Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Анестезиологическое обеспечение реконструктивных операций на брюшной аорте и ее ветвях у больных старше 65 лет с сопутствующей ИБС

На правах рукописи

Хлчатрян Сергей Гарегннович

Анестезиологическое обеспечение реконструктивных операций на брюшной аорте и ее ветвях у больных старше 65 лет с сопутствующей ИБС

14 00 37 — анестезиология и реаниматология

Автореферат Диссертации ыа соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2008 г.

003169387

Диссертационная работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им А Н Бакулева РАМН

Научные руководители: Кандидат медицинских наук Марина Вадимовна Затсвахина

Доктор медицинских наук Валерий Сергеевич Аракелян

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

профессор, член-корр РАМН, заведующий кафедрой анестезиологии-реаниматологии Факультета усовершенствования врачей Российского

государственного медицинского университета Борис Романович Гсльфанд

Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиолоши и реаниматологии Факультета усовершенствования врачей Московского областного научно-исследовательского клинического института

им М Ф Владимирского Халид Хамидович Хапий

Ведущее учреждение: ГУ Российский Научный Центр хирургии им академика

Б В Петровского РАМН

Защита диссертации состоится «_» ___2008 года в «_» часов

на заседании диссертационного совета Д 001 015 01 при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им АН Бакулева РАМН (117931, Москва, Рублевское шоссе 135)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН

Автореферат разослан «_»__2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Динара Шавкатовна Газизова

Актуальное! ь темы исследования.

Распространенность хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) составляет по различным данным от 0,6 до 7,5 % в зависимости от возраста

Социальная значимость проблемы лечения этих заболеваний связана как с неблагоприятным прогнозом в сохранении конечности, так и с продолжительностью жизни пациента Критическая ишемия нижних конечностей (КИНК) у больных с ХОЗАНК встречается в 20-40%, что в среднем составляет 500-1000 пациентов на 1 млн населения случаев в год Ежегодный уровень числа ампутаций при КИНК сохраняется стабильным даже в самых развитых странах и остается на уровне 30 на 100000 населения У больных после ампутации резко снижается качество жизни с характерными признаками снижение физической активности, социальная изоляция, повышенная эмоциональная реактивность, расстройство в сексуальной и семейной жизни Экономический ущерб от ампутации, включая материальное обеспечение инвалидов и их социальная адаптация составляет в США 9 млрд долларов в год

В настоящее время, только реконструктивная хирургия брюшной аорты и магистральных артерий является единственной возможностью сохранения конечности при КИНК в 78,5-92% случаев Среди нуждающихся в реконструктивных операциях по поводу хронической ишемии нижних конечностей (ХИНК) увеличивается доля пожилых пациенюв, страдающих сопутствующими заболеваниями, в том числе сердечно-сосудистыми, такими как ишемическая болезнь сердца и гипертоническая болезнь Именно этой категории больных следует уделять особое внимание, так как даже незначительные гемодинамические и респираторные нарушения, связанные с анестезиологическим пособием и операцией, могут стать причиной весьма серьезных периоперационных осложнений

Общеизвестно, что органы и системы стареющего организма претерпевают морфологические и физиологические (функциональные) изменения Так как к 70 годам - 40% нефронов подвергаются инволюции, на 30-40% снижается детоксицирующая функция печени, в связи с жировым перерождением костного мозга (1/3-1/4) у 48% развивается анемия. Инволюция тимуса и эндокринного аппарата способствует подавлению продукции факторов иммунитета, снижению адаптационной реакции на стресс Пневмосклероз обусловливает развитие обструктивных и рестрективных нарушений Снижается гидрофильность тканей, эластичность сосудов, развивается миокардиодистрофия со снижением фракции сердечного выброса до 45-75% и, соответственно, с ухудшением мозгового кровотока и т д К этому следует добавить негативное влияние вредных привычек (курение, алкоголизм и др) на функциональные способности органов и систем при хирургических и сопутствующих терапевтических заболеваниях Кроме того, с возрастом существенно изменяется фармакодинамика и фармакокинетика лекарственных препаратов По этому вопрос анестезиологического обеспечения у данной категории больных (на фоне полиорганной и полисистемной недостаточности различной степени выраженности) представляется чрезвычайно актуальным, так как традиционные методы анестезиологического обеспечения у геронтологических больных по многим позициям неприемлемы

При операциях по поводу ХОЗАНК в настоящее время применяются различные виды анестезиологического пособия Традиционная общая анестезия не обеспечивает адекватной защиты структур центральной нервной системы от интраоперационной боли и сама по себе приводит к изменениям гомеостаза, являясь компонентом операционного стресса Подавляющее большинство внутривенных гипнотиков и наркотических анальгетиков в рекомендуемых дозировках оказывают угнетающее влияние на сократительную способность миокарда Кардиодепрессия длительно сохраняется в послеоперационном

периоде и может стать причиной развития сердечной недостаточности, задерживая активизацию больного Качество послеоперационного обезболивания опиоидами остается неудовлетворительным в значительном проценте случаев, а применение их в больших дозах ограничено, особенно у пожилых пациентов В тоже время поясничные нейроаксиапьные блокады при операциях в сосудистой хирургии и ортопедической практике обеспечивают эффективную анальгезию и стресс протекцию

Однако их изолированное применение у больных с сердечно-сосудистой патологией для анестезиологического обеспечения в положении Тренделенбурга сопряжено с затруднением дыхательных движений больного и неоправданной задержкой в обеспечении пациента кислородом в случае развития угрожающих жизни осложнении на основных этапах операции С другой стороны немаловажным, а иногда и ведущим фактором является гемодннамическая реакция организма, связанная с манипуляциями на брюшной аорте (наложение зажима на аорту, пуск кровотока) Все больше сторонников приобретает продленная эпидуральная блокада обеспечивающая эффективную анальгезию в течение 24-72 часов после операции

Сведений о применении комбинированных методов анестезии при операциях на брюшной аорте и ее ветвях и об их влиянии на гемодинамику у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) старше 65 лет немного, и они носят противоречивый характер

Цель исследования: является разработка, научное обоснование, внедрение в клиническую практику анестезиологического пособия, обеспечивающего оптимальную периоперационную защиту при реконструктивных операциях на брюшной аорте и ее ветвях у пациентов старше 65 лет с сопутствующей ИБС

Для решения поставленной цели были определены следующие задачи: 1. Изучить особенности периоперационного периода при реконструктивных

операциях на брюшной аорте и ее ветвях у пациентов старше 65 лет с сопутствующей ИБС

2 На основе применения нейроаксиальной блокады (ПДА) разработать методику комбинированной «облегченной» анестезии для данной категории больных

3 Провести оценку гемодинамического профиля разработанной методики в сравнении с классической многокомпонентной анестезией, применяемой в НЦССХ им А Н Бакулева при подобных вмешательствах

4 Оценить эффективность и безопасность комбинированной «облегченной» анестезии на основе изучения динамики интраоперационных осложнений, индексов сократимости миокарда, гормонального профиля, восстановления функции дыхания у обследованных пациентов

5 По результатам проведенных исследований сформулировать практические рекомендации по применению методики комбинированной «облегченной» анестезии на базе нейроаксиальной блокады (ПДА) Научная новизна исследования

1 Определены ведущие факторы, дестабилизирующие гемодинамику у исследованных больных, к которым следует отнести неадекватную защиту пациента от хирургической агрессии и угнетение сократительной способности миокарда внутривенными гипнотиками, мышечными релаксантами, наркотическими и ингаляционными препаратами

2 Впервые разработана методика анестезиологического обеспечения реконструктивных операций на брюшной аорте и ее ветвях у пациентов старше 65 лет с сопутствующей ИБС, заключающаяся в комбинации эпидурального блока и «облегченной» общей анестезии, и доказана ее эффективность

3 Для оценки интраоперационного состояния миокарда у данной категории больных впервые исследованы индексы сократимости миокарда Практическая значимость

Разработанная методика комбинирования эпидуралыюй блокады и «облегченной» общей анестезии может применяться для анестезиологического обеспечения и послеоперационного обезболивания больных старше 65 лет с сопутствующей ИБС, подвергшихся вмешательствам на аорго-подвздошно-бедренном сегменте и при общехирургических вмешательствах на органах брюшной полости Методика применяется в отделении анестезиологии НЦССХ РАМН им А Н Бакулева, в институте Сердца г Перми Положения выносимые на защиту

1 Эпидуральная анестезия не противопоказана к применению у пациентов пожилого и старческого возраста с сопутствующей ИБС.

2 Комбинация эпидуральной блокады и «облегченной» общей анестезии обеспечивает адекватную хирургической агрессии анестезиологическую защиту и оказывает незначительное воздействие на миокард больных старше 65 iei , страдающих ИБС

Апробация диссертационного материала

Материалы диссертации доложены на X ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им А Н Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых Москва 2005, VIII ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им АН Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва 2005г Публикации по теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 3статьи в центральной печати Работа апробирована на совместной межклинической конференции НЦ ССХ им А Н Бакулева (2007 г)

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных и методов исследования, глав, посвященных результатам собственных исследований и обсуждению полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы

Указатель литературы включает 270 литературных источников, в том числе 91 отечественный и 179 зарубежных авторов Работа изложена на 140 страницах машинописного текста, содержит 11 таблицы, 28 рисунков Основное содержание диссертации Материалы и методы

В исследование включено 40 пациентов, с атеросклеротическим поражением аорто-подвздошно-бедреннего сегмента и дистального русла нижних конечностей, прооперированных в отделении магистральных сосудов ИК и ИСХ им А Н Бакулева, за период 2000-2004 гг

Все пациенты были произвольно разделены на 2 равные группы В первой группе в качестве анестезиологического пособия была выбрана стандартная общая анестезия, применяемая лабораторией анестезиологии ИК и ИСХ им А Н Бакулева Во второй группе использована разработанная нами «общая облегченная»+регионарная (перидуральная) анестезия

Все пациенты, вовлеченные в исследование получали стандартную премедикацию препараты бензодиазепиногого ряда на ночь, наркотический аналгетик и бензодиазепин за 40 минут до операции Подготовка больных к индукции анестезии катетеризация правой и/или левой внутренних яремных вен по методу Сельдингера Установка катетера Блуап-Оапг для мониторинга центральной гемодинамики методом термодилюции Во 2-ой группе производили пункцию и катетеризацию эпидурального пространства на уровне (ТЬ8-ТЫ0) Пункция эпидурального пространства выполняли в положении больного сидя или лежа на боку Вводный наркоз, в обеих группах, проводили по принципу индивидуализации и сбалансированной анестезии, учитывая особенности исходной гемодинамики (Дарбинян-83, Ярустовский-85, Затевахина -99, Веселова) Препараты используемые для индукции наркоза мидазолам (0,1-0,14 мг/кг), пропофол (5-10 мг/кг/) В качестве аналгетика, применяли фентанил ( 2,5 - 3,5 мкг/кг) Для интубации трахеи вводили

недеполяризирующия мышечные релаксанты, а именно, павулон (0,05-0,1 мг/кг), тракриум (0,4-0,6 мг/кг) ИВЛ проводилась в режиме умеренной I ипервентиляции по полузакрытому контуру на респираторе ' 8и11а-909" фгадег, Германия) Поддержание наркоза в 1-ой группе проводили по методу многокомпонентной анестезии, включающей в себя использование фентанила (5-7 мкг/ы/час), тракриума (0,3-0,6 мг/кг/час) или павулона (0,1-0,2 мг/кг/час), дроперидола, преследуя цель нейровегетагивной блокады (суммарная доза 0,20,3 мг/кг), ингаляции закиси азота №0 02 (1 1), фторотана 0,6% об Принцип поддержание наркоза во второй группе сводился к комбинированной многокомпонентной ингаляционной + регионарной анестезии Регионарная блокада осуществлялась путем введения в эпидуральное пространство 0,5% бупивакаина (маркаин Азйа-гепека) (1,2-1,5 м1/кг) и фенганила (50 мкг) Внутривенно использовали следующие препараты пропофол-липуро (5-10 мг/кг/ч) Ингаляцию проводили кислородно-воздушной смесью 1 1. Регуляция кислотно - основного состояния осуществлялась в режиме альфа-стат

Средний возраст обследованных пациентов составил 65±3,1 года, из них 9 (22,5%) женщин и 31 (77,5%) мужчин

У 13 (32,5%) больных выявлена высокая окклюзия брюшной аорты, синдром Лериша выявлен у 9 (22,5%) пациентов, у 18 больных (45%) больных диагностирована аневризма брюшного отдела аорты Наряду с основным заболеванием все больные страдали сопутствующей ИБС Диагноз ИБС был поставлен на основании клинической картины, анамнеза и данных клинико-инструментальных методов исследований

В настоящей работе представлены результаты основных современных инструментальных методов обследования больных с патологией брюшной аорты Клинически коронарная недостаточность проявлялась в виде стенокардии напряжения ФК I - II у 31 (77,5%), ФК - III у 7 (17,5%), ФК IV- в 5% случаев Хроническая сердечная недостаточность по ЫУНАI класса была

выявлена в 77,5 % случаев, 2А класса - в 17,5%, 2Б класса - в 5% В анамнезе у 18 (45%) больных были указания на перенесенный ИМ б больных (15%) подверглись аорто -коронарному шунтированию 8 (20%) пациентам произведена транслюминальная баллонная ангиопластика со стентированием коронарных артерий Статистический анализ

Статистическая обработка полученных результатов проведена на компьютере с использованием пакета статистических программ Для выявления существенных различий между средними значениями различных совокупностей исходно сопоставляемых групп больных применяли критерий Стьюдента

Результаты исследования

В данном разделе рассмотрены гемодинамические ответы на различных этапах хирургической агрессии Учитывая особенности оперативного вмешательства на брюшном сегменте аорты, а именно, наложение и снятие зажима с аорты, что влечет за собой различные гемодинамические эффекты, сравнивались гемодинамические параметры на наиболее важных этапах хирургических манипуляций

Практически на всех этапах оперативных вмешательств в обеих группах ЧСС особой вариативностью не отличалась и оставалась стабильной Однако, на этапе пуск кровотока отмечено достоверное повышение ЧСС ср до 100,45±4,8 (р < 0,05) в 1 группе, во второй группе ЧСС составила 80,75±1,9 (р< 0,05) На этапе «пережатие аорты» и «пуск кровотока» выявлены различия ЧСС между группами (р < 0,05) Среднее артериальное давление (АД ср) в 1 группе на этапе наложения зажима на аорту возросло до 130 мм рт ст, что составило 153,7% от исходного значения, тогда как во второй группе АД ср прирост составил 9,5 % от исходных цифр (выявлены достоверные различия между группами р < 0,001) Этап « снятие зажима с аорты» в первой группе совпадает

со снижением абсолютных цифр АД ср и составляет 71,9% от исхода Обратная картина наблюдается во второй группе, где снятие зажима с аорты практически не влияет на гемодинамику (94,3% от исходного значения) выявлены различия между группами (р < 0,05)

Исходные значения сердечного индекса составили 2,13 л/мин/м2 в 1-ой группе и 3,5 л/мин/м2 До пережатия аорты в первой группе отмечено снижение сердечного индекса, что составило 55,12% от исхода (1,29 л/мин/м2), а во второй группе - 88,71% (3,0 л/мин/м2) Пережатие аорты ознаменовалось в 1 группе снижением сердечного индекса до 37,18% (1,7 л/мин/м2) от исходного значения, тогда как во второй группе на основных этапах он оставался стабильным (3,12 л/мин/м2) и не выходил за рамки норм (группы различались р < 0,001) При частичном снятии зажима с аорты сердечный индекс в первой группе составил 50,85% от исходных цифр На 5 минуте после пуска кровотока сердечный индекс возрос до 92,75% от исхода Выявлены различия между группами в моменты пережатия аорты, через 5 минут после пережатия аорты, до пуска кровотока, на 5 мин после пуска кровотока (р < 0,05)

В первой группе общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС) на исходном этапе составило 2824 дин/сек/см2, во второй группе - 2086 дин/сек/см2 За 5 минут до пережатия аорты ОПСС в первой группе повысилось до 4702 дин/'сек/см2 (166,5% от исходного значения) (р < 0,05), во второй группе такой тенденции не отмечено и максимальное зарегистрированное повышение ОПСС на основном этапе составило 62,99% (3400 дин/сек/см2) от исходного (р<0,0001) В первой группе ОПСС на пережатие аорты отреагировало повышением до 264,23% от исходного (р < 0,001) При полном пуске кровотока оно стремится к своему исходному значению (98,58%), во второй группе эта цифра составила 160,02% от начального (р < 0,05) Среднее давление в легочной артерии в обеих группах критическими разночтениями не отметилось Зарегистрированы следующие исходные

значения ДЛА ер 15,88 мм ртст и 22,87 мм ртст В первой группе на этапе «разрез кожи» ДЛА среднее возросло на 31,1% от исходного значения Во второй группе показатель ДЛА ср на аналогичном этапе составил 89,85% от исходных цифр Этап наложения зажима на аорту во второй группе сопряжен со снижением среднего ДЛА на 37,38% от исходного значения, тогда как в первой группе оно возросло на 32,87% (18,84 мм ртст) На этапе полного снятие зажима с аорты ДЛА ср во второй группе составило 89,63%, соответственно в первой группе - 118,7% от исходных значений

Общее легочное сопротивление при наложении зажима на аорту значительно различалось между группами (р<0,001) в первой группе возросло на 283,90% (453 дин/сек/см2) от исходного значения, тогда как во второй группе прирост составил 33,61% (159 дин/сек/см2) от исхода На всем протяжении основного этапа в первой группе сохранялись абсолютные высокие значения ОЛС (453-500дин/с/см2) (р<0,001 по сравнению со 2 группой - 124-159 дин/сек/см2) Во второй группе на всех этапах оперативного вмешательства ОЛС оставалось стабильным и существенных изменений не претерпевало В первой группе на этапе полного снятия зажима с аорты отмечено снижение ОЛС от максимальных цифр на 202% Однако, в сравнении с исходными значениями оно остается высоким (170,33% от исходного)

На этапе наложения зажима на аорту в 1 группе отметилась тенденция к повышению индекса ВиГПг^оп, что составило 1,38 (121,05% от исходного) Во второй группе на идентичной стадии операции индекс составил 120,3% от исходного (р>0,05 между группами) Частичное снятие зажима с аорты в первой группе совпало со снижением индекса до 0,92 (80,7%, от исходного) Полное снятие зажима с аорты сопровождалось дальнейшим снижением индекса ВиШп^оп до 0,6 (52,63% от исходного) Во второй группе на этапе снятия зажима с аорты индекс составил 105,66% (р<0,001 между группами) На пятой минуте после пуска кровотока индекс в первой группе возрос до 0,99

(86,84% от исходного), тогда как во второй группе отметили тенденция к возрастанию индекса ВиШп^оп на 20,3% (р<0,05 между группами)

Связь между изучаемыми показателями оценивали по результатам корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции Пирсона (г) /для нормально распределенных параметров/ или Спирмена (Я) и последующим установлением его значимости по критерию I

Был произведен корреляционный анализ и выявлена корреляционная зависимость между ОППС и ОЛС в обеих группах на двух основных этапах оперативного вмешательства

Следует отметить, что на основных этапах операции в первой группе потребовалась массивная волемическая и умеренная кардиотоническая (0,020,04 мкг/кг/мин адреналина гидрохлорида, 5-10 мкг/кг/мин добутамина) поддержка Тогда как пациентам из второй группе на основных этапах требовалась лишь умеренная волемическая нагрузка

Оценивая эффективность и адекватность анестезии, мы изучили динамику уровня кортизола в крови на различных этапах операций В дебюте оперативного вмешательства уровень кортизола в крови в обеих группах был в пределах нормы По литературным данным нормой кортизола в крови принимается уровень от 230 до 750 нмоль/л На этапе «пережатие аорты» отмечено повышения уровня кортизола в крови в первой группе до 577 нмоль/л, что составляет 157% от исходного значения, тогда как во второй группе на идентичном этапе отмечается тенденция к снижению уровня кортизола в крови (76% от исходного значения), который, однако, не выходит за границы нормы (выявлены достоверные различия в группах (р<0,05) Пуск кровотока в первой группе охарактеризовался приростом уровня кортизола до 798 нмоль/л На аналогичном этапе во второй группе, где проводили комбинированную регионарную «облегченную» общюю анестезию, уровень плазменного кортизола составил 300 нмоль/л (достоверные различия между

группами(р0,05) В конце оперативного вмешательства в обеих группах зарегистрировано высокое содержание кортизола в крови, что объясняется активацией симпато-адреналовой системы, однако во второй группе оно не превышало норму (522 нмоль/л) Непосредственные результаты операций

Результаты реконструктивных операций на брюшной аорте зависят от многих факторов от исходного состояния больного, особенностей клинического течения, размеров аневризмы, сопутствующих пороков и заболеваний, обратимости гемодинамических нарушений и осложнений, возникающих в ходе самой операции или в ближайшее время после нее

Осложнения после операции еозникли у 12 пациентов, что составило 30% от общего количества в этой возрастной группе Они распределились следующим образом

• Острая сердечно-легочная недостаточность- у 3 больных (7,5% случаях)

• Острая почечная недостаточность - у 2 больных (5% случаев).

• тромбозы различной локализации - у 3 больных (7,5% случаев),

• кровотечения - у одного больного (2,5% случаев),

• Острая кишечная непроходимость - у одного больного (2,5% случаев) Летальных исходов среди 40 оперированных больных не было (летальность 0)

С целью сопоставления исходных факторов кардиалыюго риска с непосредственными результатами мы воспользовались классификацией Rutherford

0 баллов - отсутствие кардиальных осложнений

1балл - легкие кардиальные осложнения (недостаточность коронарного кровообращения и нарушения сердечного ритма по данным ЭКГ, не повлекшие за собой гемодинамических нарушений-АД не снижалось более чем на 30%) 2 балла - «большие» кардиальные осложнения (инфаркт миокарда, острая левожелудочковая недостаточность и нарушения сердечного ритма со

снижением АД более, чем на 10%, асистолия) Данные осложнения удалось полностью купировать 3 балла - то же, что и 2, но с летальным исходом Распределение больных в соответствии с полученными кардиальными осложнениями по группам показано в таблице 1

Таблица 1

Кардиапьные осложнения после операций на

¡Тяжесть ¡осложнений 0 баллов 1 балл 2 балла 3 балла

¡Количество ¡больных 1 групп 2 групп 1 групп 2групп 1 групп 2групп 1 групп 2групп

11 18 6 2 3 0 0 0

55% 90% 30% 10% 15% 0% 0% 0%

Таким образом 72,5 % больных не имели в послеоперационном периоде кардиальных осложнений Самую большую группу составили пациенты у которых в послеоперационном периоде отмечались малые кардиальные осложнения среди них наиболее частым осложнением была аритмия у 8 больных (в 20% случаев малых кардиальных осложнений) Данные нарушения не сопровождались выраженными гемодинамическими расстройствами и в ближайшие 24-36 часов после операции были купированы после соответствующей терапии У 15% пациентов 1 группы в послеоперационном периоде наблюдались большие кардиальные осложнения, которые удалось купировать Среди них у 2 пациентов развился инфаркт миокарда, у 1 - острая левожелудочковая недостаточность

Приведенные данные подчеркивают выраженное влияние исходных нарушений кардиального статуса на тяжесть кардиальных осложнений в интра-и послеоперационном периодах

Распределение больных в соответствии с полученными дыхательными осложнениями по группам показано в таблице 2

Таблица 2

Осложнения со стороны дыхательной системы

Тяжесть осложнений 0 баллов 1 балл 2башш Збагои

Количество больных 1групп 2групп 1 групп 2групп 1 групп 2групп 1 групп 2групп

9 19 8 1 3 0 0 0

45% 95% 40% 5% 15% 0% 0% 0%

Как видно из таблицы в послеоперационном периоде у 28 пациентов (70%) не было легочных осложнений Респираторные осложнения различной степени тяжести отмечены у 12 (30%) больных Из них у 9 (22 5%) пациентов отмечались осложнения, которые не вызвали дыхательной недостаточности (1 балл) а у 3 пациентов в 1 группе (15%) осложнения сопровождались дыхательной недостаточностью, которую удалось купировать У больных с отсутствием предоперационных факторов риска со стороны дыхательной системы респираторных осложнений не наблюдалось У больных с суммой исходных дыхательных осложнений в 1 балл, частота послеоперационных респираторных осложнений составила 22,5%, при чем по сумме дыхательных осложнений они не превышали 1 балл Высокая частота дыхательных послеоперационных осложнений выявлена в 1 группе больных, где проводилась многокомпонентная общая анестезия- 55% Вышеприведенные данные еще раз подчеркивают значение исходного легочного статуса в развитии послеоперационных осложнений и необходимость проведения соответствующих профилактических мероприятий до и во время операции

Для систематизации полученных результатов хирургического лечения и последующей корреляции послеоперационных почечных осложнений с исходным «почечным» статусом больного перед операцией мы вновь воспользовались классификацией Rutherford et al. (1997)

Почечные осложнения

0 баллов - отсутствие почечных осложнений Нормальные показатели креатинина крови

1 балл - незначительное усиление исходной почечной недостаточности Креатининемия до 200 мкмолъ/л

2 балла - значительное усиление исходной почечной недостаточности или развитие острой почечной недостаточности Креатининемия более 200 мкмолъ/л Почечная недостаточность полностью купирована

3 балла - то же, что и 2, но данные осложнения повлекли за собой летальный исход

Распределение больных в соответствии с наблюдавшимися почечными осложнениями показано в табл 3

Таблица 3

Послеоперационные почечные осложнения

Тяжесть осложнений 0 баллов 1 балл 2 балла Збалпа

Количество бальных 1 групп 2групп 1 групп 2групп 1 групп 2групп 1 групп 2групп

20 14 4 0 2 0 0 0

100% 70% 20% 0% 10% 0% 0% 0%

Таким образом в послеоперационном периоде у большинства больных почечных осложнений не наблюдалось (в 90% случаев), а при их наличии они не носили необратимый характер У 4 в первой группе больных в послеоперационном периоде наблюдалось увеличение уровня креатинина до 200 мкмоль/л (1 балл), у 2 пациентов в послеоперационном периоде отмечалось усиление ХПН или развитие ОПН с креатининемией более 200 мкмоль/л, однако все эти осложнения удалось купировать (2 балла) Полученные результаты свидетельствуют о прямом влиянии исходной почечной патологии, анестезиологической защиты на количестово и тяжесть нефрогенных

осложнений после реконструктивных операций на брюшной аорте и ее ветвях у пациентов пожилого и старческого возраста

Следует отметить, что все пациенты второй группы, которым в качестве анестезиологического пособия был выбран комбинированный «облегченный» общий + регионарный блок, были экстубированы на операционном столе Период пребывания больных второй группы в отделении реанимации и интенсивной терапии не превышал 24 часа

В первой группе на операционном столе экстубировано 14 (70%) пациентов, 3 (15%) больных экстубированы в течение первых 6 часов после оперативного вмешательства 2 пациента экстубированы в течение 12 часов, а 1 - к исходу первых суток после операции Однако, двум больным из первой группы потребовалась повторная интубация трахеи в связи с прогрессирующей дыхательной недостаточностью Период пребывания пациентов первой группы, где проводилась многокомпонентная общая анестезия, составил в среднем 41±6,8 часов

Таким образом, анализ непосредственных результатов реконструктивных операций на брюшной аорте и ее ветвях у больных старше 65 лет с сопутствующей ИБС показывает значение исходных факторов операционного риска со стороны жизненно важных органов, выбор метода анестезиологического пособия в развитии периоперационных осложнений, и необходимость проведения соответствующих профилактических мероприятий до и во время операции

ВЫВОДЫ

1 Разработанная методика комбинированной эпидуральной + «облегченной» общей анестезии позволяет адекватно защитить больного от операционной травмы, минимизировать воздействие анестезиологических препаратов на миокард, существенно снизить частоту расстройств гемодинамики(10% против 45 % в контрольной группе) и дыхания ( 5% против 55 %

соответственно) в периоперационном периоде у больных старше 65 лет с множественной органной патологией

2 Применение эпидуральной блокады в качестве компонента общей анестезии при реконструктивных операциях на брюшной аорте и ее ветвях позволяет полностью отказаться от применения наркотических анальгетиков и мышечных релаксантов на основных этапах оперативного вмешательства

3. Блокада патологической болевой импульсации на сегментарном уровне спинного мозга и, как следствие, стабильно нормальная гемо-динамика, улучшение микроциркуляции, оксигенации и метаболизма тканей, позволяют снизить метаболическую фазу операционного стресса (уровень кортизола в крови 350-450 нмоль/л против 400-750 в контрольной группе), избежать срыва компенсаторных возможностей стареющего организма, и сохранить механизмы компенсации для анаболической фазы реконвалисценции

4 Разработанная методика анестезии позволяет экстубировать на операционном столе 100% пациентов без дальнейшего развития дыхательных осложнений

5 Пролонгированное использование методики как средства послеоперационной терапии пациентов старше 65 лет с сердечнососудистой патологией, улучшается почечный кровоток, являясь профилактикой почечных осложнений (0% против 10% в контрольной группе), снижает активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и стабилизируя сосудистый тонус, способствует снижению возможности развития тромботических осложнений (0% против 15% в контрольной группе)

Практические рекомендации

1 Предлагаемый метод разработанной нами анестезии рекомендуется в

качестве метода выбора при реконструктивных операциях на брюшной аорте и ее вегвях у пациентов старше 65 лет с ИБС 2 На основных этапах оперативного вмешательства предлагается полный отказ от применения наркотических анальгетиков и мышечных релаксантов

Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации

1 Хачатрян С Г. Анестезиологическое обеспечение реконструктивных операций при патологии артериальных сосудов конечностей у больных старше 65 лет с ИБС // Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания Материалы Десятого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов - 2004 - том 5 - №11 - стр 368

2. Хачатрян С Г, Давоян Т А, Шагинян А Р Выбор метода анестезии при операциях по поводу хронической ишемии нижних конечностей у больных старше 65 лет с ИБС // Бюллетень НЦССХ им АН Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания Материалы Одиннадцатого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов - 2005 - том 6 - №5 -стр 223

3 Давоян Т А, Хачатрян СI", Давидян А Э Выбор и дозировка анестетика для эпидуральной анестезии при коррекции ИБС на работающем сердце у больных с сопутствующей патологией // Бюллетень НЦССХ им АН Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания Материалы Двенадцатого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов - 2006 -том 7 - №5 - стр. 202

4 Бокерия ЛА, Лишук В А , Сигаев И Ю, Затевахина М.В., Газизова Д Ш, Сазыкина Л В , Вольгушев В Е, Овчинников Р С , Булатов А В , Хачатрян С Г Нормотермическая кардиоплегия сравнительный анализ гемодинамики при операциях реваскуляризации миокарда в условиях гипо- и нормотермии

// Клиническая физиология кровообращения - 2006 - № 3 - стр 62-70

5 Хачатрян С Г, Енокян Л Ж Выбор метода анестезии при реконструктивных операциях на брюшной аорте и ее ветвях у пациентов старческого возраста с мультифокальным атеросклерозом // Медицинские науки - 2007 -№1 - стр 33-37

6 Хачатрян С Г, Анестезиологическое обеспечение реконструктивных операций на брюшной аорте и ее ветвях у больных старше 65 лет с сопутствующей ишемической болезнью сердца // Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева РАМН, Сердечно-сосудистые заболевания Сосудистая патология - 2007 - том 8 - №4 - стр 29-35

Подписано в печать 01 04 2008 Печать трафар^ная

Заказ № 229 Тираж 100 экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва Варшавское ш , 36 (495) 975-78-56, (499) 788-78-56 \v\vw аиШгеГсга! ги