Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Дефицитарные расстройства у больных шизофренией с дебютом в позднем возрасте (клинико-нейропсихологический и реабилитационный аспекты)

//а правах рукописи

БОМОВ ПАВЕЛ ОЛЕГОВИЧ

ДЕФИЦИТ АРНЫЕ РАССТРОЙСТВА У БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ С ДЕБЮТОМ В ПОЗДНЕМ ВОЗРАСТЕ (КЛИНИКО-НЕЙРОЛСИХОЛОГИЧЕСКИЙ и РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ АСПЕКТЫ)

14.00.18 Психиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оренбург - 2007

003161037

Раб ел а выполнена в Государственном образовательном учреждении аысшето профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Будза Владимир Георгиевич

Официальные оппоненты: Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Дереча Виктор Андреевич;

доктор медицинских наук Бабин Сергей Михайлович

Недушая организация:

I осу дарствен кое образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится «О ■НСл-О&М-' 2007г. в 10 часов на заседании диссертационного совета К 208.066.01'при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства гю здравоохранению и социальному развитию» (460000. I. Оренбург, ул. Советская, д. 6), зал заседаний диссертационного совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГО У ВПО «ОрГМА Росз драва».

Автореферат разослан «rvo

:007г.

Ученый секретарь диссертационного совета

СЕМЧЕНКО Ю.П

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В связи с отчетливыми изменениями возрастного состава общего населения в сторону старших возрастных групп и, по-видимому, связанным с этим нарастанием доли психически больных пожилого и старческого возраста (Михайлова H M, 1996, Comley M, 1996, Baumann U, Perrez M , 1998, Lehr U, 1998, Lehr U, Thomae H, 2000, Гурович И.Я, 2001, Зозуля T В , Грачева Т В . 2001. Калын ЯБ, 2001) изучение гериатрических аспектов психиатрии становится все более важной и необходимой задачей (Ростовцева ТИ, 1972. Оруджев Я С , 1985, Шахматов H Ф , 1996, Гаврилова С И, 2006) Указанные общемировые тенденции создают для государства серьезные медицинские проблемы и делают актуальными изучение дебютирующих в нетипичном (позднем) возрасте шизофренических психозов в связи с трудностями диагностики, дифференцированного подхода к лечению, реабилитации

До недавнего времени в работах зарубежных и отечественных авторов (Schroder J 1902, Gaupp R, 1905, Zweig A, 1908, Sommer M, 1910, Кельмишкейт З.Г, 1957, Шварцман С Я, 1958, Амбрумова А Г. 1962, Мунинская ИР, 1965, Наджаров Р А , 1969, Пятницкий А H, 1978, Штернберг ЭЯ, 1983, Кострикина ИЕ, 1985) были описаны, главным образом, продуктивные психопатологические расстройства при поздней шизофрении, особенности их корреляции с негативными проявлениями (Шипилин M Ю. 2001) и значительно меньше внимания уделялось проблеме изучения собственно дефицитарных нарушений этого заболевания (Штернберг Э Я, 1983, Воробьев В Ю , 1988, Концевой В А, 1999)

В последнее десятилетие возрос интерес к изучению дефицитарных расстройств при шизофрении с помощью нейропсихологического метода диагностики, проводились сравнения между группами больных шизофренией, биполярным аффективным расстройством, здоровых лиц (Kolb В, Whishaw T Q , 1983, Selm С L, Gottschalk L А , 1983, Strauss R S , Silverstem M L , 1986)

Однако до настоящего времени нами не найдено убедительных литературных данных о системном исследовании дефицитарных расстройств у больных с дебютом шизофрении в позднем возрасте Остаются нечеткими данные о влиянии возраста, преморбидной структуры личности на становление дефекта у этих пациентов Малоизученными являются вопросы типологии дефектных состояний, влияние на их становление типа течения и длительности эндогенно1 о процесса при позднем его начале

Кроме того, не проводилось тщательного структурного анализа закономерностей формирования различных типов дефекта при поздней шизофрении нейропсихологическим методом с последующим формированием прогностических критериев их становления.

Системно-структурированное исследование клинико-патопсихологических и нейропсихологических особенностей становления дефекта при поздней шизофрении способствует усовершенствованию мер вторичной психопрофилактики и дифференцированному подходу к методам психосоциальных вмешательств

Эти обстоятельства послужили основанием для данной работы и определяют ее актуальность

Цель настоящего исследования: определение у больных шизофренией с дебютом в позднем возрасте типологии дефектных состояний, особенностей формирования их психопатологической и нейропсихологической структуры в зависимости от возраста, преморбидной структуры личности, типа течения заболевания

Задачи исследования:

1 Выявить особенности психопатологической картины и динамики основных проявлений шизофренического дефекта у больных шизофренией с началом в позднем возрасте

2 Уточнить влияние пола, возрастного фактора и преморбидной структуры личности на становление дефекта

3 Выяснить влияние типа течения заболевания, его длительности и частоты рецидивов на степень выраженности негативных нарушений как базисной основы формирования дефекта

4 Провести структурный анализ различных типов дефектных состояний у больных с ранним и поздним началом шизофрении с помощью нейропсихологического метода диагностики и выявить прогностические критерии их формирования в зависимости от возраста больных, продолжительности заболевания и типа течения эндогенного процесса

5 Наметить пути оптимизации вторичной психопрофилактики и психореабилитационных мероприятий больных шизофренией, начавшейся в позднем возрасте

Научная новизна

Впервые у больных шизофренией с дебютом в позднем возрасте уточнена типологическая характеристика дефектных состояний Определено влияние возраста начала эндогенного процесса, преморбидных свойств личности на возникновение и развитие шизофренического дефекта Впервые показаны различия в зависимости от типа течения, длительности заболевания, частоты его рецидивов, степени выраженности дефицитарных проявлений и возможностей социально-трудовой адаптации у больных с ранним и поздним дебютом шизофрении Впервые проведено комплексное нейропсихологическое обследование больных поздней шизофренией и выявлена взаимосвязь между различными типами дефекта и вариантами соотношений расстройств высших психических функций (ВПФ) Сформулированы прогностические критерии развития того или иного типа дефектного состояния по данным нейропсихологического обследования

Впервые показана целесообразность проведения комплексного психологического обследования, с обязательным включением нейропсихологического исследования, больных поздней шизофренией для дальнейшего выбора оптимальной тактики проведения психопрофилактических мероприятий и психосоциальных вмешательств (в большей степени тренинга когнитивных и социальных навыков) с учетом выявленных нарушений высших психических функций данного контингента больных

Практическая значимость работы и внедрение ее результатов

Полученные данные способствуют более глубокому пониманию и расширению представлений о типологии и динамике дефектных состояний у пациентов с поздней шизофренией, что делает возможным практическим врачам и психологам более точно определять степень выраженности дефицитарных расстройств, прогнозировать дальнейшие изменения шизофренического дефекта Выявление наиболее нарушенных заболеванием высших психических функций позволяет определить «мишени» психосоциальных вмешательств Динамическое нейропсихологическое обследование позволяет не только оптимизировать программы тренингов когнитивных и социальных навыков для больных поздней шизофренией, но и проследить их эффективность

Результаты работы внедрены в практику диагностики, проведения тренингов когнитивных и социальных навыков в рамках психосоциальных мероприятий у больных поздней шизофренией в отделении первого психотического эпизода и общепсихиатрических отделений Оренбургской областной клинической психиатрической больницы №1. общепсихиатрических отделений Оренбургской областной клинической психиатрической больницы №2 Практические рекомендации по диагностике дефектных состояний у больных с поздним дебютом шизофрении с учетом данных нейропсихологического обследования включены в учебный курс по психиатрии и медицинской психологии для студентов 5-го курса лечебного факультета, а также в элективные занятия студентам 6-го курса Оренбургской государственной медицинской академии

Апробация работы

Материалы диссертации представлены и обсуждены на Региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов (г Оренбург, 2005г), Всероссийской научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа «Актуальные вопросы военной и практической медицины» (г Оренбург, 2006г ), на заседаниях Оренбургского областного общества психиатров (г Оренбург, 2006г, 2007г), 2-ой научно-практической конференции психиатров и наркологов Южного Федерального округа с международным и всероссийским участием (Ростов-на-Дону, 2006г), 4-ой и 5-ой Всероссийских общественных профессиональных медицинских психотерапевтических конференциях «Амбулаторная и больничная психотерапия и медицинская психология» (г Москва, 2006г, 2007г), Всероссийской школе молодых ученых в области психического здоровья «Психиатрия XXI века традиции и инновации» (г Суздаль, 2007г )

По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ, список которых приведен в конце автореферата

Структура и объём работы

Диссертация изложена на 250 страницах текста компьютерного набора (основной текст 201 страница), содержит введение, пять глав, заключение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы, включающий 390 источников (160 отечественных и 230 зарубежных авторов)

Работа иллюстрирована 4 клиническими наблюдениями, 36 рисунками, 16 таблицами

Положения, выносимые на защиту

1 Психопатологические проявления и особенности динамики дефектных состояний у больных поздней шизофренией определяются возрастом начала эндогенного процесса, полом, длительностью и типом его течения, преморбидной структурой личности, а также частотой рецидивов заболевания

2 Патопсихологическое и нейропсихологическое обследования больных поздней шизофренией являются необходимыми для понимания структуры дефектных состояний и возможностей проведения топической диагностики поражения той или иной области головного мозга у данного контингента пациентов

3 У больных поздней шизофренией сочетание определенных клинических и нейропсихологических расстройств достоверно позволяет рассматривать их звеньями единого патогенетического процесса при процессуальном дефекте

4 Между группами больных с ранним и поздним началом шизофренического процесса существуют отличия в сторону большей прогредиентности заболевания, более грубых расстройств высших психических функций и всех сфер психической деятельности у пациентов с ранневозрастным дебютом шизофрении Показатели социально-трудовой адаптации значительно выше у больных поздней шизофренией, чем у пациентов с ранним ее началом

5 Психосоциальная терапия и реабилитация больных с дебютом шизофрении в позднем возрасте должна строиться с обязательным учетом и использованием данных нейропсихологического обследования

ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 76 пациентов (48 женщин и 28 мужчин) в возрасте от 46 до 68 лет (средний возраст 52±5,8 лет) с дебютом шизофренического процесса в позднем возрасте (после 45 лет), которые составили основную группу Большинство больных основной группы характеризовались наличием приступообразно-прогредиентного (шубообразного) типа течения (47 - 61,8%). оставшиеся (29 - 38,2%) - непрерывно-прогреднентного В исследование были

включены больные с параноидной (62 - 81,5%) (шифры по МКБ-10 Б 20 00, Б 20 01) и кататонической (14 - 18, 5%) (шифры по МКБ-10 Б 20 20 Б 20 21) формой шизофрении Число госпитализаций пациентов этой группы составило от 1 до 7 раз Длительность шизофренического процесса у больных в основной группе была от 1 до 21 года (средняя продолжительность 7,3±6,12 лет) Пациенты в возрасте от 32 до 59 лет с началом шизофрении в 30 - 44 года составили группу контроля, обследованию подверглись 32 человека (24 женщины и 8 мужчин) Средний возраст пациентов этой группы - 44±7,6 лет (см габ 1)

Таблица 1

Характеристика исследуемого контингента по полу и возрасту

основная группа контрольная группа

возраст общ м ж общ м ж

(лет) аб с % абс % абс % абс % абс % абс %

30-44 - - , - ; - | - 1 - ; 32 [ ! ! ! , 100 8 25 24 75

45-55 47 61,9 21 75 30 62.5 - - - - - -

56-65 26 34,2 7 25 15 31,3 - - - - - -

60 и старше 3 3,9 ! - 1 1 3 6,2 - - - - -

всего 76 100 28 100 48 100 32 100 8 25 47 75

Так же. как и в основной группе, больные в группе контроля преимущественно были представлены параноидной формой шизофрении (26 -81,3%) с шубообразным типом течения (22 - 68,8%) Пациенты, вошедшие в фуппу контроля, чаще подвергались госпитализации в психиатрический стационар от 1 до 20 раз Продолжительность заболевания у больных в контрольной группе была сопоставима с ее длительностью у пациентов основной группы - от 0,5 до 21 года (средняя продолжительность 7,8±6,7 лет) Таким образом, контрольная группа обследованных лиц существенно не отличалась от основной группы в отношении распределения по типу течения и форме шизофренического процесса, а также полу и образовательному уровню Исследуемые группы достоверно различались по возрасту (р<0,05). Пациенты обеих групп наблюдались в течение 3-х лет и впервые подвергались обследованию лишь после купирования продуктивных психопатологических

симптомов, те на этапе становления ремиссии Как правило, первичное обследование проходило непосредственно перед выпиской из стационара, последующие динамические обследования проходили либо с кратностью 1 раз в год в амбулаторных условиях, либо при каждом последующем поступлении больного в стационар в связи с рецидивом заболевания

Использованы клинико-психопатологический, клинико-анамнестический. клинико-динамический, патопсихологический и нейропсихологический методы исследования С целью большей объективизации полученных клинических данных о структуре и степени выраженности негативных расстройств нами была использована Шкала для оценки негативных симптомов (SANS) (Kay S R et al, 1987, Мосолов С H, 2001), которая по существу явилась надежным валидизированным психометрическим инструментом выявления и регистрании дефицитарных нарушений Шкала основана не только на расспросе больного, но, прежде всего, на тщательном наблюдении за его реакциями и поведением с попыткой количественной оценки отдельных внешних проявлений симптома а затем его обобщенной врачебной оценки

Поскольку ретроспективная оценка преморбидной личности больного поздней шизофренией основывается на использовании лишь объективного анамнеза и часто бывает затруднительна, мы для более точного определения направленности, степени выраженности преморбидных черт характера и лучшей сопоставимости данных применили наряду с традиционным клиническим психолого-диагностический метод - СМОЛ - сокращенный многофакторный опросник личности (Зайцев В П, 1981)

Оценка состояния высших психических функций проводилась с использованием Шкалы оценки когнитивных процессов (Филатова Т В , 2000) представляющей батарею методик, основанных на разработках А Р Лурия (1974), и методик для всесторонней нейропсихологической диагностики (Бизюк А П, 2004), сгруппированных для оценки основных когнитивных функций речи, слухоречевой и зрительной памяти, праксиса (произвольных движений), зрительного, оптико-пространственного, акустического невербального и тактильного гнозиса, мышления, нейродинамики и произвольной регуляции деятельности Во всех случаях мы располагали основными данными анамнеза, соматического и неврологического обследования, а также результатами исследований других врачей-специалистов по мере необходимости и данными дополнительных инструментальных методов (ЭЭГ—, ЭХО - исследований, КТ—, ЯМРТ- диагностики)

Для статистической обработки полученных данных использовался пакет-прикладных программ Statistica 6 0 для Windows (Реброва О Ю , 2006) Оценка достоверности проводилась с помощью параметрического t-критерия Стьюдента и непараметрического критерия Вилкоксона Статистически значимыми принимались результаты на уровне р<0,05 Все переменные представлены как среднее±ошибка среднего

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В ходе проведения исследования в основной и контрольной группах нами были выделены четыре типа дефектных состояний апато-абулический, псевдоорганический, психопатоподобный, астенический (Акимова Е В , 2005), что не противоречит данным S R Kay et al (1987), L D Alphs et al (1989), P Я Бовина и др (1991), NC Andreasen, M Flaum (1991), PЯ Бовина, В В Голенкова (1992) о когнитивном, тимическом, моторном, тоническом, волевом и сомато-вегетативном компонентах дефицитарного симптомокомплекса Дефицитарные расстройства больных шизофренией были разделены на три ранга (Логвинович Г В с соавт, 1996, Акимова Е В. 2005) по глубине проявлений Первый ранг характеризовали легкие дефицитарные проявления в эмоциональной, волевой и ассоциативной сферах, затрудняющие социальное функционирование больного в обычных условиях, но не достигающие уровня дезадаптации Второй ранг включал более выраженные расстройства в вышеуказанных сферах психической деятельности, значительно затрудняющие социальную адаптацию больных, требующие постоянной стимуляции со стороны окружения Третий ранг дефицитарных симптомов характеризовался эмоциональным оскудением вплоть до выхолощенное™ грубыми расстройствами мышления, нарушением целенаправленной волевой активности и продуктивное!и, что приводило к инвалидизации больных, либо требовало создания специальных условий для социального функционирования

Проведено сравнение клинико-лсихопатологических и

нейропсихологических проявлений каждого из типов дефекта как между собой в рамках каждой из групп, так и между основной и контрольной группами Выявлена положительная корреляция нейропсихологической симптоматики при поздней шизофрении со структурой психопатологических расстройств, что подтверждает данные, полученные Р Я Бовиным, Я А Меерсоном (1976)

Апато-абулический тип дефекта встречался с наибольшей частотой как в основной, так и в контрольной группах (29 больных - 38,2% и 19 пациентов — 59,4% соответственно), однако достоверно (р<0,05) чаще он был диагностирован в группе контроля Сравнительный анализ дебютов заболевания у мужчин и женщин выявил, что большинство впервые заболевших шизофренией после 45 лет составляют женщины (соотношение женщин и мужчин 2 1), причем дебютирование процесса после 55 лет у женщин наблюдается еще чаще, чем у мужчин (соотношение женщин и мужчин 3 1), в контрольной группе также достоверно чаще заболевали женщины (15 больных — 78,9% - р<0,001) Больные с данным типом дефекта в большинстве своем демонстрировали шизоидные, астенические расстройства личности в преморбиде Причем статистически достоверных различий между основной и контрольной группами выявлено не было Длительность заболевания у большинства больных была от 5 до 10 лет (46,7% пациентов основной и 57,2% больных контрольной группы)

У больных поздней шизофренией апато-абулический дефект характеризовался относительной равномерностью поражения всех сфер психической деятельности, без достоверного преобладания нарушений какой-либо из них (эмоциональная - у 89,7% больных, волевая - у 100% пациентов ассоциативная - у 86,2% больных) В контрольной же группе процент больных с поражением указанных сфер был выше (94,3%, 100%, 96,2% больных соответственно), хотя и без достоверной разницы Глубина негативных расстройств в фуппе больных с поздним началом шизофрении была менее значительна по сравнению с пациентами группы контроля и достигала в основном второго (55,2%) и значительно меньшим числом третьего ('27,5%) рангов В большинстве своем пациенты как основной, так и контрольной групп были представлены инвалидами второй группы

Больные поздней шизофренией с апато-абулическим типом дефекта достоверно (р<0,05) отличались от контрольной группы меньшей степенью поражения экспрессивной речи, понимания речи и словесных выражений слухоречевой памяти, зрительной памяти, праксиса и мышления При нейропсихологическом обследовании на первый план у пациентов с данным типом дефекта выступало снижение способности к программированию и контролю психической деятельности Выявлялись симптомы патологической инертности в интеллектуальной и двигательной сферах, трудности переключения внимания, расстройства модально-неспецифических механизмов

памяти Таким образом, имеющие место нарушения соответствуют ухудшению функционирования 3-его блока по А Р Лурия и возникают при поражении префронтальных конвекситальных отделов лобных долей, подкорковых ганглиев, дискоординации корково-подкорковых взаимоотношений

Данный тип дефекта у пациентов контрольной группы формировался уже после перенесенных 1-2-х приступов, в отличие от больных поздней шизофренией, которым для появления дефекта апато-абулического типа было необходимо перенести 2-3 рецидива При динамическом наблюдении было выявлено, что через 3 года не осталось больных с полным восстановлением трудоспособности в основной группе, число инвалидов второй группы увеличилось на 10% В контрольной группе структура трудоспособности через аналогичный промежуток времени была представлена инвалидами второй и первой I рупп, в 5 раз меньше было больных с третьей группой инвалидности У больных с ранним началом шизофренического процесса дефицитарные расстройства нарастали более быстрым темпом, чем у больных с поздним началом

Больные с дефицитарными состояниями псевдоорганического типа чаще (хот? и без достоверной разницы) встречались в основной группе (22 пациента - 29% в основной и 6 больных -- 18,8% в контрольной группе) В основной группе не было выявлено пациентов с какими-либо преморбидными патохарактерологическими нарушениями, те все они имели относительно гармоничный склад личности к началу заболевания В контрольной же группе трое больных (50%) с данным типом дефекта имели до начала заболевания эпилептоидную акцентуацию личности В основной группе большинство было женщин (14 больных - 63,6%), а группу контроля составили только женщины Длительность заболевания у большинства больных с псевдоорганическим типом дефекта превышала 10 лет (63,6% больных в основной группе и 83,3% в контрольной) Однако, у более чем 1/3 больных (36,4%) основной группы, в отличие от достоверно меньшего числа их в контрольной (16,7% - р<0,05) заболевание протекало менее 5 лет В формировании данного типа дефекта преобладал непрерывный тип течения шизофрении как в основной, так и в контрольной группе (72% и 67,3% соответственно)

При псевдоорганическом типе дефекта преобладали нарушения со стороны ассоциативной - (18 пациентов - 81,8% в основной группе и 6 пациентов — 100% в контрольной) и эмоциональной - (20 пациентов - 91% в основной группе и 6 больных - 100% в контрольной) сфер, чуть в меньшей степени была

выявлена заинтересованность волевой сферы - у 16 пациентов (72.7%) основной группы и 4 больных (66,7%) контрольной В основной группе все пациенты имели вторую группу инвалидности, в контрольной же группе 1/3 больных были инвалидами первой группы Отмечалась значительная выраженность дефицитарных симптомов у больных с псевдоорганическим типом дефекта В основной группе у 63,6% пациентов симптомы соответствовали второму рангу, у остальных глубина расстройств достигала третьего ранга, в группе контроля расстройства третьего ранга были у 100% больных

Анализируя данные нейропсихологического исследования, становится очевидно, что у больных основной и контрольной групп с псевдоорганическим типом дефекта нарушения высших психических функций отличались генерализованностью, грубыми регуляторными расстройствами Выявлено, что больные из группы контроля демонстрировали достоверно худшие результаты (р<0,05) в пробах на экспрессивную и импрессивную речь, слухоречевую и зрительную память, отсроченное воспроизведение предложений и рассказов, праксис, оптико-пространственный гнозис, чтение, мышление У пациентов данной группы наблюдались выраженные изменения всех ВПФ однако в большей степени имели место нарушения произвольной регуляции психической деятельности, расстройства мышления и памяти, узнавания предметов, способности к программированию Показатели по всем блокам заданий были достоверно (р<0,05) хуже, чем при других типах дефекта, что свидетельствовало о значительной глубине нейрокогнитивного дефицита У 100% больных поздней шизофренией обнаруживались признаки дисфункции конвекситальных отделов (теменно-затылочных и височных) с преобладанием левополушарной патологии Нейропсихологическое исследование позволило установить, что данный симгггомокомплекс возникает при поражении префронтальных конвекситальных образований лобных долей и подкорковых ганглиев в сочетании с дисфункцией конвекситальных геменно-затылоччых и височных отделов мозга

Было установлено, что уже после первого приступа, особенно затяжного, больные основной и контрольной групп обнаруживали клинические признаки дефектного состояния При динамическом обследовании выявлено, что в основной группе, по сравнению с первым обследованием, увеличилось число пациентов с первой группой инвалидности (с 0 до 22,6%), что является достоверно меньшим показателем (р<0,05) по сравнению с ростом числа таких

пациентов в контрольной группе Если при первом обследовании пациенты основной группы со второй группой инвалидности достоверно превалировали над больными контрольной (р<0,05), то при итоговом обследовании данная разница сохранялась, но не была статистически значимой Учитывая дополнительно показатели шкалы SANS (при динамическом наблюдении), можно констатировать, что нарастание симптомов дефекта у больных поздней шизофренией было сравнимо с темпом их углубления у пациентов с ранним началом процесса

Iicuxona гоподобный тип дефекта статистически достоверно преобладал у больных поздней шизофренией по сравнению с более ранним ее началом (18 больных в основной группе - 23,7% и 3 человека в контрольной - 9,3% -р<0,05) Нами было установлено, что у больных с данным типом дефекта в обеих группах отмечались преморбидно-личностные характеристики соответствующие экспансивной шизоидности, расстройствам истеро-возбудимого круга У одной пациентки из основной группы были отмечены истеро-паранойяльные черты в преморбиде, не достигающие степени психопатии У 15% пациентов основной группы и 26% больных из группы контроля в преморбиде отсутствовали какие-либо личностные девиации Приступообразый тип течения шизофрении достоверно превалировал (р<0,05) над непрерывным у пациентов обеих групп Психопатоподобный тип дефекта не был выявлен при значительной длительности заболевания Исследование показало, что с указанным типом дефекта больные с течением шизофрении до 5 лет преобладали в контрольной группе по сравнению с основной (ср 66,6% и 27 8% соответственно - р<0,05), а пациенты с поздней шизофренией, наоборот, преоб^дали в группе с длительностью процесса от 5 до 10 лет, однако эта разница не являлась статистически достоверной

У больных поздней шизофренией с психопатоподобным типом дефекта в наибольшей степени страдала эмоциональная сфера (у 92% пациентов), в меньшей - изменения касались ассоциативных процессов (73,5% пациентов) Наименее всего поражались волевая активность (у 40% больных), однако появлялись новые искаженные формы поведения (асоциальность, немотивированная агрессия, гиперболизированная активность) В группе контроля эмоциональная и ассоциативная сферы страдали у 100% больных, а волевая - у 66,7% Более значительная выраженность нарушения волевой сферы у пациентов конгрольной группы является статистически достоверной (р<0,05) Основную часть больных с данным типом дефекта составили

инвалиды второй группы (10 больных - 55,5% в основной группе и 3 пациентов - 100% в контрольной группе) В основной группе кроме этого присутствовали больные с грубой трудовой дезадаптацией, т е имевшие инвалидность первой группы Глубина негативных расстройств основной и контрольной групп достигала второго ранга, симптомы третьего ранга у больных поздней шизофренией встречались реже, чем у пациентов с ранним ее началом (27,8% и 33,3% соответственно)

Как и при псевдоорганическом типе дефектного состояния, расстройства высших психических функций при психопатоподобном дефекте носили довольно выраженный характер Со статистической достоверностью (р<0,05) выявлено, что у больных с ранним началом шизофрении нарушения экспрессивной и импрессивной речи, слухоречевой и зрительной памяти, праксиса, оптико-пространственного гнозиса, акустического невербального гнозиса, мышления носили более выраженный характер, нежели у больных поздней шизофренией Нейропсихологическое исследование показало, что у больных поздней шизофренией с психопатоподобным типом дефекта расстройства речи (хотя и недостоверно) носили менее грубый характер, чем при псевдоорганическом типе дефектного состояния, отсутствовали выпадения слов и контаминации Выявлены выраженные расстройства программирования действий, произвольной регуляции психической деятельности Необходимо отметить, что в данном случае вышеуказанные расстройства достоверно преобладали в группе контроля (р<0,05) У больных с этим типом дефекта в патологический процесс оказались вовлечены глубинные и конвекситальные мозговые структуры (теменно-затылочные и височные) Все показатели нарушений ВПФ отличались от астенического и апато-абулического в сторону нарастания когнитивного дефицита Указанные расстройства ВПФ возникают (так же как и при псевдоорганическом типе дефекта) при поражении префронтальных конвекситальных образований лобных долей и подкорковых ганглиев в сочетании с дисфункцией конвекситальных теменно-затылочных и височных отделов левого полушария мозга Разница между этими двумя типами дефекта заключается в более глубоком поражении эгих структурных образований в случаях псевдоорганического дефекта

Как в основной, гак и в контрольной группе нередко уже после первых одного-двух приступов шизофренический процесс у больных с психопатоподобным типом дефекта обнаруживал тенденцию к непрерывному течению При динамическом обследовании отмечен тот факт, что в основной

группе прирост инвалидов первой группы составил всего 1,4%, в то время как в контрольной группе он составил 33,7%, что является статистически достоверно (р<0,05). В контрольной группе значительно вырос процент больных с выраженной степенью дефицитарных расстройств, в то время как в основной группе менее выраженные расстройства (второй ранг) статистически значимо встречались чаще (р<0,05) Эти факты свидетельствуют, скорее всего, о более злокачественном течении эндогенного процесса в группе с ранним его началом, чем с поздним

Выборка больных с астеническим типом дефекта оказалась самой малочисленной (7 пациентов — 9,2% в основной группе и 4 пациента - 12,5% в контрольной) Преморбидно-личностные особенности больных с данным типом дефекта были представлены личностными девиациями астенического и психастенического круга Однако, у большинства пациентов обеих групп (57,1% больных в основной группе и 50% пациентов в контрольной) до начала заболевания имелся относительно гармонический склад личности В основной группе все пациенты были представлены только женским полом, мужчины с данным типом дефекта встречались лишь в контрольной группе (2 больных -50%) При данном типе дефекта превалировал приступообразный тип течения шизофрении (у 67% больных основной группы и у 76,7% пациентов контрольной) В большинстве случаев длительность течения шизофренического процесса в обеих группах не превышала 5 лет (57,1% в основной группе и 50% в контрольной) Пациенты основной и контрольной групп имели наибольшую степень трудовой адаптации, по сравнению с пациентами, дефектные состояния которых были других типов, что было представлено большей долей больных, которые сохранили трудоспособность или являлись инвалидами третьей группы

У больных с этим типом дефекта преимущественно страдала волевая сфера (86% пациентов основной и 100% контрольной групп), ассоциативные нарушения были выраженными у 56% больных основной и 75% пациентов контрольной группы, эмоциональные расстройства выступали на первый план лишь у 18% больных поздней шизофренией и у 25% пациентов с ранневозрастным ее началом Глубина дефицитарных расстройств у больных обеих групп была наименьшей, т е соответствовала первому рангу расстройств Эти данные соответствуют «классическому» описанию астенических шизофренических изменений О НиЬег (1966) в виде «потери силы напряжения», утраты тонуса поведения и мотивации Автор связывает их с

поражением звеньев высшей нервной деятельности, ответственных за психическую активность

При нейропсихологическом исследовании расстройства ВПФ у пациентов с астеническим типом дефекта носили наименьший характер по сравнению с пациентами, имевшими другие типы дефекта В пробах на называние действий, отсроченное воспроизведение 10 слов, произвольное запоминание рассказа, идеомоторный праксис, стереогноз, самостоятельное изображение рисунка, копирование нарисованного изображения, письмо и чтение не было получено достоверных различий между основной и контрольной |руппой На первый план у пациентов с данным типом дефекта выступали нарушения произвольной регуляции психической деятельности, ослабление программирования и контроля психических процессов, несформированность мотивации для выполнения каких-либо заданий (3-ий функциональный блок по А Р Лурия) -дисфункция медиобазальных и префронтальных конвекситальных отделов лобных долей и дискоординация корково-подкорковых связей

Диагностировать становление дефицитарных проявлений в группе с поздним началом шизофрении можно было только лишь после 4-5 обострений эндогенного процесса При более раннем начале шизофрении уже в первую ремиссию можно было констатировать наличие дефектного состояния В ходе динамического наблюдения выяснилось, что в конце исследования не осталось ни одного больного поздней шизофренией с третьей группой инвалидности, им была оформлена вторая группа инвалидности В группе больных с ранним началом эндогенного процесса в два раза сократилось число больных с восстановленной трудоспособностью В основной группе произошло 2-х кратное увеличение пациентов со вторым рангом нарушений, по сравнению с первым (р<0,05) У пациентов группы контроля спустя три года как и при первом обследовании, не было увеличения процента с грубыми дефицитарными расстройствами (3-й ранг) Процент пациентов со вторым и первым рангом расстройств стал одинаковым в контрольной группе (по 50%) за счет прироста пациентов с более тяжелыми дефицитарными нарушениями (2-ой ранг)

Комплексная оценка результатов исследования показала, что у всех больных поздней шизофренией с различными типами дефекта диагностирована дисфункция лобных отделов головного мозга (медиобазальных и конвекситальных), что подтверждает описанную в литературе модель

«гипофронтальноети» (Silverstem ML et al, 1985; Langell ME et al, 1987, Andreasen N С, 1989, 1991, Green M R, Satz P, Ganzell P, Vaclay J R, 1992)

В 94,7% у больных основной группы и в 90,6% в группе контроля выявлены признаки недостаточности височных образований с тенденцией к двусторонней и преимущественно левополушарной патологии, что совпадает с результатами прижизненной визуализации мозговых структур по данным литературы (признаки кортикальной атрофии в лобно-височных областях, особенно слева, расширение мозговых желудочков - Johnstone Е et al, 1978, Andreasen N et al, 1982, Gross G et al. 1982, Weinberger D R, 1986, Nasrallah H A , Weinberger D R et al, 1988, Wright I С , Rabe-Hesketh S et al, 2000)

Достоверно подтвердилось нарушение межполушарного взаимодействия у больных поздней шизофренией, о чем свидетельствуют полученные результаты нейропсихологического обследования (затруднения при выполнении заданий, направленных на изучение кинестетической согласованности движений) Полученные результаты не противоречат второй распространенной в литературе модели «ухудшения взаимодействия полушарий» (Hatta Т et al, 1984, Green Р, 1987, Быков Ю Н, 2001) при шизофрении

Результаты проведенного нами исследования также подтвердили данные литературы (Вассерман ЛИ, 1999, Beilack AS et al, 1999) о том, что при шизофрении имеется струкгурно-функциональная неполноценность головного мозга, которая носит не локальный, а комплексный характер и может захватывать несколько регионов в первую очередь, лобные отделы с системой их корково-подкорковых связей, на нескольких анатомических уровнях одновременно (медиобазальном и конвекситальном), а также глубокие структуры головного мозга (диэнцефальные образования и подкорковые ганглии) и конвекситальные отделы теменно-затылочных и височных долей

Выявленные нарушения высших психических функций у больных поздней шизофренией позволяют говорить о прямой зависимости выраженности регуляторных расстройств от уровня общей нейродинамики и от сохранности исполнительных компонентов деятельности, недостаточность которых может приводить к вторичным затруднениям процесса программирования

Интегрированный подход к выявленным нарушениям позволяет предположить, что апато-абулический, псевдоорганический,

психопатоподобный и астенический типы дефекта у больных поздней шизофренией патогенетически связаны и являются отражением патологического процесса разной степени выраженности Об этом

свидетельствует углубление негативной симптоматики с постепенного замещения расстройств первого ранга более тяжелыми в ряду от астенического до псевдооорганического дефекта

Так, при апато-абулическом типе дефекта расстройства первого ранга составляли 17,3%, третьего ранга - 27,5% При псевдоорганическом дефекте -расстройств первого ранга не выявлялось, нарушения третьего ранга составили 63,6% У больных с психопатоподобным типом дефекта - первого ранга -11,1%, третьего ранга — 27,8% При астеническом типе дефекта расстройства первого ранга составили 57,1%, а третьего - 14,3% Учитывая эти закономерности можно согласиться с предположением Е В Акимовой (2005) о появлении на каждом этапе новых нейродеструктивных изменений, вовлечении в процесс более глубинных мозговых структур

В проведенном нами исследовании показана необходимость проведения обследования больных поздней шизофренией нейропсихологическим методом для получения более полной картины об имеющихся у них дефицитарных расстройствах Это является важным как с теоретической точки зрения для получения оптимальной информации о локализации патологического процесса в головном мозге, так и с практической для определения начального нейропсихологического статуса пациента с последующим динамическим контролем изменений его высших психических функций во время проведения лечения и комплекса психосоциальных мероприятий

Нашим исследованием установлено, что с помощью динамического контроля за степенью выраженности нарушений высших психических функций, благодаря оптимальному соотношению тренинговых методик и более дифференцированного воздействия на нарушенные болезненным процессом функции возросла эффективность проведения психосоциальных мероприятий (в большей мере тренинга когнитивных и социальных навыков) У обследованных больных после проведения подобных мероприятий улучшилось качество жизни, возросла степень социальной адаптации, отсутствовало грубое нарастание профессиональной дезадаптации (у больных поздней шизофренией с астеническим типом дефекта процент трудоспособности остался прежним, не отмечено значительного прироста числа пациентов с первой группой инвалидности у пациентов с психопатоподобным и апато-абулическим типом дефекта), т е проведение тренинга когнитивных и социальных навыков способствовало сглаживанию проявлений шизофренического дефекта

выводы

1 Клинико-психопатологические типы дефектных состояний (апато-абулический, псевдоорганический, психопатоподобный и астенический) у больных поздней шизофренией достоверно различаются между собой по степени выраженности с нарастанием их глубины от астенического к псевдоорганическому, а также менее грубыми их проявлениями (всех типов дефектных состояний) по сравнению с контрольной группой

2 Выраженность дефицитарного симптомокомплекса при поздней шизофрении имеет статистически значимую связь с клинико-демографическими показателями (эндогенными патогенетическими механизмами — прежде всего, с возрастом, особенностями преморбидной личности и в меньшей степени с полом) и факторами течения эндогенного процесса (возраст дебюта шизофрении, длительность и тип течения заболевания, частота его рецидивов)

2 1 Для всех типов дефекта у больных с поздним и ранним началом шизофрении было достоверное преобладание (р<0,001) женщин над мужчинами Больные поздней шизофренией с псевдоорганическим и астеническим типами дефекта демонстрировали относительно гармоничные преморбидно-личностные особенности, тогда как у половины больных контрольной группы с псевдоорганическим дефектом были девиации эпилептоидного типа, а с астеническим - астенические и психастенические расстройства личности Больные с поздним и ранним началом заболевания с апато-абулическим дефектом имели в преморбиде шизоидные и астенические черты личности а с психопатоподобным дефектом - истеро-возбудимые и шизоидные

2 2 Псевдоорганический и психопатоподобный типы дефекта преобладали в группе больных поздней шизофренией, астенический дефект был наименее характерен как для пациентов с ранним, так и поздним началом болезни, астенический дефект формировался у больных обеих групп при длительности процесса до 5 лет, для становления остальных типов дефицитарных синдромов происходило после 5-10 лет и более течения болезни Непрерывный тип течения был характерен для больных с апато-абулическим и псевдоорганическим дефектами, а приступообразный - для пациентов с психопатоподобным и астеническим, для формирования псевдоорганического и психопатоподобного дефекта было достаточно 1 -2 рецидивов, тогда как апато-

абулический и астенический типы дефекта формировались лишь после 2-3 экзацербаций процесса

3 Нейропсихологическое обследование больных с поздним и ранним дебютом шизофрении выявило различную структуру поражения нейрокогнитивных функций, свойственную каждому типу дефектного синдрома

3 1 У пациентов обеих групп с апато-абулическим типом дефекта на первый план выступало снижение способности к программированию и контролю психической деятельности, что свидетельствует о поражении префронтальных конвекситальных отделов лобных долей, подкорковых ганглиев, нарушении корково-полкорковых взаимоотношений

3 2 При псевдоорганическом и психопатоподобном типах дефекта в обеих группах в большей степени имели место нарушения произвольной регуляции психической деятельности, расстройства мышления, экспрессивной и импрессивной функции речи, слуховой и зрительной памяти, оптико-пространственного и невербального гнозиса, способности к программированию, что демонстрирует наличие дисфункции префронтальных конвекситальных образований лобных долей и подкорковых ганглиев в сочетании с дисфункцией конвекситальных теменно-затылочных и височных отделов мозга Дисфункция этих мозговых структур была более выраженной при псевдоорганическом типе дефекта Кроме того, в контрольной группе при псевдоорганическом и психопатоподобном типах дефекта преобладала дисфункция обеих полушарий головного мозга, а при поздней шизофрении -дисфункция доминантного полушария

3 3 В случаях астенического дефекта у пациентов обеих групп в большей степени страдала нейродинимика и произвольная регуляция психической деятельности Это свидетельствовало о дисфункции медиобазальных и префронтальных конвекситальных отделов лобных долей с дискоординацией корково-подкорковых связей

4 При проведении динамического обследования было достоверно выявлено, что у больных с ранневозрастным началом шизофрении темп нарастания дефицитарной симптоматики более быстрый и в более короткий срок наступает трудовая дезадаптация по сравнению с больными поздней шизофренией

5 Проведение динамического интегративного обследования у пациентов с поздней шизофренией с использованием нейропсихологического метода

позволило повысить эффективность вторичной психопрофилактики и проводимых психореабилитационных мероприятий в виде улучшения качества жизни, повышения степени социальной адаптации, сдерживания грубого нарастания профессиональной дезадаптации, а также оптимизировать проведение важной их составляющей - тренинга когнитивных и социальных навыков

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для прогноза тяжести формирующегося дефицитарного синдрома в практической медицине рекомендуется учитывать следующие факторы пол, возраст дебюта шизофрении, длительность и тип его течения, частоту рецидивов болезни

2 Больным поздней шизофренией с дефектными состояниями с целью более точной квалификации дефицитарного синдрома и выявления преимущественного поражения нейрокогнитивных функций следует проводить комплексное клинико-психопатологическое и нейропсихологическое обследование

3 Динамический нейропсихологический контроль лечебных и реабилитационных мероприятий может оказать действенную помощь для выработки дифференцированного подхода к дальнейшему алгоритму психосоциальных методов реабилитации, а также и определения эффективности уже реализованных

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Бомов, П О Патопсихологические особенности дефектных состояний у больных шизофренией /ПО Бомов // Сб материалов региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов Оренбургской области - Оренбург ИПК ОГУ, 2005 - С 75-76

2 Бомов, П О Нейропсихологический метод как важнейший инструмент для исследования негативных расстройств у больных с дебютом шизофрении в позднем возрасте /ПО Бомов // Материалы XIV съезда психиатров России -Москва,2005 -С 232

3 Бомов, П О Возникновение негативных -расстройств у больных шизофренией с дебютом в позднем возрасте / П О Бомов // Вестник Российского Государственного медицинского университета - 2006 - №2 С. 77 -78

4 Бомов, П О Значение проведения патопсихологического исследования для диагностики негативных нарушений при шизофрении, возникшей в позднем возрасте / ПО Бомов, И А Иштрякова // Материалы 4-ой Всероссийской общественной профессиональной медицинской психотерапевтической конференции «Амбулаторная и больничная психотерапия и медицинская психология» Москва, 2006 - С 60-61

5 Бомов. П О Негативные расстройства в патопсихологическом эксперименте у больных поздней шизофренией /ПО Бомов // Сб тезисов к научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» Санкт-Петербург, 2006 - С 305 -306.

6 Бомов, П О Особенности мнестических расстройств у больных поздней шизофренией / ПО Бомов Н Материалы 2-ой научно-практической коференции психиатров и наркологов Южного Федерального округа с международным и всероссийским участием Ростов-на-Д, 2006 - С 58 — 60

7 Бомов, П О Клинико-нейропсихологическое исследование негативных расстройств у больных поздней шизофренией в связи с задачами психосоциальной реабилитации / П О Бомов, В Г Будза // Материалы Российской конференции «Современные принципы терапии и реабилитации психически больных» Москва, 11-13 октября, 2006 - С 327

8 Бомов, ПО Нейропсихологический подход к выявлению расстройств памяти у больных поздней шизофренией / П О Бомов, В Г Будза // Научные материалы Второго национального конгресса по социальной психиатрии с международным участием «Социальные преобразования и психическое здоровье» Москва, 29 - 30 ноября, 2006 - С 166

9 Бомов, П О Особенности дефицитарных расстройств у больных поздней шизофренией (клинические и нейропсихологические аспекты) /ПО Бомов // Сб материалов VII Всероссийской научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа «Актуальные вопросы военной и практической медицины» Оренбург, 2006 - С 352 - 356

10. Бомов, П.О Нарушение различных видов памяти у больных поздней шизофренией / ПО Бомов /7 Вестник Оренбургского государственного университета -2006 №13 -С 210-211

11 Бомов, П О. Влияние преморбидных особенностей пациентов, впервые заболевших шизофренией в позднем возрасте, на негативные расстройства / П.О Бомов // Вестник Российского Государственного медицинского университета —2007 -№2 - С 62

12 Bomov, РО The appearance of negative symptoms in schizophrenic patients with onset m old age / P О Bomov, V G Budza // European Psychiatry. March 2007 - Vol 22 - SuppI l.-P 105

13 Бомов, ПО Особенности нарушений произвольного внимания у больных с дебютом шизофрении в позднем возрасте /ПО Бомов // Материалы юбилейной научной сессии «Психоневрология в современном мире» Санкт-Петербург, 14-18 мая 2007 - С 204

14 Bomov, Р О. On the question about imperfect states in schizophrenic patients with onset m oid age / P.O Bomov, IV Gorodoshmkova // Materials of 15 World congress of the world association for dynamic psychiatry (WADP) «What is new in psychiatry and psychotherapy7 Creative dimension in modern treatment» St Petersburg, Russia - May, 14- 18,2007 -P 11.

15 Бомов ПО Клинический и нейропсихологический подходы в диагностике негативных нарушений у больных поздней шизофренией / ПО Бомов // Сб. тезисов Всероссийской школы молодых ученых в области психического здоровья «Психиатрия XXI века традиции и инновации» Суздаль, 5-8 сентября 2007 - С 54-57

ЮМОВ Повел Олегович

ДЁФИЦИТАРНЫЕ РАССТРОЙСТВА У БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ С ДЕБЮТОМ В ПОЗДНЕМ ВОЗРАСТЕ (КЛИМИКО-НЕЙРОИСИХОЛОГИЧЕСКИЙ и РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ АСПЕКТЫ)

!4.00.18 Психиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сдано в набор 25.09.2007, Подписано в печать 25.09.2007 Формат 60x84 1/16. Усл. печ. л. 1.0. I !ечать оперативная. Бумага офсетная. Тираж 200 экз. Отпечатано н АРТкомпани.

Актуальность работы

В связи с отчетливыми изменениями возрастного состава общего населения в сторону старших возрастных групп и, по-видимому, связанным с этим нарастанием доли психически больных пожилого и старческого возраста (Михайлова Н.М., 1996; Comley M., 1996; Baumann U., Perrez M., 1998; Lehr U., 1998; Lehr U., Thomae H., 2000; Гурович И.Я., 2001; Зозуля T.B., Грачева T.B., 2001; Калын Я.Б., 2001) изучение гериатрических аспектов психиатрии становится все более важной и необходимой задачей (Ростовцева Т.И., 1972; Оруджев Я.С., 1985; Шахматов Н.Ф., 1996). Указанные общемировые тенденции создают для государства серьезные медицинские проблемы и делают актуальными изучение дебютирующих в нетипичном (позднем) возрасте шизофренических психозов в связи с трудностями диагностики, дифференцированного подхода к лечению, реабилитации.

До недавнего времени в работах зарубежных и отечественных авторов (Schröder J. 1902; Gaupp R., 1905; Zweig А., 1908; Sommer M., 1910; Кельмишкейт З.Г., 1957; Шварцман С.Я., 1958; Амбрумова А.Г., 1962; Мунинская И.Р., 1965; Наджаров P.A., 1969; Пятницкий А.Н., 1978; Штернберг Э.Я., 1983; Кострикина И.Е., 1985) были описаны лишь продуктивные психопатологические расстройств при поздней шизофрении, особенности их корреляции с негативными проявлениями (Шипилин М.Ю., 2001) и значительно меньше внимания уделялось проблеме изучения собственно дефицитарных нарушений этого заболевания (Штернберг Э.Я., 1983; Воробьёв В.Ю., 1988; Концевой В.А., 1999).

В последнее десятилетие возрос интерес к изучению дефицитарных расстройств при шизофрении с помощью нейропсихологического метода диагностики, проводились сравнения между группами больных шизофренией, биполярным аффективным расстройством, здоровых лиц (Kolb В., Whishaw

I.Q., 1983; Selin C.L., Gottschalk L.A., 1983; Strauss R.S., Silverstein M.L., 1986).

Однако до настоящего времени нами не найдено убедительных литературных данных об исследовании дефицитарных расстройств у больных с дебютом шизофрении в позднем возрасте. Остаются нечёткими данные о влиянии возраста, преморбидной структуры личности на становление дефекта у этих пациентов. Практически неизученными являются вопросы типологии дефектных состояний, влияние на их становление типа течения и длительности эндогенного процесса при позднем его начале.

Кроме того, не проводилось тщательного структурного анализа закономерностей формирования различных типов дефекта при поздней шизофрении нейропсихологическим методом с последующим формированием прогностических критериев их становления.

Системно-структурированное исследование патопсихологических и нейропсихологических особенностей становления дефекта при поздней шизофрении способствует усовершенствованию мер психопрофилактики и дифференцированному подходу к методам психосоциальных вмешательств.

Эти обстоятельства послужили основанием для данной работы и определяют её актуальность.

Цель исследования

Цель настоящего исследования - определить у больных позднего возраста типологию дефектных состояний, особенности формирования их психопатологической и нейропсихологической структуры в зависимости от возраста, преморбидной структуры личности, типа течения шизофренического процесса.

Задачи исследования

Для достижения цели поставлены следующие задачи:

1. Выявить особенности психопатологической картины и динамики основных проявлений шизофренического дефекта у больных поздней шизофренией.

2. Уточнить влияние возрастного фактора и преморбидной структуры личности на становление дефекта.

3. Выяснить влияние типа течения заболевания, его длительности и частоты рецидивов на степень выраженности негативных нарушений как базисной основы формирования дефекта.

4. Провести структурный анализ различных типов дефектных состояний у больных с ранним и поздним началом шизофрении с помощью нейропсихологического метода диагностики и выявить прогностические критерии их формирования в зависимости от возраста больных, продолжительности заболевания и типа течения эндогенного процесса.

5. Наметить пути психопрофилактики и реабилитации больных шизофренией, начавшейся в позднем возрасте.

Научная новизна

Впервые описаны психопатологические особенности дефектных состояний у больных с дебютом шизофрении в позднем возрасте, проведена их типологическая характеристика. Уточнены влияние возраста начала эндогенного процесса, преморбидных свойств личности на возникновение и развитие шизофренического дефекта. Впервые показаны различия в зависимости от типа течения, длительности заболевания, частоты его рецидивов, степени выраженности дефицитарных проявлений и возможностей социально-трудовой адаптации у больных с ранним и поздним дебютом шизофрении. Впервые проведено комплексное нейропсихологическое обследование больных поздней шизофренией и выявлена взаимосвязь между различными типами дефекта и вариантами соотношений расстройств высших психических функций. Сформулированы прогностические критерии развития того или иного типа дефектного состояния по данным нейропсихологического обследования.

Впервые показана целесообразность проведения комплексного психологического обследования, с обязательным включением нейропсихологического исследования, больных поздней шизофренией для дальнейшего выбора оптимальной тактики проведения психопрофилактических мероприятий и психосоциальных вмешательств (в большей степени тренинга когнитивных и социальных навыков) с учетом выявленных нарушений высших психических функций данного контингента больных.

Практическая значимость и внедрение 1

Полученные данные способствуют более глубокому пониманию и расширению представлений о типологии и динамике дефектных состояний у пациентов с поздней шизофренией, что делает возможным практическим врачам и психологам более точно определять степень выраженности дефицитарных расстройств, прогнозировать дальнейшие изменения шизофренического дефекта. Знание наиболее нарушенных заболеванием высших психических функций позволяет точнее определить «мишени» психосоциальных вмешательств. Динамическое нейропсихологическое обследование позволяет не только оптимизировать программы тренингов когнитивных и социальных навыков для больных поздней шизофренией, но и проследить их эффективность.

Результаты работы внедрены в практику диагностики, проведения тренингов когнитивных и социальных навыков в рамках психосоциальных мероприятий у больных поздней шизофренией в отделении первого психотического эпизода и общепсихиатрических отделений Оренбургской областной клинической психиатрической больницы №1, №2. Практические рекомендации по диагностике дефектных состояний у больных с поздним дебютом шизофрении с учётом данных нейропсихологического обследования включены в учебный курс по психиатрии и медицинской психологии для студентов 5-го курса лечебного факультета, а также в элективные занятия студентам 6-го курса Оренбургской государственной медицинской академии.

Апробация работы

Материалы диссертации представлены и обсуждены на Региональной научно-практической конференции молодых учёных и специалистов (г. Оренбург, 2005г.); Всероссийской научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа «Актуальные вопросы военной и практической медицины» (Оренбург, 2006г.); на заседаниях Оренбургского областного общества психиатров (г. Оренбург, 2006г., 2007г.); 2-ой научно-практической конференции психиатров и наркологов Южного Федерального округа с международным и всероссийским участием (Ростов-на-Дону, 2006г.); 4-ой и 5-ой Всероссийских общественных профессиональных медицинских психотерапевтических конференциях «Амбулаторная и больничная психотерапия и медицинская психология» (г. Москва, 2006г., 2007г.); Всероссийской школе молодых учёных в области психического здоровья «Психиатрия XXI века: традиции и инновации» (г. Суздаль, 2007г.).

По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Психопатологические проявления и особенности динамики дефектных состояний у больных поздней шизофренией определяются возрастом начала эндогенного процесса, длительностью и типом его течения, преморбидной структурой личности, а также частотой рецидивов заболевания.

2. Патопсихологическое и нейропсихологическое обследования больных поздней шизофренией являются необходимыми для понимания структуры дефектных состояний и возможностей проведения топической диагностики поражения той или иной области головного мозга у данного контингента пациентов.

3. У больных поздней шизофренией сочетание определённых клинических и нейропсихологических расстройств достоверно позволяет рассматривать их звеньями единого патогенетического процесса при процессуальном дефекте.

4. Между группами больных с ранним и поздним началом шизофренического процесса существуют отличия в сторону большей прогредиентности заболевания, более грубых расстройств высших психических функций и всех сфер психической деятельности последних. Показатели социально-трудовой адаптации значительно выше у больных поздней шизофренией, чем у пациентов с ранним её началом.

5. Психосоциальная терапия и реабилитация больных с дебютом шизофрении в позднем возрасте должна строиться с обязательным учётом и использованием данных нейропсихологического обследования.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 250 страницах текста компьютерного набора, содержит введение, пять глав, заключение, выводы. Указатель литературы включает 390 источников (160 отечественных и 230 зарубежных авторов).

ВЫВОДЫ

1. Клинико-психопатологические типы дефектных состояний (апато-абулический, псевдоорганический, психопатоподобный и астенический) у больных поздней шизофренией достоверно различаются между собой по степени выраженности с нарастанием их глубины от астенического к псевдоорганическому, а также менее грубыми их проявлениями (всех типов дефектных состояний) по сравнению с контрольной группой.

2. Выраженность дефицитарного симптомокомплекса при поздней шизофрении имеет статистически значимую связь с клинико-демографическими показателями (эндогенными патогенетическими механизмами - пол, особенности преморбидной личности) и факторами течения эндогенного процесса (возраст дебюта шизофрении, длительность и тип течения заболевания, частота его рецидивов).

2.1 Для всех типов дефекта у больных с поздним и ранним началом шизофрении было достоверное преобладание (р<0,001) женщин над мужчинами. Больные поздней шизофренией с псевдоорганическим и астеническим типами дефекта демонстрировали относительно гармоничные преморбидно-личностные особенности, тогда как у половины больных контрольной группы с псевдоорганическим дефектом были девиации эпилептоидного типа, а с астеническим - астенические и психастенические расстройства личности. Больные с поздним и ранним началом заболевания с апато-абулическим дефектом имели в преморбиде шизоидные и астенические черты личности, а с психопатоподобным дефектом — истеро-возбудимые и шизоидные.

2.2 Псевдоорганический и психопатоподобный типы дефекта преобладали в группе больных поздней шизофренией, астенический дефект был наименее характерен как для пациентов с ранним, так и поздним началом болезни; астенический дефект формировался у больных обеих групп при длительности процесса до 5 лет, для становления остальных типов дефицитарных синдромов происходило после 5-10 лет и более течения болезни. Непрерывный тип течения был характерен для больных с апато-абуличееким и псевдоорганическим дефектами, а приступообразный - для пациентов с психопатоподобным и астеническим; для формирования псевдоорганического и психопатоподобного дефекта было достаточно 1-2 рецидивов, тогда как апато-абулический и астенический типы дефекта формировались лишь после 2-3 экзацербаций процесса.

3. Нейропсихологическое обследование больных с поздним и ранним дебютом шизофрении выявило различную структуру поражения нейрокогнитивных функций, свойственную каждому типу дефектного синдрома.

3.1 У пациентов обеих групп с апато-абулическим типом дефекта на первый план выступало снижение способности к программированию и контролю психической деятельности, что свидетельствует о поражении префронтальных конвекситальных отделов лобных долей, подкорковых ганглиев, нарушении корково-подкорковых взаимоотношений.

3.2 При псевдоорганическом и психопатоподобном типах дефекта в обеих группах в большей степени имели место нарушения произвольной регуляции психической деятельности, расстройства мышления, экспрессивной и импрессивной функции речи, слуховой и зрительной памяти, оптико-пространственного и невербального гнозиса, способности к программированию, что демонстрирует наличие дисфункции префронтальных конвекситальных образований лобных долей и подкорковых ганглиев в сочетании с дисфункцией конвекситальных теменно-затылочных и височных отделов мозга. Дисфункция этих мозговых структур была более выраженной при псевдоорганическом типе дефекта. Кроме того, в контрольной группе при псевдоорганическом и психопатоподобном типах дефекта преобладала дисфункция обеих полушарий головного мозга, а при поздней шизофрении - дисфункция доминантного полушария.

3.3 В случаях астенического дефекта у пациентов обеих групп в большей степени страдала нейродинимика и произвольная регуляция психической деятельности. Это свидетельствовало о дисфункции медиобазальных и префронтальных конвекситальных отделов лобных долей с дискоординацией корково-подкорковых связей.

4. При проведении динамического обследования было достоверно выявлено, что у больных с ранневозрастным началом шизофрении темп нарастания дефицитарной симптоматики более быстрый и в более короткий срок наступает трудовая дезадаптация по сравнению с больными поздней шизофренией.

5. Проведение динамического интегративного обследования у пациентов с поздней шизофренией с использованием нейропсихологического метода позволило повысить эффективность проводимых психореабилитационных мероприятий в виде улучшения качества жизни, повышения степени социальной адаптации, сдерживания грубого нарастания профессиональной дезадаптации, а также оптимизировать проведение важной их составляющей - тренинга когнитивных и социальных навыков.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для прогноза тяжести формирующегося дефицитарного синдрома в практической медицине необходим учет следующих факторов: пола, возраста дебюта шизофрении, длительности и типа его течения, частоты рецидивов болезни.

2. Больным поздней шизофренией с дефектными состояниями следует проводить комплексное клинико-психопатологическое и нейропсихологическое обследование для более точной квалификации дефицитарного синдрома и выявления преимущественного поражения нейрокогнитивных функций.

3. Динамический нейропсихологический контроль лечебных и реабилитационных мероприятий необходим для выработки дифференцированного подхода к дальнейшему алгоритму психосоциальных методов реабилитации, а также и определения эффективности уже реализованных.