Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Диагностика фетоплацентраной недостаточности методом допплерометрии, ее прифилактика и лечение у берменных с экстрагенитальной патологией

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

ИВАНОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫМ МЕДИЦИНСКИМ ИНСТИТУТ имени Л. С. БУБНОВА

На правах рукописи

СЛЕПЦОВ Андрей Рудольфович

УДК 618.36—008.64—07—08

ДИАГНОСТИКА ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ МЕТОДОМ ДОППЛЕРОМЕТРИИ, ЕЕ ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ У БЕРЕМЕННЫХ С ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНОЙ

ПАТОЛОГИЕЙ

14.00.01 — акушерство и гинекология

А в т о р е ф с р а т диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново 1992

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии Ярославского Государственного медицинского института.

Н а у ч н и н р у к о в о д и т е Л ь: доктор медицинских наук, профессор С. и. Александров.

О ф и ц п а л ь и ы с оппоненты:

доктор медицинских наук Л. Ф. Доброт и па, кандидат .медицинских наук Л. 'Г. К о н д р а т I. е в а.

Ведущее учреждение — Московский медицинский стоматологический институт им. Н. Д. Семашко.

Зашита диссертации состоится 1Ъ уяМА^^лЛ— 1992 г. на заседании специализированного совета К.084.33.01 в Ивановском Государственном медицинском институте им. А. С. Бубнова (г. Иваново, пр. Ф. Энгельса, 8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан « » 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета,

доктор медицинских наук, профессор Философова Л\. С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время, когда успехи различных дисциплин медицин позволяют жгнщинам с тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями иметь и донашивать беременность, все большее значение ь акуверстве приобретает проблема зкстрагенитальной патологии. По самым скромным подсчетам, экстрагенитальная патология диагностируется у 15-20Х беременных ' Е Е Серов с соавт., 1991). Частота фстоплацентаркой недостаточ-. ности'у беременных с экстрагенитальной патологией достигает Э7-60Х (Г. М. Савельева с соавт., 1991.) ..и подтверждением этого является большая частот*, гипотрофии плода, почти в 2 раза превышавшая обцепопуляциониую, а также ослолненное течение беременности. Установлена прямая связь между величиной перинатальной смертности, асФккоии новорс-сеннсто и наличием зкстрагенитальной патологии: частота асфиксии нов дрозденного увеличивается ч 8 раг, перинатальная смертность - в 3 раза (Г.Е.Ч?рнуха с соавт., 19С0).

Несмотря на фундаментальные научные исследования, проведенные в.нэдей ст(ан" " за рубежом по вопросам, связанным с экстра-генитальтаи 8.й6о'Леваниями при беременности, очевидно, что проблема дал-^а от :воего решения. Существующие методы распозна-гания фетоплац^нт&рной н-' достаточности разнообразны, а оценка их м^^ктиьности часто против' речива. Пээтому разработка и внедрение новых методов диагностики до настоящего ь^мени остаются актуальными. Лечение фетоплицентарной недостаточности широко освещено в отечественной и 'арУл-кнои литературе, особенно в последнее десятилетие. В то ьремя интерес к этому вопросу не осла-

бевает в связи с отсутствием удовлетворительных результатов терапии в отношении исходов беременности и родов для плода и новорожденного (В. К. Тедеева, М. И. Анисимова, 1988).

В реализации предупреждения и аижения акушерских и перинатальных осложнений при недостаточности плаценты у беременных о экотрагснитальной патологией •, важное значение принадлежит разработке научно обоснованной системы лечебно-профилактических и диагностических мероприятий,которые остаются окончательно нерешенными и актуальными.

Цель и. дедавш 1. Разработать диагностические и лечебные мероприятия, направленные на раннее выявление и предупреждение >зтоплацентарной недостаточности л ее неблагоприятного влияния на исход беременности у »енщин с экстрагенитальной патологией.

Задачи исследования:

1. Изучить параметры ¡.¡ат очно - пледе нтарного и плодово-плацентарного кровотока методом допплерометрии и оценить их прогностическое значение в отношении исходов беременности , при -различных ведах экстрагенитальной патологии.

2. Испольэуя метод допплерометрии установить факторы влияющие на показатели кровотока в сосудах системы мать-плацента-плод у беременных с различными экстрагеь.л'альныщ еаболеваниями.

3. Провести сравнительную оценку различных методов диагностики фетоплацентарной недостаточности при екстрагек тальной патологии.

4. Изучить аминокислотный состав в крови Стременных, ново-ровденных и ашшотичаской жидкости при различит видах экстрагенитальной патологии, а тагске обмен аминокислот в системе мать-плод при лечении препаратом *\лтибакт". -

я. Выяснить ъоэмс.-лооть профилагашш н лечения фетоплаиен-

тарной недостаточности у беременных с экстрагенитальной патологией применением препаратов гидрализата молочного белка. Раскрыть влияние лечения препаратом "Актии^кт" на состояние плода и новорожденного н установить его эффективность в зависимости от степени выраженности плацентарной недостаточности.

Научная новизна. Дана сравнительная оценка эффективности метода допплерометрии в диагностике фетоплацентарной недостаточности у беременных женщин с различной экстрагенитальной патологией. -

Доказано, что место локализации плаценты влияет на показатели кровотока в маточных артериях и индексы сосудистого сопротивления ниже на плацентарной стороне.

Установлено, что кровоснабжение матки при беременности осуществляется преимущественно из бассейна правой маточной артерии. Функциональная активность левой маточной артерии ниже по сравнению с правой.

Изучен аминокислотный состав в крови беременной, новорожденного и амниотической жидкости, а также обмен амткнаклот между матерью и плодом при различных видах экстрагенитальной патологии. Установлено тесная связь обмена амнокислот с состоянием плода и формированием сосудистой сети плаценты.

Разработана схема профилактики и лечения фетоплацентарной недостаточности у беременных с экстрагенитальной патологией с применением препарата гидролизата молочного белка "Актибакт", установлена его эффективность, простота и безопасность по отношению к состоянию беременной и плода.

Пректии«*-'*ая ценность. Включение допплерометрии в комплекс антенатальных етодов исследования улучшает качество диагностики фетошицентаг 'ой недостаточности у женщин с зкстрагенитальной

патологией, новь-лае? точность прогноза исходов беременное?!!, что веде? к снижению перинатальной заболеваемости и смертности.

Установленные при исследовании неодинаковая диагностическая эффективность допплероыетпии при р&ьличных видах зкетрагекиталь-ной патологии, влияние локализации плаценты на кровоток в маточных артериях, а такж^ доминантное эначение правой маточной артерии в кровоснабжении матки позволяют при обследовании более ди<5-ферениировано подходить к вопросам диагностики Фетоплацентарной недостаточности данным методом.

Включение препарата "Актибакт" в комплекс лечебных и профилактических мероприятий при фетоллацентарной недостаточнос?и дает возможность значительно улучшить течение и исходы беременности у жениин с экс?ра~ениталькыми заболеваниями. Безопасность, простота и эффективность применения препаратов гидролизата молочного белка'позволяет рекомендовать их для широкого практического использования.

Реализация работы. Результату работы внедрены в практику акушерского стационара территориального медицинского об'единения N1 города Ярославля и г практику -.ородского кабинета пренаталь-ной диагностики.

Апробация работ Основные по юления диссертации доложены и обсуждены на VI с'езде акуперов-п^екологор КМСР (Новосибирск, 1937,>; на I, II, III Всесоюзных школах-семинарах "Ультразвуковая диагностика в перинатологии и педиатрии" (Тарту, 1088; Ленинград, 1989; Су8даль,19го0); Итоговой ¡-.онфрреы'ии врачей МСЧ НЯ КПЗ города Ярославля 120 декабря 1906); на VI Роеспюэном о'езде аку-шерос-гинекологов ! Махачкала, на XI11 миучно-практической

конференции ь^ачей города Ярослчгл-1 "Опнт гн^дрения в практику работы лечебно-профилактически:' учре.%яений /орода рекомендаций

- б -

ученых Я?,5Г (18-19 сентября, 1990); на VII итоговой научной конференции 1,плодах, ученых ЯШ (12 лнг оя,. 1990); на VI Европейском конгрессе кулеров-пшекологсв (Носкга, 19Э1); на I Есе-росси,.^ком с'еэде акушеров-гинекологов и педиаторов (Челябинск, 1998).

Пз результатам исследования глубликоЕано 7 научных работ в центральной печати.

Об*ем я содитя* днг'жртафм. Работа изложена не 190 страницах маювошкного текста, иллюстрирована б рисунками, 31 таблицами. Диссертация построена по обычному плану и состоит иэ введения, обеора литературы, четырех глав собственных наблюдений, ваключения, выводов, практических рекомендаций. Библиография включает 13 с»явственных и 181 иностранных литературных источников.

Основные ШЯОЯВЮН, ИИОСШИ А длщиту.

1. Для диагностики фетоплацентарной недостаточности у беременных с экстрагенитальньми заболеваниями необходимо проводить комплекс антенатальных ис.ледований с использованием ультразвуковой допплерографии, которая • является ведущим методом оценки кровотока в сосудах системы мать-плацента-плод.

2. Проведение профилактически) и лечебных мероприятий с применением препаратов гидроливата молочного белка является эффективным средством коррекции фетоплацентарной недостаточности при экстрагенитальной патологии и значительно улучшает течение и исходы беременности.

Материалы и методы исследования.

Обслед.-^О 277 беременных в сроки 20-41 недель, из них 169 беременных с различной экстрагенитальной патологией. I основную группу составили 67 беременных с гипертнонической болезнью. II

- 6 -• • основную группу составили 38 беременных с заболеваниями сердгг. 38 беременных с заболеваниями почек составили III основную групп} IV основную группу - 36 беременнчх с анемией. Из 169 беременных с зкстрагенитальной патологией 72 женщины ..элучали препарат "Актибакт" (V основная группа), о? беременных с экстрагени-тальными 8аболеванияим не получали препарат (VI основная группа). У 108 здоровых беременных с неосложненным течением беременности проведено динамическое допплерометрическое исследование кровотока в сосудах сиотеку мать-плацента-плод. Шлученные результаты использовались в качестве ногшивных в оценке фетоплацентарного кровотока у Оеременныл с экстрагенитадьной патологией. Вс°го у 169 беременных с экстрагенитальными se. ¿леведиями родилось 170 новорожденных (одна двойня в III группе). Из них 135 доношенных и 35 недоношенных (20,6%). В первой группе перинатальные потери составили б' новорожденных (10,63?.): 4 мертворожденных и 2 случая неонатальной смерти. В третьей группе перинатальные потери составили 10,53%-: 1 мертворожденный и 3 новорожденных умерли в течении раннего неонатального периода. Во второй и четвертой группах смертности не было.

фи решении поставленных задач, кроме обще клинических, использовались специальные методы исследование ультразвуковая допплерометрия кровотока в маточных артериях, артерии пуповины и аорты плода с определением у. лнезависимых индексов сосудистого сопротивления (ИСО): систоло-диастолического отношения (С/Д), индекса резистентности (ИР), пульоационного индекса (ПИ). Иссле-'дования проводились на аппарате SSD-630 "Aloka" с допплеровским блоком UGR-38;, ультразвуковое исследование на аппаратах SAL-35A "Toshiba" и SSD-630 "Aloka" (Япония'*, при помощи которых прово-дилиоь фетометрия с определением бипариетального размера голов-

кн, окружности головки плода, окружности живота, длины бедра, с оценкой показателей фетометрии по i -яле F. Р. Hadlock (1984), уточнялась локализация плаценты и ее эрелость (Р. А. Т. Grannum, 1979); кардиотокография с помощью аппаратов ВМТ-9141 (ГДР) и FM-7 "Sonicaid" (Англия), о бальной оценкой результатов по шкале разработанной и используемой на н лей кафедре (Ч Б. Охапкин о соавт., 1987): определение биофизического профиля плода по S. H.Golde (1984) в модификации М. К Охапкина с .coa™. (1987); тетраполярная грудная реография по V. G.Kubicek в модификации KIT.Пушкаря (1986) на реоаналиэаторе РА Б-01; эхокардиография с оценкой показателей УО, МО, <5В (по Porti», Teiohgolz) вычисляемых автоматически на ультразвуковом аппарате SSD-630 "Alока"; определение аминокислотного состава в крови беременных, новорожденных и амниотической жидкости, полученной путем трансабм>миналь-ного аыниоцентеза, методом ионообменной хроматографии на аппарате Bíotrontk-7 (Германия)', . определение активности термостабильной щелочной фосфетазы в сыворотке крови беременных по гид-ролизату В-глицерофосфат» натрия на фотоэлектрокалориметре 40R 56М-У42; радиоиммунологическое- определение плацентарного лак-тогена и эстриола в сыворотке крови беременных с помощью КИТ наборов SB-HPL и SB-E-3 (Франция); 'Аранскутанное определение содержания кислорода у новорожденных с помощью монитора ТСМ-2 "Радиометр" (Дания); полярографическое определение напряжения кислорода в ткани новорожденного на полярографе ОН-102 "Радел-кис" (Венгрия) по методике С.ЕЛилеева (1986); оценивалась шкала заболеваемости новорожденного (К. I.Statsch, 1980).

Шлученнче результаты исследования подвергнуты статистической обработке с применением метода альтернативного варьирования с вычислением сг^яке-квадратического отклонения и ошибки

средней арифметической, оценкой'достоверности изменений по I. н-терию Стьюдента, а такхе методами корреляционного и диспераион-ь...: анализов, вычислением непарамег ического критерия Маниа-Улт-ни и корреляции рангов Спирмена. Статистическая обработка полученных результатов проведена.с помощью компьютерной программы "STATAN" (1986).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ полученного клинического материала позволил установить, что среди беременнь' с зкстрагенитальпой патологией, составивших четыре основные группы, наибольший уровень о-чожне-ний течения и исходов беременности и родов отмечается у женцип с гипертонической болезнью и заболеваниями почек. У беременных I и III основных групп присоединение позднего гестоза отмечено в 17,6% и в 26, ЗХ, что достоверно вьвг (р<0,05 и р<0,02), чем у берем :ных II и IV групп (6,3% и 6,62). Частота развития синдрома задержки развития плода(СЗРП), как наиболее яркого и практически единственного клинического проявления фетоплацентятжой недостаточности (ФПН), в I группе составила 33,3%, в III - 36, Pt, что так же достоверно выпе, чем во II и IV pyimax (15,8% и 11,1%). Необходимо заметить, что тяжелых er еней гипотрофии у беременных о заболеваниями сердца и анемией отмечено не было. Полученные нами данные лишнк pas подтверждают мнешг, что беременные с гипертонической болезнью и хроническими заболеваниями почек относятся к группе повышенного риска в отношении развития фетоплацентарной недостаточности ( А. А. Черкасова, 1983, Г. VI Савельева с соавт., 1991).

У беременных с различной зкетртенитальной патологией установлены несколько наиболее выраженных факторов, значительно

- в -

ухудшающие течение беременности и перинатальные исходы. К ним относятся: у беременных с гипертонической.болезнью - присоединение гестоза, у бер' ¡енных с заболеваниями почек - гипертензия, у беременных с заболеваниями сердца - степень выраженности недостаточности кровообращения (ПК) и длительность заболевания. Результаты обследования беременных о анемией показали, что ее степень мало связана с осложнениями течения беременности, патологией плода и новорожден!' то.

-Давая оценку показателям допплероыетрии кровотока в сосудах системы мать-плацента-плод у беременных с различными видами зкстрагеннтальной патологии, установлено, что наиболее часто патологические их значения встречались у беременных I и III основных групп (табл.ja 1'.

Таблица 1

. Цроцент патологических показателей кровотока-в сосудах системы мать-плацента-плод у беременных основных груш

Сосуды I Груша I 1 Груша-II I Груша III I Груша IV I п-67 i n-38 I п-38 I rv-35

rv-35

Правая мат.

артерия 33,3%

Левая мат.

12,6%

31,2%

20,0%

артерия 32,4%

Артерия

23,4% 31,6%

18,7%

пуповины 38,2% Аорта

12,0%

23,1%

14,3%

плода 24,2%

10,1%

16,3%

12,6%

Допплерометрическое изучение маточно-плацентарного кровотока позволило установить зависимость его показателей от места локализации плаценты. Абсолютная скорость кровоток» преобладала на плацентарной стороне, но достоверно выше она била в правой маточной артерии, при расположении плаценты. по правой боковой стенке матки (р<0,05). Значения ИСС в маточных артериях так же ниже на плацентарной стороне, но достоверное снижение отме" ны только у беременных с гипертонической болезнью к заболеваниям почек в правой маточной артерии при локализации плаценты по правой боковой генке ь :ки (таблица 2). В.этих же группах установлено влияние факторов возрасту (менее ".га более 30 лет), паритета и ожирения на значения С/Д г, маточных. артериях, Численные ьначения С/Д в левой шточной артерии у повторнородякзга старае 30 лет, с ожирением - достоверно выше (р<0,05) и имеют положительною корреляции с перечисленными 4лотора.\с! (г-0,60; р<0,05). С показателями кровотока в правой маточной артерии такой зависимости не установлено, он остается более постоянным и стабильным. Эти данные указывают на определенную "неполноценность" сосудистого русла и кровотока в левой маточной артерии и вед>и!ую роль правой артерии в кровоснабжении матки и ыежворсинчатого пространства, Определенным подтверждением этого является частота СЗРП в зависимости от локализации плаценты и паритета. У повторнородящих с гипертонической болезнью при локализации пл' -енты на левой боковой- стенке матки частота СЗРП сс гасила 7Ш, тогда как у первоберемеюш с правосторонней локализацией плаценты - 30* (р<0,0Б). Процент СЗРП у беременных с заболеваниями почек составил соответственно 71,47. и 18,22 (р<0,05). При локализации плаценты справа, достоверных отличий ..е установлено.

5авая сцош:у' раз;«.чкым ыгтедаа диагностики фетопледентепной

Таблица 2

Влияние локализации плацен на еначение С/Д в маточных артериях при различных видах экстрагенитадьной патологии

I Гипертоническая I Заболевания | йолеэнь | --рдца

-4-

Заболевания почек

Анемия

I

т-

IПравая (артерия Г С/Д ( Р (Девая Iартерия I С/Д

Р

I

(плацента Iплацента | плацента I плацента I плацента | пледента | плацента | плацента |справа |слева . | справа 1 слева | спраьа I слева | справа | слеЕа

-1_I I__I-1-> -1-

1.8бЮ.13 2,3610.27 1,9410,13 2.Ш0,16 2.00Ю,13 2.51Ю.2Э 2.03Ю.15 2,68±0,24

< 0.01 > 0.05 . < 0.01 > 0.05

2,10±0,17 2.17*0,21 2.40±0.29 1,91±0,11 2,18±0ДЗ 2,1310,15 1.91+0.10 1,98±0,12

> 0,1 > 0,06 > 0,05 > 0.1

кедостаточноети установлено, что КТГ и БПГТ хорошо диагностируя корму, не могут достаточно точно прогнозировать нарушения состо-7. ы новорожденных. Г1х оценка ¡завис"?, в основном,от функциональной зрелости ЦНС и, гак показали наши исследов<~гая7 от срока гестации и массы плода. Ультразвуковая фетометрия - достаточно надежный метод диагностики СОРП, а определение размеров мозжечка и длины стопы помогает, при этом, в определении истинного срока гестацки. Тести плацентарной функции имеют слабо коррелируют с состоянием новорожденного, а с состоянием плода высокодостоверно связаны только в1 ранние срок' беременности. Установленное снижен;:? содержания плацентарного лактогена и зстриола' при недостаточности плаценты, приводит к снижен^ массы тела плода и существенно не отражается на его состоянии, о чем свидетельствуют обратные корреляции с оценкой КТГ и БПП.

У беременных с различной экстраг°нитальной патологией уста-новле' 1 неодинаковая эффективность допплерометрии в диагностике нарушений развития и состояния плода. Она несколько выше у-женщин с гипертонической болезнью и заболеваниями почек. Ш в целом данный метод не показал высоких диагностических возможностей, возлагавших на него в отношении выявления пато-~>гии развития и состояния плода. КТГ с БПП и допплерометрия - одинаковой силой коррелируют с оценкой состояния плода и не имеют существенных преимуществ друг перед друго.. В ранней диагностике ^РП допплерометрия не превышает диагностическую ценность ультраьйуковой фетометрии и даже уступает ей. У беременных с заболеваниями сердца и анемией она малоэффективна и необ'ективна, так как на значения ИСС маточно-плацентарного и плодово'-плацентарного кровотока оказывают достоверное влияю"» показатели центральной гемодинамики матери. У беременных с гипертонической болезнью доп-

плерометрическое исследование кровотока в сосудах системы мать-плацента-плод в диагностике СТЗРП несколько выше, чем у беременных с другой экстрагеиитальной патологией. Наиболее информативными для этого, является измерение показателей ЯСС в правой маточной артерии и артерии пуповина

', В то же время установлено, что допплерометрия имеет некоторое преимущество перед другими методами антенатальной диагностики в долгосрочном прогнозе нарушений состояния новорожденных. У беременных с гипертонической болезнью и заболеваниями сердца начиная с конца второго триместра береыености возможно прогнозг рование состояния новорожденного на 1 и 5 минутах жизни,неврологических нарушений и нарушения ГДД, нарушения тканевого кислородного обмена.

С целью профилактики и лечения фетоплацентарной недостаточности у беременных с экстрагенитальными заболеваниями применяли препарат "Актибакт", который является гидролизатом молочного белка, состоящий из смеси легко усваемых заменимых и незаменимых аминокислот, тога' пептидов и минеральных веществ. 1Ь физическим свойствам он представляет,собой порошок, челтов&того цвета, 1..лностью растворимый в воде, молоке. Препарат назначали в суточной дозе 30 г (по 1 ст. ложке, три раза в день), в течение 3-4 недель, начиная с 26-28 недель, но ие позднее 36 недель беременности. У беременных принимавших "Актибакт", по сравнению о группой сравнения, не принимавшими препарат, в 1,6 раза реже отмечено присоединение гестова, достоверно снижалась частота асфиксии"новорожденного (р<0,02) и тяжесть неврологических нарушений в раннем неонатальном периоде. Терапия "Акгибагсгч" была успешной в 402 у беременных с 3 степенью СЗРП и в 42,9Х у беременных со Г степенью синдрома, когда было отмечено снижение сте-

пени СЭРЕ Общий процент успеха лечения составил 36,72, что не удалось добить« другими методами лечения фетоплацентарной недостаточности. При лечении "Актибактоы в сравнении с другими методами лечения, достоверно реже регистрировались патологические тесты антенатальной диагностики.

Сравнивая группы бее лечения и получавшие терапию "Актибак-том" отмечен умеренный положительный эффект препарата на .рост плода, гормональную функцию плаценты и состояния новорожденного. Наибольший лечебный эффект наблюдается на на 2-3 неделе лечения, при этом достоверно повышаются темпы роста окружности живота и продукция плацентарных гормонов (таблица 3).

Таблица 3

Влияние лечения "Актибактом** на темпы роста плода и*содержания плацентарных гормонов в зависимости от длительности терапии (рост ва неделю)

Показатели 1 До лечения 1 1-2 недели 1 3-4 недели 1 Через 2 нед

1 1 лечения 1 лечения 1 после леч-я

БПР (мм) 2,3340,22 2,3640,20 1,9840,31 1,2040,19**

ОХ (мм) 7,4040,89 12,9+1,21** 8,2041,11 9,1941,29

ДБ (мм) 2,44+0,28 2,06+0,27 2,0540,32 2,0240,18*

ПЛ (мкг/мл 10,3+9,67 4,31+2,27 6,10+4,44 - ■25,648,11*

с© (нг/мл) 1,34+0,13 6,00+3,63* 8,20+4,12 2,1041,24

ТП№ 1,80+1,12 0,21+0,33 0,6440,62 - ■0,2640,23

* - р<0,0Б

** - р<0,01

Через 2 недели после окончания курса лечения, установлено достоверное снижение темпов роста плода и концентрации плацентарных гормонов.

Более выраженный эффект препарата "Акти' кт" отмечен у беременных беэ СЗРП, что указывает на снижение его эффективности в условиях утке развившейся плацентарной недостаточности. Однако его назначение при'этом, позволяет поддерживать темпы роста плода и гормональную фушииа плаценты, п пролонгировать беременность до оптимального срока родоразрешения.

Изучение аминокислотного состава в крови беременной позволило установить, . что при увеличении срока беременности содерла-ппе и.а:ио!г,!слот снижается. ' Ео вреш беременности происходит активное потребление еминогагалот организмом матери и снижение их сгаггеза.' Па фоне проводимого курса лечения установлена достоверная 'корреляционная связь с длительностью лечения (г-0,69; р<0,05). Положительные коррелпш ыелку важнейшая для роста плода аминокислотами (лейцин, ызодейцда, валин, гистидин) с его массой, свидетельствует о их активном участии в пластических процесс в организме плода Снижение "ерехода аминокислот от матери к плоду, при тяжелых степенях плацентарной недостаточности, приводит к их недостаточному потреблению плодом и снияе-нию его массы тела.

С ростом срока беременности в амниотической жидкости,так «в наблюдается снижение содержания аминокислот. На фоне лечения знак корреляции меняется на положительный, что говорит о значительном торможении процесса сь..дения содержания аминокислот. При этом иэ амниотической жидкости продолжают активно потреблятся плодом важнейгане для него аминокислоты (валин,лейцин,изолейщш !,' др.), поэтому их содержание продолжает достоверно снизаться.

-16 -

Изучение обмена аминокислот между матерью и'плодом позволило установить взаимосвязи между их содержанием в крови беременной, ашшотической жидкости с состоянием плода'и новорожденного (таблица 4). Плацента активно утилизирует некоторые аминокислоты, которые участвуют в синтезе гормонов (адалин, лизин, глицин) и пониженный синтез и содержание этих аминокислот у матери может приводить к недостаточности гормональной, функции плацента Содержание аминокислот в околоплодных водах тесно коррелирует о оценкой состояния плода по данным КТГ и БПП (г—0,70). Отрицательная направленность этой свяеи говорит об активном потреблении аминокислот не ошиотической жидкости при удовлеть,рэтельном состоянии плода

Таблица 4

Влияние "содержания основных аминокислот на

показатели состояния плода и новорожденного

Амино- I КТГ I БШ кислоты I г£ р I п2 р

I до -' I тк и вк р02 I п2 р I п2 р

ЛйБИН

Ф-аланин

Иетионин

Алании

Аргинин

Аспарагин

Гистидин

Пролин

Тирозин

Цистин

65,6Х <0,02 - . .

44,ОХ <0.06 -

40,72 <0,06

46,ЗХ <0,06 -

49,2Х <0,06 61,6Х <0,06

60.7Х <0,05 ,Б1,7Х <0,05

43,2Х <0,05 54,ЗХ <0,02

62,ОХ ,0,05 - .

68,6Х <0,01

37,6Х <0,0?

40,БХ <0,05 39,4Х <0,06

Еа основании полученных многочисленных вьюокодостоверннх досхоЕерних корреляций между содержанием р.шнокислот в крови матери и показателями допплерометрии кровотока в сосудах системы мать-плацента- лод, установленные во II триместре беременности, можно предположить, что аминокислоты участвуют в формировании сосудистой сети плаценты и фетоплацентарного кровотока.

Содержание аминокислот у новорожденного зависит от его гестационного возраста и исходного потребления их плодом. При удовлетвог"тельном состоянии новорожденного, концентрация аминокислот у него в крови снижена, что свидетельствует об их высоко., потреблении для обменных процессов, при нарушении состояния новорожденного метаболического и токсического характера, подтвержденными данными и транскутанного мониторинга, из-за срыва нормального течения' обменных процессов, содержание аминокислот в крови остается повышенным.

Полученные данные показывают, что прием "Актибакта" эффективно способствует снижению неблагоприятных изменений в организме плода и плац ^те,наблюдаемые при фетоплацентарной недостаточности и позволяет еначительно улучшать течение исходы беременности у женщин с экстрагеиитальной патологией.

ВЫВОДЫ

1. Допплерометрия кровотока в сосудах системы мать-плацента- плод - информативный метод диагностики фетоплацентарной недостаточности у беременных с экстрагенитальными заболеваниями, однако он не имеет существенна преимуществ перед другими, широко применяемыми методами антенатальной диагностики.

2. Эффективность допплерометрии в диагностике нарушений состояния I. развития плода у беременных с различными видами

зкстрагенитальноР патологии неравноценна. Она зависит от вида и течения основного заболевания и более вь ка у беременных с гипертонической болезнью и заболеваниями почек.

3. Включение допплерометрии в комплекс антенатального обследования позволяет повысить диагностическую ценность в прогнозе нарушений состояния новорожденного.

4. Кровоснабжение матки при беременности осуществляется преимущественно иэ бассейна правой маточной артерии. Сосудистая сеть левой маточной артерии не достаточно полноценна и кровоток в ней .менее стабилен.

6. Локализация плаценты оказывает существенное влияние на кровоток в маточных артериях и индексы сосудистого сопротивления ниже на плацентарной' стороне. Достоверное снижение индексов сосудистого сопротивления происходит в правой маточной артерии при расположении плаценты по правой боковой стенке матки. Левосторонняя локализация плаценты в матке менее благоприятна для течения и исходов беременности.

6. Содержание и обмен аминокислот в системе мать-плод тесно связаны с формированием и функцией фетоплацентарного комплекса Их содержание' в амниотической жидкости и крови пуповины тесно связаны с состоянием плода и новорожденного, оптимальный синтез и содержание аминокислот у матери во втором триместре берек 1-ности влияет на формирование сосудистой сети плаценты.

7. Применение препарата "Актибакт" для профшк тики и лечения фетоплацентарной недостаточности является аффективным мер: -риятием и позволяет улучшить перинатальные исходьс снижается частота присоединения позднего гестоэа, СЗРП и осложнений у новорожденного. Тяжелые формы экстрагенитальных заболеваний с выраженной степенью плацентарной недостаточности снижают эффектив-

ность препарата "Актибакт", но его применение при этом позволяет поддерживать темпы роста плода, гормональную функцию плаценты и' пролонгировать беременность до оптимального срока родораэрешения.

■ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью более точной и об'ективной диагностики фетопла-центарной недостаточности у беременных с экстрагенитальной патологией необходимо проводить комплексное антенатальное обследование с использованием ультразвуковой допплерометрии маточно-пла-центарного и плодово-плацентарного кр ютока.

2. фи диагностике и оценке состояния И рай вития плода в первую очередь необх -иыо учитывать качественные показатели кровотока в 'правой маточной артерии и артерии пуповины, так как они наиболее информативны в отношении исходов беременности.

3. Учитывая преимущественное значение правой маточной артерии в кровоснабжении матки во е. ;мя беременности и определенную "неполноценность" сосудистого русла левой маточной артерии, проводя допплерометрию с целью оценки маточно-плацентарного кровотока ! эбходимо ' отдавать предпочтен), показателям в правой маточной артерии.

4. При исследовании маточно-плацентарного кровотока рекомендуется учитывать место локализации плаценты, так как она влияет на показатели кровотока в маточных артериях. При расположе-' нии плаценты по правой боковой стенке матки, индексы сосудистого сопротш .ения у беременных с гипертопической болезнью и заболеваниями почек достоверно ниже в правой маточной артеми, по сравнению с левой.

5. Беременные с левосторонней локализацией плаценты долги:;;

бить отнесены к группе повышенного риска по акушерской и перинатальной патологии, 4îo требует проведение своевременных лечебно- диагностически мероприятий для снижения возмогших осложнений течения и исходов беременности.

6. Зависимость показателей кровотока в сосудах маткх и плода от состояния центральной гемодинамики у беременных с пороками сердца и анемией не позволяется них рекомендовать допплеромет-ршо как об'ективный метод диагностики фетоплацентарной недостаточности.

7. С целью профилактики и лечения фетоплацентар ¡ой недостаточности целесообразно включать в комплеко лечебных мероприятий препараты гидролизата молочного белка. С этой целью рекомендуется применять препарат "Актибакт" начиная с 26-28 недель, но не поаднее 35-Эб недель беременности. Наиболее оптимальный курс лечения оставляет 3-4 недели, в оуточной дове 30 грамм.

• ,

СПИСОК РАБОТ» ОПУБЛИКОВАННЫХ 00 TEUE ДИССЕРТАЦИИ

1. Опыт работы городского кабинета пренатальной диагностики (в соавторстве с Н. Е Охапкиньм, ЕЕЧУРУТОй, е. В. ДиеевА). - Tes. докл. IV о'езда акуагинек. PCÎCP. - Новосибирск. -U., 1987. - 0. £87-289.

2. Антенатальная оценка зрелости легких плода при ультразвуковом исследовании (в соавт. с ИЕОхапкиным, Ы. В. Хитрорш.ЕЕЧуру-той). - Акуш. и гин. - 1989. - N1.- 0.21-23.

3. Оценка состояния плода и новорожденного при .синдроме внутриутробной задержке роста плода (в соавт. с ILE Охапкиныа, а И. Беловым, А. Ю, Карповым). - Tea. докл. XV Всесоюзного о'езда акуш. гинек. - Махачкала. - U., 1989.- С. 182-184.

4. Ультразвуковая диагностика синдрома з одержи роста плоди (в соавт. с М.Б.Охапкиным, А. КХ Карповым). - Tee.докл. III Всесоюзной школы-семинара "Ультразвуковая диагностика в пери-ньтологии и педиатрии". - Суздаль. - 1990. - С. 115.

Б. Прогноз течения и исходов беременности при первичной гипер. текзии с помощью измерения центральной гемодинамики (в соавт. с А.Ю.Карповым, М.Б.Охапкиным, ЕИ.Беловым).- В Рэспубл. сборн. научн. трудов: Диагностика и коррекция нарушений состояния плода. - U. ,1990. -С.ЬО-83.

6. Биофизический профиль плода и допплерометрия кровотока в артерии пуповины в прогнозе нарушений у новорожденного при беременности осложненной артериальной гипертензией (в соавт.с С. Е. Александровым, М. Б. Охапкиным, ЛЕМайден, а&Чурутой!>. -Тез. докл. VI Европ.1 конгресса акуш. гине к. - М., 1991. - С. 81.

7. Прогноз поражения нервной системы новорожденных при гипертонической болезни у беременных (в ^оавт. с С.Е. Александровым, М. Б. Охапкиным, А. КХ Карповым). - Tee. докл. I Всеросс. с'езда акуш. гинек. - Челябинск. - 1992. - С. 188.

Слепцов Андрей Рудольфович