Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Выявление и хирургическое лечение больных с недостаточностью кровообращения в вертебробазилярном бассейне

ДИССЕРТАЦИЯ
Выявление и хирургическое лечение больных с недостаточностью кровообращения в вертебробазилярном бассейне - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Выявление и хирургическое лечение больных с недостаточностью кровообращения в вертебробазилярном бассейне - тема автореферата по медицине
Хачатрян, Арам Михаелович Саратов 2009 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.27
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Выявление и хирургическое лечение больных с недостаточностью кровообращения в вертебробазилярном бассейне

На правах рукописи

ои^"'—

ХАЧАТРЯН Арам Михаелович

ВЫЯВЛЕНИЕ И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ КРОВООБРАЩЕНИЯ В ВЕРТЕБРОБАЗИЛЯРНОМ БАССЕЙНЕ

14. 00.27 — хирургия 14. 00.13 — нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

о ггг ~ 1 . ч. . . _ ^ ^ I/

Саратов - 2009

003482951

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Саратовский государственный медицинский университет имени В.И.Разумовского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Лосев Роберт Залманович; доктор медицинских наук, профессор Шоломов Илья Иванович. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Долишний Владимир Николаевич;

доктор медицинских наук, профессор Нинель Вячеслав Григорьевич.

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию".

Защита состоится 2 декабря 2009 в 1300 часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.01 при ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Росздрава по адресу: 410012, Саратов, ул. Б.Казачья 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Росздрава.

Автореферат разослан " 30 " " октября " 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Маслякова Г.Н.

Общая характеристика работы Актуальность проблемы

Проблема нарушений мозгового кровообращения в ангиологии и неврологии остается одной из центральных (Покровский A.B., 2008; European strokes initiative executive committee and the EUSI writing committee, 2003). Подавляющее число работ по вопросам недостаточности мозгового кровообращения касается окклюзирующих поражений сонНых артерий: патологии позвоночных артерий посвящены лишь единичные исследования (Покровский A.B., Белоярцев Д.Ф., 2002; Brisman М.Н. et. al., 1999; Abbott A.L., Donnan G.A., 2008). Операции на позвоночных артериях для лечения вертебробазилярной недостаточности (ВБН) связаны с высоким риском и остаются спорной проблемой сосудистой хирургии (Dorobisz А.Т. et. al., 1998; Berguer R., 2001).

Ультразвуковая допплерография является скрининговой для выявления патологии сонных и позвоночных артерий на экстракраниальном и интракраниальном уровнях (Абдуллаев Р.Я. с соавт., 2008; Nicolau С. et. al., 2000). Вместе с тем, традиционные критерии ультразвукового допплеровского исследования, дающие довольно точную информацию о состоянии кровотока в бассейне сонных артерий, далеко не всегда достаточны при применении относительно вертебробазилярного бассейна (ВББ) ввиду его анатомо-физиологических особенностей и большой частоты врожденных аномалий и асимметрии.

В отличие от ВБН первично стенотического геиеза, лечение больных с синдромом позвоночной артерии должно включать лечебные мероприятия, направленные как на шейный отдел позвоночника, так и непосредственно на артерию и ее периартериальное сплетение (Бутко Д.Ю., 2004). Предложены различные виды новокаиновых блокад, в том числе блокада звездчатого ганглия, периартериальная блокада первого сегмента позвоночной артерии на уровне 6-го шейного позвонка, стеллатэктомия (Taylor M.W., Senkowski С.К., 2002). Между тем, возможность и перспективы химической десимпатизации III сегмента позвоночной артерии остаются неизученными. Требует дальнейшего изучения вопрос о разработке критериев для отбора больных на выполнение хирургической десимпатизации позвоночной артерии.

Дегенеративные заболевания шейного отдела позвоночника с нарушением кровотока по позвоночным артериям чрезвычайно распространены. Между тем, причинно-

з

следственная связь остеохондроза шейного отдела позвоночника и атеросклероза позвоночных артерий полностью не раскрыта.

Сложность рассматриваемой проблемы обусловлена также нередко бессимптомным ее течением, поздним обращением больных за медицинской помощью. Немаловажно и взаимодействие ряда специалистов: неврологов, ангиохирургов, а также врачей широкой поликлинической сети для своевременного выявления больных на амбулаторном этапе, госпитализации в специализированные стационары. Выбор адекватного метода консервативного или хирургического лечения в каждом отдельном случае ВБН остается сложной задачей.

Цель исследования: улучшение результатов лечения больных с недостаточностью кровообращения в вертебробазилярном бассейне путем активного выявления и разработки тактики лечения - консервативного и оперативного. Задачи исследования:

1. Изучить основные причины, приводящие к недостаточности кровообращения в ВББ, особенности экстра- и интракраниального кровотока у больных ВБН.

2. Провести гистоморфологическую оценку макропрепаратов позвоночных артерий и удаленных из них атеросклеротических субстратов для выявления особенностей патологических изменений в позвоночной артерии при разных видах поражений.

3. Разработать методику и дать оценку результатов новокаиновой, спирт-новокаиновой блокад III сегмента позвоночной артерии с обоснованием показаний к выполнению ее хирургической десимпатизации.

4. Изучить реологические свойства крови больных с недостаточностью кровообращения в ВББ и значимость консервативных, включая экстракорпоральные, методов в комплексном лечении.

5. Применить методы хирургического лечения больных с патологией вертебробазилярной системы и сформулировать их роль в системе коррекции нарушения кровообращения.

Научная новизна:

1. Разработаны ультразвуковые допплерографические паттерны различных вариантов поражений артерий в вертебробазилярной зоне.

2. Впервые разработана методика и обоснованы показания к выполнению трёхуровневой медикаментозной и хирургической десимпатизаций III сегмента позвоночной артерии.

3. На основе исследований шейного отдела позвоночника и гистоморфологического анализа произведены сопоставления патологических изменений при различных вариантах синдрома позвоночной артерии.

4. Произведены расчеты экстра- и иитракраниальных индексов сопротивления, являющихся прогностическим критерием эффективности предполагаемой реваскуляризации вертебробазилярной системы.

5. Обоснован алгоритм тактики в лечении больных ВБН с учетом роли нарушений кровообращения в каротидном и вертебробазилярном бассейнах и их взаимосвязи.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Вертебробазилярная недостаточность в подавляющем большинстве случаев, обусловлена совокупностью приобретенных факторов нарушения кровотока по позвоночной артерии на фоне гемореологических нарушений.

2. Наиболее эффективным методом оценки кровотока по интракраниальной части позвоночной артерии является транскраниальная допплерография с расчетом экстра- и интракраниальных индексов сопротивления.

3. Положительным прогностическим критерием эффективности хирургической десимпатизации III сегмента позвоночной артерии является уменьшение проявлений недостаточности кровообращения в вертебробазилярном бассейне, подтверждённое данными допплерографии, после выполнения блокады периартериального сплетения третьего сегмента позвоночных артерий.

4. Основой комплексного хирургического лечения больных с вертебробазилярной недостаточностью является сочетание реконструктивных операций на экстракраниальных сегментах сонных артерий с восстановительными операциями на позвоночных артериях и/или их десимпатизацией.

Практическая значимость: 1. На основании данных допплерографии, полученных в процессе мониторирования кровотока по артериям вертебробазилярной системы, разработаны критерии

прогнозирования положительных исходов медикаментозной и хирургической десимпатизаций периартериального сплетения третьего сегмента позвоночной артерии.

2. Внедрены в практику новокаиновая и спирт-новокаиновая блокады III сегмента позвоночной артерии, позволяющие прогнозировать эффективность хирургической десимпатизации III сегмента позвоночной артерии в комплексном хирургическом лечении вертебробазилярной недостаточности.

3. В качестве критерия оценки эффективности операций на позвоночных артериях предложено определение линейной и объемной скоростей кровотока в них в ходе операции.

4. Предложен патогенетический подход в хирургическом лечении больных с вертебробазилярной недостаточностью путем интеграции вмешательств в каротидном бассейне с восстановительными операциями на позвоночных артериях и/или их десимпатизацией.

Апробация результатов работы

Основные положения и материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на областной конференции «Травма груди, гнойно-септические осложнения в хирургии» (Балаково, 2007); Межобластном съезде неврологов и нейрохирургов (Саратов, 2008); XIX, XX и XXI Международных конференциях Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Краснодар, 2008; Саратов, 2008; Самара,2009); 68, 69, 70-х научно-практических конференциях студентов и молодых ученых (Саратов, 2007, 2008, 2009); юбилейной научно-практической конференции «Современные вопросы нейрохирургии» (Саратов, 2008); международной конференции «Диагностика и лечение, профилактика социально-значимых заболеваний» (Анталия, 2008); III Международной научной конференции «Современные проблемы науки и образования» (Москва, 2008); Международной конференции «Высшее профессиональное образование. Современные аспекты международного сотрудничества» (Тель-Авив, 2009); IV Международной конференции «Проблемы международной интеграции национальных образовательных стандартов» (Париж, Лондон, 2009); V съезде нейрохирургов России (Уфа, 2009); на заседаниях Саратовского хирургического общества имени С.И. Спасокукоцкого (Саратов, 2008, 2009); на расширенном заседании хирургических кафедр, нервных болезней, неврологии ФПК и ППС, нейрохирургии СГМУ (Саратов, 2009).

Внедрение результатов работы в практику

Основные положения и рекомендации диссертационного исследования используются в практической работе клиники госпитальной хирургии СГМУ, отделения хирургии сосудов МУЗ «1ГКБ», отделения неврологии МУЗ «9ГКБ».

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах госпитальной хирургии, нервных болезней ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава.

Публикации

По материалам диссертационного исследования опубликовано 35 печатных работ, из них 2 статьи в рецензируемых журналах ВАК Минобрнауки РФ.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста, иллюстрирована 57 рисунками, 17 таблицами и 2 клиническими примерами, состоит из введения, четырех глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 240 литературных источников (141 отечественный и 99 зарубежных).

Материалы и методы исследования

В работе использованы данные обследования и лечения 182 пациентов с клиническими проявлениями недостаточности кровообращения в ВББ, находившихся на лечении в клиниках госпитальной хирургии (102 больных) и нервных болезней (80 больных) Саратовского государственного медицинского университета с 1 января 2005 года по 30 июня 2009 года

За указанный период времени в клинике госпитальной хирургии на брахиоцефальных аргтериях прооперированы 197 больных, которым выполнено 209 операций. Из этого числа в данной работе мы рассматриваем результаты хирургического лечения 62 пациентов с ВБН.

Критерием включения пациентов в исследование являлось наличие симптомокомплекса, характеризующего ишемию головного мозга в ВББ, - "триада Hutschinson " (1968): 1) вестибулярные и/или слуховые нарушения; 2) зрительные и/или глазодвигательные нарушения и 3) мозжечковые симптомы.

Основную группу составили 95 пациентов с гемодинамически значимыми поражениями экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий. Вертебробазилярная

недостаточность в ряде случаев сочеталась с явлениями недостаточности мозгового кровообращения в каротидном бассейне.

В группу сравнения вошли 87 пациентов, у которых при комплексном обследовании был выявлен вертеброгенный синдром позвоночной артерии (Жулев Н.М. с соавт., 2004) без гемодинамически значимых нарушений кровотока.

Средний возраст больных в основной группе составил 62,4 ± 6,3 года, в группе сравнения 63,1 ± 6,4 года. Средняя длительность заболевания в основной группе составила 4,8 ± 0,5 года, в группе сравнения - 4,9 ± 0,5 года. Структура распределения больных по полу в обеих группах практически одинакова.

В основной группе преобладала III степень (по A.B. Покровскому, 1978) цереброваскулярной недостаточности - у 59 (62,1%) больных. В группе сравнения большую часть составили больные с транзиторными ишемическими атаками - 64 (73,6%) пациента.

Артериальная гемодинамика в вертебробазилярном и каротидном бассейнах оценивалась до и после проведенного комплексного лечения. Всем пациентам для скринингового выявления гемодинамически значимых нарушений кровотока в вертебробазилярной зоне выполнялась ультразвуковая допплерография (ультразвуковой допплерограф "ANGIODIN - PC" фирмы "Биосс", Россия) брахиоцефальных артерий на экстракраниальном уровне и их интракраниальных ветвей. Анализ допплерограмм проводился на основании оценки скоростных характеристик потока, уровня периферического сопротивления и состояния допплеровского спектра. Дополнительно выполнялась функциональная проба с поворотом головы и оценкой кровотока в сегменте V3.

При выявлении с помощью ультразвуковой допплерографии гемодинамически значимых изменений кровотока пациентам выполнялось дуплексное исследование брахиоцефальных артерий (прибор «EnVisor HD» фирмы «Philips», Нидерланды).

У 30 пациентов основной группы были выполнены рентгено-ангиографическое исследование и магнитно-резонансная ангиография экстра- и интракраниальных артерий. Всем пациентам в сравниваемых группах была проведена рентгенография в двух проекциях и в функциональных положениях шеи. С целью более детального исследования шейного отдела позвоночника (при подозрении на наличие протрузий и грыж

межпозвонковых дисков), а также дополнительного исследования экстра- и интракракиальных сосудов применялась компьютерная томография (КТ). Для исследования сосудов применялась КТ в режиме спиральной ангиографии (32 пациента), с контрастным усилением.

Интраоперационное ультразвуковое мониторирование кровотока проводилось на основании ультразвуковой допплеровской флоуметрии (УДФ) с использованием датчиков ШвВ, Н68В и ВДвВ, подбираемых соответственно диаметру сосудов.

Всем больным обеих групп сравнения было выполнено исследование реологических свойств крови (гематокрит, фибриноген, суммарная и собственная ретракции, фибринолитическая активность плазмы).

На 38 трупах (76 исследований кадаверного материала) проводилась препаровка экстракраниальных сегментов брахиоцефальных артерий. Выполняли макроскопическую оценку и микроскопическое исследование структуры артерий и атеросклеротических субстратов во всех трёх сегментах с применением ряда стандартизированных окрасок.

Методы лечения

Медикаментозная терапия преследовала несколько целей: 1) купирование симптомов заболевания; 2) предотвращение осложнений (ишемический инсульт); 3) предоперационная подготовка больных основной группы. Ключевым моментом являлось проведение адекватной консервативной терапии с момента госпитализации пациента (табл.

I).

Таблица 1

Распределение больных по видам консервативной терапии

Вид лечения Основная группа (п=95) Группа сравнения (п=87)

Абс. % Абс. %

Нейрогропная терапия (ноотропная, нейрометаболическая) 95 100,0 87 100,0

Внутривенная вазоактивная терапия 63 66,3 29 33,3

Лечебный плазмаферез 27 28,4 25 28,7

Химическая десимпатизация третьего сегмента позвоночной артерии 54 56,8 62 71,3

Физиофункциональная терапия 51 53,7 87 100,0

Химическую десимпатизацию позвоночной артерии (рац. предложение № 2798 от 24.04.09) начинали с проведения новокаиновой (2,0 %) блокады (2 введения через 48 часов). При получении терапевтического эффекта после новокаиновых блокад через 72

часа применяли следующий этап пункционной терапии у больных в сравниваемых группах — периартериальная алкоголизация позвоночной артерии в третьем сегменте с использованием 30° этилового спирта + 2,0% - ного новокаина.

Для оценки результатов операций их разделили на две группы:

1. Операции на позвоночных и подключичных артериях (п = 37), в 27 (73,0 %) случаях в сочетании коррекцией нарушения кровотока в каротидном бассейне.

2. Реконструктивные вмешательства на сонных артериях (п=25) при поражении каротидного бассейна в сочетании с компрессией позвоночной артерии во II сегменте или интракраниальными поражениями ВББ с перераспределением кровотока из ВББ в бассейн передней и средней мозговых артерий.

Методы статистической обработки результатов исследования

Полученные в процессе исследований данные были статистически обработаны с вычислением параметрических (по критерию Стьюдента) и непараметрических (Wilcoxon test) критериев достоверности различий значений признаков в сравниваемых совокупностях с использованием компьютерной программы "GraphPAD InStat", 2003, Version 3.06 (serial No900655S); также применяли определение корреляционной зависимости между двумя переменными значениями признаков с использованием принципов линейной регрессии.

Результаты собственных исследований Данные клнинко-инструментальных методов обследования

При ретроспективном анализе клинических данных среди обследуемых больных проявления нарушения кровоснабжения головного мозга в вертебробазилярной зоне представляли собой преимущественно неврологические синдромы, которые невозможно было клинически дифференцировать по непосредственной причине заболевания (рис.1). Как видно из полученных данных, несмотря на схожесть клинических проявлений в сравниваемых группах пациентов, отдельные симптомы и синдромы выявлялись в них с различной частотой. Наиболее частыми жалобами в основной группе были головокружение и неустойчивость при ходьбе. В группе сравнения доминировали жалобы на боли в затылочной области головы («задний шейный симпатический синдром») и проявления астеноневротического синдрома (83,9%) (рис. 1).

' основная группа Е2 группа сравнения

А - головокружение

Б - слуховые и вестибулярные симптомы В - зрительные и глазодвигательные симптомы Г-атаксия

Д - астеноневротический Е - шейный корешковый

Рис. 1. Диаграмма частоты основных неврологических синдромов в сравниваемых группах

Особенностью клинических проявлений в группе сравнения был шейный корешковый синдром (81,6%). В группе сравнения компрессионно-ирритативная форма синдрома позвоночной артерии была у 21,8 % больных, рефлекторно-ангиоспастическая — у 78,2 % пациентов.

Головокружение, беспокоившее всех пациентов обеих групп, чаще имело несистемный характер (84,6%) как правило, возникало приступообразно и отчетливо зависело от движений в шейном отделе позвоночника.

При проведении клинико-ультразвуковых параллелей в исследуемых группах определяли корреляционную зависимость между переменными значениями допплерографических количественных показателей с использованием принципа линейной регрессии. Проводилась оценка построения переменного ряда значений линейной систолической скорости (8) и индекса резистентности (у), зависимого от экстра- и интракраниального сегментов исследования (х) (табл. 2 - 3).

Как видно из приведенных в таблицах данных, значения линейной систолической скорости (Б) изменялись однонаправленно при построении допплерографического профиля в обеих сравниваемых группах с высокой степенью корреляционной зависимости по оси экстракраниального отдела позвоночной артерии. При оценке данных транскраниальной допплерографии выявлена средняя степень взаимосвязи, которая характеризовалась значениями коэффициента корреляции (г) от 0,58 - 0,62 в группах сравнения. Снижение корреляционной зависимости при построении транскраниального допплерографического

профиля в обеих сравниваемых группах отражало зависимость значений систолической линейной скорости кровотока также от коллатерального церебрального кровотока.

Таблица 2

Корреляционная зависимость систолической линейной скорости

кровотока от уровня исследования в основной группе_

Сегмент Р value Коэффициент корреляции (R)* Площадь корреляции (R-Sq) Угол наклона линии регресса Са (Slope) Стандартное отклонение от линии регресса (Эху)

V1-V3 0,0500 -0,69 0,294 -0,23 ± 0,109 2,6

V3 -БА 0,0004 + 0,86 0,735 0,94 ±0,179 1,5

БА-ЗМА 0,0380 + 0,62 0,521 0,67 ±0,421 6,8

*- знак указывает направление изменения признака

Таблица 3

Корреляционная зависимость систолической линейной скорости кровотока от уровня исследования в группе сравнения

Сегмент Коэффициент Площадь Угол Стандартно

Р value корреляции корреляци наклона е

(R)* и (R-Sq) линии регресса Са (Slope) отклонение от линии регресса (Бху)

V1-V3 0,0120 + 0,70** 0,482 0,70 ± 0,362 6,8

V3 -БА 0,0069 + 0,73** 0,535 0,74 ±0,219 7,0

БА-ЗМА 0,0423 + 0,58 0,308 0,62 ± 0,286 7,9

*- знак указывает направление изменения признака ** - высокая степень корреляционной зависимости

Допплерографический профиль исследовался у всех больных изучаемых групп с качественным и количественно-соразмерным сравнением показателей. При сопоставлении допплерографических показателей в основной группе с данными дуплексного сканирования, спондилографии, рентгеноконтрастной ангиографии было выявлено, что атеросклеротическое поражение позвоночных артерий в экстракраниальной части явилось причиной развития вертебробазилярной недостаточности только у трети больных (32,6 %). Стенотическое поражение позвоночных артерий в интракраниапьной части, а также в базилярной и задних мозговых артериях выявлено у 20 (21,1 %) пациентов. Всего в изучаемой группе больных с вертебробазилярной недостаточностью мультифокальные атеросклеротические поражения брахиоцефальных артерий были у 48 (50,5 %) пациентов.

В 93,8 % наблюдений атеросклеротические поражения артерий вертебробазилярного бассейна сочетались со стенозами в сонных артериях. Наличие подавляющего большинства мультифокальных атеросклеротических поражений брахиоцефапьных артерий в группе больных с вертебробазилярной недостаточностью свидетельствовало о важности роли суммарного стеноза в формировании коллатерального компенсаторного резерва при развитии ишемии мозговых структур.

Выделены четыре основных группы причин развития вертебробазилярной недостаточности (рис. 2).

Изолированное двухстороннее поражение позвоночной артерии в приустьевом сегменте (VI) только у 9 (9,4 %) больных вызывало клинику вертебробазилярной недостаточности.

ч> атеросклеротическое поражение ПА в VI

'■К многофакторные поражения в вертебробазилярном бассейне йй патологическая извитость ПА в V 1

V. компрессия ПА в \/2

Рис.2. Распределение больных основной группы по причинам развития вертебробазилярной недостаточности

При проведении непараметрического статистического метода обработки данных ультразвуковой допплерографии с помощью парного теста 'М1сохоп была выявлена закономерность изменений количественных показателей у больных с двухсторонним поражением позвоночных артерий в приустьевом сегменте (VI) (р = 0,0005 - 0,01). При анализе данных статистической обработки парного теста \Vilcoxon выяснилось, что суммарный показатель значений XV = + 78,0 / - 58,0 (соответственно на сегменте VI - УЗ и сегменте VI - БА) и направления изменения линейной скорости кровотока при данном исследовании (прежде всего систолической скорости) отражали закономерность при исследовании на экстра- и интракраниалыюм уровнях. Допплерографический паттерн при изолированном стенозе позвоночной артерии в приустьевом сегменте характеризовался возрастанием линейных скоростей при исследовании позвоночной артерии в VI сегменте. За счёт рефлекторных механизмов в ответ на повышение сопротивления току крови в зоне

13,7% 9,4%

65,3%

стеноза снижалось периферическое сосудистое сопротивление, поэтому в сегменте VI регистрировались сниженные на 12,7 % - 14,6 % индекс резистентности (Ш) и пульсационный индекс (Р1) соответственно. При ультразвуковом исследовании у данной группы пациентов позвоночной артерии в УЗ (в постстенотическом сегменте) скоростные показатели снижались ниже нормальных (особенно систолическая скорость) при сохранении низких индексов, характеризующих периферическое сопротивление. Функциональная неполноценность задних отделов Виллизиева круга при транскраниалыюй допплерографии с функциональными пробами была выявлена у 4(44,4%) больных.

При ангиографическом исследовании протяженность стеноза позвоночной артерии в приустьевом сегменте (VI) не превышала 1,5 см.

Изолированная патологическая извитость позвоночной артерии только у 11 (11,6 %) больных вызывала клинику ВБН. Патологическая деформация, за исключением двух наблюдений, локализовалась в приустьевом сегменте (VI). Допплерографический паттерн в группе с патологической извитостью позвоночной артерии совпадал с ультразвуковой характеристикой кровотока при стенозе позвоночной артерии в приустьевом сегменте (VI). Особенность состояла в том, что в 72,7 % при проведении допплерографического исследования позвоночной артерии в сегменте VI кровоток не регистрировался из-за изменения ангиоархитектоники при извитости и перегибах сосуда. Если кровоток удавалось регистрировать в приустьевом сегменте (VI), то в этой области отмечалось повышение систолической ИСК в среднем на 80,5% со снижением ее дистальнее на 65,3% по сравнению с контралатеральным сосудом.

Достоверно подтвердить патологическую извитость позвоночной артерии, определить её форму и протяжённость, степень стеноза позволяли только ультразвуковое дуплексное сканирование экстракраниальных сосудов с режимами цветового допплеровского картирования и энергетического допплеровского картирования и/или ангиографическое исследование.

Остеохондроз шейного отдела позвоночника СЗ - С6 при анализе клинико-рентгенологических данных был выявлен у 58 (61,1 %) пациентов основной группы и у всех больных из группы сравнения (табл. 4).

Таблица 4

Частота и характер поражения щейного отдела позвоночника _ у больных в сравниваемых группах_

Характер 1 Основная группа Поражения | (п = 58) Группа сравнения (п = 87)

Абс. % Абс. Г %

Сглаженный шейный Лордоз 58 100,0 86 98,9

Унковертебральный Артроз 38 65,5* 43 49,4

Смещение позвонков по ширине при движениях шеи 15 25,7 29 33,3

Остеофиты в области унковертебрального сочленения 42 72,8* 14 16,1

Артрозы межпозвонковых суставов 12 20,7 16 18,4

Наружные грыжи или протрузии дисков - - 7 8,1

* - р < 0,05; достоверная разница признака в сравниваемых группах

При изучении причинно-следственной связи шейного остеохондроза и изменений в позвоночной артерии оказалось, что в изучаемой группе больных доминировал (86,7 %) компрессионно-ирритативный характер влияния на позвоночную артерию, а в группе сравнения - наоборот, рефлекторно-ангиоспастический тип. Допплерографический паттерн при экстравазальной компрессии позвоночной артерии в У2 сегменте характеризовался возрастанием гемодинамического сопротивления при сохранении линейных скоростей в точке локации VI («затруднённая перфузия»). При ультразвуковом исследовании у данной группы пациентов в УЗ (в постстенотическом сегменте) скоростные показатели снижались ниже нормальных (особенно систолическая скорость), были низкими индекс резистентности (Ы) и индекс пульсативности (Р1) («постстенотический кровоток»). Интракраниальный кровоток в вергебробазилярном бассейне у данной категории больных зависел, прежде всего, от двухстороннего характера экстравазальной компрессии.

Допплерографический паттерн в группе сравнения характеризовался изменениями линейных показателей кровотока и цереброваскулярной реактивности в позвоночных и базилярной артериях и зависел от типа вертеброгенного синдрома. При рефлекторно-ангиоспастической форме выявлялось повышение систолической ЛСК в среднем на 48,4 -62,3 % соответственно в прекраниальном сегменте (УЗ), интракраниальном (У4) отделах позвоночной артерии и в базилярной артерии. Также повышались на данной стороне

15

индексы резистентности и пульсативности. При компрессионно-ирритативной форме выявляются признаки гемодинамически незначимой компрессии позвоночной артерии на уровне У2. Компрессия позвоночной артерии, как правило, усиливалась при изменении положения головы.

Наиболее часто у 62 (65,3 %) больных из основной группы были многофакторные причины развития вертебробазилярной недостаточности. У 51 (82,3 %) пациента в данной подгруппе поражения в вертебробазилярном и каротидном бассейнах были двухсторонними. Наиболее частой комбинацией причин, приводящих к вертебробазилярной недостаточности, оказались сочетание' с двух сторон стеноза сонной артерии с интракраниальными поражениями в вертебробазилярном бассейне (27,4 %) или с компрессией позвоночной артерии в VI (24,2 %), Всего у 59 (92,5 %) больных имелись гемодинамически значимые нарушения кровотока в обоих бассейнах (табл. 5).

Таблица 5

Распределение больных в подгруппе с многофакторными причинами развития вертебробазилярной недостаточности

Вид поражения Одностороннее поражение, абс Двустороннее поражение, Абс Всего Абс (%)

Стеноз позвоночной артерии + стеноз сонной артерии 6 7 13 (21%)

Стеноз и патологическая извитость позвоночной артерии + перегиб сонной артерии - 6 6 (9,7%)

Перегиб позвоночной артерии + перегиб сонной артерии 2 6 8 (12,9)

Стеноз сонной артерии + компрессия позвоночной артерии в V2 - 15 15 (24,2%)

Стеноз сонной артерии + интракраниальное поражение артерий в вертебробазилярном бассейне (V4 , БА, ЗМА) - 17 17 (27,4%)

Стеноз позвоночной артерии + стеноз подключичной артерии (steal syndrome) 3 - 3 (4,8%)

Итого 11 (17,7%) 51 (82,3%) 62 (100%)

Единый допплерографический паттерн в подгруппе больных с многофакторными причинами развития вертебробазилярной недостаточности не удалось выделить, от

скрининг-допплерографического исследования в обязательном порядке переходили к расширенному ультразвуковому и ангиографическому диагностическим исследованиям.

Для диагностики дистальных транскраниальных окклюзии позвоночной артерии и гемодинамически значимых стенозов базилярной артерии использовался базилярный полушарный индекс кровотока (БПИК), который рассчитывался как отношение максимальных систолических скоростей в задней мозговой артерии и позвоночной артерии в УЗ с ипсилатеральной стороны:

Б задней мозговой артерии

БПИК ------------------------------------

Б позвоночной артерии

За нормальное значение принимали БПИК более 1,0 (1,2 - 1,4) (рац. предложение № 2805 от 05.10.09 «Способ допилерографической оценки кровотока в базилярных артериях»), Гемодинамически значимые поражения в этом регионе приводили к снижению данного индекса ниже 1,0 и в среднем равнялись 0,84 ± 0,12 (доверительный интервал 0,76 - 1,0). При окклюзивном поражении базилярной артерии БПИК снижался менее 0,75.

Проведено 76 посмертных и операционных гистоморфологических исследований.

В I сегменте фиброзные атеросклеротические субстраты выявлялись в 100% наблюдений, были представлены зрелыми фиброзными структурами, с ассиметричным расположением в стенке артерий, имели неоднородную структуру. Атероматоз и разрыв бляшек был выявлен в 8 (15,4 %) наблюдениях, кальцификация артерии и атеросклеротических субстратов — в 24 (46,4 %), лейкоцитарно-лимфоцитарная инфильтрация позвоночной артерии и паравззальных тканей — в 28 (53,8 %) наблюдениях

Во II сегменте изменения характеризовались фокальными утолщениями субэндотелиального слоя, гипертрофией средней оболочки и разрастанием соединительной ткани. В средней оболочке были выявлены неравномерное распределение и дезорганизация эластических волокон. В окружающих тканях выявлялись единичные лимфоциты. Фиброзные атеросклеротические субстраты определялись в 6 (16,2%) наблюдениях; кальцификация артерии и атеросклеротических субстратов была установлена в 3 (8,1 %) наблюдениях; атероматозных атеросклеротических структур выявлено не было. Лейкоцитарно-лимфоцитарная инфильтрация была диагностирована в 8 (21,6%) случаях.

При гнстоморфопогичсском исследовании Ш сегмента позвоночной артерии отмечались сохранение основных оболочек стенки артерии и их дифференцировка; визуализировалось четкое распределение на слои, просветы сосудов были свободны, целостность эндотелия не нарушена. Фиброзные атеросклеротические субстраты выявлялись в 5 (8,1%) наблюдений. В 12 (25,0%) наблюдениях зафиксированы маркеры асептического воспаления.

В участках патологической извитости позвоночных артерий были обнаружены патологические изменения эластического каркаса, проявляющиеся очаговой атрофией мышечных волокон с петрификацией средней оболочки, неравномерное утолщение интимы. Фиброзные бляшки в зонах извитости, состоявшие из пролиферирующих гладкомышечных клеток и разволокненных, с участками гиализированных соединительнотканных волокон, были выявлены в 15 (31,3%) случаях. Эластическая мембрана подвергалась расслоению. Лимфоцитарная инфильтрация артерии имела место в 7 (11,5%) случаях.

При сопоставлении данных исследования гемореологических нарушений у больных с недостаточностью мозгового кровообращения в вертебробазилярной зоне оказалось, что у 83,2 % пациентов основной группы имелось снижение текучести крови (показатель вязкости плазмы крови более 4,2 мПа х с), в то время как в группе сравнения у больных нарушения текучести крови выявлялись почти в 1,5 раза реже.

Наиболее значимым для функционального состояния церебрального кровотока оказалось содержание фибриногена в плазме крови, которое в основной группе было статистически достоверно повышенным (в среднем 4,5 ± 0,2 г/л) и выявлялось в 65,4 % случаев. У больных в группе сравнения гиперфибриногенемия встречалась лишь в 37,3 % наблюдений.

Результаты лечения больных с недостаточностью кровообращения в вертебробазилярном бассейне

Сложности лечения больных с недостаточностью кровообращения в вертебробазилярном бассейне обусловлены экстра- и интракраниальными анатомическими особенностями, многофакторным характером нарушения кровоснабжения данного сосудистого региона, отсутствием четких критериев отбора пациентов для

хирургического лечения, техническими сложностями выполнения операций на позвоночных артериях (табл. 6).

Таблица 6

Частота использования различных методов лечения у больных с недостаточностью кровообращения в вертебробазилярном бассейне в сравниваемых группах

Виды лечения Основная группа Группа сравнения

Медикаментозная терапия 95(100,0%) 87 (100,0 %)

В том числе выполнены:

Блокады периартериалыюго сплетения третьего сегмента позвоночной артерии 54 (56,8 %) 62 (71,3%)

Оперативное лечение 62 (65,3 %) -

Основой консервативного лечения являлась нейротропная (ноотропная, нейрометаболическая) терапия. В основной группе у 63 (66,3%) пациентов и у 29 (33,3%) больных в группе сравнения с гемореологическими нарушениями на фоне атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий проводилась инфузия вазоактивных препаратов. Положительный эффект от инфузионной терапии был зафиксирован у 74 (77,9%) больных основной группы и у 71 (81,6%) больного группы сравнения, однако носил кратковременный эффект у 68 (71,6%) пациентов основной группы и у 62 (71,3%) группы сравнения. Причинами этого явились многофакторное поражение сосудов в основной группе и спазм позвоночных артерий в группе сравнения. При расширении курса консервативного лечения с применением эфферентных методов лечения (плазмаферез) стойкий положительный эффект был достигнут у 27 (28,4%) пациентов основной группы и у 25 (28,7%) пациентов группы сравнения.

При кумулятивной оценке отдалённых результатов консервативного лечения больных основной группы оказалось, что в первые 6 месяцев положительные результаты сохранялись у 70,6% при применении экстракорпоральных методов лечения и лишь у 16,7% пациентов - при применении инфузионной терапии. В группе сравнения эти показатели составили 78,6% и 32,0% соответственно.

Через 12 месяцев после лечения экстракорпоральными методами только у четвертой части больных сравниваемых групп сохранялся положительный результат, а после применения инфузионной терапии во всех наблюдениях в основной группе и в 66,7% группы сравнения был зафиксирован рецидив неврологической симптоматики. В сроках

больше года (до 18 мес.) положительных результатов в сравниваемых группах зафиксировано не было.

Новокаиновая блокада периартериапьного сплетения III отдела позвоночной артерии была выполнена 54 (56,8%) больным основной группы и 62 (71,3%) группы сравнения на фоне спондилогенного влияния на ПЛ.

Уже через три часа после блокады у 25 больных (46,3%) основной группы и у 44 пациентов (70,9%) группы сравнения уменьшились головные боли, головокружение, шум и звон в ушах, зрительные и глазодвигательные нарушения, значительно уменьшились симптомы, связанные с ишемией ствола мозга. Клиническое улучшение коррелировало с улучшением ультразвуковой картины: снизилась либо полностью нивелировалась позиционная зависимость. Продолжительность действия новокаиновой блокады периартериального сплетения позвоночных артерий колебалась от 5 до 72ч и в среднем составляла 18,2 ± 3,6 ч (доверительный интервал от 12,0 - 24,3%).

Через 72 часа после повторных новокаиновых блокад, на фоне практически полного рецидива симптомов недостаточности в ВББ, 25 пациентам основной группы и 44 пациентам группы сравнения выполнена спирт-новокаиновая блокада ПА. Важным преимуществом последней явилась более стойкая, по сравнению с новокаиновой, терапевтическая эффективность. Отсутствие терапевтического эффекта отмечено у 29 (53,7%) больных основной группы больных с многофакгорными причинами недостаточности кровообращения в вертебробазилярном бассейне, а также у 18 (29,1%) пациентов группы сравнения с протрузиями или грыжами межпозвонковых дисков, а также со смещением позвонков по ширине при сгибании и разгибании головы (подвывих по Ковачу).

На 10-14-й день положительный результат сохранялся у 10 из 25 больных основной группы и у 35 из 44 пациентов группы сравнения. Хороший и отличный результаты были у больных со спазмом позвоночных артерий без их компрессии и у больных с односторонней компрессией сосуда; удовлетворительный эффект наблюдался у пациентов с негрубой двухсторонней компрессией ПА; стойкого эффекта не удалось достичь у пациентов с многофакторными причинами недостаточности кровообращения в вертебробазилярном бассейне и/или нестабильностью шейных позвонков, протрузиями и грыжами межпозвонковых дисков. При длительном положительном эффекте после спирт-

новокаиновой блокады (второй уровень десимпатизации) больным рекомендовалась комплексная консервативная терапия. Если же эффект был кратковременным, то выполнялся третий уровень блокады периартериалыюго сплетения позвоночной артерии — хирургическая десимпатизация на уровне У2 - УЗ. На основании полученных результатов предложен и внедрён «Алгоритм выполнения блокад периартериального сплетения позвоночной артерии».

Оперативные вмешательства выполнены 62 (65,3 %) пациентам основной группы (табл. 7 и 8). При сопоставлении вариантов поражения брахиоцефальных артерий со структурой операций было установлено, что у 59 (95,2 %) прооперированных пациентов имеются многофакторные причины недостаточности кровообращения в вертебробазилярном бассейне.

Таблица 7

Вид операции Изолированные В сочетании с реконструкцией сонных артерии

Устранение перегиба I сегмента 4(10,9 %) 13(35,1 %)

Десимпатизация III сегмента 2 (5,4 %) 13(35,1 %)

ЭАЭ из устья позвоночной артерии 1 (2,7 %) 1 (2,7 %)

Перекрестное подключично-подключичное шунтирование 3 (8,1 %) -

Всего 10(27,1%) 27 (72,9 %)

ИТОГО 37 (100 %)

Операции на сонных артериях (п = 25)

Таблица 8

Вид операции Абс. %

Каротидная эндартерэктомия 17 68,0

Протезирование сонных артерий 8 32,0

Всего 25 100,0

Среди них изолированные вмешательства на позвоночных артериях выполнены у 10 (16,1%) пациентов.

У 15 (24,2%) больных основной группы с экстр ав аз алыгой компрессией вертебральной артерии во II сегменте с кратковременным эффектом спирт-новокаиновой

блокады выполнена операция десимпатизации III сегмента позвоночной артерии как третий этап блокад периартериального сплетения. В 13 (20,9%) наблюдениях были выполнены сочетанные коррекции гемодинамически значимых стенозов сонных артерий (каротидная эндартерэктомия или протезирование сонных артерий).

В 3 (4,8%) наблюдениях при окклюзии первого сегмента подключичной артерии (steal-syndrome) было выполнено перекрестное подключично-подключичное шунтирование.

У 14 (22,6%) пациентов основной группы одномоментно выполнялась каротидная эндартерэктомия в комбинации с устранением перегиба I сегмента позвоночной артерии. Устранение перегиба позвоночной артерии выполнялось в нескольких вариантах (резекция части артерии, низведение и фиксация подключичной артерии, устранение фиксации вертебральной артерии окружающими тканями). Оценка эффективности устранения перегиба позвоночной артерии (VI) проводилась интраоперационно с использованием ультразвуковой допплерографии и ультразвуковой флоуметрии. Нормализация систолической линейной скорости (S) и индексов периферического сопротивления, а также увеличение объёмной скорости кровотока более чем на 25 % свидетельствовали об адекватно выполненной восстановительной операции.

У 25 (40,3%) пациентов основной группы развитие ВБН было обусловлено «каротидным обкрадыванием»: кровоснабжение больших полушарий головного мозга осуществлялось за счёт коллатерального русла из вертебробазилярного бассейна. У этих пациентов явления недостаточности кровообращения в вертебробазилярном бассейне были купированы при выполнении каротидной эндартерэктомии.

На основании результатов восстановительных операций на экстракраниальных сосудах каротидного и вертебробазилярного бассейнов, положительных исходов хирургической десимпатизации периартериального сплетения позвоночной артерии был разработан методический подход отбора на хирургическое лечение больных с недостаточностью кровообращения в вертебробазилярном бассейне (рис. 3).

Скрининговое обследование (допплерография и рентгенография)

31......... IО

Больные с ВБН (дуплексное исследование и ангиография)

Больные с вертеброгенным синдромом

Больные с экстракраниальной патологией сосудов

Больные с ВБН и остеохондрозом

Больные интракраниальными поражениями

Блокады периартериального сплетения позвоночной артерии

РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА СОСУДАХ

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ДЕСИМПАТИЗАЦИЯ ПЕРИАРТЕРИАЛЬНОГО СПЛЕТЕНИЯ

Рис. 3. Алгоритм отбора на хирургическое лечение больных с недостаточностью кровообращения в ВББ

ВЫВОДЫ

1. Среди больных с недостаточностью кровообращения в вертебробазилярном бассейне у 52,2% имеются гемодинамически значимые нарушения кровотока по артериям вергебробазилярного бассейна, в 47,8% случаев выявляется синдром позвоночной артерии. Недостаточность кровообращения в вертебробазилярной зоне у 65,3 % больных с гемодинамически значимыми нарушениями развивается вследствие многофакторности поражений артерий на экстра- и интракраниальном уровнях. Наиболее частой комбинацией причин является сочетание с двух сторон стеноза сонных артерий с

интракраниальными поражениями в вертебробазилярном бассейне (27,4 %) или с компрессией позвоночной артерии в \2 (24,2 %) с развитием синдрома «каротидного обкрадывания».

2. По данным гистоморфологического исследования позвоночной артерии в зоне стенозов (VI и УЗ), патологической извитости (VI) и экстравазальной компрессии (У2) сосудов всегда есть изменения в субинтимальном слое и средней оболочке стенки артерии. Особенностью гистоморфологической картины при стенозе позвоночных артерий является наличие кальцификации артерии и атеросклеротических субстратов в 46,4 % наблюдений. При патологической извитости позвоночной артерии (VI) выявляются патологические изменения эластического каркаса. Для экстравазальной компрессии позвоночной артерии (У2) характерны наличие фокальных утолщений субэндотелиального слоя, гипертрофии средней оболочки и разрастание соединительной ткани.

3. Химическая и хирургическая десимпатизация позвоночной артерии в III сегменте является эффективным методом коррекции спондилогенного спазма сосудов в вертебробазилярном бассейне. Новокаиновые блокады III сегмента позвоночной артерии приводят к значительному, но кратковременному улучшению клинико-ультразвуковой картины у 70,9% больных с синдромом позвоночной артерии и у 46,3% больных с гемодинамическими значимыми поражениями позвоночных артерий. Критерием для отбора больных на выполнение хирургической десимпатизации позвоночной артерии является наличие кратковременного положительного эффекта после двух последовательно через 48 часов проведённых новокаиновых блокад, без дальнейшего .потенцирования эффекта спирт-новокаиновой блокадой.

4. У 83,2 % пациентов с гемодинамически значимым поражением брахиоцефальных артерий имеется снижение текучести крови, в 65,4 % случаев — гиперфибриногенемия. Проведение консервативной терапии у больных с нарушением кровообращения в вертебробазилярной зоне дает положительный эффект у 37,4 %. Включение эфферентных методов лечения (плазмаферез) приводит к стойкому положительному эффекту у .65,9 % больных.

5. Хирургическая тактика у больных с недостаточностью мозгового кровообращения в вертебробазилярной зоне строго индивидуальна и зависит от этиопатогенеза нарушения кровообращения. В 43,5 % случаев оптимальным является интеграция реконструктивных

операций в каротидном бассейне с восстановительными операциями на позвоночных артериях и/или их десимпатизацией. У 40,3 % пациентов явления недостаточности кровообращения в вертебробазилярном бассейне купируются при выполнении каротидной эндартерэктомии вследствие устранения синдрома «карогидного обкрадывания».

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностическая программа у больных с вертебробазилярной недостаточностью должна состоять из скринингового обследования, проводимого для дифференциальной диагностики с синдромом позвоночной артерии и расширенного диагностического комплекса (дуплексное исследование, ангиография), позволяющего раскрыть патогенетическую связь причин ишемии мозга у каждого пациента.

2. Комплексная патогенетическая программа лечения больных с недостаточностью мозгового кровообращения в вертебробазилярной зоне, помимо хирургического вмешательства, должна включать коррекцию гемореологических нарушений, которую необходимо проводить в до- и послеоперационном периодах с включением, по показаниям, в программу лечебного плазмафереза.

3. Данные ультразвуковой флоуметрии, полученные в процессе интраоперационного мониторирования кровотока в дезоблитерированных артериях и протезах, следует использовать как интраоперационные критерии прогнозирования эффективности восстановления кровотока в позвоночной артерии.

4. В комплексном лечении больных вертебробазилярной недостаточностью на фоне дегенеративных заболеваний позвоночника патогенетически оправдано выполнение десимпатизации позвоночной артерии путем введения в периартериальное пространство III сегмента 2%-ного раствора новокаина. Применение сочетания новокаина с 30°-ным этиловым спиртом (второй этап десимпатизации) у этих пациентов пролонгирует действие блокад.

5. Созданный двухэтапный алгоритм блокады периартериального сплетения позвоночной артерии может быть использован как самостоятельный способ лечения больных с недостаточностью мозгового кровообращения в вертебробазилярной зоне, так и как критерий отбора больных для хирургической денервации позвоночной артерии в III сегменте - третьего этапа десимпатизации.

6. У больных с вертебробазилярной недостаточностью при выборе хирургической коррекции нарушений кровообращения в большинстве случаев ведущим остается учет превалирующей роли коррекции кровотока по каротидным артериям. Изолированные операции на позвоночной артерии эффективны при сочетании ее гемодинамически значимого поражения с патологией контралатеральной позвоночной артерии (аплазия, гипоплазия, экстравазальная компрессия, интракраниальный стеноз) и/или с функциональной неполноценностью Виллизиева круга.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Применение спирт-новокаиновых периартериальных блокад III сегмента позвоночной артерии при вертебрально-базилярной недостаточности/ Р.З. Лосев, A.M. Хачатрян, И.И. Шоломов, H.A. Кайбекова // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2008. - №3. - С. 107-111.

2. Новые возможности в лечении больных при ирритативном спазме в вертебрально-базилярном сосудистом бассейне / H.A. Кайбекова, И.И. Шоломов, Р.З. Лосев, A.M. Хачатрян II Практическая неврология и нейрореабилитация. - 2008. - №2. - С.4-7.

3. Хачатрян, A.M. Применение периартериальных блокад при вертебрально-базилярной недостаточности / A.M. Хачатрян, Д С. Сизгунов: Материалы 20-й международной конференции ангиологов и сосудистых хирургов. — Саратов, 2008. // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2008. - Т.13. — №3. —С. 157-158.

4. Хачатрян, A.M. Лазеротерапия при цереброваскулярной недостаточности / A.M. Хачатрян, Д.С. Сизгунов: Материалы 20-й международной конференции ангиологов и сосудистых хирургов,— Саратов, 2008, // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2008. — Т.13. — №3. — С. 156-157.

5. Хачатрян, A.M. Интраоперационная защита мозга при каротидной эндартерэктомии / Р.З. Лосев, A.M. Хачатрян, Д.С. Сизгунов: Материалы 19-й международной конференции ангиологов и сосудистых хирургов. — Краснодар, 2008. //Ангиология п сосудистая хирургия. — 2008. — Т. 15, №2.-С. 173-174.

6. Хачатрян, A.M. Нормоволемическая гемодилюция и гелий-неоновый лазер у больных с недостаточностью мозгового кровообращения I A.M. Хачатрян, Д.С. Сизгунов, П. А. Гнилосыр: Материалы III научной международной конференции Современные проблемы науки и образования. — М., 2008. //Успехи современного естествознания. —2008. — №5. — С. 151-152.

7. Khachatryan, A.M. The spirit-procaine blockades in the treatment of the vertebral artery syndrome / A.M. Khachatryan, D.S. Sizgunov: Материалы международной научной конференции Диагностика, лечение, профилактика социально значимых заболеваний. — Турция, 2008. // European journal of natural history. — 2008. — № 5. - P. 38.

Khachatryan, A.M. Surgical tactics with plural atherosclerosis of vessels of the neck / R.Z. Losev, A.M. Khachatryan, D.S. Sizgutiov: Материалы международной научной конференции Вопросы международной интеграции образовательных стандартов. — Англия (Лондон) — Франция (Париж), 2009. // European journal of natural history. — 2009. — № 4. - P. 56.

Khachatryan, A.M. Pharmacological and surgical sympathectomy of vertebral arteries / R.Z. Losev, A.M. Khachatryan, D.S. Sizgunov: Материалы международной научной конференции Вопросы международной интеграции образовательных стандартов. — Англия — Франция, 2009. // European journal of natural history. — 2009. — Кч 5. — P. 48. ). Хачатрян, A.M. Комплексное лечение синдрома позвоночной артерии / Р.З. Лосев, A.M. Хачатрян, Д.С. Сизгунов: Материалы международной конференции Высшее профессиональное образование. Современные аспекты международного сотрудничества. — Израиль, 2009. //Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. — 2009. — № 3. — С. 99. . Хачатрян, A.M. Каротидная эндартерэктомия при смешанной цереброваскулярной недостаточности / Р.З. Лосев, A.M. Хачатрян, Д.С. Сизгунов: Материалы международной конференции Высшее профессиональное образование. Современные аспекты международного сотрудничества. — Израиль, 2009. // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. — 2009 — Л» 3. — С. 98.

. Хачатрян, A.M. Анатомо-гистологические особенности поражения ветвей дуги аорты / Р.З. Лосев, A.M. Хачатрян, Д.С. Сизгунов // Материалы 21-й международной конференции ангиологов и сосудистых хирургов. — Самара, 2009. //Ангиология и сосудистая хирургия. — 2009. — Т. 15. — №2. -С. 233.

. Хачатрян, A.M. Возможности реконструктивной хирургии при недостаточности кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне / Р.З. Лосев, A.M. Хачатрян, Д.С. Сизгунов // Материалы 21-ой международной конференции ангиологов и сосудистых хирургов. — Самара, 2009. // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2009. — Т. 15, №2. — С. 234.

Вергебробазилярная недостаточность. Возможности хирургического лечения: Метод, рекомендации / СГМУ: Изд-во Саратовского государственного медицинского университета; Сост.: Р.З.Лосев, А.М.Хачатрян, М.Ю.Федотов, П.А.Гнилосыр. - Саратов, 2009. - 28 с.

Список принятых сокращений

БА - базилярная артерия

ВББ - вертсбробазилярный бассейн

13БН-вертебробазилярная недостаточность

ЗМА - задняя мозговая артерия

КТ - компьютерная томография

ЛСК - линейная скорость кровотока

ПА - позвоночная артерия

СПА - синдром позвоночной артерии

ТКДГ - транскраниальная допплерографня

УДФ - ультразвуковая допплеровская флоуметрия

ЭАЭ - эндартерэктомия

Подписано в печать 30, I 0.2009 Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman. Печать RISO. Объем 1,0 печ. л. Тираж 100 экз. Заказ № 290.

Отпечатано с готового оригинал-макета Центр полиграфических и копировальных услуг Предприниматель Серман Ю.Б. Свидетельство № 3117 410600, Саратов, ул. Московская, д. 152, офис 19, тел, 26-18-19, 51-16-28

 
 

Оглавление диссертации Хачатрян, Арам Михаелович :: 2009 :: Саратов

Список использованных сокращений.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. К вопросу о диагностике и методах коррекции нарушений кровообращения в вертебробазилярном бассейне (обзор литературы).

ГЛАВА 2. Общая характеристика клинических наблюдений, методы обследования и статистической обработки.

2.1 Клиническая характеристика больных.

2.2 Оценка артериального кровообращения по экстра- и интракраниальным сосудам у больных с недостаточностью кровообращения в вертебробазилярном бассейне.

2.2.1 Дооперационная оценка нарушений артериальной гемодинамики в вертебробазилярном и каротидном бассейнах.

2.2.2 Интраоперационные исследования кровотока по сосудам и протезам.

2.3 Исследование реологических свойств крови больных вертебробазилярной недостаточностью.

2.4 Морфогистологическая оценка стенки брахиоцефальных артерий и атеросклеротических субстратов.

2.5. Методы лечения.

2.5.1. Консервативные методы лечения.

2.5.2. Хирургические методы лечения больных основной группы.

2.6. Методы статистической обработки результатов исследования.

ГЛАВА 3. Результаты клинико-инструментальных и гистоморфологических методов исследования.

3.1 Данные клинико-инструментальных методов исследования больных вертебробазилярной недостаточностью.

3.2 Результаты гистоморфологических исследований позвоночных артерий.

3.3. Данные исследования гемореологических расстройств у больных вертебробазилярной недостаточностью.

ГЛАВА 4. Результаты лечения больных с недостаточностью кровообращения в вертебробазилярном бассейне.

4.1. Результаты медикаментозной терапии.

4.2. Результаты блокад периартериального сплетения третьего сегмента позвоночной артерии.

4.3. Динамика неврологической картины.

4.4. Результаты хирургического лечения больных.

 
 

Введение диссертации по теме "Хирургия", Хачатрян, Арам Михаелович, автореферат

Актуальность темы исследования

Актуальность и важность изучения цереброваскулярных заболеваний является одним из приоритетных направлений отечественной ангионеврологии, учитывая их большую распространенность, частую инвалидизацию больных, причем нередко молодого трудоспособного возраста, высокую смертность (Верещагин Н.В.с соавт., 2001). Ряд статистических данных о смертности от сердечно-сосудистых заболеваний свидетельствует о том, что у лиц в возрасте старше 60 лет церебральный атеросклероз начинает преобладать над коронарным (Минц А.Я., 1970).

В России инсульт ежегодно развивается у 450 тысяч человек, из которых примерно 35% умирают в остром периоде заболевания, а заболеваемость инсультом составляет 2,5 - 3,0 случая на 1000 населения в год (Гусев Е.И., 2003; Суслина З.А., Танашеш М.М., 2004). Около 25% больных погибают в течение 24 часов, а к концу 3-й недели 32 - 42%. В среднем, среди людей, перенесших инсульт, 60% остаются инвалидами и только 20% возвращаются к труду (Верещагин Н.В., с соавт., 1992). На протяжении года после инсульта смертность достигает 50% (Виленский Б.С., 2002).

Эпидемиологические исследования последних лет констатируют, что острые ишемические нарушения мозгового кровообращения остаются доминирующими в структуре всех цереброваскулярных расстройств (Усачев Д.Ю., с соавт., 2003). Инфаркт мозга в последнее десятилетие встречается в четыре раза чаще, чем нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу (Трошин В.Д., с соавт., 2006). Наиболее частой причиной развития ишемиче-ского инсульта являются стенозирующие и окклюзирующие поражения сонных и позвоночных артерий (Сокуренко Г.Ю., 2002). Каротидный бассейн поражается на 20% чаще, чем вертебральный, а поражения экстракраниальных отделов магистральных отделов головного мозга встречаются в 4 - 5 раз чаще, чем ин-тракраниальных (Зингерман Л.С., Литинский М.А., 1993; Лаврентьев А.В., 2003; Koskas F., et al., 1994). Поскольку от половины до двух третей всех ише-мических инсультов в той или иной степени связаны с поражением экстракраниальных артерий, прежде всего, атеросклеротического генеза, то влияние сте-нозирующих и окклюзионных поражений ветвей дуги аорты на мозговую гемодинамику не вызывает сомнения. В то же время, недостаточно изучена патогенетическая роль аномалий, деформаций и патологической извитости сонных и позвоночных артерий в генезе церебральной ишемии (Верещагин Н.В., с соавт., 1993; Жулев Н.М. с соавт., 2004).

Многочисленными исследованиями установлено, что острые нарушения мозгового кровообращения в вертебробазилярном бассейне (ВББ) клинически протекают тяжелее, чем в каротидном; смертность при инсульте в вертебробазилярном бассейне в 2 раза превышает таковую при инсульте в каротидном (Антонов И.П. Гиткина Л.С., 1987; Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001).

Широкое внедрение в клиническую практику современных методов диагностики: ангио- и нейровизуализации, компьютерной, магнитно-резонансной, позитронно-эмиссионной томографии позволило глубже изучить особенности гемодинамики в сосудах вертебробазилярного бассейна, совершенствовать лечебную тактику, в том числе и хирургическую (Антонов Г.И. с соавт., 2001; Буссе О. с соавт., 2004). Тем не менее, проблема хирургической коррекции ВБН остается чрезвычайно сложной и нерешенной (Митрошин Г.Е., Антонов Г.Е., 2003). Целый ряд вопросов вызывает разноречивые и, нередко, полярные суждения клиницистов (Покровский А.В., 2003). Не решен вопрос о лечебной тактике при «асимптомно» протекающих поражениях сосудов ВББ, спорным остается вопрос о последовательности и объеме хирургического вмешательства у больных с сочетанным поражением позвоночных и сонных артерий, нет единого мнения о выборе оптимальных методов реконструкции позвоночных артерий в зависимости от характера их поражения, недостаточно изучена гемодинамика в сосудах ВББ в отдаленные сроки после реконструктивных сосудистых операций (Гавриленко А.В., с соавт., 2002; Дуданов И.П., с соавт., 2002).

Цель исследования

Целью исследования является улучшение результатов лечения больных с недостаточностью кровообращения в вертебробазилярном бассейне путем активного выявления и разработки тактики лечения - консервативного и оперативного.

Задачи исследования

1. Изучить основные причины, приводящие к недостаточности кровообращения в вертебробазилярном бассейне, особенности экстра- и интракрани-ального кровотока у больных вертебробазилярной недостаточностью.

2. Провести гистоморфологическую оценку макропрепаратов позвоночных артерий и удаленных из них атеросклеротических субстратов для выявления особенностей патологических изменений в позвоночной артерии при разных видах поражений.

3. Разработать методику и дать оценку результатов новокаиновой, спирт-новокаиновой блокад III сегмента позвоночной артерии с обоснованием показаний к выполнению ее хирургической десимпатизации.

4. Изучить реологические свойства крови больных с вертебробазилярной недостаточностью и значимость консервативных, включая экстракорпоральные, методов в комплексном лечении.

5. Применить методы хирургического лечения больных с патологией вертебробазилярной системы и сформулировать их роль в системе коррекции нарушения кровообращения.

Научная новизна

1. Разработаны ультразвуковые допплерографические паттерны различных вариантов поражений артерий в вертебробазилярной зоне.

2. Впервые разработана методика и обоснованы показания к выполнению трёхуровневой медикаментозной и хирургической десимпатизаций III сегмента позвоночной артерии.

3. На основе исследований шейного отдела позвоночника и гистоморфоло-гического анализа проведены сопоставления патологических изменений при различных вариантах синдрома позвоночной артерии.

4. Произведены расчеты экстра- и интракраниальных индексов сопротивления, являющихся прогностическим критерием эффективности предполагаемой реваскуляризации вертебробазилярной системы.

5. Обоснован алгоритм тактики в лечении больных вертебробазилярной недостаточностью с учетом роли нарушений кровообращения в каротидном и вертебробазилярном бассейнах и их взаимосвязи.

Практическая значимость

1. На основании данных допплерографии, полученных в процессе монито-рирования кровотока по артериям вертебробазилярной системы, разработаны критерии прогнозирования положительных исходов медикаментозной и хирургической десимпатизаций периартериального сплетения третьего сегмента позвоночной артерии.

2. Внедрены в практику новокаиновая и спирт-новокаиновая блокады III сегмента позвоночной артерии, позволяющие прогнозировать эффективность хирургической десимпатизации III сегмента позвоночной артерии в комплексном хирургическом лечении вертебробазилярной недостаточности.

3. Разработаны критерии эффективности восстановительных операций на позвоночных артериях путем интраоперационного определения линейной и объёмной систолической скоростей кровотока.

4. Предложен патогенетический подход в хирургическом лечении больных с вертебробазилярной недостаточностью путем интеграции вмешательств в каротидном бассейне с восстановительными операциями на позвоночных артериях и/или их десимпатизацией.

Положения, выносимые на защиту

1. Вертебробазилярная недостаточность в подавляющем большинстве случаев обусловлена совокупностью приобретенных факторов нарушения кровотока по позвоночной артерии на фоне гемореологических нарушений. Наиболее частой причиной недостаточности кровообращения в вертебробазилярном бассейне является сочетание атеросклеротических поражений каротидного бассейна с интракраниальной патологией в ВББ и/или остеохондрозом шейного отдела позвоночника.

2. Наиболее эффективным методом оценки кровотока по интракраниальной части позвоночной артерии является транскраниальная допплерография с расчетом экстра- и интракраниальных индексов сопротивления.

3. Положительным прогностическим критерием эффективности хирургической десимпатизации III сегмента позвоночной артерии является уменьшение проявлений недостаточности кровообращения в вертебробазилярном бассейне, подтверждённое данными допплерографии, после выполнения блокады периар-териального сплетения третьего сегмента позвоночных артерий.

4. Основой комплексного хирургического лечения больных с вертебробазилярной недостаточностью является сочетание реконструктивных операций на экстракраниальных сегментах сонных артерий с восстановительными операциями на позвоночных артериях и/или их десимпатизацией.

Апробация результатов работы

Основные положения и материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на областной конференции «Травма груди, гнойно-септические осложнения в хирургии» (Балаково, 2007); межобластном съезде неврологов и нейрохирургов (Саратов, 2008); XIX, XX и XXI международных конференциях Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Краснодар, 2008; Саратов, 2008; Самара,2009); 68, 69, 70-х научно-практических конференциях студентов и молодых ученых (Саратов, 2007, 2008, 2009); юбилейной научно-практической конференции «Современные вопросы нейрохирургии» (Саратов, 2008); международной конференции «Диагностика и лечение, профилактика социально-значимых заболеваний» (Анталия, 2008); III Международной научной конференции «Современные проблемы науки и образования» (Москва, 2008); Международной конференции «Высшее профессиональное образование. Современные аспекты международного сотрудничества» (Тель-Авив, 2009); IV Международной конференции «Проблемы международной интеграции национальных образовательных стандартов» (Париж, Лондон, 2009); V съезде нейрохирургов России (Уфа, 2009); на заседаниях Саратовского хирургического общества имени С.И. Спасокукоцкого (Саратов, 2008, 2009); на расширенном заседании хирургических кафедр, нервных болезней, неврологии ФПК и ППС, нейрохирургии СГМУ (Саратов, 2009).

Публикации

По материалам диссертационного исследования опубликовано 35 печатных работ, из них 2 статьи^ в рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК Минобрнауки РФ, 6 работ опубликовано в журналах Российской и Европейской академий естествознания (3 на английском языке).

Внедрение результатов работы в практику

Основные положения и рекомендации диссертационного исследования используются в практической работе клиники госпитальной хирургии СГМУ (ул. Б. Казачья, 112), отделения хирургии сосудов МУЗ «1ГКБ» (ул. Хользунова, 19), клиники нервных болезней СГМУ, отделения неврологии МУЗ «9ГКБ» (ул. Б. Горная, 43).

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах госпитальной хирургии, нервных болезней СГМУ имени В.И. Разумовского.

Материалы работы нашли отражение в методических рекомендациях «Вертебробазилярная недостаточность. Возможности хирургического лечения» (Саратов, 2009), предназначенных для интернов, клинических ординаторов, врачей хирургического и неврологического профилей, слушателей кафедр хирургии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов.

Получены удостоверения на рационализаторские предложения: «Способ лечения синдрома позвоночной артерии» № 2798 от 24.04.09 и «Способ доп-плерографической оценки кровотока в базилярной артерии» № 2805 от 05.10.09.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста, иллюстрирована 57 рисунками, 17 таблицами и 4 клиническими примерами, состоит из введения, четырех глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 240 литературных источников, в том числе 141 отечественных и 99 зарубежных. Указатель литературы составляет 25 страниц.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Выявление и хирургическое лечение больных с недостаточностью кровообращения в вертебробазилярном бассейне"

выводы

1. Среди больных с недостаточностью кровообращения в вертебробазиляр-ном бассейне у 52,2% имеются гемодинамически значимые нарушения кровотока по артериям ВББ, в 47,8% случаев выявляется синдром позвоночной артерии. Недостаточность кровообращения в вертебробазилярной зоне у 65,3 % больных с гемодинамически значимыми нарушениями развивается вследствие многофакторности поражений артерий на экстра- и интракраниальном уровнях. Наиболее частой комбинацией причин, приводящих к вертебробазилярной недостаточности, является сочетание с двух сторон стеноза сонных артерий с интракраниальными поражениями в вертебробазилярном бассейне (27,4 %) или с компрессией позвоночной артерии в V2 сегменте (24,2 %) с развитием синдрома «каротидного обкрадывания».

2. По данным гистоморфологического исследования позвоночной артерии в зоне стенозов (VI и V3), патологической извитости (VI) и экстравазальной компрессии (V2) сосудов всегда есть изменения в субинтимальном слое и средней оболочке стенки артерии. Особенностью гистоморфологической картины при стенозе позвоночных артерий является наличие кальцификации артерии и атеросклеротических субстратов в 46,1 % наблюдений. При патологической извитости позвоночной артерии (VI) выявляются патологические изменения эластического каркаса, проявляющиеся очаговой атрофией мышечных волокон с петрификацией средней оболочки. Для экстравазальной компрессии позвоночной артерии (V2) характерны наличие фокальных утолщений субэндотелиаль-ного слоя, гипертрофии средней оболочки и разрастание соединительной ткани.

3. Химическая и хирургическая десимпатизация позвоночной артерии в III сегменте является эффективным методом коррекции спондилогенного спазма сосудов в вертебробазилярном бассейне. Новокаиновые блокады III сегмента позвоночной артерии приводят к значительному, но кратковременному улучшению клинико-ультразвуковой картины у 71,0% больных с вертеброгенным синдромом позвоночной артерии и у 46,3% больных с гемодинамическими значимыми поражениями позвоночных артерий. Критерием для отбора больных на выполнение хирургической десимпатизации позвоночной артерии является наличие кратковременного положительного эффекта после двух последовательно через 48 часов проведённых новокаиновых блокад, без дальнейшего потенцирования эффекта спирт-новокаиновой блокадой.

4. У 83,2 % пациентов с гемодинамически значимым поражением брахио-цефальных артерий имеется снижение текучести крови, в 66,3 % случаев — ги-перфибриногенемия. Проведение комплексной консервативной терапии у больных с нарушением кровообращения в вертебробазилярной зоне дает положительный эффект у 35,7 % пациентов. Включение эфферентных методов лечения (плазмаферез) приводит к стойкому положительному эффекту у 56,0 % больных.

5. Хирургическая тактика у больных с недостаточностью мозгового кровообращения в вертебробазилярной зоне строго индивидуальна и зависит от этиопатогенеза нарушения кровообращения. В 43,5 % случаев оптимальным является интеграция реконструктивных операций в каротидном бассейне с восстановительными операциями на позвоночных артериях и/или их десимпатиза-цией. У 40,3 % пациентов явления недостаточности кровообращения в вертебробазилярном бассейне купируются при выполнении вмешательств на сонных артериях вследствие устранения синдрома «каротидного обкрадывания».

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностическая программа у больных с вертебробазилярной недостаточностью должна состоять из скринингового обследования, проводимого для дифференциальной диагностики с вертеброгенным синдромом и расширенного диагностического комплекса (дуплексное исследование, ангиография), позволяющего раскрыть патогенетическую связь причин ишемии мозга у каждого пациента.

2. Комплексная патогенетическая программа лечения больных с недостаточностью мозгового кровообращения в вертебробазилярной зоне, помимо хирургического вмешательства, должна включать коррекцию гемореологических нарушений, которую необходимо проводить в до- и послеоперационном периодах с включением, по показаниям, в программу лечебного плазмафереза.

3. Данные ультразвуковой флоуметрии, полученные в процессе интраопера-ционного мониторирования кровотока в дезоблитерированных артериях и протезах, следует использовать как интраоперационные критерии прогнозирования эффективности восстановления кровотока в позвоночной артерии.

4. В комплексном лечении больных вертебробазилярной недостаточностью на фоне дегенеративных заболеваний позвоночника патогенетически оправдано выполнение десимпатизации позвоночной артерии путем введения в периарте-риальное пространство III сегмента 2%-ного раствора новокаина. Применение сочетания новокаина с 30°-ным этиловым спиртом (второй этап десимпатизации) у этих пациентов пролонгирует действие блокад.

5. Созданный двухэтапный алгоритм блокады периартериального сплетения позвоночной артерии может быть использован как самостоятельный способ лечения больных с недостаточностью мозгового кровообращения в вертебробазилярной зоне, так и как критерий отбора больных для хирургической денер-вации позвоночной артерии в III сегменте - третий этап десимпатизации.

6. У больных с вертебробазилярной недостаточностью при выборе хирургической коррекции нарушений кровообращения в большинстве случаев ведущим остается учет превалирующей роли коррекции кровотока по каротидным' артериям. Изолированные операции на позвоночной, артерии эффективны, при сочетании ее гемодинамически значимого поражения с патологией контралате-ральной позвоночной артерии* (аплазия, гипоплазия, экстравазальная> компрессия, интракраниальный стеноз) и/или с функциональной неполноценностью Виллизиева круга.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Хачатрян, Арам Михаелович

1. Агаджанова л.П. Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты и периферических артерий и периферических сосудов: Атлас. М. -2000.-С. 9-58.

2. Алексеева Н.С. Головокружение и сосудистые заболевания центральной нервной системы // Международные медицинские новости. 2001. - № 3. - С. 5-8.

3. Алексеева Н.С. Головокружение и инсульт // Медицинская помощь. -2000.-№3.-С. 14-19.

4. Алексеева Н.С., Камчатов П.Р., Карамкин А.В. и др. Состояние церебральной гемодинамики у больных с вертебро-базиллярной недостаточностью // Ж. неврол. и психиатр. 2000. - Т.100, № 6. - С. 46 - 50.

5. Алексеева Н.С. Кохлеовестибулярные симптомы при вертебро-базиллярной недостаточности // Ж. неврол. и психиатр. 2004. - № 10. - С. 16 -21.

6. Антонов И.П. Гиткина Л.С. Вертебро-базиллярные инсульты / Минск, Беларусь. 1977 - 240 с.

7. Антонов И.П., Гиткина Л.С., Шалькевич В.Б. Систематизированные головокружения при преходящих нарушениях кровотока по вертебро-базиллярным артериям // Матер. 2 Съезда невроп. и псих. Узбекистана. 1987. -С. 10-13.

8. Антонов Г.И., Мнтрошин Г.Е., Миклашевнч Э.Р. Хирургические возможности при атеросклеротическом поражении магистральных артерий головы // Ангиология и сосудистая хирургия. 2008. - Т.14,№ 3, приложение. - С. 182.

9. Астахов Ю.С., Соколов В.О. Метод ядерного гамма-резонанса в диагностике непроходимости брахиоцефальных артерий // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2005. - Т. 13, № 1. - С. 23 - 24.

10. Бархатов Д.Ю., Томилин А.А. Оценка гемодинамических и эмболических факторов в комплексном обследовании больных с атеросклеротическим поражением сонных артерий // Спб. тр. НИИ неврологии РАМН. М. 2002. - С. 89-91.

11. Бассиль Т.Э. Диагностика поражений позвоночных артерий и их микрохирургическое лечение при вертебробазилярной недостаточности // Дисс. канд. мед. наук М. - 1989. - 165 с.

12. Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники / М.: Изд. «ДеНово». 2000. - 210 с.

13. Беспаев А.Т., Спиридонов А.А., Алекян Б.Г. с соавт. Принципы хирургического лечения атеросклеротических поражений брахицефальных артерий, брюшной аорты // Анналы хирургии. 2002. - Т.6. - С. 19 - 22.

14. Благовещенская Н.С. Клиническая отоневрология при поражениях головного мозга. М. 1976. - 392 с.

15. Бойко Н.В. Головокружение в практике врача // Журн. Невропатол. и психиатр. 2005. - № 1. - С. 74 - 77.

16. Бокерия JI.A., Гудкова Р.Г. Распространенность болезней сердца и сосудов и их хирургическое лечение в России // Анналы хирургии. М.: Медицина. 1999. - №5. - С. 5 - 25.

17. Бокерия Л.А., Пирцхалашвили З.К., Лаврентьев А.В., Спиридонов А.А. Хирургическое лечение сосудисто-мозговой недостаточности // Журн. Невропатол. и психиатр. 2003. - № 9. - С. 92 - 94.

18. Бокерия JI.A., Филатов О.М. Результаты, проблемы и перспективы хирургического лечения окклюзирующих поражений брахиоцефальных артерий // Здравоохр. Брянской области. 2002. - С.9

19. Борисенко В.В., Никитин Ю.М. с соавт. Транскраниальная доппле-рография. Методика исследования и диагностические возможности // Мед. ре-фер. Журнал. 1988. - № 10 - С. 3- 9.

20. Бродская 3.JI. К рентгенологии унковертебрального сочленения // в кн.: Остеохондроз позвоночника. Новокузнецк. - 1974. - С. 134 - 143.

21. Бротман М.К. К патогенезу и клинике вертебробазилярных нейро-сосудистых расстройств при шейном остеохондрозе // Ж. «Врачебное дело». -1970,-№8. -С. 126.

22. Буссе О., Мартынов М.Ю., Залбек Р. Магнитно-резонансная ангиография у больных с ишемическим вертебробазилярным инсультом // Журн. Невропатол. и психиатр. 2004. - № 6. С. 38 - 42.

23. Бутко Д.Ю. Состояние церебральной гемодинамики и статокинети-ческой дисфункции функции у больных с вертебробазилярной сосудистой недостаточностью // Журн. Невропатол. и психиатр. 2004. - № 6. - С. 38 - 42.

24. Варлоу Ч.П., Денис М.С., Ж. Ван Гейн. Инсульт // Практическое руководство для ведения больных. Пер. с англ. — СПб. 1998. - 629 с.

25. Варякин Ю.Я. Эпидемиология сосудистых заболеваний головного мозга // Очерки ангионеврологии. Под.ред. Суслиной З.А. М. «Атмосфера». — 2005.-С. 66-83.

26. Вачев А.Н., Фролова Е.В. Хирургическая профилактика осложнений после реконструкций 1-го сегмента подключичной артерии // Современные аспекты экспериментальной и клинической хирургии. Материалы конференции. - Вестник РГМУ. - М. - 2004. - С. 258 - 259.

27. Вейн A.M. Болевой синдром в неврологической практике — М. — 1999.-372 с.

28. Верещагин Н.В. Гетерогенность инсульта: взгляд с позиций клинициста // Журн. невропатол. и психиатр. 2003. - № 9. - С. 8 - 9.

29. Верещагин Н.В., Борисенко В.В. Власенко А.Г. Мозговое кровообращение: Современные методы исследования в клинической неврологии. М.: Интер. Весы. - 1993. - 208 с.

30. Верещагин Н.В., Гулевская Т.С., Миловидов Ю.К., Шмырев В.И. Предупреждение ишемического инсульта: неврологические и ангиохирургиче-ские аспекты // Клин. Медицина. 1992. - № 11 - 12. - С. 5 - 9.

31. Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии. М. - 1997. - 228 с.

32. Верещагин Н.В., Пирадов М.А. Инсульт: оценка проблемы // Невролог. журнал. 1999. - Т. 4, № 5. - С. 4 - 7.

33. Верещагин Н.В., Пирадов М.А., Суслина З.А. Принципы диагностики и лечения больных в остром периоде инсульта // Consilium medicum. -2001. Т.З, № 5. - С 4-12.

34. Вибере Д.О., Фейгин B.JL, Браун Р.Д. Руководство по цереброва-скулярным заболеваниям / Пер. с англ. М.БИНОМ. - 1999. - 672 с.

35. Виленский Б.С. Инсульт: профилактика, диагностика и лечение. -СПб.-2002.-396с.

36. Вихерт A.M., Жданов B.C., Стернби Н.Г., Душкова Я., Галахов И.Е. Сравнительное изучение эволюции атеросклероза у мужчин за 25-летний период в 11 европейских и азиатских городах // Архив патологии. 1998. - Т. 60, № 6.-С.З-11.

37. Володин П.В., Гайцамин В.И. Лечение сосудистых заболеваний головного и спинного мозга. М.: Медпресс-информ. 2005. - 688с.

38. Вознесенская Т.Г. Цервикалгия // Consilium medicum. 2000. - Т.2, № 12.-С. 501-504.

39. Гавриленко А.В., Абрамян А.В., Куклин А.В. Результаты хирургического лечения больных с патологической извитостью сонных и позвоночных артерий // Ангиология и сосудистая хирургия. 2008. - Т.15,№ 2, приложение. -С. 71-72.

40. Гайдар Б.В. Ишемия мозга как медицинская проблема // Сосудистая патология нервной системы / под ред. М.М. Одинака, А.Н. Кузнецова. СПб. -ВМА.- 1998.-С. 46-49.

41. Гайдар Б.В., Дуданов И.П., Парфенов В.Е., Свистов Д.В. Ультразвуковые методы исследования в диагностике поражений ветвей дуги аорты. — Петрозаводск. 1994. - 76с.

42. Гайдар Б.В., Семенютин В.Б., Парфенов В.Е. и др. Транскраниальная допплерография в нейрохирургии. СПб.: Элби. 2008. - 281с.

43. Ганнушкина И.В., Антелава А.Л., Баранникова М.В. Новое в патогенезе нарушений мозгового кровообращения // Ж. невропат, и психиатр. -1997.-Т. 97, №6.-С. 4-8.

44. Гехт А.Б. Головокружение при сосудистых заболеваниях ЦНС // Мат. научного симпозиума «Головокружение: современные подходы к решению проблемы» М. - 2001. - С. 10-13.

45. Гончарова И.В. Ультразвуковая допплерография при нарушениях кровообращения в позвоночных артериях у детей // Дисс. канд. мед. наук. -СПб.-2000.- 155 с.

46. Грачев С.А., Староверов И.Н. Начальный опыт хирургического лечения поражений первого сегмента позвоночных артерий // Ангиология и сосудистая хирургия. 2008. - Т.14,№ 3, приложение. - С. 188 - 189.

47. Громов А., Кубова С. Ультразвуковые артефакты / М. Изд. Дом «Видар М». - 2007. - 64с.

48. Гусев Е.И. Ишемическая болезнь головного мозга // Вест. РАМН. — 1993.-№7. с. 34-37.

49. Гусев Е.И. Проблема инсульта в России // Журн. невропатол. и психиатр. 2003. - № 9. - с. 3 - 5.

50. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. — М.: Медицина: 2001328 с.

51. Джалкхи A.M. Спондилогенные нарушения кровообращения в вер-тебро-базиллярном бассейне // Дисс. канд: мед. наук. СПб. - 1995. - 138с.

52. Джорджикия Р.К., Луканихин В.А., Глинкин В.В. Особенности эн-доваскулярного лечения окклюзионно-стенотического поражения первого сегмента подключичной артерии // Ангиология и сосудистая хирургия. 2008. -Т.15,№ 2, приложение. - С. 85 - 86.

53. Дике М.Р., Худ Дж. Д. Головокружение / Пер. с англ. М. - 1989. -С. 191-195.

54. Доршакова О.В. Патогенетическая характеристика и клинические проявления нарушений мозгового кровообращения в вертебробазилярном бассейне при стенозирующем поражении экстракраниальных артерий // Дисс. канд. мед. наук. Петрозаводск. - 2009. - 169с.

55. Дуданов И.П., Бабак О.Н., Мячин Н.А. Технические аспекты хирургии сочетанного поражения сонных и позвоночных артерий // Бюллетень НЦССХ «Сердечно-сосудистые заболевания» «Ангиология и ангиохирургия». М. 2002. - Т.3,№ 5. - С. 67 - 71.

56. Дуданов И.П., Субботина Н.С. Ультразвуковая диагностика стено-зирующих поражений экстракраниальных артерий // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2003. - Т. 2, № 4. - С.212 - 20.

57. Дюжиков А.А. Атеросклероз брахиоцефальных артерий: опыт хирургического лечения // Прогресс и проблемы в диагностике и лечении сердца и сосудов: мат. конференции. СПб. - 2000. - С. 162 - 163.

58. Жулев Н.М., Трофимова Т.Н., Осетров Б.А. и др. Современные методы диагностики цереброваскулярных заболеваний головного мозга // В кн: Сосудистая патология нервной системы. СПб. - 1998. — С. 92 - 94.

59. Жулев Н.М., Кандыба Д.В., Жулев С.Н. Синдром позвоночной артерии: Руководство для врачей. СПб. - 2001. - 224с.

60. Жулев Н.М., Кандыба Д.В., Яковлев Н.А. Шейный остеохондроз. Синдром позвоночной артерии. Вертебро-базиллярная недостаточность. — СПб. -2002.-575с.

61. Жулев Н.М., Яковлев Н.А., Кандыба Д.В., Сокуренко Г.Ю. Инсульт экстракраниального генеза / СПб.: СПбМАПО 2004. - 585с.

62. Зингерман JI.C., Литинский М.А. Ангиографическое исследование больных с окклюзионно-стенотическими поражениями брахиоцефальных артерий: современная концепция // Мед. Радиология. 1993. - Т. 38, № 12. — С. 9 — 12.

63. Игнатьев И.М. Обзор материалов 21-го Всемирного конгресса международного союза ангиологов (Рим, Италия, 22-26 мая 2004 г.) // Ангиология и сосудистая хирургия. 2005. — Т. 11, № 1. — С36 — 41.

64. Инсульт: диагностика, лечение, профилактика / Под ред. Суслиной З.А., Пирадовой М.А., М.: МЕД пресс-информ. - 2008. - 288с.

65. Исайкин А.И., Яхно Н.Н. Вертебробазилярная недостаточность // Рус. мед. журн. 2001. - Т.9, № 25. - С. 1166 - 1169.

66. Кадыков А.С., Манвелов Л.Н, Шведков В.Ф Профилактика повторных инсультов // Врач. 1999. - № 10. - С. 4 - 6.

67. Кадыков А.С., Шахпаронова Н.В. Особенности нарушения^мозгового кровообращения (инсультов) в молодом возрасте // Русский медицинский журнал. 2006. - Т.4, № 4(256). - С. 254 - 257.

68. Казанчян П.О., Попов В.А., Стеняев Ю.А., Дебельный Ю.В. Отдаленные результаты хирургического лечения больных с окклюзией 1-го сегмента подключичных артерий // Ангиология и сосудистая хирургия. 2002. - Т.8,№ 4. -С. 94-101.

69. Кактурский JI.B. Внезапная сердечная смерть: современное состояние проблемы // Архив патологии. 2005. - Т. 67, №3. - С. 8 - 11.

70. Калиновская И.Я. Диагностическое значение вестибулярной патологии при нарушении кровообращения в сосудах вертебробазилярной системы // Ж. неврол. и пхиатр. 1974. - № 7. - С. 966.

71. Калашникова JI.A. Неврология антифосфолипидного синдрома / М. «Медицина». 2003. - 256 с.

72. Камчатнов П.Р., Гордеева Т.Н., Кабанов А.А. Клинико-патогенетические особенности синдрома вертебробазилярной недостаточности // Ж. неврол. и психиатр. Инсульт: прилож. к журн. - 2001. - Вып. 1. — С. 55 — 57.

73. Клинические рекомендации по лечению больных с ПНМК. Международный журнал медицинской практики. - 2000. - № 8.- С. 45 - 52.

74. Кандыба Д.В., Жулев Н.М., Сокуренко Г.Ю. с соавт. Функциональные пробы в диагностике вертебробазилярной недостаточности // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2005. - Т. 13, № 1. - С. 74 - 75.

75. Конов JI.C. Интервенционная радиология / ГЭОТАР-Медиа. 2008. - 192с.

76. Краниовертебральная патология / под ред. Д.К. Богородинского, А.А. Скоромца. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2008. - 288с.

77. Красноярова Н.А., Сабинин СЛ. Биомеханика шейного отдела позвоночника и коррекция ее нарушений / Алма-Аты. 2007. - 208с.

78. Лаврентьев А.В. Результаты, проблемы и перспективы хирургического лечения окклюзирующих поражений брахиоцефальных артерий // Русский медицинский сервер. Сосудистая хирургия. - 2003.

79. Лаврентьев А.В., Пирцхалашвили З.К., Морозов К.М. с соавт. Патофизиология ишемии головного мозга применительно к оперативной реваску-ляризации головного мозга // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. -2002.-Т. 1, № 1. С.31 -38.

80. Лойт А.А., Каюков А.В. Хирургическая анатомия головы и шеи -СПб. 2002. - 224с.

81. Лютиков В.Г., Зигмантович Ю.М., Комаров Р.Н. с соавт. Лечение сочетанных поражений брахицефальных артерий и артерий нижних конечностей // Хирургия. 2006. - Т. 11. - С. 4 - 8.

82. Мельников А.С. Головокружение как мультифокальный симптом // Врач. 2002. - Т.2. - с. 4 - 9.

83. Метелкина Л.П., Щипакин В.Л. Реконструктивная хирургия при вертебробазилярной недостаточности // Нейрохирургия. 2006. — № 1. — С. 7 — 10.

84. Минц А.Я. Атеросклероз мозговых сосудов / Киев: Здоров'я. -1970-250 с.

85. Митрошин Г.Е., Антонов Г.Е., Гладышев С.Ю. Реконструктивная хирургия при поражении субкраниального сегмента позвоночной артерии // Ангиология и сосудистая хирургия. 2008. - Т.14,№ 3, приложение. - С. 198 - 199.

86. Нейрорадиология / Под ред. Т.Н.Трофимова. СПб.: СПбМАПО. -2005.-288с.

87. Оглежнев К .Я., Меледин В.А. Клинические характеристики и диагностика поражений третьего сегмента позвоночной артерии // Вопросы нейрохирургии. 1992. - № 4 - 5. - С. 3 - 5.

88. Основы оперативной хирургии / Под ред. Чл. кор. РАМН проф. С.А. Симбирцева. СПб. - 2002. - 631с.

89. Пальцев М.А., Аничков Н.М. Патологическая анатомия: В 2 т. / М.: Медицина,-2001.-Т. 2, ч. 1. С. 16 -29.

90. Пирцхалаишвили З.К. Хирургическое лечение проксимальных поражений позвоночных артерий // Дисс. докт. мед. наук. М. - 2003. - 276с.

91. Покровский А.В. Первичная профилактика ишемического инсульта и возможности сосудистой хирургии // Журн. невропатол. и психиатр. 2003. -№ 9. - С. 96 - 97.

92. Покровский А.В., Белоярцев Д.Ф. Отдаленные результаты операций подключично-сонной транспозиции. Ангиология и сосудистая хирургия. -2002. - Т.8. - № 2. - С. 84-91.

93. Покровский А.В., Белоярцев Д.Ф., Тимина И.Е. с соавт. Непосредственные результаты протезирования внутренней сонной артерии при патологической, извитости // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2008. Т.14,№ 3, приложение. - С. 201 - 202.

94. Покровский А.В., Федоров Е.Е. Отдаленные результаты протезирования внутренней сонной артерии // Ангиология и сосудистая хирургия. 2008. - Т.14,№ 3, приложение. - С. 182 - 177.

95. Пономарев Э.А., Новочадов В.В., Маскин С.С. с соавт.,Влияние це-ребропротекторов на повреждение нейронов головного мозга при операции на сонных артериях // Ангиология и сосудистая хирургия. 2008. - Т.15,№ 2, приложение. - С. 260 - 261.

96. Руководство по ангиологии / под ред. Академика РАМН проф. А.В. Покровского М. - 2005. - Т. 1. - 478с.

97. Савельев B.C., Кошкин В.М., Стойко Ю.М. с соавт. Роль клопидог-реля в повышении эффективности лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. -2002. Т.8. — № 1.-С. 7- 12.

98. Сафонова Л.П., Лужнов П.В., Родионов Р.В. с соавт. Реоэнцефало-графия и церебральная оксиметрия в оценке реактивности сосудов головного мозга // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2005. - Т. 13, № 1. -С. 123-125.

99. Свистов Д.В., Семенютин В.Б. Регуляция мозгового кровообращения и методы ее оценки методом транскраниальной допплерографии // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2003. - Т. 2, № 4. - С.20 - 28.

100. Свистов Д.В., Узденова А.А. Билатеральный допплерографический мониторинг: оценка функционального состояния мозгового кровообращения // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2002. - Т. 1, № 1. - С.39 -46.

101. Сибиряк С.В. Цитокины как регуляторы цитохром Р-450 зависимых монооксигеназ. Теоретические и прикладные аспекты // Цитокины и воспаление. 2003. - Т. 2, № 2. - С. 12 - 21.

102. Синицин В.Е., Устюжанин Д.В. Магнитно-резонансная томография / М.: ГЭОТАР-Медиа. 2008. - 208с.

103. Смирнов В.Е., Манвелов Д.С. Распространенность факторов риска и смертность от мозгового инсульта в разных географических зонах // Неврология и психиатрия им Корсакова, инсульт. — 2001. — Т. 2. С. 19 - 25.

104. Соколова Р.И. Медиакальциноз аорты (к вопросу патоморфологии и патогенеза кальцифнкации артерий и взаимоотношения с атеросклерозом) // Архив патологии. 1996. - Т. 58, №5. - С. 31 - 35.

105. Сокуренко Г.Ю. Обоснование и оценка эффективности методов диагностики и лечения заболеваний ветвей дуги аорты // Автореф. дисс. д-ра мед. наук. СПб. - 2002. - 39с.

106. Сорокоумов В.А. Хроническая недостаточность мозгового кровообращения. Представление о патогенезе и повседневная практика // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2002. - Т. 1, № 1. - С.21 - 27.

107. Степанов А.В., Спасов А.А., Арькова Н.В. с соавт. Механизмы мик-роциркуляторных нарушений при церебральной ишемии и их коррекция производным имидазобензимидазола // Регионарное кровообращение и микроциркуляция.-2005.-Т. 13,№ 1.-С. 131-133.

108. Суслина З.А., Танашен М.М. Антитромботическая терапия а ангио-неврологии / М.: Мед. Книга. 2004. - 1 Юс.

109. Суслов И.И., Морозов К.М. Патологическая деформация ветвей дуги аорты: исторические аспекты и современное состояние // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2008. - Т. 7, № 1. - С.72 - 82.

110. Троицкий А.В., Лысенко Е.Р., Хабазов Р.И. с соавт. Хирургические и анестезиологические аспекты профилактики осложнений в каротидной.хирургии // Ангиология и сосудистая хирургия. 2008. - Т.15,№ 2, приложение. - С. 310-312.

111. Трошин В.Д., Густов А.В., Смирнов А.А. Сосудистые заболевания нервной системы / Н. Новгород: Изд-во Нижнегородская государственная медицинская академия. 2006. — 538с.

112. Труфанов Г.Е. Лучевая диагностика сосудистых мальформаций и артериальных аневризм головного мозга / СПб.: ЭЛБИ-СПб. 2008. - 224с.

113. Труфанов Г.Е., Фокин В.А., Пьянов И.В., с соавт. Рентгеноконтра-стная и магнитно-резонансная томография в диагностике ишемического инсульта / СПб: ЭЛБИ-СПб. 2005. - 192с.

114. Тул Д.Ф. Сосудистые заболевания головного мозга / 6-е издательство. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2007. - 608с.

115. Ультразвуковая диагностика при шейном остеохондрозе / Под ред. Абдуллаева Р.Я. с соавт. / Харьков. Новее слова. 2008. - 18с.

116. Усачев Д.Ю., Лукшин В.А., Шмигельский А.В. с соавт. Хирургическое лечение хронической ишемии головного мозга в нейрохирургической практике // Ангиология и сосудистая хирургия. 2008. - Т.15,№ 2, приложение. -С. 315-317.

117. Усачев Д.Ю., Сербиненко Ф.А., Леменев с соавт. Хирургическое лечение больных с окклюзирующими и стенозирующими поражениями брахиоцефальных артерий // Вопросы хирургии. 2003. - Т.2. - С. 2 - 5.

118. Федорченко А.Н., Усачев А.А., Волколуп О.С. с соавт. Ближайшие результаты эндоваскулярного лечения поражений вертебральной артерии при интактной второй // Ангиология и сосудистая хирургия. 2008. - Т.15,№ 2, приложение. - С. 321 - 322.

119. Фокин Ал. Ан., Вардугин П.В. Определение показаний к экстренным операциям на сонных артериях при острых ишемических нарушениях мозгового кровообращения // Регионарное кровообращение и микроциркуляция.2002.-Т. 1,№ 1.-С.27-31.

120. Фокин Ал. Ан., Глазырин С.А., Алехин Д.И. Причины и лечебно-диагностическая-тактика при поздних острых нарушениях мозгового кровообращения после хирургического лечения // Ангиология и сосудистая хирургия. —2003. Т.З., приложение. - С. 318 - 319.

121. Хем А., Кормак Д. Гистология: В. 4 т. / М.: Мир, 1983. - Т. 4. -456 с.

122. Цветовая дуплексная сонография / Под ред. М. Хорева. М.: Мед. Лит. -2007.- 108с.

123. Шлычкова Т.П., Жданов B.C., Карпов Ю.А., Чуманенко П.В. Основные типы нестабильных атеросклеротических бляшек и их распространенность в коронарных артериях при остром инфаркте миокарда // Архив патологии. 2005. - Т. 67, №3. - С. 24 - 28.

124. Шмидт Е.В., Луибв Д-К., Верещагин Н.В. Сосудистые заболевания головного и спинного мозга / М.: Медицина. 1976. - 284 с.

125. Яковлев Н.А. Вертебробазилярная недостаточность. М. - 2001.396с.

126. Яковенко Л.Н. К вопросу о хирургическом лечении нарушений кровообращения в вертебробазилярном бассейне / Киев.Украина. 1999. - С. 107.

127. Abbott A.l., Donnan G.A. Does the "high-risk" patient with asymptomatic carotid stenosis really exist // Eur J Vase Endovasc Surg. 2008. - Vol. 35, №5.-P. 524-534.

128. Al-Rawi P.G., Sigaudo-Roussel D., Gaunt M.E. Effect of lignocaine injection in carotid sinus on baroreceptor sensitivity during carotid endarterectomy // J Vase Surg. 2004. - Vol. 39, №6. - P. 1288 - 1294.

129. Allott R., Naylor A.R. A chip off the old block! // Eur J Vase Endovasc Surg. 2007. - Vol. 33, №6. - P. 668 - 670.

130. Amar A.P:, Levy M.L., Giannota S.L. Iatrogenic vertebrobasilar insufficiency after surgery of the subclavian or brachial artery: review of three cases //Neurosurgery. 1998. - № 6. - P. 1450 - 1457.

131. Andreassian В., Bouttier S., Leseche G. et al. Logic and doubts in the surgery of associated carotid and vertebral lesions // J Mai Vase. 1994 - №19. - P. 5-9.

132. Aravindan P.D., Lloyd-Mostyn R.H. Scalp pain and hyperlipidaemia // Int Clin Pract. 2000. - Vol. 54, № 7. - P. 478 - 479.

133. Archie J.P. A fifteen-year experience with vertebral endarterectomy after a formal operative protocol requiring highly frequent patch angioplasty // J Vase Surg. 2000. - VoL 31, № 4. - P. 258-266.

134. Archie J.P. Jr. Improved carotid hemodinamics with vertebral reconstruction // Ann Vase Surg. 1992. - № 2. - P. 149 - 152.

135. Armitage J.D., Linsdey N.J., Homer-Vanniasinkam S. The role of endothelial cell reactive antibodies in peripheral arterial disease // Eur J Vase Endovasc Surg. 2006. Vol. 31, №2. - P. 170 - 176.

136. Aseem W.M., Makaroun M.S. Bilateral subclavian steal syndrome through different paths and from different sites a case report // Angiology. 1999. -№2.-P. 149- 152.

137. Assadian A., Senekowtsch C., Assadian O. Antithrombotic strategies in vascular surgery: evidence and practice // Eur J Vase Endovasc Surg. 2007. - Vol. 29, №5.-P. 516-522.

138. Atahan E., Gul M., Ergun Y. Vascular graft infection by Staphylococcus aureus: efficacy of cefazolin, tiecoplanin and vancomycin prophylaxis protocols in a rat model // Eur J Vase Endovasc Surg. 2007. - Vol. 34, №2. - P. 182 - 188.

139. Auer L.M., Obernauer R.W., Clarici G. Surgical, treatment of cerebrovascular occlusive disease. A follow-up study // Acta neurochir. 2001. - Vol. 82— №41- P. 102- 103.

140. Ausman J.L., Diaz F.G., Sadasivan B:, et al. Intracranial vertebral endarterectomy // Neurosurgery. 1990. - № 3 - P. 465 - 471.

141. Ausman J.I., Diaz F.G., Jeffrey E., et al: Endarterectomy of the vertebral, artery from C2 to posterior inferior cerebral artery intracranially // Surg. Neurology. , 1982.-№12.-P. 400-404.

142. Balasundaram В., Holmes J. Delirium in vascular surgery // Eur J Vase Endovasc Surg. 2007. - Vol. 34, №2. - P. 131 - 135.

143. Bea F., Blessing E., Bennet B. et al. Simvastatin promotes atherosclerotic plaque stability in apolipoprotein E deficient mice independently of lipid-bowcring // Arteriosclcr Thromb Vase Biol. 2002. - Vol. 22. - P. 1832 - 1837.

144. Beletsky V., Nadareishvili Z., Lynch J. et al. Cervical arterial dissection: time for a therapeutic trial? // Stroke. 2003. - V. 34, № 12. - P. 2856 - 2860.

145. Berguer R. Reconstruction of the Branches of the Aortic Arch and of the vertebral artery // Surg. Thcr. 2001. - Chapter 34. - P. 428.

146. Berguer R. Suboccipital approach to the distal vertebral artery // J. Vase. Surg. 1999. - № 2. - P. 344 - 349.

147. Bhattacharya V., Hansrani M., Wyatt M.G. et al. Outcome following surgery for thoracic outlet syndrome // Eur J Vase Endovasc Surg. 2003. Vol. 26, №2.-P. 170- 176.

148. Breguer R., Morasch M.D., Kline R.A. A review of 100 consecutive reconstructions of the distal vertebral artery for embolic and homodynamic disease // J. Vase. Surg. 1998. - №5. - P. 852 - 859.

149. Brisman M.H., Tuhrim S., Jenkins A. 3rd., et al. Thyrocervical to vertebral artery transposion and ipsilateral carotid endarterectomy // Surg. Neurol. 1999. -№3.-P. 327-330.

150. Boulous Toursarkissian, Brian G. Rubin, Jeffrey M. Reilly, Robert W. Thompson, et al. Surgical treatment of patients with symptomatic vertebrobasilar insufficiency // Annals of Vascular Surgery Inc. 1998. - №4. - 342 - 375.

151. Burger K., Luther B. Surgical treatment of extracranial occlusive processes of the vertebral artery by construction of a subclavio-vertebral bypass //Zentrabl. Chir. 1989.-№ 3. -P. 181 - 189.

152. Calamante F., Gadian D.G., Connelly A. Quantification of perfusion using bolus tracking magnetic resonance imaging in stroke: assumptions, limitations, and potential implications for clinical use // Stroke. 2002. - Vol. 33. - P. 1146 -1151.

153. Castillo С., Vinas F.C., Gutiklionda M., Diaz F.G. Microsurgical anatomy of the suboccipital segment of the vertebral artery // Neurol. Res. 1998. - №3. -P. 201 -208.

154. Chastain H.D. 2nd, Campbell M.S., Lyer S. et al. Extracranial vertebral artery stent placement: in-hospital and follow-up results // J.Neurosurg. 1999. - № 4.-P. 547-555.

155. Christiaans M.H., Ernst J.M.P.G., Suttorp M.J. et al. Restenosis after carotid angioplasty and stenting: a follow-up study in duplex ultrasonography // Eur J Vase Endovasc Surg. 2003. Vol. 26, №2. - P. 141 - 145.

156. Connors J. J., Seidenwurm D., Wojak J.C. et al. Treatment of Atherosclerotic Disease at the Cervical and Carotid Bifurcation: Current status and review of the literature // American Journal of Neuroradiology. 2000. - Vol. 21. - P. 444 -450.

157. Cornuz J. Smoking cessation interventions in clinical practice // Eur J Vase Endovasc Surg. 2007. - Vol. 34, №4. - P. 390 - 397.

158. Coull A., Rothwell P.M. Under-estimation of the early risk of recurrence after first stroke by use of restricted definitors // Stroke. 2004. - Vol. 35. - P. 1925 - 1929.

159. De Borst G.J., Ackerstaff R.G.A., Mauser H.W. et al. Operative management of carotid artery in-stent restenosis: first experiences and duplex follow-up // Eur J Vase Endovasc Surg. 2003. Vol. 26, №2. - P. 137 - 141.

160. Despotovic N., Zdravkovic M. Multivascular disease in clinical practice // Spr Arh Celok Lek. 2002. - Vol. 130, № 9 - 10. - C. 316-319.

161. Domenig C.M., Linni K., Mader N. et al. Subclavian to carotid artery transposition: medial versus lateral approach // Eur J Vase Endovasc Surg. 2008. -Vol. 35, №5.-P. 551-558.

162. Dorobisz A.T., Rybak Z., Wolyniec A. Vertebrobasilar insufficiency syndrome: preoperational diagnosis // Wiad. Lek. 1998. - № 11 - 12. - P. 470 -473.

163. Ebraheim N.A., Xu R., Ahmad M., Heck B. The quantitave anatomy of the vertebral artery groove of the atlas and its relation to the posterior atlantoaxial approach // Spine. 1998. - № 3. - P. 320 - 323.

164. Ferreira M., Monteiro M., Lanziotti L. et al. Deliberate subclavian artery occlusion during aortic endovascular repair: is it really that safe // Eur J Vase Endo-vasc Surg. 2007. - Vol. 33, №6. - P. 664 - 668.

165. Giangola G., Imparato A.M., Riles T.S. et al. Vertebral artery angioplasty in patients younger than 55 years: long-term follow-up // Ann. Vase. Surg. 1991. - № 2. - P. 121 - 124.

166. Giles M., Rothwell P.M. Risk of stroke early after transient ischaemic attack: a systematic review and meta-analysis // Lancet Neurol. 2007. - Vol. 6. - P. 1063-1072.

167. Golledge J., Siew D.-A. Identifying the carotid "high-risk" plague: is it still a riddle wrapped up in an enigma? // Eur J Vase Endovasc Surg. 2008. Vol. 35, №1. - P. 2 - 9.

168. Golledge J., Askew C., Leicht A., Oldenburg B. Outcome assessment for intermittent claudication // Eur J Vase Endovasc Surg. 2005. Vol. 31, №1. - P. 44 -46.

169. Heary R.F., Albert T.J., Ludwig S.C. et al. Surgical anatomy of the vertebral arteries // Spine. 1996. - № 18. - P. 2074 - 2080.

170. Holt P.J.E., Michaels J.A. Does volume directly after outcome in vascular surgical procedures? // Eur J Vase Endovasc Surg. 2007. - Vol. 34, №4. - P. 383-386.

171. Hutchinson E.G., Yates P.O. The cervical portion of the vertebral artery a clinico-pathological study // Brain. 1956. - Vol.79. - P. 319.

172. Iwai Y., Sekhar L.N., Goel A., et al. Vein graft replacement of the distal vertebral artery // Acta Neurochir. (Wien). 1993. - № 1-2. - P. 81 - 87.

173. Jackson A.J., Teenan R.P., Orr D.J. The use of clopidogrel in carotid en-darterectomy: an adult of current practice // Eur J Vase Endovasc Surg. 2007. -Vol. 34, №3.-P. 312-314.

174. Jensen S.A., Vatten L.J., Myhre H.O. The prevalence of chronic critical lower limb ischemia in population of 20000 subjects 40-69 years of age // Eur J Vase Endovasc Surg. 2006. Vol. 32, №1. - P. 60 - 66.

175. Johnston S.C., Rothwell P.M., Nguyen-Huynh M.N. et. al. Validation and refinement of scores to predict very early stroke risk after transient ischaemic attack // Lancet. 2007. Vol. 369. - P. 283 - 292.

176. Kadoglou N.P.E., Iliadis F., Liapis C.D. Exercise and carotid atherosclerosis // Eur J Vase Endovasc Surg. 2008. - Vol. 35, №3. - P. 264 - 273.

177. Kaperonis E.A., Liapis C.D., Kakisis J.D., Dimitroulis D., Papavassiliou D.A. Inflammation and atherosclerosis // Eur J Vase Endovasc Surg. 2006. - Vol. 31, №4.-P. 386-394.

178. Khan M.A., Beard J., Delbridge M. Ischaemic rest pain of the head: a case report // Eur J Vase Endovasc Surg. 2008. - Vol. 35, №1. - P. 11 - 13.

179. Khan S., Cleanthis M., Smout J. et al. Life-style modification in peripheral arterial disease // Eur J Vase Endovasc Surg. 2005. - Vol. 29, №1. - P. 2 -10.

180. Kim J.H., Lee E.J., Lee S.J. et al. Comparative evaluation of cerebral blood volume and cerebral blood flow in acute ischaemic stroke by using perfusion-weightend MR and SPECT // Acta Radiol. 2002. - Vol. 43. - P. 365 - 370.

181. Koskas F., Kieffer E., Kieffer A. et al. Loops and folds of the carotid and vertebral arteries: indications for surgery // J. Mai. Vase. 1994. - № 19. - P. 51 -54.

182. Kragsterman В., Parsson H., Bergqvist D. Local haemodynamic changes during carotid endarterectomy the influence on cerebral oxygenation // Eur J Vase Endovasc Surg. - 2004. - Vol. 27, №4. - P. 398 - 403.

183. Landrencau R.J., Weigelt J.A., Meier D.S. et al. The anterior operative approach to the cervical vertebral artery // J. Am. Coll. Surg. 1995. - № 4. - P. 475 -480.

184. Linzer M., McFarland T.A., Belkin M. et al. Critical carotid and vertebral arterial occlusive disease and cough syncope // Stroke. 1992. — № 7. - P. 1017 - 1020.

185. Lloyd R.V., O'Flynn P.E., Jones N.S. Access to the traumatized vertebral artery: an unusual approach // J. Laryngol. Otol. 1999. - № 1. - P. 76 - 78.

186. Loganson K., Hardemark H.G., Barlin T. Duplex scan findings in patients with spontaneous cervical artery dissection // Eur J Vase Endovasc Surg. -2002. Vol. 23, №4. - P. 295 - 299.

187. Lu J., Ebraheim N.A. The vertebral artery: surgical anatomy // Orthopedics. 1999. - № 11. - p. 1081 - 1085.

188. Luebke Т., Aleksic M., Brunkwall J. Meta-analysis of randomized trials comparing carotid endarterectomy and endovascular treatment // Eur J Vase Endovasc Surg. 2007. - Vol. 34, №4. - P. 470 - 480.

189. McCleary A.J., Maritaty G., Gough MJ. Carotid endarterectomy; local or general anaesthesia? // Eur J Vase Endovasc Surg. 2001. - Vol. 22, №1. — P. 1 -13.

190. McKevitt F.M., Randall M.S., Cleveland T,J. et al. The benefit of combined anti-platelet treatment in carotid artery stenting // Eur J Vase Endovasc Surg. — 2005. Vol. 29, №5. - P. 522 - 528.

191. Migdalski A., Jawien A., Kotschy M. et al. Selected haemostatic factors in carotid bifurcation plagues of patients undergoing carotid endarterectomy // Eur J Vase Endovasc Surg. 2004. Vol. 27, №2. - P. 172 - 180.

192. Matula С., Trattnig S., Tschabitcsher M. et al. The course of the prevertebral segment of the vertebral artery: anatomy and clinical significance // Surg. Neurol. 1997. -№2. -P. 125-131.

193. Mauch J., Landolt M., Fisher G. et al. Cervical nerve injury after carotid endarterectomy // Eur J Vase Endovasc Surg. 2001. - Vol. 22, №1. - P. 19 - 22.

194. Mwipatayi B.P., Jeffery P., Benningfield S.J. et al. Management of extra-cranial vertebral artery injuries // Eur J Vase Endovasc Surg. 2004. Vol. 27, №2. -P. 157- 163.

195. Nacadi В., Wery D., Bodson A. Vertebral artery dissection // J. Cardio-vasc. Surg. 1995. - Vol.36, № 3. - P.247 - 249.

196. Nay lor A.R. Delay may reduce procedural risk, but at what price to the patient? // Eur J Vase Endovasc Surg. 2008. - Vol. 35, №4. - P. 383 - 392.

197. Naylor A.R. Time is brain! // The Surgeon. 2007. - Vol. 5. - P. 2330.

198. Nicolau C., Gilabert R., Chamorro A. et al. Doppler sonography of the intertransverse segment of the vertebral artery // J Ultrasound Med. 2000. - Vol. 19. -P. 47-53.

199. Nouraei S.A., Al-Rawi P.G., Sigaudo-Roussel D. et al. Carotid endarterectomy impairs blood pressure homeostasis by reducing the physiologic baroreflex reserve // J Vase Surg. 2005. - Vol. 41, №4. - P. 631 - 637.

200. Petruzzo P., Cappai A., Brotzu G. et al. Lipid metabolism and molecular changes in normal and atherosclerotic vessels // Eur J Vase Endovasc Surg. 2001. -Vol. 22, №1.-P. 31-37.

201. Rantner В., Pavelka M., Posch L. et al. Carotid endarterectomy after ischemic stroke is there a justification for delayed surgery? // Eur J Vase Endovasc Surg: - 2005. - Vol. 30, №1. - P; 36 - 41.

202. Reina-Gutierrez Т., Serrano-Hernando F.J., Sanchez-Hervas L. Reccu-rent carotid artery stenosis following endarterectomy: natural history and risk factors // Eur J Vase Endovasc Surg. 2005. - Vol. 29, №4. - P. 334 - 342.

203. Robicsek F., Roush T.S., Cook J.W. et al. From Hippocrates to Palmaz-Schatz, the history of carotid surgery // Eur J Vase Endovasc Surg. 2004. - Vol. 27, №4.-P. 389-398.

204. Rolfs A., Bottcher T. et al. Prevalence of Fabry disease in patients with cryptogenic stroke: a prospective study // Lancet. 2005. - Vol. 366. - P. 1794 -1796.

205. Rothwell P.M. Prediction and prevention of stroke in patients with symptomatic carotid stenosis: the high-risk period and the high-risk patient // Eur J Vase Endovasc Surg. 2008. - Vol. 35, №3. - P. 255 - 264.

206. Safar H.A., Doobay В., Evans G. et. al. Retrojugular approach for carotid endarterectomy: a prospective cohort study // J. Vase. Surg. 2002. - Vol. 35. -P. 737 - 740.

207. Scholte op Reimer W.J.M., Dipplel D.W.J., Franke C.L. et. al. Quality of hospital and outpatient care after stroke of transient ischaemic attack // Stroke. -2006. Vol. 37. - P. 1844 - 1849.

208. Schumacher A., Peersen K., Sommervoll L. et. al. Physical performance is associated with markers of vascular inflammation in patients with coronary heart disease // Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2006. - Vol. 13. - P. 356 - 362.

209. Sillesen H. What does "best medical therapy" really mean // Eur J Vase Endovasc Surg. 2008. - Vol. 35, №2. - P. 139 - 145.

210. Srodon P.D., Brewin M., Birch M.J. First report of a new ultrasound velocity based system for atherosclerotic plague characterization // Eur J Vase Endovasc Surg. 2005. - Vol. 29, №5. - P. 536 - 539.

211. Srodon P.D., Lumley J.S.P. Long term outcome of transcranial bypass // Eur J Vase Endovasc Surg. 2005. - Vol. 29, №4. - P. 342 - 350.

212. Stehr A., Scodachek D., Wustrack H. Retrojugular versus ventrojugular approach to carotid bifurcation for eversion endarterectomy // Eur J Vase Endovasc Surg. 2008. - Vol. 35, №2. - P. 190 - 195.

213. Szabo A., Brazda E., Doza E. et al. Long-term restenosis rate of eversion endarterectomy on the internal carotid artery // Eur J Vase Endovasc Surg. — 2004. -Vol. 27, №5. P. 537 - 540.

214. Taha A.G., Vikatmaa P., Alback A. et. al. Are adverse events after carotid endarterectomy reported comparable in different registries // Eur J Vase Endovasc Surg. 2008. - Vol. 35, №3. - P. 280 - 286.

215. Tang T.Y., Walsh S.R., Gillard J.H. et al. Carotid sinus nerve blockade to reduce blood pressure instability following carotid endarterectomy: a systematic review and meta-analysis // Eur J Vase Endovasc Surg. 2007. - Vol. 34, №3. - P. 304-312.

216. Taylor M.W., Senkowski C.K. Bilateral vertebral artery dissection after blunt cervical trauma: case report and review of the literature // Trauma. 2002. -Vol. 52.-P. 1186- 1188.

217. Tegos T.J., Stavropoulos P., Sabetai M.M. et al. Determinants of carotid plague instability: echoicity versus heterogeneity // Eur J Vase Endovasc Surg. -2001.-Vol. 22, №1.-P. 22-31.

218. The European strokes initiative executive committee and the EUSI writing committee. European stroke initiative recommendations for stroke management -update 2003 // Cerebrovasc. Dis. 2003. - Vol. 16. - P. 311 - 337.

219. Trivedi R.A., Green H.A.L., U-King-Im J. et al. Cerebral haemodinamic disturbances in patients with modern carotid stenosis // Eur J Vase Endovasc Surg. -2005. Vol. 29, №1. - P. 52 - 58.

220. Vazquez Rodriguez C., Lemaire V., Renard E. et al. Primary stenting for the acute treatment of carotid artery dissection // Eur J Vase Endovasc Surg. 2005. - Vol. 29, №4. - P. 350 - 353.

221. Willens H.J., Davis W., Herrington D.M. et al. Relationship of peripheral arterial compliance and standard cardiovascular risk factors // Vase Endovasc Surg. 2003. - Vol. 37. - P. 197 - 206.

222. Warlow C., Sudlow C., Dennis M. et al. Stroke // Lancet. 2003. - Vol. 362.-P. 1211 -1224.