Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Диагностическая информативность маркеров структуропостроения биологических жидкостей при ВПЧ-ассоциированных заболеваниях шейки матки

На правах рукописи

САВИНОВА НАТАЛЬЯ АЛЕКСАНДРОВНА

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ИНФОРМАТИВНОСТЬ МАРКЕРОВ СТРУКТУРОПОСТРОЕНИЯ БИОЛОГИЧЕСКИХ ЖИДКОСТЕЙ ПРИ ВПЧ-АССОЦИИРОВАННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ШЕЙКИ МАТКИ

14.01.01. — Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

5 ДЕК 2013

Казань - 2013

005543167

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ульяновский государственный университет» Министерства образования и науки России.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Трубникова Лариса Игнатьевна

Официальные оппоненты:

- Дворянский Сергей Афанасьевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии ГБОУ ДПО «Кировская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации;

- Юпатов Евгений Юрьевич - кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии №1 ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки России.

Защита диссертации состоится «_» декабря 2013 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.033.01 при ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ по адресу: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36 (бывшая ул. Мупггари, д. 11)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ по адресу: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36.

Автореферат разослан «_» ноября 2013 года.

Ученый секретарь диссертационного совета . кандидат медицинских наук, доцент

Тухватуллина Л.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Значительные контагиозность и распространенность вируса папилломы человека (ВПЧ) особенно среди молодых людей (Новик В.И., 2002; Роговская С.И., 2012), доказанная этиологическая роль в развитии РШМ (Zur Haussen, 1994, 2000; Козаченко A.B., 2012) и других локализаций (Антонеева И.И, 2004; Lacey et al., 2003; Мынбаев O.A., 2Ó09; Унанян A.JI., 2012 и др.), возможное участие в невынашивании беременности (Чистяков М.А. 2008; Роговская С.И., 2008) и этиопатогенезе бесплодия (Иванян А.Н., 2003), а также передача от матери плоду с развитием папилломатоза гортани и бронхов у детей (Галицкая М.Г., 2009) выводит ВПЧ-инфекцию на уровень социально значимых проблем в медицинской практике. По данным ICO (Information Centre on HPV and Cervical Cancer, WH0/B03), в 2010 году в мире около 11,4% общей популяции женщин были инфицированы ВПЧ, при этом у 70,7% женщин с выявленным раком шейки матки (РШМ) обнаруживались 16 и/или 18 типы ВПЧ. Встречаемость ВПЧ в мире значительно варьирует - от 5 до 40% (Schiffman М., 1994; Имянитов Е.Н, 2007). По данным ряда исследователей России инфицированность ВПЧ высокого канцерогенного риска (ВКР) также вариабельна - 13-40% (Лялина Л.В., 2005; Андосова Л.Д., 2009; Роговская С.И., 2012).

В России в стандарты скрининга патологии шейки матки (ШМ) ВПЧ-тест не включен. Использующаяся скрининговая программа (РАР-тест) несовершенна (Новик В.И., 2002). Несмотря на многолетнее использование скрининга, у 15-28% женщин при нормальной цитологии в условиях ВПЧ-инфицирования развивается CIN (Макаров О.В., 2009). Вакцинация находится на стадии внедрения и пока Hq входит в календарь прививок (Роговская, 2012). На современном этапе также нет четкого алгоритма ведения ВПЧ-инфицированных пациенток, т.к. показано, что при нормальном иммунологическом статусе наблюдается значительный процент спонтанной элиминации ВПЧ (Роговская С.И., 2008). Также отсутствуют достоверные лабораторные критерии, позволяющие дифференцировать ВПЧ-инфицирование и ранние стадии развития гиперпластических процессов ШМ. Определение онкобелков подтверждает интегративную фазу, но только для двух типов ВПЧ - 16 и 18 (Е7), и начавшуюся злокачественную трансформацию эпителия (р53, pl6ink4a) (Киселев В.И., 2003; Раскин Г.А., 2009).

Актуальность и сложность проблемы ВПЧ-инфицирования и диагностики этапов длительного развития патологии ШМ и злокачественной трансформации

3

эпителия ШМ предполагает поиск дополнительных методов диагностики для мониторинга здоровья женщины от момента ВПЧ-инфицирования. На современном этапе в клиническую практику внедрен метод структуропостроения биологических жидкостей (БЖ), позволяющий с большой долей вероятности диагностировать наличие патологии органов и систем, в том числе воспалительных, гиперпластических и злокачественных процессов, причем на ранних стадиях развития заболевания (Шабалин В.Н., 1998; ЗЬаЬаНп У.Ы., 1994; Назарова Л.О., 2001; Дикарева Л.В., 2009; Шварев Е.Г., 2011). Небольшое число подобных исследований и отсутствие данных по изучению БЖ у ВПЧ-инфицированных женщин является основанием для выполнения этих исследований с целью оптимизации диагностики и контроля эффективности лечения патологических процессов ШМ.

Цель исследования: Определить возможность включения метода структуропостроения БЖ в алгоритм диагностики ВПЧ-ассоциированных заболеваний ШМ и использования в процессе динамического контроля результатов лечения.

Задачи исследования

1. Изучить частоту ВПЧ-инфицирования у женщин различного возраста г. Ульяновска.

2. Провести комплексную оценку состояния здоровья ВПЧ-инфицированных женщин.

3. Определить доминирующие ВПЧ-генотипы, вирусную нагрузку ВПЧ у женщин с ВПЧ-ассоциированными заболеваниями ШМ.

4. Определить диагностическую значимость маркеров самоорганизации БЖ при ВПЧ-ассоциированных заболеваниях ШМ в комплексе с вирусной нагрузкой и РАР-тестом.

5. Изучить информативность БЖ в процессе динамического контроля результатов лечения ВПЧ-ассоциированных заболеваний ШМ при использовании антипролиферативных, иммуномодулирующих и противовирусных препаратов.

Научная новизна

Впервые в г. Ульяновске проведен оппортунистический скрининг на ВПЧ-инфекцию, определены распространенность, преобладающие типы ВПЧ и вирусная нагрузка. Впервые установлена диагностическая значимость маркеров структуропостроения сыворотки крови (СК) и вагинального содержимого (ВС) при различных клинических проявлениях ВПЧ-инфекции. Установлена корреляционная зависимость частоты- маркеров гиперплазии от клинических

4

проявлений (доброкачественной и злокачественной патологии ШМ), РАР-теста и вирусной нагрузки. Показано, что маркеры структуропостроения СК отражают состояние общего гомеостаза и наличие у ВПЧ-инфицированных женщин проявлений системного воспалительного ответа, инфицированности и нарушения микроциркуляции, не сязанные с ВПЧ инфекцией. Маркеры воспаления и деструкции ВС отражают проявления бактериального и вирусного (ВПЧ, ВПГ, ЦМВ, ВЭБ) инфицирования. Маркеры, характеризующие гиперпластические процессы являются дополнительными маркерами ВПЧ-инфицирования. Впервые при ВПЧ-инфицировании в ВС выявлены параллельные структуры, маркеры деструкции, вторичные сферолиты, атипичные сферолиты, позволяющие определить стадию инфицирования: латентное состояние, пролиферативную фазу и злокачественную трансформацию. Показана необходимость комплексной терапии патологии ШМ, ассоциированной с ВПЧ в зависимости от клинических проявлений, маркеров структуропостроения БЖ и вирусной нагрузки.

Практическая значимость работы Определение патологических маркеров структуропостроения комплекса СК и ВС позволяет проводить комплексную оценку состояния здоровья ВПЧ-инфицированных женщин (уровень адаптационно-защитных возможностей организма, оценка состояния гомеостаза, наличие и выраженность воспалительных процессов, инфицированности и интоксикации).

Выявление патологических маркеров гиперплазии, деструкции и атипической трансформации клеток методом структуропостроения в БЖ в сочетании с определением вирусной нагрузки ВПЧ позволяет выделить группы риска по развитию ВПЧ-ассоциированных заболеваний и разработать индивидуальную тактику ведения ВПЧ-инфицированных пациенток, назначать своевременное лечение на ранних этапах ВПЧ-инфицирования и развития патологии ШМ, используя особенности структуропостроения ВС для динамического контроля в процессе лечения.

Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследования были внедрены в практическую деятельность гинекологического отделения ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница МЗ Ульяновской области, Центра здоровья женщин и гинекологического отделения ГУЗ Ульяновский областной клинический онкологический диспансер МЗ Ульяновской области, медицинских центров ООО «Академия» . МЗ Ульяновской области и Ульяновского регионарного отделения Общероссийской общественной организации «Российское общество акушеров-гинекологов»

5

(УРОООО РОАГ), а также в учебный процесс на кафедрах акушерства и гинекологии, онкологии и лучевой диагностики медицинского факультета Института медицины, экологии и физической культуры ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» Минобрнауки РФ.

Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Международной конференции «Инфекции и инфекционный контроль в акушерстве и гинекологии», (г. Москва, 2011г.); IV Всероссийской конференции с международным участием «Медико-физиологические проблемы экологии человека» (г. Ульяновск, 2011); VII Российской научно-практической .конференции с элементами научной школы молодежи «Модниковские чтения» (г. Ульяновск, 2011); 45 Межрегиональной научно-практической конференции врачей Ульяновской области «Повышение качества и доступности медицинской' помощи - стратегическое направление развития здравоохранения» (Ульяновск, 2011г.);' III Российской научно-практической конференции «Здоровье человека в XXI веке», пленарная секция «Инновационные технологии в акушерстве и гинекологии» (Казань, 2011г.); на совместном заседании кафедры акушерства и гинекологии, кафедры онкологии и лучевой диагностики, кафедры последипломного образования и семейной медицины ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» Минобрнауки РФ (Ульяновск, 2013); на совместном заседании кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» Минобрнауки России и кафедры акушерства и гинекологии №1 ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» МЗ РФ (Казань, 2013). Получено разрешение локального комитета по этике биомедицинских исследований.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 3 статьи в журналах, входящих в Перечень ведущих научных журналов и изданий ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 187 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, включает обзор научной литературы, материалы и методы исследования, 3 главы собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 19 рисунками, 29 таблицами и 32 фото. Список использованной литературы содержит 115 отечественных и 53 зарубежных источников.

6

Основные положения, выносимые на защиту

1. Инфицированность различными типами ВПЧ широко варьирует: ВПЧ ВКР определялись в 4 раза чаще, чем ВПЧ низкого канцерогенного риска (НКР). Характерно сочетание нескольких типов ВПЧ у более половины женщин. Величина вирусной нагрузки разнообразна и колеблется в значительных пределах: от низкой у женщин без патологии ШМ до высокой у женщин с С1Ы III. Наличие ВПЧ и других вирусов (ВПГ, ЦМВ, ВЭБ) следует рассматривать кофакторами развития пролиферативных и неопластических процессов ШМ.

2. Патологические маркеры инфицированности, воспаления, адаптации, атипической трансформации, определяемые в СК и ВС, не являются строго специфическими для ВПЧ, появление их в фациях отражает процессы воспалительной реакции, патологической пролиферации клеток экзо- и эндоцервикса, деструкции и атипической трансформации клеток многослойного плоского и железистого эпителиев ШМ. Выявление маркеров гиперплазии в ВС, наравне с количественно значимой вирусной нагрузкой, отражает риск развития ВПЧ-ассоциированной патологии ШМ. Наличие маркеров гиперплазии, деструкции и атипических сферолитов в сочетании с клинически значимой вирусной нагрузкой от 3 до 5 и более на 100 тыс. кл. подтверждает развитие ВПЧ-ассоциированных заболеваний ШМ.

3. Диагностическая чувствительность маркеров инфицированное™, деструкции и гиперплазии статистически превышает чувствительность РАР-теста и позволяет использовать их для разработки тактики индивидуальной терапии. Мониторинг маркеров структуропостроения ВС является эффективным контролем результатов лечебных мероприятий.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Исследование выполнено на клинических базах Ульяновского государственного университета: гинекологическое отделение Ульяновской областной клинической больницы, Центр здоровья женщин и гинекологическое отделение Ульяновского областного клинического онкологического диспансера, а также медицинских центров ООО «Академия» и УРОООО РОАГ г. Ульяновска.

В соответствии с поставленными целью и задачами проведен оппортунистический скрининг на ВПЧ в течение 5 лет (2008-2012 гг.). ВПЧ-тест использован у 7541 женщины, которые обращались на гинекологический прием по различным причинам. Полное клинико-лабораторное обследование проведено 208

7

женщинам, распределенным на группы в зависимости от наличия или отсутствия

ВПЧ-инфекции и патологии ШМ:

1 группа - ВПЧ-негативные женщины, из них: 84

1.1 без патологии шейки матки (контрольная группа) 46

1.2 с различной патологией ШМ 38

2 группа - ВПЧ-инфицированные женщины, из них: 124

2.1 без патологии ШМ 34

2.2 с патологией ШМ, из них: 90 - с доброкачественной патологией ШМ 71

-сСПМ.РШМ 19

Критерии включения пациенток в группу контроля 1.1: ВПЧ-негативный тест, согласие женщины, отсутствие беременности, отсутствие острой или обострения хронической экстрагенитапьной патологии, отсутствие экстрагенитального и/или генитального злокачественного процесса, отсутствие клинических и субклинических проявлений патологии ШМ на момент обследования, отсутствие клинических и субклинических проявлений гиперпластических и воспалительных процессов репродуктивной системы.

Критерии включения пациенток в группу сравнения 1.2 - ВПЧ-негативных женщин с патологией ШМ: ВПЧ-негативный тест, согласие женщины, отсутствие беременности, отсутствие подозрения и/или верификации экстрагенитального злокачественного процесса, наличие патологии ШМ.

Критерии включения пациенток в группу сравнения 2.1 - ВПЧ-инфицированных женщин без патологии ШМ: ВПЧ-позитивный тест, согласие женщины, отсутствие беременности, отсутствие подозрения и/или верификации злокачественной патологии, отсутствие клинических и субклинических изменений на ШМ на момент обследования.

Критерии включения пациенток в группу сравнения 2.2 - ВПЧ-инфицированных женщин с патологией ШМ: ВПЧ-позитивный тест, согласие женщины, отсутствие беременности, отсутствие подозрения и/или верификации экстрагенитального злокачественного процесса, наличие патологии ШМ.

Обследование женщин контрольной группы проведено однократно, остальные пациентки обследованы в динамике: при первичном обращении и через 3, 6, 12 месяцев после лечения и включало анализ анамнеза, клинический анализ объективных, инструментальных (УЗИ гениталий и молочных желез, маммасцинтиграфия, кольпоскопия) и лабораторных показателей (бактериоскопия, бактериологический анализ, цитология, гистология, ПЦР на ИППП: Chlamidia trachomatis, Mycoplasma hominis et genitalium, Ureaplasma urealiticum et parvum,

8

Candida albicans, Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis, Herpes simplex virus (type I, 2), Epslein-Barr virus (type 4), Citomegalovirus hominis). Всем ВПЧ-инфицированным пациенткам проведены генотипирование и количественное определение ДНК ВПЧ методом ПЦР: 1) ВПЧ-тест на 20 типов ВПЧ: 6, 11, 16, 18, 26, 31, 33, 35, 35Н, 39, 42, 44, 45, 51, 52, 53, 54, 56, 58, 59, (тест-системы «HPV-complex» (НПФ «Литех», Москва); 2) генотипирование ДНК ВПЧ ВКР на 13 типов: 16, 31, 33, 35, 52, 58 и 18, 39, 45, 59, 51, 56, 66 (тест-системы «АмплиСенс® ВПЧ ВКР генотип-EPh»; 3) на 2 типа ВПЧ НКР: 6 и 11 (тест-системы «АмплиСенс® ВПЧ 6/11-EPh»; 4) количественное определение ДНК ВПЧ на 12 типов: 16, 31, 33, 35, 52, 58 и 18, 39, 45, 59, 51, 56 (тест-системы "АмплиСенс® ВПЧ ВКР скрин-титр-FL" (ИнтерЛабСервис, Москва); 5) количественное определение ДНК ВПЧ на 2 типа: 6 и II "АмплиСенс® ВПЧ 6/11-FL" (ИнтерЛабСервис, Москва).

Для оценки общего состояния здоровья женщин и локальных изменений у ВПЧ-негативных и ВПЧ-инфицированных женщин до и после лечения использован метод структуропостроения СК и ВС по В.Н. Шебалину и С.Н. Шатохиной. Исследование проводилось в 2 этапа: методом клиновидной и краевой дегидратации, при этом определялись состояние гомеостаза и патологические маркеры/морфотипы. Оценка морфотипов биологических жидкостей проводилось в соответствии с методическими рекомендациями МЗ РФ №96/165 «Формирование кристаллических структур биологических жидкостей при различных видах патологии» (Шабапин В.Н., Шатохина С.Н., 1998).

С позиций доказательной медицины все полученные результаты обработаны статистически, при этом использованы пакеты программ Microsoft Office Excel и Statistica 6.0 for Windows. Результаты представлены в виде M±m, где M - среднее арифметическое, ш - ошибка среднего, с указанием 95% доверительного интервала (95% Cl) для среднего. При этом использованы уровни значимости: р<0,05; р<0,01 и р<0,001.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

По результатам оппортунистического скрининга среди 7541 женщины г.Ульяновска, которые обращались к гинекологу по различным причинам, с помощью ВПЧ-теста установлено, что инфицированными оказались 1185 человек (15,7%). Необходимо отметить, что данный показатель был стабильным в течение всех 5 лет (в рамках 95% ДИ). Установлено, что у ВПЧ-инфицированных пациенток по сравнению с ВПЧ-негативными выявлялось достоверно большее количество факторов риска: большее количество половых партнеров (до 10; р=0,015), предпочтение методов контрацепции в виде прерванного полового акта

9

(40%; р=0,0001) и КОК (13,7%; р=0,0053), реже использовали барьерный метод контрацепции (31,8%; р=0,0001). Также значительно чаще наблюдалось нарушение репродуктивного здоровья: больше самопроизвольных абортов (6%; р=0,0019), внематочных беременностей (6,2%; р=0,0001) и первичного бесплодия (3,3%; р=0,0318) в анамнезе.

При комплексном обследовании 208 женщин получены следующие результаты. Средний возраст пациенток обеих групп отличался незначительно: 35,0+1,6 и 30,0+1,0 лет, соответственно, при этом 60,5% ВПЧ-инфицированных женщин были в возрасте от 21 до 30 лет. По социальному статусу женщины обеих групп существенно не различались, основной контингент (64,4%) составляли служащие. Показатели менструальной функции обследованных женщин статистически не отличались (р=0,89). Средний возраст наступления менархе составил 13,2 + 0,1 лет.

Таблица 1.

Структура наиболее часто встречающихся заболеваний обследованных женщин.

Заболевания ВПЧ-негативные, (п=84), % ВПЧ-инфицирован-ные, (п=124), %

Гинекологические заболевания

Патология ШМ 45,2 72,6**

Воспалительные процессы различных локализаций 34,5 73,4**

Гиперпластические процессы репродуктив. органов (миома и др.) 26,2 29,8

Кондиломатоз вульвы и влагалища 4,8 ■ 13,7*

Бесплодие 0 2,4

Экстрагенитальные заболевания

Сердечнососудистой системы 26,3 21

Пищеварительной системы 13,2 16,1

Мочевых органов 3,6 12,9*

Дыхательной системы 2,6 5,6

Ожирение 10,5 8,9

Примечание: достоверность различий между группами * - р<0,05, ** - р<0,01

Проведенное клинико-лабораторное исследование показало, что у ВПЧ-

инфицированных женщин установлен более низкий индекс соматического и

гинекологического здоровья (табл. 1) главным образом за счет: патологических

процессов на шейке матки (72,6%; р=0,0001), воспалительных процессов

различных локализаций (73,4%; р=0,0001), кондиломатоза вульвы и влагалища

(13,7%; р=0,0379) и заболеваний мочевых органов (12,9%; р=0,0234). При этом

необходимо отметить, что у большинства женщин экстрагенитальная патология

10

Таким образом, индекс соматического и гинекологического здоровья ВПЧ-инфицированных женщин достаточно низок и зависит от возраста женщин, имеющихся и перенесенных прежде заболеваний.

Проведенное генотипирование показало (рис. 2), что ВПЧ ВКР определялись в 89,9% наблюдений, при этом в 48,1% наблюдалось сочетание ВПЧ ВКР, в то время как ВПЧ НКР только в 20,2% случаев. Наиболее часто встречались 16, 18 и 35 ВКР типы ВПЧ, причем 18 тип статистически чаще определялся у женщин с CIN и РШМ (42,1%; р=0,006), ВПЧ НКР у них не определялись. Из НКР ВПЧ чаще выявлялся 6 тип (17,7%). Другие типы ВПЧ встречались от 2,5 до 8,9%. Проведенные исследования показали, что кондиломатоз вульвы и/или влагалища чаще вызывается ВПЧ НКР 6, 11 и 66 типами. Получены данные, что полипы цервикального канала, ассоциируются с 16 и/или 18 типом ВПЧ, при папилломах и лейкоплакии ШМ чаше определяется микстинфекция ВПЧ. При CIN I чаще идентифицировались также 16 и/или 18 ВКР типы ВПЧ, при CIN II-III - 18 тип ВПЧ ВКР. При плоскоклеточном неороговевающем раке различной дифференцировки чаще выявлялся 16 тип ВПЧ в сочетании с другими типами ВПЧ, аденокарцинома ассоциировалась только с 18 типом ВКР ВПЧ.

Типы ВПЧ И 6 И 11 И 16 ЕЗ 18 В 31 В 33 а 35 И 39 И 45 □ 52 Ш 56 Е 58 0 59 В 66 О Другие

Рисунок 2. Результаты генотипирования ДНК ВПЧ.

У значительного числа ВПЧ-инфицированных был положительным только ВПЧ-комплекс (36,3%), при этом при последующих генотипировании и количественном определении ДНК ВПЧ были получены отрицательные результаты. Отсутствие идентификации, возможно, было связано с низкой подпороговой концентрацией ДНК вируса или наличие типов, которые не входили в комплекс генотипирования, но имелись в ВПЧ-тесте (26, 42, 44, 51, 53, 54).

Таблица 3.

Результаты структуропостроения БЖ обследованных женщин

Маркеры ВПЧ-негативные; п=84; абс. число (%) ВПЧ-позитивные; п=124; абс. число (%)

1.1. Без патологии 111М 1.2. С патологией ШМ 2.1. Без патологии ШМ 2.2. С патолог. ШМ; п=90

С доброкач. патол. ШМ СС1Ч РШМ

п=46 п=38 п=34 п=71 п=19

Папоротникообразные структуры, СК 42 (91,3) 17 (44,7)** 18 (52,9)** 38 (53,5)** 13 (68,4)*

Среднее количество патологических маркеров, СК,(95% ДИ) 0,4 (0,3-0,5) 2,8** (1,5-4,6) 3,4*** (2,0-5,3) 2,8** (1,8-4,0) 3,0** (1,3-5,6)

Среднее количество патологических маркеров, ВС,(95% ДИ) 0,3 (0,2-0,4) 1,8 (0,8-3,4) 2,1 (0,9-3,8) 2,2 (1,3-3,4) 3,6* (1,6-6,2)

Маркеры нарушения микроциркуляции (серпов, трещины), СК 4 (8,7) 11 ■ (28,9)* 16 (47,1)** 18 (25,4)* 6 (31,6)*

Ангиоспазма (гребешк. структуры), СК 1 (2,2) 8 (21,1)* 5 (14,7)* 7 (9,9) 5 (26,3)**

Атеросклероза (лист), СК 1 (2,2) 10 (26,3)** 5 (14,7)* 17 (23,9)** 7 (36,8)**

Интоксикации (бляшки, морщины), СК 4 (8,7) 21 (55,3) 10 (29,4) 41 (57,7) 7 (36,8)

Инфицированное™ (пигментированные трещины), ВС 3 (6,5) 21 (55,3)** 29 (85,3)** 46 (64,8)** 17 (89,5)**

Воспаления (пластинчатые структуры), ВС 0 33 (86,8)** 29 (85,3)** 56 (78,9)** 18 (94,7)**

Деструкции (кратеры, решетка), ВС 3 (6,5) 19 (50) 17 (50) 39 (54,9) 18 (94,7)** л

Гиперплазии (параллельные структуры), ВС 0 17 (44,7) 7 (20,6) 30 (42,3) 13 (68,4)* л

Адаптации (вторичные сферолиты), ВС 0 14 (36,8)** 18 (52,9)** 23 (32,4)**л 14 (73,7)**

Злокачественной трансформации (атипичные сферолиты) 0 1 (2,6) 0 0 ■у ЛЛ (36,8)**

Примечание: при сравнении с контрольной группой (1.1), достоверность - *- р< 0,05; ** - р< 0,01; при сравнении с группой 2.1, Л - р< 0,05; АА - р< 0,01; полужирный шрифт -разница достоверная при сравнении с обеими группами.

При исследовании БЖ при различной патологии, независимо от ВПЧ-теста, отмечено четко выраженные нарушения системной организации, проявляющиеся в отсутствии симметрии, а также появлении патологических маркеров. Маркеры нарушения микроциркуляции, гипоксии, ишемии, ангиоспазма, атеросклероза,

эндогенной интоксикации организма и другие морфотипы выявлены у многих женщин, но наиболее часто у пациенток с CIN и РШМ (табл. 3).

Исследование CK показало, что ВПЧ-инфицирование не влияет на состояние общего гомеостаза, т.к. получены идентичные показатели и у ВПЧ-негативных и у ВПЧ-инфицированных женщин (рис. 3). Однако у пациенток с предраковыми заболеваниями и РШМ оно оказалось нарушено в половине случаев (47,4%), при этом определены патологические типы гомеостаза.

Физиологическое Физиологическое Патологическое Патологическое

устойчивое неустойчивое неустойчивое устойчивое

Рисунок 3. Результаты изучения гомеостаза обследованных женщин по CK.

Пластинчатые структуры (фото 1.а, б) - маркеры воспалительных процессов и вторичные сферолиты (фото La), являющиеся маркерами адаптации к изменяющимся условиям существования, часто встречались в ВС женщин независимо от ВПЧ-теста (табл. 3), которые отражают происходящие процессы как на системном, так и местном уровне и не могут быть отнесены к маркерам ВПЧ-инфицирования.

Маркеры инфицированное™ (широкие пигментированные трещины, фото 2.6) несмотря на то, что значительно чаще определены у ВПЧ-инфицированных женщин (табл. 3), особенно с CIN и РШМ, не являются строго специфическими маркерами ВПЧ-инфицирования, так как выявлена их невысокая специфичность (табл. 4), которая не позволяет однозначно связать их появление в БЖ с инфицированностью только ВПЧ. Исходя из результатов настоящего исследования, маркеры инфицированное™ можно отнести к маркерам бактериально-вирусной инфицированности, в том числе ВПЧ, ВПГ, ЦМВ, ВЭБ. Кратеры (фото 2.а), являющиеся проявлением деструктивных процессов, наиболее чаще выявлялись у пациенток с ВПЧ-инфекцией, особенно с CIN и РШМ (табл. 3).

[;1ралле.1ьны1 етр;*т>ры

СГруКТЛ ры

еферЛ"

Фото 1. а - фрагм. upen, локал. организ. СК, ув. х200, темное поле. Пациентка И., 49 лет. ШМ. Д-з: CIN П., кератоз ШМ. ВПЧ-инфиц., комплекс. Кольпит. Миома матки, б - фрагм. преп. локальной организации СК, ув. \200, темное поле. Пациентка С., 56 лет. Д-з: РШМ 1 ст. (у/д пл. кл. орог. РШМ). ВПЧ-инфицировапие, 16 тип. Кольпит. Состояние после надвлаг. ампутации матки по поводу миомы матки. Спаеч. процесс м/т. АГ 2 ст., 2 ст. Ревматоидный артрит. Хрон. бронхит, ремиссия. Гломерулопефрит. Варикозное расширение вен н/к. Ожирение 2 ст.

^ б .■ШИЭШШВШШ к ВШННШШ г

Фото 2. а - фрагм. фации сист. организ. ВС, ув. х200, светлое поле, «кратеры». Пациентка Г., 22 года. Д-з: Генит. герпес, рецидивир., обострение, инфиц. ВПГ 2 типа. Кольпит. ВПЧ-инфиц., 16, 18, 35 типы, с вирус.нагруз. 8,33 ^ на 100 тыс. кл. Хрон. цистит, ремис. б - фрагм. фации сист. организ. ВС, ув. х125, светлое поле, пигментир. трещ. Пациентка И., 21 год. Д-з: Лейкоплакия ШМ. Эктопия ЩМ. Цервицит. Кольпит. ВПЧ-инфиц., 16, 18 типы с вирус, нагруз. 6,08 ^ на 100 тыс. кл. в - фрагм. локальной организации СК, ув. х200, темное поле, атипичный сферолит. Пациентка 10, 59 лет. Д-з: РШМ 1 ст. (умер. диф. пл. кл. орогов.). ВПЧ-инфиц. Кольпит. Анемия средней степени, г - тоже, поляризованный свет.

Параллельные структуры (фото 1.а) являются запатентованными маркерами клеточной гиперплазии. Они также чаще выявлялись у пациенток с СШ и РШМ (табл. 3). Таким образом, выявляемые в ВС маркеры гиперплазии и деструкции, которые умеренно коррелировали с высокой вирусной нагрузкой (рис. 4), можно отнести к умеренно специфическим маркерам ВПЧ-инфицирования, превышающим чувствительность РАР-теста (табл. 4).

Поэтому в диагностических целях для выявления начальных проявлений ВПЧ-инфекции при отрицательных результатах РАР-теста, использование метода структуропостроения ВС повышает диагностическую эффективность патологии ШМ, ассоциированной с ВПЧ.

Особого внимания заслуживают атипичные сферолиты в виде ветвящихся дендритов с анизотропными включениями, светящимися в поляризованном свете (фото 2. в, г), запатентованные как маркеры злокачественной клеточной трансформации, они могут встречаться при раках различной локализации в разных БЖ (Шабалин В.П., Шатохина, 2004, 2005). При проведенном исследовании они

выявлялись у женщин с CIN и PI1IM независимо от ВПЧ-теста.

Рисунок 4. Корреляции использованных методов исследования. Примечание: прерывистая линия - низкая корреляционная связь; тонкая сплошная линия - умеренная корреляционная связь; толстая сплошная линия - выраженная корреляционная связь.

Rs=0,S25 р-0,05

РАР-тест

Ks-0,47 р-0.0001

Rs-0,JS \ р=0,0<>01

Чувствительность маркеров инфицированное™, деструкции и гиперплазии статистически превышает чувствительность РАР-теста и позволяет использовать их для разработки тактики индивидуальной терапии (табл. 4).

Таблица 4.

Мегол Диагностические параме-гры теста ПАП -тест впч- тест МСБЖ, маркеры гиперплазии МСБЖ, маркеры инфицнро-ванности МСБЖ, маркеры деструкции

Эффективность (точность) 74,0 80,3 78,3 41,9 65,3

Чувствительность 50,0 92,8* 67,5- 76,3* 63,2*

Специфичность 97,9 69,4 84,8 26,7 66,3

ПЦПР 94,7 72,6 73,0 31,5 45,3

ПЦОР 71,9 91,7* 81,2 71,9 80,3

Примечание: достоверность различий по сравнению с РАР-тестом -* - р<0,05.

(МСБЖ - метод струкгуропостроения биологических жидкостей).

Таким образом, сравнительное изучение системной организации структуропостроения СК и ВС позволило установить диагностическую значимость этих исследований для оценки общего гомеостаза организма (СК), а также состояния мочевых и половых органов (ВС).

При развившемся ВПЧ-ассоциированном заболевании происходит стабилизация процессов, проявляющаяся в уменьшении количества патологических маркеров, как общего количества, так и специфических маркеров

Вирусная нагрузка - низкая Патология IIIМ - нет Патологические маркеры (гиперплазии)-нет

Вирусная нагрузка - низкая Патология ШМ - есть, (доброкачественная) Па тол оси ч веки е маркеры (гиперплазии) в ВС - нет

Вирусная нагрузка - низкая Патология ШМ - нет Патологические маркеры (гиперплазии) в ВС - есть

Таргетная терапия: типролиферативными или иммуномодулирующими препаратами (монотерапия)

Вирусная нагрузка - низкая Патология ШМ - есть, (доброкач ествен н а я) Патологические маркеры (гиперплазии) в ВС - есть

Вирусная

нагрузка — клинически знанимая или высокая

Патология ШМ - нет Патологические маркеры (гиперплазии) в ВС - есть

Сочетанный метод: "N антипролиферативные и иммуномодулирукмцие препараты

Вирусная

нагрузка - высокая Патология ШМ - есть Патологические маркеры (гиперплазии + атипичные сферолиты) в ВС - есть

—* Моноторапия + деструктивные методы —. по показаниям.

Сочетанный метод деструктивные методы по показаниям

Биопсия, гистология + комбинированный мото^У

Рисунок 5. Тактика ведения пациенток в зависимости от выявляемых патологических маркеров в ВС, вирусной нагрузки и кольпоскопической картины (патология ШМ).

С использованием вышеуказанной тактики у 102 ВПЧ-инфицированных пациенток проведена дифференцированная патогенетическая терапия препаратами с антипролиферативной, иммуностимулирующей активностью при системном и местном использовании. С учетом сочетания ВПЧ-инфицирования и патологии LLIM с воспалительными процессами органов гениталий 1-ым этапом было лечение сопутствующих воспалительных заболеваний с использованием этиотропной, противовоспалительной и иммуномодулирующей терапии в сочетании с физиотерапевтическими методами. Вторым этапом был индивидуальный подбор лечения с учетом инфицирования ВПЧ ВКР, вирусной нагрузки, выявленных патологических маркеров структуропостроения БЖ.

Использованы методы в виде монотерапии, сочетании методов и комплексная терапия, включающая все виды терапии. I метод включал использование противовирусных иммуномодулирующих препаратов системного и местного действия. II метод заключался в назначении антипролиферативного препарата с противовирусным эффектом: индол-3-карбинол по 400 мг в сутки 3-6-9-12 месяцев. III метод - использование деструктивных методов (РВК, ДЭК). Результаты исследования показали, что использование какого-либо одного средства с целью элиминации вируса и уменьшения вирусной нагрузки, оказалось недостаточно эффективным: только у 10,9% женщин через 12 месяцев не выявлено ДНК ВПЧ. Использование сочетанных методов, независимо от их комбинации, оказалось в 4,3 раза более эффективным (47,4%; р=0,0001) чем монотерапия. Эффективность

разных комбинаций по элиминации вируса колебалась от 44,4 до 50,0%. Применение деструктивных методов лечения патологии ШМ не увеличивает эффективность элиминации ВПЧ, а также не уменьшает вирусной нагрузки. При этом использование комбинации всех видов терапии увеличивает элиминацию до 47,4%. Результаты исследования показали, что лечение ВПЧ-ассоциированных заболеваний ШМ наиболее успешно в условиях индивидуального подбора соответствующих методов лечения, в зависимости от патологии ШМ, генотипа и вирусной нагрузки ВПЧ, выявленных патологических маркеров в БЖ методом структуропостроения.

После дифференцированной терапии у ВПЧ-инфицированных женщин проведен мониторинг маркеров структуропостроения СК и ВС, который оказался эффективным методом контроля проведенных лечебных мероприятий. Так, через 3-6 месяцев после лечения наблюдалось статистически значимое снижение патологических маркеров в СК и ВС: в первую очередь воспаления и инфицированное™, деструкции, адаптации и клеточной гиперплазии у большинства женщии (рис. 6). Показательным также является снижение числа атипических сферолитов - маркеров злокачественной трансформации клеток (рис. 6).

Рисунок б.Динамика выявления маркеров до и после лечения через 3-6 месяцев в ВС женщин с CIN, РШМ.

Выводы

I. Инфицированность ВПЧ у гинекологических больных различного возраста составила 15,7%. При генотипировании выявлены 6, 11, 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 52, 56, 58, 59 и 66 типы ВПЧ, причем у 89,9% пациенток определялись ВПЧ ВКР. Сочетание нескольких типов ВПЧ ВКР характерно для 48,1% женщин. ВПЧ НКР идентифицированы у 20,2% женщин, при этом в половине случаев определялись только ВПЧ НКР, у остальных женщин - в сочетании с ВПЧ ВКР.

У 55,7% женщин выявлен 16 тип, у 30,4% - 18 тип ВПЧ, который чаще определялся в подгруппе женщин с предраковыми заболеваниями, чем при доброкачественной патологии ШМ (р=0,032) и интактной ШМ (р=0,006). При заболеваниях ШМ в 47,5% установлено сочетанное инфицирование ВПЧ с ИППП, в 20,2% наблюдалось сочетание ВПЧ с другими вирусными агентами. Высокая вирусная нагрузка (более 5 на 100 тыс. кл) выявлена у 32,1% ВПЧ-инфицированных женщин, при этом уровень вирусной нагрузки коррелировал со степенью тяжести патологии ШМ ^=0,87, р=0,02).

2. У ВПЧ-инфицированных пациенток индекс общего и репродуктивного здоровья женщин ниже, чем у ВПЧ-негативных, при этом гинекологические заболевания наблюдались в 1,3 раза чаще (р=0,0029), самопроизвольные аборты в 1,4 раза чаще (р=0,0019), внематочные беременности в 2,6 раза (р=0,0001), ВЗОМТ в 2,5 раза чаще (р=0,0032), первичное бесплодие в 1,5 раза чаще, чем у ВПЧ-инфицированных пациенток (р=0,0226), патология ШМ, в том числе СШ и РШМ, также отмечалась в 1,6 раз чаще (р=0,0364), чем у ВПЧ-негативных женщин.

3. Маркеры системной и локальной организации СК (языковые поля, пластинчатые структуры, пигментированные трещины, серповидные образования и жгутовые трещины и др.) подтверждают наличие у ВПЧ-позитивных женщин проявлений системного воспалительного ответа, инфицироваНности и нарушения микроциркуляции, не связанных с ВПЧ-инфекцией. Структуропостроение ВС отражает состояние местного гомеостаза. Маркеры воспаления (пластинчатые структуры) и инфицированности (пигментированные трещины) являются неспецифическими маркерами бактериально-вирусного инфицирования, в том числе ВПЧ, ВПГ, ЦМВ, ВЭБ. Маркеры ВС, характеризующие гиперпластические процессы (параллельные структуры) и клеточную деструкцию (кратеры, решетка) следует рассматривать в качестве дополнительных маркеров ВПЧ-инфицирования, которые умеренно коррелируют с РАР-тестом ^=0,47, р=0,0001 и Rs=0,35, р=0,00001, соответственно) и высокой вирусной нагрузкой ^5=0,505, р=0,00145 и Rs=0,507, р=0,001597, соответственно).

4. Динамическое исследование ВС по наличию или отсутствию патологических маркеров позволяет определить стадию ВПЧ-инфицирования. Отсутствие вышеуказанных маркеров отражает латентное состояние ВПЧ-инфицирования, появление маркеров адаптации (вторичные сферолиты), маркеров гиперплазии (параллельные структуры) и маркеров деструкции клеток (кратеры, решетка),

21

определяет переход от латентной в пролиферативную фазу. Наличие в препаратах ВС вторичных сферолитов с признаками атипии и маркеров атипичной пролиферации (атипичные сферолиты) указывает на злокачественную трансформацию эпителиальных клеток ШМ. Совершенствование диагностических возможностей ВПЧ-ассоциированных заболеваний ШМ требует включения в комплекс диагностических мероприятий генотипирования, количественного определения ДНК ВПЧ и определения патологических маркеров методом структуропостроения в СК и ВС. Результаты расширенного комплексного обследования ВПЧ-инфицированных женщин могут использоваться для разработки индивидуальной тактики ведения пациенток и стандарта динамического наблюдения ВПЧ-инфицированных женщин в процессе лечения.

5. Использование местных и системных иммуностимулирующих препаратов способствовало элиминации ВПЧ только у 20,0% женщин без патологии ШМ. При доброкачественных заболеваниях ШМ монотерапия антипролиферативными и иммуномодулирующими препаратами не приводит к элиминации ВПЧ. Эффективность деструктивной терапии достаточно низка (16,7%). Использование деструктивных методов в сочетании с медикаментозной терапией повышает степень элиминации ВПЧ до 34,4%. При предраковых заболеваниях у 44,4% женщин элиминация достигнута использованием деструктивных методов в комбинации с антипролиферативными и иммуномодулирующими препаратами. Мониторинг маркеров

структуропостроения БЖ является эффективным методом контроля проведенных лечебных мероприятий, т.к. наблюдалось статистически значимое уменьшение выявления патологических морфотипов в ВС: воспаления в 1,4 раза (р=0,0438), инфицированности в 1,9 раз (р=0,0083), деструкции в 2,6 раз (р=0,0006), адаптации в 2,3 раза (р=0,0135) и атипии в 6,9 раз (р=0,0226).

Практические рекомендации

1. При положительном ВПЧ-тесте женщинам необходимо провести изучение структуропостроения сыворотки крови и вагинального содержимого, наряду с общепринятыми методами диагностики патологии шейки матки (гинекологическое обследование, УЗИ органов малого таза, РАР-тест, кольпоскопия, генотипирование и количественное определение ДНК ВПЧ), для выделения пациенток в группы риска по развитию ВПЧ-ассоциированных заболеваний ШМ и выбора индивидуальной тактики ведения и лечения женщин.

22

2. Инфицированные ВКР ВПЧ женщины с интактной шейкой матки, у которых отсутствуют патологические маркеры (параллельные структуры) в СК и ВС подлежат наблюдению в динамике с интервалом 6 месяцев с исследованием структуропостроения СК и ВС в комплексе с общепринятыми методами исследования (визуальный метод, кольпоскопия, РАР-тест, генотипирование и количественное определение ВПЧ). Появление у данной категории женщин маркеров клеточной гиперплазии и/или деструкции, даже при отсутствии высокой вирусной нагрузки является основанием для начала «таргетной» терапии, включающей антипролиферативные и противовирусные препараты на период от 6 до 12 месяцев под динамическим контролем.

3. При ВПЧ-ассоциированных заболеваниях ШМ и отсутствии признаков злокачественной трансформации эпителия (атипичные сферолиты) необходимо использование медикаментозной терапии, направленной на антипролиферативное, иммуномодулирующее, противовирусное действие при необходимости с применением деструктивных методов.

4. При ВПЧ-ассоциированных заболеваниях у женщин с выявлением маркеров выраженной клеточной гиперплазии (параллельные структуры, кратеры, вторичные сферолиты с признаками атипии) в СК и ВС необходимо проведение биопсии ШМ, гистологического исследования биоптатов и проведение лечения деструктивными методами (эксцизия ШМ) в комплексе с антипролиферативной, иммуномодулирующей и противовирусной терапией.

5. Пациентки с выявленными маркерами злокачественной трансформации (атипичные сферолиты) в препаратах СК и ВС и РАР-тестом IV и V класса клеточной атипии подлежат биопсии ШМ с последующим гистологическим исследованием биоптата ШМ и дальнейшему наблюдению и лечению в специализированном онкологическом диспансере.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Вознесенская Н.В. Диагностическая значимость маммасцинтиграфии и морфологии биологических жидкостей для выявления гиперпластических процессов при патологии шейки матки у женщин, инфицированных вирусом папилломы человека. / Н.В. Вознесенская, Н.А. Савинова, Н.Ю. Тихонова // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы современной науки и образования», посвященная юбилею президента УлГУ Ю.В. Полянскову -Ульяновск. - 2010 - С. 346-348.

2. Вознесенская, H.B. Особенности локальной организации цервикальной слизи у женщин, инфицированных вирусом папилломы человека. / Н.В. Вознесенская, H.A. Савинова, МЛ. Албутова // Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - М., - 2010. - С. 331-332.

3. Вознесенская, Н.В. Распространенность ВПЧ-инфекции / Н.В. Вознесенская, B.C. Трубников, H.A. Савинова // Мать и дитя. Научно-практический журнал (специальный выпуск - материалы V-ro Съезда акушеров гинекологов и неонатологов РТ) - М., - 2010. -№ 3 - С.117.

4. Савинова, H.A. Локальная организация цервикальной слизи у женщин, инфицированных вирусом папилломы человека (ВПЧ). / H.A. Савинова, Вознесенская Н.В., Албутова M.JI. // Сборник материалов Российской научно-практической конференции с международным участием «Высшее сестринское образование в системе Российского здравоохранения»-Ульяновск, - 2010. - С. 136-137.

5. Вознесенская, Н.В. Локальная организация биологических жидкостей при ВПЧ инфекции у женщин / Н.В. Вознесенская, H.A. Савинова, М.Л. Албутова, И.В. Кожемятова // Журнал практического врача акушера-гинеколога- Волгоград, - 2010 - №1(18) — С. 10-11.

6. Трубникова, Л.И. Диагностическое значение маркеров структуропостроения цервикальной слизи в дифференциальной диагностике воспалительных и предраковых заболеваний шейки матки / Л.И. Трубникова, И.В. Кожемятова, B.C. Трубников, H.A. Савинова // Материалы Всероссийского Конгресса «Амбулаторно-поликлиническая практика -новые горизонты», - М., - 2010. - С.375-376.

7. Трубникова, Л.И. Диагностика патологических состояний шейки матки, ассоциированных с вирусом папилломы человека, по структурным изменениям биологических жидкостей./ Л.И. Трубникова, Н.В.Вознесенская, Н.А.Савинова // Ульяновский медико-биологический журнал - 2011. - № 3. -С. 41-49.

8. Трубникова, Л. И. Оптимизация диагностики патологии молочных желез с использованием радионуклидного исследования. / Л.И. Трубникова, Н.Ю. Тихонова, H.A. Савинова //Ульяновский медико-биологический журнал -2011,- №2. -С. 68-74.

9. Трубникова, Л.И. Совершенствование диагностики патологии шейки матки, ассоциированной с вирусом папилломы человека. / Л.И. Трубникова, Н.В. Вознесенская, H.A. Савинова // Материалы Всероссийского Конгресса

«Амбулаторно-поликлиническая практика: проблемы и перспективы» - М., -2011.-С. 207.

10. Трубников, B.C. Инфицированность вирусом папилломы человека женщин г. Ульяновска Z B.C. Трубников, Н.В. Вознесенская, H.A. Савинова ZZ Материалы IV Всероссийской конференции с международным участием «Медико-физиологические проблемы экологии человека» - Ульяновск -2011. - С.42-43.

11. Тихонова Н.Ю. Совершенствование диагностики патологии молочных желез с использованием радионуклидной технологии Z Н.Ю. Тихонова, Л.И. Трубникова, H.A. Савинова, С.А. Морозова ZZ Современные проблемы науки и образования. - 2011. - № 4 (Электронный журнал); URL: www.science-education.ru /98-4725 (дата обращения: 15.09.2011).

12. Трубникова, Л.И. Клинико-эпидемиологические особенности ВПЧ-инфекции в г. Ульяновске. Z Л.И. Трубникова, Н.В. Вознесенская, H.A. Савинова, B.C. Трубников, A.M. Лачужникова, A.B. Мастиленко ZZ Эпидемиология и вакцинопрофилактика. - 2011. - №6(61). - С.42-49.

13. Трубникова, Л.И. Тактика обследования и ведения ВПЧ-инфицированных женщин. Z Л.И. Трубникова, Н.В. Вознесенская, H.A. Савинова и др. ZZ Ульяновский медико-биологический журнал. - 2012. - №2. - С.47-54.

14. Вознесенская, Н.В. К вопросу о роли вирусной инфекции в развитии диспластических процессов на шейке матки. Z Н.В. Вознесенская, P.A. Насыров, Л.И. Трубникова, H.A. Савинова, В.В. Кометова. ZZ Ульяновский медико-биологический журнал. - 2012. - №3. - С.48-54.

15. Вознесенская, Н.В. Сочетанная инфекция как причина диспластических процессов шейки матки. Z Н.В. Вознесенская, P.A. Насыров, Л.И. Трубникова, H.A. Савинова, B.C. Трубников, В.В. Кометова ZZ Доктор.ру. Гинекология. Эндокринология. - 2013. — №1(79). -С. 20-26.

Список сокращений

ВС - вагинальное содержимое ВКР - высокого канцерогенного риска ВПЧ - вирус папилломы человека

МСБЖ - метод структуропостроения биологических жидкостей

НКР - низкого канцерогенного риска

ПВИ - папилломавирусная инфекция

РШМ - рак шейки матки

CK - сыворотка крови

ШМ - шейка матки

ЦИН - цервикоинтраэпителиальная неоплазия

25

Подписано в печать 22.11.2013. Формат 60x84/16. Усл. печ. Л. 1,0 Бумага книжно-журнальная. Тираж 100 экз. Заказ №112208

Отпечатано в 'Типографии Облучинского" (ИП Облучинский Ю.Н., 432063, г. Ульяновск, ул. Гончарова, 11а; тел. (8422) 42-12-83), ИНН 732300008161.