, г. Москва, ул. Миклухо - Маклая, 6).

Автореферат разослан "_"_1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Э.Д. СМИРНОВА

Р569. ЧП. Щали, 0

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

В настоящее время проблема диагностики и хирургического лечения рака большого дуоденального сосочка (БДС) не решена окончательно. Отмечается рост заболеваемости раком органов билиопанкреатодуоденаль-ной зоны, наряду с которым отмечается и рост заболеваемости раком БДС.

Ранняя диагностика рака БДС представляет определенные трудности в связи с нечеткими клиническими проявлениями, отсутствием специфических клинических симптомов этого заболевания. Так по данным К. Yamaguchi (1990), W. Kimura (1994), N. Futakawa (1996), E.R. Gibbs (1997) только в 50 - 80% случаях при раке 'БДС точный диагноз устанавливается во время дуоденоскопин и биопсии, что связано с формой роста рака БДС. По данным этих авторов при дуоденоскопин в сочетании с РХПГ правильный диагноз устанавливается в 89%. А по данным М. Trede (1990) точный топический диагноз рака БДС при помощи ультразвуко'вой томографии (УЗТ) удается поставить только в 55% случаев.

Из-за трудностей диагностики даже в начале клинических проявлений рака БДС, радикальное оперативное лечение часто оказывается невозможным в связи с распространенностью процесса или отдаленными метастазами.

При хирургическом лечении рака БДС выполняются как паллиативные, так и радикальные операции. Ряд авторов (Н.Н. Блохин, 1982; Р. Klein, 1996; D.L. Cahen, 1997) к радикальным операциям при раке БДС относят трансдуоденальную папиллэктомшо в различных ее вариантах. Однако при этой операции отмечается высокая частота рецидива рака БДС, от 37.5% до 50% при достаточно высокой послеоперационной летальности, которая по данным J.F. Robertson (1986) достигает 25%. В то же время ряд авторов (К.В. Лапкин, 1992; N.J. Lygidakis, 1989; Т.Р. Wade, 1995; Т.С. Bottger, 1997) считает, что при раке БДС радикальной операцией является панкреатодуоденальная резекция (ПДР). Один из главных вопросов методики выполнения панкреатодуоденальной резекции заключается в решении вопроса о включении культи поджелудочной железы в систему пищеварения (М.В. Данилов, 1990; К.В. Лапкин, 1992; О.В. Воскресенский, А.Д. Тимошин, 1995; S. Berdah, 1997) или ее ушивание наглухо (H.S. Goldsmith, 1971; М. Marchesi, 1991). Большинство хирургов предпочитает включать культю поджелудочной железы в систему органов пищеварения. По их мнению, этап наложения панкреатикоэнтероанастомоза является ключом к благополучному исходу операции. Высокая летальность при панкреатодуоденальной резекции, по мнению К.М. Itani (1986), В Л. Егиев, А. Д. Тимошин (1995), S. Berdah (1997) чаще всего обусловлена несостоятельностью панкреатикоэнтероанастомоза, что приводит к развитию послеоперационных осложнений в 20 — 75% случаев. Это заставляет хирургов относиться к этой операции с большой осторожностью и разрабатывать новые методики реконструктивного этапа операции. Большое внимание уделяется декомпрессии желчных путей в предоперационном периоде, Которая

может иметь значение в выборе, хирургической тактики у больных с опухолевой обструкцией БДС (A.B. Гаврилин, A.B. Вишневский, 1996).

Актуальность проблемы рака БДС обусловлена проблемой 5-ти летней выживаемости больных после оперативного лечения. Так, после паллиативных'операций, по данным K.J. Bickerstaff (1990), G. D'Abrigeon (1994), пятилетней выживаемости нет. По данным (А. Chiappetta, 1986; R.Y. Tarazi, 1986) после трансдуоденальной папиллэктомии пятилетняя выживаемость составляет от 11.1% до 49.2%. Однако по данным J. Benito-Ruiz, (1989) пятилетняя выживаемость после трансдуоденальной папиллэктомии не наблюдается. После панкреатодуоденалыюй резекции пятилетняя выживаемость по данным М. Trede (1985), J. Klempnauer (1995) составляет от 21% до 62.7%.

Неудовлетворительное состояние диагностики рака большого дуоденального сосочка, особенно на ранних, дожелтушных стадиях заболевания, отсутствие единых взглядов на выбор хирургической тактики при раке БДС, большое количество послеоперационных осложнений и высокая летальность после ПДР, заставило нас изучить вопросы диагностики и тактики лечения рака БДС.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ.

" Разработка и внедрение в клиническую практику современных общедоступных методов диагностики рака большого дуоденального сосочка и обоснование использования панкреатодуоденальной резекции в качестве единственного радикального способа лечения рака большого дуоденального сосочка. " :

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить результаты диагностики и хирургического лечения рака большого дуоденального сосочка на современном этапе.

2. Оценить возможности различных методов исследования больных с раком большого дуоденального сосочка и выработать алгоритм использования их для диагностикй Данного заболевания.

3. Провести анализ различных методов хирургического лечения больных

с раком большого дуоденального сосочка и разработать вопросы хирурги" ■ ' Ч : О. т >' • гм , ^

ческой тактики при этом заболевании.

4. Обосновать выбор панкреатодуоденалыюй резекции как единственно радикального метода хирургического лечения рака большого дуоденального сосочка.

5. Разработать меры профилактики послеоперационных осложнений при радикальном хирургическом лечении рака большого дуоденального сосочка.

. НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

,,. Работа выполнена в рамках программы научно-исследовательской темы № 310612 "Разработка новых методов диагностики и лечения заболеваний органов билиопанкреатодуоденальной зоны". Доказана высокая ин-

формативность УЗТ в диагностике рака БДС. Разработан алгоритм диагностики рака БД С. Определена хирургическая тактика при раке БДС. Разработана наиболее оптимальная схема выполнения панкреатодуоденальной резекции. Определена причина послеоперационных осложнений при ради-, кальном хирургическом лечении рака БДС и выработаны меры профилактики этих осложнений. II

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Разработанный алгоритм диагностики рака БДС обеспечивает получение исчерпывающей информации о распространенности патологического процесса. Это дает возможность определить хирургическую тактику при раке БДС. Комплекс решенных задач позволил улучшить результаты радикального хирургического лечения рака большого дуоденального сосочка.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ, ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ И ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА.

Работа выполнена на кафедре хирургии медицинского факультета Российского Университета дружбы народов (клиническая база - Московская городская клиническая больница № 64).

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на трех международных (1995, 1995, 1997), трех всероссийских (1996, 1997, 1998), одной республиканской (1993), одной межрегиональной (1993), одной городской (1999) конференциях, на заседаниях кафедры хирургии Российского университета дружбы народов, включены в программу подготовки студентов пятого курса медицинского факультета РУДН (хирургия), клинических ординаторов и аспирантов.

Результаты выполненной работы реализованы в практической работе • кафедры хирургии Российского университета дружбы народов на базе хирургических отделений городских клинических больниц № 64, 71 города Москвы.

По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

Разработанный алгоритм диагностики рака БДС, состоящий из УЗТ и дуоденоскопии с биопсией в сочетании ретгенокогпрастными методиками исследования желчных и панкреатического протоков (ретроградная хо-лангиопанкреатография и чрескожно-чреспеченочная холангиография) позволяет диагностировать рак БДС на ранних стадиях заболевания. При этом ведущая роль принадлежит ультразвуковому исследованию, особенно при инвертированных формах роста опухоли.

Рациональным методом радикального оперативного лечения рака БДС является панкреатодуоденальная резекция. Трансдуоденальная па-пиллэктомия не может считаться радикальным оперативным вмешательством из-за высокого уровня рецидива заболевания. ,<

Рациональная техника панкреатодуоденалыюй резекции состоит в обязательном включении в систему пищеварения культи поджелудочной железы и использовании на реконструктивном этапе операции двух раздельных тонкокишечиых петель для восстановления пассажа пищи, панкреатического сока и желчи.

Для предотвращения несостоятельности билиодигестивного и пан-креатикоэнтероанастомоза при их,формировании необходимо применять прецизионную хирургическую технику с использованием монофиламент-ных рассасывающихся и нерассасыкающихся шовных материалов. Во всех случаях формирования панкреатикоэнтероанастомоза необходимо завершать наружным дренированием панкреатического протока.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста, состоит из введения 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, иллюстрирована 23 таблицами, 11 диаграммами, 1 схемой, 55 рисунками.

Список литературы содержит 325 источников, из них 104 отечественных и 221 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Клинический материал и методы исследования.

Работа выполнена на кафедре хирургии Российского Университета дружбы народов в период с 1986 по 1998 год. С 1986 года в клинике используются современные специальные методы исследования для диагностики рака БДС и внедряются наиболее рациональные способы хирургического .лечения онкологических заболеваний органов билиопанкреатодуо-денальной зоны, в том числе и рака большого дуоденального сосочка. В этот период в хирургической клинике РУДН наблюдалось 65 больных раком БДС. Среди наблюдавшихся больных было 32(49.2%) мужчин и 33(50.8%) женщины. Возраст больных колебался от 43 до 86 лет.

Диагнозы, с которыми, больные раком большого дуоденального сосочка поступали в клинику, представлены в таблице № 1.

Таблица М> 1.

Диагнозы при поступлении.

№ Диагноз Количество поступлений %

1. Механическая желтуха. 23 35.4

2. Калькулезный холецистит 20(15)* 30.8

3. Рак БДС 9(5)* 13.8

4. Панкреатит 1 8(4)* 12.3

5. Другие диагнозы 5(3)* 7.7

ВСЕГО 65(50)* . 100

* Число больных с механической желтухой.

Как видно из таблицы, больные с диагнозом механическая желтуха составили большинство - 23(35.4%). В 20(30.8%) наблюдениях больным с раком большого дуоденального сосочка был поставлен диагноз калькулез-ного холецистита. При этом у 15 из этих больных была механическая желтуха. Рак БДС при поступлении был выставлен только у 9(13.8%) больных, явления желтухи при этом были у 5 пациентов. Острый панкреатит был заподозрен у 8 (12.3%) больных, из них с явлениями желтухи у 4 пациентов. Таким образом, одним из ведущих симптомов; характерным для рака большого дуоденального сосочка, явилась механическая желтуха, которая имела место в 50(76.9%) наблюдениях. Без явлений желтухи поступило 15(23.1%) больных. Сроки от начала желтухи до поступления в стационар составили от одного до 40 дней. Среди 15(23.1%) больных, поступивших без явлений желтухи, 3(20.0%) были ранее оперированы по поводу рака большого дуоденального сосочка. ........

У 5(7.7%) больных при раке БДС были выставлены следующие диагнозы: анемия, желудочно-кишечное кровотечение, инфаркт миокарда, рак желудка и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

Наиболее частыми жалобами больных при поступлении были: боль в эпигастральной области и правом подреберье, носившая чаще всего невыраженный, ноющий характер, несвязанная с приемом пищи- 50(76.9%); слабость - 41(63.1%); диспепсические явления - неприятный вкус, отрыжка, изжога, периодические рвоты - 29(44.6%); субфебрильная температура с ознобами - 21(32.3%); потеря веса - 19(29.2%).

Для диагностики рака большого дуоденального сосочка применялись следующие методы исследования: рентгенография двенадцатиперстной кишки в условиях гипотонии, чрескожно-чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ), дуоденосколия с биопсией, ретроградная холангиопанкреатогра-фия (РХПГ), ультразвуковая томография (УЗТ). '

Хирургическое лечение больных с раком БДС осуществлялось выполнением паллиативных, условно радикалыгьгх и радикальных хирургические операции. Паллиативные операции представлены различными видами билиодигестивных анастомозов. Условно радикальной операцией в наших наблюдениях оказалась трансдуоденальная папиллэктомия. Радикальной операцией являлась панкреатодуоденальная резекция.

Результаты работы.

Диагностика. С 1986 года на кафедре при подозрении на рак БДС предпочтение отдается ультразвуковому исследованию органов билиопан-креатодуоденалыгай зоны в сочетании с эндоскопической диагностикой.

Каждому больному с явлениями желтухи и с подозрением на рак большого дуоденального сосочка мы стремились выполнить дуоденоско-пию. Это исследование выполнено у 57(91.8%) больных. Среди этих пациентов инвертированная форма роста опухоли БДС встретилась в 20(35.7%) случаях, а экзофитная форма роста отмечена в 37(64:3%) наблюдениях. Диагноз рака БДС установлен в 39 случаях. Информативность метода, со-

ставила 68.4%. При этом информативность дуоденоскопии в выявлении экзофитных опухолей БДС составила 71.8% (28 случаев), а в выявлении инвертированных форм роста - 28.2% (11 наблюдений).

Во время дуоденоскопии у 34(60.7%) пациентов была выполнена биопсия ткани из области большого дуоденального сосочка. В 27(79.4%) случаях при гистологическом исследовании установлен точный диагноз.

Дуоденоскопия представляется надежным методом диагностики рака БДС с возможностью гистологического исследования, но при этом методе исследования нельзя определить распространение опухоли на окружающие ткани и в поджелудочную железу. Этот метод исследования менее информативен при диагностике опухолей, имеющих инвертированный характер роста. При этом методе исследования нельзя получить информацию о состоянии желчевыводящих путей и состоянии главного протока поджелудочной железы.

В 5(7.7%) случаях выполнена рентгенография двенадцатиперстной кишки в условиях гипотонии. В 1 наблюдении высказано предположение об опухоли двенадцатиперстной кишки, в 2 - поставлен диагноз рака большого дуоденального сосочка, в 2 - патологии двенадцатиперстной кишки не выявлено. Информативность метода составила 40%.

Чрескожно-чреспеченочная холангиография выполнена 17(26.2%) пациентам. Информативность метода составила 58.8%. Точный диагноз установлен у 10 больных.

•Ретроградная холангиопанкреатография предпринята у 17(26.2%) больных. В 4(23.5%) случаях контрастировать желчные и панкреатический протоки не удалось из-за опухолевой их блокады. Из 13(76.5%) обследованных пациентов у 12 установлен точный диагноз рака большого дуоденального сосочка. Информативность метода составила 92.3%.

Благодаря доступности и простоте применения современная ультразвуковая томография заняла особое место в диагностике заболеваний органов билиопанкреатодуоденальной зоны, в том числе и при диагностике рака большого дуоденального сосочка. Ценным вкладом в ультразвуковую диагностику рака большого дуоденального сосочка было выделение прямых и косвенных признаков рака БДС, разработанных на кафедре хирургии Российского Университета дружбы народов. К тому же была разработана ультразвуковая семиотика рака большого дуоденального сосочка, позволившая судить о первичной локализации опухоли, распространенности опухолевого процесса за пределы первичной локализации.

. Главный признак опухоли БДС, по данным УЗТ, это выявляемое в его проекций образование, имеющее различную эхогенность - повышенную, смешанную или пониженную. Применение специальной методики визуализации БДС, с учетом прямых и косвенных признаков рака, позволило достаточно четко определять как инвертированные, так и экзофитные опухоли БДС. В целом, при ультразвуковой томографии диагноз рака большого дуоденального сосочка установлен у 44(68.8%) из 65 наблюдавшихся больных. У 20(31.3%) больных был выставлен ошибочный диагноз.

Все ошибочные диагнозы при раке большого дуоденального сосочка в основном были выставлены до 1990 года - 16(80%). Именно к этому моменту относится завершение разработки и внедрения методик ультразвуковой диагностики опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны на кафедре хирургии. После 1992 года ошибочных диагнозов при УЗТ в диагностике рака БДС не было. Информативность УЗТ при диагностике рака БДС в период 1990 - 1998 годы составила 92.3%. Правильный диагноз установлен 24 пациентам из 26 наблюдавшихся больных.

В результате проведенного анализа диагностических методов сделано заключение о целесообразности комплексной диагностики рака большого дуоденального сосочка. Основными методами диагностики при этом должны быть ультразвуковая томография, проводимая по разработанным на нашей кафедре методикам, и дуоденоскопия с биопсией ткани большого дуоденального сосочка.

В связи с вышеизложенным в клинике разработан и применяется алгоритм использования специальных методов исследования при раке БДС. Первое место в этом алгоритме занимает УЗТ, которая играет роль основного диагностического метода. Вторым обязательным методом является дуоденоскопия с биопсией ткани БДС. На основании результатов УЗТ и дуоденоскопии принимается решение о выборе дополнительных методов исследования. Этими методами являются РХПГ или ЧЧХГ (схема № 1).

Схема № 1.

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ РАКЕ БОЛЬШОГО ДУОДЕНАЛЬНОГО СОСОЧКА.

Использование данного алгоритма позволило ставить точный диагноз при раке БДС в 97% случаев. Анализ клинического материала показал, что с 1992 года в связи с внедрением алгоритма диагностики рака БДС

частота применения рентгеноконтрастных методов исследования значительно снизилась. С этого времени ЧЧХГ, как метод исследования не применялась.

' Использований алгоритма диагностики рака БД С в последний период позволило уменьшить дооперационный койко-день с 20.4 до 16.4 дней.

Комплексное исследование больных с раком большого дуоденального сосоЧка позволяло установить стадию заболевания перед оперативным вмешательством. В наших наблюдениях больных с I стадией заболевания было 7(10.8%), со II стадией - 12(18.5%), с III А стадией - 10(15.4%), с III Б стадией - 23(35.4%), с IV стадией заболевания - 13(20.0%). Наибольшее количество наблюдаемых больных поступало с III Б стадией заболевания, когда уже имело место прорастание опухоли в двенадцатиперстную кишку или головку поджелудочной железы, а так же распространение опухоли по протокам с метастазированием в региональные лимфоузлы.

Хирургическое лечение. В нашей клинике среди 65 наблюдавшихся больных с раком болыкого дуоденального сосочка оперативное вмешательство выполнено 58(89.2%) пациентам; Этим больным выполнено 65 оперативных вмешательств. Не оперированы 7(10.8%) больных. Характер выполненных оперативных вмешательств представлен в таблице № 2.,

Таблица № 2.

№ Название операции Количество операций %

L Панкреатодуоденальная резекция 30 46.2 ■

• первичная 25

• после трансдуоденальной па-пиллэктомии 4

• после паллиативных операций 1

2 Трансдуоденальная лапиллэктомия 9 - 13.8 ;

а Паллиативные операции 26 40.0

• первичные , , 25

• после трансдуоденальной па-пиллэктомии 1

ВСЕГО 65 100

Панкреатодуоденальная резекция в наших наблюдениях выполнена 30(46.2%) больным. При рецидиве рака БДС после трансдуоденальной па-пиллэктомии ПДР выполнена у 4 больных и после паллиативной.операции у 1 больного.

Одним из основных требований к выполнению панкреатодуоденаль-ной резекции было включение поджелудочной железы в систему пищеварения. Обязательным элементом операции являлась лимфаденэктомия, выполняемая путем полной скелетизации всех элементов гепатодуоде-нальной связки. Главное внимание уделено разработке техники, предупреждающей развитие послеоперационного панкреатита и несостоятельности

панкреатикодигестивного соустья. Это достигалось соблюдением следующих условий: исключением контакта рассеченной ткани поджелудочной железы с содержимым анастоМозируемой с ней кишки, а также заброса содержимого кишки в панкреатический проток; минимальной травмой железы и предупреждением воспаления в лигатурных каналах; беспрепятственным оттоком панкреатического секрета; созданием оптимальных условий для функционирования культи поджелудочной железы и органов пищеварения после реконструкции. Формирование терминолатерального панкреа-тикоеюнального анастомоза осуществлялось с использованием прецизионной техники и с применением инертных шовных материалов, а так же дополнялось наружной декомпрессией панкреатического протока. В послеоперационном периоде проводилась фармакологическая защита культи железы.

Прецизионный терминолатеральный панкреатикоэнтероанастомоз, разработанный на-нашей кафедре (К.В. Лапкин, патент Л"» 2024241 от 15.12.94г.), формируется на расстоянии 7-8 см от орального конца петли тонкой кишки. Сначала накладывается задний ряд узловых швов между рассеченной поверхностью железы и стенкой кишки. Узелки швов должны располагаться снаружи. Таким образом, пространство позади культи железы будет тампонировано стенкой кишки. Соустье может быть выполнено в 2 вариантах. При первом варианте напротив отверстия панкреатического протока выполняется энтеротомия диаметром не более 5 мм. В проток вводится катетер с боковыми отверстиями. Дистальный конец этого катетера вводится в кишку и через дополнительную энтеростому выводится наружу. Радиальное расположение швов соустья обеспечивает при завязывании нитей растягивание отверстия протока, что создает условия для свободного оттока панкреатического сока. Во втором варианте дополнительной резекцией ткани железы выделяется проток на протяжении 5-6 мм в виде «пенька», а затем аналогично первому варианту выполняется его анасто-' моз с тонкой кишкой. Передний ряд швов между железой и стенкой кишки накладывается с расчетом покрытия всего полупериметра брюшиной.

В 27(90.0%) наблюдениях ПДР выполнялась с обязательным наружным дренированием главного панкреатического протока, и только в 3(10.0%) случаях мы сочли возможным закончить операцию без наружной панкреатикостомы, ограничившись только прецизионным панкреатикоэн-тероанастомозом.

Важнейшим моментом при формировании панкреатикоэнтероана-стомоза является выбор шовного материала. Этими шовными материалами должны быть монофиламентные рассасывающийся "шахоп" и нерассасы-вающийся "рго1еп". Диаметр используемых нитей 6/0 - 5/0.

Важным моментом операции, уменьшающим травму тканей и обеспечивающим абластичность, является пересечение тканей всех органов радиохирургическим скальпелем «БигдИгоп».

На расстоянии 5 см от панкреатикоеюноанастомоза накладывается прецизионный терминолатеральный гепатикоэнтероанастомоз с попереч-

п

ным рассечением кишки (Лапкин К.В., Рационализаторское предложение № 0409, 1982). При этом анастомозе используются только указанные выше шовные материалы. Анастомоз выполняется отдельными узловыми швами с наружным расположением узелков.

Фармакологическая защита поджелудочной железы осуществляется использованием цитостатических препаратов, таких как 5-фторурацил, ингибиторов протеаз (контрикал, гордокс), использованием препаратов, подавляющих функцию поджелудочной железы, таких как сандостатин.

Трансдуоденальная папиллэктомия выполнена у 9(13.8%) пациентов. Все операции трансдуоденальной папиллзктомии при раке большого дуоденального сосочка выполнялись по унифицированной методике. Операция начиналась с мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Дуоденотомия выполнялась на уровне опухоли, разрезом в поперечном направлении длиной 4-5 см. Большой дуоденальный сосочек захватывался зажимом Люэра и выводился в рану. Отступя на 1.5 — 2 см от видимого края опухоли рассекались все оболочки двенадцатиперстной кишки. Выделялся общий желчный проток и главный панкреатический проток, которые пересекались отдельно в пределах здоровых тканей. Как правило, при раке БДС отмечалась панкреатикоэктазия и сложностей в нахождении панкреатического протока не возникало. После выделения протоков проводилось сшивание их между собой. Затем сцщтые между собой протоки вшиваются в стенку двенадцатиперстной кишки..

Паллиативные операции выполнены у 26(40.0%) больных и представлены различными видами билиодигестивных анастомозов. Самой частой из подобного рода операций являлась холецистогастростомия -11(47.?%) больных.

Из, 65 выполненных операций в 20(30.8%) случаях развились осложнения. Структура осложнений достаточно неоднородна. Из всех осложнений можно выделить специфические осложнения, возникшие из-за нарушения техники операции, и неспецифические осложнения, связанные с течением основного заболевания и с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Характер всех имевших место послеоперационных осложнений и летальность представлены в таблице № 3.

Специфические осложнения после ПДР развились в 8(26.7%) случаях. В 4 случаях эти осложнения послужили причиной летального исхода. Анализ летальных исходов показывает, что в большинстве случаев причиной их была несостоятельность панкреатикоэнтероанастомоза, возникшая в тех случаях, когда анастомоз выполнялся без его наружного дренирования. После паллиативных операций специфические осложнения развились в 2 наблюдениях, что послужило причиной смерти в 2 случаях.

Неспецифические осложнения после панкреатодуоденальной резекции имели место в 2 наблюдениях, в одном из них отмечен летальный исход. Обращает на себя внимание, что после паллиативных операций неспецифические осложнения наблюдались в 7 случаях, и в 6 они послужили

причиной летального исхода. После трансдуоденальной папиллэктомии неспецифическое осложнение имело место в одном случае, и оно послужило причиной смерти больного.

Таблица № 3.

Осложнения и летальность у оперированных больных.

Осложнения ПДР ТДПЭКТ* Паллиатив Итого

Количество Количество умерших Количество Количество умерших Количество Количество умерших Количество 1- | Количество умерших

0 3 и к в* 1 •е- % 1 1 Л 5 и о Внутрибрюшное кровотечение 2 2 2 4 2

Несостоятельность панкреатико и гепа-тикоэнтероанастомо-за 3 3 3 3

Панкреонекроз 1 1 1 1

Абсцессы брюшной полости. 2 2

ВСЕГО специфических 8 26.7% 4 2 2 10 15;4% б 9.2%

Неспецифические | осложнения Печеночно-почечная недостаточность. 4 4 4 4

Желудочно-кишечное кровотечение 1 1 1 1 3 1

ИБС Инфаркт миокарда 1 1 2 2 3 3

ВСЕГО неспецифнчсских 2 6.7% 1 1 1 7 6 10 15.4% 8 12.3%

ИТОГО 10 33.3% 5 1 1 9 8 20 30.8% 14 21.5%

Послеоперационная летальность составила 21.5%. Умерло 14 больных. Данные представлены в таблице № 4.

Как видно из таблицы № 4, наибольшая летальность отмечена при паллиативных операциях - 30.8%, что отражает тяжесть состояния больных с раком БДС. Летальность после панкреатодуоденальной резекции составила- 16.7%, после трансдуоденалыюй папиллэктомии - 11.1%.

* ТДПЭКТ - трансдуоденальная папиллэктомия.

Таблица № 4.

Послеоперационная летальность.

№ Название операции Количество Количество умерших %

1. Панкреатодуоденальная резекция 30 5 16.7

2 Трансдуоденальная папиллэктомия 9 1 11.1

1 Паллиативные операции 26 8 30.8

ВСЕГО 65 14 21.5

После паллиативных операций средний срок жизни пациентов составил 18 месяцев. После трансдуоденальной папиллэктомии выписано 8 пациентов, из них прослежена судьба 7 больных. У 5(62.5%) из них имел место рецидив рака БДС. Один больной умер от неизвестной причины через 1 год 8 месяцев после операции, одна больная жива в течении 2 лет, признаков рецидива рака БДС у нее нет.

Выписаны после панкреатодуоденалыюй резекции 25(83.3%) больных. Анализ отдаленных результатов представлен в таблице № 5.

Таблица № 5.

Выживаемость больных после панкреатодуоденальной резекции.

Прослеженные больные

1 год N=25 3 года N=22 5 лет N=18

Выживаемость 22 (88.0%) 18 (72.0%) 12 (48.0%)

Умершие больные 3 4 6

Как показывает анализ таблицы № 5, через год после операции были живы 22 пациента, выживаемость до 1 года составила 88.0%. Летальность в первый год после панкреатодуоденалыюй резекции составила 12.0%, умерло 3 больных. Причинами летальных исходов были: желудочно-кишечное кровотечение (1), отдаленные метастазы (1) и сопутствующие заболевания (1). Через 3 года после операции были живы 18 человек, выживаемость составила 72.0%. Причинами летальных исходов у 4 пациентов стали в 3 наблюдениях отдаленные метастазы рака БДС, которые были обнаружены при амбулаторном обследовании, и в одном наблюдении сопутствующие заболевания. К 5 годам после операции среди наблюдавшихся больных остались в живых 12 пациентов, выживаемость составила 48.0%. К этому периоду умерло 6 больных, из которых у одного имели место отдаленные метастазы, у остальных смерть наступила от сопутствующих заболеваний. Признаков рецидива опухоли и отдаленных метастазов у них не было.

выводы.

1. Диагностика рака большого дуоденального сосочка представляет значительные трудности, обусловленные отсутствием типичных клинических признаков этого заболевания и характером роста опухоли. Общепринятые специальные методы исследования: дуоденография с гипотонией, дуоденоскопия с биопсией, ЧЧХГ, РХПГ, применяемые для диагностики рака БДС, не обладают.высокой информативностью.

2. Комплексное обследование больных с использованием разработанного нами алгоритма применения диагностических мёМд'ов, в котором ведущая роль принадлежит современным методикам ультразвуковой томографии и дуоденоскопии с биопсией, позволяют довести уровень диагностики рака БДС с определением стадии заболевания до 97%.

3. Трансдуоденальная папиллэктомия не является радикальной операцией при раке БДС, так как в 62.5% случаев после ее выполнения развивается рецидив опухоли.

4. Единственным радикальным методом лечения рака большого дуоденального сосочка является панкреатодуоденальная резекция. Наиболее рациональной схемой выполнения операции является методика разработанная на кафедре.

5. Эффективным способом профилактики послеоперационных осложнений при ПДР является прецизионная техника формирования панкреати-коэнтеро и билиодигестивных анастомозов с использованием современных шовных материалов.

6. Разработанная в клинике хирургическая техника выполнения ПДР, использование прецизионной техники и современных шовных материалов при формировании панкреатикоЬнтеро и билиодигестивных анастомозов позволило достичь уровня пятилетней выживаемости - 48.0%. При этом специфические осложнения наблюдались только в 26.7%, а летальность составила 16.7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

В целях ранней диагностики рака большого дуоденального сосочка все больные с жалобами на боли в верхних отделах живота должны пройти ультразвуковое исследование с осмотром желчных протоков на всем протяжении, включая ампулу БДС. При подозрении на наличие рака БДС вторым этапом диагностики должна быть дуоденоскопия с осмотром большого дуоденального сосочка и биопсией. Как допол!штелыше методы исследования для уточнения характера патологического процесса, должны применяться рентгенологические методики - РХПГ или ЧЧХГ. Только в случае выполнения этого комплекса исследований возможна ранняя диагностика рака БДС на дожелтушном этапе' й как следствие этого - своевременное выполнение радикального оперативного лечения.

Единственной радикальной1 операцией при раке большого дуоденального сосочка является панкреатодуоденальная резекция. Наиболее рациональным методом операции является обязательное включение в систе-

му пищеварения поджелудочной железы и схема реконструктивного этапа операции, предполагающая раздельный пассаж желчи с панкреатическим соком и пищевого комка по отдельным петлям тонкой кишки.

Основой профилактики послеоперационных осложнений является прецизионная техника наложения панкреатикоэнтеро и гепатикоэнтероа-настомозов с использованием современных монофиламентных шовных материалов с наружной декомпрессией панкреатического протока.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. К.В. Лапкин, Ф.В. Базилевич, В.И. Малярчук, В.П. Русанов, В.А. Иванов, А.Е. Климов, C.B. Морозова. Диагностика и лечение опухолей органов билиопанкреатодуоденалышй зоны // Новые технологии в хирургии: Республиканская конференция. - Элиста, 1993.-С 44-45.

2. К.В. Лапкин, Ф.В. Базилевич, В.И. Малярчук, В.П. Русанов, В.А. Иванов, А.Е. Климов. Диагностика и хирургическое лечение опухолей БПД зоны // Сборник тезисов межрегиональной конференции хирургов, посвященной механической желтухе. - Москва, 1993.-С 64.

3. К.В. Лапкин, В.И. Малярчук, В.А. Иванов, В.П. Русанов, А.Е. Климов. Основные направления в снижении риска при хирургическом лечении билиопанкреатодуоденального рака. // Московский международный конгресс хирургов. - Москва, 1995. - С. 264.

4. ,'КЗ. Лалкин, Ф.В. Базилевич, В.И. Малярчук, В.П. Русанов, А.Е. Климов. Принципы радикального хирургического лечения билиопанкреатодуоденального рака. // Новые технологии в диагностике и хирургии органов билиопанкреатодуоденалыюй зоны: Международная конференция. - Москва, 1995. - С. 103-104.

5. К.В. Лапкин, И.А. Степанов, В.А. Иванов, А.Е. Климов. Применение современных способов хранения и обработки информации. П Новые технологии в диагностике и хирургии органов билиопан-креатодуоденальной зоны: Международная конференция. - Москва, 1995.-С. 105.

6. К.В. Лапкин, В.И. Малярчук, В.А. Иванов, В.П. Русанов, А.Е. Климов. Основные принципы хирургического лечения билиопанкреатодуоденального рака. // Фундаментальные основы жизнедеятельности организма: Материалы 3 Всероссийской научной конференции "Университеты России". -Москва, 1996. - С. 236-239.

7. К.В. Лапкин, А.Е. Климов, В.А. Иванов. Место гастродуодено-скопии в комплексной диагностике рака большого дуоденального сосочка. // 2 московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. - Москва, 1997. - С 146.

8. K.B. Лапкин, В.И. Малярчук, Ф.В. Базилевич, А.Е. Климов. Прецизионная техника резекции желчевыводящих протоков при онкологических и доброкачественных заболеваниях. // Материалы 5 конференции хирургов-гепатологов. - Томск, 1997.-С. 158.

9. К.В. Лапкин, В.И. Малярчук, А.Е. Климов, A.A. Вольченко. Первый опыт применения радиохирургического прибора «Surgitron» в хирургии органов билиопанкреатодуоденальной зоны. // Материалы 5 конференции хирургов-гепатологов. - Томск, 1997. - С. 159.

10.К.В. Лапкин, А.Н. Алимов, А.Е. Климов, В.А. Иванов. Аспекты хирургической техники панкреатодуоденальной резекции (ПДР). // Анналы хирургической гепатологии. - Т.З, №3, 1998. - С 232233.

11. К.В. Лапкин, В.А. Иванов, А.Е. Климов, А.Н. Алимов. Значение ультразвуковой томографии в хирургии билиопанкреатодуоде-налыгого рака. // Анналы хирургической гепатологии. - Т.З, №3, 1998.-С 231-232.

12. К.В. Лапкин, В.А. Иванов, А.Е. Климов, А.Н. Алимов. Нерешенные вопросы в хирургии рака поджелудочной железы. // Анналы хирургической гепатологии. - Т.З, №3, 1998. - С 232.

13. А.К. Зокоев, А.Е. Климов, В.А. Иванов. Диагностика и лечение рака органов билиопанкреатодуоденальной зоны. // Материалы научно-практической конференции хирургов ЮЗАО г. Москвы. -Москва, 1999.-С. 61-64.

Климов Алексей Евгеньевич (Россия).

Диагностика и хирургическое лечение рака большого дуоденального сосочка.

Диссертация посвящена разработке алгоритма диагностики и хирургического лечения рака большого дуоденального сосочка. При соблюдении алгоритма диагностики определяющим методом исследования является ультразвуковая томография в сочетании с дуоденоскопией и биопсией.. При недостаточной информации выполняются рентгеноконтрастные исследования (ретроградная холангиопанкреатография или чре-скожно-чреспеченочная холангиография). При инвертированных формах роста рака большого дуоденального сосочка необходимо выполнение папиллотомии для взятия биопсии.

При хирургическом лечении рака большого дуоденального сосочка радикальным оперативным вмешательством является панкреатодуоденальная резекция. Оптимальным способом реконструкции при этой операции признана методика, при которой осуществляется раздельный пассаж желчи, панкреатического сока и пищевого комка. Для предотвращения несостоятсльностн бплиоднгестивного и гепатикоэнтероанасто-моза, являющейся основной причиной летальных исходов при панкреатодуоденальной резекции, наложение анастомозов выполняется с использованием прецизионной техники шва с применением монофнламентных атравматических рассасывающихся и нерас-сасывающихся шовных материалов. В обязательном порядке выполняется наружное дренирование панкреатического протока.

Применяемый алгоритм диагностики рака большого дуоденального сосочка позволил улучшить раннюю диагностику этого заболевания. Применяемый способ панкреатодуоденальной резекции позволял снизить количество послеоперационных осложнений и улучшить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения рака большого дуоденального сосочка.

Alexei Е. Klimov (Russia).

Diagnostics and surgical treatment of a cancer of papilla duodeni major.

The thesis is devoted to development of algorithm of diagnostics and surgical treatment of a cancer of papilla duodeni major. At observance of algorithm of diagnostics a determining method of research is ultrasonic tomography in a combination with duodenoscopy and biopsy. At the insufficient information are carried out radiopaque of research (endoscopy retrograde cholangiopancreatography or transhepatic cholangiography). At the inverted forms of growth of a cancer of papilla duodeni major is necessary performance papillotomy for a capture biopsy.

At surgical treatment of a cancer of papilla duodeni major by radical operative intervention is pancreatoduodenectomy. The optimum way of reconstruction at this operation recognizes a technique, at which is carried out separate passage of a bile, pancreatic of juice and food. For prevention of an inconsistency biledigestive and pancreaticoenterostomy, being basic reason lethal of outcomes at pancreatoduodenectomy, the imposing anastomosis is carried out with use precision of engineering of a seam with application monofilament atraumatic absorbable and nonabsorbable materials. In the obligatory order is carried out outside drainage of pancreatit duct.

The used algorithm of diagnostics of a cancer of papilla duodeni major has allowed to improve early diagnostics of this disease. The used way pancreatoduodenectomy has allowed to lower amount postoperative of complications and to improve the direct and remote results of surgical treatment of a cancer of papilla duodeni major.