Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Диагностика и хирургическое лечение образований переднего правого кардио-диафрагмального угла с использованием трансмиоректального доступа

На правах рукописи

1-304605607

МУРТАЗАЛИЕВА МАРИНА САИДОВНА

ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЙ ПЕРЕДНЕГО ПРАВОГО КАРДИО-ДИАФРАГМАЛЬНОГОУГЛА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ТРАНСМИОРЕКТАЛЬНОГО ДОСТУПА

14.01.17 - хирургия

14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 О ИЮН 2010

Нижний Новгород 2010

004605607

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ректор - Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Шахов Б.Е.)

Научные руководители:

доктор медицинских наук Павлунин Александр Васильевич

доктор медицинских наук Сафонов Дмитрий Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Мухин Алексей Станиславович доктор медицинских наук, профессор Трофимова Елена Юрьевна

Ведущая организация: Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН.

Защита состоится «_»_2010 г. в_часов на заседании диссертационного

совета Д 208.061.01. при ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (603005, г. Н.Новгород, ул. Минина, д. 10/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «НижГМА» по адресу: Нижний Новгород, ул. Медицинская За.

Автореферат разослан Ш >Ап)1л42010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Паршиков В.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Среди образований переднего правого кардио-диафрагмального угла (ППКДУ) наиболее часто встречаются абдомино-медиастинальные липомы (AMJI) (36,6%) и целомнческие кисты перикарда (ЦКП) (33,7%), которые способны не только вызывать клинические симптомы за счет давления на органы грудной клетки, но и приводить к жизнеугрожающим осложнениям (Кашинцев О.Н., 1970; Кулик В.И., 1973; Вишневский A.A., 1976; Ackroyd R., 2000). Описаны случаи ЦКП, протекающих с септическим и асептическим воспалением, разрывом, имеются указания на возможность их малигнизации (Дедков И.П., 1982; Розенштраух Л.С., 1987; Davis R.D., 1987; Arthur F. 1997). Парастернальные грыжи составляют 5,7% образований ППКДУ, они часто протекают бессимптомно и в 10-15% случаев приводят к ущемлению. (Овнатанян К.Т., 1967; Худайбергенов A.M., 1985; Ketonen P., 1975; Kurt A., 2004). До настоящего времени не определены показания для оперативного лечения образований ППКДУ, в том числе больным с AMJI хирургическое лечение рекомендуется только при клинических проявлениях или больших размерах образований (Греджев А.Ф., 1979; Вагнер Е.А., 1983; Лифшиц P.E., 1994). При этом не учитывается патогенетическая взаимосвязь АМЛ и грыж щели Ларрея (ГЩЛ) (Немиро Е. А., 1970).

В настоящее время основным методом диагностики патологии ППКДУ является рентгенологическое обследование, однако, оно не всегда позволяет провести дифференциальный диагноз. В качестве дополнительного диагностического метода рекомендуется использовать компьютерную томографию (Колесникова Е.К., 1995; Власов П.В., 2006; Moran С.А., 1997). Ультразвуковое исследование даже не упоминается как способ визуализации образований данной локализации. Использование ультразвукового исследования для диагностики заболеваний кардио-диафрагмагтьных углов приобретает особо

актуальное значение, поскольку этот радиологически безопасный метод обладает меньшей себестоимостью, являясь экономически более выгодным.

До последнего времени не определен оптимальный оперативный доступ для удаления образований правого кардио-диафрагмального угла. Как правило, с этой целью используется торакотомия, но у неё есть недостатки, в том числе технические сложности при выделении АМЛ и ГЩЛ и выполнении пластики диафрагмы (Андреев А.В.,1970; Тодуа Ф.И.,1973; КШ9 Б.,2001). Колесов А.П. и Избинский А.Л. (1962) предложили трансмиоректальный доступ как альтернативу торакотомии при удалении абдомино-медиастинальных липом, однако, этот доступ до ста пор не применялся для удаления целомических кист перикарда и грыж щели Ларрея, что во многом связано с недостаточно точной дооперационной диагностикой.

Создание единого лечебно-диагностического комплекса позволит оптимизировать ведение больных с патологией правого кардио-диафрагмального угла.

Цель исследования: разработать взаимосвязанную лечебно-диагностическую систему ультразвуковой диагностики и оперативного лечения образований переднего правого кардио-диафрагмального угла с использованием трансмиоректального доступа.

Задачи исследования:

1. Разработать методику ультразвукового исследования переднего правого кардио-диафрагмального угла.

2. Изучить эхосемиотику абдомино-медиастинальных липом и целомических кист перикарда и разработать их дифференциальную ультразвуковую диагностику.

3. Определить показания к хирургическому лечению абдомино-медиастинальных липом.

4. Обосновать эффективность применения трансмиоректального доступа для оперативного лечения целомических кист перикарда.

5. Выявить преимущества трансмиоректального доступа в сравнении с торакотомным в хирургическом лечении патологических образований переднего правого кардио-диафрагмального угла.

Научная новизна

Впервые разработана оригинальная методика ультразвуковой диагностики абдомино-медиастинапьных липом и определена их эхосемиотика.

Впервые разработан оригинальный способ ультразвуковой дифференциальной диагностики абдомино-медиастинальных липом и целомических кист перикарда.

Впервые использован трансмиоректальный доступ для оперативного лечения парастернальных диафрагмальных грыж и целомических кист перикарда.

Доказана эффективность трансмиоректального доступа в хирургическом лечении патологических образований правого кардио-диафрагмального угла.

Практическая значимость

Разработанная методика ультразвукового исследования правого кардио-диафрагмального угла и оригинальные способы ультразвуковой диагностики и дифференциальной диагностики абдомино-медиастинальных липом и целомических кист перикарда позволяют повысить качество предоперационной диагностики, уменьшить лучевую нагрузку и снизить сроки обследования пациентов.

По результатам ультразвукового сканирования правого переднего кардио-диафрагмального угла появляется возможность целенаправленно выбрать трансмиоректальный доступ для удаления патологических образований этой области средостения.

Использование трансмиоректального доступа для удаления абдомино-медиастинальных липом, целомических кист перикарда, парастернальных диафрагмальных грыж значительно снижает количество послеоперационных осложнений, длительность болевого синдрома в послеоперационном периоде и время пребывания пациентов в стационаре.

Внедрение в практику

Разработанные способы диагностики и оперативного лечения внедрены и используются в клинической практике в торакальном хирургическом отделении МЛПУ «Городская клиническая больница №5», хирургических отделениях МЛПУ «Городская клиническая больница №7» и ФГУЗ «МСЧ ГУВД по Нижегородской области». Основные положения диссертации включены в программу обучения на кафедре госпитальной хирургии имени Б. А. Королева и кафедре лучевой диагностики ФПКВ Нижегородской государственной медицинской академии.

Положения, выносимые на защиту

1. Ультразвуковое исследование грудной клетки позволяет информативно диагностировать патологические образования правого переднего кардио-диафрагмального угла и уверенно дифференцировать абдомино-медиастинальные липомы и целомические кисты перикарда.

2. Больным с абдомино-медиастинальными липомами показано хирургическое лечение, что обусловлено риском развития грыжи щели Ларрея.

3. Трансмиоректальный доступ эффективен для удаления целомических кист перикарда, расположенных в правом кардио-диафрагмальном углу.

4. Ультразвуковая диагностика образований правого переднего кардио-диафрагмального угла в сочетании с использованием для их удаления трансмиоректального доступа повышает эффективность хирургического лечения больных с данной патологией.

Апробация работы

Основные материалы исследования доложены и обсуждены на областной научно-практической конференции хирургов «Актуальные проблемы герниологии» (Нижний Новгород, 2005), Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы современной хирургии» (Воронеж, 2007), Первой международной конференции по торако-абдоминальной хирургии (Москва, 2008). Апробация работы проведена на совместном заседании кафедры общей хирургии

им. А.И. Кожевникова, кафедры хирургии ФППО, кафедры госпитальной хирургии им. Б.А. Королева, кафедры детской хирургии, кафедры лучевой диагностики ФПКВ, кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии (НижГМА, г. Н.Новгород, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них - одна в издании, рекомендуемом ВАК РФ. Получены Патенты РФ на изобретение «Способ ультразвуковой диагностики абдомино-медиастинальных липом» №2317775 от 27.02.2008 г. и «Способ ультразвуковой дифференциальной диагностики абдомино-медиастинальных липом и целомических кист перикарда» №2317776 от 27.02.2008 г.

Структура п объем диссертации

Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 196 источника (79 отечественной и 117 иностранной литературы). Работа иллюстрирована 15 таблицами и 29 рисунками.

Материалы и методы исследования

Работа основана на анализе результатов лечения 243 пациентов с патологией правого переднего кардио-диафрагмального угла, находившихся на стационарном лечении в отделении торакальной хирургии МЛПУ «ГКБ №5» г. Нижнего Новгорода в период с 1970 по 2009 г. Среди пациентов значительно преобладали женщины - 220 (90,5%), мужчин было - 23 (9,5%), средний возраст составил 48,1 ±10,0 лет (от 13 до 71 года).

Обследованные пациенты были разделены на 3 группы в соответствии с нозологической формой заболевания. В группу 1 включены 154 (63,4%) больных с абдомино-медиастинальной липомой, из них женщин - 148 (96,1%), мужчин - 6 (3,9%), средний возраст - 48,8±8,5 лет, в группу 2 вошли 65 (26,7%) пациентов с целомической кистой перикарда (ЦКП), из них женщин - 50

(76,9%), мужчин - 15 (23,1%), средний возраст - 44,9±12,2 лет, в группу 3 составили 24 (9,9%) больных с грыжей щели Ларрея (ГЩЛ), из них женщин - 22 (91,6%), мужчин - 2 (8,4%), средний возраст - 51,6± 10,9 лет.

При поступлении в клинику пациентам выполнялось рентгенологическое исследование грудной клетки, проводимое на рентгеновских аппаратах «Chirodur 125С» (Чехия) и «EDR-750» (Германия), включавшее в себя рентгенографию в прямой и боковой проекциях, а при необходимости -рентгеноскопию и рентгенотомографию. Реитгенотомография назначалась до внедрения в клиническую практику ультразвукового исследования (УЗИ).

Компьютерная томография (КТ) выполнена 37 (15,3%) больным на аппаратах «General Electric СТ-900, СТ-3000» (США), «Toshiba Asteion TSX-021 A, TSX-021B», «Toshiba Aquilion TSX-101A» (Япония).

С 1998 г. в клиническую практику внедрён метод ультразвукового исследования грудной клетки, который выполнен 67 (43,5%) больным с АМЛ, 27 (41,5%) больным с ЦКП и 8 (33,3%) больным с ГЩЛ. УЗИ проводилось на ультразвуковом сканере S1M 7000 CFM Challenge (Esaote, Италия, Росбиомедика, Россия) механическими секторными датчиками 3,5 и 7,5 МГц.

Кроме разделения пациентов на группы по нозологическому принципу, все оперированные больные были распределены на 2 группы в зависимости от выбора оперативного доступа. В I группу - Торакотомия (ТТ) - включен 71 пациент, которым оперативное вмешательство проводилось из торакотомного доступа. Во II группу - Трансмиоректальный доступ (ТМР) - включены 153 пациента, которым оперативное вмешательство проводилось из трансмиоректального доступа (Табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от выбора оперативного доступа

Доступ АМЛ ЦКП ГЩЛ

I группа (ТТ) 23 (5,7%) 37 (64,9%) 11 (52,4%)

II группа (ТМР) 123 (84,3%) 20 (35,1%) 10(47,6%)

В качестве исключения в 1,3% использован лапаротомный доступ для удаления грыж щели Ларрея и в 2,1% случаях торакоскопический - для удаления целомических кист перикарда.

Проведено сравнение двух групп по ряду показателей. Группы сопоставимы по полу, возрасту, длительности анамнеза заболевания, тяжести сопутствующей патологии, массе тела, размеру удаляемого образования (р<0,05).

Противопоказанием к операции считали заболевания, сопровождавшиеся декомпенсацией органов дыхания и кровообращения. Не оперировано 11 человек (4,5%), из них от операции отказались 6 пациентов, у 5 больных выявлены противопоказания к хирургическому лечению.

Статистический анализ полученных данных проводился на компьютере с использованием специализированной программы N088 2004. При оценке значимости различий для выборок с нормальным распределением использовался С критерий Стьюдента. Значимыми считались различия при значениях р не более 0,05. Для анализа выборок с ненормальным распределением применялся 11-критерий Манна-Уитни и двухвыборочный тест Вилкоксона. Для оценки качественных различий выборок использовался непараметрический критерий -точный тест Фишера.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Клиническая симптоматика и лучевая диагностика заболеваний переднего правого кардно-днафрагмалыюго угла

При плановом флюорографическом обследовании патология выявлена у 53 (34,2%) больных с АМЛ, у 37 (59,9%) пациентов с ЦКП и у 5 (20,0%) обследованных с грыжей щели Ларрея, протекавшие бессимптомно. При поступлении в стационар состояние всех пациентов было удовлетворительным. Специфических для каждого заболевания клинических симптомов не выявлено. Наиболее часто больных с АМЛ беспокоили боли в грудной клетке (28,9%) и одышка (26,6%), пациентов с ЦКП - кашель (18,7%) и боли в грудной клетке

(14,2%). При грыжах щели Ларрея больные чаще жаловались на боли в грудной клетке (48,2%), усиливающиеся при перемене положения тела, и одышку (36,9%). У 124 (80,5%) пациентов с АМЛ и 23 (95,8%) пациентов с грыжами щели Ларрея выявлена избыточная масса тела.

Для изучаемых заболеваний характерна принципиально одинаковая рентгенологическая картина, что в ряде случаев привело к диагностическим ошибкам на догоспитальном этапе, когда правильный диагноз не был установлен у 79 (51,2%) больных с АМЛ, у 46 (71,1%) больных с ЦКП и у всех 24 (100,0%) больных с грыжей щели Ларрея. Низкая информативность рентгенологического исследования на догоспитальном этапе потребовала разработки нового, более эффективного метода диагностики, которым стало ультразвуковое сканирование.

Изучена эхосемиотика, разработана и запатентована оригинальная методика ультразвуковой диагностики абдомино-медиастинальных липом. УЗИ грудной клетки выполнялось в вертикальном положении пациента на свободном дыхании и при задержке дыхания на вдохе или выдохе. Для обследования правого кардио-диафрагмального угла применялось сканирование из-под мечевидного отростка грудины со значительным наклоном оси сканирования вверх и вправо. Датчик устанавливался во фронтальной плоскости под острым углом к поверхности передней брюшной стенки, с направлением оси сканирования к правому плечу. При необходимости датчик перемещался в межреберье выше правой рёберной дуги и устанавливался по правой парастернальной линии с уменьшением угла наклона вплоть до перпендикулярного положения к поверхности грудной клетки. В процессе осмотра правого кардио-диафрагмального угла производилось смещение датчика латерально от правой парастернальной линии вдоль рёберной дуги или по ходу межреберья. После обнаружения дополнительного образования определялась его связь с предбрюшинной клетчаткой, для этого прослеживалось их сообщение между собой путём смещения датчика вниз в вертикальной плоскости сканирования. У АМЛ измерялся вертикальный размер

' (протяжённость жировой ткани паракостально вдоль грудной стенки) и сагиттальный (распространённость вглубь кардио-диафрагмального угла), у ЦКП - максимальный продольный и поперечный размер.

Установлено, что для абдомино-медиастинапьных липом характерно I наличие между правым куполом диафрагмы и сердцем дополнительного | образования примерно треугольной формы с неоднородной эхоструктурой за счёт множественных коротких линейных сигналов высокой эхогенности на фоне I гипоэхогенной ткани. По акустическим свойствам данная ткань была идентична ультразвуковому изображению предбрюшинной клетчатки, не имела | эхоскопически видимой капсулы. Важным диагностическим признаком была

; визуализация «ножки» АМЛ в месте проникновения предбрюшинной клетчатки

]

! через щель Ларрея в средостение (рис. 1). Частота обнаружения зависела от || толщины ножки и она была видна у 46 (68,6%) больных с АМЛ.

Размеры выявленных липом колебались от 3,5x4,0 см до 15,0x12,0см.

Рис. 1. Эхосемиотика АМЛ. Фронтальное сканирование правого кардио-диафрагмального угла (А), продольное сканирование передней брюшной стенки (Б), «ножка» АМЛ (В): 1 - АМЛ, 2 - печень, 3 - купол диафрагмы, 4 - контур сердца, 5 - мягкие ткани грудной стенки, 6 - край воздушного лёгкого, 7 -предбрюшинная жировая клетчатка, 8 - сообщение АМЛ с предбрюшинной клетчаткой («ножка»).

Проведён сравнительный анализ эхокартины АМЛ и ЦКП, в результате которого разработан и запатентован способ дифференциальной ультразвуковой диагностики этих заболеваний, позволивший в 100% случаев разграничить патологию. В отличие от изложенной выше эхосемиотики АМЛ, для ЦКП

характерна овальная или каплевидная форма и однородная анэхогенная структура за счёт содержащейся в кисте прозрачной жидкости. Только у 2 (7,4%) больных отмечена редкая мелко- или среднезернистая взвесь на анэхогенном фоне, что соответствовало мутному содержимому в полости кисты. Важным диагностическим моментом являлось наличие у кисты тонкой и чёткой эхогенной стенки, а также отсутствие сообщения кисты с плевральной полостью или предбрюшинной клетчаткой (рис. 2). Установить связь полости кисты с полостью перикарда удалось только у 2 пациентов, что не позволяет рассматривать этот признак как обязательный компонент ультразвуковой семиотики. Размеры кист колебались в более широких пределах, чем размеры АМЛ, и составляли от 3 до 20 см в диаметре. При импульсно-волновой допплерографии наблюдалась неспецифическая передаточная пульсация за счёт сократительных движений сердца.

Рис. 2. Дифференциальная ультразвуковая диагностика АМЛ (А) и ЦКП (Б): 1 - печень, 2 - сердце (лоцируется нечётко при движении), 3 - правый купол диафрагмы, 4 - мягкие ткани грудной стенки, 5 - АМЛ, 6 - ЦКП, 7 - капсула ЦКП.

Ультразвуковое исследование грыж щели Ларрея имело разную информативность в зависимости от содержимого грыжевого мешка. Наибольшие диагностические сложности возникали при наличии в нём пряди большого сальника, так как по акустическим свойствам клетчатка сальника не отличалась от предбрюшинной жировой клетчатки. У 3 больных такая грыжа эхоскопически была расценена как АМЛ и не диагностирована до операции. Однако при наличии в грыжевом мешке петли тонкой кишки она

12

визуализировалась отчётливо, особенно при ущемлении с развитием тонкокишечной непроходимости. В таких случаях выше печени и диафрагмы лоцировалась изогнутая трубчатая структура с жидким содержимым и неоднородной малоподвижной взвесью, имевшая слоистую стенку.

Сравнительный анализ чувствительности рентгенологического и ультразвукового исследования в диагностике заболеваний переднего правого кардио-диафрагмального угла показал значительное преимущество последнего метода (Табл. 2).

Таблица 2

Чувствительность рентгенологического и ультразвукового исследования

Метод АМЛ ЦКП ГЩЛ

Рентгенография 74,1% 70,8% 62,5%

УЗИ грудной клетки 92,5% 90,8% 87,5%

Уверенная ультразвуковая дифференцировка данных заболеваний предоставила возможность целенаправленно выбирать способ оперативного лечения.

Анализ клинических случаев показал, что у 15,6% больных с бессимптомным течением АМЛ в последующем развилась диафрагмальная грыжа. Это даёт возможность расценивать АМЛ в качестве начального, пускового этапа в формировании грыжи щели Ларрея. Существующая в стабильном состоянии абдомино-медиастинальная липома при относительно небольшом размере не влияет на положение париетальной брюшины, но проникшая в средостение предбрюшинная клетчатка оказывает на щель Ларрея механическое расширяющее воздействие и ослабляет разделительную функцию диафрагмы как анатомической преграды между грудной и брюшной полостью. При увеличении размеров АМЛ предбрюшинная клетчатка увлекает за собой париетальную брюшину, образуя так называемый перитонеальный конус. Под воздействием провоцирующих факторов, таких как, быстрое увеличение массы тела или резкое повышение внутрибрюшного давления, грудино-рёберный

треугольник, уже расширенный клетчаткой АМН, более не в состоянии удерживать сальник и петли тонкой кишки в брюшной полости, и возникает грыжа щели Ларрея с типичным грыжевым мешком, образованным париетальной брюшиной (рис. 3)

Рис. 3. Схема развития грыжи щели Ларрея под влиянием абдомино-медиастинальной липомы: 1 - плевральная полость, 2 - диафрагма, 3 - брюшная полость, 4 - АМЛ, 5 - перитонеальный конус, 6 - прядь большого сальника в грыжевом мешке сформировавшейся ГЩЛ.

Таким образом, АМЛ следует расценивать как показание к оперативному лечению не только как патологическое образование в кардио-диафрагмальном углу, но и с целью профилактики формирования диафрагм ал ьной грыжи и её осложнений.

Хирургическое лечение патологических образований переднего правого

Первоначально в клинике использовался только торакотомный доступ для удаления различных образований, расположенных в правом кардио-диафрагмальном пространстве. Однако длительность оперативного вмешательства, травматичность, неудобство при выполнении манипуляций заставили искать новые виды доступов.

Использование трансмиоректального доступа обеспечивало меньшую травматичность при достаточном удобстве манипуляций в зоне операции.

кардио-диафрапчального угла

Проведена сравнительная оценка трансмиоректального - 153 (65,9%) - и торакотомного - 71 (30,6%) - доступов в оперативном лечении патологических образований правого кардио-диафрагмального угла.

Трансмиоректальный доступ выполнялся в положении больного лёжа на спине в правом подреберье. Отступив 1см вправо от средней линии и 1-2 см вниз от правой реберной дуги (рис. 3), производился вертикальный разрез кожи длиной 8-10 см, подкожной клетчатки и передней пластинки влагалища прямой мышцы живота, мышца расслаивалась. После вскрытия задней пластинки влагалища прямой мышцы живота возникал широкий доступ к щели Ларрея (рис. 4).

Рис. 4 Трансмиоректальный доступ к правому кардио-диафрагмальному

углу.

Абдомино-медиастинальные липомы удалялись через дефект в диафрагме тупым путем, наддиафрагмальная часть липомы отделялась от плевры и низводилась в рану без вскрытия плевральной полости. «Ножка» липомы перевязывалась и отсекалась. Оценивалась площадь щели Ларрея, она составила 14,3±5,3 см2. Выполнялась пластика щели Ларрея отдельными узловыми швами. При гистологическом исследовании липома представляла собой зрелую жировую ткань в тонкой капсуле.

При оперативном лечении парастернальных диафрагмальных грыж, в случае узких грыжевых ворот их расширяли в латеральном направлении, рассекали диафрагму параллельно реберной дуге. Грыжевой мешок выводили

из грудной полости, его содержимое осматривали, при отсутствии патологии вправляли в брюшную полость. Во всех случаях в состав стенки грыжевого мешка входила абдомино-медиастинальная липома. Содержимым грыжевого мешка в 8 случаях был большой сальник, в одном - участок поперечной ободочной кишки, в одном - край левой доли печени. Шейку грыжевого мешка прошивали, стенки иссекали. Площадь щели Ларрея при парастернальных диафрагмальных грыжах достигала 28,5±9,2 см2. Пластику грыжевых ворот производили П-образными или узловыми швами, используя собственные ткани диафрагмы, подшивая края диафрагмы к надкостнице реберной дуги, захватывая при этом заднюю стенку влагалища прямых мышц живота. Количество швов диктовалось величиной грыжевых ворот.

В случае удаления целомических кистах перикарда в зоне щели Ларрея тупым путем создавался доступ к кардио-диафрагмалъному углу, выполнялась его ревизия. Киста выводилась в рану, ножка лигировалась и отсекалась. Пластика диафрагмы выполнялась узловыми швами. По данным гистологического исследования стенка кисты представляла собой зрелую соединительную ткань, выстланную мезотелием.

Течение послеоперационного периода и непосредственные результаты операций

При сравнении торакотомного и трансмиоректального доступов установлено, что оперативное вмешательство из торакотомного доступа продолжительнее (р<0,05). Это объяснятся большей длительностью выполнения торакотомии, техническими затруднениями, возникавшими при удалении абдомино-медиастинальной липомы и вправлении грыжевого содержимого при узких грыжевых воротах (в 11 случаях в состав грыжевого мешка входил большой сальник), а также выполнении пластики диафрагмы. При использовании трансмиоректального доступа образования находились в непосредственной зоне манипуляций, что облегчало их выделение и удаление. В послеоперационном периоде при использовании торакотомного доступа

требовалась большая продолжительность применения и объем наркотических анальгетиков (р<0,05) (табл. 3).

Таблица 3

Сравнительный анализ результатов оперативного лечения

Длительность Общий объем 2%

Длительность послеоперационного промедола(мл)в

Доступ операции (мин) обезболивания 2% послеоперационном

промедолом (сутки) периоде

АМЛ ЦКП ГЩЛ АМЛ ЦКП ГЩЛ АМЛ ЦКП ГЩЛ

64,8 61,3 72,8 2,0 2,7 2,5 4,1 4,3 4,7

ТТ

±7,9 ±13,2 ±12,3 ±0,7 ±1,5 ±0,5 ±1,3 ±2,5 ±1,2

34,0 47,5 45,8 1,1 1,2 1,5 2,4 2,0 з,з

ТМР

±8,2 ±16,0 ±4,9 ±0,5 ±0,4 ±0,5 ±1,2 ±0,6 ±1,2

Течение послеоперационного периода отражалось на сроках активизации пациентов и длительности пребывания в стационаре. Использование трансмиоректального доступа не требовало нахождения больных в реанимационном отделении и позволило сократить сроки пребывания больных в стационаре на 1,8-2,7 суток (р<0,05). При использовании трансмиоректального доступа достоверно уменьшилось количество послеоперационных осложнений р<0,05.

При использовании торакотомного доступа послеоперационные осложнения возникли у 6 (8,5%) больных. По нозологическим группам осложнения распределились следующим образом: после удаления абдомино-медиастинальных липом в 1 случае возникло инфицирование послеоперационной раны, в другом выявлена правосторонняя нижнедолевая пневмония. После удаления грыж щели Ларрея: в одном случае развился ограниченный пневмоторакс, в другом - послеоперационная нижнедолевая абсцедирующая пневмония. После удаления целомических кист перикарда: в одном случае ограниченный гемоторакс, в другом - инфицирование раны.

После использования трансмиоректального доступа возникло 1 (0,6%) послеоперационное осложнение - лигатурный свищ после удаления АМЛ. Полученные результаты сравнения послеоперационных осложнений статистически достоверны (р<0,05) (табл. 4).

Таблица 4

Сравнительный анализ результатов оперативного лечения

Доступ Активизация (сутки) Послеоперационная длительность пребывания в стационаре (сутки) Количество послеоперационных осложнений (%)

АМЛ ЦКП ГЩЛ АМЛ ЦКП ГЩЛ АМЛ ЦКП ГЩЛ

ТТ 1,8 ±0,2 1,5 ±0,5 1,8 ±0,4 12,8 ±5,2 13,2 ±2,7 14,1 ±4,5 2 8,7% 2 5,4% 2 8,7%

ТМР 0,5 ±0,2 0,7 ±0,2 0,8 ±0,3 11,0 ±4,8 10,5 ±3,9 11,6 ±2,0 1 0,8% 0 0% 0 0%

Отдаленные результаты после хирургических вмешательств прослежены у 232 (100%) обследованных: в сроки до 1 года у 232 (100%) пациентов; от 1 до 5 лет - у 171 (73,7 %) больных, свыше 5 лет - 97 (41,8%) оперированных. Об успешном хирургическом лечении патологических образований правого кардио-диафрагмального угла свидетельствует отсутствие рецидивов заболеваний.

Выводы

1. Разработанная оригинальная методика ультразвукового исследования позволяет визуализировать передний правый кардио-диафрагмальный угол и оценить состояние переднего рёберно-диафрагмального синуса плевры, прилежащих отделов сердца и правого купола диафрагмы.

2. Предложенный оригинальный способ ультразвуковой диагностики позволяет уверенно дифференцировать АМЛ и ЦКП (чувствительность метода соответственно 92,5% и 90,8%). Для ультразвуковой семиотики АМЛ

характерно наличие дополнительной гипоэхогенной ткани треугольной формы с линейными эхогенными прослойками, связанной посредством ножки с предбрюшинной клетчаткой. Для ЦКП характерно наличие овального образования с анэхогенной однородной структурой и тонкой эхогенной стенкой.

3. АМЛ является показанием к хирургическому лечению, поскольку она провоцирует развитие грыжи щели Ларрея за счёт механического расширяющего воздействия, что проявляется увеличением площади последней с 14,3±5,3 см2 до 28,5±9,2 см2, способствуя образованию грыжевых ворот и формированию парастернальной грыжи у 15,6% больных.

4. Анатомические особенности диафрагмы позволяют эффективно использовать трансмиоректальный доступ для удаления целомических кист перикарда.

5. Преимущества трансмиоректального доступа по сравнению с торакотомным заключаются в более ранней активизации больных (0,5 и 1,7 суток соответственно), уменьшении длительности обезболивания наркотическими анальгетиками (1,1 и 2,0 суток соответственно) и значительном снижении осложнений в послеоперационном периоде (0,8% и 8,7% соответственно).

Практические рекомендации

1. Ультразвуковое исследование переднего правого кардио-диафрагмального угла выполняется из-под мечевидного отростка грудины с наклоном оси сканирования вверх и вправо с последующим перемещением датчика краниально выше рёберной дуги и каудально вдоль передней брюшной стенки.

2. В дифференциальной ультразвуковой диагностике образований переднего правого кардио-диафрагмального угла особое внимание уделяется оценке их эхоструктуры, а также выявлению свойственной для АМЛ взаимосвязи с предбрюшинной клетчаткой в месте проникновения патологической ткани через щель Ларрея в средостение.

3. Хирургическое лечение следует рекомендовать всем больным с абдомино-медиастинальными липомами в связи с риском развития парастернальной диафрагмальной грыжи.

4. Для удаления целомических кист перикарда рекомендовано использовать трансмиоректальный доступ. В зоне предполагаемой щели Ларрея тупым путем необходимо развести мышечную ткань диафрагмы и создать подход к кардио-диафрагмальному углу. Киста выводится в рану, ножка дотируется и отсекается.

5. При парастернальных диафрагмальных грыжах целесообразно использование трансмиоректального доступа. Выбор метода пластики грыжевых ворот определяется анатомической ситуацией. При недостаточности ткани диафрагмы в области переднего края грыжевых ворот ее следует подшивать к надкостнице ребра и к задней стенке влагалища прямой мышцы живота.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Использование трансмиоректального доступа в хирургическом лечении образований переднего правого кардио-диафрагмального угла // Материалы научной конференции молодых ученых, посвященной 60-летию Института хирургии им. A.B. Вишневского РАМН «Современные методы диагностики и лечения заболеваний в клинике и в эксперименте». - Москва, 2005. - С. 331 -332. (соавторы Сафонов Д.В., Павлунин Д.В.).

2. Оперативное лечение парастернальных диафрагмальных грыж // Материалы научной конференции молодых ученых, посвященной 60-летию Института хирургии им. A.B. Вишневского РАМН «Современные методы диагностики и лечения заболеваний в клинике и в эксперименте». - Москва, 2005 - С. 332-333. (соавторы Сафонов Д.В., Павлунин Д.В.).

3. Оперативное лечение грыж Ларрея // Материалы Международного хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии». - Ростов на Дону, 2005. - С. 42. (соавторы Павлунин A.B., Медведев А.П., Сафонов Д.В., Лампси Л.В.).

4. Ультразвуковая диагностика целомических кист перикарда // Сборник тезисов [ съезда врачей ультразвуковой диагностики Уральского федерального округа. — Челябинск, 2006. - С. 139. (соавторы Сафонов Д.В., Павлунин Д.В.).

5. Ультразвуковая диагностика абдомино-медиастинальных липом и грыж Ларрея-Морганьи // Материалы 5-го съезда Российской ассоциация специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - Москва, 2007. - С. 244. (соавторы Сафонов Д.В., Павлунин Д.В.).

6. Диагностика и хирургическое лечение парастернальных диафрагмальных грыж // Материалы Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы современной хирургии»,-Воронеж, 2007. - С. 65-68. (соавторы Павлунин A.B., Сафонов Д.В.).

7. Способ диагностики абдоминомедиастинальной липомы. Бюллетень «Изобретения. Полезные модели». - 27.02.2008. -№ 6. (соавторы Сафонов Д.В., Павлунин A.B.).

8. Способ дифференциальной диагностики абдомино-медиастинальной липомы и целомической кисты перикарда. Бюллетень «Изобретения. Полезные модели». - 27.02.2008. - № 6. (соавторы Сафонов Д.В., Павлунин A.B.).

9. Применение трансмиоректального доступа в оперативном лечении грыж Ларрея-Морганьи // Материалы Первой международной конференции по торако-абдоминальной хирургии. - Москва, 2008. - С. 298-299. (соавторы Павлунин A.B., Сафонов Д.В.).

10. Абдомино-медиастинальные липомы в ультразвуковом изображении И Тезисы II Съезда врачей ультразвуковой диагностики Приволжского федерального округа. - Казань, 2009. - С. 124-125. (соавторы Сафонов Д.В., Павлунин A.B.).

11. Парастернальные диафрагмальные грыжи: особенности диагностики и выбора оперативного досту па Н Анналы хирургии. - 2010. - №1. - С.26-30 (соавторы Королев Б.А., Павлунин A.B., Сафонов Д.В.).

Список сокращений

AMJI - Абдомино-медиастинальная липома. ГЩЛ - Грыжа щели Ларрея. KT - Компьютерная томография

ППКДУ - Передний правый кардио-диафрагмальный угол

УЗИ - Ультразвуковое исследование

ЦКП - Целомическая киста перикарда

TT - Торакотомный доступ

TMP - Трансмиоректальный доступ

Подписано в печать 26.04.2010 г. Формат 60x84 1/16 Гарнитура «Тайме». Печать RISO 570RZ. Усл. печ. л. 1,0 Заказ № 456.Тираж 100 экз.

Отпечатано ООО «Стимул-СТ» Адрес: 603155 г. Нижний Новгород, ул. Трудовая, 6 Тел. 436-86-40