Автореферат и диссертация по медицине (14.00.17) на тему:Алгоритм электрокоагулографической даигностики состояния системы гемостаза

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Чг

/ САРАТОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ

САРАТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ _МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ_

На правах рукописи УДК 616-073-083.3-616-005.1-08 617.3-01

КОРШУНОВ Андрей Геннадьевич

АЛГОРИТМ ЭЛЕКТРОКОАГУЛОГРАФИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ СОСТОЯНИЯ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА

14,00.17 - нормальная физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САРАТОВ - 1996

Работа выполнена в лаборатории патофизиологии Саратовского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии МЗ РФ.

Научные руководители действительный член МАНВШ,

действительный член РАМТН, доктор медицинских наук, профессор В.Ф.Киричук

кандидат медицинских наук, ст. н. с. Д.М.Пучиньян

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Л.К.Токаева

доктор медицинских наук, профессор О.П.Желтова

Ведущее учреждение: Волгоградская медицинская академия.

Защита состоится 4 декабря 1996 г. в 12 часов на заседании диссертационного совета К 084.37.04 при Саратовском государственном ордена Трудового Красного Знамени медицинском университете (410710, г. Саратов, ул. Б.Казачья, 112).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Саратовского медицинского государственного университета. Автореферат разослан *_"_ 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного

совета канд.мед.наук, доцент Н.Е.Бабиченко

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ. Диссертационное исследование посвящено одной из актуальных проблем практической гемостазиологии и физиологии системы гемостаза человека - диагностике функционального состояния системы свертывания крови с использованием метода ачектро-коагулографии.

Своевременное выявление предпатологических гемокоагуляционных состояний, скрытых и хронических форм нарушения гемостаза вплотную связано с повышением информативности и достоверности лабораторной диагностики путем широкого внедрения инструментальных методов исследования, сокращения сроков обработки лабораторной информации и исключения субъективизма в принятии диагностического решения за счет использования диагностических алгоритмов, адаптированных для применения на ЗВМ.

Метод электрокоагулографии наиболее пригоден для практического применения простотой в работе, использованием микропроб крови, габаритами прибора, относительно коротким временем регистрации. Однако, анализ и интерпретация злектрокоагулограмм пока крайне субъективны, а качество диагностического решения определяется, главным образом, опытом и эрудицией врача-коагулолога.

Для более широкого применения метода электрокоагулографии в практическом здравоохранении необходимы изучение физико-химических основ метода и разработка алгоритма диагностики состояния системы гемостаза.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ РАБОТЫ. Цель настоящего исследования заключалась в разработке алгоритм диагностики состояния системы гемостаза на основании изучения физико-химических аспектов метода электрокоагулографии и определения физиологического значения показателей элек-трокоагулограммы. В связи с этим были поставлены следующие задачи:

- изучить в модельных опытах влияние ключевых факторов системы гемокоагуляции и форменных элементов крови на формирование электро-коагулограммы коагулирующего субстрата;

- выявить наиболее информативные и достоверные показатели ЖоГ и их соотношения для оценки функционального состояния системы гемостаза;

- определить взаимосвязь отдельных показателей ЗКоГ с показателями биохимической коагулограммы;

- разработать модель взаимосвязи биохимических показателей коагулограммы, параметров ЖоГ и функционального состояния системы гемостаза;

- разработать программное обеспечение автоматизированного классификатора ЖоГ, позволяющего:

1. автоматически регистрировать ЖоГ и идентифицировать элементы структуры записи, вычислять значения элек-трокоагулографических показателей и взаимосвязанных с ними

параметров биохимической коагулограммы;

2. диагностировать функциональное состояние системы гемостаза и рекомендовать ориентировочную врачебную тактику.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. В основе метода электрокоагулографш лежит запись кривых изменения импеданса биосубстрата при его коагуляции. Верхняя огибающая ЖоГ отражает объемно-прочностные характеристики фибринового сгустка, нижняя - содержание белков в сыворотке. Размах амплитуды кривых косвенно отражает количество жидкости, не вошедшей в фибри-нозый сгусток.

2. Электрокоагулограмма позволяет исследовать процесс образования фибринового сгустка, причем наиболее информационно насыщенными являются амплитудные, по сравнению с временными, показатели ЖоГ. Параметры электрокоагулограмм крови и плазмы несут различную информационную нагрузку, связанную с влиянием эритроцитарных факторов на процессы коагуляции и фибринолиза.

3. Алгоритмическая дифференцировка состояния системы свертывания крови основывается на оценке диахроноза, изменения длительности времени образования фибринового сгустка, содержания фибриногена и уровня фибринолитической активности, определяемых по показателям электрокоагулограммы.

4. Автоматизированная система экспресс-диагностики состояния системы гемостаза позволяет объективно и быстро определить характер приобретенной гемостазиологической патологии и может быть рекомендована для практического использования в целях экстренной диагностики состояния системы гемостаза.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ заключается в том, что впервые исследованы физико-химические аспекты алектрокоагулографического метода;

- определено физиологическое значение основных показателей электрокоагулограммы;

- разработана модель взаимосвязи биохимических показателей коагулограммы, параметров ЖоГ и функционального состояния гемостаза;

- создан электрокоагулографический алгоритм диагностики состояния систем гемостаза;

- разработан способ диагностики функционального состояния системы гемостаза.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ. Проведена комплексная оценка электрокоагулографических и биохимических показателей коагулограммы, разработана модель взаимосвязи биохимических показателей коагулограммы, параметров ЖоГ и функционального состояния гемостаза. Предложено использование дополнительных точек для анализа электро-

коагулограмм. Показана необходимость проведения одновременного исследования крови и плазмы для более детального изучения системы ге-мокоагуляции. Создан алгоритм- диагностики приобретенной патологии гемостаза по показателям ЖоГ. Разработана и создана автоматизированная система экспресс-диагностики патологии гемостаза, реализующая этот алгоритм на практике.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

Результаты исследования внедрены в Саратовском НИИ травматологии и ортопедии, в центре гемостазиологии г. Саратова, в железнодорожной больнице г. Саратова, на кафедре клинической лабораторной диагностики факультета усовершенствования врачей Саратовского медицинского государственного университета.

ПУБЛИКАЦИИ И ИЗОБРЕТЕНИЯ:

По теме диссертации имеется 18 публикаций, отражающих основные положения работы, изданы методические рекомендации, получены две приоритетные справки по заявке на изобретение.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены: на 2-й областной конференции Ассоциации лабораторной медицинской диагностики (Саратов, 1994); 17 Международном региональном симпозиуме по реологии {Саратов, 1994); научном обществе травматологов-ортопедов (Саратов, 1995); V Российском съезде специалистов по лабораторной диагностике (Москва, 1995); конференции молодых физиологов и биохимиков России (Санкт-Петербург, 1995); международном конгрессе "Молодежь и наука - третье тысячелетие" (Москва, 1996); межкафедральной конференции кафедр нормальной физиологии, патологической физиологии, биохимии и фармакологии Саратовского государственного медицинского университета (1996); заседании Саратовского отделения Всероссийского общества физиологов им. И.П.Павлова (Саратов, 1996).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, главы обзора литературы и семи глав собственных исследований, заключения, выводов и указателя литературы, включающего 194 источника - 156 отечественных и 38 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 39 таблицами и 16 рисунками.

ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛОВ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Згектрояоагулографическим методом обследовано 20 образцов крови доноров и 95 образцов биологических субстратов (стандартная лио-филизированная плазма для коагулологических исследований НПО "РЕНАМ"; стандартная плазма, стрептокиназа и фибриноген фирмы "Boehringer Mannheim GmbH"; лиофизированный тромбин фирмы "Reanal").

Методами биохимической коагулограымы и электрокоагулографиче-ски обследовано 198 лиц с травмами и поражениями опорно-

двигательного аппарата (117 мужчин и 81 женщин) в возрасте от 10 до 88 лет. Среди них с ревматоидным артритом - 30 человек (15,21), с диспластическим коксартрозом - 72 (36,4%), со сколиозом - 13 (6,6%), с травмами конечностей - 49 (24,61) и с травмами и заболеваниями периферической и центральной нервной системы - 34 (17,2%). 113 из них (57.11) было проведено оперативное лечение (закрытая и открытая репозиция костей, тотальное эндопротезирование, артродез и др.).

Биохимическая коагулограмма включала в себя время рекальцифк-кации плазмы [Bergerhof H.D., Roka L., 1954], исследование толерантности плазмы к гепарину [Sigg S., 1952], определение протромби-нового индекса по A.Quick [1943] в модификации В.Н.Туголукова [1952], определение содержания фибриногена в плазме крови [Рут-бергР.А., 1961] и активности фибринстабилизирующего фактора [Балуда В.П. и соавт., 1965], тромбиновое временя [Biggs R.M., Macfarlane R.G,, 1962], время лизиса эуглобулинового сгустка [Kowarzyk Н., Buluk L., 1954]. Исследования проводились на коагуло-метре КА-3.

Характеристики вязкости плазмы во время ее коагуляции определялись на ротационном вискозиметре АКР-2.

Злектрокоагулография проводилась на системе экспресс-диагностики патологии гемостаза СЭДГ, состоящей из 8 электрокоагу-лографов Н-334, IBM PC/AT 386DX40, аналого-цифрового преобразователя L-154 фирмы L-Card (Москва) и собственного программного обеспечения. Записывались алектрокоагулограммы цитратной крови, цитратной плазмы и гритроцитарной взвеси.

По записям алектрокоагулограммы определяли величины параметров Tl, Т2, ТЗ, Т5, Am, Ао, Vcl, Vc2, Vc3, Vf5, AflO и вычисляли показатели Т, Т4 и фибринолитическую активность по формуле: FA= AflO/Ara *100 (%).

Также рассчитывали интегральные показатели СК (степень коагуляции) , КА (коагулирующая активность крови), СФ (степень фибриноли-за), ФП (фибринолитический потенциал) и ГП (гемостатический потенциал) по Н.А.Ветлицкой и соавт. [1989] и потенциалы коагуляции Рк и фибринолиза Рф по В.Г.Ермошенко [1991].

Все исследования проводили в утренние часы, кровь получали у больных натощак. Результаты исследований были подвергнуты обработке на ЭВМ IBM PC/AT с применением программы "STATISTICA for «iJwDGWS" версии 4.3 фирмы StatSoft Inc. (1993). Использованы методы стандартной дескриптивной статистики, корреляционный, регрессионный, кластерный и факторный анализы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Анализ 1434 электрокоагулограмм крови, плазмы, зритроцитарной взвеси'и биосубстратов показал, что на кривой алектрокоагулограммы

при традиционном подходе не учитываются некоторые интересные особенности записи, в частности не принимаются во внимание поведение горизонтальных участков верхней огибающей с минимальной амплитудой и нижней огибающей с максимальной амплитудой. Выявленные структурные особенности ЖоГ потребовали введения дополнительных показателей, более точно и адекватно обозначающих ход верхней и нижней огибающих ЖоГ (рис.1).

1 2 Э 4 5 6 7 3 9 И 11 12 13 И 1! 16 17 18 19 20 21 22 23 24

р-лс. I. Расположение на усредненной реальной электрокоагулограгше дополнительных точек /."ункпсэ - реальная злектрокоагудсграшз, сплошная линия - традиционная}.

Верхняя огибающая ЖоГ изменяется синхронно вязкости плазмы при ее коагуляции (рис.2). Вязкость цельной крови человека не постоянна в диапазоне скоростей сдвига 0,1-120 с"1, вязкость же плазмы и сыворотки остается постоянной при всех изучаемых скоростях сдвига [Левтов В.А. и соавт., 1982]. Следовательно, изменение вязкости при коагуляции субстрата зависит в большей степени от реологических свойств образующегося сгустка. Таким образом, верхняя огибающая косвенно отражает количество фибрин-полимера или объем сформированного фибринового сгустка.

Измерения электрического сопротивления в момент свертывания крови показали, что степень электропроводности зависит от содержания белковых компонентов сгсртыггкия в среде [Якунин Г.А., 1963]. Учитывая, что верхняя огибающаяся злектрокоагулограммы формируется в момент вертикального положения кюветы, т.е., когда в межэлектродном пространстве находится только сам сгусток, а нижняя - при горизонтальном положении электродов, т.е. определяется сопротивлением как кровяного сгустка, так и оставшейся жидкости. Электропроводность крови зависит от содержания белков в плазме крови и концен-

трации низкомолекулярных электролитов [Коблов Л.Ф., 1967; Андреев B.C., 1973; Русяев В.Ф., 1991], а сопротивление сгустка на два порядка выше сопротивления сыворотки [Слынько П.П., 1972].

Принимая во внимание, что на эпектрокоагулограмме раствора фибриногена и сгрептокиназы амплитуда нижней огибающей становится меньше исходных значений, нами сделан вывод, что нижняя огибающая отражает концентрации "низкомолекулярных" белков в сыворотке (рис.3). Размах амплитуды косвенным образом позволяет судить о количестве жидкой части субстрата.

х{ Стандартная плазма Запись N83 Окно 1 |

| . i i

1 t I | j

11 — ... •••ff — .... t- - —|

i lit 11 !| м

12 3 4 5 6 7 89 10111Z13141516171819202122232425

Рис.3. Зпектрокоагулограмма раствора фгйрикогена с добавлением стрептокинаэы.

Электропроводность крови зависит от содержания белков в плазме крови и концентрации низкомолекулярных электролитов [Коблов Л.Ф., 1967; Андреев B.C., 1973; Русяев В.Ф., 1991]. При появлении в крови нитей фибрина и затем кровяного сгустка электропроводность падает до тех пор, пока не начинается ретракция и фибринолиз, сопровождающиеся выделением сыворотки из сгустка и его растворением [Балаба Т. Я., Мельцер Р.И., 1975]. Однако недостаточная чувствительность прибора к незначительным изменениям сопротивления субстрата не позволяет исследовать I и II фазы гемокоагуляции, ограничиваясь только измерением их суммарной длительности. В наших исследованиях фиб-риновые пленки обнаруживались в кювете задолго до начала образования сгустка по показателям ЖоГ, что совпадает с данными П.С.Грибаускаса и соавт. [1975]. Таким образом, стойкое снижение верхней огибающей ЖоГ возникает только при начале формирования сгустка во всем объеме кюветы.

Из вышеперечисленных фактов следует, что верхняя огибающая электрокоагулограммы отражает объемно-прочностные характеристики фибринового сгустка, нижняя - содержание "низкомолекулярных" белков в сыворотке, а размах амплитуды косвенно зависит от количества жидкости, не вошедшей в сгусток. Относительное постоянство амплитуд верхней огибающей независимо от биосубстрата (кровь, плазма) подтверждает этот вывод.

Такая интерпретация физической сути кривых верхней и нижней огибающих ЖоГ позволяет адекватно оценить и физиологический'смысл их традиционных и дополнительных показателей.

Процесс образования фибринового сгустка во всем объеме кюветы начинает отображаться на верхней огибающей электрокоагулограммы в точке TOI. Однако до этой точки на нижней огибающей отмечаются изменения амплитуды, трактуемые как уменьшение молекулярного веса белков субстрата. Временные соотношения этих изменений не позволяют надежно соотнести их с теми или иными механизмами I и II фаз свертывания крови, однако ш предполагаем, что в точке Т08 отмечается образование в субстрате фибрин-мономеров и, затем, увеличение его концентрации (до точки ТО9). Точка Т09, как правило, совпадает по времени с точкой TOI верхней огибающей. Их этого следует, что при достижении определенной концентрации фибрин-мономера в растворе начинается лавинообразный процесс полимеризации во всем объеме кюветы 13убаиров Д.Н., 1978; Бышевский А.Ш., 1987].

Процесс формирования фибринового сгустка, начавшийся в точке TOI, достигает своей максимальной скорости в точке Т02 и завершается в точке TÛ3. Одновременно с точкой TÛ2 на нижней огибающей в точке Тр начинает сказываться увеличение сопротивления жидкой части субстрата, отражающее уменьшение содержания "низкомолекулярных" белков. Максимальная скорость потребления белков по времени совпа-

дает с точкой окончания формирования сгустка ТОЗ. Некоторое время объем фибринового сгустка остается неизменным (до точки 04), после чего начинает уменьшаться под действием ретракции и фибринолиза. В то же время на нижней огибающей замедляется потребление белков, прекращающееся в точке 11. Необходимо отметить, что временные координаты точек ТОЗ и Til, Т04 и Т11 не совпадают. В точке Т12 в раствор опять начинают выделяться белки, что связывается нами с процессами фибринолиза. Таким образом, процессы, отражаемые на верхней и нижней кривой, синхронизируются по пусковым моментам, но в дальнейшем ведут себя независимо друг от друга, особенно после образования плотного сгустка.

Наличие достоверных коэффициентов корреляции еще не свидетельствует о реальной взаимосвязи между изучаемыми явлениями, поэтому нами выделены два типа корреляционных взаимосвязей. Первый тип -устойчивые корреляции, характерные для всех изменений состояния системы гемостаза и вариантные, возникающие только при некоторых из них. Устойчивые корреляции нами выявлены между содержанием фибриногена и традиционными электрокоагулографическими показателями объема сгустка и начальных процессов его деструкции. Корреляционный анализ взаимосвязей показателей биохимической коагулограммы и дополнительных точек ЖоГ также выявил устойчивые и вариантные соотношения. К устойчивым мы отнесли достоверные коэффициенты корреляции, сохраняющиеся при различных направленностях коагулирующей активности крови. Время толерантности плазмы к гепарину коррелирует с амплитудой верхней огибающей в точке Т02 (точке максимального ускорения образования сгустка) и размахом амплитуда в точке ТО4 (начале процессов ретракции и фибринолиза по верхней огибающей), что косвенно подтверждает данные А.Ш.Бышевского и соавт. [1987] о том, что при различных воздействиях, вызывающих в качестве первичной реакции активацию свертывания крови рост свертывающей активности сопровождается сокращением продолжительности самосборки фибрина, а вторичное снижение свертывающей активности - удлинением. Наличие взаимосвязи между троыбиновым временем и временем точки ТО8 (точки увеличения содержания "низкомолекулярных" белков в субстрате) может объясняться тем, что при возрастании активности тромбина образуется большее количество продуктов реакции между ним и фибриногеном, т.е. фибри-нопептиды А, В, С и др. [Зубаиров Д.Н., 1978; Бышевский А.Ш., 1987]. Уровень фибриногена лимитирует объем образованного сгустка [Иванов Е.П.., 1991; Бышевский А.Ш., 1987], формируя тем самым коэффициенты корреляции с амплитудами точек верхней огибающей ТОЗ и ТО 5, отражающими объем плотного сгустка и его объем по окончании процессов ретракции. Амплитуда верхней огибающей точки ТО6 (конечной точки записи ЖоГ) изменяется аналогично времени лизиса зуглобулинового сгустка. Отсутствие устойчивых коэффициентов корре-

пяцж с другими общепринятыми электрокоагулографическими показателями ретракции и фибринолиза свидетельствует о том, что именно амплитуда верхней огибающей отражает объем сгустка, а не размах амплитуд, как считалось ранее [Коблов Л.Ф., 1979].

Кроме того, из анализа временных соотношений между дополнительными точками верхней огибающей следует, что образование кровяного сгустка и его ретракции и фибринолиза реализуются различными механизмами, не связанными друг с другом ex vivo.

Большее информационное насыщение амплитудных, а не временных показателей ЖоГ позволяет сделать вывод о том, что в определенных пределах объемно-плотностные характеристики сгустка более важны для надежного гемостаза, чем скорость его образования (табл.1).

Таблица 1

Структура 1№$срмацконных факторов злектрокоагулограшы крози здоровых лиц.

¡I . Минюста Траяшиойнь» показате- Мэчнзсть Дояолйяельяке- показатели' 3Koí>,

фактора ' фактора : ли. ВКсГ,, формирукте. . фактора .. фсрикрущие Jaxtqp .

■ V фактор

1 3,560371 - AF5, -АГ10, -АО 16,47380 СТР, N01, N10, NT1, N07, NT2,

N04, N11, NT3, N09, N02, N12,

N08, N05, N13, N06, -АО7, -А02, -

АТ1, -А0Э, N03, -А0Э

2 2,932405 VC2, VC1, -15 16,30050 VT3, Vil, V04, V03, VT2, АОЗ,

АТЗ, АТ2, АН, А04, А12, V12,

А06, V05, А13, VOS, V13, А05, VIO

3 2,485724 -Т4, -ТЗ 6,486596 Т02, Т03, Т10, ТТР, Til, ТТ2

4 2,460430 VF10, VF5 5,729361 V07, V09, VOS, VT1, V01

5 1,960849 Т1 3.234010 Т04, ттз

При анализе факторной структуры традиционных показателей элек-трокоагулограмм крови, плазмы и дэитроцитарной взвеси выявлены устойчивые комбинации показателей. Видно, что временные, амплитудные и скоростные показатели апектрокоагулограммы распределись в различные комбинации, таким образом подтверждая наше предположение, что амплитудные и хронометрические характеристики апектрокоагулограммы не образуют сильных взаимосвязей между собой. В сгруппированных показателях, по нашему мнению, отражаются наиболее значимые контуры управления процессом образования фибринового сгустка и его лизиса. Таким образом, можно предположить, что скорость увеличения объема и

пилпил^тп к-плотт^пл пшглш^а тттятатг1--иг\г>ти Л^тмит/тчптэ а иг/сг лтнгг'ФИ'Я яте —

тивация процессов фибринолиза и степень лизиса сгустка являются вариантными звеньями всего процесса коагуляции в целом.

В то же время необходимо отметить, что для различных субстратов информационная значимость выделенных групп не одинакова (табл.2).

Таблица 2

Факторная структура традиционных показателей ЖоГ крови, плазмы и эритроцитарной взвеси лиц с траэыаш и поражениями опорно-двигательного аппарата._

Фактор.,; у i' Kposa ■ ¡ ■;•■■■ Пяазыа 1 '■:.''.■:■ Заитроцита знай взвесь ■

Мйщноси" Cocías ■■' ) Иаадомь Cocías 1 ■ Мааиость - Сосгав'

1 2 3 4 5 2.943 2.084 1.907 1.336 1.187 Г2, Т АО, АЛО Т4, VF5 VC1, VC3 ам 2.393 2.211 2.063 1.427 1.297 Т2, Т ТЗ, Т4, VF5 АО, AF10 VC1, VC3 Т1 2.637 2.570 2.325 1.298 1.286 АО, AF10 Т2, Т ТЗ, T4, VF5 vc3 VC1

При коагуляции крови и плазмы в условиях патологии наиболее информативны показатели 12, Т (время конца образования сгустка и время образования сгустка), для ^итроцитарной взвеси - АО, AflO (минимальная амплитуда и амплитуда ретракции и фибринолиза на 10 минуте). На второе по информационной значимости место выходят, соответственно в крови, плазме и эритроцитарной взвеси АО, AflO (минимальная амплитуда и амплитуда ретракции и фибринолиза на 10 минуте); Т4, Vf5 (время продолжительности формирования сгустка и скорость ретракции и фибринолиза на 5 минуте); Т2, Т (время конца образования сгустка и время образования сгустка) и на третье - Т4, Vf5 (время продолжительности формирования сгустка и скорость ретракции и фибринолиза на 5 минуте); АО, AflO (минимальная амплитуда и амплитуда ретракции и фибринолиза на 10 минуте); 14, Vf5 (время продолжительности формирования сгустка и скорость ретракции и фибринолиза на 5 минуте). Анализируя перемещение информационной значимости отдельных групп факторов при изменении количества эритроцитов в различных субстратах, отмечено, что для крови и плазмы в условиях патологии наиболее важными являются временные характеристики образования сгустка, а в гритроцитарной взвеси - степень лизиса уже образованного сгустка. Эти факты подтверждают разнонаправленные изменения свертывающей и фибринолитической активности гритроцитов и плазмы, формирующие корригирующий суммарный плазменно-Зритроцитарный потенциал, который способен компенсировать изменения в системе гемостаза, вызванные гиперзритремией ex vivo [Веснина Л.Э., 1993].

Параметры зпектрокоагулограмм крови и плазмы несут информационную нагрузку, связанную с субстратными особенностями структурирования факторов и, в первую очередь, с вкладом эритроцитов в процесс формирования сгустка и его лизиса [Кузник Б,И., 1963]. Д.М.Пучиньян [1996] показал, что по мере прогрессирования тромбогеморрагического синдрома снижается корригирующая гемокоагуляционная роль зритроци-тов. Если в норме эритроциты, как правило, проявляют антикоагу-лянтную свою активность, снижая коагуляционный потенциал плазмы,

то уже при латентном течении ДВС-синдрома дзитроциты или не оказывают существенного влияния на коагуляционные свойства плазмы, или даже усиливают ее свертывающую способность. Таким образом, можно констатировать, что дэитроцитарный механизм поддержания оптимального гемокоагуляционного потенциала является одним из важных и наиболее мобильных рычагов регулирования коагуляционно-литических свойств крови. Во время внутрисистемной адаптационной перестройки именно этот механизм берет на себя авангардную роль в оптимизации гемокоагуляционного потенциала и, вероятно, поэтому раньше других истощается.

При коагуляции форменные элементы активно участвуют в формировании образующегося сгустка, причем зригроциты выступают в качестве равноправного члена наравне с плазменными факторами и тромбоцитами. Отсутствие достоверных различий амплитуд верхней огибающей ЖоГ крови и плазмы на всех этапах процесса свертывания, обнаруженное в наших наблюдениях, может иметь два объяснения. Либо форменные элементы крови не влияют на объем и плотность сформировавшегося фибри-нового сгустка или, другими словами, не входят в него, но это противоречит данным литературы [йсунин Г.А., 1973; Иванов Е.П., 1991; Грицюк А.И., 1994], либо процессы регулирования объема и плотности фибринового сгустка учитывают присутствие форменных элементов, т.е. их включение в сгусток происходит не механически, а с учетом их физических характеристик, что, на наи взгляд, более соответствует истине. Механические свойства дэитроцитов, включаемых в сгусток, компенсируются за счет изменения механических свойств фибрин-тромбоцитарной струтуры. Из этого следует, что ведущей целевой установкой гемостаза является формирование достаточно прочного фибринового сгустка, а время его образования - менее важный компонент (в определенных пределах) образования кровяного тромба.

Таким образом, мы еще раз получили злектрокоагулографичесхое подтверждение выводов, вытекающих из результатов анализа биохимической коагулограммы. Конечные стадии формирования и деструкции кровяного сгустка не зависят, по нашим данным, от степени выраженности общей коагуляционной активности В то же время, постоянство величин амплитуд в ключевых точках заставляет предположить, что они являются "установкой цели" для процесса свертывания крови, поскольку отражают физические характеристики сгустка. Из этого следует, что ги-по- или гиперкоагуляционная направленность изменений гемокоагуляции является одним из адаптационно-компенсаторных механизмов системы гемостаза, а о наличии их срывов можно судить по изменению амплитудных показателей.

Подводя итог всему вышесказанному, необходимо напомнить, что задачами исследования были уточнение сущности физико-химической природы электрокоагулографического метода, выяснение физиологиче-

- и -

ского смысла параметров ЗКоГ и выявление наиболее информативных и достоверных показателей алектрокоагулограммы для построения диагностического алгоритма.

На" электрокоагулограмме необходимо выделять две кривые: верхнюю и нижнюю огибающие и изучать их отдельно. Отражение процесса коагуляции на электрокоагулограмме начинается уже после того, как в кювете образуются выстилающие дно фибриновые пленки, т.е. в изменениях верхней огибающей отражается не процесс перехода фибриногена в фибрин, а формирование и структуризация фибрин-тромбоцитарной сети во всем объеме кюветы электрокоагулографа. Нижнюю огибающую ЖоГ формируют процессы, приводящие к изменению электрического сопротивления жидкой части субстрата, т.е., наиболее вероятно, она связана с содержанием "низкомолекулярных" белков.

С целью определения информативности и диагностической значимости показателей эчектрокоагулограммы, необходимого для разработки диагностического алгоритма, проведено изучение состояния системы гемостаза у лиц с травмами и заболеваниями опорно-двигательного аппарата. В информационной структуре биохимической коагулограммы выделены два фактора: первый фактор объединяет результаты исследования парциального тромбопластинового времени и толерантности плазмы к гепарину, во второй фактор входит время лизиса эуглобулинового сгустка. Таким образом, среди рутинных методов биохимической коагулограммы плазмы на первое место по информативности выходят исследования, характеризующие про- и антикоагулянтную активность, на второе - определяющие скорость лизиса фибринового сгустка.

Таблица 3

Средние результаты показателей биохимической коагулограммы в зависимости от значений времени рекальцифккации плазщ (М1пр. ____

-Групда'Д,"'' группа2-; _ Групра 3 . '■•'" ■с2;.

Время рекальцификации плазмы (с) 72.513.36 104.5710.82 164.8414.78 * * *

АЛТВ (с) 37.5±2.5 62.517.5 56.011.0 * * *

Толерантность ллаэынг к гепарину (шя| 7.8310.63 8.7910.29 12.7910.52 * * *

Протроыбиновый индекс (%) 105.83±5.05 58.3811.61 91.1612.14 * * *

Уровень фибриногена (г/л) 4.5610.42 4.4810.25 3.9210.24 *

Фибринстабияизируюций фактор (с) 79.7212.0 79.5912.54. 75.3311.51 * *

Троыбиновое вреия (с) 23.7211.6 22.5411.06 24.5911.11

Уровень фибринолитич.активности (дан) 163.33118,8 173.33112.0 181.57110.6 *

Гссгс:!-::::^ :гь различий (р<0.05) : с1 - между группами 1 и 2, с2 - между группами 1 и 3, сЗ -между группами 2 и 3.

Принимая во внимание этот факт, результаты обследования состояния системы геыокоагуляции были классифицированы по значениям времени рекальцификации плазмы. Были выделены три группы: первая с

временем рекальцификации плазмы менее 90 с (общая гиперкоагуляцион-ная направленность), вторая - с ВРП от 90 до 120 с (нормокоагуляция) и третья с временем рекальцификации плазмы более 120 с (общая гипокоагуляционная направленность) (табл.3).

В первой группе показатели времени рекальцификации плазмы и толерантности к гепарину указывают на склонность к гиперкоагуляции, АПТВ и протромбиновый индекс находятся на верхней границе нормы, т.е. указывают на тенденцию к тем же коагуляционным сдвигам. Одновременно отмечен повышенный уровень фибриногена. Во второй группе большинство параметров гемостаза - в пределах их значений у здоровых лиц, за исключением удлинения АПТВ и гиперфибриногенемии, что может отражать усиленное внутрисосудистое свертывание крови. В третьей группе отмечено удлинение времени рекальцификации, АПТВ, снижение ТПГ при других показателях, находящихся в пределах физиологических колебаний. Это свидетельствует о состоянии гипокоагуля-ции, возможно, за счет преобладания активности антикоагуляционных процессов.

Таблица 4

Параметры традиционной злектрокоагулограммы (М±гп)

Показатель. ЗКа? 1 '■•„.■ ■ Группа 11 1 (гкперкоагУлац ' Иа^ ■ .(йорыокоагузи '■' "Фяу, Группа13 , Отжоагулад1 Йй).,; с1 С2, еЗ

Начало свертывания (И) 152,23113, 69 205,18111,86 239,2110,18 * * *

Конец свертквания (Г2) 630,69153,9 689,47131,61 639,28124,87 * *

Начало ретр.и фибрин. (ТЗ) 635,03166,56 712,16137,35 670,04128,53 * *

Время существ.сгустка (14) 432,75166,86 506,99137,95 430,84128,06 * *

Начало образ.сгустка (Т5) 143,28116,44 168,77110,38 189,4119,57 * * *

Продолжит.свертьзанкя (Т! 478,4+49,25 484,29131,68 400,01124,57 « *

Прирост сог.ротивлен. (ТР) 292,72119,48 342,44115,4 405,73113,49 * * *

Максим.амплитуда (№1) 84,5912,43 83,7811,19 85,4110,74

Минимальная амплитуда (А0| 6,7511,63 7,3511,03 11,1611,11 * *

Схср.сверт.на 1 мин (ТС1) 14,3112,76 9,2311,24 8,9111,1 4 *

Скор.сверт.на 2 мин №2) 24,9413,45 20,211,83 17,8311,4 * + *

Скор.сверт.на 3 мин (ТСЗ) 19,2512,59 23,2311,99 19,9311,31 * +

Скор.ф-за на 5 мин №5) 2,5410,56 2,2710,32 2,1610,29

Ампл.ф-за на 5 мин (№5) 20,6813,58 19,3412,03 22,9411,93

Скар.Ф-за на 10 мин. (Ш.З) 1,53+0,22 1,2310,14 1,2810,1

Ампл.ф-эа на 10 мин. (АПО) 23,6113,21 22,2912,36 26,2411,9

Степень коагуляции ОК> 92,1311,82 91,3411,22 87,0211,29 * *

Коагуляи.активность <КА) 10,8510,82 9,3910,41 9,4110,32 * *

Степень фибринолиза 13,9812,64 12,811,69 14,8311,36

ФиСринолот,потенциал (ГР) 1,210,3 1,0510,22 1,3710,14

ГёмОСХагКЧ. йОХ'сНЦпал 1, 4-, 2,0010,51 2,0610,43 „

Достоверность различий (р<0.05) : с1 - ыатду группами 1 я 2, с2 - между группами 1 и 3, сЗ - между группами 2 и 3.

Анализ амплитудных координат традиционных и дополнительных точек показал, что. значения амплитуд в ключевых точках верхней и нижней огибающих электрокоагулограмм при различных состояниях коагуля-

ционной активности не различаются (р>0.05) (табл.4). Следует отметить особенность различий их временных координат. Время точек TP, TOI и Т02 достоверно отличается во всех группах (р<0.05), однако временные интервалы между этими точками практически одинаковы (р>0.05). В то же время процессы ретракции и фибринолиза во всех трех группах начинаются и достигают своего завершения по верхней огибающей практически одновременно (р>0.05). Процессы, формирующие нижнюю огибающую электрокоагулограммы, по временным своим характеристикам не связаны с выраженностью изменений гемокоагуляции.

Из вышесказанного можно заключить, что степень сдвигов гемокоагуляции в состоянии системы гемостаза отражается только на начальном этапе формирования кровяного сгустка, причем после запуска этого процесса он протекает независимо от исходной коагулирующей активности, следовательно о продолжительности протекания I и II фаз процесса свертывания крови можно косвенно судить по временным координатам точек Т1, TOI и Т02.

Резкое увеличение количества (несколько десятков) лабораторных тестов, использующихся при диагностике ДВС, настоятельно требует отбора наиболее информативных диагностических комбинаций. В литературе практически нет работ, из которых было бы ясно, какие тесты и в какой логической последовательности наиболее рационально применять при распознавании ДВС-синдрома [В.Ф.Киричук и соавт., 1991; Лычев В.Г., 1993].

При оценке результатов лабораторных тестов должны быть учтены следующие два обстоятельства: 1) ряд параметров коагулограммы в зависимости от формы, остроты и тяжести ДВС-синдрома может давать разнонаправленные сдвиги; 2) именно эта часто выявляемая разнона-правленность сдвигов коагулограммы, а также легко возникающая изменчивость этих показателей в процессе развития патологического нарушения гемостаза - характерные признаки ДВС-синдрома [Киричук В.Ф., 1980? Лычев В.Г., 1933].

Наибольшей информативностью обладают следующие лабораторные показатели: продукты деградации фибриногена/фибрина, количество тромбоцитов, уровень тромбоцитарного (пластиночного) фактора в плазме, паракоагуляционные тесты, активность антитромбина III, тромбиновое время и концентрация фибриногена [Лычев В.Г., 1985].

В целях повышения диагностической ценности биохимической и инструментальной коагулограммы закономерен переход от выявления изменений их отдельных параметров к интегральным показателям. К сожалению, до настоящего времени точных и надежных интегральных показателей для метода электрокоагулограммы не разработано.

В.В.Алиповым и В.В.Чуковским [1996] для различения острого и латентного синдрома ДВС предложено использование ориентировочных тестов времени свертывания крови, уровня фибриногена и паракоагуля-

ционных тестов. Авторы подчеркивают, что поскольку по эпектрокоагу-лограмме можно оценить время свертывания крови, плотность сгустка, начало ретракции и фибринолиза, методика может использоваться для экспресс-диагностики синдрома ДВС в ходе операционного вмешательства.

Учитывая все вышесказанное и данные литературы, для экспресс-диагностики состояния системы гемокоагуляции, в большинстве случаев, достаточно определения пяти показателей процесса свертывания крови, охватывающих практически все этапы формирования и лизиса сгустка. Нами разработан диагностический алгоритм, использующий пять ключевых показателей: наличие диахроноза в параметрах электро-коагулограммы, скорость формирования сгустка, плотность образованного сгустка, скорость лизиса сгустка и наличие продуктов деградации фибрина-фибриногена.

Из них мы выделяем группу показателей характеризующих собственно процесс гемостаза. По времени формирования фибринового сгустка мы судим о направленности коагулирующей активности субстрата, определяя гипо-, нормо- или гиперкоагуляционные сдвиги системы свертывания крови [Варанов A.A., 1988; Брегель А.И. и соавт., 1988; Кривицкий Н.М., 1989; Прохорова Л.И. и соавт., 1990; Захаршцева Т.П., Сухоруков В.П., 1991; Бессмельцев С.С., Кацадзе Ю.Л., 1991; Огий И.И. и соавт., 1991; Мачабели М.С., Теряев В.Г., 1992].

Концентрация фибриногена является ключевым фактором для формирования полноценного сгустка. Для оценки его содержания использовали значение минимальной амплитуды ЖоГ, достаточно хорошо и устойчиво коррелирующее с уровнем фибриногена.

Как показатель фибринолитической активности оценивалось соотношение максимальной амплитуды и амплитуды на 10 минуте ретракции и фибринолиза исследуемого биосубстрата.

Кроме того, два показателя - диахроноз и наличие продуктов деградации фибриногена/фибрина использованы нами для интерпретации полученных ранее характеристик системы гемостаза. Наличие диахроноза (разнонаправленных изменений показателей одной ЖоГ) свидетельствует об истощении адаптационных возможностей системы гемостаза и развития в ней патологического процесса [Д.М.Пучиньян, 1996].

Появление продуктов деградации фибриногена/фибрина в исследуемом субстрате принимается нами как абсолютный признак патологии и выводит диагностический процесс на различение различных стадий ДВС-синдрома.

Анализируя эти параметры, алгоритм приводит к выбору одного из 40 синдромальных диагнозов состояния системы свертывания крови.

Для получения диагностического кода, используемого в алгоритме, определяются значения коэффициентов В1 (присутствие или отсутствие одновременно признаков гипо- и гиперкоагуляции), В2 (оценка

продолжительности свертывания), ВЗ (оценка уровня фибриногена), В4 (оценка фибрвдолитической активности) и В5 (признак наличия или отсутствия продуктов деградации фибрина).

Для определения присутствия или отсутствия одновременно признаков гипо- и гиперкоагуляции (В1) оцениваются показатели Т1, Т2, ТЗ, Т, Т4, Т5, Чс1, Ус2, УсЗ (табл.5). При значении Т1<90, Т2<320, Т<180, Т3<360, Т4<365, Т5<280, Ус1>26, Ус2>18 и УсЗ>28 отмечается наличие признаков гиперкоагуляции, а при значениях Т1>250, Т2>600, Т>450, Т3>780, Т4>460, Т5>340, Ус1<4, Ус2<11 и УсЗ<2 - наличие признаков гипокоагуляции. Наличие одновременно признаков гипо- и гиперкоагуляции соответствует значению 1 коэффициента В1, отсутствие - 0.

Таблица 5

Показатели электрокоагулогразгш, ислользуеше для диагностики дкахроноза и диапазон диагностических значений. _

Показатель''ЖвГ."-." ','•'' Гиперкоа гудадая ^ йорыохоагузкияз Ттскозгуяядая-''

Бремя начала свертывания Т1 ...90 90.. .250 250...

Время образования сгустка 12 ...320 320. .600 600...

Начало ретр. и фибринолиза ТЗ ...360 360. ..730 780...

Продолжительность свертывания Т ...180 180. .450 450...

Вреыя существования сгустка Т4 ...365 365. ..460 460...

Начало образования сгустка Т5 ...2В0 280. ..340 340...

Скорость сверт.на 1 шт. ?с2 26... 4.. .26 ..Л

Скорость сверт.на 2 мин. Чс2 18... п. ..18 ...11

Скорость сверт.на 3 мин. \ГсЗ 28... г.. .28 ...2

Оценка продолжительности свертывания (В2) проводится по значению времени конца свертывания 12 - при Т2<320 коэффициент В2 - 2 (гиперкоагуляция), при Т2>600 - 1 (гипокоагуляция), при 320<Т2<600 - 0 (нормокоагуляция).

Уровень фибриногена (ВЗ) оценивается по значению минимальной амплитуды Ао (табл.6).

Таблица 6

Определение коэффициента ВЗ.

<• ,№Лакальнач-'амплитуда' '(Ш) " 'ОцеНК4оУр6знч!'фиСркисгева' : ' ','■!. :'?3яачяние' 33 . ■'•

<2 резко повышен 3

<5 повысен 1

5<А0<13 норма 0

>13 сншен 2

>28 резко снижен 4

Параметр фибринолитической активности и ретракции (В4) определяется по отношению амплитуд АШ/Ао*100% и оценивается по таблице 7.

Таблица 7

Оценка коэффициента В4.

Фибрдаолитшесмя активность и ретракция !%$) ,■ , 1 ■Оценка, . Оценка Б4; - , ; „.

<103 резко повышена 4

<115 повышена 2

115<ГА<160 норма 0

>160 снижена 1

>300 резко снижена 3

При исследовании цитратной крови можно уже проводить диагностирование состояние системы гемостаза по 4 коэффициентам, подставляя вместо 5-го - 0. Для более точного определения диагностического кода следует ввести результат биохимического теста определения продуктов паракоагуляции. При положительных результатах проб - ставится цифра 1, при отрицательных - 0.

Определение наличия продуктов деградации фибрина (Б5) возможно по электрокоагулограммам крови и плазмы, путем вычисления отношений Т1кр./Т1пл., Ткр./Тпл., Т2кр./Т2пл. [Пучиньян Д.М., 1992].

Диагностический код определяем подстановкой значений коэффициентов В1, В2, ВЗ, В4 и В5 (по биохимическому или электрокоагулогра-фическому тесту или подставляя 0) согласно их порядковым номерам в 5-значное число. Например, при значениях В1=1, В2=2, В3=2, В4=1 и В5=1 получаем диагностический код 12211, который соответствует син-дромальному диагнозу: диссеминированное внутрисосудистое свертывание I стадия (ДВС—I).

Проведенный нами кластерный анализ 233 биохимических коагуло-грамм выделил 35 устойчивых кластеров, сгруппировав коагулограммы. Исследование электрокоагулограмм в образованных по биохимическим показателям кластерах установило, что именно наличие диахроноза, показатели общей коагуляционной активности, содержания фибриногена и фибринолитической активности, используемые в нашем алгоритме, формируют межкластерные различия. Таким образом, используемые нами при разработке алгоритма принципы получили дополнительное подтверждение .

Проведенные дополнительные злектрокоагулографические исследования образцов крови показали относительно высокий коэффициент вариации отдельных параметров кривой ЗКоГ, однако при использовании алгоритма диагностики патологии гемостаза в 75% всех коагулограмм одного образца крови получено одинаковое синдромальное заключение.

Высокая степень прогнозирования положительного результата СЭДГ позволяет сделать вывод о том, что злектрокоагулографический метод оценки состояния системы гемостаза более пригоден для выявления ТС, чем для исключения данной патологии.

Апробация системы экспресс-диагностики патологии гемостаза показала, что система высокочувствительна к незначительным сдвигам в .функционировании системы свертывания крови и позволяет диагностировать пограничные состояния раньше, чем они отчетливо проявятся в показателях биохимической коагулограммы и значительно раньше клинических проявлений.

ВЫВОДЫ:

1. На основании изучения физико-химических основ метода элек-трокоагулографии разработан алгоритм диагностики функционального состояния системы гемостаза. Алгоритм позволяет диагностировать различные адаптационные изменения состояния свертывания крови и пограничные состояния на 3-4 дня раньше, чем они выявляются с помощью рутинной биохимической коагулограммы.

2. В результате проведенных исследований расширены информационные возможности электрокоагулографии. Выявлена временная десин-хронизация кривых верхней и нижней огибающих электрокоагулограммы, в связи с чем введены дополнительные точки для анализа процесса свертывания, позволяющие более объективно и точно характеризовать отдельные хронометрические и структурные этапы коагуляции биологических субстратов.

3. Сопоставление электрокоагулограмм крови, плазмы и эритроци-тарной взвеси с проведением факторного анализа показало, что процессы регуляции свертывания в различных биологических средах находятся на разных уровнях организации. В крови процессы свертывания и фибринолиза находятся под единым регулирующим контролем. Для плазмы и дэитроцитарной взвеси характерно преобладание регуляторного механизма образования сгустка. Однако, если в плазме основной контур управления направлен на конечный этап свертывания - формирование сгустка, то в гритроцитарной взвеси на первый план выходят пусковые механизмы свертывания субстрата.

4. Сравнительное исследование различных методов диагностики тромбофилических состояний показало предпочтительность использования для экспресс-диагностики патологии гемостаза предложенного алгоритма и методики злектрокоагулографических интегральных показателей. Разработанное программное обеспечение реализует компьютерную версию диагностического алгоритма определения состояния системы гемостаза .

5. Совершенствование энектрокоагулографического алгоритма диагностики состояния системы гемостаза может быть связано с использованием дополнительных точек на записи электрокоагулограммы.

6. Формирование плотного сгустка и процессы его ретракции и фибринолиза, по нашим данным, не зависят от коагуляционной активности крови и управляются собственными механизмами. Гипо- или гипер-коагуляционная направленность изменений гемокоагуляции является одним из адаптационно-компенсаторных механизмов системы гемостаза, а о наличии их срывов можно судить по изменению амплитудных показателей электрокоагулограммы.

Список научных работ, опублиховашшх по теме диссертации:

1. Коршунов А.Г., Коршунов Г.В., Пучиньян Д.М. Рекальцификация крови, ее компонентов и изменение импеданса // Матер, к межгосударств, минералог, семинару «Минералогия и жизнь» Сыктывкар, 1993.- С.49-51.

2. Коршунов А.Г., Коршунов Г.В. Система экспресс-диагностики нарушений гемостаза //Физиология и патология перекисного окисления липидов, гемостаза и иммуногенеза, - Полтава., 1993.- С. 95.

3. Korschunov G.V, Korschunov A.G. Hemorheology and impedansometry of the blood II 17 Международный Региональный Симпозиум по реологии.- Саратов,

1994.-СД84-184.

4. Puchinjan D.M.,Korschunov G.V, Korschunov A.G. Adaptational mechanism in mikrocirculation, hemorheology and hemostasis // 17 Международный Региональный Симпозиум по реологии,- Саратов, 1994.- С.183-183.

5. Коршунов А.Г., Коршунов Г.В. Алгоритмический подход к лечению приобретенных нарушений гемостаза у ортопедо-травматологических больных // Амбулаторная травматолого-ортопедическая помощь. Новое в лечение повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы. I часть. - С.-Пб. -Йошкар-Ола, 1994.-С.69-70.

6. Пучиньян Д.М., Коляденко Л.Г., Коршунов А.Г., Коршунов Г.В. Сколиоти-ческая болезнь и состояние системы гемостаза //75 лет НИИ травматологии и ортопедии Украины.: Тез.докл. -Киев, 1994.- С.368-370.

7. Коршунов А.Г., Коршунов Г.В., Жаденов И.И. Адаптация и компенсация в системе гемостаза И Успехи физиологических наук, - 1994,- Т. 25, N 3.- С.Sí-Sí.

8. Коршунов А.Г., Коршунов Г.В. Эффективность различных методов выявления тромбофилических состояний у больных коксартрозом // Травматология и ортопедия России.- 1994,- N 5.- С.53-59.

9. Коршунов Г.В., Коршунов А.Г. Автоматизированная диагностика нарушений системы гемостаза в травматологии и ортопедии // V Российский съезд специалистов по лабораторной диагностике. - Москва, 1995.- 4.1, С.140-141.

11. Puchinjan D.M.,Korschunov G.V, Korschunov A.G. The algorithmic principies in the hemostasis disorder diagnosis // Trombosis and Haemostasis.-

1995.- Vol.73, N6.- P.1436.

12. Коршунов В.Г., Коршунов А.Г. Автоматизация аиектрокоагулографического метода исследования системы гемостаза // Биохимические и биофизические механизмы физиологических функций / Материалы конференции молодых физиологов и биохимиков России. - Санкт-Петербург, 1995.- С.102,

13. Коршунов А.Г., Коршунов В.Г. Оценка адаптивной реакции системы гемостаза с использованием автоматизированной системы И Биохимические и биофизические механизмы физиологических функций / Материалы конференции молодых физиологов и биохимиков России. - Санкт-Петербург, 1955.- С ЛОЗ.

14. Коршунов Г.В., Коршунов А,Г. Автоматизированная диагностика нарушений системы гемостаза в травматологии и ортопедии // Клиническая лабораторная диагностика. - 1995.- N6, С.95-98.

15. Пучиньян Д.М., Коляденко Л.Г., Коршунов А.Г., Коршунов Г.В. Гемоста-зиологические аспекты сколиотической болезни // Проблемы хирургии позвоночника и спинного мозга. - Новосибирск, 1996.- С,83-84.

16. Коршунов А.Г., Коршунов Г.В., Пучиньян Д.М. Алгоритм диагностики 'функционального состояния системы гемостаза Ц Клиническая лабораторная диагностика: состояние и перспективы / Материалы научно-практической конференции. - Санкт-Петербург, 1996,- С.197-198.

17. Коршунов А.Г., Пучиньян Д.М., Коршунов Г.В., Коршунов В.Г. Компьютерная экспресс-диагностика патологии гемостаза // Клиническая лабораторная диагностика: состояние и перспективы / Материалы научно-практической конференции. - Санкт-Петербург, 1996.- С.237-238.

18. Коршунов А.Г., Пучиньян Д.М., Коршунов Г.В, Изменения колебательных процессов импеданса при рекальцификации - дополнительный диагностический критерий // Минералогия и жизнь: биоминеральные взаимодействия. - Сыктывкар, 1996.- С.134-134.

ИЗОБРЕТЕНИЯ:

1. "Способ диагностики функционального состояния системы гемостаза" (заявка на изобретение К 9511969, приоритетная справка от 11.07.95 г.}.

2. "Способ диагностики синдрома ДВС" (заявка на изобретение N 9511986, приоритетная справка от 11.07.95 г.).

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. "Система жспресс-диагностики нарушений гемостаза". Саратов, 1995.17 с.

2. "Диагностика начальной стадии острого ДВС-синдрома по результатам аяекгрокоагулографии". Находятся на рецензии в Санкт-Петербургском институте травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена.