Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Чрескожные миниинвазивные вмешательства при гнойно-некротических осложнениях острого деструктивного панкреатита

На правах рукописи

Мороз Ольга Владимировна

ЧРЕСКОЖНЫЕ МИНИИНВАЗИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЯХ ОСТРОГО ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА

14.01.17 - хирургия 14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 ОКТ 2013

Москва-2013 005535603

005535603

Работа выполнена на кафедре общей хирургии (заведующий кафедрой д.м.н., профессор И.Ю. Яковенко). ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» (ректор - Заслуженный врач РФ д.м.н., профессор, О.О. Янушевич) Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

Кубышкин Валерий Алексеевич доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН директор ФГБУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» Минздрава России.

Кулезнева Юлия Валерьевна доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской хирургии №2 ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России.

Официальные оппоненты:

ЛУЦЕВИЧ Олег Эммануилович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии №1 ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России.

ЛЕМЕШКО Зинаида Ароновна, доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней, главный научный сотрудник лаборатории «Хрономедицина и новые технологии в клинике внутренних болезней» НИЦ ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России.

Ведущее учреждение: ГБУ «Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения города Москвы.

Защита состоится » ^Ц 2013г в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 208.041.02 созданного на базе ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, по адресу 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке университета по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета д.м.н., профессор

Ярема Владимир Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В настоящее время острый панкреатит занимает 3-е место (12,5%) в структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости с тенденцией дальнейшего роста заболеваемости и увеличением количества его деструктивных форм, сопровождающихся большим числом осложнений и высокими цифрами летальности. Смертность при деструктивных формах острого панкреатита на протяжении последних 40 лет не изменилась, она примерно одинакова, как в нашей стране, так и за рубежом и составляет по данным различных авторов 3,9% -21% (Buchler M.W. с соавт., 2000; Савельев B.C. с соавт., 2003; Ермолов A.C. с соавт., 2008).

Очевидные на сегодняшний день успехи интенсивной терапии и улучшение результатов лечения больных панкреонекрозом в фазу панкреатического шока и гемодинамических нарушений привели к тому, что статистически чаще (по сравнению с предыдущим десятилетием) хирурги стали встречаться с разнообразными по характеру и объему гнойно-некротическими осложнениями деструктивного панкреатита. (Затевахин И.И. с соавт., 2002). Разнообразие течения деструктивного панкреатита связано с особенностями топографической анатомии поджелудочной железы и патогенезом заболевания. Это обусловливает трудности не только ранней верификации патологических процессов, но и выбора метода хирургического лечения. Этим же объясняется неоднородная и противоречивая статистика результатов хирургического лечения данного контингента больных.

Дискутабельными остаются вопросы дифференцировки асептического и септического процессов при остром панкреатите и, соответственно, хирургической тактики при этих двух принципиально разных состояниях. Различная степень распространенности и глубины некротического поражения самой поджелудочной железы, различных областей обширной забрюшинной клетчатки, а также трансформация асептического некроза в инфицированный определяют потенциальное многообразие вариантов хирургической тактики, описанной в современной литературе. Так, Р. Gotzinger (2002) является сторонником активного хирургического лечения любых форм панкреонекроза и рекомендует выполнение радикальных операции. Некоторые

исследователи (Иванов П.А., 2002; Шуркалин Б.К., 2005; Werner J., 2003) считают, что пункционно-дренирующие вмешательства под ультразвуковым наведением стали альтернативой традиционным хирургическим способам лечения и должны их практически полностью заменить. Другие авторы (Johnson C.D., 2004; Lindkvist В., 2004 ; Banks P.A., 2006) предлагают различные сочетания традиционных лапаротомий с миниинвазивными вмешательствами.

В целом существенных положительных сдвигов в неотложной панкреатологии за последние десятилетия не произошло. Существуют разные концепции, касающиеся тактики ведения больных с деструктивным панкреатитом, - от различных вариантов консервативного лечения в ранние сроки заболевания до разнообразных хирургических вмешательств на поджелудочной железе и забрюшинном пространстве при гнойно-септических осложнениях. Следовательно, вопрос о том, какому методу оперативного лечения деструктивного панкреатита и его септических осложнений следует сегодня отдавать предпочтение, остается нерешенным. Также до конца не определена роль и место чрескожных миниинвазивных технологий под контролем ультразвукового исследования и рентгенотелевидения в лечении гнойно-некротических осложнений.

Таким образом, вышеизложенное обусловливает актуальность проведения диссертационного исследования.

Цель исследования

определение критериев эффективности, продолжительности и целесообразности применения только миниинвазивного лечения деструктивного панкреатита в стадии гнойно-некротических осложнений.

Задачи исследования

1. Определить роль клинико-лабораторных и лучевых методов диагностики некротического панкреатита и его осложнений на разных стадиях течения заболевания.

2. Уточнить ультразвуковую семиотику гнойно-некротических осложнений острого панкреатита.

3. Обосновать показания к выполнению чрескожных миниинвазивных вмешательств под контролем УЗИ и рентгенотелевидения во второй фазе течения деструктивного панкреатита.

4. Оценить результаты чрескожных дренирующих операций при различных осложнениях деструктивного панкреатита в фазе гнойно-некротических осложнений.

5. Провести сравнительный анализ традиционных и чрескожных миниинвазивных вмешательств при деструктивном панкреатите в стадии гнойно-некротических осложнений.

Научная новизна

Выявлены клинико-лабораторные и инструментальные критерии развития гнойно-некротических осложнений острого деструктивного панкреатита.

Установлены роль и границы возможностей миниинвазивных вмешательств в хирургии гнойно-некротических осложнений острого деструктивного панкреатита.

На основании клинико-лабораторных показателей течения заболевания и результатах лечения доказаны преимущества миниинвазивных вмешательств перед традиционными оперативными вмешательствами при гнойно-некротических осложнениях острого деструктивного панкреатита в достоверно сопоставимых группах.

Практическая значимость

Произведена оценка информативности клинико-лабораторных показателей и данных ультразвукового исследования при выявлении гнойно-некротических осложнений деструктивного панкреатита.

Проанализированы особенности выполнения миниинвазивных вмешательств в зависимости от характера выявленных жидкостных скоплений поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки.

Произведена оценка особенностей и длительности послеоперационного периода, а также уровня летальности у больных с гнойно-некротическими осложнениями деструктивного панкреатита, прооперированных миниинвазивно и традиционными способами.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Ультразвуковое исследование в совокупности с клинико-лабораторными данными является информативным методом диагностики выявления гнойно-некротических осложнений деструктивного панкреатита.

2. Миниинвазивные вмешательства всегда можно использовать как первый этап хирургического лечения у больных с гнойно-некротическими осложнениями деструктивного панкреатита.

3. При длительно сохраняющемся интоксикационном синдроме после пункционно-дренажного лечения необходимо решение вопроса о некрсеквестрэктомии традиционным способом.

Апробация работы Основные положения диссертации представлены на:

1. VI Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов. Радиология - 2012 (Москва);

2. IX научно-практической конференции радиологов Узбекистана «Современные методы медицинской визуализации и интервенционной радиологии», 2012 г. (Ташкент, Узбекистан);

3. II съезде российского общества хирургов гастроэнтерологов, 2012 г., (Геленджик);

4. 10th Congress Europian-African Hepato Pancreato Biliary Assosiation, 2013 r. (Serbia, Belgrade);

5. совместном заседании кафедр общей хирургии, факультетской хирургии №2, лучевой диагностики лечебного факультета, эндоскопической хирургии факультета последипломного образования ФПДО ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России и кафедры хирургии факультета фундаментальной медицины Московского государственного университета им. М.В. Ломоносова (6 июня 2013 г.).

Степень личного участия в работе

Личное участие соискателя в работе составляет более 80%. Основано на самостоятельном ведении пациентов с острым деструктивным панкреатитом, участии в операциях, выполняемых миниинвазивным и традиционным способом в качестве оператора и ассистента; личном анализе всех историй болезни, журнала учета исследований и прочей медицинской документации; статистической обработке полученных данных; написании научных статей, выступлении на научно-практических конференциях с докладом результатов исследований; написании и оформлении диссертационной работы. Оригинальность работы составляет 77%.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ (из них 5 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ).

Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследования внедрены в практическую деятельность ГКБ №68, ГКБ №29, КБ №119 ФМБА, Дорожной больницы им. C.B. Семашко. Также результаты исследования используют в качестве лекционного материала на кафедрах общей хирургии лечебного факультета и факультетской хирургии №2 ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова, Минздрава России хирургии факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова.

Объем и структура работы Работа состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя; изложена на 150 страницах, иллюстрирована 22 рисунками, 7 диаграммами и 14 таблицами. Библиографический указатель представлен 239 источниками, из них 128 - иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Исследование основано на результатах хирургического лечения 115 пациентов деструктивным панкреатитом с развившимися гнойно-некротическими осложнениями заболевания, находившихся на лечении в ГКБ №68 г. Москвы. Пациенты были разделены на две группы в зависимости от способа оперативного лечения. Первую составили 33 (28,7%) пациента, у которых традиционное

вмешательство выполняли как основной метод хирургического лечения. Во вторую группу вошли 82 (71,3%) пациента, у которых хирургическое лечение начинали с миниинвазивных чрескожных вмешательств.

В обеих группах пациенты были сопоставимы по возрасту, полу, этиологии заболевания и сопутствующей патологии. Сравнительную оценку проводили при помощи корреляционного анализа путем сравнения сумм рангов.

Средний возраст пациентов составил 46,7±1,5 года. Соотношение мужчин и женщин в группах было 1:0,45 и 1:0,48 соответственно. Распределение больных по этиологическому фактору представлено в таблице 1.

Таблица 1 Распределение больных по этиологическому фактору

Причина развития панкреатита 1-ая группа 2-ая группа Статистическая значимость

Алкогольно-алиментарный фактор 20 (60,6%) 49 (59,7%) р=0,85

Желочнокаменная болезнь 4(12,1%) 11 (13,4%) р=0,76

Травма 2 (6,0%) 5 (6,1%) р=0,98

По неустановленной причине 6(18,1%) 17(20,7%) р=0,68

Всего больных 33 (100%) 82 (100%)

Данные приведенные в таблице свидетельствуют о сопоставимости групп по этиологическому фактору развития деструктивного панкреатита (р > 0,05). Наиболее частой причиной деструктивного панкреатита был алкогольно-алиментарный фактор: в 1-й группе 56,4%, во 2-й группе - 60,3%.

По сопутствующим заболеваниям, как приведено в таблице 2, группы больных сопоставимы.

Таблица 2 Распределение больных по сопутствующим заболеваниям

Сопутствующие заболевания 1-ая группа 2-ая группа Статистическая значимость

ЖКБ: хронический калькулезный холецистит 4(12,1%) 10 (12,2%) р=0,89

Хронический гастродуоден ит 3 (9,0%) 7 (8.5%) р=0,75

Хронический пиелонефрит 1 (3,0%) 3 (3,6%) р=0,67

ИБС: атеросклеротический 3 (9,0%) 9(10,9%) р=0,85

коронарокардиосклероз

Сахарный диабет II типа 3 (9,0%) 7 (8,5%) р=0,37

Хроническая алкогольная интоксикация 6(18,1%) 15 (18,2%) р=0,84

Сопутствующие заболевания 4(12,1%) 10 (12,2%) р=0,28

Без сопутствующих заболеваний 9 (27,2%) 21 (25,6%) р=0,87

Всего 33(100%) 82 (100%)

В каждой из групп пациенты были разделены па подгруппы по степени тяжести острого панкреатита. Для определения гнойно-некротических осложнений в фазе секвестрации оценивали следующие проявления: клинические (болевой синдром, рвота, не приносящая облегчение, желтуха, лихорадка, пульс, систолическое артериальное давление, частота дыхательных движений); лабораторные данные (общий и биохимический анализ крови); инструментальные методы исследования (ультразвуковое исследование, электрокардиография, эзофагогастродуоденоскопия, рентгенография органов грудной клетки).

Для определения значимости клинико-лабораторных и инструментальных признаков использовали корреляционный анализ с вычислением коэффициента линейной корреляции Пирсона (R) и коэффициент ранговой корреляции Спирмена (Rs); проводили анализ таблиц сопряжённости, линейный и ранговый корреляционный анализ с критерием уровня значимости, равном 5%. Анализ данных производили с помощью пакета прикладных программ Statistica for Windows 6,0 на ПВЭМ.

В зависимости от вида шкалы измерения применяли следующие методы определения связи признаков:

• таблицы сопряженности для изучения связи признаков вида «да или нет»;

• коэффициенты корреляции Спирмена и Кендела для признаков, измеренных в порядковой шкале - данных типа «лучше - хуже» и тестовых баллов;

• коэффициент корреляции Пирсона для данных, измеренных в количественных шкалах.

Проверку нормальности распределения количественных признаков производили с использованием критерия Колмогорова-Смирнова.

При малом числе наблюдений (до 30) использовали непараметрические методы оценки значимости различий: непараметрический критерий Пирсона хи-квадрат, и критерий Манна-Уитни, двухвыборочный критерий Колмогорова-Смирнова, Т-критерий Вилкоксона, коэффициент ранговой корреляции Спирмена.

Результаты исследования и их обсуждение

На основании проведенного анализа было выявлено, что сильную статистическую связь имеет следующие параметры:

1. клинические признаки: лихорадка (выше 38,6 градусов); частота сердечных сокращений (более 100 в 1 минуту) ¡частота дыхательных движений (более 20 в 1 минуту);

2. лабораторные показатели: лейкоцитоз (более 14 х109/л); лимфопения (менее 10 х109/л); уровень общего белка крови (менее 60 г/л); уровень глюкозы крови (более 8 ммоль/л);

3. инструментальные данные: реактивный плеврит; нижнедолевая пневмония.

При статистической обработке данных было установлено, что появление этих

показателей является признаками инфицирования уже существующих зон деструкции поджелудочной железы и/или забрюшинного пространства.

УЗИ выполняли всем больным при поступлении и в дальнейшем по показаниям в зависимости от клинико-лабораторной картины. При развитии гнойно-некротических осложнений среднее число исследований составило 10±2,3, частота выполнения исследований была не менее 1-2 раз в неделю, при необходимости — ежедневно.

Анализ результатов исследования позволил разработать порядок проведения ультразвукового исследования, которое должно включать в себя: осмотр паренхимы железы; исследование клетчаточных пространств; определение свободной жидкости в брюшной полости; оценку состояния органов брюшной полости и почек; осмотр плевральных полостей.

Результаты УЗИ в последующем сравнивали с результатами фистулографии в ходе проведения диагностической пункции и/или дренирования, что позволило выявить ряд характерных особенностей.

Оценка состояния поджелудочной железы показала, что чаще она была увеличена в размерах - 95 (81,1%), имела нечеткие, неровные контуры - 98 (86,9%) и неоднородную структуру - 93%. Однако, в 20 (17,9%) случаях железа имела нормальные размеры и эхоструктуру.

При выявлении зон деструкции в клетчаточных пространствах определяли их форму, размеры, контуры и структуру. Структура зоны некроза могла меняться в зависимости от стадии патологического процесса: от инфильтрата до полного гнойного расплавления жировой клетчатки в этой области. В ходе анализа полученных данных для каждого вида деструкции были установлены характерные ультразвуковые и рентгенологические признаки.

Инфицированный некроз без выраженного жидкостного компонента.

При УЗИ в забрюшинной клетчатке определяли гиперэхогенную зону с нечеткими, неровными контурами, различных размеров и конфигурации с линейными прослойками жидкости (рис. 1а).

Особенности рентгенологической картины при фистулографии: пропитывание забрюшинной клетчатки по типу «пчелиных сот» без четких контуров и границ. Полного отграничения зоны деструкции еще не произошло, поэтому на данном этапе патологического процесса она имели полигональные формы со множеством отрогов (рис. 16).

Рис. 1. Инфиг(ированный некроз параколической клетчатки: а - УЗ-картина слева; б - рентгенологическая картина справа.

Жидкостные скопления с преимущественно жидкостным содержимым. Данный вид жидкостных скоплений при УЗИ имел овальную или округлую форму, четкие, довольно ровные контуры. В структуре жидкостного скопления

визуализировали мелкие гиперэхогенные включения, флюктуирующие при компрессии датчиком. Некротический компонент либо полностью отсутствовал, либо был представлен единичными мелкими гиперэхогенными включениями размером до 5-10 мм (рис. 2а).

При фистулографии определяли полость с четкими, довольно ровными контурами, овальной или округлой формы и умеренно неоднородным контрастированием (рис. 26).

а

Рис. 2. Жидкостное скопление с преимущественно жидкостным содержимым: а -УЗ-картина; б - рентгенологическая картина

Жидкостные скопления с преимущественно некротическим компонентом.

Данный вид жидкостных скоплений при УЗИ имел нечеткие неровные контуры, овальную или округлую форму. В просвете скопления визуализировали неоднородное содержимое за счет наличия гиперэхогенных включений, не окрашиваемых при дуплексном сканировании (рис. За). Эти включения могли занимать объем более, чем на 50% относительно экссудативного компонента.

При фистулографии определяли полость с нечеткими, неровными контурами с множеством дефектов контрастирования (секвестрами), фиксированными по краю образования, либо свободно лежащими и смещаемыми в просвете (рис. 36).

Рис. 3. Жидкостное скопление с преимущественно некротическим компонентом:

рентгенологическая картина В обеих группах преобладали пациенты, имевшие жидкостные скопления с

преимущественно некротическим компонентом (секвестрами), расположенные в

парапанкреатической и параколической клетчатке.

Жидкостные скопления встречались в различных сочетаниях, как показано в

таблице 3.

Таблица 3 Сочетание областей поражения при различных видах некроза

забрюшинной клетчатки

Область поражения Состояние Всего

Ср. тяжести Тяжелое

Парапанкреатическая клетчатка 1 (3%) 0 1

Параколическая клетчатка 3 (9%) 2 (6%) 5

Парапанкреатическая клетчатка + Параколическая клетчатка 2 (6%) 5 (15%) 7

Свободная жидкость в брюшной полости 2 (6%) 4(12%) 6

Парапанкреатическая клетчатка + Свободная жидкость в брюшной полости 1 (3%) 7(21%) 8

Параколическая клетчатка + Свободная жидкость в брюшной полости 2 (6%) 3 (9%) 5

Парапанкреатическая клетчатка

Параколическая клетчатка + Свободная жидкость в брюшной полости 0 1 (3%) 1

Всего 11 22 33

Общий анализ результатов инструментальных методов показал, что полноценное, динамическое УЗ-исследование органов брюшной полости позволяет выявить как основные признаки заболевания, так и определить осложнения со стороны других органов и систем. УЗИ необходимо производить в полном объеме по всем пунктам протокола, как при первичном, так и при динамическом осмотре, поскольку развитие дополнительных осложнений возможно на всех этапах течения деструктивного процесса. Выраженность УЗ-признаков при гнойно-некротических осложнениях показана в таблице 4.

Таблица 4 Ультразвуковые признаки острого деструктивного панкреатита в фазу гнойно-некротических осложнений

Ультразвуковые признаки Выраженность

Увеличение размеров, размытость, неоднородность структуры ПЖ 94 (82,2%)

Инфицированный некроз и ЖС в парапанкреатической клетчатке 88 (65,2%)

Инфицированный некроз и ЖС в параколических клетчаточных пространствах 37 32,%)

Свободная жидкость в брюшной полости 33 (28,8%)

Расширение желчных протоков 5 (4,3%)

Осложнения со стороны других органов брюшной полости 2(1,8%)

Выпот в плевральных полостях 9 (7.8 %)

Таким образом, при ретроспективном анализе историй болезни были

установлены следующие достоверные признаки гнойно-некротических осложнений деструктивного панкреатита, развивающиеся в среднем на 16±1,5 сутки от начала заболевания:

1. Клинические: лихорадка выше 38,6 градусов; частота сердечных сокращений (более 100 в 1 мин.); частота дыхательных движений (более 100 в 1 мин.);

2. Лабораторные: лейкоцитоз более 14 х 109/л; лимфопения менее 1.2 х 109/л; общий белок менее 60 г/л; глюкоза крови более 8 ммоль/л;

3. Рентгенологические: реактивный плеврит; нижнедолевая пневмония;

4. Ультразвуковые: увеличение размеров, размытость, неоднородность структуры поджелудочной железы, жидкостные скопления различной структуры в клетчаточных пространствах, свободная жидкость в брюшной полости.

Выявление этих признаков является основанием для выполнения хирургического вмешательства традиционным или миниинвазивным способом.

Открытые оперативные вмешательства выполнены у 33 больных. При выборе открытого оперативного доступа ориентировались на расположение зоны деструкции:

1. при деструкции в парапанкреатической клетчатке производили лапаротомию, ревизию, секвестрэктомию и санацию сальниковой сумки, санацию и дренирование брюшной полости;

2. при деструкции в параколической клетчатке выполняли ее ревизию с соответствующей стороны, секвестрэктомию, санацию и дренирование зон гнойного расплавления лапаротомным либо люмботомическим доступом;

3. при наличии осложнений со стороны других органов брюшной полости после ревизии проводили симультанные операции на желчном пузыре и внепеченочных желчных путях, селезенке.

Характер и число выполненных операций представлено в таблице 5. Таблица 5 Традиционные оперативные вмешательства, выполняемые больным

первой группы

Характер операций Число больных в группе

п %

Лапаротомия, санация и дренирование брюшной полости, некрсеквестрэктомия, оментобурсостомия 10 28.3

Лапаротомия, холецистостомия/холецистэктомия, санация и дренирование брюшной полости, оментобурсостомия 3 10.2

Лапаротомия, некрсеквестрэктомия, вскрытие параколической клетчатки, некрсеквестрэктомия, дренирование, оментобурсостомия 2 7.7

Лапаротомия, некрсеквестрэктомия, дренирование сальниковой сумки; люмботомия, дренирование флегмоны забрюшинного пространства 3 10.2

Люмботомия слева, некрсеквестрэктомия, дренирование забрюшинной клетчатки 5 15.4

Люмботомия справа некрсеквестрэктомия, дренирование забрюшинной клетчатки 3 7.7

Люмботомия справа и слева некрсеквестрэктомия, дренирование забрюшинной клетчатки 7 20.5

Всего 33 100.0

Программированные этапные санации брюшной полости, парапанкреатической и параколической клетчатки производили с интервалом 24 - 48 - 72 часа, либо по требованию.

У 33 больных, прооперированных традиционным способом, было произведено 120 плановых санаций. В среднем на одного больного приходилось 3-4 санации. По данным анализа, осложнения в послеоперационном периоде случились у 6 больных. Характер осложнений и их распределение в зависимости от степени тяжести представлено в таблице 6.

Таблица 6 Виды осложнений в послеоперационном периоде у больных первой группы

Тип осложнения Тяжесть состояния больных Всего

Ср. тяжести Тяжелое

Аррозионное кровотечение 1 4 5

Толстокишечный свищ 0 1 1

Панкреатический свищ 0 0 0

Всего 1 5 6

Продолжительность пребывания больных в стационаре в группе со средней степенью тяжести составила 30,2±5,4, а в группе с тяжелым состоянием - 51,1±9,2.

Среди прооперированных традиционным способом было 13 (39,3%) летальных исходов.В группе со средней степенью тяжести летальный исход был в 1 случае вследствие аррозионного кровотечения в послеоперационном периоде.

В группе с тяжелым состоянием летальность составила 36,3% (12 случаев): вследствие аррозионного кровотечения в послеоперационном периоде (2), от явлений нарастающей полиорганной недостаточности (10).

Таким образом, в группе с традиционными хирургическими вмешательствами при гнойно-некротических осложнениях деструктивного панкреатита преобладали больные с инфицированным некрозом и жидкостными скоплениями с секвестрами, с тяжелым состоянием, что сопровождалось высокими цифрами летальности.

Для лечения больных 2-й группы использовали чрескожные миниинвазивные дренирующие вмешательства. Доступ для дренирования зависел от локализации

скопления: внебрюшинный - 40 (48,8%) больных; через брюшную полость - 29 (35,4%) пациентов; чреспеченочный - 7 (8,5%) (при локализации зоны деструкции в проекции головки поджелудочной железы); через паренхиму селезенки - 2 (2,4%) (вмешательство ограничилось выполнением лечебно-диагностической пункции); чрезжелудочный - 4 (4,9%) (у 3-х больных вторым этапом после получения продукции панкреатического сока наружный дренаж был переведен во внутренний).

Выполнение вмешательств имело ряд особенностей в зависимости от вида гнойно-некротических осложнений.

Особенностью дренирования инфицированного некроза без жидкостного компонента являлось то, что во время диагностической пункции гной получали лишь при активной аспирации в объеме 3-5 мл. Это было показанием для установки дренажей большого диаметра типа «корзина» (18 - 28 Рг) с целью адекватного оттока гнойного экссудата и детрита, а также возможности последующей некрсеквестрэктомии.

При инфицированном некрозе выполнено 14 миниинвазивных вмешательств. У 4 больных вследствие неэффективности миниинвазивного лечения были выполнены открытые хирургические вмешательства — лапаротомия, вскрытие, санация и дренирование очагов деструкции. В 2 случаях лапаротомию выполняли по поводу аррозионного кровотечения. В 2 других — вследствие неэффективности миниинвазивного лечения и нарастания признаков интоксикации.

Другими осложнениями в данной группе были: толстокишечный свищ - в 3 случаях, панкреатический свищ - в 1. У всех больных лечение толстокишечного и панкреатического свищей было консервативным.

Скопления с преимущественно жидкостным компонентом не имели крупных фрагментов некротизированной ткани, поэтому диаметр дренажа мог быть не более 14 Рг. В этих случаях, как правило, удавалось добиться быстрой санации полости.

При жидкостных скоплениях с преобладанием флюктуирующего содержимого выполнено 17 миниинвазивных вмешательств; пункционно-дренажное лечение было дополнено открытой операцией вследствие фибринозно-гнойного перитонита в 2 случаях. Лечение самих жидкостных скоплений не потребовало дополнительных

способов лечения.

Среди осложнений отмечены: аррозионное кровотечение -1; толстокишечный свищ -3; панкреатический свищ -1. Все осложнения были ликвидированы консервативно.

Жидкостные скопления с преимущественным некротическим компонентом были дренированы дренажами большого диаметра типа «корзинка» (18 — 28 Рг). Число дренажей было не ограничено и соответствовало числу недренируемых полостей. При этом типе жидкостных скоплений выполнено 58 миниинвазивных вмешательств, пункционно-дренажное лечение было дополнено открытым оперативным лечением в 10 случаях: вследствие аррозионного кровотечения - в 2, вследствие нарастаний явлений полиорганной недостаточности - в 8. Среди открытых оперативных вмешательств 6 пациентам была выполнена срединная лапаротомия, люмботомия использована в качестве оперативного доступа у 4 больных. Среди других осложнений в послеоперационном периоде выявлены: толстокишечный свищ — в 5 случаях; панкреатический свищ — в 1. Больные были

пролеченные консервативным способом.

Как показало исследование, залогом успеха миниинвазивных вмешательств при

гнойно-некротических осложнениях является выполнение ежедневных санации всех дренажей и поэтапной чресфистульной секвестрэктомии, которая производится под рентгенотелевизионным контролем.

Методика выполнения чресфистульной секвестрэктомии. При интенсивном промывании полости деструкции край секвестра «застревал» в корзинке дренажа. Дренаж вращали в любую сторону, дополнительно накручивая секвестр на корзинку. После этого дренаж на проводнике извлекали вместе с фрагментом некротизированной ткани (рис. 4).

а

Рис.4. Удаление фрагментов некротизированной клетчатки с помощью дренажа типа «корзинка» 22 Рг (а и б - различные варианты извлечённых секвестров)

Манипуляцию повторяли, пока не извлекали все свободно лежащие на данный момент секвестры, а в последующем - ежедневно до полной их эвакуации. Послеоперационные осложнения у больных 2-й группы представлены в таблице 7.

Таблица 7 Послеоперационные осложнения у больных 2-й группы

Тип осложнения Тяжесть состояния Всего

Ср. тяжести Тяжелое

Аррозионное кровотечение 4 1 5

Толстокишечный свищ 3 8 11

Панкреатический свищ 1 2 3

Всего 8 11 19

Во 2-й группе преобладали пациенты со средней степенью тяжести и единичными жидкостными скоплениями - 45 (54,8%). Общая летальность составила 23% (19 больных).

В группе со средней степенью тяжести было 4 летальных исхода вследствие аррозионного кровотечения в послеоперационном периоде (2) и от явлений нарастающей полиорганной недостаточности (2).

В группе с тяжелым состоянием летальных исходов было 15: вследствие аррозионного кровотечения в послеоперационном периоде (1) и от явлений нарастающей полиорганной недостаточности (14).

Койко-день в группе со средней степенью тяжести составил 55,3±4,2, а в группе с тяжелым состоянием больных - 70,9±6,7.

В ходе исследования установлено, что 65 (56,5%) пациентов с гнойно-некротическими осложнениями деструктивного панкреатита успешно пролечены при использовании только миниинвазивных методик.

Таким образом, наиболее благоприятно послеоперационный период протекал у больных с единичными жидкостными скоплениями и с флюктуирующим (гнойным) содержимым. У таких пациентов постоянное промывание деструктивных очагов, наряду с проводимой консервативной терапией, приводило к достаточно быстрому очищению и уменьшению полостей в размерах.

У пациентов с инфицированным некрозом без жидкостного компонента и с секвестрами в жидкостных скоплениях послеоперационный период протекал тяжелее как со стороны общего состояния, так и со стороны местных изменений в забрюшинном пространстве. В 17 случаях миниинвазивное лечение оказалось неэффективным и потребовало дополнительного хирургического вмешательства открытым доступом. В 11 случаях операции выполнены в сроки более 20 дней от первого хирургического вмешательства, это закончилось летальным исходом в 64,7% случаев. Сравнение результатов лечения обеих групп больных представлено в таблице 8.

Таблица 8 Результаты лечения больных 1-й и 2-й групп

Показатели 1-я группа 2-я группа

Осложнения 6(18,1%) 19(23,1%)

Летальность 13 (39%) 19(23,1%)

Койко-день 40,1 ±5,3 60,5 ± 4,2

Из таблицы видно, что летальность во 2 группе была в 2 раза ниже, а продолжительность стационарного лечения практически в 1,5 раза выше.

На основе полученных результатов был выведен следующий лечебный алгоритм ведения больных с гнойно-некротическими осложнениями деструктивного панкреатита.

При неэффективности

Традиционным доступом

Эндовидеохирургически

ВЫВОДЫ

1. Развитие клииико-лабораторных проявлений интоксикационного синдрома во второй фазе течения деструктивного панкреатита соответствует появлению ряда новых УЗ-признаков, характерных для гнойно-некротических осложнений.

2. Методически последовательное УЗИ позволяет выявить особенности и оценить распространенность деструктивного процесса, проследить динамику развития гнойно-некротических осложнений и уточнить рациональный объем оперативного вмешательства.

3. Миниинвазивные вмешательства под рентгенотелевизионным и ультразвуковым контролем являются эффективным способом удаления жидкостных скоплений, профилактики прогрессирования гнойно-некротического процесса в клетчаточных пространствах. Они могут

выполняться как в качестве первого этапа, так и быть окончательным методом хирургического лечения.

4. У 79,2% больных чрескожные миниинвазивные вмешательства оказались окончательным способом дренирования и некрсеквестрэктомии. Наилучшие результаты отмечены у больных, имевших единичные жидкостные скопления с флюктуирующим (гнойным) содержимым. Менее эффективными вмешательства были у пациентов с инфицированным некрозом без жидкостного компонента и жидкостными скоплениями с преимущественно некротическим компонентом (секвестрами).

5. В сравнимых группах мининвазивные вмешательства по сравнению с традиционными операциями имеют более благоприятное течение послеоперационного периода за счет сохранения отграничения очага воспаления и менее выраженного возврата интоксикации. Это приводит к уменьшению числа осложнений и летальности. Однако значительное увеличение койко-дня до 70,9±6,7 ведет к ограничению использования методики в условиях современных медикоэкономических стандартов и делает целесообразным использование различных комбинаций чрескожных и открытых вмешательств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При первичном осмотре УЗИ следует выполнять в полном объеме, осуществляя сканирование всех органов и систем брюшной полости, клетчаточных пространств, плевральных синусов. Последующий мониторинг должен осуществляться не реже одного раза в 1-3 сут. В процессе лечения УЗИ является оптимальным методом для оценки результатов и необходимости хирургического вмешательства.

2. При дренировании жидкостных скоплений с преимущественно жидкостным компонентом возможно использование методики «стилет-катетер» и дренажей небольшого диаметра размером до 14 Рг.

3. При выполнении миниинвазивных вмешательств по поводу жидкостных скоплений с преимущественно некротическим компонентом (секвестрами)

внебрюшинный доступ является предпочтительным, однако, при отсутствии такового возможен доступ через брюшную полость. Дренирование необходимо осуществлять по методике Сельдингера дренажами большого диаметра типа «корзина» с целью последующего удаления секвестров.

4. Для улучшения результатов чрескожного пункционно-дренажного лечения необходима ежедневная санация полостей деструкции, постоянный контроль положения дренажей и адекватности дренирования.

5. Этапные чресфистульные секвестрэктомии целесообразно выполнять в условиях рентгеноперационной для контроля полноты удаления секвестров.

6. Проточное промывание инфицированных зон деструкции производить не рекомендуется вследствие риска обтурации дренажа крупным секвестром и возможностью распространения инфекции по забрюшинной клетчатке.

7. В случаях сохранения синдрома интоксикации необходимо использование лучевых методов исследования (УЗИ и фистулографии) с целью выявления недренируемых затеков.

8. При сохранении интоксикационного синдрома в течение длительного времени после дренирования необходимо решение вопроса о традиционном оперативном вмешательстве с целью проведения полноценной некрсеквестрэктомии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Кубышкин, В.А. Роль чрескожных вмешательств под ультразвуковым и рентгенологическим контролем в лечении деструктивного панкреатита. /В.А.Кубышкин, Ю.В.Кулезнева , О.В.Мороз //Материалы науч.-практ. конф. «Чрескожные и внутрипросветные эндоскопические вмешательства в хирургии» 2010; 95-96.

2. Мороз, О.В. Чрескожное цистогастральное дренирование постнекротических кист поджелудочной железы. /О.В.Мороз, Ю.В.Кулезнева, Р.Е.Израилов // Сборник научных трудов V межрегиональной конференции, посвященной памяти академика РАМН профессора Л.В. Полуэктова «Актуальные проблемы хирургии» 2011; 16-18.

3. Мороз, О.В. Диагностика и лечение постнекротических кист поджелудочной железы под ультразвуковым и эндоскопическим контролем. /О.В.Мороз, Ю.В.Кулезнева, Р.Е.Израилов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2011; XXI: 163.

4. Кулезнева, Ю.В. Чрескожные вмешательства при гнойно-некротических осложнениях деструктивного панкреатита. / Ю.В.Кулезнева, О.В.Мороз, Р.Е.Израилов //Материалы VI Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов. Радиология - 2012;

5. Кубышкин, В.А. Вопросы классификации острого панкреатита. /В.А.Кубышкин, О.В.Мороз, Ю.А.Степанова , Г.Г.Кармазановский, Ю.В. Кулезнева//Анналы хирургической гепатологии. 2012; 17(.2): 86-94.

6. Мороз О.В., Кулезнева Ю.В., Степанова Ю.А. Миниинвазивное лечение гнойно-некротических осложнений панкреонекроза. /О.В.Мороз, Ю.В. Кулезнева, Ю.А.Степанова// Сборник трудов IX научно практической конференции радиологов Узбекистана «Современные методы медицинской визуализации и интервенционной радиологии». 20012; 110.

7. Мороз, О.В. Миниинвазивное лечение гнойно-некротических осложнений острого деструктивного панкреатита. /О.В. Мороз, Ю.В. Кулезнева, Ю.А. Степанова// Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2012; Приложение: 53.

8. Kuleznyova, Yu., Moroz О., Dubrovsky A., Stepanova Yu. Purulent-necrotic complications of acute destructive pancreatitis: possibilities of radiology diagnostics in definition of treatment tactics. /Kuleznyova, Yu., O.Moroz, A.Dubrovsky , Yu. Stepanova // Book of abstracts of 10th Congress of European-African Hepato Pancreato Biliary Association, Belgrad, Serbia, 29-31 May 2013; 558.

9. Кулезнева, Ю.В. Чрескожное внутреннее дренирование постнекротических кист поджелудочной железы. /Ю.В.Кулезнева, О.И.Охотников, Г.Х.Мусаев , Р.Е.Израилов, С.В.Бруслик, С.Н.Григорьев, О.В.Мороз//Анналы хирургической гепатологии. 2012; 17(4): 49-56.

10. Кулезнева, Ю.В.Миниинвазивное лечение гнойно-некротических осложнений деструктивного панкреатита». /Ю.В. Кулезнева, О.В.Мороз, Ю.А.Степанова// Сборник материалов XX международного Конгресса Ассоциации хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии», Донецк, 18-20 сентября 2013 года; 192.

11. Кубышкин, В.А., Гнойно-некротические осложнения острого деструктивного панкреатита: возможности лучевых методов диагностики в определении тактики лечения (часть 1). /В.А.Кубышкин, О.В.Мороз, Ю.А.Степанова, Г.Г.Кармазановский, Ю.В. Кулезнева// Диагностическая и интервенционная радиология. 2013; 3: 81-94.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ №1009. Тираж 100 экз.