Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Анестезиологическое обеспечение периоперационного периода в амбулаторной хирургии

□□3492437

На правах рукописи

Большедворов Роман Викторович

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА В АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ

14.01.20. - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 5 ФЕВ 2010

Москва-2010

003492437

Работа выполнена в НИИ Общей реаниматологии имени В.А.Неговского РАМН на базе ФГУ Главного клинического военного госпиталя ФСБ России,

Голицыно

Научный консультант:

доктор медицинских наук,

профессор Лихванцев Валерий Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор,

член-корреспондент РАМН Гельфанд Борис Романович

доктор медицинских наук, профессор,

член-корреспондент РАМН Саптанов Александр Иосифович

доктор медицинских наук,

профессор Замятин Михаил Николаевич

Ведущая организация: Учреждение Российской Академии Медицинских наук Российский Научный Центр хирургии имени акад. Б.В.Петровского РАМН

Зашита диссертации состоится «_»_2010 г. в «_» часов на заседании

диссертационного совета Д 001.051.01. при НИИ общей реаниматологии РАМН по адресу: 107 031, г. Москва, ул. Петровка, 25 стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ общей реаниматологии РАМН. Автореферат разослан «_»_2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета профессор, доктор медицинских наук

Решетняк В.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Амбулаторная хирургия (хирургия одного дня) особенно привлекательна как для пациентов, так и для врачей за счет сннжения психоэмоциональных издержек и финансовых затрат на операцию, достигаемых путем ускоренного обследования, уменьшения операционной травмы, внедрения новейших, в том числе, эндоскопических, технологий и укорочения послеоперационного периода.

В странах Европы и США количество операций, выполняемых по «однодневной» методике, достигает 60% (Попов А.А.,2004; Лихванцев В. В., Нуриев И. М., 2005; Orkin F. К. 1995). В Великобритании предполагают, что к 2015 г. в рамках обсуждаемого подхода будет выполняться не менее 75% плановых хирургических вмешательств (International Congress on Ambulatory Surgery, London, 1997).

Приоритетный характер обсуждаемой проблемы очевиден и в нашей стране и даже нашел отражение в государственных документах (Проект Стратегического развития Российской Федерации до 2010 года, раздел «В сфере здравоохранения и социального развития» структуры программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи - использование прогрессивных стационарзамещающих технологий», Методические рекомендации по совершенствованию деятельности стационара на дому, дневных стационаров в поликлинике, палат (отделений) дневного пребывания в больницах, Инструкция Комитета здравоохранения Правительства Москвы №3 от 10 апреля 2002 г. «Организация окружных центров амбулаторной хирургии (ЦАХ) с операционным блоком и дневным стационаром»), В то же время в нашей стране по методике «укороченного пребывания в стационаре» оперируется не более 19% больных.

На первый взгляд может показаться, что вклад анестезиологической службы, а под ней мы понимаем обеспечение всего периоперационного периода (и собственно анестезии, и интенсивной терапии послеоперационного периода), в решение обозначенной проблемы невелик. Вместе с тем очевидно, что:

— недооценка тяжести состояния пациента в дооперационном периоде;

— продленное пробуждение и продленная посленаркозная реабилитация, как следствие необоснованного выбора метода анестезии или ее неграмотного проведения;

— необоснованная задержка больного в стационаре, вследствие переоценки значимости госпитального сервиса или тяжести состояния больного -

могут существенно увеличить сроки госпитализации и скомпрометировать саму идею амбулаторной хирургии.

С финансовой стороны вопроса, которая становится всё актуальнее с течением времени, стоимость анестезиологического пособия составляет от 30% до 40% стоимости операции, а лечение в палате пробуждения в 4 - 5 раз дороже, чем в хирургическом отделении.

Таким образом, правильная организация анестезиологической помощи и создание научно-обоснованного регламента ее оказания могут оказаться тем резервом, который позволит повысить качество лечения пациентов «дневного стационара» и, одновременно, уменьшить финансовую нагрузку на больного (или страховую компанию, его обслуживающую).

В этой связи цель настоящего исследования - улучшение результатов лечения хирургических больных в стационаре «одного дня» за счет оптимизации анестезиологического обеспечения периоперационного периода.

Задачи исследования

1. Провести анализ влияния стандартной схемы дооперационного обследования на выбор метода анестезии и частоту отказов включения пациентов в группу «хирургии одного дня», и на его основе изучить безопасность внедрения рекомендаций ASA по дооперационному обследованию больных в амбулаторной хирургии.

2. Изучить экономическую эффективность внедрения протокола дооперационного обследования ASA.

3. Изучить эффективность и безопасность вводных наркозов фентанилом и пропофолом, севораном с предварительным заполнением дыхательного контура, севораном без предварительного заполнения контура и по оригинальной методике, предложенной автором (ингаляция севорана на фоне усиленной премедикации пропофолом и фентанилом).

4. Изучить влияние выбора метода поддержания анестезии на показатели посленаркозной реабилитации, сравнив:

4> тотальную внутривенную анестезию с использованием кетамина, дормикума и фентанила;

тотальную внутривенную анестезию на основе пропофола и фентанила;

■А ингаляционную анестезию на основе севорана.

5. Изучить фармакоэкономику использования в амбулаторных условиях:

■i тотальной внутривенной анестезии с использованием кетамина, дормикума и фентанила;

■А тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола и фентанила; ингаляционной анестезии на основе севорана.

6. Изучить структуру анестезиологических осложнений раннего послеоперационного периода в амбулаторной хирургии.

7. Обосновать оптимальную организационную структуру анестезиологической службы Центра амбулаторной хирургии.

8. Провести сравнительный анализ анестезиологических осложнений в двух группах больных:

•А- с обычным ведением послеоперационного периода; ■А с ускоренным ведением послеоперационного периода -

с последующей разработкой рекомендаций по использованию ускоренного метода реабилитации больных в хирургии «одного дня».

9. Изучить экономическую целесообразность разработанного протокола анестезиологического обеспечения периоперационного периода в амбулаторной хирургии.

10. Разработать протокол периоперацинного анестезиологического обеспечения больных в амбулаторной хирургии.

Научная новизна

Впервые в России исследована диагностическая ценность модифицированной схемы дооперационного обследования больных для амбулаторной хирургии. Установлена безопасность использования рекомендуемой схемы и возможность ее использования в стационаре «одного дня».

Впервые апробированы критерии ускоренного ведения послеоперационного периода больных в стационаре «одного дня». Показана принципиальная возможность перевода, примерно, 90% больных из операционной в палату хирургического отделения, минуя палату пробуждения.

Предложен оригинальный метод вводного наркоза на основе ингаляции севорана на фоне усиленной премедикации пропофолом и фентанилом.

Впервые доказана целесообразность подготовки специалистов анестезиологов для работы в амбулаторной хирургии, так как частота критических инцидентов в амбулаторной анестезиологии при работе малоопытных специалистов в 2,09 раза выше, чем при работе опытных специалистов.

Впервые произведен экономический анализ периоперационного обеспечения хирургии одного дня. Показано, что стоимость дооперационного обследования может составлять до 1/5 стоимости операции, а пребывания в палате пробуждения до 120% стоимости койко-дня в палате хирургического отделения.

Суммарная экономия средств от введения предлагаемого регламента периоперационного обеспечения в стационаре «одного дня» составляет около 22% средств, что делает амбулаторную хирургию для пациентов более доступной.

Практическая значимость

В работе научно обоснован модифицированный алгоритм дооперационного обследования больных, который при соблюдении описанных критериев включения/исключения в исследуемые группы, может быть использован в практической работе центров амбулаторной хирургии.

Предложенная модификация ингаляционной индукции и поддержания анестезии может быть использована в любой хирургической клинике.

Обнаруженная разница в качестве проведения анестезиологического пособия начинающими и опытными анестезиологами послужит основанием для направления на специализацию врачей, работа которых протекает в Центрах амбулаторной хирургии. Содержащийся в диссертации анализ работы Центра поможет при организации и формировании форм структуры вновь создаваемых медицинских учреждений по оказанию хирургической помощи по программе укороченного пребывания в стационаре.

Содержащиеся в работе рекомендации по ускоренному ведению послеоперационного периода могут быть использованы в хирургических подразделениях соответствующей направленности, что будет способствовать более ранней выписке больных.

В целом, регламент анестезиологического обеспечения периоперационного периода в стационаре одного дня представляет собой законченные методические рекомендации для работы анестезиологической службы.

Теоретические положения, содержащиеся в диссертации относительно организационных форм структуры анестезиологической службы Центров амбулаторной хирургии, методов проведения вводного наркоза и поддержания анестезии могут быть использованы для преподавания соответствующих разделов в медицинских ВУЗах и факультетах повышения квалификации врачей.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Для включения пациента в программу укороченного пребывания в стационаре пред почтительно модифицированное предоперационное обследование.

2. Разработанная методика вводного наркоза севораном и субанестетическими дозами пропофола обладает рядом преимуществ в сравнении с другими методиками, как то: отсутствие возбуждения и более надёжное сохранение спонтанного дыхания.

3. Поддержание анестезии севораном и фентанилом более управляемо, надёжно и экономично.

4. Проведение анестезии опытными анестезиологами сопровождается меньшим количеством критических инцидентов.

5. Предложенный Регламент периоперационного анестезиологического обеспечения в амбулаторной анестезиологии позволяет сэкономить до 20% стоимости лечения.

Внедрение результатов работы

Положения Регламента периоперационного анестезиологического обеспечения в амбулаторной анестезиологии соблюдаются в практике ФГУ Главного клинического военного госпиталя ФСБ России и в практике филиала «МЕДИНЦЕНТР» УпДК при МИД России.

Апробация работы

Результаты проведенных исследований доложены на IX и X ежегодных выездных сессиях Московского научного общества анестезиологов 2008, 2009 г.г., Голицыно; на II Международной конференции «Проблемы безопасности в анестезиологии», 2007 г., Москва; на Всероссийском конгрессе «Современные достижения и будущее анестезиологии -реаниматологии в Российской Федерации», 2007 г., Москва; на III Съезде анестезиологов Центрального федерального округа, 2007 г., Москва; на VI Научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии - реаниматологии», 2008 г., Москва; на ежегодной конференции «Проблемы безопасности в анестезиологии», 2007 г., Москва; на XI Съезде анестезиологов - реаниматологов России, 2008 г., С.-Петербург; на хирургической конференции Главного клинического военного госпиталя ФСБ России, 2009 г., Голицыно.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 205 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики клинических наблюдений и методов исследования, собственных результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций. В отдельном приложении представлен Регламент периоперационного обеспечения в амбулаторной анестезиологии. Работа иллюстрирована 25 рисунками и 12 таблицами. Литературный указатель содержит 96 источников отечественных и 168 зарубежных авторов.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основной контингент больных, вошедших в настоящие исследования, составили пациенты Центра амбулаторной хирургии госпиталя, оперированные в период с 2004 по 2009 г.г.

В госпитале действуют достаточно либеральные критерии отбора больных для включения в программу амбулаторной хирургии. Группой экспертов госпиталя в количестве пяти анестезиологов - реаниматологов, из которых два доктора медицинских наук, три кандидата медицинских наук, все имеют стаж работы более 10 лет, высшую квалификационную категорию, были выработаны критерии включения пациентов в исследуемые группы и исключения их из исследуемых групп.

Критерии включения

Медицинские:

1. Соответствие предполагаемой операции перечню операций, выполняемых в ЦАХ.

2. Наблюдение в поликлинике ГКВГ не менее года.

3. Отсутствие в анамнезе неврологических и психических заболеваний.

4. Письменное согласие пациента на выполнение операции в условиях укороченного пребывания в стационаре.

Социальные:

1. Наличие отдельной квартиры.

2. Проживание в зоне, позволяющей машине скорой помощи доставить пациента в госпиталь не позднее, чем через полчаса после обращения.

3. Постоянное наблюдение близкого человека (родственника) в течение суток после операции.

4. Наличие телефона.

Критерии исключения

1. Возраст моложе 18 лет и старше 75 лет.

2. Острая и хроническая сердечная недостаточность.

3. Пороки сердца, с нарушением кровообращения 3 функционального класса.

4. Инфаркт миокарда, в том числе, в анамнезе.

5. Острые нарушения ритма сердца.

6. Блокады сердца 2 и 3 степени, синдром \VP\V, частые экстрасистолы.

7. Инсулинозависимый сахарный диабет.

8. Дыхательная недостаточность со снижением скоростных или объемных показателей более чем на 40% от возрастной нормы.

9. Наличие психических заболеваний.

10. Печеночная и почечная недостаточность.

11. Острые инфекционные заболевания.

12. Острые или находящиеся в стадии обострения интеркуррентные заболевания. Пункты 2-12 являются, одновременно, и критериями, препятствующими включению

пациентов в программу однодневной хирургии.

Всего в исследовании приняли участие 3736 пациентов. Были обследованы 2419 мужчин и 1317 женщин, средний возраст составил 48±16 лет (от 19 до 75 лет).

Таблица 1

Некоторые антропометрические данные исследуемых больных (М±т)

Мужчин (п=2419) Женщин (п=1317)

Возраст 38±13 40±17

Рост 175±11 164±9

Вес 80±15 79±13

Виды оперативных вмешательств, выполненные больным исследуемой группы, представлены на рисунке 1:

Мужчины

Женщины

438

561

197

игерниопластика ■травма

□ малая урология :лапароскопия

□ малая гинекология итравма

□ малая проктология □колоноскопия ■ЛОР__

Рис. I Виды оперативных вмешательств, выполненные больным исследуемых групп.

В разработке регламента работы анестезиологической службы дневного стационара были выделены следующие этапы:

1. Изучение необходимого объема дооперационного обследования.

2. Сравнительная оценка внутривенного и ингаляционного вводного наркоза.

3. Определение оптимального метода поддержания анестезии.

4. Исследование анестезиологических осложнений интра- и послеоперационного периода (частота развития критических инцидентов) в зависимости от варианта анестезиологического обеспечения.

5. Исследование влияния врачебного опыта и знаний на длительность послеоперационного периода и выписку пациентов из стационара.

6. Изучение возможности ускоренного ведения пациентов в послеоперационном периоде с применением критериев «fast tracking».

7. Изучение эффективности и безопасности разработанного регламента работы анестезиологической службы дневного стационара.

(Учитывая, что один и тот же пациент мог принимать участие в одном или сразу в нескольких этапах, общее количество пациентов не совпадает с количеством пациентов, принимавших участие в каждом этапе исследования).

Исследование влияния объема дооперационного обследования на частоту выявляемости заболеваний, позволяющих включать (исключать) пациентов в программу «однодневного стационара» с выбором метода анестезии После тщательного сбора анамнеза все больные проходили стандартное комплексное предоперационное обследование:

1. R-графия легких.

2. ЭКГ в покое.

3. Общий анализ крови.

4. Общий анализ мочи.

5. Биохимический анализ крови.

6. Определение группы крови и резус - принадлежности.

7. Определение антител к гепатитам, ВИЧ и RW.

В случае выявления отклонений от нормы проводили углубленное изучение скомпрометированной функции.

После выполнения операций проводили ретроспективный анализ историй болезни исходя из предположения о том, что в предоперационном периоде было бы проведено

обследование на основе рекомендаций Американской ассоциацией анестезиологов (Atlee L., 2007)(Табл.2).

Таблица 2

Дооперацнонное обследование и вид анестезии (J. L. Atlee, 2007)

Возраст Комбинированная общая анестезия, отсутствие симптомов болезни. Мужчины Комбинированная общая анестезия, отсутствие симптомов болезни. Женщины Внутривенная анестезия

<40 лет - Ht, тест на беременность -

40 - 50 лет ЭКГ Ht, тест на беременность -

50 - 65 лет ЭКГ Ht, тест на беременность, ЭКГ Ht

65 - 74 г. Ht, ЭКГ, BUN, глюкоза крови Ht, ЭКГ, BUN, глюкоза крови Ht, ЭКГ

> 75 лет Ht, ЭКГ, BUN, глюкоза крови, Rtg ОГК Ht, ЭКГ, BUN, глюкоза крови, Rtg ОГК Ht, ЭКГ. BUN, глюкоза крови

При ретроспективном анализе историй болезни оценивали:

1. Количество сопутствующих заболеваний, которое не могло бы быть выявлено на основании методики АБА.

2. Влияние полученных данных расширенного обследования на выбор метода анестезии и результаты лечения в целом.

3. Влияние проведенного скрининга на частоту послеоперационных анестезиологических осложнений.

При оценке финансовой составляющей приводимых изменений исходили из реальной стоимости анализов и услуг на момент проведения отчета - первое полугодие 2009 г. В расчет принималась конечная стоимость по данным счетов, выставляемых пациентам для оплаты. Затем суммы в каждой из групп складывали и рассчитывали среднюю стоимость дооперационного обследования на одного пациента.

Сравнительная оценка внутривенной и ингаляционной вводной анестезии

Исследование эффективности, целесообразности и стоимости различных вариантов вводной анестезии проводили в группе больных, которым в дальнейшем предполагалось проведение непродолжительной операции в условиях сохраненного спонтанного дыхания через ларингеальную маску.

Во всех группах была использована стандартная премедикация: за 30-40 минут до операции внутримышечно вводился: дормикум - 5 мг; атропин 0,1% р-р - 0,5 мл в/м., фентанил 100 мкг в/м.

В зависимости от метода вводной анестезии пациенты были распределены на четыре группы:

1. Группа 1 (п=102). Ингаляционная методика №1 (Севоран 0,8 об%, с предварительным заполнением дыхательного контура. Лицевая маска плотно прижимается к лицу пациента, врач просит больного дышать максимально глубоко до засыпания).

2. Группа 2 (п=115). Ингаляционная методика №2 (без предварительного заполнения дыхательного контура, в остальном аналогично группе 1).

3. Группа 3 (п=324). Модифицированная методика (разработана автором):

• фентанил 100 мкг в/в;

• пропофол 0,5 - 0.75 мг/кг в/в;

• далее аналогично ингаляционной методике №2.

В группах 1-3 после достижения необходимого уровня анестезии устанавливали ларингеальную маску, уменьшали поток свежей газово - наркотической смеси до 1 - 2 л/мин и переходили на поддерживающие дозы севорана.

•А Группа 4 (п=212). Внутривенная методика на основе пропофола и фентанила

(Лихванцев В.В., 1998): больному последовательно вводили:

• фентанил - 2 мкг/кг

• пропофол -1,23+0,2 мг/кг

• после наступления оптимальных условий, производилась установка ЛМ обычным способом.

Сравнение методик вводной анестезии проводили по следующим критериям:

1. Время потери сознания (сек.) с начала вводного наркоза.

2. Время наступления условий (сек.), благоприятных для установки ларингеальной маски.

3. Частота развития апноэ (%) к количеству больных данной группы.

4. Продолжительность (сек.) вспомогательной вентиляции.

5. Возбуждение (%) к количеству больных данной группы.

6. Кашель (%) к количеству больных данной группы.

При проведении фармакоэкономического анализа исходили из стоимости препаратов на январь 2009 г. Вводную анестезию севораном проводили на наркозно-дыхательном аппарате ADU 2|S5 (Datex - Ohmeda), США - Финляндия, который производит автоматический подсчет расхода анестетика.

Определение оптимального метода поддержания анестезии

Непременным условием проводимого исследования являлась адекватность анестезиологической защиты на всех этапах хирургического лечения. Основным методом контроля эффективности анестезии был выбран мониторинг BIS, который позволяет достаточно точно отслеживать качество анестезии (Субботин В.В., 2004). Безопасный коридор BIS лежал в границах 40 - 60 ЕД (Субботин В В., 2004).

В зависимости от варианта поддержания анестезии больные были разделены на 3 группы:

1 группа (п-77). Поддержание анестезии осуществляли болюсами фентанила, мидазолама и кетамина.

2 группа (п=93). Поддержание анестезии осуществляли дробным введением фентанила и постоянной инфузией пропофола.

3 группа (п-51). Поддержание анестезии осуществляли инсуффляцией севорана в дозе 0.7 -1.3 МАК и болюсным введением фентанила (табл. 2):

Таблица 3

Дозы препаратов, использованных для поддержания анестезии

Препарат 1 группа 2 группа 3 группа

Фентанил мкт/кт*час 2,3 ± 0,2 2,5 ± 0,3 1,1+0,3

Дормикум (мг/кг*час) 0,7+0,1 -- -

Кетамин (мг/кг*час) 1,32 + 0,32 - --

Пропофол (мг/кг*час) - 1,7+0,4 --

Севоран (МАК) -- -- 0,7-1,3

Об адекватности анестезиологического пособия судили на основании клинических данных (реакция зрачка на свет, роговичный рефлекс, слезотечение и.т.д.) и мониторинга BIS (Виноградов В.Л., 2002). В режиме on line проводили мониторинг следующих показателей:

1. ЭКГ с подсчетом ЧСС.

2. АД пеинвазивным методом.

3. SpOi с пульсоксиметрической кривой.

4. Объема вдоха/выдоха.

5. Fi02.

6. EtC02

7. Частоты дыхания.

8. Герметичности дыхательного контура (по кривым давление/объем).

9. BIS.

10. Содержания севорана в свежей газово-наркотической смеси, в альвеолярном газе в конце выдоха.

11. Расхода севорана.

Сравнивали следующие показатели:

1. Время восстановления сознания.

2. Время появления эффективного мышечного тонуса и самостоятельного дыхания (время удаления ларингеальной маски).

3. Время достижения критериев ранней реадаптации (Лихванцев В В., 2005).

4. Наличие послеоперационных когнитивных расстройств (оценивались по шкале MMSE) (Федоров С.А., 2008).

5. Частоту развития критических инцидентов в интра- послеоперационном периодах в зависимости от опыта анестезиолога.

В палате пробуждения всем больным проводили оксигенотерапию через носовой катетер.

Терапия послеоперационной боли носила предупредительный характер и заключалась в одномоментном введении 8 мг ксефокама и 100 мг трамала сразу после поступления больного в палату пробуждения. При неэффективности указанных мероприятий вводили морфин (10 мг в/м).

Инфузионную терапию, если не было специальных показаний (гипотония, анемия и т.д.), проводили растворами кристаллоидов (р-р Рингера, р-р глюкозы 5%; физ. р-р и т.д.), скорость введения составляла 5-7 мл/кг*час.

Критериями перевода пациента в послеоперационную палату хирургического отделения, минуя палату пробуждения, послужили:

1. Больной полностью ориентирован, правильно называет фамилию, адрес, номер домашнего телефона.

2. Больной поднимает голову, руки, самостоятельно поворачивается в постели (может самостоятельно перейти с операционного стола на каталку).

3. Болевой синдром менее 3-х баллов по визуально - аналоговой шкале.

4. Нет нарушений дыхания, кровообращения.

5. Отсутствуют признаки послеоперационного делирия (ажитация, беспокойство, избыточная двигательная активность и т.д.).

Выписка из хирургического отделения осуществлялась по команде оперировавшего хирурга с консультацией анестезиолога (по вызову хирурга).

Проводили подсчёт критических инцидентов у пациентов в интра - и раннем посленаркозном периодах, затем сравнивали их количество (критических инцидентов) в зависимости от опыта работы анестезиолога.

Опытным считали врача-анестезиолога с непрерывным стажем работы от 5 лет после окончания клинической ординатуры (адъюнктуры), малоопытным - врача с опытом работы до 2 лет после окончания клинической ординатуры (адъюнктуры).

Внутренний аудит анестезиологических осложнений в палате пробуждения.

Определение критериев отбора пациентов для программы "fast tracking"

Задача данной части исследования состояла в оценке применимости выработанных критериев для включения больных в группу fast tracking (т.е. ускоренной выписки больных с переводом их из операционной в палату хирургического отделения, минуя палату пробуждения).

Вышеперечисленные критерии были сформулированы коллективом анестезиологов (стаж более 10 лет, степень кандидата или доктора наук, высшая квалификационная категория - 5 человек), экспертов, и, во многом, взяты из шкалы эффективности оценки послеоперационного пробуждения Aldrete J.A. (1970).

В данное исследование вошли 2113 больных. Вне зависимости от соответствия указанным критериям, все больные после операции переводились в палату пробуждения. Если пациент удовлетворял вышеперечисленным критериям, его относили к группе 1, если он не соответствовал хотя бы одному из приведенных критериев и нуждался в нахождении в палате пробуждения, то его относили к группе 2.

В палате пробуждения мониторировали следующие показатели:

■А ЭКГ с подсчетом ЧСС.

•А АД неинвазивным методом.

+ Насыщение артериальной крови кислородом (при снижении показателя Sp02 до 91% и ниже проводили анализ газового состава проб артериальной крови).

•А Частоту дыхания с использованием прибора Dash -3000 (GE, США).

Сравнение эффективности и безопасности методов анестезии, течения послеоперационного периода проводили исходя из концепции критического инцидента (Виноградов В.Л., 2002). Выделяли следующие группы критических инцидентов:

1. Расстройства системы дыхания.

2. Расстройства системы кровообращения.

3. Расстройства ЦНС.

Разработанная система внутреннего аудита учитывала количество критических инцидентов:

1. Отдельно для каждого анестезиолога.

2. Для сравниваемых методов анестезии при однотипных оперативных вмешательствах.

3. Для послеоперационных больных, прошедших через палату пробуждения и (или) минуя её, и т.д.

Внутренний аудит анестезиологических осложнений в группе больных с ускоренным послеоперационным ведением ("fast tracking")

На заключительном этапе исследования стремились провести больных по системе «fast tracking». В нашем варианте это заключалось в:

модифицированном объёме дооперационного обследования в соответствии с рекомендациями ASA; ■J» стандартном анестезиологическом обеспечении: премедикация, вводный наркоз,

поддержание анестезии (см. выше); ■А раннем пробуждении больных при эффективной анестезиологической защите. Анестезию проводили с использованием монитора глубины анестезии AEP (Alans, США), позволяющим контролировать концентрацию севорана в конце выдоха (в случае анестезии с использованием севорана). Еще одним, если не самым основным, фактором мы считали опыт анестезиологов (см. выше); •А тщательном соблюдении стандарта эффективности посленаркозного пробуждения. Полагаясь на опыт анестезиолога, условиями проведения исследования не запрещалось задерживать больного на операционном столе на 5 - 7 минут после окончания операции для полноценного пробуждения; •А переводе пациента из операционной в послеоперационную палату хирургического отделения, минуя палату пробуждения, если врач считал это возможным.

В зависимости от соответствия вышеописанным критериям 517 пациентов после операции распределялись или в палату пробуждения, или в соответствующее хирургическое отделение.

Фармакоэкономический анализ в группе больных с ускоренным послеоперационным ведением ("fast tracking") Фармакоэкономический анализ проводили исходя из действующих на март 2009 г. расценок на медицинские услуги в госпитале.

На основании определения оптимального метода предоперационной подготовки, вводного наркоза и т.д. формировался «Регламент работы анестезиолого-реанимационной службы дневного стационара», являющийся неотъемлемой частью настоящего исследования.

Полученные данные обработаны методом непараметрических критериев оценки достоверности (точный метод Фишера). Результаты статистического анализа выполнены с помощью программы «SPSS 11.0 for Windows» Statistica (USA). Клинико-статистическая часть исследования базировалась на анализе медицинской документации: амбулаторных карт, историй болезни, карт интенсивной терапии, анестезиологических карт, психодиагностических тестов.

Использованное оснащение и аппаратура

Наркозно-дыхательная аппаратура ADU 2|S5 (Datex - Ohmeda), США - Финляндия, следящая аппаратура Dash 3000, мониторы глубины анестезии АЕР (Alans), психодиагностические тесты, данные опроса больных.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Изучение влияния объема дооперационного обследования на выявление скрытых заболеваний, выбор тактики анестезиологического обеспечения и результаты

лечения

В результате проведенного предоперационного обследования были получены следующие результаты (табл. 3).

Впервые выявленными оказались следующие состояния:

ИБС у 39 пациентов, и все 39 больных должны были, по критериям ASA, пройти обязательную регистрацию ЭКГ. То есть, вероятность незамеченной нестабильной стенокардии у этих пациентов крайне мала; ^ постоянная форма мерцательной аритмии у 9 больных, которым по требованиям ASA, не было необходимости проводить ЭКГ. Однако, пальпация пульса, как

неотъемлемая часть общего фнзнкального осмотра, заставила бы врача направить пациента на регистрацию ЭКГ;

•А редкая наджелудочковая экстрасистолия, обнаруженная у 56 пациентов, действительно, в отсутствие жалоб, могла бы остаться незамеченной. Причину появления экстрасистол у данных пациентов определить не удалось, терапия оказалась эффективной только у трёх человек, но в результате всем 56 пациентам была выполнена требуемая операция по методике ускоренного ведения послеоперационного периода без осложнений. Данный факт подтверждает сложившееся мнение, что редкая наджелудочковая экстрасистолия не является противопоказанием к выполнению планового оперативного вмешательства (Лихванцев В.В., 1998);

у одного больного рентгенологической находкой явилась острая очаговая пневмония. Судя по датам первичного осмотра и проведения рентгенологического обследования, заболевание началось через сутки после осмотра и за 3 суток до исследования. Учитывая наличие температуры, кашля анестезиолог не согласился бы «взять» больного на операционный стол без данных рентгенологического контроля;

■>i у 6 больных был выявлен рак легкого. В отсутствие симптомов, скорее всего, больные были бы включены в программу укороченного пребывания в стационаре, а малый объём оперативного вмешательства, вряд ли сказался бы на ближайших результатах лечения. К тому же, у анестезиолога всегда имелась возможность перевода пациентов в палату пробуждения или палату интенсивной терапии при подозрении на наличие осложнения. Однако мы принимаем во внимание и возможность того, что наркоз и операция могли бы спровоцировать у данных пациентов ускорение роста опухоли;

выявленные 10 случаев бессимптомного течения калькулёзного холецистита (в результате дополнительного обследования пациентов со стойким повышением активности ACT и АЛТ), могли и не осложнить проведение им герниопластики. Выполнение ревизии органов брюшной полости при лапаротомии могло бы привести к выполнению симультанной операции. В дальнейшем просто увеличилось бы время пребывания пациентов в стационаре. Хотя, в рамках платной или страховой медицины, возможно, потребовалось бы дополнительное согласование проведения холецистэктомии, что привело бы к разделению операций на два этапа. Любое решение было бы не фатально для больных. И еще одна вероятность - обострение холецистита в результате герниопластики. Это действительно возможно, но в рамках квалифицированной клиники вполне решаемо;

•А легкая азотемия, выявленная у 54 больных, не может служить основанием для отказа от выполнения операции по методике ускоренного ведения послеоперационного периода (Лихванцев В В., 2003). Современные средства для анестезии обладают внепочечным метаболизмом, и, с одной стороны, не провоцируют развитие почечной недостаточности, с другой - не увеличивают время пробуждения и реабилитации больных со скомпрометированной функцией почек. Это было подтверждено и в наших случаях;

4* латентная форма сахарного диабета была обнаружена у 84 больных, операция которым вряд ли ухудшила бы течение заболевания и сказалась на эффективности реабилитации;

-А легкая анемия, выявленная у 164 гинекологических больных, не требовала специальной коррекции, и пациентки были успешно оперированы. Характер заболевания и физикальный осмотр больных со значительной анемией должен был бы подвигнуть врача к исследованию уровня гемоглобина и без декретированных рекомендаций. В крайнем случае, при возникновении гемической гипоксии в условиях стационара имелась возможность для проведения гемотрансфузии. Это еще один повод для создания центров амбулаторной хирургии при крупных госпиталях.

Итак, по данным лабораторного и инструментального обследования, сопутствующие заболевания выявлены у 424 человек, или у 11,3% обследованных. Если бы ко всем пациентам были применены предлагаемые критерии, то у 62 пациентов (1,7%) сопутствующей патологии обнаружено не было бы. Но, даже при том, что тесты дали положительный результат и диагноз был поставлен, это повлияло на отказ от включения в программу укороченного пребывания в стационаре только у 9 пациентов (0,24%). По данным [МсСшгс й а1., 1992] ошибочный диагноз ставится анестезиологом в 5,4% случаев. Таким образом, количество заболеваний, которое можно было бы не выявить при модифицированной схеме обследования, примерно в 20 раз меньше числа возможных врачебных ошибок.

Таблица 4

Диагностическая ценность данных лабораторных и инструментальных методов

обследования

Анализ или тест Положптель ный результат N = 533 Положитель ный результат при повторной пробе N=424 Из них не должны были проходить тест по «модифицир ованной схеме» N=62 Могли быть выявлены прн осмотре N=240 Выявленное заболевание по «модифицирован ной схеме» Если не были выявлены, то повлияли бы на решение

И-графия легких (пневмония) 1 1 1 1 пневмония да

К-графия легких (рак легкого> 6 6 1(16,7%) сомнительн 0 Рак легкого да

ЭКГ (впервые выявленная ИБС) 39 39 0% - ИБС Нет

ЭКГ(мерцател ьиая аритмия) 77 9 8 (11,6*/.) 8 (100%) Идиопатическая мерцательная аритмия нет

ЭКГ (редкая наджелудочко вая экстрасистоли я) 68 56 12 (21,4%) 6 (50%) редкая наджелудочковая экстрасистолия нет

ЭКГ (синдром \V-P-W) 1 ' 1(100%) - синдром \V-P-W нет

нь 164 164 5(3,1%) 164 (100%) Маточное кровотечение нет

АСТ;АЛТ 39 10 10 7(70%) ЖКБ Да

Креатиинн 54 54 12 54 (100%) различные Нет

Сахар крови 84 84 12 - Сахарный диабет, легкое течение Нет

Выбор метода вводной анестезии

Вводная анестезия является весьма важным этапом анестезиологического пособия: именно в это время вводятся препараты, осуществляющие перевод пациента от бодрствования ко сну, от периода самоконтроля и самоуправления жизненноважными функциями к периоду, когда их поддержание или коррекция переходят в руки анестезиолога. Понятно, что чем больше рычагов управления в период индукции остается в руках анестезиолога, тем безопаснее и надежнее процедура вводного наркоза.

В результате проведенных исследований было установлено, что время засыпания в группах 1, 2, 3 и 4 (см. раздел «общая характеристика больных стр.12 ...») составили, соответственно 41±6 сек, 45±10 сек; 39±8 сек и 35±9 сек (табл. 4):

Таким образом, по показателю скорости засыпания ингаляционная анестезия лишь незначительно и недостоверно проигрывала тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола и фентанила.

Таблица 5

Некоторые показатели эффективности и комфортности различных вариантов

индукции

Исследуемые показатели Севоран 8 об% №1 Севоран 8 об% №2 Севоран 8 об% + Пропофол Пропофол + Фентанил

Количество (п) п=102 п=115 п=324 п=212

Потеря сознания (сек) 41 ±6 45 ±10 39+8 35 ±9

ЛМ (сек) 82 ±12 91 ±28 86+14 83 ±21

Апноэ (п) 9 (8,9%) 11 (10,3%) 18 (5.5%) 199 (93.8%)*

Вспомогательная вент, при апноэ (с) (М, Мщ-Мах) 111(93-137) 96 (82-195) 84 (60-183)* 476 (223-679)*

Возбуждение (п) 6 (5,8%) 2(1,7%) 0 1 (0.47%)

Кашель (п) 5 (4,9%) 4(3.5%) 0 1(0.47%)

Послеоперационный бронхит 2 (1,96%) 2 (1,73%) 5 (134%) 27 (12,7%)*

Стоимость (руб.) 360 300 480 310

Примечание: * обозначены достоверные отличия между группами, р<0,05.

Время, требуемое для развития состояния, позволяющего легко и свободно установить ларингеальную маску, также мало отличалось в сравниваемых группах. В то же время частота возникновения апноэ существенно различалась в изучаемых группах. Возможно, это отчасти объясняется тем, что эффективность самостоятельного дыхания при вводном ингаляционном наркозе служила одним из критериев правильности его проведения, в то время как при внутривенной анестезии эффективность самостоятельного дыхания являлась всего лишь одной из составляющей правильно выбранной дозы. Кроме того, в

противоположность ингаляционному, возникновение апноэ при внутривенном вводном наркозе вовсе не свидетельствует о неадекватном его проведении (рис. 2).

100,00% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

Рис. 2. Количество апноэ (%), в зависимости от выбранного варианта вводного наркоза

Примечание: * р<0,01 группы ТВ А на основе пропофола по сравнению с остальными группами.

Еще одна важная деталь, особенно при кратковременных амбулаторных операциях -продолжительность апноэ, и если апноэ возникло, то чем менее продолжительным оно будет, тем меньше это скажется на периоде реабилитации от наркоза.

Если при использовании ингаляционных методик апноэ и возникает, то оно является непродолжительным. Период проведения вспомогательной вентиляции при использовании пропофола может затянуться до 5 - 10 мин., а это достаточно серьезное время как для увеличения времени процедуры и возможной госпитализации в палату пробуждения, так и возникновения тех неприятных осложнений, которые могут быть связаны с ИВЛ через ларингеальную маску и, прежде всего, аспирации. Клинически в наших исследованиях мы не выявили случаев аспирации желудочного содержимого, но увеличение количества бронхитов в группе пациентов с ИВЛ (на 12%; р<0.05) может косвенно свидетельствовать о наличии обсуждаемой причины расстройства.

Возбуждение и кашель редко встречались при любом варианте вводного наркоза, что, безусловно, говорит в пользу обсуждаемых вариантов анестезии.

-9-1,8%-

8,9% Ю.3%

j °ИН1 'ИН2 ДИН мод, Рв\в |

Еще одна важная статья оценки - это удовлетворенность пациента вводной анестезией. Мы не обнаружили существенной разницы в сравниваемых группах. По данным послеоперационного опроса 98,7% пациентов с внутривенной и 99,0% (р>0.05) с различными видами ингаляционных индукций в анестезию высказали после операции полную удовлетворенность примененным методом.

Определение оптимальных методов поддержания анестезии

В нашем исследовании синдром послеоперационной тошноты и рвоты отмечен у 32% больных первой, 5% второй и 8% третьей группы. Ингаляционные анестетики, сами по себе, обладают невыраженным эметическим эффектом (рис. 3).

Отмеченные различия в 1-й группе в сравнении со 2-й и 3-й группами являются достоверными (р<0.05). Более частые жалобы на послеоперационную тошноту и рвоту у пациентов 1-й группы, по-видимому, связаны с применением кетамина. Во второй группе причиной этих жалоб, возможно, является более высокая доза фентанила.

Использование кетамина, по всей вероятности, также провоцировало развитие когнитивных расстройств в раннем послеоперационном периоде у больных первой группы. Количество и выраженность их были столь велики даже спустя 8 часов после выполнения операции, что уже по одному этому показателю не могло идти и речи о ранней выписке данных больных из стационара (рис. 4).

Количество когнитивных расстройств в группах с тотальной внутривенной и ингаляционной анестезиями было невелико, а снижение их до предоперационного уровня к 8-му часу после операции никак не препятствовало ранней выписке пациентов.

Показатели посленаркозного пробуждения в группах «ТВА» и «Севоран» оказались примерно одинаковыми и вряд ли могли сказаться на скорости выписки больных из стационара. Вместе с тем, использование севорана позволяло чаще реализовать концепцию удаления ларингеальной маски во сне (Лихванцев В.В. с соавт., 2005) (Рис. 5):

50% 40% 30% 20% 10% 0%

*

32%

1

8%

I группа И 2 группа О 3 группа

Рис. 3 Частота развития синдрома ПОТР в зависимости от выбранного метода

анестезии (%)

Примечание: * р<0,05 для первой группы в сравнении с другими

35 30 25 20 15 10 5 0

*

* "г

—I— 1

26 28

т

4

10 7 ■М 5 1

2 часа

8 часов

I группа Н2 группа ПЗ группа

Рис. 4 Количество баллов по данным теста ММБЕ в сравниваемых группах через 2 и 8 часов после операции Примечание: * р<0,05 для первой группы в сравнении с другими

BIS отн.ед.

С еворан

(об. % )

1 f

м| 111 '1111 BSbII

« t7ftOr* t^itn Ь î *i 1Л iïi

ннмш

iTrm-.-'- с

г5- • «

mrnttm

—

1 7 lOO l'IIS 17.3СД j Я

Рис. 5 Прямая запись с BIS и кардиомониторов у больной В. (06.03.07 г.) (иллюстрация определения оптимального «окна» для удаления ЛМ).

Хорошая предсказуемость пробуждения, когда кривые анализа ЭЭГ и убывания конечно-альвеолярной концентрации севорана (при отключении испарителя) носили зеркальный характер, практически исключали необходимость мониторинга функции ЦНС на заключительном этапе (рис. 6):

bis, %

Sev FfcT %vol.

4

Рис. 6 Прямая запись с BIS при пробуждении больной больной В.

Проведение мониторинга BIS или иных методов анализа ЭЭГ становилось необходимым только в период отработки метода.

Наихудшие показатели посленаркозного пробуждения оказались у больных первой группы, что связано с использованием таких малоуправляемых препаратов относительно длительного действия, как дормикум и кетамин. Эти показатели были достоверно выше как по отношению к больным второй, так и третьей групп. Однако, сколь клинически значимы подобные отличия, без дальнейшего изучения состояния и поведения больных решить трудно. Сам по себе факт перевода пациента из операционной в палату через 25 минут после окончания операции не может служить основанием для предпочтения иных вариантов анестезии.

Таким образом, наиболее адаптированным вариантом анестезии для целей ранней выписки пациентов является метод тотальной внутривенной анестезии на основе фентанила и пропофола и анестезия севораном.

Пациенты третьей группы, в которой в качестве анестетика использовался севоран, в отличие от других групп (если во время операции не использовались наркотические анальгетики), сразу после просыпания чувствуют боль, иногда, достаточно интенсивную. В пользу севорана при амбулаторных операциях свидетельствует простота метода его применения (от вводного наркоза до раннего послеоперационного периода). Да и отмеченные недостатки севорана легко устранимы.

Фармакоэкономический анализ показал, что стоимость минуты анестезии на основе севорана составляет 8 рублей, анестезии на основе пропофола и фентанила 12 рублей. Экономические затраты на одну условную операцию представлены на рисунке 7.

2 часа

до часа

О 500 1000 1500 2000

Д1 группа И 2 группа РЗ группа]

Рис. 7 Стоимость условной операции (в рублях) в зависимости от варианта анестезии и продолжительности операции

Примечание: * р<0,05 для 3 группы по сравнению с остальными группами на том же этапе

Таким образом, на основании проведенных исследований можно сделать вывод о том, что в амбулаторной хирургии наиболее целесообразно использовать анестезию на основе севорана как:

ч1 надежную;

■А предсказуемую;

«к наиболее экономичную из современных видов анестезии.

Изучение влияния опыта анестезиолога на частоту возникновения критических

инцидентов

Существует мнение, что анестезия в амбулаторной хирургии не требует от анестезиолога ни глубины знаний, ни богатого опыта. Это было бы возможно, если бы единственным критерием успешности анестезии была бы выживаемость пациентов. Действительно, для программы однодневной хирургии, как правило, отбирают больных с наименьшей выраженностью сопутствующих заболеваний, а операции являются не самыми сложными в хирургии. В этих условиях шанс получить жизнеопасное осложнение невелик даже у относительно малоопытного анестезиолога.

Однако время изменило приоритеты: обеспечение безопасности пациента во время анестезии, безусловно, осталось первой, но перестало быть единственной задачей анестезиолога. Комфортность периоперационного периода, отсутствие даже таких минорных осложнений, как послеоперационная дрожь, тошнота или рвота, быстрота и надежность

реабилитации после анестезии - вот проблемы, которым все больше внимания уделяется в анестезиологии.

Три анестезиолога проработали год в госпитале после окончания адъюнктуры, они не проходили специальной подготовки для работы с амбулаторными больными, но от случая к случаю проводили анестезию с использованием ларингеальной маски при сохраненном спонтанном дыхании. Суммарно в рамках проводимого исследования ими было проведено 260 анестезий в центре однодневной хирургии.

Сравнение результатов проводили с данными, полученными у 5 анестезиологов, минимальный опыт которых составлял 7 лет самостоятельной работы. Кроме того, все они регулярно работали в центре амбулаторной хирургии с момента его основания. Ими было проведено 533 анестезии (табл. 5).

Таблица 6

Сравнительная характеристика критических инцидентов

ХАРАКТЕРИСТИКА ИНЦИДЕНТА Начинающие Опытные

число % число %

Технические проблемы 5 0,5% 0 0%

Респираторные нарушения 302 41,4% 296 41,8%

Сердечно-сосудистая система 128 17,2% 119 16,8%

Центральная и периферическая нервная система 151 21,3% 144 20,4%

Неадекватность анестезии 71 9,7% 67 9,5%

Прочие 69 9,8% 82 11,5%

Всего: 725 100% 708 100%

Количество анестезий 260 533

Наименьшее число критических инцидентов было связано с отказом оборудования. Это существенно отличает наши данные от приводимых в ряде зарубежных работ. Возможно, это связано с тем, что исследование проводили на втором году функционирования Центра амбулаторной хирургии госпиталя в период переоснащения учреждения современной медицинской техникой.

Количество респираторных расстройств превалировало над остальными осложнениями, что типично для операций, выполняемых в условиях общей анестезии (Виноградов В.Л. с соавт., 2009). Детальное изучение видов осложнений не входило в задачу

настоящей работы, поскольку нас, в рамках проводимого исследования, интересовало сравнение результатов опытных и начинающих анестезиологов.

В результате частота возникновения критических инцидентов составила 2,79 на одну операцию и 23,6% больных потребовали 2- 4-х часового пребывания в палате пробуждения до стабилизации состояния (рис. 8).

□ технические ■ респираторные

исерд.-сос. □нервн.сист.

и неадекватность анестезии «прочие *

в всего

Рис. 8 Частота развития критических инцидентов на одну операцию в амбулаторной анестезиологии у опытных анестезиологов в сравнении с начинающими

Примечание: значком * обозначены достоверные различия между сравниваемыми рпуппами (ппи п<П 04)

Как видно из представленного рисунка, количество осложнений со стороны сердечнососудистой системы было примерно одинаковым у опытных и начинающих анестезиологов, и это объяснимо: специальный дооперационный отбор пациентов не пропускал на операцию больных с высоким риском развития кардиальных осложнений. А относительно непродолжительные операции не создавали значительных трудностей анестезиологу.

Не выявлено отличий и по числу технических осложнений: надежная, новая и высокоавтоматизированная аппаратура, наличие опытных сестер, в обоих случаях сводили риск отказа техники к минимуму.

С другой стороны, различия по частоте развития инцидентов со стороны респираторной системы составили почти 60% в пользу опытных анестезиологов.

Анестезия с сохраненным сознанием - это все еще во многом искусство: немного увеличив дозу анестетика можно получить депрессию дыхания, уменьшив - тахипноэ, гипокарбию и проблемы с адекватностью анестезии и когнитивными расстройствами.

Последний тезис о большей частоте когнитивных расстройств в группе начинающих анестезиологов подтверждается и нашими данными.

Суммарно частота интранаркозных критических инцидентов в группе начинающих анестезиологов была почти в 2 раза выше (р<0.01), чем в группе сравнения. Это, в том числе, сказалось и на послеоперационном периоде: в связи с возникшими проблемами вдвое больше больных потребовали наблюдения в палате пробуждения.

Существенно большей оказалась и частота развития таких осложнений как послеоперационная тошнота и рвота, и послеоперационная дрожь (рис. 9).

25%

20%

15%

10%

5%

0%

Рис. 9 Частота развития ПОТР и послеоперационной дрожи после анестезий, проведенных начинающими и опытными анестезиологами Примечание: различия между сравниваемыми группами были достоверны (р<0.05) во всех случаях.

Очевидно, что многие критические инциденты, наблюдаемые нами по ходу операции, проходят незамеченными для больных. Однако тяжесть или комфортность послеоперационного периода - едва ли не основной критерий, по которому больные судят о качестве анестезии после непродолжительных и несложных операций. В этой связи нельзя не обратить внимания на разницу в частоте послеоперационной тошноты и рвоты у опытных и начинающих анестезиологов.

Послеоперационная дрожь, помимо неприятных ощущений, способна спровоцировать ишемию миокарда (Лихванцев В.В., 1998), что не только неприятно, но и опасно.

Таким образом, кажущаяся простота амбулаторной анестезиологии является распространенным заблуждением. В результате проведенных исследований нами

убедительно показано, что даже при относительно простых и непродолжительных операциях, проводимых в условиях ингаляционной анестезии с сохраненным спонтанным дыханием, требуется немало знаний и достаточный опыт, чтобы минимизировать риск развития интра- и послеоперационных анестезиологических осложнений.

На наш взгляд, является глубоким заблуждением направлять для проведения анестезии в амбулаторной хирургии малоопытных, т.е. заведомо худших по профессиональным качествам анестезиологов, так как подобная ситуация может породить рост претензий со стороны пациентов.

Организационная форма структуры анестезиологической службы стационара

одного дня

Как уже было указано выше, мы не отказывали в оказании медицинской помощи больным, обратившимся в Центр амбулаторной хирургии, если они соответствовали критериям включения в исследуемые группы, иными словами, проблем с недостатком больных (загруженностью персонала и т.д.) не было.

Естественно, в первый год функционирования госпиталя поток пациентов был небольшой. Постепенно количество больных увеличивалось, и в 2008 году и первом полугодии 2009 г он не изменялся, что позволило нам предположить, что мы достигли этапа «насыщения» (рис. 10).

2003 2005 2006 2007 2008 1-е

полугодие 2009 года

| Пколичество пациентов

Рис.10 Количество больных, прооперированных в ЦАХ по годам. За все время работы летальных исходов не зарегистрировано.

Учитывая, что нами была внедрена система ускоренного ведения послеоперационного периода, только 9% больных нуждались в послеоперационном наблюдении в палате

пробуждения. Остальные были переведены в профильное отделение, минуя палату пробуждения.

Таким образом, если бы Центр амбулаторной хирургии функционировал изолированно от госпиталя, то койка палаты пробуждения работала бы, в лучшем случае, 27 дней в году. Современное медицинское учреждение не может этого допустить.

600 500 400 300 200 100

2006 год 2007 год 2008 год 2009 год □ ЦАХ СЗСтационар j

Рис 11 Нагрузка на одного анестезиолога в ЦАХ и основном стационаре в наркозочасах

Нагрузка на одного анестезиолога в год приведена на рисунке ! 1 Как видно из представленного рисунка, нагрузка на анестезиолога в Центре амбулаторной хирургии не отличалась от таковой в хирургическом стационаре. При этом, только в редкий день в Центре амбулаторной хирурги необходимы одновременно три анестезиологические бригады. Более 93% времени работают одна или две бригады. При существовании самостоятельного Центра, для обеспечения круглосуточной службы (а это безусловное требование безопасности при работе в хирургическом стационаре) потребовалось бы 4,5 ставки врача -анестезиолога и дополнительно 1 ставка дневного врача. Очевидно нерентабельное использование медперсонала. К этому необходимо добавить ставки медсестер, младшего медперсонала. Кроме того, необходимо организовать вспомогательные службы: как минимум, аптека, стерилизационная, служба хранения наркотиков, и т.п.

Кроме того, необходимы такие службы как экспресс-лаборатория, смежные специалисты (терапевты, неврологи и т.д.). Все это, безусловно, сказалось бы на безопасности больного и самочувствии врачей, которые в «жестких» условиях несли бы дополнительную психоэмоциональную нагрузку.

I

т i •¿г:

к i Г ¿ - 02, 354 ¿_ 3 4У ЗМ гт h 34 34_1_

Всего этого можно избежать, если включить ЦАХ в состав госпиталя, а анестезиологическую службу сделать общей, как это и предусмотрено структурой госпиталя.

Таким образом, представляется, что для ЦАХ мощностью до 1000 операций в год, наиболее целесообразной организационной структурой является работа в составе многопрофильного стационара.

Внутренний аудит анестезиологических осложнений в группе больных с ускоренным послеоперационным ведением ("fast tracking").

В зависимости от соответствия вышеописанным критериям 517 пациентов после операции распределялись (см. раздел «общая характеристика больных стр. 14...») или в палату пробуждения, или в соответствующее хирургическое отделение. В итоге только 48 (9,3%) из них были переведены из операционной в палату пробуждения, они вошли в группу 2. Большинство больных, 469 человек (90,7%), вошли в группу 1.

48 пациентов были исключены из программы из-за продленного пробуждения, из них у 19 больных были отмечены когнитивные расстройства по шкале MMSE и (или) признаки послеоперационного делирия (3,7% по отношению ко всем больным и 39,6% по отношению к больным, исключенным из программы «fast tracking»).

Заканчивая тему с больными, исключенными из программы «fast tracking», следует отметить, что 33 пациента из этой группы, тем не менее, удалось выписать в день операции (68,7%). Таким образом, продленное пробуждение и когнитивные расстройства не исключают выписки из стационара в день пробуждения, хотя и заставляют более внимательно отнестись к такой возможности. Кроме того, вероятность выписки в день операции снижается, если учесть, что из оставшихся 469 больных в день операции удалось выписать 461 человека (98,3%). Различия между группами достоверны при р<0.01. Кроме того, продленное пробуждение часто (но не всегда) является первым симптомом послеоперационного делирия. В группе «fast tracking» случаев делирия не отмечено (рис. 12):

«fast tracking»

палата пробуждения

всего

□ когнитивные расстройства Я выписаны

Рис. 12 Некоторые показатели посленаркозного пробуждения в группе «fast

tracking»

Примечание: знаком * обозначены достоверные отличия по отношению к группе сравнения, р<0,05

Ни у одного больного, выписанного из стационара, не было зарегистрировано осложнений, потребовавших повторного поступления в стационар или выезда врача на дом.

Нарушения функции дыхания

Объем мониторинга в послеоперационной палате был значительно меньшим, чем в палате пробуждения, он заключался только в проведении пульсоксиметрии простейшим прибором, исключающим запись трендов. Кроме того, наблюдение за больным осуществлялось родственником, которому разрешалось находиться в палате с момента перевода в нее пациента из операционной. Медсестра отделения осуществляла контроль за 6 - 8 больными, оперированными по программе «ускоренного пребывания» в стационаре, выполняла назначения этим больным. В этой связи она контролировала состояние пациента 1 - 2 раза в течение первых двух часов и далее по мере необходимости.

В силу вышеизложенных причин в группе больных «ускоренного ведения послеоперационного периода» не было зарегистрировано ни одного случая развития гипоксии.

Расстройства системы кровообращения

Ни у одного пациента группы «ускоренного ведения послеоперационного периода» не зарегистрировано грозных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы (острый инфаркт миокарда, остро возникшая блокада сердца и т.д.). 32

Гипотония

Стойкая гипотония (двукратное измерение артериального давления с интервалом в 5 мин.) была зарегистрирована у одного пациента анализируемой группы в 1-й час послеоперационного периода. Своевременная инфузионная терапия (инфукол 6% - 500 мл + введение кристаллоидов в объеме до 1 л.) позволили подтвердить причину гипотонии -недостаточно корригированная инфузионная терапия, и своевременно излечить больного без каких-либо отрицательных последствий.

Гипертензия

Гипертензия была зарегистрирована у 3 больных. Причиной гипертензии явилось недостаточное обезболивание. После назначения анальгетиков, явления гипертензии были купированы одновременно с болевым синдромом.

Острых нарушений ритма не зарегистрировано ни в одной из исследуемых групп.

Расстройства ЦНС

Поскольку продленное пробуждение исключало попадание больного в исследуемую группу, то подобных случаев зарегистрировано не было.

То же относится и к послеоперационному делирию, так как все пациенты, у которых при пробуждении проявлялись симптомы послеоперационного делирия, были автоматически исключены из программы «ускоренного ведения послеоперационного периода».

Тем не менее, тестирование по шкале ММБЕ подтвердило наличие когнитивных расстройств у 0,5% в исследуемой группе больных.

Таким образом, проведенное исследование подтвердило возможность ускоренного ведения послеоперационного периода примерно 91% пациентов, включенных в программу «ускоренного пребывания в стационаре». А это, в свою очередь, показало эффективность принципа разделения потока больных на две группы: нуждающихся в пребывании в палате пробуждения и тех, которых можно переводить в хирургическое отделение, минуя ее. Обязательными слагаемыми успеха, на наш взгляд, явились:

>1 тщательное соблюдение протокола послеоперационного ведения больных;

опыт врача, длительно работающего в амбулаторной анестезиологии.

Финансово-экономическая эффективность введения разработанного протокола периоперационного анестезиологического обеспечения амбулаторных операций

Теперь предстояло оценить, насколько клиническая эффективность совпала с эффективностью экономической.

Расчет экономической целесообразности введения в практику предлагаемой программы проводили исходя из расценок, действующих для коммерческих больных, находящихся на лечении в отделении амбулаторной хирургии госпиталя.

Под стоимостью дооперационного обследования понимали стоимость проведенных анализов, инструментальных исследований, консультаций специалистов, необходимых для госпитализации в стационар.

Под стоимостью анестезии понимали стоимость примененных медикаментов и расходных материалов (ларингеальная маска, воздушный антибактериальный фильтр и т.д.).

Под ценой операции понимали экономически обоснованную стоимость всего обеспечения проведения операции, включая прибыль лечебного учреждения.

Под стоимостью часа в палате пробуждения и палате хирургического отделения понимали коммерческую стоимость пребывания пациента в стационаре одного дня, включающую:

•А гостиничные услуги;

"А зарплату персонала;

-4- стоимость медикаментов и процедур и т.д.;

■А коммерческую прибыль.

На этапе дооперационного обследования, за счет соблюдения рекомендаций ASA, удалось сэкономить 8207 рублей на одного среднестатистического больного (р<0.01). Была подсчитана реальная стоимость дооперационного обследования у каждого из 517 пациентов, вошедших в группу ускоренного ведения и та же стоимость в группе из 3219 пациентов, обследованных по обычной схеме, и рассчитана стоимость одного условного больного (рис. 13). При всей кажущейся сложности проводимых расчетов, в действительности сравнивали суммы выставляемых к оплате детализированных счетов за услуги, что существенно облегчало расчеты.

Сходным образом была рассчитана и экономия от сокращения времени пребывания пациента в палате пробуждения. При этом исходили из того, что 100% пациентов из 785 находились в ней реальное время. В противоположность этому, реальное время пребывания в палате пробуждения для «ускоренной группы» рассчитано только для тех больных, которые были помещены в палату пробуждения. Для остальных рассчитали стоимость пребывания в палате хирургического отделения. Экономия составила 593 рубля на одного условного больного (р<0.01).

60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% -10,0% -20,0% -30,0% -40,0% -50,0%

[□обследование »индукция □ наркоз Рп/о ведение И всего |

Рис. 13 Изменения фармакоэкономических показателей больных, проведенных по разработанной методике (в сравнении с обычным ведением)

Примечание: все изменения, представленные на рисунке, достоверны по отношению к группе сравнения (р<0,05).

Стоимость пребывания в палате пробуждения составляет менее 2% от стоимости хирургического лечения больного в целом, стоимость дооперационного обследования -около 19%.

Стоимость проведения комбинированного ингаляционно-внутривенного наркоза стала дороже на 62 рубля в сравнении со стандартным внутривенным наркозом. Однако, эти потери, на наш взгляд, вполне компенсируются вышеописанными медицинскими преимуществами разработанного варианта вводного наркоза.

Экономия средств от внедрения ингаляционной анестезии, по понятным причинам, зависела от продолжительности операции. В выбранной (случайным образом) группе пациентов экономия на одну средне-статистическую операцию составила 490 рублей. Стоимость собственно анестезии составляет в нашем госпитале от 3% до 5 % стоимости лечения больного в целом.

Таким образом, внедрение разработанного протокола периоперационного анестезиологического обеспечения позволило одному средне-статистическому пациенту сэкономить 9728 рублей. При средней стоимости операции в выбранной группе пациентов 44 823 рубля, экономия составила 21,7% (р<0.01) или более 1/5 стоимости лечения.

Заключение

В результате исследования разработан регламент периоперационного анестезиологического обеспечения амбулаторной хирургии за счет оптимизации: 4- предоперационного обследования; ■4 вводного наркоза; ■А метода поддержания анестезии;

•4 тактики послеоперационной реабилитации и выписки больных.

Кроме того уяснена роль анестезиологии и анестезиолога в однодневной хирургии и вычислен клинический и экономический эффект от внедрения нашей методики.

Уменьшение объема дооперационного обследования Итак, существует классическая схема проведения дооперационного обследования, которая заключается в проведении скрининга: лабораторного, инструментального и т.д., с возможностью расширения объема исследований в случае, если в одном из результатов первой линии будут обнаружены отклонения от нормы. Если отрешиться от проблемы стоимости лечения, то подобный подход обладает неоспоримыми преимуществами. Скрининг охватывает обследование возможно большего количества органов и систем пациента и нацелен на выявление любой патологии, вне зависимости от того, имеет ли это отношение к предстоящему хирургическому вмешательству и анестезии или нет. Это своеобразная диспансеризация больных и, как любая диспансеризация, вне зависимости от причин, которые заставили ею воспользоваться, способна принести пациенту только пользу.

Вместе с тем, любая диспансеризация, тем более носящая формальный характер, редко выявляет ранее неизвестные заболевания. Еще реже - заболевания, способные повлиять на принятие следующих решений:

^ выполнять (не выполнять) намеченную операцию;

-А выполнять намеченную операцию в условиях стационара одного дня или в

госпитальных условиях; 4> выполнять ли намеченный вариант анестезиологического обеспечения.

Действительно, для отказа от плановой операции у пациента должно быть выявлено другое грозное заболевание, требующее немедленной операции или делающее проведение намеченного вмешательства нецелесообразными. В нашем случае подобное решение было принято лишь однажды, и связано с тем, что у больного N был выявлен рак легкого 3 ст., делающий нецелесообразным выполнение ему операции по поводу паховой грыжи, с которой он и обратился в Центр амбулаторной хирургии госпиталя, не подозревая наличие у себя рака легкого. В дальнейшем пациент был направлен в специализированное учреждение,

где, в связи с распространенностью процесса, в операции по поводу рака легкого ему было отказано, к вопросу о грыжесечении, по понятным причинам, пациент более не возвращался.

Однако, для перехода на программу обследования, рекомендованную ASA, следует преодолеть психологический барьер, заключающийся в том, что для выполнения данной конкретной операции в условиях конкретного вида анестезии не обязательно знать все сопутствующие заболевания пациента. Важно понять, есть ли заболевания, мешающие проведению анестезии или предполагающие необходимость в длительном послеоперационном наблюдении и лечении. Понять это можно в рамках программы ASA.

Этот чисто прагматический, утилитарный подход, в определенной степени, низводит медицинских работников до представителей сферы услуг: к нам пришли за конкретным видом медицинской помощи, мы ее и оказали. Если впоследствии оказывается, что в ходе обследования можно было выявить то или иное заболевание и начать раннее лечение, то: ■X претензий со стороны больного не возникает, и возникнуть не может - врач выполнил его пожелания;

•4 у врача отсутствуют угрызения совести, т.к., по современным представлениям деонтологии, патернализм в отношениях врач - больной уступил место партнерству. И именно больной определяет, что для него важнее: полное обследование (и тогда он вправе это потребовать), или минимально необходимый для выполнения операции набор (часто, как результат экономии средств).

Мы исследовали применимость модифицированного дооперационного обследования для подготовки больных к различным хирургическим вмешательствам, выполняемым по программе одного дня (Atlee L., 2007).

В результате реализация предложенного алгоритма (в сравнении с обычным обследованием) можно было бы не выявить рак легкого и хронический холецистит. Все остальные находки не влияли на выполнимость операции.

Оценивая этот результат, необходимо принять во внимание: ■А наличие нескольких барьеров, с помощью которых можно было выявить и эти заболевания. Так, тщательный сбор анамнеза должен был натолкнуть внимательного врача на начальные симптомы заболевания, а физикальное обследование -подтвердить возникшее подозрение и заставить провести целенаправленное обследование;

4- срок действия большинства лабораторных и инструментальных тестов составляет 3 -4 месяца. Иными словами, пациент представляет врачу данные обследования четырехмесячной давности. За это время у больного могло возникнуть новое

заболевание, в том числе, рак легкого или калькулезный холецистит, следовательно, иногда подобные результаты только вводят врача в заблуждение; хирург и анестезиолог могли пропустить данные заболевания и выполнить на их фоне грыжесечение. Это могло привести (только могло, но не привело бы обязательно) к обострению хронического холецистита и ускорению развития ракового процесса; количество выявленных случаев находится на грани случайности и сопоставимо с ошибками в интерпретации результатов лабораторных и инструментальных тестов или невнимательности, небрежности врача, реальность которых, к сожалению, не подлежит сомнению.

Таким образом, в результате достаточно большой выборки, на наш взгляд, удалось доказать применимость, информативную ценность и безопасность внедрения системы дооперационного обследования больных, включённых в программу однодневной хирургии, основанную на критериях ASA. Но, учитывая достаточно высокий уровень распространённости ишемической болезни сердца в России, особенно среди населения мужского пола возраста до 40 лет, мы модифицировали вариант дооперационного обследования ASA, расширив показания для выполнения ЭКГ (таблица 6).

Таблица 6

Модифицированное дооперационное обследование и вид анестезии.

Возраст Комбинированная общая анестезия, отсутствие симптомов болезни. Внутривенная анестезия

Мужчины Женщины Мужчины Женщины

<40 лет ЭКГ Ht, тест на беременность ЭКГ -

40-50 лет ЭКГ Ht, тест на беременность ЭКГ -

50-65 лет ЭКГ ЭКГ, Ht, тест на беременность ЭКГ, Ht Ht

65-74 лет ЭКГ, Ht, BUN, сахар крови ЭКГ, Ht, BUN, сахар крови ЭКГ, Ht

>75лет ЭКГ, Ht, BUN, сахар крови, Rg ОГК ЭКГ, Ht, BUN, сахар крови, Rg ОГК ЭКГ, Ht, BUN, сахар крови

Кроме того, сокращение обязательного набора дооперационного обследования позволило получить ощутимую экономическую выгоду.

Выбор оптимального метода вводного наркоза

Анестезиологи в течение длительного времени имели единственную альтернативу внутривенному вводному наркозу (галотан). Не задумываясь, они прибегали к испытанному методу, даже после появления нового поколения галогенсодержащих анестетиков, гораздо более безопасных и эффективных, таких, как севофлюран. Действительно, севофлюран не обладает гепато - и нефротоксическим действием, также не доказано его отрицательного влияния на персонал в операционной.

Вместе с тем, техника ингаляционного наркоза ничуть не сложнее внутривенного, при этом, ингаляционная анестезия обладает рядом преимуществ:

4. хорошо переносится пациентами (в том числе, курильщиками и астматиками); ■А легко изменяется глубина анестезии;

сохраняется стабильность гемодинамики; ■X не влияет на частоту сердечных сокращений; ■А вызывает минимальное снижение сердечного выброса.

В нашем исследовании разработана новая модификация ингаляционной индукции севораном, дополненная субнаркотическими дозами пропофола. Метод позволил избежать развития возбуждения во время вводного наркоза и сохранить спонтанное дыхание в три раза большему числу пациентов, чем при использовании внутривенной методики.

Кроме того, у тех пациентов, у которых апноэ все-таки развивалось, период необходимой вспомогательной ИВЛ был на порядок короче. Время, затраченное на проведение ингаляционной индукции, было несколько большим, чем при использовании метода сравнения, но разница в 0,5 - 1 мин. вряд ли имеет клиническое значение. Различие в стоимости (не в пользу предлагаемого метода) составило 30%, что кажется достаточно существенным, но если учесть, что затраты на индукцию составляют всего лишь 0,2% от стоимости анестезии, то суммарная оценка по критерию цена/качество на стороне предложенной нами модификации.

Выбор оптимального метода поддержания анестезии

Метод тотальной внутривенной анестезии, основанный на сочетанном использовании дормикума, фентанила и кетамина, все еще используется в нашей стране для обеспечения широкого круга операций, в том числе, по методике укороченного пребывания в стационаре. С нашей стороны это была не более чем дань традициям. Из зарубежной литературы хорошо известны отрицательные свойства кетамина, особенно в амбулаторной анестезиологии.

Наши данные лишний раз подтвердили, что данный метод проигрывает тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола и фентанила, ингаляционной анестезии

севораном по всем позициям, кроме стоимости. Последнее обстоятельство, на наш взгляд, не может служить основанием для предпочтения обсуждаемого метода.

По скорости посленаркозного пробуждения и реабилитации, частоте посленаркозных осложнений (послеоперационная тошнота и рвота, посленаркозная дрожь) тотальная внутривенная анестезия на основе пропофола и фентанила, и ингаляционная анестезия на основе севорана оказались примерно равноценными. Однако в случае использования севорана реже возникали эпизоды апноэ, анестезия представлялась более управляемой, надежной и экономичной. Ингапяцио1шая анестезия оказалась и более удобной для анестезиолога, т.к. требовала меньше затрат нервной и физической энергии в процессе ее поддержания.

Таким образом, представляется, что для обеспечения амбулаторных операций можно использовать как тотальную внутривенную анестезию на основе пропофола и фентанила, так и ингаляционую анестезию севораном. Однако вышеперечисленные преимущества делают использование ингаляционной анестезии севораном более целесообразным.

Роль анестезиолога в обеспечении амбулаторной хирургии

Обучение анестезиолога начинается с вводного наркоза и масочного метода поддержания анестезии. Интубация трахеи, наркоз с ИВЛ, и т.д. завершают процесс обучения общей анестезии. Отчасти это верно. Но существует и обратная сторона проблемы: часть анестезиологов считают, что с широким распространением интубационного наркоза многие специалисты утратили навыки проведения анестезии с сохраненным спонтанным дыханием. А ведь последняя методика менее контролируема, чем интубационный наркоз и в большей мере требует от анестезиолога наблюдательности, внимания, опыта и знаний. Особая статья - использование в качестве воздуховода ларингеальной маски. Методика предложена относительно недавно, не получила, на наш взгляд, должного внимания в России и все еще остается уделом современных клиник.

В этой связи мы постарались сравнить результаты проведения общей анестезии с сохраненным спонтанным дыханием через ларингеальную маску начинающими анестезиологами и опытными специалистами. Сравнение проводилось по критериям подсчета частоты критических осложнений, частоты осложнений в послеоперационном периоде, по быстроте и эффективности посленаркозного пробуждения и времени реабилитации. По всем обсуждаемым показателям первенство было за опытными анестезиологами. И хотя ни один пациент не получил жизнеопасного осложнения и не умер в результате анестезии, подобная разница - основа для формирования положительного имиджа клиники среди пациентов, создания устойчивого потока больных и уменьшения

количества жалоб на работу анестезиолога в различные инстанции, включая администрацию госпиталя, страховые компании и, даже, судебные органы.

Достоверно большее количество пациентов из числа тех, анестезию которым проводили опытные врачи, попали в программу ускоренного ведения послеоперационного периода.

Послеоперационное ведение больных

Палата пробуждения - одна из наиболее затратных статей послеоперационного периода. По данным зарубежных авторов час пребывания в палате пробуждения стоит в 4 -5 раз дороже часа пребывания пациента в обычной палате хирургического отделения.

В нашем исследовании были апробированы критерии, выработанные сотрудниками госпиталя. Все специалисты имели высшую квалификационную категорию и многолетний опыт работы в амбулаторной анестезиологии. Кроме того, в результате доверительных и уважительных отношений между членами операционной бригады отсутствовало давление на анестезиолога и спешка с поступлением в операционную следующего больного. Ситуация, когда анестезиологу требовалось дополнительное время для уверенности в окончательном пробуждении пациента, встречало полное понимание со стороны хирургической бригады.

В результате 91% больных были переведены из операционной в палату хирургического отделения, минуя палату пробуждения. Среди пациентов, проведенных по программе ускоренного послеоперационного ведения, опасных для жизни осложнений не зарегистрировано.

Тем не менее, мы не рекомендуем использовать наш опыт всем без исключения отделениям амбулаторной анестезиологии. Считаем возможным подобный модус ведения послеоперационного периода при следующих условиях:

•А палата пробуждения все-таки есть, и, в случае необходимости, имеется возможность проведения интенсивного наблюдения (или лечения) оперированных больных; лучше, если палата пробуждения находится в составе отделения интенсивной терапии, тогда сам собой решается вопрос занятости персонала палаты пробуждения в случае, когда поток пациентов идет, минуя ее; ■А- помимо тщательного соблюдения протокола оценки эффективности послеоперационного пробуждения необходимо наличие и опытного обученного коллектива анестезиологической бригады. Подчас, критерии перевода в отделение интенсивной терапии трудноуловимы, и избежать осложнений удается только грамотным и опытным анестезиологам; 41 большое значение имеет слаженность операционной бригады, доверие между анестезиологом и хирургом, уважение к особенностям труда коллег.

В результате реализации представленного протокола удалось снизить себестоимость условной амбулаторной операции на 21,7%. Понятно, что экономия выше в тех случаях, когда меньше затратность операции (и, следовательно, больше вклад дооперационного обследования и послеоперационного ведения) и несколько меньше при дорогостоящих вмешательствах.

Тем не менее, только соблюдение нашего регламента позволило пациенту сэкономить до 1/5 стоимости лечения, а это до 8 - 12 тыс. рублей. Подобная экономия делает амбулаторную хирургию более привлекательной и доступной для большего числа пациентов.

Разработанный регламент ведения периоперационного периода, по нашему мнению, будет представлять интерес как для сформировавшихся клиник, так и для специалистов, только начинающих работать в амбулаторной хирургии.

В первом случае возможно полное заимствование методики, во втором тщательное соблюдете протокола с очень осторожным отношением к копированию критериев перевода пациентов в программу ускоренного ведения послеоперационного периода (fast tracking).

ВЫВОДЫ:

1. Переход на модифицированный алгоритм дооперационного обследования больных (рекомендации ASA) не повышает риск проведения анестезиологического пособия в хирургии «одного дня».

2. Установлено, что благодаря переходу на модифицированную схему дооперационного обследования достигается экономия до 70% - 80% затрат на одного условного больного.

3. В результате проведенного исследования показано, что частота развития апноэ при использовании внутривенной индукции на основе пропофола и фентанила составляет 93,8%, при ингаляционном использовании севорана 5,5%.

4. Для амбулаторной анестезиологии, в случае выбора метода анестезии с сохраненным спонтанным дыханием, целесообразно использовать индукцию на основе севорана, усиленной субнаркотическими дозами фентанила и пропофола.

5. Доказано, что по скорости посленаркозного пробуждения и полноте реабилитации одинаково целесообразно использовать в амбулаторной хирургии тотальную внутривенную анестезию и ингаляционную анестезию.

6. В результате проведенных исследований показано, что ингаляционная анестезия более управляема, предсказуема и безопасна при использовании наркоза с сохраненным спонтанным дыханием через ларингеальную маску.

7. Частота развития критических инцидентов у «малоопытных» врачей в 2 раза выше, чем у прошедших специализацию в области амбулаторной анестезиологии.

8. Для Центров амбулаторной хирургии, мощностью до 1000 операций в год, наиболее целесообразной организационной формой структуры является работа в составе многопрофильного стационара.

9. Установлено, что 91% больных может быть переведено из операционной в палату хирургического отделения, минуя палату пробуждения, при использовании разработанного алгоритма периоперационного анестезиологического обеспечения.

10. За счет ускоренного ведения послеоперационного периода достигается экономия в объеме 14% - 17% на одного условного больного.

11. Предложен безопасный регламент периоперационного анестезиологического обеспечения амбулаторных операций, основные составляющие которого:

целенаправленное дооперационное обследование, вместо «сплошного» скрининга; ■J» ингаляционная индукция;

•i поддержание анестезии с использованием севофлюрана, сохранение спонтанного дыхания пациентов и использованием ларингеальной маски в качестве воздуховода;

■А- удаление ларингеальной маски «во сне», что делает пробуждение более комфортным для пациента;

ускоренный перевод пациента из операционной в хирургическое отделение, минуя палату пробуждения.

12. Установлено, что суммарная экономия от внедрения предлагаемого регламента достигает 21,7% на одного условного больного.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Практические рекомендации представляют собой «Регламент периоперационного обеспечения в амбулаторной анестезиологии», представленный в приложении к диссертации.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лихванцев В.В., Большедворов Р.В. Севоран - от свойств препарата к практическим преимуществам // Consilium medicum, 2005, Внеочередной выпуск, С. 10-12.

2. Лихванцев В.В., Большедворов Р.В., Ситников A.B., Субботин В.В., Петров О.В., Овезов A.M. Общая анестезия севофлюраном при лапароскопической холецистэктомии // Клиническая анестезиология и реаниматология, 2005, т.2., №3, С. 37 - 43.

3. Басов В.Е., Скрипкин Ю.В., Большедворов Р.В., Лихванцев В.В. Хирургия одного дня: выбор метода анестезии для обеспечения малоинвазивных гинекологических вмешательств // Вестник интенсивной терапии, 2007, № 2, С. 72 - 75.

4. Ситников A.B. Лихванцев В.В., Большедворов Р.В. Современная общая анестезия // Мединцентр. Сборник научно - практических работ, 2005, М., Известия, С. 152 - 158.

5. Большедворов Р.В., Скрипкин Ю.В., Басов В.Е., Лихванцев В.В. Случай анестезии севофлюраном на минимальном объеме газово-наркотической смеси // Там же, С. 96 - 100.

6. Большедворов Р.В., Галлингер Э.Ю., Басов В.Е. Схемы профилактики послеоперационной тошноты и рвоты при экстренных гинекологических лапароскопических операциях (клинико-экономический анализ) // Анестезиология и реаниматология, 2007, №4, С. 56-58.

7. Скрипкин Ю.В., Федоров С.А., Большедворов Р.В., Куликов В.А., Лихванцев В.В. Реальные и мнимые проблемы современной общей анестезии // Материалы 2 Международной конференции «Проблемы безопасности в анестезиологии», 2007, М., С. 6063.

8. Большедворов Р.В., Лихванцев В.В. Общая анестезия: что изменилось за последние годы // Современные достижения и будущее анестезиологии - реаниматологии в Российской Федерации. Материалы Всероссийского конгресса, М., 2007, С. 107 - 108.

9. Субботин В.В., Куликов В.А., Большедворов Р.В., Лихванцев В.В. Реальные и мнимые проблемы современной общей анестезии // Клиническая анестезиология и реаниматология, 2007, т.4., № 5, С. 2 - 7.

10. Большедворов Р.В., Куликов В.А., Лихванцев В.В. Критические инциденты при современных методах анестезии // Там же, С. 42 - 47.

11. Лихванцев В.В., Большедворов Р.В., Мироненко A.B., Кичин В.В., Фёдоров С.А. Внутренний аудит при экстренных и плановых анестезиях // Материалы 111 съезда анестезиологов Центрального федерального округа, 2007. С. 67

12. Большедворов Р.В., Лихванцев В.В., Кичин В.В. Первый опыт применения офис -анестезии // Материалы IX Сессии МНОАР, 2008, Голицыне, С. 9.

13. Большедворов Р.В., Галлингер Э.Ю., Басов В.Е., Мироненко A.B., Скрипкин Ю.В., Зингеренко В.Б., Грудинкина A.A. Палата пробуждения стационара, работающего на основе самофинансирования // Там же, С. 25.

14. Фёдоров С.А., Лихванцев В.В., Большедворов Р.В. Причины ранних расстройств психики больного после плановых операций, выполненных в условиях общей анестезии // Вестник интенсивной терапии, 2007, №4. С. 45-47

15. Мироненко A.B., Лихванцев В.В., Большедворов Р.В., Кичин В.В., Федоров С.А. Внутренний аудит при экстренных и плановых анестезиях // VI Научно-практическая конференция «Безопасность больного в анестезиологии - реаниматологии», М., 2008, С. 4041.

16. Лихванцев В.В., Большедворов Р.В., Чеканова Е.Г. Общая ингаляционная анестезия и проблемы безопасности // Там же, С. 41 - 42.

17. Большедворов Р.В., Лихванцев В.В., Куликов В.А. Анализ причин возникновения критических инцидентов в экстренной и плановой анестезиологии // Там же, С. 42-43.

18. Лихванцев В.В., Большедворов Р.В. Современная ингаляционная анестезия // Материалы XI Съезда анестезиологов - реаниматологов России, 2008, С.-Петербург, С. 26 -37.

19. Большедворов Р.В., Лихванцев В.В., Кичин В.В., Чеканова Е.Г. Первый опыт анестезиологического обеспечения офис-хирургии // Там же, С. 342 - 343.

20. Лихванцев В.В. Басов В.Е., Скршшш Ю.В., Субботин В.В., Большедворов Р.В. Принципы проведения общей анестезии на основе севорана // Там же, С. 410 - 411.

21. Галлингер Э.Ю., Лихванцев В В., Большедворов Р.В. Галогенсодержащие ингаляционные анестетики и проблема органотоксичности // Вестник интенсивной терапии, 2008, №4, С.24 - 27.

22. Лихванцев В.В., Большедворов Р.В., Куликов В.А., Кичин В В., Федоров С.А. Возможные причины и пути профилактики коротких послеоперационных психических нарушений при регионарной и общей анестезии. // Анестезиология и реаниматология, 2008, №6, С. 21-22.

23. Чеканова Е. Г., Большедворов Р.В., Лихванцев В.В. Дооперационное обследование пациентов в амбулаторной хирургии // Вестник интенсивной терапии, 2009, №4, С. 18 - 19.

24. Лихванцев В.В., Чеканова Е Ю., Большедворов Р.В. Ингаляционная анестезия, загрязнение атмосферы операционной и медицинский персонал // Вестник интенсивной терапии, 2009, №3, С.7-8

25. Большедворов Р.В., Чеканова Е. Г., Лихванцев В. В. Палата пробуждения стационара одного дня. //Общая реаниматология, 2009, №4, С. 11.

26. Большедворов Р.В. Определение оптимальных методов анестезии с сохраненным спонтанным дыханием для амбулаторной анестезиологии // Анестезиология и реаниматология, 2009, №6, С.68-71

27. Большедворов Р.В., Кичин В.В. Анестезиологическая служба стационара одного дня: самостоятельная структура или подразделение госпиталя? // Анестезиология и реаниматология, 2009, №6, С.71-73

28. Большедворов Р.В. Анестезия с сохранённым спонтанным дыханием в амбулаторной анестезиологии // Кремлёвская медицина. Клинический вестник, 2009, №6, С.20-21

Слисок сокращений:

АД артериальное давление

БПН блок посленаркозного наблюдения

ВВП валовый внутренний продукт

вдп верхние дыхательные пути

гквг Главный клинический военный госпиталь

КОА комбинированная общая анестезия

КТ компьютерная томография

лм ларингеальная маска

МАК минимальная альвеолярная концентрация

МАО моноаминооксидаза

НДА наркозно-дыхательный аппарат

ПИТ палата интенсивной терапии

ПОТР послеоперационная тошнота и рвота

ПП палата пробуждения

сомд синдром озноба и мышечной дрожи

ссс сердечно-сосудистая система

ТВА тотальная внутривенная анестезия

УВПП ускоренное ведение послеоперационного периода

ФОЕ функциональная остаточная ёмкость

ЦАХ центр амбулаторной хирургии

цнс центральная нервная система

ЧСС частота сердечных сокращений

ЭКГ электрокардиография

ЯМР ядерный магнитный резонанс

ASA американская ассоциация анестезиологов

BIS биспектральный индекс

BUN остаточный азот мочевины

DCA Day case anesthesia, анестезия одного дня

DSU обычная палата послеоперационного наблюдения

EtC02 концентрация углекислоты на выдохе

Fi02 концентрация кислорода на вдохе

Ht гематокрит

ICU палата интенсивной терапии

MMSE мини-исследование психического статуса

ODS стационар одного дня

PACU отделение постнаркозной помощи

RR палата восстановления

Sp02 насыщение капиллярной крови кислородом

SSRU палата наблюдения второго уровня

TCI целевая концентрация

WPW синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта

Актуальность проблемы.

Амбулаторная хирургия (хирургия одного дня) особенно привлекательна как для пациентов, так и для врачей за счет снижения психоэмоциональных издержек и финансовых затрат на операцию, достигаемых путем ускоренного обследования, уменьшения операционной травмы, внедрения новейших, в том числе, эндоскопических, технологий и укорочения послеоперационного периода.

В странах Европы и США количество операций, выполняемых по «однодневной» методике, достигает 60% [В.Ю.Попов, 1996; В.В.Лихванцев, И.М.Буриев, 2005; F.K.Orkin, 1995]. В Великобритании предполагают, что к 2015 г. в рамках обсуждаемого подхода будет выполняться не менее 75% плановых хирургических вмешательств [International Congress on Ambulatory Surgery, London, 1997].

Приоритетный характер обсуждаемой проблемы очевиден и в нашей стране и даже нашел отражение в государственных документах [Проект Стратегического развития Российской Федерации до 2010 года, раздел «В сфере здравоохранения и социального развития» структуры программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи - использование прогрессивных стационарзамещающих технологий, Методические рекомендации по совершенствованию деятельности стационара на дому, дневных стационаров в поликлинике, палат (отделений) дневного пребывания в больницах, Инструкция Комитета здравоохранения Правительства Москвы №3 от 10 апреля 2002 г. «Организация окружных центров амбулаторной хирургии (ЦАХ) с операционным блоком и дневным стационаром»).] В то же время в нашей стране по методике «укороченного пребывания в стационаре» оперируется не более 19% больных.

На первый взгляд может показаться, что вклад анестезиологической службы, а под ней мы понимаем обеспечение всего периоперационного периода (и собственно анестезии, и интенсивной терапии послеоперационного периода), в решение обозначенной проблемы невелик. Вместе с тем очевидно, что: недооценка тяжести состояния пациента в дооперационном периоде; продленное пробуждение и продленная посленаркозная реабилитации, как следствие необоснованного выбора метода анестезии или ее неграмотного проведения; необоснованная задержка больного в стационаре, вследствие переоценки значимости госпитального сервиса или тяжести состояния больного — могут существенно увеличить сроки госпитализации и скомпрометировать саму идею амбулаторной хирургии.

С финансовой стороны вопроса, которая становится всё актуальнее с течением времени, стоимость анестезиологического пособия составляет от 30% до 40% стоимости операции, а лечение в палате пробуждения в 4 - 5 раз дороже, чем в хирургическом отделении.

Таким образом, правильная организация анестезиологической помощи и создание научно-обоснованного регламента ее оказания могут оказаться тем резервом, который позволит повысить качество лечения пациентов «дневного стационара» и, одновременно, уменьшить финансовую нагрузку на больного (или страховую компанию, его обслуживающую).

В этой связи цель настоящего исследования - улучшение результатов лечения хирургических больных в стационаре «одного дня» за счет оптимизации анестезиологического обеспечения периоперационного периода.

Задачи исследования

1. Провести анализ влияния стандартной схемы дооперационного обследования на выбор метода анестезии и частоту отказов включения пациентов в группу «хирургии одного дня», и на его основе изучить безопасность внедрения рекомендаций ASA по дооперационному обследованию больных в амбулаторной хирургии.

2. Изучить экономическую эффективность внедрения протокола дооперационного обследования ASA.

3. Изучить эффективность и безопасность вводных наркозов фентанилом и пропофолом, севораном с предварительным заполнением дыхательного контура, севораном без предварительного заполнения контура и по оригинальной методике, предложенной автором (ингаляция севорана на фоне усиленной премедикации пропофолом и фентанилом).

4. Изучить влияние выбора метода поддержания анестезии на показатели посленаркозной реабилитации, сравнив: тотальную внутривенную анестезию с использованием кетамина, дормикума и фентанила; тотальную внутривенную анестезию на основе пропофола и фентанила; ингаляционную анестезию на основе севорана.

5. Изучить фармакоэкономику использования в амбулаторных условиях: тотальной внутривенной анестезии с использованием кетамина, дормикума и фентанила; тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола и фентанила; ингаляционной анестезии на основе севорана.

6. Изучить структуру анестезиологических осложнений раннего послеоперационного периода в амбулаторной хирургии.

7. Обосновать оптимальную организационную структуру анестезиологической службы Центра амбулаторной хирургии.

8. Провести сравнительный анализ анестезиологических осложнений в двух группах больных: с обычным ведением послеоперационного периода; чк с ускоренным ведением послеоперационного периода -с последующей разработкой рекомендаций по использованию ускоренного метода реабилитации больных в хирургии «одного дня».

9. Изучить экономическую целесообразность разработанного протокола анестезиологического обеспечения периоперационного периода в амбулаторной хирургии.

Ю.Разработать протокол периоперацинного анестезиологического обеспечения больных в амбулаторной хирургии.

Научная новизна

Впервые в России исследована диагностическая ценность модифицированной схемы дооперационного обследования больных для амбулаторной хирургии. Установлена безопасность использования рекомендуемой схемы и возможность ее использования в стационаре «одного дня».

Впервые апробированы критерии ускоренного ведения послеоперационного периода больных в стационаре «одного дня». Показана принципиальная возможность перевода, примерно, 90% больных из операционной в палату хирургического отделения, минуя палату пробуждения.

Предложен оригинальный метод вводного наркоза на основе ингаляции севорана на фоне усиленной премедикации пропофолом и фентанилом.

Впервые доказана целесообразность подготовки специалистов анестезиологов для работы в амбулаторной хирургии, так как частота критических инцидентов в амбулаторной анестезиологии при работе малоопытных специалистов в 2,09 раза выше, чем при работе опытных специалистов.

Впервые произведен экономический анализ периоперационного обеспечения хирургии одного дня. Показано, что стоимость дооперационного обследования может составлять до 1/5 стоимости операции, а пребывания в палате пробуждения до 120% стоимости койко-дня в палате хирургического отделения.

Суммарная экономия средств от введения предлагаемого регламента периоперационного обеспечения в стационаре «одного дня» составляет около 22% средств, что делает амбулаторную хирургию для пациентов более доступной.

Практическая значимость

В работе научно обоснован модифицированный алгоритм дооперационного обследования больных, который при соблюдении описанных критериев включения/исключения в исследуемые группы, может быть использован в практической работе центров амбулаторной хирургии.

Предложенная модификация ингаляционной индукции и поддержания анестезии может быть использована в любой хирургической клинике.

Обнаруженная разница в качестве проведения анестезиологического пособия начинающими и опытными анестезиологами послужит основанием для направления на специализацию врачей, работа которых протекает в Центрах амбулаторной хирургии. Содержащийся в диссертации анализ работы Центра поможет при организации и формировании форм структуры вновь создаваемых медицинских учреждений по оказанию хирургической помощи по программе укороченного пребывания в стационаре.

Содержащиеся в работе рекомендации по ускоренному ведению послеоперационного периода могут быть использованы в хирургических подразделениях соответствующей направленности, что будет способствовать более ранней выписке больных.

В целом, регламент анестезиологического обеспечения периоперационного периода в стационаре одного дня представляет собой законченные методические рекомендации для работы анестезиологической службы.

Теоретические положения, содержащиеся в диссертации относительно организационных форм структуры анестезиологической службы Центров амбулаторной хирургии, методов проведения вводного наркоза и поддержания анестезии могут быть использованы для преподавания соответствующих разделов в медицинских ВУЗах и факультетах повышения квалификации врачей.

ВЫВОДЫ:

1. Переход на модифицированный алгоритм дооперационного обследования больных (рекомендации ASA) не повышает риск проведения анестезиологического пособия в хирургии «одного дня».

2. Установлено, что благодаря переходу на модифицированную схему дооперационного обследования достигается экономия до 70% - 80% затрат на одного условного больного.

3. В результате проведенного исследования показано, что частота развития апноэ при использовании внутривенной индукции на основе пропофола и фентанила составляет 93,8%, при ингаляционном использовании севорана 5,5%.

4. Для амбулаторной анестезиологии, в случае выбора метода анестезии с сохраненным спонтанным дыханием, целесообразно использовать индукцию на основе севорана, усиленной субнаркотическими дозами фентанила и пропофола.

5. Доказано, что по скорости посленаркозного пробуждения и полноте реабилитации одинаково целесообразно использовать в амбулаторной хирургии тотальную внутривенную анестезию и ингаляционную анестезию.

6. В результате проведенных исследований показано, что ингаляционная анестезия более управляема, предсказуема и безопасна при использовании наркоза с сохраненным спонтанным дыханием через ларингеальную маску.

7. Частота развития критических инцидентов у «малоопытных» врачей в 2 раза выше, чем у прошедших специализацию в области амбулаторной анестезиологии.

8. Для Центров амбулаторной хирургии, мощностью до 1000 операций в год, наиболее целесообразной организационной формой структуры является работа в составе многопрофильного стационара.

9. Установлено, что 91% больных может быть переведено из операционной в палату хирургического отделения, минуя палату пробуждения, при использовании разработанного алгоритма периоперационного анестезиологического обеспечения.

10. За счет ускоренного ведения послеоперационного периода достигается экономия в объеме 14% - 17% на одного условного больного.

11. Предложен безопасный регламент периоперационного анестезиологического обеспечения амбулаторных операций, основные составляющие которого:

1. целенаправленное дооперационное обследование, вместо «сплошного» скрининга;

2. ингаляционная индукция севораном с внутривенным введением субнаркотических доз пропофола;

3. поддержание анестезии с использованием севофлюрана, сохранение спонтанного дыхания пациентов и использованием ларингеальной маски в качестве воздуховода;

4. удаление ларингеальной маски «во сне», что делает пробуждение более комфортным для пациента;

5. ускоренный перевод пациента из операционной в хирургическое отделение, минуя палату пробуждения.

12.Установлено, что суммарная экономия от внедрения предлагаемого регламента достигает 21,7% на одного условного больного.

Заключение

Таким образом, предложен безопасный регламент амбулаторных операций, основные составляющие которого:

1. Целенаправленное дооперационное обследование, вместо «сплошного» скрининга;

2. Ингаляционная индукция севораном с внутривенным введением субнаркотических доз пропофола;

3. Поддержание анестезии с использованием севорана, сохранением спонтанного дыхания пациентов и использованием ларингеальной маски в качестве воздуховода;

4. Удаление ларингеальной маски «во сне», что делает пробуяедение более комфортным для пациента;

5. Ускоренный перевод пациента из операционной в хирургическое отделение, минуя палату пробуждения. периоперационного анестезиологического обеспечения с/