Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова в системе лечения больных с множественными переломами бедра и голени

На правах рукописи

КАРАСЕВ АНАТОЛИЙ ГРИГОРЬЕВИЧ

■

ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ АППАРАТОМ ИЛИЗАРОВА

В СИСТЕМЕ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С МНОЖЕСТВЕННЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ БЕДРА И ГОЛЕНИ

14,00.22 Травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени докгора медицинских наук

ООЗОЬЬу

КУРГАН-2007

003066741

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г А Илизарова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научный консультант -Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,

профессор Швед Сергей Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Герасимов Андрей Александрович доктор медицинских наук, профессор Попова Лидия Александровна доктор медицинских наук, профессор Бейдик Олег Викторович

Ведущая организация ФГУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Р Р Вредена» Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Защита диссертации состоится « » ¿'/z^—- 2007 г на

заседании диссертационного совета Д 208 079 01 при Федеральном государственном учреждении «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика ГА Илизарова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (г Курган, ул М Ульяновой, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика ГА Илизарова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (г Курган, ул М Ульяновой, 6)

Автореферат разослан « » ¿2 — 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор , х А Н Дьячков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Лечение пострадавших с множественными переломами остается актуальной проблемой в травматологии, так как количество пострадавших с острой травмой имеет тенденцию к увеличению и, по данным ряда авторов, составляет от 8,6 % до 64,7 % (Э Г. Грязнухин, 1996, О Г Калинкин с соавт, 1999, В А Копысова с соавт, 2000)

Увеличение числа больных с множественными повреждениями костей конечностей за последние три десятилетия напрямую связано с бурным ростом парка транспортных средств и их скорости, при этом количество автодорожных травм достигает 82% (В К Калнберз, 1990, ДВ Фаддеев, 1999, Ю.М Сысенко с соавт, 2003, S Yazar с соавт, 2004)

Частота шока при множественных переломах составляет от 21 % до 81,9 %(ТД Сатюковассоавт, 1990, ХД Баксанов, 1999, М Ж Азизов с соавт, 2002 и другие), а жировая эмболия почти всегда сопровождает травму, хотя клинически проявляется в 2,1-10,0 % наблюдений (Э.М Шукуров, 1997; X Д Баксанов, 1999, D Schiedts с соавт, 1996)

Трудность лечения больных с множественными переломами нижних конечностей обусловлена тяжестью повреждения не только кости и мягких тканей, но нередко и сопутствующими повреждениями и заболеваниями Не случайно сроки лечения больных после консервативных и оперативных методов составляют от 1 до 1,5 лет (Э Г Грязнухин, 1996; J Bejui с соавт, 1985)

При использовании традиционных методов лечения не всегда можно закрыто добиться точного сопоставления костных отломков, а при оперативных-наносится дополнительная травма мягких тканей, кости и костного мозга, что приводит к замедленной консолидации или к несращению переломов с образованием ложных суставов, которые, по данным ряда авторов (С Н Кривенко с соавт, 1992, В.Г Климовицкий с соавт, 1999, Е Н Санькова с сбавт, 2002, R Hammer, 1985), составляют от 4,8 до 45 % случаев. Отмечается большой процент (до 51,6 %) неудовлетворительных результатов лечения (Д.И Фаддеев, 1989; В Б. Проскура, 1989, НМ Курбанов с соавт, 1992)

Выход на инвалидность при множественных переломах нижних конечностей в общей структуре инвалидности остается высоким Многие авторы (Э Г Грязнухин с соавт, 1999, Х.Д Баксанов с соавт, 199%" М.М Белышева с соавт, 1999, А А Пронских с соавт, 2000) отмечают, что первичная инвалидность доходит до 76,4 %

Актуальность проблемы обусловлена еще и высокой летальностью, которая составляет от 1,3 до 51,6 % (В Ф Трубников с соавт, 1988, С.М Журавлев с соавт., 1993, X Д Баксанов с соавт, 1999, С.Г Гиршин с соавт, 2002)

Тяжесть патологического процесса при множественных переломах заставляет использовать такой вид остеосинтеза, который позволял бы осуществлять точную репозицию и стабильную управляемую фиксацию костных отломков на весь период лечения при минимальном вмешательстве на мягкие ткани и кости с сохранением функции конечности Экспериментальные и клинические исследования последних лет показали, что наиболее оптимальным в этом плане является чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова В работах многочисленных авторов приводятся особенности и результаты лечения изолированных, множественных и сочетанных повреждений (Г А Илизаров с соавт, 1986, 1987, 1989, ГД Никитин, Э Г Грязнухин, 1986, А С Денисов с соавт, 1990, 1991, Ю М Сысенко с соавт, 2003 и др ) В то же время вопросам чрескостного остеосинтеза при множественных переломах костей нижних конечностей, в которых отражались бы тактические, технические и лечебные аспекты, посвящено небольшое количество работ, отсутствуют сведения о рациональном выборе методик лечения, компоновок аппарата Илизарова в зависимости от локализации и количества переломов Нет единого мнения о способах фиксации и сроках оперативного вмешательства при множественных переломах нижних конечностей, не определена тактика послеоперационного ведения больных с повреждением двух и более сегментов Не изучены особенности сращения костных отломков при переломах двух-трех сегментов нижних конечностей До настоящего времени отсутствует глубокий анализ результатов лечения больных, ошибок, осложнений и влияния их на исходы лечения.

Все это обусловливает актуальность проблемы и требует применения более совершенной и обоснованной системы лечения, направленной на улучшение анатомо-функциональных исходов, сокращение сроков нетрудоспособности и снижение инвалидности

Цель исследования

Обосновать систему лечения больных с множественными переломами нижних конечностей методом чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза, обеспечивающую благоприятное течение травматической болезни, оптимальные условия для регенерации тканей и восстановления опорной и двигательной функции конечностей

Задачи исследования

1 Определить оптимальные варианты и объем чрескостного остеосинтеза в зависимости от тяжести повреждений нижних конечностей, сопутствующих травм других органов и систем и общего состояния пострадавшего

2 Разработать и обосновать методики чрескостного остеосинтеза в зависимости от локализации, характера и количества переломов, а также степени повреждений мягкотканного компонента конечностей.

3 Изучить особенности изменений состояния сердечно-сосудистой системы при лечении больных с множественными переломами костей нижних конечностей

4 Изучить биохимические показатели крови и мочи и выявить особенности нарушений в системе гомеостаза в посттравматическом периоде при лечении больных методом управляемого чрескостного остеосинтеза

5 С использованием клинических, рентгенологических, радионуклидных и денситометрических методов исследования определить особенности и сроки консолидации костных отломков

6 Проанализировать течение постгравматического периода, изучить результаты лечения, выявить и систематизировать ошибки и осложнения, определить мероприятия по их предупреждению

7 Разработать практические рекомендации по использованию метода чрескостного остеосинтеза при лечении больных с множественными переломами костей нижних конечностей для внедрения их в клиническую практику

Выносимые на защиту положения

1 Больные с множественными переломами нижних конечностей, возникающими вследствие тяжелой механической травмы и сопровождающимися анатомическими нарушениями в повреждённых сегментах и функциональными изменениями со стороны жизненно важных органов и систем организма, относятся к сложному для лечения контингенту и требуют особого подхода в применении управляемого чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза по Илизарову в сочетании с комплексным лечением пострадавших с политравмой

2 Система лечения травматологических больных с множественными переломами нижних конечностей, разработанная на основе чрескостного остеосинтеза по Илизарову, обеспечивает наиболее благоприят-ные

условия для сращения отломков на всех уровнях, течения травматической болезни и восстановления опорно-двигательных функций конечностей

пострадавших.

Материал и методы исследования

Работа основана на результатах лечения 284 больных в возрасте от 5 до 72 лет с множественными переломами костей нижних конечностей

В работе использованы клинический, рентгенологический, биохимический, денситометрический, радионуклидный, биомеханический, физиологический и статистический методы исследования

Статистическую обработку результатов исследования осуществляли с помощью русской версии Microsoft Excel 5,0 на персональном компьютере Pentium-4, с вычислением средней арифметической и ошибки средней (М ± т) Достоверность различий между группами наблюдений оценивали параметрическими и непараметрическими критериями

Научная новизна и практическая значимость

Впервые на достаточном количестве клинических наблюдений на основе изучения биологических закономерностей репаративной регенерации костной ткани при повреждении двух и более сегментов нижних конечностей и оценки биомеханических параметров оперированной конечности, функционального состояния сердечнососудистой системы больных выработан комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий с применением компрессионно-дистракционного остеосинтеза

Доказана и обоснована возможность экстренного оперативного лечения пострадавших после травмы, предложены наиболее оптимальные варианты компоновок аппарата Илизарова в зависимости не только от локализации и количества переломов, но и от количества сегментов и характера смещения костных отломков, а также последовательность выполнения остеосинтеза

Предложены и внедрены в клиническую практику устройства и способы репозиции множественных переломов длинных трубчатых костей Разработаны способы лечения при многооскольчатых и замедленно срастающихся переломах бедра и голени, на которые получено пять патентов и авторских свидетельств на изобретения и полезные модели

На основе оценки результатов рентгенологических и клинических исследований, а также денситометрического и радионуклидного контроля костеобразования выработаны сроки и детализированы "варианты постепенного снятия аппарата

Предложены способы предупреждения и устранения возможных ошибок и осложнений

Выработаны практические рекомендации для врачей ортопедов-травматологов по применению метода управляемого чрескостного остеосинтеза, позволяющего улучшить исходы лечения.

Опубликованы методические рекомендации «Лечение множественных переломов костей голени» Материалы диссертации включены в программу последипломного образования врачей на кафедре травматологии и ортопедии факультета повышения квалификации Тюменской медицинской академии (г. Курган) Разработанные методики лечения внедрены в практическую деятельность клиник ФГУ «РНЦ ВТО» им акад Г А. Илизарова Росмедтехнологий», травматологии и ортопедии Саратовского государственного медицинского университета, травматологии и ортопедии Военно-медицинской академии им С М Кирова, травматологические и ортопедические отделения I городской больницы и больницы УВД г. Кургана

Апробация и публикация основных положений работы

Основные положения диссертационного исследования доложены а на Всесоюзных и Всероссийских научных конференциях ФГУ РНЦ «ВТО» им академика ГА Илизарова Росмедтехнологий» (г Курган)-1986, 1988, 1989, 2000 гг,

л заседаниях Курганского областного общества травматологов-ортопедов (2002-2005гг),

ж научно-практических конференциях врачей Курганской области (1995, 2004 гг);

ж международных конференциях в г. Кургане (1993, 2004 гг), ж VI съезде травматологов-ортопедов СНГ (Ярославль, 1993 г) а конгрессе травматологов-ортопедов России с международным участием в г Ярославле (1999 г),

ж I Всероссийском симпозиуме по остеопорозу в г Кургане (2002 г), а Всероссийской научно-практической конференции в г. Казани (1994 г),

а Всероссийской научно-практической конференции в г. Ленинске-Кузнецком (2005 г),

а Всероссийской научно-практической конференции в г Барнауле (2005 г),

а II Российском конгрессе по остеопорозу в г Ярославле (2005 г),

а III конференции по остеопорозу в травматологии и ортопедии с международным участием в г Москве (2006 г)

По теме диссертации опубликовано 40 научных работ в областных, республиканских и международных изданиях, в том числе в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

Объём и структура работы

Диссертация состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений и изложена на 332 страницах машинописного текста, иллюстрирована 149 рисунками, 41 таблицей Список литературы содержит 493 источников, из них отечественных - 316, зарубежных - 177.

Диссертация выполнена по плану НИР Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова (регистрационный номер 01990009261)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Под наблюдением в травматологических отделениях ФГУ «РНЦ «ВТО» им акад ГА Илизарова Росмедтехнологий» находились 284 больных в возрасте от 5 до 72 лет с множественными переломами нижних конечностей, у которых было 603 перелома двойные переломы одной голени - 71 человек, двойные переломы бедра - 44, переломы костей двух голеней - 40, переломы двух бедер - 27 (56 переломов), переломы одной голени и бедра- 82 (177 переломов), переломы костей двух голеней и бедра—15, переломы одной голени и двух бедер - у пяти пострадавших (табл I)

Таблица 1

Распределение больных с множественными переломами длинных костей нижних конечностей по локализации и количеству переломов

Поврежденные сегменты Кол-во больных (%) Кол-во переломов %

Двойные переломы одного бедра 44 (15,5 %) 88 14,6

Переломы двух бедер 27 (9,5 %) 56 9,3

Двойные переломы костей одной голени 71 (25,0 %) 142 23,5

Переломы костей двух голеней 40 (14,0 %) 80 13,3

Переломы костей одной голени и бедра 82 (28,9 %) 177 29,3

Переломы костей двух голеней и бедра 15(5,3%) 45 7,5

Переломы костей двух бедер и одной голени 5 (1,8 %) 15 2,5

ИТОГО 284(100%) 603 100,0

Основную группу больных - 240 (84,5 %) - составили лица трудоспособного возраста. Мужчин - 236 (83,1 %), женщин - 48 (16,9 %) Закрытые переломы имелись у 132 (46,5 %), открытые - у 152 (53,5 %) пострадавших

По классификации А В Каплана, О.В. Марковой (1967) переломы 1-Й типа отмечены у 108 (71,05 %) больных, Ш-1У типа-у 44 (28,95 %).

У 214 (75,3 %) пострадавших повреждения получены в дорожно-транспортных происшествиях, на производстве - у32(11,3 %), в быту -у 38 (13,4 %)

Оскольчатые переломы как бедра, так и голени в 375 (62,2 %) случаях получены в результате прямого механизма травмы

Кроме повреждения бедра и голени в 80 случаях (76 больных) имелись сопутствующие повреждения компрессионный перелом позвоночника - 1, переломы таза - 14, плечевой кости - 11, костей предплечья - 13, лопатки - 4, ребер - 8, надколенника - 2, ключицы - 3, лодыжек - 6, костей стопы - 6, повреждения связок коленного сустава - 12 Сопутствующие заболевания со стороны внутренних органов выявлены у 33 пострадавших

В состоянии травматического шока поступил 91 человек (шок I степени - 34, II степени - 45, III степени - 12), которые нуждались в проведении противошоковых мероприятиях Кроме того, у 70

пострадавших отмечалась закрытая черепно-мозговая травма различной степени тяжести (сотрясение головного мозга - 50, ушиб головного мозга - 20), что требовало выбора адекватной анестезии для проведения оперативного вмешательства

Больным, поступившим в состоянии травматического шока, противошоковую терапию начинали в приемном отделении с катетеризации периферической или центральной вены и обеспечения вентиляции легких После стабилизации гемодинамики осуществляли чрескостный остеосинтез поврежденных сегментов, который рассматривали как одно из действенных мер по обеспечению благоприятного течения шока

В процессе лечения больных с учетом тяжести повреждений и состояния гомеостаза разработаны основные принципы чрескостного остеосинтеза

- чрескостный остеосинтез всех поврежденных сегментов необходимо проводить в экстренном порядке в один этап после стабилизации гемодинамических показателей,

- после оценки объективного статуса, данных рентгенографии и клинических анализов определяются сроки выполнения остеосинтеза и вид обезболивания,

- чрескостный остеосинтез должен выполняться после предварительного устранения грубых смещений костных отломков методом скелетного вытяжения,

- при удовлетворительном состоянии больного остеосинтез выполняется в полном объеме с достижением удовлетворительной репозиции костных отломков на операционном столе,

- чрескостный остеосинтез двух и более сегментов целесообразно выполнять одновременно двумя бригадами хирургов, с предварительным скелетным вытяжением на операционном столе за стопу или за надлодыжечную область при переломах костей голени (и бедра), при переломах бедренной кости - за ее мыщелки,

- при нарушении функций жизненно важных органов и систем организма целесообразно осуществлять фиксационный вариант остеосинтеза, заключающийся в проведении базовых и репозиционно-фиксационных спиц с фиксацией их в опорах Окончательную коррекцию отломков проводить в ближайшие дни после операции,

- при открытых переломах ПХО ран следует осуществлять в полном объеме с удалением нежизнеспособных мягких и костных тканей,

- ранний двигательный режим пациентов благотворно влияет на нормализацию сердечной деятельности

Чрескостный остеосинтез двойных переломов одного бедра Сложность остеосинтеза заключалась в том, что при двойных переломах бедра образуется промежуточный фрагмент (отломок), который занимает самое различное положение по отношению к проксимальному и дистальному отломкам Анатомические особенности строения бедра, а также большой массив мягких тканей часто представляют трудности для ручной репозиции как основных отломков, так и фиксированных в мягких тканях бедра промежуточных фрагментов. Поэтому предварительную репозицию костных отломков всегда осуществляли путем скелетного вытяжения за мыщелки бедра

Для контроля за положением отломков после репозиции производили рентгенографию бедра в 2 стандартных проекциях с обязательной установкой рентгеноконтрастных меток на кожу в проекции уровней перелома и мест проведения репозиционно-фиксирующих спиц через концы основных и промежуточного фрагментов

Компоновка аппарата Илизарова зависела от величины промежуточного фрагмента и степени его смещения

После проведения спиц через основные фрагменты осуществляли монтаж аппарата с обязательной установкой одного или 2 дополнительных колец в проекции центрального фрагмента

При коротком промежуточном фрагменте проводили спицу с упорной площадкой через его середину с учетом имеющегося смещения Спицу крепили в кольцевой опоре

При величине промежуточного фрагмента более шести сантиметров через оба его конца проводили по одной репонирующей спице с учетом плоскости излома и характера смещения Концы спиц фиксировали в двух кольцевых опорах

Репозицию костных отломков на всех уровнях осуществляли, как правило, одномоментно на операционном столе

В процессе фиксации костных отломков создавали поддерживающую _ компрессию В зависимости от степени смещения промежуточного фрагмента и формирования костного регенерата в ходе лечения постепенно удаляли репозиционные спицы, демонтировали средние опоры Аппарат перед его снятием состоял всего из двух опор, соединенных между собой телескопическими стержнями.

При расщеплении центрального отломка в продольной плоскости применяли разработанный нами способ' перекрестного проведения спиц через основные отломки, которые в натянутом состоянии крепили к кольцевым опорам на соответствующих уровнях. Последние соединяли между собой резьбовыми стержнями и шарнирными узлами для дозированного разноплоскостного смещения отломков относительно друг друга, но с учетом центрации продольной оси сегмента Осуществив стабилизацию основных отломков, фиксировали фрагменты центрального расщепленного отломка кости Свободные концы этих спиц крепили в тракционных узлах, монтируемых либо на одной из основных опор аппарата, либо на дополнительной Репозицию фрагментов центрального продольно расщепленного отломка осуществляли путем дозированного перемещения их навстречу друг другу По достижению плотного контакта отломков промежуточного фрагмента осуществляли компрессию. Восстановив его форму, производили дозированное продольное разведение основных отломков до образования между ними диастаза величиной, несколько превышающей продольную величину промежуточного отломка После этого дозированной тракцией за фиксирующие спицы вводили промежуточный фрагмент в образовавшийся диастаз Аппарат переводили в режим стабилизации Операцию завершали контрольной рентгенографией

Чрескостный остеосинтез двойных переломов костей одной голени

Особенность остеосинтеза при данной патологии состояла в том, что промежуточный фрагмент смещался не только по длине, ширине, под углом, но и часто ротировался вокруг оси. В связи с этим предложено устройство2 для фиксации конечности и репозиции промежуточного отломка. После устранения смещения на этой же приставке осуществлялся чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова с таким расчетом, чтобы в процессе монтажа аппарата натяжением спиц устранялись оставшиеся смещения костных отломков или их фрагментов Плоскость проведения спиц зависела от направления смещения костных отломков и плоскости

' Патент 2177754 РФ, МПК7 А 61 В 17/56 Способ лечения двойного перелома кости, осложненного расщеплением центрального отломка /А Г Карасев, С П Бойчук, С В Мухтяев (РФ) № 99109314/14, Заявл 26 04 99 Опубл 10 01 2002, Бюл 1

2 А с 1757655 СССР, МКИ5 А 61 В 17/60 Устройство для репозиции фрагментов

кости/ ГА Илизаров, А Г Карасев, В М Шигарев, СССР, Всесоюзный Курганский научный

центр «Восстановительная травматология и ортопедия», СССР - № 4803794/14, Заявл

19 03 90, Опубл 30 08 92, Бюл 32

излома, при этом соблюдалась центрация дистального отломка по отношению к проксимальному

В процессе лечения производили поддерживающую компрессию в зоне переломов либо с помощью стержней - встречную по оси сегмента, либо встречно-боковую с помощью спиц с упорными площадками По мере сращения костных отломков производили постепенное удаление спиц и внешних кольцевых опор

При раздробленных переломах костей голени на протяжении более 10 см применяли способ3, заключающийся в фиксации костных отломков с помощью компрессионно-дистракционного блока аппарата с проведением фиксирующих спиц через проксимальный и дистальный отломки кости При этом, как и при любых других переломах, первоначально восстанавливали соосность проксимального и дистального отломков, а затем с помощью стержней производили натяжение мягкотканного футляра пораженного сегмента до ориентации нефиксируемых отломков кости вдоль ее продольной оси. Чрескостный остеосинтез при переломах двух сегментов (два бедра, две голени, бедро и голень)

Особенность чрескостного остеосинтеза при переломах двух сегментов заключалась в том, что в результате воздействия травмирующего агента большой энергетической силы возникали многооскольчатые переломы со смещением отломков по ширине, длине и периферии Все это требовало дифференцированного подхода при наложении скелетного вытяжения, проведении спиц и монтаже аппарата Остеосинтез осуществляли после устранения грубых смещений костных отломков на операционном столе методом скелетного вытяжения Уровень и количество проводимых спиц и стержней, внешних опор и их расположение на сегменте определяли после рентгенографии Аппараты накладывали с таким расчетом, чтобы в послеоперационном периоде больной мог удобно лежать на кровати и самостоятельно передвигаться с помощью костылей Для этого во время монтажа аппарата замкнутые опоры (кольца) применяли только в нижней трети бедра. В верхней трети использовали дуги или полукольца.

В случаях переломов бедренной кости в вертельной области во избежание «прошивания» ягодичных мышц спицами использовали пучок

3 Патент 2190369 РФ, МПК7 А 61 В 17/56 Способ лечения раздробленных переломов

длинных трубчатых костей /С И Швед, А Г Карасев (РФ) № 98102242/14, Заявл 09 02 98

Опубл 10 10 2002, Бюл 28

из 3-5 спиц, которые проводили через шейку бедра в его головку Другой такой же пучок - со стороны большого вертела в направлении дуги Адамса Третий - из подвертельной области - в основание шейки бедра Перед фиксацией спиц в опоре их изгибали навстречу друг другу, создавая тем самым стабильность в системе «кость-опора» Свободные концы спиц фиксировали либо непосредственно к внешней опоре (дуге), либо к специально предложенной планке4

При замедленно срастающихся переломах остеосинтез аппаратом Илизарова дополняли пучком спиц (8-10), которые проводили через зону перелома с последующим удалением их на пятые сутки одномоментно или дозированно5 Предложенный способ позволяет стимулировать регенерацию зоны перелома

Окончательную репозицию осуществляли спицами внутри опор или с помощью репозиционных узлов С целью увеличения жесткости фиксации и предотвращения вторичных смещений через дистальные и проксимальные отломки проводили дополнительные перекрещивающиеся спицы

По мере сращения костных отломков спицы постепенно удаляли и уменьшали количество внешних опор

Чрескостный остеосинтез при переломах трех сегментов

Сложность остеосинтеза при повреждениях трех и более сегментов заключалась в том, что все пострадавшие доставлялись с места аварии в шоковом состоянии Лечение начинали в приемном покое с катетеризации подключичной вены для введения противошоковых растворов, а при необходимости улучшали иммобилизацию переломов (гипсовой повязкой, шиной Крамера)

Выбор анестезии зависел от общего состояния пострадавших Чаще в таких случаях использовали эндотрахеальный наркоз Чрескостный остеосинтез выполняли одновременно двумя бригадами врачей на всех сегментах с предварительным скелетным вытяжением на операционном столе Последовательность остеосинтеза и его объем зависели от общего состояния больного, стабильности гемодинамики, сопутствующих повреждений и заболеваний

4 Патент 2190365 РФ, МПК7 А 61 В 17/56 Способ остеосинтеза проксимального отдела бедра/В М Шигарев, А Г Карасев, СИ Новичков (РФ) № 2000109898/14, Заявл 17 04 2000 Опубл 10 10 2002, Бюл 28

5 Заявка на выдачу патента на изобретение № 376104783 РФ, МКИ6 а 61 В 17/56

Способ лечения не срастающихся переломов длинных трубчатых костей /С И Швед, А Г

Карасев (РФ), Заявл 12 03 96, Опубл 10 06 98

Остеосинтез каждого сегмента осуществляли, как правило, в полном объеме, но без окончательной репозиции костных отломков. На всех уровнях проводили взаимоперекрещивающиеся спицы, включая и спицы с упорными площадками для последующей (в ближайшие дни) окончательной репозиции костных отломков в аппарате. Во время монтажа аппарата стремились к облегченному варианту остеосинтеза, но не в ущерб его жесткости

Особое внимание в послеоперационном периоде уделялось активизации больного (обучение ходьбе на костылях, разработка движений в суставах)

За 3-4 недели до снятия аппарата по стержням постепенно снижали компрессионные или дистракционные усилия, то есть аппарат переводили в нейтральный режим По мере сращения перелома нагрузка на оперированные сегменты постепенно увеличивалась за счет уменьшения жесткости фиксации в аппарате Аппараты с каждой голени и бедра снимались последовательно, с перерывом 10-15 дней.

Нами выработана система реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде, которая включает

- посиндромное лечение и наблюдение за больными в палате интенсивной терапии, особенно если у больных имеют место сопутствующие повреждения или осложнения, требующие профилактики жировой тромбоэмболии, восстановления функций внутренних органов;

- адекватную функциональную нагрузку на суставы;

- отсроченную репозицию костных отломков в случаях незавершенного сопоставления костных отломков на операционном столе одномоментно;

- поддерживающую компрессию на стыке костных отломков до появления признаков консолидации,

- постепенное увеличение механической нагрузки на регенерат во время его фиксации посредством поэтапного демонтажа аппарата,

- последовательное снятие аппаратов,

- постепенное увеличение нагрузок на конечность после снятия аппаратов с помощью костылей

Профилактику наиболее частых осложнений - тромбоэмболии легочных артерий, тромбозов периферических вен, жировой эмболии, ДВС-синдрома- производили по общепризнанным методикам.

У 145 больных (51 % от поступивших на лечение пациентов) репозицию костных отломков проводили в послеоперационном периоде в отсроченном порядке Причинами отсроченной репозиции явились.

тяжелое состояние больного с переломами 2-3 и более сегментов -47 больных,

застарелые и неправильно срастающиеся переломы - 38 больных (переломы бедра - 18, голени - 20),

открытые инфицированные переломы-25 пациентов, наличие переломов трех и более сегментов с сопутствующими повреждениями и заболеваниями -15 больных,

оскольчатые переломы бедра и голени - 20 больных Репозицию отломков проводили постепенно (от семи дней до одного месяца) Темп, ритм и длительность устранения деформации, смещения по длине и ширине зависели не только от давности травмы, степени выраженности костного регенерата, но и от подвижности на стыке отломков, сроков заживления мягких тканей при открытых переломах

С целью предотвращения смещения костных отломков, снижения жесткости фиксации производили постоянный контроль за степенью натяжения спиц В зависимости от плоскости излома в процессе лечения осуществляли продольную (по стержням) или встречно-боковую поддерживающую компрессию с помощью дугообразно изогнутых спиц или спиц с напайками

Для «воспитания» регенерата в аппарате и предупреждения вторичных смещений и деформаций аппарат снимали постепенно За 1-1,5 месяца до снятия аппарат переводили в нейтральный режим, то есть с помощью резьбовых стержней убирали имеющиеся компрессионные или дистракционные усилия

В зависимости от степени зрелости костной мозоли на уровне проксимального или дистального перелома (при двойных переломах бедра и голени), а также при переломах одноименных сегментов увеличение нагрузок на образующийся костный регенерат производили постепенно и, как правило (при двойных переломах), начинали с удаления спиц, проведённых в среднем фрагменте, либо с удаления спиц в каждой опоре с интервалом 3-5 дней При этом оставшиеся спицы должны создавать наибольший взаимный и дистанционный перекрест в аппарате Перед снятием аппарат состоял из трех или двух кольцевых опор Нагрузка на конечность во время этапного демонтажа аппарата сохранялась прежней Такой способ снятия аппарата приводил к образованию механически прочного костного регенерата

На основании рентгенологической картины сращения переломов и данных дополнительных методов обследования, направленных на определение степени консолидации переломов, определяли показания к

снятию аппарата Рентгенологическими признаками консолидации костных отломков являются наличие костной мозоли, переходящей с одного костного фрагмента в другой, восстановление кортикальной пластинки, наличие зоны уплотнения в межотломковом диастазе или отсутствие зоны просветления в области перелома

При оскольчатых переломах, когда по техническим причинам невозможно было полностью адаптировать все мелкие и крупные фрагменты, сращение происходило за счет выраженной периостальной костной мозоли

Средние сроки фиксации в аппарате зависели не только от количества поврежденных сегментов и степени их смещения, но и от тяжести повреждения мягких тканей и кости и составили в среднем- при закрытых двойных переломах голени - 88,4±4,2 дня; при двойных переломах бедра -112±8 дня, при открытых переломах костей голени 1-Й типа-101,7±4,3 дня, Ш-Г/типа-197,7±22,4 дня, при открытых двойных переломах бедра 1-Й типа - 124±12 дня, ПЫУ типа - 195±14,8 дня

При переломах двух сегментов бедра и голени сроки фиксации удлинялись на 3-4 недели.

После снятия аппаратов больные продолжали заниматься разработкой движений в коленных суставах на шине Беллера со съемным гамаком6 В ночное время для снижения тонуса и расслабления мышц сгибателей и разгибателей бедра и декомпрессии суставных поверхностей коленного сустава бедро укладывали на шину Беллера

Биохимические исследования сыворотки крови и мочи больных позволили установить, что у пациентов с множественными переломами нижних конечностей наблюдались гиповолиемические изменения белковообразующей функции печени, выражающиеся в изменении альбумин/глобулинового коэффициента за счет накопления пюбулиновых фракций на протяжении всего периода лечения Это свидетельствовало об извращении синтеза регуляторных белков в печени и снижении иммунологических механизмов и, как следствие, высокой вероятности развития у них вторичного иммунодефицита, что подтверждалось достоверным снижение концентрации сиаловых кислот (СК) (рис. 1).

6 Удостоверение № 45/2003 на рацпредложение Приспособление для ранней разработки движений в коленном суставе / А Г Карасёв, РНЦ «ВТО» им академика Г А Илизарова

'Норма *Альбумины "•"■И1™*Глобулины Ж Общий белок

Рис 1. Некоторые параметры белкового обмена в крови больных в различные сроки травматической болезни

Отмеченные закономерности изменения показателей скелетного гомеостаза показывают, что фаза резорбции при консолидации переломов начиналась как при локальных (С Н Лунева, М В Стогов, 2003), так и при множественных переломах нижних конечностей на 3-й день после операции и сопровождалась резким снижением экскреции фосфора и увеличением экскреции кальция При этом у больных с множественными переломами эти изменения были наиболее выражены Фаза регенерации наступала, вне зависимости от тяжести перелома, во время второй недели после операции. Этап кальцификации начинался через месяц после операции Экскреция кальция и фосфора с мочой при этом уменьшалась У больных с множественными переломами этот процесс протекал более медленно, чем у пострадавших с менее тяжелыми повреждениями. Мы считаем, что это связано с обнаруженным нами нарушением синтеза регуляторных белков в печени (рис 2)

3 дн. 14 1 мес. 3 мес.

□ норма 100 100 100 100

■ кальций 107,14 110.2 124,14 88,77

□ фосфат 45,69 72,15 61,01 56,02

Ш оксипролин 259,49 189,87 196.2 151,89

Fue. 2. Процент содержание кальция, фосфора и оксипролина в суточной моче больных с множественными переломами нижних конечностей по отношению к норме

Оценивая характер развития фаз адаптации при помощи биохимических маркёров резорбции и новообразования, характер кальций-фосфорного обмена, важного фактора поддержания гомеостаза межклеточной жидкости и костной ткани, можно считать их критериями прогнозирования течения рспаративного процесса и проводить корригирующие лечебные мероприятия. При оценке изменений в костной ткани необходимо учитывать, что сдвиги метаболизма в ней происходят так же как в крови и параметры минерально-белкового, углеводного и липидного обмена отклоняются по аналогичным причинам.

Оценка центральной и периферической гемодинамики проведена у 54 пациентов с переломами бедра и голени в возрасте от 18 до 49 лет (28,2±2,4 лет). В раннем послеоперационном периоде преобладали гипертензивный и гиперкинетический типы реакции гемодинамики, было повышено периферическое сопротивление сосудов. Через 3 недели после операции регистрировали смену типов реакции гемодинамики с преобладанием гипоциркуляторного. Приближение показателей центральной гемодинамики к нормальным величинам происходило раныпе у пациентов, начинавших вставать и ходить в ранние сроки. Выявленные типы гемодинамики напрямую зависели от осевой нагрузки

па оперированную конечность и двигательной активности пациентов. Чем раньше больные начинали ходить с постепенно возрастающей нагрузкой, тем быстрее наблюдалась оптимизация двигательной активности по критериям энерготрат, тем интенсивнее происходила нормализация и даже усиление сердечной деятельности.

Гижерциркуляторная реакция через один месяц после остеосинтеза протекала с развитием компенсаторной гипертрофии миокарда и являлась положительным пагогномоничным признаком заживления переломов. Продолжительная регистрация гипоциркуляции в процессе лечения аппаратом Илизарова требовала особого внимания лечащего врача. Из данных исследования следует, что целесообразно назначать корригирующую терапию: кардиопротекторные препараты, физиотерапевтические процедуры, направленные на нормализацию сердечно-сосудистой деятельности.

На травму костей нижних конечностей и остеосиитез аппаратом Илизарова организм реагировал форсированием функций сердечнососудистой системы (рис, 3), что было обусловлено не только патологической афферентацией из области перелома и активацией

о/

/о

140 1Z0 100 30

60 40 20

О

Рис 3. Относительные значении показателей нейтральной гемодинамики у пациентов I, П, 111 групп в первые 3 недели после операции

100 %- значения нормы. МОК - минутный объем кровообращения УО - ударный объемный кровоток, СИ - сердечный индекс. КИТ — коэффициент интегральной тоничностн. КР - коэффициент резерва, ПГО - показатель гемодинамическои обеспеченности

....... п=26 ._ п=14 _ п=14

I группа ggTBI II группа III группа

пластических процессов в поврежденных структурах, но и ранним переходом к активному двигательному режиму, энергетическая стоимость которого у больных была значительно увеличена. Постоянный контроль за сердечной деятельностью по данным ЭКГ позволил регламентировать двигательную активность пациентов Считаем, что при сохраняющейся длительной синусовой тахикардии форсировать двигательный режим пациентов нецелесообразно

Транспортная функция артерий у больных с множественными переломами нижних конечностей не нарушалась Выявленные нами изменения расчетных параметров линейной скорости кровотока происходили, на наш взгляд, в результате перераспределения кровотока за счет развития большого количества коллатералей. Наибольшие изменения были выявлены в венозном русле поврежденной конечности Регистрировали наличие коллатеральной системы венозного оттока, умеренно выраженную недостаточность клапанов бедренной вены, дисфункцию клапанов глубоких вен голени, снижение дренажной функции вен дистального отдела, нарушение проходимости задней большеберцовой вены

Оценка биомеханических параметров оперированной конечности проведена у 103 больных Опороспособность конечности у всех обследованных после лечения была восстановлена Однако после трех лет после окончания лечения сохранялась асимметрия нагрузки на больную конечность (до 10-20 %), что на 4-14 % превышало физиологически допустимый предел асимметрии нагрузки. Анализ динамики восстановления показателей динамометрии мышц бедра и голени показал, что к году после снятия аппарата наблюдается восстановление силы мышц до 50 % и выше (в зависимости от степени их повреждения) относительно интактной конечности. В дальнейшем темп восстановления резко замедлялся и прирост показателей не превышал 10 % за 2-3 года (табл. 2)

Таблица2

Показатели динамометрии мышц бедра и голени (Н*м) у больных с множественными переломами нижних конечностей через 1 год после снятия аппарата (М ± т, п - число наблюдений)

Группы мышц

Состояние конечности Разгибатели голени Сгибатели голени Разгибатели стопы Сгибатели стопы

Норма 137,4 ±27,7 95,5 ± 13,6 57,8 ± 11,56 105,7 ±24,13

Двойные переломы бёдер I группа (п =8) II группа (п =5) 103,6 ±26,7 (75,2%) 40,0 ± 5,4* (29,2%) 90.6 ± 19,4 (94,8%) 29.7 ±4,11* (31,9%) 54,6 ± 8,4 (94,4%) 35,4 ±5,88* (61,2%) 96,7 ± 15,3 (91,5%) 84,6 ± 11,9 (80,0%)

Двойные переломы голеней I группа (п =9) II группа (п =7) 124,5 ± 19,4 (90,6%) 81,0 ±17,4* (58,9%) 89,4 ±16,7 (93,6%) 64,1 ± 16,8* (67,1%) 37,3 ± 6,5* (64,5%) 24,3 ± 9,89* (44,5%) 63,5 ± 14,3* (60,1%) 47,3 ± 12,6* (54,2%)

Полисегментарные переломы I группа (п =6) II группа (п =6) 100,8 ±24,9 (73,4%) 77,3 ± 11,7* (56,6%) 87,7 ±20,9 (91,8%) 52,1 ± 10,9* (54,5%) 39,4 ±6,12* (68,2%) 13,4 ±5,12* (23,2%) 83,7 ± 14,5 (79,2%) 48,7 ± 12,5* (46,1%)

Примечание. * - показана достоверность (р < 0,05) различия относительно значений нормы, в скобках — % относительно значений в норме

1 группа больных закрытые переломы, открытые I и II типов,

2 группа больных открытые переломы III типа

Проведенные денситометрические и радиоизотопные исследования у 77 больных с множественными переломами костей нижних конечностей (40 мужчин и 37 женщин) в возрасте 18-45 лет показали, что сумма всех минеральных веществ скелета в конце фиксации уменьшалась на 22-15 %(р<0,01). Через 1,5 месяца после снятия аппарата эта величина была снижена на 7-10 % (р<0,05), а через 1,5 года после снятия аппарата - на 5-4 % (р>0,05) Аналогичным образом менялась и минеральная плотность конечности, которая на этапе фиксации снижалась на 26-20 % (р<0,001), через 1,5 месяца после снятия аппарата - на 10-7,7 % (р<0,05) Через 1,5 года количество минералов в конечности было меньше на 3-3,8 % по сравнению с нормой

В сосудистую стадию накопления меченого пирофосфата на 9-й день фиксации у больных с двойными переломами бедра величина циркулирующей его активности в проксимальном костном фрагменте составляла 187 % (р<0,01), в дистальном - 170 % (р<0,01), в области промежуточного фрагмента - 20 % (табл 3)

Таблица 3

Накопление меченого пирофосфата (сосудистая фаза циркуляции меченого остеотропного соединения пирофосфата) при двойных переломах бедра (% по отношению к противоположной неповрежденной конечности, М±т)

Период наблюдения п Зона по отношению к перелому

проксимальная промежуточный фрагмент дистальная

Дни фиксации перелома аппаратом 9 12 187±12,2 20±1,1 170±8,6

14 12 248±13,3 32±0,9 212±7,3

24 12 265±10,9 43±0,7 296±10,8

30 12 280±11,8 72±3,2 307±10,2

42 12 275±14,0 106±3,7 280±11,4

60 12 243±13,0 141±4,2 270±12,0

90 12 193±11,4 168±5,0 215±11,6

120 12 145±14,9 198±10,1 173±8,8

30 дней после снятия аппарата 12 114±5,2 190±9,5 121±5,8

1 год после снятия аппарата 8 103±4,8 115±6,2 105±3,9

В дальнейшем количество циркулирующей активности пирофосфата области проксимального, дистального костных отломков непрерывно увеличивалось Максимальные значения были зарегистрированы на 3042-е дни фиксации В промежуточном фрагменте на 42-й день фиксации величина циркулирующей активности достигала 106 %, продолжала увеличиваться и максимальные значения определялись к 120-му дню фиксации В местах, где были переломы, через 30 дней после снятия аппарата количество циркулирующего пирофосфата непрерывно снижалось и не отличалось от нормы У больных с переломами бедра и голени в сосудистую фазу на 9-й день циркуляция меченого пирофосфата на бедре была меньше (154 %), чем при двойном переломе бедра (187 %) Максимальная величина циркулирующей активности у таких больных наблюдалась на 42-60-е дни фиксации На 90-й день отмечалась тенденция к снижению величины циркулирующей активности

В костную фазу на 9-й день фиксации в проксимальной зоне от перелома накапливалось 250 % (р<0,001) меченого пирофосфата, в дистальном - 163 % (р<0,01), а в промежуточном - 35 % (табл. 4)

Таблица4

Накопление меченого пирофосфата (костная фаза) при двойных переломах бедра (% по отношению к противоположной неповрежденной конечности, М±т)

Период наблюдения п Зона по отношению к перелому

проксимальная промежуточный фрагмент дистальная

Дни фиксации 9 12 250±12,3 35±1,6 163±6,3

14 12 390±17,8 46±1,4 235±8,2

24 12 450±18,2 73±2,4 375±12,1

30 12 620±24,0 82±3,8 442±15,0

42 12 677±32,2 170±5,3 517±21,1

60 12 535±24,2 265±9,7 635±22,8

90 12 478±22,7 390±14,0 580±17,3

120 12 350±15,7 462±16,2 448±20,6

30 дней после снятия аппарата 12 223±10,8 302±11,4 242±12,4

1 год после снятия аппарата 8 193±8,2 275±10,2 210±9,5

5 лет после снятия аппарата 8 128±5,4 131±4,5 122±3,7

Последующая динамика накопления пирофосфата показала, что интенсивность репаративного процесса непрерывно нарастала и достигала максимальных значений на 42-й день фиксации в области проксимального перелома, на 60-й - дистального. В промежуточном фрагменте на 42-й день фиксации накапливалось 170 % остеотропного соединения В последующие дни накопление непрерывно возрастало и продолжало нарастать до 120-го дня после перелома

Накопление меченого пирофосфата у больных с переломами бедра и голени в костную фазу было меньше (205 %), чем при двойном переломе на бедре (250 %) Максимальное накопление (602-651 %) констатировали на 60-90-е дни фиксации, затем наблюдали уменьшение накопления препарата

Таким образом, постоянное возрастание количества накапливающегося пирофосфата в костных фрагментах сегментов конечности на фоне суммарного снижения минеральной плотности скелета

больного и конечности свидетельствует о том, что активно протекают как процессы минерализации в области переломов, так и деминерализации в непораженных частях скелета Подтверждением этого положения является то, что через 2,5 месяца фиксации количество минеральных веществ в конечности уменьшается на 28-32 % Через 4 месяца фиксации минеральная плотность была близка к норме, но перестроечные процессы в костной мозоли, как показали наблюдения с меченым пирофосфатом, продолжались до 5 лет, когда минеральная плотность достигала 153-162 % Через 10-12 лет минеральная плотность составляла 138-152 %

Во всем скелете через 1,5 года после завершения лечения масса минералов оставалась меньше нормы на 10 % Можно предположить, что в основе этого эффекта лежит снижение двигательной активности после травмы

Длительная фиксация конечности в аппарате приводила к уменьшению массы мышечной, соединительной тканей и компенсаторному увеличению жировой При переломах бедра и голени эти изменения были на 2,5 % больше, чем при переломах одного бедра

Через 1,5 года после переломов бедра масса мышечной, соединительной тканей была снижена до 4,2 %, но была меньше по сравнению с переломами бедра и голени, когда фиксировалась вся конечность (4,9 %) Масса этих тканей уменьшалась не только в фиксированной конечности, но и во всем теле при переломах бедра - на 2 %, бедра и голени - на 3 %

У 56 больных (19,7 %) были допущены различного рода ошибки, которые привели к возникновению 176 осложнений, из них инфекционные - 84, неинфекционные - 92

Большая часть осложнений, особенно в период разработки метода и его совершенствования, была обусловлена лечебно-тактическими и техническими ошибками

К лечебно-тактическим ошибкам мы отнесли'

- неправильно выбранную схему остеосинтеза,

- преждевременное снятие аппарата без должной рентгенологической оценки сращения.

Неправильно выбранная схема остеосинтеза в период внедрения методик у 35 больных потребовала больше времени для устранения имеющихся смещений костных отломков, из них у 15 (бедро - 7, голень - 8) потребовалось повторное оперативное вмешательство с проведением дополнительных спиц для окончательного завершения репозиции костных отломков

Технические ошибки, как правило, возникали при нарушении технологии проведения спиц, правил центрации и соосности отломков в аппарате, проведении спиц через основные отломки без учета их типичного смещения во время травмы.

Из инфекционных осложнений воспаление мягких тканей вокруг спиц составило 16,5 %, с развитием спицевого остеомиелита - 5,1 % (на бедре - 3 случая, голени - 6). Некроз кожи вокруг ран определен у 22 больных (на бедре - 6, на голени -16), что потребовало у 12 больных проведение некрэктомии и пластики раневой поверхности (по Тиршу - 5, местными тканями - 7)

Из 18 пострадавших (10,2 %), поступивших в клинику с явлениями инфекции в мягких и костной тканях у 6 (3,4 %), развилось нагноение ран и остеомиелит Этим больным потребовалась дополнительная операция (секвестрэктомия и замещение дефектов тканей)

Из осложнений неинфекционного характера были- вторичное смещение костных отломков в аппарате в процессе лечения - 15,3 % (бедро - 12, голень - 15),

- деформации - 9,3 % (бедро - И, голень - 5),

- несращение - 8,5 % (бедро - 6, голень - 9),

- ложный сустав - 4,5 % (бедро - 2, голень - 6),

- контрактуры коленного и голеностопного суставов - 13,3 %,

Проведенный нами анализ ошибок и осложнений показал, что они

встречались преимущественно в начальном периоде применения методик чрескостного остеосинтеза по Илизарову при лечении повреждений двух и более сегментов нижних конечностей. Несоблюдение основных принципов чрескостного остеосинтеза и проведение его без учета отработанных компоновок аппарата чревато вышеуказанными осложнениями

Встретившиеся в процессе лечения больных осложнения в большинстве случаев не повлияли на исход лечения, хотя у 8,8 % из них существенно удлинились сроки лечения до полного или частичного восстановления трудоспособности

Ближайшие результаты лечения изучены у всех больных Повторный остеосинтез выполнен у 62 больных (бедро - 29, голень -33) Их причины несращение костных отломков-15 случаев (бедро-6, голень - 9), деформация - 16 (бедро - 11, голень - 5), ложный сустав -8 случаев (бедро - 2 голень - 6), дефект болыпеберцовой кости - 6, остеомиелит - 6 (бедро - 1, голень - 5), снятие аппарата без правильной оценки образовавшегося костного регенерата - 11 больных (бедро - 9,

голень - 2) Этим пациентам потребовалось повторное оперативное вмешательство

Первичная инвалидность II группы определена у 38 больных, III группы- у 7 Инвалидность была обусловлена тяжестью травмы (открытые переломы II-III типа), наличием повреждения двух и более сегментов, замедленной консолидацией, дефектами костной ткани до б см и контрактурами в коленных суставах

Оценку результатов лечения осуществляли с применением видоизмененной системы Маттиса-Любошица-Шварцберга, предложенной В.И Шевцовым, С И Шведом, Ю М Сысенко (1997)

При оценке результатов лечения использовали 10 основных показателей, характеризующих качество медицинской реабилитации данной категории больного, отсутствие или наличие болей при физической нагрузке, рентгенологическая характеристика сращения костных отломков, наличие укорочения или деформации поврежденного сегмента, восстановление объема движений в смежных суставах, наличие отека или атрофии, сосудистых или неврологических нарушений, гнойных осложнений, а также восстановление трудоспособности

Каждый из этих показателей оценивался в числовом выражении в баллах (четыре - хорошо, три - удовлетворительно, два -неудовлетворительно) Оценка результатов лечения переломов нижних конечностей бедра и голени по предложенной схеме выводилась делением суммы цифровых выражений признаков, используемых при обследовании, на количество изучавшихся признаков Полученные таким образом средние числовые выражения соответствовали определенному исходу лечения Хорошим анатомо-функциональным результатом лечения больного считались, когда индекс соответствовал 3,5-4 баллам, удовлетворительным - от 2,6 до 3,4 баллов и неудовлетворительным - от 2 до 2,5 баллов

Отдаленные результаты лечения от одного года до 17 лет изучены у 160 больных, что составило 56,3 % от общего количества лечившихся больных

Хорошие результаты получены у 138 пациентов (86,25 %) При этом необходимо отметить, что в подавляющем большинстве случаев (114 пациентов - 82,6 %) индекс хорошего исхода был максимальным - 4 балла и только у 24 больных (17,4 %) он был снижен- у 5 больных - 3,9 балла, у 4 - 3,8 балла, у 4 - 3,7 балла, у 3 - 3,6 балла, у 8 пациентов - 3,5 балла

Удовлетворительные исходы лечения получены у 20 пациентов (12,5 %) Нужно отметить, что в большинстве случаев (12 больных) индекс

удовлетворительного исхода был максимальным - 3,4 балла и лишь у восьми он был снижен, у четырех пациентов - до 3,3 балла, у трех - до 3,2 балла, у одного - до 3,1 балла

Неудовлетворительные анатомо-функциональные результаты при обследовании данной категории больных в отдаленные сроки после окончания лечения мы выявили у двух пациентов Сумма баллов у них составила 2,4-2,5 Это были больные из группы больных с переломами обоих бёдер, лечившиеся в период освоения метода чрескостного остеосинтеза

Из всех обследованных больных (160) при повторном освидетельствовании через год инвалидность снята у 30 больных, а 12 пациентов переведены со II группы инвалидности на III. Еще через год после проведенного реабилитационного лечения III группа инвалидности была снята у девяти пациентов У трех пациентов III группа инвалидности сохранялась и была обусловлена ампутационными культями (двух голеней и одного бедра). Инвалидность II и III группы у одного пациента сохранялась в течение трех лет, а у 3 - в течение 2 лет

Положительные результаты лечения больных с множественными переломами бедра и голени достигнуты в 98,7 % случаев

Таким образом, результаты применения методик чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова у больных с множественными переломами бедра и голени показали, что разработанная система лечения и ведения больных, которая включала ургентность оказания специализированной помощи, предоперационную подготовку, полноту и рациональность остеосинтеза, сокращение его продолжительности, раннюю активизацию пострадавших и ЛФК, соответствующую посиндромную терапию, направленную на профилактику эмболий и восстановление функций жизненно важных органов и систем, постепенное увеличение нагрузки на регенерат в процессе лечения, позволяют повысить эффективность реабилитационных мероприятий и снизить процент ошибок и осложнений

ВЫВОДЫ

1 Метод чрескостного остеосинтеза ввиду малой травматичности показан практически всем курабельным больным с множественными переломами костей нижних конечностей и должен выполняться по принципу неотложной специализированной травматологической помощи на всех поврежденных сегментах конечностей

2 После всестороннего обследования, предоперационной подготовки,

стабилизации функционирования жизненно важных органов и оценки общего состояния больного решаются вопросы обезболивания и объема выполнения чрескостного остеосинтеза, которые являются основополагающими в комплексном лечении больных с политравмой

3 При общем удовлетворительном состоянии больного чрескостный

остеосинтез выполняется в полном объеме с достижением точной репозиции и стабильной фиксации отломков на всех уровнях Неустойчивое состояние больных, обусловленное травмой или сопутствующими заболеваниями, позволяет выполнять остеосинтез с достижением стабильной фиксации, а окончательная точная репозиция в этих случаях достигается после стабилизации общего состояния При тяжелом нарушении функций жизненно важных органов и систем применяется фиксационный вариант чрескостного остеосинтеза

4 Методики чрескостного остеосинтеза у больных с множественными

переломами костей нижних конечностей определяются общим состоянием, глубиной и тяжестью повреждений костного мозга, диафизарного отдела кости и мягких тканей на каждом уровне. Использование разработанных методик чрескостного остеосинтеза при изолированных переломах и их усовершенствование при множественных переломах позволяет создать оцтимальные комфортные условия для сращения отломков и раннего функционального лечения

5 В послеоперационном периоде регистрируется смена типов гемодинамики с преобладанием гипоциркуляторного, который характеризуется снижением насосной функции сердца, увеличением периферического сосудистого сопротивления, что является компенсаторно-приспособительной реакцией организма в ответ на тяжелую травму, которая протекает более благоприятно при ранней активизации пациентов

6 Адаптационный ответ организма при множественных переломах нижних конечностей заключается в развитии катаболической острой фазы, которая продолжается в зависимости от тяжести травмы в течение 15-20 суток В раннем периоде после травмы происходит угнетение белковообразующей функции печени, сопровождающееся снижением альбумино-глобулинового

коэффициента Процессы депонирования кальция и фосфора в костях, их экскреция с мочой сбалансированы

7 В процессе лечения с применением аппарата чрескостной фиксации положительная динамика процесса восстановления опороспособности конечности отмечается у всех пациентов К 1,5 месяцам лечения регистрируется увеличение нагрузки на больную конечность на 30-40 %, которая достигает к концу лечения 68,2±7,3 %. Хороший результат лечения соответствует восстановлению опороспособности оперированной конечности на 70 %, силы мышц

- на 50 % от нормы

8. Чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова при множественных переломах нижних конечностей создает благоприятные условия для течения восстановительных процессов в зоне перелома, о чем свидетельствуют данные радиоизотопного метода исследования Накопление остеотропных меченых соединений позволяет устанавливать четко выраженные закономерности, свидетельствующие об активности обменных процессов в костной ткани. В начальном периоде величина их нарастает, а затем, достигая максимума, уменьшается Динамика течения обменных процессов в зоне перелома в большей мере зависит от локализации и тяжести травмы и, следовательно, от степени сохранения кровоснабжения кости

9 Сроки фиксации при лечении больных с множественными переломами костей нижних конечностей зависят от характера переломов, их количества, степени тяжести, величины функциональной нагрузки, интенсивности двигательного режима и колеблются от 85 до 150 дней при закрытых и от 100 до 197 дней

- при открытых переломах

10 Предложенная система лечения больных, заключающаяся в адекватной предоперационной подготовке больных, дифференцированном использовании оптимальных компоновок аппарата чрескостной фиксации, рациональной тактике ведения больного, позволяет достичь высокой эффективности лечения (до 98,7 %), восстановить анатомическую целостность сегментов конечности и ее функцию Встретившиеся ошибки в процессе лечения при своевременном их устранении не влияют на конечный результат.

11 Внедрение в клиническую практику предложенных методик чрескостного остеосинтеза при лечении больных с множественными переломами костей нижних конечностей позволяет повысить эффективность реабилитационных мероприятий в 1,7 раза по сравнению с известными способами

Практические рекомендации

1 Метод чрескостного остеосинтеза ввиду малой травматичное™ показан всем курабельным больным с множественными переломами Временные противопоказания могут быть обусловлены тяжелым общим состоянием пострадавших, вызванным травмой или сопутствующими заболеваниями, а также гнойными поражениями мягких тканей в местах предполагаемого введения спиц

2 Чрескостный остеосинтез при множественных переломах должен

осуществляться по принципу неотложной помощи

3. После всестороннего обследования, предоперационной подготовки и оценки общего состояния пострадавшего травматолог совместно с анестезиологом решает вопрос о виде обезболивания и объёме остеосинтеза

4 Чрескостный остеосинтез в зависимости от тяжести травмы, общего

состояния больного и локализации переломов может быть выполнен под местной анестезией, проводниковым обезболиванием или наркозом. Общее обезболивание предпочтительно у детей и при тяжелом состоянии пациента. Общую анестезию и чрескостный остеосинтез мы расцениваем как противошоковые мероприятия в комплексном лечении больных с политравмой

5 Перед выполнением чрескостного остеосинтеза в первую очередь

необходимо устранить грубое смещение отломков методом скелетного вытяжения и зафиксировать те переломы, где нет смещения отломков,

6. При общем удовлетворительном состоянии больного чрескостный остеосинтез выполняется в один этап, а при необходимости - двумя бригадами одновременно На операционном столе достигается точная репозиция и стабильная фиксация отломков всех переломов

7 При тяжелом состоянии больного, обусловленном травмой или сопутствующими заболеваниями, может быть осуществлен стабильный вариант остеосинтеза без достижения точной репозиции

костных отломков. При этом проводятся все спицы, монтируется аппарат в полном объеме, но точная репозиция достигается после нормализации состояния больного 8 При неустойчивом состоянии функции жизненно-важных органов и систем возможен фиксационный вариант остеосинтеза, заключающийся в проведении двух пар перекрещивающихся спиц через метафизы поврежденных сегментов и закреплении их во внешних опорах, соединенных между собой телескопическими стержнями

9. При наличии ран, открытых переломов, повреждения сосудов и нервов сначала проводится первичная хирургическая обработка, затем восстановление проходимости сосудов и непрерывности нервов с одновременным остеосинтезом 10 Чрескостный остеосинтез переломов разноименных сегментов конечностей должен осуществляться двумя бригадами одновременно, особенно у больных, которым из-за общего состояния остеосинтез необходимо выполнить в возможно короткие сроки

11. Малая травматичность чрескостного остеосинтеза позволяет совместить его с полостными операциями, необходимыми для восстановления и нормализации витальных функций организма 12 При сложных переломах голени для фиксации конечности на операционном столе и репозиции костных отломков необходимо применять устройство, состоящее из двух подвижных и одного дистракционного узла, независимого узла ротации, позволяющего устранить смещение отломков по периферии, что позволяет облегчить выполнение остеосинтеза и сократить продолжительность операции

13. У больных с двойными переломами бедра и голени в случаях, когда дистальный фрагмент кости не смещен или смещен незначительно, для предупреждения вторичных его смещений во время скелетного вытяжения целесообразно проводить диафиксацию дистального перелома 1-2 спицами, концы которых крепить к кольцевой опоре При этом вытяжение осуществлять тракцией за опору 14 У больных с расщепленным центральным отломком в продольной плоскости целесообразно применять способ, заключающийся в перекрестном проведении через основные отломки фиксирующих спиц, которые в натянутом состоянии необходимо крепить на

установленных на соответствующих уровнях опорах аппарата, с соединением между собой резьбовыми стержнями и шарнирными узлами с возможностью дозированного разноплоскостного смещения относительно друг друга

15В случаях раздробленных переломов костей голени на протяжении более 10 см целесообразно применять способ, заключающийся в фиксации костных отломков пораженного сегмента конечности с помощью компрессионно-дистракционного аппарата с проведением фиксирующих спиц через неповрежденные участки кости. При этом первоначально необходимо восстанавливать соосность проксимального и дистального отломков, а затем производить натяжение мягкотканного футляра пораженного сегмента до ориентации нефиксируемых отломков кости вдоль ее продольной оси.

16 У пациентов с переломами бедренной кости в вертельной области с целью предупреждения прошивания ягодичных мышц спицами, упрощения компоновки аппарата без снижения жесткости фиксации отломков следует через шейку бедра в его головку вводить пучок спиц (3-5) Другой пучок спиц - со стороны большого вертела в направлении дуги Адамса Третий пучок - из подвертельной области - в основание шейки бедра Перед фиксацией спиц в опоре следует их изгибать навстречу друг другу, создавая тем самым стабильность в системе «кость-опора» Свободные концы спиц фиксировать на внешней опоре в виде дуги или планки

17 У пациентов с замедленной консолидацией, длительно несрастающимися переломами костей нижней конечности для стимуляции регенерации осуществлять остеосинтез аппаратом Илизарова с проведением через зону перелома пучка спиц (8-10) с последующим их удалением одномоментно или дозированно на 5-е сутки после операции.

18. Сроки фиксации отломков определяются многими факторами и в зависимости от тяжести патологического процесса, обусловленного травмой, составляют от 70 до 180 дней. При соблюдении методологических принципов чрескостного остеосинтеза и послеоперационного ведения больных они приближаются к соответствующим срокам при лечении пострадавших с изолированными переломами нижних конечностей

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Карасев, А Г Ошибки и осложнения при лечении больных с множественными переломами костей голени по методу Илизарова / А. Г Карасев // Метод Илизарова - достижения и перспективы тез докл междунар конф., посвящ памяти акад Г. А Илизарова -Курган, 1995 -С 26-27.

2 Швед, С. И Лечение тяжелых переломов голени по Илизарову /СИ Швед, И И Мартель, А Г Карасев // Материалы VI съезда травматол-ортопедов СНГ - Ярославль, 1993 - С 380-381.

3 Швед, С И. Результаты лечения больных с множественными переломами костей голени методом Илизарова /СИ Швед, А Г Карасев // Метод Илизарова - достижения и перспективы тез докл. междунар конф , посвящ памяти акад Г. А Илизарова - Курган, 1993 - С 30-32

4 Карасев, А. Г. Особенности послеоперационного ведения больных

с множественными переломами костей голени /А Г Карасев //Современные аспекты травматол и ортопедии'тез докл -Казань, 1994 - С 88-89

5 Долганов, Д В Вегетативное значение гемодинамических и

биомеханических изменений в различные периоды реабилитационного процесса у больных с множественными переломами костей голени /Д В. Долганов, А. Г Карасев // Материалы XXVII науч -практ. конф врачей Курган области. -Курган, 1995 - С 157-158

6 Чрескостный остеосинтез по Илизарову при лечении больных с

закрытыми диафизарными оскольчатыми переломами длинных трубчатых костей /СИ Швед, Ю. М Сысенко, С. И Новичков, А Г Карасев//Гений ортопедии -1996 -№2-3 -С 105-106

7 Диагностика репаративного костеобразования при лечении двойных

переломов длинных костей /А А Свешников, А Г Карасев, С. В Ральникова, JI А. Смотрова // Диагностика и лечение политравм IV пленум Рос. ассоциации ортопед -травматологов* материалыВсерос конф - Ленинск-Кузнецкий, 1999 -С 150

8 Швед, С И Чрескостный остеосинтез как метод выбора при лечении

двойных переломов бедренной кости / С И Швед, В М Шигарев, А Г Карасев//Материалы Конгресса травматол.-ортопедов России -Ярославль, 1999 - С 421-422

9 Швед, С И Лечение больных с переломами обоих бедер методом чрескостного остеосинтеза с использованием аппарата Илизарова /СИ Швед, А. Г Карасев // Новые технологии в медицине, тез науч.-практ конф -Курган, 2000 -Ч 2 - С. 114.

10 Карасев, А. Г Способ лечения двойного перелома бедренной кости с расщеплением центрального отломка / А. Г Карасев, С. П Бойчук, С В Мухтяев // Гений ортопедии - 2000 - №2 -С 90-92

И Швед, С И Чрескостный остеосинтез по Илизарову при лечении больных с переломами обоих бедер /СИ Швед, А. Г Карасев //Гений ортопедии -2000 - №2 - С 15-18

12 Мартель, И И Результат лечения больного с тройным переломом бедренной кости /ИИ Мартель, А Г Карасев, А. П. Бажитов //Гений ортопедии -2002 - №3 - С 124-125

13 Диагностика репаративного костеобразования при лечении двойных переломов длинных костей / А Г Карасев, С В Ральникова, Л А Смотрова, А А Свешников // Возрастные изменения минеральной плотности костей скелета и проблемы профилактики переломов, материалы I Всерос симпозиума - Курган, 2002 -С 109-110

14 Карасев, А Г Лечение больных с переломами обеих бедренных костей методом чрескостного остеосинтеза /А Г. Карасев, С П Бойчук // VII съезд травматол -ортопедов России тез докл -Новосибирск, 2002 - Т 2 - С 64-65

15 Лечение больных с внутрисуставными переломами проксимального отдела болынеберцовой кости с использованием артроскопической техники / В И Шевцов, Т Ю Карасева, С И Швед, А. Г. Карасев // Новые технологии в лечении и реабилитации больных с патологией суставов материалы Всерос науч -практ конф. - Курган, 2004 -С 299-300

16 Карасев, А Г Результаты лечения больных с одновременными переломами бедра и двух голеней /А Г Карасев // XXXVI обл науч.-практ конф врачей Курганской области, посвящ. 85-летию со дня рождения д-ра мед наук, проф Я Д Витебского тез. докл -Курган, 2004 - С 116-117

17 Карасев, А Г Функциональная реабилитация больных с переломами бедра в раннем периоде после снятия аппарата /А Г Карасев // Новые технологии в лечении и реабилитации больных с патологией

суставов материалы Всерос науч -практ конф - Курган, 2004 -С 129-130

18 Карасев, А Г Чрескостный остеосинтез в системе реабилитации больных с переломами обеих бедренных костей /А Г Карасев //Новые технологии в лечении и реабилитации больных с патологией суставов материалы Всерос. науч -практ конф - Курган, 2004 -С 130-132.

19. Свешников, А. А. Минеральная плотность костей скелета при множественых переломах / А А Свешников, А Г Карасев, Л А Смотрова//Морфофункциональные аспекты регенерации и адаптационной дифференцировки структурных компонентов опорно-двигательного аппарата в условиях механических воздействий' материалы междунар науч -практ конф - Курган, 2004 - С 257259

20. Карасеев, А Г Минеральная плотность костей скелета, масса мышечной, соединительной и жировой тканей в процессе реабилитации больных после множественных переломов /А Г Карасев, А А Свешников, Л А Смотрова // Современные аспекты реабилитации в медицине: материалы II междунар конф , посвящ НИИ курортологии и физической медицины МЗ РА -Ереван, 2005 - С 117.

21 Свешников, А А Адаптивные реакции организма посоле множественных переломов костей нижних конечностей /А.А. Свешников, А Г. Карасев//Политравма диагностика, лечение и профилактика осложнений материалы Всерос науч -практ конф

- Ленинск-Кузнецкий, 2005 - С 138-139.

22 Свешников, А. А Изменение вегетативных индексов в процессе реабилитации больных после множественных переломов /А А Свешников, А Г. Карасев, Л А Смотрова // Современные аспекты реабилитации в медицине материалы II междунар конф , посвящ НИИ курортологии и физической медицины МЗ РА -Ереван, 2005 - С 191

23 Свешников, А. А Масса мышечной, соединительной и жировой тканей в конечности после множественных переломов /А А Свешников, А. Г Карасев // Политравма диагностика, лечение и профилактика осложнений материалы Всерос. науч-практ конф

- Ленинск-Кузнецкий, 2005 - С 137

24 Свешников, А А. Масса мышечной, соединительной и жировой тканей, адаптативные реакции организма после множественных переломов костей нижних конечностей /А А Свешников, А Г Карасев // Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний костно-суставной системы материалы Всерос науч -практ конф - Барнаул, 2005 - С 183-186

25 Свешников, А А Минеральная плотность костей скелета после множественных переломов / А А Свешников, А Г Карасев И Политравма диагностика, лечение и профилактика осложнений материалы Всерос науч-практ конф - Ленинск-Кузнецкий, 2005 -С 139-140

26 Свешников, А А Минеральная плотность костей скелета при множественных переломах / А А Свешников, А Г Карасев //II Рос конгресс по остеопорозу тез докл -Ярославль Литера, 2005 - С 112.

27 Свешников, А А Минеральная плотность костей скелета, масса мышечной, соединительной и жировой тканей при множественных переломах костей нижних конечностей /А,А Свешников, А Г Карасев, Л А Смотрова//Остеопороз и остеопатии -2005 - № 2. - С 34-36

28. Свешников, А А Рентгеновская двухэнергетическая абсорбциометрия - надежный метод изучения изменений в конечности при множественных переломах /А А Свешников, А Г. Карасев // Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний костно-суставной системы материалы Всерос науч -практ конф - Барнаул, 2005 -С 179-182

29 Карасев А Г Чрескостный остеосинтез по Илизарову при лечении больных с двойными диафизарными переломами костей голени /А Г Карасев // Травматол и ортопед России. - 2005 - № 2 -С 13-16

30 Карасев, А Г. Чрескостный остеосинтез по Илизарову при лечении больных с одновременными переломами бедра и голени /А Г Карасев // Вестник травматол и ортопедии - 2005 - № 1 -С 8-11

31. Карасев, А Г Чрескостный остеосинтез по Илизарову при лечении больных с переломами бедра и двух голеней / А Г Карасев // Травматол и ортопед. России - 2005 - № 2 - С 8-12.

32. Карасев, А. Г Минеральная масса костей скелета, мышц и соеденительной и жировой тканей после множественных переломов / А Г Карасев, А А Свешников // Травматол. и ортопед России

- 2006 - № 2 - С. 144-145

33 Минеральная плотность скелета при множественных переломах костей нижних конечностей / А А Свешников, А Г Карасев, Л А. Смотрова, Е H Овчинников // Гений ортопедии - 2006. -№1 -С 98-103

34. Свешников, А. А Взаимосвязь между минеральной плотностью и массой мышц, соединительной и жировой тканей при множественных переломах / А А Свешников, А Г Карасев //Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии тез Шконф с междунар участием. - М., 2006 - С 58-59

35 Изменение функции почек у больных с одновременными переломами костей бедра и голени при лечении их методом чрескостного остеосинтеза по Илизарову /С H Лунева, А Г Карасев, Ю И. Канашкова, В В Колчерина // Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями материалы Всерос науч -практ. конф - Курган, 2006. - С 237-238.

36 Лечение больных с множественными переломами костей нижних конечностей методом чрескостного остеосинтеза по Илизарову /СИ Швед, А Г Карасев, ТИ. Долганова, А А Свешников // Гений ортопедии - 2006 - № 4 - С 75-78.

37 Оценка центральной гемодинамики у пациентов с переломами длинных костей нижних конечностей при лечении методом чрескостного остеосинтеза/Т И Долганова, А Г Карасев, И.И Мартель, ДВ Долганов//Медицина и качество жизни -2006

- № 2. - С 8

38 Karasiev, A G Mistakes and complications m the treatment of patients with multiple leg bone fractures by the Ilizarov method /А. G Karasiev // Ilizarov method achievements and prospectives-Abstr Interrn Scien. Conf dedic Memory Acad. G A Ilizarov -Kurgan, 1993 -P. 21-23

39 Shved, S I Results of treatment of patients with multiple fractures of leg bones by the Ilizarov method/S.I Shved, A G Karasiev//Ilizarov method achievements and prospectives Abstr Intern. Scien Conf Dedic Memory Asad G A Ilizarov. - Kurgan 1993 -P 26-28

40 Shved, S I Results of treatment of patients with multiple fractures of leg bones by the Ihzarov method / S I Shved, A G Karasiev // National Ilizarov method course Ahmedabad, 1997 - P 47-48

ТЕХНИЧЕСКИЕ РЕШЕНИЯ, ВЫПОЛНЕНИЕ НА УРОВНЕ ИЗОБРЕТЕНИЙ И ПОЛЕЗНЫХ МОДЕЛЕЙ:

1 Патент 2177754 РФ МПК7, А 61 В 17/56 Способ лечения двойного

перелома кости, осложненного расщеплением центрального отломка /Карасев А Г, Бойчук С П , Мухтяев С В , РНЦ «ВТО» им акад ГА Илизарова (РФ) - Заявл 26 04 99 Опубл 10 01 2002

2 Патент 2190365 РФ, МПК7, А 61 В 17/56 Способ остеосинтеза проксимального отдела бедра / Шигарев В М , Карасев А Г, Новичков С И , РНЦ «ВТО» им акад ГА Илизарова (РФ) -Заявл 17 04 2000 Опубл 10 10 2002

3 Патент 21900369 РФ, МПК7, А 61 В 17/56 Способ лечения раздробленных переломов длинных трубчатых костей /СИ Швед, Карасев А Г РНЦ «ВТО» им акад ГА Илизарова (РФ) -Заявл 09 02 1998 Опубл 10 10 2002

4 Заявка на изобретение 96104783, МКИ6, А 61 В 156 Способ лечения

несрастающихся переломов длинных трубчатых костей /СИ Швед, Карасев А Г РНЦ «ВТО» им акад ГА Илизарова (РФ) - Заявл 12.03 1996 Опубл. 10 06.1998

5 А с 1757655 СССР, МКИ5 А 61 В 17/60 Устройство для репозиции

фрагментов кости/Г А Илизаров, А Г Карасев, В М Шигарев, СССР, Всесоюзный Курганский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия», СССР - № 4803794/14, Заявл 19 03 90, Опубл 30 08 92, Бюл 32

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1 Удостоверение 31/89 Способ репозиции множественных переломов

длинных трубчатых костей / Карасев А Г, Шигарев В М

2 Удостоверение 45/03 Приспособление для ранней разработки движений в коленном суставе / Карасев А Г

Отпечатано в типографии "Дамми" г Курган, пр Машиностроителей, 13А, тел (3522) 53-38-39 Заказ 4384 Тираж 100 экз

Актуальность проблемы. Лечение пострадавших с множественными и сочетанными переломами костей конечностей - одна из актуальных проблем травматологии, так как количество пострадавших с такими повреждениями имеет тенденцию к увеличению и, и составляет по данным ряда авторов от 8,6% до 64,7% в общей структуре переломов [31, 41, 62, 96, 112, 127, 191,212, 213, 223, 291]. Первое место среди них занимают переломы нижних конечностей.

Увеличение числа больных с множественными повреждениями костей этих локализаций за последние три десятилетия напрямую связано с бурным ростом парка транспортных средств и их скоростей. До 82% пострадавших получают травмы вследствие автодорожных происшествий [48, 102, 119, 138, 206, 225, 261, 275,279, 370, 372, 410, 434, 485, 492].

Степень тяжести состояния травмированных зависит не только от механизма и количества полученных повреждений, но и от нарушений скелетно-мышечного гомеостаза.

Явления шока при множественных переломах отмечаются у 21% - 81,9% пострадавших [5, 16, 105, 112, 189, 199, 201, 212, 232, 263, 268, 274, 280]. При этом всегда имеют место жировая эмболия (85%), хотя клинически она проявляется у 2,1% - 10,0% обследованных больных [16, 306, 365, 388, 440].

Трудность лечения больных с множественными переломами нижних конечностей часто обусловлена не только тяжестью повреждения кости, но и мягких тканей, и сопутствующими травмами и заболеваниями. Сроки лечения больных после консервативных и оперативных методов колеблются от 1 до 1,5 лет [11, 60, 62, 247, 324, 325, 355, 374, 410, 413] не малосвязаны с выбором метода и тактики лечения.

При использовании консервативных методов лечения не всегда можно добиться полного закрытого сопоставления костных отломков, при оперативном наносится дополнительная травма мягких тканей, кости и костного мозга, что приводит к замедленной консолидации или к несращению переломов с образованием ложных суставов, последние по данным ряда авторов [6, 111, 112, 193, 231, 336, 428], составляют от 4,8 до 45% случаев. Продолжает оставаться высоким процент неудовлетворительных результатов лечения (до 75 %) [30, 33, 94, 149, 276]. Кроме того, открытая репозиция и фиксация костных отломков внутренними фиксаторами сопряжена с развитием раневой инфекции, достигающей 32% и более [36, 85, 173, 216, 231, 242, 254, 473].

Первичная инвалидность при множественных переломах нижних конечностей составляет по данным большинства исследователей от 50 % до 76,4 % [6, 7, 16, 40, 155, 274, 276, 291, 296]. Летальность - от 1,3 % до 51,6 % [5, 16, 22, 73, 104, 107, 110, 121, 134, 147, 155, 175, 221, 274, 281, 293, 429].

Все это обуславливает необходимость-поиска более совершенных методов лечения, направленных на сокращение сроков нетрудоспособности, снижение инвалидности и улучшение анатомо-функциональных исходов.

О значимости и важности решения проблемы лечения множественных и сочетанных повреждений свидетельствует и то, что на протяжении последних 15 лет она определяла программы работы международных и Российских научно - практических форумов: VI съезд травматологов-ортопедов Прибалтийских республик (1990 г); III Пленум травматологов-ортопедов Казахстана (1990); II съезд гильдии протезистов-ортопедов России (Санкт-Петербург, 2001 г.); VI-VIII Российские съезды травматологов-ортопедов (2002-2006); симпозиум «Политравма и множественные переломы» (Москва, 2002 г.); Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2002 г.); Международная практическая конференция «Политравма» (Донецк, 2003 г.); IV Московская ассоциация «Здоровье столицы» (2005 г.); Всероссийская научно-практическая конференция «Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений» (Ленинск-Кузнецкий, 2005 г.);

Анализ многочисленных диссертационных исследований, монографий и публикаций в тематических сборниках научных работ свидетельствует о том, что для оптимизации лечебного процесса при множественных переломах нижних конечностей требуется применение такого вида остеосинтеза, при котором можно было бы осуществлять полную одномоментную репозицию и стабильную фиксацию костных отломков на весь период лечения, не исключая при этом активной функции конечностей. Наш многолетний опыт лечения таких переломов дает право утверждать, что комплекс всех этих требований при всех видах переломов, локализациях и степенях их тяжести позволяет осуществлять метод чрескостного остеосинтеза по Илизарову с учетом усовершенствований его в РНЦ «ВТО» в последние годы [66, 88, 91, 92, 160, 179, 189, 231,261,299].

Вместе с тем, тактические, технические и отдельные лечебные вопросы использования этого метода, а также вопросы организации специализированной помощи пострадавшим в литературе освещены недостаточно [93, 225, 278]. Нет глубокого анализа результатов лечения больных, возможных ошибок и осложнений, отсутствуют сведения о рациональных компоновках аппарата Илизарова в зависимости от вида и характера тяжести перелома и тактики лечения в зависимости от времени с момента травмы.

До настоящего времени нет единого мнения о выборе способов оперативного вмешательства и фиксации при множественных переломов бедер и голеней одновременно в различных их сочетаниях, не определена тактика послеоперационного ведения таких больных. Не изучены особенности сращения костных отломков при переломах двух-трёх и всех четырех сегментов нижних конечностей.

Все это послужило основанием проведения настоящего исследования и определения его цели: обосновать систему лечения больных с множественными переломами нижних конечностей методом чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза, обеспечивающую благоприятное течение травматической болезни, оптимальные условия для регенерации тканей и восстановление опорной и двигательной функции конечностей.

Задачи:

1. Определить оптимальные варианты и объём чрескостного остеосинтеза в зависимости от тяжести Повреждений нижних конечностей, сопутствующих травм других органов и систем и общего состояния пострадавшего.

2. Разработать и обосновать методики чрескостного остеосинтеза в зависимости от локализации, характера и количества переломов, а также степени повреждений мягкотканного компонента конечностей.

3. Изучить особенности изменений состояния сердечнососудистой системы при лечении больных с множественными переломами костей нижних конечностей.

4. Изучить биохимические показатели крови и мочи и выявить особенности нарушений в системе гомеостаза в посттравматическом периоде при лечении больных методом управляемого чрескостного остеосинтеза.

5. С использованием клинических, рентгенологических, радионуклидных и денситометрических методов исследования определить особенности и сроки консолидации костных отломков.

6. Проанализировать течение посттравматического периода, изучить результаты лечения, выявить и систематизировать ошибки и осложнения, определить мероприятия по их предупреждению.

7. Разработать практические рекомендации по использованию метода чрескостного остеосинтеза при лечении больных с множественными переломами костей нижних конечностей для внедрения их в клиническую практику. *

На защиту выносятся следующие положения:

1. Больные с множественными переломами нижних конечностей, возникающими вследствие тяжелой механической травмы и сопровождающимися анатомическими нарушениями в поврежденных сегментах и функциональными изменениями со стороны жизненно важных органов и систем организма, относятся к сложному для лечения контингенту и требуют особого подхода в применении управляемого чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза по Илизарову в сочетании с комплексным лечении пострадавших с политравмой.

2. Система лечения травматологических больных с множественными переломами нижних конечностей, разработанная на основе чрескостного остеосинтеза по Илизарову, обеспечивает наиболее благоприятные условия для сращения отломков на всех уровнях, течения травматической болезни и восстановления опорно-двигательных функций конечностей пострадавших.

Материалы и методы исследования.

Работа основана на глубоком анализе результатов лечения 284 больных в возрасте от 5 до 72 лет с множественными переломами костей нижних конечностей (двойные переломы бедра и голени; одновременно - двух бёдер; двух голеней; бедра и голени; двух бёдер и одной голени; двух голеней и одного бедра), у которых было 603 перелома.

Использованы клинический, рентгенологический, биохимический, денситометрический, радионуклидный, биомеханический, физиологический и статистический методы исследования.

Статистическую обработку материала осуществляли с помощью русской версии Microsoft Excel 5,0 на персональном компьютере Pentium-1 с вычислением средней арифметической и ошибки средней (М ± т). Достоверность различий между группами наблюдений оценивалась параметрическими и непараметрическими критериями.

Научная новизна и практическая значимость работы

Впервые на достаточном количестве клинических наблюдений на основе механобиологических закономерностей репаративной регенерации костной ткани при повреждении двух и более сегментов нижних конечностей и оценки биомеханических параметров оперированной конечности, функционального состояния сердечно-сосудистой системы, выработан комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий с применением аппарата Илизарова у данной категории больных.

Доказана и обоснована возможность экстренного оперативного лечения больных после травмы, предложены наиболее оптимальные варианты компоновок аппарата Илизарова в зависимости не только от локализации и количества переломов, но и от количества сегментов и характера смещения костных отломков, а также последовательность выполнения остеосинтеза.

Предложены и внедрены в клиническую практику устройства и способы репозиции множественных переломов длинных трубчатых костей. Разработаны способы лечения при многооскольчатых и замедленно срастающихся переломах бедра и голени, на которые получено пять патентов на изобретения и полезные модели, два авторских свидетельства на изобретения.

На основе рентгенологических и клинических данных, а также данных денситометрического и радионуклидного контроля костеобразования выработаны сроки и детализированы варианты постепенного снятия аппарата.

Предложены мероприятия по предупреждению и устранению возможных ошибок и осложнений.

В процессе исследования выработаны практические рекомендации для врачей травматологов, по применению наиболее перспективных методик остеосинтеза и улучшению исходов лечения довольно сложной категории больных.

Апробация работы

Основные положения диссертационного исследования доложены:

• на Всесоюзных и Всероссийских научных конференциях ФГУ «РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова Росмедтехнологий» (г. Курган): 1986, 1988, 1989, 2000 гг.;

• заседаниях Курганского областного общества травматологов-ортопедов (2002-2005гг.);

• научно-практических конференциях врачей Курганской области (1995, 2004 гг.);

• международных конференциях в г. Кургане (1993, 2004 гг.);

• VI съезде травматологов-ортопедов СНГ (Ярославль, 1993 г.);

• конгрессе травматологов-ортопедов России с международным участием в г. Ярославле (1999 г.);

• I Всероссийском симпозиуме по остеопорозу в г. Кургане (2002 г.);

• *■

• Всероссийской научно-практической конференции в г. Казани (1994 г.);

• Всероссийской научно-практической конференции в г. Ленинске-Кузнецком (2005 г.);

• Всероссийской научно-практической конференции в г. Барнауле (2005 г.);

• II Российском конгрессе по остеопорозу в г. Ярославле (2005 г.);

• III конференции по остеопорозу в травматологии и ортопедии с международным участием в г. Москве (2006 г.).

• *

Публикации и внедрение результатов исследования По теме диссертации опубликовано 40 научных работ в областных республиканских и международных изданиях, подготовлены два пособия для врачей.

Материалы диссертации включены в программу последипломного образования врачей на кафедре травматологии и ортопедии факультета повышения квалификации Тюменской медицинской академии на базе РНЦ «ВТО» (г. Курган).

Разработанные методики лечения внедрены в повседневную практику клиники ФГУ «РНЦ ВТО» им. академика Г.А. Илизарова Росмедтехнологий», отделений травматологии ММУ «ГКБ № 9» г. Саратова, МУЗ ГКБ № 5 г. Челябинска, травматологии МУЗ «ГБ № 2»-г. Черногорска.

Объём и структура работы

Диссертация состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений и изложена на 246 машинописных страницах (без списка литературы и приложений). Иллюстрирована 149 рисунками, 41 таблицами. Список литературы включает 493 работы, из них 316 отечественных и 177 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Метод чрескостного остеосинтеза ввиду малой травматичности показан практически всем курабельным больным с множественными переломами костей нижних конечностей и должен выполняться по принципу неотложной специализированной травматологической помощи на всех поврежденных сегментах конечностей.

2. После всестороннего обследования, предоперационной подготовки, стабилизации функционирования жизненно важных органов и оценки общего состояния больного решаются вопросы обезболивания и объёма выполнения чрескостного остеосинтеза, которые являются основополагающими в комплексном лечении больных с политравмой.

3. При общем удовлетворительном состоянии больного чрескостный остеосинтез выполняется в полном объёму с достижением точной репозиции и стабильной фиксации отломков на всех уровнях.

Неустойчивое состояние больных, обусловленное травмой или сопутствующими заболеваниями, позволяет выполнять остеосинтез с достижением стабильной фиксации, а окончательная точная репозиция в этих случаях достигается после стабилизации общего состояния. При тяжелом нарушении функций жизненно важных органов и систем применяется фиксационный вариант чрескостного остеосинтеза.

4. Методики чрескостного остеосинтеза у больных с множественными переломами костей нижних конечностей определяются общим состоянием, глубиной и тяжестью повреждений костного мозга, диафизарного отдела кости и мягких тканей на каждом уровне. Использование разработанных методик чрескостного остеосинтеза при изолированных переломах и их усовершенствование при множественных переломах позволяет создать оптимальные комфортные условия для сращения отломков и раннего функционального лечения.

5. В послеоперационном периоде регистрируется смена типов гемодинамики с преобладанием гипоциркуляторного, который характеризуется снижением насосной функции сердца, увеличением периферического сосудистого сопротивления, что является компенсаторно-приспособительной реакцией организма в ответ на тяжёлую травму, которая протекает более благоприятно при ранней активизации пациентов.

6. Адаптационный ответ организма при, множественных переломах нижних конечностей заключается в развитии катаболической острой фазы, которая продолжается в зависимости от тяжести травмы в течение 15-20 суток. В раннем периоде после травмы происходит угнетение белковообразующей функции печени, сопровождающееся снижением альбумино-глобулинового коэффициента. Процессы депонирования кальция и фосфора в костях, их экскреция с мочой сбалансированы.

7. В процессе лечения с применением аппарата чрескостной фиксации положительная динамика процесса восстановления опороспособности конечности отмечается у всех пациентов. К 1,5 месяцам лечения регистрируется увеличение нагрузки на больную конечность на 30-40 %, которая достигает к концу лечения 68,2±7,3 %. Хороший результат лечения соответствует восстановлению опороспособности оперированной конечности на 70 %, силы мышц - на 50 % от нормы.

8. Чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова при множественных переломах нижних конечностей создает благоприятные условия для течения восстановительных процессов в зоне перелома, о чем свидетельствуют данные радиоизотопного метода исследования. Накопление остеотропных меченых соединений позволяет устанавливать четко выраженные закономерности, свидетельствующие об активности обменных процессов в костной ткани. В начальном периоде величина их нарастает, а затем, достигая максимума, уменьшается. Динамика течения обменных процессов в зоне перелома в большей мере зависит от локализации и тяжести травмы и, следовательно, от степени сохранения кровоснабжения кости.

9. Сроки фиксации при лечении больных с множественными переломами костей нижних конечностей зависят от характера переломов, их количества, степени тяжести, величины функциональной нагрузки, интенсивности двигательного режима и колеблются от 85 до 150 дней при закрытых и от 100 до 197 дней т при открытых переломах.

10. Предложенная система лечения больных, заключающаяся в адекватной предоперационной подготовке больных, дифференцированном использовании оптимальных компоновок аппарата чрескостной фиксации, рациональной тактике ведения больного, позволяет достичь высокой эффективности лечения (до 98,7 %), восстановить анатомическую целостность сегментов конечности и её функцию. Встретившиеся ошибки в процессе лечения при своевременном их устранении не влияют на конечный результат.

11. Внедрение в клиническую практику предложенных методик чрескостного остеосинтеза при лечении больных с множественными переломами костей нижних конечностей позволяет повысить эффективность реабилитационных мероприятий в 1,7 раза по сравнению с известными способами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Метод чрескостного остеосинтеза ввиду малой травматичности показан всем курабельным больным с множественными переломами. Временные противопоказания могут быть обусловлены тяжелым общим состоянием пострадавших, вызванным травмой или сопутствующими заболеваниями, а также гнойными поражениями мягких тканей в местах предполагаемого введения спиц.

2. Чрескостный остеосинтез при множественных переломах должен осуществляться по принципу неотложной помощи.

3. После всестороннего обследования, предоперационной подготовки и оценки общего состояния пострадавшего травматолог совместно с анестезиологом решает вопрос о виде обезболивания и объёме остеосинтеза.

4. Чрескостный остеосинтез в зависимости от тяжести травмы, общего состояния больного и локализации переломов может быть выполнен иод местной анестезией, проводниковым обезболиванием или наркозом. Общее обезболивание предпочтительно у детей и при тяжелом состоянии пациента. Общую анестезию и чрескостный остеосинтез мы расцениваем как противошоковые мероприятия в комплексном лечении больных с политравмой.

5. Перед выполнением чрескостного остеосинтеза в первую очередь необходимо устранить грубое смещение отломков методом скелетного вытяжения и зафиксировать те переломы, где пет смещения отломков.

6. При общем удовлетворительном состоянии больного чрескостный остеосинтез выполняется в один этап, а при необходимости - двумя бригадами одновременно. На операционном столе достигается точная репозиция и стабильная фиксация отломков всех переломов.

7. При тяжелом состоянии больного, обусловленном травмой или сопутствующими заболеваниями, может быть осуществлён стабильный вариант остеосинтеза без достижения точной репозиции костных отломков. При этом проводятся все спицы, монтируется аппарат в полном объёме, но точная репозиция достигается после нормализации состояния больного.

8. При неустойчивом состоянии функции жизненно-важных органов и систем возможен фиксационный вариант остеосинтеза, заключающийся в проведении двух пар перекрещивающихся спиц через метафизы поврежденных сегментов и закреплении их во внешних опорах, соединённых между собой телескопическими стержнями.

9. При наличии ран, открытых переломов, повреждения сосудов и нервов сначала проводится первичная хирургическая обработка, затем восстановление проходимости сосудов и непрерывности нервов с одновременным остеосинтезом.

10. Чрескостный остеосинтез переломов разноимённых сегментов конечностей должен осуществляться двумя бригадами одновременно, особенно у больных, которым из-за общего состояния остеосинтез необходимо выполнить в возможно короткие сроки.

11. Малая травматичность чрескостного остеосинтеза позволяет совместить его с полостными операциями, необходимыми для восстановления и нормализации витальных функций организма.

12. При сложных переломах голени для фиксации конечности на операционном столе и репозиции костных отломков необходимо применять устройство, состоящее из двух подвижных и одного дистракционного узла, независимого узла ротации, позволяющего устранить смещение отломков по периферии, что позволяет облегчить выполнение остеосинтеза и сократить продолжительность операции.

13. У больных с двойными переломами бедра и голени в случаях, когда дистальный фрагмент кости не смещен или смещен незначительно, для предупреждения вторичных его смещений во время скелетного вытяжения целесообразно проводить диафиксацшо дистального перелома 1-2 спицами, концы которых крепить к кольцевой опоре. При этом вытяжение осуществлять тракцией за опору.

14. У больных с расщепленным центральным отломком в продольной плоскости целесообразно применять способ, заключающийся в перекрестном проведении через основные отломки фиксирующих спиц, которые в натянутом состоянии необходимо крепить на установленных на соответствующих уровнях опорах аппарата, с соединением между собой резьбовыми стержнями и шарнирными узлами с возможностью дозированного разноплоскостного смещения относительно друг друга.

15. В случаях раздробленных переломов костей голени на протяжении более 10 см целесообразно применять способ, заключающийся в фиксации костных отломков пораженного сегмента конечности с помощью компрессионно-дистракционного аппарата с проведением фиксирующих спиц через неповрежденные участки кости. При этом первоначально необходимо восстанавливать соостность проксимального и дистального отломков, а затем производить натяжение мягкотканного футляра пораженного сегмента до ориентации нефиксируемых отломков кости вдоль ее продольной оси.

16. У пациентов с переломами бедренной кости в вертельной области с целью предупреждения прошивания ягодичных мышц спицами, упрощения компоновки аппарата без снижения жесткости фиксации отломков следует через шейку бедра в его головку вводить пучок спиц (3-5). Другой пучок спиц - со стороны большого вертела в направлении дуги Адамса. Третий пучок - из подвертельной области - в основание шейки бедра. Перед фиксацией спиц в опоре следует их изгибать навстречу друг другу, создавая тем самым стабильность в системе «кость-опора». Свободные концы спиц фиксировать на внешней опоре в виде дуги или планки.

17. У пациентов с замедленной консолидацией, длительно несрастающимися переломами костей нижней конечности для стимуляции регенерации осуществлять остеосинтез аппаратом Илизарова с проведением через зону перелома пучка спиц (810) с последующим их удалением одномоментно или дозированно на 5-е сутки после операции.

18. Сроки фиксации отломков определяются многими факторами и в зависимости от тяжести патологического процесса, обусловленного травмой, составляют от 70 до 180 дней. При соблюдении методологических принципов чрескостного остеосинтеза и послеоперационного ведения больных они приближаются к соответствующим срокам при лечении пострадавших с изолированными переломами нижних конечностей.