Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Ангиографический метод в определении степеней артериализации, стадий развития гемангиом печени и оптимизации тактического подхода
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.19
Автореферат диссертации по медицине на тему Ангиографический метод в определении степеней артериализации, стадий развития гемангиом печени и оптимизации тактического подхода
ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
На правах рукописи
ХОМЯКОВ Сергей Дмитриевич
АНГИОГРАФИЧЕСКИЙ МЕТОД В ОПРЕДЕЛЕНИИ СТЕПЕНЕЙ АРТЕРИАЛИЗАЦИИ, СТАДИЙ РАЗВИТИЯ ГЕМАНГИОМ ПЕЧЕНИ И ОПТИМИЗАЦИИ ТАКТИЧЕСКОГО ПОДХОДА 14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия
Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении профессионального высшего образования «Омская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (ректор, д.м.н., профессор А. И. Новиков).
НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:
доктор медицинских наук Игнатьев Юрий Тимофеевич ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:
доктор медицинских наук, профессор Соколов Александр Анатольевич
доктор медицинских наук Фролова Ирина Георгиевна Ведущее учреждение - Государственный институт последипломного усовершенствования врачей г.Новокузнецк
Зашита диссертации состоится на заседании диссертационного совета Д 001.036.01 при ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН (634012, г. Томск, ул. Киевская, 111а)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Сибирского государственного медицинского университета Автореферат разослан 2005 г.
Учёный секретарь специализированного совета доктор медицинских наук
Ворожцова И.Н.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Гемангиома печени наиболее распространённое доброкачественное образование среди пациентов с очаговыми поражениями печени. За последние годы достигнут значительный прогресс в хирургии печени. Внедрены новые технологии улучшающие качество резекции печени, но летальность при резекции печени остаётся высокой и составляет 5-25%, а количество послеоперационных осложнений достигает 50% (А.М. Гранов 1999, А.Е. Борисов и соав. 2000, ВА Журавлёв 1986, Н.Н. Малиновский и соав. 1990, О. Envezor 1992, Т. Nagao et Л 1985 N. Ymanaka et Л 1994). Взяв во внимание факт, что заболеваемость населения гемангиомами печени по литературным данным доходит до 7%, (А.М. Гранов 1999, А.Е. Борисов и соав. 2000) становится понятно, что проблема диагностики и лечебной тактики у больных с данной патологией имеет большое медицинское и социальное значение.
В последние годы наметилась эволюция в лечебной тактике, стали больше применяться малоинвазивные и экономные методики в лечении данной группы пациентов, но удельный вес резекций печени при гемангиомах остаётся высоким. Не выработаны чёткие показания, не определён единый тактический подход. (Вишневский 2002, Гранов 2002, Р.С. Голощапов 2002, САПышкин 2002, А.Е. Борисов 2002, МА Алиев 2004).
В литературе не проводилась оценка степени артериализации гемангиом печени в связи с их стадиями развития, которые можно установить ангиографическим методом и влиять на тактику ведения больных с этой патологией.
Таким образом, изучение диагностических резервов ангиографического метода, для определения оптимальной тактики ведения наиболее распространённой группы пациентов среди очаговых поражений печени, является актуальной задачей с научной и практической точек зрения.
Цель исследования. Оптимизировать тактический подход у больных с гемангиомами печени на основании повышения эффективности их диагностики ангиографическим методом.
Задачи исследования: 1. Разработать способ определения степеней артериализации гематиом печени.
2. Определить стадию развития гемангиом печени по степени их артериализации в сопоставлении с морфологической картиной операционного материала.
3. Оценить динамику течения гемангиом печени у пациентов с различной степенью их артериализации и результаты хирургического лечения больных с гемангиомами печени.
Научная новизна. Разработан способ "Оптимизации эмболизации печёночной артерии и определения степени артериализации гемангиом печени" (патент на изобретение № 2255665). На основании сопоставления степени артериализации с морфологической картиной операционного материала установлено, что степень артериализации гемангиом печени имеет прямую зависимость от стадии их развития: 1-я степень артериализации - стадия пролиферации, 2-я степень артериализации - стадия стабилизации и начальной инволюции, 3-я степень артериализации - стадия хорошо выраженной инволюции, 4-я степень артериализации - стадия глубокой, законченной инволюции. При динамическом наблюдении за течением заболевания у пациентов с разной степенью артериализации установлено, что гемангиомы 3 и 4 степени артериализации (стадия хорошо выраженной и глубокой инволюции) это стабильные доброкачественные образования, не имеющие тенденции к росту, а гемангиомы 1 и 2 степени артериализации являются динамичными, нестабильными, непредсказуемыми образованиями.
Практическая значимость работы. Определение артериализации гемангиом печени позволяет установить их стадию развития на этапе клинического обследования, выделить группу пациентов с повышенным риском и дифференцированно определять тактику ведения этой категории больных.
Основные положения, выносимые на защиту. 1. Методом ангиографии с помощью предложенного способа «Оптимизации эмболизации печёночной артерии и определения степени артериализации» определены четыре степени артериализации гемангиом печени.
2. При сравнении микроскопической картины операционного материала со степенью артериализации гемангиом печени установлено, что степень артериализации прямо зависит от стадии развития гемангиомы, это позволило определять их патогенетическую стадию на дооперационном этапе и оптимизировать тактику ведения пациентов с гемангиомами печени.
Внедрение результатов работы в практику здравоохранения.
Разработанный способ «Оптимизации эмболизации ветвей печёночной артерии и определения артериализации гемангиом печени» и систематизация гемангиом печени по стадиям развития внедрены в
повседневную практику хирургических отделений МСЧ № 10, кафедры лучевой диагностики, лучевой терапии Омской медицинской академии, диагностического центра.
Апробация работы. Материалы диссертации представлены и обсуждены на Областной научно - практической конференции «Инвазивная радиология: её роль и место в современной медицине» (Омск 2003г.), XI Юбилейной международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Омск 2004 г.), Невском Радиологическом Форуме (Санкт - Петербург 2005г.),
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ. Патент на изобретение № 2255665 "Оптимизации эмболизации печёночной артерии и определения степени артериализации гемангиом печени".
Объём и структура работы. Диссертация написана на 115 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы содержащего 137 источников, из них 42 иностранных авторов. Текст иллюстрирован 23-я таблицами и 36-ю рисунками.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Работа основана на результатах клинических и лучевых исследований, наблюдении и лечении 110 пациентов с гемангиомами печени, находившихся в межрегиональном центре оперативной гепатологии МСЧ №10 г. Омска с 1990 по 2002 г. Из них было 83 женщины и 27 мужчин в возрасте от 18 до 72 лет. В активном, трудоспособном возрасте до 60 лет находилось 86 пациентов (78,2%), от 61 до 72 лет 24 пациента (21,8%). Всем пациентам выполнена ангиография, УЗ-исследование, КТ или МРТ. Все исследуемые пациенты были разделены на 2 группы; 1-ю группу составили больные в количестве 30 человек, которым выполнена резекция доли или сегмента печени и обследованные в отдалённые сроки от 3 до 9 лет. Среди них было 27 женщин и 3 мужчин в возрасте от 20 до 72 лет. 2-я группа -больные с гемангиомами печени разной степени артериализации и стадий развития в количестве 80 человек, им была определена степень артериализации и стадия развития ангиографическим методом и проведено динамическое наблюдение от 2 до 7 лет. Среди них было 24 мужчины и 56 женщин в возрасте от 25 до 72 лет.
Ангиографические исследования и эмболизация печёночной артерии выполнялись на ангиографическом комплексе совместного французско-российского производства «Анкор-1», оснащённого ангиографической дигитальной системой и шприцем автоиньектором
для скоростной, дозированной подачи контрастного вещества Скорость съёмки 25 кадров в секунду Инвазия в сосудистое русло выполнялась по традиционной методике трансфеморальным доступом, предложенной Сельдингером. Эмболизация печеночной артерии проводилась на сегментарном уровне калиброванными эмболами диаметром 0,5-1мм из гидрогеля Осложнений при проведении исследований и эндоваскулярной окклюзии не отмечено Результаты ангиографических исследований сопоставлялись с результатами микроскопического исследования операционного материала.
1 2 3 4 0
Рис 1 Схема оптимизации эмболизации печеночной артерии и определения артериализации гемангиом печени с помощью плёнки - копира,
1 Скопированная гемангиома до эмболизации на плёнку - копир,
2 Динамика изменения контрастных элементов гемангиомы и степени артериализации в процессе эмболизации,
3 Завершенный процесс эмболизации уменьшение количества контрастных элементов и степени яркости в 8 раз - до 4 степени артериализации,
4 Артерия кровоснабжающая гемангиому;
5 Индикатор шкалы оптической плотности.
Патогенетическая стадия гемангиомы определялась по её степени артериализации, при помощи плёнки-копира с индикатором оптической плотности в сравнении с микроскопической картиной операционного материала (рисунок 1).
Степень артериализации определялась по двум показателям: а) площади контрастных элементов опухоли, определяемой миллиметровой бумагой; б) . степени оптической плотности определяемой индикатором. Площадь контрастных элементов отражала количественное состояние сосудистых лакун. Оптическая плотность отражала функциональное состояние сосудистых лакун.
Индикатор оптической плотности получен методом кратного разведения контрастного вещества (Урографин 76%) с последующим переносом изображения на рентгеновскую плёнку методом рентгенографии и соответствовал пяти степеням оптической плотности. Это позволило определять патогенетическую стадию гемангиомы ангиографическим методом через степень её артериализации. Оптимизация эмболизации гемангиомы печени заключалась в определении степени артериализации до эмболизации и после неё, что позволяло объективно оценивать глубину эмболизации и её эффективность в отдалённые сроки.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Выполнено 268 исследований: целиакография 80, фазная спленопортография 93, мезентерикография 25, артериогепатикография 70 (из них 24 левая и 46 правая артериогепатикография). В 14 случаях исследование было не информативно, из-за недостаточного контрастирования очагов. В 9 случаях результаты были расценены как отрицательные (ложно-отрицательный результат) и в 5 случаях ангиографическая картина была трактована как злокачественный процесс (ложно-положительный результат). Диагноз - кавернозные гемангиомы в стадии глубокой инволюции, был установлен после гистологического исследования операционного материала. В остальных случаях были выявлены гемангиомы от 1 до 20 см в диаметре. Чувствительность метода составила 91,4%, точность - 87,3%.
При анализе ангиограмм замечено, что гемангиомы печени имеют различную ангиографическую картину, контрастные элементы формирующие изображение гемангиом представляют неодинаковую величину, количество и оптическую плотность. В некоторых случаях диагноз гемангиомы печени невозможно установить ангиографическим методом. В результате сопоставления данных ангиографии и микроскопического исследования операционного материала было
установлено, что степень артериализации гемангиомы напрямую зависит от соотношения в опухоли фиброзных и гемангиоматозных элементов, то есть от её патогенетической стадии. В своём развитии гемангиома проходит три стадии: 1) стадия роста (пролиферации), 2) стадия стабилизации (стационарная), 3) стадия регрессивная (инволюции) (А.Ю. Солрвко 1980, И. Фэгэрэшану 1976).
Артериализация 1-й степени, соответствовала ангиографической картине, где площадь контрастных элементов опухоли была больше а их оптическая плотность соответствовала 1 шкале индикатора. При микроскопическом исследовании эндотелий сочный, гипертрофичный, участками расположен многослойно, просветы лакун полнокровные, иногда определялись участки пролиферации. Фибробласты занимали до 1/3 поля зрения. Ангиографическая и микроскопическая картина соответствовали стадии роста гемангиомы - пролиферации.
Гемангиомы с артериализацией 2-й степени, имели площадь контрастных элементов от и соответствовали второй шкале
индикатора оптической плотности. Эндотелий набухший, участками десквамирован, отмечались тромбы в лакунах и разрастание коллагеновых волокон. Соединительнотканные волокна занимали до У г поля зрения. Ангиографическая и гистологическая картина соответствовали стадии стабилизации (стационарной).
При артериализации 3-й степени, площадь контрастных элементов занимала до оптическая плотность соответствовала третьей шкале индикатора. Эндотелиальные клетки подвергались дегенеративным изменениям, увеличивалось количество тромбированных лакун и количество коллагеновых волокон, коллагеновые волокна занимали до поля зрения, что отражало стадию хорошо выраженной регрессии (инволюции).
Артериализация 4-й степени, соответствовала 4-й степени оптической плотности, с площадью контрастных элементов менее Ул. Количество коллагеновых волокон было более % в поле зрения и отмечалась их гиалинизация. Сосудистые лакуны запустевшие, эндотелий десквамирован, встречались единичные лакуны с форменными элементами крови. Ангиографическая и микроскопическая картина характерная для стадии глубокой регрессии (инволюции).
При 5-й степени артериализации контрастирование гемангиомы не наступало. Гиалинизированные коллагеновые волокна занимали всё поле зрения, встречались единичные запустевшие лакуны с десквамированным эндотелием, что отражало стадию завершённой регрессии (инволюции).
Вызывали определённые трудности для ангиографической диагностики гемангиомы с 4-й степенью артериализации, что соответствовало глубоким регрессивным изменениям.
Ангиографические изменения в этой стадии скудные, невыраженные, интенсивность затемнений слабая и непродолжительная, отсутствовали характерные ангиографические признаки гемангиомы, поэтому риск диагностической ошибки в этой стадии был высокий. Практически невозможна ангиографическая диагностика гемангиомы при её 5 степени артериализации, так как контрастирование очага не наступало. При гемангиомах 4 и 5 степени артериализации необходим мультидисциплинарный подход для точного установления диагноза. В набор обследований можно включать пункционную биопсию, не опасаясь развития кровотечения из места пункции, так как очаг практически не артериализован. Микроскопическое исследование срезов гемангиомы в этих стадиях определяло фиброзную, соединительную ткань. 4-я и 5-я степень артериализации гемангиом практически близки друг к другу по сложности дифференциальной диагностике, прогнозу и лечебной тактике, поэтому целесообразнее объединить их в одну, 4-ю степень артериализации. Таким образом, нами предложено различать 4 степени артериализации гемангиом печени, что соответствует определённой патогенетической стадии: 1-я степень артериализации - стадия роста (пролиферации), 2-я степень артериализации - стадия стабилизации и начальной инволюции, 3-я степень артериализации - стадия хорошо выраженной инволюции, 4-я степень артериализации - стадия глубокой, законченной инволюции.
Артериализация гемангиомы печени это количественное и качественное отражение функционально активных сосудистых лакун в ангиографическом изображении, она прямо зависела от стадии развития гемангиомы. Под функциональной активностью сосудистых лакун понимается их насыщение контрастом до определённой оптической плотности за ограниченный промежуток времени.
В результате анализа диагностической возможности ангиографического метода в зависимости от степени артериализации гемангиом было установлено, что при 1,2,3, степенях артериализации чувствительность достигает 100%, точность - 97,7% (в двух случаях капиллярные гемангиомы приняты за злокачественный процесс). Гемангиомы с артериализацией 1-й, 2-й, 3-й степени имели выраженные ангиографические, патогномоничные признаки и не нуждались в дополнительных, инвазивных методах исследования. Пункционная биопсия при этих стадиях противопоказана, так как высокая степень
артериализации опасна развитием профузного кровотечения. Резко уменьшается диагностическая возможность метода при артериализации гемангиом 4 степени. В 14 случаях из 23 диагноз не был установлен, из-за низкой степени артериализации. В 9 случаях результаты были расценены как ложно-отрицательные и в 5 случаях как ложно -положительные. Чувствительность метода в группе пациентов с 4 степенью артериализации составила 60,8%, точность 50%.
Нами проведено динамическое наблюдение за спонтанным течением гемангиом печени у 80 пациентов с разной степенью артериализации гемангиом сроком от 2 до 7 лет. У них оценивали динамику клинических признаков заболевания и размеров гемангиом, развитие осложнений.
Наблюдение за пациентами осуществлялось при помощи' ультразвукового метода, так как он наиболее доступен, безвреден и при установленном диагнозе являлся достаточным для наблюдения за очаговым образованием.
В группе больных с гемангиомами печени 1-й степени артериализации (стадия пролиферации) было восемь пациентов в возрасте от 22 до 71 года, из них 2-е мужчин и 6 женщин. У двух пациентов, один мужчина в возрасте 70 лет и одна женщина 46 лет с гемангиомами 2 см в диаметре, наблюдалось спонтанное исчезновение гемангиом в течение 2-х лет. Через один год они уменьшились в диаметре на 1 см, уменьшилась их эхо плотность. На второй год гемангиомы не определялись методами УЗИ и КТ.
У двух пациентов с гемангиомами 3 и 4 см в диаметре отмечено их уменьшение в течение первых двух лет на 1,5 см. Последующие три года размеры их оставались стабильные, наблюдалось некоторое уплотнение эхо структуры и её неоднородность. У 4 пациентов было замечено увеличение гемангиом. У одного пациента с величиной гемангиомы 5 см в диаметре отмечено небольшое увеличение размера в первый год до 0,5 см. Последующие 5 лет отмечались стабильные размеры с появлением уплотнения и неоднородности эхо структуры. У 3 пациенток с гемангиомами 3 и 4 см в диаметре наблюдался рост образований, у одной пациентки гемангиома в течение 2-х лет увеличилась на 1 см, за последующие 3 года размеры оставались стабильными. У двух больных рост гемангиом был активный, за один год они увеличились в размерах на 3 см и достигли в диаметре 6 см, им была выполнена эмболизация печёночной артерии.
Гемангиомы первой степени артериализации находились в динамичном состоянии. Они исчезали, уменьшались в размерах или
увеличивались. Стабильного течения гемангиом первой степени артериализации не отмечено. Изменение размеров гемангиом в этой стадии происходили без каких-либо клинических проявлений.
Вторая степень артериализации гемангиом наблюдалась у 23 пациентов. Двое пациентов с гемангиоиами 2-й степени артериализации и размерами гемангиом 7 и 8 см в диаметре предъявляли жалобы на непостоянное чувство распираний и периодические, непродолжительные боли в правом подреберье, остальные пациенты жалоб не предъявляли. У двух пациентов с гемангиомами 4 см в диаметре выявлен их рост, за первый год они увеличились в размере на 2 см (им была выполнена рентгеноэндоваскулярная окклюзия на сегментарном уровне) при дальнейшем наблюдении в течение 5 лет размеры гемангиом оставались стабильными, эхо плотность повышена, контур чёткий. У 19 человек отмечено уменьшение гемангиом в размерах от 1 до 2 см в первые два года. Они находились под диспансерным наблюдением 5 лет, размеры гемангиом оставались стабильные с чёткой однородной эхо структурой. У двух пациентов с гемангиомами 7 и 8 см в диаметре динамических изменений не выявлено.
Из проведённого анализа за динамикой гемангиом с артсриализацией второй степени видно, что и в стадии стабилизации гемангиомы подвержены динамическим изменениям, как в сторону их уменьшения, так и в сторону их увеличения. Положительная динамика (уменьшение размеров и стабильное течение) наблюдалась в 91,3%, отрицательная (рост гемангиом) в 9,7%. Через один год, после РЭО, двум больным выполнена контрольная ангиография. Артериализация у них соответствовала 4 степени, что подтверждало достижение положительного эффекта от лечения.
3-я степень артериализации (стадия хорошо выраженной инволюции) наблюдалась у 35 пациентов. Наблюдение за пациентами этой группы от 3 до 7 лет не выявило изменений в размерах гемангиом, было отмечено некоторое усиление их эхо структуры.
Пациенты с гемангиомами 4-й степени артериализации (стадия глубокой и завершённой инволюции) составили 14 человек Динамических изменений со стороны гемангиом у этой группы пациентов не наблюдалось. Размеры гемангиом оставались стабильными на протяжении всего срока наблюдения. Сводные данные динамических изменений гемангиом печени разной степени артериализации приведены в таблице 1.
Таблица 1
Сводные данные динамических изменений гемангиом печени _ с разной степенью артериализации__
Степень артериализации (стадия развития) 1-я степень (ст. пролифе рации) 2-я степень (ст стабилизации) 3-я степень (ст. выражен, инволюции) 4-я степень (ст. глубокой, завершённой инволюции) ВСЕГО
Исчезли 2 2
Уменьшились 2 19 21
Стабильные 2 35 14 51
Увеличились 4 2 6
Итого 8 23 35 14 80
Половина наблюдаемых пациентов жалоб не предъявляли, у другой половины присутствовали жалобы на тошноту, изжогу, периодические боли в правом подреберье и эпигастрии, вздутие живота, расстройства стула. При обследовании у них были выявлены: хронический панкреатит, гастрит, гастродуоденит, язвенная болезнь 12 перстной кишки, желчнокаменная болезнь, хронический персистирующий гепатит, спаечная болезнь, описторхоз. Достоверные, специфические, патогномоничные клинические проявления гемангиом не были выявлены. Осложнений от сдавливания желчных протоков, воротной и нижней полой вены, печёночных вен, некроз, спонтанный разрыв, озлокачествление не наблюдались.
Мы провели анализ результатов хирургического лечения гемангиом печени у 30 пациентов находившихся на лечении в центре оперативной гепатологии с 1994 по 2000 г. им была выполнена резекция доли или сегмента печени.
Показания к оперативному лечению определялись на основании жалоб больных, размеров гемангиомы, наличия осложнений. У 14 пациентов периодически возникали чувство дискомфорта после приёма пищи, непостоянные боли в правом подреберье, у одной больной были сильные боли с ознобом, слабостью. У десяти пациентов из 15 предъявляющих жалобы были выявлены сопутствующие заболевания: в трёх случаях хронический холецистит, в двух случаях хронический панкреатит, у двух пациентов спаечная болезнь, подтверждённая лапароскопически, у одного хронический гастродуоденит, один случай язвы луковицы двенадцатиперстной кишки и один случай описторхоза.
Из 30 пациентов с гемангиомой печени пролеченных хирургическим методом, у 17 наблюдались осложнения в послеоперационном периоде. Общий процент осложнений составил 56,6%. Из них два летальных исхода, летальность составила 6,7%. Основное количество представляли плевральные осложнения 23,3%. У семи оперированных больных наблюдался экссудативный плеврит потребовавший от двух до пяти плевральных пункций. У четырёх пациентов возникли нагноительные осложнения (16,7%), из них: 2 поддиафрагмальных абсцесса (6,7%), один подпечёночный абсцесс (3,3%) и одно нагноение послеоперационного шва (3,3%). У одного больного возникло внутрибрюшное кровотечение, потребовавшее оперативного вмешательства (3,3%). У одного пациента образовался желчный свищ, закрывшийся самостоятельно через 4 месяца (3,3%), у одного больного развился послеоперационный панкреатит (3,3%) и у одного пациента послеоперационный период осложнился печёночной недостаточностью.
В отдалённые сроки, от 3 до 9 лет, после операции обследовано 20 пациентов. Охват составил 71,4%. Находятся на инвалидности 16 человек (80%). 13 больных на второй группе (65%), три пациента на третьей группе (15%). Выявлены следующие осложнения: 6 случаев лигатурных свищей, потребовавших оперативного лечения; 13 случаев спаечной болезни, в трёх с развитием клиники кишечной непроходимости, в двух случаях с оперативным лечением; 1 случай стриктуры желчного протока; 7 случаев адгезивного плеврита; 6 случаев послеоперационной вентральной грыжи, с оперативным лечением у четырёх пациентов. У 8 пациентов выявлены рецидивы гемангиом от 2 до 5 см в диаметре. При ретроспективном анализе стадий развития гемангиом у оперированных больных установлено, что в 1-й стадии оперировано 4 пациента, во 2-й стадии оперировано 8 пациентов, в 3-й стадии оперировано 11 больных, в 4-й стадии оперировано 7 больных. У двух пациентов с летальным исходом гемангиомы были в 4-й стадии развития.
Основная причина высокой оперативной активности по отношению гемангиом печени объясняется многими авторами опасностью её разрыва и развитием профузного внутрибрюшного кровотечения По литературным данным летальный псход при спонтанном разрыве гемангиомы наступает в 50 - 80% случаев. Однако в литературе нет сведений, отражающих частоту осложнений при спонтанном течении гемангиом. Имеются немногочисленные сообщения об единичных случаях осложнений или ссылки на
единичные случаи, наблюдаемые другими авторами (Алимпиев СВ. 1997, Борисов А.Е. 2000, Фэгэрэшану И. 1976).
В целях определения частоты осложнений, вызываемых гемангиомой при её спонтанном течении, был проведён анализ работы ведущих клиник г. Омска.
На кафедре госпитальной хирургии Омского мединститута проанализирован 20 летний опыт лечения больных с механической желтухой. В клинике с 1964 по 1983 год было оперировано 149 больных с высоким блоком опухолевой этиологии. Причиной высокого блока явились: первичный рак желчного пузыря - 70 случаев, печёночных протоков - 24 случая, дельты печёночных протоков - 18 случаев, гепатохоледоха - 24 случая, паразитарные кисты - 13 случаев. Случаев механической желтухи вызванной гемангиомой печени не было (МакохаН.С. 1985).
На кафедре факультетской хирургии, за 15 летний период находился на лечении 381 больной с новообразованиями печени. У двух пациентов во время операции были выявлены гемангиомы. У одной пациентки гигантская гемангиома без клинических проявлений 15 х 9 х 6 см, у второго пациента диффузные гемангиомы печени (Полуэктов Л.В. 1980).
В результате целевого поиска было выявлено 3 случая осложнений гемангиом печени при их спонтанном течении. В одном наблюдении это был некроз гигантской гемангиомы 20 см в диаметре с развитием септических осложнений. В двух других случаях отмечались разрывы гемангиом: травматического характера подкапсульной гемангиомы, и спонтанного разрыва гигантской гемангиомы. Всем пациентам оказана своевременная хирургическая помощь. Летальных исходов не было. Осложнений, связанных со сдавливанием желчных протоков и сосудов, выявлено не было. Так же не отмечено ни одного случая озлокачествления гемангиом. Кроме того из литературных источников известно, что А.Ю. Соловко (1980), проанализировал по сводным данным литературы течение гемангиом у 20643 больных и 5400 собственных наблюдений, малигнизации гемангиом не наблюдалось ни в одном случае. По мнению автора, причисление гемангиом к предраковым заболеваниям является преувеличенным и необоснованным.
Анализ многолетнего наблюдения за пациентами с разной степенью артериализации показал, что самопроизвольное исчезновение гемангиом наступило у 2-х больных (2,5%), уменьшение гемангиом отмечено у 21 пациента (26,25%), стабильные размеры оставались у 51
человека (63,75%) и увеличение гемангиом наблюдалось у 6 больных (7,5%). У пациентов с артериализацией гемангиом 3 и 4 степени (стадия хорошо выраженной и глубокой инволюции) гемангиомы имели стабильные размеры в течение всего срока наблюдения Изменения происходили в гемангиомах с артериализацией 1 и 2 степени (стадия пролиферации и стабилизации) как в сторону уменьшения, так и увеличения. У пациентов с гемангиомами 1-й степени артериализации увеличение гемангиом отмечено значительно чаще (4 случая из 8), чем гемангиомы 2-й степени артериализации (2 случая из 23).
Таким образом, в результате длительного наблюдения установлено, что гемангиомы 3 и 4 степени артериализации (стадия хорошо выраженной и глубокой инволюции) это стабильные доброкачественные образования, не вызывающие осложнений и не требующие лечения. Гемангиомы 1 и 2 степени артериализации являются динамичными, нестабильными, непредсказуемыми образованиями. Поэтому пациенты с такими гемангиомами должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением и при выраженной отрицательной динамике им необходимо оказывать своевременную лечебную помощь малоинвазивными методами для стабилизации процесса. Применённый нами метод рентгеноэндоваскулярной окклюзии вызвал стабилизацию процесса у всех 4 пациентов с отрицательной динамикой гемангиом печени.
Проведённые исследования показывают, что гемангиома печени доброкачественная сосудистая опухоль с медленным ростом, и крайне редко дающая осложнения при своём спонтанном течении, а риск существования самой гемангиомы ниже риска оперативного лечения. Всё же она является потенциально опасным заболеванием и несёт угрозу для жизни и здоровья пациента* поэтому требует своевременного лечения. Применяемый метод лечения должен быть адекватным, учитывающий и соизмеряющий частоту и тяжесть осложнений, вызывающих самой гемангиомой с частотой и тяжестью осложнений выбранного метода лечения.
На основании полученных результатов следует, что оперативное лечение пациентов с гемангиомами печени показано только по неотложным и абсолютным показаниям; 1. Неотложные показания -кровотечение при разрыве гемангиомы. 2. Абсолютные показания -некроз опухоли с развитием септических осложнений, перекрут гемангиомы на ножке; осложнения от сдавливания гемангиомой желчных протоков и воротной вены, гемобилия. Больные с неосложнёнными гемангиомами, независимо от их размеров,
вызывающими чувство тяжести в правом подреберье, боль, диспепсические явления, случайные находки при обследовании по поводу других заболеваний имеют относительные показания к лечению и должны находиться под диспансерным наблюдением.
Знание степени артериализации гемангиомы и стадии её развития позволяет прогнозировать развитие процесса и определять индивидуальный тактический подход. Пациенты с первой и второй степенью артериализации (стадия пролиферации и стабилизации) относятся к повышенной группе риска и нуждаются в регулярном диспансерном наблюдении не реже 2-х раз в год. Пациентам, у которых обнаружен активный рост гемангиомы, необходимо оказывать своевременную лечебную помощь малоинвазивными методами для стабилизации процесса. Мы разделяем мнение ряда авторов (Борисов А.Е. 2000, Гранов А.М.), что рентгеноэндоваскулярная окклюзия печеночной артерии является альтернативой полостных операций и достаточно эффективна для достижения стабилизации процесса. Гемангиомы 3 и 4 степени артериализации (стадия хорошо выраженной и глубокой инволюции) это стабильные образования, не вызывающие осложнений и не требующие лечения.
Предлагаемый подход к диагностике, определению показаний, выбору метода лечения позволяет реализовать принцип индивидуального лечебно - диагностического подхода у пациентов с гемангиомами печени, уменьшить количество оперативных вмешательств и в результате оптимизировать тактический подход у больных с этой патологией.
ВЫВОДЫ
1. С помощью предложенного способа «Оптимизации эмболизации печеночной артерии и определения степени артериализации гемангиом печени» и при сравнении с микроскопической картиной операционного материала определены четыре степени артериализации гемангиом печени Они прямо зависели от их стадии развития: 1-я степень артериализации - стадия пролиферации, 2-я степень артериализации - стадия стабилизации, 3-я степень артериализации - стадия хорошо выраженной инволюции, 4-я степень артериализации - стадия глубокой, законченной инволюции
2 Ангиографический метод является чувствительным и точным методом в диагностике гемангиом печени 91,4% и 87,3% соответственно. Наибольшую чувствительность и точность метод имеет при гемангиомах 1,2,3-й стадиях развития - 100% и 97,7%, они резко
уменьшаются при 4-й стадии (глубокой инволюции) - 60,8% и 50% соответственно.
3. Пациенты с гемангиомами печени 1 и 2-й степени артериализации (стадия пролиферации и стабилизации) составляют группу повышенного риска, так как эти гемангиомы являются динамичными образованиями с непредсказуемым течением и поэтому нуждаются в диспансерном наблюдении.
4. Гемангиомы печени 3 и 4-й степени артериализации (стадия хорошо выраженной и глубокой инволюции) являются стабильными образованиями не имеющими отрицательной динамики, не вызывают осложнений и поэтому они не нуждаются в диспансерном наблюдении и лечении.
5. Анализ хирургического метода лечения гемангиом печени и спонтанного течения гемангиом показал, что риск оперативного лечения превышает риск существования самой гемангиомы. Поэтому применение хирургического метода лечения целесообразно только по неотложным и абсолютным показаниям.
6. Рентгеноэндоваскулярная окклюзия с использованием способа оптимизации эмболизации печёночной артерии является безопасным и эффективным методом лечения гемангиом печени.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Пациенты с гемангиомами печени 1-й и 2-й степени артериализации составляют группу повышенного риска и нуждаются в диспансерном наблюдении с обследованием ультразвуковым методом, не реже 2-х раз в год. Пациенты с гемангиомами 3 и 4-й степени артериализации (стадия хорошо выраженной и глубокой инволюции) не нуждаются в диспансерном наблюдении и лечении, так как гемангиомы в этих стадиях имеют стабильное течение, не обнаруживая отрицательной динамики.
2. При обнаружении роста гемангиом печени показано своевременное лечение. Для стабилизации процесса следует отдавать предпочтение малоинвазивным методам, в частности рентгеноэндоваскулярной окклюзии печёночной артерии.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Ангиография в диагностике очаговых поражений печени. Ю.Л. Салюков, С.Д. Хомяков, Е.Ю. Хомутова, Ю.Т. Игнатьев. Материалы юбилейной научной конференции. Омск, 2001 г., стр. 112.
2. Ангиография при очаговых поражениях печени. С.Д. Хомяков, Е.Ю. Хомутова, Ю.Т. Игнатьев. Актуальные вопросы хирургии. Омск, 2002 г., стр. 73.
3. Ангиографическая диагностика гемангиом печени. С.Д. Хомяков, В.Л. Полуэктов, Ю.Т. Игнатьев. Невский Радиологический Форум «Из будущего в настоящее». СПб, 2003 г., стр. 259.
4. Определение артериализации гемангиом печени. В. Л. Полуэктов, С.Д. Хомяков, Ю.Т. Игнатьев, И.Ю. Карлов, В.Н. Кулагин. Анналы хирургической гепатологии. Том 9, № 2,2004г., стр. 96.
5. Степени артериализации гемангиом печени. С.Д. Хомяков, Ю.Т. Игнатьев, Ю.И. Карлов, В.Н. Кулагин. Материалы всероссийской научно практической конференции. Новокузнецк, 2004 г., Том 2, стр. 199.
6. Патент на изобретение №2255665 «Способ оптимизации эмболизации печёночной артерии и определения артериализации гемангиом печени» /В.Л. Полуэктов, С.Д. Хомяков, Ю.Т. Игнатьев, И.Ю. Карлов, В.Н. Кулагин //Бюллетень изобретений №19,2005 г.
7. Ангиография в определении артериализации гемангиом печени и её значение в диагностической и лечебной тактике. С.Д. Хомяков, Ю.Т. Игнатьев, И.Ю. Карлов. Невский Радиологический Форум. СПб, 2005 г., стр. 103.
8. Показания к лечению гемангиом печени. С.Д. Хомяков, Ю.Т. Игнатьев. Невский Радиологический Форум. СПб, 2005 г., стр. 70.
Сдано в набор 20.07.2005. Подписано в печать 21.07.2005 Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Гарнитура «Таймс». Печать на ризографе. Печ.л1,0 (0,93) Уч.изд. л. 1,28. Тираж ЮОэкз. заказ 56
Издательство ФГОУ ВПО ОмГМА 644099, г. Омск, ул. Ленина 12 тел. 23-02-98
Отпечатано в типографии ЧП Е.А.Макшеевой тел 65-35-18
S "rn?Tit;
J ¡iu',1 ¿^uJ
с»*.
N
Оглавление диссертации Хомяков, Сергей Дмитриевич :: 2005 :: Томск
ВВЕДЕНИЕ.
Глава I. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ
ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ГЕМАНГИОМ ПЕЧЕНИ (обзор литературы).
1.1. Этиология и патогенез.
1.2. Клиника.
1.3. Диагностика.
1.4. Лечение, прогноз.
Резюме.
СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Глава II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1 Общая характеристика материала.
2.2 Характеристика методов исследования.
Глава III. ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕПЕНЕЙ АРТЕРИАЛИЗАЦИИ
ГЕМАНГИОМ ПЕЧЕНИ И СТАДИЙ ИХ РАЗВИТИЯ МЕТОДОМ АНГИОГРАФИИ В СРАВНЕНИИ С
МОРФОЛОГИЧЕСКОЙ КАРТИНОЙ.
3.1. Ангиографический метод в диагностике гемангиом печени.
3.2 Определение степеней артериализации гемангиом печени и их стадий развития методом ангиографии в сравнении с микроскопической картиной
Глава IV. РЕЗУЛЬТАТЫ ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЕМАНГИОМАМИ ПЕЧЕНИ
РАЗНОЙ СТЕПЕНИ АРТЕРИАЛИЗАЦИИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
4.1 Результаты динамического наблюдения за пациентами с гемангиомами печени разной степени артериализации
4.2 Анализ результатов хирургического лечения больных с гемангиомами печени
Введение диссертации по теме "Лучевая диагностика, лучевая терапия", Хомяков, Сергей Дмитриевич, автореферат
Актуальность темы. Гемангиома печени наиболее распространённое доброкачественное образование среди пациентов с очаговыми поражениями печени. За последние годы достигнут значительный прогресс в хирургии печени, внедрены новые технологии, улучшающие качество резекции печени. Но летальность при резекции печени остаётся высокой и составляет 4-25%, а количество послеоперационных осложнений достигает 50% [15, 43, 58, 105, 132, 137]. Взяв во внимание факт, что заболеваемость населения гемангиомами печени по литературным данным доходит до 7%, [15, 32] становится понятно, что проблема диагностики и лечебной тактики у больных с данной патологией имеет большое медицинское и социальное значение. Представленные в литературе сведения, характеризующие результаты лечения и определения показаний к лечению, противоречивы и не могут удовлетворять требования сегодняшнего дня [1, 5, 16, 36, 19, 21, 22, 28, 32, 47, 51, 68, 74, 60, 61, 84, 94]. В последние годы наметилась эволюция в лечебной тактике, стали больше применяться малоинвазивные и экономные методики в лечении данной группы пациентов, но удельный вес резекций печени при гемангиомах остаётся высоким [5, 6, 16, 15, 19, 20, 32, 63,68].
В литературе не проводилась оценка степени артериализации гемангиом печени в связи с их стадиями развития, которые можно установить ангиографическим методом и влиять на тактику ведения больных с этой патологией.
Таким образом, изучение диагностических резервов ангиографического метода, для определения оптимальной тактики ведения наиболее распространённой группы пациентов среди очаговых поражений печени, является актуальной задачей с научной и практической точек зрения.
Цель исследования. Оптимизировать тактический подход у больных с гемангиомами печени на основании повышения эффективности их диагностики ангиографическим методом.
Задачи исследования: 1. Разработать способ определения степени артериализации гемангиом печени.
2. Определить стадию развития гемангиом печени по степени их артериализации в сопоставлении с морфологической картиной.
3. Оценить динамику развития гемангиом печени у пациентов с различной степенью их артериализации и результаты хирургического лечения больных с гемангиомами печени.
Научная новизна. Разработан способ "Оптимизации эмболизации печёночной артерии и определения степени артериализации гемангиом печени" (патент на изобретение № 2255665). На основании сопоставления степени артериализации с морфологической картиной операционного материала установлено, что степень артериализации гемангиом печени имеет прямую зависимость от стадии их развития: 1-я степень артериализации — стадия пролиферации, 2-я степень артериализации - стадия стабилизации и начальной инволюции, 3-я степень артериализации — стадия хорошо выраженной инволюции, 4-я степень артериализации - стадия глубокой, законченной инволюции. При динамическом наблюдении за течением заболевания у пациентов с разной степенью артериализации установлено, что гемангиомы 3 и 4 степени артериализации (стадия хорошо выраженной и глубокой инволюции) это стабильные доброкачественные образования, не имеющие тенденции к росту, а гемангиомы 1 и 2 степени артериализации являются динамичными, нестабильными, непредсказуемыми образованиями.
Практическая значимость работы. Определение артериализации гемангиом печени позволяет установить их стадию развития на этапе клинического обследования, выделить группу пациентов с повышенным риском и дифференцированно определять тактику ведения этой категории больных.
Основные положения, выносимые на защиту. 1. Методом ангиографии с помощью предложенного способа «Оптимизации эмболизации печёночной артерии и определения степени артериализации» определены четыре степени артериализации гемангиом печени.
2. При сравнении микроскопической картины операционного материала со степенью артериализации гемангиом печени установлено, что степень артериализации прямо зависит от стадии развития гемангиомы, это позволило определять их патогенетическую стадию на дооперационном этапе и оптимизировать тактику ведения пациентов с гемангиомами печени.
Внедрение результатов работы в практику здравоохранении.
Разработанный способ «Оптимизации эмболизации ветвей печёночной артерии и определения артериализации гемангиом печени» и систематизация гемангиом печени по стадиям развития внедрены в повседневную практику хирургических отделений МСЧ № 10, кафедре лучевой диагностики, лучевой терапии Омской медицинской академии, диагностическом центре.
Апробация работы. Материалы диссертации представлены и обсуждены на Областной научно - практической конференции «Инвазивная радиология: её роль и место в современной медицине» (Омск 2003г.), XI Юбилейной международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Омск 2004 г.), Невском Радиологическом Форуме (Санкт -Петербург 2005г.).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ. Патент на изобретение № 2255665 «Способ оптимизации эмболизации и определения артериализации гемангиом печени».
Объём и структура работы. Диссертация написана на 115 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы содержащего 137
Заключение диссертационного исследования на тему "Ангиографический метод в определении степеней артериализации, стадий развития гемангиом печени и оптимизации тактического подхода"
ВЫВОДЫ
1. С помощью предложенного способа «Оптимизации эмболизации печёночной артерии и определения степени артериализации гемангиом печени» и при сравнении с микроскопической картиной операционного материала определены четыре степени артериализации гемангиом печени. Они прямо зависели от их стадии развития: 1-я степень артериализации -стадия пролиферации, 2-я степень артериализации - стадия стабилизации, 3-я степень артериализации - стадия хорошо выраженной инволюции, 4-я степень артериализации - стадия глубокой, законченной инволюции.
2. Ангиографический метод является чувствительным и точным методом в диагностике гемангиом печени 91,4% и 87,3% соответственно. Наибольшую чувствительность и точность метод имеет при гемангиомах 1,2,3-й стадиях развития - 100% и 97,7%, они резко уменьшаются при 4-й стадии (глубокой инволюции) - 60,8% и 50% соответственно.
3. Пациенты с гемангиомами печени 1 и 2-й степени артериализации (стадия пролиферации и стабилизации) составляют группу повышенного риска, так как эти гемангиомы являются динамичными образованиями с непредсказуемым течением и поэтому нуждаются в диспансерном наблюдении.
4. Гемангиомы печени 3 и 4-й степени артериализации (стадия хорошо выраженной и глубокой инволюции) являются стабильными образованиями не имеющими отрицательной динамики, не вызывают осложнений и поэтому они не нуждаются в диспансерном наблюдении и лечении.
5. Анализ хирургического метода лечения гемангиом печени и спонтанного течения гемангиом показал, что риск оперативного лечения превышает риск существования самой гемангиомы. Поэтому применение хирургического метода лечения целесообразно только по неотложным и абсолютным показаниям.
6. Рентгеноэндоваскулярная окклюзия с использованием способа оптимизации эмболизации печёночной артерии является безопасным и эффективным методом лечения гемангиом печени.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Пациенты с гемангиомами печени 1-й и 2-й степени артериализации составляют группу повышенного риска и нуждаются в диспансерном наблюдении с обследованием ультразвуковым методом не реже 2-х раз в год. Пациенты с гемангиомами 3 и 4-й степени артериализации (стадия хорошо выраженной и глубокой инволюции) не нуждаются в диспансерном наблюдении и лечении, так как гемангиомы в этих стадиях имеют стабильное течение, не обнаруживая отрицательной динамики.
2. При обнаружении роста гемангиом печени показано своевременное лечение. Для стабилизации процесса следует отдавать предпочтение малоинвазивным методам, в частности рентгеноэндоваскулярной окклюзии печёночной артерии.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Хомяков, Сергей Дмитриевич
1. Абдулаев А.Г. Диагностика и хирургическое лечение гемангиом печени / А.Г. Абдулаев // Хирургия. -1990.- № 6. С. 135 - 139.
2. Авдей Л.В. Кавернозная гемангиома добавочной доли печени / Л.В. Авдей, Г.Д. Васьковский // Хирургия. 1975. - № 5. - С. 173.
3. Агрызков А.Л. Малоинвазивная диагностика гемангиом печени / А.Л. Агрызков, Н.Г. Корнилов, А.Н. Плеханов // Анналы хирургической гепалогии. 2002. - Т.7, № 1. - С. 247
4. Алимпиев C.B. Лечение гемангиом печени /С.В.Алимпиев, Р.З.Икрамов, Э.К. Гусейнов // Анналы хирургической гепатологии. -1997. Т. 2, № 3 - С. 208-209.
5. Альперович Б.И. Лечение гемангиом печени с использованием криотехники / Б.И. Альперович, В.И. Сало // Анналы хирургической гепатологии. 2002. - Т.7, № 1. - С. 247.
6. Алиев М.А. Рентгеноэндоваскулярная окклюзия печёночной артерии при гемангиомах печени /М.А. Алиев, Б.Б. Баймаханов, Д.Д. Поцелуев и соав.// Анналы хирургической гепатологии. 2004. - Т.9, №2. - С.68.
7. Альперович Б.И. Хирургия печени / Б.И. Альперович Томск: Издание ун-та, 1983.-352 с.
8. Альперович Б.И. Хирургия печени и желчных путей / Б.И. Альперович. -Томск, 1997. -607с.
9. Бедин В.В. Хирургические аспекты в лечении гемангиом печени / В.В. Бедин, A.B. Шабунин // Анналы хирургической гепатологии. 1999. - Т. 4, №2.- С. 62-63.
10. Беленков Ю.Н. Магнито-резонанская томография в диагностике гемангиом печени / Ю.Н. Беленков, С.К.Терновой, A.B. Зубарев, В.Е. Синицин // Вестник рентгенологии и радиологии. 1990. - №5. - С. 120.
11. Благитко Е.М. Хирургическое лечение гемангиом печени /Е.М. Благитко, С.Д. Добров, Г.Н. Толстых //Анналы хирургической гепатологии. 2002. - Т.7, № 1. - С. 248.
12. Блохин H.H. Хирургическое лечение очаговых образований печени / Блохип Н.И., Петерсон Б.И. // Клиническая онкология. 1971. — Т.1, № 2.- С. 232.
13. Блюгер А.П. Хирургическое лечение гемангиом печени / А.П. Блюгер, H.H. Новицкий // Практическая гепатология. 1989. - С. 331-332.
14. Богер М.М., Ультразвуковая диагностика в гастроэнтерологии / М.М. Богер, С.А. Мордвинова Новосибирск: издание ун - та, 1998. — С. 157.
15. Борисов А.Е. Гемангиомы и кисты печени / А.Е. Борисов, В.П. Земляной, И.А. Борисов, СЛ. Непомнящая, В.А. Семенов, Д.Б. Чистяков Санкт - Петербург. 2000. - 135 с.
16. Борисов А.Е. Лечение гемангиом печени / А.Е. Борисов, В.П. Земляной, И.А. Борисов, СЛ. Непомнящая // Анналы хирургической гепатологии. -2002.-Т. 7, №1. С. 250.
17. Васильев H.A. Дифференциальная диагностика очаговых поражений печени с помощью компьютерной томографии /Н.А.Васильев, Г.Г. Кармазановский, М.Ю. Вилявич // Материалы III конференции Хирургов гепатологов. 1995. - С. 21-22.
18. Вафин А.З. Перспективы применения плазменного скальпеля в хирургии печени / А.З. Вафин, А.Н. Андемиров, С.А. Казанцев // Новые технологии в хирургической гепатологиим. Материалы III конференции хирургов гепатологов. 1995. - С. 99-100.
19. Веронский Г.И. Лечение гемангиом печени / Г.И. Веронский //Анналы хирургической гепатологии.- 2000. Т.5, №1. - С. 20-25.
20. Веронский Г.И. Выбор операции при гемангиомах печени / Г.И. Веронский, А.С.А. Дёмин, К.Г. Ершов, Г.В. Тетерина //Анналы хирургической гепатологии. 2004. - Т.9, №2. - С. 76.
21. Веронский Г.И. Хирургическая тактика при гемангиомах печени / Г.И Веронский, А.И. Попов, С.Г. Штофин // Материалы II конференции хирургов гепатологов. 1994. - С. 31-32.
22. Вишневский В.А. Лечебно-диагностическая тактика при гемангиомах печени / В.А. Вишневский, A.B. Гаврилов, Р.З. Икрамов и соавт. //Материалы III конференции хирургов гепатологов. 1995. — С. 103.
23. Вишневский В.А. Обширные резекции печени в лечении гемангиом / В.А. Вишневский, И.А. Назаренко, Р.З. Икрамов, C.B. Алимпиев, Г.И. Тарасюк // Анналы хирургической гепатологии. 2002. - Т.7, №1.- С. 250.
24. Вишневский В.А. Совершенствование методов хирургического лечения очаговых поражений печени: дисс. . док. мед. наук / В.А. Вишневский. -Москва, 1990.- 170 с.
25. Вишневский В.А. Хирургия гемангиом печени / В.А. Вишневский, B.C. Помелов, Ю.Б. Волынский // Материалы II конференции хирургов -гепатологов. 1994. - С. 34-35.
26. Волков А.Н., Оперативное лечение гемангиом печени / А.Н. Волков, А.Г. Дербенев, В.В. Оленин, В.В. Ворончихин // Анналы хирургической гепатологии. 2002. - Т.7, № 1. - С. 251.
27. Волынский Ю.Д. Ангиография в диагностике очаговых поражений печени и сопутствующих нарушений портального кровообращения / Ю.Д.Волынский, Э.К.Гуйсенов //Материалы Международного симпозиума: Хирургия печени. 1990. - С. 12-13.
28. Гальперин Э.И. Диагностика и хирургическое лечение кавернозных гемангиом печени / Э.И. Гальперин, А.И.Мочалов // Хирургия. 1984. -№7.-С. 61-64.
29. Голощапов P.C. Роль эдоваскулярной хирурги в лечении гемангиом печени / P.C. Голощапов, Л.С. Коков, И.Д. Гусейнов, Л.Г. Шевакина //Анналы хирургической гепатологии.- 2002. — Т.7, № 1. С. 251.
30. Горбунов Е.И. Частичная резекция правой доли печени по поводу гемангиомы / Е.И. Горбунов // Вестник хирургии. 1957. - Т.7, №6. - С. 130-131.
31. Гранов A.M. Гемангиомы печени / A.M. Гранов, В.Н. Полысалов // СПБ 1999.- С. 175.
32. Гранов A.M. Диагностика лечение гемангиом печени: взгляд на проблему на рубеже XXI века / A.M. Гранов, В.Н. Полысалов, П.Г. Таразов, Д.А. Гранов, А.А Поликарпов, H.H. Верясова и соавт.// Анналы хирургической гепатологии. 2002. - Т.7, № 1. - С. 252-253.
33. Гранов A.M. Дифференциальный подход к хирургическому лечению гемангиом печени / А.М.Гранов, В.Н. Полысалов, П.Г. Таразов // Вестник рентгенологии. 1992. -№1.- С. 101-109.
34. Гранов A.M. Рентгеноэндоваскулярная хирургия печени / A.M. Гранов, А.Е. Борисов// Ленинград.: Медицина, 1986. 221 с.
35. Гранов Д.А. Рентгеноэндоваскулярные вмешательства в лечении злокачественных опухолей печени / Д.А. Гранов, П.Г. Таразов Санкт — Петербург: «Фолиант», 2002. - 286 с.
36. Греджев Ф.А. Диагностика и хирургическое лечение кавернозных гемангиом печени / Ф.А. Греджев, A.M. Дунин, В.Ю. Макаров, А.Г. Высоцкий, Г.А.Гринцов, А.Ф.Греджев //Анналы хирургической гепатологии. 2002. - Т.7, №1. - С. 253.
37. Гусейнов Э.К. Место рентгеноэндоваскулярной окклюзии ветвей печеночной артерии в хирургическом лечении опухолей печени / Э.К. Гусейнов, Л.С.Коков, В.А. Вишневский и соавт.// Материалы III конференции хирургов гепатологов. 1995.-С. 175-176.
38. Гусейнов Э.К. Новые подходы к ангиографической диагностики опухолей печени и заброшенного пространства / Э.К. Гусейнов // Материалы III конференции хирургов гепатологов. — 1995. С. 28.
39. Двали JI.Г. Об ангиомах печени / Л.Г. Двали // Хирургия. 1957. - №8. -С. 98-100.
40. Джоробеков А.Д. Хирургическое лечение гемангиом печени / А.Д. Джоробеков, М.А. Сейсембаев, Б.А. Каржанов, Ж.Ж. Мамбетова // Анналы хирургической гепатологии. 2002. - Т.7, №1. - С. 254.
41. Доскалиев Ш.А. Резекция печени с использованием ультразвукового аспиратора «Dissectron» / Ш.А. Доскалиев, P.M. Алиев // Новые технологии в хирургической гепатологии. 1995. - С. 109-110.
42. Дурнов А.Г. Опухоли печени у детей / А.Г. Дурнов. М.: Медицина, 1980.- 158 с.
43. Журавлев В.А. Большие и предельно больше резекции печени / В.А. Журавлев. Саратов: издание ун-та, 1986. - 216 с.
44. Журавлев В.А. Методы резекции и показания к ней при очаговых поражениях печени (клинико-экспертнтальное исследование): автореферат дисс. . док. мед. наук / В.А. Журавлев. Киров, 1970. -170 с.
45. Журавлев В.А. Опыт хирургического лечения гемангиом печени / В.А. Журавлев, В.А.Бахтин, В.А.Янченко // Материалы пятой конференции хирургов гепатологов. 1997. - С. 217-218.
46. Журавлев В.А. Хирургия гемангиом печени / В.А. Журавлев // Вестник хирургии. 1985. - № 3. - С. 135.
47. Заричавский М.Ф. Лечебная тактика при гемангиомах печени / М.Ф. Заричавский, О.В. Гаврилов, О.Ю. Пирожников, К.Е. Малыгинов, И.Н. Мугатаров, А.П. Колеватов // Анналы хирургической гепатологии. -2002. Т.7, №1.-С. 255.
48. Зеленов Г.Г. Морфологические изменения в гемангиомах печени и в тканях органов после эндоваскулярной окклюзии ветвей печеночной артерии по результатам исследования операционного материала / Г.Г.
49. Зеленов, Н.Д. Скуба, В.А. Вишневский, Э.К. Гуйсенов и соавт. // Архив патологии. 1989. - №12 - С. 23-28.
50. Земсков B.C. Хирургия печени / B.C. Земсков, А.П.Радзиховский, С.Н. Панченко. Киев: Здоровье, 1985. - 225 с.
51. Зубарев A.B. Магнитно-резонанская томография, компьютерная томография, и ультразвуковое исследование при гемангиомах печени /
52. A.B. Зубарев, О.В. Беличенко, В.Е. Синицин, М.К. Королев // Вестник рентгенологии и радиологии. 1990. - №2. - С. 48-54.
53. Израелашвили М.Ш. Клинико морфологические аспекты резекции печени при доброкачественных и злокачественных опухолях: автореферат дисс. . док. мед. наук / М.Ш. Израелашвили. - Москва, 1986.- 48 с.
54. Калита Н.Я. Гемангиом печени хирургическое лечение / Н.Я Калита, О.Г. Котенко, О.В. Васильев // Анналы хирургической гепатологии. -2002. -Т.7, №1. - С. 256.
55. Калитиевский П.Ф. Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов / П.Ф. Калитиевский. — М.: Медицина, 1987. -400 с.
56. Кармазановский Т.Г. Роль компьютерной томографии в диагностики гемангиом печени и выборе тактики их лечения / Т.Г. Кармазановский,
57. B.А. Вишневский, И.В. Шипулева, Е.П. Гузеева, С.Д. Алимпиев // Анналы хирургической гепатологии. 2002. - Т.7, №1. - С. 257.
58. Кузин И.М. К вопросу о лечении гемангиом печени / И.М. Кузин, С.С. Харнас, A.B. Егоров, А.Н. Лобов, Г.Х. Мусаев, С.А. Кондрашин, Ю.П. Майорова // Анналы хирургической гепатологии. 2002. - Т.7, №1. - С. 258.
59. Линденбратен Л.Д. Рентгенология печени и желчных путей / Л.Д. Линденбратен. М.: Медицина, 1980. - С. 161-179.
60. Макоха Н.С. Диагностика и лечение опухолевых заболеваний панкреатодуоденальной и гепатобилиарной зоны / Н.С. Макоха, В.А. Буданов, Г.И. Селезнев, В.М. Куламихин, С.А. Никитченко, Ю.А. Зыков. Омск: издание мединститута, 1985. - 102 с.
61. Малиновский H.H. Современные методы диагостики и хирургического лечения гемангиом печени / H.H. Малиновский, A.A. Мовчун, А.Г. Абдуллаев и соавт. // Хирургия. Экспресс-информация. 1990, выпуск 4. -С. 1-26.
62. Никитаев Н.С. Компьтерно-томографическая симптоматика гемангиом печени / Н.С. Никитаев, Ф.И. Годуа, Г.Г. Кармазаповский, М. Водопалли // Вестник рентгенологии. 1991. - №6. - С. 25-29.
63. Охотина Г.Н. Показания к хирургическому лечению гемангиом печени / Г.Н. Охотина, В.А. Рудаков, К.К. Козлов, И.Ф. Остроухов, Р.П. Гвалиев, JI.H. Фалина, О.В. Рудакова // Анналы хирургической гепатологии. -2002. -Т.7, №1. С. 260.
64. Охотина Г.Н. Хирургическое лечение гемангиоматоза печени: дисс. . кан. мед. наук / Г.Н. Охотина. Омск, 2001. - 180 с.
65. Полуэктов JI.B. Диагностика эхинококкоза, опухолей и цирроза печени / J1.В.Полуэктов, Н.В.Кайгародова Омск: изд. мединститута, 1980. -185 с.
66. Полуэктов JI.B. Селективная ангиография при очаговых поражениях печени /JI.B. Полуэктов, В.А.Рудаков, С.Д. Хомяков и соавт. // Материалы III конференции хирургов гепатологов. - 1995. - С.55.
67. Полысалов В.Н. Групповая принадлежность крови генетический маркер гемангиоматоза печени / В.Н. Полысалов, П.Г.Таразов // Генетика. - 1992.-Т.28, №7. с. 161-163.
68. Полысалов В.Н. Чрескожное пункционное склерозирующее лечение гемангиом печени / В.Н. Полысалов //Материалы III конференции хирургической гепатологии. 1995.- С. 270.
69. Помелов B.C. Диагностическая тактика при очаговых поражениях печени / B.C. Помелов, В.А. Вишневский // Материалы II конференции хирургов-гепатологов. 1994. - С. 88-90.
70. Портной JI.H. Современные методы исследования в повышении эффективности диагностики хирургических заболеваний печени / JI.H. Портной, Т.Г. Араблинский // Материалы III конференции хирургов-гепатологов. 1995. - С. 56-57.
71. Пышкин С.А. Гемангиомы печени /С.А.Пышкин, Д.Л.Борисов, Е.В. Ефремова, О.И. Куркина // Анналы хирургической гепатологии. 2002. -Т.7, №1. - С. 260.
72. Рибелова В. Гемангиомы. Заметка по их классификации / Рибелова В. // Asta chir/ Plast. 1982. Vol. 24, №4. - P. 200-205.
73. Ризаев M.H. Комплексное радиоизотопное и ультразвуковое сканирование при заболеваниях печени / М.Н. Ризаев, Б.Н. Мясник, Д.М. Мирманов, З.М. Маликова // Хирургия. 1980. - №6. - С. 75-77.
74. Рудаков В.А. Дифференциально-диагностический алгоритм гемангиом печени специальными методами / В.А. Рудаков, JI.B. Полуэктов, Г.Н. Охотина и соавт. // Анналы хирургической гепатологии. 1999. - С. 171.
75. Рудаков В.А. Хирургическая тактика при гемангиомах печени в зависимости от локализации и объема поражения / В.А. Рудаков, О.В. Седельников, C.B. Морозов и соав. // Материалы IV конференции хирургов-гепатологов. 1996. - С. 246-247.
76. Рудаков В.А. Хирургическое лечение гемангиом печени с использованием новых технологий / В.А. Рудаков, Г.К. Охотина, Л.И.
77. Фадина, Р.П. Гвашева и соавт. // Анналы хирургической гепатологии. — 2002.-Т.7, №1. С. 263.
78. Рустамов И.Р. Гемангиома печени / И.Р. Рустамов // Клиническая хирургия. 1978. № 12-С. 53.
79. Савельев B.C. Ангиографическая диагностика заболеваний аорты и её ветвей / B.C. Савельев, Ю.С. Петросян, Л. С. Зингерман, A.B. Покровский, В.И. Прокубовский. -М.: Медицина, 1975. 265 с.
80. Савченко А.П. Лучевая диагностика геммангиом печени /А.П. Савченко, A.B. Зубарев, Д.В. Сальников // Вестник рентгенолога. 1989. -№2.-С. 38-44.
81. Слепуха А.Г. Гемангиомы печени / А.Г. Слепуха. // Клиническая хирургия 1964. - №6. - С. 78-79.
82. Смирнов В.А. Левосторонняя резекция печени по поводу гемангиомы / В.А. Смирнов, Л.А. Помелова // Сов. мед. 1982. - №4. - С. 114-115.
83. Соловко А.Ю. Гемангиомы / АЛО. Соловко, И.М. Воронцов. Киев: Здоровья, 1980.-С. 4-15.
84. Струков А.И. Патологическая анатомия / А.И. Струков, В.В. Серов. -Москва: Медицина, 1979. 528 с.
85. Таразов П.Г. Артериальная эмболизация при нерезектабельных кавернозных гемангиомах печени / П.Г. Таразов, В.Н. Полысалов // Вестник рентгенологии и радиологии. 1993. - №4. - С. 42-46.
86. Таразов П.Г. Эмболизация печеночной артерии при гемангиомах печени / П.Г.Таразов, В.Н.Полысалов, В.К. Рыжков // Вопросы онкологии. 1990. - Т.36, №5 - С.583-585.
87. Усов С.А. Радикальные операции гемангиом печени / С.А. Усов //Анналы хирургической гепатологии. 2002. - Т.7, №1. - С. 267.
88. Федоров В.Д. Решенные и нерешенные вопросы хирургии печени / В.Д. Федоров, В.А. Журавлев, В.А. Вишневский // Новые технологии вхирургической гепатологии. Материалы III конференции хирургов-гепатологов. 1995. - С. 7-9.
89. Фэгэрэшану И., Хирургия печени и вне печеночных желчных путей / И.Фэгэрэшану, К. Ионеску Бумор, Д. Аломан. - Бухарест: Изд. Акад. СРР, 1976.- 537 с.
90. Черемисинов О.В. Опыт применения рентгеновской и магнито-резонанской томографии для диагностики гемангиом печени / О.В. Черемисинов // Анналы хирургической гепатологии 2002. - Т.7, №1. -С. 269.
91. Шалимов A.A. Медицинская техника в хирургии / A.A. Шалимов, В.П. Хохоля. Киев: Здоровья, 1991. - 224 с.
92. Шапкин B.C. Опухоли, непаразитарные кисты и специфические гранулемы печени / B.C. Шапкин. Владивосток, 1970. - 245 с.
93. Шапкин B.C., Хирургия доброкачественных опухолей печени / B.C. Шапкин, Ш.А. Гриненко // Вестник хирургии. 1981. - №9. - С. 43-47.
94. Шапкин B.C. Выбор метода и способа резекции печени/ B.C. Шапкин //Хирургия, 1991. - №2. - С. 66-69.
95. Шойхет Я.Н. Хирургическое лечение обширных гемангиом печени / Я.Н. Шойхет, Н.П. Крылова, J1.H. Москвитина // Хирургия. 1991. - №2. - С. 66-69.
96. Штофин С.Г. Опыт хирургического лечения гемангиом печени / С.Г. Штофин, Г.К. Жерлов // Анналы хирургической гепатологии. 2002. -Т.7, №1. - С. 270.
97. Янченко В.А. Опыт хирургического лечения гемангиом печени / В.А. Янченко, В.А. Бахтин, В.М. Русинов // Материалы III конференции хирургов гепатологов. 1995. - С. 156.
98. Alabaz О. Demiryurek Н. et all Surgical treatment of cavernous hemangiomas of the liver// HPB Surg 1995/ - Vol. 9, Suppl. 1. - P. 96.
99. Aseni P. Gemangiomi hepatici. Criteri di scelta per una terapia chirurgia / P. Aseni, F. Riolo, F. Cerrari et al. // Minewa chir. 1987. - Vol. 42, №6 - P. 469-473.
100. Adam V.G. Gigant hemangioma of the liver / V.G. Adam, A.G. Huvos, J. G. Förthen, J.G. Fortner//Ann. Surg. 1970. - Vol.172, № 3. - P. 239-245.
101. Brandt W.E. The radiological evaluation of hepatic cavernaes hemangioma / W.E. Brandt, J.I. Froyd, D.E. Jackson, Y.D. Gilliand // S. Amer. Med. Ass. -1987. Vol.257, №18. - P. 2471-2474.
102. Bornman Ph.C. Giant hepatic hemangiomas: diagnostic and therapeutic dillemans / Ph.C. Bornman, Y.Terblanche, R.L. Blumgard et al. // Surg. -1987. Vol. 101, №4. - P. 445-449.
103. De Blassio R., Hemangioma hepatico. Diagnosi et trattamento / R. De Blassio, U. Aval lone, M. Donisi et al. // Ann. Surg. 1996. - Vol.67, №2. - P. 233-237.
104. Bomer N. Der Beitrag der Sonografhie in der Diagnostik benigner Lebertumoren / N. Bomer, B.Braun //Jnn. Med. 1983. - Vol. 22, №2. - P. 47-53.
105. Contor R.L., Reccurent hepatic hemangiomas, Possible association with estrogen therapy / R.L. Contor, W.P. Longmire // Ann. Surg. 1988. - Vol. 207, №2.-P. 115-119.
106. Cottone M. Ultrascani in the diaguosis hepatocellular carcinoma associated nith cirrhosis / M. Cottone, M.P. Marceno, A. Maringhini // Radiology. -1983.-Vol.147, №6.- P. 517-519.
107. Eklund Z. Multimodality imaging of large cavernous hemangioma of the liver / Z. Eklund, S.O. Hietala, L. Athlin // S. Med. Jmaging. 1987. - Vol. 16,№7.-P. 348-353.
108. Enwezor C.J. Sixty cases of primary hepatocellular carcinoma in one year. Apreliminary appraisal / C.J. Enwezor //Ann. Surg. — 1992. Oct-Dec, 77(4) -P. 277-279.
109. Falappa P. Radiología interventia nei tumori hepatici benigni / D.Patane, A.R. Controneo et al. // Asta Med. Romana. 1986. - Vol.24, №1. - P. 63-73.
110. Gilon D. Can Decion analisis help in the imanagement of giant hemangioma of the liver / D. Gilon, P.E. Slater, J. Benbasat // J. Clin. Gastroentrol. 1991. -Vol. 13, №3. - P. 255-258.
111. Gonsales E.M. Indikationen und Resultate der chirurgische Behandlung von cavernosen Hemangioma der Leber / E.M. Gonsales, I.L. Garcia, J.C. Kempin et al. // Chirurg. 1988. - Bd 59, №5. - P. 338-342.
112. Hauenstein K.H. Benign Lebertumoremi Diagnostik und Therapi / K.H. Hauenstein, K.H. Hauenstein, B.Wimmer, H. Fritdburg, J.U. Hennig //Radiologe. 1991. - Bd. 78, № 24. - P. 362-369.
113. Itai G. Non invasive diagnosis of small cavernous hemangioma of the liver / G. Itai, K. Ohtomo, S.Furui et al. // Amer. J. Roentgenol. - 1985. - Vol.145, №6.-P. 1195-1199.
114. Iwatsuki S. Excisional therapy for bening hepatic lesions / S. Iwatsuki, S. Todo, T.E. Starzl // Surg. Gynecol obstet. 1990. - Vol 171, №3. - P. 240246.
115. Iwatsuki S. Personal experience winth 44 hepatic resection / S. Iwatsuki, T.E. Starzl //Ann. Surg. -1988. Vol. 208, № 6. - P. 434-421.
116. Iwatsuki S. The changing jace of hepatic resection / S. Iwatsuki, D.G. Sheahan // Prod. Surg. 1989. - Vol. 26, № 3. - P. 145-147.
117. Jao L.C. Cytologic diagnosis of hepatocellular carcinoma by fine-nudle aspiration biopsy / L.C. Jao, M.I. Me Loughlin, W.K. Evans // Cancer. -1984.-Vol. 16,№3,- P. 547-552.
118. Kawazada V. Surgical treatment of giant hemangiom of the liver / R. Mizumoto // Mmer J. Surg. -1984. Vol. 148, № 3. - P. 287-291.
119. Kim Y.J. Prolonget normothermic ichemia of human cirrhotic liver during hepatectomy a preliminary report / Y.J. Kim, K. Nakashima, J. Tada et al. // Br. J. Surs. 1993. - Vol.80, № 24. - P. 1566-1570.
120. Kado M. Hemangioma of the liver: Diagnosis with combined use of laparoscopy and hepatic arteriography / M.Kado, I. Sugowara, A. Okada et al. // Amer. J. Surd. 1975. - Vol.129, №6. - P. 698-704.
121. Marchai G. Ultrasonograph» of liver hemangioma a report of 35 patients totalising 53 Lesions / G.Marchal, A.L. Beart, J. Fevery // ROFO. 1983. -Vol.138, №4.-P. 201-207.
122. Moore F.T. Criotherapy for moligant tumors immunologic response / F.T. Moore, I. Blackwood, L.Sanzenbachel // Arch. Surg. 1968. - Vol.96, № 2. -P. 527-529.
123. Olmsted W.W., Cavernous hemangioma of the liver /W.W. Olmsted, J.T. Stocher // Radiologi. 1975. - Vol.117, № 1. - P. 59-62.
124. Panis Y., Successful arterial embolisation of liver hemangioma. Report of a case with five-year computed tomography follow-up / Y.Panis, P.L. Fagnier, D. Chergui // Surgeri. 1993. - Vol.7, №2. - P. 141-146.
125. Reisner K.N. Das leberhemangiom №2/ Operation indication, Verfahrens wähl, Ergebnisse / K.N. Reisner, K.U. Freutner // Leber Magen Darm. 1990. - Bd 20, №6. - P. 264-269.
126. Scwartz S.J., Cavernous hemangioma of the liver / S.J. Scwartz, W.C. Hussen // Ann. of Surg. 1987. - Vol.205, №4. - P. 456-466.
127. Sood A. Ciant cavernous hemangioma of the liver mimicking metastasis / P. Sandhu, A.S. Kharay, B.S. Sandhu // J. Associetion Physic. India. 1996. -Vol.44, №11.-P. 784-785.
128. Soyer P. CT during arterial portography: Review article / P. Soyer // Eur Radiol. 1996. - Vol., № 3. - P. 349-357.
129. Soyer P. Haemoperitoneum due to spontaneus rupture of hepatic haemangiomatosis treatment by superselektive arterial embolisation and partial hepatectomy / P. Soyer, M.Levesgue // Austral. Radiology. — 1995. -Vol. 39, №1.- P. 90-92.
130. Solbtati L. Fine nudle biopsy of hepatig hemangioma sonographic guidance / L. Solbtati, T. Livraghi // AIR. - 1985. - Vol.144, №3. - P. 471474.
131. Starzl T.E. Excisional treatment of the liver hemangioma / T.E. Starzl, L.R. Koep // Ann. Surg. 1980. - Vol.192, №6. - P. 25-27.
132. Starzl T.E. Lefts hepatic Triseegmentectogy / T.E. Starzl, S. Todo, B.W. Shaw // Surg. Gynec. Obsfer. 1982. - Vol.155, №1. - P. 21-27.
133. Starlz T.E., Lefts hepatic Triseegmentectogy / T.E. Starzl, S. Todo, B.W. Shaw // Surg. Gynec. Obsfer. 1982. - Vol.155, №1. - P. 21-27.
134. Nischida O. The effect of hepatic artery legation jar irresistible cavernous hemangioma of the liver / O. Nischida, N. Saton, A. Alan, J. Uchino // Amer. Surg. 1988. - Vol.54, №6. - P. 483-486.
135. Nagao T. One hungred hepatic resections, and Indications operative results / T.Nagao, S.Inoue, T. Misuda et al. // Ann. Surg. 1985. - Vol.202, №8. - p. 42-49.
136. Trenberg K.G. Liver resection a comparison using the Nd: YAG laser, an ultrasonic surgical aspirator or dlunt dissection / K.G. Trenberg, P.Rigotti et al.//Am. I. Surg. 1986.-Vol. 151, №6.-P. 368-373.
137. Tran-Minh V.A. Vol vulvus of a pedunculated hemangioma of the liver / V.A. Tran-Minh, T. Gindere, J.P. Pracros et al. // Am. Roentgenol. 1991. -Vol.156, №4.-P. 866-867.
138. Wetehouse R.W. Computed tomography attenuation measurements for the characterization of hepatic hemangiomas / Wetehouse R.W. // Brit. J. Radiol. 1991.-Vol.64, №4.-P. 1019-1022.
139. Vamamoto T. Spantaneis rupture of hemangioma of the liver: Treatment with transcatheter hepatis arterial embolisation / T. Vamamoto, Y. Kawarada, T.Vano // Ann. L. Gastroenterol. 1991. - Vol. 86, №11.-P. 1945-1649.
140. Ymanaka N. A Prediction scoring system to select the surgical treatment of liver cancer / E. Okamoto, T. Oriyama et al. //Ann. Surg. 1994. - Apr. 219, № 4. - P. 342-346.