Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Антистрессорная премедикация адреноганглиолитиками и клофелином у хирургических больных

НОВОСИБИРСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПАТОЛОГИИ КРОВООБРАЩЕНИЯ МЗ РСФСР

На правах рукописи

ПОПСВ Андрей Алексеевич

Щ 6Г6-089 Д63

АНТИСТРЕССОРНАЯ ПРШЕДИШЩ АДРЕНОГАНГЛИОЛИГИКАШ И КЛОФЕЛИНШ У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой "степени кандидата-, медицинских наук

Новосибирск,Г991

Работа выполнена в Красноярском государственном медицинском институте МЗ РСФСР*

Научный руководитель -доктор медицинских наук, профессор И.П.Назаров

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ВМ.Егоров

доктор медицинских наук, профессор А.К.Ровина

Ведущая организация - Центральный ордена Ленина институт усовершенствования врачей (гЛосква).

Задата диссертации состоится г.

в часов на заседании; Специализированного совета К 084.47.01 при Новоскб^ском НИИ. патологии кровообращения НЗ РСЮР (630055, г .Новосибирск, 55, ул.Речкуновская,15).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского НИИ патологии кровообращения МЗ РСЗСР.

Автореферат разослан ". ^¿¿¿¿-¿^ 1991

г.

Ученый секретарь Специализированного совета

доктор медицинских наук,профессор • В.Н.Обухов

¡ТГЕ^Г;

JTEÄÄ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

.¡. «р. Актуальность темы. Современная анестезиология отводит вопро-дэлсУ преднаркозной медикаментозной подготовки одно из ведущих мест зтдцййкЬмплексе мероприятий, связанных с проведением обезболивания.

Важность и необходимость адекватной премедикации обусловлена влиянием в операционном периоде на организм больного ряда факторов (психическая травма, основное заболевание, пшоволемия, ин-.. токсйкация, нарушение.кислотно-основного состояния, водно-элект-.. ролитного обмена и др.), которые запускают неспецифический стрес-сорный механизм, приводящий к нежелательным и патологическим сдвигам, осложняющим течение индукции в наркоз, операционного и. послеоперационного периодов., В связи с этим анестезиолог в усло~ виях клиники никогда не рискнет провести наркоз без соответствующей преднаркозной медикаментозной подготовки <ТЛЛ.Дарбинян с соавт.,1971; В.А.Аркатов с соавт.,1986; Edde,1081; Getto,1983).

Однако наиболее распространенные в-настоящее время схемы'. .. хгремедикаций не принесли желаемых результатов: эффективные в одних случаях, в других - они оказались бесполезными. Так, применение седуксена не гарантирует от проявления гипертонического криза перед операцией, использование дроперидола вызывает у определенной категории ббльных парадоксальные реакции (В.М.Егоров с соавт.,1978), при получении барбитуратов больные дремлют, но неспокойны. Вероятно, следует согласиться с мнением некоторых авторов, которые предлагают подвергнуть ревизии основной канонический принцип: цель премедикации - максимальная седация(В.Н.Ци~ буляк,1983). Кроме того, все перечисленные препараты, несколько уменьшая стрессорную реакцию,, связанную с психической травмой,не блокируют другие каналы развития стресса.

В связи с этим, вероятно, оправдано включение в преднаркоз-нуга медикаментозную подготовку средств, способных предотвращать излишние реакции симпато-адреналовой системы и надпочечников.в ответ на сушу стрессогенных факторов (И.С.Заводская с. соавт., 1981). При этом наряду с препаратами, оказывающими алтиноцицеп-тивный эффект, находят применение средства, избирательно блокирующие эфферентное звено нервной системы. Ряд авторов отмечает,, что более полноценную защиту от чрезмерной стрессорной реакции ' в ближайшем послеоперационном периоде можно получить благодаря включению в цремедикацкю ганглиоблокаторов (Г.А.Шифрин, 1974;

И.П.Назаров,1980). Ганглиоблокаторы (пентамин,гексоний и др.) обладают высокоизбирательным действием на вегетативные узлы и родственные им образования. Они в значительной мере предупреждают нежелательные вегетативные и нейро-эндокринные ответные реакции организма на различные стрессорные факторы.

Однако возможности применения ганглиоблокаторов в анестезиологической практике ограничены наличием осложнений от их применения и несовершенством существующих методов ганглиошге-гии (0.АЛСороленко с соавт.,1990). В последнее время анестезиологи все чаще применяют средства, которые уменьшают чрезмерную стрессорную реакцию через блокаду адренорецепторов. Рядом азторов (0Л1Двакян,1988; Р.С.Сатоскар с соавг.,1986) была показана целесообразность совместного применения *— и в-адрено-литиков, так как именно сочетайте применение данных препаратов наиболее полно воздействует на "гормон стресса", а также.улучшает состояние центральной и периферической гемодинамики. Однако, несмотря на перспективность использования данных препаратов у хирургических больных, они до сих пор не нашли.широкого применения в клиниках страны и недостаточно изучены.

Обращают на себя внимание публикации в литературе о применении 2-агониста (клофелина) у кардиологических и хирургических больных с анальгетической, седативной и антигипоксической-целью при экстренных состояниях: и на этапах операции (А.А.Зайцев с соавт.,1988; Н.А.Осипова с соавт.,1989; АИ^азхт! е.а., 1983; аивпсае ё.а.,1986). Однако в отечественной печати мы не обнаружили данных о применении этого препарата с целью нейро--вегетативной защиты у хирургических больных в блгаайшем доопе-. равдонном периоде. В то же время очевидна необходимость включения стресс-протекторных препаратов в преднаркозную медикаментозную подготовку хирургических больных.

Усовершенствование и разработка новых методов цреднаркоз-ной медикаментозной подготовки больных имеет важное научное и практическое значение, так как будет способствовать улучшению медицинской помощи трудящимся.

Цель работы. Теоретически обосновать, разработать и определить эффективность антистрессорных премедикаций. с использованием адренолитиков, ганглиоблокаторов и клофелина для торло-жения неблагоприятных проявлений общей реакции организма на

ггредоперационную ситуагцго, индукцию в наркоз,, операционную травму и другие стрессогенные.воздействия.

Задачи исследования.

1. Провести сравнительный анализ эффективности наиболее часто используемых разновидностей премедикаций и антистрессорных: с адренолитиками, ганглиоблокаторами и клофелином.

2. Изучить влияние предоперационной ситуации, вводного наркоза, интубации трахеи на уровень сахара, гормонов коры надпо- . чечников, щитовидной и поджелудочной железы, а также оценить функциональное состояние данных эндокринных систем у больных, оперированных на органах брюшной полости с использованием в цремедикации адренолитиков, ганглиоблокаторов и клофелина.

3. Изучить влияние стресс-протекторных препаратов на центральную, периферическую гемодинамику и волёмию в донаркозном периоде и после индукции больного в наркоз (в зависимости от вида вводного наркоза), при ларингоскоши, интубации трахеи.

4. Оценить безопасность и эффективность применения анти стрессорных цремедикаций у больных с повышенным операционным риском (у больных с исходной гипертензией и пожилого возраста/.

5.'Оценить предлагаемые схемы премедикаций на основе анализа осложнений и летальности.

6. Обосновать, определить эффективность и разработать рекомендации использования адренолитиков, ганглиоблокаторов и клофелина в цремедикации у хирургических больных.

Научная новизна. На основании данных, отражающих функциональное состояние коры надпочечников, гормонов поджелудочной железы, щитовидной железы, концентрации сахара, гемодинамики и психо-эмоцконального состояния, впервые показана целесообразность сочетанного использования адренолитиков и ганглиоблокаторов, а также клофелина в цремедикации у хирургических больных. Впервые разработан и обоснован новый подход к предуцреж- .. дению неблагоприятных стрессогенных факторов, связанных с предоперационной асихической травмой, основным заболеванием, гипо-волемией, интоксикацией, нарушением кислотно-основного состояния и водно-электролитного обмена,.а также с вводным наркозом, ларингоскопией и интубацией трахеи.

Проведенные исследования позволили разработать безопасные схемы антистрессорных премедикаций и научно обосновать показа- •

ния к их применению у различной категории больных, в том числе и с повышенным операционным риском (у больныг с исходной гипер-тензией и пожилого возраста). На основании клинических наблюде-. ний впервые установлено, что предлагаемые премедикации способствуют предупреждению осложнений во время операции и анестезии. .

Данные, полученные в процессе исследования, существенно меняют. взгляды, сложившиеся в отношении опасности широкого приме-., нения адренолитиков, ганглиоблокаторов и клофелина, в цремедикации и анестезии. Предлагаемая методика преднаркозной медикамен-. тозной подготовки позволяет избежать посгуральных реакций кровообращения, что сводит до минимума опасность применения стресс-протекторных препаратов и дает возможность полнее использовать многие положительные качества адренолитиков, ганглиоблокаторов ж клофелина.

Практическая ценность. Результаты работы вооружают практических врачей методом эффективной защиты больных от чрезмерной стрессорной реакции в ближайшем дооперационном периоде и во время анестезии. Использование адренолитиков, ганглиоблокаторов и клофелина в премедикации позволяет избежать выраженных функциональных нейро-гуморальных, гемодинамическюс расстройств и улуч~. шить результаты лечения хирургических больных. Предлагаемые схемы антистрессорных премедикаций повышают квалификацию анестезиологического пособия, значительно уменьшают число осложнений вовремя операции и анестезии. Разработан и внедрен в анестезиологическую практику простой,доступный,экономичный, не требующий специальной аппаратуры, адаптированный к различным категориям больных,метод защиты пациентов в ближайшем дооперационном периоде и во время анестезии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Антистрес.сорные премедикации с использованием адреноли- . тиков, ганглиоблокаторов и клофелина обеспечивают надежную ней-, ро-вегетативную защиту хирургически больных в преднаркозном периоде, а также на фоне индукции в наркоз, ларингоскопии и интубации трахеи, что приводит к уменьшению осложнений во время наркоза.

2. Применение стресс-^цротекторных препаратов не вызывает угнетения реакции напряжения, а лишь' способствует предупреждению и купированию гиперергической стрессорной реакции и ее патологи-

ческих последствий.

3. Использование адренолитиков, ганглиоблокаторов и клофели-на в преднаркозной медикаментозной. подготовке по предлагаемой методике не вызывает гиподинамических расстройств кровообращения.

4. Разработанные схемы премедикацки обеспечивают стабильность гемодинамических показателей у больных с повышенным операционным риском (гипертоников, лиц пошлого и старого возраста).

Реализация работы. Схемы антистрессорных цремедикаций адре-нолитиками, ганглиоблокаторами, клофелином одобрены Красноярским гос.медицинским институтом и врачебно-санитарной службой Красноярской железной дороги. Этими учреждениями утверждены 13 рационализаторских предложений по теме диссертации. Данные премедикавди широко используются в работе анестезиологических и хирургических отделений дорожной больницы станции Красноярск, отделенческих больниц гг.Абакана, Ачинска, Боготола, госпиталя инвалидов Великой Отечественной войны и МСЧ № 7 г.Красноярска.

Аппобация. Основные положения диссертации доложены на заседаниях Красноярского краевого общества анестезиологов-реанимато^ логов (1987,1989,1990), на У научной итоговой сессии Сибирского филиала ВНЦХ АМН СССР (г.Иркутск, 1987).

Публикации и внедрения. По теме опублинованы 14 работ, в том числе 4 - в центральной печати. Получены 13 рационализаторских предложений и актов внедрения, выпущены три методических рекомендации и два инфармационных листка о передовом производственном опыте по МПС СССР.

Объем и структура работы. Работа изложена на 175 страницах машинописи, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, литературы. Список использованной литературы включает 181.наименование работ, на русском языке и 84 - на иностранных языках. Работа иллюстрирована 30 таблицами и 12 графиками.

Работа выполнена на базе кафедры анестезиологии-реаниматологии ФУЗ Красноярского гос.мед.института (зав.кафедрой - д.м.н., профессор И.П.Назаров) и отделения анестезиологии и реаниматологии Дорожной больницы ст.Красноярск Красноярской железной дороги.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинические наблюдения, методы исследования.

Клинические наблюдения ж исследования проведены у 310 больных в возрасте от 18 до 81 года, оперированных в плановом порядке по поводу заболеваний желчных путей (42,9$), заболеваний яе-лудка и двенадцатиперстной кишки (34,2$), заболеваний поджелу- .. дочной железы (5,5$) и прочих заболеваний брюшной полости(£7,4$). Контрольную группу № I составили 100 больных, которым в предоперационном периоде применяли общепринятую премедикацию (цромедол-20 мг, атропин I мг, димедрол 20 мг). Контрольную группу $ 2 составили 40 больных с премедикапией: цромедол 20 мг, атропин I мх1, димедрол 20 мг и реланиум 10 мг. В исследуемой группе X у 100 больных, кроме цроыедола 20 мг, атропина I мг, даметрола 20 мг, реланиума 10 мг, использовали пентамин 25 мг, шрроксан 10 мг и обзидан 1 мг;. в исследуемой группе $ 2 больным к общепринятой : премедикации добавляли клофел1Ш 100 мкг. Во всех группах цреме-дикация осуществлялась внутримышечным введением за 30-60 мин до .поступления в операционную.

- В качестве вводного наркоза чаще использовали следующие схе~ мы: барбитураты + фентанил .(23,2$), барбитураты + фентанил + седуксен (19$), фентанил -1- седуксен (16,5$), барбитурата + фентанил + седуксен + 1ШК (15,5$). На остальные способы индукции в наркоз приходилось 25,8$. После интубации трахеи, выполненной на фоне мышечной релаксации ардуаном (42,9 мкг/кг) и дитилином (2,14 мг/кг), проводили ИВЛ по полузакрытому контуру смесью № 20:02 (2:1) аппаратами серии Р0-6. В ходе операции осуществляли атаралгезию или ЕЛА. Среди оперированных больных преобладали женщины (57,3$). Средний возраст больных контрольной группы 1 составил"4823 лет; контрольной группы № 2 - 48,6^2,16 лет;. исследуемой группы 52,7±2,20 лет, исследуемой группы гё 2 -

50,7±1,83 лет. 76,5$ больных были старше 40 лет. У большинства пациентов (65$) наблюдались различные сопутствующие заболевания (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца,.хронический бронхит, бронхиальная астма, сахарный диабет и др.).

Результаты "работ-ы и юс обсуждение.

При проведении обследования скрининг-методом в контрольных, группах Л I и 2 у больных после доставки в операционную, индук-

щи б наркоз, ларингоскопии и интубации трахеи были обнаружены тахикардия, гипертензия, ухудшение показателей температурного градиента и гипергликемия. Однако надо отметить, что применение малого транквилизатора и нейролептика в некоторой степени уменьшили стрессорную реакцию, связанную с психической травмой,о чем свидетельствует оценка "удовлетворительно" по модифицированной таблице В.А.Гологорского.

Включение в премедикацию в исследуемых группах № Г и 2 ад-ренолитиков, ганглиоблокатора и клофелина, по данным скрининг-метода, позволяет достаточно полно предупредить психо-эмоцио-нальный компонент стрессорной реакции (оценки "хорошо"), способствует стабилизации пульса, АД, температурного градиента и углеводного обмена.

Кроме этого, однотипность изменений в контрольных группах-й I и 2 дала нам основашю выбрать в качестве контрольной первую группу, £ем более, что, по данным литературы (В.И.Страшнов с соавт.,1974), ггоомедол, атропин и димедрол наиболее часто используются в хирургических клиниках с целью цреднаркозной подготовки.

Несмотря на проведенную премедикацию, в контрольной группе наблюдалось выраженное психо-эмоциональное напряжение, о чем свидетельствовали низкие баллы (оценка."удовлетворительно"),полученные по модифицированной таблице В.А.Гологорского,.и высокие значения показателей ритмограмм (амплитуда моды - АМо - 80,2^ .. 6,44 цри норме 55,0; индекс напряжения - ИН - 933,8^255 при норме 900). Преднаркозная медикаментозная подготовка в*данной группе не смогла предотвратить учащеш!е пульса на 18,7-22,5% (табл. I). Вследствие тахикардии после доставки больных в операционную произошло увеличение МРЛН на 19$, что явилось одной из причин повышения ШОд на этом этапе на 27,15 с последующим увеличением на Ш этапе (после индукции в наркоз, ларингоскопии и интубации трахеи) на 34,8$. Снижение ударного индекса (УИ) сердца после, ларингоскопии и интубации трахеи составило 29$ при недостоверных изменениях сердечного индекса (СИ). На исследуемых этапах АДСИСГ#.повышалось на 7-10$, АДдшст> на 10,6-17,4%, САД - на 8,8-14%. Премединация промедолом, атропином и димедролом не . предотвращала увеличение ПСС на 29,7$ после интубации трахеи. Одновременно центральное венозное давление (ЦВД) возрастало

Таблица I

Показатели центральной гемодинамики и волемии у хирургических больных (М+т)

3 т а II Ы ] Й с с л е д о з а н и я

Показатели гемодинамики Контрольная груша (а = 40) Исследуемая группа $ I Са = 40) Исслед^емая^руппа & 2

I П Ш I П Ш I П Ш

Пульс, .уд/мин 82,3+ 1,46" 97,7+ 3,88* 100,8 +2,20 78.5+ 2,09" 84.2+ 84,0+ 2,19" 80,2+ 1,41" 85,5+ 1,72"* 86,4+ . 1.9Г*

^СИСТ. ,Ш рт.СТ. 128.1 +2,01 137,1 +2,£б" 141. С +4,94 131,3 +2,56 126,7 +1,47 128,6 +1,83 127,7 +2,19 123.6 +3,08 '

САД, мм рт.ст. 96,5+ 2,56" 105,0 .+1,63' 110.0, 99,6+ гЛг 97,0+ 1,43" 90.6+ 2,00"* 98,1+ 1,23" 94,6+ 1,59 89.8+ 2,46"«-

УИ, ш^м2 47,3+ 1,93" 42,8+' 2,46" 33,6+ 2,87" 47,0+ 1,67" 52,7+ 2,13~* 49,8+ г,Ьг 46,9+ 55,5+ 3,13"' 53,7+

СИ, л/мин/м2 3,89+ 0,19" 4,18+ 0,26" 3,39ь 0,25" 3,69+ 0,22" 4,44+ 0,22"* 4,18+ 0,29" 3,77+ 0,26" 4,74+ 0,227 4,64+. 0,17?

ПСС.дин-с.см"5 1153 +86 1146 +87 1496 +971* 1264 +53 998 +97 * 989 +51* 1168 +58 895/ +66 * 869 +56*

МРМ.кГад/мин 8~78+ 0,15" 10,45 ¿0,34* 8,95+ 0,4Г 8753+ 0,33" 10,25 +0,41* 9,01+ 0,45" 8795+ 0,66" 10,86 +0,82 10,09 +0,90

ПМ^.усл.ед. 10543 +284 13395 +660* 14213 * +656 10307 +475 10668 +520 10122 +284 10314 +490 10918 +550 10679 +304.

ОЦК,мд/кг 70,6+ 1,34" 69,8+ 1,69" 66.8+ 1,34"* 71,4+ 1,£г 72,3+ 2,ЬТ 77,4+ 2,57" 72,0+ 1,ёг 75,9+ 2,93" 78,4+ 2, £>7"

ГО, мд/кг 26,7+ 1,4 Г 26.6+ 1,§5" 21,6+ 1,08"* 27,3+ 1,о2" 29.4+ 1,30" 33,1+ 2,16". 27,2+ 1,ё2~ 31.6+ 1,§8~ 33,9+ 2,16"

* - достоверное отличие по сравнении с I этапо»5.

почти в 2 раза. Уменьшение Уй сердца, увеличение ЦВД и E'Og, а также усиление МРЛ8 свидетельствовали об увеличении нагрузхп на сердце и снижении сократительной способности миокарда в период индукции в наркоз. После интубации трахеи происходило енпжеилз ОЩ ш 5,4;"5 за счет уменьшения глобулярного объема (ГО) на 22,8$ при стабильном объеме циркулирующей плазмы«,

Использование адренолитиков и гангдкоблокатора (АГЛ) б исследуемой группе i? I привело к снижению с^патичоского тонуса в бягайвем дооперащгонном периоде. Так, после доставка болышх в операционную набдю,далось снягение Mío на. 33,6/? и Ж на 60,7/*. На Ш этапе АМо бшю ниже, исходного уровня .'lia 40,8$, Ш - m 77,22. ;

Применение антистроссорной полгшремедшеации позволило стабилизировать частоту пульса» Поело доставка больных з операнде:пню (табл.1) шблщдагооь повшекке ТА сердца та.12,за счет гтого СИ увеличивался на 20,3$, a MPJE ~ ка 20,2,о. Однако данный галс-динашческий сдвиг в работе сердечной мшищ происходил без дополнительного увеличения Ш0»>, что может свидетельствовать со уволзчшии экономичности сердечной деятельности. Ка последу;;:/,:! этане вшеуиазаянш показатели пэ отлзтпгсь or исходного урог-ня Использование данных препаратов позволило улучшить юкроцкр-куляцпз, в связи с чем периферическое -сосудистое соцрегхзкепкэ (ПСС) снизилось последовательно на 21-21,8/5. Валю отметить,что применение этих средств не вызывало гипотонии, а .лезь пойпяоео после.интубации трахеи A2QHGTi m 8,2$, АЛда^,- на 9,7/? и САД на 9$. Данные изменения оставались в пределах физиологической нормы. Хотя центральное венозное давление (1ДД) после ларингоскопии и интубации трахеи было вше исходного на 82,85?, рассматриваемый показатель не выходам на верхнюю границу нормы (120 ш вод.ст.) и его увеличение бьшо связано не с сердечной недостаточностью, а с переводом больн' го ка ИВЛ. На этом этапе объей циркулирующей крови (ОЦК) лре^ылал исходное значение ка 8,4$, очевидно, за счет.редепонирования крови и выхода ее из депо в активный кровоток. При этом ГО увеличивался на 21,2$ при неизменном ОЩ. В данной группе инфузионная терапия составила 213,3+ 14,7 мл с момента поступления больного в операционную и до интубации трахеи и состояла из кристаллоидов (184,5±Е1,7 мл) и -коллоидов (28,8^11,0 мл). Она не отличалась'от таковой в конт-. .

рольной груше, где составляла 225,1±18,3 мл (кристаллоиды -158,8^X4,7 мл, коллоиды 26,3±11,0 мл) и проводилась на тех же этапах.

Включение в цремедикацшо клофелина позволило наиболее полно предупредить психо-эмоцнональный компонент стрессорнои реакции, о чем свидетельствовали оценка "хорошо" по балльной шкале и-снижение на обоих этапах АМО на 36,7-41,2$ и Ш - на 81,4-83,8$. Изменения показателей центральной гемодинамики в исследуемой группе Л 2. значительно не отличались от таковых в исследуемой группе Js Г. Применение клофелина позволило стабилизировать АЛСИСТ Несмотря на снижение АД^ШСТ на исследуемых этапах на 6-12,1$, ПСС на 23,3-25,6$, а также САД после интубации трахеи на 7,5$, данные изменения не выходили за пределы физиологических колебаний. Исследуемая премедикация с клофели-ном позволила увеличить УИ сердца на 18,3$ после доставки больных в операционную. Увеличение УИ сердца и небольшое учащение ритма сердца на 6,6-7,7$ приводило к повышению СИ на 23,1-25,7$, однако МРЛЕ и IMOg достоверно не возрастали. Это свидетельствовало о том, что улучшение кровообращения шло по рациональному и экономичному пути.

Не превышая верхнюю границу нормы, ЦВД после интубации трахеи увеличивалось на 7.0$. Очевидно, повышение ЦЗД на Ш этапе во всех ipyimax было связано с началом ИВЛ.

После интубации трахеи ОЦК цревьшал исходное значение на 8,9$ за счет увеличения ГО на 24,6$ при неизменном ОВД. Инфузи-онная терапия составила 232,6±16,5 ыл (кристаллоиды 221,3+16,5 мл, коллоиды II,3^5,5 мл).

Представлялось важным и интереснш изучить также возможности применения и целесообразность использования антистрессорных премедикаций у хирургических больных с повышенным операционным риском, в частности, у пациентов, страдающих, исходной пшертен-зией, и у лиц пожилого и старческого возраста.

В контрольной группе у больных с исходной гипертензией(свы-ше 160 мм рт.ст.) после доствки в операционную было отмечено повышение АД™.--,- на 11,3$. После интубации трахеи увеличение составило 5,8$. На всех этапах АДСИСТ> оставалось на исходно высоком уровне. На обоих этапах УИ сердца последовательно снижался на 17,3 и 31,1$ соответственно. После доставки в операцн-

онную СИ оставался неизменным за счет некоторого учащения пуль-, са, но после интубации трахеи этот показатель сикался на 25.7$. Стрессорная ситуация привела к значительному повышению ГОС на изучаемых этапах на 21-36$.

Использование в премедикации АГЛ у больных исследуемой группы й I позволило' купировать исходную гипертензию, последовательно снижая АД„то„ на 21,4 и 28,4$. Несмотря на снижение АД™™ и ПСС на обоих этапах на 10,4-18,5$ и П~14,7$ соответ-'ственно, данные изменения не выходили за пределы физиологической нормы. Применение антистрессорных препаратов поддерживало частоту пульса, показатели УИ сердца и СИ на исходном уровне.

Положительное влияние клофелина на больных исследуемой группы 2 проявилось в нормализации артериального давления (АДСИСГ снижалось по сравнению с исходным этапом на 14,3-20,3$),'причем данные изменения АД происходили при стабильных показателях УИ и СИ.

В контрольной группе у больных пожилого и старческого возраста на всех этапах отмечалось учащение ритма сердца на 19,925,4$. Увеличения АДсиагг> не наблюдалось, но отмечалось возрас--тание АДдиаст. на 11,5-15,2$ и увеличение ПСС на 42,6$ после интубации трахеи. Эти изменения АД свидетельствовали об ухудшении функциональных возможностей-миокарда, что подтверждалось достоверным снижением УИ на 21,2-38,4$. Если в непосредственном до-наркозном периоде тахикардия могла компенсировать снижение ЗГИ, -а СИ достоверно не изменялся, то после интубации трахеи даже существенное учащение пульса не могло цредотвратить уменьшение СИ 22,9$. Оценка по модифицированной таблице В.А.Гологорского 4 балла - "плохо".

Психическое напряжение перед операцией у пожилых и старых лвдей хорошо купировалось полипремедикацией с АГЛ, что выразилось в отсутствии достоверных сдвигов частоты пульса, показателей УИ сердца и СИ по сравнению с исходным этапом. Отмечено достоверное улучшение периферического кровообращения со снижением ПСС на 16,6$, уменьшение АДСИСТ> п АДдааст< соответственно га 11,6 и 9,3$,но в пределах физиологической нормы. Вводный наркоз п интубация трахеи не вызывали существенных сдвигов пульса, УИ сердца и СИ по сравнению с исходным и предыдущими этапами. Перхь-ферическое кровообращение оставалось лучше исходного (ПСС умень-

ыалось на 20,7$), АДСЕСТ..оставалось на цифрах предыдущего этапа (ниже исходного на П,Э$5. Оценка по балльной шкале составила 15 баллов ("хорошо").

Использование в ггремедикации клофелина также способствовало тому, что после доставки больных в операционную.у них отмечалась стабилизация показателей пульса, ОТ сердца и СИ. Применение дан- . ного препарата привело к улучшению периферического кровообращения. Это выразилось в снижении ПЗС на 18,3$, АДС11С1Г< на 10,1$ и АДд^,^ на 23,3$. Полученные изменения не выходили .за пределы физиологической .нормы, На И этапа все показатели возвращались к исходному уровню. Оценка по балльной шкале - 12 ("хороио").

По мнению Т Л.Дарбикяна с соавт. (1982), одаам из критериев адекватности предедаадни является стабильность гетдашшкг при индукции в наркоз различными анестетиками. 7 больнвх контрольной. группы поело индукции в наркоз барбитуратами совместно с фентани-лом, ларингоскопии и интубации трахеи наблюдались существенные кзгшеная хшодшшшеи. Отмечено достоверно» увеличение АД„„„т -:: АД.,..,.3„„ па 9,6 и 15,3$ соответственно. Одновременно наблюдалось сшгеешю Ш сердца на 16,4$, однако учащенно.пульса на 32,3$ позволило предотвратить.существенное нарушение СИ. Несуиоственны-г.и: биде к колебания ПСС.

Вводный наркоз сочетанием седуксена, барбитуратов и фентанн-ш црлзел к уменьшению УК сердад после интубации трахеи на 28,5$ по сравнению с исходной величиной. Данное изменение, а также по-вшенсе на 17,4$ при неизменном АДС1,.СТ- свидетельствуют

о сгашзш функциональных возаокиостей миокарда. Снижение УИ сердца после интубации трахеи, по-видалому, способствовало сочетание симпатического эффекта седуксена и парасимпатического действии барбитуратов. Сдвиг СИ в сторону уменьшения не был достоверным и компенсировался выраженной тахикардией.

При длительных операциях дли индукции в наркоз кроме препаратов, указанных в предвдущей схеме, добавляли ГСЮК 2-4 г. Изменения гемодинамики после интубации трахеи у больных контрольной группы на фоне этой комбинации анестетиков характеризовались уменьшением УИ сердпд на 15,6$ и учащением пульса на 20,9$.Увеличение АДсис;г>, Щщас?.' СИ и ПСС было недостоверным.

Более благоприятно протекал вводный наркоз с использованием, седуксена и фентанила. У больных рассматриваемой групцы после

индукции в наркоз, ларингоскопии и интубации трахеи было оттле- . чено только повышение АД„Т.„„ на 8,6$ и учащение пульса на 17,1$. Остальные параметры гемодинамики существенно не менялись.

' 'Индукция в наркоз, ларингоскопия и интубация трахеи ка фоне полипремедикации с использованием АГЛ протекали более гладко, чем в контрольных группах. АДСИСТ существенно но изменялось у больных, после интубации трахеи на фойе изучаемых видов вводного наркоза. Лишь при седуясен-фентаниловом наркозе оно было досто-. верко ниже исходного на 7,1$, оставаясь в пределах физиодогичес-* к их величин. АДдааст<> достоверно уменьшалось после индукции барбитуратами, седуксеном, фентанилом и ГСМКом на П;4$, а также при седуксен-барблтуратовом наркозе на .7,9$ по сравнению с неходкой величиной. Показатели пульса а СИ достоверно не изменялись.

Особо следует отметить тот факт, что на фоне данной преме-дикации после индукции з наркоз, ларингоскопии и интубации трахеи при седуксен-фентаниясвом наркозе наблюдалось увеличение Уй сердца на 12,7$, а при других видах вводного .наркоза достовер-. ных изменений не наступало. На фоне седуксен-фентанилового наркоза улучшалось периферическое кровообращение за счет евззения ПСС ка 18,6$.

Использовашге в премедкнацпн клофелина также способствовало стабилизации гемодавашэш на этапе вводного наркоза и интубации трахеи. Однако обращает на себя внимание снижение Ш сердца на 14,5$ при седрссек-фекташиюзом-барбитуратовом-наркозе, а.такко учащение пульса на 14,6$ при седуксен-фентаниловом наркозо-

'Примененне адренолстиков, ганглиобяокатора и клофелина в цреыедикации оказывало потенцирующий эффект на действие анестетиков и наркотических веществ, что позволило уменьшить в исследуемой группе ¡51 дозу барбитуратов в различных комбинация?: вводного наркоза на 15,4-33$, фентанила на 13,4-29,5$ и ГСМКа на 40$, а в исследуемой группе $ 2 (с клофелнном) уменьшение составило: барбитуратов на 27,7-31$, фентанила на 26,7-67,5$ и ГСМКа на 41$ при сохранения нужной глубины наркоза и стабильных показателей гемодинамики.

Вызывал интерес и вопрос о влиянии антистрессорных препаратов на состояние микроциркуляции, так как в литературе имеются противоречивые высказывания, в частности, о действии ганглио-

блокаторов на микроциркуляторное кровообращение (В.И.Азаров, 1987; А.Н.Безпальчий с соавт.,1988). Исследований, касающихся., влияния премедикации с использованием адренолитиков и клофели-на на периферическое кровообращение у хирургических больных в ближайшем дооперационном периоде и во время индукции в наркоз, в доступной литературе мы не нашли.

При изучении шютизмограмм было обнаружено, что уже утром перед операцией у больных контрольной и исследуемых групп (с АГЛ и клофелином) бшш существенно снижены (по сравнению с нормой): амплитуда плетизмографической кривой ( на 54,2$, 50$ и 50$ соответственно; площадв плетизмографической кривой (s) на 70,5%, 59,7% и 60,4$; суммарный внутренний радиус (Уо)'на 55,4$, 49,2$ и 47,8$; минутный кровоток пальца (МКП) на 68,8$, 57,6$ и 59,3$; а модуль упругости (Ео) повшен на 157,1$, 135,7$ и 126,8$.. Эти данные показывают, что под влиянием психо-эшщга-нального напряжения перед предстоящей операцией у больных возникает резкое повышение тонуса сосудов и снижается периферический кровоток. Общепринятая премедикации практически не изменяла условий периферического кровообращения по сравнению с предыдущим этапом. После интубации трахеи h оставалась ниже нормы на 36,1$, s - на 60,8$, Vo - на 29,6$, МКП - на 49,3$, Ео вше нормы на 83,9$.

Использование АГЛ в премедикации способствовало нормализации на П этапе показателей плетизмограмм, а МКП превыиал норму на 16,4$. На фоне вышеуказанных препаратов на И этапе происходило дальнейшее улучшение периферического кровотока: так, s превышала норму на 25,3$ и МКП на 34,6$, a h, vo и Ео на данном этапе достоверно не изменялись.

Уже до вводного наркоза под влиянием клофелина происходило выраженное улучшение периферического кровотока {h увеличилась на 104,2$, S на 47,4$, Vo на 84,8$, МКП на 61,6$ по сравнению с нормой), а интуйация трахеи на этом фоне не вызывала его ухудшений (h увеличилась на 159,7$, s на 155,5$, Vo на 115,2$, МКП на'183,1$, Ео уменьшился на 51,4$).

Все предыдущие исследования были косвенным доказательством антистрессорного эффекта изучаемых цремедикаций. Прямым подтверждением данного свойства явился анализ изменений функций такиз важных эндокринных органов, как коры надпочечников и щитовидная

железа, а также углеводного обмена.

■ Утром до премедикации у больнызс во всех группах (контрольная; с АГЛ и клофелином)(табл.2) концентрация кортизола в сыворотке крови превышала норму на 56,4$, 59$ и 56,3$ соответст^ венно. Возрастание гормона коры надпочечников привело к увеличению концентрации сахара в крови на 33,8$, 30,8$ и 32,1$ по .. сравнению с кормой. Гипергликемия, в свою очередь, способствовала повышению уровня С-пептида на 58,3$, 61,1$ и 67,4$. На • этом этапе у больных наблюдалась гиперфункция щитовидной железы, что выразилось в повышении концентрации Тз-на 15$, 16,9$ и 17,4$ (соответственно по группам); Т4 на 10,6$, 15$ и 16,5$; ТСГ на'7,7$, 12,8$ и 7,7$.

Несмотря на проведенную премедикацизо атропином, промедолом и димедролом, в контрольной группе после доставки больных в операционную наблюдался подъем концентрации кортизола от нормы на 130$, сахара на 140$, С-пептида на 120$, инсулина-на 79,9$. Обращает на себя внимание неблагоприятное изменение гормонов. -щитовидной железы на фоне данной премедикации. При значитель--ном повышении- уровня Тз на 21,5$ наблюдается снижение содержания Т4 на 13,3$ и ТСГ на 10,3$. Вводный наркоз не снижал, а ларингоскопия и интубация трахеи усугубили стрессорную реакцию, что выразилось в увеличении концентрации кортизола на ГЦ,2$, сахара на 208,8$, С-пептида на 130,9$, инсулина на 90,8$. На Ш этапе концентрация Тз увеличилась на 34,3$, при снижении Т4 на 28,8$ и ТСГ на 15,4$.

В исследуемой группе й I премедикацая сочетанным применение ем адренолитиков и ганглиоблокатора позволила к моменту- постуть-ления больных в операционную снять излишнюю гормональную реакцию. Вводный наркоз и интубация трахеи существенно не сказались на состоянии эндокринного гомеостаза: все изучаемые показатели, кроме сахара, достоверно не отличались от средних нормальных -цифр. Лишь концентрация сахара в крови на Ш этапе на 19,5$ пре~ выпала норму, однако была в высокой степени достоверно ниже таковой у больных контрольной группы.

Вклюкение в премедикациьо клофелина (исследуемая группа 15 2) оказывало сходное с адренолитиками и ганглиоблокатором действие и также способствовало нормализации уровня кортизола и гормонов поджелудочной железы. Несмотря на некоторое повышение на П эта-^

Таблида 2

Изменение концентрации кортизола,С-паптида,инсулина,сахара,трийодтиронина, тироксина и тироксин связывающего глобулина у хирургических больных (М± т)

Этапы и сследова н и я '

Показатели Норма Конт^ зольная группа :п= 20) Группа 1 = 20) Группа П (п= 20)

X П Ш I П' Ш 1 П • Ш

Кортизол, нмоль/л 375,0 ±20,5 586,5 ±16,0* 861,5 ±4Г,2* 792,0 ±21,5* 596,3 ±37,8* 388,9 ±32,1° 399,5 ±25,8° 586,3 .±32,3* 392,8 ±18,6° 399,0 ±14,8°

С-пегггид, пмоль/л 1,75± 0,11? 2,77± 0,26-* 3,85± 0,31?* 4,04± 0,38?* 0,21?* 1,82± 0,10?° 2,93± 0,26?* 2,00± 0,16-° 2,06±

Инсулин, пмоль/л 128,4 ±7 ДО 164,2 ±18,4 231,0 ±14,7* 245,0 ±18,2 160,7 ±15,8 138.3 ±9,90° 147,3 ±8,20° 163,9 ±19,8 141,3 ±10,0° 140,8 ±9,50*°

Сахар, ммоль/л 0,25? 0,70?* 11,2± 0,55?* 14,2± 0,83-* 6,И± 0,66-* 0,48?° 5,58± 0,37?*° 0,57?* 0,39?° 5,80± 0,35?*°

Трийодгиронин, нмоль/л 0,06? 0,10г* 2,0940,15"* 2,31± 0,15-* 2,01± 0,11?* 0,12? 1,76+ 0,04"° 2,02+ 0,13"* 2,00+ 0,12?* 1,81±

Тироксин, нмоль/л 112,0 3,00 123,9 ±4,75* 97.1± 2,45-* 79,7± 128,8 ±5,78* 119,2 ±3,85° 114,3 ±3,47° 130.5 ±6,51* 120,1 ±2,43*' 110,9 ' ±2,50°

Тироксин-связующий глобулин, мкм оль/л 0,39+ 0,002 0,42+ 0,014* 0,35± 0,015* 0,33± 0,012* 0,44± 0,024* 0,37+ 0,011 0,38+ о;ош° 0,42± 0,013* 0*01ь 0,38±

*- достоверное отличие по сравнению с I этапом(в табл.1) и по сравнению с нормой (в табл.2); ' достоверное отличие по сравнению с контрольной группой.

пе концентрации Т3 на 16,3$ и Т4 на 7,2$, после Ш этапа данныэ показатели нормализовались. На Ш этапе концентрация сахара в крови повышалась на 24,2$.

■ Наши исследования показали, что использование стресспротек-торных препаратов (адренолитиков, ганглиоблокатора, клофелина) обеспечивает надежную нейро-вегетативную защиту хирургических больных' в ближайшем дооперащюнном периоде и в момент индукции в наркоз, что в дальнейшем выразилось в уменьшении общего числа осложнений во время операций с 15$ (контрольная группа) до 6$ (исследуемая группа & I) и 8,6$ (исследуемая группа № 2).

ВЫВОДЫ

X. Применение широко используемых схем цремедикаций с включением атропина, промедола, димедрола, реланиума не позволяет в-достаточной степени блокировать предоперационную.стрессорную реакцию больных в ближайшем дооперационном периоде. После вводного наркоза (барбитурать^фентанил, барбитуратщ-фентаншц-седуксен, барбитуратьн-фенташш+седоксев+ШЖ), ларингоскопии и интубации .. трахеи отмечаются неблагоприятные изменения гемодинамики: учаще-г ние пульса, повышение АДСИСТ>, АДдааст.и САД, уменьшение ударного выброса сердщ и ОЦК за счет снижения глобулярного объема; повышение периферического сосудистого сопротивления, увеличение механической работы левого желудочка и потребности миокарда в .. кислороде. Включение адренолитиков, ганглиоблокатора и клофели-на в схему преднаркозной медикаментозной подготовки оказывает выраженное антистрессорное действие на организм хирургических больных, позволяет затормозить чрезмерную общую реакцию организма на психо-эмоциональное напряжение, индукцию в наркоз, ларингоскопию и интубации трахеи, предупредить неблагоприятные изменения центральной и.периферической гемодинамики, волемии, эндокринного гомеостаза.

2. Использование в цремедикации стресс-протекторных препаратов в следующих дозировках: пирроксан 0,14 мг/кг, обзидан 0,014 мг/кг, пентамин 0,36 мг/кг и клофелин 1,5 мкг/кг, позволяет избежать гипотензивного действия адренолитиков,. ганглиоблокатора и клофелина, стабилизировать артериальное давление на нормальном уровне. Они оказывают благоприятное действие на периферическое кровообращение как в ближайшем донаркозном пе-

риоде, так и во время индукции в наркоз, ларингоскопии и интубации, трахеи, способствуя его интенсификации.

3.7 больных с повышенным операционным риском (пациенты с исходной гипертензией, пожилого и старческого возраста) включение в цреднаркозную медикаментозную подготовку адренолитиков, ганглиоблокатора и хлофелкна в небольших дозах позволяемую в донаркозном периоде, а также после вводного наркоза, ларингоскопии и интубации трахеи нормализовать АД, УИ сердца, СИ и ПСС.

4. Общепринятая премедакация не смогла предотвратить гиперреакцию коры надпочечников и щитовидной железы, неблагоприятные. изменения в углеводном обмене, что выразилось в подъеме концентрации кортизола от нормы на 111,2-130, сахара на 140-208,8$, С-пептида.на 120-130,9$, инсулина на 79,9-90,8$, трийодтиронина на 21,5-34,3$ при снижении уровня тироксина на 13,3-28,8$ и ти-роксинс-связывавдего глобулина на 10,3-15,4$. Применение стресс-протекторных црепаратов в цреднаркозной медикаментозной подготовке предупреждает чрезмерную реакцию коры надпочечников, щитовидной железы и нормализует показатели углеводного обмена, но в то же время не угнетает компенсаторную реакцию вшеуказынннх эндокринных систем на психо-эмоциональное напряжение, вводный наркоз, ларингоскопию и интубацию трахеи.

5. Использование антистрессорных црепаратов в премедикации и во время анестезии у плановых хирургических больных позволяет уменьшить общее число осложнений в операционном периоде с 15$ (контрольная группа) до 6$ (с адренолитиками и ганглиоблокато-роы) и 8,6$ (с клофелином).'.

6. Антистрессорные премедикации с использованием адреноли-тиков, ганглиоблокатора и клофелина просты и безопасны в применении, обеспечивают адекватную защиту от чрезмерной стрессорной реакции в ближайшем дооперационном периоде, положительно влияют на многие функции организма хирургических больных, что позволяет. рекомендовать их применение в широкой анестезиологической и хирургической практике.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКМШДАВДИ

I» Адренолитики, ганглиоблокатор и клофелин црименяют у хирургических больных с учетом общепринятых показаний и противопоказаний к перечисленным препаратам.

Относительными противопоказаниями к применению адренолити-ков, ганглиоблокатора и клофелина у хирургических больных являются: выраженная гипотония, гиповолемия и гипогликемия (ад-ренолитики, ганглиоблокатор повышают активность эндогенного инсулина).

У больных с низким уровнем сахара крови или сахарным диабетом, получающих инсулин, следует в динамике контролировать содержание сахара в крови, а корригирующую.дозу инсулина умень-. шить на одну треть - половину обычной дозы.

Противопоказанием для црименения в -блокаторов является синусовая брадикардия, слабость синусового узла, неполная и полная атрио-вентрикулярная блокада, выраженная право- и левожелу-дочковая сердечная недостаточность, бронхиальная астма или склонность к бронхоспазму. При наличии вышеуказанной патологии можно применять полиггремедакащпо без В-адренолитйков.

Клофелин следует применять' с осторожностью у больных с тяжелыми изменениями церебральных сосудов и у больных с депрессиями.

2. В отдельных случаях при применении данных премедзкаций могут наблюдаться постуральные реакции, во избежание которых . больных в операционную следует доставлять на каталке. При возникновении артериальной гипотонии необходимо принять меры по .. ее устранению. Обычно гипотония легко и быстро устраняется увеличением скорости введения инфузионных сред, внутривенным введением 15-30 мг преднизолона, 0,2-0,3 мл эфедрина или мезатона, разведенных на 10-20 мл физиологического раствора или 5% глюкозы. : ..

3. Улучшение микроциркуляции, возникающее после введения . адренолитиков, ганглиоблокатора и клофелина у больных с исходным нарушением периферического кровообращения, может приводить к быстрому вымыванию кислых и биологически активных веществ из., тканей и поступлению их в кровоток. При этом сдвиг реакции крови в кислую сторону и аутоинтоксикация будут тем сильнее, чем длительне и резче бьша централизация кровообращения до введения стресс-протекторных препаратов. Быстрое усиление метаболического ацидоза и увеличение концентрации протеолитических ферментов, кининов, гистамина, серотонина может вызвать сердечную и сосудистую недостаточность, вторичное падение артериального давления.

и ряд других неблагоприятных сдвигов в организме больных. Поэтому у данной категории больных необходимо одновременно с введением адренолитиков, ганглиоблокатора и клофелина начинать перелив вание 4$ раствора бикарбоната натрия, ингибиторов протеаз(конт-рикал». гордокс), антигистаминных (димедрол, суцрасти?, пиполь-фен и др.) и антикиншовых препаратов (реополиглюкин, гемодез, витамин Щ).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТШЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Антистрессорная и антидблокирующая терапия у больных,оперированных по поводу желудочно-кишечных кровотечений// Острые * желудочжмшзечные кровотечения.- Иркутск,1987.- С.83-85 (соавторы: .Д.В.Островский, И.П.Назаров, Р.Р.Петерсон).

2. Новый способ антистрессорных премедикаций у хирургических больных// Актуальные вопросы реконструктивной хирургии.- Иркутск, 1987 .-Ч.Ш.- С.7-8 (соавторы: И.П.Назаров, А.ВЛницкий, Р.Р.Петерсон).

3» Антистрессорная и антигипоксическая защита хирургических больных клофелином// Актуальные воцросы реконструктивной хирургии,-Иркутск, 1988,-Ч.П.-С.195-196 (соавторы: И.П.Назаров, АЛ.Щурсов, А.В.Яницкий).

4. Оптимизация атаралгезии клофелином//. 1У Всесоюзный съезд анестезиологов-реаниматологов,- М.,1989,- С.232-234 (соавторы: И.П.Назаров, А.В.Яницкий, В.П.Буханистый, Е.В.Волошенко).

5. Сочетанное применение нейролрптаналгезии и адрено- и ганглиолитиков// ХУ Всесоюзный съезд анестезиологов-реанишато-логов.- 1\.,1989.- С.288-289 (соавторы: И.П.Назаров, А.В.Яниц-кий, ЕЛ.Волошенко)_.

6. Профилактика ишунодецрессии у хирургических больных//.. Актуальные воцросы реконструктивной хирургии,- Иркутск, 1989.-Ч.Х.-.С.91-93 (соавторы: Е.В.Волошенко, И.П.Назаров).

7. Применение стресс-протекторов в премедикации как перспективное направление в хирургии//-Актуальные вопросы реконструктивной хирургии.- Иркутск, Х989.- Ч.1.- С.255-256 (соавторы: И.П.Назаров, ЕЛЗ.Волошенко).

8. Предупреждение гиперреакции надпочечников у больных при реконструктивных и восстановительных операциях в бршной полости// Актуальные воцросы реконструктивной хирургии,- Иркутск,

1989,- Ч.П.- С.240-241 (соавторы: И.П.Назаров, Е.В.Волошенко, Л.Г.Балыкова). _ .

9. Изменение гемодинамики у больных в послеоперационном периоде на фоне длительной антистрессорной терапии адреноганглзо-литшсами// Интенсивная терапия.в хирургии.- под ред. Б.С.Грекова,.? .А.Нзшшсона.-Красноярск, 1989.-С.126-128 (соавторы: И.П.Назаров, Е.В»Волошенко).

10. Использование клофелина у хирургических болышх во вре-• мя операции// Интенсивная терапия в хирургии .--под ред.Б.С.Гра-

кова, Р.А.Нихинсона, Красноярск.- 1989.- С.128-130 (соавторы: И.П.Назаров, А^Лницкий, Е.В.Волошенко и др.).

11. Совместное использование антисгрессорной полипремедика-ции.и нейролептанальгезии// ¡Интенсивная терапия в хирургии .-под ред. Б.С.Гракова, Р.А.Ннхинсона, Красноярск,- 1989.- С.130-132 (соавторы: И.П.Назаров, АЗЛаицкий, Е.В.Волозенк6).

12. Адреноганглиоплегия как метод нарушений гемодинамики у хирургических больных с исходной гипотензией// Вестник хирурпш,-

1990.- й 4.- С.93-97 (соавторы: И.П.Назаров, А.В.Яницкий,Р.Р.Пе-терссн).

13. Применение клофелина в премедакации// Анестезиология-и реаниматология,- 1990.- й 5,- С.76-78 (соавторы: И.П.Назаров, А.В.Яницкий, В.П.Бухакистыа и др.).

14. Коррекция патофизиологических сдвигов эндокринного го-меостаза у хирургических больных// Экспериментальная и клиническая патофизиология экстремальных и тершшалыйлс состояний.- Новокузнецк, 1990.- С.187-190 (соавторы: И.П.Назаров, А.В.Яницкий, Ю.В.Котловскей и др.).

15. Применение антистрессорной шлипремедикации у хирургических больных// Методические рекомендации.- Красноярск, 1988.»

15 с.(с соавторами).

16. Использование анестезиологических методов при неотложных состояниях у терапевтических больных// Методические рекомендации Красноярск, 1989.- 23 с.(с соавторами).

17. Лечение послеоперационных парезов желудочно-кишечного тракта методом длительной антистрессорной терапии// Методические рекомендации.-Красноярск, 1989.-19 с. (с соавторами).

18. Способ антистрессорной премедикации у хирургических больных// Информационный листок о передовом производственном

опыте по МПС СССР.- Краеведа*,1988.- № 249 (НВС 3).- 2 с. (с соавторами). - " ■

19. Способ нейро-вегетативной защиты клофелином у хирургических, больных во время операции и в послеоперационном периоде // Информационный теток о передовом производственном опыте по МПС СССР.- Красноярск, 1988.- 16 250 (НВС 4). - 4 с.( с соавт.).

Подписано з печать .0 Ч. 1Ч 91 г.

Формат бумаги 60x90, п.л. - I, тираж 100 экз.

Заказ Л25*

Отпечатано на ротапринте Института автоматики и электрометрии СО АН СССР, г.Новосибирск,90.