Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Диагностика готовности гранулирующих ожоговых ран к свободной аутодермопластике

На правах рукописи

ЮРОВА Юлия Васильевна

ДИАГНОСТИКА ГОТОВНОСТИ ГРАНУЛИРУЮЩИХ ОЖОГОВЫХ РАН К СВОБОДНОЙ АУТОДЕРМОПЛАСТИКЕ

14.01.17 — хирургия 14.03.09— клиническая иммунология, аллергология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 о ИЮЛ 2014

Санкт- Петербург 2014

005550452

005550452

Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении «Санкт -Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»

Научные руководители:

ШЛЫК Ирина Владимировна - доктор медицинских наук ПИВОВАРОВА Людмила Павловна - доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

БАИНДУРАШВИЛИ Алексей Георгиевич - член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский детский ортопедический институт имени Г.И. Турнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации, директор института

СИМБИРЦЕВ Андрей Семенович - доктор медицинских наук, профессор, директор Федерального государственного унитарного предприятия «Государственный научно-исследовательский институт особо чистых биопрепаратов» Федерального медико-биологического агентства.

Ведущая организация:

Государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения города Москвы

Защита диссертации состоится 29 сентября 2014 года в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций. Д 215.002.10 на базе Федерального государственного бюджетного военного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева,6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке и на сайте www.vmeda.org ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова» МО РФ

Автореферат разослан «гУ » 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Сазонов Андрей Борис

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В комбустиологии лечение пострадавших с обширными глубокими ожогами кожи является наиболее сложной задачей.

Доля операций с неудовлетворительными результатами приживления аутотрансплантатов по-прежнему остается весомой, что делает проблему хирургического восстановления кожного покрова особенно актуальной у пациентов с обширными глубокими ожогами и дефицитом донорских ресурсов кожи.

Наиболее распространенной причиной неудачных результатов хирургического лечения глубоких ожогов кожи является воспалительный процесс в ране. По мнению некоторых авторов, исход трансплантации связан с микробным обсеменением и инвазией микроорганизмов в толщу грануляций (Евтеев A.A., 2011).

Одной из причин лизиса трансплантатов также может быть изменение иммунной реактивности пострадавших (Белянский Н.В., 2002; Ушакова Т.А., 2008; Пинегин Б.В., 2007). Нарушение техники выполнения операции пересадки кожи, которое нередко связано с недостаточной подготовкой ран к свободной аутодермопластике (САДП), также может лежать в основе не приживления кожных трансплантатов.

В то же время, на сегодня нет объективных критериев оценки готовности гранулирующей раны для трансплантации. Такие показатели, как видовой состав микрофлоры, количественный учет в 1 мл отделяемого гранулирующей раны (КОЕ/мл), мазки-отпечатки, а также клинико-лабораторные показатели готовности к операции, использующиеся в рутинной практике, недостаточно информативны для прогнозирования результатов свободной аутодермопластики (Евтеев A.A., 2011). Известно, что иммунная реактивность пациентов существенно влияет на течение раневого процесса и ожоговой болезни (Пивоварова Л.П., 2005; Zahorec R.C., 2001), однако рекомендаций по использованию иммунологических методов диагностики и прогнозирования исходов оперативного восстановления кожного покрова у обожженных не существует. Изменение микроциркуляции в ране также может влиять на результаты приживления аутотрансплантатов (Ройт А., 2000), однако существующие методы оценки микроциркуляции ранее не использовались для диагностики готовности ожоговой раны к пересадке кожи.

Таким образом, поиск объективных методов комплексной оценки состояния пострадавшего и готовности гранулирующей раны к операции, позволяющих определить оптимальные сроки, метод выполнения хирургического вмешательства, а также лечебную тактику в послеоперационном периоде, остается по-прежнему актуальным.

Степень разработанности темы исследования. В современной отечественной и зарубежной литературе причины лизиса трансплантатов описаны достаточно полно. Однако при анализе литературных источников

выявлено, что на сегодня нет объективных критериев оценки готовности гранулирующей раны к аутотрансплантации. Известные критерии недостаточно информативны для прогнозирования результатов САДП.

По данным литературы известно, что иммунная реактивность пациентов существенно влияет на течение раневого процесса и ожоговой болезни, однако рекомендаций по использованию иммунологических методов диагностики и прогнозирования исходов оперативного восстановления кожного покрова у обожженных не существует.

В литературе существуют данные о том, что изменение микроциркуляции в ране также может влиять на результаты приживления аутотрансплантатов, однако существующие методы оценки микроциркуляции не использовались для диагностики готовности ожоговой гранулирующей раны к пересадке кожи.

Цель исследования. Разработать объективные критерии готовности ожоговой гранулирующей раны к операции и на этой основе усовершенствовать диагностический и лечебно-тактический алгоритм хирургического лечения пострадавших с термической травмой.

Задачи исследования.

1. Изучить причины неудовлетворительных результатов САДП у пострадавших с термической травмой.

2. Определить информативность показателей, получаемых с помощью лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) и оптической тканевой оксиметрии (ОТО) для оценки готовности гранулирующих ран к САДП.

3. Изучить результаты микробиологического исследования раневого отделяемого, полученного интраоперационно, и зависимость приживления аутотрансплантатов от видового и количественного состава возбудителей раневой инфекции у пациентов с термической травмой.

4. Изучить нарушения иммунной реактивности у пациентов с обширными глубокими ожогами в периоперационном периоде и оценить их влияние на результаты САДП.

5. На основании полученных данных разработать алгоритм диагностики готовности гранулирующей ожоговой раны к САДП и тактику хирургического лечения.

Научная новизна исследования. У пострадавших с ожогами кожи изучено состояние микроциркуляции гранулирующей ожоговой раны и выявлены нарушения, приводящие к неудовлетворительным результатам свободной аутодермопластики.

Впервые предложено использование показателей микроциркуляции, получаемых с помощью ЛДФ, для определения готовности ран к аутотрансплантации и прогнозирования результатов приживления свободных аутотрансплантатов у пациентов с ожоговой травмой (патент РФ № 2493775 МПК А61В 8/06, 2012 «Способ определения готовности гранулирующих ран к аутодермопластике у пациентов с ожоговой травмой»).

Выявлено, что лизис трансплантатов был ассоциирован с увеличением в крови уровня кортизола и содержания СО!8+,СЭ4+ мононуклеаров.

Установлены критерии готовности гранулирующих ран к САДП, основанные на определении показателя перфузии (М), содержания в крови С018\ СЭ4+ мононуклеаров и кортизола, а также видового и количественного состава возбудителей раневой инфекции.

Практическая значимость работы. На основании результатов проведенных исследований определены объективные критерии готовности гранулирующих ран к свободной аутодермопластике, позволяющие определить оптимальные сроки выполнения оперативного вмешательства, площадь пластики, а также лечебную тактику в послеоперационном периоде.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Диагностически значимыми критериями, отражающими готовность гранулирующих ожоговых ран к САДП, являются показатели микроциркуляции, получаемые с помощью ЛДФ, и содержание в крови С018+, С04+мононуклеаров, а также уровень кортизола.

2. Основной причиной неудовлетворительных результатов хирургического лечения гранулирующих ожоговых ран является воспаление инфекционной природы.

3. Определение содержания в крови СЭ18+ до операции, а также тканевой перфузии (показателя М) позволяет прогнозировать исход САДП. Результаты изучения видового состава и количественной оценки возбудителей раневой инфекции дают возможность корректировать тактику лечения пациентов в послеоперационном периоде.

Апробация и реализация результатов исследования. Основные положения диссертации доложены на съездах и конференциях, в том числе: на всероссийской конференции «Современные аспекты лечения термической травмы» (Санкт-Петербург, 2011), на международной конференции, посвященной 50-летию Донецкого ожогового центра «Актуальные вопросы комбустиологии, пластической хирургии и лечения ран» (Донецк, 2011), на межрегиональной конференции с международным участием «Хирургическое лечение ожогов и их последствий» (Нижний Новгород, 2012), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечения термических поражений», посвященной 35-летию Челябинского областного ожогового центра (Челябинск, 2013).

По теме исследования опубликовано 9 научных работ, из них 4 в журналах, рекомендованных ВАК. Получен патент РФ № 2493775 МПК А61В 8/06, 2012 «Способ определения готовности гранулирующих ран к аутодермопластике у пациентов с ожоговой травмой».

Основные положения диссертации используются в практике работы отдела термических поражений ГБУ Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. Материалы диссертации используются при проведении учебных занятий в НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе.

Личное участие автора в получении результатов. Все результаты, изложенные в настоящей работе, получены автором самостоятельно. Концепция исследования разработана совместно с научными руководителями. Автор провел аналитический обзор литературы, отбор

пациентов, выполнил весь объем клинических, инструментальных методов исследований и хирургического лечения, организовал проведение лабораторных исследований, составил базу данных, провел статистическую обработку. Под руководством научных руководителей проведено обобщение полученных результатов, сформулированы выводы и практические рекомендации.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 5 глав результатов собственных исследований, их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка использованной литературы. Диссертация хорошо иллюстрирована: содержит 45 таблиц и 23 рисунка. В списке литературы 154 работы, из которых 105 отечественных и 49 иностранных авторов.

Перспективы дальнейшей разработки темы. Дальнейшие исследования у больных с обширными глубокими ожогами будут направлены на детальное изучение механизмов лизиса трансплантатов при повторных операциях. Важным направлением работы может быть определение связи микроциркуляторных изменений в тканях и видом формирующегося рубца, что позволит усовершенствовать консервативную и хирургическую лечебную тактику на ранних этапах формирования рубцовой ткани.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для реализации цели и поставленных задач было проведено обследование 84 пострадавших с ожогами кожи, находившихся на лечении в отделе термических поражений СПб ГБУ НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе периоде 2010 по 2012 гг.

Критериями включения в исследование являлись пациенты с индексом тяжести поражения более 30 усл. ед., но менее 110 усл. ед., глубокие ожоги кожи на площади не менее 5% поверхности тела и необходимостью оперативного восстановления кожного покрова после формирования грануляционной ткани.

Все пострадавшие были разделены на две группы в зависимости от результатов аутотрансплантации. В первую группу пациентов (группа с хорошими результатами аутотрансплантации) вошли 59 пострадавших с лизисом трансплантатов на площади 15 % и менее от площади раны, на которую пересаживали кожные трансплантаты.

Вторую группу (группа с неудовлетворительными результатами аутотрансплантации) составили 25 человек, у которых площадь неприживших трансплантатов составила более 15% от площади раны, на которую пересаживали кожные трансплантаты.

Сравнительная характеристика пострадавших различных групп представлена в таблице 1. Из таблицы видно, что группы пациентов

сопоставимы по возрасту, полу, площади ожоговых одномоментной свободной аутодермопластики.

ран, площади Таблица 1

Показатели Группа 1 Группа 2

Количество больных 59 25

Возраст, М (95% ДИ) 46,2 (95% ДИ: 38,3-54,12) 45,3 (95% ДИ: 38,6-51,9)

Пол, (абс. число М 36(61%) 14(56%)

Ж 23(39%) 11(44%)

Индекс тяжести поражения, М (95% ДИ) 64,3 8 (95% ДИ: 47,6-81,1) 84,7 (95% ДИ: 68,1-101,3)

Общая площадь ожога, % М (95% ДИ) 26,2 (95% ДИ: 20,06-32,37) 34,8 (95% ДИ: 27,6-42,0)

Площадь глубокого ожога, Ме (25; 75 процентили) 15,0 (5,75; 17,5) 17,0 (15,0;25,0)

Ингаляционная травма I ст., кол-во человек(%) 11(18,6%) 7(28%)

Ингаляционная травма II ст., кол-во человек (%) 5(8,47%) 2(8%)

Ингаляционная травма III ст., кол-во человек (%) 4(6,77%) 4(16%)

Частота ингаляционной травмы, кол-во человек (%) 20(33,9%) 13(52%)

Площадь одномоментной САДП (% поверхности тела) 7,0 (5,0; 8,25) 8,0 (4,0; 12,0)

Примечание: % - от числа обследованных пострадавших, Ме -медиана, ДИ - доверительный интервал, М - средняя арифметическая.

Среди пострадавших обеих групп преобладали мужчины (61% и 56%). Возраст пациентов, включенных в исследование, колебался от 38 до 54 лет. По этиологическому фактору преобладали ожоги пламенем в обеих группах (72,9% и 96%).

Поражение дыхательных путей различной степени тяжести встречалось с одинаковой частотой у всех обследованных пациентов (34% и 52%).

Индекс тяжести повреждения (модифицированный индекс Франка) составил в первой группе (Ме=б4,3 усл. ед.), во второй группе (Ме=84,7 усл. ед.), но различия не были статистически значимыми.

Всем пациентам выполнялись клинические, лабораторные (гематологические, биохимические, иммунологическое, бактериальное исследования) и инструментальные методы исследования.

Для изучения иммунной реактивности пострадавших с обширными глубокими ожогами проводилось иммунологическое исследование, включающее оценку гематологических показателей, количественные и качественные характеристики клеточного и гуморального иммунитета, факторов неспецифической резистентности, а также содержание кортизола и уровень аутоантител к двухспиральной ДНК в сыворотке крови.

Забор материала на микробиологическое исследование раневого отделяемого проводили после тангенциального иссечения гранулирующих ран. Оценивали видовой состав вегетирующей в ране микрофлоры и количество колониеобразующих единиц (КОЕ в 1мл отделяемого) в ране перед выполнением САДП.

Для оценки микроциркуляции методами лазерной допплеровской флоуметрии и оптической тканевой оксиметрии был использован лазерный анализатор «ЛАКК-М» (исполнение 2). Исследование проводили пациентам во время операции: перед выполнением тангенциального иссечения гранулирующих ран, перед САДП и на симметричном здоровом участке кожи. Перед выполнением пересадки кожного трансплантата зонд анализатора устанавливался перпендикулярно грануляционной ткани исследуемой области. Продолжительность записи составляла 3 минуты. У всех обследованных измерялись показатели микроциркуляции гранулирующей раны, а также здорового симметричного участка кожи.

При исследовании микроциркуляции гранулирующей раны оценивали следующие показатели:

- показатель микроциркуляции (ПМ), или параметр М, отражает средний уровень перфузии (средний поток эритроцитов) в единице объема ткани за единицу времени;

- среднеквадратичное отклонение (5) амплитуды колебаний кровотока от величины ПМ, отображает усредненную временную колеблемость микроциркуляторного потока или флакса («flux»);

коэффициент вариации, характеризует вклад вазомоторного компонента в общую модуляцию тканевого кровотока.

Кроме того, с помощью диагностического комплекса «JIAKK-M» проводилась оценка динамики изменения оксигенации ткани (S02), а также общий уровень кровенаполнения микроциркуляторного русла (Vr).

Всем пациентам в обеих группах выполнялась стандартная методика хирургического лечения. Готовность гранулирующей раны к хирургическому лечению оценивали по количеству баллов. Была использована балльная шкала оценки готовности грануляционной ткани к САДП, которая была разработана методом экспертных оценок и внедрена в отделе термических

поражений НИИСП им. И.И. Джанелидзе. Средняя площадь оперируемых ран в обеих группах была одинаковой. По срокам выполнения оперативного лечения различия в группах не были статистически значимыми (таблица 2).

Таблица 2

Площадь одномоментной САДП и сроки выполнения операции пациентов в _обеих группах__

САДП Группа 1 Группа 2

Сроки выполнения САДП, сутки (М (95% ДИ); Ме (25; 75 процентили)) 31,8 (95% ДИ: 29,56-34,03) 30,0 (26,5; 35,5)

Площадь одномоментной САДП (% поверхности тела), Ме (25; 75 процентили) 7,0 (5,0; 8,25) 8,0 (4,0; 12,0)

Примечание: Me - медиана, ДИ - доверительный интервал, М -средняя арифметическая.

Всем пациентам перед САДП выполняли тангенциальное иссечение гранулирующих ран (ТИГР).

Для определения площади лизиса трансплантатов использовалась компьютерная программа (Auto CAD; фирма - «Autodesk»; 2002г).

Результаты приживления оценивали по вербально-числовой шкале (ВЧШ) результатов аутодермопластики Kawai М. (1998).

Обработку полученных данных проводили с помощью прикладных программ Excel, SPSS-13. Проверку распределения производили с помощью описательной статистики, графическими методами (гистограммы и квантильные диаграммы) и с использованием статистических критериев SPSS-13. Оценку распределения осуществляли с помощью критериев Shapiro-Wilk (для небольших выборок) и Kolmogorov-Smirnov с поправкой Lilliefors (для больших выборок). Если распределение значений в выборке подчинялось закону нормального распределения, то подобные данные описывали с помощью М и 95% ДИ - доверительного интервала, а данные, не подчиняющиеся закону нормального распределения, описывали с помощью Me (медиана) и Рс (процентили). Сравнение данных проводили с помощью критерия t-Стьюдента для непарных выборок, если признак в каждой из групп подчинялся закону нормального распределения. При несоблюдении этих условий использовали непараметрические критерии Манна-Уитни (Mann-Whitney U test), Вилкоксона (Wilcoxon rank sum test), Колмогорова-Смирнова (Kolmogorov-Smirnov Z-test). В рамках корреляционной связи вычисляли параметрический коэффициент Пирсона и непараметрические коэффициенты корреляции Спирмена и Кендалла. Для создания прогностической модели результатов САДП использовали метод анализа ROC-кривых. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для реализации ключевой задачи на первом этапе были определены информативно значимые показатели, характеризующие микроциркуляцию в ране и связь этих показателей с результатами САДП, представленными в виде площади лизированных трансплантатов, выраженной в процентах от площади раны, на которую пересаживались кожные трансплантаты (рис. 1).

Результаты корреляционного анализа показали значимую связь средней силы между показателями микроциркуляции (ПМ) (гЬо=0,526; р=0,000; п=74), среднеквадратичным отклонением амплитуды колебаний кровотока (5) (гЬо=0,339; р=0,003; п=74) и площадью лизированных трансплантатов.

Рис. I. Корреляционная связь результатов приживления от показателей перфузии (М) и среднего квадратичного отклонения (8) в общей группе прооперированных больных (* р<0,05)

Анализ зависимости результатов САДП от показателей ОТО-канала (80г, Уг) и показателя Ку (коэффициента вариации), получаемого с помощью ЛДФ, не продемонстрировал статистически значимой связи.

В связи с этим, в дальнейшем межгрупповой анализ проводился только по двум показателям, характеризующим состояние микроциркуляции исследуемого участка ткани.

Межгрупповой анализ оценки капиллярного кровотока в гранулирующей ране подтвердил диагностическую значимость этих показателей (рис. 2).

Рис. 2. Сравнение показателей микроциркуляции после ТИГР в группах 1 и 2 (* различия между группами статистически значимые (р<0,05))

Для определения целевых значений показателей микроциркуляции оптимальных, с точки зрения приживления аутотрансплантатов был проведен сопоставительный анализ изучаемых показателей у пациентов исследуемых групп в ране и на симметричном здоровом участке. Было выявлено, что у пострадавших с хорошими результатами операции (группа 1) не удалось выявить значимых различий показателей микроциркуляции между раной и симметричным участком здоровой кожи (рис. За).

В то время как у пациентов второй группы показатели М и 5 в гранулирующей ране оказались значимо выше, чем на неповрежденном симметричном участке (рис. 36).

Рис. 3. Показатели микроциркуляции после ТИГР (сравнение параметров между здоровым симметричным участком и гранулирующей раной) в группе 1 (рис. За) и в группе 2 (рис. 36) (* р<0,05)

Поскольку диапазон нормальных значений ПМ и 5 достаточно широк и зависит от многих факторов, в дальнейшем определяли отношение показателей ПМ и 5 гранулирующей раны к здоровому симметричному участку в обеих группах. Проведенный корреляционный анализ показал значимую связь средней силы между относительным показателем микроциркуляции (ПМ) (гИо=0,49; р=0,00; п=62) (рис. 4а), среднеквадратичным отклонением амплитуды колебаний кровотока (5)(гЬо=0,42; р=0,00; п=61) (рис. 46) и площадью лизированных

§ здорового участка *

| § до

10 ^ 20 Ф

о --------

О 4 8 12 16 20 ^олншрованных трансплантатов

Рис. 4. Корреляционная связь результатов приживления от отношения показателя ПМ раны к здоровому участку (а) и отношения 5 раны к здоровому участку (б) в общей группе прооперированных больных (* р<0,05)

трансплантатов.

« 20 й

2 15

ПМ гран раны ПМ

симметричного

участка*

0 18 1?. 16 20 ° о лшпр о в анны:< тр пне пл антато в

Полученные результаты исследования подтвердили информативность относительных показателей (ПМ; 5) и продемонстрировали, что при значении относительного показателя, близком к 1,0 можно прогнозировать хорошие результаты приживления аутотрансплантатов.

При невозможности измерения неповрежденного симметричного участка из-за массивного поражения или позиционирования возникает целесообразность ориентироваться на среднее значение ПМ, что потребовало определения целевого показателя с использованием РОК - анализа.

Оптимальным порогом показателя микроциркуляции М явилась точка 10,13 пф. ед. Это та величина, выше которой можно прогнозировать лизис трансплантатов, ниже - приживление. Данная модель продемонстрировала высокий уровень чувствительности (91%) и специфичности (96%), площадь под операционной кривой (А11С) равнялась 0,95 (рис. 5).

AUC 0,95

Рис. 5. ROC кривая показателя M для прогнозирования результатов САДП (* р=0,000)

Таким образом, полученные результаты исследования продемонстрировали информативность методики ЛДФ для определения готовности ран к САДП, возможности интраоперационной оценки показателей для определения хирургической тактики и улучшения результатов приживления аутотрансплантатов.

Для оценки влияния фактора микробной контаминации и раневой инфекции на результаты оперативного лечения был проведен анализ результатов бактериологического исследования раневого отделяемого, получаемого интраоперационно. Установлено, что у 93% обследованных пострадавших была выявлена бактериальная контаминация ран после ТИГР. Значимое влияние на неудовлетворительные результаты САДП оказывали представители неферментирую щей грамотрицательной микрофлоры Пирсона=9,172; р=0,002) (рис. 6а).

и

группа 1 (прнаа явление) ( рис а)

группа 2 (Л1ГМ1С трансплантатов) (рис. б)

26% в-Чапгепй 26% :: : аешйщояя 1 о"':. ®Ас Ьдаташ! И0« ш Яилчгп.!аа<! 5% 16% »масс 4 2%

ШЗ.аигеий 51% ¡КР:-:, аетгшн>*а 11% аЛс Ьаишапп

ВасШм 5.5%

СШ 5.5®4

Н.ск>асое

^нет роста I Г'<>

микс 5%

Рис. 6. Видовой состав микроорганизмов в группах (а, б).

При количественном анализе результатов микробиологического исследования отделяемого раны было выявлено, что у пострадавших с хорошими результатами приживления средний уровень обсемененности гранулирующих ран после ТИГР (Ме=102) был значимо ниже, чем у пациентов с неудовлетворительными результатами ((Ме=104), и=28,5; Ъ=-5,721; р=0,ООО) (рис. 7).

1

егруппа! (приживление) группа 2 (диягс)

Рис. 7. Микробная обсемененность ран (КОЕ в 1мл отделяемого; 10у) у пострадавших с различными результатами аутодермопластики (* р<0,005)

При этом микробная обсемененность коррелировала с площадью лизиса трансплантатов (г=0,671, р=0,0004) (рис. 8).

г

♦

120

100 ♦ 80 I 60 : 40 20 0

-20 О

Рис. 8. Корреляционная связь между микробной обсемененностью (КОЕ в 1мл; 10х) раны перед операцией и процентом лизиса трансплантатов (* р<0,005)

Учитывая однонаправленные изменения показателей микроциркуляции и данных, свидетельствующих о развитии инфекционного процесса в ране, была проанализирована связь между изменением показателя микроциркуляции в гранулирующей ране и уровнем ее микробной обсемененности (рис. 9).

а -, 60

0 4 8 12 16 20 КОЕ в i мл

Рис. 9. Корреляционная связь между показателем перфузии (ПМ) и микробной обсемененностью раны (КОЕ в 1мл; 10х) (* р=0,000)

Полученные результаты подтвердили значимую связь (г=0,585; р=0,000), что свидетельствовало о возможно инфекционном генезе воспалительных изменений в ране, приводящих к ухудшению микроциркуляции и, как следствию, лизису аутотрансплантатов.

Учитывая это обстоятельство, появилась необходимость определения допустимых значений показателей микробной обсемененности раны, с точки зрения приживления аутотрансплантатов.

Для этого был проведен ROC анализ. Допустимым порогом уровня микробной обсемененности раны, явилась величина 10J КОЕ в 1 мл отделяемого. Данная модель имела чувствительность 100% и специфичность 81%, площадь под операционной кривой (AUC) равнялась 0,96. При уровне микробной обсемененности раны выше указанной величины можно прогнозировать лизис трансплантатов, ниже этого уровня - приживление (рис. 10).

Рис. 10. ROC кривая микробной обсемененности раны для прогнозирования результатов САДП (р=0,000)

Так как не только местный статус, но и состояние иммунной реактивности пациентов влияет на приживление трансплантатов, в ходе исследования были изучены показатели неспецифической резистентности,

клеточный и гуморальный иммунитет, содержание кортизола и уровень аутоантител к двухспиральной ДНК в сыворотке крови.

Диагностически значимым критерием, отражающим готовность гранулирующих ожоговых ран к САДП, явилось относительное количество в крови СБ18+ клеток, уровень которых у больных в группе с лизисом до операции был выше, по сравнению со здоровыми взрослыми (и=44,5; Ъ=-3,55; р=0,000) и пациентами группы с удовлетворительными результатами приживления (и=34,5; г=-3,421; р=0,001) (рис. 11).

.......■ группа 1

Цфпживлекие! ': Груша 2

(Л1ГШС) ЗДОрОВЫС

взрослые

Рис. 11. Содержание в крови мононуклеаров СЛЭ18+ (в %) у пациентов с обширными глубокими ожогами до и после операции САДП (* в сравнении со здоровыми взрослыми р<0,05; ** между группой 1 и группой 2 р<0,05)

При проведении корреляционного анализа, была выявлена статистически значимая связь средней степени между относительным содержанием С018+ мононуклеаров в крови и площадью лизиса трансплантатов, выраженной в % от площади раны (гИо =0,515; р=0,003) (рис. 126), а также микробной обсемененностью ран (гЬо=0,530; р=0,011) (рис.

ш

ф ф

4 гь-;......;........

Р 40 ф

0 ¿0 40 ёО 30 109 %ШГШСЛ

Рис. 12. Корреляционная связь между относительным содержанием в крови СЭ18+ с микробной обсемененностью ран (а) и с площадью лизиса трансплантатов (б)

При изучении состояния клеточного звена иммунитета у пострадавших с обширными глубокими ожогами была выявленна лимфоцитопения, которая определялась преимущественно уменьшением количества СЭ4 Т-лимфоцитов. Однако, у пациентов с неудовлетворительными результатами приживления трансплантатов уровень СЭ4+ до операции оказался значимо выше (и=66,5; г=-2,93; р=0,003) (рис. 13).

64 66

до операции после

12а).

¡40

2 4 4 3 10

КОЕ в 1 мл отделяемого. 10*

60 50 40 30 20 10 о

я группа 1 {приживление}

»группа! (лшис) -здоровыевчрослые

до операции после операции

Рис. 13. Содержание СБ4+ (в %) в крови у пациентов с обширными глубокими ожогами до и после операции САДП (**- различия между группой 1 и группой 2 до операции статистически значимы (р<0,05))

Данные корреляционного анализа подтвердили значимую связь средней степени между относительным содержанием в крови СГ)А+ и площадью лизиса трансплантатов, выраженной в % от площади раны (гЬо=0,44; р=0,007), а также микробной обсемененностью раны (гЬо=0,39; р=0,044).

Выявленное увеличение уровня кортизола до операции по сравнению со здоровыми взрослыми (и=27; г=-2,74; р=0,006) и между группами с различными результатами приживления (и=64; г=-2,79; р=0,004) (рис. 14) может свидетельствовать о более выраженной воспалительной реакции у пациентов с лизисом трансплантатов.

1500

1 ооо

500

В42*

ЗИП

1

а» группа

1 (приживление)

Шгруппаа2 (лшис)

Линейная ('здоровые [«рослые)

дооперац!ш

после операции

Рис. 14. Содержание кортизола в сыворотке крови у пациентов с обширными глубокими ожогами до и после свободной аутодермопластики (** - различия между группой 1 и группой 2 до операции (р<0,05))

Снижение уровня кортизола в обеих группах после операции может опосредованно свидетельствовать об уменьшении активности воспаления в ране независимо от результатов хирургического лечения.

Учитывая однонаправленные изменения уровня кортизола, состояния микроциркуляции в ране и наличия раневой инфекции, была проанализирована связь между изменением уровня кортизола в крови у пациентов и площадью лизированных трансплантатов, а также с микробной обсемененностью ран (рис. 15).

2500 2000

S "J 500 - # ^

g 1000 t ........"i

f 500 «

0 s

КОЕ б i мл отделяемого. 10s

2000

s ,М0 ^ ♦ | ....."

500 « |

0 50 100

гагякя

Рис. 15. Корреляционная связь между относительным содержанием в крови кортизола с микробной обсемекенностью ран (а) и с площадью лизиса трансплантатов (б) (р<0,05)

Выявленная связь подтвердила активность воспалительного ответа клеток крови на развитие инфекции в ране.

Учитывая выявленную корреляционную связь между относительными значениями CD4+, CD18+ , уровнем кортизола в крови с площадью лизированных лоскутов и с микробной обсемененностью ран, мы отнесли эти иммунологические показатели к информационно значимым критериям определения готовности пациентов к операции. Таким образом, появилась необходимость определения оптимальных значений, относительно которых можно было бы прогнозировать результат приживления аутотрансплантатов.

Рис. 16. ROC кривые относительного содержания CD4+ (a), CD18+ (б), содержания кортизола (в) в крови до операции с целью прогнозирования результатов САДП ( р<0,05)

Допустимым порогом содержания CD4T в крови явилась точка - 41%. Данная модель имела чувствительность 93% и специфичность 57%, площадь под операционной кривой (AUC) составила 0,79 (рис. 16а). Допустимым порогом содержания CD18+ в крови стала величина - 73,5%. Данная модель имела чувствительность 84,6% и специфичность 84,2%, площадь под операционной кривой (AUC) составила 0,86 (рис. 166). Допустимым порогом уровня кортизола стала величина 1016 нмоль/л. Данная модель имела чувствительность 78,6% и специфичность 81%, площадь под операционной кривой (AUC) составила 0,78 (рис. 16в).

При сравнении трех прогностических моделей иммунологических показателей наиболее информативным оказалось определение уровня С018+ мононуклеаров с целевым значением менее 73,5% (рис. 16).

Результаты РОК-анализа позволили отобрать наиболее информативные показатели, получаемые при ЛДФ, микробиологическом, иммунологическом исследованиях, относительно которых осуществлялось прогнозирование результатов САДП (таблица 3).

Таблица 3

Целевые значения, относительно которых осуществляется

прогнозирование результатов САДП

Вид исследования Критерии

Иммунологическое исследование СБ 18- 73,5%

Лазерная допплеровская флоуметрия ПМ* 10,1ПЕ

Микробиологическое исследование 3 Микробная обсемененность 5 10 КОЕ в 1 мл отделяемого

Полученные результаты исследования позволяют в достаточной степени объективно оценивать готовность ожоговой гранулирующей раны к САДП и прогнозировать ее результаты.

На основании полученных данных разработан алгоритм диагностики готовности гранулирующей ожоговой раны к САДП и тактика хирургического лечения (рис. 17).

Рис. 17. Алгоритм диагностики готовности гранулирующей ожоговой раны к САДП и тактика хирургического лечения

Примечание: «-» неблагоприятный, «+» благоприятный прогноз результатов трансплантации.

ВЫВОДЫ

1. Причиной неудовлетворительных результатов хирургического восстановления кожного покрова у обследованных пострадавших с глубокими ожогами кожи являлось воспаление, индуцированное развитием раневой инфекции.

2. Показатель перфузии, получаемый с помощью лазерной допплеровской флоуметрии (ПМ < 10,1 перфузионных единиц), является диагностически значимым критерием готовности раны к пластике.

3. У 93,0% обследованных пострадавших из раневого отделяемого после хирургической обработки раны выделялись условно-патогенные микроорганизмы. Появление неферментирующей грамотрицательной микрофлоры и/или превышение уровня обсемененности раны выше 10 микробных тел в 1 мл отделяемого после тангенциального иссечения гранулирующих ран было ассоциировано с неудовлетворительными результатами операции.

4. У пациентов с последующим лизисом трансплантатов наблюдалась более выраженная системная воспалительная реакция до операции, что проявлялось увеличением СВ18\С04+ мононуклеаров (более 73,5%, и 41,0% соответственно) и уровнем кортизола в крови (выше 1016 нмоль/л).

5. Определение содержания в крови СЭ18+ до операции, а также интраоперационное измерение показателя тканевой перфузии (ПМ) позволяют объективно оценивать готовность гранулирующей раны к свободной аутодермопластике и корректировать тактику хирургического лечения в зависимости от прогнозируемого результата.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения состояния гранулирующей ожоговой раны в ходе операции следует использовать метод лазерной допплеровской флоуметрии с оценкой отношения уровня показателя перфузии (ПМ) гранулирующей раны к уровню показателя перфузии здорового симметричного участка.

2. Выполнение свободной аутодермопластики показано при значении отношения уровня ПМ гранулирующей раны к уровню ПМ здорового симметричного участка, равному 1. При невозможности измерения ПМ в неповрежденном симметричном участке кожи допустимо ориентироваться на значение ПМ в ране, которое должно быть не более 10 перфузионных единиц.

3. Для уточнения готовности раны к пластике при обширных глубоких ожогах рекомендовано определение содержания С018+ накануне операции. При повышении относительного содержания СЭ18+ в крови более 73,5% показано продолжение местного и общего лечения ожоговых ран, направленного на снижение интенсивности инфекционно-воспалительных проявлений.

4. После тангенциального иссечения гранулирующих ран следует забирать раневое отделяемое на микробиологическое исследование. При выявлении штаммов неферментирующих грамотрицательных микроорганизмов, а также уровне обсемененности раны свыше 10 КОЕ в послеоперационном периоде необходимо увеличивать кратность перевязок, а также назначать системную антибиотикотерапию с учетом чувствительности к антибиотикам выделенных штаммов микроорганизмов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИСЕРТАЦИИ

1. Юрова Ю.В. Оценка информативности показателей микроциркуляции гранулирующих ран для оптимизации результатов свободной аутодермопластики у пострадавших с глубокими ожогами кожи / Ю.В. Юрова, П.К. Крылов // Скорая медицинская помощь. -Санкт-Петербург, 2011. - №3. - С. 81-85.

2. Крылов K.M. Патент «Способ определения готовности гранулирующих ран к аутодермопластике у пациентов с ожоговой травмой» / K.M. Крылов, И.В. Шлык, П.К. Крылов, Ю.В. Юрова // Патент РФ № 2493775 МПК А61В 8/06, 2012г., опуб. 27.09.2013 бюл. JVs 27.

3. Пивоварова Л.П. Особенности клеточного иммунитета у пациентов с тяжелой ожоговой травмой до и после свободной аутодермопластики / Л.П. Пивоварова, И.В. Шлык, Ю.В. Юрова, И.В. Осипова, О.Б. Арискина, М.В. Малышев // Инфекции в хирургии. -Санкт-Петербург, 2013. - №1, - С.30-33.

4. Юрова Ю.В. Современные возможные способы определения готовности гранулирующих ран к свободной аутодермопластике у пациентов с термической травмой / Ю.В. Юрова, И.В. Шлык // Вестник Хирургии им. И.И. Грекова. - Санкт-Петербург, 2013. - №1. - С. 60-64.

5. Юрова Ю.В. Объективная оценка готовности раны к трансплантации / Ю.В Юрова, И.В. Шлык, П.К. Крылов // Материалы конференции «Актуальные вопросы комбустиологии, пластической хирургии и лечения ран». - Донецк, 2011. - С. 234-236.

6. Юрова Ю.В. Возможные причины лизиса аутотрансплантатов кожи [Электонный ресурс] / Ю.В. Юрова, И.В. Шлык, П.К. Крылов // Вопросы травматологии и ортопедии. - 2012. — №2(3). - Режим доступа: www.vto-joumal.ru.

7. Юрова Ю.В. Assessment of microcirculation in the granulating wounds before skin auto-transplantation in burned [Электонный ресурс] / Ю.В. Юрова, И.В. Шлык // Book of abgstracts Editors: Lars-Peter Kamolz, Harald Andel 15lh European burns association congress August 28lh-31th. - Vienna, Austria, 2013. -Режим доступа: www.eba2013.org.

8. Пивоварова Л.П. Состояние клеточного иммунитета и факторов неспецифической резистентности у пациентов с тяжелой термической травмой в послеоперационном периоде / Л.П. Пивоварова, И.В. Шлык., Ю.В. Юрова Н Сборник научных трудов. IV съезд комбустиологов России.-Москва, 2013. - С. 77-78.

9. Юрова Ю.В. Возможные причины лизиса аутотрансплантатов кожи у пациентов с термической травмой / Ю.В. Юрова, И.В. Шлык // Материалы форума «Травматология: инновационные технологии в диагностике, лечении и реабилитации». - Челябинск, 2013. - С. 59-60.

Подписано в печать 23. 05.14 Формат 60x84/16

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ №.437

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.