Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Диагностические и прогностические факторы рака предстательной железы

005043929

На правах рукописи

ОХРИЦ Валерия Евгеньевна

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.01.23 - урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 МАЙ 2012

Москва-2012

005043929

Работа выполнена в ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития России Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Велиев Евгений Ибадович Официальные оппоненты:

Григорян Вагаршак Арамаисович доктор медицинских наук, профессор кафедры урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России

Кривобородов Григорий Георгиевич - доктор медицинских наук, профессор кафедры урологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России Ведущая организация

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России

Защита диссертации состоится «_»__2012г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.040.Ппри Первом МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России по адресу: 119991, Москва, ул. Трубецкая, д.8, строение 2.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной Научной Медицинской библиотеке Первого МГМУ им. И.М. Сеченова по адресу: 117997, Москва, Нахимовский проспект, д.49 Автореферат разослан «_»_2012г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Д.м.н. Профессор

Тельпухов Владимир Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Рак простаты (РП) остается наиболее частой солидной опухолью у американских и европейских мужчин [<ЗшппМ, ВаЬЬР., 2002]. По предварительным данным в 2012 году в США будет зарегистрировано около 241000 новых случаев РП, 28000 мужчин умрут от этого заболевания [SiegelR.J 1еша1А., 2012]. В эру развития продолжающегося развитияхирургической техники, минималыго-инвазивных и аблативных методов лечения, новых взглядов на молекулярные механизмы развития и прогрессирования рака простаты, выделение факторов, позволяющих составить индивидуальный прогноз и определить оптимальную тактику лечения больного раком простаты, является одной из важнейших задач современной онкоурологии.

В свете вышеуказанного явилось актуальным проведение исследования, направленного на выявление влияния различных клинико-морфологических параметров рака простаты на патологическую стацию, наличие позитивного хирургического края после радикальной простатэктомии. Однако накопленные обширные клинические материалы свидетельствуют, что известные факторы прогноза зачастую не позволяют точно ответить на вопрос об агрессивности опухоли и течении заболевания у конкретного больного. Это явилось предпосылкой для поиска новых маркеров рака предстательной железы, которые обладают высокой диагностической и прогностической специфичностью. В настоящее время большое значение в поиске новых биомаркеров отдается протеомным исследованиям [Си% Ъ., НоЫбсЬ А., 1996; СгоскГогс! О., Тидтап Ы., 2010, Аляев Ю. Г. Безруков Е. А., 2006].

Цель исследования: изучение комплекса предоперационных клинико-морфологических и некоторых молекулярно-биологических характеристик, определяющих прогноз и биологическую агрессивность рака предстательной железы.

Задачи исследования:

1. Изучить дооперационные клинико-морфологические факторы, такие как клиническая стадия, уровень ПСА, плотность ПСА, объем пораженных биоптатов, оценка опухоли по шкале Глисона, периневральная инвазия, влияющие на патологическую стадию после радикальной простатэктомии.

2. Изучить дооперационные клинико-морфологические факторы, такие как клиническая стадия, уровень ПСА, плотность ПСА, объем пораженных биоптатов, оценка опухоли по шкале Глисона, периневральная инвазия, влияющие на статус хирургического края после радикальной простатэктомии.

3. Оценить диагностическое и прогностическое значение сывороточной концентрации белка Ц)-1 при раке простаты и ДГПЖ.

4. Оцепить диагностическое и прогностическое значение сывороточной концентрации белка хроматогранина А при раке простаты и ДГПЖ.

5. Оценить диагностическое и прогностическое значение сывороточной концентрации белка Вс1-2 при раке простаты и ДГПЖ.

Научная новизна результатов исследования.

Изучен неисследованный ранее комплекс дооперационных прогностических факторов рака предстательной железы, влияющих на послеоперационную стадию и частоту позитивного хирургического края после радикальной простатэктомии.

Использовано новое направление для решения задачи поиска диагностического и прогностического маркера рака предстательной железы -оценена сывороточная концентрация белков ЦЬ1, хроматогранина А, Вс1-2 у пациентов с раком простаты и ДГПЖ, в отличие от изученной ранее экспрессии этих белков в ткани предстательной железы, и их взаимосвязь с

клинико-морфологическими характеристиками рака простаты. Продемонстрирована диагностическая и прогностическая значимость сывороточной концентрации белков О]-1 и хроматогранина А при раке простаты.

Предложены два потенциальных диагностических и прогностических маркера рака простаты, - белки ЦИ и хроматогранин А, что может быть использовано в клинической практике и дальнейших научных исследований. Практическая значимость работы.

Результаты исследования повышают точность предсказания биологического поведения неметастатического рака простаты. Это позволяет формулировать показания для активного наблюдения, минималыго-инвазивных, аблативных и хирургических методов лечения. Также это позволяет с большей достоверностью прогнозировать послеоперационную раково-специфическую выживаемость для включения пациентов в группы интенсивного наблюдения, адъювантных или неоадъювантных системных форм терапии. Внедрение в практику.

Разработанные в диссертации положения внедрены в работу урологических отделений ГКБ им С.П.Боткина, в педагогический процесс на циклах усовершенствования врачей кафедры урологии и хирургической андрологии Российской медицинской академии последипломного образования. Апробация работы.

Основные положения и материалы диссертации апробированы на следующих научно-практических конференциях 25 конгрессе европейской урологической ассоциации в Барселоне (20 Юг); пленуме правления российского общества урологов в Краснодаре (2010г.) V конгрессе российского общества онкоурологов (2010г.); заседании московского регионального отделения Российского общества онкоурологов (2010г.); Заседании московского урологического общества (2011г.), на расширенном заседании кафедры

урологии и хирургической андрологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России и врачей-урологов урологических отделений № 14, № 20, № 21, № 41 ГКБ им. С.П. Боткина 30 сентября 2011 года.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У пациентов с клинически установленным РПЖ и подозрением на экстрапростатическую экстензию при отсутствии выраженной соматической патологии целесообразно выполнение радикальной позадилонной простатэктомии в качестве радикального метода лечения или компонента мультимодальной терапии.

2. Белок может являться диагностическим и прогностическим маркером РПЖ. Его сывороточная концентрация повышена у пациентов, страдающих РПЖ, по сравнению с пациентами с диагностированной ДГПЖ. Его концентрация коррелирует с суммой Глисона (р=0,001), периневральной инвазиией (р=0,001), позитивным хирургическим краем после радикальной позадилонной простатэктомии.

3. Сывороточная концентрация белка хроматогранина А повышена у пациентов, страдающих РПЖ, по сравнению с пациентами с диагностированной ДГПЖ. Его концентрация коррелирует с суммой Глисона (р=0,002) и объемом пораженных биоптатов при мультифокальной биопсии простаты (р=0,077). На основании этого можно рассматривать белок хроматогранин как потенциальный диагностический и прогностический маркер РПЖ.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 работ, в том числе 5 в

журналах, рекомендованных ВАК Министерства науки и образования РФ.

Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в выборе

направления и программы исследования, анализе и обобщении полученных

результатов. Автор участвовала в дооперационном обследовании,

самостоятельно проводила трансректальную мультифокальную биопсию

простаты, ассистировала в операциях, проводимых пациентам. Для

6

реализации поставленных задач автором были выбраны современные методы обследования пациентов, совместно с группой исследователей из института биохимии им. Л.Н. Баха проведен иммуноферментный анализ сывороточной концентрации трех потенциальных биомаркеров рака простаты. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: постановки задач, обследовании и лечении пациентов, обобщении полученных данных, обсуждении результатов исследования в научных публикациях и докладах.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 130 листах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 36 отечественных и 117 иностранных источников. Работа содержит 20 таблиц, 22 рисунка.

Содержание работы Материалы и методы. Для решения вышеописанных задач проспективно обследованы 224 пациента, страдающих раком предстательной железы. Медиана возраста в группе пациентов, страдающих раком простаты, составила 62(43-78) года (Me(min и шах значения)). При дооперационной стратификации по группам риска (по критериям D'Amico) большинство пациентов, — 111 (49,6%) отнесено к группе высокого риска; 46 (20,5%) — к промежуточной; 67 (29,9%) пациентов к группе низкого риска.

До операции устанавливали клиническую стадию TNM на основании

уровня ПСА, данных пальцевого ректального исследования,

распространенности опухоли по данным биопсии, градации опухоли по

Глисону. До операции клиническая стадия Т1а установлена у 1% пациентов,

Т1с-у21% пациентов, Т2а - у 17% пациентов, Т2в - также у 17% пациентов,

Т2с - у 30% пациентов, ТЗа - у 13% пациентов, ТЗв - у 1% пациентов.

Медиана уровня ПСА - 8 (0,6-100) нг/мл (Me(min и шах значения)). Медиана

объема простаты 38 (12-235) смЗ (Me(min и шах значения)). Медиана

плотности ПСА составила 0,22 (0,029-4) (Me(min и max значения)). Медиана

7

процента пораженных биоптатов - 32%(5-I00%)(Me(min и tnax значения)).Общие данные пациентов по группам риска приведены в табл. 1.

Отдельно выделены группа пациентов, страдающих раком простаты (40 человек), и контрольная группа пациентов с ДГПЖ (25 человек), которым дополнительно изучалась сывороточная концентрация белков Dj-1, хроматогранина А и Вс12. В группе больных с диагностированным раком простаты 32 пациента не получали медикаментозной терапии и 8 пациентов получали гормональную терапию золадексом в течение 3-6 месяцев (3,6мг ежемесячно) до включения в исследование.

В контрольной группе пациентов с ДГПЖ (25 человек) средний возраст пациентов составил 63,58+6,2 (M+SD). Медиана уровня ПСА составила 7,9 нг/мл (4,0-20,0 нг/мл). Медиана плотности ПСА составила 0,21. Медиана объем простаты составила 70 смЗ (20-120смЗ). Всем пациентам с ДГПЖ была выполнена биопсия простаты из 12-18 точек в клинике урологии и хирургической андрологии РМАПО.

Таблица 1

Характеристика пациентов, участвовавших в клинической части

работы.

Показатели Группа низкого риска Нромежут. группа риска Группа высокого риска

Количество пациентов 67 46 111

Средний возраст, лет (М+8П)* 60,59+7,3 63,58+6,2 61,54+6,26

Предоперационный уровень общего ПСА, нг/мл(Ме) 7,0 (0,6-10,0) 7,9 (4,0-20,0) 12(1,45-100)

Плотность ПСА (Ме) 0,172 0,21 0,29

Клиническая стадия Т Т1а- 1,5%, Tic -50,8%, Т2а -47,7% Tic -17,4%, Т2а -8,7%, Т2Ь -73,9% Tic-4,6%, Т2а -0,9%, Т2Ь- 3,6%, Т2с - 61,2%, ТЗа-27%, ТЗв-2,7%

Объем пораженных биоптатов (Ме, %) 17% 23% 44%

Сумма баллов по Глисону (по данным биопсии) 5-40 (59,7%) 6-27 (40,3%) 5-19 (41,3%) 6-18(39,1%) 7-9 (19,6%) 5-30(27%) 6-42(37,8%) 7-23(20,7%) 8-11 (9,9%) 9-5 (4,5%)

Применение нервосберегающей техники (одностороннее) 8 (11,9%) 4 (8,7%) 3 (2,7%)

Применение 24 5(10,9%) 8

нервосберегающей техники (35,8%) (7,2%)

(двустороннее)

Статистическая обработка получаемых данных осуществлялась с помощью компьютерных программ MicrosoftExcel (Microsoftoffice 2003, USA), STATISTICA 6.0 для Windows (StatSoft, USA) и GraphPadPrismVersion 5,0 (USA, 2007). Нормальность распределения оценивалась с помощью критерия Шапиро-Уилка. В случае нормального распределения признаков данные представлялись в виде средних значений показателей (М) и среднеквадратических отклонений (SD). Оценка достоверности нормально распределенных признаков выполнена с помощью непарного критерия Стыодента. Если распределение признаков отличалось от нормального, данные представлялись в виде медианы и интерквартилыюго размаха (Me (25% и 75% перцентиль)), значимость различий определялась по U-критерию Манпа-Уитни. Различия считали достоверными при р<0,05. Корреляционный анализ выполнен при помощи вычисления коэффициента ранговой корреляции Спирмена [Медик В.А., 2001; Реброва О.Ю., 2002].

Результаты и обсуждение. Из 224 пациентов стадия рТ2а установлена у 5 пациентов (2%), рТ2в у 10 пациентов (4,5%), у 126 пациентов (56%) установлена стадия рТ2с, у 61 пациента (27%) рТЗа, у 20 пациентов (9,5%) -рТЗв, у 2 пациентов (1%) - рТО. Данные по послеоперационной миграции патологической стадии представлены в таблице 2.

Таблица 2

Послеоперационная миграция стадий у пациентов всех групп риска.

рТ2в рТЗв рТ2с рТ2а рТЗа рТО Всего пациентов

cTlc 3 2 28 5 9 0 47

сТ2с 2 3 41 0 21 1 68

еТ2а 1 2 28 0 6 0 37

сТ1а 0 0 1 0 0 0 1

сТ2в 4 3 21 0 10 0 38

сТЗа 0 10 6 0 13 1 30

сТЗв 0 0 1 0 2 0 3

Всего 10 20 126 5 61 2 224

4,5% 9,5% 56% 2% 27% 1%

При раздельной оценке патологической стадии в зависимости от групп риска установлено, что у пациентов умеренной группы риска при одинаковой клинической стадии патологическая стадия была выше по сравнению с пациентами низкой группы риска.

В общей группе пациентов РПЖ у 42% пациентов отмечено повышение градации по Глисону после радикальной простатэктомии. У 12% послеоперационная градация по Глисону уменьшилась. У 46% осталась неизменной.

Среди пациентов с дооперационной градацией по Глисону, равной 5, у 5% в послеоперационном периоде счет Глисона составил 4, у 38% пациентов остался неизменным, 31% пациентов — 6 баллов, у 20% пациентов — 8.

У 2% пациентов с предоперационной градацией по Глисону, равной 6, у 57% пациентов градация осталась неизменной, у 2% составила 4 балла, у 10% - 5 баллов, у 23% - 7 баллов, у 7% - 8 баллов, у 1% - 9 баллов.

Среди пациентов с дооперационной градацией по Глисону, равной 7, у 46% пациентов градация после операции осталась неизменной, у 9% и 12% уменьшилась до 5 баллов и 6 баллов соответственно, у 24% и 9% -увеличилась до 8 и 9 баллов соответственно. У 36% пациентов с предоперационной градацией по Глисону, равной 8, градация после операции осталась неизменной, у 55% пациентов уменьшилась до 7, и у 9% пациентов увеличилась до 9.

У 20% пациентов спредоперационной градацией 9 баллов, счет Глисона остался неизменным, у 60% уменьшилась до 8 баллов, у 20% уменьшилась до 8.

У пациентов низкой группы риска при послеоперационном исследовании в основном определяли благоприятную градацию по Глисону, -

10

у 79% пациентов послеоперационная сумма Глисона составила 5 или 6. Однако у 21% пациентов низкой группы риска отмечено послеоперационное повышение суммы Глисона.

Распределение послеоперационной градации по Глисону у пациентов разных групп риска отражено в табл. 3.

Метастатическое поражение лимфатических узлов обнаружено у 7% (16) пациентов. Все пациенты с метастазами в лимфатических узлах дооперационно были отнесены к группе высокого риска по О'Агшсо. У 25% пациентов с метастазами в лимфатические узлы патологическая стадия составила Т2с, у 44% - ТЗа, у 31% - ТЗв. У 18% пациентов с поражением лимфатических узлов сумма баллов по шкале Глисона составила 6, у 44% -7(с первым паттерном 4), у 25% - 8, у 13% - 9.

Таблица 3

Распределение послеоперационной градации по Глисону среди пациентов разных групп риска.

Сумма баллов по Глисону после РНЭ Низкая группа риска % Умеренная группа ряска Высокая группа риска %

5 27 39 12 .25 19 17

6 27 40 21 46 32 29

7 9 14 10 22 36 34

8 3 5 3 7 17 15

9 1 2 - - 5 5

Всего 67 100,0 46 100,0 109 100,0

Анализ зависимости послеоперационной патологической стадии от клипико-морфологических параметров рака простаты.

Проведён корреляционный анализ зависимости патологической стадии от других клинико-морфологических параметров рака простаты. Определяли коэффициент корреляции Спирмена(г) и коэффициент значимости (р). Результаты анализа ранговой корреляции представлены в таблице 4. Статистически значимая корреляционная связь патологической стадии после радикальной простатэктомии, была выявлена с такими клинико-

морфологическими параметрами, как наличие периневральной инвазии, процент пораженных биоптатов, послеоперационная градация по Глисону.

Таблица 4

Однофакторный анализ зависимости патологической стадии от других

клинико-морфологических параметров рака простаты.

Коэффициент

Фактор корреляции Пирсона (г), Р

Возраст пациента (годы) -0.0463

р=0,486

Клиническая стадия 0,2022

р=0,002

Уровень ПСА (нг/мл) 0,2196

р-0,001

Объем простаты -0,213

р=0,001

Плотность ПСА 0,231

р=0,001

Группа риска 0,1572

р=0,19

Количество биопсий -0,1024

р=0,127

Градация по Глисону по данный биопсии простаты 0,1681

р=0,013

Процент пораженных биоптатов 0,3 Ш

р=0,0001

Периневральная инвазия 0,5597

р=0,001

Послеоперационная градация по Глисону 0,4871

р=0,0001

Такие параметры, как возраст пациента, стратификация по группам

риска В'Агшсо уровень ПСА, плотность ПСА, объем простаты, количество биопсий, градация по Глисону по данным биопсии пе проявили статистически значимой корреляции с патологической стадией.

В общей когорте пациентов негативный хирургический край после радикальной простатэктомии был зарегистрирован у 72% (160) пациентов, позитивный хирургический край - у 28% (64 пациента).

У пациентов низкой группы риска негативный хирургический край был зарегистрирован у 57 пациентов (85%), позитивный хирургический край у 10 человек (15%). Позитивный хирургический край у 7,5% пациентов локализовался в уретре, у 6% пациентов в шейке мочевого пузыря, у 3% в области семенных пузырьков и у 15% в капсуле железы. При этом у 27%

пациентов было отмечено врастание в капсулу предстательной железы. Врастание в капсулу предстательной железы относили к стадии рТ2с.

В группе промежуточного риска негативный хирургический край был зарегистрирован у 33 пациентов (72%), позитивный хирургический край у 13 человек (28%). В группе промежуточного риска позитивный хирургический край у 4,3 % пациентов локализовался в уретре, у 13% пациентов в шейке мочевого пузыря, у 15% в области семенных пузырьков и у 24% в капсуле железы. Врастание в капсулу железы отмечалось у 41% пациентов высокого риска.

В группе высокого риска негативный хирургический край был зарегистрирован у 68 пациентов (61%), позитивный хирургический край у 43 человек (39 %). В группе высокого риска позитивный хирургический край у 16% пациентов локализовался в уретре, у 7,2% пациентов в в шейке мочевого пузыря, у 14% в области семенных пузырьков и у 36% в капсуле железы. Врастание в капсулу железы отмечалось у 40% пациентов высокого риска.

В нашей работе у пациентов с локализованной стадией рака простаты негативный хирургический край был отмечен у 96% пациентов, у 4% пациентов отмечен позитивный хирургический край. При незначительной инвазии за пределы капсулы (рТЗа) с помощью широкого иссечения парапростатических тканей при радикальной простатэктомии у 72% пациентов удалось добиться негативного хирургического края при РПЭ, у 28% пациентов был зарегистрирован позитивный хирургический край.

Частота позитивного хирургического края разнилась у пациентов с различной градацией по Глисону. У пациентов с послеоперационной градацией Глисона, равной 5, позитивный хирургический край отмечался у 5 человек (9.8%), с градацией 6 позитивный край зарегистрирован у 20 человек (25%), с градацией 7 - у 27 человек (49%), с градацией 8 - у 11 пациентов (50%) (рисунок 1).

Сушы бк-зйон Сул-.г,^ С^гагаа вкати

! 5 6 7 8

I________________________________ ___

Рисунок 1 Частота позитивного хирургического края у пациентов с различной послеоперационной градацией по Глисону (р< 0,001).

Из приведенных данных видно, что при большей градации по Глисону значительно возрастает частота позитивного хирургического края. Однако следует отметить, что в нашей группе пациентов послеоперационное повышение градации опухоли по Глисону по сравнению с дооперационной градацией достоверно не увеличивало частоту обнаружения позитивного хирургического края после радикальной простатэктомии (р=0,52).

Проведён корреляционный анализ зависимости статуса хирургического края от других клинико-морфологических параметров рака простаты. Определяли коэффициент корреляции Спирмена(г) и коэффициент значимости (р). Результаты анализа ранговой корреляции представлены в таблице 5.

Статистически значимая корреляционная связь статуса хирургического края после радикальной простатэктомии, была выявлена с такими клинико-морфологическими параметрами, как группа риска с использованием критериев САпиео, наличие периневральной инвазии, процент пораженных биоптатов, итоговая градация по Глисону.

Таблица 5.

Однофакторный анализ зависимости статуса хирургического края от других

клинико-морфологических параметров рака простаты.

Фякгтор Коэффициент корреляции Пирсона (г), 1>

Возраст пациента (годы) 0,055 р—0,414

Клиническая стадия 0,238 р-0,00]

Уровень ПСА (нг/мл) 0,225 р=0,01

Объем простаты -0,0779 р-0,23

Плотность ПСА 0,0247 р-0,001

Группа риска 0,3045 р=0,Л001

Количество биопсий -0.00156 р=0,81

Градация по Глисону по данным биопсии простаты 0,1878 р=0,005

Процент пораженных биоптатов 0.3467 р=0,0001

Периневральная инвазия 0,5597 р=0,001

Послеоперационная градация по Глисону 0,3108 р=0,0001

Применение нервосберегающей техники при РПЭ -0.2053 0,002

Такие параметры, как возраст пациента, уровень ПСА, плотность ПСА,

объем простаты, количество биопсий, градация по Глисону по данным биопсии, применение нервосберегающей техники во время простатэкгомии не проявили статистически значимой корреляции со статусом хирургического края.

Изучение сывороточной концентрации белков хроматогранина А и Вс1-2 и ее зависимости от других клинико-морфологических параметров рака простаты и ДГПЖ.

Средняя сывороточная концентрация белка БЫ у больных ДГПЖ составила 20,8 нг/мл (ранг 2,5 - 50,5 нг/мл). У пациентов с РПЖ, не получавших гормональной терапии, средняя сывороточная концентрация белка БЫ составила 43,28 нг/мл (ранг 15 — 97,5 нг/мл). В группе пациентов РПЖ, получавших гормональную терапию золадексом, средняя

сывороточная концентрация белка составила 32,83 нг/мл (ранг 6,0 - 84,5 нг/мл) (рисунок 2).

ДГПЖ РП РПн-гормон. Терапия

Рисунок 2. Средняя сывороточная концентрация белка Ц|-1 у пациентов с ДГПЖ, раком предстательной железы с и без гормональной терапией.

Таким образом, концентрация БЫ была повышена в обеих группах больных РПЖ, по сравнению с группой ДГПЖ (р=0,0017). А средняя сывороточная концентрация белка Цг1 была выше в группах высокого и промежуточного риска.

Для выяснения взаимосвязи сывороточной концентрации белка Ц)-1 с различными клинико-морфологическими параметрами рака простаты был проведен регрессионный корреляционный анализ (табл. 6).

Таблица 6

Однофакторный анализ корреляционной связи сывороточной концентрации Щ-1 от других клинико-морфологических параметров рака простат и

ДГПЖ.

Коэффициент

Фактор корреляции Пирсона

(г),Р

Возраст пациента (годы) -0,0468

р=0,486

Клиническая стадия 0,2022

р=0,002

Уровень ПСА (нг/мл) 0,1682

р=0,19

Объем простаты -0,0594

р—0,649

Плотность ПСА 0,1574 р=0,226

Группа риска 0,2718 Р=0,19

Количество биопсий 0,3059 р=0,016

Градация по Глисону по данным биопсии простаты 0,4251 |)-=0,001

Процент пораженных биоптатов 0,491 р=0,0001

Псриневральная инвазия 0.4159 р=0,001

Послеоперационная градация по Глисону 0,5124 р=0,0001

Статус хирургического края после РПЭ 0,4488 р=0,0001

Статистически значимая корреляционная связь сывороточной концентрации белка Ц]-1, была выявлена с такими клинико-морфологическими параметрами, как дооперационная и послеоперационная градация опухоли по Глисону, процент пораженных биоптатов, наличие периневральной инвазии и статусом хирургического края после радикальной простатэктомии.

При корреляционном анализе в группе больных раком простаты, не получавших лечения, отмечена зависимость сывороточной концентрации 1 от суммы Глисона (р=0,001), периневральной инвазии (р=0,001), позитивного хирургического края после радикальной позадилоннойпростатэктомии (р=0,001).

Обращает на себя внимание, что сывороточная концентрация белка Ц)-1 не зависела от объема предстательной железы, уровня ПСА. Средняя сывороточная концентрация хроматогранина А у больных ДГПЖ составила 17,7 нг/мл (ранг 9,0 - 40,0 нг/мл). У пациентов с РПЖ, не получавших гормональной терапии, средняя сывороточная концентрация белка хроматогранина А составила 29 нг/мл (ранг 10,4 - 40,0 нг/мл). В группе пациентов РПЖ, получавших гормональную терапию золадексом, средняя сывороточная концентрация белка хроматогранина А составила 28 нг/мл (ранг 23,3 - 32,8 нг/мл) (рис 21). Таким образом, концентрация была повышена в обеих группах больных РПЖ,

по сравнению с группой ДГПЖ (р=0,001).

Для выяснения взаимосвязи сывороточной концентрации белка хроматогранина А с различными клинико-морофлогическими параметрами рака простаты был проведен регрессионный корреляционный анализ (табл. 7).

Таблица 7

Однофакторный анализ корреляционной связи сывороточной концентрации хроматогранина А от других клинико-морфологических параметров рака

простаты и ДГПЖ.

Фактор Коэффициент корреляции Пирсона М,Р

Возраст пациента (годы) 0,01298 р=0,582

Клиническая стадия 0,3486 р=0,0034

Уровень ПСА (нг/мл) 0,237 р=0,17

Объем простаты - 0,3565 р=0.036

Плотность ПСА 0,237 р=0,17

Группа риска -0,02236 р=0,305

Количество биопсий 0,5641 р=0,208

Градация по Глисону по данным биопсии простаты 0,523 р=0,002

Процент пораженных биоптатов 0,3028 р=0,077

Периневральная инвазия 0,277 р=0,108

Послеоперационная градация по Глисону 0,5191 р=0,002

Статус хирургического края после РПЭ 0,2633 р=0,138

При корреляционном анализе была отмечена выраженная зависимость сывороточной концентрации хроматогранина А от суммы Глисона (р=0,002), процента пораженных биоптатов (р=0,077).

Рисунок 3. Распределение сывороточной концентрации хроматограиина у пациентов с ДГПЖ и раком простаты.

Средняя сывороточная концентрация Вс1-2 у больных ДГПЖ составила 5,54 нг/мл (ранг 2,3 - 37,0 нг/мл). У пациентов с РПЖ, не получавших гормональной терапии, средняя сывороточная концентрация белка Вс1-2 составила 4,21 нг/мл (ранг 1,0 - 27,0 нг/мл). В группе пациентов РПЖ, получавших гормональную терапию золадексом, средняя сывороточная концентрация белка Вс1-2 составила 2,46 нг/мл (ранг 1,65 - 3,2 нг/мл). Концентрация белка Вс1-2 статистически не отличалась в группах больных ДГПЖ и РПЖ.

Выводы

1. Патологическая стадия рака предстательной железы зависит от объема пораженных биоптатов, наличия периневралыюй инвазии по данным трансректальной мультифокальной биопсии простаты, послеоперационной градации по Глисону.

2. Отмечена зависимость статуса хирургического края после радикальной простатэктомии от группы риска по О'Агтнсо, объема пораженных биоптатов, наличия периневральной инвазии но данным биопсии, послеоперационной градации по Глисону.

3. Сывороточная концентрация белка Ц)-1 повышена у пациентов,

страдающих раком простаты, по сравнению с пациентами с ДГПЖ и

19

зависит от суммы Глисона (р=0,001), иериневральной инвазии (р=0,001), позитивного хирургического края после радикальной позадилонной простатэктомии.

4. У пациентов, страдающих раком предстательной железы, сывороточная концентрация хроматогранина А выше, чем у пациентов с ДГПЖ (р=0,001). Сывороточная концентрации хроматогранина А зависит от суммы Глисона (р=0,002) и процента пораженных биоптатов при мультифокальной биопсии простаты (р=0,077).

5. Сывороточная концентрация белка Вс1-2 достоверно не отличается у пациентов, страдающих раком предстательной железы и доброкачественной гиперплазией простаты.

Практические рекомендации

1. Стратификация по группам риска О'Апнсо, совместно с учетом доли пораженных биоптатов и наличием периневральной инвазии целесообразны для использования при клиническом стадировании рака предстательной железы и принятии решения о методе лечения и возможных особенностях хирургической техники.

2. Радикальная простатэктомия целесообразна у пациентов высокой группы риска и с подозрением на местно-распространенный процесс при ожидаемой продолжительности жизни более 10 лет, так как при необширной экстрапростатической экстензии позволяет добиться негативного хирургического края примерно у 70% пациентов

3. Определение сывороточной концентрации белков ЦИ и хроматогранина А может быть целесообразно для создания диагностической и прогностической панели биомаркеров рака простаты.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Еремина JI.C., Ковалев Л.И., Ковалева М.А., Торопыгин И.Ю., Охриц

B.Е., Лоран О.Б., Шишкин С.С., Чернов H.H. Новый актин-родственный белок (продукт гена Gl: 16306948) у больных раком предстательной железы. // Материалы IV съезда Рос. общества биохимиков и мол. биологов. - Новосибирск, 2008. - №364. - С.216.

2. Попов В.О., Шишкин С.С., Ковалев Л.И., Ковалева М.А., Макаров A.A., Крахмалева И.Н., Лисицкая К.В., Соколова О.С, Сшшцына Н.Ю., Торопыгин И.Ю., Охриц В.Е., Лоран О.Б. Изучение биохимического полиморфизма Са+2-связывающих и некоторых других актин-связывающих белков при раке простаты для разработки новых методов диагностики. // Тезисы докладов конференции и семинаров по научным направлениям «Фундаментальные науки в медицине». — Москва, 2008. - С.90-92.

3. Шишкин С.С., Ковалев Л.И.. Ковалева М.А., Крахмалева И.Н., Еремина Л.С., Макаров A.A., Лисицкая К.В., Лоран О.Б. Велиев Е.И., Охриц В.Е. Проблемы ранней диагностики рака простаты и возможности применения новых потенциальных биомаркеров. (Информационно-методическое письмо). // Москва, 2009. - Издательство «Оригинальная компания». - С. 1-45.

4. Шишкин С.С., Ковалев Л.И.. Ковалева М.А., Герасимов Е.В., Лисицкая К.В., Макаров A.A., Ерёмина Л.С., Торопыгин ИЛО., Охриц В.Е., Лоран О.6., Дзеранов Н.К., Попов В.О. Системное изучение потенциальных белковых биомаркеров рака предстательной железы и формирование многоуровневой базы данных об этих белках для разработок методов биохимической диагностики // Материалы научно-практической конференции «Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях» VII съезд онкологов России. — Москва, 2009. - том II. - С.43.

5. Loran О.В., Veliev E.I., Okhrits V.E., Lisitskaya K.V., Eremina L.S., Kovalyov L.I., Kovalyova M.A., Shishkin S.S. Potential clinical value of circulating Dj-1 in patients with prostate cancer. // Eur. Urol. Suppl. - 2010. V.92. abstract 987. - P. 309.

6. Лоран О.Б., Велиев Е.И., Охриц B.E., Лисицкая К.В., Еремина Л.С., Ковалева М.А., Ковалев Л.И., Шишкин С.С. Изучение сывороточной концентрации белков DJ-1, хроматогранина А и Вс1-2 у больных раком предстательной железы и доброкачественной гиперплазией предстательной железы. //Онкоурология. - Материалы V конгресса Российского общества онкоурологов. -2010. - С.74.

7. Охриц В.Е. Белок Dj-1 - потенциальный диагностический и прогностический маркер рака простаты. // Материалы конференции молодых ученых, посвященной 80-летиго РМАПО. — Москва, 2010. -

C.123.

8. Лоран О.Б., Велиев Е.И., Охриц В.Е., Лисицкая К.В., Еремина Л.С., Ковалева М.А., Ковалев Л.И., Шишкин С.С. Белок Dj-1- потенциальный диагностический маркер рака простаты. // Актуальные вопросы организации лечебно-диагностического процесса в многопрофильной клинической больнице. Тезисы докладов нанаучно-практической конференции, посвященной 100-летию Городской клинической больницы имени С.П. Боткина. - Москва, 2010. - С.117.

9. Lisitskaya K.V., Eremina L.S., Ivanov A.V., Kovalyova M.A., Okhrits V.E., Toropygin I.Y., Kovalyov L.I., Shishkin S.S. The Study of DJ-1 Protein in Tissue Specimens, Cultured Cells and Serum of Prostate Cancer Patients. II Biochemistry. - Moscow, 2011. - Supplement Series B: Biomedical Chemistry. - Vol. 5. - No. 1. - P.22-28.

10. Велиев Е.И., Гуспанов Р.И., Обейд A.X., Охриц В.Е., Андреева Ю.Ю. Морфологическая верификация биохимического рецидива рака после радикальной простатэктомии. // Онкохирургия, 2011. - том 3. - №2. - С. 20-24.

11. Охриц В.Е., Лоран О.Б., Велиев Е.И., Лисицкая К.В., Еремина Л.С., Ковалева М.А., Ковалев Л.И., Шишкин С.С., Обейд А.Х. Изучение белков DJ-1, хроматогранина А и Вс1-2 у больных с раком простаты и доброкачественной гиперплазией предстательной железы. //Медицинский вестник Башкортостана, - 2011. - том 6. - №2. -С.271-274.

12. Велиев Е.И., Обейд А., Богданов А.Б., Гуспанов Р.И., Охриц В.Е.Сатурационная биопсия в диагностике рака предстательной железы.// Медицинский вестник Башкортостана, - 2011. - том 6. -№2.-С. 215-218

13. Велиев Е.И., Охриц В.Е., Обейд А.Х.Прогностические факторы рака предстательной железы до и после радикальной простатэктомии. // Онкоурология, - 2011. - №2. - С.52-55.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

ДИ - доверительный интервал

ДГПЖ - доброкачественная гиперплазия предстательной железы

ИФА - иммуноферментый анализ

KT - компьютерная томография

MPT — магнитно-резонансная томография

ПСА - простатический специфический антиген

ОШ - относительный шанс

ПХК — позитивный хирургический край

РПЖ — рак предстательной железы

РПЭ - радикальная простатэктомия

СО - стандартная ошибка

CP - соотношение рисков

ТРУЗИ — трансректалыюе ультразвуковое исследование УЗИ — ультразвуковое исследование

CAPRA - шкалаоценкирискаракапростаты (Cancer of the Prostate Risk Assessment score)

TNM — Система стадирования рака простаты (tumor, node, metastasis).

Подписано в печать:

25.04.2012

Заказ № 7326 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Объем: 1,5усл.п.л. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Рак предстательной железы (РПЖ) остается наиболее частой солидной опухолью у американских и европейских мужчин [Quinn М, Babb Р., 2002]. По предварительным расчетам в 2012 году в США будет зарегистрировано около 241000 новых случаев РПЖ, 28000 мужчин умрут от этого заболевания [Siegel R., Jemal А., 2012]. С широким внедрением определения простатического специфического антигена (ПСА) значительно возросла частота диагностики локализованных и местно-распространенных стадий рака простаты. В странах Европы и США непальпируемые стадии рака простаты составляют 75% выявленных случаев [Derweesh I.H., Kupelian P.A., 2004]. В 2009 году были опубликованы результаты рандомизированных исследований по скринингу рака простаты в США и Европе (PLCO - the Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial и the European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer). На основе первых результатов исследований можно говорить о том, что скрининг, основанный на исследовании ПСА, позволяет уменьшить смертность от рака простаты примерно на 20%, но приводит к риску выявления клинически незначимого РПЖ. Очевидно, что необходим дифференцированный подход к вновь диагностированным случаям РПЖ, оценивающий индивидуальные риски больного.

РПЖ также характеризуется непредсказуемостью клинического течения. Некоторые опухоли остаются латентными многие годы, а некоторые быстро прогрессируют в инкурабельное метастатическое заболевание [Велиев Е.И., 2003]. В настоящее время в клинической практике доступен ряд методов, оценивающих индивидуальный прогноз пациентов до лечения или после лечения РПЖ. Наиболее часто используются стратификация по группам риска, таблицы, шкалы, номограммы и др. [Jemal А., 2008]. Однако при внешней валидации большинство предложенных моделей не демонстрируют высокой точности.

Для раннего выявления рака предстательной железы используется определение сывороточного уровня простатического специфического антигена (ПСА). Недостаточная специфичность ПСА диктует необходимость поиска новых диагностических молекулярных маркеров РПЖ [Поляковский К.А., 2007]. По мнению Ludwig J.A., Weinstein J.N. (2005) при онкологических заболеваниях, биомаркеры могут использоваться либо как индикаторы различных проявлений канцерогенеза и найти применение в диагностике, либо как прогностические показатели, либо как индикаторы терапевтического эффекта.

Большое значение в поиске новых биомаркеров отдается протеомным исследованиям. Регуляторным белкам принадлежит функция контроля таких клеточных процессов, как пролиферация, дифференцировка, направленное движение и гибель клеток. Ослабление контроля над этими процессами может быть причиной возникновения и прогрессии рака. К регуляторным белкам можно отнести различные классы молекул, важнейшими из которых являются ростовые факторы, про- и антиапоптотически белки, а также белки, регулирующие клеточные взаимодействия. При протеомном анализе ткани предстательной железы обнаруживается до 1200 белков. При анализе доброкачественной ткани простаты, образцов локализованного и метастатического рака простаты обнаружено, что при локализованном раке простаты значительно повышена концентрация 80 белков по сравнению с нормальной тканью железы, включая нейропептид Y, DJ-1, AGR2, тяжелую цепь ферритина (FTH1), фактор некроза опухоли, протеин, связывающий жирные кислоты, виментин и др. Концентрация 81 белка была значительно снижена при раке (включая лактотрансферрин, а-2 гликопротеин, изоформы глутатион транферазы (GST-p и GST-u), лактатдегидрогеназу В и др.). При метастатическом раке простаты обнаружено повышение концентрации 141 белка и снижение концентрации 165 белков, по сравнению с локализованным раком простаты. При протеомном анализе мочи обнаружены полипептиды, которые могут явиться потенциальными маркерами рака предстательной 6 железы. К ним относятся Ыа/К-транспортирующая АТФаза у, коллаген а-1, кальгранулин В/МИР-14, эндоглин, аннексии АЗ и др.

Ведущиеся в настоящее время исследования по поиску и изучению свойств регуляторных белков человека позволяют надеяться на получение важных результатов, которые расширят представления о молекулярных механизмах РПЖ, и будут способствовать разработками новых подходов к ранней диагностике и лечению этого заболевания.

В эру развития продолжающегося развития хирургической техники, минимально-инвазивных и аблативных методов лечения, новых взглядов на молекулярные механизмы развития и прогрессирования рака простаты, выделение факторов, позволяющих составить индивидуальный прогноз и определить оптимальную тактику лечения больного раком простаты, является одной из важнейших задач современной онкоурологии.

Данные протеомных исследований в сочетании с другими клинико-морфологическими характеристиками опухоли, вероятно, позволят получить новую информацию, важную как для понимания фундаментальных аспектов развития рака простаты, так и для улучшения клинического стадирования и определения пациентов, страдающих раком предстательной железы, подходящий для наблюдения или активной терапии.

В свете вышеуказанного представляется актуальным проведение исследования, направленного на выявление влияния различных клинико-морфологических параметров рака простаты на патологическую стадию, наличие позитивного хирургического края после радикальной простатэктомии.

Анализ отечественной и зарубежной литературы показывает, что изучение белковых маркеров при раке простаты является актуальным.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ изучение комплекса предоперационных клинико-морфологических и некоторых молекулярно-биологических характеристик, определяющих прогноз и биологическую агрессивность рака предстательной железы.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить дооперационные клинико-морфологические факторы, такие как клиническая стадия, уровень ПСА, плотность ПСА, объем пораженных биоптатов, оценка опухоли по шкале Глисона, периневральная инвазия, влияющие на патологическую стадию после радикальной простатэктомии.

2. Изучить дооперационные клинико-морфологические факторы, такие как клиническая стадия, уровень ПСА, плотность ПСА, объем пораженных биоптатов, оценка опухоли по шкале Глисона, периневральная инвазия, влияющие на статус хирургического края после радикальной простатэктомии.

3. Оценить диагностическое и прогностическое значение сывороточной концентрации белка Ц|-1 при раке простаты и ДГПЖ.

4. Оценить диагностическое и прогностическое значение сывороточной концентрации белка хроматогранина А при раке простаты и ДГПЖ.

5. Оценить диагностическое и прогностическое значение сывороточной концентрации белка Вс1-2 при раке простаты и ДГПЖ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Изучен неисследованный ранее комплекс дооперационных прогностических факторов рака предстательной железы, влияющих на послеоперационную стадию и частоту позитивного хирургического края после радикальной простатэктомии.

Использовано новое направление для решения задачи поиска диагностического и прогностического маркера рака предстательной железы -оценена сывороточная концентрация белков ЦИ, хроматогранина А, Вс1-2 у пациентов с раком простаты и ДГПЖ, в отличие от изученной ранее экспрессии этих белков в ткани предстательной железы, и их взаимосвязь с клиникоморфологическими характеристиками рака простаты. Продемонстрирована диагностическая и прогностическая значимость сывороточной концентрации белков и хроматогранина А при раке простаты.

Предложены два потенциальных диагностических и прогностических маркера рака простаты, - белки и хроматогранин А, что может быть использовано в клинической практике и дальнейших научных исследований.

ПЛАНИРУЕМЫЕ ВИДЫ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клинический, иммуноферментный анализ, статистический.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

Результаты планируемого исследования способствуют точности предсказания биологического поведения неметастатического рака простаты для выбора пациентов на активное наблюдение, минимально-инвазивное и аблативное лечение, а также предсказание постоперационной раковоспецифической выживаемости для включения пациентов в группы интенсивного наблюдения, адъювантных или неоадъювантных системных форм терапии.

БАЗА ПРОВЕДЕНИЯ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Кафедра урологии и хирургической андрологии медицинской академии последипломного образования урологические отделения ГКБ им. С.П.Боткина.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Разработанные в диссертации основные положения внедрены в работу 14, 20, 21, 41 урологических отделений ГКБ им. С.П. Боткина. Результаты исследования по теме диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре урологии и хирургической андрологии РМАПО.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ состоялась 30.09.2011 на базе кафедры урологии и хирургической андрологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ ДОЛОЖЕНЫ НА:

1. 25 конгрессе европейской урологической ассоциации в Барселоне 19 апреля 2010 года

2. Пленуме правления российского общества урологов в Краснодаре 30 сентября 2010 года

3. V конгрессе российского общества онкоурологов 04 октября 2010 года

4. Заседании московского регионального отделения Российского общества онкоурологов. 02 декабря 2010, Москва (Россия).

5. Заседании московского урологического общества 31 мая 2011 года

Российской (РМАПО),

ПУБЛИКАЦИИ:

По теме диссертации опубликованы 5 научных работ в журналах, рекомендуемых ВАК (Биохимия, Онкоурология, Онкохирургия, Медицинский вестник Башкортостана). Опубликовано учебно-методическое пособие «Проблемы ранней диагностики рака простаты и возможности применения новых потенциальных биомаркеров. (Информационно-методическое письмо)». Тезисы по теме диссертации опубликованы в материалах VII съезда онкологов России, материалах 25 конгресса Европейской урологической ассоциации, материалах V конгресса российского общества онкоурологов, материалах конференции, посвященной 80-летию РМАПО, материалах конференции, посвященной 100-летию Боткинской больниц.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 130 листах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 36 отечественных и 117 иностранных источников. Работа содержит 20 таблиц, 22 рисунка.

выводы

1) Патологическая стадия рака предстательной железы зависит от объема пораженных биоптатов, наличия периневральной инвазии по данным трансректальной мультифокальной биопсии простаты, послеоперационной градации по Глисону.

2) Отмечена зависимость статуса хирургического края после радикальной простатэктомии от группы риска по Б'Агшсо, объема пораженных биоптатов, наличия периневральной инвазии по данным биопсии, послеоперационной градации по Глисону.

3) Сывороточная концентрация белка Ц]-1 повышена у пациентов, страдающих раком простаты, по сравнению с пациентами с ДГПЖ и зависит от суммы Глисона (р=0,001), периневральной инвазии (р=0,001), позитивного хирургического края после радикальной позади лонной простатэктомии.

4) У пациентов, страдающих раком предстательной железы, сывороточная концентрация хроматогранина А выше, чем у пациентов с ДГПЖ (р=0,001). Сывороточная концентрации хроматогранина А зависит от суммы Глисона (р=0,002) и процента пораженных биоптатов при мультифокальной биопсии простаты (р=0,077).

5) Сывороточная концентрация белка Вс1-2 достоверно не отличается у пациентов, страдающих раком предстательной железы и доброкачественной гиперплазией простаты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) Стратификация по группам риска Б'Агшсо, совместно с учетом доли пораженных биоптатов и наличием периневральной инвазии целесообразны для использования при клиническом стадировании рака предстательной железы и принятии решения о методе лечения и возможных особенностях хирургической техники.

2) Радикальная простатэктомия целесообразна у пациентов высокой группы риска и с подозрением на местно-распространенный процесс при ожидаемой продолжительности жизни более 10 лет, так как при необширной экстрапростатической экстензии позволяет добиться негативного хирургического края примерно у 70% пациентов

3) Определение сывороточной концентрации белков Ц]-1 и хроматогранина А может быть целесообразно для создания диагностической и прогностической панели биомаркеров рака простаты.