Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Биологические и математические обоснования к использованию корней зубов, разрушенных ниже уровня десны, в клинической стоматологии

Г-, "

ч 1 да

На правах рукописи

КАПОТИНЛ Татьяна Николаевна

БИОЛОГИЧЕСКИЕ И МАТЕМАТИЧЕСКИЕ ОБОСНОВАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ КОРНЕЙ ЗУБОВ, РАЗРУШЕННЫХ НИЖЕ УРОВНЯ ДЕСНЫ, В КЛИНИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

(экспериментально-клиническое исследование)

14.00.21 — стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-1996

Работа выполнена в Омской государственной медицинской академии и Омском государственном университете

Научные руководители:

— доктор медицинских наук, профессор Семенюк В.М.

— доктор физико-математических наук, профессор Гуц А.К.

Официальные оппоненты:

— доктор медицинских наук, профессор Марков Б.П.

— доктор медицинских наук, профессор Левенец A.A.

Ведущая организация — АО "Стоматология" (г.Москва)

Защита диссертации состоится 1996г. в 10 ча-

сов на заседании диссертационного совета Д.084.'30.02 Омской государственной медицинской академии. Адрес: 644099, г.Омск, ул. Ленина, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии.

¿Г

Автореферат разослан" " 1996г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Недосеко В.Б.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. По данным А.Г.Патока (1985), "Т.Еслямгалиева, З.У.Кусаинова (1988), П.АЛеуса (1990) на-щчие корней в полости рта лиц в возрасте от 20 до 50 лет ¡оставляет 11,1-48%. Клиническими наблюдениями и рентге-гологическими исследованиями установлено, что 82% разру-ценных корней фронтальных зубов пригодны для протезиро-¡ания, однако, используется всего лишь 2-5%. (Д.Н.Кузьменков, .988; Б.П.Марков, 1991; В.Н.Коиейкин, 1993).

Проблема сохранения корней зубов и использования их [ля ортопедического лечения актуальна и значимость ее возра-:тает с увеличением количества удаляемых зубов, а вследствие 'того развитием деформаций зубных рядов, глубокими макро-[ микроморфологическими и биохимическими изменениями в убочелюстной системе (В.Ю.Миликевич, 1965, 1984; А.И.Дой-шков, 1967, 1974; Ф.Н.Цуканова, 1980; В.Н.Копейкин, 1987, 993; В.М.Семенюк, 1987), а это, в свою очередь, способствует •азвитию воспаштгельно-дистрофических процессов в пародонте В.Ю.Курляндский, 1972, 1975; В.А.Пономарева, А.А.Алиев, 980, 1981; В.М.Семенюк, В.К.Леонтьев, 1987; В.Н.Копейкин, 993).

В последние десятилетия для восстановления нарушенной зормы и функции зубочелюстной системы вследствие разру-гения коронковой части зуба используют литые культевые тгифтовые вкладки с покрывными конструкциями (В.Н.Ко-сейкин, 1964,1987; А.С. Смирнов, 1971; А.М.Константинов, 1974, 983; Ш.Х.Саакян, 1984; А.Г.Патока, 1984, 1985).

Несмотря на достигнутые успехи при решении данной про-лемы, до сих пор в литературе нет сведений об использовании орней зубов, разрушенных ниже уровня десны на 1/4 длины. )тсутствуют математические расчеты о влиянии различной ве-ичины и направления нагрузки на пародонт после ортопеди-еского лечения вышеуказанной конструкцией и обоснования использованию корней зубов, разрушенных ниже уровня дес-ы на 1/4 длины, под литые культевые штифтовые вкладки с окрывными коронками. Отсутствуют также данные о возмож-ости опорно-удерживающего аппарата разрушенного корня

зуба выполнять полноценную функциональную нагрузку после ортопедического лечения.

Важность решения затронутых вопросов как с теоретической, так и с практической точек зрения будет способствовать разработке лечебных мер, направленных на восстановление формы и функции зубочелюстной системы, а также профилактике нарушений в пародонте.

Цель исследования. На основании клинико-биологических и математических методов исследования обосновать возможность сохранения и использования в клинике ортопедической стоматологии корней зубов (верхние центральные резцы, клыки и нижние клыки), разрушенных ниже уровня десны до 1/4 длины.

Задачи исследования:

1. Изучить соотношение площади поверхности коронки зуба к площади поверхности корня зуба при интактной зубочелюстной системе, при разрушении корня зуба ниже уровня десны до 1/4 длины и после восстановления штифтовыми конструкциями.

2. Определить микротвердость различных зон корней ин-тактных зубов и корней зубов, разрушенных ниже уровня десны.

3. Изучить выносливость опорно-удерживающего аппарата интактных зубов и после восстановления разрушенного корня зуба и отсутствующей коронки штифтовыми конструкциями.

4. Оценить функциональное состояние пародонта интактных зубов и после восстановления отсутствующей части корня и естественной коронки зуба штифтовыми конструкциями при различных величинах и направлениях нагрузки (математические расчеты).

5. Проанализировать результаты лечения больных при разрушении корня зуба ниже уровня десны штифтовыми конструкциями.

6. На основании полученных данных разработать практические рекомендации к сохранению и использованию корней зубов при их разрушении ниже уровня десны в клинике ортопедической стоматологии.

Научная новизна. Впервые выдвинута гипотеза о возможности использования корней зубов (верхние центральные резцы, клыки и нижние клыки), разрушенных ниже уровня десны на 1/4 их длины, и достаточности 2/3 опорно-удерживающего аппарата (периодонта) для выполнения полноценной функции зубом после восстановления (протезирования) штифтовыми конструкция ми и фарфоровыми коронками.

Предложен способ и устройство (трубовидные боры) для обработки корня зуба, расположенного ниже уровня десны (удостоверение на рационализаторское предложение N 2302 от 3 жгября 1995г., ОГМА).

Впервые разработаны (совместно с кафедрой математичес-;ого моделирования ОГУ — зав. каф., проф. Гуц А.К.) матема-ические обоснования к использованию корней фронтальных убов (верхние центральные резцы, клыки и нижние клыки), шрушенных ниже уровня десны до 1/4 длины корня.

Обоснованы подходы к формированию культи корня под итую культевую штифтовую вкладку с "воротничком".

Дана объективная оценка функционального состояния па-одонта после восстановления отсутствующей части корня и стественной коронки зуба штифтовыми конструкциями при азличных величинах и направлениях нагрузок (математичес-ие расчеты, гнатодинамометрические измерения и рентгено-эгические исследования).

Теоретическое и практическое значение. Доказана необхо-шость сохранения корней зубов (верхние центральные рез-ы, клыки и нижние клыки), разрушенных ниже уровня десны I 1/4 длины, и использования корней для устранения вклю-:нных дефектов во фронтальном отделе.

Разработаны методические подходы при формировании гльти, получении слепков и укреплении литой культевой гифтовой вкладки и покрывной конструкции висфат-цемен-м.

Обоснована необходимость снятия размягченного дентина сульти корня зуба на 1-1.5 мм.

Даны практические рекомендации в клиническую стома-яогию для сохранения и использования корней зубов (верх-

ние центральные резцы, клыки и нижние клыки), разрушенных на 1/4 длины корня зуба.

Новые данные могут быть внедрены на кафедрах хирургической и ортопедической стоматологии в учебно-педагогическом процессе для студентов и врачей факультета усовершенствования.

Доказано, что 2/3 опорно-удерживающего аппарата корней зубов с восстановленной корневой и коронковой частью достаточно для выполнения полноценной функции. Сконструированные с учетом состояния зубо-челюстной системы шти(])товые конструкции с фарфоровыми либо металлокера-мическими коронками при хорошем гигиеническом уходе не оказывают вредного влияния на пародонт.

Внедрение результатов в практику. Материалы диссертации используются в учебном процессе при чтении лекций и проведении пра!стических занятий на кафедрах ортопедической и хирургической стоматологии Омской государственной медицинской академии.

Результаты исследований внедрены в практику работы клиники ортопедической стоматологии Городской клинической стоматологической поликлиники N1 и кафедры ортопедической стоматологии Омской государственной медицинской ака-дешш.

Способ и устройство для обработки корня зуба, разрушенного ниже уровня десны (удостоверение на рационализаторское предложение N 2302 от 03.10.95г., ОГМА) используется в клинике ортопедической стоматологии ГКСП-1 и на кафедре ортопедической стоматологии ОГМА.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на I и II международных симпозиумах "Новые технологии и материалы в стоматологической практике" и "Актуальные вопросы стоматологии" (Омск, 1995, 1996); на заседании проблемной комиссии стоматологического факультета ОГМА (1995); научно-практической конференции врачей-стоматологов ГКСП-1 (1996); совместном заседании кафедр ортопедической, хирургической, терапевтической стоматологии и стоматологии детского возраста ОГМА (25.05. 1996).

Публикации. Материалы исследования опубликованы в 3 аучных статьях и 1 методических рекомендациях.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введе-ия, обзора литературы, трех глав собственных исследований, бсуждения результатов исследования, выводов, практических екомендаций и указателя литературы.

Диссертация изложена на 115 страницах машинописи, ил-юстрирована 10 таблицами, 16 рисунками и фотографиями.

Библиографический указатель содержит 159 отечественных 70 иностранных источников.

На защиту выносятся следующие положения диссертации:

1. Обоснования к сохранению корней зубов (верхние цен-ральные резцы, клыки и нижние клыки), разрушенных ниже ровня десны до 1/4 длины корня, и использованию их в клинике ортопедической стоматологии под штифтовые конструк-ии.

2. Методические подходы-особенности формирования ульти корня, получения оттисков и укрепления литой культе-эй вкладки на корне зуба и покрывной коронки на литой ультевой штифтовой вкладке.

3. Показатели функционального состояния пародонта после эсстановления отсутствующей части корня и естественной ко-онки зуба штифтовыми конструкциями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Объем и общая характеристика экспериментального мате-иала. Для выполнения поставленных задач в моргах города 'мска у трупов, погибших в результате несчастных случаев травма, утопление, механическая асфиксия) были получены /бы: центральные верхние резцы — 10, верхние клыки — 10 и ижние клыки — 10 у мужчин в возрасте от 20 до 40 лет. Ана-эгичные зубы были изъяты от лиц женского пола в указанных эличествах и возрасте.

Кроме того, нами использованы корни верхних резцов и клыков, а также нижних клыков, разрушенные ниже уровня десны, по 10 штук каждой группы зубов как у мужчин, так и у женщин в возрасте от 20 до 40 лет.

Объем и общая характеристика клинического материала. Проведено комплексное обследование 12 здоровых лиц (6 женщин и 6 мужчин) с интактными зубными радами, без патологических изменений со стороны пародонта и ортопедическое лечение 108 больных (48 женщин и 60 мужчин), обратившихся на кафедру ортопедической стоматологии ОГМА и в Городскую клиническую стоматологическую поликлинику N1 в период (1990-1996 г.г.) с разрушенными корнями ниже уровня десны на 1/4 фронтальных зубов верхней челюсти (центральные резцы, клыки) — 80 и нижних клыков — 28. Возраст пациентов составил от 20 до 40 лет. Все лица имели ортошатический прикус.

108 пациентам было изготовлено 108 штифтовых конструкций: 30 — литые штифт и культя монолитно соединенные между собой и 78 — проволочный штифт и литая вкладка. На культевых вкладках были укреплены 108 фарфоровых либо ме-таллокерамических коронок.

Результаты ортопедического лечения оценивались через 7 дней, 15, 30, 45, 60, 90 дней и через 1 год.

Аппликационный метод. Площадь поверхности коронки и корня зуба определяли аппликационным методом, описанным в работе ВА.Наумова (1966). Суть данного метода заключалась в следующем: коронку и корень зуба обклеивают миллиметровой бумагой и подсчитывают число квадратных миллиметров. Разделительной границей между коронкой и корнем служило эмалево-цементное соединение.

К каждому исследуемому объекту предъявлялись следующие требования: 1) коронка зуба не была повреждена кариесом; 2) принадлежность к той шш иной группе была очевидной; 3) эмалево-цементная граница неповрежденной и отчетливой; 4) корень был здоровым.

Всего проведено 120 измерений: площади поверхности коронок и корней зубов при интактной зубочелюстной системе верхние центральные резцы — 20 (10 мужчин, 10 женщин); верхние клыки — 20 (10 мужчин, 10 женщин) и нижние клыки

- 20 (10 мужчин, 10 женщин). А также площади поверхности орней зубов, разрушенных ниже уровня десны до 1/4 длины, о 10 корней вышеуказанных групп зубов и пола. Всего изуче-о 60 корней.

Метод гнатодинамометрии. Для оценки выносливости опор-о-удерживающего аппарата зубов интактной зубо-челюстной истемы, а также корней, восстановленных с помощью литых ультевых штифтовых вкладок и покрывной части (фарфоро-ые либо металлокерамические коронки) использовали паро-онтодинамометр конструкции К. К. Яковлева и Н Д.Данысо-а.

Проведено более 3000 измерений выносливости пародонта нтактных зубов и после восстановления штифтовыми конст-укциями через 2 часа после фиксации конструкции, через 1, , 7, 14, 30, 45 дней и через 12 месяцев.

Метод определения микротвердости. Для измерения мик-отвердости корней фронтальных зубов человека был исполь-ован прибор ПМТ-3 (М.М.Хрущов, Е.С.Беркович, 1960) при остоянной нагрузке 20 г и времени подведения и нагружения ндентором — 5 секунд (Б.В.Мотт, 1960).

Образцы для испытания готовили по методике, описанной работе А.В.Напреевой (1996).

Число твердости Н определяли по формуле:

Н = 1.854 р/сР кг/мм2,

те р — нагрузка на пирамиду в кг;

с! — среднее арифметическое длины обеих диагоналей от-ечатка после снятия нагрузки в мм.

/

///А ./////-

Рис. 1. Зоны исследования микротвердости

Микротвердость корней интакгных зубов, полученных от трупов в возрасте от 20 до 40 лет исследовалась с целью получения сведений "физиологической нормы" по зонам, начиная от шейки зуба по направлению к верхушке корня (1 зона — область цемента; 2 зона — область дентина и 3 зона — область дентина, прилегающего к нервно-сосудистому пучку, рис.1).

Корни зубов, разрушенные ниже уровня десны, исследовались в аналогичных зонах, кроме того, дополнительно выделялась 4 зона — область поверхности корня, с целью определения зоны размягчения цемента и дентина.

Всего проведено 3800 измерений микротвердости.

Рентгенографический метод. Съемку выполняли на пленке размером 3 х 4 см при следующих режимах: напряжение — 50кВ, сила тока — 7 мА, экспозиция — 1 сек. Съемку, проявление, фиксацию и сушку проводили в идентичных условиях. Нами получено и проанализировано на оптическом негатоско-пе 900 рентгенограмм как тканей пародонта интактной зубоче-люстной системы, так и тканей пародонта после восстановления разрушенных корней штифтовыми конструкциями в различные сроки (1, 7, 30 сутки и через 1 год).

При определении длины зубов и корней разрушенных зубов использовали метод, описанный в работе А.И.Мощиль с соавт. (1987). Поправки на искажение изображения, возникающие на внутриротовых рентгенограммах зубов, проводили по рекомендациям, описанным в работе Н.А.Рабухиной с соавт. (1989).

По данным рентгенографии учитывались следующие показатели: контакт между зубами, высота межзубных перегородок, ширина периодонтальной щели, состояние кортикальной пластинки межальвеолярных перегородок и костная структура челюстей, а также состояния корня зуба и его канала.

Математические обоснования к использованию корней зубов под штифтовые конструкции. До настоящего времени нет математических (механических) расчетов, обосновывающих использование штифтовых конструкций для восстановления ко-ронковой части зуба в качестве опорного элемента.

ч

Рис. 2. Математическая модель корня зуба с литой культе-вой штифтовой конструкцией Таблииа 1

Показатели костной ткани, эмали, дентина, цемента, стали, необходимые для построения математической модели зуба

Токазатели Плотность кг/мм3 Модуль Юнга н/мм2 Предел прочности на разрыв н/мм2

Кость 1.8 - 2.0 х 10"5 1.38 - 1.94х104

Эмаль 2. 8 - 9.0 х 104 8.2.3 - 34.3

Дентин 1.8 - 2.0 х 10"6 1.4 - 1.90 хЮ1 20.6 - 42.0

Цемент 2. 5 - 3.0 х 10"в 2 х 104 2.5 120-160 (сжатие)

Сталь 7.8 - 8.0 х 10"5 19.5-20.6 х 104

Суть использованных математических методов заключается в следующем:

1. Строится математическая модель зуба с литой вкладкой и стальным штифтом, а также с литым штифтом, монолитно соединенным с культевой вкладкой на уровне h ниже уровня десны (причем мы брали h=0, Н/4, Н/3, где Н — длина корня зуба), вместе с окружающей его челюстной костью (рис.2 и табл.1). Периодонтальная щель и слой цемента между штифтом и дентином в расчет не принимались (их толщина = 0.150.2 мм). Это достаточно стандартная плоская модель упругой среды, составленная из различных материалов, для расчета деформаций и напряжений которой под воздействием внешней статической нагрузки использовался метод конечных элементов. Появление обширных (по величине площади рассматриваемого плоского сечения сохранившейся части корня зуба) зон в корне с напряжением, превосходящем предел прочности дентина, главным образом, на разрыв, трактуется как ситуация, ведущая к разрушению остатка корня, особенно при циклическом повторе данной нагрузки (пережевывание пищи);

2. Модель реализовывалась с помощью специального компьютерного пакета прикладных программ "Космос/м" для ПЭВМ PC IBM 386/387, который позволял наглядно (на экране дисплея) увидеть как происходит деформирование зуба и окружающей челюстной кости под влиянием заданной нагрузки (вплоть до мультипликации), а также давал возможность увидеть полную картину распределения (в виде цветных зон одинакового напряжения) напряженных состояний зуба с вкладкой.

Нагрузка бралась точечная, сосредоточенная в трех узлах (имеющая одну и туже величину в каждом узле).

Преимуществом математического моделирования является то, что здесь легко набирается требуемая статистика по той или иной вкладке без эксперимента с живыми пациентами.

Методы статистической обработки результатов. Для обработки полученных результатов использовали методики, описанные в руководствах. Математический анализ цифровых данных проведен с помощью ЭВМ "CASIO FX-911", ПЭВМ РА-СТ с программным обеспечением.

Оценку различий средних величин проводили по общеиз-1естным (t и F) критериям Стыодента и Фишера. Разницу стали достоверной при t=2,5 и р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Площади поверхности коронки и корня зуба. Установлено, [то площадь поверхности коронок зубов существенно меньше глощади поверхности корней как у мужчин, так и у женщин. 1лошади поверхности коронок верхних центральных резцов и лыков, а также клыков нижней челюсти различны. Площади [оверхности корней клыков верхней и нижней челюстей лиц 1ужского и женского пола практически одинаковы (табл.2).

Сопоставление площади поверхности корней интактных зу-юв лиц мужского и женского пола с площадью поверхности :орней зубов, разрушенных на 1/4 его длины, с одноименны-ш показателями выявило, что их площадь уменьшена в сред-[ем от 48 до 54 мм2 (р<0.001).

Соотношение площади поверхности коронок и корней при [нтактной зубочелюстной системе как у мужчин, так и у жен-цин составляет: для верхних центральных резцов и нижних лыков — 1:1.2, а для клыков верхней челюсти у мужчин —• :1.3, у женщин — 1:1.2.

В результате проведенного исследования нами выявлено габл.З), что после восстановления отсутствующей части корня итыми культевыми штифтовыми вкладками и протезирова-[ия покрывными коронками (фарфоровые, металлокерамичес-ие) у наблюдаемых нами в течение 2 лет 108 пациентов пло-дади поверхности корней и коронок соответствовали налогичньш данным при интактной зубочелюстной системе.

Сравнительная характеристика показателей площади по-ерхности коронок и корней зубов при интактной зубочелюст-юй системе и после проведенного ортопедического лечения лифтовыми конструкциями представлена в табл. 4 и табл. 5.

Из данных табл. 4 следует, что площадь поверхности позывной части верхних центральных резцов и клыков, а также [ижних клыков лиц мужского и женского пола разлита.

Площади (в мм2) поверхности коронок и корней интактных зубоэ верхней и нижней челюстей лиц мужского и женского пола (М ± га)

Зубы Пол Шкжэдъ поверхности коронга! (1) Достоверность Площадь поверхности корня (2) Достоверность Площадь поверхности корня, разрушенного на 1/4 длины (3) Достоверность

•111 ЫУЛ.ГА) жен.(Б) 159.3 ± 0.82 155.2 ± 0.80 <0.01 192.6 ± 1.86 187.4 ± 1.74 > 0.05 144.4 + 1.23 140.6 ± 1.19 < 0.05

313 муж.(В) жен. (.Г) 171.4 ± 1.31 167.8 ± 1.28 > 0.05 217.9 ± 2.15 209.3 ± 2.03 < 0.01 163.4 ± 1.89 157.0 ± 1.75 < 0.01

313 МУЖ. (Д) жен.(Е) 180.1 ± 0.34 178.3 ± 0.81 > 0.05 211.3 ± 0.73 209.2 ± 0.78 > 0.05 158.5 ± 0.93 166.9 + 0.87 > 0.05

муж. С1"2 Pl-з Р2-3 111 <07001 <0.001 <0.001 313 313 <Q7TO1 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 жен. 111 313 <07001 <07001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 313 <0.001 <0.001 <0.001

Ра-Б Рб-г Рв-д Рг-Е Коронка <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 Корень <0.001 <0.001 <0.01 >0.05

Площадь (в мм2) поверхности корня, восстановленного литой культовой штифтовой вкладкой и покрывной части зубов человека (М ± гя)

Зубы Пол Плошдць поверхности корня,восстановленного литой культевой штифтовой вкладкой (1) Достоверность Площадь покрывной части (2) Достоверность Рг-2

111 муж.(А) жен.(Е) 184.5 ± 1.71 179.4 ± 1.69 <0.01 148.2 ± 0.76 143.4 ± 0.73 < 0.05 <0.001 <0.001

313 муж. (В) жен. (,Г) 212.7 ± 2.03 203.6 ± 1.97 > 0.05 157.3 ± 1.23 162.8 ± '1.25 < 0.01 <0.001 <0.001

3)3 муж.Ш жен. 1.Е; 205.2 ± 0.69 202.3 ± 0.73 > 0.05 176.1 ± 0.79 172.2 ± 0.77 > 0.05 <0.001 <0.001

Покрывная часть Корень,восстановленный литой культевой атпфтовой вкладкой

Рд-В <0.001 Р5-Г <0.001 Рв-д <0.001 Рг-Е <0.001 <0.001 <0.001 <0.01 >0.05

Сравнительная характеристика показателей площади поверхности (а мм2) естественной коронки и покрывной части зуба (М ± ш)

Зубы Пол Площадь поверхности естественной коронки зуба (1) Достоверность Площадь поверхности покрывной части (2) Достоверность Р'1-2

1)1 муж. жен. 159.3 ± 0.82 155.2 ± 0.80 <0.01 148.2 ± 0.76 143.4 ± 0.73 <0.001 <0.001 <0.001

3)3 муж. жен. 171.4 ±1.31 167.8 ± 1.23 >0.05 167.3 ±1.23 162.6 ± 1.25 <0.05 <0.05 <0.01

зТз муж. жен. 180.1 ± 0.84 173.3 ± 0.81 >0.05 176.1 ± 0.79 172.2 ± 0.77 <0.01 <0.01 <0.001

Сравнительная характеристика показателей площади поверхности (в мм2) корней интачтных зубов и корней, восстановленных литой куль-тевой штифтовой вкладкой (М ± ш)

Зубы Пол Площадь поверхности корней интактных зубов (3) Достоверность Площадь поверхности корней, восстановленных литой культевой штифтовой вкладкой(4) Достоверность Рз-4

Ц-1 муж. жен. 192.6 ±1.83 137.4 ± 1.74 >0.05 134.5 ± 1.71 179.4 ± 1.69 >0.05 <0.01 <0.01

313 муж. жен. 217.9 ± 2.15 209.3 ± 2.03 <0.01 212.7 ± 2.03 203.6 ±1.97 <0.01 >0.05 >0.05

зТз мук. жен. 211.3 ± 0.73 209.2 ± 0.73 >0.05 206.2 ± 0.69 202.3 ± 0.73 <0.01 <0.001 <0.001

Сравнительный анализ (табл. 4) показал, что площади поверхности покрывной части восстановленных зубов существенно меньше таковой естественных коронок верхних центральных резцов, клыков и клыков нижней челюсти.

Данные табл. 5 свидетельствуют, что площадь поверхности корня, восстановленного литой культевой штифтовой вкладкой верхних центральных резцов как у женщин, так и у мужчин практически равнозначна. Напротив, площади поверхности как верхних, так и нижних клыков у лиц мужского пола больше таковых у женщин.

Сравнение площадей поверхности корней интактных зубов и восстановленных литыми культевыми штифтовыми вкладками показала, что интактные верхние центральные резцы и нижние клыки как у женщин, так и у мужчин имеют большие значения. Площади интактных клыков верхней челюсти и корней, восстановленных литой культевой штифтовой вкладкой и у мужчин, и у женщин практически одинаковы.

Площади поверхности корней верхних центральных резцов и нижних клыков, восстановленных литыми культевыми штифтовыми вкладками достоверно меньше таковых значений интактных зубов. Эта закономерность характерна для лад обеих полов.

Не различаются между собой площади поверхности верхних клыков интактных зубов и восстановленных литой культевой штифтовой вкладкой как у мужчин, так и у женщин.

Выносливость опорно-удерживающего аппарата зуба, восстановленного литой культевой штифтовой конструкцией, к вертикальной нагрузке. Выносливость опорно-удерживающего аппарата изучаемых зубов лиц мужского и женского пола различна. У мужчин цифровые значения достоверно больше (табл. 6).

При сравнении средних величин контрольной (интактная зубочелюстная система) и опытной групп (после восстановления корней зубов штифтовыми конструкциями) как у мужчин, так и у женщин не найдено существенных различий между ними (р>0.5).

По данным гнатодинамометрических исследований выносливость периодонта восстановленных зубов штифтовыми кон-

Выносливость (в кг) опорно - удерживающего аппарата зубов у лиц мужского и женского пола с интактной вубочелжст-кой системой и корней со штифтовыми конструкциями (М ± гп)

Зубы Пол Интактная зубоче-люстная системз (1) Достоверность Со штифтовыми конструкциями (2) Достоверность Р1-2

111 муж. жен. 18.6 ± 0.20 15.5 ± 0.18 <0.001 18.6 ± 0.15 15.4 ± 0.05 <0.001 >0.05 >0.05

313 муж. жен. 32.7 ± 0.24 25.0 ± 0.15 <0.001 32.2 ± 0.33 24.9 ± 0.25 <0.001 >0.05 >0.05

ш муж. жен. 31.3 ± 0.35 25.3 ± 0.29 <0.001 31.1 ± 0.27 25.0 ± 0.12 <0.001 >0.05 >0.05

ю о

Зубы

111

213

зТз

Пол

муж. жен. муж. жен. муж. жен.

Уровни микротвердости в (кг/ммг) различных зон инт&к-тных корней зубов (М ± ш) лиц равного возраста и пола

Микротвердость

зона 1

73.0 ± 0.6

71.0 ± 0.8

75.1 ±0.7 74.3 ± 0.6 75.0 ± 0.3 75.0 ± 0.7

зона 2

зона 3

52.5 + о.а 31.0 А 0.5 <0.001

53.1 + 0.7 32.1 + 0.6 <0.001

55.1 + 0.8 33.0 + 0.7 <0.001

54.3 0.3 34.0 0.8 <0.001

54.5 ± 0.7 33.1 ± 0.7 <0.001

55.1 + 0.8 34.4 + 0.8 <0.001

Достоверность

Р1-2

Р-1-3

<0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001

Примечание: зона 1 - область цемента корня зона 2 - область дентина корня

зона 3 - область дентина корня, прилегающего к нервко-еосудистсму пучку

Рг-а

<0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001

трукциями к вертикальной нагрузке достигает средних велики интактной зубочелюстной системы к 7-му дню.

Микротвердость различных зон корней зубов. Установлено табл. 7), что различные зоны корня зуба существенно отлича-этся по уровню микротвердости, а, именно, самой высокой вердостью обладает цемент корня, затем следует дентин Корея и, наконец, область дентина корня, прилегающего к пульпе р<0.1).

Микротвердость изучаемых зон корня зуба лиц мужского [ женского пола одинакова (р>0,05).

Анализ данных измерения микротвердости корней зубо-1,разрушенных ниже уровня десны на 2-3 мм, выявил, что по-¡ерхностный слой корня зуба размягчен в пределах 1-1,5мм р<0,05).

Рентгенологическая характеристика пародонта. На рентге-юграммах лиц в области отсутствующей части корней костные ¡алочки располагались в косом направлении, приближаясь к ¡ертикальному; отсутствовали верхушки межальвеолярных пе->егородок в области зубов, ограничивающих дефект; в некото->ых случаях отмечалось расширение периодонтальной щели в ¡ерхнем этаже разрушенных корней зубов. Выявленные изме-1ения не позволяли нам использовать данную категорию лип во избежание осложнений в последующем!) для ортопедичес-сого лечения литыми культе вы N01 штифтовыми конструкциями.

На рентгенограммах (после протезирования) покрывные ко-)онки находились в тесном контакте с зубами, ограничиваю-цими дефект. Периодонтальная щель на протяжегаш корней ¡убов, восстановленных штифтовыми конструкциями на всем фотяжении равномерной ширины. Структура костной ткани :оответствовала таковой при интактной зубочелюстной системе. Костные балочки имели функционально-ориентированное направление (передне-заднее).

Характеристика функционального состояния пародонта пос-ге восстановления отсутствующей части корня и естественной соронки зуба штифтовыми конструкциями при различных вели-шнах и направлениях нагрузок (математические расчеты). Методами компьютерного моделирования нами изучены особен-

ности формирования культи корня зуба и конструктивных особенностей литой культевой штифтовой вкладки.

Так, в случае формирования культи корня зуба в виде ровной площадки, без охвата наружной поверхности корня зуба литой культевой штифтовой вкладкой показало, что при 11=0, Н/4 и Н/3 (где Н — длина корня зуба) такие штифтовые конструкции неплохо ведут себя при несимметричной вертикальной нагрузке до 30 кГ, хотя в остатке корня напряжения превосходят напряжения, возникающие в интактном зубе. При нагрузках больше 60 кГ напряжения (по вертикали о) на большой части корня нарастают и попадают в критическую зону (для разрыва — это напряжения от 20 до 42 н/мм2). По существу, это означает реальность разрушений корня зуба. Но в зону разрушения (где о>40 н/мм2) испытываемые модели попадали лишь при нагрузках близких к 60 кГ. Напряжения по горизонтали ах значительно меньше; и не попадали в критическую зону.

Локально, на очень малых участках корня возникающие напряжения по вертикали и по горизонтали попадают в критическую зону уже при приближении нагрузки к 30 кГ, причем даже для модели здорового зуба; а в зону разрушения — при нагрузке выше 30 кГ (Ь=Н/4, Н/3). Следовательно, при наличии в соответствующих местах корня трещин возможны нарастающие расколы.

Штифтовые конструкции с 11= Н/3 при вертикальных несимметричных нагрузках ведут близко к тому, что наблюдается для литых культевых штифтовых вкладок с Ь=Н/4.

При симметричной вертикальной нагрузке в 60 и 90 кГ возникают положительные напряжения ох от 20 до 30 н/мм2 соответственно локально в районе стыка корня и вкладки, а отрицательные напряжения незначительны (-17 н/мм2) в области штифта. Сказанное справедливо для моделей с Ь=Н/4.

При (боковой) нагрузке под углом 45°к оси зуба для моделей с ¿=Н/4, Н/3 в корне возникают критические напряжения 20<ах, су<42 н/мм2 в районе нагрузки 20-30 кГ в месте стыка корня и вкладки, а также корня и штифта, причем хуже дело обстоит с моделью 1т=Н/4. При наличии дефектов (микротрещин) в цементе корень подвержен разрушению в указанных местах.

При касательной нагрузке в 30 кГ стх=32 и/мм2 и точечно Ьс =62 н/мм2, а а =24 н/мм2 и вокруг штифта ау=69 н/мм2. шш образом, касательные нагрузки гораздо опаснее верти-шьных и чреваты разрушением корня в районе стыка корня и сладки, а также штифта (1г~~Н/3).

Во втором случае культя корня зуба с наружной поверхно-и охватывалась литой кулътевой штифтовой вкладкой в виде юротничка".

Литая культевая штифтовая вкладка без охвата культи кор-I ("стык-в-стык") при нагрузке до 30 кГ не вызывала крити-:ских напряжений в сохранившемся корне. Поэтому провеши влияние нагрузки на литую культевую штифтовую вкладку "воротничком" после 30 кГ.

При вертикальной несимметричной нагрузке в 30 кГ на-эяжение, возникающее под влиянием литой культевой штиф->вой вкладки с "воротничком", было минимальное и составлю 0.01 н/мм2. При нагрузке в 60 к Г а =30 н/мм2 в месте >единения "воротничка" вкладки с наружной стенкой корня 'ба.

Таким образом, при вертикальной несимметричной нагруз-; литая культевая штифтовая вкладка с "воротничком" ведет :бя идеально, в корне критических нагрузок не возникает.

При наклонных нагрузках под углом 45° к оси зуба в корне эзнихают критические напряжения при нагрузке в 42 кГ в есте соприкосновения "воротничка" литой культевой штиф->вой вкладки с корнем зуба (ох=52 н/мм2), а также корня и тифта (ох=26 н/мм2).

В задачу клинической части входило определить врачеб-ую тактику при разрушении корня зуба ниже уровня десны э 1/4 длины.

Обследование больного проводилось по общепринятой ме-эдике. При необходимости применялись специальные мето-ы исследования (рентгенография, пародонтодинамометрия).

По истечении 9-10 дней после хирургической (иссечение ягких тканей, покрывающих корень) и терапевтической подковки проводится обработка культи корня для литой кулъте-эй штифтовой вкладки с помощью боров разных диаметров шс.З): трубовидным бором N1 сошлифовываются размягчен-ые ткани корня, а затем борами N2 и N3 на наружной стенке

Рис.3. Трубовидный бор с режушими гранями на боковых поверхностях.

орня последовательно формируется скос (15°) (удостоверение а рационализаторское предложение N2302 от 3.10.1995г., )ГМА). Во время подготовки культи корня с целью исключе-ия перегрева тканей пародонта непрерывно проводится оро-1ение физиологическим раствором.

Литые культевые вкладки изготавливали преимуществен-ю прямым методом.

Клинические и лабораторные этапы проводили по обще-¡ринятой методике.

Укрепление литой культевой штифтовой вкладки осуще-твляется следующим образом: канал корня тщательно обраба-ывают 96° спиртом, обезжиривают эфиром и высушивают струй воздуха, затем замешивают цемент в соотношении 1,05 гр орошка к 0,5 мл жидкости и наполняют шприц (инсулино-ый), предварительно укорачивают иглу до 1,0—1,5 см и вво-ят в канал корня: 2 деления для верхних центральных резцов мужчин и 1,8 деления у женщин; 2,5 деления у мужчин и 2,0 еления у женщин — верхних клыков; 2,3 деления у мужчин и , 1 деления у женщин — нижних клыков. Штифт и часть куль-евой вкладки, обращенной к скосу корня, покрывают цемен-ом и под давлением вводят в канал корня зуба и удерживают о отвердения цемента (удостоверение на рационализаторское редложение N2032 от 3.10.1995 г., ОГМА).

Особенность фиксации литой культевой штифтовой вкладки том, чтобы не допустить выхода цемента за пределы "ворот-згчка" вкладки.

Необходимое количество цемента для заполнения простран-гва вокруг штифта и площади прилегания "воротничка" вклад-и к культе корня зуба рассчитано нами экспериментально (на елюстных блоках, изъятых у трупов, с верхними центральны-[и резцами и клыками, а также с нижними клыками).

Спустя 6-7 дней приступают к изготовлению покрывной асти — фарфоровой либо металлокерамической коронки.

Нами было проведено ортопедическое лечение 108 боль-ых (48 женшин и 60 мужчин) с разрушенными корнями ниже ровня десны на 1/4 длины фронтальных зубов верхней челю-ти (центральные резцы, клыки) — 80 и нижних клыков — 28. ¡озраст пациентов от 20 до 40 лет. Все лица имели ортогнати-еский прикус. Было изготовлено 108 штифтовых конструк-

ций: 30 —литые штифт и культя монолитно соединенные между собой и 78 проволочный штифт и литая вкладка. На культе-вых вкладках были укреплены 108 фарфоровых, либо металло-керамических коронок.

Результаты ортопедического лечения оценивались по следующим показателям: состояние слизистой оболочки в области шейки искусственной коронки, фиксация штифтовых конструкций, выносливость восстановленных зубов к вертикальной нагрузке, данные рентгенографического исследования.

Осложнениями в процессе подготовки к протезированию и после лечения штифтовыми конструкциями явились:

1) перфорация стенки корня зуба во время распломбиро-вания и расширения корневого канала — 1 случай;

2) раскол корня при расширении канала корня зуба — 2 случая;

3) расцементировка штифтовых конструкций — 2 случая.

Обобщая полученные фактические данные в целом, можно сделать заключение о том, что комплексное исследование (экспериментальное и клиническое) позволило выявить новые данные о функциональных состояниях пародонта при своевременном использовании корней верхних центральных резцов и клыков, клыков нижней челюсти, разрушенных ниже уровня десны до 1/4 длины корня, под штифтовые конструкции. Восстановление отсутствующей части корня и коронковой части зуба литыми штифтовыми культевыми вкладками и покрывными коронками (фарфоровые, металлокерамические) оказывает благоприятное воздействие на ткани пародонта и психоэмоциональное состояние пациента в связи с сохранением и подключением к полноценному функционированию корня зуба.

ВЫВОДЫ

1. По нашим данным у 11% лиц в возрасте от 20 до 40 лет корни центральных резцов и клыков верхней челюсти, а также клыков нижней челюсти, разрушенные ниже уровня десны на 1/4 длины, могут являться опорой для литых культевых штифтовых конструкций.

2. Восстановление корневой и коронковой часта зуба при разрушении его ниже уровня десны литыми кулътевыми штифтовыми конструкциями расширяет показания к сохранению корней центральных резцов и клыков верхней челюсти, а также клыков нижней челюсти.

3. Сохранение вышеуказанных корней, восстановленных гштыми кулътевыми штифтовыми конструкциями, позволяет предохранить зубной ряд от дальнейшего разрушения и возникновения деформаций зубных рядов, а также развития фун-щионально-морфологических нарушений в пародонте.

4. Математическое моделироваш!е с использованием компьютерной техники выявило,что сохранившиеся 2/3 опорно-у'держивающего аппарата корня зуба, а также восстановленная 1/4 часть корня и коронка зуба литыми кулътевыми штифто-зыми конструкциями обеспечивают восстановление формы и полноценной функциональной нагрузки.

5. По данным шатодинамометрических исследований функциональная реабилитация больных с корнями зубов, разрушенными на 1/4 длины, после протезирования штифтовыми кон-;трукпиями наступает к 7-му дню, достигая значений зыносливости опорно-удерживающего аппарата интактных зу-5ов: — верхние центральные резцы — 18.6+0.15 кг; верхние слыки — 32.2+0.33 кг; нижние клыки — 31.1+0.37 кг.

6. При протезировании корней зубов, указанных нами выше, гаиболее эффективным методом является применение литых сультевых штифтовых вкладок с "воротничком" и покрывной сонструкшш в виде фарфоровых либо металлокерамических соронок.

7. При соблюдении технологии (подготовка культи корня ¡уба, получение оттисков, укрепление литой культевой штифтовой вкладки, изготовление покрывной части) штифтовые кон-;трукции не вызывают патологических состояний в тканях па-юдонта и обеспечивают полноценное функционирование ¡убочелюстной системы.

8. Площадь поверхности изучаемых (верхние центральные )езцы и клыки, а также нижние клыки) коронок зубов при штактной зубочелюстной системе как у мужчин, так и ужен-цин существенно меньше (р<0.05 -ь 0.001) атошади поверхно-:ти корней.

После протезирования соотношение площади поверхности искусственной коронки к площади поверхности корня практически равнозначны таковым показателям при интактной зу-бочелюстной системе.

9. Корни зубов (верхний центральный резец, клык и нижний клык), разрушенные ниже уровня десны на 4 мм, не могут использоваться при протезировании, так как на поверхности корня имеется слой размягченных тканей, после удаления которых будут отсутствовать уже более 5.0-5.5 мм.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Клинические и рентгенографические исследования позволяют определить степень разрушения корня зуба и возможность использования его под штифтовые конструкции.

2. При подготовке культи корня зуба, расположенного ниже уровня десны, под штифтовые конструкции необходимо последовательно использовать боры N1, N2 и N3, предложенные нами.

3. При разрушении корня зуба ниже уровня десны на 1/4 длины наиболее эффективным методом восстановления является литая культевая штифтовая вкладка с "воротничком".

4. Данные об использовании корней фронтальных зубов ниже уровня десны под штифтовые конструкции рекомендуются для использования в учебно-педагогическом процессе со студентами и врачами на факультетах усовершенствования.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Восстановление отсутствующей коронки зуба при разрушении корня ниже уровня десны штифтовыми конструкциями и фарфоровыми коронками (соавт. В.М.Семенюк, В .Д. Вагнер,

З.Кузьмин //Кариес зубов и его осложнения. — Омск, 1995. . 79-81.

2. Отдаленные результаты использования корней фронталь-[X зубов, разрушенных ниже уровня десны, в качестве опоры я штифтовых конструкций /соавт. В.М.Семенюк, В.Д.Ваг-р, Л.К.Гуц, К.К.Яковлев //Пути развития стоматологии: итоги терспективы. Материалы конференции 25-27 апреля 1995г. атеринбург, 1995. -С. 204-206.

3. Математическое обоснование к использованию корней юнтальных зубов, разрушенных ниже уровня десны, под :ифтовые конструкции /соавт. А.К.Гуц, В.М.Семенюк, И.Панова, Р.Т.Файзуллин, К.К.Яковлев //Деп. в ВИНИТИ [790-В95 от 21.06.1995. -22с.

4. Методические подходы при использовании корней фрон-шшх зубов, разрушенных ниже уровня десны, для протези-вания /соавт. В.М.Семенюк, А.К.Гуц, Е.Л.Буланова, А.Ш.-метянов //Рекомендации для врачей-стоматологов, интернов лудентов. -Омск, 1996. -20 с.