Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Аутоиммунные заболевания щитовидной железы (патогенез, диагностика, хирургическое лечение)

РГБ ОД

29 ЯНВ 2002

На правах рукописи

ТРУНИН

Евгений Михайлович

АУТОИММУННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (патогенез, диагностика, хирургическое лечение)

14.00.27- хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2001

Работа выполнена на кафедре оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Научный консультант:

заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМП, доктор медицинских наук, профессор С.А. Симбирцев

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук профессор В.А. Тарасов

- доктор медицинских наук профессор В.М. Седов

- доктор медицинских наук Е.А. Валдина

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова

Защита диссертации состоится "_"_2002 г. в_ч.

на заседании диссертационного совета Д.208. 089. 02 при Сакт-Петербургской медицинской академии последипломного образования по адресу: 193015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, дом 41.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии (Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82). Автореферат разослан "_" января 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного сове кандидат медицинских наук доцент

'2 О

2 <1

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Тиреоидная патология является наиболее частой среди хирургических эндокринных заболеваний. В ближайшие годы ожидается сохранение тенденции ее роста, в том числе связанной с аутоимму-низацией, из-за загрязнения окружающей среды промышленными и радиоактивными отходами (Аристархов В.Г. и соавт., 1998; Вал-дина Е. А., 1993). В настоящее время доказано, что аутоиммунное поражение щитовидной железы, связано с основным комплексом гистосовместимости (Аристархов В. Г. и соавт., 1998; Басинский В. А., и соавт., 2000; Калинин А.П. и соавт., 1994; Kaori S., et al, 1996; Schleusener H., et al, 1988), но до последнего времени не производилось комплексного исследования гуморального и клеточного иммунитета при аутоиммунном тиреоидите (АИТ) и не до конца выявлены нарушения генотипа, сопряженные с указанной патологией. Продолжают обсуждаться вопросы выявления поражения щитовидной железы, особенно в процессе скрининговых исследований и диагностики начальных изменений в ткани органа. Из объективных методов исследования первое место занимает ультразвуковое исследование (УЗИ) (Анчуков В.Б., и соавт.Ю, 1996; Апрят-кина В.М., и соавт., 1997; Митьков В. В. И соавт., 1996; Чумаков А. А., и соавт, 1999; Arslan Н., et al., 2000; Salvatore Р., et al., 1997). УЗИ является эффективным способом обнаружения изменений структуры и размеров щитовидной железы, однако, применение метода в диагностике аутоиммунного ее поражения носит во многом вспомогательный характер и его возможности еще недостаточно выявлены и оценены. Среди способов лечения тиреоидной патологии хирургический является одним из основных. Однако, в связи с сохранением достаточно высокого уровня послеоперационных осложнений (Брейдо И. С. 1979; Романчишен А.Ф., и соавт., 2001; R. В Wilson., et al., 2000), возникают задачи совершенствования хирургической техники на основе углубленных анатомических исследований и использования компьютерных технологий, а также поиска альтернативы хирургическим методикам. Разработанная в качестве альтернативы операции этаноловая деструкция, практиче-

ски не используется на фоне аутоиммунного поражения щитовидной железы или при послеоперационном рецидиве тиреотоксикоза. Множественными исследованиями подчеркивается, что хирургическая помощь больным с тиреоидной патологией должна проводиться в специализированных отделениях (Аристархов В. Г. и со-авт., 1998; Русаков В. И., 1977; Седов В. М, 1999; Раз1ека 2000), но до последнего времени не создавались центры с совместным равнозначным присутствием в них терапевтов и хирургов-тиреологов. Недостаточно изучены отдаленные результаты хирургического лечения АИТ и ДТЗ, т.к. большинство оперированных "выпадают из поля зрения хирургов" (Бен-Мульди, 1998), поэтому В. Г. Аристархов и соавт. (1998) указывают на необходимость наблюдения за больными оперирующими хирургами, совместно с эндокринологами. Важным аспектом такого наблюдения может стать комплексная клинико-лабораторная оценка состояния пациента и прецизионные морфологические исследования органа в различные сроки после операции.

Для решения указанных проблем было проведено настоящее исследование.

Цель работы: Изучить патогенез, улучшить диагностику и результаты хирургического лечения аутоиммунных заболеваний щитовидной железы.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи исследования:

1. Провести топографоанатомические исследования при диффузном увеличении размеров щитовидной железы и создать виртуальные компьютерные модели шеи при аутоиммунных заболеваниях щитовидной железы.

2. Изучить иммунно-генетический статус больных с АИТ.

3. Определить наиболее значимые сонографические признаки аутоиммунных заболеваний щитовидной железы.

4. Разработать оптимальные доступы для тонкоигольной аспира-ционной биопсии (ТАБ) и этаноловой деструкции участков ткани щитовидной железы.

5. Разработать алгоритмы оказания хирургической помощи больным с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы в

условиях специализированного стационара.

6. Провести комплексное изучение отдаленных результатов хирургического лечения больных с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы.

7. Выработать рекомендации по организации оказания хирургической помощи больным с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы.

Для выполнения поставленных задач использованы: методы анатомических исследований и морфометрические интраопераци-онные методы, методики комплексного исследования гуморального и клеточного иммунитета, серологическое и молекулярное ДНК-типирование, общеклиническое наблюдение, традиционные кли-нико-инструментальные и биохимические методы исследования, различные УЗ методики, и малоинвазивные пункционные исследования. а также методы компьютерного трехмерного моделирования и методики статистической обработки материала. Основные положения, выносимые на защиту.

1. Модель строения переднего отдела шеи, визуализированная в трехмерном изображении может быть использована для разработки и освоения хирургических и пункционных доступов к различным участкам щитовидной железы

2. Важную роль в аутоиммунных процессах, происходящих в щитовидной железе на фоне ее аутоиммунного поражения играют иммуногенетическая предрасположенность, отраженная в особенностях встречаемости среди больных генов НЬА II класса и специфические изменения гуморального иммунитета.

3. Применение малоинвазивных лечебных методик, позволяет, в ряде случаев, у больных с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы добиться тех же результатов, что и при хирургической операции со значительно меньшим травмирующим эффектом и числом осложнений.

4. Правильный выбор способов оказания помощи больному с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы, сопровождаемых меньшим числом неблагоприятных исходов, может быть обеспечен при совместном лечении больного эндокринологом и хирургом в условиях специализированного лечебного

центра.

5. Резекция щитовидной железы не является протективным фактором в отношении течения аутоиммунных процессов в щитовидной железе, поэтому показания к хирургическому лечению этого вида патологии должны быть разумно уменьшены.

6. На основании проведенных исследований не получено данных о трансформации пораженной аутоиммунным процессом щитовидной железы в злокачественные новообразования.

Научная новизна исследования.

1. Разработана и представлена в графическом изображении компьютерная модель переднего отдела шеи с визуализацией щитовидной железы. Уточнены и обозначены топографоанатомические взаимоотношения патологически измененной щитовидной железы с другими органами переднего отдела шеи.

2. На основании шкалы оценок большого массива данных выявлены наиболее репрезентативные сонографические признаки поражения щитовидной железы.

3. Проведена комплексная оценка с применением метода ДНК-типирования иммуногенетического и иммунологического статуса больных с аутоиммунным тиреоидитом. Выявлены маркеры генетической предрасположенности к этому заболеванию в виде аллеля ОИБ1*03, а также сочетание его в генотипе с аллелями 1*0201 и Р()А 1*0501 и характерные для него изменения иммунного статуса организма.

4. При проведении деструкции этанолом патологически измененных участков щитовидной железы на фоне АИТ доказана достаточная сохранность функции органа и показана высокая эффективность использования этаноловой деструкции тиреоидного остатка при послеоперационном рецидиве тиреотоксикоза.

5. Впервые комплексно с применением малоинвазивных пунк-ционных методик, прослежены результаты лечения больных с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы в разные сроки после оказания хирургической помощи и констатировано продолжение течения аутоиммунного процесса в щитовидной железе, несмотря на предпринятое хирургическое вмешательство.

6. Разработаны принципы организации эндокринологического

центра, основанные на совместной работе специалистов эндокринологов терапевтического и хирургического профиля и показана высокая целесообразность равнозначного участия тиреологов терапевтического и хирургического профиля в определении лечебной тактики больным с тиреоидной патологией.

Практическая значимость. На основании изучения топографической анатомии нормальной и измененной патологическим процессом щитовидной железы, предложены пункционные доступы для различных отделов щитовидной железы при разных стадиях ее увеличения и реализована возможность компьютерного тренинга начинающих хирургов - тиреологов на созданной компьютерной модели шеи. Предложен комплекс сонографических признаков диффузного токсического зоба (ДТЗ) и аутоиммунного тиреоидита, позволяющий осуществлять сонографическую диагностику данного вида патологии ткани щитовидной железы без привлечения других диагностических методик. Впервые детально разработаны способы малоинвазивного лечения узлов щитовидной железы на фоне ее аутоиммунного поражения и лечения тиреотоксикоза при послеоперационном рецидиве ДТЗ. Реализована система совместного курирования больных с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы врачами - эндокринологами хирургического и терапевтического профиля.

Реализация работы. Решение поставленных задач осуществлялось на кафедре оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования - заведующий кафедрой заслуженный деятель науки России, чл. корр. РАМН проф. С.А. Симбирцев; в 1 хирургическом (зав. А.П. Климченков) и диагностическом (зав. доц. А.И. Солдатов) отделениях Балтийской клинической центральной бассейновой больницы; эндокринологическом отделении (зав. доц. Е.В. Арефьева) и отделении УЗ-диагностики (зав. С.М. Елина) Елизаветинской больницы Санкт-Петербурга, в лаборатории иммуногематологии - зав. проф. Л.Н. Бубнова Санкт-Петербургского института гематологии и трансфузиологии.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на 3 Всероссийском симпозиуме по хирургической эндокринологии

(Самара, 1994); научной конференции, посвященной 75-летию кафедры ОХТА СПбМАПО (СПб, 1995); Всероссийском съезде эндокринологов (Москва, 1996); Всероссийской конференции по хирургической эндокринологии (Пермь, 1996); городской научно-практической конференции "Онкологические аспекты узлового зоба" (Санкт-Петербург, 1996); 22nd Annual ASHI Meeting (San-Diego, 1996); межвузовской конференции: Методологические аспекты преподавания (СПб, 1997); 1st Balkan and southeastern European congress on hystoconpatibility and immunogenetics (Beugrad, 1997); 11th Europian Congress on histocompatibility (Budapest,1997); 7 (9) Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии (Липецк,

1998); 12th Europian Histocompatibility Congress (Strasbourg , 1998); научной конференции, посвященной 70-летию зав. кафедрой оперативной и клинической хиругии СПбМАПО чл.-корр. Рамн проф. С.А. Симбирцева (СПб, 1999); научной конференции посвященной 95-летию со дня рождения академика РАМН Ф. Г. Углова (СПб,

1999); Congres SCANNING 2001 (Paris, 2001); 4 Всероссийском конгрессе эндокринологов (СПб, 2001); Научно-практической ежегодной конференции Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга (Пушкинские Горы, 2001).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 51 печатная работа.

Объем и структура работы. Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом 414 машинописных страниц и состоит из введения, 10 глав, указателя литературы, содержащего 414 наименований работ, в том числе 230 отечественных и 184 зарубежных. Работа иллюстрирована 76 таблицами и схемами и 18 рисунками.

2. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

2.1. Материал и методы исследования. Для изучения топографии переднего отдела шеи проведены анатомические исследования на 40 трупах. УЗИ проведены у 128 больных ДТЗ и 1238 больных АИТ, углубленно изучены 500 из них с диагнозом подтвержденным комплексным обследованием. Проанализированы результаты лечения 662 больных (336 ДТЗ и 326 АИТ). Оперировано по поводу ДТЗ 84 больных, АИТ — 50. Для уточнения показаний к операции при аутоиммунных заболеваниях с резкой гипертрофией щитовидной железы изучены 27 пациентов с ДТЗ или АИТ, с жалобами на удушье, на фоне увеличения железы III - IV степени. Деструкция узлов выполнена у 34 больных, а тиреоидного остатка (ТО) - у 20, ранее оперированных по поводу ДТЗ. Через 2-13 лет после операции обследованы 80 больных с ДТЗ и 50 с АИТ. Иммунологические и иммуногенетические исследования проведены у 74 лиц женского пола, в качестве контроля взята группа доноров крови (110). Проведена морфометрия органов шеи у 60 больных при первичных операциях и у 10 при повторных. Анатомический материал исследован путем его послойного препарирования с последующим измерением. Изучена синтопия щитовидной железы и других органов переднего отдела шеи. Для построения компьютерной модели шеи использовали пакет трехмерного поверхностного моделирования DUCT5 фирмы Delcam (Великобритания) и пакет Power SHAPE. Для моделирования щитовидной железы в норме и при зобе использовали построение последовательных сечений долей в поперечном или продольном направлении. Деформация изображения объектов, примыкающих к долям железы при ее увеличении происходила автоматически. Пакет Power SHAPE позволил выполнить плоскостные сечения виртуальной модели в любой плоскости и на любую глубину. Сонография проводилась на УЗ-сканерах фирмы "AJ10KA" с помощью датчиков на 7,5-10 МГц. Для ТАБ использовали пункционные насадки. Забор материала проводили из 4 точек по периферии и из центра узла. Для деструкции ткань железы инфильтрировали 96° этиловым спиртом. Масса

ТО определялась по методике А.Н. Бубнова (1990). Тиреоидные и тиреотропный гормоны определялись радиоиммунологическим методом. Для определения лимфоидных субпопуляций применили лимфоцитотоксический тест. Для идентификации лимфоцитов использовали моноклональные антитела. Определение уровня цито-кинов - ФНОц (фактор некроза опухоли) и ИЛ1р (интерлейкин) проводили иммуноферментным анализом, а определение содержания основных классов иммуноглобулинов (1§0, ^А, ^М) - радиальной иммунодиффузией в агарозном геле. Концентрацию циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) определяли антигеннос-пецифическим методом преципитации в растворе полиэтиленгли-коля; антитела к тиреоглобулину - радиоиммунологическим набором реактивов рио-АТ-ТГ1251. Идентификацию НЬА-специфич-ностей I класса проводили серологическим типированием, а НЬА-специфичностей П класса - молекулярным. Полученные результаты обработаны методами математической статистики.

Создание виртуальной компьютерной модели шеи. Во всех наших исследованиях щитовидная железа состояла из правой и левой долей и перешейка. В 84% обнаружен пирамидальный отросток. Исследования произведены при нормальных размерах железы и при I—IV степени зоба. В 26% обнаружены 4 паращитовидные железы; в остальных случаях - от 1 до 9. Кровоснабжение щитовидной железы осуществлялось за счет парных верхних и нижних щитовидных артерий, а венозный отток - по верхним, средним, нижним и боковым щитовидным венам. Измерения расположения артерий и вен железы произведены только при нормальных размерах органа, т.к. выбранная математическая форма обработки аналитического материала позволила проводить коррекцию положения окружающих железу образований в зависимости от степени ее увеличения. Измерены анатомические структуры .основного сосудисто-нервного пучка шеи, гортань, шейный отдел трахеи и пищевода и гортанные нервы. Все анатомические объекты переднего отдела шеи были заданы в аналитической цифровой форме в соответствии с реальными размерами и положением в пространстве в выбранной системе координат. Для построения всех сосудов и нер-

bob использовали однотипную последовательность действий: фиксировали в заданной зоне пространства все основные точки, через которые проходит моделируемый сосуд или нерв; на основании этих точек формировали кривую Безье, которая проходя через все заданные точки обладает минимальной кривизной и строили осевую линию сосуда или нерва; на сформированной осевой линии помещали фиксированные при исследованиях поперечные сечения сосудов или нервов; по ключевым точкам всех сечений формировали каркас пространственного геометрического тела, соответствующего конкретному нерву или сосуду. Для построения железы использовали программный модуль поверхностей, который последовательно оперировал с отдельными анатомическими элементами, представленными в качестве геометрических тел. Паращитовидные железы моделировали путем создания на фиксированной точке их геометрического центра эллипсоида с заданными размерами. Шейный отделы пищевода, трахеи и гортань моделировали как сосудистые элементы. Использованная система позволяла изменять масштаб модели, а программный модуль трансформации обеспечил ее вращение в любой плоскости. Имитация естественного изображения органов получена благодаря имеющимся в пакете средствам окрашивания. Для удобства визуализации скрытых долями железы анатомических объектов предусмотрели возможность их воспроизведения прозрачными или полупрозрачными. Разработанные модели позволили имитировать произвольные пространственные трансформации щитовидной железы при разных степенях развития зоба и срезы, проходящие через разные плоскости поверхности шеи.

2.3. Обоснование пункционных доступов для тонкоигольной аспирационной биопсии и этаноловой деструкции узлов. Установлено, что в норме доли щитовидной железы в 97,5% располагались в пределах среднего треугольника шеи от верхней части щитовидного хряща до 4-5 кольца трахеи, а основной сосудисто-нервный пучок шеи - по краю железы. Не выявлено наложения проекций магистральных сосудов и доли органа. При 1 степени зоба наружные края долей частично располагались в зоне грудин-ноключичнососцевидных мышц, а верхние полюса - ниже тела

подъязычной костн. Элементы сосудисто-нервного пучка у мужчин лежали кнаружи от края доли, без наложения, а у женщин отмечено наложение проекции сосудистого пучка и доли. Медиальный край доли прилегал к боковой поверхности трахеи. При 2 степени зоба верхний полюс железы не достигал уровня тела подъязычной кости. Около 1/8 площади поверхности доли на уровне 4-5 колец трахеи проецировалось в грудинноключичнососцевидную область. На уровне нижнего края щитовидного хряща и 4 - 5 колец трахеи, железа оттесняла основной сосудисто-нервный пучок кзади; внутренняя яремная вена располагалась по наружной поверхности доли. Перешеек укорачивался и утолщался. При 3 степени щитовидная железа определялась на уровне тела подъязычной кости. У нижнего края щитовидного хряща доли железы изнутри отчасти прикрывали переднюю стенку гортани и трахеи, а снаружи - основной сосудисто-нервный пучок, у мужчин - на 1/6, а у женщин более чем на 2/3 его диаметра. На уровне 4-5 колец трахеи наружные отделы долей прикрывали около 1/3 диаметра сосудисто-нервного пучка у мужчин и более 4/5 у женщин. Грудинно-ключичнососцевидные мышцы на 1/3 площади проекции на переднюю поверхность шеи прикрывали доли железы. На уровне 2-5 колец трахеи проекции медиального отдела левой доли щитовидной железы и пищевода накладывались друг на друга на 2,1-2,3 кв. см. В медиальном отделе правой доли у 14 больных отмечено формирование ретротрахеапьного выступа щитовидной железы, накладывающегося на проекцию трахеи на 2,7 х 0,3 см и 3,1 х 0,5 см.

При 4 степени на уровне подъязычной кости верхние полюса долей щитовидной железы не закрывали переднюю стенку гортани, а латеральные не скрывались под грудинноключичнососцевид-ными мышцами. На уровне нижнего края щитовидного хряща увеличенные доли железы почти полностью прикрывали переднюю стенку гортани и трахеи, в большей степени у женщин; а внутренние края грудинноключичнососцевидных мышц прикрывали наружные отделы долей. На уровне 4-5 колец трахеи доли железы медиально закрывали передние отделы трахеи, а латерально - сосудисто-нервный пучок, оставляя свободным 0,6-0,7 см окружности внутренней яремной вены. Латеральные участки долей щито-12

видной железы выступали за пределы среднего треугольника шеи, занимая около 75% ширины грудинноключичнососцевидной мышцы у мужчин и частично выступали у женщин. На уровне 2-5 колец трахеи накладывались проекции медиального отдела левой доли и пищевода на 2,5-2,8 кв. см, а в части случаев был отмечен "двойной контур" их наложения. Выявлен ретротрахеальный отрог правой доли 3,0-3,4 см на 0,7-1,0 см. После операций по Е.С. Дра-чинской, ТО в форме усеченного конуса определялся на уровне верхнего края щитовидного хряща. У мужчин ТО почти не прикрывался грудинноключичнососцевидными мышцами; у женщин, около 1/3 ТО снаружи была ими прикрыта. У мужчин крупные сосуды шеи находились, снаружи и сзади ТО; а у женщин сосудисто-нервный пучок находился в основном сзади и меньшей степени снаружи. ТО медиально прилегал к трахее или к гортани, но их проекции не накладывались. После операции по О.В. Николаеву, ТО в форме пластинки, располагался частично паратрахеально и частично у задней стенки трахеи и гортани, плотно прилегая к ним, кнутри от грудинноключичнососцевидных мышц, не прикрываясь ими, и не соприкасаясь с основным сосудисто-нервным пучком.

Нами предложены и апробированы принципы осуществления доступов для ТАБ и (или) деструкции участков щитовидной железы под УЗ-контролем: 1) все доступы можно осуществить из среднего треугольника шеи и области грудинноключичнососцевидных мышц; 2) наиболее опасные участки тиреоидной ткани при проведении пункционных манипуляций располагаются в зоне прилегания магистральных сосудов и полых органов; 3) безопасность манипуляции в этих зонах достигается за счет придания игле направления параллельного ходу сосудистых пучков или трахеи; 4) пункцию верхних полюсов долей следует проводить направляя иглу снизу - вверх для исключения помех, создаваемых положением нижней челюсти больного; 5) наибольшие трудности возникают при пункциии ретротрахеальных, ретроэзофагеальных или участков ткани железы, располагающихся между пищеводом и трахеей. В этом случае игле вынужденно придается направление перпендикулярное указанным органам. Осложнений можно избежать при тщательном контроле положения иглы на мониторе и продвижени-

ем ее в направлении по касательной к задней стенке трахеи или гортани и передне-левой стенке пищевода.

2.4. Иммунологическая и иммуногснетическая характерист-больных АИТ. У больных АИТ выявлено снижение содержания большинства субпопуляций иммунокомпетентных клеток. Установлено значительное снижение уровня Т-лимфоцитов, так количество СОЗ+ клеток составило 48,2 ± 1,4%. Содержание основных иммунорегуляторных Т-лимфоидных фракций составило для СБ4+ клеток (Т-хелперов) 25,5 ± 1,2 %, а для СБ8+ (Т-супрессор-ных/цитотоксических клеток) - 16,4 ± 0,8 %. Соотношения СБ4+ и СБ8+ клеток в общем количестве Т-лимфоцитов не меняется, а их уровень при АИТ снижается. Уровень В-лимфоцитов, определяемых маркером СЭ22, также оказался сниженным, составляя 11,1 ± 0,9 %; как и уровни активированных лимфоцитов, экспрессирую-щих молекулы и СЭ25. Их значения соответственно 17,6 ± 1,1 %, 19,4 ± 1,1 %. Уровень периферических лимфоидных клеток, на поверхности которых экспрессирован рецептор апоптоза (С095), оказался выше нормы, составляя 24,6 ± 3,9 %; в то время, как содержание клеток с фенотипом С028+ и С0152+, было снижено и составило соответственно 15,1 ± 2,9 % и 14,9 ± 3,6 %. Отмечено снижение в периферической крови субпопуляций лимфоцитов С018+ и СБ6+ и повышение уровня средне- и низкомолекулярных иммунных комплексов (ЦИК) - в среднем соответственно в 1,65 раз и 1,54 раза. При этом содержание основных субклассов сывороточных иммуноглобулинов практически не отличалось от показателей контрольной группы. У пациентов с АИТ отмечено наличие АтТГ у 76,7 %, а у 23,3 % аутоантитела не выявлялись. Имелась выраженная корреляция между уровнями АтТГ и ЦИКнизк, уровнями АтТГ и содержанием ^А в сыворотке больных АИТ, уровнем ЦИКсрсдн и сывороточного ЦИКиюк и ЦИК„изк и 1§А, а также между уровнями ЦИК различных размеров. Установлено, что спонтанная бласттрансформационная активность при АИТ несколько снижена, тогда как способность к пролиферации под воздействием ФГА (фитогемагпотинин) была выше нормы. Тем не менее, индекс пролиферации у больных АИТ повышен бо-

лее чем в 2 раза, что свидетельствует о повышенной митоген-индуцированной пролиферативной активности лимфоидных клеток больных АИТ. Способность лимфоидных клеток периферической крови к спонтанной продукции ФНОа (фактор некроза опухоли) и, в особенности, ИЛ (интерлейкин)1р оказалась достоверной, составляя соответственно 336,6 ± 63,7 пкг/мл и 637,8 ± 143,5 пкг/мл. Наряду с этим, ЛПС (липополисахарид) - стимулированная способность клеток продуцировать ФНОа была сопоставима с таковой у здоровых, а способность к стимулированной продукции ИЛ1Р была несколько выше нормальных значений. При этом индексы стимуляции были значительно снижены для ФНОа и ИЛ1Р (соответственно 6,9 ± 1,3 и 8,3 ± 1,2). Это свидетельствует о нарушении способности периферических иммунокомпетентных клеток при АИТ к продукции таких ключевых цитокинов, как ФНОа и ИЛ1р. Уровень ИЛ-10 в сыворотке крови у пациентов с АИТ превышал нормальный показатель в среднем составляя 179,8 ± 47,6 пг/мл (р<0,01). Уровень ИЛ-10 лишь у 11,8 % не превышал нормы.

Таким образом, у больных АИТ отмечено выраженное снижение содержания периферических Т-лимфоцитов (СЭЗ+) и их основных субпопуляций (С04+ и СБ8+); а также содержания В-лимфоцитов (СЭ22+) и активированных клеток, несущих рецептор для ИЛ-2 (СС25+), С07+. Из субпопуляций лимфоцитов, участвующих в процессе апоптоза, отмечено возрастание количества клеток, экспрессирующих молекулы С095 и снижение содержания СР28+ и СО 152+ лимфоцитов. Отмечено значительное повышение уровня ЦИК. Повышен пролиферативный ответ лимфоцитов на митоген и их способность спонтанно продуцировать ФНОа и ИЛ-1р. Установлено выраженное повышение уровня сывороточного ИЛ-10. С увеличением длительности заболевания усугубляется дефицит Т-клеток (СЭЗ+), снижается уровень ЦИКсР и сывороточных а содержание клеток с маркерами естественных киллеров (СБ 16+) возрастает, приближаясь к нормальному уровню.

В группе пациентов с АИТ оказалась повышенной частота встречаемости специфичностей НЬА ОЯВ1*03 по сравнению с группой популяционного контроля (32,4 % и 16,4 %, соответствен-

но, х2=6,17, р<0,05). Относительный риск развития заболевания, по сравнению с лицами, ее не имеющими (ЯЯ), составил для этой специфичности -2,44. Одновременно выявлено снижение частоты встречаемости НЬА ОИБ1*13 (10,3 % по сравнению с 25,5 % в контроле, х2=6,11, р<0,05) и увеличение частоты встречаемости ал-леля БС^В 1*0201, находящегося в неравновесном сцеплении с аллелями ОЯВ1*03. Отмечено снижение частоты встречаемости НЬА специфичностей группы ОС>В 1*0602-0608 по сравнению с группой контроля (24,1 % и 46,2 %, соответственно, у_2=6,66, р<0,05), что может свидетельствовать о протективной роли какого-либо из аллелей, входящих в группу. Среди ЭС)В1 -генотипов в группе пациентов с АИТ сниженным оказался генотип ОС>В 1*0602-08/0301. Его частота встречаемости в популяционном контроле составляла 16,7 %, а в группе больных АИТ этот генотип не был выявлен вообще (х2=9,98, р<0,01). При АИТ значительно снижена частота встречаемости специфичности НЬА ВС2А1*0103 по сравнению с группой контроля (1,9 % и 25,6 %, соответственно, х2=13,5, р<0,001). Показатель относительного риска, близкий к нулю, свидетельствует о протективной роли этого аллеля. Следует отметить увеличение частоты встречаемости самого распространенного ал-лельного варианта БОА 1*0501 до 63,0 % по сравнению с 50 % в контроле. Анализ распределения по частоте встречаемости межло-кусных сочетаний выявил в группе больных АИТ достоверное повышение частоты встречаемости сочетания ОЯВ1*03, ОС>В 1*0201 (Х2=5,64 р<0,05, 1111=3,06). В группе пациентов с АИТ выявлено достоверное снижение частоты встречаемости сочетаний DR.fi 1*13, БОВ 1*0602-08 (х2=5,79 р<0,05, ЯЯ=0,23) и ОЯВ1*13, БОА 1*0103 (х,2=5,79 р<0,05, 11К=0,11). Примечательно, что сочетание ОЯВ1*13, БОВ 1*0602-08, БОА 1*0103, имеющее частоту встречаемости в контрольной группе, равную 12,8 %, в группе больных АИТ не встретилось ни разу (х2=7,49 р<0,05, ЯЯ=0,06).

Таким образом, установлено, что маркером генетической предрасположенности к АИТ является аллель ОЯВ1*03, и его сочетание в генотипе с аллелями БС>В 1*0201 и 0(2А1*0501. Протектив-ными в отношении развития данного заболевания можно считать

аллели БЯВ1*13, 0(ЗВ1*0602-08 и ОдА1*ОЮЗ.

2.5. УЗ-диагностика ДТЗ и АИТ. При сонографии выявлены следующие основные признаки ДТЗ: 1) - увеличение объема щитовидной железы - в 85 % (109) и размера перешейка в 3-5 раз. В 15% (19) щитовидная железа имела нормальный объем и основные размеры. 2) - снижение эхогенности ткани - в 90% (115), при этом ткань железы сохраняла свою относительную акустическую однородность и мелкоячеистую структуру. 3) - размытость контуров железы - в 45% (35). 4) - смещение основного сосудисто-нервного пучка шеи кнаружи и иногда несколько кзади увеличенными долями - в 50% (64). 5) - резкое снижение визуализации пищевода в 50 % (64), при этом в 45% (57) пищевод практически не визуализировался. Для уточнения возможности установления диагноза ДТЗ только по УЗ-признакам произведено "слепое" обследование больных. До исследования врачи не знали анамнестических и клинических данных, касающихся заболевания обследуемых. 5 эхографи-ческих признаков ДТЗ были выявлены у 20 пациентов. В остальных 5 случаях выявлено от 2 до 4 признаков. В 21 случае на основе только эхографической картины был уверенно поставлен диагноз ДТЗ, в 3 случаях диагноз установлен предположительно и в 1 случае, при отсутствии увеличения органа, допущена диагностическая ошибка. В 46 наблюдениях обнаружена узловая трансформация щитовидной железы на фоне ДТЗ. В 7 (15,2%) - узлы носили множественный характер. При ТАБ в 10 наблюдениях выявлена киста, практически лишенная тиреоцитов; в 17 - узел с кистозной дегенерацией; в 10 - аденоматозное строение узла; в 4 - фолликулярная опухоль; в 2 - рак; в 3 - узел представлял локальную гиперплазию тиреоидной паренхимы. Больные с подозрением на рак оперированы. Рак подтвержден у 2, в остальных случаях обнаружена фолликулярная аденома. Частота возникновения узлов на фоне ДТЗ составила 35,9%; рак встретился в 1,6%. Достоверных УЗ-признаков рака выявить не удалось.

Выявлены следующие эхографические признаки АИТ: изменение объема железы (увеличение или уменьшение), расширение тени перешейка, увеличение передне-заднего размера доли; изменение конфигурации органа и его контуров (сглаженность верхних

полюсов; нечеткость, размытость, волнистость контура); изменение эхогенности ткани (однородная, неоднородная; фокальные участки низкой эхогенности; гиперэхогенные включения); изменение эхоструктуры (псевдотуморозность структуры). Все перечисленные признаки АИТ встретились в 63% (315); 8, 6 или 5 признаков в различных комбинациях - соответственно в 72% (360), 80% (400) и 93% (465). 4 из 10 признаков выявлены в 100% наблюдений. Для установления диагноза АИТ только по УЗ-признакам проведено "слепое" обследование больных, как и при ДТЗ. При наличии всех описанных признаков АИТ диагноз на основании УЗИ установлен у всех больных (10); на основании 8 признаков - у 5 пациентов (из 6); на основании 6 признаков - у 4 (из 6); на основании 5 признаков — у 3 (из 5). В 5 случаях, диагноз установлен предположительно. Объемные образования выявлены на фоне АИТ у 146 больных. В 25 наблюдениях (17,1%), узлы носили множественный характер. При ТАБ в 33 случаях обнаружена киста, практически лишенная тиреоцитов; в 53 - коллоидный зоб; в 53 - аденома; в 24 - фолликулярная опухоль; у 5 - рак; у 5 - локальная гиперплазия тиреоидной ткани. При подозрении на рак больные оперированы. Рак подтвержден у 4, у остальных обнаружена фолликулярная аденома. Частота возникновения истинных узлов щитовидной железы на фоне АИТ составила 11,8%; рака - 0,4%.

В результате исследований установлено, что только на основе комплекса УЗ признаков, диагноз ДТЗ может быть поставлен в 96% наблюдений. С достаточной уверенностью диагноз ДТЗ может быть установлен при наличии 4-5 УЗ-признаков заболевания. Диагноз АИТ достоверно установлен по УЗИ при комплексе из 8 - 10 признаков. При уменьшении количества признаков до 6 - 4, диагноз удается установить только в 2 из 3 или в 3 из 5 наблюдений. Узлы на фоне ДТЗ и АИТ обнаружены в 14%, причем на фоне ДТЗ из общего количества аутоиммунных заболеваний узлы обнаружены в 3,7%, а на фоне АИТ в 10,7%. Фоновый уровень узловой трансформации составил 13,4 %. Из представленных данных видно, что узлы на фоне аутоиммунного поражения щитовидной железы, возникают практически с той же частотой, что и в остальной популяции. Рак выявлен в 0,5% (0,13% при ДТЗ и 0,37% при АИТ). 18

Фоновые показатели заболеваемости раком в регионе по нашим данным составили 6,2%. Следовательно, проведенные исследования не подтверждают мнение о том, что аутоиммунные заболевания щитовидной железы являются предраком.

2.6. Лечение аутоиммунных заболеваний щитовидной железы. Деструкция узлов на фоне аутоиммунного поражения щитовидной железы выполнена у 34 больных; солитарный узел был де-структирован у 14, несколько узлов в разных долях - у 14, рецидив узла в ТО - у 6. Все узлы были нефункционирующими. До деструкции выполнялась ТАБ для установления доброкачественности узла. Показания к применению деструкции узлов на фоне АИТ: 1)Наличие узла, вызывающего косметический дефект (10 наблюдений); 2)Наличие нескольких узлов у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией (18); 3) Рецидив зоба с наличием узла в ТО, особенно при наличии послеоперационного пареза гортани (6). Всего произведена деструкция 48 узлов диаметром от 1,5 до 4 см (28 узлов с кистозной дегенерацией, 17 - аденоматозного строения и 3 кисты щитовидной железы). При первой деструкции в узел вводили спирт в количестве 1/4 - 1/6 его объема. Процедуру повторяли 3-6 раз с интервалом в 3 - 5 дней. В 38 наблюдениях на месте узла формировался линейный рубец; в 10 - отмечено уменьшение узла на 1/2 - 3/5 его первоначального объема. Осложнений не получено. При исследовании зоны деструкции в режиме цветного УЗ-картирования, функционирующей тиреоидной паренхимы не выявлено. При ТАБ через 1/2 года в зоне деструкции обнаруживали рубцовую ткань. Сроки наблюдения составили 1,5-3 года. Контрольную группу составили 35 больных, оперированных по поводу узлов на фоне АИТ. При сравнении результатов через 1,5 года после деструкции гипотиреоза не отмечено; после резекции щитовидной железы гипотиреоз выявлен у 6 из 13 больных. Через 2,5 года после деструкции гипотиреоз имел место у 1 пациентки с рецидивным зобом; в группе контроля гипотиреоз обнаружен у 8 (13) пациентов. Через 3 года после деструкции проявления гипотироза выявлены у 3 больных с рецидивным узловым зобом; кроме того у 4 пациентов, перенесших деструкцию обнаружен повышенный уровень ТТГ, без других признаков гипотиреоза. В контрольной

группе через 3 года признаки гипотиреоза отмечены у 57,1%. что объясняется - как уменьшением функционирующей тиреоидной ткани за счет резекции, так и продолжением аутоиммунного процесса. Этаноловая деструкция ТО при послеоперационном рецидиве ДТЗ произведена у 20 больных. Сроки наблюдения - от 1 до 3 лет. Сроки от оперативного вмешательства - 0,5 - 2 года. ТО был сформирован у верхних полюсов с одной или с двух сторон. Для деструкции ТО проводили иглу к наиболее отдаленному от места пункции участку ТО, а затем, извлекая иглу, инфильтрировали ТО этанолом. При наличии двух ТО, процедуру проводили сначала с одной стороны, и только при отсутствии эффекта, проводили деструкцию второго ТО. Процедуру повторяли 4-7 раз с интервалом в 4-6 дней. У 3 больных получены осложнения: в 1 случае пунктирована трахея; в 1 - отмечено появление синдрома Горнера; в 1 - алкоголизация верхнегортанного нерва. Осложнения купировались самопроизвольно через 12-14 суток. После включения в методику деструкции предварительного планирования процедуры на разработанной виртуальной компьютерной модели шеи, осложнений не отмечено. Результаты деструкции прослежены в сроки от 1,5 до 3 лет. Рецидива не отмечено. У 2 пациентов выявлено повышение ТТГ, что, вероятно, связано с угасанием функции ТО на фоне продолжения аутоиммунного процесса. Всем больным через 0,5 года после деструкции ТО проводилась ТАБ. В 50% при первичной пункции гиперэхогенных участков и в 25% при повторной не удавалось получить клеточный материал, что расценили как подтверждение развития рубца. В информативном аспирате также определяли признаки фиброза ТО. При исследовании изоэхогенных и гиперэхогенных участков выявлены признаки повышения функциональной активности тиреоцитов и лимфоидная инфильтрация. После деструкции оперированы 8 больных (совместно с Климченко-вым А.П.). При гистологическом исследовании у них выявлены изолированные участки фиброза ткани железы в зоне проведенной деструкции. Функциональные результаты лечения представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Уровень ТЗ, Т4, ТТГ у больных после проведения деструкции узлов

ТО у больных с послеоперационным рецидивом ДТЗ.

п = 20

Срок после операции ТЗ Т4 ТТГ

1 год N 16* 14* 13*

1 год 4** б** 0

1 год 0 0 1* **

2 года N 18* 17* 15*

2 года >1М 2** з+* 0

2 года <Ы 0 0 2**

3 года N 19 19 17

3 года >Ы ] *** 0 2

3 года <Ы 0 ] *** 2***

*- 2 больных принимали мерказолил в дозе 20 и 30 мг; ** - 1 больной принимал мерказолил в дозе 20 мг; *** - 1 больной принимал мерказолил в дозе 10 мг.

Таким образом, этаноловая деструкция при аутоиммунном поражении щитовидной железы является эффективным, малотравматичным и дешевым (стоимость деструкции по подсчетам экономистов в 23 раза дешевле хирургической операции) способом лечения узлов и послеоперационного рецидива ДТЗ.

Хирургическое лечение проводилось на клинической базе кафедры в хирургическом отделении Балтийской клинической центральной бассейновой больницы (БКЦББ). Из особенностей организации лечебной помощи в БКЦББ следует отметить отсутствие в штате стационара эндокринолога и ЛОР-врача. Больные поступают в отделение после обследования и предоперационной подготовки в поликлиниках. Оценка качества подготовки к операции проводится хирургами отделения. Отсутствие возможностей предоперацион-. ной подготовки в стационаре у этих больных определяет относительно небольшое их поступление для операции. В 1997-99 гг. по поводу ДТЗ оперировано 50 (18,9%) больных, из них по поводу ДТЗ с узлом - 12 (4,5%), а по поводу узлового зоба в сочетании с АИТ - 35 (13,3%). Показания к операции при ДТЗ были традици-

онными, а при АИТ показанием считали резкое увеличение железы с признаками сдавления органов шеи, а также подозрение на ма-лигнизацию. Наличие узла у больного с ДТЗ также считали показанием к операции. Методика вмешательства при доброкачественном характере узла - двухсторонняя резекция железы в объеме субтотальной; при АИТ - резекция перешейка и медиальных отделов долей для предотвращения компрессии. Обширную резекцию при АИТ считали противопоказанной. При выявлении рака операция проводилась по онкологическим канонам. Результаты лечения ДТЗ и АИТ в условиях хирургического отделения, проанализированы по 25 историям болезни лиц с ДТЗ или ДТЗ с узлом; и 25 больных осмотренных в сроки от 1 месяца до 1,5 лет после вмешательства. В 3 историях болезни (12%) описаны признаки тиреоток-сической реакции легкого типа, в 2 (8%) - реакции средней тяжести. В раннем послеоперационном периоде у 1 больной (4%) выявлен парез верхнегортанного нерва; у 1 - через 8 месяцев после операции, паралич 1/2 гортани (6,7%). В ранние сроки после операции ЛОР - омотры не проводились, поэтому судить о наличии транзи-торных парезов гортани, не представляется возможным. Транзи-торный гипопаратиреоз выявлен в 8% (2 больных) в раннем послеоперационном периоде. Через 2-3 месяца после операции в 12% (3 больных) выявлен гипотиреоз. У оперированных по поводу узлового зоба в сочетании с АИТ в 6,3% отмечен транзиторный гипопаратиреоз. Через 2,5 месяца после операции гипотиреоз выявлен в 18,7 %, причем в 12,5% в тяжелой форме.

Для оптимизации оказания помощи больным с ДТЗ и АИТ был организован научно-практический Центр эндокринологии. Центр базируется в 60-коечном отделении эндокринологии Елизаветинской больницы СПб. Хирургическую деятельность в Центре осуществляют сотрудники нашей кафедры. В течении первых неполных 3 лет в Центре, лечились 336 больных с ДТЗ и 326 - с АИТ, соответственно 10,9% и 10,6% от всех пролеченных. Хирургическая активность за 2 полных года работы составила 9,7 в 1998 г. и 8,8 в 1999. В этот период оперировано 64 больных с ДТЗ и 20 - с узлами на фоне ДТЗ. Показания к операции при ДТЗ: а) неэфек-тивность консервативной терапии (40); б) появление признаков ти-22

реотоксического поражения органов (14); в) аллергическая реакция на антитиреоидные препараты (2); г) резкое увеличение объема щитовидной железы на фоне приема тиреостатиков (3); д) планирование беременности (5). Объем операции - субтотальная резекция с оставлением 4-10 г ткани у верхних полюсов с обеих сторон. При гистологическом исследовании в 14% (9) выявлено сочетанние ДТЗ и АИТ, рака на фоне ДТЗ не выявлено. Узлы на фоне ДТЗ считали показанием к операции. Объем операции - гемитиреоидэк-томия на стороне поражения и резекция оставшейся доли в необходимом объеме (14); при обнаружении узлов в нижних полюсах обеих долей - резекция обеих долей (6). При гистологическом исследовании в 19 наблюдениях выявлены доброкачественные изменения; в 1 - микрофокус папиллярного рака в интактной доле. В Центре оперировано 50 пациентов с узлами, у которых при гистологическом исследовании выявлен АИТ. Один узел обнаружен у 19 больных, многоузловой зоб - у 3; рецидивный одноузловой или многоузловой зоб - у 10. Показания к операции при АИТ: подозрение на рак (54%); значительные размеры узла (42%). 42 пациентам (84%) произведена ТАБ. Объем операции при фолликулярной опухоли - гемитиреоидэектомия (16); при подозрении на папиллярный рак - субтотальная резекция (11). В результате обобщения опыта работы Центра разработаны и внедрены алгоритмы оказания хирургической помощи при данном виде патологии. При сравнении хирургического лечения больных с ДТЗ и АИТ в условиях Центра и в хиругическом отделении БКЦББ, отмечено снижение в Центре числа осложнений для предотвращения которых необходимо участие в лечении эндокринолога (тиреотоксическая реакция, транзи-торный гипопаратиреоз, послеоперационный гипотиреоз). В Центре также отмечено снижение осложнений технического характера, после введения в обязательную программу предоперационной подготовки планирование оперативного вмешательства на разработанной виртуальной компьютерной модели шеи, осложнений, связанных с повреждением гортанных нервов и паращитовидных желез в течении 8,5 месяцев не зафиксировано (рис. 1).

Рисунок 1.

Сравнительные данные осложнений после оперативных вмешательств по поводу ДТЗ в Центре эндокринологии и в общехирургическом отделении БКЦББ.

1 -

Й —

ГУ. ГГ.

■ г-1 ш —

, Ш , Р*

1 2345678

Ряд 1 - Центр эндокринологии; Ряд 2 - БКЦБ

1) Парез верхнегортанного нерва (Центр эндокринологии - 0%). 2) Парез возвратного нерва (в общехирургическом отделении не исследовалось). 3) Паралич возвратного нерва. 4) Транзиторный гипопаратиреоз. 5) Постоянный гипопаратиреоз (БКЦББ - 0%). 6) Легкая тиреотоксическая реакция. 7) Тиреотоксическая реакция средней степени тяжести. 8) Послеоперационный гипотиреоз.

Исследованиями показано, что созданная организационная структура - научно-практический Центр эндокринологии, позволяет без привлечения дополнительных кадров и материальных средств эффективно оказывать высококвалифицированную хирургическую помощь наиболее сложной группе больных с ДТЗ и АИТ.

2.7. Отдаленные результаты хирургического лечения аутоиммунных заболеваний щитовидной железы. В отдаленном послеоперационном периоде обследованы 80 больных с ДТЗ и 50 пациентов с АИТ. Сроки от операции составили от 2 до 13 лет.

В первые 3-5 лет после операции после оперативного лечения ДТЗ определяется постепенное снижение гормональной активности ТО, а затем незначительное повышение уровня тиреоидных гормонов. Эта тенденция четко прослеживается при исследованиях ТТГ и Т4 и не выявляется при определении ТЗ, что позволяет сделать вывод о необходимости комплексного исследования тиреоидных гормонов и ТТГ у данной категории больных (табл.2).

Таблица 2.

Показатели отклонения уровней тиреоидных гормонов и тирео-тропнна в различных группах больных в разные сроки после резек-

ции щитовидной железы по поводу ДТЗ.

п=80

Срок после операции ТЗ Т4 ТТГ

1 год N 48% 85% 81%

1 год >1М 47% 3% 15%

1 год 54% 12% 4%

3-5 лет N 29% (30,5%)* 79% (66,2%)* 83 % (71%)*

3-5 лет 53% (45%)* 14% (8%)* 16% (18,2%)*

3-5 лет 18% (24,5%)* 7% (25,8)* 1 % (0,8%)*

> 6 лет N 81% (68%)* 90% (63,8)* 60% (56%)*

> 6 лет 17% (20%)* 5% (5,7%)* 30% (40%)*

> 6 лет <Ы 2% (12%)* 5% (30,5%)* 10% (4%)*

*- показатели в группе больных, не получавших медикаментозную коррекцию гормонального статуса.

У больных АИТ выявлено падение уровня тиреоидных гормонов в ближайшее время после оперативного вмешательства и рост ТТГ. Такие изменения определялись у 91% обследованных пациентов (табл. 3).

Таблица 3.

Показатели отклонения уровней тиреоидных гормонов и тиреотро-пипа в различных группах больных в разные сроки после резекции щитовидкой железы по поводу АИТ.

п=50

Срок после операции ТЗ Т4 ггг

N 69% 60% 21%

1 год - - 64%

31% 40% 13%

N 61% 56% 17%

3 -5 лет >Ы - - 66%

39% 44% 15%

N 91% 73% 36%

> 6 лет >Ы - - 64%

9% 27% -

Узловая трансформация ТО после операций по поводу ДТЗ встретилась у 21 пациента (26,3% обследованных) и у 7 (14%) после оперативного лечения АИТ. Размеры узлов - 1,5-2 см. Более 75% узлов выявлены у больных позднее 5 лет после операции. При ТАБ у 80 оперированных по поводу ДТЗ выявлены несколько видов цитологических препаратов. В 35% выявлена лимфоидная инфильтрация; в 15% - гиперцеллюлярность; в 5% полиморфизм; в 3,8% - кистозные изменения; в 3,8% - фолликулярная опухоль; в 1,25% - папиллярный рак; в 33,8% - неинформативное исследование. Выявленную неинформативность цитологического материала мы связываем с развитием фиброза ТО, что подтверждено при УЗИ и оперативном удалении ТО у 3 больных. Таким образом, в цитологических исследованиях ТО после оперативного лечения ДТЗ, отмечено преобладание картины текущего аутоиммунного процесса. Сравнительный анализ показал, что рак в ТО встретился в 4 раза реже, чем при оперативном лечении ДТЗ с узлами, а цитологические признаки аутоиммунизации увеличиваются в ТО более чем в два раза по сравнению с пунктатами у больных ДТЗ до оперативного вмешательства. В цитологических препаратах у оперированных по поводу АИТ получены схожие с ДТЗ результаты (лимфоидная инфильтрация - 33 больных; коллоидный зоб - 2; полиморфизм клеток - 2; неинформативный материал - 13), однако не отмечено подозрения на рак. 3 группы препаратов подтверждали АИТ в ТО — лимфоидная инфильтрация; полиморфизм клеток; неинформативный материал, а заключение "коллоидный зоб" характеризует локальные изменения в ТО при формировании микро- или макрофолликулярного узла. Подобные изменения не исключают наличие текущего фонового аутоиммунного процесса в других участках ТО. Таким образом, у больных оперированных по поводу АИТ отмечается более интенсивное, чем при ДТЗ течение аутоиммунного процесса с постепенным снижением функции ТО. Злокачественный рост в ТО у оперированных по поводу АИТ или ДТЗ в поздние сроки после операции составляет 0,8%, что ниже уровня, выявляемого в общей популяции. Это заставляет нас присоединиться к мнению тех исследователей, которые считают, что ДТЗ и АИТ не являются ни протектором, ни провокатором в отношении развития рака щитовидной железы.

Выводы.

1. Трехмерное компьютерное моделирование пространственных взаимоотношений органов шеи способствует улучшению ориентации в анатомических образованиях и позволяет проводить хирургические и пункционные манипуляции на щитовидной железе с меньшим риском повреждения окружающих структур.

2. У значительной части больных с АИТ выявлен характерный иммуногенетический статус, проявляющийся наличием аллеля 011131*03, и специфические иммунологические изменения в виде дефицита периферических Т-клеток и их основных субпопуляций с одновременным усилением их функциональной активности и пролиферативного ответа.

3. Для достоверного сонографического подтверждения аутоиммунного поражения щитовидной железы необходимо наличие комплекса признаков (не менее 8), в виде изменения объема органа; увеличения передне-заднего размера доли и перешейка; изменения конфигурации железы и ее контуров (сглаженности верхних полюсов, нечеткости, размытости, волнистости контура долей); снижения эхогенности ткани и появления участков низкой эхогенной плотности.

4. Определение безопасного доступа для малоинвазивного вмешательства на щитовидной железе включает комплексную оценку пространственной локализации объекта вмешательства в тесном взаимоотношении с окружающими анатомическими структурами, при этом избирательность доступа обеспечивается местом пункции кожи и углом наклона иглы.

5. Введение концентрированного этанола в измененные участки ткани щитовидной железы позволяет произвести их изолированную деструкцию.

6. При послеоперационном рецидиве тиреотоксикоза, разрушение части функционирующей ткани щитовидной железы посредством введения этанола позволяет резко уменьшить продукцию тиреоидных гормонов и купировать явления гипертиреоза.

7. В условиях специализированного стационара должен выполняться определенный алгоритм хирургического лечения, согла-

сованный с другими специалистами центра (терапевтом - эндокринологом, УЗИ - диагностом, ЛОР - врачом, патоморфо-логом).

8. Оказание хирургической помощи больным с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы в условиях специализированного центра, дает возможность проведения рациональной терапии с учетом отклонения функции щитовидной железы и позволяет уменьшить послеоперационные осложнения и улучшить функциональные результаты лечения этой категории больных, при условии диспансерного наблюдения эндокринологов терапевтического и хирургического профиля.

9. При анализе отдаленных результатов хирургического лечения пациентов с АИТ и ДТЗ в сроки до 8 лет установлено прогрес-сирование аутоиммунного процесса, приводящее к снижению функции тиреоидного остатка. При этом опухолевой трансформации ТО выше уровня зарегистрированного в популяции не выявлено.

Практические рекомендации.

1. Виртуальная компьютерная модель шеи может быть рекомендована к использованию в процессе подготовки хирургов-тиреологов.

2. При применении малоинвазивных пункционных методик в диагностике и лечении заболеваний щитовидной железы должны использоваться разработанные принципы проведения процедуры, которые позволят избежать повреждения магистральных сосудов и полых органов переднего отдела шеи при любой степени увеличения щитовидной железы.

3. Для прогнозирования возникновения аутоиммунных процессов среди «групп риска» можно рекомендовать применение методов иммуногенетического типирования, а иммунологические методики могут быть использованы для подтверждения процессов аутоиммунного поражения щитовидной железы.

4. Комплексная сонографическая диагностика может быть рекомендована как базовый скрининг аутоиммунных заболеваний

щитовидной железы.

5. Этаноловая деструкция может применяться для лечения узловой трансформации ткани щитовидной железы на фоне аутоиммунного тиреоидита, а также служить методом выбора при лечении послеоперационного рецидива тиреотоксикоза у наиболее соматически тяжелых контингентов больных.

6. Хирургическая помощь больным с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы наиболее целесообразно оказывать в условиях специализированного эндокринологического центра, в котором равнозначное участие в курации больного принимают специалисты эндокринологи хирургического и терапевтического профиля.

7. У больных с признаками аутоиммунного процесса в ткани щитовидной железы, следует ограничивать показания к оперативному лечению, а при необходимости проведения хирургической операции уменьшать объем резекции ткани щитовидной железы.

8. Больные с АИТ и ДТЗ должны находиться под диспансерным наблюдением с проведением периодической коррекции замещающей тиреоидной терапии.

ОСНОВНЫЕ РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Бубнов А.Н., Трунин Е.М. Ошибки, приводящие к сохранению тиреотоксикоза у больных ДТЗ после оперативного вмешательства. // Современные аспекты эндокринологии. Трудности, ошибки и осложнения": Материалы 3 Всероссийского симпозиума по хирургической эндокринологии. - Самара. - 1994. - С.118-120.

2. Бубнов А.Н, Трунин Е.М., Беляева Л.В. Ультразвуковое исследование в диагностике и лечении заболеваний щитовидной железы. // Материалы 111 Всероссийского съезда эндокринологов - С. 37.

3. Бубнов А.Н., Трунин Е.М., Беляева Л.В. Прецизионная пункция - современный метод диагностики и лечения заболеваний щитовидной железы. // Хирургическая анатомия техника и патофизиология. Сб. Трудов научной конференции, посвященной 75-летию кафедры ОХТА. - СПб. - 1995. - С. 38-39.

4. Бубнов А.Н., Трунин Е.М., Кузьмичев A.C., Можайский Е.Д. Методы

определения массы тиреоидного остатка при субтотальной резекции щитовидной железы. // Хирургическая анатомия техника и патофизиология. Сб. Трудов научной конференции, посвященной 75-летию кафедры ОХТА. - СПб. - 1995,- С. 78 - 79.

5. Бубнов А.Н., Кузьмичев A.C., Трунин Е.М. Метод аутотранспланта-ции тиреоидной паренхимы при полинодозном зобе. // Хирургическая анатомия техника и патофизиология. Сб. Трудов научной конференции, посвященной 75-летию кафедры ОХТА. - СПб. - 1995. - С. 77.

6. Трунин Е.М. Предупреждение повреждений верхнего гортанного нерва при операциях на щитовидной железе. // Хирургическая анатомия техника и патофизиология. Сб. Трудов научной конференции, посвященной 75-летию кафедры ОХТА. - СПб. - 1995. - С. 104 - 105.

7. Использование энтеросорбента на основе микрокристаллической целлюлозы для купирования эндогенной интоксикации при токсических формах зоба. // Хирургическая анатомия техника и патофизиология. Сб. Трудов научной конференции, посвященной 75-летию кафедры ОХТА.-СПб.- 1995.-С. 164.

8. Бубнов А.Н, Трунин Е.М., Ютимченков А.П., Лебедева Т.П., Можайский Е.Д. Послеоперационная тиреотоксическая реакция. // Тезисы Всероссийской конференции по хирургической эндокринологии. -Пермь.-1996.-С. 43.

9. Бубнов А.Н, Трунин Е.М., Беляева JI.B., Кпимченков А.П., Кузьмичев А. С. Пункционная биопсия у больных с узловыми образованиями щитовидной железы. // Материалы городской научно-практ. конференции "Онкологические аспекты узлового зоба". - СПб. - 1996. С. 42 -43.

10. Бубнов А.Н, Трунин Е.М., Беляева JI.B., Кузьмичев A.C. Первый опыт деструкции узловых образований щитовидной железы. // Материалы городской научн-практ. конференции "Онкологические аспекты узлового зоба". - СПб. - 1996. С. 4 -5.

11. Беляева Л.В., Трунин Е.М., Кузьмичев A.C., Бубнов А.Н., Солдатов А.И. Узловые трансформации щитовидной железы и аутоиммунный тиреоидит по данным УЗД. // Материалы городской научно-практ. конференции "Онкологические аспекты узлового зоба". - СПб. -1996. С. 4.

12. Бубнов А.Н., Трунин Е.М. Современные представления о причинах и механизмах развития заболеваний щитовидной железы. // Тезисы докладов научно-практической конференции «Заболевания щитовидной железы», посвященной 135 - летию БКЦББ 12.04. 96 г. - С-Пб. -

1996.-С. 3.

13. Пункционная биопсия и лечение узловых образований щитовидной железы II Тезисы докладов научно-практической конференции «Заболевания щитовидной железы», посвященной 135 - летию БКЦББ 12.04. 96 г. - С-Пб. - 1996. - С. 20 - 21.

14. Трунин Е.М., Беляева Л.В., Климченков А.П. Лечение узловых зобов методом деструкции под контролем УЗИ. // Тезисы докладов научно-практической конференции «Заболевания щитовидной железы», посвященной 135 - летию БКЦББ 12.04. 96 г. - С-Пб. - 1996. - С. 22 -23.

15. Бубнов А.Н., Кузьмичев A.C., Гринева E.H., Трунин Е.М.. Узловой зоб. Диагностика, тактика лечения, (учебное пособие). // Учебное пособие, AHO ЦЦРВО. СПб. - 1997. - 95 с.

16. Бубнов А.Н., Трунин Е.М., Климченков А.П., Кузьмичев А.С, Беляева Л.В. Лечение узловых зобов методом деструкции под контролем соно-графии. // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы 7 (9) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. Липецк (16-18 сентября) 1998. - С.37 - 43.

17. Трунин Е.М., Беляева Л.В., Кучер В.В., Бен-Мульди Р.Р., Котович

B.М., Кузьмичев A.C. Сонографические и цитологические характеристики тиреоидного остатка у больных, оперированных по поводу диффузного токсического зоба. // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы 7 (9) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. Липецк (16-18 сентября) 1998 г. -

C.22-25.

18. Кузьмичев A.C., Зубарева Т.С., Глазанова Т.В., Бубнов А.Н. Трунин Е.М. Иммунологическое прогнозирование результатов хирургического лечения больных с диффузным токсическим зобом. // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы 7 (9) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. Липецк (16-18 сентября) 1998 г. - С.240 - 243.

19. Кузьмичев A.C., Бубнов А.Н., Трунин Е.М. Результаты лечения токсических форм зоба. // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы 7 (9) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. Липецк (16-18 сентября) 1998 г.-С.130- 132.

20. Климченков А.П., Бубнов А. Н., Трунин Е.М., Беляева Л.В., Кузьмичев A.C., Котович В.М., Лебедева Т.П Использование тонкоиголыюй ас-пирационной биопсии при лечении узловых образований щитовидной железы. // Современные аспекты хирургической эндокринологии:

Материалы 7 (9) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. Липецк(16-18сентября) 1998 г.-С.118- 121.

21. Трунин Е.М. Лечение полинодозного зоба на фоне аутоиммунного ти-реоидита. // Актуальные проблемы оперативной хирургии, хирургической анатомии и патофизиологии. Сб. Трудов научной конференции, посвященной 70-летию зав. кафедрой оперативной и клинической хи-ругии СПбМАПО чл.-корр. РАМН проф. С.А. Симбмирцева,- СПб. -1999г. С. 88

22. Трунин Е.М., Мурт Л.Л. Первый опыт цитологической диагностики заболеваний щитовидной железы. // Актуальные проблемы оперативной хирургии, хирургической анатомии и патофизиологии. Сб. Трудов научной конференции, посвященной 70-летию зав. кафедрой оперативной и клинической хиругии СПбМАПО чл.-корр. РАМН проф. С.А. Симбмирцева.- СПб. - 1999г. - С. 84.

23. Трунин Е.М., Лойт A.A. Виртуальная модель шеи для обучения операциям на щитовидной железе. // Актуальные проблемы оперативной хирургии, хирургической анатомии и патофизиологии. Сб. Трудов научной конференции, посвященной 70-летию зав. кафедрой оперативной и клинической хиругии СПбМАПО чл.-корр. РАМН проф. С.А. Симбмирцева. СПб. -1999г. - С. 130.

24. Пащевский С. А., Климченков А.П. Эхосимеотика аутоиммунных заболеваний щитовидной железы. // Актуальные проблемы сердечнососудистой, легочной и абдоминальной хирургии. Сборник трудов научной конференции посвященной 95-летию со дня рождения академика РАМН Федора Григорьевича Углова. Изд. СПбГМУ. - 1999. — С. 116-117.

25. Симбирцев С.А., Лойт A.A., Трунин Е.М., Лебедев А.К. Виртуальные анатомические модели для освоения хирургии шеи, груди и живота // Актуальные проблемы сердечно-сосудистой, легочной и абдоминальной хирургии. Сборник трудов научной конференции посвященной 95-летию со дня рождения академика РАМН Федора Григорьевича Углова. Изд. СПбГМУ. - 1999. - С. 140 - 141.

26. Зубарева Т.С., Трунин Е.М., Бубнова Л.Н. Ассоциации HLA аллелей 11 класса с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы: Медицинская иммунология. - 1999, том 1. - № 3 - 4. - С. 63.

27. Бубнов А,Н., Борисов А.Е., Ворохобина Н.В., Трунин Е.М., Кузнецова A.B., Волкова Е.А. Особенности диагностики и тактики лечения больных с различными опухолями эндокринных желез. // Амбулаторная хирургия щитовидной железы. Материалы межрегиональной научно-

практической конференции. - СПб. - 1999. С. 11 - 12.

28. Бубнов А.Н., Кузьмичев A.C., Трунин Е.М., Лебедева Т.П., Климчен-ков А.П. Цитологическая дооперационная диагностика узловых образований щитовидной железы. // Амбулаторная хирургия щитовидной железы. Материалы межрегиональной научно-практической конференции. - СПб. - 1999. С. 14-15.

29. Бубнов А.Н., Климченков А.П., Кузьмичев A.C., Трунин Е.М. Этано-ловая деструкция в лечении доброкачественных узловых заболеваний щитовидной железы. // Амбулаторная хирургия щитовидной железы. Материалы межрегиональной научно-практической конференции. -СПб.- 1999. С. 14-15.

30. Бубнов А.Н., Пащевский С.А., Трунин Е.М., Лебедева Т.П., Климченков А.П. Использование сонографии в выявлении узловых и диффузных заболеваний щитовидной железы. // Амбулаторная хирургия щитовидной железы. Материалы межрегиональной научно-практической конференции. - СПб. - 1999. С. 14 - 15.

31. Симбирцев С., Стрельченя В., Лойт А., Трунин Е., Лебедев А., Кулаков А Трехмерное моделирование строения человека и оперативных вмешательств с помощью системы DUCT 5: САПР и графика. - 2000. -№ 3. - С. 92 - 96.

32. Симбирцев С.А., Лойт A.A., Трунин Е.М., Лебедев А.К., Михайлов Г.А. Компьютерное моделирование в топографической анатомии -ключ к информационному обеспечению хирургов. // Состояние и тенденции информатизации медицины и здравоохранения. Материалы научно-практической конференции. СПбМАПО. - СПб. - 2001. -С. 72 - 74.

33. Бубнов А. Н., Трунин Е.М. Этаноловая деструкция тиреоидного остатка у больных с послеоперационным рецидивом ДТЗ. // Актуальные проблемы современной эндокринологии: Материалы 4 Всероссийского конгресса эндокринологов,- СПб. - 2001. - С. 274.

34. Бубнов А. Н., Трунин Е.М., Котович В.М. Тонкоигольная аспираци-онная биопсия тиреоидного остатка у больных оперированных по поводу ДТЗ. // Актуальные проблемы современной эндокринологии: Материалы 4 Всероссийского конгресса эндокринологов. - СПб. -2001.-С. 275.

35. Глазанова Т.В., Бубнова Л.Н., Трунин Е.М., Павлова И.Е., Розанова О.Е: Особенности продукции некоторых цитокинов у больных аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы. // Актуальные проблемы современной эндокринологии: Материалы 4 Всероссийского

конгресса эндокринологов,- СПб. - 2001.- С. 289.

36. Пащевский С.А., Бубнов А.Н., Трунин Е.М., Климченков А.П., Лебедева Т.П., Котович В.М. Ультразвуковая семиотика узловых образований щитовидной железы. // Актуальные проблемы современной эндокринологии: Материалы 4 Всероссийского конгресса эндокринологов. - СПб. - 2001.-С. 359.

37. Трунин Е.М., Бубнов А.Н., Котович В.М. Тонкоигольная аспирацион-ная биопсия тиреоидного остатка у больных оперированных по поводу АИТ. — //Актуальные проблемы современной эндокринологии: Материалы 4 Всероссийского конгресса эндокринологов. - СПб. - 2001. - С. 397.

38. Трунин Е.М., Лойт A.A. Создание виртуальной компьютерной модели шеи для подготовки хирургов - тиреологов. // Актуальные проблемы современной эндокринологии: Материалы 4 Всероссийского конгресса эндокринологов. - СПб. - 2001. - С. 398.

39. Бубнов А.Н., Симбирцев С.А., Трунин Е.М., Кузьмичев A.C., Пащевский С.А., Мурт Л.Л., Лебедева Т.П., Климченков А.П. Хирургическая тактика при доброкачественных заболеваниях щитовидной железы. // Научно-практическая ежегодная конференция Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга: Сборник работ. 25 - 28 июня 2001 года. Пушкинские Горы. - С. 60 - 62.

40. Симбирцев С.А., Лойт A.A., Трунин Е.М., Лебедев А.К. Компьютерное трехмерное моделирование в топографической анатомии и оперативной хирургии. // Материалы Всероссийской научной конференции "Теория и практика прикладных анатомических исследований в хирургии". - СПб. - 2001.- С. 124 - 125.

41. Симбирцев С.А., Лойт A.A., Трунин Е.М., Лебедев А.К., Михайлов Г.А.3D - компьютерное моделирование анатомических объектов для подготовки хирургов. // Информационные технологии в здравоохранении. - 2001. - № 8-9. - С. 30 - 31.

42. Трунин Е.М., Веретина Е.В.Влияние нефтепродуктов на распространенность патологии щитовидной железы. II Актуальные вопросы грудной, сердечно-сосудистой и абдоминальной хирургии. Сборник тезисов юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию кафедры госпитальной хирургии СПбГМУ им. Акад. И.П.Павлова. - СПб. - 2001. - С. 157 - 158

43. Bubnov A.N., Kuzmichev A.S., Zubarova T.S, Lysova L.V., Trunin E. M., Novoseltzev K. The Relationship Between the Clinikal Cource, Pathologie Finndings and HLA Antigen in Grave's Disease (англ.). // Human Immu-

nology. (12th Histocompatibility Conference). - 1996 .-V.47. - N1-2. -P.32

44. Bubnova L.N., Glasanova T.V., Rosanova O.E., Kuzmichev, A.S., Trunin E. M., Lymphoid subsets in thyroid diseases (англ.). // Human Immunology. (22nd Annual ASHI Meeting. San-Diego). - 1996.-V.49, SI. - P.58

45. Bubnova L.N., Kuzmichev A.S., Zubareva T.S., Lisova L.V., Beliaeva E.V., .Berkos A.S., Trunin E. M. HLA-DRB 1.03 and clinical manifestations of Graves Disease, (англ.) // Human Immunology. (22nd Annual ASHI Meeting. San-Diego. - 1996.-V.49, SI. - P.60.

46. Bubnova L., Glasanova Т., Rosanova O., Bytchkova N., Kalinina N., Kus-michev A., Trunin E. T-cell antigen expression by PBL in thyroid patients (англ.). // Tissue Antigens.- 1996. - V.48, N 4/2. - P. 486.

47. Zubareva T.S., Glasanova Т., Kuzmichev A., Bubnov A , Trunin E. HLA class II profile of patients with nodular non toxic goiter (англ.). 1st Balkan and southeastern European congress on hystoconpatibility and immunoge-netics .- 1997. -June 6 -9,- P.l.

48. Zubareva T.S., Lysova L.V., Bubnova L.N., Kuzmichev A.S., Trunin E. M. HLA-class 11 alleles in patients with Gravs disease in Sant-Petersburg (англ.). // Immunogenetics (11th Europian Congress on histocompatibility 2-3 April. Budapest).- 1997.-V 24, SI - P. 99.

49. Bubnova L., Glasanova Т., Zubareva Т., Lysova L., Rosanova 0., Pavlova I., Trunin E. Cytokine-production, proliferative activity of lymphoid cells, anti-tg antibidies and HLA class 11 in patients with thyroid autoimmune diseases (англ.). // Immunogenetics. (12th Europian Histocompatibility Congress, Strasbourg, 25-27 March, 1998). - 1998-.V25,S1 .-P.66

50. L.N.Bubnova, T.Zubareva, T.Glasanova, A. Kuzmichev, E. Trunin. Caucasian Russian autoimmune diseases (англ.). // HLA 1998. Published by American Society for Histocompatibility and Immunogenetics. Kansas/ -1998.-P. 284-285.

51. Bubnova, T.Glasanova, I. Pavlova, E. Semenova, O. Rosanova, A. E. Trunin, V. Masurov. Cell immunity in systemic and organospecific autoimmune deseases. // Human Immunology. (14nd Europian Histocompatibility Conference.Abstracts 2000. Montpellier. France). - 2000.-V.61, SI. -P.278.

Заказ 20. Тираж 100 экз. Ризография. 25.12.2001. Изд-во Теза. СПб. пр. Добролюбова, 14. Лиц. ИД №02992 от 11.10.2000 г.