Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Выбор метода нейроаксиальной блокады при операциях тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у больных пожилого возраста

ДИССЕРТАЦИЯ
Выбор метода нейроаксиальной блокады при операциях тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у больных пожилого возраста - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Выбор метода нейроаксиальной блокады при операциях тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у больных пожилого возраста - тема автореферата по медицине
Бабаянц, Андрей Валерьевич Москва 2009 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.37
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Выбор метода нейроаксиальной блокады при операциях тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у больных пожилого возраста

На правах рукописи

003459330

Бабаянц Андрей Валерьевич

ВЫБОР МЕТОДА НЕИРОАКСИАЛЬНОЙ БЛОКАДЫ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ ТОТАЛЬНОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

14.00.37 - Анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

, г'1'

Л ' I .,. о ^ Москва-2008 I ■

003459330

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Член-корр. РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Гельфанд Борис Романович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Свиридов Сергей Викторович

Российский государственный медицинский университет доктор медицинских наук,

профессор Лекманов Андрей Устинович

ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий»

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Московская медицинская академия

имени М.И. Сеченова Росздрава»

Защита диссертации состоится « » ....... 200_ года в 14.00 часов на

заседании диссертационного совета Д 208.072.11 при ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава» по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1

Автореферат разослан « »..........2008 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор Г.Д. Лазишвили

Общая характеристика работы Актуальность проблемы. Одним из наиболее распространенных скелетных повреждений в пожилом возрасте является перелом шейки бедренной кости. При этом отмечается экспоненциальный рост числа переломов шейки бедренной кости с увеличением возраста жителей: на 10 ООО жителей в возрасте 30 лет регистрируется 0,9-1,1 случая, в 50 лет- 7,8 случаев, в 60 лет - 45 случаев, старше 80 лет - более 250 случаев (Каплан A.B., 1983; Гордеев Г.Г., 2004). Летальность после перелома бедра составляет 10% во время пребывания в стационаре и более 25% - в течение первого года (Гордеев Г.Г., 2004).

При переломах шейки бедренной кости результативность лечения и качества жизни находятся в прямой зависимости от расширения показаний к первичному эндопротезированию тазобедренного сустава (ТЭТС). Данное вмешательство относится к числу наиболее травматичных ортопедических операций (Корнилов Н.В. и соавт., 1996; Ковалев A.B., 1999).

У больных пожилого и старческого возраста отмечается большое количество сопутствующих хронических заболеваний: от 70 до 92% из них страдают болезнями сердечно-сосудистой, нервной, дыхательной, мочевыделителыгой и пищеварительной систем (Гальдеманн Г., 1983; Ковалев A.B., 1999), что определяет высокие требования к анестезиологическому пособию. При этом использование нейроаксиальной анестезии по сравнению с комбинированной эндотрахеальной анестезией сопровождается уменьшением осложнений и летальности в течение первого месяца послеоперационного периода (Rodgers А. и соавт., 2000; Urwin S., Parker ML, Griffits R., 2000).

В последние годы появились единичные работы по применению унилатералыюй спинальной анестезии, основным преимуществом которой считается уменьшение вероятности развития артериальной гипотензии у

больных пожилого возраста (Борзенко А.Г., 2004; Саэаи А., с соавт., 1998, 2002,2004; ЕпкЭ., 1998)

Анализ литературных данных позволил установить, что проблема безопасности анестезиологического обеспечения у пациентов пожилого возраста при операциях тотального эндопротезирования тазобедренного сустава остается актуальной. Этот факт объясняется недостаточным количеством сравнительных исследований различных методов нейроаксиальных блокад у пожилых больных при ТЭТС, что и явилось побудительным мотивом данной работы. Цель исследования

Провести сравнительную клиническую оценку трех видов нейроаксиальных блокад: эпидуральной (ЭБ), спинальной (СБ) и унилатеральной спинальной (УСБ) при операциях тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у больных пожилого возраста. Задачи исследования:

1. провести сравнительный анализ клинической картины развития и течения нейроаксиальных блокад;

2. определить частоту получения унилатерального спинального блока при использовании 0,5% гипербарического раствора бупивакаина;

3. оценить адекватность исследуемых нейроаксиальных блокад на основании динамики показателей гормональных маркеров хирургического «стресс-ответа»;

4. оценить безопасность нейроаксиальных блокад с точки зрения риска развития глубокой артериальной гипотензии;

5. исследовать потребность в инфузии и симпатомиметической поддержке для стабилизации АД ср.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Исследованные разновидности нейроаксиальных блокад (эпидуральной, спинальной, унилатеральной спиналыюй) являются эффективными и безопасными вариантами анестезин у больных пожилого и старческого возраста при операциях ТЭТС.

2. В отличие от эпидуральной и спиналыюй, унилатеральная спинальная блокада сопровождается менее выраженным снижением среднего АД, что приводит к уменьшению потребности в инфузии и симпатомимстической поддержке.

Научная новизна

1. Впервые проведена сравнительная характеристика трех разновидностей нейроаксиальных блокад при ТЭТС: ЭБ и СБ 0,5% изобарическим раствором бупивакаина и УСБ 0,5% гапербаряческим раствором бупивакаина у больных пожилого возраста.

2. Впервые на основе определения концентрации «стресс-гормонов» в сыворотке крови произведена оценка адекватности различных видов нейроаксиальной анестезии при операциях ТЭТС у пациентов пожилого возраста.

3. Впервые доказана обоснованность и выявлены преимущества унилатеральной спинальной блокады гипербарическим 0,5% раствором бупивакаина при ТЭТС у пациентов пожилого возраста.

Практическая значимость работы

Разработаны практические рекомендации по проведению унилатеральной спинальной анестезии при операциях тотального эндопротезирования тазобедренного сустава и при других ортопедических вмешательствах на нижних конечностях. Использование данной методики позволяет снизить

гемодинамическое влияние спинальной анестезии, а следовательно, уменьшить частоту осложнений. Апробация работы

Основные положения и результаты диссертационной работы доложены на:

1. IV Научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии», 29-30 июня 2006 года, Москва.

2. 2-ом Беломорском симпозиуме «Актуальные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии», 28-29 июня 2007 года, Архангельск.

3. IV Съезде анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада России, 8-10 октября 2007 года, Санкт-Петербург.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК для публикации материалов диссертационных исследований.

Внедрение результатов работы

Унилатеральная спинальная анестезия с использованием гипербарического 0,5% раствора бупивакаина внедрена в практику, как вариант нейроаксиальной блокады при операциях ТЭТС, а так же при других хирургических вмешательствах на нижних конечностях в отделениях анестезиологии ГКБ №7, ГКБ №31. Полученные данные используются в учебном процессе на кафедре анестезиологии и реаниматологии факультета усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, который включает 111

отечественных и 143 иностранных источника. Материалы

иллюстрированы 43 рисунками и 28 таблицами.

Содержание работы Материал и методы исследования

Материалом настоящей работы послужили результаты проспективного рандомизированного исследования 108 пациентов. Критериями включения в данное исследование являлись: возраст старше 60 лет, оперативное вмешательство в объеме тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, отсутствие абсолютных противопоказаний для выполнения нейроаксиальных блокад, информированное согласие больного. Клиническая характеристика обследованных больных представлена в табл. 1.

Таблица 1

Клиническая характеристика групп больных (Х±я)

Показатель I группа ЭБ (п=32) II группа СБ (п=37) III группа У СБ (п=39)

Возраст, годы 70 ± 3,6 72± 4,2 73 ± 5.5

Рост, см 165±5,2 167±6,1 169±7,8

Мужчины 7 14 10

Женщины 25 23 29

Масса тела, кг 75±14,7 71±16,2 80±13,3

Длительность операции, мин 101,4±22,4 106,6±26,4 99±21,6

Класс по ASA И 12(11,1%) 21(19,4%) 15(13,9%)

III 20(18,5%) 15(13,9%) 24(22,2%)

IV - 1(0,9%) -

Класс по L.Goldman I 5(4,6%) 6(5,6%) 6(5,6%)

II 25(23,1%) 28(25,9%) 24(22,2%)

III 2(1,9%) 5(4,6%) 7(6,5%)

ИБС 26 (24,1%) 33 (30,6%) 29 (26,9%)

ГБ 28 (25,9%) 30 (27,8%) 29 (26,9%)

ХОБЛ 8 (7,4%) 5 (4,6%) 9 (8,3%)

Сахарный диабет 2(1,9%) 4(3,7%) 1 (0,9%)

Заб-ния ЖКТ 20(18,5%) 8 (7,4%) 13 (12%)

Ожирение 23 (21,3%) 25 (23,1%) 27 (25%)

Пациенты были рандомизированы на 3 группы в зависимости от варианта проводимой нейроаксиалыюй блокады: 1 группа (п=32), оперативные вмешательства выполняли в условиях ЭБ, II группа (п=37) оперативные вмешательства выполняли в условиях в условиях СБ, III группа (п=39) оперативные вмешательства выполняли в условиях УСБ (рис. 1).

36,1%

О Группа №1 Злидуральная анестезия

Я Группа №2 Спиналькая анестезия

В Группа №3 Унилатеральная слинальная анестезия

Рис. 1. Распределение больных по разновидности проводимой нейроаксиальной блокады

Оценка операционно-анестгзиологического риска проводилась по

классификации ASA (классификация Американской Ассоциации

Анестезиологов, 1963). Для многофакторной оценки риска осложнений

периоперационного периода использовали индекс риска кардиальных

осложнений по Goldman (Goldman L., 1977). Клиническую оценку сенсорной

блокады проводили с помощью теста «pin prick» (утрата болевой

чувствительности кожи в ответ на раздражение иглой) (Lanz Е., 1979). Для

оценки глубины и длительности моторной блокады использовали шкапу

Bromage (Bromage P.R., 1967). Оценка глубины седации проводилась по шкале

Ramsay (Ramsay М.А., 1974).

Премедикация. Во всех исследуемых группах больных проводили

стандартную премедикацию. Накануне операции, на ночь, назначали феназепам

0,02 мг/кг per os. В день операции, за 30 минут до транспортировки больного в

8

операционную, внутримышечно вводили мидазолам в дозе 0,05 мг/кг),

М-холинолитик - атропин 0,01 мг/кг. Обеспечение венозного доступа. Всем больным до начала анестезии производилась катетеризация v. subclavia или v. jugularis int. Для этой цели использовались одноразовые наборы 14G («B.Braun», «ARROW»).

Инфузионио-трансфузионная терапия. Перед выполнением центральных блокад проводили инфузию кристаллоидных растворов в объеме 10-12 мл/кг (600-800 мл) в течение 10-15 минут. Инфузия коллоидных и кристаллоидных растворов проводилась из расчета 1:3. В качестве кристаллоидов применялись: 5% раствор глюкозы, 0,9% раствор NaCl, раствор Дисоль. В качестве коллоидов использовали 6% и 10% растворы гидроксиэтнлированого крахмала (Волювен, HAES steril, Рефортан) и раствор модифицированного желатина Гелофузин).

Седация. Седация достигалась путем дробного болюсного введения мидазолама в дозе 0,1±0,01 мг/кгхчас.

Укладка пациента. В I и II группах пациенты укладывались в положение «на здоровом боку», спинальная и эпидуральная блокада выполнялись по общепринятой методике. Для укладки пациентов в положение на «больном боку», которое необходимо для создания унилатерального спиналыюго блока, как правило, требуется дополнительное обезболивание. В нашей работе мы использовали внутривенную седацию, которая осуществлялась введением мидазолама 0,015 - 0,02 мг/кг м. т.(1,0 мг) и аналгезию фентанилом в дозе 0,71,0 мкг/кг м. т. (50 мкг).

После введения анестетика - 0,5% гипербарического раствора бупивакаина (Marcain spinal heavy, Astra Zeneca, Швеция) в субарахноидалыюе пространство пациент находился в таком положении 15-20 мин (17,5±2,5 мин), данная экспозиция необходима для фиксации анестетика.

Принципиальными моментами при выполнении данного варианта унилатеральной блокады являются:

1. Использование гипербаричсского раствора местного анестетика;

2. Относительно небольшой объем вводимого анестетика (не более 0,05 мг/см роста);

3. Использование спинальных игл Whitacre типа «pencil point» (с боковым отверстием);

4. Медленное введение анестетика (не более 0,5-1 мл /мин);

5. Экспозиция больного в положении «на боку» в течении 15-20 минут.

Гемодинамика контролировалась с помощью стандартного мониторинга: ЭКГ, частота сердечных сокращений, неинвазивное артериальное давление (АДсист., АДциаст., АДср.), насыщение гемоглобина кислородом и ЦВД с помощью монитора «DASH 2000» (General Electrics, USA).

Темп мочевыделения оценивали при помощи системы UnoMeter (Unomedical, Дания) соединенной с катетером Foley установленным в мочевом пузыре.

Объем кровопотери оценивался гравиметрическим методом по разнице массы перевязочного материала до и после оперативного вмешательства в совокупности с кровью в емкости вакуум-аспиратора.

У 30 больных по (10 пациентов в каждой группе) исследовали плазменную концентрацию маркеров гормонального стресс-ответа:

кортизола - с помощью коммерческих реагентов "Кортизол" фирмы "АЛЬ-КОР-БИО" (Санкт-Петербург) с помощью анализатора "ELX-800" фирмы "Beotex" (США);

адренокортикотропного гормона — с помощью радиоиммунологического набора «ELSA-ACTH» (Франция), (норма 9-52 пг/мл);

пролактина - методом иммуноферментного анализа (ИФА), при помощи иммуноферментного анализатора Awareness Stat Fax 2100 США «DSL-4500ACTIVE Prolactin Coated-Tube IRMA» (США), (норма 30-414 мМЕ/л для мужчин, 66-721 мМЕ/л для женщин);

инсулина - с помощью иммунорадиометрического набора «IRMAZENco INSULIN» (Бельгия), (норма 2,1-30,8 мМЕ/мл);

трийодтиронина (ТЗ) - при помощи радиоиммунологичсского набора «RJA-gnostFT3» (Франция), (норма 1.4-4,2 имоль/л);

тироксина (Т4) - при помощи радиоиммунологичсского набора «RIA -gnostFT3» (Франция), (норма 10,0-23,2 нмоль/л);

тиреотропного гормона — па аппарате Cobra II Series Auto-Gamma Couting Systems фирмы «Packard» A Packard Bio Science Company (США) с помощью радиоиммунологического набора «RIA-gnost hTSH» (Франция), (норма 0,23-3,4 мкМЕ/мл);

глюкозы — на аппарате BIOSEN C-line (Германия) глюкозо-оксидазным методом (норма 3,3-5,5 ммоль/л).

Дизайн исследования

Проспективное, сравнительное, рандомизированное, открытое исследование. Рандомизацию больных осуществляли при помощи генератора случайных чисел (программа Statistica 6.0 для Windows).

Методы статистической обработки результатов

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием программы SPSS 13.0 для Windows. Для всех количественных величин рассчитывали среднее значение, стандартное отклонение, ошибку средней. Достоверность различий определяли с помощью t-критерия Стыодента. Различие считали достоверным при р<0,05.

Результаты исследования н их обсуждение

Сравнительная оценка клиники нейроаксиальных блокад проводилась на основании характеристик моторного и сенсорного блоков. Латентный период развития моторной и сенсорной блокад был длительнее в I группе по сравнению со И и III группами (р<0,05). Глубина моторного блока на здоровой конечности была меньше в III группе по сравнению с I и II группами (р<0,05). Сравнительные характеристики сенсорной и моторной блокад в трех группах приведены в табл. 2 и табл.3.

Таблица 2

Характеристики сенсорного блока (Х±с)

Параметр ЭА CA УСА

Длительность латентного периода (мин) 12,5+3,2* 4,4±2,6 5,0+1,5

Распространенность сенсорного блока (число дерматомов) 15,2±1,8 14+1,5 15±1,2

Начало сенсорного блока на уровне ТЬ]0(мин) 17±5,2* 7+3,5 6Д±2,4

Продолжительность сенсорного блока на уровне ТЬю (мин) 128+44,6* 105+24,6 98+22,5

Регрессия сенсорного блока до уровня Ь2(мин) 158+32,4* 128±32,4 120+25,5

* - (р<0,05) при сравнении I группы со II и III группами

Таблица 3

Характеристики моторного блока (Х±о)

Параметр ЭА CA УСА

Длительность латентного периода (мин) 17,6 ±6,5* 7,8±0,4 5,5±2,2

Продолжительность моторного блока (мин) 185±28,6 164,4±36,2 156126,5*

Глубина моторного блока на оперируемой конечности (баллы по Вгогг^е) 2,5±0,5 2,5±0,5 2,8±0,2

Глубина моторного блока на здоровой конечности (баллы по Вгоп^е) 2,7+0,3 2,5±0,5 0,8±0,3i

* - (р<0,05) при сравнении I группы со II и III группами t - р<0,05 при сравнении III группы с I группой J - р<0,05 при сравнении III группы с 1-ой и 11-ой группами

При сравнительной оценке изменений АДср. было установлено, что максимальное снижение АДср. в 1-ой группе (ЭБ) происходило через 25 минут после введения местного анестетика, до уровня 79±16 мм рт. ст., что на 25%

ниже исходного значения АД ср. (р<0,05), во Н-ой группе (СБ) максимальное снижение АД ср. (до 71,7±13,5 мм рт. ст.) было отмечено на 15-ой минуте, что на 32% ниже исходного значения АД ср. (р<0,05). В Ш-ей группе (УСБ) максимальное снижение АДср. (до 90±11,5 мм рт. ст.) регистрировалось на 30-ой минуте, т.е. на 17% ниже исходного значения АДср. (р<0,05).

Меньшая выраженность артериальной гипотензии в III группе по сравнению с I и II группами отмечалась с 20-й по 50-ю минуты от введения местного анестетика (р<0,05) и, вероятно, была обусловлена ограниченностью симпатического блока в III группе. В дальнейшем, разница АДср. между группами была недостоверной (р>0,05) (рис. 2.)

Рнс.2. Сравнительная оценка динамики АД ср. * - р<0,05 при сравнении III группы с 1-ой и И-ой группами

В качестве критерия оценки частоты гемодинамических нарушений, мы рассматривали частоту применения эфедрина. Таким образом, частота возникновения артериальной гипотензии при сравнительной оценке в трех

13

группах: эпидуральной, спинальной и спинальной унилатеральной анестезии была 25, 29,7 и 7,7% соответственно. Статистическая разница между 1-ой и 111-ой, П-ой и Ш-ей группами была достоверной (р<0,05). Отличия между 1-ой и 11-ой группами носили недостоверный характер (р>0,05).

Для оценки стойкости гемодинамических нарушений, мы рассматривали общую дозу эфедрина, необходимую для поддержания АД ср. на уровне, не ниже указанного. Таким образом, при сравнительной оценке в трех группах: эпидуральной, спинальной и унилатеральной спинальной блокад, эфедрин применялся в средней дозе 20, 22 и 10 мг соответственно. Статистическая разница между 1-ой и Ш-ой, Н-ой и Ш-ей группами была достоверной (р<0,05). Отличия между 1-ой и Н-ой группами носили недостоверный характер (р>0,05) (табл. 4).

Таблица 4

Показатели симпатомиметической поддержки

Параметр Значение (Х±ст)

ЭА CA УСА

Частота применения эфедрина (п, %) 8 (25%) 11 (29,7%) 3 (7,7%)"

Средняя доза эфедрина (мг) 22±7,3 20±5,4 10±5*

* - р<0,05 при сравнении III группы с 1-ой и П-ой группами

Для того, чтобы судить о достоверности изменений гемодинамики, мы стремились создать максимально однородные группы исследуемых пациентов. Поэтому, сравнительный анализ проводился не только по таким критериям, как характер оперативного вмешательства, возраст, пол, рост, масса, класс по А8А, но и по продолжительности операции, объемам кровопотери, инфузионной терапии и мочевыделения (табл. 5).

Таблица 5

Объемы кровопотери, инфузии и мочевыделения

Параметр Значение (Х±а)

ЭБ СБ УСБ

Продолжительность операции (мин) 101,4±22,4 106,6±26,4 99±21,6

Объем интраоперационной кровопотери (мл) 529,2±185,7 500±194,8 505,6±199,1

Объем инфузии (мл) 2724±845,3 2576,6±562,8 2036±57,5"

Объем мочи (мл) 450,8±185,4 427±173,5 477±135,5

* - р<0,05 при сравнении III группы с 1-ой и Н-ой группами

При сравнении трех обследуемых групп по продолжительности оперативного вмешательства, достоверных отличий между группами выявлено не было (р>0,05).

При сравнительной оценке трех групп по среднему объему интраоперационной кровопотери статистически достоверных отличий выявлено не было (р>0,05).

При сопоставлении объемов интраоперационной инфузионной терапии, у пациентов Ш-ей группы этот показатель был меньше, по сравнению с 1-ой и 11-ой группами, эта разница была статистически достоверной (р<0,05). Между 1-ой и Н-ой группами статистически достоверных отличий не установлено (р>0,05).

Средний объем мочевыделения во всех трех группах существенно не отличался. Разница носила статистически недостоверный характер (р>0,05).

Эндокринный стресс-ответ на операционную травму характеризуется увеличением секреции гормонов гипофиза и активацией симпатической нервной системы. Изменение гипофизарной секреции вызывает соответственные процессы в органах-мишенях. Например, выброс кортикотропина из гипофиза приводит к повышению выработки кортизола корой надпочечников. Вазопрессин, вырабатываемый задней долей гипофиза,

15

приводит к снижению диуреза. В поджелудочной железе увеличивается секреция глюкагона и снижается выброс инсулина. В целом, метаболический эффект гормональных изменений заключается в увеличении катаболизма, мобилизации энергоресурсов организма и задержке натрия и воды для поддержания внутрисосудистого объема.

При исследовании плазменной концентрации кортизола (норма 130-750 нмоль/л) во всех трех группах исходные показатели существенно не отличались. Значительных колебаний уровня кортизола по сравнению с исходными значениями, а также между группами не выявлено (р>0,05) (рис. 3) (здесь и далее в диаграммах этапы операции: 1-исходные показатели, 2-травматичный этап, 3-конец операции).

Рис. 3. Динамика концентрации кортизола

При исследовании уровня АКТГ в сыворотке крови во всех трех группах не было выявлено достоверных отличий (р>0,05) по сравнению с началом операции, а также между группами.

Изменения концентрации АКТГ в сыворотке крови (норма 9-52 пг/мл) находились в пределах нормальных значений (рис. 4).

Этапы операции

Рис.4. Динамика концентрации АКТГ

При исследовании динамики концентрации инсулина в сыворотке крови на трех этапах оперативного вмешательства, достоверных отличий, по сравнению с исходным уровнем, а также между группами выявлено не было (р>0,05). Изменения концентрации инсулина в сыворотке крови (норма 2,1-30,8 мМЕ/мл) представлены на рис.5

20

с 2

Ш

2 10

15

—I группа ^^П группа —группа

5

Этапы операции

Рис. 5. Динамика концентрации инсулина

Исследование уровня пролактина в сыворотке крови на различных операционных этапах не выявило достоверных отличий по сравнению с исходными данными, а также при сравнении между группами (р>0,05).

Динамика концентрации уровня пролактина (норма 30-414 мМЕ/л у мужчин, 66-721 мМЕ/л у женщин) представлена на рис. 6.

300

Этапы операции

Рис. 6. Динамика конвдпрации пролактина

Концентрация тирсотропного гормона оставалась в пределах нормальных значений (норма 0,23-3,4 мкМЕ/мл) на всех исследуемых этапах. Достоверных различий между группами, а также по сравнению с исходными показателями выявлено не было (р>0,05). Колебания уровня ТТГ в сыворотке крови у пациентов исследуемых групп представлены графически на рис. 7

1,7-----

1,5 1—------

1 а з

Этапы операции Рис. 7. Динамика концентрации ТТГ

При исследовании уровня гормонов щитовидной железы ТЗ и Т4 также не было установлено достоверных различий между тремя группами, а также по сравнению с исходными показателями(р>0,05). Изменения концентрации гормонов ТЗ и Т4 на трех операционных этапах при норме 1,44,2 нмоль/л и 10,0-23,2 нмоль/л, соответственно, представлены на рис. 8 и рис.9

Рис. 8. Динамика концентрации ТЗ

Рис. 9. Динамика концентрации Т4

При исследовании уровня плазменной концентрации глюкозы крови также не было выявлено достоверных отличий между всеми исследуемыми группами по сравнению с исходными показателями (норма 3,35,5 ммоль/л) (рис. 10).

Данные, полученные при сравнительном клиническом исследовании эпидуральной, спинальной и унилатеральной спинальной блокад свидетельствуют о том, что операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов пожилого возраста, выполняемые в условиях нейроаксиальных блокад не сопровождаются существенными изменениями концентрации основных показателей «гормонов стресса». Отсутствие активации гипофизарно - надпочечниковой системы (являющейся основным маркером хирургического «стресс-ответа»), изменений функционального состояния щитовидной железы и сбалансированный гликемический профиль могут свидетельствовать об адекватности анестезиологического пособия и надежной защите от повреждающих влияний операционного стресса при операциях тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов пожилого возраста.

Выводы:

1. Нейроаксиальные блокады (ЭБ, СБ, УСБ) обеспечивают достаточную распространенность сенсорного и глубину моторного блоков, а также их продолжительность, тем самым создают оптимальные условия для выполнения ТЭТС.

2. При использовании 0,5% гипербарического раствора бупивакаина и соблюдении необходимых условий удалось получить унилатеральный спинальный блок: сенсорный - в 74%, моторный - в 85% случаев.

3. Изменения показателей основных гормональных маркеров хирургического «стресс-ответа» в пределах физиологической нормы свидетельствуют об адекватности антистрессовой защиты при нейроаксиальных блокадах (ЭБ, СБ, УСБ) во время ТЭТС у пациентов пожилого возраста.

4. При соблюдении методологии, нейроаксиальные блокады (ЭБ, СБ, УСБ) являются вполне безопасными видами обезболивания, однако, с точки зрения риска возникновения артериальной гипотензии, УСБ отличается большей безопасностью для пациентов пожилого возраста при ТЭТС.

5. УСБ отличается от ЭБ и СБ меньшей потребностью в инфузии и симпатомиметических препаратах для поддержания АД во время ТЭТС у пациентов пожилого возраста.

Практические рекомендации

1. При выборе анестезии для операций ТЭТС у больных пожилого возраста в целях уменьшения риска артериальной гипотензии, из нейроаксиальных методов следует отдавать предпочтение унилатералыюй спинальной блокаде;

2. Для проведения унилатеральной спинальной блокады следует использовать гипербарический 0,5% раствор бупивакаина гидрохлорида;

3. При необходимости обезболивания для укладки больных в положение «на больном боку» можно использовать комбинацию мидазолама (в дозе 1 мг) и фентанила (в дозе 50 мкг) внутривенно;

4. Предпочтительно использовать иглы типа «pencil point» для создания направленного потока анестетика;

5. Для получения качественного унилатерального блока необходимо использовать малые дозы 0,5% гипербарического раствора бупивакаина (до 0,05 мг/см роста);

6. Скорость субарахноидального введения гипербарического 0,5% раствора бупивакаина гидрохлорида не должна превышать 0,5-1,0 мл/мин;

7. Экспозиция больного в положении «на боку» после введения анестетика должна составлять 15-20 мин.

По теме диссертации опубликованы следующие работы:

1. Бабаянц A.B., Кириенко П.А. Влияние различных видов нейроаксиальных блокад на гемодинамику при операциях тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов пожилого возраста: Сб. докл. и тез. 2-го Беломорск. симпоз. Актуальные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии.- Архангельск, 2007. - с.68.

2. Бабаянц A.B., Кириенко П.А. Динамика концентрации гормонов стресса, как критерий адекватности анестезии при операциях тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов пожилого возраста: Сб. докл. и тез. 2-го Беломорск. симпоз. Актуальные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии.- Архангельск, 2007. - с.68-69.

3. Бабаянц A.B., Кириенко П.А. Адекватность нейроаксиальных блокад с точки зрения эндокринного стресс-ответа при операциях тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов пожилого возраста: Сб. докл. и тез. IV съезд анестезиологов и реаниматологов северо-запада России.- С-Пб., 2007.- с. 101.

4. Бабаянц A.B., Кириенко П.А. Унилатеральный спинальный блок как вариант нейроаксиальной анестезии при операциях тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов пожилого возраста: Сб. докл. и тез. IV съезд анестезиологов и реаниматологов северо-запада России. - С-Пб., 2007 . - с. 102.

5. Бабаянц A.B., Ярошецкий А.И., Гельфанд Е.Б. Профилактика и лечение инфекционных осложнений при катетеризации магистральных вен. Инфекции в хирургии. - 2007. - №3,- с. 63.

6. Бабаянц A.B., Чурадзе Б.Т., Ширяев М.И., Гельфанд Б.Р. Сравнительный анализ эффективности и безопасности различных видов нейроаксиальных блокад при операциях тотального эндопротезирования тазобедренного сустава,- Анестез. и реаниматол. - 2008. - №3. - с.17-20.

Подписано в печать:

18.12.2008

Заказ № 1397 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

 
 

Оглавление диссертации Бабаянц, Андрей Валерьевич :: 2009 :: Москва

Введение.

Глава 1. Обзор литературы

1.1. Особенности реконструктивных операций на тазобедренном суставе.

1.2. Синдром имплантации костного цемента.

1.3. Анатомические и физиологические особенности у пациентов пожилого возраста.

1.4. Нейроэндокринный ответ на хирургическую агрессию.

1.5. Оценка операционно-анестезиологического риска.

1.6. Спинномозговая анестезия у пациентов пожилого возраста.

1.7. Унилатеральная спинальная анестезия.

Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методов исследования

2.1. Характеристика клинических наблюдений.

2.2. Общие принципы премедикации, инфузионной терапии и седации во время операции.

2.3. Техника выполнения нейроаксиальных блокад.

2.4. Программа и методы исследования.

Глава 3. Результаты исследования

3.1 .Клиническая характеристика эпидуральной анестезии.

3.2 Клиническая характеристика спинальной анестезии.

3.3 Клиническая характеристика унилатеральной спинальной анестезии.

Глава 4. Обсуждение результатов и сравнительная характеристика трех видов нейроаксиальных блокад при операциях тотального эндопротезирования тазобедренного сустава

4.1 Сравнительная клиническая характеристика трех видов нейроаксиальных блокад.

4.2 Сравнительные показатели гемодинамики и симпатомиметической поддержки на различных этапах операции ТЭТС.

4.3 Сравнительные показатели объемов интраоперационной кровопотери, инфузионной терапии и мочевыделения.

4.4 Сравнительные показатели содержания стресс-гормонов и глюкозы в сыворотке крови.

 
 

Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Бабаянц, Андрей Валерьевич, автореферат

Актуальность темы. Согласно классификации Европейского бюро ВОЗ (1963), возраст человека 60-74 года определяется как «пожилой», а 75 лет и старше — как «старческий» [95].

Отмечается постоянная тенденция к увеличению числа этой популяции людей. По прогнозам американских демографов к 2030 году лиц старше 65 лет будет - 17%, (около 52 млн. человек), а к 2040 году они составят 24% всего населения США [25,160, 227].

Подобные демографические изменения происходят и в нашей стране. Так, если к 1970 г. лица пожилого и старческого возраста составляли 11,8% населения, то к 1997 г. в Российской Федерации число лиц пенсионного возраста превысило 37 млн., что составило 24% от общей численности населения [24,105].

Одним из наиболее распространенных повреждений костного скелета в пожилом возрасте является перелом шейки бедренной кости. Частота переломов проксимального отдела достигает 68,7% всех переломов бедренной кости. Это, в свою очередь, составляет 12-13% всех повреждений костей скелета. Отмечен экспоненциальный рост числа переломов шейки бедренной кости с увеличением возраста жителей. Так, на 10 000 жителей в возрасте 30 лет регистрируется 0,9-1,1 случая, в 50 лет- 7,8 случаев, в 60 лет - 45 случаев, старше 80 лет - более 250 случаев. Неблагополучная демографическая ситуация в нашей стране приводит к увеличению числа больных с данной патологией [15, 39, 40, 46, 74, 170].

Большинство пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости составляют пожилые люди, чаще женщины. Эту категорию больных отличает большое количество сопутствующих хронических заболеваний. Помимо перелома, от 70 до 92% из них страдают болезнями сердечно-сосудистой, нервной, дыхательной, мочевыделительной и пищеварительной систем. В 1970 году A. Benke при клиническом исследовании больных старше 70 лет установил, что более чем в 75% случаев имеются 4 и более заболеваний. Половине из этих людей потребуется хирургическое вмешательство, а их преклонный возраст трехкратно увеличивает риск периоперационной летальности [13, 20, 113, 121,225].

Травма, а в последующем и длительный постельный режим ведут к обострению сопутствующих заболеваний и летальному исходу от присоединившихся осложнений. Летальность после перелома бедра составляет 10% во время пребывания в стационаре и более 25% - в течение первого года. В структуре причин смерти у таких больных 55% занимают пневмонии, 20%-тромбоэмболии, в 10%- септические состояния вследствие пролежней [1, 24, 41, 42, 46, 119, 144].

В силу анатомо-физиологических и биомеханических особенностей переломы шейки бедренной кости со смещением фрагментов без оперативного вмешательства не срастаются. Оперативное лечение для большинства пациентов является не только единственной возможностью функционального восстановления, но и спасения жизни.

При переломах шейки бедренной кости вследствие большого количества послеоперационных осложнений, как ранних, так и поздних, перспектива улучшения результатов лечения связывается с расширением показаний к первичному эндопротезированию тазобедренного сустава. Это вмешательство, при котором пораженный сустав пациента удаляется и заменяется искусственным эндопротезом. Оно относится к числу наиболее травматичных ортопедических операций. Реконструктивные вмешательства на тазобедренном суставе (ТБС) и проксимальном отделе бедренной кости характеризуются некоторыми важными в анестезиологическом аспекте особенностями [24, 26, 44, 52]: 1. Высокая травматичность:

• доступ к суставу связан с необходимостью широкого рассечения кожи и больших мышечных массивов [26, 52];

• все образования тазобедренного сустава богато иннервированы (ноцицептивные эффекты с кожи, надкостницы, сухожильных структур и сосудов) [26, 44, 52].

2. Риск массивной интраоперационной кровопотери:

• часто обильно кровоточит костная рана на этапе резекции проксимального отдела бедра и обработки вертлужной впадины [44];

• в ходе операции возможно травматическое повреждение магистральных сосудов [44, 52].

3. Риск послеоперационного кровотечения:

• затруднен окончательный гемостаз при кровотечении из губчатой кости и костномозгового пространства [26, 44];

• вокруг шейки эндопротеза образуется остаточная полость, требующая тщательной герметизации окружающими тканями и надежного дренирования [24, 44].

В 2000 году в Cochrane Review был. опубликован анализ анестезий при переломе бедренной кости. Всего в обзор вошло 17 исследований (включивших в сумме более 2800 пациентов), в которых сравнивались регионарная (СА, ЭА) и общая анестезии [247]. Было установлено, что использование регионарной анестезии может уменьшить летальность в течение первого месяца послеоперационного периода. Во многом это обусловлено снижением частоты ТЭЛА под действием регионарной анестезии [221]. Среди пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (ТЭТС) под ЭА, отмечено пятикратное снижение частоты тромбозов глубоких вен и трехкратное снижение частоты эмболии легочных сосудов по сравнению с больными, оперированными в условиях общей анестезии [216]. Кроме того, отмечают, что развившиеся на фоне ЭА тромбоэмболические осложнения не имеют фатального характера. Вместе с тем, в отсроченном послеоперационном периоде (через два месяца после вмешательства) летальность была одинакова вне зависимости от вида анестезии [73, 164, 216, 221, 247].

В последние годы появились работы по применению унилатеральной спинальной анестезии при различных операциях, выполняемых на одной стороне тела (например, при остеосинтезе костей нижней конечности, при односторонних паховых и бедренных грыжесечениях). Основным преимуществом такой анестезии у пациентов пожилого возраста считается уменьшение количества гемодинамических осложнений (артериальная гипотензия, нарушения сердечного ритма)[6, 135, 136, 137, 139, 155, 192].

Нерешенным остается вопрос приоритета используемых местных анестетиков в зависимости от их удельного веса (баричности). Одни авторы считают [148, 234], что при спинальной анестезии в травматологии и ортопедии целесообразно использовать гипобарические растворы. В этом случае больного не нужно укладывать на сторону перелома и менять его положение после введения препарата. Другие, считают, что лучше использовать гипербарические растворы, так как они вызывают более качественный унилатеральный блок и, соответственно, менее выраженные изменения системной гемодинамики [6, 158, 174, 177, 186, 226, 253].

Анализ литературных данных по проблеме анестезиологического пособия при операциях тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (ТЭТС) у пациентов пожилого возраста позволил установить следующее:

1. Рассматриваемая проблема остается актуальной и многие ее аспекты далеки от окончательного решения.

2. Необходимость в увеличении эффективности анестезиологической защиты и ее безопасности, создают предпосылки для поиска новых и совершенствования уже существующих вариантов анестезиологического обеспечения операций ТЭТС у геронтологических пациентов.

3. Недостаточно данных, подтверждающих адекватность РА как метода антиноцицептивной защиты при ТЭТС у геронтологических пациентов.

4. Необходимость дальнейшего изучения методологии унилатеральной спинальной анестезии, а также ее эффективности и безопасности у пожилых больных.

Вышеизложенные положения явились побудительными причинами проведения нашего исследования.

Цель и задачи исследования

Цель исследования - провести сравнительную клиническую оценку трех видов нейроаксиальных блокад (ЭБ, СБ, УСБ) при операциях ТЭТС у больных пожилого возраста.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Провести сравнительный анализ клинической картины развития и течения нейроаксиальных блокад (ЭБ, СБ, УСБ) при операциях ТЭТС.

2. Определить частоту получения унилатерального спинального блока при использовании 0,5% гипербарического раствора бупивакаина.

3. Оценить адекватность исследуемых нейроаксиальных блокад на основании динамики показателей гормональных маркеров хирургического «стресс-ответа».

4. Оценить безопасность нейроаксиальных блокад (ЭБ, СБ, УСБ) у пациентов пожилого возраста при ТЭТС с точки зрения риска развития артериальной гипотензии.

5. исследовать потребность в инфузии и симпатомиметической поддержке для стабилизации АД ср. при различных нейроаксиальных блокадах (ЭБ, СБ, УСБ) во время ТЭТС.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Исследованные разновидности нейроаксиальных блокад (эпидуральной, спинальной, унилатеральной спинальной) являются эффективными и безопасными вариантами анестезии у больных пожилого и старческого возраста при операциях ТЭТС.

2. В отличие от эпидуральной и спинальной, унилатеральная спинальная блокада сопровождается менее выраженным снижением среднего АД, что приводит к уменьшению потребности в инфузии и симпатомиметической поддержке.

Научная новизна

1. Впервые проведена сравнительная характеристика трех разновидностей нейроаксиальных блокад при ТЭТС: ЭБ и СБ 0,5% раствором бупивакаина и УСБ 0,5% гипербарическим раствором бупивакаина.

2. Впервые на основе определения концентрации «стресс-гормонов» в сыворотке крови произведена оценка адекватности различных видов нейроаксиальной анестезии при операциях ТЭТС у пациентов пожилого возраста.

3. Впервые доказана обоснованность и выявлены преимущества унилатеральной спинальной блокады гипербарическим 0,5% раствором бупивакаина при ТЭТС у пациентов пожилого возраста.

Практическая значимость работы

Разработаны практические рекомендации по проведению унилатеральной спинальной анестезии при операциях тотального эндопротезирования тазобедренного сустава и при других ортопедических вмешательствах на нижних конечностях. Использование данной методики позволяет снизить гемодинамическое влияние спинальной анестезии, а следовательно, и операционно-анестезиологический риск у лиц пожилого и старческого возраста при операциях ТЭТС.

Внедрение результатов исследования в практику

Унилатеральная спинальная анестезия с использованием гипербарического 0,5% раствора бупивакаина внедрена в практику, как вариант нейроаксиальной блокады при операциях ТЭТС, а так же при других хирургических вмешательствах на одной нижней конечности в отделении анестезиологии ГКБ №7, ГКБ №31 г. Москвы.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК для публикации материалов диссертационных исследований.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, который включает 111 отечественных и 143 иностранных источника. Материалы иллюстрированы 43 рисунками и 28 таблицами.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Выбор метода нейроаксиальной блокады при операциях тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у больных пожилого возраста"

124 Выводы

1. Нейроаксиальные блокады (ЭБ, СБ, УСБ) обеспечивают достаточную распространенность сенсорного и глубину моторного блоков, а также их продолжительность, тем самым создают оптимальные условия для выполнения ТЭТС.

2. При использовании 0,5% гипербарического раствора бупивакаина и соблюдении необходимых условий удалось получить унилатеральный спинальный блок: сенсорный - в 74%, моторный — в 85%) случаев.

3. Изменения показателей основных гормональных маркеров хирургического «стресс-ответа» в пределах физиологической нормы свидетельствуют об адекватности антистрессовой защиты при нейроаксиальных блокадах (ЭБ, СБ, УСБ) во время ТЭТС у пациентов пожилого возраста.

4. При соблюдении методологии, нейроаксиальные блокады (ЭБ, СБ, УСБ) являются вполне безопасными видами обезболивания, однако, с точки зрения риска возникновения артериальной гипотензии, УСБ отличается большей безопасностью для пациентов пожилого возраста при ТЭТС.

5. УСБ отличается от ЭБ и СБ меньшей потребностью в инфузии и симпатомиметических препаратах для поддержания АД во время ТЭТС у пациентов пожилого возраста.

Практические рекомендации

1. При выборе анестезии для операций ТЭТС у больных пожилого возраста в целях уменьшения риска артериальной гипотензии, из нейроаксиальных методов следует отдавать предпочтение унилатеральной спинальной блокаде;

2. Для проведения унилатеральной спинальной блокады следует использовать гипербарический 0,5% раствор бупивакаина гидрохлорида;

3. При необходимости обезболивания для укладки больных в положение «на больном боку» можно использовать комбинацию мидазолама (в дозе 1 мг) и фентанила (в дозе 50 мкг) внутривенно;

4. Предпочтительно использовать иглы типа «pencil point» для создания направленного потока анестетика;

5. Для получения качественного унилатерального блока необходимо использовать малые дозы 0,5% гипербарического раствора бупивакаина (до 0,05 мг/см роста);

6. Скорость субарахноидального введения гипербарического 0,5% раствора бупивакаина гидрохлорида не должна превышать 0,5-1,0 мл/мин;

7. Экспозиция больного в положении «на боку» после введения анестетика должна составлять 15-20 мин.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Бабаянц, Андрей Валерьевич

1. Абрамян Г.Г. Чередниченко В.Н. Отдаленные результаты лечения переломов шейки и вертельной области бедренной кости/Тезисы научн. сессии ин-тов травматологии и ортопедии МЗ РСФСР, Д., 1970.- С. 104106.

2. Алиев О.М. Длительная лечебная эпидуральная блокада. Дисс. докт. мед.наук.-М., 1990.-24с.

3. Бессонов С.В. Анестезиологическое обеспечение и послеоперационное обезболивание при эндопротезировании крупных суставов нижних конечностей у больных с сердечно-сосудистой патологией: Автореф.дисс.канд.мед.наук.-М.-2005-24 с.

4. Блюгер А.Ф., Майори А. Я., Горштейн Э. С. и др. Характеристика нарушений целостности мембран клеток печени при некоторых видах поражения органа//Успехи гепатологии. Рига, 1981. - С. 5-24

5. Борзенко А.Г. Регионарная анестезия при оперативном лечении варикозной болезни нижних конечностей: Дисс. канд. мед. наук РГМУ М., 2004.-15с.

6. Боровских И.А., Пизин В.М., Алексеева Н.С. //Вестн. хирург.- 1991. №5-6.- С. 138-142.

7. Бородач В.А., Феофилов Г.Л. Эпидуральная блокада в хирургическом лечении желчнокаменной болезни/Изд-во Новосибирского университета. -1993.-С.20-22.

8. Бунятян А.А. Руководство по анестезиологии.-М., 1994.-С.15

9. Ю.Буров Н.Е., Молчанов И.В., Николаев Л. Л. Наркоз ксеноном:

10. Методические рекомендации.-М., 2003.- С.2-4.

11. П.Буров Н.Е., Потапов В. Н., Макеев Г.Н. Ксенон в анестезиологии. М.-Пульс.- 2000.- С.300.

12. Валенкович Л.Н. Гастроэнтерология в гериатрии, Л., 1987.- С.32

13. Варварин О.П. Опыт лечения переломов ШБК. Социально-гигиенические аспекты травматизма, восстановительное лечение травматологических и ортопедических заболевани,- Горький., 1975.- С. 74-75.

14. И.Вознесенский А. Г. Клиническая фармакология нестероидных противовоспалительных средств.- Волгоград.- 1999.- С.22.

15. Войтович В.В., Войтович А.В. Остеосинтез медиальных переломов ШБК компрессирующим гвоздем/Юртопед. травматол. и протезир., 1980.- № 3.- С.28-29.

16. Волков Ю.Н., Тищенко М.И. Исследование кровообращения и дыхания методом интегральной реографии тела. Л.: ВМА.- 1986. - 62 с.

17. Воробьев П.А., Герасимов В.Б., Аксентьева М.В., Деркач Е.В. Фармакоэкономические оценки препаратов, воздействующих на артериальную систему// Клин, геронтол.- 2000,- Т. 6.- № 7-8.- С. 5.

18. Воронцов С. А., Эпштейн Г.Г., Соболев И.П. Предупреждение осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава// План, оперативн. вмешат. в травматол. и ортоп.- СПб., 1992.- С.101-109.

19. Гавриленко Г.А., Стадников А.А., Стадников Б. А. Бюллет. эксперим. биол. и медицины. 1997. - № 4. - с. 464-467.

20. Гальдеманн Г. Проблемы кровообращения и анестезии в гериатрии. Перевод с немецкого М., Медицина.- 1981.- С. 62.

21. Гальперин Э.И. Недостаточность печени. М.: Медицина, 1978. - 328 с

22. Гологорский В.А. Оценка функционального состояния различных систем организма больного перед операцией.-М., 1982.- С. 138.

23. Гологорский В.А. Руководство по анестезиологии, М., Медицина, 1973.-Т.1.-С.164-175.

24. Гордеев Г.Г. Хирургическое лечение медиальных переломов шейки бедренной кости с применением ГАП-содержащих материалов в и модифицированного трехлопастного гвоздя: Автореф. дис. канд. мед. наук.- М.-2004.-17с.

25. Городецкий В.М. Особенности анестезиологического подхода к гериатрическим пациентам//Клин. Геронтол.- 1996.-№2.- С. 44 -47.

26. Гурьев В.Н. Коксартроз и его оперативное лечение.- Таллин: Валгус, 1984.-344 с.

27. Дворецкий Д.П., v Ткаченко Б.И. Гемодинамика в лёгких. М.: Медицина, 1987. - С.288.

28. Дворецкий Л.И. Медикаментозная терапия обострений хронической обструктивной болезни легких//СопзШит Medicum.- Изд. Media Medica/-2000.- Т.7.-№ 1.- С.7.

29. Дьяченко П.К., Виноградов В. М. Частная анестезиология.- Л. 1962.-С.27.

30. Жирова Т.А., Руднов В.А., Байков В.А. Инфузионно-трансфузионное обеспечение при операциях эндопротезирования крупных суставов. // Вестн. интенс.тер. 2000. - № 4. - С. 15-21.

31. Зб.Зильбер А.П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии.- М., Медицина.- 1984,- 47с.

32. Калинин А.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь//Терапевт. арх.- 1996.- Т.8.- С. 71-75.

33. Калиновская Е.Г. Функциональное состояние почек при старении: Дис. д-ра мед. наук. Киев, 1972.-23с.

34. Каплан А.В. Достижение и перспективы гериатрической травматологии/Юртопед. травматол. и протезир.- 1983.- № 2.-С. 10-15.

35. Каплан А.В. Травматология пожилого возраста. М.: Медицина, 1977.-С.351.

36. Каплан А.В., Лирцман В.М. Актуальные вопросы травматологии и ортопедии: Сб. тр. ЦИТО / Под ред. М.В.Волкова.- М., 1971.-Вып.З, С.11-17.

37. Каплан А.В., Малова М.Н., Лирцман В.М. Основные принципы и методы лечения переломов бедренной кости у больных пожилого и старческого возраста. М., 1978.- С. 3-9.

38. Ковалев А.В. Выбор метода анестезиологического обеспечения при операциях эндопротезирования тазобедренного сустава: Автореф. дис. канд. мед. наук.-Новосиб.- 1999.-7-12с.

39. Ковельский В. Ф. Повышение безопасности хирургических вмешательств в гериатрической урологии: Дис. . д-ра мед. наук.- К., 1986.- 271 с.

40. Коптюх В.В. Управляемый остеосинтез при переломах шейки бедра геликоидным фиксатором//Вестн. хир. им. Грекова.-1988.-Т. 141.-С. 114-115.

41. Коркушко О.В., Лишневская В. Ю.Современные представления о синдроме миокардиальной ишемии//Кровооб1г та гемостаз. 2003. - № 1.-С. 8-17.

42. Коркушко О.В., Мороз Г.З., Гидзинская И.Н. Изучение диастолической функции сердца в клинике //Кардиология. -1992. №5. - С. 92- 96.

43. Коркушко О.В., Чеботарев Д.В., Калиновская Е.Г. Гериатрия в терапевтической практике. — К.:Здоров'я, 1993. — 840 с.

44. Корниенко А.Н., Корниенко Л.Ю. Эпидуральная анестезия в кардиохирургии.- М., 2000.- С. 58-61

45. Корнилов Н.В., Кустов В.М., Башуров З.К. Травматичность операций на тазобедренном суставе //Травматол. ортопед. Рос.-1996.-№3.-С. 6871.

46. Корячкин В.А., Страшнов В.И. Спинномозговая и эпидуральная анестезия. Пособие для врачей,- С-Пб.- 2000.-С. 18-20.

47. Костылев А. Н., Заболотских И. Б., Макеев С. А, Оноприев А. В., Оноприев В. В. Галидор в профилактике послеоперационной рвоты у больных с шейным остеохондрозом после лапароскопических холецистэктомий/ТВестн. интенс. тер.- 1998.-N® 4.-С.4.

48. Котельников Г.П. Популярная энциклопедия пожилого человека.- М. 1997.- С.54.

49. Крыжановский Г.Н. Общая патофизиология нервной системы. М.: Медицина, 1997. - 350 с.

50. Крылова Н.В., Соболева Т. М. Микроциркуляторное русло человека. Атлас-пособие.- М.: Универ. др. нар.-1986.- С. 5-10.

51. Кузин М.И., Харнас С.Ш. Местное обезболивание.- М., 1993.-С.32.

52. Кузин М.И., Шкроб О.С. Острая эмпиема плевры.- Ташкент, 1976.-С.43.

53. Кунцевч Г.И., Белолапотко Е.А., Сидоренко Г.В. Оценка состояния портального кровообращения у больных циррозом печени по данным дуплексного сканирования // Визуализация в клинике. 1994. - С. 3338.

54. Лазебник Л.Б., Постникова С. Л. Некоторые особенности течения и терапии хронической сердечной недостаточности у больных пожилого и старческого возраста//СопБШит Medicum .- 2000.- Т. 2.-№ 3.-С.9.

55. Лауэр Н. Б., Куликов И. А., Середенко М. М. О расчете кислородной емкости крови по концентрации гемоглобина. Механизмы регуляции вегетативных функций.- М.:Наука, 1978.- С. 37-42.

56. Лебединский К. М., Шевкуленко Д. А. Прогностическое моделирование реакции кровообращения на спинальную анестезию// Анестез. и реаним.- 2005.- № 4.- С. 23-26.

57. Логинов А.С. и др. Эффективность амида липоевой кислоты при хронических заболеваниях печени // Сов. Мед. 1970. -№1.-С. 47-50.

58. Логинов А.С., Блок Ю.Е. Болезни печени. М.: Медицина, 1987- М.: Медицина, 1983. 304 с.

59. Малышев В.Д., Андрюхин И.М., Омаров Х.Т. Проблемы безопасности анестезии у хирургических больных общего профиля с сопутствующей гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца//Анестез. и реаним.- 1997.- № 4. С. 46.

60. Малышев В.Д., Плесков А.П. Гемореологические нарушения и их патогенетическое значение в анестезиологии//Анест. и реаним. — 1992.-№2. С.72 - 76.

61. Маньковский Н.Б., Минц А .Я., Карабань И.Н. Начальная дисциркуляторная энцефалопатия (НДЭ) у больных среднего и пожилого возраста (вопросы ранней диагностики и терапии)//Журн. невропатол. и психиатр, им. Корсакова.- 1989.-№ 1.-С. 16-20.

62. Меерсон Ф.З. Адаптация, стресс и профилактика. М.:Наука, 1981.-278 с.

63. Насонова В.А., Клиническая оценка нестероидных противовоспалительных препаратов в конце XX века //РМЖ.- 2000.-Т. 8.-№17.-С.10.

64. Неймарк М. И., Калинин А. П. Анестезия и интенсивная терапия в эндокринной хирургии.- Барнаул, 1995.-34 с.

65. Павловский М.П., Макар Д.А. Актуальные вопросы диагностики и лечебной тактики при заболеваниях щитовидной железы:Тез. докл. Всесоюз. симп. по хирургич. эндокринол.- Харьков, 1991. -С. 80-81.

66. Пальчик А.Б., Эпштейн Г.Г., Воронцов С.А., Кустов В.М. Болевой синдром после эндопротезирования тазобедренного сустава и его лечение//Травматол. ортопед. России.-1996.-№3.-С. 22-24.

67. Пащук А. Ю. Региональное обезболивание.-М.: Медицина, 1987.-160 с.

68. Послеоперационная боль: Руководство. Под ред. Ф. М. Ферранте, Т. Р. Вейд Бонкора/ пер. с англ .- М., 1998.- С.16-18.

69. Потемкин В. В. Эндокринология. М.: Медицина, 1986.-С.57.

70. Руководство по геронтологии / Под. ред. Д.Ф.Чеботарева, Н.Б. Маньковского, В.В.Фролькиса. — М.: Медицина, 1978. — С.412, 486

71. Руководство по клинической физиологии дыхания / Под ред. Л.Л. Шика.,Н. Н. Канаева. -Л.: Медицина, 1980.-С.48-50.

72. Рябов Г.А., Бобков А.И. и др. Оценка прогностического значения эндокринных стрессовых нарушений у больных разлитым перитонитом//Анестезиол.и реаним.- 1989.-№3.- С.11-15.

73. Рябов Г. А., Семенов В.Н., Терентьева JI.M. Экстренная анестезиология.- М.: Медицина, 1983. — 304 с.

74. Савельев B.C., Буянов В.М., Огнев Ю.В.- Острый панкреатит. М., 1983.-67с.

75. Светлов В.А., Козлов С.П., Шатров А.И. Выбор анестезии у гериатрических пациентов при операциях на нижних конечностях //Анестез. иреан.-1995.-№2.-С. 53-56.

76. Селезнев С.А., Назаренко Г.И., Зайцев B.C. Клинические аспекты микрогемоциркуляции. Л.: Медицина, 1985. - 208 с.

77. Сергеев С.В., Загородний Н.В., Джоджуа А.В., Абдулхабиров М.А. Интраоперационный забор и постоперационная аутотрансфузия крови как способ ее сохранения при операциях у травматолого-ортопедических больных//Вестн. служ. крови Рос.-1999.- №4.- С.28-30.

78. Серова Л.Д., Силина З.Д., Кочеткова Л.П. Процесс постарения населения в России и социально-экономическое развитие общества // Клин, геронтол.- 2000.-№ 6.-С.7-8.

79. Соловьев Г.М. Радзивил Г.Г. Кровопотеря и регуляция кровообращения в хирургии. М.: Медицина 1973. - 335 с.

80. Страчунский Л.С., Нестероидные противовоспалительные средства.-Минск, 2000.- 56 с.

81. Стручков В.И., Луцевич Э.В., Белов И.Н., Стручков Ю.В. Желудочно-кишечные кровотечения и фиброэндоскопия.- М., 1976,- 46 с.

82. Тищенко М.И. //Физиол. журн. СССР.- 1973.- № 8.- С. 12-16.

83. Токарь А.И. Артериальная гипертензия в пожилом и старческом возрасте.- Киев.- 1989.- 48 с.

84. Трещинский А.И., Глумчер Ф.С., Руководство по интенсивной терапии.-К.: Вища шк., 2004. -582 с.

85. Федоровский Н. М., Косаченко В. М., Колюцкий Н. К. К вопросу об анестезиологическом обеспечении и интенсивной терапии больных пожилого и старческого возраста.- Мед.пом.- 2004.- №2.- С.24.

86. Федоровский Н.М. Руководство по анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии. — М.: Медицина, 2003. 35-48 с.

87. Фолкес-Крэбб Д. Анестезия для пожилых. В кн. Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. — Арханг., 1993. С. 200-205.

88. Фомичева Е.Е., Шхинек Э.К. и др. Стресс и функции иммунокомпетентных клеток. Эндокринная система организма и вредные факторы окружающей среды. 1 Всесоюзн. конф.: тез. докл. Л 1991.- С.240.

89. ФролькисВ.В. Старение и увеличение продолжительности жизни, Л., 1988.- 67 с.

90. ФролькисВ.В., БезруковВ.В. и ШевчукВ.Г. Кровообращение и старение, Л., 1984.- 39 с.

91. Фролькис В.В., Безруков В.В., Кульчицкий O.K. Старение и экспериментальная патология сердечно-сосудистой системы.- К.: Наук, думка, 1994.-С. 45.

92. Цыбырнэ К.А, Кравчик Г.Л. Обезболивание и интенсивная терапия в гериатрической хирургии.- Кишинёв, 1984.-216 с.

93. Чеботарев Д.Ф., Маньковский Н.Б., Фролькис В.В. Основы геронтологии.- М., Медицина, 1969.- С.647.

94. Чеботарев Д.Ф., Фролькис В.В. Сердечно-сосудистая система при старении.-Л. Медицина, 1967.- 33 с.

95. Чеботарев Д.Ф. Атеросклероз и возраст, Л., 1982.-77 с.

96. Чепкий Л.П., Жалко-Титаренко В.Ф. Анестезиология и реаниматология. К. Вища школа, 1984. - 327 -338 с.

97. Шанин Ю.Н., Волков Ю.Н., Костюченко А. Л. Послеоперационная интенсивная терапия.-Медицина,1978.-219 с.

98. Щелкунов B.C. Перидуральная анестезия .-Л. 1976.-76 с.

99. Юдин С.С. Избранные произведения. Кн.1. Вопросы обезболивания в хирургии. - М.: Медгиз, 1960. — 575 с.

100. Aguilar J.L., Espachs Р, Roca G, Samper D, Cubells C, Vidal F. Difficult management of pain following sacrococcygeal chordoma : 13 months of subarachnoid infusion.- Pain 1994 ; 59 : 317-20.

101. Ahnefeld F.W., Halmagyi M. Vorwort. Anaesthesie im Alter. -Anaesthesiologie und Wiederbelebung. Berlin-Heidelberg-New York: Springer, 1974, Bd 83.

102. American Society of Anesthesiologists. New classification or physical status. Anesthesiology 1963; 24: 111.

103. Auroy Y, Narchi P, Messiah A, et al. Serious complications related to regional anesthesia. Anesthesiology.- 1997;87:479-486.

104. Babikian V.L.; Hyde C; Pochay V; Winter MR. Clinical correlates of high-intensity transient signals detected on transcranial Doppler sonography in patients with cerebrovascular disease. Stroke 1994 Aug;25(8): 1570-3

105. Balance J.Y. Anaesthesia for hip replacement // J.Bone. Joint. Surg. Br.-1992.-Vol.74.-P.478.

106. Barash P.G. et al. Clinical Anesthesia.- 1989-Ch48-P1249-1260

107. Barnes R. Subcapital fractures of the femur. J.Bone, It.surg., 1976, vol. 588, N 1, P.2-25

108. Ben-David B, Frankel R, Arzumonov T, Marchevsky Y, Volpin G: Minidose bupivacaine-fentanyl spinal anesthesia for surgical repair of hip fracture in the aged. ANESTHESIOLOGY 2000; 92:6-10

109. Benke A. Geriatrische Anasthesie.- Anaesthesiologie und Wiederbelebung. Berlin-Heidelberg-New York: Springer, 1970, Bd 47,S.108.

110. Bent JM, Paterson JL, Mashiter K, Hall GM. Effects of high-dose fentanyl anesthesia on the established and endocrine response to surgery. Anaesthesia 1984; 39: 19-24.

111. Bonnet F, Harari A, Antreassian J, Piroelle Y, Viars P Blockade of renin secretion by epidural anaesthesia Anesth Analg (Paris). 1981;38(7-8):317-20

112. Borghi В., Laici C., Iurio S. Epidural vs general anaesthesia./VMinerva Anestesiol.-2002.-V.68 .-P. 171-177.

113. Bromage P.R., Gertel M. Technical problems and effects associated with continuous intrathecal or epidural post-operative analgesia in patients undergoing hip arthroplasty //Anesthesiology.-1972.- Vol.36, №5.-P.488 — 493

114. Bromage P.R., "Physiology and Pharmacology of Epidural Analgesia," Anesthesiology 28(5), 592-622 (1967)

115. Caplan RA, Posner KL, Medico-legal considerations: The ASA Closed Claim Project: // In: Benumof JL (ed) Airway management, principles and practice. 1996, Mosby, St. Louis Baltimore

116. Carli F. et al. //Brit. J. Anaesth.- 1982,- Vol. 54. P.1023.

117. Carpenter Rl, Caplan RA, Brown DL, et al. Incidence and risk factors for side-effects of spinal anesthesia. Anesthesiology 1992;76:906-916.

118. Casati A., Fanelli G., Aldegheri G., Colnaghi E., Casaletti E., Cedrati V., Torri G.- Frequency of hypotension during conventional or asymmetric hyperbaric spinal block. Reg. Anesth. Pain Med., 1999 ; 24 : 214-219.

119. Casati A, Fanelli G, Berti M, et al. Cardiac performance during unilateral spinal block after crystalloid preload. Can J Anaesth 1997;44:623-628.

120. Casati A, Fanelli G, Cappelleri G, Aldegheri G, Leoni A, Casaletti E and Torri G Effects of spinal needle type on lateral distribution of 0.5% hyperbaric bupivacaine Anesthesia & Analgesia, 1998, Vol 87, 355-359.

121. Casati A, Fanelli G, Cappelleri G, et al. Does speed of intrathecal injection affect the distribution of hyperbaric bupivacaine? Br. J Anaesth 1998;81:355-357.

122. Casati A, Fanelli G, Cappelleri G, et al. Low dose hyperbaric bupivacaine for unilateral spinal anaesthesia. Can J Anaesth 1998;45:850-855.

123. Cerveri I, Zoia MC, Fanfiilla F, et al. Reference values of arterial oxygen tension in the middle-aged and elderly. Am. J Resp Crit Care Med 1995;152:934-941

124. Chohan, Afshan, Hoda, Mahmud Haemodynamic effects of unilateral spinal anesthesia in high risk patients.J Рак Med Assoc. Feb 2002 Pages: 66-9; Volume(Issue): 52 (2)

125. Chrousos GP. The role of stress and the hypothalamic-pituitary-adrenal axis in the pathogenesis of the metabolic syndrome: neuro-endocrine and target tissue-related causes. Inter J Obes 2000; 24(Suppl 2): S50-5.

126. Clark DI etal: Cardiac output during hemiarthroplasty of the hip. J. Bone Joint Surg (Br) 83-B: 414-8; 2001.

127. Close G, Woodson GE. Common upper airway disorders in the elderly and their management. Geriatrics 1989;44:67-72

128. Сое A J, Revanas B. Is crystalloid preloading useful in spinal anaesthesia in the elderly? Anaesthesia. 1990; 45:241-243.

129. Conroy JM, Dorman BH: Anesthesia for orthopedic surgery. Raven Press, 1994.

130. Craft TM, et al. An audit of hospital mortality after urgent and emergency surgery in the elderly. Ann R Coll Surg Engl 1997

131. Critchley LAH, Stuart JC, Short TG, Gin T. Haemodynamic effects of subarachnoid block in elderly patients. Br J Anaesth. 1994; 73:464-470.

132. Crosby DL, Rees GAD, Seymour DG: The Aging Surgical Patient: Anaesthetic, Operative and Medical Management. John Wiley & Sons, 1992.

133. Davis FM, Laurenson VG, Lewis J, Wells JE, Gillespie WJ. Metabolic response to total hip arthroplasty under hypobaric subarachnoid or general anaesthesia. Br J Anaesth. 1987 Jun;59(6):725-9.

134. Desborough J. The stress response to trauma and surgery // Br.J. Anaesth. 2000. - Vol. 85. - P. 109-117.

135. Desmeules H. et al.//Canad.Anaesth.Soc.J.-1985.-Vol.32(2).-P.184-187

136. Di Roio C, Vedrinne JM, Hoen JP, Magnin C, Lansiaux S, Bel JC, Motin J Prevention of arterial hypotension during spinal anesthesia using intramuscular ephedrine in older people Ann Fr Anesth Reanim. 1997;16(5):483-7.

137. Dickenson , A.H. (1995). Spinal cord pharmacology of pain. Br.J.Anaesth. 75:193-200.

138. Eliot G. Endocrine and metabolic disorders in anaesthesia and intensive care // Ibid. P. 1-2

139. Enk D, Prien T, Van Aken H, Mertes N, Meyer J, Brussel T. Success rate of unilateral spinal anesthesia is dependent on injection flow. Reg Anesth Pain Med. 2001 Sep-C>ct;26(5):420-7.

140. Enk D. Unilateral spinal anaesthesia: gadget or tool? Curr Op Anesthesiology 1998;11:511-515.

141. Ereth MH etal: Cemented versus Noncemented Total Hip Arthroplasty- Embolism, Haemodynamics and Intrapulmonary Shunting. Mayo Clin Proc 67:1066-74; 1992.

142. Ereth MH etal: Haemodynamic changes in patients undergoing total hip arthroplasty: cemented vs uncemented. Anaesthesiology 73: A110; 1990.

143. Esmaoglu A, Boyaci A., Ersoy , Guler G, Talo R, Tercan E: Unilateral spinal anaesthesia with hyperbaric bupivacaine. Acta Anaesthesiol Scand 1998; 42:1083-1087

144. Fanelli G, Casati A, Aldeghari G, et al. Cardiovascular effects of two different regional anaesthetic techniques for unilateral leg surgery. Acta Anaesthesiol Scan 1998;42:80-84.

145. Farrow S.C. at al.//Brit. J. Anesth. 1982.-Vol.54.-P.811-814.

146. Frank A, Schuster M, Biscoping J. Influence of positioning on the quality of unilateral spinal anesthesia Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2002 Nov;37(l l):659-64

147. Frankenfield D, Cooney RN, Smith S, Rowe WA, Bessey PQ. Age-related differences in the metabolic response to injury. J Trauma 2000; 48: 49-57

148. Goldman L, Caldera DL, Nussbaum SR, Southwick FS, Krogstad D,Murray B, et al. Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgicalprocedures. N Engl J Med. 1977;297:845-50

149. Gottardis M, Mutz N, Fill H. Das verhatten der freren thyroxin and triiodtyronin-serum konzentrationen nach kurzandavernden balancierten inhalati onsnarkosen. Anaesthesist 1987;36:132.

150. Halter JB, Pflug AE, Porte D. Mechanism of plasma catecholamine increases during surgical stress in man. J Clin Endocrinol Metab 1977; 45: 936-44.

151. Hamberger B, Jarnberg PO. Plasma catecholamines during surgical stress. Differences between neurolept and enflurane anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 1983; 27: 307-10.

152. Harland WA, Horton PW, Strang R, Fitzgerald B, Richards JR,Hollo way KB. Release of thyroxine from the liver during anesthesia and surgery. Br J Anaesthesia 1974;46:818.

153. Hartman В., Junger A., Klasen J., Benson M., Jost A., Banzhof A., Hempelmann G. Incidence and risk factors for hypotension after spinal anesthesia induction:and analysis of automated data collection. Anesth. Analg., 2002 ; 94 : 1521-1529.

154. Holmberg S. Life expectancy after total hip arthoplasty. J-Arthoplasty, 1992 Jun., 7 (2), P. 183-186.

155. Iselin-Chaves I, Van Gessel E, Donald F. The effects of solution concentration and epinephrine on lateral distribution of hyperbaric tetracaine spinal anesthesia. Anesth Analg 1996;83:755-759.

156. J Meyer, D Enk and M Penner Unilateral spinal anesthesia using low-flow injection through a 29- gauge Quincke needle Anesthesia & Analgesia, 1996, Vol 82, 1188-1191.

157. Jazwinski SM. Longevity, genes, and aging. Science. 1996; 273:5459.

158. Kallio H, Snail EV, Tuomas CA, Rosenberg PH.Comparison of hyperbaric and plain ropivacaine 15 mg in spinal anaesthesia for lower limb surgery. Br J Anaesth. 2004 Nov;93(5):664-9. Epub 2004 Sep 03.

159. Karayiannakis A J, Makri GG, Mantzioka A, Karousos D, Karatzas G. Systemic stress response after laparoscopic or open cholecystectomy: a randomized trial. Br J Surg 1997; 84: 467-71

160. Kaufmann S., Wu C., Pronovost P. The association of intraoperative neuraxial anesthesia on anticipated admission to the intensive care unit.//J Clin Anesth.-2002.-V. 14.-P.432-436.

161. Kaya M, Oguz S, Asian K, Kadiogullari N. A low-dose bupivacaine: a comparison of hyperbaric and hypobaric solutions for unilateral spinal anesthesia. Reg Anesth Pain Med. 2004 Jan-Feb;29(l): 17-22.

162. Kehlet H. Manipulation of the metabolic response in clinical practice. World J Surg 2000; 24: 690-5.

163. Kehlet H. Stress free anesthesia and surgery. Acta Anaesthesiol Scand 1979; 23: 503-4.

164. Kehlet H. The stress response to surgery: release mechanisms and the modifying effect of pain relief. Acta Chir Scand 1988; 550(Suppl): 22-8.

165. Kim КС, Moneta MD. Unilateral spinal anesthesia can be obtained with low dose bupivacaine. Anesthesiology 1992;77 (Suppl ЗА): A803.

166. Klahr S, Buerkert J, Purkerson ML. Role of dietary factors in the progression of chronic renal disease. Kidney Int. 1983 Nov;24(5):579-587

167. Klasen J., Junger A., Hartmann B.G., Differing incidences of relevant hypotension with combined spinal-epiduralanesthesia and spinal anesthesia.// Anesth/Analg.-2003 .-V.96.-P. 1491 -1495.

168. Kobori M., Negishi H., Hosoyamada A. Post-operative electrolyte imbalance: its incidence and prognostic implications for elderly orthopedic patients //Masui.-1994.-Vol. 43, №4.- P. 472 478.

169. Krechel SW(editor): Anesthesia and the Geriatric Patient. Grune & Stratton, 1984. Physiologic changes and basic anesthetic management.

170. Kuusniemi KS, Pihlajamoki KK, Pitkanen MT. A low dose of plain or hyperbaric bupivacaine for unilateral spinal anesthesia. Reg Anesth 2000;25:605-610.

171. Lakatta EG: Heart and circulation. In Schneider EL, Rowe JW(eds): Handbook of the Biology of Aging, 3rd ed. San Diego, Academic Press, 1990, pp 181-216.

172. Lanz E., Theiss D., Kellner G., Zimmer M., Staudte H.W. Assessment of motor blockade during epidural anaesthesia. Anesth. Analg. 62: 889-893, 1983.

173. Lanza V, Mercadante S, Latteri S,Latteri MT, Bellance L. La reponse neuro-endocrinienne a l'anaestehisa par isoflurane .Ann Fr Anesth Reanim 1986;5:120.

174. Lopez-Soriano F, Lajarin B, Rivas F, Verdu JM, Lopez-Robles J. Hyperbaric subarachnoid ropivacaine in ambulatory surgery: comparative study with hyperbaric bupivacaine Rev Esp Anestesiol Reanim. 2002 Feb;49(2):71-5

175. M Sumi, S Sakura, M Koshizaki, Y Saito and Y Kosaka The advantages of the lateral decubitus position after spinal anesthesia with hyperbaric tetracaine Anesthesia & Analgesia, 1998, Vol 87, 879-884.

176. M. P. Hosking, M. A. Warner, С. M. Lobdell, K. P. Offord and L. J. Melton 3rd Outcomes of surgery in patients 90 years of age and older JAMA Vol. 261 No. 13, April 7, 1989

177. Malatinsky J, Vigas M, Jurcovicova I, Jezova D, Garayova S, Minarikova M. The patterns of endocrine response to surgical stress during different types of anaesthesia and surgery in man. Acta Anesthesiol Belg 1986; 37: 23-31.

178. Marana R, Margutti F, Catalano GF, Marana E. Stress response to endoscopic surgery. Curr Opin Obstet Gynecol 2000; 12: 303-7.

179. Mark JB, Steele SM. Cardiovascular effects of spinal anesthesia. Int Anesthesiol Clin. 1989; 27:31-39.

180. Martin-Salvaj G, Van Gessel E, Forster A, et al. Influence of duration of lateral decubitus position on the spread of hyperbaric tetracaine during spinal anesthesia: a prospective time-response study. Anesth Analg 1994;79:1107-1112.

181. Mc Lachlan M. S. F.: The ageing kidney. Lancet II (1978) 143-6

182. McDonald SB, Liu SS, Kopacz DJ, Stephenson CA: Hyperbaric spinal ropivacaine: A comparison to bupivacaine in volunteers. ANESTHESIOLOGY 1999;90:971-7

183. McLeskey CH ed. Geriatric Anesthesiology. Baltimore: Williams & Wilkins; 1997

184. McLeskey CH//In: Clinical Anaesthesia.-Philadelphia, 1989.-Ch.48.-P.1301-1337.

185. Mebius С et al: Gas exchange and respiratory mechanics during hip arthroplasty Acta anaesth scand. 26:15-21; 1982.

186. Modig J, Borg T, Karlstrom G et al. Thromboembolism after total hip replacement: role of epidural and general anesthesia. Anesth Analg 1983;62:174-80.

187. Modig J, Maripuu E, Sahlstedt B. Thromboembolism following total hip replacement: A prospective investigation of 94 patients with emphasis on the efficacy of lumbar epidural anesthesia in prophylaxis. Regional Anesthesia 1986;11:72-9.

188. Morgan GE, et al. Clinical Anesthesiology. 2nd ed. Appleton and Lange, 1996

189. Muravchick S., : GeroAnesthesia: Perioperative Management of the Elderly Patient. Mosby-Year Book Medical Publishers, Chicago, 1997, pp 306

190. Muravchick S.,: Anesthesia for the Elderly, Chapter 61. In Anesthesia, 5th ed., edited by RD Miller, Philadelphia,WB Saunders, 2000, pp 21402156

191. Muravchick S: Anesthesia for the elderly. In Miller RD (ed): Anesthesia, 4th ed. New York, Churchill Livingstone, 1994, pp 2143-2156.

192. Naito Y, Tamai S, Shingu K, et al. Response of plasma adrenocorticotropic hormone Cortisol and cytokines during and after upper abdominal surgery. Anesthesiology 1992; 77: 426-31.

193. Navalon G.//Rev. Esp.Anesthesiol.Reanim.//2001-V.48.

194. Nolan JP: Arterial oxygenation and mean arterial blood pressure in patients undergoing total hip replacement: cemented versus uncemented components. Anaesthesia 49: 293-9; 1994.

195. Oyama T, Taniquchi K, Ishihara H, Matsuki A, Maeda A,Murakawa T, Kuda T. Effects of enflurane anesthasia and surgery on endocrine function in man. Br J Anaesth. 1979;51:141.

196. Parikh SS, Chung F: Postoperative delirium in the elderly. Anesth Analg, 1995;80;1223.

197. Park WY et al: Changes in arterial oxygen tension during total hip replacement. Anaesthesiology 39: 642-4; 1973.

198. Parker MJ, Handoll HHG, Griffiyths R. Anaesthesia for hip fracture surgery in adults. (Cochrane Library, Issue 3, 2000.

199. Peebles DJ et al: Cardiovascular effects of methylmethacrylate cement. Br. Med. J. 1:349-51; 1972.

200. Peters, J., Kutkuhn, В., Medert, H.A., Schlaghecke, R., SchuttlerJ., Arndt J.O.: Sympathetic blockade by epidural anesthesia attenuates the cardiovascular response to severe hypoxemia. Anesthesiology 1991; 72: 632-633

201. Pittoni G, Toffoletto F, Calcarella G, et al. Spinal anesthesia in outpatient knee surgery:22 gauge versus 25 gauge Sprotte needle. Anesth Analg 1995;81:73-79.

202. Ramsay, MAE, Savege, TM, Simpson, BRJ, et al (1974) Controlled sedation with alphaxalone-alphadolone. BMJ2,656-659

203. Rodgers A, Walker N, Schug S, et al. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomized trials. British Medical Journal 2000; 16: 1493-1499

204. Rooke GA, Freund PR, Jacobson AF. Hemodynamic response and change in organ blood volume during spinal anesthesia in elderly men with cardiac disease. Anesth Analg. 1997; 85:99-105.

205. Rooke GA, Robinson В J. Cardiovascular and autonomic nervous system aging. Problems in Anesthesia. 1997; 9(4):482-497.

206. Schaudig H. Anasthesie im hoheren Lebensalter aus chirurgicher Sicht. Anaesthesiologie und Wiederbelebung. Berlin-Heidelberg-New York: Springer, 1970, Bd 47, S 123.

207. Schiffer E, Van Gessel E, Fournier R, Weber A, Gamulin Z. Cerebrospinal fluid density influences extent of plain bupivacaine spinal anesthesia. Anesthesiology. 2002 Jun;96(6): 1325-30.

208. Schneider EL, Rowe JW, eds. Handbook of the Biology of Aging. 3rd Edition. San Diego: Academic Press; 1990:439.

209. Schnider TW, Minto CF, Bruckert H, Mandema JW. Population pharmacodynamic modeling and covariate detection for central neural blockade. Anesthesiology 1996;85:502-512.

210. Serpell MG, Gray WM. Flow dynamics through spinal needles. Anaesthesia 1997;52:229-236.

211. Sharrock N., Gazan M., Hargett M. Changes in mortality after total hip and knee replacement over a ten year period.//Anesth.Analg.-1995.-V.80.-P.242-248.

212. Sharrock NE etal: Changes in circulatory indices of thrombosis and fibrinolysis during total knee arthroplasty performed under tourniquet The J. of Arthroplasty 10: 523-8; 1995.

213. Shroff P.P., Chaudhari L.S.: Haemodynamic Changes in Patients undergoing Total Joint Replacements. The Internet Journal of Anesthesiology. 2006. Volume 10 Number 2.

214. Shir Y., Raja S., Frank S. The effect of epidural versus general anesthesia on postoperative pain and analgesic requirements in patients undergoing radical prostatectomy // Anesthesiology. 1994. - Vol. 80. -P.49.

215. Sidi A, Pollak D, Floman Y, Davidson JT. Hypobaric spinal anesthesia in the operative management of orthopedic emergencies in geriatric patients. Isr J Med Sci. 1984 Jul;20(7):589-92.

216. Smith TC. Respiratory system: aging, adversity, and anesthesia. In: Geriatric Anesthesiology. McLeskey CH (ed). Williams and Wilkins, Baltimore, 1997, pp 85-99

217. Sohal RS, Weindruch R. Oxidative stress, caloric restriction, and aging. Science. 1996; 273:59-63.

218. Sparaqino E, Pivano P, Fanten G, Mantredda G, Tagliabo A,Ghiron P, Michelene G, Lanza E. Blood level changes of T3,T4 and TSH during surgical stress and isoflurane anaesthesia .Minerva Med 1990;81:5.

219. Stephen C.R.//In: Anaesthesia and the Geriatric Patient.-New York, 1992.-P.231-246.

220. Stiff J: Evaluation of the geriatric patient. In Rogers MC (ed): Principles and Practice of Anesthesiology. St Louis, Mosby-Ear Book, 1993, pp 480-492.

221. Sum DCW, Tan PPC, Chanliao M. The effects at halothane and isoflurane on serum throxine (T4) and triiodothyronine(T3). Anaest Sinica 1988; 26:391.

222. Tanasichuk MA, Schultz EA, Matthews JH, Van Bergen FH. Spinal hemianalgesia: an evaluation of a method, its applicability, and influence on the incidence of hypotension. Anesthesiology 1961;22:74-85.

223. Tarkkila P, Huhtala J, Tuominen M, Lindgren L. Transient radicular irritation after bupivacaine spinal anesthesia. Reg Anesth 1996;21:26-29.

224. Tarkkila P.G., Miralles G.A., Palomaki E.A. The subjective complications and efficiency of the epidural blood patch in the treatment of posdural puncture.//Reg. Anesth.-1989.-Vol. 14, №5.-P.247-250

225. Tasch MD, Stoelting RK. Autonomic nervous system. In: McLeskey CH, ed. Geriatric Anesthesiology. Baltimore: Williams & Wilkins; 1997:5770.

226. Textbook of Anaesthesia / ed.by Aitkenhead AR. D.J. Rowbotharn, G. Smith 4th ed. - Churchil Livingstone, 2001

227. Tibbling L, Gustafsson B. Dysphagia and its consequences in the elderly. Dysphagia 1991;6:20- 22.

228. Traynor C, Hall GM. Endocrine and metabolic changes during surgery. Anaesthetic implications. Br J Anaesth 1981; 53: 153-60.

229. Urwin S., Parker M., Griffits R. General versus regional anaesthesia for hip fracture surgery: a meta-analysis of randomized trials // Br.J. Anaesth. 2000. - Vol. 84. - P.450-455.

230. Van den Berghe G, de Zegher F. Anterior pituitary function during critical illness and dopamine treatment. Crit Care Med 1996; 24: 1580-90.

231. Vaughn MS, Vaughn RW, Cork RC: Postoperative hypothermia in adults: Relationship of age, anesthesia, and shivering to rewarming. Anesth Analg 60:746-751, 1981.

232. Wahba WM. Influence of aging on lung function clinical significance of changes from age twenty. Anesth Analg 1983;62:764-776

233. Warner M.A., Saletel RA , Schroeder DR , Warner DO , Offord KP , Gray DT . Outcomes of anesthesia and surgery in people 100 years of age and older. J Am Geriatr Soc 1998 Aug; 46(8):988-93.

234. Wedel DJ(editor): Orthopedic Anesthesia. Churchill-Livingstone, 1993.

235. Wildsmith JAW, Armitage EN 1987 Principles and practice of regional anaesthesia. Edinburgh: Churchill Livingstone

236. Wilson J. Woods I. Fawcett J et al. Reducing the risk of major surgery: randomized controlled trail of preoperative optimization of oxygen delivery. British Medical Journal 1999; 318: 1099-1103