Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Значение дисфункции эндотелия и вариабельности генов-кандидатов для прогноза у больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST

На правах рукописи

Юхно Елена Сергеевна

ЗНАЧЕНИЕ ДИСФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ И ВАРИАБЕЛЬНОСТИ ГЕНОВ-КАНДИДАТОВ ДЛЯ ПРОГНОЗА У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА вТ

14.01.05 - кардиология 03.02.07 - генетика

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Кемерово-2015

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном научном учреждении «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор кандидат медицинских наук

Берне Светлана Александровна Макеева Оксана Алексеевна

Официальные оппоненты:

Яхонтов Давыд Александрович - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры фармакологии, клинической фармакологии и доказательной медицины

Сеитова Гульнара Наримановна - кандидат медицинских наук. Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, ассистент кафедры медицинской генетики

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научно-исследовательский институт кардиологии», г. Томск

Защита состоится «_А~_» 2015 г. часов на заседании

России по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России и на сайте www.kemsma.ru

диссертационного совета

ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Разумов Александр Сергеевич

Í РОССИЙСКАЯ I ; (1СУДД!'С1ВЕ ИНАЯ ■ Г, ИБЛИСТРКА

. zois _

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Проблема изучения фундаментальных аспектов ишемической болезни сердца (ИБС) остается приоритетной для понимания патогенеза многих сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Не менее актуальными являются вопросы, касающиеся диагностики и лечения как самого острого коронарного синдрома (ОКС), так и его осложнений. В настоящее время происходит критический пересмотр многих представлений о причинах, механизмах развития и лечении ОКС. На сегодняшний день традиционные факторы риска (ФР) острых коронарных событий хорошо изучены, однако, несмотря на значительный прогресс в этой области, до 50% сердечно-сосудистых событий невозможно предсказать, основываясь только на традиционных ФР (Комаров AJI. и др., 2004; Панченко Е.П., 2006; Romano G. et al., 2006).

Серьезное внимание при изучении патогенеза ОКС уделяется дисфункции эндотелия (ДЭ), как наиболее ранней фазе повреждения сосудистой стенки. Каждая из функций эндотелия, определяющая тромбогенность сосудистой стенки, воспалительные изменения, вазореактивность и стабильность атеросклеротической бляшки, напрямую или косвенно связана с прогрессированием ИБС и ее осложнений. ДЭ - это, прежде всего, дисбаланс между продукцией вазодилатирующих, ангиопротективных, антипролиферативных факторов, с одной стороны, и вазоконстриктивных, протромботических, пролиферативных факторов, с другой (Watts G. et al., 1998; Channon К. et al., 2000; Бувальцев В.И., 2001; Кобер Д.В., 2006; Niccoli G.et al., 2008).

Последние десятилетия стали временем бурного внедрения молекулярно-генетических методов исследования в кардиологию. Изменению генной экспрессии также отводится важная роль в развитии и прогрессировании ССЗ. Исходя из современных представлений о механизмах развития ОКС, можно выделить группы генов-кандидатов, продукты которых могут быть прямо или косвенно вовлечены в развитие данной патологии (Pratt R. et al., 2003). Поскольку ДЭ является важной патогенетической составляющей развития ОКС, к генам-кандидатам определяющим прогноз, можно отнести

разнообразные группы генов, в том числе гены эндотелиальной дисфункции, регуляции сосудистого тонуса и проницаемости сосудов, ремоделирования сосудистой стенки и др. (Palmer R. et al., 1987; Bloem L. et al., 1995; Davis G. et al., 1997; Danser A. et al., 1998; Kablak-Ziembicka A. et al., 2006; Lanfear D. et al., 2007; Paynter N. et al., 2009; Wang T., 2011; Lynch A., 2012; Jia E„ 2014). Ha сегодняшний день идентифицированы полиморфные варианты нескольких десятков генов, вовлеченных в ДЭ.

Таким образом, в настоящее время актуальным является вопрос о механизмах развития неблагоприятных коронарных событий при ОКС без подъема сегмента ST. В частности, остаются не вполне изученными роль ДЭ и вклад вариабельности генов, регулирующих функцию эндотелия, у данной категории пациентов.

Степень научной разработанности темы исследования

Существенный вклад в исследование распространенности, клинической и прогностической значимости ДЭ у больных ОКС внесли V.J. Dzau и G.H. Gibbons (1991), T.J. Anderson (1995), V. Schachinger и A.M. Zeiher (1997), R.H. Boger и P.M. Ridker (2003), Z. Jambrik (2004). Полиморфизмы генов дисфункции эндотелия у больных ОКС исследовали A.D. Hingorani (2000), S.B. Damani (2007), D.A. Lane (2000), R.R. Packard (2009).

При этом, данные о связи полиморфизмов генов-кандидатов и маркеров ДЭ у больных OKC6nST противоречивы, а число их крайне ограниченно. Отсутствуют исследования о влиянии совокупности этих факторов на прогноз у данной категории пациентов.

Цель исследования: Изучить ассоциацию показателей эндотелиальной функции и вариабельность полиморфизмов генов-кандидатов с развитием неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST.

Задачи исследования

1. Определить частоту неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST на госпитальном и годовом этапах наблюдения;

2. Провести сравнительный анализ инструментальных и лабораторных маркеров дисфункции эндотелия в зависимости от наличия и отсутствия

неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ЭТ;

3. Изучить ассоциацию полиморфных вариантов генов эндотелиальной дисфункции, в том числе АСЕ (^4291, гб4343), ЫОБЗ (Г51799983, гб2070744), КОЯ (гб1 870377, ге2071559, ^2305948) с частотой развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента БТ;

4. Провести анализ взаимосвязи полиморфных вариантов генов-кандидатов эндотелиальной дисфункции с инструментальными и лабораторными параметрами функции эндотелия у больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента 8Т;

5. Разработать математическую модель прогнозирования неблагоприятных сердечно-сосудистых событий на основании комплексного использования клинических факторов и параметров эндотелиальной функции у больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента БТ.

Научная новизна

Определена невысокая частота (4,8% случаев) развития неблагоприятных исходов в госпитальном периоде у больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента БТ, в то время как через 12±4 месяца значительно увеличилась частота выявления неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (25% случаев).

Доказано, что для определения неблагоприятного госпитального прогноза у больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента 8Т из всех традиционных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний оказалось значимым наличие сахарного диабета 2 типа и острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, которые увеличивали риск наступления неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в 2,3 и 2,5 раза, соответственно. Для годового прогноза неблагоприятными прогностическими факторами оказались: наличие сахарного диабета 2 типа (р=0,05), постинфарктного кардиосклероза (р=0,01) и острого нарушения мозгового кровообращения в анамнезе (р=0,02).

Выявлено, что среди больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента БТ в 68,8% случаев имела место дисфункция эндотелия. При

этом, достоверных различий в отношении изучаемых факторов риска у пациентов в зависимости от наличия или отсутствия дисфункции эндотелия получено не было. В то же время на госпитальном этапе наблюдения только в группе пациентов с дисфункцией эндотелия были выявлены «конечные точки». На госпитальном этапе выявлено повышение средних значений эндотелина-1, Т1МР-1 и СО-141 относительно референтных. Для неблагоприятного годового прогноза достоверно значимую роль играл увеличенный синтез эндотелина-1, что подтверждалось и выявленной отрицательной корреляционной связью эндотелина-1 с БОМА. Следует также отметить, что значения лодыжечно-плечевого индекса в группе пациентов с неблагоприятным прогнозом имели незначимо меньшее среднее значение по сравнению с группой благоприятного прогноза.

Установлено, что генотип ОС и аллель й полиморфного варианта гб4343 гена АСЕ ассоциированы с летальным исходом на годовом этапе, а генотип АА ассоциирован с неблагоприятным госпитальным прогнозом. При анализе полиморфного варианта гб4291 гена АСЕ показана ассоциация гетерозиготного генотипа АТ с неблагоприятным годовым прогнозом, генотипа ТТ и аллеля Т -с неблагоприятным госпитальным прогнозом. Изучение полиморфного варианта Г52070744 гена N053 показало ассоциацию генотипа ТС с дисфункцией эндотелия.

С помощью математического моделирования установлено, что для оценки отдаленного прогноза (через 12±4 месяца) у больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента БТ выявлена независимая роль наличия острого нарушения мозгового кровообращения в анамнезе, а также уровня эндотелина-1, определяемого на госпитальном этапе и составляющего >1,297 фмоль/л.

Практическая значимость

1. Показана целесообразность выявления дисфункции эндотелия у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента БТ ввиду его неблагоприятного влияния на прогноз.

2. Разработана модель прогнозирования развития неблагоприятных исходов в течение года после острого коронарного синдрома без подъема сегмента БТ, которая включает в себя анамнестическое выявление острого

нарушения мозгового кровообращения наряду с определением уровня эндотелина-1, составляющего > 1,297 фмоль/л.

Предложенная модель позволяет повысить эффективность прогноза и лечения отдельных категорий больных и может быть использована в специализированных лечебно-профилактических учреждениях.

Теоретическая значимость заключается в установлении связи у больных острым коронарным синдромом без подъёма сегмента БТ развития неблагоприятных госпитальных исходов с наличием сахарного диабета 2 типа, ОНМК в анамнезе, а также носительством генотипа АА полиморфного варианта гб4343 гена АСЕ и генотипом ТТ и аллель Т полиморфного варианта гб429 1 гена АСЕ.

Кроме того, установлена взаимосвязь неблагоприятного годового прогноза с повышенным синтезом эндотелина-1, наличием в анамнезе острого нарушения мозгового кровообращения, постинфарктного кардиосклероза и сахарного диабета 2 типа, а также полиморфными вариантами гб4343 и гб4291 гена АСЕ.

Методологической основой диссертационного исследования явились работы отечественных и зарубежных авторов в области изучения функции эндотелия и полиморфизмов генов-кандидатов для оценки их клинической и прогностической значимости у больных ОКСбпЗТ. В соответствии с целью работы и поставленными задачами была разработана программа исследований, в рамках которой применялись следующие методики:

1. Для определения частоты выявления и степени поражения коронарных артерий проводились коронарография.

2. Для оценки эндотелиальной функции в сыворотке крови определялись значения лабораторных маркеров вазоконстрикции и вазодилатации, а также проба с вазореактивностью плечевой артерии.

3. Для исследования генотипов по изучаемым вариантам генов использовался метод генотипирования с помощью ТаяМап-проб.

4. Для обработки и представления результатов применялись методы статистического анализа: 11-критерий Манна-Уитни, метод Колмогорова-Смирнова, ранговый анализ вариаций по Краскелу-Уоллису, критерий х2 по Пирсону, ранговая корреляция Спирмена, регрессионный анализ.

Положения, выносимые на защиту

1. Наличие дисфункции эндотелия, определяемой посредством пробы с вазореактивностью плечевой артерии на госпитальном этапе у больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST, является важной составляющей для оценки годового прогноза.

2. Эффективность прогнозирования неблагоприятных исходов в течение года у пациентов с острым коронарным синдромом без подъёма сегмента ST повышает выявление таких клинических факторов, как: острое нарушение мозгового кровообращения, сахарный диабет 2 типа и постинфарктный кардиосклероз в анамнезе.

3. У больных острым коронарным синдромом без подъёма сегмента ST уровень эндотелина-1, составляющий >1,297 фмоль/л в сыворотке крови, определяемый на 11-13 сутки заболевания, является прогностически важным и позволяет выявлять группы пациентов высокого риска неблагоприятного годового прогноза.

4. Определение генотипов по полиморфным вариантам rs4343 и rs4291 гена АСЕ способно повысить эффективность оценки годового прогноза у больных острым коронарным синдромом без подъёма сегмента ST.

Степень достоверности результатов проведенных исследований

О достоверности результатов диссертационного исследования свидетельствуют достаточная выборка больных (415 пациентов основного исследования и 125 пациентов с оценкой функции эндотелия), непосредственное участие соискателя в получении исходных данных, применение современных методов исследования (генотипирование, оценка функции эндотелия, коронароангиография). Статистический анализ результатов произведен с помощью программ: STATIST1CA версии 8.0.360.0 компании StatSoft, Inc (США), SPSS Statistic версии 19 компании IBM (США) и JMP версии 8 компании SAS Institute Inc. (США).

Апробация материалов диссертации.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конгрессе «Heart Failure» (г. Белград, 19-22 мая 2012 года), II Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых по профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний (г. Барнаул, 01 марта 2013 года), на XI

городской научно-практической конференции "Актуальные вопросы муниципального здравоохранения", посвященной 100-летию здравоохранения города Кемерово (г.Кемерово, 22 мая 2013 года), на третьей научной сессии ФГБУ НИИ КПССЗ СО РАМН для молодых ученых «Наука-Практике» (г.Кемерово, 11 июня 2013 года).

Публикации

Всего опубликовано 19 научных работ по теме диссертации. Из них - 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.

Объем и структура работы

Диссертация содержит введение, аналитический обзор литературы, описание материалов и методов исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение, заключение, выводы, практические рекомендаций, список условных сокращений и указатель литературы (112 отечественных и 210 иностранных источников). Объем работы составляет 196 страниц машинописного текста, содержит 29 таблиц и 11 рисунков.

Личный вклад автора

Сбор анамнестических, клинических, инструментальных и лабораторных данных, курация больных, изучение литературы по теме диссертации, анализ и статистическая обработка собственных результатов, написание диссертации выполнено лично автором.

Реализация результатов работы

Сформулированные в диссертации научные положения и практические рекомендации внедрены в практику отделений ГБУЗ «Городская клиническая больница № 71 Департамента здравоохранения города Москвы», МБУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер», г. Кемерово, ФГБНУ «НИИ Комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», г. Кемерово.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал исследования. С 2009 года в НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний на базе МБУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер» был организован регистр, в который последовательно включено 415 пациентов с ОКС без подъема БТ (ОКСбпБТ).

Критерии включения: подписанная пациентом форма информированного согласия; возникшие в течение 48 часов до госпитализации нестабильная стенокардия (НС) или Q-необразующий инфаркт миокарда (ИМ); возраст старше 18 лет. Критериями исключения являлись: ОКСбпБТ, осложнивший чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) или коронарное шунтирование; хронические заболевания в стадии обострения; острые инфекционные заболевания; злокачественные новообразования; психические заболевания.

У 415 пациентов был изучен госпитальный прогноз с оценкой следующих «конечных точек»: случаи смертельного исхода вследствие кардиальных причин, повторное развитие ОКС (НС, ИМ), декомпенсация хронической сердечной недостаточности (СН), развитие острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). У 395 пациентов проведена оценка годового прогноза (±4 месяцев) от момента включения в исследование.

В основное исследование было включено 125 пациентов, которым была проведена оценка эндотелиальной функции посредством инструментальных и лабораторных методов исследования. У 188 пациентов проведено изучение полиморфизма генов-кандидатов дисфункции эндотелия NOS3 (rs 1799983 и rs2070744), KDR (rsl870377, rs2071559 и rs2305948), АСЕ (rs4291 и rs4343). Для изучения популяционной распространенности указанных генетических вариантов была изучена группа контроля относительно здоровых индивидуумов, состоящая из 187 человек.

Забор крови для определения биологических и генетических маркеров производился на 11-13 сутки госпитализации. Данный дизайн (рисунок 1) основывается на том предположении, что именно к концу госпитализации имеется возможность исключить влияние остроты заболевания, интервенционного вмешательства на процессы эндотелиальной функции.

Средний возраст больных (M±s) соответствовал 61,7±9,7 лет. Среди обследованных пациентов было 248 (59,8%) мужчин и 167 (40,2%) женщин.

Часть пациентов имели отягощенные анамнестические характеристики, так 325 пациентов (78,3%) отмечали ранее клинику стенокардии, причем 36,8% обследованных перенесли ИМ, а 39 (9,3%) пациентов подвергались ранее ЧКВ. По наличию ФР ИБС на первое место выступала заболеваемость артериальной гипертензией (89,8%), значительно меньшее количество пациентов страдало

сахарным диабетом (СД) 2 типа и имело ОНМК в анамнезе (80 (19,2%) и 50 (12,0%) соответственно). Большая часть пациентов страдали избыточной массой тела (средний показатель индекса массы тела составил 29,4±5,4 кг/м2), у 253 (60,9%) больных регистрировалась гиперхолестеринемия. Почти половина пациентов - 170 (40,9%) курили. К окончанию госпитального периода структура диагнозов пациентов с ОКСбпБТ, включенных в исследование, составляла: (З-необразующий ИМ - 214 (51,5%), НС - 201 (48,4%).

Рисунок 1 - Дизайн исследования

Подход к тактике ведения пациентов с ОКСбпБТ был дифференцированным. В экстренном порядке коронароангиография (КАГ) выполнялась пациентам при наличии двух из трех следующих критериев: 1) ангинозные боли в течение 20 минут и более; 2) наличие признаков субэндокардиальной ишемии (депрессия сегмента БТ или инверсия зубца Т) на электрокардиограмме (ЭКГ); 3) повышение кардиоспецифических ферментов в крови (МВ-КК, тропонина Т). Плановая коронароангиография (КАГ) в течение госпитализации проводилась больным при положительных результатах нагрузочных проб, стенотическом поражении периферических артерий, а также

при наличии нескольких ФР ИБС и его неблагоприятного течения. Таким образом, 133 (50,4%) пациента подверглись 4KB.

На догоспитальном этапе принимали: ß-блокаторы - 198 (47,7%), антагонисты кальциевых каналов - 95 (22,8%), нитраты - 72 (17,3%), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) - 178 (42,8%), аспирин - 136 (32,7%), клопидогрель - 16 (3,8%), статины - 68 (16,3%) больных. В условиях стационара все пациенты при отсутствии противопоказаний получали антикоагулянтную и антиагрегантную Терапию, ß-блокаторы, ингибиторы АПФ, статины.

Методы исследования. Схема обследования пациентов включала: сбор анамнеза и жалоб, объективный осмотр врачом-кардиологом, оценку ЭКГ и результатов эхокардиографического исследования, определение в крови кардиоспецифических маркеров, осуществление контроля показателей системной гемодинамики, проведение КАГ. В течение первого часа госпитализации исследовались показатели общего и биохимического анализов крови в соответствии с принятым стандартом учреждения. Лабораторные показатели функции эндотелия (эндотелии-1 (ЭТ-1), sP-селектин, sE-селектин, sPECAM, sVCAM, ADMA, SDMA, фактор Виллебранда (фВ), нитротирозин) и полиморфные генетические варианты ДЭ изучали на 11-13 сутки госпитального периода. Дезоксирибонуклеиновая кислота выделялась из лейкоцитов периферической крови модифицированным методом фенол/хлороформной экстракции (Маниатис Т., 1984). Генотипирование с помощью TaqMan-проб производилось на амплификатор «iCycler iQ» (BIO-RAD, США). Полимеразно-цепную реакцию выполняли согласно инструкции производителя химических реактивов для TaqMan-генотипировэния - компании Applied Biosystems, США. Запись результатов производилась по наличию S-образной кривой, характеризующей накопление амплификата в пробе. Инструментальные методы исследования, такие как проба с реактивной гиперемией, цветное дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий и артерий нижних конечностей, определение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) и сердечно-лодыжечного индекса, проводились в течение госпитального периода.

Проведение расчетов и интерпретация результатов исследования осуществлялись согласно руководствам О.Ю. Ребровой (2002), А.Н. Герасимова (2007). Относительные показатели представлены в виде частот

(процентного соотношения), количественные - в виде среднего и 95% доверительного интервала. Две независимые группы по количественному признаку сравнивались при помощи и-критерия Манна-Уитни, а в случае более 50 наблюдений в каждой группе - с использованием метода Колмогорова-Смирнова, три и более независимые группы - с помощью рангового анализа вариаций по Краскелу-Уоллису. Анализ различия относительных показателей осуществлялся при помощи критерия х2 Пирсона или критерия Фишера с последующим расчётом отношения шансов и 95% доверительного интервала (ОЯ±95%С1). Зависимость между переменными определялась по коэффициенту ранговой корреляции Спирмена. Для выявления независимых факторов неблагоприятного прогноза выбран регрессионный анализ по Коксу с пошаговым отбором признаков. Различия в сравниваемых группах считались достоверными при уровне статистической значимости (р) менее 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Из 415 больных ОКСбпБТ госпитальный период сопровождался развитием у 20 (4,8%) пациентов «конечных точек», а на отдаленном (12±4 месяца) этапе почти в шесть раз увеличилась частота выявления неблагоприятного исхода (из 395 больных у 99 (25%) пациентов выявлены «конечные точки»). В первую группу (I) вошли пациенты, у которых наблюдалось развитие неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, во вторую группу (II) - пациенты без развития осложнений на госпитальном (таблица 1) и годовом (таблица 2) этапах наблюдения.

Для госпитального прогноза у больных ОКСбпЗТ из всех традиционных ФР ССЗ получены данные, близкие к достоверным, подтверждающие прогностическую ценность наличия СД 2 типа и ОНМК в анамнезе, способные влиять на течение заболевания. Так, наличие СД 2 типа увеличивает риск наступления неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в 2,3 раза (ОШ (95% ДИ)=2,37 (0,91; 6,16); р-0,07), ОНМК - в 2,5 раза (ОШ (95% ДИ)=2,59 (0,89; 7,47); р-0,07). Тогда как для годового прогноза оказалось значимым наличие СД 2 типа, ОНМК, постинфарктного кардиосклероза (ПИКС) и перенесенного коронарного шунтирования (КШ) в анамнезе, которые увеличивали риск наступления неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в 1,7 (р=0,05), в 2 (р=0,02), в 1,7 (р=0,01) и в 3,5 раз (р=0,003), соответственно.

Таблица 1 — Сравнительная характеристика исследуемых групп больных ОКСбп5Т по исходным клиническим критериям на госпитальном этапе

Показатели Группа I п = 20 Группа II п =395 Р ОШ 95% ДИ Р*

СД 2 типа, п (%) 7(35) 73 (18,4) 0,06 2,37 0,91; 6,16 0,07

Мужчины, п (%) 14(70) 234 (59,5) 0,33 1,6 0,60; 4,26 0,34

Курение, п (%) 9(45) 160 (40,5) 0,6 1,2 0,48; 2,96 0,69

Возраст, лет (M±s) 64,Ü13,0 61,5i9,6 0,2 - - -

ИМТ, (M±s) 27,2i3,9 29,5i5,5 0,06 - - -

АГ, п (%) 19(95) 354 (89,6) 0,4 2,2 0,28; 16,86 0,44

ОНМК в анамнезе, п (%) 5(25) 45 (11,3) 0,06 2,59 0,89; 7,47 0,07

Стенокардия в анамнезе, п (%) 15(75) 310(78,4) 0,7 0,82 0,29; 2,32 0,71

ПИКС, п (%) 9(45) 144 (36,4) 0,4 1,4 0,57; 3,52 0,44

ЧКВ в анамнезе, п (%) 0(0) 39 (9,8) 0,1 0,22 0,01; 3,71 0,29

КШ в анамнезе, п (%) 0(0) 25 (6,3) 0,2 0,35 0,02; 6,02 0,47

Примечание: * - значение достоверности (р) для ОШ

Таблица 2 - Сравнительная характеристика исследуемых групп больных ОКСбпБТ по исходным клиническим критериям на годовом этапе

Показатели Группа I, п = 99 Группа II, п = 296 Р ОШ 95% ДИ Р*

СД 2 типа, п (%) 25 (25,2) 49(16,5) 0,05 1,7 0,98; 2,94 0,05

Мужчины, п (%) 49 (49,4) 184 (62,1) 0,02 0,59 0,377; 0,943 0,02

Курение, п (%) 32 (32,3) 130(43,9) 0,04 0,6 0,377; 0,985 0,04

Возраст, лет (Mis) 63,3±9,1 61,lil0,0 0,07 - - -

ИМТ, (Mis) 29,7 i6,0 29,3i5,4 0,7 - - -

АГ, п (%) 91 (91,9) 264(89,1) 0,4 1,3 0,613; 3,10 0,4

ОНМК в анамнезе, п (%) 18(18,1) 29 (9,7) 0,02 2,04 1,08; 3,87 0,02

Стенокардия в анамнезе, п (%) 82 (82,8) 226 (76,3) 0,1 1,4 0,83; 2,68 0,18

ПИКС, п (%) 46 (46,4) 97 (32,7) 0,01 1,78 1,12; 2,83 0,01

ЧКВ в анамнезе, п (%) 14(14,1) 25 (8,4) 0,1 1,7 0,88; 3,58 0,1

КШ в анамнезе, п (%) 12(12,1) 11 (3,7) 0,002 3,5 1,52; 8,38 0,003

Примечание: * - значение достоверности (р) для ОШ

На следующем этапе исследования проведена оценка ФР ССЗ и прогноза в зависимости от наличия или отсутствия ДЭ. Среди больных ОКСбп8Т в 68,8% случаев имела место ДЭ. При этом, достоверных различий в отношении изучаемых ФР у пациентов в зависимости от наличия или отсутствия ДЭ получено не было. В то же время, на госпитальном этапе наблюдения только в группе пациентов с ДЭ были выявлены «конечные точки». На госпитальном этапе определено повышение средних значений ЭТ-1 - 1,23 (0,15;6,25), Т1МР-1 - 1233,53 (739,6; 1697,0) и СЭ-141 - 11,04 (4,91 ;22,5) относительно референтных. Для неблагоприятного годового прогноза достоверно (р=0,0002) значимую роль играл увеличенный синтез ЭТ-1, что подтверждено и отрицательной корреляционной связью ЭТ-1 с БЭМА: г=-0,38; р<0,05 (рисунок 2).

Рисунок 2 - Корреляция эндотелина-1 с SDMA при благоприятном и неблагоприятном годовом прогнозе у больных OKC6nST при р<0,05

Результаты ROC-анализа показали, что значения ЭТ-1 более 1,297 фмоль/мл являются прогностически значимыми. Площадь под ROC кривой -0,857, р<0,0001 (рисунок 3). Неблагоприятный прогноз в 75% случаев был представлен НС, вследствие чего был проведен анализ концентрации лабораторных маркеров функции эндотелия именно с наиболее часто встречающейся «конечной точкой» - НС. Установлена аналогичная направленность, проявляющаяся в достоверном (р=0,0007) повышении концентрации ЭТ-1.

Следует также отметить, что ЛПИ в группе пациентов с неблагоприятным прогнозом характеризовался меньшим средним значением по сравнению с группой благоприятного прогноза.

100

80

, 60

i

40

20

0

0 20 40 60 80 100 100-Specificity

Рисунок 3 - Расчет прогностически значимого уровня ЭТ-1 (ROC-анализ)

Для уточнения состояния коронарного русла и исключения влияния выраженного атеросклеротического поражения коронарных артерий (КА) на развитие ДЭ и «конечных точек» на дальнейшем этапе исследования была проведена оценка тяжести поражения коронарного русла по шкале Syntax у больных OKC6nST. Получено подтверждение отсутствия тяжелого атеросклеротического поражения коронарного русла в группе пациентов с наличием ДЭ - 55 (77,4%) против 25 (75,7%) в группе пациентов без ДЭ. Кроме

ЭТ-1

Sensitivity: 81,8 Specificity: 81,0 Criterion: >1,297

I I I

того, в группе пациентов, характеризующихся неблагоприятным годовым прогнозом у 22 (95,6%) больных против 60 (74%) пациентов в группе с благоприятным прогнозом достоверно (р=0,02) доказано легкое поражение КА.

С целью подтверждения отсутствия возможного влияния проводимой медикаментозной терапии на ДЭ, проведен анализ коронароактивной, антикоагулянтной и дезагрегантной терапии на различных этапах исследования. В ходе проведенного анализа можно сделать вывод, что исследуемые группы пациентов были в целом сопоставимы по особенностям проводимой медикаментозной терапии. Группы используемых препаратов не оказали значимого влияния на особенности эндотелиальной функции.

Далее проведена оценка частоты генотипов и аллелей исследуемых полиморфных вариантов у больных OKCônST в сравнении с контрольной группой. В группу контроля вошло 188 относительно здоровых индивидуума -русские жители г. Кемерово, выразившие добровольное согласие на участие в исследовании. Выборка на 68% была представлена женщинами. Средний возраст обследованных составил 45,0±9,1 лет и не отличался в подгруппах мужчин и женщин: 45,6±9,1 лет и 44,7±9,2 лет, соответственно. В группе контроля наблюдалось отклонение от равновесия Харди-Вайнберга по единственному полиморфному варианту - rs 1799983 в гене NOS3 за счет преобладания гетерозигот и недостатка гомозигот обоих классов. Различий частот генотипов для других полиморфных вариантов изученных генов NOS3, АСЕ и KDR между контрольной выборкой здоровых индивидуумов и больными не выявлено.

В ходе работы установлено, что с неблагоприятным госпитальным прогнозом ассоциируются полиморфизмы rs4343 и rs4291 гена АСЕ. Для полиморфизма rs4343 гена АСЕ выявлена достоверная ассоциация с летальным исходом на годовом этапе. Для полиморфизма rs4291 гена АСЕ выявлена достоверная ассоциация с неблагоприятным годовым прогнозом. Также обнаружена ассоциация полиморфизма rs2070744 гена NOS3 с ДЭ.

Следующим этапом настоящего исследования явилась оценка отдаленного прогноза (через 12±4 месяца) на основании созданной модели с использованием комплекса клинических факторов, лабораторных и инструментальных параметров функции эндотелия, полиморфизмов генов ДЭ. На основании полученных данных проведена оценка вклада в развитие

отдаленного неблагоприятного прогноза каждого из факторов посредством логистического регрессионного анализа для собственной модели стратификации риска развития неблагоприятных исходов. Для расчетов использовались качественные признаки, поэтому количественные показатели кодировались по уровню прогностической значимости, определенной в 1ШС-анализе. Прогностически значимым считали уровень ЭТ-1, определяемого в плазме периферической крови на одиннадцатые-тринадцатые сутки от развития ОКСбпБТ >1,297 фмоль/л. В качестве независимых факторов, выявленных в ходе однофакторного анализа, в многофакторный анализ включены: ОНМК в анамнезе, наличие стенозов КА по данным КАГ, наличие стенозов трех КА более 50%, уровень ЭТ-1 >1,297 фмоль/л, определяемый на одиннадцатые-тринадцатые сутки заболевания, генотип АТ полиморфного варианта гэ4291 и генотип СО и аллель в полиморфного варианта гб4343 гена АСЕ.

В результате регрессионного анализа, для каждого независимого прогностического признака получены значения относительного риска с 95% доверительным интервалом (ОР (95%ДИ)). Уровень достоверности полученной модели составил р<0,001. Вероятность правильной классификации модели составила 80,0%. Независимыми прогностическими факторами развития неблагоприятных исходов в течение года у больных ОКСбпБТ (логистическая регрессия) явились: ОНМК в анамнезе (ОР - 5,589; 95%ДИ - 1,397; 22,358) и уровень ЭТ-1 в плазме периферической крови на одиннадцатые-тринадцатые сутки > 1,297 фмоль/л (ОР - 4,438; 95%ДИ - 1,594; 12,352). Площадь под ЯОС-кривой модели (А1_!С) составила 0,723 (95%ДИ 0,635; 0,799). Полиморфизмы гб4291 и гз4343 гена АСЕ, а также стенотические поражения К А не вошли в прогностическую модель в виду малой прогностической силы по результатам многофакторного анализа.

Обсуждая представленные в настоящей работе данные можно заключить, что пациенты с наличием ДЭ являются наиболее неблагоприятной группой в отношении течения ОКСбпБТ и его прогноза. Доказано, что для госпитального прогноза у больных ОКСбпБТ из всех традиционных ФР ССЗ значимым является только наличие СД 2 типа и ОНМК в анамнезе, для годового прогноза - наличие СД 2 типа, ОНМК, ПИКС и перенесенное КШ в анамнезе. Из большого количества лабораторных маркеров, отражающих функцию

эндотелия, значимость для годового прогноза имеет увеличение ЭТ-1. Эффективность прогнозирования неблагоприятных исходов у больных ОКСбп8Т увеличивается при комплексной оценке анамнестических факторов (ОНМК, СД 2 типа, ПИКС), а также полиморфных вариантов гб4343 и гэ429 1 гена АСЕ, однако наибольшую прогностическую силу имеют такие факторы, как ОНМК в анамнезе и уровень ЭТ-1 >1,297 фмоль/л, что подтверждено многомерным статистическим анализом.

ВЫВОДЫ

1. Больные острым коронарным синдромом без подъема сегмента 5Т характеризуются невысокой частотой развития неблагоприятных сердечнососудистых событий в госпитальном периоде (4,8%) и высокой - на годовом этапе наблюдения (25,0%).

2. Среди больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента БТ в 68,8% имеет место дисфункция эндотелия. Для неблагоприятного годового прогноза достоверно (р=0,0002) значимую роль играет увеличенный синтез эндотелина-1, что подтверждается и выявленной отрицательной корреляционной связью эндотелина-1 с ЗЭМА (г = -0,38; р<0,05).

3. Выявлено различие по частотам генотипов полиморфного варианта ^1799983 гена N083 между контрольной группой и больными (р=0,028); среди больных зафиксирована более высокая частота гомозигот по частому аллелю О: 62% против 51% в контрольной группе, и более низкая частота гетерозигот: 33% против 46%. По остальным генетическим маркерам частоты генотипов и аллелей у больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента 8Т и в группе относительно здоровых индивидуумов достоверно не отличаются. Полиморфизмы гв4343 и гв4291 гена АСЕ ассоциированы с неблагоприятным годовым прогнозом.

4. У больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента БТ не выявлено взаимосвязи полиморфных вариантов генов-кандидатов эндотелиальной дисфункции с лабораторными параметрами функции эндотелия. Обнаружена ассоциация генотипа ТС полиморфного варианта гб2070744 гена N051 с дисфункцией эндотелия (ЭЗВД).

5. Разработана модель прогнозирования развития неблагоприятных исходов в течение года после острого коронарного синдрома без подъема сегмента БТ, которая включает в себя анамнестическое выявление острого нарушения мозгового кровообращения наряду с определением на госпитальном этапе уровня эндотелина-1, составляющего >1,297 фмоль/л.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента БТ на госпитальном этапе целесообразно выявление признаков дисфункции эндотелия путём исследования пробы с реактивной гиперемией.

2. У больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента БТ для оценки годового прогноза рекомендуется определение концентрации эндотелина-1 на госпитальном этапе.

3. Для повышения эффективности прогноза больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента БТ целесообразно использовать модель стратификации риска неблагоприятных исходов в течение года, которая включает анамнестическое выявление острого нарушения мозгового кровообращения наряду с определением уровня эндотелина-1 на госпитальном этапе, составляющего >1,297 фмоль/л.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Публикации в журналах, рекомендованных ВАК

1. Госпитальная динамика маркеров воспаления у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ / О. Л. Барбараш, С. А. Берне, Е. С. Юхно и др. // Медицинская иммунология. - 2012. - № 4-5. - С. 359-364.

2. Роль мультифокального атеросклероза в реализации новых сердечнососудистых событий в течении года после перенесенного острого коронарного синдрома без подъема сегмента 8Т / О. Л. Барбараш, С. А. Берне, Е. С. Юхно и др. // Кардиология. - 2013. - № 8. - С. 15-24.

3. Маркеры дисфункции эндотелия у больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента БТ с различной локализацией атеросклеротического поражения / О. Л. Барбараш, С. А. Берне, Е. С. Юхно и др. // Российский кардиологический журнал. - 2013. - № 6 (104). - С. 17-22.

Материалы конференций

4. Анализ этапа годового наблюдения пациентов, включенных в регистр острого коронарного синдрома без элевации сегмента ST / Е. А. Шмидт, Д. С. Мещерякова, Е. С. Юхно и др. // Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии: материалы Всероссийской науч.-практ. конф., посвящ. 20-летию Кузбасского кардиологического центра. - Кемерово, 2010. - С. 339-340.

5. sE-селектин как лабораторный маркер эндотелиальной дисфункции у больных острым коронарным синдромом без подъема ST / О. Л. Барбараш, С. А. Берне, Е. С. Юхно и др. // Российский национальный конгресс кардиологов. - М., 2012. - С. 211.

6. Определение отдаленного прогноза больных прогрессирующей стенокардией / О. Е. Авраменко, О. Л. Барбараш, Е. С. Юхно и др. // XIX Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». - М., 2012. - С 309.

7. Связь периферического и коронарного атеросклероза у больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST / О. Л. Барбараш, С. А. Берне, Е. С. Юхно и др. // XIX Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». - М., 2012. - С. 208.

8. Отдаленный прогноз больных прогрессирующей стенокардией в зависимости от факторов системного воспаления / О. Е. Авраменко, О. Л. Барбараш, Е. С. Юхно и др. // III Международный конгресс «Кардиология на перекрестке наук». - Тюмень, 2012. - С. 157.

9. Heart failure-related cytokine status dynamic changes in ST elevation myocardial infarction patient undergone percutaneous coronary intervention. / O. L. Barbarash, S. A. Berns, E. S. Yukhno end al. // Heart Failure Winter research Meeting Congress. - Switzerland, 18-21 Jan., 2012. -P. 245.

10. Тендерные различия факторов у больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST с мультифокальным атеросклерозом / О. Л. Барбараш, С. А. Берне, Е. С. Юхно и др. // VI Всероссийская конференция «Проблемы женского здоровья». - М., 2012. - С. 125

11. The predictors of in-stent restenosis in patients with ST-elevation myocardial infarction / O. L. Barbarash, S. A. Berns, E. S. Yukhno end al. // Congress Acute Cardiac Care, 20 Oct., 2012. - Istanbul, Turkey, 2012. - P. 155

12. Взаимосвязь уровня тиолов сывороточных белков с тендерными особенностями у больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST. / О. JT. Барбараш, С. А. Берне, Е. С. Юхно и др, // Международная конференция «Актуальные проблемы лабораторной диагностики и биотехнологии». - Кемерово, 2012.- С. 299.

13. Yukhno, Е. S. Cytokine level changes associated with heart failure in patients with ST elevation myocardial infarction after coronary stenting / E. S. Yukhno // Congress «Heart Failure». - Belgrade, Serbia, 2012. - P. 557.

14. Endothelial dysfunction parameters as the predictors for patients with acute coronary syndrome without ST-segment elevation / O. L. Barbarash, S. A. Berns, E. S. Yukhno end al. // EuroPrevent. - Rome, Italy, 2013. - P. 51.

15. Predictors of adverse cardiovascular prognosis in patients with acute coronary syndrome without ST-segment elevation. / O. L. Barbarash, S. A. Berns, E. S. Yukhno end al. // ESC Congress. - Amsterdam, Netherlands, 2013. - P. 59.

16. Gender-related features of risk factors in non-ST elevation acute coronary syndrome patients with polyvascular atherosclerotic disease. / O. L. Barbarash, S. A. Berns, E. S. Yukhno end al. // Mediterranean Cardiology Meeting. - Catania, Italy, 2013. -P. 165.

17. Forecasters of the poor prognosis in patients with acute coronary syndrome and absence of ST-segment elevation / O. L. Barbarash, S. A. Berns, E. S. Yukhno end al. // Heart failure. - Lisbon, Portugal, 2013. - P. 287.

18. Юхно, E. С. Влияние дисфункции эндотелия на прогноз у больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST / Е. С. Юхно // II Всероссийская научно-практическая конференция молодых ученых по профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний. - Барнаул, 2013. -С. 28-19.

19. Маркеры дисфункции эндотелия у больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST с различной локализацией атеросклеротического поражения / Е. С. Юхно // XI городская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы муниципального здравоохранения», посвященной 100-летию здравоохранения города Кемерово. - Кемерово, 2013. - С. 22-23.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АПФ - ангиотензинпревращающий фермент

Дэ - дисфункция эндотелия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

КАГ - коронароангиография

КШ - коронарное шунтирование

ЛПИ - лодыжечно-плечевой индекс

НС - нестабильная стенокардия

ОКС - острый коронарный синдром

ОКСбпБТ - острый коронарный синдром без подъёма сегмента БТ

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

пике - постинфарктный кардиосклероз

СД - сахарный диабет

сн - сердечная недостаточность

ссз - сердечно-сосудистые заболевания

фВ - фактор Виллебранда

ФР - фактор риска

чкв - чрескожное коронарное вмешательство

эзвд - эндотелийзависимая вазодилатация

эд - эндотелиальная дисфункция

ЭТ-1 - эндотелии-1

Юхно Елена Сергеевна ЗНАЧЕНИЕ ДИСФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ И ВАРИАБЕЛЬНОСТИ ГЕНОВ-КАНДИДАТОВ ДЛЯ ПРОГНОЗА У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА БТ Автореф. дисс. на соискание учёной степени кандидата медицинских наук. Подписано в печать 02.02.2015г. Формат 60x84/16. Усл.печ. л. 1,5. Тираж ЮОэкз. Отпечатано в ООО "ВВС-А" 650099, г.Кемерово, ул. Д.Бедного, 1, оф.423.

1 5 - - Д О Д 2

2012476918

2012476918