Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Желчеотводящие операции в лечении больных с механической желтухой

На правах рукописи

СУНДЕЕВ Сергей Викторович

ЖЕЛЧЕОТВОДЯЩИЕ ОПЕРАЦИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ

14.00.27- Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж - 2004

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней N1 ФПК и ППС ГУВ и ППО "Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко".

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор заслуженный врач Российской Федерации Афеядулов Сергей Алексеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор заслуженный врач Российской Федерации Затолокян Василий Данилович доктор медицинских наук, профессор Передников Евгений Федорович

Ведущая организация Московская медицинская академия им. И.М. Сеченева

Защита диссертации состоится года в/л....часов на

заседании диссертационного совета Д.208.009.01 Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко (394000, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко (394000, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10).

Автореферат разослан ..

Ученый секретарь диссертационного совета

Общая характеристика работы

Актуальность исследования.По данным литературы, число больных с механической желтухой составляет 18,9 % и более (Кулемин В.В. 1988; Сажин В.П., Федоров А.В.1999) от общего количества хирургических больных с патологией желчевыводящих путей.

Наиболее частой причиной механической желтухи является желчекаменная болезнь. Холедохолитиаз в сочетании с механической желтухой встречается у 1020 % больных с желчнокаменной болезнью (Mesteг 1987; Борисов В.И. 2001; Токпанов СИ. 2003).

Второй причиной механической желтухи по частоте является панкреатобилиарный рак. (Лапкин Ю.Ф., Пауткин К.В. 1980; Королев Б.А.1990; Ветшев П.С. 1999).

Кроме того, в качестве причины механической желтухи отмечают: непроходимость желчных протоков, в основном обусловленную посттравматическими Рубцовыми стриктурами, облитерацию ранее наложенных желчеотводящих анастомозов, первичный склерозирующий холангит (Гальперин Э.И. и соавт., 1982; Кузин М.И. 1995; Гостищев В.К. 1997; Андреев АЛ. и соавт., 1997).

В настоящее время предложено множество способов билиарного дренирования, как наружного, так и внутреннего. (Булынин В.И., Рудой В.Г. 1993; Сажин В.П., Федоров А.В.1999; Борисов ВЛ. 2001). Многообразие современных методов лечения холелитиаза и его осложнений (литолитическая терапия, литотрипсия, эндоскопические методы, хирургия малых доступов, традиционная хирургия и др.) делает нелегкой задачу индивидуального выбора лечения заболевания в каждом конкретном наблюдение. (Дадвани С.А., Ветшев П.С.2000; Шулутко А.М.2003).

Ятрогенные повреждения внепеченочных желчных протоков, приводящие

к развитию стриктур холедоха, составили 0,2-4% (Федоров В.Д., Борисов В.И. 2001). Внедрение в хирургическую практику лапароскопических технологий привело к появлению специфический осложнений; так, стали встречаться электротермические повреждения внепеченочных

1

Нетда^

КАЛЬКА*

БИБЛИОТЕКА

и соавт.,1995; Крапивин Б. В. 1997). Повреждение внепеченочных желчных протоков в последние годы увеличилось в 3-6 раз (Луцевич ЭЛЗ. и соавт., 1999), что многие специалисты объясняют широким внедрением лапароскопических технологий (Ветшев П.С., Галлингер Ю.И.2000; Борисов А.Е. 2001).

Послеоперационная летальность больных с механической желтухой остается высокой и составляет 11- 23%(Гальперин Э.И. 1982; Тетдоев А.М., Нечай В.А. 1989; Брискин Б.С. 2003). По данным Петрова Б.А., при желтухе длительностью менее 10 дней летальность составляет 13,8%, при более длительных сроках-23,1%.

Показания и противопоказания, тактические и технические аспекты выполнения желчеотводящих операций у больных с механической желтухой разработаны недостаточно. Обращает на себя внимание рост осложнений после операций на желчевыводящих путях и высокий процент повторных операций. Продолжает сохраняться высокий уровень послеоперационной летальности. Больные длительно являются временно нетрудоспособными. Остается высоким процент инвалидизации. Поэтому комплексный анализ применения традиционных и лапароскопических желчеотводящих операций и их усовершенствование является актуальной задачей.

Цель исследования. Разработка хирургических способов устранения нарушений оттока желчи у больных с механической желтухой, способных улучшить результаты лечения. Задачи исследования.

1.Разработать алгоритм комплексной диагностики у больных с механической желтухи с учетом тактики лечения и выбора оперативного вмешательства. 2.Определить возможность выполнения лапароскопических желчеотводящих операций у больных механической желтухой в ранние сроки после поступления.

3.Провести анализ результатов лечения в зависимости от оперативного вмешательства, выполненного традиционным или лапароскопическим доступом.

4.Разработать и усовершенствовать методы хирургического лечения больных с механической желтухой, позволяющих улучшить результаты лечения больных.

Научная новизна.

1.Впервые на значительном клиническом материале проведена сравнительная оценка лапаротомных и лапароскопических операций у больных с механической желтухой.

2.Впервые предложен алгоритм комплексной диагностики, включающий тактику лечения больных и выбор оперативного вмешательства у пациентов с механической желтухой.

3.Предложены усовершенствованные и новые способы наружно - и внутренне-дренирующих желчеотводящих операций у больных с механической желтухой Практическая ценность.

На основе проведенного анализа результатов хирургического лечения больных с механической желтухой разработаны рекомендации практическим хирургам, что позволит уменьшить послеоперационную летальность, избежать тяжелых послеоперационных осложнений, улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения у данной категории больных.

Разработан алгоритм комплексной диагностики у больных с механической желтухой и выбора способа оперативного вмешательства у больных с данной патологией. Разработаны новые методы и усовершенствованы ранее предложенные способы наложения желчеотводящих анастомозов при механической желтухе. Основные положения, выносимые на защиту.

1 Лапароскопические наружно - и внутренне-дренирующие операции способны улучшить результаты лечения у больных с механической желтухой.

2.Выполнение внутренне-дренирующих операций более предпочтительно, нежели наружно-дренирующих у больных опухолями панкреато-дуоденальной зоны.

3.В отдаленном периоде после проведенных операций у больных с механической желтухой требуется проведение диспансеризации для своевременной хирургической реабилитации.

Внедрение результатов исследований.

Результаты диссертационной работы внедрены и используются в практике-хирургических отделений Липецкой областной клинической больницы,

Клинической медико-санитарной части ОАО "Новолипецкий металлургический комбинат", Больницы скорой медицинской помощи г. Липецка.

Результаты работы используются в преподавание на кафедре хирургических болезней N1 ФПК и ГШС Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко.

По материалам диссертации получено положительное решение от 23.07.2003 по заявке на изобретение N 2003110603/14(011252), подана заявка на изобретение N 2003111566(012199) от 21.042003 и выдано удостоверение на рационализаторское предложение N 2624 от 12.04.2003. Апробация работы и публикации.

Основные положения работы доложены на заседании Областного хирургичекого общества (Липецк 1998, 2003), на 1-ой научно-практической конференции молодых специалистов (Липецк 1998).

По теме диссертации опубликовано 6 печатных. работ и одна в центральной печати, изданы методические рекомендации. Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (включающего 132 отечественных и 56 названий зарубежных источников). Диссертация содержит 27 таблиц, 36 рисунков.

Основное содержание работы t

Материалы и методы исследования

Клиническое исследование основано на результатах лечения 185 больных, оперированных по поводу механической желтухи. У 120 пациентов выполнены лапаротомные желчевыводящие операции, в том числе внутреннее дренирование у 62 больных, наружное дренирование - у 58. Лапароскопические операции выполнены у 65 пациентов: внутреннее дренирование - у 23, наружное дренирование - у 42.

В соответствие с поставленными задачами.и целью нашей работы все больные были разделены на больных с наружно-дренирующими и внутренне-дренирующими. операциями из лапароскопического и лапаротомного доступа. Обе группы- больных были сопоставимы по полу, возрасту, этиологии, длительности и степени выраженности механической желтухи.

Традиционное обследование больных включало следующие методики: клинические, лабораторные,. биохимические, бактериологические,

функциональные. Клинические исследования проводились по общепринятым правилам обследования хирургических больных. Особое внимание уделяли анамнезу, особенностям течения. различных заболеваний, осложнившихся механической желтухой, сопутствующим заболеваниям, объективному исследованию. Диагностические и тактические мероприятия у них применялись с использованием разработанного алгоритма. (Рис.1) Рентгенологическое обследование проводили на аппарате ТУР D 800 (Германия). Ультрасонографическое исследование органов брюшной полости выполняли с применением аппарата Toshiba SAL А (Япония) и Acuson 4 Pm (Нидерланды). Компьютерная томография на томографе Somaton CGR Simens, магнитно-резонансная томография проводилась с использованием аппарата Vectra 2 Ceneral Electric 0,5 Ts.. Эндоскопическое обследование (ФГДС и ЭРХПГ) производили с помощью оборудования, фирмы " OLIMPUS". Исследование выполняли для уточнения причин желтухи и лечебной целью в виде литоэкстракции, папиллосфинктеротомии, назобилиарного стентирования и других манипуляций.

При выполнении лапароскопических операций использовали оборудования фирм Karl Storz (Германия), Baxter(ClliA), ОНтри5(Япония), Auto Suture(CUJA), Ethicon Endo Surgery(CllIA).

Статистический анализ полученных данных осуществлен на компьютере типа Intel Pentium 4 2,4 GHz с использованием компьютерных программ Excell.

Рис 1 Алгоритм диагностики и тактики у больных с желтухой.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Проведено комплексное изучение больных с механической желтухой с выполненными у них наружно - и внутренне-дренирующими операциями из лапаротомного и лапароскопичекого доступов. В обеих группах мужчин было 84(45,4%), женщин - 101(54,6%). На трудоспособный возраст (18-60 лет) пришлось 52(28,1%) пациента, из них мужчин - 30 (16,2%), женщин - 22 (11,9%).

Лапароскопические операции выполнены у 65 (35,1%) больных: холецистоэнтероанастомоз в различных модификациях у 15 (8,1%), холедохостомия - у 33 (17,8%) больных. Холецистостомия выполнена-у 9 (4,9%) пациентов, холецистоэнтероанастомоз в сочетании • с гастроэнетероанастомозом- у 2 (1%), холедоходуоденоанастомоз- у 6 (3,2%) больных.

Лапаротомные желчеотводящие операции выполнены у 120 больных: холецистоэнтероанастомозы - у 46(24,9%), холедохостомии - у 31(16,8%), холецистостомии - у 15(8,1%), холедоходуоденоанастомозы - у 12(6,5%), гепатикостомия - у 9(4,9%), чрескожно-чреспеченочное дренирование - у 3(1,6%), гепатикоэнтероанастомоз - у 1(0,5%), холедохоэнтеро - у 2(1%) и холецистоэнтероанатомоз в сочетании с гастроэнтероанастомозом - у 1(0,5%) больного. Виды оперативных вмешательств представлен в таблице 1

Операции, выполненные дли дренирования желчных путей Таблица 1

Операции Желчеотводящие операции

традиционные абс. (%) лапароскопически е абс. (%) Всего абс. (%)

Наружное дренирование:

Холедохостомия 31 (16,8) 33(17,8) 64 (34,6)

Гепатикостомия 9(4,9) - 9(4,9)

Холецистостомия 15(8,1) 9(4,9) 24(13)

Чрезкожно-чрезпеченочное дренирование 3(1,6) - 3(1,6)

Внутренние дренирование:

Холецистоэнтероанастомоз 46(24,9) 15(8,1) 61(33,0)

Холедоходуоденоанастомоз 12(6,5) 6(3,2) 18(9,7)

Гепатикоэнтероанастомоз 1(0,5) - 1(0,5)

Холедохо-и холецистэнтероанастомоз + гастроэнтероанастомоз 3(1,6) 2(1,0) 5(2,7)

ИТОГО 120(64,9) 65(35,1) 185(100)

Причиной механической желтухи у 82 (44,3%) пациентов явился холедохолитиаз, у 99(53,5%) больных причиной желтухи явился рак различной локализации, у 4 (2,2%) - доброкачественные стриктуры желчных путей. Этиология механической желтухи представлена в таблице 2

Таблица 2

Причины механической желтухи

Причины Желчеотводящие операции

традиционные абс. (%) лапароскопически е абс. (%) всего абс. (%)

холедохолитиаз 39(21) 43(23,2) 82(44,3)

Рак поджелудочной железы Т2-4Ы0-ЗМ0-1 56(30,2) 17(9,2) 73(39,5).

Рак внепеченочных желчных протоков Т2-4М0-ЗМ0-1 19(10,3) 2(1) 21(11,4)

Рак Фатерова соска Т2-4Ш-ЗМ0-1 3(1,6) 2(1) 5(2,7)

Доброкачественная стриктура желчных путей 3(1,6) 1(0,5) 4(2,2)

Сроки поступления больных в стационар с момента начала заболевания различны и колебалось от суток до 1,5 месяцев. Сроки поступления' показаны в таблице 3.

Сроки поступления больных с механической желтухой Таблица 3

Сроки поступления Желчеотводящие операции

традиционные абс. (%) лапароскопические абс. (%) всего абс. (%)

До 24 часов. 23(12,4) 7(3,8) 30(16,2)

До 7 дней 41(22,2) 29(15,6) 70(37,8)

До 30 дней 36(19,5) 20(10,8) . 56(30,2)

Более 30 дней 20(10,8) 9(4,9) 29(15,7)

В первые сутки поступило 30 (16,2%) больных, в сроки до 7дней поступило -70 (37,8%). В 56 (30,2%) наблюдениях больные поступили в стационар в течение месяца от начала заболевания, 29 (15,7%) пациентов госпитализированы спустя

месяц от начала заболевания. Проведен анализ сроков поступления больных и уровня билирубина крови. Результаты анализа представлены на (Рис 2).

24 часа 7суто* 30 дней более 30

Рис.2.3ависимость уровня билирубина от времени поступления, после начала заболевания

На графике видно, что при увеличении сроков заболевания возрастал уровень билирубина у больных. Темным цветом, отмечено количество больных, поступивших в указанные временные рамки, а белым - количество пациентов с различным уровнем билирубина. С уровнем билирубина менее 100 мкмоль/л поступило 32 пациента, в пределах до 200 мкмоль/л - 52 больных, до 300 мкмоль/-56 и свыше 300 мкмоль/л-38 больных.

Сопутствующая патология отмечена у 89 (48,1%) больных. Виды сопутствующей патологии у больных с механической желтухой представлен в таблице 4

Виды сопутствующей патологии Таблица 4

Сопутствующая патология Желчеотводящие операции

традиционные абс. (%) лапароскопические абс. (%) всего абс. (%)

ХИБС. Недостаточность кровообращения Н1-Н2 27(14,6) 21(11,4) 48(25,9)

Постинфарктный кардиосклероз 9(4,9) 4(2,4) 13(7,0)

Пневмосклероз. Хронический бронхит. 1(0,5) 1(0,5) 2(1)

Сахарный диабет 4(2,2) 2(1) 6(3,2)

Ожирение Ш-1У ст. 12(6,5) 4(2,2) 16(8.,6)

Другая патология 4(2,2) - 4(2,2)

В основном сопутствующая патология носила компенсированный характер, не требовала дополнительной коррекции.

Больных нетрудоспособного возраста было 133 (71,9%), из них мужчин - 54 (29,2%), женщин - 79 (42,7%). Профессиональная принадлежность показана на (Рис.3)

Рис. 3 Профессиональная принадлежность больных с механической желтухой

Преобладающее количество больных составили пенсионеры 90 (49%). Рабочие и представители ИТР составили вторую группу-71 (9,2%) пациент от общего числа больных. Неработающих было 24 (38,4%) человека. Четкой связи этиологических факторов механической желтухи с профессиональной принадлежностью больных не было выявлено.

У 58 больных выполнены наружно-дренирующие операции из лапаротомного доступа. Виды оперативных вмешательств представлены в таблице 5.

Виды оперативных вмешательств Таблица 5

Операции Количество больных

Женщин абс. (%) Мужчины абс. (%) Всего абс. (%)

Холецистостомия 6(3,2) 9(4,9) 15(8,1)

Холедохостомия 17(9,2) 14(7,6) 31 (16,8)

Гепатикостомия 2(1,0) 7(3,9) 9(4,9)

ИТОГО 27(14,6) 31(16,8) 58(31,4)

Преобладали холедохостомии у 31 больного, которые выполнялись в основном у пациентов с холедохолитиазом. Возраст больных был от 37 до 91 года. Наиболее частой причиной был рак различной локализации у 31 больного, холедохолитиаз -у 26 пациентов, доброкачественные стриктуры в единичном наблюдении. Уровень билирубина колебался в пределах от 34 до 694 мкмоль/л. Среди сопутствующей патологии преобладали болезни сердца у 20 больных.

Холецистостомию выполняли у 15 больных с наличием высокой желтухи свыше 400 мкмоль/л в сочетании с сопутствующей патологией и преклонного возраста, чаще после неудачной попытки эндоскопического разрешения. При выполнении холецистостомии из лапаротомного доступа мы отдавали предпочтение наложению чрескожной подвесной холецистостомии.

Холедохостомия лапаротомным способом произведена у 31 больного, при невозможности разрешить холедохолитиаз эндоскопическим способом. У онкологических больных с вовлеченным в опухолевый процесс холедоха выполняли гепатикостомию или бигепатикостомию * в зависимости от уровня поражения.

Наружно-дренирующие операции мы считали возможным, применять у больных с онкологическим запущенным процессом. Вполне приемлемым является активное применение наружно-дренирующих операций в условиях центральной районной больницы, где нет технических возможностей для выполнения более сложных оперативных вмешательств, а неотложность состояния требует разрешения желтухи.

Лапароскопическим доступом наружно-дренирующие операции выполнены у 42 больных. Виды оперативных вмешательств показаны в таблице 6. В структуре операций из лапароскопического доступа также преобладали холедохостомия, в 33 наблюдениях. Возраст больных был в пределах от 34 до 82 лет. При лапароскопических оперативных вмешательствах наиболее частой причиной желтухи был холедохолитиаз - в 37 наблюдениях. У остальных больных рак различной локализации.

Виды операций у больных с наружным дренированием Таблица 6

Операции Количество больных

Мужчины абс. (%) Женщины абс. (%) Всего абс. (%)

Холецистостомия 4(2,2) 5(2,7) 9(4,9)

Холедохостомия 10(5,4) 23 (12,4) 33(17,8)

ИТОГО 14(7,6), 28(15,4) 42(22,7)

Наибольшое количество больных поступило в сроки до одного месяца от начало заболевания. Уровень билирубина в крови колебался в широких пределах от 41 до 732 мкмоль/л. Среди сопутствующей патологии преобладали болезни сердца.

Лапароскопическим доступом холецистостомия выполнена у 9 больных Расположение троакаров как при холецистэктомии: умбиликальный прокол для введения лапароскопа; эпигастральный - для введения инструментов, в правом подреберье на 2-4 см. ниже реберной дуги по среднеключичной линии и на 4-5 см. ниже реберной дуги по переднеподмышечной линии.После ревизии накладывался лапароскопический кисетный шов, удалялась желчь пункционно. Дренаж фиксировали кисетным швом.

Лапароскопическим доступом холедохостомию выполнили у 33 больных. Дренирование выполняли двумя способами: по Керу и Холстеду-Пиковскому через культю пузырного протока. Лапароскопическая холедохотомия выполнялась через те же троакарные входы, что и холецистэктомия. После выполнения холецистэктомии через культю пузырного протока устанавливали пластиковый дренаж, который выводили через троакар. Фиксацию дренажа в культе пузырного протока осуществляли при помощи петли Роедера. Извлечение конкрементов выполняли через отдельный холедохотомический разрез, который после установки дренажа наглухо ушивали. При наличии показаний выполняли холедохосконию или холангиографию, которые завершали литоэкстракцией при помощи корзинки Дормиа, а так же путем вымывания

мелких камней струёй жидкости.

Холедохоскопия выполнялась или через широкий пузырный проток, или через холедохотомическое отверстие. В большинстве наблюдений была выполнена широкая холедохотомия. Холедохотомию всегда производили в продольном направлении. Конкременты удаляли катетером Фогарти, корзинкой Дормиа, или напором водяной струи из микроотсоса. Холедохотомия заканчивалась дренированием холедоха по Керу. Ушивание раны производили непрерывном однорядным швом. Операцию заканчивали дренированием брюшной полости.

Мы провели сравнение групп больных по уровню снижения билирубина на 3 сут. после операции и по срокам пребывания в стационаре и ОРИТ. Уровень снижения билирубина в крови больного определяли на 3 сутки после оперативного лечения и перед выпиской (Рис.4)

Лапаротомные Лапароскопические

желчеотводящие операции желчеотводящие операции

Рис 4 Динамика снижения уровня билирубина в крови на 3 сут после оперативного лечения

Пребывание в ОРИТ было связано в основном с уровнем исходного билирубина, сопутствующей патологией, возрастом больных. Сравнительная характеристика длительности лечения в стационаре хирургического отделения и ОРИТ дана на диаграмме (Рис5). Объем медикаментозного лечения среди больных, оперированных открытым доступом,

Рис 5. Сравнительная характеристика длительности лечения

превысил объем, за счет инфузионной терапии в течение 2-3 суток и наркотических обезболивающих средств. Лапароскопически оперированные больные получали инфузии в 4,9% наблюдениях во время пребывания в ОРИТ или при наличии высокой желтухи. Сравнивая традиционные и лапароскопические наружно-дренирующие операции получили следующие результаты.

Уровень билирубина на 3-й сутки снизился в среднем у лапароскопически оперированных больных на 6,9% больше, чем у оперированных открытым способом; в среднем длительность лечения при лапаротомных операциях составила 14,3 дня и была больше, чем при лапароскопических операциях (12,2 дня) на 2,1 дня, объем медикаментозного лечения был меньше за счет меньшего объема инфузий и отказа от применения наркотических анальгетиков в группе лапароскопически оперированных больных, так как больные раньше активизировались и начинали энтеральное питание.

В наших исследованиях внутренне-дренирующие операции из лапаротомного доступа выполнены у 62 больных. Виды операций показаны в таблице 7.

Виды оперативных вмешательств Таблица 7

Операции Количество больных

Мужчины абс. (%) Женщины абс. (%) Всего абс. (%)

Холецистоэнтероанастомоз 27(14,6) 19(10,3) 46(24,9)

Холедоходуоденоанастомоз 2(1,0) 11(5,9) 13(7,0)

Гепатикоэнтероанастомоз ■ 1(0,5) - 1(0,5)

Холедохо и холецистоэнтероанастомоз и гастроэнтероанастомоз 1(0,5) 2(1,0) 3(1,6)

ИТОГО 30(16,2) 32(17,3) 62(33,5)

В структуре операций преобладали холецистоэнтероанастомозы у 46 больных, реже выполняли наложение холедоходуоденоанастомозов у 13 пациентов, другие операции, были единичны. Наиболее частой причиной- желтухе являлся панкреатобилиарный рак у 47 больных, холедохолитиаз в 13 наблюдениях, у 2 пациентов доброкачественные стриктуры. Время с момента появления желтухи до госпитализации колебалось - от нескольких. часов до месяца и более. Уровень билирубина крови- был в пределах от 31 до 310 мкмоль/л. Наложение холецистоэнтероанастомоза с межкишечным соустьем по Брауну выполнено у 46 больных. Данная операция выполнялась в качестве паллиативного вмешательства.

При высоких стриктурах мы предложили методику наложения билиодигестивного анастомоза. (Рис. 6) Особенность метода в том, что разрез на внепеченочных желчных протоках проводится через бифуркацию гепатикохоледоха в поперечном направлении так, что симметрично переходит на правый и левый долевые протоки на один см. и общая длина составляет 4 см. Затем формируется однорядный анастомоз атравматичной иглой с последующим формированием анастомоза по Ру. Данная методика уменьшает вероятность рубцевания анастомоза в отдаленном периоде.

Рис. 6 Способ формирования билиодигестивного анастомоза.

Нами проведено изменение техники наложения холедохоеюноанастомоза по Ру. Мы предлагаем производить формирование задней губы анастомоза отдельными узловыми швами, а переднюю губу формировать непрерывным однорядным швом. Сочетание двух способов наложения швов позволяет уменьшить вероятность развития несостоятельности анастомоза в раннем послеоперационном периоде и стеноза анастомоза в отдаленном времени (Рис. 7).

Рис.7 Способ наложения высокого желчеотводящего анастомоза. 16

У 13 больных1 преклонного возраста с запущенными опухолями. головки поджелудочной железы, продленными стриктурами выполнено наложение холедоходуоденоанастомоза. При наличие больших опухолей головки поджелудочной железы, терминального отдела холедоха, прорастающих в просвет ДПК или сдавливающих его производили двойное дренирование. У больных с ранее выполненной холецистоэктомией мы предложили методику сочетанного дренирования. Способ заключается в следующем. В поперечном направлении рассекается тощая кишка в 40 см от связки Трейца. Каудальную культю тощей кишки анастомозируют с холедохом. Верхняя культя соединяется с антральным отделом желудка. Между петлями кишки накладывается однорядный анастомоз по способу "бок в бок" (Рис.8).

Рис.8 Способ наложения комбинированного холедохоеюноанастомоза и гастроэнтероанастомоза.

Внутренне - дренирующие операции из лапароскопического доступа выполнены у 23 больных. Возраст оперированных больных колебался в пределах от 15 до 85 лет. Наиболее частой причиной желтухи был рак головки поджелудочной железы у 15 больных. В 6 наблюдениях причиной желтухи были осложнения желчекаменной болезни, у одного пациента стриктура холедоха. Время госпитализации колебалось от нескольких часов до 38 суток.

Уровень билирубина в крови был в пределах от 68 до 312 мкмоль/л.

Лапароскопическим доступом холецистоэнтероанастомозы наложены у 15 больных. Для входа в брюшную полость использовали 10 мм троакар, другие троакары устанавливали так же, как и при лапароскопической холецистэктомии. После наложения пневмоперитонеума и выполнения лапароскопической ревизии брюшной полости устанавливали дополнительные троакары. Брали петлю тонкой кишки, впередиободочно подводили к желчному пузырю. Накладывали узловой шов держалку. Вскрывали просвет тонкой кишки и желчного пузыря. Потом выполняли наложение непрерывного однорядного лапароскопического шва «Викрилом' 3-0». Межкишечный анастомоз накладывали однорядным швом, ручным лапароскопическим способом. Другой путь наложения анастомоза, с помощью аппарата эндо GIA-30, применяли реже. Второй по частоте операцией было наложение из лапароскопического доступа холедоходуоденоанастомоза. Сочетание холецистоэнтероанастомоза и гастроэнтероанастомоза выполнено у 2 больных с запущенными формами рака панкреато-дуоденальной зоны.

При сравнительном анализе внутренне-дренирующих операций из лапароскопического и лапаротомного доступа выявлено снижение уровня билирубина в крови на 3 сут. На 17,2% при открытых операциях и на 22,4% при лапароскопических Пребывание больных в ОРИТ связано не с особенностями выполнения оперативного лечения, а с сопутствующей патологией, уровнем билирубина в крови, возрастом больного. В ОРИТ находилось 34 (18,4%) больных, оперированных лапаротомным доступом. Время пребывания колебалось от одного до 26 койко-дней. Из оперированных лапароскопическим доступом в ОРИТ находились 8 (4,3%) больных. Время пребывания колебалось от Идо 13 дней. Средний койко-день традиционно оперированных больных равен в ОРИТ 3,4 койко-дня, лапароскопических -2,4 койко-дня. Средний койко-день пребывания в стационаре лапаротомно оперированных равен 24,6 койко-дня, лапароскопически - 13,5 койко-дня Сравнительная характеристика пребывания больны в стационаре и ОРИТ дана на (Рис.9)

□ Лапаротомные В Лапароскопические

Хирургическое отделение

ОРИТ

О 5 10 15 20 25

Рис. 9. Сравнительная характеристика длительности койко-дня в стационаре хирургического отделения и ОРИТ.

Объем медикаментозной терапии при лапароскопических операциях меньше, что связано с менее длительным пребыванием в стационаре, в частности в ОРИТ. После лапароскопических вмешательств полностью отказались от применения наркотических анальгетиков.

Сравнивая две группы больных мы сделали заключение: уровень билирубина в крови у лапароскопически оперированных снизился на 5,2%. быстрее; пребывание больных в ОРИТ традиционно оперированных был больше на 1 койко-денъ; средний койко-день в стационаре у лапаротомно оперированных больше на 5,1 койко-дня; объем медикаментозной терапии был меньше из-за сокращения сроков пребывания в ОРИТ и стационаре, отказа от применения наркотических анальгетиков.

Проведен анализ осложнений возникших в результате выполнения лапароскопических и лапаротомных желчеотводящих операций. Результаты представлены в таблице 8. При наружно - дренирующих операциях из лапароскопического доступа осложнения встретились в 5 наблюдениях. У 2 больных подтекание желчи, подпеченочный абсцесс в одном наблюдении, гипостатическая пневмония и серома пупочной раны единично. При открытых операциях 9 осложнений. В одном наблюдении наружное дренирование осложнилось возникновением кишечного свища, подпеченочный абсцесс возник

однажды, со стороны послеоперационной раны дважды были выявлены гематомы и однажды серома. У одного больного произошла тромбоэмболия легочной артерии и выявлена гипостатическая пневмония. При внутренне-дренирующих лапароскопических операциях осложнение было у 2 больных в виде несостоятельности анастомоза и желчеистечения, а при лапаротомных операциях 6 осложнений: несостоятельность анастомоза в одном наблюдении, со стороны раны у 2 больных серомы послеоперационной раны, однажды гематома, Пневмонии у 2 больных в послеоперационном периоде. Летальность в группе оперированных из лапароскопического доступа составила 0,5%, лапаротомно - 2,2%.

Послеоперационные осложнения Таблица 8.

Виды осложнений Желчеотводящие операции

Лапаротомные абс. (%) Лапароскопически е абс. (%)

Желчеистечение 1 (0,5) 3(1,6)

Тонкокишечный свищ 1 (0,5) -

Гнойные осложнения 1 (0,5) 1 (0,5)

Гематома, серома послеоперационной раны. 7(3,9) 1 (0,5)

Другие 4(2,2) 2(1,0)

Всего 15(8,1) 7(3,9)

Для объективного рассмотрения отдаленны результатов дренирующих операций мы разделили больных на две группы. Больные, причины желтухи у которых были доброкачественные: холедохолитиаз, стриктура холедоха, доброкачественные новообразования. Больные, причиной желтухи у которых были злокачественные опухоли панкреато-дуоденальной зоны. Повторных госпитализаций среди лапароскопически оперированных было 5 (2,7%), традиционно оперированные пациенты повторно поступали к нам в стационар 34(18,4%) раза. Причины повторных госпитализаций представлены в таблице 9.

Причины повторных госпитализаций в стационар Таблица 9

Причины повторной госпитализации Желчеотводящие операции

традиционные абс. (%) лапароскопическ ие абс. (%)

Рестеноз 2(1,0) 1 (0,5)

Резидуальный холедохолитиаз 9(4,9)

Холангит 6(3,2) 2 (1,0%)

Острый панкреатит 16(8,6) 2(1,0)

Абсцесс брюшной полости 1 (0,5) -

Всего 34(18,4) 5(2,7)

Среди повторных госпитализаций преобладал острый панкреатит у 18 больных и резидуальный холедохолитиаз у 9 пациентов. Холангит стал причиной повторной госпитализации у 8 больных. Среди онкологических больных для изучения отдаленных результатов проследили среднюю выживаемость, при наружном дренирование она составила у больных лапароскопически оперированных 5,9 месяца, лапаротомно - 5,3 месяца. При внутренне-дренирующих операциях лапароскопических 9,1 месяца, а при лапаротомном доступе - 7,6 месяца.

Выводы

1 .Лапароскопические наружно-дренирующие и внутренне-дренирующие желчеотводящие операции выполнимы. Техническая обеспеченность позволяет выполнить лапароскопические вмешательства в ранние сроки у наиболее тяжелых больных с механической желтухой.

2.Результаты лечения больных с механической желтухой, оперированных из лапароскопического доступа лучше (более быстрое снижение уровня билирубина в крови, сокращение пребывания больного в стационаре), чем при лапаротомных, что связано с малой травматичностью и возможностью ранней активизации данной категории пациентов.

3.Предложены новые и усовершенствованные методы наружно - и внутренне -дренирующих операций, которые улучшают результат хирургического лечения и способствуют профилактики несостоятельности анастомоза в раннем послеоперационном периоде и стенозированию - в отдаленном.

4.В отдаленном периоде повторные госпитализации в хирургический стационар после традиционных операций были в 8 раз чаще, чем после лапароскопических, а хирургическая реабилитация потребовала выполнения у 23% больных повторных операций

Практические рекомендации

1)При госпитализации в стационар больных с механической желтухой их обследование и лечение должно проходить согласно определенного алгоритма, что позволяет к минимуму свести возможные диагностические ошибки, а также помогает выбрать наиболее оптимальный способ оперативного лечения.

2)При лечении высоких рубцовых стриктур рекомендовано производить наложите билиодигестивных анастомозов по следующей методике: разрез на внепеченочных желчных путях проводится через бифуркации гепатикохоледоха в поперечном направлении так, что симметрично переходит на правый и левый желчные протоки на 1 см. от бифуркации и более. Затем формируется однорядный анастомоз с петлей тощей кишки, выключетюй по Ру.

3) У больных с опухолями панкреато - дуоденальной зоны, осложненной механической желтухой и стенозом привратника, с выполненной ранее холецистэктомией, рекомендуется следующий способ внутреннего дренирования: тощая кишка рассекается в поперечном направлении в 40 см. от связки Трейца. Нижняя культя кишки анастомозирует с холедохом, а верхняя соединяется с антральным отделом желудка. Между петлями тощей кишки накладывается межкишечный анастомоз.

4) При наложении гепатикоеюноанастомоза рационален разработанный нами способ наложения комбинированных швов. Задняя губа анастомоза формируется отдельными узловыми швами, а передняя губа анастомоза непрерывным однорядным швом, что позволяет значительно уменьшить технические трудности связанные с особенностями анатомии данной зоны, деформацию и вероятность развития стриктуры анастомоза.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Сундеев СВ. Паллиативные операции при панкреатобилиарном раке // Я- врач 21 века: Первая научно-практическая конференция молодых специалистов. -Липецк, 1998.-С.6-7.

2. Сундеев СВ. Лапароскопические желчеотводящие операции у больных с механической желтухой //11 областная конференция. - Липецк, 1999.- Ч.2.- С.59-60.

3.Дмитриев ИМ. Желчеотводящие операции у бальных раком панкреатодуоденальной зоны/ И.М. Дмитриев, B.C. Мамонов, СВ. Сундеев // 11 съезд хирургов Липецкой области. - Липецк,2001.- Ч.1.-С.57-58.

4. Дмитриев ИМ. Влияние малоинвазивных технологий на результаты оперативного лечения больных с абдоминальной патологией /ИМ. Дмитриев, B.C. Мамонов, СВ. Сундеев и дрУ/11 съезд хирургов Липецкой области.- Липецк, 2001.- 4.1. С.58-60.

5. Кочуков В. П. Оптимизация хирургического лечения больных с подпеченочным холестазом, обусловленным раком внепеченочных желчных протоков/В.П. Кочуков, О.В.Жилин, СВ. Сундеев и дрУ/ Межрегиональная научно-практическая конференция.- Липецк, 2003.- 4.2. С.40-41.

6. Жилин В.Е. Лечение больных с подпеченочным холестазом доброкачественного генеза и опухолями гепатикопанкреатодуоденальной зоны/ В.Е. Жилин, В.П. Кочуков, СВ. Сундеев и дрУ/ Межрегиональная научно-практическая конференция.- Липецк,-2003Ч.2. -С.40-41.

7. Лебедев Н.В. Лапароскопические операции на внепеченочных желчных протоках /Н.ВЛебедев, В.П. Кочуков, СВ. Сундеев и дрУ/Анналы хирургической гепатологии: Материалы 10 юбилейной международной конференции хирургов -гепатологов России и стран СНГ.- T.8.N 2.- С.315-316.

8.Максименко В.Б. Диагностические исследования при подпеченочном холестазе/ В.Б. Максименко, Т.Н. Бунина, СВ. Сундеев/Методические рекомендации. -Липецк.-2003.-С1-14.

Изобретения и рационализаторские предложения на тему диссертации

1. Способ формирования билиодигестивного анастомоза - положительное решение от 23.07.2003 по заявке на изобретение N 2003110603/14(011252). ( соавт. Афендулов СЛ., Шептунов Ю.М.)

2.Способ наложения комбинированного холедохоеюноанастомоза и гастроэнтероанастомоза - заявка на изобретение N 2003111566(012199) от 21.042003. (соавт. Афендулов СЛ., Гаджиев А.У.)

3.Способ наложения X высокого желчеотводящего анастомоза - удостоверение на рационализаторское предложение N 2624 от 12.04.2003.

Подписано в печать 11.03.2004г. Формат 60x84 1/16.Бумага офсетная. Ризография. Усл. печ. л. 1,0. Тираж ЮОэкз. Заказ № 186. Типография ЛГТУ. 398600 Липецк, ул. Московская, 30.

Актуальность

По данным литературы, число больных с механической желтухой составляет 18 % и более (Кулемин В.В. 1988; Сажин В.П., Федоров А.В. 1999) от общего количества хирургических больных с патологией желчевыводящих путей.

Наиболее частой причиной механической желтухи является желчекаменная болезнь. Холедохолитиоз в сочетании с механической желтухой встречается у 10-20 % больных с желчнокаменной болезнью (Mester 1987; Борисов В.И. 2001; Токпанов С.И. 2003).

Второй причиной механической желтухи по частоте является панкреатобилиарный рак. (Лапкин Ю.Ф., Пауткин К.В. 1980; Королев Б. А. 1990; Ветшев П.С. 1999).

Кроме того, в качестве причины механической желтухи отмечают: непроходимость желчных протоков, в основном обусловленную посттравматическими Рубцовыми стриктурами, облитерацию ранее наложенных желчеотводящих анастомозов, первичный склерозирующий холангит (Гальперин Э.И. и соавт., 1982; Кузин М.И. 1995; Гостищев В.К. 1997; Андреев А.Л. и соавт., 1997).

В настоящее время предложено множество способов билиар-ного дренирования, как наружного, так и внутреннего. (Булынин В.И., Рудой ВТ. 1993; Сажин В.П., Федоров А.В. 1999; Борисов В.А. 2001).Многообразие современных методов лечения холелитиа-за и его осложнений (литолитическая терапия, литотрипсия, эндоскопические методы, хирургия малых доступов, традиционная хирургия и др.) делает нелегкой задачу индивидуального выбора лечения заболевания в каждом конкрентном случае. (Дадвани С.А., Вет-шев П.С. 2000; Шулутко А.М.2003).

Практически, при всем их многообразии, данные виды жел-чеотводящих операций приводит больных на повторные оперативные вмешательства в 5-10% наблюдений (Cole 1987).

Ятрогенные повреждения внепеченочных желчных протоков, приводящие к развитию стриктур холедоха, составили 0,2-4% (Токпанов С.И., Борисов В.И. 2001). Внедрение в хирургическую практику лапароскопических технологий привело к появлению специфический осложнений; так, стали встречаться электротермические повреждения внепеченочных желчных протоков (Попов А.Ф. и со-авт.,1995; Крапивин Б. В. 1997).При наличии онкологической патологии отдаленные результаты проследить достаточно сложно, что связано с небольшой продолжительностью жизни таких больных (.Najera, 1973; Савельев B.C. 1986; Kawai. 1996).

Анализ осложнений позволил наметить пути их профилактики и лечения (Сажин В.П., Федоров А.В., 1999).

Послеоперационная летальность больных с механической желтухой остается достаточно высокой и составляет 11- 23% ( Гальперин Э.И. 1982;.Тетдоев A.M., Нечай В.А. 1989). По данным Петрова Б.А., при желтухе длительностью менее 10 дней летальность составляет 13,8%, при более длительных сроках 23,1%.

В последние годы накоплен большой опыт в хирургии желчных протоков, однако объективной интерпретации результатов лечения во многом мешают неопределенность в объеме выбора оперативного лечения в зависимости от уровня обструкции, и ее причин (Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Е. 1982; Сажин В.П., Федоров А.В,

1999; Дадвани СЛ., Ветшев П.С. 2000).

Повреждение внепеченочных желчных протоков в последние годы увеличилось в 3-6 раз (Луцевич Э.В. и соавт., 1999) , что многие специалисты объясняют широким внедрением лапароскопических технологий (Ветшев П.С., Галлингер Ю.И.2000; Борисов А.Е. 2001).

Показания и противопоказания, тактические и технические аспекты выполнения желчеотводящих операций у больных с механической желтухой разработаны недостаточно. Обращает на себя внимание рост осложнений после операций на желчевыводящих путях и высокий процент повторных операций. Продолжает сохраняться высокий уровень послеоперационной летальности. Больные длительно являются временно нетрудоспособными. Остается высоким процент инвалидизации. Поэтому комплексный анализ применения традиционных и лапароскопических желчеотводящих операций и их усовершенствование является актуальной задачей.

Цель и основные задачи

Разработка хирургических способов устранения, нарушений оттока желчи у больных с механической желтухой, способных улучшить результаты лечения.

Задачи

1.Разработать алгоритм комплексной диагностики у больных с механической желтухи с учетом тактики лечения и выбора оперативного вмешательства.

2,Определить возможность выполнения лапароскопических желче-отводящих операций у больных механической желтухой в ранние сроки после поступления.

3.Провести анализ результатов лечения в зависимости от оперативного вмешательства, выполненного традиционным или лапароскопическим доступом.

4.Разработать и усовершенствовать методы хирургического лечения больных с механической желтухой, позволяющих улучшить результаты лечения больных.

Научная новизна

1 .Впервые на значительном клиническом материале проведена сравнительная оценка лапаротомных и лапароскопических операций у больных с механической желтухой.

2.Впервые предложен алгоритм комплексной диагностики, включающий тактику лечения больных и выбор объема оперативного вмешательства у пациентов с механической желтухой.

3.Предложены усовершенствованные и новые способы наружно-и внутренне-дренирующих желчеотводящих операций у больных с механической желтухой

Практическая ценность

На основе проведенного анализа результатов хирургического лечения больных с механической желтухой разработаны рекомендации практическим хирургам, что позволит уменьшить послеоперац ионную летальность, избежать тяжелых послеоперационных осложнений, улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения у данной категории больных.

Разработан алгоритм комплексной диагностики у больных с механической желтухой и выбора способа оперативного вмешательства у больных с данной патологией.

Разработаны новые методы и усовершенствованы ранее предложенные способы наложения желчеотводящих анастомозов при механической желтухе.

Основные положения, выносимые на защиту

1 .Лапароскопические наружно и внутренне-дренирующие операции способны улучшить результаты лечения у больных с механической желтухой.

2.Выполнение внутренне-дренирующих операций более предпочтительно, нежели наружно-дренирующих у больных опухолями пан-креато-дуоденальной зоны.

3. В отдаленном периоде после проведенных операций у больных с механической желтухой требуется проведение диспансеризации для своевременной хирургической реабилитации.

Внедрение результатов исследований.

Результаты диссертационной работы внедрены и используются в практике хирургических отделений Липецкой областной клинической больницы, Клинической медико-санитарной части

ОАО "Новолипецкий металлургический комбинат", Больницы скорой медицинской помощи г. Липецка. Результаты работы используются в преподавание на кафедре хирургических болезней N 1 ФПК и ППС ВГМА им. Н.Н. Бурденко.

По материалам диссертации получено положительное решение от 23.07.2003 по заявке на изобретение N 2003110603/14(011252), подана заявка на изобретение N 2003111566(012199) от 21.042003 и выдано удостоверение на рационализаторское предложение N 2624 от 12. 04. 2003. Апробация работы и публикации

Основные положения работы доложены на заседании Областного хирургичекого общества (Липецк 1998,2003), на 1-ой научно-практической конференции молодых специалистов (Липецк 1998). По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, одна в центральной печати "Анналы хирургической гепатологии / Том 8 N2 Москва. С.315. Изданы методические рекомендации.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (включающего 132 отечественных и 56 названий зарубежных источников ). Диссертация содержит 27 таблиц, 36 рисунков.

109 Выводы

1.Лапароскопические наружно-дренирующие и внутренне-дренирующие желчеотводящие операции выполнимы. Техническая обеспеченность позволяет выполнить лапароскопические вмешательства в ранние сроки у наиболее тяжелых больных.

2.Результаты лечения больных с механической желтухой, оперированных из лапароскопического доступа лучше (более быстрое снижение уровня билирубина в крови, сокращение пребывания больного в стационаре), чем при лапаро-томных, что связано с малой травматичностью и возможностью ранней активизации данной категории пациентов.

3.Предложены новые и усовершенствованные методы наружно - и внутренне -дренирующих операций, которые улучшают результат хирургического лечения и способствуют профилактики несостоятельности анастомоза в раннем послеоперационном периоде и стенозирования — в отдаленном

4. В отдаленном периоде повторные госпитализации в хирургический стационар после традиционных операций были в 8 раз чаще, чем после лапароскопических, а хирургическая реабилитация потребовала выполнения у 23% больных повторных операций.

Практические рекомендации

1)При госпитализации в стационар больных с механической желтухой их обследование и лечение должно проходить согласно определенного алгоритма, что позволяет к минимуму свести возможные диагностические ошибки, а также помогает выбрать наиболее оптимальный способ оперативного лечения.

2)При лечении высоких рубцовых стриктур рекомендовано производить наложение билиодигестивных анастомозов по следующей методике: разрез на вне-печеночных желчных путях проводится через бифуркации гепатикохоледоха в поперечном направлении так, что симметрично переходит на правый и левый желчные протоки на 1 см. от бифуркации и более. Затем формируется однорядный анастомоз с петлей тощей кишки, выключенной по Ру.

3) У больных с опухолями с панкреато - дуоденальной зоны, осложненной механической желтухой и стенозом привратника с выполненной ранее холеци-стэктомией, рекомендуется следующий способ внутреннего дренирования: тощая кишка рассекается в поперечном направлении в 40 см. от связки Трейца. Нижняя культя кишки анастомозирует с холедохом, а верхняя соединяется с антральным отделом желудка. Между петлями тощей кишки накладывается межкишечный анастомоз.

4) При наложении гепатикоеюноанастомоза рационален разработанный нами способ наложения комбинированных швов. Задняя губа анастомоза формируется отдельными узловыми швами, а передняя губа анастомоза непрерывным однорядным швом, что позволяет значительно уменьшить технические трудности связанные с особенностями анатомии данной зоны, деформацию и вероятность развита» стриктуры анастомоза.

Ill