Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Адренергическая реактивность сердца и сосудов в механизмах развития гипертонической болезни и влияние на нее курортной терапии

1 '1

РОТЕИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ ТОМСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА

На правах рукописи

УДК: 616.12—008.331.1—835.838:612.017

ФЕДОТЧЕНКО

Александр Александрович

АДРЕНЕРГИЧЕСКАЯ РЕАКТИВНОСТЬ СЕРДЦА И

СОСУДОВ В МЕХАНИЗМАХ РАЗВИТИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ И ВЛИЯНИЕ НА НЕЕ КУРОРТНОЙ ТЕРАПИИ

14.00.06 — Кардиология 14.00.34 — Курортология и физиотерапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Томск — 1У92

Работа выполнена в Иркутском государственном институте усовершенствования врачей

Научный консультант — доктор медицинских наук, профессор А. А. Дзизинский

Официальные оппоненты — доктор медицинских наук, профессор Ф. Ф. Тетенев, доктор медицинских наук В. А. Дудко, доктор медицинских наук Т. Н. Зарипова.

Ведущая организация — Научный центр медицинской реабилитации и физической терапии МЗРФ.

Защита диссертации состоится «_»_1992 г.

на заседании специализированного совета Д.001.39.01 при НИИ кардиологии Томского научного центра АМН России.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института.

Автореферат разослан «__»___1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета ,

доктор медицинских наук, профессор А. Т. Тепляков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Современное представление о гипертонической болезни (ГБ) является следствием прогресса, достигнутого теоретической медициной. Анализ фактов, полученных в этих исследованиях, позволил определить принципиально новые представления о патогенетических механизмах, клинических вариантах, особенностях регуляции и тканевого гомеостаза. Другим важным результатом явились достижения в области терапии этого заболевания, в том числе в использовании санаторно-курортных факторов.

Казалось бы, реальный прогресс в представлениях о патоге незе ГБ и создание эффективных фармакологических препаратов, разработка методов курортной терапии должны способствовать ощутимым успехам в лечении этого вида патологии. Однако на практике наблюдается противоположная ситуация. Заболеваемость ГБ в развитых странах имеет тенденцию к постоянному увеличению, возрастает и число осложнений (М. А. Ахметели, 1982; А. Н. Бритов, 1983; Р. Г. Оганов, 1984; И. С. Глазунов с со-авт„ 1986).

Можно выделить ряд объективных факторов, приемлемых для объяснения сложившейся ситуации. Прежде всего следует исходить из того, что ГБ — хроническое многопрофильное системное заболевание. Согласно теории Г. Ф. Ланга (1950) и А. Л. Мясни-кова (1954) основным этиологическим фактором ГБ является психоэмоциональное перенапряжение, а основным патогенетическим механизмом — повышение прессорных факторов и периферического сосудистого сопротивления. Однако не все случаи ГБ связаны с психоэмоциональными причинами, установлено самостоятельное этиологическое значение и других внешних и внутренних факторов: избытка потребления поваренной соли, повышения веса, курения, приема алкоголя, возрастной перестройки эндокринной системы, наследственной предрасположенности, дефекта клеточных мембран и др.

А. А. Дзизинским с соавт. (1976, 1978, 1980) высказано мнение о том, что с самого начала, а тем более по мере развития заболевания происходит глубокая перестройка не только нейрогу-моральных регуляторных механизмов, но и самих субстратов регуляции — сердца и сосудов. Одним из следствий такой перестройки является изменение их реактивности по отношению к собственным физиологическим регуляторам.

Действительно, измененная адренергическая реактивность миокарда (АРМ) и сосудов (АРС) признается одним из патогенетических звеньев и включена в большинство схем патогенеза ГБ. На необходимость ее изучения указывает ряд авторитетных исследователей (С. В. Андреев, 10. С. Чечулин, 1965; О. В. Коркуш-ко, Г. 3. Мороз, 1979; Г. М. Борискина, 1982; Р. С. Карпов с соавт., 1984; Т. А. Айвазян с соавт., 1988; R. С. Bhalla et al., 1980; M. Fredrikson et al., 1985).

Однако в полную противоположность интенсивно изучаемым нейрогуморальным механизмам, сердечно-сосудистая адренергическая реактивность (ССАР) у больных ГБ практически не исследовалась. Мы не знаем особенностей ССАР у здоровых и больных ГБ, неизвестна ее роль в патогенезе заболевания, в каких взаимоотношениях она находится с уровнем вазоактивных веществ, состоянием центральной гемодинамики , (ЦГД), пути «нор-молизации», по каким закономерностям изменяется АРМ и АРС под влиянием курортного лечения. Более того в клинической практике нет простых методов количественной оценки АРМ и ÂPC у человека.

Создавшееся положение диктует необходимость изучения ССАР в комплексе с остальными, неразрывно связанными с ней параметрами многоконтурной системы регуляции кровообращения.

Цель работы. Изучить АРМ и АРС у практически здоровых Лиц, с пограничной артериальной гипертензией (ПАГ) и больных ГБ I и II ст. Выяснить ее роль в патогенезе ГБ, определить зависимость от наличия факторов «риска», состояния систем регуляции кровообращения, установить значение в механизмах действия курортных факторов и на этом основании разработать дифференцированные показания к применению бальнеологических процедур.

Основные задачи исследования.

1. Разработать методы оценки АРМ и АРС.

2. Оценить значение ССАР в патогенезе и клинических про. явлениях ГБ.

3. Выяснить механизмы, лежащие в основе ССАР и эффектах курортной терапии на основании .исследования параметров ЦГД,

биомпкроскопии конъюнктивы, уровней катехоламинов, гормонов коры надпочечников, активности ренина плазмы (АРП), генерации свободных радикалов (СР), функционального состояния почек,, факторов «риска».

4. Изучить сочетание АРМ и АРС.

5. Оценить влияние ССАР па непосредственные и отдаленные результаты курортного лечения ГБ.

6. Дать научное обоснование методических подходов к применению хлоридных натриевых (ХН) ванн, обеспечивающих оптимальные результаты.

Научная новизна исследования. Впервые проведено исследование ССАР у практически здоровых, лиц с ПАГ и больных ГБ в комплексе с другим!! параметрами регуляции кровообращения в условиях санаторно-курортного лечения.

Установлено, что первичная адренергическая гиперреактивность миокарда (АГРМ) и сосудов (АГРС) является ключевым звеном патогенеза ГБ. В ее основе лежит повышенная чувствительность адренорецентров к собственным физиологическим регуляторам, что может быть следствием мембранной патологии, либо отражать нарушение трансляционных клеточных реакций.

Показано, что сердце и сосудистое русло обладают автономными системами регуляции, однако между ними существуют тесные взаимоотношения, оказывающие влияние на ЦГД и механизм «давление-диурез».

Установлено, что при прогрессированни заболевания в патогенез включается комплекс неспецифических факторов: нарушение соотношения сердечного индекса (СИ) н удельного периферического сопротивления сосудов (УПСС), натрия и калия в плазме и клетке, снижение активности антиоксидантной системы (АОС), увеличение уровня СР в крови, отражающих повышение перикисного окисления липпдов (ПОЛ) и др., усугубляющих первичный процесс или приводящих к развитию вторичной АГРМ и АГРС.

Установлено, что первичная АГРМ и АГРС наблюдается у лиц с достаточно высоким минутным объемом сердца, а тип гемодинамики зависит от состояния воспринимающих структур и особенностей действия собственных регуляторов кровообращения.

Подтверждена гипотеза о «стрессорогенном» влиянии ХН ванн на организм человека. Показана роль «малых стимуляций», как наиболее адекватных факторов для развития адаптационных изменений в различных системах организма у больных ГБ.

Показано, что основу механизма действия бальнеологических процедур составляет феномен-адаптационной стабилизации клеточных структур,

Практическая значимость. Результаты проведенных исследований позволили разработать технически простые и надежные методы качественной и количественной оценки АРМ и АРС и выделить степени АГРМ и АГРС.

Показано, что первичная АГРМ и АГРС является важным звеном в патогенезе ГБ, что следует учитывать при разработке мероприятий по первичной и вторичной профилактике заболевания.

Лечебные мероприятия значительно изменяющие основные ге-модинамические параметры (СИ, УПСС), приводят к, повышению АРМ и АРС, установлены пределы их колебаний.

Эффективность курортного лечения тесно связана со снижением АРМ и АРС и достигается только при адекватном назначении ХН ванн. Сформулированы принципы рационального назначения бальнеопроцедур и оперативного контроля за их действием.

Предложенные для практического применения методы исследования и лечения могут использоваться в поликлиниках, стационарах, санаторно-курортных учреждениях, бальнеолечебннцах.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Первичная АГРМ и АГРС играет ключевую роль в патогенезе и в механизмах курортного лечения ГБ.

2. В основе первичной АГРМ и АГРС лежит повышение чувствительности адренорецепторов к собственным физиологическим регуляторам.

3. Наличие АГРМ и АГРС у практически здоровых лиц следует считать не только фактором «риска», но и возможно маркером ГБ.

4. АРМ и АРС является одним из основных факторов, определяющих соотношение СИ и УПСС.

5. Прогрессировать ГБ сопровождается усилением степени первичной и развитием вторичной АГРМ и АГРС.

6. Основу эффективного действия курортных факторов составляет феномен адаптационной стабилизации клеточных структур, сопровождающийся снижением АРМ и АРС. Он достигается только адекватным назначением бальнеологических процедур.

Внедрение результатов работы. Работа выполнялась в рамках региональной научно-исследовательской программы «Здоровье населения в Сибири». По результатам проведенного исследования подготовлено информационное письмо «Адренергическая реактивность сердца и сосудов в патогенезе и механизмах курортного лечения гипертонической болезни». Подана заявка на изобретение «Способ определения реактивности миокарда» (№ госрегистрации 5023972, приоритет от 9.12.91), утверждено 8 рационализа? торских предложения, получено 16 актов внедрения из лечебных

Учреждений Иркутской области и санаторно-курортных учреждений Сибири.

Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедрах физиотерапии и курортологии, терапии, функциональной диагностике Иркутского ГИДУВа.

Апробация работы и публикации. Материалы диссертации доложены и обсуждены на итоговых научных конференциях Иркутского ГИДУВа в 1987, 1988, 1989, 1992 гг.; III Всероссийском съезде кардиологов (Свердловск, 1985); научно-практической конференции «Актуальные проблемы курортологии Сибири и Даль-негЬ Востока (Белокуриха, 1988); Пленуме проблемной комиссии «Гериатрия в клинике внутренних и нервных болезней (Иркутск, .1990); Республиканской конференции «Актуальные ■ проблемы кардиологии Севера и Сибири» (Красноярск, 1991); научно-практических конференциях, посвященных 10-летию курорта «Братское взморье» (Братск, 1988), 25-летию санатория «Байкал» (Листвянка, 1989); областном семинаре «Новое в курортологии» (Иркутск, 1990), заседаниях областного общества физиотерапевтов и курортологов (1989, 1991).

По теме диссертации опубликована 21 работа.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 233 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Она иллюстрирована 56 таблицами и 17 рисунками. Список используемой литературы включает 509 работ, из них 322 отечественных и 187 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинические наблюдения и исследования проведены у 283 человек, из них у 67 практически здоровых, у 50 лиц с ПАГ, у-112 больных ГБ I ст. и у 54 больных ГБ II ст. (по классификации ВОЗ, 1978). Все обследуемые были в возрасте от 30 до 60 лет, из них мужчин было 127 (44,8%), женщин 136 (55,2%). В исследование не включались больные с наличием сердечной недоста,-точности выше I ст., симптоматической артериальной гипертен-зией, нарушением ритма и проводимости, ишемической болезнью сердца, с заболеваниями и травматическими повреждениями органа зрения, а также с другой патологией, осложняющей течение ГБ.

При обследовании здоровых и лиц с артериальной гипертен-зией использовалась специальная карта с перечнем жалоб, анамнестических данных, факторов «риска», субъективных и объективных симптомов, данных инструментальных и лабораторных методов обследования. Оценка факторов «риска» и измерение арте-

{шального давления (АД) проводились согласно методических указаний института профилактической кардиологии ВКНЦ АМН СССР (1983). Практически здоровым лицам обследование проводилось однократно, а больным ГБ до и после курортного лечения.

В качестве инструментальных методов исследования сердца и параметров ЦГД применялись электрокардиография в 12 общепринятых отведениях, тетраполярная грудная реография по методике Kubicck в модификации Ю. Т. Пушкаря с соавт. (1977) с использованием реоплетизмографа РПГ2-02. В качестве регистрирующего устройства применяли полиграф 6-НЕК. Запись рео-грамм выполняли в положении сидя, через 5—6 мин. после принятия горизонтального положения и в этом же положении через 40 и 60 мин. после приема под язык стандартной дозы изадрина (0,05 мкг/кг веса). Параметры ЦГД рассчитывались по общепринятым формулам.

Исследование АРМ и АРС проводилось по собственным методам, основной принцип которых заключался в количественной оценке влияния адреномиметиков на сердце и сосуды и позволял учитывать силу, длительность и степень реакции на агонист. АРМ оценивалась по динамике СИ на 40 (сила реакции) и 60 минутах (длительность реакции) после приема стандартной дозы изадрина. Для оценки реакции миокарда на адреномиметик использовалась формула:

АРМ СИ исход.-СИ (40 пли 60 мин.) .1(Ю(вД%)

СИ исход. 4 '

Диапазон отклонений от исходных данных в пределах полуто-росигмального значения на 40 и 60 минутах был разделен на три равные части, что позволило выделить слабую, умеренную и гиперреакцию на адреномиметик, как по силе, так и по длительности действия. Сумма этих показателей характеризовала АРМ.

Для исследования АРС проводилось биомикроскопическое изучение реакции микрососудов конъюнктивы на инстиляцию 0,2% раствора норадреналина гидротартрата в разведении дистиллированной водой 1:1. С помощью фотощелевой лампы «Карл Цейс», помимо визуальной оценки, проводилось трехкратное фотографирование одного и того же участка бульбарной конъюнктивы до, через 2 и 10 мин. после, инстиляции на нее одной капли вазоактива препарата. Калиброметрия артериол и венул проводилась по ' негативной фотопленке на универсальном измерительном микроскопе (УИМ-21). Для оценки АРС на норадреналин использовалась также формула, что и для характеристики АРМ. По степени изменения диаметров артериол и венул на 2 мин. оценивалась сила реакции, а на 10 мин. — продолжительность реакции. Диапазон отклонений от исходных данных в пределах по-

луторосигмальных значений на 2 и 10 мин., выраженный в Д% делили на три равные части и выделялась слабая, умеренная и гиперреакция на вазопрессор. Суммарное значение показателей на 2 и 10 мин. характеризовало адренергическую реактивность артериол и венул, а сумма этих величин — АРС. Время динамического исследования связано с тем, что максимальная активность изадрина на миокард у практически здоровых лиц проявлялась на 40 и заканчивалась на 60 мин., норадреналина на сосуды, соответственно, на 2 и 10 мин.

Наличие достаточно широкого диапазона в показателях у лиц с АГРМ и АГРС позволило, используя выше описанную формулу, выделить три их степени, что целесообразно не только для характеристики гпперреакции, но и оценки эффективности лечебных мероприятий.

Разработанные методы оценки АРМ и АРС технически просты, надежны и дают воспроизводимые количественные показатели.

Состояние микроцнркуляции оценивалось количественно по методу В. С. Волкова с соавт. (1976) с подсчетом общего конъ-юнктивального индекса и парциальных индексов, отражающих периваскулярные, сосудистые и внутрисосудистые изменения.

Определение содержания натрия и калия в плазме и эритроцитах проводилось методом пламенной фотометрии на атомно-абсорбционном спектрофотометре АА5-1 (Карл Цейс), уровень адреналина и норадреналина исследовался в суточной моче по методике Э. Ш. Матлиной с соавт. (1965) на спектрофотометре МРФ-4 «Хитачи». Фильтрация и реабсорбция определялась по эндогенному креатинину в крови и моче методом Поппера с соавт. (1987). Определение АРП, концентрации альдостерона, кортизо-ла, тироксина и трийодтиронина в сыворотке крови проводилось радиоиммунным методом с помощью наборов СССР, Франции, Италии на приборах :«Гамма-12» (СССР), кРиагамма» Л KB (Швеция). Запись спектров парамагнитных центров крови проводилась методом электронно-парамагнитного резонанса (ЭПР) на радиоспектрометре «Рубин» по способу Р. Г. Сайфутдинова 11979).

МЕТОДИКИ ЛЕЧЕНИЯ. Все лица с артериальной гипертен-зией были разделены на три группы. При разделении обследуе-' мых на группы выдерживался принцип максимального сопоставления по возрасту, полу, гемодинамическнм параметрам. Лицам, включенным в первую группу назначались ХН ванны продолжительностью от 6 до 8 мин., через день, 10 процедур на курс лече-. ния. Второй группе продолжительность ванн увеличилась до, 10 мин., третья группа бальнеологического лечения не получала.

В комплекс курортного лечения всех групп входили санаторный режим, диетотерапия (стол 10 по Певзнору), аэротерапия, лечебная физкультура, аппаратная физиотерапия.

Лицам с ПАГ в свободные от бальнеопроцедур дни назначался электрофорез с 5% раствором бромистого натрия по воротниковой методике. Больным ГБ I и II ст. применялся электрофорез с 5% раствором сернокислой магнезии по методике Вермеля. Курс лечения состоял из 10 физиопроцедур. Гипотензивные препараты вначале лечения на курорте были назначены 5 (4,4%) больным ГБ I ст. и 7 (12,9%)—II ст., продолжительность их приема не превышала 5 дней.

Эффективность лечения по непосредственным результатам определялась по совокупной оценке динамики клинических симптомов, инструментальных и лабораторных показателей и обозначалась как улучшение, без перемен. Ухудшение состояния больных после курортного лечения не наблюдалось. Отдаленные результаты лечения прослежены по анкетным данным у 166 больных ГБ I и II ст. спустя год после курортного лечения. Они считались плохими, если эффект от лечения не превышал трех, а удовлетворительными — шести месяцев. При более продолжительном эффекте результаты лечения оценивались как хорошие (Рекомендации ЦНИИКиФ МЗ СССР, 1961).

Все полученные данные обработаны методом вариационной статистики с использованием критерия Стыодента. Для изучения взаимосвязи между некоторыми параметрами вычислялся коэффициент корреляции. Математическая обработка материала проводилась с использованием компьютера 1 ВМ PC/AT в отделе оптимизации учебного и научного процессов Иркутского ГИДУВа.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты исследования показали, что избранный нами ад-реномиметик взаимодействуя с адренорецепторами оказывает отчетливое действие на миокард. Увеличение СИ под влиянием изадрина наблюдалось у 85,1% практически здоровых, у 92,0% лиц с ПАГ, 94,7% больных ГБ I ст. и у 96,3% —II ст. Высокая селективность адреномиметика позволила установить отчетливые различия в реакции миокарда у практически здоровых, лиц с ПАГ и больных ГБ I и II ст., как по силе, так и длительности реакции (табл. 1). Наблюдаемые различия свидетельствовали о том, что реактивность адренорецепторов миокарда у лиц с повышенным АД выше, чем у здоровых лиц и нарастает по мере про-грессирования заболевания.

Таблица I

Изменение СИ у обследуемых лиц под влиянием стандартной дозы изадрина

Обследуемые Исходное СИ л/мин.-м2 СИ на 40 мин. вД% СИ на 60 мин. вД%

■ Здоровые 2,91 ±0,12 3,4 —0,7

ПАГ 2,83±0,15 7,7 7,5

ГБ I ст. 2,63±0,18 17,8 18,6

ГБ II ст. 2,34±0,24 26,0 42,7*

Примечание: * — соответствует достоверному отличию (Р<0,05) по сравнению с исходным показателем.

Используемый математический метод позволил выделить три степени реакции миокарда и установить лиц с гипо-, нормо и ги-перреактнвностыо на адреномиметик (табл. 2).

Таблица 2

Показатели адренергической реактивности миокарда у обследуемых лиц на прием стандартной дозы изадрина (в %)

Тип реакции 1 2 3 Всего

Обследуемые абс. % абс. % абс. % абс. %

Здоровые 11 ПАГ 24 ГБ I ст. 54 ГБ II ст. 29 16,4 48,0 48,2 53,7 36 15 40 18 53,7 30,0 35,7 33,3 20 Ii 18 7 29,9 . 22,0 16,1 13,0 67 50 112 54 О О О о О О О о

Итого: 118 41,8 109 38,5 56 19,7 283 100

Примечание: 1 — гиперреактивность

2 —нормальная реактивность

3 — гипореактивность

У практически здоровых гиперреактивность на адреномнметик наблюдалась только у 16,4% чел., в то время как у лиц с ПАГ число гиперреакторов возрастало более чем в два раза. У больных ГЬ I и II ст. увеличивалось не столько число гиперреакторов, сколько возрастали сила и длительность реакции на изадрин.

У подавляющего большинства гиперреакторов (61,9%) наблюдалось сочетание силы и длительности реакции, причем' у практически здоровых и лиц с ПАГ наибольшие изменения отмечались на 40, а у больных ГБ I и II ст. на 60 мин. исследования (табл. 3). У подавляющего числа практически здоровых (63,8%) отмечалась I ст., у 27,3% — II ст. и у 9,1% — III ст. АГРМ.

Таблица 3

Изменение СИ под влиянием стандартной дозы изадрина у лиц с повышенной адренергической реактивностью миокарда

Обследуемые Исх. СИ СИ на 40 мин. СИ на 60 мин.

л/мин.-м2 вА% вД%

1 2 3

Здоровые 3,23±0,21 34,3 25,3

Р< 0,001 Р<0,01

ПАГ 3,44±0,23 41,8 26,2

Р<0,001 Р<0,01

ГБ I ст. 3,50+0,17 45,4 46,7

Р<0,001 Р< 0,001

ГБ II ст. 2,56±0,20 67,1 75,0

Р <0,001 Р< 0,001

Примечание: Сравнение показателей (2 и 3) проведено по отношению к исходным данным (1).

У лиц с ПАГ число лиц со II ст. было 25,0%, III ст.— 20,8%, а у больных ГБ I и II ст., соответственно, 40,7%, 24,1%; 44,9%, 34,5%.

Корреляционный анализ между АГРМ. не выявил ее зависимости от пола, возраста и таких факторов «риска», как курение, гиподинамия, избыточная масса тела, гиперлипидемия. Не обнаружено связи и с длительностью заболевания.

Поскольку АГРМ наблюдалась у практически здоровых и почти у половины лиц с ПАГ, когда еще нет клинических признаков, кроме кратковременного и небольшого подъема АД, отсутствие связи с различными факторами «риска» позволяет признать ее первичный характер.

Несмотря на то, что АГРМ наблюдалась у лиц с достаточно высоким минутным объемом у подавляющего числа практически здоровых (81,8%) был эукинетический и только у 18,2% гиперкинетический тип ЦГД. У лиц с артериальной гипертензией всех стадий эта закономерность сохранялась и частота этих типов циркуляции наблюдалась, соответственно, у 78,0% и 20,3%. В то же время для АГРМ не характерен гипокинетический тип ЦГД. Их сочетание отмечалось только у 6,8% больных ГБ II ст. Эти результаты согласуются с данными И. К- Шхв^цабая (1978) о том, что эукинетический тип очень близок к гиперкинетическому типу ЦГД и в условиях различных стимуляций дает гиперкинетический тип ответа и подтверждаются коэффициентами корреляции с ударным индексом (г = 0,69; Р<0,001) и объемной скоростью выб^ роса (г = 0,66; Р<0,001).

Повышение СИ на адреномиметик связано главным образом с инотропным эффектом препарата, т. к. изменение числа сердечных сокращений у всех обследованных были мало значимы (Р>0,05). Наибольшие цифры АД наблюдались в группе лиц с

АГРМ, у них же наблюдалось большее повышение его под влиянием изадрина, однако эти показатели были статистически не достоверны. В то же время II и III ст. АГРМ заметно коррелировала (г = 0,69; Р<0,01) с наличием у больных ГБ I и II ст. в анамнезе гипертонических кризов.

Корреляционный анализ с наследственной предрасположенностью к ГБ показал заметную связь со II ст. (г = 0,51 ; Р<0,05) и высокую (г = 0,72; Р<0,001) с III ст. АГРМ у всех обследованных. Следовательно II ст., а тем более III ст. АГРМ в сочетании с наследственной предрасположенностью у практически здоровых лиц можно считать не только фактором «риска», но и своеобразным маркером ГБ.

Таким образом результаты исследования дают основание полагать, что первичная АГРМ обусловлена повышением чувствительности бета-рецепторов к бета-адренергическому агонисту. Различный тип реагирования на адреномиметик может быть обусловлен соотношением различных типов и подтипов адренорецеп-торов (В. А. Ткачук, 1983; П. В. Сергеев, Н. Л. Шимановский, 1987), что и обуславливает особенности регуляции деятельности сердца при различных гемодинамических типах кровообращения, а возможно и сам тип.

При исследовании параметров ЦГД в положении сидя и при переходе в горизонтальное положение (неполная ортоклиностати-ческая проба) наблюдалось значительное изменение СИ. Стабилизация этого показателя происходила через 5—6 мин. после изменения положения тела. Корреляционный анализ между изменением СИ под влиянием изадрина и при неполной ортоклиноста-тнческой пробе выявил высокую степень тесноты связи у практически здоровых (г = 0,90; Р<0,001) и заметную при других формах артериальной гипертепзиа (г = 0,73; Р<0,01). Использование описанного выше методического подхода позволило выделить три типа реакции сердца на изменение положения тела. Полученные данные позволяют рекомендовать это исследование и расчеты как способ оценки реактивности миокарда доступный любому лечебному учреждению и не имеющего противопоказаний (№ госрегистрации 5023972 приоритет от 9.12.91).

Изучение АРС проводилось параллельно с исследованием АРМ у '50 практически здоровых, у 50 чел. с ПАГ, у 65 больных ГБ I ст. и у 54 — II ст. По данным калиброметрии изменение просвета микрососудов на адреномиметик наблюдалось у 94,6% обследуемых и позволяло достаточно четко разграничить гипер-, нор-мо- и гипореактивность. АГРС сравнительно редко (6,0%) отмечалась среди практически здоровых, однако по мере развития заболевания частота ее заметно возрастала (ПАГ—14,0%; ГБ I ст. —46,1%; ГБ II ст.— 51,8%),

• ' ....... ......................Т а бл и ц а 4

Изменение общего диаметра (2 и 10 мин.) микрососудов на адреномиметик у лиц с различной АРС (М+т в Д%)

Реактивность Гиперреакторы Нормореакторы Гипореакторы

Обследуемые Да Дв Да Дв Да Дв

Здоровые (I) 44,9+1,9 46,0+2,0 28,6± 1,8 28,6± 1,6 13,1 + 1,8 13,0+1,8

ПАГ(П) 48,7+1,8 50,1 ±1,9 32,5± 1,9 32,4 ±1,8 15,8+2,0 13,2±1,8

Р1-П Р С 0,05 Р<0,05 Р<0,05 Р<0,05 Р>0,05 Р>0,05

ГБ I ст.(Ш) 49,5±1,6 52,3+1,8 33,2±1,8 33,1+1,9 16,2±1,5 18,1 + 1,9

РЫИ Р<0,05 Р<0,05 Р<0,05 Р<0,05 Р>0,05 Р>0,05

ГБ II ст.(IV) 52,1 ±1,7 53,6+1,9 34,3±2,0 34,3+1,8 19,0+1,6 19,1 ±1,9

РМУ Р<0,02 Р<0,01 Р<0,05 Р<0,05 Р < 0,02 Р<0,01

Примечание Да — изменение диаметра артериол. Да — изменение диаметра венул. Различия реакции микрососудов на адреномиметик между гипер-,' нормо- и гипореакторами достоверны (Р<0,001).

При всех формах артериальной гипертензин не только у гипер-", но и у нормо- и гипореакторов вазоирессорная реакция была выше, чем у практически здоровых и нарастала по мере прогресси-рования заболевания (табл. 4). У практически здоровых в 66,7% отмечалась I ст. и в 33,3% —И ст. АГРС. У лиц с ПАГ также' преобладала I ст. (57,1%), однако у 14,2% чел. наблюдалась' III ст. АГРС. У больных ГБ I и II ст. преимущественно была II и III ст. АГРС и отмечалась, соответственно, в 37,1% и в 33,3%; в 35,7% и в 42,8% случаев.

При сопоставлении АГРС в созрастом, полом^ факторами «риска» не обнаружено достоверных корреляционных связей. У больных ГБ наблюдалась достоверная степень тесноты связи (Р<0,05) с наследственной предрасположенностью, длительностью заболевания и наличием в анамнезе гипертонических кризов.

АГРС у практически здоровых и лиц с ПАГ наблюдалась только при гипер- и эукинетическом типе ЦГД, соответственно, в 33,3% и в 66,7%; в 42,9% и.в 57,1% случаев. У больных ГБ I й II ст. она отмечалась и при гипокинетическом типе (ГБ I ст. — 6,7%, ГБ II ст. — 10,7%), хотя и в этйх стадиях преобладал эуки-нетический тип гемодинамики (ГБ I ст. — 80,0%, ГБ II ст.— 78,6%). Из этого следует, что АГРС, как и АГРМ имеет определенные взаимоотношения с относительно высоким СИ и низким УПСС. Введенный нами сердечно-сосудистый индекс

(ССИ= си^iqq—Усл■ ед-) показал, что эти отношения действительно существуют у каждой категории обследованных. Уменьшение ССИ приводит к повышению, а увеличение к снижению АРС. Однако эта закономерность сохраняется только в определенном диапазоне колебаний ССИ. Выход ССИ за пределы соответствующего диапазона всегда сопровождается либо повышением АРМ, либо APC, а часто и сочетанными сдвигами. На основании этих данных можно сделать вывод, что между рецептор-ным аппаратом кардиомиоцитов и гладких мышечных клеток сосудов существуют определенные соотношения, а СИ и УПСС являются их отражением. По данным ССИ у больных ГВ можно судить о состоянии компенсации и понижении чувствительности адренорецепторов и декомпенсации, когда их реактивность возрастает.

Сочетание АГРМ и АГРС отмечалось у 42,8% у лиц с ПАГ, у 43,3% больных ГБ I ст. и у 53,5% II ст. заболевания. У практически здоровых их сочетаний не наблюдалось. У лиц с ПАГ отмечалось сочетание I ст. АГРМ и I ст. АГРС. У больных ГБ I и II ст. сочетание было различным, однако не отмечалось III ст!

ÀfPM и III ст. АГРС, что может быть обусловлено отбором больных для курортного лечения.

При обследовании больных ГБ I и II ст. с сочетанием АГРМ и АГРС отмечались более яркая симптоматика заболевания, выше цифры АД и в анамнезе у всех наблюдались гипертонические кризы.

На основании полученных данных можно сделать вывод, что сердце и сосудистое русло обладают автономными системами регуляции, однако между ними существуют тесные взаимоотношения, оказывающие влияние на ЦГД. Тот факт, что АГРМ и АГРС и их сочетания у больных ГБ имеют место в 87,9% случаев и выявляются на ранних ее этапах имеет принципиальное значение для понимания патогенеза заболевания и позволяет считать повышенную первичную адренергическую реактивность сердца и сосудов важным патогенетическим фактором болезни.

К настоящему времени достаточно подробно изучен биосинтез И все стадии обмена катехоламинов. Показатели экскреции ка-техоламинов и их метаболитов 'с мочой отражают уровень активности симпато-адреналовой системы (САС). Важность и несомненные успехи этих исследований очевидны, однако практически отсутствуют работы о чувствительности адренорецепторов и этим физиологическим регуляторам.

Изучение уровней адреналина и норадреналина у практически Здоровых, лиц с ПАГ и больных ГБ I и II ст., а также сравнение этих показателей с различной АРМ и АРС показало, что среди Всех этих групп не имеется существенной разницы в выделении гормонов. Наблюдаемые изменения количественно невелики, что является дополнительным аргументом в пользу патогенетической значимости изменений воспринимающих структур, повышении их .чувствительности к катехоламинам. Однотипные данные получены при исследовании кортизола, альдостерона, тиреоидных гормонов.

По мнению Ю. В. Постнова и С. Н. Орлова (1987) при первичной артериальной гипертензии происходит функциональное нарушение плазматической мембраны, связанное с изменением состояния белков, образующих ее цитоскелет и (или) ферментов, контролирующих метаболизм полифосфоинозидов. Наряду с этим биологический смысл такой повышенной реакции может заключаться в более глубоком и продолжительном изменении функции клетки в ответ на получение внешнего сигнала.

У больных ГБ II ст. наблюдалось значительное повышение АРП даже по сравнению с больными ГБ I ст. (Р<0,001), причем наиболее значительное увеличение этого показателя отмечалось у больных с пониженной реакцией на адреномиметик 1(Р<0,05). При корреляционном анализе также обнаружена зна-

чйМай связь Между гипореактивностыо сердца и сосудов и riOBbi-шением АРП у больных ГБ I ст. (г=0,41; Р<0,05) и особенно у больных ГБ II ст. (г = 0,63; Р<0,01). Наличие этой закономерности указывало на то, что гииореакция на адреномнметик обусловлена понижением влияния САС н повышением активности ренин-ангиотензин альдостероновой системы (РААС). В работах ряда авторов (А. А. Дзизинский, И. Ш. Штереиталь, 1978; Н. В. Пнковская, 1978) обнаружено значительное повышение реактивности сосудов на ангиотензин при высокорениновой гипер-тензии, конечным гемодинамическим эффектом которого они считают повышение УПСС. Вероятно и тип ЦГД в определенной мере связан с особенностями восприятия собственных физиологических регуляторов рецепторами сердца и сосудов, что объясняет низкую реакцию на адреномнметик лиц с гипокинетическим типом кровообращения.

При изучении натрия и калия в плазме и эритроцитах установлено, что при ГБ изменяется не столько количественный состав, сколько их соотношения внутри клетки и в плазме. Однако эти нарушения носили отчетливый характер только при ГБ II ст. н не являлись причиной первичной гиперреактивности адреноре-цепторов.

В многочисленных литературных данных содержится большое количество фактов о том, что повышение системного АД вызывает в почке развитие комплекса структурно-функциональных изменений и смещение параметров выделительной функции (Г. Ф. Ланг, 1950; А. Л. Мясников, 1954; Е. Е. Гогин с соавт., 1978; М. С. Кушаковский, 1982; Ю. В. Постнов с соавт., 1987). Исследование показало, что минутный диурез и клубочковая фильтрация у больных ГБ I и II ст. достоверно ниже, чем у практически здоровых, особенно у лиц с гипокинетическим типом кровообращения. Использование ССИ показало, что наибольший уровень клубочковой фильтрации у практически здоровых наблюдался при его значениях равных 3,59±0Д9, у лиц с ПАГ и больных ГБ I и II ст., соответственно, 3,88+0,20, 5,10±0,23, 6,18+0,26 усл. ед. При отклонении ССИ от этих средних величин, как в сторону повышения, так и снижения, наблюдается снижение минутного диуреза и клубочковой фильтрации. Из этих данных видно, что по мере прогрессировани'я ГБ происходит структурно-функциональная перестройка почки, связанная с сохранением водно-солевого гомеостаза и нормальным выделением солей и воды. У лиц с АГРМ ССИ был значительно ниже, а у лиц с АГРС выше этих величин, что во всех случаях сопровождалось уменьшением минутного диуреза и клубочковой фильтрации.

Таким образом, можно предположить, что отражением совокупного влияния регулирующих систем и состояния сердца и со-

судбв является соотношение двух основных гемодинамических параметров СИ и УПСС. Одним из основных факторов определяющих это соотношение является ССАР. Изменение этих соотношений вследствие повышения АРМ и АРС и подъемах артериального давления является важным моментом, нарушающим механизм «давление—диурез».

Одним из важных показателей, характеризующих интенсивность окислительно-восстановительных процессов, происходящих в организме является уровень СР крови.

Свободнорадикальное окисление контролируется АОС клеток. Одним из механизмов снижения концентрации перекисных радикалов является активация глютатионредуктазной системы (ГРС) в результате чего образуется восстановленный глютатион, являющийся полифункциональным фактором защиты от свободнора-дикальных повреждений (СР в эритроцитах). Важными антиок-сидативными ферментами являются церулоплазмин (ЦП), транс-феррин (ТФ). Наряду с этим в плазме крови обнаружен и описан сигнал ЭПР (СР в плазме), уровень которого коррелировал с увеличением ПОЛ (Р. Г. Сайфутдинов, 1984; Ю. В. Зобнин, 1987).

При сравнении исследуемых показателей уровень СР в эритроцитах у лиц с ПАГ и больных ГБ I ст. существенно не отличался от практически здоровых и только у больных ГБ II ст. этот фактор АОС был существенно снижен. Установлено, что наиболее ранними признаками снижения антиоксидантной защиты клетки, является уменьшение сигналов ЦП и ТФ, и нарушение их соотношения, которые имеют место уже у больных ГБ I ст. Уменьшение уровней ЦП и ТФ сопровождалось повышением СР в пдаз-ме и свидетельствовало о накоплении продуктов ПОЛ.

У лиц с ПАГ несмотря на значительное увеличение частоты АГРМ и АГРС не наблюдалось существенной разницы в показателях АОС и СР в плазме по сравнению с группой здоровых лиц. У больных ГБ I ст. при заметном снижении ЦП и ТФ и нарастании СР в плазме, не было существенных отличий в показателях среди больных с различной ССАР. Эти данные позволяют сделать вывод, что гиперреактивность адренорецепторов является особым свойством клеточных мембран и в начальных стадиях заболевания непосредственно не связана с нарушением процессов свободнорадикального окисления. У больных ГБ II ст. наблюдалось дальнейшее снижение показателей АОС, включая и ГРС, с повышением уровня СР в плазме, причем наиболее значимые изменения этих показателей были у лиц гиперреактивностью адренорецепторов. Однако, по мере снижения активности АОС и накопления продуктов ПОЛ происходило не столько увеличение числа больных с гиперреактивностью адренорецепторов, сколько

возрастала сила и длительность, т. е. степень реакции на адре-помиметик. ___ _ .................1______________________________

Следовательно по мере прогрессирования заболевания происходит более выраженное снижёние активности ДОС и накопление продуктов ПОЛ, что приводит к формированию, ;^асто на фоне первичной, вторичной гиперреактивности адре11орецепторов. Полученные данные свидетельствуют о том, что изменение парамагнитных свойств компонентов крови является индикатором функционального состояния клеток, а первичная гиперреактивность адренорецепторов не связана с. состоянием АОС и процессами ПОЛ. .

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ

Для изучения динамики ССАР и механизма действия курортных факторов все больные ГБ были разделены на три группы, В первую вошли 105 (48,6%), во вторую — 88 (40,7%) и третью 23 (10,7%) чел. Первой группе больных назначались ХН ванны продолжительностью от 6 до 8 минут, второй — до 10 минут и третья группа бальнеологического лечения, не получала. Смысл выделения таких групп заключался в том, чтобы определить значения бальнеологических процедур в общем комплексе курортного лечения, а также выявить оптимальные" Дозиметрические параметры их использования. \.. ..

Результаты исследования показали, что под влиянием курортного лечения у большинства больных, во всех группах изменение СИ было мало значимо, однако заметно понижалась реакция сердца на адреномиметик особенно по длительности воздействия. Так, если до курортного лечения увеличение СИ на агонист на 60 минуте было 20,7±3,9, то после курортной терапии—2,9±1,6Д% (Р<0,001). Следовательно, одним из важных механизмов лечебного действия курортных факторов при ГБ является снижение АРМ. Однако, изменения АРМ были не однозначны и во многом определялись проводимым лечебным комплексом. Так, под влиянием лечения у больных с исходной АГРМ. ее нормализация или уменьшение наблюдалось у 41 (83,6%) чел. первой, у 29 (61,8%) чел. второй и у 4 (36,4%) чел. третьей групп. Из этих данных следует, что любой комплекс курортного лечения положительно влияет на АРМ, однако ведущее место в нем занимает бальнеотерапия и ее дозиметрические параметры. С увеличением времени бальнеопроцедур нарастало число случаев повышения АРМ и наблюдалось у 8 (7,6%) чел. первой и у 24 (27,3%) чел. второй групп. Следовательно даже такое лечебное воздействие на

Изменение Основных гемодинамйческкх показателей

СИ л/мин.-м2 УПСС дин. с-см—5-м—2

Показатели до посла ДО посла

лечения лечения лечения ле^ния

I группа

ПАГ 2,81 ±0,22 3,18±0,34 970,6±40,4 883,2±36,6

Р>0,05 Р>0,05

ГБ I ст. 2,65±0,21 3,15±0,34 1315,1±42,0 1118,2±38,4

Р>0,05 Р< 0,001

ГБ II ст. 2,40+0,32 2,99±0,36 1549,2±51,3 1315,6±42,3

Р>0,05 Р< 0,001

II группа

ПАГ 2,84±0,28 2,70±0,30 889,4±51,7 815,7±50,3

Р>0,05 Р>0,05

ГБ I ст. 2,61 ±0,23 2,52±0,31 1293,6 ±36,7 1198,4+40,1

Р>0,05 Р>0,05

ГБ II ст. 2,31 ±0,24 2,02±0,32 1536,2±52,6 1412,0±46,6

Р>0,05 Р>0,05

III группа

ГБ I ст. 2,64 ±0,30 2,65+0,33 1305,6+46,0 1219,7±44,1

Р > 0,05 Р>0,05

ГБ II ст. 2,37±0,33 2,41 ±0,41 1552,9±56,3 1436,9±49,7

Р>0,05 Р > 0,05

больного, как прием ХН ванн может усугублять или манифестировать скрытое нарушение функций клеточных мембран. Одним из признаков подобных изменений были выраженные изменения ЦГД и в первую очередь СИ. Во всех случаях, когда его параметры под влиянием курса бальнеопроцедур возрастали более чем на 30 или снижались более чем на 20Д% наблюдалось повышение АРМ, причем отчетливо прослеживалась закономерность: чем больше были эти колебания, особенно снижение, тем выше была реакция сердца на агонист.

Таким образом, залогом успешного бальнеолечения ГБ является использование доз «малой стимуляции», не вызывающих значительных изменений минутного объема сердца. Этому в большей. степени соответствовал курортный комплекс с использованием ХН ванн продолжительностью до 8 минут, под влиянием которого наблюдались отчетливые положительные сдвиги в ад-ренорецепторном аппарате миокарда и гемодинамических параметрах (табл. 5).

Таблица S

под влиянием курортного лечения (М+т)

АД систол, мм рт. ст. АД диаст. мм рт. ст.

ДО после до после

лечения лечения лечения лечения

124,1±3,0 118,4±3,1 79,9 + 2,3 72,6±2,2

Р>0,05 Р<0,05

158,3+4,0 137,3±4,0 98,3±2,0 87,3±1,9

Р<0,001 Р<0,001

170,2+3,6 150,2±3,7 107,1 + 2,0 95,4±1,9

Р<0,001 Р<0,001

122,3 ±2,9 120,3 + 3,0 Р>0,05

156,1±3,4 140,2+3,5 Р<0,01

169,8±3,2 154,1±3,0 Р<0,05

80,5+2,4 76,5±2,2

Р>0,05 99,3+2,3 89,1 + 2,6

Р<0,01 106,2±2,4 99,1 ±2,3

Р<0,05

157,9 + 3,0 149,3+2,9 Р<0,05

170,2±3,3 160,(±4,0 Р<0,05

99,0+2,1 91,9+2,0

Р<0,05 108,4±2,1 102,1±2,0

Р<0,05

Динамическое исследование APG проведено 77 (45,6%) больным первой, 69 (40,8%)—второй и 23 (13,6%)—третьей групп. Под влиянием курортной терапии наблюдалось отчетливое снижение спастической реакции микрососудов на- адреномиметик. Оно практически в равной мере было характерно для артериол и венул, как по силе и особенно по длительности реакции. До лечения уменьшение диаметра артериол на второй минуте исследования составляло 31,0±1,55, после лечения — 25,4±1,45Д% (Р<0,05), на десятой минуте, соответственно — 18,3±1,45, 12,9±1,26Д% (Р<0,01). Уменьшение диаметра венул до и после лечения в эти промежутки времени, соответственно, составляло — 34,1 ±1,81, 28,9± 1,96 (Р<0,05) ; 22,2±2,03, 14,4±1,85Д% (Р<0,01).

Параллельные изменения резистивных и емкостных сосудов, наблюдаемые под влиянием курортной терапии, оказывали важное влияние на величину гидростатического давления в капиллярах и степень фильтрационного обмена. Это подтверждалось уменьшением периваскулярных, сосудистых и внутрисосудистых изменений в микроциркуляторном русле. Так, общий конъюнкти-

,вальный индекс у лиц с НАГ до лечения на курорте был равен 6,9±0,6, а после — 4,9±0,6 балла (Р<0,05), у больных ГБ I и II ст., соответственно, 9,1±0,8, 6,3±0,8 (Р<0,02); 11,8±0,9, 8,8±1,0 балла (Р <0,02) .

- Однако, не все факторы курортной терапии оказывали однозначное влияние на АРС. Ее уменьшение и нормализация наблюдалась у 71 (92,2%) больных первой, у 49 (71,0%) второй и у 11 (47,8) третьей групп, причем снижение отмечалось не только при исходно высоких, но и при нормальных показателях. Повышение АРС произошло у 2 (2,6%) больных первой, у 10 (14,5% ) — второй и у 2 (8,7%) —третьей групп. Наличие отрицательной динамики АРС сочеталось со значительными изменениями УПСС. колебания которого по сравнению с исходными данными превьь шали 4-250 и —200 дин. сек. см-5-м-2. Следовательно, факторы, вызывающие значительные сдвиги УПСС способствуют повышению АРС. Это положение необходимо учитывать при разработке лечебных курортных комплексов для больных ГБ.

С целью контроля за изменением гемодинамики целесообразно использовать ССИ, т. к. только в узком диапазоне его отклонений не превышающих — 0,644-1,0 усл. ед., можно ожидать снижения АРМ и АРС.

На основании изложенного можно сделать вывод, что курортное лечением использованием ХН ванн продолжительностью 8 минут соответствует оптимальным значениям патогенетической терапии ГБ, нормализующим состояние клеточных мембран, их ре-цепторного аппарата.

Из полученных результатов видно, что эффективность лечения больных ГБ во многом определялась реакцией сердечно-сосудистой системы на прием бальнеологических процедур.

Предложенные многочисленные тесты оценки гемодинамиче-ских параметров редко используются в практической бальнеологии из-за необходимости применения дополнительного оборудования, сложности исследований, невозможности оперативного контроля непосредственно во время процедуры и др.

С этой целью нами предложено использование индекса работы сердца (ИРС). Он широко используется в кардиологии однако в бальнеологии для этих целей не применялся.

Исследование с использованием этого показателя проведено у 154 больных ГБ I и II ст. до, по окончании и через 20 минут после первой, второй, пятой, седьмой и десятой ванн. Для оценки влияния дозиметрических параметров бальнеопроцедур на сердечно-сосудистую систему больные разделены на две равные группы (по 40 больных ГБ I ст. и по 37 — ГБ II ст.), из них первой назначались ХН ванны продолжительностью от 6 до 8 минут, второй от 6 до 10 минут. V

Динамика ЙРС отчетливо показала, что каждая ванна оказывает заметное влияние на АД и ЧСС не только в период приема, но и после процедуры.Это диктует необходимость соблюдения определенного «постбальнеологического режима».

Положительные изменения этих гемодинамических показателей у больных обеих групп наблюдались в период приема семи ванн, в последующем ИРС несколько возрастал, особенно под влиянием ванн продолжительностью 10 минут. Эта закономерность особо проявлялась у больных с АГРМ и свидетельствовала о том, что им не показаны ХН ванны продолжительностью 10 минут. Следовательно динамика ИРС может служить критерием адекватности проводимого лечения. Поскольку после приема семи ванн ИРС возрастал в обеих группах дает основание считать это количество процедур оптимальным курсом для лечения больных ГБ.

Кроме того, повышение ИРС на первую и особенно вторую ванну сопровождалось однотипной реакцией и на последующие процедуры, какой бы продолжительности они не были. Эта закономерность позволяет использовать ИРС, как тест «входной ванны» и уже на первых процедурах при необходимости вносить коррективы в проводимое лечение.

Таким образом, ИРС является простым, но достаточно информативным показателем, доступным всем санаторно-курортным учреждениям.

Динамическое исследование гормонов не выявило существенных сдвигов, хотя у всех больных, получавших бальнеологические процедуры наблюдалось повышение их уровня. Несмотря на отсутствие достоверных различий повышение уровней катехола-минов, тиреоидных гормонов, кортизола под влиянием бальнеотерапии позволяет признать ее «слабым» стрессорогенным фактором— дозой «малой стимуляции».

Эти результаты подтверждают точку зрения А. Н. Обросова' (1989), Е. И. Сорокиной (1989), Ф. 3. Меерсона с соавт. (1991) о том, что лечение физическими факторами можно рассматривать, как «адаптивно-функциональную терапию».

По мнению Ф. 3. Меерсона (1990) в условиях повторных стрес сов (тепловое воздействие, гипоксия и др.) происходит активация генов детерминирующих синтез «белков теплового стресса». Эти белки в свою очередь реализуют феномен стабилизации структур' как на уровне клеточных образований, так и самой генетической матрицы.

Признавая бальнеологическое лечение «стресс-фактором», необходимо учитывать его особенность в том, что он воздействует при положительной эмоциональной окраске часто с оттенком эйфории и элементами гиперсомнического синдрома. Вероятно эти-

ми причинами можно объяснить хорошую, субъективную переносимость процедур, даже при отрицательных функциональных и лабораторных сдвигах.

В противоположность гормонам АРП под влиянием бальнеологического лечения заметно снижалась у больных обеих групп. Так, до лечения у "больных первой группы этот показатель был равен 4,89±0,18, после лечения — 4,25±0,20 (Р<0,05), у больных второй и третьей групп, соответственно, 5,12^0,19, 4,48±0,21 (Р<0,05); 5,03±0,23, 5,02±0,25 (Р>0,05) нг/мл/час.

Полученные данные свидетельствуют о позитивных сдвигах в системе РААС и патогенетической значимости бальнеологических процедур в терапии ГБ.

При исследовании динамики электролитных показателей во всех группах отмечалась общая тенденция, связанная с незначительным снижением натрия и калия в плазме и эритроцитах (Р>0,05), и только у больных ГБ II ст. всех трех групп уровень натрия в плазме был заметно ниже исходных величин (Р>0,05). Это понижение в определенной мере связано с ограничением в диете поваренной соли. Однако только у. больных, получавших бальнеолечение наблюдалось повышение соотношения этих катионов между клеткой и плазмой (I и II группы, соответственно, до и после лечения 6,7+0,2, 7,3+0,3 усл. ед. (Р<0,05); 6,6±0,2, 7,2=0,3 усл. ед. (Р<0,05), что косвенно свидетельствовало о повышении активности ионных насосов плазматической мембраны и электрического потенциала клеток.

Курортное лечение оказывало положительное влияние на функциональное состояние почек. Об этом свидетельствовало увеличение клубочковой фильтрации и минутного диуреза во всех группах. Однако, только у больных ГБ I и II ст., получавших ХН ванны продолжительностью 8 минут, эти различия носили достоверный характер (Р<0,05). Несмотря на снижение АД, изменения СИ и УПСС динамика ССИ была мало значима (Р>0,05). Следовательно соотношение УПСС и СИ является устойчивой величиной, обеспечивающей водно-солевой гомеостаз. В то же время увеличение клубочковой фильтрации и минутного диуреза свидетельствовали о расширении параметров эффективного функционирования почки при стабильных параметрах ССИ. Поскольку отчетливая положительная динамика этих показателей наблюдалась только у больных ГБ первой группы (клубочковая фильтрация у больных ГБ I и II ст., соответственно, до и после лечения 92,0±5,0, 106,2±4,8 Р<0,05; 86,4=ь5,4, 102,7±5,1 Р<0,05) и сочеталась со снижением ССАР позволяет считать ее важным фактором регуляции функционального состояния почек.

Таким образом, изменение функционального состояния почек под влиянием курортной терапии во многом определяется дина-.

•Л

микой ССАР и эффект лечения тесно связан с Дозиметрическими параметрами бальнеопроцедур.

Динамика показателей свободнорадикального окисления показала, что не все курортные факторы значимо влияют на эти процессы. Наиболее выраженные положительные сдвиги в АОС отмечались у больных, получавших баЛьнеолечение. Увеличение уровня атиоксидантной активности в основном происходило за счет металлопротеидов ТФ и, особенно, ЦП. Последний являлся единственным среди изучаемых факторов АОС, повышение которого наблюдалось под влиянием курса ХН ванн продолжительностью 10 минут. Из этих данных следует, что повышение только ЦП способно значительно снизить процесс образования перекис-ных радикалов. Так, у больных второй группы под влиянием лечения ЦП возрос с 13,6±0,6 до 15,6±0,6 (Р<0,05), а уровень СР в плазме, соответственно, снизился с 34,4±1,0 до 30,6±1,2 (Р<0,02) усл. ед. У больных первой группы, где наблюдалось повышение как ЦП, так и ТФ снижение СР в плазме было более значимо (Р<0,001). У больных не получавших бальнеологического лечения существенных сдвигов в АОС не отмечалось (Р>0,05).

Повышение активности АОС и снижение СР в плазме следует считать одним из важных механизмов лечебного действия ХН ванн. Повышение активности АОС можно рассматривать как адекватную реакцию в ответ на бальнеологический «стресс-фактор». Однако, при неадекватном применении бальнеологических факторов АОС может истощаться, что приводит к нарушению равновесия между этой системой и свободнорадикальными процессами. В результате этого может меняться функциональная активность мембр'анных ферментов и чувствительность рецепторов к агонистам.

Так, у больных ГБ с АГРМ при ее уменьшении или нормализации под влиянием лечения заметно возрастали не только ЦП (Р<0,01) и ТФ (Р<0,05), но и уровень СР в эритроцитах (Р<0,05). Наряду с этим отмечалось значительное уменьшение СР в плазме (Р <0,001). У лиц с прежними или возросшими значениями гиперреактивности адренорецепторов повышение всех факторов АОС было незначительным (Р>0,05) при этом несколько возрастал и уровень СР в плазме (Р>0,05).

Следовательно, бальнеологическое лечение при адекватных дозировках стимулирует АОС, стабилизирует мембранные процессы, что является прямым выражением феномена адаптационной стабилизации структур, составляющего основу механизма действия данного лечебного фактора.

Непосредственные и отдаленные результаты подтвердили патогенетическую значимость курортной терапии ГБ. Под влиянием

проведенного лечения, у большинства больных, наряду с положительной динамикой объективных показателей исчезали или уменьшались- субъективные- симптомы заболевания. В то же время эффективность лечения у больных ;первой- группы была выше, чем второй, и особенно третьей и составила, соответственно, 95,3%, 93,-2% и 91,4%-'Анализ случаев без эффективного лечения показал, что у всех больных наблюдалось сочетание вторых степеней АГРМ и АГРС, причем у 76,9% оно было исходным и у 23,1% наступило в период пребывания на курорте. Всем больным с подобным сочетанием АГРМ и АГРС при поступлении на курорт назначались гипотензивные препараты. Следовательно, сочетание высоких степеней АГРМ и АГРС характерно для периода обострения ГБ, требует длительной гипотензивной терапии и служит противопоказанием для курортного лечения. При нормализации и уменьшении АГРМ, и АГРС у всех больных отмечался положительный- лечебный эффект. Это доказывает, что эффективность курортного лечения тесно связана с динамикой ССАР. . Анализ отдаленных результатов подтвердил данные о том, что эффективность лечения зависит це только от стадии ГБ, применяемых лечебных факторов, дозиметрических параметров баль-неопроцедур; но и от состояния ССАР по окончанию курса курортной терапии. Так, хороший лечебный эффект у 89,1% больных наблюдался при нормальных значениях ССАР или существенном ее снижении. Корреляицонный анализ между положительными отдаленными результатами и благоприятной динамикой-АРМ (п) и АРС (гг) подтвердил : наличие заметной степени тесноты связи (гг=0,52) Р<0,05; (г2=0,56) Р<0,02.

Проведенное исследование позволяет заключить, что гиперреактивность адренорецепторов сердца и сосудов первична и является важным патогенетическим фактором ГБ. Она может быть следствием мембранной патологии, либо4 отражать нарушения трансляционных клеточных реакций, а возможно и генома. Наличие АГРМ и АГРС I ст. у практически здоровых лиц следует 'считать.фактором,риска, а II,и III.ст. маркером ГБ. При прогрес-сировании заболевания в патогенез включается комплекс неспецифических, .факторов . (изменение соотношения СИ и УПСС, электролитные нарушения,.:снижение, активности АОС, накопление; продуктов ДОЛ и др.), усугубляющих первичный процесс или приводящих, к развитию, вторичной АГРМ и АГРС.

Первичная; пшерреактшшость адренорецепторов сердца и сосудов-, характеризуется достаточно высоким минутным объемом сердца, "для нее не характерен гипокинетический тип кровообрд-

ЩеНИЯ. - :- . : - : - ■ -. '

Различия в пбказателях гормонов и АРП свидетельствует о том, что тип ЦГД в определенной мере связан с особенностями воспрятия собственных физиологических регуляторов рецепторами сердца и сосудов. Вероятно этим обстоятельством можно объяснить различные варианты гипертонических кризов. АГРМ и АГРС могут развиваться обособленно и сочетанно, что имеет важное влияние на соотношение СИ и УПСС, а также на характер течения заболевания. ,

В основе механизма действия курортных- факторов лежит феномен адаптационной стабилизации структур. • Улучшение мембранных процессов и клеточного метаболизма, выражающихся в положительной динамике адренорецепторного аппарата сердца и сосудов свидетельствует о патогенетической' значимости курортного лечения ГБ и ведущей роли адекватных доз бальнеологических процедур в терапии всех стадий заболевания.

Достаточно высокая эффективность , лечения гарантируется назначением, обоснованных результатами исследования оптимальных доз бальнеологических факторов- и учетом предложенных в работе критериев показанности этих воздействий у данной категории больных. ■ •

ВЫВОДЫ

1. Первичная адренергическая гиперреа.ктивность сердца и сосудов является ключевым звеном патогенеза гипертонической болезни.

2. В основе адренергической гиперреактивности кардиомио-цитов и клеток гладкой мускулатуры сосудов лежит повышение чувствительности адренорецепторов к-собственным физиологическим регуляторам.

3. Наличие адренергической гиперреактивности сердца и сосудов I ст. у практически здоровых лиц следует считать фактором «риска», а II—III ст. в сочетании с наследственной предрасположенностью маркером заболевания. :

4. Сердце и сосудистое русло обладают автономными системами адренергической регуляции, однако между ними существуют тесные взаимоотношения, оказывающие влияние на центральную гемодинамику. .

5. Первичная адренергическая гиперреактивность сердца и сосудов характеризуется достаточно высоким минутным объемом сердца, для нее не характерен гипокинетический тип кровообращения.

6. При прогрессированни заболевания в патогенез включается комплекс неспецифических факторов: нарушение соотношения электролитов крови, снижение активности антиоКсндантной сис-

темы, повышение уровня перекисных радикалов и др., усугубляющих первичный процесс или приводящих к развитию вторичной гиперреактивности сердца и сосудов.

7. У больных гипокинетическим типом кровообращения наблюдается понижение влияния на адренорецепторы САС и повышение активности РААС, что объясняет низкую сердечно-сосудистую реактивность на адреномиметик у лиц с данным типом центральной гемодинамики.

8. Одним из основных факторов, определяющих соотношение двух ведущих гемодинамических параметров СИ и УПСС является адренергическая реактивность сердца и сосудов. Изменение должных соотношений этих показателей вследствие повышения адренергической реактивности сердца и сосудов и подъемах артериального давления является важным моментом, нарушающим механизм «давление—диурез».

9. Комплексное курортное лечение больных гипертонической болезнью является средством патогенетической терапии данного заболевания, нормализующее состояние клеточных мембран, ее рецепторного аппарата и внутриклеточного метаболизма.

10. Бальнеологическое лечение хлоридными натриевыми ваннами является своеобразным «стрессорогенным» фактором, приводящим к адаптационной стабилизации клеточных структур

11. Феномен адаптационной стабилизации клеточных структур составляет основу механизма действия физических факторов. Он достигается использованием адекватных возможностей организма дозировок (доз малой стимуляции), что соответствует концепции гормезиса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Адренергическая реактивность миокарда, с помощью тетра-полярной грудной реографии, может быть исследована двумя методами: .

— запись реограмм проводится в горизонтальном положении до, Через 40 и 60 минут после приема под язык стандартной дозы изадрина (0,05 мкг/кг веса тела) — изадриновый тест;

запись реограмм проводится в положении сидя и через 5—6 минут после принятия горизонтального положения (неполная ортоклиностатическая проба).

2. Адренергическая реактивность микрососудов может быть исследована с. помощью биомикроскопии, конъюнктивы на фотощелевой лампе. Фотографирование и калиброметрия одного. и-тоЧ го же участка" конъюнктивы проводится до, через 2 и 10'минут после инстиляции на нее одной капли 0,2% раствора норадрена-лина гидрота,ртрата в разведении дистиллированной водой 1:1.

3. Суммарный показатель СИ на 40 и 60 минутах изадриново-го теста, превышающий исходные значения на 45,4Д%, а при неполной ортоклиностатической пробе на 26,1 Д % указывает на наличие адренергической гиперреактивности миокарда.

Суммарный показатель диаметра артериол и венул на 2 и 10 минутах после инстиляции вазоактивного препарата, превышающий исходные значения на 82,7 Д % указывает на наличие адренергической гиперреактивности сосудов.

4. Хлоридные натриевые ванны общей минерализации 30 г/л являются эффективным средством терапии ГБ. При приеме через день оптимальная продолжительность их составляет восемь минут, а курс лечения семь процедур.

5. Индекс работы сердца является простым и информативным показателем оценки влияния бальнеологических процедур на сердечно-сосудистую систему. Он может использоваться как тест «входной ванны». Повышение показателя по сравнению с исходным требует корректировки бальнеологического лечения.

список

научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Эффективность реабилитации больных гипертонической болезнью на санаторно-курортном этапе (ближайшие и отдаленные результаты) — Актуальные проблемы кардиологии в зонах нового экономического освоения. Тезисы докладов к пленуму Правления Всесоюзного научного кардиологического общества (3— 5 июля 1978 г.) — Иркутск, 1978. — С. 135—136.

2. Возрастные особенности патогенеза гипертонической болезни — IV Всесоюзный съезд геронтологов и гериатров (Тезисы и рефераты докладов. — Киев, 1982. — С. 114). Совместно с А. А. Дзизинским, Б. А. Черняком, С. Г. Куклиным.

3. Оценка реактивности сосудов бульбарйой конъюнктивы с помощью адреналинового теста у здоровых лиц и больных гипертонической болезнью. — Актуальные вопросы сердечно-сосудистой патологии. Сб. научных трудов. — Иркутск, 1985. — С. 64—67. Совместно с С. Г. Абрамовичем.

4. Состояние микроциркуляции и реактивности микрососудов у больных гипертонической болезнью в зависимости от типа гемодинамики. — Тезисы докладов третьего Всероссийского съезда кардиологов. — Свердловск, 1985. — С. 161—162. Совместно с А. А. Дзизинским, С. Г. Абрамовичем.

5. Адреналиновый тест как метод оценки реактивности микрососудов бульбарной конъюнктивы. — Тезисы докладов VI Всесо-* юзного съезда офтальмологов. — Ашхабад, 1985. — Т. 5. С. 77—1 78. Совместно с А. А. Дзизинским, С. Г. Абрамовичем.

ё. Адренергическйя реактивность мйкрососудов у больнЫх пограничной гипертонией. — Актуальные проблемы клинической медицины. Тезисы итоговой научной конференции института. — Иркутск, 1985.—С. 29—30. Совместно с С. Г. Абрамовичем, A. A. Дзи-зинским.

7. Метод оценки адренергической реактивности сердца'у человека. — Актуальные вопросы клинической медицины. Тезисы итоговой научной конференции института. — Иркутск, 1985. — С. 30— 31. Совместно с А. А. Дзизинским, Б. А. Черняком, С. Г. Абрамовичем, В. В. Харламовым.

8. Состояние микроциркуляции и ' центральной гемодинамики у больных гипертонической болезнью при лечении хлоридными натриевыми ваннами. — Вопросы курортологии, . физиотерапии и ЛФК. — 1987, № 3. —,С. 21—24. Совместно с А. А. Дзизинским, С.Г.Абрамовичем.

9. Клиноортостатическая проба у больных гипертонической болезнью в процессе лечения хлоридными натриевыми ваннами.— Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК-— 1988, № 1.— С. 51—52. Совместно с А. А. Дзизинским, С. Г. Абрамовичем.

10. Состояние сосудистой реактивности и центральной гемодинамики у больных гипертонической болезнью при лечении хлоридными натриевыми ваннами. — Вопросы к-урортологии. физиотерапии и ЛФК. — 1988, № 6. — С. 21—26. Совместно с А. А. Дзизинским, С. Г. Абрамовичем.

11. Непосредственные и отдаленные результаты лечения больных гипертонической болезнью хлоридными натриевыми ваннами Иркутского курорта «Ангара». — Актуальные вопросы клинической медицины. Тезисы IV итоговой научной конференции инсти: тута. — Иркутск, 1988. — С. 53—54. Совместно с С. Г. Абрамовичем, В. В. Лопиным.

12. Состояние адренергической реактивности сердца у больных гипертонической болезнью и ее динамика под влиянием курортного лечения. — Актуальные вопросы медицины. Тезисы IV итоговой научной конференции института. — Иркутск, 1988.— С. 82—83,. Совместно с А. А. Дзизинским, С. Г. Абрамовичем, М. Н. Лебедевой.

13. Курортные факторы в лечении больных гипертонической болезнью. — Актуальные проблемы теории и практики клинической медицины. Материалы V научной конференции института. — Иркутск, 1989. — С. 157—163. Совместно с С. Г. Абрамовичем, О. Е. Комогорцевым, М. Н. Лебедевой, В. Г. Викуловым.

14. Возрастные особенности , микроциркуляции у больных гипертонической болезнью. — Ишемическая болезнь сердца и мозга, психические заболевания в гериатрической практике. Тезисы выездного Пленума проблемной комиссии «Гериатрия в клинике

! внутренних и нервных болезней». — Иркутск, 1990. — С. 129—130. Совместно с С. Г. Абрамовичем.

15. Особенности бальнеотерапии больных гипертонической болезнью старших возрастных групп. — Ишемическая болезнь сердца и мозга, психические заболевания в гериатрической практике. Тезисы выездного Пленума проблемной комиссии «Гериатрия в клинике внутренних и нервных болезней». — Иркутск, 1990.— С. 133—134. Совместно с Ю. В. Зобниным.

16. Гиперреактивность сердца и сосудов в патогенезе гипертонической болезни. — Актуальные проблемы кардиологии Севера н Сибири. Тезисы докладов конференции. — Красноярск, 1991.— С. 127—128.

17. Патогенетическое значение адренергической гиперреактивности сердца и сосудов при гипертонической болезни.— Актуальные вопросы клинической медицины.—Иркутск, 1992.—С. 82—85. Совместно с С. Г. Абрамовичем.

18. Свсбоднорадикальные процессы крови и адренергическая реактивность миокарда у больных гипертонической болезнью. — Актуальные вопросы клинической медицины. — Иркутск, 1992.— С. 85—87. Совместно с Ю. В. Зобниным, М.. И. Лебедевой.

19. Индекс работы сердца в оценке реактивности сердечнососудистой системы у больных гипертонической болезнью на прием минеральных ванн. — Актуальные вопросы клинической медицины.— Иркутск, 1992. — С. 87—89. Совместно с О. М. Киселевой, Э. В. Кочергиной, Т. П. Шишковой.

20. Адренергическая реактивность сердца и сосудов в патогенезе и механизмах курортного лечения гипертонической болезни. — Информационное письмо. — Иркутск, 1992.

21. Способ определения реактивности миокарда.—Заявка на изобретение. № госрегистрации 5023972, приоритет от 9.12.91 г.