Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Анатомо-функциональные особенности гортани у детей после хирургического лечения рубцовых стенозов

г

ОД

2 ^ О/^Шнистерства здравоохранения и медицинской * ' промышленности РФ

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИИ ИНСТИТУТ УХА, ГОРЛА, НОСА И РЕЧИ

На правах рукописи УДК [611.22 + 616.22] : 616.22—007.271—089

СТЕПАНОВА Юлия Евгеньевна

АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ГОРТАНИ У ДЕТЕЙ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РУБЦОВЫХ СТЕНОЗОВ

14.00.04 — Болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ — 1994

Работа выполнена в Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте уха, горла, носа и речи.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук, доцент

Цветков Эдуард Анатольевич

Шамшева Татьяна Евграфовна

Киселев Алексей Сергеевич

Кутуков Юрий Николаевич

Ведущая организация — Московский научно-исследовательский институт уха, горла и носа.

Защита диссертации состоится « » Н<ЯСо/] А' 1994 г.

1 С® /„„

в -X Ч часов на заседании специализированного совета Санкт-Петербургского научно-исследовательского института уха, горла, носа и речи Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ (198013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского научно-исследовательского института уха, горла, носа и речи.

Автореферат разослан « » О/'+КС^цРь 1994 г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

МАЛЬЦЕВА Г. С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Развитие пластической хирургии гортанл у детей, появление новых способов ларингопластихи в последние два десятилетия связаны с увеличением числа больных с Рубцовыми стенозами гортани.

В прежние годы возникновение' Рубцовых стенозов было обусловлено, главным образом, последствиями трахеостомии. В настоящее время основной причиной является травма гортани и трахеи в результате широкого использования продленной интубации (Ю.Б.Преображенский и соавт., 1980; Ю.В.Митнн, 1981; ФА.Тышко, Д.И.Тарасов и соавт., 1982; Д.Г.Чирешкин, В.М.Балагин, 1984; В.ГЛенгер н соавт., 1985; Г.Г-Асланян, 1986; В.Р.Чистякова. 1987; МА.Шустер и соавт.,1987; Banfai, 1977; Blahova et al., 1980; Edens, 1983; Stell et al., 1985; Cotton, 1991; Ochi et al., 1992; Monnier, 19931.

До начала 70-х годов лечение детей с Рубцовыми стенозами осуществлялось преимущественно открытым способом, т.е. формировалась ларингофиссура с последующей пластикой дефекта передней стенки гортани. Несколько позже, были разработаны принципиально новые способы хирургических вмешательств, такие как ларингопластнка с рассечением печатки перстневидного хряща, пластика гортани с интерпозицией различных ауто- и гетеротрансплантатов. У большинства пациентов при этих вмешательствах использовалась длительная дилатаиия гортани различными •ждопротезамн (Э.А.Цветков, 1990; Cotton, 1978; Kennedy, 1980; Padovan, 1981 ;Bennet, Freeland, 1986; Holinger, 1987; Holst, 1990; Cotton, 1991; Eliachar, 1991; Zalzal, 1991; Ochi, 1992; Smith, 1992). Кроме перечисленных способов важное место в лечении рубцовых стенозов принадлежит эндоларингеалыюй инструментальной и лазерной микрохирургии (Г.Г.Тнмен, 1982; Д.Г.Чирешкин, 1982; С.Н.Хечинашвили, 1983; М.С.Плужников и соавт., 1986; А.МДунаевская, 1987; ЭА.Цвегко», 1990; Д.Г.Чирешкин, 1990, 1994; Holinger, 1982; Sorenson. 1982; Lim, 1985; Schmidt et al.. 1986; Tako, 1986; Rudert, 1989).

Появление этих методов ознаменовало новый этап в развита педиатрической ларингологии.

Применение эндоларингеальных способов хирургического лечеш Рубцовых стенозов гортани у детей с рассечением печатки перстневидно! хряща, с интерпозицией грудино-подъязычного костно-мышечно! трансплантата в переднюю стенку позволило деканюлнровать 87,1% больны, а использование С02- лазерной микрохирургии 79,3% (ЭА.Цветков, 1990 Но влияние этих вмешательств на голосовую и дыхательную функци; анатомическое строение гортани оставались недостаточно изученными.

К настоящему времени подробно описаны анатомо-функциональнь особенности гортани после крикотрзхеотомии (Brantigan, Grown, 1976; Boj et al., 1979; Greiz et al., 1982; Jakobson et al., 1984; Van Hasselt et al., 1985; Hol et al., 1985, 1989, 1990). В отдельных работах отражено состояние голосовс функции после ларингопластики с интерпозицией реберного трансплантат (Braugrund et al., 1984; Rizer et al., 1984; Keams et al., 1988; Sell et al., 19S Cotton, 1991; Zalzal et al., 1991; Smith et al., 1992). Изучены особенной внешнего дыхания после некоторых способов хирургических вмешательсг (ЭА.Цветков, 1990; Smith et al., 1981; Brookes, 1982; Grahne, 1983; Mailor 1985; Zalzal et al., 1990).

Исследования этих авторов, а также результаты собственнь наблюденнй показали, что у значительной части детей в послеоперационнс периоде была выражена дисфония разной степени тяжести. Эти дс нуждаются в дальнейших реабилитационных мероприятиях, которые мог быть как консервативными (фонопедия), так и опертивными (фонохирургю Выбор того или иного метода будет зависеть от состояния голосовой дыхательной функций, а также структурных изменений гортани. Поэто) возникла необходимость в изучении анатомо-функционального состоян гортани после различных способов хирургического лечения рубцов! стенозов.

Цель н задачи исследования

Цель - комплексное изучение анатомического строения гортани, дыхательной и голосовой функций у детей после различных способов хирургического печения рубцовых стенозов.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Изучить анатомическое строение гортани после ларингопластики с рассечением печатки перстневидного хряща, с интерпозицией грудино-подъязычного костно-мышечного трансплантата, а также после С02 -лазерной микрохирургии гортани.

2. Оценить состояние дыхательной функции до и после хирургических вмешательств по совокупности количественных и качественных показателей внешнего дыхания.

3. Исследовать голосовую функцию после различных способов ларингопласгикн с помощью современных методов акустического анализа.

4. Разработать объективную методику количественной оценки степени тяжести днсфонни.

Материал и методы исследования

Материалы исследования представлены результатами клинических и лабораторных наблюдений 51 больного ребенка и 40 здоровых детей контрольной группы.

Для изучения анатомических особенностей гортани были использованы прямая и непрямая ларингоскопия, эндофотография, электронная стробоскопия, фиброларингоскопия и бронхоскопия, а также рентгенография и томография гортани и шейного отдела трахеи.

Состояние функции внешнего дыхания оценивалось следующими методами: по кривым поток-объем (Пневмоскрин, "Егер". ФРГ) и общей плетизмографией (Боднтест, "Егер", ФРГ). Выполнено 186 измерений у больных детей и 40 у здоровых контрольной группы.

Для измерений и исследований голосовой функции применялась аппаратура фирмы Брюль и Къер: измерительный конденсаторный микрофон модели 4145, шумомер модели 2208, магнитофон модели 7005. самописец

уровня сигнала модели 2307, узкополосный частотный анализатор моден 2033, двухкоординатный самописец модели 2308.

Результаты объективного исследования голосовой функци представлены 215 спектрограммами и 186 огибающими звукового давлен* детей после хирургического лечения Рубцовых стенозов гортани, а также 20 спектрограммами и 80 огибающими здоровых детей контрольной группы.

Научная новизна исследования

Впервые проведено комплексное изучение анатомо-функциональны особенностей гортани у детей после пластических хирургически ьмешательств с рассечением печатки перстневидного хряща, с интерпозицие грудино-подъязычного костно-мышечного трансплантата, а также С02 лазерной микрохирургии." Изучено влияние длительной дилатации «состояние голосового аппарата. Выявлены основные анатомичесет изменения гортани, приводящие к нарушению голосовой и дыхательно функций. Определены качественные и количественные изменения внешня дыхания и оценена эффективность каждой операции. Разработан комплексны подход к изучению голосовой функции здоровых и больных дете. Апробирована и внедрена методика количественной оценки степени тяжест дисфонии по спектрограммам гласных.

Практическая значимость н реализация работы

Проведенное комплексное исследование похвалило создать целостнс представление о взаимосвязи структурных и функциональных изменен!-гортани после различных способов хирургического лечения рубцовь стенозов. Полученные результаты обосновывают выбор оптимальной тактш ведения больных, а также позволяют прогнозировать исход и отдалент результаты операции. Контроль за динамикой восстановления дыхательнс функции дает возможность выявить ее ухудшение до появления клиничсск! симптомов и своевременно провести мероприятия по стабилизации процесс Разработанная методика количественной оценки степени тяжести дисфош способствует объективизации наблюдения динамики восстановлен! голосовой функции и может быть рекомендована для определен: эффективности реабилитационных мероприятий. Реализация полученнь

результатов позволяет не только повысить эффективность хирургического печения, но и выбрать оптимальные сроки и способы коррекции голосовой и дыхательной функций.

Результаты работы внедрены в Санкт-Петербургском НИИ уха, горла, носа и речи; в клинической работе и учебном процессе студентов и слушателей ФПК ЛОР-кафедры Санкт-Петербургской педиатрической академии. Материалы диссертации доложены на:

• научно-практической конференции молодых ученых-отоларингологов г.Санкт-Петербурга (30-31 января 1992 г., г.Санкт-Петербург);

• научно-практической конференции оториноларингологов СевероЗападного региона РФ и итоговой сессии Санкт-Петербургского НИИ отоларингологии и логопатологии "Диагностика и реабилитация при заболеваниях верхних дыхательных путей" (28-29 мая 1992 г., г.Санкт-Петербург);

• семинаре детских оториноларингологов "Патология детского возраста" (17 ноября 1992г.,г.Санкт-Петербург);

• международном симпозиуме "Актуальные вопросы фониатрии и фонопедии" (24-28 мая 1993 г., г.Санкг-Петербург);

• научной конференции молодых ученых России, посвященной 50-летию РАМН,"Здоровье и болезни человека на рубеже XXI века" (25-27 мая 1994 г., г.Москва).

Объем и структура диссертации

Работа изложена на£С? страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 87 источников отечественных и 168 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 42 рисунками и 1бтаблицамн.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

За период с 1990 по 1993 год клинические наблюдения и лабораторные исследования проведены у 51 ребенка в возрасте от 3 до 14 лет (35 мальчиков

и 16 девочек) госте различных способов хирургического лечения рубцовы: стенозов гортани.

Наибольшее число вмешательств приходилось на детей в возрасте 5-7 I 13-14 лет. При этом мальчиков оперировали чаще девочек в 2,2 раза. Следуе-отметать, что 46 (90,2%) больных до ларингопла стихи являлиа чрахеоканюлярами. Длительность канюленошенкя составила от 1 месяца до \ . лет. Основной причиной трахеотомии у 30 (65,2%) детей был острь» ларинготрахеит. Из этого числа больных у 22 (73,3%) трахеотомш предшествовала интубация. Среди других причин необходимо выделит итубационные мероприятия при интеркуррентных заболеваниях у 11 (21,6%)

Выбор метода хирургического лечения основывался на результата: клинического, лабораторного и рентгенологического исследований и н зависел от возраста детей.

Для постановки диагноза и определения оптимального способ,-вмешательства была использована классификация рубцовых стенозов горташ и трахеи Э.А .Цветаева (1990), которая позволила подробно характер из оват локализацию рубцов в конкретном отделе, определить занимаемую част отдела и.оценить распространенность.

Все оперированные пациенты были объединены в три группы ] зависимости от способа вмешательства. В первую группу (1 способ) вошли 1! (37,3%) детей после пластики гортани с рассечением печатки перстневидноп хрящэ и последующей длительной дилатацией жесткими эндопротезами Показаниями к этой операции были ограниченные рубцовые процессь подголосового отдела гортани (передние, задние, циркулярные). Втору* группу (2 способ) образовали 20 (39,2%) больных с распространенным! Рубцовыми стенозами, а также пациенты у которых отсутствовали хрящ: передней стенки торгами и трахеи. У этих детей использовала с ларингопластика с рассечением печатки перстневидного хряща ингерпозицией грудино-подьязычного костно-мышечного трансплантата ( последующей дилатацией). Третий способ лечения - С02 - лазерна микрохирургия (с последующей дилатацией), которая была применена у 1 (23,5%) детей с рубцами надголосового, межголосового или передней трет подголосового отделов.

У 37 (72,5%) больных рубцы локализовались в подголосовом отделе. При этом передняя стенка поражалась наиболее часто.

Известно, что рубцовые стенозы гортани имеют склонность к рецидивированию. Это значительно осложняло их лечение. Так, на одного ребенка приходилось в среднем 2,6±0,45 хирургических вмешательств, а количество прямых ларингоскопии составило 7,6*0,7. Дилатация гортани проводилась в среднем 4.1 ± 1,7 мес.

Для I н 2 способов ларингопластики характерны общие этапы операции. Доступ в просвет гортани осуществлялся рассечением дуги перстневидного хряща, конической связки и, в ряде случаев, грани угла щитовидного хряща. Рубцы иссекались частично, в основном конгломерат, выступающий в просвет гортани. Следующим этапом вертикально рассекалась пластинка перстневидного хряща от верхнего края до первого кольца трахеи и гупо разъединялась до появления в просвете передней стенки пищевода. Для формирования просвета использовался протектор с запаянным верхним концом. Протектор устанавливался таким образом, чтобы верхний гго край выступал над голосовыми складками, а нижний упирался в грахеотомичеекую трубку и фиксировался к ней нитями. Затем передняя стенка послойно ушивалась.

При ларингопластике с использованием грудино-подъязычного костно-мышечного , трансплантата после редрессации печатки приступали к }юрмироааник> трансплантата. Размер резецируемого сег мента подъязычной ■сос гн зависел от величины дефекта передней стенки гортани и трахеи. Верхний <ран трансплантата полностью освобождался от мышц. Из нижней группы чмищ не пересекались лопагочно-подъязычная, грудино-подъязычиая и циюнодыпычная. Подготовленный трансплантат смещали вниз и засполагалн вертикально в передней стенке гортани и трахеи, а затем 1ришивали к рассеченным краям хряща пропиленовыми нитями. Мышечную южку трансплантата подшивали к груднно-подъязычной мышце противоположной стороны. Затем вводили протектор, смена которого фоводилась ежемесячно. Показаниями для окончательного удаления тротектора и дскашокяции больного являлись сформированный и

зпителизироваиный просвет гортани, а также отсутствие грануляцйонны разрастаний.

Для лазерной микрохирургии была использована дистанционная С02 лазерная микрохирургическая установка ЛГХ-15-04 ("Ромашха-2). В лечени Рубцовых стенозов применялся импульсный режим продолжительностью 0,2 0,5 с при мощности луча 17,5 Вт. Сразу после полной лазерной коагуляци рубцов производили контрольную дилатациго сформированного просвет бронхоскопическими или трахеоскоцическнми трубками. Одновременн осуществляли контроль нижних отделов гортани и трахеостомы, а зате; вводили протектор и фиксировали его к трахеотомической трубке. Через месяц протектор удаляли.

Апагогягаескнг особенности гортазн у дгтсй посла эялоларипгепльных способов гагрургшескаго лачепиа н СО? - лазерной шкрохирурпш гортани

Анатомическое строение гортани было изучено у 39 пациентов поет двух способов ларингопластикн с использованием наружного подхода, результате проведенного исследования выявлены общие и индивидуальна особенности гортани в каждой послеоперационной группе. Так, общ! изменения связаны с длительной днлатациси гортани, рассечением печатк перстневидного хряща н кашоленошением.

Сразу после удаления протектора голосорые, вестибулярные склада были необозримы и начинали контурироваться к 4-5 дшо. До начала вторе недели сохранялась яркая гиперемия слизистой полости гортани и начальнм отдела трахеи, а Также резкая отечность черпаловидных хрящей надгорганшпеа. К 10-14 дшо гиперемия слизистой надголосового межголосового отделод уменьшалась, но оставалась в подголосово; Ларингоскопическая картина стабилизировалась в среднем к 30-40 дню пос. удаления протектора. К этому времени у всех детей в подголосовом отде. отчетливо определялись рубцовые изменения передней стенки, а п] ргнгенотомотрафическом исследовании - локальные рубцовые втажет передней, задней и боковых стенок. У 18 (100%) обследованных в моме; вдоха при томографии наблюдалось сужение трахеи в месте бывш

трахеостомы (симптом присасывания стенок трахеи, не имеющей хрящевого каркаса).

Ведущим анатомическим изменением гортани, которое имело место у 39 (100%) больных, было нарушение подвижности черпаловидных хрящей. Выявлены три степени тяжести нарушений: легкая, умеренная и значительная.

Под легкими нарушениями мы понимали симметричное расположение черпаловидных хрящей относительно друг друга в горизонтальной и фронтальной плоскостях. При дыхании и фонации наблюдались различные ограничения их латерального и медиального смещения.

Умеренные нарушения были обусловлены асимметричным положением черпаловидных хрящей относительно друг друга в горизонтальной и фронтальной плоскостях. При этом один хрящ располагался выше другого и смещался несколько вперед. Амплитуда его движений была, как правило, меньше противоположного.

При значительных нарушениях имели место следующие варианты ларингоскопических изменений:

1. Черпаловидные хрящи располагались асимметрично относительно друг друга в горизонтальной и фронтальной плоскостях. При этом один из них был анкилозирован, а подвижность другого имела резкие ограничения.

2. При асимметричном размещении черпаловидных хрящей один из них резко выступал в полость гортани и был неподвижен, а смещение другого значительно затруднялось.

3. Оба черпаловидных хряща располагались по средней линии один за другим и были полностью неподвижны и несмещаемы. Данный вариант требовал повторных хирургических вмешательств.

Для определения.взаимосвязи между степенью нарушения подвижности черпаловидных хрящей и локализацией рубцового процесса, а, соответственно, способом ларингопластнки, был проведен корреляционный анализ, который выявил существование значимой положительной корреляции между сравниваемыми параметрами (т=0.79 при р<0.01). '

Анализ полученных результатов показал, что легкие нарушения были характерны только для детей после первого способа пластики, в то время как у больных с интерпозицией грудино-подъязычного трансплантата

преобладали нарушения значительной степени. Очевидно, что степень нарушения подвижности черпаловидных хрящей определяет состояние голосовых и вестибулярных складок. Так, у 8 детей с легкими нарушениями голосовые складки располагались в одной плоскости. Их колебания были асинхронны, а голосовая щель имела широкую линейную или треугольную форму.

Умеренное ограничение выявленно у 16 больных. Для всех пациентов этой группы характерна гипертрофия вестибулярных складок, которые смыкались при фонации, а голосовые складки располагались в разных плоскостях относительно друг друга.

У всех пациентов голосовые складки были гиперемированы. 5 дете( имели веретенообразное утолщение свободного края, а 7 - рубцовс измененные голосовые складки. "Тупая" передняя комиссура определялась у $ обследованных.

Значительные нарушения имели место у 15 больных. Большую часп этой группы составили 11 (733%) детей после 2 способа ларингогшастики.

При ларингостробоскопическом и томографическом исследовать между неподвижными голосовыми и гипертрофированными вестибулярным! складками определялся конгломерат, который участвовал в фонации. I среднем к 10-14 месяцу после операции край голосовых складох начина: заостряться и становился бледным.

Проведенное изучение анатомического строения гортани вьивило да! особенности, характерные только для детей после лариигопластики ( ингерпозицией грудано-подьязычного трансплантата в переднюю стенку Первая состояла в повороте надгортанника вокруг вертикальной оси н: 15-20°, а вторая - в частичном закрытии подголосового отдел; трансплантатом. Следует отметить, что поворот надгортанника имел меси тоща, когда дая интерпозиции использовалось не только тело, но ; значительная часть большого рога подъязычной кости.

С02- лазерная микрохирургия оказалась эффективной у 8 детей подголосовьши передними стенозами. У всех больных данной группы был выявлены гиперемия голосовых складок и остатки рубцовой ткани 0,2-0,3 м в подгояоеовом отделе. Подвижность черпаловидных хрящей сохранена

полном объеме. Рубцовые изменения голосовых складок имели место у 3 пациентов.

После СО2 - лазерной микрохирургии надголосовых (2) и межголосовых (2) стенозов определялись рубцовые изменения голосовых складок и гипертрофия вестибулярных, которые смыкались при фонации.

Таким образом, у 51 обследованного послг трех способов хирургического лечения Рубцовых стенозов гортани были выражены признаки хронического ларингита н послеоперационной деформации гортани.

Выявленные анатомические особенности, такие как ограничение подвижности черпаловидных хрящей и голосовых складок, гипертрофия вестибулярных складок, рубцовая деформация гортани, а также частичное закрытие грудино-подъязычным трансплантатом или остатками рубцовой ткани полости гортани способствовали созданию дополнительных патологических сужений и усилению турбулентности воздушных потоков, что приводило к изменению показателей внешнего дыхания и голосовой функции,

Фугошия imamwero пмхаиия у детей после пласттгтедаих гдфургнчеюшх вмешательств

Цель изучения дыхательной функции состояла в выявлении нарушений бронхиальной проходимости, по которым можно было судить о наличии или отсутствии стеноза внегрудных дыхательных путей.

Поскольку выполнение дыхательных маневров требовало активного участия ребенка, их применение было возможно только у детей старше 5-6 лет.

Диагностика нарушений бронхиальной проходимости проводилась по кривым поток-объем. Этот метод также позволял оценить уровень поражения дыхательных путей (вне - или внутрнгрудных). Были изучены легочные объемы, скоростные, временные и интегральные показатели, а тахже непосредственно форма кривой. Снижение показателей форсированного выдоха оценивали по общепринятой градации как нормальное, умереннее и значительное. С помощью общей плетизиографгш получали прямую характеристику бронхихчьной проходимости - бронхиальное сопротивление (Raw)- По форме петли Raw можно было судить о качественных нарушениях

бронхиальной проходимости, а по абсолютной величине - о количественных. Бронхиальное сопротивление считалось нормальным до 120% должных величин, при 130%-140% D исследуемый попадал в группу риска, а более 140% D расценивалось как патологическое.

Функция^ внешнего дыхания в послеоперационном периоде изучена у 34 детей, из кйй^ых 2S (76%) до операции были трахеотомированы. Поэтому только у 8 (2$%) больных можно было оценить состояние дыхания до операции. Всех пациентов объединили в три группы по способу хирургического вмешательства:

1 группа - 11 человек после первого способа;

2 группа • 13 человек после второго способа;

3 группа - 10 человек после третьего способа.

Проведенный до операции анализ количественных показателей кривой поток-объем выявил значительное снижение объема форсированного выдоха за первую секунду (ODBj), пиковой объемной скорости потока на выдохе (ПОС), максимальной объемной скорости потока кривой в точках, соответствующих объему легких 25%, 50% ЖЕЛ (МОС25'/,, МО С 50%), а также vMeHbiacHHe общего времени выдоха (ТВЬ1Д) и среднего транзиторного времени форсированного выдоха (СТВ). ЖЕЛ оставалась в пределах нормы. Качественная оценка кривой поток-объем обнаружила патологическое плато потока в начальной части форсированного выдоха. При этом показатели бронхиального сопротивления (Raw) находились в диапазоне от 187 до 208% D. Петля поток-камерное давление имела S-образную форму со значительно большим, чем у здоровых детей наклоном к оси давления и направлением обвода петли против часовой стрелки.

В послеоперационном периоде были выявлены следующие изменения внешнего дыхания. У 11 (32%) детей имели место нарушения бронхиальной проходимости, которые свидетельствовали о наличии компенсированного стеноза внегрудных дыхательных путей. Так ПОС, МОСг5% Аех были умеренно снижены, а СТВ и ТВЬщ умеренно повышены. Остальные показатели кривой поток-объем соответствовали нормальным значениям. Raw находилась в пределах от 130% до 140% D.

Качественная оценка кривой поток-объем выявила начало формирования плка и, соответственно, некоторое уменьшение плато. Угол наклона кривой поток-камерное давление увеличивался, но не достигал нормальных значений. Сохранялся обвод петли против часовой стрелки. Частота дыхания в покое была равна, возрастной норме.

У 23 (68%) обследованных после операции все количественные показатели кривой поток-объем соответствовали аналогичным здоровых детей когпрольной группы, а форма кривой изменялась и приобретала пик, который полностью замещал плато.

Угол наклона кривой потох-камернсе давление соответствовал норме, а сама кривая приобретала линейную форму с обводом по часовой стрелка, не превышало 130% О.

Из 11 детей после пластики гортани с рассечением печатки перстневидного хряща 7 (64%) обследованных не иыеян признаков стеноза пнярудных дыхательных путей, а у 4 (36%) был выявлен компенсированный стеноз. Во второй группе аналогичные показатели были у 9 (69%) и 4 (31%) пациентов, а »третьей - 7 (70%) и 3 (30%).

Стабилизация показателей внешнего дыхания у детей без прггзнакоз стеноза происходила в среднем к 4-5 месяцу после операции, а при наличии компенсированного стеноза к 6-10 месяцу. Под стабилизацией процесса подразумевалось отсутствие изменений качественных и количественных показателей при двухкратном исследовании с интервалом 6 месяцев.

Таким образом, у 68% детей после различных способов хирургического лечения рубцовнх стенозов гортани все количественные ■ и качественные характеристики внешнего дыхания соответствовали должным величинам здоровых детей. При гтом 32% имели признаки компенсированного стеноза внегрудных дыхательных путей. В каяздой послеоперационной группе количество детей, у которых были выражены или отсутствовали нарушенш бронхиальной проходимости внегрудных дыхательных путей, было примерзю одинаковым.

Голосовая функция \ детей после пластических хирургических вмешательств

Голосовая функция 34 детей оценивалась с помощью объективных i субъективных методов акустического анализа. До операции голосова функция не изучалась, так как значительная часть пациентов являлас трахеоканюлярами. Поэтому показатели обследованных после операци сравнивались с аналогичными величинами здоровых детей контрольно группы. У 28 (82,4%) больных при экспертном анализе была выявлен дисфония разной степени тяжести, а 6 (17,6%) имели звонкий, чистый ronoi Первые полгода голосовая функция оценивалась ежемесячно, а затем 1 раз три месяца. Изучение голосовой функции проводилось в соответствии рекомендациями Союза европейских фониатров по оценке нарушений голос (1979).

Методика исследования состояла в следующем. В положении стоя дет максимально длительно фонировали гласные А, Э, И, О, У в удобной доя ни тональности. При этом интенсивность голоса соответствовала повседневно комфортной речи. Испьпуемые произносили две серии звуков по пять гласны в каждой с интервалом между гласными 1-2 секунды. Сигнал записывался н магнитную ленту, а затем анализировался.

Результаты проведенного исследования выявили значительнс снижение времени максимальной фонации гласных. Так, у больных перво группы средние значения этого показателя составили 3,6±0,25 с, во вторе ■ 3,18±0,3 с и в третьей 3,8±0,24 с, (у здоровых - 5,2+0,21 с).

Интенсивность голоса оценивалась по следующим показателя! интенсивности разговорного голоса и скорости спада звукового давления пр длительной фонации, интенсивности голоса на forte и piano, а тага динамическому диапазону. Анализ полученных данных показал, что в I и послеоперационных группах интенсивность разговорного голоса больных i отличалась oí здоровых детей, а у пациентов 2 группы была значителы снижена. Следует отметить, что у всех детей интенсивность разговорно: голоса и интенсивность голоса на forte совпадали , т.е. в обычной комфорта« речи больные использовали максимально громкую фонацию. Скорость спа, интенсивности была значительно увеличена. Так, в первой группе эт

показатель составил 1,2±0,12 дБ/с, во второй-0,94±0,14 дБ/с и в третьей-1,12± 0,15 дБ/с (в норме - 0,58*0,03 дБ/с).

При анализе спектра гласных оценивались частота основного тона (ЧТО), формантная структура изолированных гласных, а также соотношение шумового и гармонического компонентов в спектре. По данным экспертного анализа в 100% случаев гласные распознавались так, как они произносились испытуемыми. Формантная структура изучалась по огибающим спектров, а частотное положение формант оценивалось по спектральным максимумам.

Анализ формантной структуры показал, что у всех пациентов после трех способов ларингопластикн, также как у здоровых детей, "И" являлась наиболее высокочастотной гласной с максимумом энергии 2000-5000 Гц, а гласная "Э" была второй по степени высокочастотности. Максимумы спектральной энергии А, У, О находились в низкочастотной части спектра. Все гласные имели четырехфориантную структуру. В результате проведенного исследования не было выявлено достоверных различий в положении частот формант изолированных гласных у здоровых и больных детей. Характерное для здоровых детей смещение спектральных максимумов в сторону низких частот к 13-14 годам наблюдалось и во всех послеоперационных группах.

Наибольшие изменения были выявлены при анализе ЧОТ. Так, у больных после 1 и 3 способов ларингопластикн этот показатель не отличался от аналогичного здоровых детей. В го же самое время у всех обследованных после пластики гортани с интерпозицией грудино-подьязычного костно-мышечного трансплантата частота основного тона была значительно смещена в сторону низких частот и имела достоверные различия с пациентами контрольной группы. Голос этих больных был низким, хриплым.

Степень тяжести дисфонии (охриплости) изучалась объективно по спектрограммам и субъективно при аудиторском анализе гласных. При спектральном анализе по разработанной нами методике сначала определяли соотношение шумового и гармонического компонентов в общем уровне сигнала. Затем находили долю шумового компонента, выраженную в процентах, или коэффициент шума (Кш).

Для определения степени тяжести дисфонии вычисляли средний коэффициент шума по пяти изолированным гласным. Одновременно- с

выполнением спектрального анализа бригада профессиональных экспертов оценивала степень дисфонии оперированных в баллах.

Корреляционный и регрессионный анализ этих результатов выявили высокую степень корреляции между оценками экспертов и значениями коэффициента шума (0,86 при р<0,01). Связь значений Кш с экспертными оценками была аппроксимирована линейной зависимостью. Используя эту зависимость, оказалось возможным определить граничные значения Кш, которые соответствовали четырем степеням охриплости (дисфонии):

Кш < 7% или 0 степень - охриплость (дисфония) отсутствует;

Кш= 7-14% или I степень - легкая охриплость (дисфония);

Кщ =15-26% или II степень - среди етяжелая охриплость (дисфония);

Кш > 26% или III степень - тяжелая охриплость (дисфония).

Анализ распределения больных по степени тяжести дисфонии показал, что у детей после 1-го и 3-го способов ларингопластики преобладали легкая и среда етяжелая формы. Наибольшее количество пациентов с тяжелой дисфонией было выявлено после пластики гортани с интерпозицией грудино-подъязычного костно-мышечного трансплантата.

Стабилизация голосовой функции после пластики гортани < рассечением печатки перстневидного хряща и С02 - лазерной микрохирурги» происходила в среднем к 4-5 месяцу после операции, а после интерпозицш грудино-подъязычного трансплантата г к 6-9 месяцу.

ВЫВОДЫ

1. ГГрцгмнение реконструктивных операций с рассечением печатю перстневидного хряща и интерпозицией грудино-подъязычног« трансплантата приводило к ограничению подвижности черпаловидны: хрящей и голосовых складок, гипертрофии вестибулярных складок Послеоперационной деформации гортани и частичному закрытию ее полосл трансплантатом.

2. Анатомические изменения после С02- лазерной микрохирурги зависели как от локализации рубцов до операции, так и доительност

дилатации гортани. У всех пациентов были выявлены признаки хронического ларингита.

3. У 32% больных в послеоперационном периоде определялся компенсированный стеноз внегрудных дыхательных путей, обусловленный, в основном, сужением подголосового отдела гортани и тяжелыми нарушениями подвижности черпаловидных хрящей.

4. У 82,4% детей после различных способов хирургических вмешательств наблюдались дисфонии разной степени. Наиболее тяжелые изменения голоса были выявлены у детей после ларингопластики с интерпозицией грудино-подъязычного костно-мышечного трансплантата. У 17,6% детей после пластики гортани с рассечением печатки перстневидного хряща и С02 -лазерной микрохирургии голосовая функция оставалась неизмененной.

5. Разработанная методика количественной оценки степени тяжести дисфонии по спектрограммам гласных позволила объе5етивно оценить изменение голосовой функции и проводить контроль за ее восстановлением в послеоперационном периоде.

6. Дети после хирургического лечения рубцовьи стенозов гортани . нуждались в длительном диспансерном наблюдении с обязательным контролем функции внешнего дыхания и реабилитации голосовой функции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Состояние дыхательной функции у детей после хирургического лечения Рубцовых стенозов целесообразно оценивать по совокупности качественных и количественных показателей методом общей плетизмографии и по кривым поток-обьем.

О компенсированном стенозе внегрудных дыхательных путей следует думать при умеренном снижении ПОС, MOC2S%, Асх и умеренном повышении СТВ и Твыд. При этом Raw находится в пределах 130-140% D.

2. Наблюдение за динамикой восстановления функции внешнего дыхания должно проводиться в течение 1 года после операции. О стабилизации процесса молено судить по отсутствию ухудшения показателей в течение 6 месяцев.

3. Дети после реконструктивных операций нуждаются в реабилитации голосовой функции и наблюдении фониатра, которое необходимо осуществлять 1 раз в месяц первые полгода, а затем 1 раз в 3 месяца.

4. При наблюдении за динамикой восстановления голосовой функции и проведении реабилитационных мероприятий в условиях специализированного отделения следует использовать экспертный и спектральный анализ степени тяжести дксфоний. Определенный по спектрограммам коэффициент шума здоровых детей должен составлять менее 7%, при дисфонии лелсой степени - 7-14%, среди егяжелой - 15-26% и тяжелой -более 26%.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Возможность реабилитации голоса у детей после оперативных вмешательств на гортани и трахее. // Новое прогрессивное - в практику здравоохранения: Тез. XXVI науч.-пракг.конф. врачей Ульяновской обл. -Ульяновск, 1991. - с.120. (Соавт.Т.Е.Шамшева,ИА.Поварова).

2. Голосовой аппарат у детей после пластики гортани с рассечением перстневидного хряща // 17 конгр. Союза европейских фоииатров: Тездокл. - М., 1991. - с.88-89. (Соавг. ЭА.Цветков, Т.Е.Шамшева).

3. Основы фонопедической реабилитации хронических заболеваний гортани у .детей // Хронические заболевания гортани и трахеи у детей: Всесоюз. науч.-пракг. конф. оторинолар.: Тез. дохл. - Л., 1991 - с.61-63. (Соавт. Т.Е.Шамшева, И АЛоварова).

4. Анатомические особенности гортани у детей после пластических хирургических вмешательств II Диагностика и реабилитация при ¡заболеваниях верхних дыхательных путей: Сб. науч. тр. / СПбНИИ уха, горла, носа и речи. - СПб, 1992. - с.178-183. (Соавт. ЭАЦветков, ИА.Поварова).

5. Педагогические аспекты реабилитации голосовой функции после пластических операций на гортани у детей // Тан же. - с. 184-187. (Ссавт. ИА.Поварова).

6. Лечение послеоперационных хондроперихондритов гортани у детей // Отечественная отоларингология, вклад ученых академии в ее становление: Матер, науч. конф. / Российск. BMA. - СПб, 1993. - с.79-80. (Соавт. ЭА.Цветков).

7. Методика определения качества голоса детей путем спектрального анализа гласных // Расстройства речи, клинические проявления н методы коррекции: Сб. науч. тр. / СПбНИИ уха, горла, носа и речи. - СПб, 1994. -с.115-119. (Соавт. В.К.Уваров).

8. Современные способы ларингопластихн у детей и их влияние на голосовую функцию // Науч. конф. молодых ученых России, посвящ. 50-летию АМН: Тез. докл. - М., 1994. - е.433-434. (Соавт. ЭА.Цветков, Т.Е.Шамшева).

9. Разработка методики определения числовых характеристик качества фонации при спектральном анализе гласных. - М., 1994. - с.9. (Рукопись деп.в ОНТИ НИКФИ, N I44-KT94). (Соавт. В.К.Уваров).