Акушерские и перинатальные исходы у женщин с острым вирусным гепатитом А и Е

Рахматуллоева, Дилноза Маноновна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Акушерские и перинатальные исходы у женщин с острым вирусным гепатитом А и Е

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Рахматуллоева, Дилноза Маноновна Душанбе 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Акушерские и перинатальные исходы у женщин с острым вирусным гепатитом А и Е

РАХМАТУЛЛОЕВА ДИЛНОЗА МАНОНОВНА

АКУШЕРСКИЕ И ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИСХОДЫ У ЖЕНЩИН С ОСТРЫМ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ ТИПА А и Е

14.01.01 - акушерство и гинекология

-"8 ДЕК 2011

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Душанбе-2011

005005619

Диссертация выполнена в Таджикском научно-исследовательском институте акушерства, гинекологии и перинатологии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан.

Научный руководитель: кандидат медицинских наук

Курбанов Шамсиддин Мирзоевич

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Рахмонов Эркин Рахимович

Официальные оппоненггы: доктор медицинских наук, профессор

Мухамадиева Саодатхон Мансуровна

доктор медицинских наук, профессор Абдурахманова Фируза Муиновна

Ведущее учреждение:

ФГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Минздравсоцразвития им. Академика В.И. Кулакова

Защита диссертации состоится « и » (ХЬКЯ |5к#2011 г. в £}} часов на заседании диссертационного совета К 737.014.01 при Таджикском НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан по адресу: 734002, г. Душанбе, ул. Мирзо Турсун-заде, 31.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан.

Автореферат разослан «_Д_» И \?л£у\Я 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, старший научный сотрудник кандидат медицинских наук

Т.В. Атаджанов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Заболевания печени и желчевыводящих путей являются наиболее тяжелыми по осложнениям среди экстрагенитальных патологических состояний у беременных и нередко могут способствовать развитию акушерской патологии, приводящей к материнской смертности. Беременность, несмотря на то, что является физиологическим процессом, приводит к изменению всех функций печени, что в некоторых случаях, особенно при гепатитах, может привести к необратимым поражениям печени [Шехтман М.М., 2008; Кувшинова Т.Д., 2005; Ивашкин В.Т., 2002; Шерлок Ш. и соавт., 2002; Lee N.M. et al, 2009; Panther E. et al., 2008; Sandhu B.S., 2.003].

Многочисленные наблюдения показали, что основной причиной желтухи у беременных, обусловлены острым вирусным гепатитом [Без-нощенко Г.Б., 2004; Khuroo M.S., 2009; Mamun-Al-Mahtab et al., 2009].

Вирусный гепатит и беременность представляет большой практический интерес, так как это состояние является пограничным между акушерской, инфекционной и печеночной патологией [Лобзин Ю.В., 2003; Мухина Н.А., 2004; Bernuau J., 2003]. У беременных вирусные гепатиты протекают тяжелее, чем у небеременных, и представляют серьезную опасность для матери и плода. Беременных с этим заболеванием относят к группе повышенного риска смерти,- так как гестация у данного контингента женщин сопровождается большой частотой осложнений, как со стороны матери, так и со стороны плода [Шехтман М.М., 2008; Магомедова З.М., 2008; Sookoian S., 2006; Agarwal R., 2007]. Для тяжелых случаев свойственно развитие ДВС-синдрома, фульминантной печеночной недостаточности, острой печеночной энцефалопатии и комы вплоть до летального исхода [Васильев Ю.В., 2002; Ahmed R.E. et al., 2008; Boccia D. et al., 2006; Jilani N... et al., 2007].

Частота летальности от вирусного гепатита Е у беременных составляет 30-73% по данным различных авторов и до сих пор, несмотря на успехи в лечении данной патологии остается высокой [Jaiswal S.P. et al., 2001; Singh S. et al., 2003; Khuroo M.S., Kamili S., 2003; Kumar A. et al., 2004; Sharda Patra M.S. et al., 2007; Sharapov M.B. et al., 2009]. Анализ структуры причин материнской смертности в Республики Таджикистан за 2010 год показал, что 1-ое место занимают экстрагенитальные заболевания, а поражения печени занимают 2-е место после патологии легких [Курбанов Ш.М. и др., 2011].

Вопросы, предрасполагающие к развитию тяжелой патологии при ОВГ у беременных, принципы терапии, профилактики, тактика введения до сих пор являются предметом серьезной дискуссии [Белозеров Е.С. и др.,

2004; Кузьмина В.Н., 2001; Невзорова Т.Г. и др., 2002; Jayanthi V., Udaya-kumar N.. 2008; Kar Р. et al„ 2008].

В связи с этим, особое значение приобретает выбор методов рациональной терапевтической и акушерской тактики прогнозирования и возможности коррекции неблагоприятных влияний инфекции на мать и плод, что обосновывает необходимость целенаправленного изучения данного вопроса.

Цель исследования. Изучение особенности течения гестационного процесса и перинатальные исходы при остром вирусном гепатите типа А и Е.

Задачи исследования:

1. Оценить структуру осложнений беременности, родов и их перинатальных исходов у женщин в зависимости от типа перенесенного вирусного гепатита.

2. Изучить состояние фето-плацентарного комплекса при остром вирусном гепатите типа А и Е.

3. Изучить взаимосвязь клинико-лабораторных показателей функции печени и иммунитета при остром вирусном гепатите типа А и Е с акушерскими и перинатальными исходами.

Научная новизна работы

Впервые в современной популяции женщин репродуктивного возраста Таджикистана изучены акушерские и перинатальные исходы при остром вирусном гепатите типа А и Е. Доказано, что перенесенный во время беременности острый вирусный гепатит типа А и Е сопровождается повышением частоты невынашивания беременности, развития плацентарной недостаточности, осложнений родов, послеродовой септической инфекции и осложнений течения периода ранней адаптации новорожденных.

Впервые в Таджикистане изучены характеристики маточно-плацентарной и плодово-плацентарной гемодинамики у беременных, перенесших острый вирусный гепатит типа А и Е. Доказана этапность гемоди-намических нарушений: в начале развиваются нарушения маточно-плацентарного кровотока, затем - плодово-плацентарного.

Доказано, что повышенная частота акушерских и перинатальных осложнений тесно связана с характером течения острого вирусного гепатита у беременных, и зависит от уровня билирубиновой интоксикации, наличием гипопротеинемии и иммунологического дисбаланса.

Практическая значимость работы

По результатам исследования все беременные женщины, перенесшие во время беременности острый вирусный гепатит типа А и Е, должны

быть включены в группу риска по развитию осложнений во время родов и послеродового периода, невынашивания беременности, гипертензивных осложнений, плацентарной недостаточности, патологии периода ранней адаптации новорожденных.

Разработаны прогностические критерии оценки выраженности били-рубиновой интоксикации, уровня общего белка в крови и состояния гуморального и клеточного звеньев иммунитета при ведении женщин, перенесших во время беременности острый вирусный гепатит типа А и Е.

Предложен алгоритм тактики ведения беременных с вирусным гепатитом (Приложение № 1).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Перенесенный во время беременности острый вирусный гяпатит типа А и Е, как правило, сопровождается повышенной частотой некына-шивания беременности, нарушений кровотока в системе мать-плацекта-плод с последующим развитием плацентарной недостаточности, гипертензивных осложнений, патологии родового акта и послеродового периода.

2. Срок беременности, при котором перенесен острый вирусный гепатит, выраженность билирубиновой интоксикации, уровень белка в крови и состояние гуморального и клеточного звеньев иммунитета определяют частоту и тяжесть акушерских исходов.

3. Перинатальные исходы у женщин, перенесших во время беременности острый вирусный гепатит типа А и Е, определяются сроком беременности, при котором перенесен гепатит, и характером метаболических изменений.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты проведенных исследований внедрены в практическую деятельность НИИ АГиП и Городского родильного дома №2 г.Душанбе, в Городском родильном доме г.Худжанда, в Национальный центр ре продуктивного здоровья, родильный дом г.Куляба.

Апробация работы

Материал работы доложены и обсуждены на Юбилейном 5-ом съезде акушер-гинекологов и неонатологов Таджикистана и научно-практической конференции, посвященный 30-летию Таджикского Научно-исследовательского института Акушерства, гинекологии и перинатологии (Душанбе, 2010), IV научно-практической конференции акушеров-гинекологов Согдийской области (Худжанд, 2009), заседаниях, научно-практической конференции молодых ученых ТНИИ АГиП, посвященный

20-летию Независимости Республики Таджикистан (Душанбе, 2011), на заседании Ученого Совета ТНИИ АГиП (протокол №8 от 28.09.2011).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 4 журнальные статьи, в том числе 3 статьи в изданиях, рекомендуемых ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 131 страницах печатного компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, материал и методы исследования, 2 глав собственных исследований, обсуждения поученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 28 таблицами и 24 рисунками. Список литературы содержит перечень 169 работ: 60 отечественных и 109 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Для выполнения поставленной цели и задач данное исследование проводилось в двух направлениях, которые включали проведение ретроспективного и проспективного исследования. На первом этапе исследования, с целью выявления факторов риска ОВГ, был проведен ретроспективный анализ 50 истории родов.

Все обследованные беременные проспективной группы в зависимости от механизма передачи инфекции разделены на 3 группы:

1-я (основная) группа составили 32 беременных с энтеральными вирусными гепатитами типа А и Е (ВГА и ВГЕ).

И-я (сравнения) группа составили 28 беременных с парентеральными вирусными гепатитами типа В и С (ВГВ и ВГС).

' Ш-я (контроля) группа составили 30 практически здоровых беременных.

Средний возраст обследованных в основной группе в среднем составляет 26,5±0,63, а в группе сравнения 29,7±0,8.

В структуре экстрагенитальной патологии, инфекции мочевыдеи-тельной системы преобладала в группе беременных с острыми ВГА и ВГЕ и составила 53,1%, в меньшем проценте случаев - у беременных с ХГВ и ХГС (35,7%). Второе место занимала анемия, частота которой составила -43,7%, в 1,5 раза чаще, чем в группе сравнения (32,1%). В 14,3% отмечены тяжелые формы данной патологии. Эндокринная патология чаще отмечалась у беременных с ВГА и ВГЕ (31,2%), реже она выявлялась у беременных группы сравнения (17,9%), в ее структуре преобладал диффузный нетоксический зоб 1-П степени.

Нами было обследовано 90 новорожденных. Состояние новорожденных определяли на основании клинической оценки по шкале Апгар и течению раннего неонатального периода. При различных типах вирусного гепатита количество детей составило: при ВГА (п=10) и ВГЕ (п=22), а в группе сравнения ВГВ (п=18) и ВГС (п=10).

Доношенными родились 65 новорожденных, недоношенными - 25.

Частота рождения маловесных детей (массой 2500 грамм и ниже) составила - 56,2% (18 новорожденных). При этом в 28,1% случаев родились новорожденные с очень низкой массой тела (1000 - 2000 грамм). В группе сравнения, частота новорожденных с очень низкой массой тела составила 14,2%. Частота новорожденных массой 2001-2500 грамм: 28,1% в основной и 18% в группе сравнения.

Общеклинические методы исследования. Проводился анализ эпидемиологического анамнеза - контакт с больными, соблюдение общегигиенических правил, социально-бытовые условия, парентеральные манипуляции.

Ультрасонографические методы исследования. Для оценки функционального состояния фето-плацентарного комплекса нами произведена ультразвуковые фето- и плацентография, а также допплерометрическое исследование параметров кровотока в системе мать-плацента-плод.

Ультразвуковое исследование печени и желчного пузыря проводилось утром с 9 до 10 часов, натощак, при растянутом, заполненным желчью пузыре.

Функциональные методы исследования - ультразвуковое (УЗИ), фе-то- и плацентография, допплерометрия проведены в лаборатории функциональной диагностики ГУ НИИАГиП.

Вирусологические методы исследования. Лабораторная верификация маркеров вирусных гепатитов проводилась с использованием следующих методов: ,

1. Иммуноферментный анализ (ИФА) для определения (тест' система НИИ вакцин и сывороток, Москва);

2. ИФА для определения апЦ-НАУ-^М (тест система российско-швейцарского СП «ДИА-плюс», Москва);

3. ИФА для определения апи-НСУ (тест система «Биопрепарат» госконцерна НПО «Вектор», Москва);

4. ИФА для определения апй-НЕУ-^М (тест система российско-швейцарского СП «ДИА-плюс», Москва);

Вирусологические методы исследования выполнены в лаборатории вирусологии и иммунологии НИИ Профилактической медицины.

Иммунологические методы исследования. Иммунологические исследования включали изучение основных показателей клеточного и гуморального иммунитета.

Определение количественных показателей Т-лимфоцитов (CD3+) и их основных субпопуляций Т-хелперов (CD4+), Т-супрессоров (CD8+) и В-лимфоцитов (CD20+) проведены методом проточной цитофлюоромет-рии на аппарате Becton Dickinson (Facscan, USA). Оценку В-звена иммунного статуса проводили путем определения В-лимфоцитов методом ЕАС-розеткообразования (Mendes N.F., 1973).

С целью изучения гуморального иммунитета определяли сывороточный уровень основных классов иммуноглобулинов (Ig) А, М, G методом радиальной иммунодиффузии в геле по методу Manchini et al., 1965.

Иммунологические исследования выполнены в лаборатории ГУ НИИАГиП и АМН Научного института гастроэнтерологии.

Биохимические методы исследования. Из биохимических исследований крови проводили определение общего и прямого билирубина, тимоловой пробы, АлАТ, АсАТ, общий белок и белковые фракции.

Биохимические исследования выполнены в лаборатории клинической биохимии Городского Научного Центра реанимации и детоксикации.

Гормональные методы исследования. Для оценки эндокринной функции фето-плацентарного комплекса проводили определение содержания эстриола и прогестерона в сыворотки крови методом иммунофер-ментного анализа с использованием диагностических кит-наборов ООО «Хема-Медика» и анализатора «Униплан - 2000» (Россия).

Гормональные исследования проводилась в лаборатории ГУ НИИАГиП под руководством к.м.н., с.н.с. Атаджанова Т.В.

Клинический анализ периферической крови и мочи. Анализ проводился на гемотологических анализаторах «Maxel» фирмы «Cultor Caunter» и «Micros бО-ОТ» фирмы «Diagnostics». Определялись следующие параметры: гемоглобин, гематокрит, количество эритроцитов, количество лейкоцитов и СОЭ. Проводился общий анализ мочи и на наличие желчных пигментов.

Морфологические методы исследования. При морфологическом анализе тканей последа применялись макроскопические, морфометрические и гистологические методы исследования (с окраской парафиновых срезов гематоксилином и эозином) плаценты, плодных оболочек и пуповины. Определяли также массу и размеры плацент. Исследование проводилось в лаборатории патоморфологии ГУ Научного онкологического центра под руководством Багдасаровой Н.Х.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием персонального компьютера тина IBM Pentium - 486 с по-

мощью стандартной программы EXCEL - 2000. Определялись средние величины (М), расчет стандартных ошибок средних величин (ш), выявление достоверности различий между средними значениями показателей в сравниваемых группах с использованием t-критерия Стьюдента. Различия оценивались как достоверные при вероятности 95% (р<0,05) и выше (Губ-лер Е.В., 1978, Иванов Ю.И., Погорелюк О.Н., 1990). Проводился анализ корреляционных связей изучаемых показателей по Спирмену с оценкой статистической значимости каждой корреляционной связи.

Результаты ретроспективного исследования

Анализ 50 историй родов показал, что возраст беременных колебался от 18 до 41 лет и в среднем составил 24,8±0,78 лет. При распределении беременных с вирусными гепатитами по возрастам выявлено, что чаще всех инфицированию вирусным гепатитом подвержены беременные в возрасте 21-25 лет (44%), т.е. раннего репродуктивного возраста.

Среди 50 беременных с различными вирусными гепатитами подавляющее большинство составляли первобеременные (48%); 24% имели в анамнезе 2-3 беременности и 28% - 4 и более. Общее число первобере-менных было в 2 раза больше, чем повторнобеременных.

В структуре гинекологических заболеваний преобладали воспалительные заболевания органов малого таза (хронический сальпингоофарит и эндометрит) в 40% случаев, а также эрозия шейки матки в 30% случаев, 14% женщин страдали кистами яичника и 6% миомой матки.

В структуре экстрагенитальной патологии значительно преобладали заболевания мочевыделительной системы (хронический пиелонефрит и хронический цистит), доля которых составила 44%. Вторыми по частоте встречались заболевания крови (анемия) 32% и на третьем эндокринные нарушения (диффузный нетоксический зоб) в 20% случаев.

Изучение особенностей течения беременности показало, что наиболее часто встречалась плацентарная недостаточность (52%), угроза прерывания беременности (56%), из них в первом и во втором триместре наблюдалось в 26% случаев, а в третьем триместре этот показатель вырос до 30% наблюдений. Рвота беременных отмечена у 13 (26%) пациенток. У 10 (20%) беременных беременность протекала на фоне острых респираторных вирусных инфекций, а с обострением сопутствующей экстрагенитальной патологией у 6 (12%) в различные сроки гестации, чаще всего хронического пиелонефрита.

Инфицирование беременных вирусным гепатитом произошло в I триместре беременности - 5 случаев (10%), во II триместре - 16 (32%), в III триместре - 29 (58%) случаев. Выявлено, что инфицирование вирусным гепатитом в поздние сроки беременности приводит к неблагоприят-

ным акушерским исходам. Так частота преждевременных родов во II триместре беременности - 43,7%, а в III триместре этот показатель вырос до 58,7%, что превышало на 2,5 раза соответственно.

Острый вирусный гепатит у беременных редко имеет легкое течение, среднетяжелые и тяжелые формы заболевания отмечается у 38% и 58% беременных. Как протекает вирусный гепатит у беременных, зависит от срока беременности на момент инфицирования беременной. Так, частота тяжелого течения вирусного гепатита во II триместре отмечается у 31,25% больных, то в III триместре возрастает до 79,3%.

Осложненное течение вирусного гепатита отмечалось у 8 (16%) беременных женщин с летальным исходом. Где отмечалось, развитие фуль-минантной печеночной недостаточности с последующим развитием печеночной энцефалопатии в послеродовом периоде у 5 беременных.

Из общего числа женщин у 54,5% беременность закончилась преждевременными родами, у 45,5% срочными родами. Консервативное родораз-решение через естественные родовые пути в 88,6% случаях и оперативное родоразрешение путем операции кесарево сечения в 11,4% случаях.

При изучении особенностей течения родов было выявлено, что у 36% рожениц было преждевременное излитие околоплодных вод, у 18% тяжелая преэклампсия, послеродовые кровотечения и аномалии родовой деятельности у 11% больных.

Всего родилось 44 новорожденных. Антенатальная гибель плода отмечено у 22,7% беременных, диагностированный накануне родов. В результате, родилось 17 живых доношенных детей и 17 живых недоношенных детей. Средняя масса доношенных и недоношенных новорожденных составил 2984,0±580 гр и 2077,6±90,4, длина 49,86±1,41 см и 43,6±0,4 см соответственно.

Состояние новорожденного определяли на основании клинической оценки по шкале Апгар и течению раннего неонатального периода. Средняя оценка по шкале Апгар на 1-ой минуте составила 6,35±0,11 и через 5 минут 7,3 5±0,11 баллов.

Проведенный ретроспективный анализ историй родов женщин с подтвержденным диагнозом ВГ позволил определить факторы, играющие определенную роль в развитии данной патологии, такие как: возраст беременных (21-25 лет) - 44%; первобеременные - 48%; хронические заболевания мочевыделительной системы (хронический пиелонефрит) - 44%.

Течение беременности у женщин с ВГ в 56% случаев осложнилось угрозой прерывания беременности, из них в первом триместре почти у трети больных (26%) и во втором триместре этот показатель возрастает -до 30% беременных. Течение первой половины беременности у 26% женщин с ОВГ характеризуется тяжелой рвотой беременных. Данная группа

беременных характеризуется высокой частотой - 54,5% преждевременных родов.

При оценке неонатального периода отмечался высокий процент недоношенности, незрелости, гипервозбудимости ЦНС и наличие инфекционных осложнений у новорожденных.

У 5 (10%) беременных отмечается осложненное течение вирусного гепатита вследствие развития фульминантной печеночной недостаточности. Частота летальности беременных с вирусным гепатитом составил 16%, что подтверждает актуальность пояска современных методов введения беременных с целью улучшения акушерских и перинатальных исходов при остром вирусном гепатите.

Результаты проспективного исследования

Под наблюдением находилось 60 беременных с вирусными гепатитами во время настоящей беременности в возрасте от 21 до 41 лет, средний возраст которых составил 27,64±0,72 года. В качестве группы контроля обследованы 30 практически здоровые беременные женщины репродуктивного возраста.

При анализе эпидемиологического анамнеза установлено, что, 75% беременных имели контакт с больными вирусным гепатитом, 55% не соблюдали общегигиенические правила, 45% имело место различные парентеральные манипуляции, проводимые в разнопрофильных лечебных учреждениях.

Клиническая картина острого вирусного гепатита у беременных характеризовалась преобладанием тяжелого (62,5%) и среднетяжелого (37,5%) течения. А в группе сравнения заболевание по степени тяжести распределялось 32,2% и 50,0% соответственно. Легких форм течения вирусного гепатита в основной группе не отмечено.

Среди беременных основной группы у 1 (3,1%) пациентки заболевание развилось в I, у 5 (15,6%) - во II, у 26 (81,3%) в III триместре беременности.

У беременных основной группы заболевание обычно начиналось остро с ухудшения общего самочувствия, появления слабости, недомогания, чувства разбитости, быстрой утомляемости. Эти симптомы наблюдались почти во всех случаях у беременных с ВГА и ВГЕ (90,6%), реже у беременных с хроническим гепатитом (57,1%). Снижение аппетита нередко сопровождалось тошнотой, которая выявлялась у 81,2% больных основной группы и у 67,8% больных группы сравнения. В 87,5% случаев при остром течении вирусного гепатита наблюдалась рвота. Большинство беременных с ОВГ беспокоили чувство тяжести, боли в эпигастралыюй области и в правом подреберье. Эти симптомы наблюдались у 68,8%

больных с ВГА и ВГЕ, в 1,6 раза чаще, чем у больных с ВГВ и ВГС (42,9%).

При анализе акушерского анамнеза обследованных женщин выявлено, что количество первобеременных преобладало у женщин с острыми вирусными гепатитами и в контрольной группе (46,9% и 43,4%), меньше их было в группе беременных с ВГВ и ВГС (14,3%). Соотношение повторнородящих примерно одинаковое во всех наблюдаемых группах -28,1% у беременных с ВГА и ВГЕ, 28,6% у беременных с ВГВ и ВГС, 33,3% в контрольной группе беременных. Наибольший удельный вес мно-горожавших женщин отмечено в группе сравнения у беременных с ВГВ и ВГС (57,1%), а наименьшим было в контрольной группе - 23,3%. Самопроизвольные выкидыши были в анамнезе у 25% больных с хроническим гепатитом, у 15,6% с острым гепатитом и у 6,7% пациенток из контрольной группы. Преждевременные роды в анамнезе имели 10,7% женщин с ВГВ и ВГС, 3,1% женщин с ВГА и ВГЕ. В контрольной группе преждевременных родов в анамнезе у пациенток не было.

При анализе течения настоящей беременности на фоне вирусных гепатитов выявлено, что почти у каждой второй женщины была угроза прерывания беременности, а у каждой третьей она наблюдалась повторно. Наиболее часто угроза прерывания беременности наблюдалась во II триместре (31,2% с ВГА и ВГЕ, 21,4% с ВГВ и ВГС). Наибольшая частота угрозы преждевременных родов отмечено у беременных основной группы, частота которой составила - 75%, в 1,6 раза чаще, чем в группе сравнения 46,4%. Нарушение кровотока в системе мать-плацента-плод у беременных с острым вирусным гепатитом она выявлялось у каждой второй пациентки, а при хронической форме гепатита у каждой третьей пациентки.

Выявлено, что гипертензивные нарушения, в том числе наиболее тяжелые формы его проявления, такие как умеренная и тяжелая преэклам-псия, чаще наблюдались у беременных с ВГА и ВГЕ (6,3% и 46,9%), реже у беременных с ВГВ и ВГС (14,3% и 21,4%). Анемия различной степени тяжести почти с одинаковой частотой наблюдалась как в основной группе, так и в группе сравнения (ВГА и ВГЕ - 46,9%, ВГВ и ВГС - 57,1%).

Таким образом, анализируя течения беременности у больных с ВГА и ВГЕ мы выявили, что наиболее частым осложнением течения настоящей беременности являлась угроза ее прерывания, которая встречалась в первой половине беременности в 1,9 раза чаще при ВГА и ВГЕ по сравнению с группой с ВГВ и ВГС, во второй половине беременности угроза преждевременных родов встречалось в 1,6 раза чаще в основной группе. Нарушение маточно-плацентарно-плодового кровотока встречалась у беременных с ВГА и ВГЕ в 1,9 раза чаще, чем в группе сравнения. Настоящая беременность осложнялась тяжелой преэклампсией в III триместре у женщин с

острыми вирусными гепатитами в 2,2 раза чаще по сравнению у беременных с хроническим гепатитом, а умеренная преэклампсия в 2,2 раза реже. Анемия почти с одинаковой частотой осложняла течение беременности, как в основной группе, так и в группе сравнения. Следовательно, у беременных с острыми гепатитами А и Е отмечается более высокая частота и тяжесть осложнений течения беременности.

У наблюдаемых нами 90 пациенток беременность закончилась родами в сроки гестации от 37-40 недель у 65 беременных и от 28-36 недель у 25 беременных. Срочными родами завершилась беременность у 50% больных с ВГА и ВГЕ, 67,9% с ВГВ и ВГС и 100% у беременных в контрольной группе. Среди женщин всех обследованных групп имело место оперативное родоразрешение путем операции кесарево сечения с различной частотой. Так кесарево сечение отмечалось у 8 (25%) беременных основной группы, 3 (10,7%) из группы сравнения и в группе контроля у 1 (3,3%) пациентки. Показанием к оперативному родоразрешению служили нарастание тяжести острой печеночно-почечной недостаточности, тяжелая преэклампсия, рубец на матке после предыдущего кесарево сечения, анатомические особенности костей малого таза.

У одной беременной из основной группы произведена операция экстирпация матки по поводу послеоперационного перитонита, двум пациенткам произведена надвлагалищная ампутация матки без придатков при продолжающемся кровотечении после родов и развития ДВС - синдрома. У 3 (9,4%) беременных роды закончились наложением выходных акушерских щипцов и у 1 (3,1%) вакуум-экстракцией плода в основной группе, в группе сравнения 2 (7,1%) и 4 (14,3%) соответственно.

Преждевременные роды из всех групп обследуемых пациенток мы чаще наблюдали у беременных с острым ВГА и ВГЕ - в 50% случаев. Наиболее часто (87,5%) они развивались в период разгара острого вирусного гепатита: у 48,3% беременных заболевание имело тяжелое течение, 81,3% беременных инфицированы в III триместре беременности. Реже преждевременные роды наблюдались у беременных с ВГВ и ВГС -32,1%. В контрольной группе преждевременных родов, не отмечено.

При изучении структуры родов в зависимости от тяжести течения вирусного гепатита, нами выявлено, что неблагоприятный акушерский исход отмечается, тогда, когда преобладают более тяжелые формы вирусного гепатита. Среди женщин с тяжелым течением гепатита отмечается высокая частота преждевременных родов, составляя - 64%, что в 1,8 раза чаще, чем у женщин со средней степенью тяжести. Наиболее высокие показатели срочных родов выявлено в группе со средней тяжестью течения (48,6%). При легкой форме вирусного гепатита случаи преждевременных родов не отмечено, все случаи закончились срочными родами.

В общей структуре осложнений в родах наиболее часто наблюдалось хроническая внутриутробная гипоксия плода (у 53,1% при ВГА и ВГЕ, 32,1% при ВГВ и ВГС, 6,6% в контрольной группе). У значительного числа беременных с гепатитами А и Е отмечалось преждевременное изли-тие околоплодных вод, частота которой составила 40,6%, что в 2,8 раза чаще, чем в группе сравнения и в 4 раза чаще, чем в контрольной группе. У беременных контрольной группы осложнения в родах наблюдались реже: преждевременное излитие околоплодных вод у 10% пациентов, хроническая внутриутробная гипоксия плода у 6,6%, преэклампсия у 3,3%. Тяжелая преэклампсия осложнила течение родов у 46,9% женщин с ВГА и ВГЕ и 25% с ВГВ и ВГС.

Одно из самых тяжелых осложнений раннего послеродового периода - гипотоническое кровотечение, наблюдалось у 28,1% женщин основной группы и в группе сравнения у 17,8% рожениц. В большинстве случаев кровотечение удалось купировать консервативными мероприятиями и действиями на основании национальных стандартов по введению акушерских кровотечений: наружный массаж матки в течение первых двух часов после родов, применение сокращающих матку средств.

Из осложнений послеродового периода мы наиболее часто наблюдали послеродовый эндометрит: с острыми гепатитами у 25% женщин, с хроническими гепатитами у 10,7%. Острая печеночно-почечная недостаточность диагностирована у 15,6% родильниц с ВГА и ВГЕ, реже с ВГВ и ВГС у 10,7% родильниц. В единичных случаях в послеродовом периоде развился приступ эклампсии у 6,3% родильниц первой группы, и у одной родильницы из второй группы. Гипогалактия осложнило течение послеродового периода у 12,5% родильниц с острым гепатитом и у 7,1% родильниц с хроническим гепатитом.

Таким образом, преждевременные роды у беременных с острым вирусным гепатитом наблюдались чаще в 1,6 раза по сравнению с беременными с хроническим вирусным гепатитом. При тяжелом течении вирусного гепатита преждевременные роды выявлено чаще в 1,8 раза по сравнению со средней степенью тяжести течения вирусного гепатита. Преждевременное излитие околоплодных вод - одно из наиболее частых осложнений родов у пациенток с гепатитами А и Е, также чаще в 2,8 раза по сравнению с беременными с гепатитами В и С. Тяжелая преэклампсия наблюдалась у женщин с ВГА и ВГЕ в 1,8 раза чаще, чем в группе сравнения. Ранние послеродовые кровотечения наиболее часто отмечены у беременных с острыми гепатитами и превышали показатели группы сравнения в 1,6 раза. В структуре осложнений послеродового периода у женщин с ВГА и ВГЕ преобладали послеродовый эндометрит, острая печеночно-почеченая недостаточность, обострение экстрагенитальной патологии,

частота развития которых была больше, чем в группе сравнения и контрольной группы.

Следовательно, по сравнению с беременными с хроническим гепатитом и относительно здоровыми беременными роды у женщин с ВГА и ВГ'Е чаще носили патологический характер и сопровождались осложнениями.

Анализ перинатальных исходов у беременных с вирусными гепатитами проведен в 90 случаях, из них 30 у практически здоровых беременных. Всего родилось 90 новорожденных. Доношенными родились 65 новорожденных, недоношенными - 25. Установлено особенности частоты рождения детей с различной массой тела (табл. 1).

Таблица 1

Частота рождения детей с различной массой тела

у беременных с вирусными гепатитами __

Масса тела новорожденных Основная группа Группа сравнения Контрольная группа

п % М±т п % М±т (1 % М±т

1000-1500 4 12,5 1234,7±103 2 7,1 1291±74* - - —

1501-2000 5 15,6 1747,6±75,7* 2 7Д 1765±80* — — —

2001-2500 9 28,1 2307,4±40,7* 5 18 230Ш02* — — —

2501-3000 4 12,5 2838,5±92,7* 7 25 2810,5±56 8 26,7 2740±63

3001-3500 8 25 3174,8±34** 6 21,4 3311±45,5 13 43,3 3245±44

3501-4000 2 6,3 3655±115* 6 21,4 3712±56,2 9 30 3640±65

Примечание: *-р<0,05, **-р<0,01.

Частота рождения маловесных детей (массой 2500 грамм и ниже) составила - 56,2%. При этом в 28,1% случаев родились новорожденные с очень низкой массой тела (1000-2000 грамм). Данный показатель был достоверно ниже группы сравнения, где частота новорожденных с очень низкой массой тела составила 14,2% (р<0,05). Также достоверно выше оказалось частота новорожденных массой 2001-2500 грамм: 28,1% в основной и 18% в группе сравнения (р<0,05).

При различных типах вирусного гепатита частота рождения маловесных детей превалировал у беременных основной группы, составляя при ВГА (40%) и ВГ'Е (63,6%), а в группе сравнения ВГВ (38,9%) и ВГС (20%). Частота рождения новорожденных с массой более 2500 граммов выше оказалась у беременных с ВГВ (61,1%) и ВГС (80%). Таким образом, новорожденные с массой тела от 1000-2500 грамм больше всего родились у матерей с ВГЕ (51,8%) и меньше всего у матерей с ВГС (7,4%).

Длина доношенных новорожденных в основной группе практически не отличалась от длины новорожденных в группе сравнения - 49,5±0,08 см и 49,8±0,1 см соответственно.

Среди 60 новорожденных от матерей с вирусными гепатитами 13,3% родились мертвыми, средняя масса которых составил 1604,5±225,2 грамм и длина 39±1,6 см. В основном они родились от матерей первобеременных (62,5%), с тяжелым течением вирусного гепатита (100%), с осложненным течением беременности и родов. Преждевременными родами закончились в 87,5% случаев, абдоминального родоразрешения не было. В 75% случаев эти дети родились от матерей с ВГЕ и 25% с ВГВ.

Частота СЗРП у новорожденных от матерей с вирусными гепатитами оказалась в 28,8% случаев. Частота и выраженность СЗРП оказалась выше у беременных с острыми вирусными гепатитами (65%), в 1,3 раза выше, чем у беременных с хроническим гепатитом (49,9%).

При анализе состояние новорожденного по шкале Апгар выявлено, что состояние у 74% новорожденных группы сравнения оценено на 7/8 баллов, что в 2,0 раза чаще, чем у новорожденных основной группы (36%). Наиболее высокий показатель новорожденных с оценкой по Апгар на 6/7 баллов выявлено у детей от матерей с ВГА и ВГЕ 44%. Оценка по шкале Апгар на 5/6 баллов чаще всего встречалась у новорожденных от матерей с острым гепатитом, а в контрольной группе ни одного случая не было.

Синдром нервно-рефлекторной возбудимости диагностирован у 60% новорожденных от матерей с ВГА и ВГЕ, а у новорожденных от матерей с ВГВ и ВГС 11 (40,7%) случаев.

Двое новорожденных погибли на 1-ые сутки после рождения.

Таким образом, у женщин с острым вирусным гепатитом, чаще всего рождаются маловесные дети, с СЗРП, с низкой оценкой по шкале Апгар, особенно это касается гепатита Е.

В связи с задачами исследования мы изучили количественные показатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета у 32 беременных с острым вирусным гепатитом (ВГА и ВГЕ). В группе контроля обследованы 30 практически здоровые беременные. Результаты обследования в зависимости от сроков гестации и периода острого гепатита (разгар заболевания) представлены в таблице 2, а контрольной группы в таблице 3.

Таблица 2

Показатели иммунитета у беременных в зависимости от сроков гесгации в периоде разгара острого геиатита А и Е (М±т)

Показатель Основная группа

I триместр И триместр III триместр

СБЗ+клетки, % (Т-лимфоциты) 55 53,1*2,9* 52,9±2,0*

СЭ4+клстки, % (Т-хелперы) 25 24,1±2,3 22,2±1,4

С08+клетки, % (Т-супрессоры) 28 27,4±1,9* 26,7±2,2

СШ6+клстки, % (МК-клетки) 7 6,2±0,55 5,7±0,47

С020+клетки, % (В-лимфоциты) 26 26,4±0,7* 27,8±0,7*

1йА, мг% 100 99,74±12,1 98,56±11,08

^М, мг% 145 148±8,2* 155±7,1*

мг% 847 850,4±75,1 856,3±72,5

Примечание: *-р<0,05

Таблица 3

Иммунологические показатели контрольной группы (М±т)

Показатель Значения нри физиологической беременности

I триместр II триместр III триместр

СБЗ+клетки, % (Т-имфоциты) 76,3±1,9* 74,6±1,4** 75,4±1,3**

С04+клетки, % (Т-хелперы) 48,4±1,8* 49,7±1,2* 42,7±1,3*

С08+клетки, % (Т-упрессоры) 34,6±1,2* 33,1±1,1* 31,4±1,2

СО 16+клетки, % (ЫК-клетки) 16,9±1,9 15,8±0,9* 14,2±0,2

С020+клетки, % (В-имфоциты) 14,6±0,7* 13,3±0,5* 14,1 ±0,5

^А, мг% 131±15,03 130,4±14,04 130,3±14,5

1{»М, мг% 105±6,0* 106,3±5,5* 105,5±6,3

мг% 1320,8±119 1316,9±117,3 1310,2±115,2

Примечание: *-р<0,05, **-р<0,01

Как показали исследования, на высоте клинических проявлений острого гепатита как у беременных основной группы, так и в контрольной группе имеется тенденция к снижению уровня СБЗ+клеток, но Т-лимфопения более выражена у беременных с гепатитом А и Е и нарастает с увеличением сроков гестации.

Количество С04+клеток в периоде разгара острого гепатита у беременных в 1,6 раза было меньше, чем у здоровых беременных, наиболее выраженное снижение их отмечается в III триместре (22,2±1,4).

Анализ показателей ^А показал четкое снижение их количества в сыворотке крови в разгар заболевания у беременных основной группы и группы контроля. Как и следовало ожидать, уровень ^М в разгар болезни повышен у всех больных.

Количество В-лимфоцитов в периоде разгара острого гепатита достоверно повышенным во всех группах, наиболее высок их уровень был у беременных основной группы в III триместре (27,8+0,7).

Таким образом, при исследовании иммунного статуса у беременных с острым гепатитом выявлено, что в периоде разгара заболевания характеризуются стойкой дисфункцией, нарастающей со сроками гестации. Отмечено нарушение Т- и В-клеточного звеньев иммунитета, характеризующееся абсолютной Т-лифопенией с преимущественным дефицитом Т-клеток хелпер-ного фенотипа, дисиммуноглобулинемией в виде угнетения синтеза ^А и повышенного уровня 1§М.

При изучении биохимического анализа сыворотки крови выявлено повышение общего билирубина у беременных с ВГА и ВГЕ в 1,5 раза по сравнению с беременными с ВГВ и ВГС, в 6,6 раза по сравнению с биохимическими показателями при физиологически протекающей беременности. Так у женщин основной группы этот показатель составил 119,7±10,2 Мкмоль/л, а в группе сравнения 78,64±11,6 Мкмоль/л. Определение активности аланинаминотрансферазы (АлАТ) и аспартатами-нотрансферазы (АсАТ) является одним из основных критериев цитолиза гепатоцитов. Содержание АлАТ у беременных основной группы было достоверно выше и составило 2,19±0,2 Ммоль/л, по сравнению с показателями группы сравнения 1,65±0,19 Ммоль/л и контрольной группы 0,4±0,02 Ммоль/л (рП 0,05)У беременных основной группы среди всех обследуемых групп отмечается наиболее низкие показатели содержания общего белка (48,9±0,4 г/л), что в 1,4 раза ниже по сравнению с группой контроля (67,2±0,6 г/л).

Нами проведен анализ акушерского и перинатального исхода в зависимости от выраженности билирубинемии. Таким образом, мы изучили особенности течения родов у беременных с вирусным гепатитом с уровнем билирубина до 100 Мкмоль/л (п=33) и у беременных с билирубином

выше 100 Мкмоль/л (п=27). У беременных с билирубином до 100 Мкмоль/л роды закончились срочными в 66,7% случаев, что в 1,4 раза чаще, чем у беременных с билирубином выше 100 Мкмоль/л (48,2%). Высокая частота преждевременных родов отмечается у беременных с билирубином выше 100 Мкмоль/л, который составляет 51,8% случаев, что в 1,5 раза чаще, чем у беременных с билирубином ниже 100 Мкмоль/л (33,8%).

Частота тяжелой преэклампсии у беременных с билирубином выше 100 Мкмоль/л составил 55,6%, что в 2,3 раза чаще, чем у беременных с билирубином ниже 100 Мкмоль/л (24,2%).

Для изучения перинатального исхода мы оценивали частоту рождения новорожденных в зависимости от их массы у беременных с билирубином ниже 100 Мкмоль/л и с билирубином выше 100 мкмоль/л (рис. 1). Новорожденные с массой более 2500 граммов чаще родились у беременных с уровнем билирубина ниже 100 Мкмоль/л в 60,6% случаев. Наиболее высокая частота рождения маловесных новорожденных с массой менее 2500 граммов зарегистрировано у беременных с билирубином выше 100 Мкмоль/л в 51,8% случаев, что в 1,3 раза чаще, чем у беременных с билирубином ниже 100 Мкмоль/л.

Мы также провели анализ акушерского и перинатального исхода, в зависимости от уровня общего белка в крови у беременных с вирусным гепатитом различного типа. У беременных с уровнем белка выше 55 г/л роды закончились срочными в 74,1 % случаев, что в 1,6 раза чаще, чем у

90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

Рис. 1.

Масса нов-ых выше Масса нов-ых ниже Мертворождаемость 2500,0 2500,0

* Билирубинемия ниже 100 Мкмоль/л ' Билирубинемия выше 100 Мкмоль/л

Перинатальный исход в зависимости от уровня билирубинемии у беременных с ВГ

беременных с уровнем белка ниже 55 г/л (45,5%). Высокая частота преждевременных родов отмечается у беременных с уровнем белка ниже 55 г/л, который составляет 54,5% случаев, что в 2,1 раза чаще, чем у беременных с уровнем белка выше 55 г/л (25,9%). Среди всех осложнений во время родов у беременных с уровнем белка ниже 55 г/л чаще всего встречались тяжелая преэклампсия и гипотоническое кровотечение.

Наиболее высокий показатель гипотонического кровотечения отмечено у беременных с уровнем белка ниже 55 г/л 33,3%, что в 3,0 раза чаще, чем у беременных с уровнем белка выше 55 г/л (11,1%).

Для изучения перинатального исхода мы оценивали частоту рождения новорожденных в зависимости от их массы у беременных с уровнем белка выше 55 г/л и с уровнем белка ниже 55 г/л (рис. 2).

Наиболее высокая частота рождения маловесных новорожденных с массой менее 2500 граммов зарегистрировано у беременных с уровнем белка ниже 55 г/л в 54,5% случаев, что в 1,6 раза чаще, чем у беременных с уровнем белка выше 55 г/л (33,3%). Мертворождаемость в 87,5% случаев отмечено у беременных с уровнем белка ниже 55 г/л.

■ Протеинемия выше 55 г/л » Протеинемия ниже 55 г/л

Рис. 2. Перинатальный исход в зависимости от уровня протеинемии у беременных с ВГ

90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

Масса нов-ых выше 2500,0

Масса нов-ых ниже Мертворождаемость 2500,0

Таким образом, у беременных с вирусным гепатитом при биохимическом анализе сыворотки крови чаще всего выявляется гипербилирубинемия, гипопротеинемия, чаще всего за счет фракций альбуминов и диспротеине-мия. При этом неблагоприятный исход как акушерский, так и перинатальный отмечается тогда, когда идет выраженные нарушения детоксикацион-ной и белковосинтетической функции печени.

Как свидетельствуют результаты проведенных нами исследований, более чем у 2/3 (78%) беременных с гепатитами выявлялись нарушения кровотока в системе «мать-плацента-плод».

Частота нарушений кровообращения возрастала по мере увеличения срока беременности. Так, во II триместре беременности нарушения кровотока выявлялись у 12,5% пациенток с вирусным гепатитом А и Е, а в Ш триместре -у 65,6%.

Анализ характера изменений параметров кровотока в маточно-плацентарно-плодовой системе в зависимости от типа вирусного гепатита показал, что у беременных с ВГА и ВГЕ во II триместре беременности выявлялись преимущественно нарушения кровотока в маточных артериях 9,4% (рис. 3).

Начиная с 25 недели гестации, у беременных с гепатитами А и Е, наряду с нарушениями маточно-плацентарного кровотока, обнаруживались нарушения кровотока в пуповинной артерии. Так частота нарушения плодово-плацентарного кровотока в П1 триместре составила 46,9%, что в 2,5 раза чаще, чем нарушения маточно-плацентарного кровотока (18,75%) в эти же сроки гестации.

50,00% 45,00% 40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00%

■ Маточно-плацентарный * Плодово-плацентарный

II триместр III триместр

Рис. 3. Частота нарушений кровотока в системе мать-плацента-плод у беременных с ОВГ

Важно отметить, что в то время как частота нарушений кровотока в маточных артериях в течение II и III триместров беременности относительно возросла (9,4-18,75%), то по мере увеличения срока гестации наблюдалось значительное повышение частоты выявления нарушений пло-дово-плацентарного кровотока (с 3,1% до 46,9%).

Таким образом, проведенный анализ показывает, что у беременных с ВГА и ВГЕ имеется определенная последовательность в развитии нарушений кровообращения в системе «мать-плацента-плод». Во II триместре это преимущественно нарушения маточно-плацентарного кровотока, а в III — плодово-плацентарного и маточно-плацентарного.

В связи с задачами исследования мы изучили содержание гормонов фето-плацентарного комплекса у 26 беременных с острым вирусным гепатитом и у 30 практически здоровых беременных. Концентрация эстриола у беременных с вирусным гепатитом в III триместре беременности составил 9355,3±469,57 пг/мл, что в 1,9 раза меньше, по сравнению у беременных контрольной группы (18352±1840,47 пг/мл). При изучении концентрации прогестерона нами также выявлено его снижение у беременных основной группы по мере увеличения срока гестации. Так содержание прогестерона в I триместре беременности снижено в 1,9 раза, во II триместре 2,2 раза и в III триместре в 3,3 раза по сравнению с беременными группы контроля.

ВЫВОДЫ

1. Острый вирусный гепатит, перенесенный во время беременности, повышает частоту развития акушерских и перинатальных осложнений: угроза прерывания беременности (21,9-31,2%), преждевременные роды (64%), гипертензивные нарушения (46,9%), плацентарная недостаточность и синдром задержки развития плода (до 65%), дородовый разрыв плодных оболочек (40,6%), гипотоническое кровотечение (в 1,6 раза выше), послеродовый эндометрит (25%). Наибольшая частота акушерских осложнений характерна для острых вирусных гепатитов типа А и Е, особенно при тяжелом течении заболевания.

2. Функция фето-плацентарной системы находится в тесной корреляционной связи с сроком беременности, при котором перенесен острый вирусный гепатит, типом гепатита и степенью его тяжести. При остром вирусном гепатите практически в 2/3 случаев отмечается наличие нарушений маточно-плацентарного кровотока во 2 триместре беременности и развитие в 1/3 случаев нарушений плодово-плацентарного и плодового кровотока. Нарушения маточно-плацентарной гемодинамики при острых вирусных гепатитах практически в 50% случаев сопровождаются снижением выработки плодовых и плацентарных гормонов и развитием плацентарной недостаточности.

3. Наиболее выраженные изменения отмечаются при острых вирусных гепатитах типа А и Е с тяжелой билирубиновой интоксикации (уровень билирубина в крови выше 100 мкмоль/л), гипопротеинемии (уровень общего белка в крови ниже 55 г/л) на фоне иммунного дисбаланса (сни-

жение СБ 4+ клеток в 1,6 раза, повыщение С020+ клеток при снижении иммуноглобулина класса 1% А и повышении уровней М и О.

4. Неонатальные исходы при острых вирусных гепатитах характеризуются высокой частотой рождения недоношенных (27,8%) и маловесных детей (56,2%) при частоте задержки внутриутробного развития в 28,8% и уровне мертворождения составляющем 13,3%. Высокая частота асфиксии новорожденныхпри рождении (20%) сопровождалась повышением частоты постгипоксических поражений ЦНС, патологической потери массы тела, длительного течения желтухи новорожденных и септических заболеваний. Частота неблагоприятных неонатальных исходов при острых вирусных гепатитах типа А и Е в 3-5,5 раза превышала таковые при других типах гепатитов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Женщинам перенесенным во время беременности острый вирусный гепатит типа А и Е, показано проведение ультразвуковой допплерографии маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока (24-26 недели беременности), совместное наблюдение акушера-гинеколога и инфекциониста.

2. При ведении беременности у женщин, перенесших острый вирусный гепатит типа А и Е, наряду с определением уровней билирубиновых фракций и аланин-аминотрансферазы целесообразно определение уровня общего белка в крови, показателей гуморального и клеточного,звеньев иммунитета (иммуноглобулины классов А, М, в, Т-лимфоцитов Ср4+ и их субпопуляций и В-лимфоцитов С020+).

3. Новорожденным от женщин, перенесшие во время беременности острый вирусный гепатит типа А и Е, в раннем неонатальном периоде показано УЗИ головы, определение развернутого биохимического анализа крови, контрольное взвешивание. А детям от матерей с носителями НЬзА£ дополнительное ведение в первые 2 часа жизни специфического иммуноглобулина, содержащего высокие титры антител к НЬзА£.

4. Строгое соблюдение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий в лечебно-профилактических учреждениях, с целью снижения заболеваемости вирусным гепатитом.

5. При ведении беременных с вирусным гепатитом использовать алгоритм (приложение №1).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Курбанов Ш.М. Современные представления об острых вирусных гепатитах А и Е во время беременности / Курбанов Ш.М., Рахматул-лоева Д.М. // «Известия Академии наук Республики Таджикистан». -2009. -№2(167). - С. 64-71.

2. Курбанов Ш.М. Летальные исходы у беременных с острым вирусным гепатитом / Курбанов Ш.М., Рахматуллоева Д.М. // «Мать и Дитя» Таджикистан. - 2010. - №1. - С. 17-20.

3. Курбанов Ш.М. Особенности фетоплацентарного комплекса у беременных с вирусными гепатитами / Курбанов Ш.М., Рахматуллоева Д.М., Юлдашева О.Э., Багдасарова Н.Х. // «Вестник Авиценны». - 2011. -№2-С. 44-48.

4. Рахматуллоева Д.М. Акушерские и перинатальные исходы у женщин, перенесших острый вирусный гепатит/ Рахматуллоева Д.М. // «Вестник Авиценны». - 2011. - №3. - С. 81-85.

5. Курбанов Ш.М. Особенности течения беременности и родов при остром вирусном гепатите / Курбанов Ш.М., Рахматуллоева Д.М. // В кн.: Материалы 5 съезда акушеров-гинекологов и неонатологов Таджикистана. -Душанбе, 2010. - С. 23-26.

Рационализаторское предложение «Алгоритм тактики ведения беременных с вирусным гепатитом» №3 от 25 октября 2011 года (Курбанов Ш.М., Рахматуллоева Д.М.).

Отпечатано ООО «Контраст» Разрешено в печать 01.11.2011 г. Формат 60x84 1/16 Объем 1,0 усл.п.л. Тираж 100 экз.

Оглавление диссертации Рахматуллоева, Дилноза Маноновна :: 2011 :: Душанбе

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ОСТРЫХ ВИРУСНЫХ.

ГЕПАТИТАХ А и Е У БЕРЕМЕННЫХ. обзор литературы).

1.1 Клинико-эпидемиологическая характеристика гепатита АиЕ.

1.2 Иммунитет и иммунопатологические реакции у женщин. с вирусными гепатитами.

1.3 Особенности течения острого вирусного гепатита А и Е у беременных

1.4 Акушерские и перинатальные аспекты у беременных с вирусным ' гепатитом АиЕ.

ГЛАВА II.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Клиническая характеристика обследованных беременных.28^

2.2. Методы исследования.

2.3. Статистическая обработка материала.

ГЛАВА III. СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

3.1 Клиническая характеристика беременных с вирусным гепатитом.

3.2 Особенности течения различных типов вирусного гепатита у беременных женщин.

3.3 Особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с различными типами вирусного гепатита.

3.4 Перинатальные исходы у женщин с вирусными гепатитами.

ГЛАВА IV СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ КЛИНИКО-.

ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У БЕРЕМЕННЫХ.

С ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ.

4.1 Особенности состояния иммунной системы у беременных с вирусным гепатитом.

4.2. Некоторые биохимические показатели крови. у беременных с вирусным гепатитом.

4.3 Особенности фетоплацентарного комплекса у беременных. с вирусными гепатитами.

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Рахматуллоева, Дилноза Маноновна, автореферат

Многочисленные наблюдения показали, что основной причиной желтухи у беременных, обусловлены острым вирусным гепатитом [156, 1, 107, 120].

Вирусный гепатит и беременность представляет большой практический интерес, так как это состояние является пограничным между акушерской, инфекционной и печеночной патологией [16, 24, 33, 78]. У беременных вирусные гепатиты протекают тяжелее, чем у небеременных, и представляют серьезную опасность для матери и плода. Беременных с этим, заболеванием относят к группе повышенного риска смерти, так как гестация у данного контингента женщин сопровождается большой частотой осложнений, как со стороны матери, так и со стороны плода [103, 63, 26, 55, 65, 150, 92, 93]. Для тяжелых случаев свойственно развитие* ДВС-синдрома, фульминантной печеночной недостаточности, острой печеночной энцефалопатии и комы вплоть до Летального исхода [118, 80, 104, 91, 165, 15, 6,148,65, 138,5,29].

Таджикистан за 2010 год показал, что 1-ое место занимают экстрагенитальные заболевания, а поражения печени занимают 2-е место после патологии легких [21].

Целью исследования является: Изучение особенности течения гестационного процесса и перинатальные исходы при остром вирусном гепатите типа А и Е.

Задачи исседования:

2. Изучить состояние фето-плацентарного комплекса при остром вирусном гепатите типа А и Е.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Впервые в современной популяции женщин репродуктивного возраста

Таджикистана изучены акушерские и перинатальные исходы при остром вирусном гепатите типа А и Е. Доказано, что перенесенный во время беременности острый вирусный гепатит типа А и Е сопровождается 6 повышением частоты невынашивания беременности, развития плацентарной недостаточности, осложнений родов, послеродовой септической инфекции и осложнений течения периода ранней адаптации новорожденных.

Впервые в Таджикистане изучены характеристики маточно-плацентарной и плодово-плацентарной гемодинамики у беременных, перенесших острый вирусный гепатит типа А и Е. Доказана этапность гемодинамических нарушений: в начале развиваются нарушения маточно-плацентарного кровотока, затем - плодово-плацентарного.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

По результатам исследования все беременные женщины, перенесшие во время беременности острый вирусный гепатит типа А и Е, должны быть' включены в группу риска по развитию осложнений во время родов и послеродового периода, невынашивания беременности, гипертензивных' осложнений, плацентарной недостаточности, патологии периода ранней адаптации новорожденных.

Разработаны прогностические критерии оценки выраженности билирубиновой интоксикации, уровня общего белка в крови и состояния гуморального и клеточного звеньев иммунитета при ведении женщин, перенесших во время беременности острый вирусный гепатит типа А и Е.

Разработан алгоритм тактики ведения беременных с вирусным гепатитом (приложение №1).

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Перенесенный во время беременности острый вирусный гепатит типа

А и Е, как правило, сопровождается повышенной частотой 7 невынашивания беременности, нарушений кровотока в системе мать-плацента-плод с последующим развитием плацентарной недостаточности, гипертензивных осложнений, патологии родового акта и послеродового периода.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материал работы доложены и обсуждены на Юбилейном У-ом съезде акушер-гинекологов и неонатологов Таджикистана и научно-практической * конференции, посвященный 30-летию Таджикского Научно-исследовательского института Акушерства, гинекологии и перинатологии • (Душанбе, 2010г.), на научно-практической конференции молодых ученых ТНИИАГиП (Душанбе, 2011г.). По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Заключение диссертационного исследования на тему "Акушерские и перинатальные исходы у женщин с острым вирусным гепатитом А и Е"

выводы

1. Острый вирусный гепатит, перенесенный во время беременности, повышает частоту развития акушерских и перинатальных осложнений: угроза прерывания беременности (21,9% - в I триместре, 31,2% - во II триместре), преждевременные роды (50%), гипертензивные нарушения (46,9%), плацентарная недостаточность и синдром задержки развития плода (до 65%), дородовый разрыв плодных оболочек (40,6%), гипотоническое кровотечение (28,1%), послеродовый эндометрит (25%). Наибольшая частота акушерских осложнений характерна для острых вирусных гепатитов типа А и Е, особенно при тяжелом течении заболевания.

2. Функция фето-плацентарной системы находится в тесной корреляционной связи со сроком беременности, при котором перенесен острый вирусный гепатит, типом гепатита и степенью его тяжести. При остром вирусном гепатите практически в 2/3 случаев отмечается наличие нарушений маточно-плацентарного кровотока во 2 триместре беременности и развитие в 1/3 случаев нарушений плодово-плацентарного и плодового кровотока. Нарушения маточно-плацентарной гемодинамики при острых вирусных гепатитах практически в 50% случаев сопровождаются снижением выработки плодовых и плацентарных гормонов и развитием плацентарной недостаточности.

3. Наиболее выраженные изменения отмечаются при острых вирусных гепатитах типа А и Е с тяжелой билирубиновой интоксикации уровень билирубина в крови выше 100 мкмоль/л), гипопротеинемии (уровень общего белка в крови ниже 55 г/л) на фоне иммунного дисбаланса (снижение С04+(22,2±1,4%) клеток в

1,6 раза, повышение СБ20+(27,8±0,7%) клеток при повышении иммуноглобулина класса ^ М(155±7,1мг%) и снижении уровней

А(98,56±11,1мг%) и ^ в(847±72,5мг%).

109

4. Неонатальные исходы при острых вирусных гепатитах характеризуются высокой частотой рождения недоношенных (27,8%) и маловесных детей (56,2%) при частоте задержки внутриутробного развития в 28,8% и уровне мертворождения составляющем 13,3%. Высокая частота асфиксии новорожденных при рождении (20%) сопровождалась повышением частоты постгипоксических поражений ЦНС, патологической потери массы тела, длительного течения желтухи новорожденных и септических заболеваний. Частота неблагоприятных неонатальных исходов при острых вирусных гепатитах типа А и Е в 3-5,5 раза превышала таковые при других типах гепатитов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Женщинам перенесенным во время беременности острый вирусный гепатит типа А и Е, показано проведение ультразвуковой допплерографии маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока (24-26 недели беременности), совместное наблюдение акушер-гинеколога и инфекциониста.

2. При ведении беременности у женщин, перенесших острый вирусный гепатит типа А и Е, наряду с определением уровней билирубиновых фракций и аланин-аминотрансферазы целесообразно определение уровня общего белка в крови, показателей гуморального и клеточного звеньев иммунитета (иммуноглобулины классов А, М, О, Т-лимфоцитов С04+ и их субпопуляций и В-лимфоцитов СТ)20+).

3. Новорожденным от женщин, перенесших во время беременности острый вирусный гепатит типа А и Е, в раннем неонатальном периоде показано УЗИ головы, определение развернутого биохимического анализа крови, контрольное взвешивание. А детям от матерей с носителями НЬэА§ дополнительное ведение в первые 2 часа жизни специфического иммуноглобулина, содержащего высокие титры антител к HbsAg.

5. При ведении беременных с вирусным гепатитом использовать алгоритм (приложение №1).

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Рахматуллоева, Дилноза Маноновна

1. Безнощенко Г.Б. Желтухи у беременных: монография / Г.Б. Безнощенко, А.Д. Сафонов, А.Н. Ярков М.: Медицинская книга, 2004. - 254 с.

2. Белозеров Е.С. Вирусный гепатит / Е.С. Белозеров, Е.А. Иоанниди. -М., Элиста: АПП «Джангар», 2004. 160 с.

3. Беляева Н.М. Вирусные гепатиты прошлое и будущее / Н.М. Беляева // Болезни органов пищеварения. Русский медицинский журнал. -2002. - т.4. - №2. - С. 39-46.

4. Бойченко М.Н. Еепаднавирусы (сем. Hepadnaviridae, вирус гепатита В). Медицинская микробиология, вирусология и иммунология: Учебник. Под ред. А.А. Воробьева / М.Н. Бойченко. М.: МИА, 2004. -691 с.

5. Буеверов А.О. Печёночная энцефалопатия как основное проявление недостаточности функции печени / А.О. Буеверов // Русский Медицинский Журнал. 2001. - т.9. - №12. - С. 545-546.

6. Васильев Ю.В. Печёночная энцефалопатия / Ю.В. Васильев // Consilium medicum. Приложение «Гастроэнтерология». 2002. - №2. -С. 14-16.

7. Венцковский Б.М. Гестозы руководство для врачей: монография / Б.М. Венцковский. М.: Медицина, 2005. - 77с.

8. Дустов А. Клинико-патогенетические аспекты хронических вирусных гепатитов в Таджикистане / А. Дустов, Ф.Х. Мансурова, М. Джамилов, 3. Абдуллоева // Материалы 14-ой Российской конференции «Гепатология сегодня». Москва, - 2009. - С. 111-113.

9. Ивашкин В.Т. Болезни печени и желчевыводящих путей / В.Т. Ивашкин. М.: ООО «Издат. Дом «М - Вести», 2002. - С. 29-58, 162189, 353-362.

10. Ивашкин В.Т. Печёночная энцефалопатия и методы её метаболической коррекции / В.Т. Ивашкин, М.Ю. Надинская, А.О. Буеверов // Болезни органов пищеварения. 2001. - №3. - С. 25-27.

11. Игнатова Т.М. Хронические заболевания печени у беременных / Т.М. Игнатова // Проблемы беременности. — 2002. №7. - С. 55 - 59.

12. Игнатова, Т.М. Хронические заболевания печени вирусной и невирусной этиологии у беременных: тактика ведения, лечения / Т.М. Игнатова // Вирусные гепатиты. Достижения и перспективы. -2000. №1(14).-С. 3-11.

13. Каира А.Н. Вирусные гепатиты в Московской области: эпидемиология и профилактика / А.Н. Каира, Г.В. Ющенко // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2001. - №5. - С. 7-10.

14. Комарова Д.В. Плацентиты, вызванные вирусами гепатита / Д.В. Комарова, В.А. Цинзерлинг, Н.А. Куликова // Арх. патол. — 1993. -№1. С. 26-28.

15. Климова, Е.А. Вирусные гепатиты и острый жировой гепатоз беременных / Е.А. Климова, Г.Н. Кареткина, В.Н. Кузьмин // Гастроэнтерология, гепатология, колопроктология. 2003. - №1. - С. 58-64.

16. Кувшинова Т.Д. Прогнозирование и профилактика осложнений беременности на фоне вирусных гепатитов: автореферат дисс. канд. мед. наук / Т.Д. Кувшинова. Волгоград, 2005. - 23 с.

17. Кузьмин В.Н. Акушерская тактика у беременных с вирусными инфекциями: автореферат дисс. д-ра мед. наук / В.Н. Кузьмин. -Москва, 2001.-46 с.

18. Кузьмина В.Н. Акушерская тактика у беременных с вирусным гепатитом В (обзор) / В.Н. Кузьмина // Вест. росс, ассоц. акуш. -гинек. 2001. - № 1. - С. 25 - 28.

19. Кулаков В.И. Плацентарная недостаточность и инфекция / В.И.

20. Кулаков, Н.В. Орджоникидзе, В.Л. Тютюнник. М., 2004. - 494 с.114

21. Курцер М.А. Пути снижения перинатальной заболеваемости и смертности: автореферат дисс. д-ра мед. наук / М.А. Курцер. -Москва, 2001. 48с.

22. Курбанов Ш.М. Справка о положении и причин материнской смертности в Республике Таджикистан за 20 Юг / Ш.М. Курбанов, С.И. Назарова, Г.Т. Расулова, С.М. Мардонова. Душанбе, 2011. — 16с.

23. Курбанов Ш.М. Справка о положении и причин материнской смертности в Республике Таджикистан за 2009г / Ш.М. Курбанов, С.И. Назарова, Г.Т. Расулова, С.М. Мардонова. Душанбе, 2010. -12с.

24. Лобзин Ю.В. Руководство по инфекционным болезням под редакцией член корреспондент РАМН проф. Ю.В. Лобзин / Ю.В. Лобзин. - СПб.: Издательство Фолиант, 2000. - 936с.

25. Лобзин Ю.В. Вирусные гепатиты: клиника, диагностика, лечение / Ю.В. Лобзин, К.В. Жданов, В.М. Вожанин. СПб.: Фолиант, 2003. -192с.

26. Магомедова З.М. Комплексная профилактика осложнений беременности и родов у женщин с вирусным гепатитом в Республике Дагестан: автореферат дисс. канд. мед. наук / З.М. Магомедова. -Волгоград, 2008. 23с.

27. Магомедова З.М. Вирусные гепатиты у беременных / З.М. Магомедова, С. Омаров. Махачкала: Дагресс, 2006. — 180 с.

28. Майер К.П. Гепатит и последствия гепатита / К.П. Майер. М.:

29. ГЭОТАР МЕД, 2001.-С. 108-120.115

30. Макацария А.Д. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови в акушерской практике: монография / А.Д. Макацария. М.: Триада - X, 2002. - 495с.

31. Маммаев С.Н. Фульминантная печёночная недостаточность: критерии диагноза и лечение / С.Н. Маммаев // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2002. - №1. - С. 2-8.

32. Милованов А.П. Патология системы мать плацента - плод: Руководство для врачей / А.П. Милованов. — М.: Медицина, 1999. -448 с.

33. Мурашко Л.Е. Плацентарная недостаточность / JI.E. Мурашко // Актуальные вопросы патологии родов, плода и новорожденного: Пособие для врачей. 2003. - С. 38-45.

34. Мухина H.A. Практическая гепатология. / Под редакц. Н.А.Мухина. Оформление ООО «Проект МЫ», 2004. 296с.

35. Назаров У.Э. Ультразвуковая диагностика заболеваний печени и желчевыводящих путей у беременных женщин / У.Э. Назаров, H.A. Зуфаров // Инфекция, иммунитет и фармакология. 2002. - №3. - С. 38-39.

36. Невзорова Т.Г. Особенности течения беременности и родов при различных формах вирусных гепатитов / Т.Г. Невзорова, М.Н. Погромская, М.И. Кулбужева //4-й Российский научный форум с международным участием «Санкт-Петербург Гастро-2002». - СПб,2002.- С. 88.

37. Онищенко Г.Г. Эпидемиологические особенности вирусных гепатитов / Г.Г. Онищенко // Журнал микробиологии. 2002. - №1. -С. 50-54.

38. Покровский В.И. Инфекционные болезни и эпидемиология / В.И. Покровский, С.Г. Пак, Н.И. Брико / Учебник. М.: ГЭОТАР МЕД,2003.- 816 с.

39. Раков A.JI. Актуальные проблемы гепатологии: эпидемиология вирусных гепатитов / A.JI. Раков, Ю.В. Лобзин, В.В. Горбаков // Приложение к CCCXXIII тому «Военно-медицинского журнала». М. 2002. - 95 с.

40. Рахманова А.Г. Инфекционные болезни: руководство для врачей общей практики (2-е издание) / А.Г. Рахманова, В.А. Неверов, В. Пригожин. СПб.: Питер. 2001. - 576с.

41. Савилов П.Н. Роль печени в регуляции активности гуморальных факторов неспецифической иммунной защиты организма / П.Н. Савилов, Н.И. Кузьмина, С.Я. Дьячкова // International Journal on Immunorehabilitation. 2003. - №2. - С. 154.

42. Саруханова A.A. Профилактика осложнений беременности и родов у женщин с хроническим вирусным гепатитом / A.A. Саруханова, Г.Л. Давлетьянц, Д.Т. Джураева // Новости дерматовенерологии и репродуктивного здоровья. 2010. - №1-2. - С. 43-46.

43. Саютина С.Б. Факторы риска и прогнозирование развития перинатальных гипоксически-ишемических поражений нервной системы у новорожденных / С.Б. Саютина, В.В. Шпрах, Н.Ю. Рожкова // Рос. вестн: перинат. и педиатр. 2001. - №1. - С. 31-32.

44. Сидорова И.С. Функциональное состояние фетоплацентарной системы у беременных группы высокого риска по внутриутробному инфицированию / И.С. Сидорова, И.О. Макаров, H.A. Матвиенко // Акуш. и гин. 2001. - №4. - С.15-19.

45. Сидорова И.С. Состояние иммунной системы у беременных и новорожденных группы высокого риска по внутриутробному инфицированию / И.С. Сидорова, В.А. Алешкин, С.С. Афанасьев // Рос. вестн. перинат. педиатр. 1999. - №6. - С.10-16.

46. Сидельникова В.М. Эндокринология беременности в норме и при патологии / В.М. Сидельникова. М.: МЕДпресс-информ, - 2007. -352с.

47. Сухих Г.Т. Иммунология беременности / Г.Т. Сухих, JI.B. Ванько. — М.: Изд-во РАМН, 2003. 400с.

48. Субботина Ю.А. Прогнозирование состояния здоровья детей на основе изучения инфекционной патологии в антенатальном и неонатальном периодах: автореферат дисс. канд. мед. наук / Ю.А. Субботина. Санкт-Питербург, 2001. - 23 с.

49. Умбетова К.Т. Особенности иммунного ответа у больных вирусным гепатитом А / К.Т. Умбетова, Е.В. Волчкова, М.Б. Свиридова // Материалы научно-практической конференции «Инфекционные болезни на рубеже XXI века». М., 2000. - Часть I. - С. 62.

50. Фарбер H.A. Вирусные гепатиты у беременных / H.A. Фарбер, К.А. Мартынов, Б.Л. Гуртовой. — М.: Медицина, 1990, 208 с.

51. Цинзерлинг В.А. Перинатальные инфекции (вопросы патогенеза, морфологической диагностики и клинико-морфологических сопоставлений): Практическое руководство/ В.А. Цинзерлинг, В.Ф. Мельникова. СПб.: Элби СПб, 2002. - 352 с.

52. Цхай В.Б. Внутриутробные инфекции плода и новорожденного / В.Б. Цхай, О.В. Перьянова, И.В.Хоменко // Сб. науч. тр. Всерос. науч. -практ. конф. Саратов, 2000. - С. 180-181.

53. Шахгильдян И.В. Эпидемиологическая диагностика гепатита Е / И.В. Шахгильдян, Г.Г. Онищенко, П.А. Хухович

54. Шерлок Ш. Заболевания печени и желчных путей: Практич. Рук.: Пер. с англ. Ш. Шерлок, Дж. Дули / Под ред. З.Г. Апросиной, H.A. Мухина. М.: ГЭОТАР - МЕД, 2002. - 864 с.

55. Шехтман М.М. Клинико иммунологические варианты острых вирусных гепатитов и беременность / М.М. Шехтман // Патология беременности. - 2004. - №1. - С. 24-34.

56. Шехтман М.М. Острые вирусные гепатиты: перинатальные исходы / М.М. Шехтман // Акушерство и гинекол. 2000. - №2. - С. 3-7.

57. Шехтман М.М. Принципы ведения беременности у женщин с острыми вирусными гепатитами (пособие для врачей) / М.М. Шехтман, К.А. Мартынов. М., МЗ РФ, 1998. - 23 с.

58. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. М.: Триада - X, 2008. - 815 с.

59. Шехтман М.М. Дифференциальная диагностика желтух у беременных (пособие для врачей) / М.М. Шехтман, Т.М. Игнатьева, К.А. Мартынов: М.: Медицина, 2000. - 182 с.

60. Шмагель К.В. Иммунитет беременной женщины / К.В. Шмагель, В.А. Черешнев. М.: Мед книга, Н.Новгород: Изд - во НГМА, 2003. -226 с.

61. Эйко Э. Петерсен. Инфекции в акушерстве и гинекологии / Э.П. Эйко. М.: МЕДпресс-информ, 2007. - 352 с.

62. Abe К. Molecular epidemiology of hepatitis В, С, D and E viruses among "" children in Moscow, Russia / K. Abe, E. Hayakawa, A.V. Sminov //J. Clin. Virol. 2004. - Vol. 30(1). - P. 57-61. .

63. Aggarwal R. Hepatic encephalopathy in pregnancy / R. Aggarwal 11 Indian J. Gastroenterol. 2003. Vol. 22(2). - P. 78-80. '

64. Aggarwal R. Elepatitis E and pregnancy / R. Aggarwal // Indian J. Gastroenterol. 2007. - Vol. 26. - P. 3-5.

65. Aggarwal R. Hepatitis E: an overview and recent advances in clinical and laboratory research / R. Aggarwal, K. Krawczynski // J. Gastroenterology Hepatol. 2000. - Vol. 15(1). - P. 9-20.

66. Ahmed R.E. Brief report: acute viral hepatitis and poor maternal and perinatal outcomes in pregnant Sudanese women / R.E. Ahmed, M.S. Karsany, I. Adam // J. Med. Virol. 2008. - Vol. 80(10). - P. 1747-1748.

67. Albetkova A. Characterization of hepatitis E virus from outbreak and sporadic cases in Turkmenistan / A. Albetkova, J. Drobeniuc, T. Yashina // J. Med. Virol. 2007. - Vol. 79(11). - P. 1696-1702.

68. Almeida L.M. The intensity of transmission of hepatitis A and heterogeneitis in socio-environmental risk factors in Rio de Janeiro, Brazil / L.M. Almeida, M. Amaku, R.S. Azevedo // Trans R Soc Trop Med Hyg. 2002. - Vol. 96. - P. 605-610.

69. Almeida L.M. The epidemiology of hepatitis A in Rio de Janeiro: environmental and domestic risk factors / L.M. Almeida, G.L. Werneck, S. Cairncross // Epidemiol Infec. 2001. - Vol. 127. - P. 327-333.

70. Aminiafshar S. Anti Hepatitis E Virus Seropositivity in a Group of Blood Donors / S. Aminiafshar, M. Alimagham, L. Gachkar // Iranian J. Publ. Health. 2004. - Vol. 33(4). - P. 53-56.

71. Arankalle V.A. Human and swine hepatitis E viruses from western India belong to different genotypes / V.A. Arankalle, L.P. Chobe, M.V. Joshi // J. Hepatol.-2002.-Vol. 36.-P. 417-425.

72. Assarehzadegan M.A. Seroprevalence of hepatitis E virus in blood donors in Khuzestan Province, Southwest Iran / M.A. Assarehzadegan, G. Shakerinejad, A. Amini // International Journal of Infectious Diseases. -2007.

73. Ataei B. Hepatitis E virus in Isfahan Province: a population based study / B. Ataei, Z. Nokhodian, A.A. Javadi // Int. J. Infect Dis. - 2008.

74. Ayoola E.A. Hepatitis E virus infection in haemodialysis patients: a case-control study in Saudi Arabia / E.A. Ayoola, M.A. Want, M.O. Gadour, M.H. Al-Hazmi // J. Med Virol. 2002. - Vol. 66(3). - P. 329-334.

75. Banait V.S. Outcome of acute hepatic failure due to acute hepatitis E in pregnant women /V.S. Banait, V. Sandur, F. Parikh, M. Murugesh, P.

76. Ranka V.S. Ramesh // Indian J. Gastroenterology 2007. - Vol. 26. - P. 610.

77. Bartnof H.S. Hepatitis E Emerges as Significant Cause of Liver Inflammation Worldwide / H.S. Bartnof // 10th International Symposium on Viral Hepatitis and Liver Diseases, April 9-14, 2000. Atlanta, Georgia.

78. Beniwal M. Prevalence and severity of acute viral hepatitis and fulminant hepatitis during pregnancy: a prospective study from north India / M. Beniwal, A. Kumar, P. Kar, N. Jilani, J.B. Sharma // Indian J. Med Microbiology- 2003.-Vol. 21.-P. 184-185.

79. Bernuau J. Hepatic complications of pregnancy / J. Bernuau // Rev Prat. -2003.-Vol. 53(17).-P. 1889-1893.

80. Bernuau J.R. Herbal medicines in acute viral hepatitis: a ticket for more trouble / J.R. Bernuau, F. Durand // Eur. J. Gastroenterology Hepatology — 2008.-Vol. 20.-P. 161-163.

81. Boccia D. High mortality associated with an outbreak of hepatitis E among displaced persons in Darfur, Sudan / D. Boccia, J.P. Guthmann, H. Klovstad, N. Hamid, M. Tatay // Clin. Infect Dis. 2006. - Vol. 42(12). -P. 1679-1684.

82. Bryan J.P. Epidemic of hepatitis E in a military unit in Abbotrabad, Pakistan / J.P. Bryan, M. Iqbal, S. Tsarev // Am. J. Trop. Med Hyg. -2002. Vol. 67(6). - P. 662-668.

83. Carrilho F.J. Epidemiology of hepatitis A and E virus infection in Brazil / F.J. Carrilho, C. Mendes // J. Gastroenterology Hepatology 2005. - Vol. 28.-P. 118-125.

84. Cesur S. Hepatitis A and hepatitis E seroprevalence in adults in the Ankara area / S. Cesur, K. Akin, I. Dogaroglu, S. Birengel, I. Balik // Mikrobiyol Bui. 2002. - Vol. 36(1). - P. 79-83.

85. Chibber R.M. Should HEV infected mothers breast feed? / R.M. Chibber, M.A. Usmani, M.H. Al-Sibai // Arch Gynecology Obstetrics. 2004. - Vol 270(1).-P. 15-20.

86. Costa Mattioli M. Evidence of recombination in natural populations of hepatitis A virus / M. Costa-Mattioli, V. Ferre, D Casane, R. Perez-Bercoff// Virology. - 2003. - Vol. 311. - P. 51-59.

87. Das K. Role of transfusion transmitted virus in acute viral hepatitis and fulminant hepatic failure of unknown etiology / K. Das, P. Kar, R.K. Gupta, B.C. Das // J. Gastroenterology Hepatology - 2004. - Vol. 19(4). -P. 406-412.

88. De Paula V.S. Seroprevalence of viral hepatitis in riverine communities from the Western Region of the Brazilian Amazon Basin / V.S. De Paula, M.E. Arruda, C.L. Vitral, A.M. Gaspar // Mem Inst Oswaldo Cruz.2001.-Vol. 96.-P. 1123-1128.

89. De Paula V.S. Genetic analysis of Hepatitis A Virus isolates from Brazil / V.S. De Paula, L. Lu, C. Niel, A.M.C. Gaspar // J. Med Virology. 2004. -Vol. 73.-P. 378-383.

90. De S.A. Decline of maternal hepatitis A virus antibody levels in infants / S.A. De, M.A. Avanzini, V. Terulla, S. Zucca, F. Polatti // Ada Paediatr.2002. Vol. 91(8). - P. 882-884.

91. Devalle S. Hepatitis A virus infection in hepatitis C Brazilian patients / S. Devalle, V.S De Paula, J.M. Oliveira, C. Niel // J. Infection. 2003. -Vol. 47.-P. 125-128.

92. Devarbhavi H. Pregnancy associated acute liver disease and acute viral hepatitis: differentiation, course and outcome / H. Devarbhavi, W.K. Kremers, R. Dierkhising, L. Padmanabhan // J. Hepatology. — 2008. -Vol. 49(6).-P. 930-935.

93. Elinav E. Acute hepatitis A infection in pregnancy is associated with high rates of gestational complications and preterm labor / E. Elinav, I.Z. Ben-Dov, Y. Shapira, N. Daudi, R. Adler // J. Gastroenterology 2006. - Vol. 130(4).-P. 1129-1134.

94. Emerson S.U. Hepatitis E virus / S.U. Emerson, R.H. Purcell // Rev Med

95. Virol. — 2003. Vol. 13.-P. 145-54.122

96. Escriba J.M. Hepatitis E, Central African Republic / J.M. Escriba, E. Nakoune, C. Recio, P.M. Massamba, M.D. Matsika Claquin, C. Goumba, A.M. Rose // Emerg Infect. Dis. - 2008. - Vol. 14. - P. 681683.

97. Favorov M.O. Prevalence of Antibody to Hepatitis E Virus among Rodents in the United States / M.O. Favorov // The Journal of Infectious Diseases. -2000.-Vol. 181.-P. 449-455.

98. Fogeda M. Differential diagnosis of hepatitis E virus, cytomegalovirus and Epstein Barr virus infection in patients with suspected hepatitis E / M. Fogeda, F. de Ory, A. Avellon, J.M. Echevarria // J. Clin. Virol. -2009. - Vol. 45(3). - P. 259-261.

99. Gall S.A. Maternal immunization / S.A. Gall // J. Obstetrics Gynecology Clin North Am 2003. - Vol. 30(4). - P. 623-636.

100. Ghorbani G.A. Seroepidemiology of Hepatitis E Virus in Iranian Soldiers / G.A. Ghorbani, S.M. Alavian, A.A. Esfahani, S. Assari // Hep. Mon. -2007.-Vol. 7.-P. 121-124.

101. Gon9ales N.S.L. Hepatitis E virus immunoglobulin G antibodies in different populations in Campinas, Brazil / N.S.L. Goncales, J.R.R. Pinho, R.C. Moreira, C.P. Saraceni, A.M.M. Spina // Clin. Diagn. Lab Immunol. -2000. Vol. 7.-P. 813-816.

102. Hohler T. Differential genetic determination of immune responsiveness to hepatitis B surface antigen and to hepatitis. A virus: a vaccination study in twins / T. Hohler, E. Reuss, N. Evers // Lancet 2002. - Vol. 360. - P. 991-995.

103. Jayanthi V. Acute liver failure in pregnancy: an overview / V. Jayanthi, N. Udayakumar // Minerva Gastroenterol. Dietol. 2008. - Vol. 54(1).-P. 75-84.

104. Jilani N. Hepatitis E virus infection and fulminant hepatic failure during pregnancy / N. Jilani, B.C. Das, S.A. Husain, U.K Baweja, D. Chattopadhya // J. Gastroenterology Hepatology. — 2007. — Vol. 22(5). -P. 676-682.

105. Kamar N. Hepatitis E virus and chronic hepatitis in organ-transplant recipients / N. Kamar, J. Selves, J.M. Mansuy // New England J. Med. — 2008.-Vol. 358.-P. 811-817.

106. Kar P. Does hepatitis E viral load and genotypes influence the final outcome of acute liver failure during pregnancy? / P. Kar, N. Jilani, S.A. Husain, S.T. Pasha, R. Anand, A. Rai // Am. J. Gastroenterology. 2008. -Vol. 103(10).-P. 2495-2501.

107. Khuroo M.S. Clinical course and duration of viremia in vertically transmitted hepatitis E virus (HEV) infection in babies born to HEV -infected mothers / M.S. Khuroo, S. Kamili // J. Viral Hepat. 2009. -Vol. 16(7).-P. 519-523.

108. Khuroo M.S. Etiology, clinical course and outcome of sporadic acute viral hepatitis in pregnancy / M.S. Khuroo, S. Kamili // J. Viral Hepat. 2003. -Vol. 10.-P. 61-69.

109. Kim S.S. A case of acute hepatitis E with the travel history to an endemic area / S.S. Kim, C.D. Yeo, J.D. Kim, H.S. Kim, J.W. Jang, C.W. Kim // Korean J. Gastroenterology. 2004. - Vol. 44(6). - P. 342-345.

110. Krawczynski K. Hepatitis E / K. Krawczynski, R. Aggarwal, S. Kamili //1.fect Dis. Clin. North Am. 2000. - Vol. 14(3). - P. 669-687.124

111. Krawczynski К. Global epidemiology and medical aspects of hepatitis E / K. Krawczynski, S. Kamili, R. Aggarwal // Forum (Genova). — 2001. -Vol. 11(2).-P. 166-179.

112. Kumar A. Hepatitis E in pregnancy / A. Kumar, M. Beniwal, P. Kar, J.B. Sharma, N.S. Murthy // Int. J. Gynecology Obstetrics. 2004. - Vol. 85(3). -P. 240-244.

113. Kumar S. Virological investigation of a hepatitis E epidemic in North India / S. Kumar, R.K. Ratho, Y. K. Chawla, A. Chakraborti // Singapore Med. J. 2006. - Vol. 47(9). - P. 769-773.

114. Lee N.M. Liver disease in pregnancy / N.M. Lee, C.W. Brady // World J. Gastroenterology. 2009. - Vol. 15(8). - P. 897-906.

115. Letson G.W. Effect of maternal antibody on immunogenicity of hepatitis A vaccine in infants / G.W. Letson, C.N. Shapiro, D. Kuehn, C. Gardea, T.K Welty, D.S. Krause // J. Pediatr. 2004. - Vol. 144(3). - P. 327-332.

116. Li X.M. Clinical characteristics of fulminant hepatitis in pregnancy / X.M. Li, L. Ma, Y.B. Yang, Z.J. Shi, S.S. Zhou // World J. Gastroenterology. -2005.-Vol. 11(29).-P. 4600-4603.

117. Liu Y. Clinical analysis of 80 perinatal death from hepatic diseases in pregnancy / Y. Liu, L. Chang, C. Zhong, C. Huang // Zhonghua Shi Yan He Lin Chuang Bing Du Xue ZaZhi. 2002. - Vol. 16(4). - P. 373-376.

118. Mamun al - Mahtab. HEV infection as an aetiologic factor for acute hepatitis: experience from a tertiary hospital in Bangladesh / S. Rahman, M. Khan, F. Karim // J. Health Popul Nutr. - 2009. - Vol. 27(1). - P. 1419.

119. McCracken S.A. Pregnancy is associated with suppression of the nuclearfactor kappaB activation pathway in peripheral blood mononuclear cells /125

120. S.A. McCracken, C.L. Drury, H.S. Lee, J.M. Morris // J. Reprod. Immunol. -2003.-Vol. 58.-P. 27- 47.

121. Meeusen E.N. Comparative T cell responses during pregnancy in large animals and humans / E.N. Meeusen, R.J. Bischof, C.S. Lee // American J. Reprod. Immunol - 2001. - Vol. 46. - P. 169-179.

122. Mizuo H. Possible risk factors for the transmission of hepatitis E virus and for the severe form of hepatitis E acquired locally in Hokkaido, Japan / H. Mizuo, Y. Yazaki, K. Sugawara II J. Med. Virol 2005. - Vol. 76. - P. 341-349.

123. Mjahed K. Acute fatty liver of pregnancy / K. Mjahed, B. Charra, D. Hamoudi, M. Noun, L. Barrou // Arch. Gynecology Obstetrics. 2006. -Vol. 274.-P. 349-353.

124. Motte A. Acute hepatitis A in a pregnant woman at delivery / A. Motte, J. Blanc, P. Minodier, P. Colson // Int. J. Infect. Dis. 2009. - Vol. 13(2). -P. 49-51.

125. Navaneethan U. Hepatitis E and pregnancy: understanding the pathogenesis / U. Navaneethan, M. A1 Mohajer, M.T. Shata // Liver Int. -2008.-Vol. 28(9).-P. 1190- 1199.

126. Oncu S. Prevalence and risk factors for HEV infection in pregnant women / S. Oncu, P. Okyay, S. Ertug, S. Sakarya // Med. Sci. Monit. 2006. -Vol. 12(1).-P. 36-39.

127. Pal R. Immunological alterations in pregnant women with acute hepatitis E / R. Pal, R. Aggarwal, S.R. Naik, V. Das, S. Das, S Naik // J. Gastroenterol Hepatol 2005. - Vol. 20. - P. 1094 - 1101.

128. Panther E. Liver diseases in pregnancy / E. Panther, H.E. Blum // Dtsch. Med. Wochenschr. 2008. - Vol. 133(44). - P. 2283-2287.

129. Patra S. Maternal and fetal outcomes in pregnant women with acute hepatitis E virus infection / S. Patra, A. Kumar, S.S. Trivedi, M. Puri, S.K. Sarin II Ann. Intern. Med. 2007. - Vol. 147. - P. 28-33.

130. Pavan M.H.P. Viral hepatitis in patients infected with human immunodeficiency virus / M.H.P. Pavan, F.H. Aoki, D.T. Monteiro, N.S.L. Goncales, C.A.F. Escanhoela // Brazilian J. Infect. Dis. — 2003. -Vol. 7.-P. 253-261.

131. Pina S, Buti M, Cotrina M, Piella J, Girones R. HEV identified in serum from humans with acute hepatitis and in sewage of animal origin in Spain / S. Pina, M. Buti, M. Cotrina, J. Piella, R. Girones // J. Hepatol. 2000. -Vol. 33.-P. 826-33.

132. Prusty B.K. Selective suppression of NF kBp65 in hepatitis virus -infected pregnant women manifesting severe liver damage and high mortality / B.K. Prusty, S. Hedau, A. Singh, P. Kar, B.C. Das // Mol. Med. -2007.-Vol. 13.-P. 518-26.

133. Purcell R.H. Hepatitis E virus infection / R.H. Purcell, S.U. Emerson // Lancet. -2000. Vol. 355. - P. 578-583.

134. Purcell R. Viral hepatitis. In: Mandell GL, Douglas RG, Bennett JE, Dolin R, eds. Mandell, Douglas, and Bennet's Principles and Practice of Infectious Diseases, 6th edn. New York. 2005. - P. 2204-2217.

135. Purcell R.H. Hepatitis E: an emerging awareness of an old disease / R.H. Purcell, S.U. Emerson // J. Hepatol. 2008. - Vol. 48. - P. 494-503.

136. Ranger Rogez S. Hepatitis viruses: mother to child transmission / S. Ranger-Rogez, S. Alain, F. Denis // Pathol. Biol. (Paris). - 2002. - Vol. 50(9).-P. 568-575.

137. Renge R.L. Vertical transmission of hepatitis A / R.L. Renge, V.S. Dani, S.D. Chitambar, V.A. Arankalle // Indian J. Pediatr. 2002. - Vol. 69(6). -P. 535-536.

138. Renou C. A national survey of acute hepatitis E in France / C. Renou, X. Moreau, A. Pariente // Aliment Pharmacol. Ther. — 2008. — Vol. 27. P. 1086-1093.

139. Saeedi M.I. Frequency and clinical course of hepatitis E in tertiary care hospitals / M.I. Saeedi, K. Mahmood, Amanullah, M. Ziauddin, N. Ilyas, M. Zarif// J. Coll. Physicians Surg. Pak. 2004. - Vol. 14(9). - P. 527529.

140. Safar MJ. Seroepidemiology of HEV infection in 2 25 years of saravi in 2004 / M.J. Safar, A. Khalilian, R. Farhadi, F. Babamohmoodi // J. Mazandaran Univ. Med. Sci. - 2005. - Vol. 75. - P. 82-85.

141. Sandhu B.S. Pregnancy and liver disease / B.S. Sandhu, A.J. Sanyal // Gastroenterol. Clin. North. AM. 2003. - Vol. 32(1). - P. 407-436.

142. Schlauder G.G. Genetic heterogeneity of hepatitis E virus / G.G. Schlauder, I.K. Mushahwar // J. Med. Virol. 2001. - Vol. 65. - P. 282-292.

143. Shams R. Prevalence of hepatitis E virus (HEV) antibody in pregnant women of Karachi / R. Shams, R.B. Khero, T. Ahmed, A. Hafiz // J. Ayub. Med. Coll. Abbottabad. -2001. Vol. 13(3). - P. 31-35.

144. Sharapov M.B. Acute viral hepatitis morbidity and mortality associated with hepatitis E virus infection: Uzbekistan surveillance data / M.B.

145. Sharapov, M.O. Favorov, T.L. Yashina, M.S. Brown, G.G. Onischenko // BMC Infect. Dis. 2009. - Vol. 9. - P. 35-42.

146. Siegl G. Hepatitis A and E enterically transmitted virus infections of the liver / G. Siegl // Ther. Umsch. 2004. - Vol. 61(8). - P. 481-486.

147. Silvia Sookoian. Symposium on liver and pregnancy "Liver disease during pregnancy: acute viral hepatitis" / S. Silvia // Annals of Hepatology. -2006. Vol. 5(3). - P. 231-236.

148. Singh S. Mother to - child transmission of hepatitis E virus infection / S. Singh, A. Mohanty, Y.K. Joshi, D. Deka, S. Mohanty, S.K. Panda // Indian J. Pediatr. - 2003. - Vol. 70(1). - P. 37-39.

149. Smith JL. A review of hepatitis E virus / J.L. Smith // J. Food Prot. — 2001. -Vol. 64(4).-P. 572-586.

150. Somani S.K. A serological study of intra familial spread from patients with sporadic hepatitis E virus infection / S.K. Somani, R. Aggarwal, S.R. Naik, S. Srivastava // J. Viral Hepat. - 2003. - Vol. 10. - P. 446-449.

151. Stoszek S.K. High prevalence of hepatitis E antibodies in pregnant Egyptian women / S.K. Stoszek, M. Abdel-Hamid, D.A. Saleh // Trans. R Soc. Trop. Med. Hyg. 2006. - Vol. 100. -P. 95-101.

152. Stoszek S K. Hepatitis E antibody seroconversion without disease in highly endemic rural Egyptian communities / S.K. Stoszek, R.E. Engle, M. Abdel Hamid // Trans. R Soc. Trop. Med. Hyg. - 2006. - Vol. 100. - P. 89-94.

153. Strand R.T. Infectious etiology of jaundice among pregnant women in Angola / R.T. Strand, M. Franque Ranque, S. Bergstrom, O. Weiland // Scand. J. Infect. Dis. - 2003. - Vol. 35. - P. 401-403.

154. Tanaka E. Seroepidemiological study of hepatitis E virus infection in Japan using a newly developed antibody assay / E. Tanaka, N. Takeda, L. Tian Chen // J. Gastroenterology. - 2001. - Vol. 36(5). - P. 317-21.

155. Tanaka J. Hepatitis A shifting epidemiology in Latin America / J. Tanaka // Vaccine. 2000. - Vol. 18. - P. 57-60.

156. Taremi M. Seroprevalence of hepatitis E in Nahavand, Islamic Republic of Iran: a population based study / M. Taremi, A. Alizadeh, S.H. Ansari, M. Zali // Eastern Mediterranean Health Journal. - 2008. - Vol. 14(1). -P. 157-163.

157. Taremi M. Prevalence of antibodies to hepatitis E virus among male blood donors in Tabriz, Islamic Republic of Iran / M. Taremi, L. Gachkar, S. Mahmoud Arabi, M. Kheradpezhouh, M. Khoshbaten // East Mediterr. Health J. 2007. - Vol. 13(1). - P. 98-102.

158. Taremi M. Hepatitis E virus infection in hemodialysis patients: a seroepidemiological survey in Iran / M. Taremi, M. Khoshbaten, L. Gachkar, M. Ehsani Ardakani, M. Zali // BMC Infect. Dis. 2005. - Vol. 5(1).-P. 36-41.

159. Tei S. Zoonotic transmission of hepatitis E virus from deer to human beings / S. Tei, N. Kitajima, K. Takahashi, S. Mishiro // Lancet. — 2003. — Vol. 362.-P. 371 -373.

160. Trinta K.S. Hepatitis E virus infection in selected Brazilian populations / K.S. Trinta, M.I.M. Liberto, V.S. De Paula, C.F.T. Yoshida, A.M.C. Gaspar // Mem. Inst. Oswaldo Cruz. 2001. - Vol. 96. - P. 25-29.

161. Turner J. Hepatitis E: a UK perspective / J. Turner, J. Green // Br. J. Hosp. Med. (Lond).-2008.-Vol. 69(9).-P. 517-519.

162. Villar L.M. Seasonal variation of hepatitis A virus infection in the city of Rio de Janeiro, Brazil / L.M. Villar, V.S. De Paula, A.M. Gaspar // Rev. Inst. Med. Trop. Sao Paulo. 2002. - Vol. 44. - P. 289-292.

163. Villar L.M. Hepatitis A outbreak in a public school in Rio de Janeiro, Brazil / L.M. Villar, M.C. Esteves Da Costa, V.S. De Paula, A.M.C. Gaspar // Mem. Inst. Oswaldo. Cruz. 2002. - Vol. 97. - P. 301-305.

164. Yu C. Detection of immunoglobulin M antibodies to hepatitis E virus by class capture enzyme immunoassay / C. Yu, R.E. Engle, J.P. Bryan, S.U. Emerson, R.H. Purcell // Clin. Diagn. Lab. Immunol. 2003. - Vol. 10(4). -P. 579-586.

165. Zali M.R. Seroprevalence of hepatitis E in Nahavand, Iran: A population -based study / M.R. Zali, M. Taremi, S.M.M Arabi, A. Ardalan, A.H.M. Alizadeh, S.H. Ansari // Proceeding of the Digestive Diseases Week. -2004.-P. 15-19.