Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Чрескожные диагностические и лечебные манипуляции на органах забрюшинного пространства

ТБИЛИССКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДВДШСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

ХАЧАТУРОВ Михаил Иванович;

УДК 613-003.7-007.63: 616.6^-618.1+6II.-I4

ЧРЕСШШЫЕ ШШОСШЭСКИЕ И ЛЕЧЕБНЫЕ ШНИДУЛЭДИИ IIA ОРГАНАХ ЗДОЕШШОП) ПРОСТРАНСТВА

•14.00.40 - Урология

Автореферат

диссерегации на соискание ученой степени • кандидата медицинских наук

Тбилиси - I3S0

Работа выполнена в Научно-исследовательской институте урологии им. ¿.П.Цулуквдзе Ш ГССР.

Каучшй руководитель - кандидат мздаданских !шук

Н.С.удшадауридэе

Наушшй консультант - доктор ыедадинсксх паук, профессор Л,Г.Ман2гадзе

Офнцяальше оппоненты: доктор ыедвдинских наук Т.И.Шиошшиш,

кандадаз медицинских паук А.Ы.Багдао£рш

Ведущее учревденае - Киевский научно-исследовательский шгсткгут урологии-и нефрологии

Защита диссертация состоится " Ц " ^СхлЖ г.

у

/-> часов на заседании специализированного совета

К 078.01.05 при ТЙелвсскок государственном медицинском института.

380Ц77, г.Тбилиси, ар.ВеЕа Еиавела, 33/,

Автор&рерат разослан " $ " ^19^ г.

С дисеерта-кай можно оянакокягся в библиотеке Тбилисского

госиг^института.

Учены2 секретарь едэциалЕзированного совета - -к

доктор цздЕагнокЕХ наук ^

профессор Т.И.АЕЕШИ

в

■ Î

.:,.'. '

t.-,^;. { ОВДЯ ХАРАКТЕЕЮТККА РАБОТЫ

——1—5

Актуальность проблемы. Последнее десятилетие характеризуется прогрессивным снижением количества'и объема традиционные оперативных вмешательств при уронефрологических заболеваниях я все более широким внедрением в клиническую практику принципиально но- ■ внх, малоинвазивных и щадящих методов диагностики и лечения.

Данные отечественных и зарубежных иоследовахсда;убеядатт в ' том, что применяемые до настоящего времени в урологии методы обследования и лечения не обеспечивают в полной, мере решение выдвигаемых клиникой проблем. *

. Во всем мире идет активный поиск эффективных и безопасных диагностических и лечебных мероприятий. Направленность научных исследований проявляется й в стремлении к максимальной оптимизации существующих методов« В этом плане представляются перспективными чрескожшэ диагностические и лечебные манипуляция (В.К.Карпов, 1984; Н.А.Лопаткин, Л.В.Морозов, 1986; Е.В.Шабдинский, П.А. Кругляков, 1986; А.Г.Ыаргэв, IS87; А.Г.Дугачев и соавт., IS88; О.В.Теодорович, 1988; D.ï.Stables et all, 1978; K.Xorth, 1984; ff.Cornud et all, 1985; L.O. Managed^ a et all, 1989).

Эффективность, техническая доступность, лфатковременотсть к малотравматичность чрескоишх диагностических и лечебных манипуляций позволили добиться значительного улучшения в распознавании и лечении урологических заболеваний. С применением чрескожных методов уменьшился риск вмешательств, существенно сократились сроки обследования а лечения больных. Этоод способствовал и прогресс в совершенствовании рентгеновской и ультразвуковой аппаратуры, создание специального инструментария (Н.А.Лопаткин и соавт., 1981; В.Н.Демидов z соавт.,и1989; Н.С.Йгнашкн я соавт., IS89; A.J.Le Ноу et all, 1984; D.Oehler et all, 1965; T.SakaEurtbi, 1965;

H.Roth, "[986; D.H.Hosting, 1986; I.-S.Tzai, 1987; B.Bach et all, 1987).

Привлекает в методиках чраскожных манипуляций сочетание элементов диагностики и лечения, что особенно ценно в.ургентных ситуациях.

В настоящее время в уронефрологкческой практике применяются такие чрескокше диагностические и лечебные манипуляции, как цуя-кционная антеградная пиелоуретерография, шезморен, прицельная пункционная биопсия, пункционные ангеградние в ретроградные нефро-стомии, пункция кисти почки и кистография, пункционное дренирование ларанефральннх абсцессов и другие (A.B.Морозов, 1986; B.C. Пилотович и соавт., 1Э8Э; О.В.Теодоровпч, 1989; Н.С.Удшаджурид-зе, У.И.Хачатуров, 1989; Н.С.Игнашин и соазт., 1989; P.Gianotti et all, IS82; В.Behrendt, 1985; F.Cornud et all,1986; E.Anis, IÜ87).

При изучении отечественной и зарубежной литературы, посвященной применению чресксашх диагностических и лечебных манипуляций цри уронефрологическнх заболеваниях, выявляется много вопросов я разногласий.. Значительны расхождения в оценке диагностических и терапевтических возможностей чресконных манипуляций. Отсутствует единство в представлении о показаниях и противопоказаниях к проведению чрескожных вмешательств. Различны мнения о рационально:» объеме и последовательности исследований. Кет четких рекомендаций использования рентгеновского или ультразвукового кетодов контроля при проведении отдельных этапов чрескокных манипуляций. Большой разброс в данных о количестве и тяжести выявленных опасностей и ослонненвй.

Отсутствие единого подхода к обследованию и лечению с применением чрсско-т.ч шшщудяций, обусловленное в основной разкоой-

раз и ем анатомических и функциональных изменений при урокефрэло-гических заболеваниях, в значительной степени затрудняет стандартизацию указанных методов. Это предопределяет некоторые опасения и осторожность части клиницистов к использованию грепкок-шх манипуляций, дане при наличии соответствующий показаний и условий. Для оптимизации методик чрескокных.вмешательств необходимо их научное исследование и накопление практического опыта.

В работах некоторых исследователей представлен анализ результатов применения одного или двух-трех чрескокных методов. Ын не встретили публикаций, обобщающих результата использования комплекса чрескожных диагностических и лечебных манипуляций в уро-нефрологической практике.

Б доступной нам литературе не обнаружена полноценная и удобная в практическом плане схема поэтапного применения дяагности-ческо-лечебных мероприятий, учитывающая возможности чрескокных манипуляций.

Исследование проблем, связанных с применением чрескокных диагностических и лечебных манипуляций при заболеваниях 'органов забрювинногэ пространства, имеет большую практическую ценность я является актуальным.

Цель и задачи работы. Цель настоящего исследования - изучение возмояностей и повышение эффективности чрескокных диагностических и лечебных манипуляций в распознавании и лечении заболеваний органов забрюшинного пространства.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие за-¡Ш35:

I. Определить значение чрескокных методов в диагностике и лечении заболеваний органов забрюшинного пространства, установить показания г противопоказания к их применению.

2. Разработать оптимальные варианты рентгеновского и ультра звукового методов контроля при проведении чрескожкых диагностических и лечебных манипуляций в забршинном пространстве.

3. Провести анализ выявленных в процессе выполнения чресков них манипуляций трак.®тиче скис поврзвдекй и осложнений, вырабо тать меры их предупреждения и ликвидации.

4. Составить поэтапную схевд рационального использования ди агностическэ-лзчебных мероприятий при заболеваниях, осложешшх обструкцией верхних мочевых путей.

Научная новизна.

1. Впервые проведен анализ и дана оценка результатов пршзн ния комплекса чрескожных диагностических и лечебных манипуляций установлены возможности и высокая эффективность их при заболева киях органов забршшнного пространства.

2. Внесены усовершенствования в методики чрескожных диагнос тггт-зскпх и лечеоных манипуляций, заклвчащиеся в проведении чре конных пункций забршжнтого пространства, полостных частей и кист почек тонкими иглами Чиба; применении предложенных нами ме тадлнческих бужей для распшрения пункциэнного канала; использовании троакар-катетеров типа «Ардаил" для эпицистостомии в каче стве дренажной трубки при чрескокной пункционной нефростомии и чрескплном дренировании паранефральных абсцессов.

3. Проведены клинические исследования с целью определения ценности чрескоЕных диагностических и лечебные манипуляций в ус тановленки характера в степени анатомических и функциональных изменений почек и верхних мочевых путей при различных урэиефрол гнческих заболеваниях.

4. Обоснованы варианты рентгеновского и ультразвукового мет лов контроля, позволяющие проводить чрескохные вмешательства в

оптимальных условиях.

5. Разработана поэтапная ехала диагностических и лечебных мероприятий при заболеваниях, осложненных обструкцией верхних мочевых путей.

Практическая-ценность работы.

1. Внедренные в клиническую практику, чрескэкные манипуляции значительно расширили арсенал впсохсоинформатиБных и эффективных методов ддиносттся и лечения уронефрологуческшс заболеваний.

2. Изучена возиоености, определены показания и противопоказания к применению чрескокных манипуляций, что позволило внести существенные кзкенеяия'°традициоЕно сложившиеся схемы диагностики я лечения уронефродогических больных, пересмотреть тактику обследования и лечения в неотложных ситуациях и при тяжелом общ ал состоянии,больных.

3. Разработаны меры предупреждения и ликвидации осложнений, выявлена важная роль в этом правильного подбора методов рентгеновского и ультразвукового контроля за отдельными этапами проведения чрескокных манипуляций.

4. Применение чрескояных манипуляций позволяет в короткие сроки, о меньшей лучевой нагрузкой и меньшими материальными затратами точность установить диагноз, качественно улучшить результаты леченая уронефродогических заболеваний.

Положения, вкноокше на закату.

1. Чрескоядае' манипуляции существенно расширяют диагностические п лечебные всзмокностй при заболеваниях органов забрюшинного пространства.

2. Чресконные манипуляции являются ценными, а нередко и единственно применили?.!;!, хирургическими методами диагностики и лечения больных с обструкцией верхних шчешх путей и прогрессирую-

щей почечной недостаточность:}.

3. Чресковкая пушташзикая похросшлия - решающий метод но-оледованЕЯ фршцишалького ссотоянвя и резервных возможностей почки при гвдронефротЕЧеской ^трансформации.

4. Степень шйрорматгзнооиа ж эффоктивяооиг чреокошшх дваз>-ностичеокяк п жзчэбннх кашшуляцЕй, а такав онкаение риска боз-ншшовенгя осхоанеавй, находятся в прямой вависшэоти от правильного выбора (глж сочетания) методов рентгеновского и ультразв;

нового контроля Еря ЕХ ШНОЛНЗКЕЕ.

5. Разработанная охала цоэтапного применения диагностическо-лечебних мероприятий црн забодеванЕЯх, осложненных обструкцией верхних мочевых путей, учнтышещая шоокошфоркатпшость и бфье-ктлвыость чрескогпш: канлцулщвй, наиболее рациональна.

Бнедро?:Ре|..г-оп,уя?>тот|ап ггсвледрранпй.

Чрескоаше катода дкагноетикк в лечения шедреш в практику урологически; отделений первой городской клинической больницы г. Тбилиси, клиники НИИ урэлогдн га» А.П.Цу^вдвзе 13 Ш2Р, Разработана иегодачоскхо рзксьзвдациг»

Аптоб.'щяк. то бога.

ОонэвЕне натер^аш дассортацдЕ долшены на каучно-црактичес-кех кокфарешсша юлюдих мэдпкоа «Внедрение дастхаенил научно-технического прогресса в щшэЕчесцу» кедащзду" (1985, 1956); на 331-м пиаиаргаа заседали: Тбилисского городского обдзстга урс логов от 4 апреля 1388 года; ш Еаутао-практшаскнх иэнференцпя: ШШ урологаг ш, ¿.ШЦудукндза ИЗ ГССР и далогвческнх оаделенш отдалений городской кдЕшнеокой большщн $ I г.Тбшшсн от 21 но; бря 1988 года в от 18 мая 1220 года.

Щ^ШШШЛ'

По теме ДЕссертацвв опубликовано 5 научных работ» в том чио-

ле I за рубеком. Изданы методические рекомендации.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на Г74 страницах; машинописного текста и со.стоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения. Работа иллвстрирована 3 таблицами, 40 рисунками.Библиографический указатель включает 82 отечественных и 123 иностранных источников.

СОДШИШ РАБОТЫ

Материал ш методы исследований. В основу настоящей работы ' положены результаты применения 325 чрескокных диагностических и лечебных манипуляций. Исследования проведены 258 (88,9$) стационарным и 32 (11,1$) амбулаторным больным в клинике НИИ урологии им. А.П.Цулукидзе МЗ ГССР в период с 1981 по 1990 года.

Под нашим наблюдением находились 156 (53,8$) яенгчин и 134 (46,2$) мужчины в возрасте от 20 до 96 лет (большинство из них - до 50 лет).

Все больные были обследованы в общеклиническом плане по стандартной схеме, принятой в указанном лечебном учреждении. Кроме того, по соответствующим показаниям проведены специальные исследования: функциональные почечные пробы, биохимическое исследование крови, обзорная и экскреторная урографгш, ретроградные уре-теролиелографик, почечные ангиографии, радиоизотопные ультразвуковые исследования почек.

С целью установления окончательного диагноза и определения ценности чрескожных диагностических манипуляций 69 больным произведена чрескоккая пункцюнкая антеградаая пиелсуретерография, 8 больным - чрескожная пункцноняая биопсия новообразований за-бршинного пространства, 9 больным проводилось измерение внутри-

лоханочного давления при перфузии кйдкосте о фиксированной скоростью с помощью чрескожной пункции лоханки почки (тест Витейке рз), 21 больному произведен пневьгарен чрескожной пункцией забрк шинного пространства.

Из 183 больных» подвергнутых чрескокным лечебным вмешательствам, % больным произведена чрескожная пункционкая нефростош: 9 - ретроградная пункционкая нефростомия, 70 больным выполнена чрескожная пункция каста почки, 8 больным осуществено чрескожнс пункционкое дренирование паранефралъннх абсцессов.

Биохимические исследования крови, функциональные почечные пробы, стандартные рентгенологические и радиоизотошше исследования проводились по общепринятым методикам.

Чрвскошые диагностическою н лечебные шницуляцки производи ли в рзнтгеноперацношюй, оснааенной рентгенодкагностаческим ар коскопои тч-деШ-З (ГДР) к ультразвуковым аппаратом фирм! «Брк и Кьер" (Дания). При проведении чрескшшх диагностических и ле чебних ыштуляшй попользовали одноразовые приспособления и ин струментарпй фирм «Кук" (Дания) к -.Карл Шторц" (ФРГ).

Чрескокная пункция полоогннх частей почке с целью проведши антеградаой пиелоуретерографкк-на началышх этапах работы выпол нялась иглами Вира под рентгенотелевизионгаи контролем, в после дувдем использовали то шеие иглы Чвба и ультразвуковой контроль.

Антеградную шелоуретерографшз производили после заполнения чаыечно-лоханочной системы почке я мочеточн^са-рентгеноконтраст шы вещество?л под рентгенотелевизвошим контролем и получения информативной каргшш на мониторе ЭОП.

Измерение внутрглогакочного давления проводили в дашыике с псюст аппарата Задъдцако прп одновременной Енфузии через пуня цнонную иглу раствора контрастного вещества с постоянной скоро-

стыз.

Чрескохная пункция забрдаинюго пространства при выполнении пневморена производилась тонкими иглами Чиба под ультразвуковым контролем, затем вводили 400-600 смЗ кислорода под рентгенотеле-визионным контролем с последующей рентгенографией.

Чрескожную прицельную пункционную биопсию производили иглами Впм-Сильвермана под непрерывным ультразвуковым контролем.

Все чрескоюше диагностические манипуляции проводили после премедикацин седативными препаратами, иод местной анестезией.

Чрескохная пункционная нефростомия в первыз годи, исследований выполнялась под рентгенотелевизионшга контролем с использованием метода Сельдингэра. При этом нередко возникала необходимость в «поисковой" пункции полостных частей почки. Затем начали применять непрерывный ультразвуковой контроль за проведением дункцвонной иглы с помощью датчика эхоскопа, снабженного специальной наводящей приставкой. Последующие этапы чрескэкнэй нефростомии проводили под ректгеногелеввзиокнш контролем. Для бужи-.рования нефростомитеского канала использовали металлические и тефлоновде буки, а такие телескопические буки Алкена. Б качестве нефростсмической дренажной трубки устанавливали баллон-катетеры .1 12 и JS 16 одноразовой системы дая кадаобковой ■ пункции.мочевого пузыря типа «Ард&лле*' фирмы «Шервуд" (США). Более проста техника чрескоаной цушсциояной нефростомии под ультразвуковым кокт>-ролем при применении одноразового троакар^катетера для чрескож-иой нефростомии фирмы »Куки (Дания).

Ретроградная пункционная нефростомия проводилась в условиях общего обезболивания под рентгенотелевиздашшм контролем по методике Hunter t.T.n i.a»3on v.к. Применяли специальный набор инструментов для ретроградкой нефростомии фирмы нК^к" (Дания).

Чресюшшя пункция 2 опорожнение кисты почки вьшолашшоь под ультразвуковым контролен тонкими иглами Чвба с помощью эхоска-нера, снайгжнпого датчиком с направляющей приставкой, Цроводи-лась визуальная оценка, цитологическое исследование еопирированного содержимого кксты. Двстографна производили после введения рентгеноконтрастного вещества в полость кисты через пуннщгонную иглу под рентгенотелевизиокнш контролем.

Чрескожное дренирование паранефрального абсцесса. цроЕзводшш под ультразвуковым контролем, применяя систему для надлобковой цуннции мочевого пузыря типа «Ардаиде" фирмы «Шервуд" (США). Баллон катетера заполняли 3-4 ыя рентгеноконтрастного вещества. Ма-шщуаяцшо выполняли после премедакации я местной анестезии.

Основные результаты исследований и их обогащение.

Анализ результатов наших исследований показал, что технически удачно чрескокные диагностические и лечебные манипуляции произведены 278 больным (9GÍ). С помощью чрескокных диагностических манипуляций получена важная ж достоверная информация, выявлены анатомические и функциональные изменения исследованных органов, уточнены -вт установлены диагнозы в абсолютной большинстве случаев.

£ комплексе с другими методами обследования в результате применения чрескожных диагностических манипуляций получена информация, достаточная для выработки правильной тактики лечения больных. В ряде случаев проведение чресквшкх диагностических ШЕНпуляцай позволило ери необходимости непосредственно перейти к тпашшт чрескожных лечебных мероприятий, например: чрескож-кая цункцкопиая антеградаая пиелоуретерография — чроскокная цуы-кцвэнная нефроотсава. Эта возшшюсть особенно полеааа в ургеат-енх сктуащщх.

Чрескожные лечебные магипуляции уопешо выполнены при различных заболеваниях, осложненных обструкцией верхних мочевых путей (мочекаменная болезнь, туберкулез мочевых путей, онкоурологические и онкогинекологичеокие заболевания, беременность и другие) , а также при солитаркой киоте почки и поликистозе, параяеф-ральных абсцессах.

Исследуя больных чрескозшой пункционной антеградаой пиелоуре-терографией, нам удалось в 51,3$ случаев выявить причину нарушения урйдинамики, установить уровень.и степень обструкции верхних мочевых путей. У 26& больных уточнен характер анатомических и функциональных изменений выше обструкции. При этом осложнения, требушие внимания, отмочены у 8 больных; в основном они легко поддавались коррекции. Только у 2 больных возникла необходимость оперативного лечения осложнений.

Применение тонких игл Чиба и ультразвуковой контроль за про- .

Л

ведением пункции при выполнении чрескокной пункционной антеград-ной пиелоуретерографии позволили предупредить возникновение, та-гелых осложнений, описанных другими исследованиями. Оптимальным, по нашим наблюдениям, было сочетание методов ультразвукового в рептгенотелевизионного контроля при проведении чрескожной пункционной антеградаой пиелоуретерографии.

Исследования полазали, что чреокожная дункционная антвград-ная пиелоуретерография более информативна и безопасна, и сравнении с ретроградной урегеропиздографией, Ш считаем, что чрескок-ная пункционная актеградная пиелоуретерография должна быть использована, не только при безуспешности или противопокаэанности ретроградной уретеропиелографии, но и в большинстве случаев за-аеннгв последнюю в комплексной схеме обследования уронефрологи-зесквх больныл.

Цркденение чрескоаной цункцаонной антеградной пиелоуретеро-графии создает условия для успешного выполнения, при необходимости, других чрескогнкх диагностических и лечебных манипуляций.

Одной из таких манипуляций является измерение внутрилоханоч-кого давления в динамике при перфузии растворов с постоянной высокой скоростью (тест Увтакера) после чрескозшой пункции лоханки почки. Это исследование, по результатам наших немногочисленных наблюдений, представляется полезным в слсшшх случаях дифференциации истинного характера обструкции верхних мочевых путей и врожденно больной лоханки почки.

Ицевшрен, дополнительный метод контрастирования органов и образований забршиниого пространства, позволил нам во всех случаях получать полезную информации. Возможности этого метода диагностики значительно расширяются при сочетании с экскреторной урографией, томографией, ретроградной или актеградной пиелоуре-1орографией. Ультразвуковой контроль обеспечивает точность чрес-коянэй пункщш забршпнного пространства в ЕйОранном направлешш при выполнении пневморена. Уровень полученной нами пра использовании пневиорен информации сопоставим с достигаемым при пресак-ра-таюы шевыоретродеритонеуме. При этом, пневмореп относительно малотравматичен, риск возникновения опасностей и осложнений минимален.

Для правильного выбора современных методов лучевой , химического или хирургического лечения органных ер неорганных новообразований забршанного пространства необходимо гочное оцределение гистоморфодогической структуры опухоли. Вазныы условием является получение достаточного в хшчественного материала для гистологического анализа из точно обозначенного участка новообразования. Успешно решить эту задачу позволяет применение чрескокной прице-

льной пункционной биопсии под ультразвуковым кгнтролем. Эхоека-нирование во всех наших исследованиях точно определяло локализацию новообразования и 'обеспечивало непрерывный контроль за проведением бнопсийкой иглы по намеченным параметрам. Исследование шло травматично, относительно безопасно и экономично.

Чрвскожная пуннционная нефростэмия нами произведена успешно в 92,7$ случаев. Причем, если манипуляции были удачны при выполнении их только под рентгеновским контролем в 82,6$ случаев, то ; успешность проведения манипуляций под ультразвуковым контролем возросла до 94,15?, а под сочетанным - до 96,4??. Эхосканирование обеспечивало высокую точность попадания пункционной иглой в полостные части почки. Букировашге пункционного какала и установку нефростомического дренажа успешно проводили под рентгенотеле-визиошшм контролем. Рентгеновские исследования при выполнении чрескожной пункционной нефростомии были полезны в диагностическом плане. Таким образом, сочетание ультразвукового я рентгеновского методов контроля при чрескоаной пункционной нефростоиии является оптимальным.

Анализ результатов применения чрескожной пункционной нефро- ' стоит показал, что эта манипуляция - эффективный, легкоперенз-симый и мало травматичный способ ликвидации уростаза при обструкции верхних мочевых путей, вызванной различными уронефрологичес-кили, гинекологическими, онкологическими заболеваниями.

Особенно полезным, а в некоторых ситуациях и единственно применимым, оказалось дренирование верхних мочевых путей чрескожной пункционной нефросгомией у тяжелых больных с заболеваниями, связанными с обструкцией верхних мочевых путей, анурией и прогрессирующей почечной недостаточностью, неоперабельных онкологи- . ческих больных. Результаты применения чрескожной пункционной не-

фростом>-ч позволили нам пересмотреть сложившуюся тактику лечения этих больных, оказать реальную помощь в представлявшихся ранее безнадежными случаях, продлить сроки яизни.

Динамичеысзе наблвдение после чрескожной пункционной нефро-стомки, до данным наших исследований, является наиболее дсстовер ным критерием установления функционального состояния и резервных возможностей блокированной, или определенной комплексом других исследований как нефункционирующая, почки.

Абсолютных противопоказаний к выполнении чрескожной пункционной нефростомяи ш не выявили. Определенную опасность представ ляст нарушение свертываемости крови.

Осложнения, требующие внимания и проведения специальных мероприятий, составили, по нашим данным, при применении »чрескожной цункционнэй нефростошш 5,2%. С накоплением опыта, совершенствованием методики, аппаратуры и инструментария осложнения возникала pese.

Чрескокная пункционнал нефростоыия легкопереносима, шло трав матична, выполняется в условиях местной анестезии. По нашему ми© нию, чрескожная пункционнал нефростомия во всех случаях является альтернативой открытой нефростзмши'

Чрескожная пункционнал нефростомия легковыполнима у больных с расширенными полостными частями почки. Широкое внедрение в кли кическую практику чрескожиых методов разрушения и удаления камней почек привело к поиску способов создания^удобного, точно направленного доступа к чашечкам и лоханке почки у больных о нерасширенными верхщши мочевыми Путями, Рубцовыми тканями е около почечной области, ожирением. В указанных, сложных для проведения чрескожной пункционной кефростомии случаях, ш успешно использовала у S больных ретроградную пункцизнцув нефростомлю. Сложность

методики, необходимость общего обезболивания и наличия специального инструментария ограничивают применение ретроградной пункцз-ониой нефростомии.

Чрескожная пункция кисты почки в качестве диагностической и лечебной манипуляции произведена нами 61 больному с простой квотой почки и 9.больным с полпкистозом почек. Ультразвуковой контроль во всех случаях обеспечил точность пункции. Аспирация кис-тозного содержимого а исследование пунктата уточняли диагноз простой кисты почки, определяли доброкачественность её или наличие процесса малигнизации. В плане уточнения диагноза была полезна яистография, произведенная после чресконной пункции кисты 43 большм. Хоропие результаты лечения чрескоаной пункцией кисты наблндались у 49 (80$) больных с простой кистой почки и у 7 больных с поликистозом почек. Чрескожная пункция кисты почки под ультразвуковым контролем проста в выполнении, малогравматична. Ослолнения» потребовавшие лечения, в этой серии исследований отмечены только у 2 (2,8$) больных. Чрескокная пункция кисты про- . изведена удачно 7 амбулаторным больным.

Лечение паранефральных абсцессов проведено с применением чрзсжожного пункциокного дренирования гнойного очага 8 больным о. острым-гнойным паранефритом. Наше вмешательство позволило во всех случаях эффективно дренировать абсцесс. Адекватная антибактериальная терапия проводилась по результатам бактериологическо-. го исследования аспирированного гноя. Манипуляция всем больным произведена под местной анестезией, что практически исключило анестезиологический риск. Состояние больных, подвергунтых исследовании, при поступлении было тяаелык, требовало быстрого и точного обследования и экстренного дренирования гнойного очага. В этих условиях полезно ультразвуковое исследование, неинвазивадй

и легкодоступный метод, точно определяющий наличие и локализацию скоплений жидкости в забрашшшш пространстве. Эхо сканирование, по нашим наблвдениш,' является и достаточно эффективным методом контроля за выполнением чрескояного цувкцвошого дренирования паранефралыюго абсцесса. Если в результате этого исследования оставалась неясной причина возникновения абсцесса, допол-нательное обследование другими методами проводили после перя^--тайного дренирования гнойного очага в улучшения состояния больного. Чрескожное пункцзонное дренирование парадефральных абсцзо сов - шлотравматичный. и относительно безопасный мзтод. Осложнена^ при проведении исследований ма не кэбдэдалц. Использование огого метода лечения острого гнойного паранефрита позволало значительно сократить сроки пребывания больных в стационаре. Ш считаем, что открытое оперативное лечение паране$5равдшх абсцессов мокет быть показано толысо з редких случаях навовмоаности чрескэжного дункциошшго дренирования гнойного очага.

Результата напек исследований и данные литературы позволили , разработать позтапну» схему Применения дагносхЕчзско-лечзбных мероприятий при заболеваниях, осложненных обструкцией верхних дачешх путей. Схема составлена с учетом выявленных диагноствчес км и лечебных возшкнсогей и преимуществ примененных нами чрео-коных манипуляций.

. Использование чрескшшх диагностических и лечебных манипуляций, анализ результатов которых представлен, -было обусловлено требованиями клинической практики. Наши лссдедэвашш показали, что простота, иалотравматнчнасть и относительная безопасность указанных маннпуляцЕЙ позволяют проведение ех амбулаторным больным. • .

С накоплении-: опыта, соверпенствованвем методик, аппаратуры

СХЕМА

ШЛБПОВЙИИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОЛОЗРЕНИЕМ HR ОБСТРУКЦИЮ ВЕРХНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ

НЛИННЧЕСКЯЯ НЯРТННЛ

ват tor сильных по типу почечном шипи мл ore arc твияft

ИЗМЕНЕНИЯ В МОЧЕ ¡МОГУТ НЕ ВЫЯВЛЯТЬСЯ^ИЗМЕНЕНИЯ В

общем лил янзе крови и бнихнмичЕСкнх показателей ДИУРЕЗ, лихсряпочные рбянцин! пальпируема почхя ЯРТЕРИЯПЬИЯЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ И ЛРУГИВ ПРОЯВЛЕНИЯ

ульшзв&навое исслеаавяннв зябрюшннного

ПР0СТРЯНСТ8Я

Объемное обрйзовлнне салвливяюцЕЕ МОЧЕВЫЕ ПУТИ

Ллотняя мяпся Зкснрбторнм

УРОГРЯФИЯ

ЧРЕСКйЖНЯЯ мнш-онняя виоясня

Нистя

VPECKOXHMC!

яунщнр опорожнение

Исследование пунктятя •О <У Норм я Пятопития ■ -ту а

Исследование и

ME SEHHE ШОНЧЕНО

Расширение чамечно лоханшон системы почки, увеличение

РАЗМЕРОВ И ТОЛЩИНА ЯАРБНХННЫ ПОЧКИ, КАМЕНЬ лох/тки ИМ ВГРХ НЕЙ ТРЕТИ МОЧЕТСЧНННЛ.ЛРУГНЕ ИЗМЕНЕНИЯ

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ К.ПЕТКИ

АЛЛЬИБИШББ ОБCAEßOBRUHL И ЛЕЧЕНИЕ

Чрешжняя птцноннм ШБРРЯЛНЯЯ пнелшлро-

ГРЯ<РНЯ

Нпнвиь ЛОХЯНКИ/ ОБСТРУКЦИЙ МОЧ5Г0ЧННКЯ. МЕГАУРБТБР. ГНЛРО ИЛИ ПИОНЕФРОЗ. ЛРХГНБ ИЗМЕНЕНИЯ

чресножнля пжцноннщ

НЕЧ>Р0СТ0МИ9

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ОбСЛЕДОБЯ-ННЕ Н ЛЕЧЕНИЕ

и инструментария расширяются показания и улучшаются результаты "применения чреокояных- диагностических и лечебных манипуляций.

Дальнейшие исследования, но нашему мнению, долены идти по пути разработки и внедрения новых, а такке совершенствования методик применяемых чрескожных манипуляций. Перспективно использование при наполнении чрескожных манипуляций ультразвуковых при борэз и рентгенетелевизионных мониторов с видеэзаписывающши и воспроизводящими устройствами. Необходимо промышленное производство современных одноразовых инструментов и систем, применяемых при проведении чрескогных манипуляций.

Заканчивая кошу работу, мы рекомендуем широкое применение в уроне®рологической клинике высокоинформативных и эффективных чрескожных манипуляций.

ВЫВОДЫ

I. Чрескокная пункционная антеградная пиелоуретерография позволяет точно и в короткие сроки установить причину и уровень ообструкции верхних мочевых путей, получить обширную информацию о характере в степени анатомических и функциональных изменений почек и мочеточников. В сравнении с ретроградной уретеропиелогра фией чрескожная пункционная антеградная пиелоуретерография более информативна, легковыполнима и маяотравматична.-

г. Шешорен и чрескожная пункционная биопсия, выполненные под ультразвуковым контролем, ывлотравкатащ'Л й безопасны. Пнев-корен сопоставим по степени информативности с пресакрапьным пневморетроперитонеумом. Чрескокная прицельная пункционная биоп-сея - точный в аффективный метод получения материала для гистологического исследования почек и новообразований забршинного пространства.

3. Чрескогная пункционная нефрэстомия - ссс_;енко полезный, а в определенных случаях к единственно применишь, лечебный метод при заболеваниях, осложненных обструкцией мочевых путей л прогрессирующей почечной недостаточностью. Достоверное определение функционального состояния и рсверзибельности почки при её гадронефротической трансформации возможно только в результате зроведекяя чрескокной пункционной нефростомии с последующим лечением и наблюдением в динамике. В сложных для выполнения чрее-такной пункционнзй иефростсмш случаях альтернативой является ретроградная пункционная нефростомая.

4. Сочетание рентгеновского и ультразвукового методов контроля за выполнением чрескожных диагностических и лечебных ыани-¡уляций в забршинном пространстве язляется оптимальным, При лро-гедении чрескошоЗ пункционной биопсии, чрескохной пункции пропой касты почки, чрескожном пункционноы дренировании паране£-)ального абсцесса достаточен ультразвуковой контроль.

0. Обследование и лечение больных с обструкцией верхних мс-:евых путей по разработанной схеме высокоинформативно, эффектиз-о и экономически выгодно, способствует стандартизации и широко-у использованию чресксжных манипуляций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКСМЕНДАЩШ

1. Чрескояные диагностические и лечебные манипуляции должны роводигься в рекггеноперационнэй, оснащенной специальной аппа-атурой и инструментарием.

2. Полезно применение чрескожной пункционной антеградной пи-юуретерографии на начальных этапах обследования больных с цэ-ззреваемой обструкцией верхних мочевых путей.

3. Чрескожную пункционную антеградную пиелоуретерографию,

пневшре", чрескожкую пункционную нефростомию, ретроградную пущ ционную нефростомию необходимо выполнять под сочетанным ультразвуковым и рентгеновским контролем.

4. Для уменьшения травматичнооти и предупреждения осложнений чрескожных манипуляций, пункции почки и новообразований доданы проводиться иглами с возможно меньшим наружным диаметром под непрерывным ультразвуковым контролем.

5. Необходимость и эффективность применения чрескожных диагностических и лечебных манипуляций позволяют рекомендовать их внедрение непосредственно в практику отделений общехирургического, гинекологического, онкологического профиля.

6. Чрескожная пункционная антеградная пиелоуретерография, чрсскошая нутационная биози;^, чрескожная пункционная нефросто-мкя, чрескожная пункция и опорожнение простой кисты почки могут быть произведены амбулаторным больным специалистом, шеющим достаточный опыт выполнения чрескожных манипуляций.

Список работ, опубликованных по теме диссертации»

'.. О лечении, анурии, везенной обтурирувдши конкременташ моче-точников//В кн.: Научно-практическая конференция молодых медиков (Тезисы докладов). - Кутаиси, 1985. - C.7&-7S.

. Лнтеградаая пиелография в диагностике некоторых заболеваний почек и мочеточников//В кн.: Научно-практическая конференция молодых медиков »Внедрение достинений научно-гахничес^ого прогресса в практическую.медицину" (Тезисы докладов). - Кутаиси, 1985. - С,93-53 (з соавт, с 1ЬС.Уджмадгурядзе).

. Применение чрескожнюс диагностических манипуляций при 'некоторых урологических заболеваниях/УВ кг.: Коше метода диагностики и леченая в урологии. Сборни: научных трудов, Т.2У1. -Тбилиси, 1988. - С.4-7 (в ооавт. с Н.С.Удкг.адауридзе). Чрескокние .диагностические манипуляции при некоторых урологических заболеваниях:. - Методические рекомендации (на грузинском .языке). - Тбилиси, 1989. - 7 с. (в ооавт. с Н.С.Удамздку-ридзе).

Application of transeutanaous nephi-ostcray in oacogyneoology// Archirua Orologioua. - Beogred, 1989. - Yol.50. - P.33-37 (L.G.Managaiae, N.S.Udzmadzuxiüze).