Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Выбор метода лечения двустороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса

На правах рукописи

УДК 612 62-031 611 623]-008 17-08 681 784 84]-053 2

МАСЛОВ Сергей Александрович

ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕШ1Я ДВУСТОРОННЕГО ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВОГО РЕФЛЮКСА

У ДЕТЕЙ

14.00.40-Урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003176592

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Научно-исследовательский институт урологии» Росмедтехнологий

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

А.Ю. Павлов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

В. В. Дутов В.Г. Гельдт

Ведущее учреждение:

Московская Медицинская Академия им И М Сеченова

Защита состоится «11» декабря 2007 г в_часов на заседании

Диссертационного совета Д 208 056 01 при ФГУ НИИ урологии Росмедтехнологий 105425, Москва, 3-я Парковая ул , дом 51

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ НИИ урологии Росмедтехнологий, 105425, Москва, 3-я Парковая ул, дом 51

Автореферат разослан «_»

2007 г

Ученый секретарь

Диссертационного совета Д 208 056 01 доктор медицинских наук

Т.С. Перепанова

Актуальность проблемы.

Наследственные и врожденные заболевания, пороки развития органов мочеполовой системы представляют собой одну из серьезных проблем не только здравоохранения, но и в целом государства Лечение этих состояний, приводящих в большинстве случаев к инвалидизации детей, требует огромных материальных затрат и длительного медицинского наблюдения

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс уже на протяжении многих лет является ведущим нефроурологическим заболеванием Его распространенность среди детской популяции составляет 1-2%

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс является ведущим фактором риска развития инфекции органов мочевой системы, рефлюкс-нефропатии, пиелонефрита, хронической почечной недостаточности, артериальной гипертензии, гипотрофии, уросепсиса и др

Лечение первичного пузырно-мочеточникового рефлюкса является наиболее дискутабельной и противоречивой проблемой В соответствии с современными клиническими рекомендациями лечебная тактика при этой форме заболевания включает 1) комплексную консервативную терапию 2) эндоскопическую коррекцию 3) выполнение уретероцистоанастомоза Некоторые авторы (Elder J S et al, 1997, Smellie J M et al, 2001, Heindreich A , 2004, Wheeler D et al, 2004) сообщают о сопоставимых результатах различных видов лечения первичного пузырно-мочеточникового рефлюкса

Каждый из вышеперечисленных методов имеет свои достоинства и недостатки Повышение эффективности лечения возможно при правильном выборе показаний к методу коррекции, что в случае наличия двустороннего заболевания предельно усложняет эту задачу

Устранение вторичного пузырно-мочеточникового рефлюкса является наиболее сложной задачей У этой категории детей лечение должно носить этиотропный характер и должно бьггь направлено на коррекцию дисфункции

мочевого пузыря, ликвидацию инфекции органов мочевой системы и устранение инфравезикальной обструкции

Однако в ряде случаев при вторичном пузырно-мочеточниковом рефлюксе возникает необходимость в эндоскопической антирефлюксной коррекции или реимплантации мочеточника, в целях профилактики развития или прогрессии рефлюкс-нефропатии и ее последующих осложнений

Определение показаний к выбору того или иного метода лечения двустороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса с учетом его этиологической особенности возможно только после глубокого анализа факторов, влияющих на эффективность различных методов коррекции рефлюкса в каждой конкретной модели этого заболевания

Анализируя современные литературные данные, остается ряд неизученных вопросов какие факторы влияют на эффективность комплексной консервативной терапии, эндоскопической антирефлюксной инъекции и уретероцистоанастомоза, какова эффективность комплексной консервативной терапии, эндоскопической антирефлюксной инъекции и уретероцистоанастомоза при двустороннем пузырно-мочеточниковом рефлюксе, каковы показания к выбору того или иного метода коррекции двустороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса, возможно и безопасно ли применение двустороннего экстравезикального уретероцистоанастомоза для коррекции билатерального пузырно-мочеточникового рефлюкса, какова эффективность комбинированного открыто-эндоскопического метода коррекции двустороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса

Все вышеперечисленное определяет актуальность выбранной темы

Цель исследования.

Разработать лечебную стратегию при двустороннем пузырно-мочеточниковом рефлкжсе у детей

Задачи диссертации.

1 Изучить влияние степени пузырно-мочеточникового рефлюкса, секреторной функции почки и анатомии устья мочеточника на эффективность различных способов лечения двустороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей

2 Оценить эффективность комплексной консервативной терапии двустороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей

3 Оценить эффективность эндоскопической коррекции двустороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей

4 Оценить эффективность экстравезикального уретероцистоанастомоза при двустороннем пузырно-мочеточниковом рефлюксе у детей

5 Разработать методику одномоментного открыто-эндоскопического способа коррекции двустороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей

6 Определить показания к различным способам лечения двустороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей

Научная новизна.

Степень пузырно-мочеточникового рефлюкса, секреторная функция почки и анатомия устья мочеточника определяют эффективность лечения при двустороннем пузырно-мочеточниковом рефлюксе у детей Комплексная консервативная терапия двустороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей имеет наибольший эффект при начальных степенях пузырно-мочеточникового рефлюкса, удовлетворительной секреторной функции почки и отсутствии аномалии устья рефлюксирующего мочеточника Эндоскопическая

коррекция при двустороннем пузырно-мочеточниковом рефлкжсе у детей имеет наибольший эффект при начальных и средних степенях пузырно-мочеточникового рефлюкса, при удовлетворительной секреторной функции почки и снижении ее функции до 60%, при отсутствии аномалии устья рефлюксирующего мочеточника Экстравезикальпый уретероцистоанастомоз при двустороннем пузырно-мочеточниковом рефлкжсе у детей высоко эффективен вне зависимости от степени пузырно-мочеточникового рефлюкса, секреторной функции почки и анатомии устья мочеточника Новый одномоментный открыто-эндоскопический способ позволяет с высокой эффективностью производить дифференцированную коррекцию пузырно-мочеточниковых сегментов при двустороннем пузырно-мочеточниковом рефлкжсе у детей На основании оценки эффективности определены показания к выбору метода лечения двустороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей

Практическая значимость.

1 Разработан алгоритм обследования пациентов с двусторонним пузырно-мочеточниковым рефлюксом

2 Выработаны четкие показания к выбору метода лечения двустороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей

3 Определены возможности и доказана высокая эффективность экстравезикального уретероцистоанастомоза при лечении двустороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей

4 Разработан и внедрен новый одномоментный открыто-эндоскопический способ коррекции двустороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей (заявка на изобретение Роспатент № 2006135759/20(038936))

Основные положения, выносимые на защиту.

1 Результаты лечения двустороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей методами комплексной консервативной терапии и эндоскопической коррекции зависят от исходной степени пузырно-мочеточникового рефлюкса, секреторной функции почки и анатомии устья рефлюксирующего мочеточника

2 Комплексное консервативное лечение двустороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей эффективно при ингермиттирующем пузырно-мочеточниковом рефлюксе и при I степени рефлюкса, при удовлетворительной секреторной функции почки и отсутствии аномалии устья рефлюксирующего мочеточника

3 Малоинвазивная эндоскопическая коррекция двустороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей эффективна при интермитгирующем пузырно-мочеточниковом рефлюксе и при I - III степени рефлюкса, при удовлетворительной секреторной функции почки и I - П степени ее нарушения и при отсутствии аномалии устья рефлюксирующего мочеточника

4 Экстравезикальный уретероцистоанастомоз при двустороннем пузырно-мочеточниковом рефлюксе у детей высокоэффективен вне зависимости от степени пузырно-мочеточникового рефлюкса, секреторной функции почки и анатомии устья рефлюксирующего мочеточника Эффективность экстравезикального уретероцистоанастомоза снижается при наличии у больного нейрогенной дисфункции мочевого пузыря

5 Применение по показаниям одномоментного открыто-эндоскопического способа коррекции двустороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса позволяет рассчитывать на высокую эффективность при сохранении в себе преимуществ экстравезикального уретероцистоанастомоза и эндоскопического лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса

Связь с планом НИР «ФГУ НИИ урологии» Росмедтехнологий,

Диссертация выполнена в соответствии с планами научно-исследовательских работ (НИР) ФГУ «НИИ урологии Росмедтехнологий», а также с планами НИР проблемной комиссии № 24 01 Российской Академии медицинских наук и Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации - № государственной регистрации 01 200 2 00270

Внедрение в практику.

Результаты научного исследования внедрены в практическую деятельность ФГУ НИИ Урологии Росмедтехнологий и Российской детской клинической больницы г Москва

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на совместной научно-практической

конференции, координационном Совете №1 ФГУ НИИ Урологии Росмедтехнологий и городской клинической урологической больницы №47 г Москва, на пленуме правления Российского общества урологов - г Тюмень 2005г, на юбилейной межрегиональной научно-практической конференции - г Ярославль 2006г, юбилейной межрегиональной научно-практической конференции - г Самара 200бг, на Всероссийской научно-практической конференции "Высокие медицинские технологии" - г Москва 2006г, на пленуме правления Российского общества урологов - г Екатеринбург 2006г, на V региональной научно-практической конференции урологов Сибири - г Томск 2006г, на Первой Всероссийской школе по детской урологии-андрологии - г Москва 2006г, на XI конгрессе педиатров России - г Москва 2007г

Публикации.

По теме диссертации опубликованы 24 научные работы, из них 2 - в рецензируемых журналах

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 216 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендация и указатечя литературы, включающего 48 отечественных и 184 зарубежных источников литературы Работа иллюстрирована 65 таблицами и 61 рисунком

Содержание работы.

Основой данного исследования явился анализ результатов обследования и лечения 100 детей, больных двусторонним пузырно-мочеточниковым рефлюксом за период с 2002 по 2006гг Обследованные нами пациенты были направлены в НИИ урологии из различных регионов Российской Федерации, а также других республик СНГ Поскольку данное исследование проводилось по отношению к заболеванию с двусторонним характером поражения анализ и оценка результатов рассчитывались применительно к общему количеству единиц пузырно-мочеточникового рефлюкса 1 единицей пузырно-мочеточникового рефлюкса считался рефлюкс любой степени на одной стороне

С диагностической целью всем больным до начала и в процессе лечения выполнялись клинико-лабораторные, ультразвуковые, уродинамические, рентгенологические, эндоскопические, радиоизотопные исследования органов мочевой системы В случае открытых операций больным выполнялось морфологическое исследование тканей мочеточника Катамнестическое исследование проводилось через 6, 12, 18 месяцев, далее ежегодно Максимальные сроки наблюдения составили 5 лет

Для обоснования достоверности результатов исследований проводилась статистическая обработка всех цифровых показателей Достоверность различий определялась по таблице Стьюдента

В соответствии с задачами исследования все больные были разделены на группы I (девочки) и II (мальчики), которые в свою очередь, в зависимости от

генеза двустороннего пузырно-мочеточникового рефдюкса, состояли из подгрупп А и В. Таким образом, среди девочек 40 наблюдений составили дети с первичным рефлюксом (группа IA) и 28 со вторичным (груша IB). У мальчиков по 16 случаев пришлось на первичный (группа НА) и вторичный (группа IIB) двусторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс соответственно (рисунок 1).

Рисунок 1

Распределение пациентов по полу и этиологии заболевания.

р 40 а)

5 ° 20

О 10

Примечание ■ девочки п мальчики Среди причин развитая первичного пузырно-мочеточникового рефлюкса мы выделяли конкретные этиологические факторы, к которым относились: 1) удвоение верхних мочевых путей; 2) варианты порока устья мочеточника: а) зияние устья мочеточника; б) латеральная дистопия устья мочеточника; в) сочетание 2-х последних, как крайняя степень выраженности дисплазии пузырно-мочеточникового сегмента; г) укорочение внутрипузырного отдела мочеточника (рисунок 2).

Среди причин развития вторичного пузырно-мочеточникового рефлюкса мы также конкретизировали этиологические факторы, к которым относились: 1) органическая инфравезикальная обструкция; 2) дисфункция мочевого пузыря; 3) хронический цистит; 4) сочетание 2-х последних, как наиболее часто встречающееся патологическое состояние (рисунок 2).

Рисунок 2

Распределение пациентов по ведущей причине пузырно-мочеточникового

реф люкса.

сочетание дисфункции мочшого пузыря и цистита

цистит

дисфункция мочшого пузыря инфравезикальная обструкция удвожие врехних мочшых путб/1 порок устья мочеточника

О 10 20 30 40 50 во 70 80

Примечание |и дшочки □ мальчики]

К основным характеристикам двустороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса, применяемым во всех группах, мы отнесли: 1) рентгенологическую степень пузырно-мочеточникового рефлюкса (по интернациональной рентгенологической классификации пузырно-мочеточникового рефлюкса (1985)); 2) степень нарушения секреторной функции почки (по классификации Лопаткина-Пугачева (1987)); анатомические особенности рефлюксирующего устья мочеточника (по классификации Lyon (1969)).

С целью определения патогенетической взаимосвязи между основными характеристиками рефлюкса, а также оценки влияния этиологического фактора на выраженность пузырно-мочеточникового рефлюкса, мы провели корреляционный анализ между вышеперечисленными признаками.

Результатами этого анализа явились следующие данные. В группе девочек с первичным двусторонним пузырно-мочеточниковым рефлюксом чаще других встречались II, III и IV степень рефлюкса, общая доля которых составила 88,75%, при этом наиболее часто пузырно-мочеточниковый рефлюкс был ассоциирован с сочетанием зияния и латеропозиции устья - 35,0%. Наиболее частым сочетанием между характеристиками рефлюкса стала IV

5888ПГ äääS4 ! г114 8 8 :8

степень пузырно-мочеточникового рефлюкса на фоне зияющего латерализованного устья Наиболее высокие степени встречены у больных с удвоением верхних мочевых путей и зиянием латерализованного устья, а наиболее низкая - у пациентов с коротким внутрипузырным отделом У девочек с первичным двусторонним пузырно-мочеточниковым рефлюксом в 55,0% функция почек оставалась удовлетворительной, а в 45% - сниженной, из них в 3,75% отмечалась III степень нарушения функции При этом в у девочек с удвоением ВМП нормальная функция почки составила лишь в 12,5%, в то время как оказалась сниженной в 87,5% В противоположенность этому у девочек с укорочением внутрипузырного отдела мочеточника нормальная функция почки составила 78,95%, а ее снижение всего - 21,05% Также выявлено, что у девочек с первичным пузырно-мочеточниковым рефлюксом при низких степенях рефлюкса преобладала удовлетворительная функция почки, доля которой составила 100,0%, 66,67% и 70,0% при I, II и III степени соответственно При IV и V степени рефлюкса удовлетворительная функция почки встречалась лишь в 25,0 и 33,33% соответственно, а доминировала сниженная функция почки В группе девочек с первичным пузырно-мочеточниковым рефлюксом чаще других встречались щелевидные (37,5%), овальные (35,0%) и латерализованные (48,75%) устья

В группе девочек со вторичным двусторонним пузырно-мочеточниковым рефлюксом преобладали низкие степени рефлюкса (интермиттирующий пузырно-мочеточниковый рефлюкс, I - III степень), а наиболее часто пузырно-мочеточниковый рефлюкс был ассоциирован с сочетанием дисфункции мочевого пузыря и хронического цистита (50,0%) Наиболее высокая степень пузырно-мочеточникового рефлюкса встречена у больных группы с дисфункцией мочевого пузыря, а наиболее низкая - у больных с хроническим циститом У девочек со вторичным пузырно-мочеточниковым рефлюксом в 66,07% функция почек оставалась в норме и в 33,93% - сниженной В группе девочек со вторичным пузырно-мочеточниковым рефлюксом преимущественно

встречались щелевидная конфигурация устьев (82,14%) и типичное расположения устья (75,0%) В этой группе степень пузырно-мочеточникового рефлюкса при овальном и латерализованном устье была достоверно выше, чем при щелевидном и типичной локализации

У мальчиков с первичным пузырно-мочеточниковым рефлюксом наиболее часто встречалась III степень рефлюкса (31,25%) и незначительно преобладала нормальная функция почки (59,38%) в соотношении к пациентам с ее снижением, равным 1,46 1 Средняя степень пузырно-мочеточникового рефлюкса для мальчиков с первичным рефлюксом составила 3,03±1,2

У мальчиков со вторичным двусторонним пузырно-мочеточниковым рефлюксом чаще других также встречалась III степень рефлюкса (31,25%) Средняя степень для этой группы составила 3,47±1,16, а при инфравезикальной обструкции и дисфункции мочевого пузыря - 4,14±0,8 и 2,88±1,1 соответственно В группе мальчиков со вторичным пузырно-мочеточниковым рефлюксом превалировала сниженная функция почки (75,0%) в соотношении с нормальной - 3 1 В эту же группу вошли 6 наблюдений хронической почечной недостаточности Секреторная функция ипсилатеральной почки прогрессивно снижалась при увеличении степени пузырно-мочеточникового рефлюкса Так удовлетворительная функция почки встретилась у больных с I степенью цузырно-мочеточникового рефлюкса в 100,0% случаев, со II степенью - в 50,0%, с III - в 20,0%, с IV - в 22,22% и с V - в 0% Более того в 55,56% наблюдений при IV степени и в 14,29% - при V степени рефлюкса определялась хроническая почечная недостаточность

Таким образом, особенности развития и течения рефлюксации мочи у мальчиков определяют более выраженную нефродеструктивную роль пузырно-мочеточникового рефлюкса, чем в группе девочек Особенно это выражено у мальчиков со вторичным двусторонним пузырно-мочеточниковым рефлюксом

В своей работе мы применяли все современные виды ликвидации двустороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса, включающие консервативную терапию, эндоскопическое лечение и открыто-оперативные вмешательства.

Консервативная терапия в нашем исследовании являлась инициальной. Схемы консервативного лечения соответствовали клиническим рекомендациям Американской (AUA) и Европейской Ассоциации Урологов (EAU), Европейского Общества Детских Урологов (ESPU), Шведского медицинского исследовательского Совета (SMR.C) и Американской академии педиатров (AAP).

Критерием эффективности терапевтических мероприятий являлось исчезновение двустороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса. При получении положительного результата от консервативной терапии осуществлялась профилактика рецидива пузырно-мочеточникового рефлюкса и диспансерное наблюдение за пациентом. Максимальные сроки наблюдения составили около 5 лет.

У всех 100 детей вошедших в исследование лечение двустороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса начиналось с консервативной терапии.

Общая эффективность консервативной терапии двустороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей составила 22,5%, и в зависимости от групп колебалась от 3 до 50% (рисунок 3).

Рисунок 3

Эффективность комплексной консервативной терапии в различных

группах пациентов.

Примечание а девочки о мальчики

При интермитгарующем пузырно-мочеточниковом рефлюксе комплексная консервативная терапия оказалось эффективна в 78,2%, при I степени рефлюкса в 60,0%. При остальных степенях пузырно-мочеточникового рефлюкса консервативные мероприятия оказались не эффективны (рисунок 4)

Рисунок 4

Эффективность комплексной консервативной терапии в зависимости от степени пузырно-мочеточникового рефлюкса.

80 70 60 so

% 40 30 20 10 о

При удовлетворительной функции почки эндоколлагенопластика оказалась эффективной в 29,0% случаев, в то время при I и II степени эффективность составила всего 20,9 и 16,1% соответственно. При III степени нарушения секреторной функции исчезновения рефлюкса на фоне проводимых консервативных мероприятий не наблюдалось (рисунок 5)

Рисунок 5

Эффективность комплексной консервативной терапии в зависимости от

состояния секреторной функции почки.

30 25 20 % 15 10 5 0

степень нарушения функции почки

При щелевидной конфигурации устья мочеточника эффективность комплексной консервативной терапии составила 44,7%, при овальной и воронковидной конфигурации устья мочеточника консервативная терапия была не эффективна. При типичном расположении устья мочеточника консервативные мероприятия были эффективны в 44,0% наблюдений, в то время как при латеропозии устья мочеточника всего в 5,6% (рисунок 6).

Рисунок 6

Эффективность комплексной консервативной терапии в зависимости от

анатомии устья мочеточника.

ЩЕЛЬ ОВАЛ ВОРОНКА ТИПИЧ ЛАТ0> УДВОЕН

конфигурация и локализация устья

Показанием к прекращению консервативной терапии с конверсией в хирургическое лечения мы считали наличие стойкой инфекции органов мочевой системы, приводящей к периодическим обострениям пиелонефрита; прогрессивное снижение секреторной функции одной или двух почек; сохраняющиеся, несмотря на антибактериальную терапию, клинические проявления пиелонефрита, такие как длительная субфебрильная гипертермия и болевой синдром; персистирующий пузырно-мочеточниковом рефлюкс.

В качестве способов хирургического лечения мы использовали малоинвазивную эндоскопическую коррекцию и эксгравезикальный уретероцистоанастомоз.

Эндоскопическое лечение двустороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса проведено 39 детям в 58 наблюдениях. В качестве объемообразующего вещества в нашем исследовании мы использовали 6% коллаген (произведен в России, ООО «МИТ»), Набор для эндоскопической коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса включал инъектор длинной 38см, выполненный из полиамидной трубки с металлической иглой на конце длинной 7мм и шприца с 2мл раствора коллагена в виде геля. Для эндоколлагенопластики нами использован цистоскоп фирмы Karl Storz 11,5F с косой 30% оптикой и рабочим каналом 5F. Эндоскопическая коррекция выполнялась нами по стандартной общепринятой методике.

Общая эффективность эндоскопической коррекции двустороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей составила 58,6% и в зависимости от групп колебалась от 33,3 до 71,0% (рисунок 7).

Рисунок 7

Эффективность эндоскопической коррекции в различных группах

пациентов.

группы пациентов

При интермитгирующем пузырно-мочеточниковом рефлюксе эндоколлагенопластика оказалась эффективной в 100% случаев. При I степени рефлюкса эндоскопическая коррекция была эффективна в 60%, при II степени -в 68%, при III - в 50% (рисунок 8)

Рисунок 8

Эффективность эндоскопической коррекции в зависимости от степени

пузырно-мочеточникового рефлюкса.

степень ПМР

При удовлетворительной функции почки эндоколлагенопластика оказалась эффективной в 58,5% случаев. При I и II степени нарушения функции почки эндоскопическая коррекция была одинаково эффективна - по 62,5%. (рисунок 9).

Рисунок 9

Эффективность эндоскопической коррекции в зависимости от степени

состояния секреторной функции почки.

степень нарушения функции почки

Эффективность зависела от конфигурации и локализации устья - с нарастанием зияния и латеропозиции устья эффективность снижалась. Так при щелевидном, овальном и воронковидном устье эффективность эндоколлагенопластики составила 67,57, 58,33 и 28,57% соответственно, а при

типичной локализации и латеропозиции - 77,78 и 30,0% соответственно (рисунок 10).

Рисунок 10

Эффективность эндоскопической коррекции в зависимости от степени

анатомии устья мочеточника.

конфигурация и локализация устья

Эндоколлагенопластика в нашем исследовании оказалась малоинвазивным методом лечения, что соответствует данным литературы. Осложнения, встретившиеся нами всего в 3,44% случаев, были представлены ипсилатеральной почечной коликой и обострением хронического пиелонефрита в ближайшем послеоперационном периоде. Эти осложнения купированы консервативными мероприятиями.

При сохранении пузырно-мочеточникового рефлюкса после первой инъекции коллагена и констатации положительной динамики от инъекции (уменьшение степени пузырно-мочеточникового рефлюкса, ликвидация инфекции органов мочевой системы, отсутствие рецидивов пиелонефрита) мы выполняли повторную эндоколлагенопластику (9 наблюдений).

При неэффективности консервативной терапии и/или эндоскопической коррекции мы выполняли экстравезикальный уретероцистоанастомоз в модификации клиники. Помимо всех известных преимуществ экстравезикальной техники эта методика имеет ряд дополнительных достоинств, к которым относятся: отсутствие рассечения детрузора на протяжении; создание артифициального устья мочеточника, легко доступного

для последующих эндоскопических манипуляций на ипсилатеральной почке, при их необходимости; возможность формирования подслизистого тоннеля на любом участке мочевого пузыря; возможность моделирования мочеточника при его дилатации.

Экстравезикальный уретероцистоанастомоз в модификации клиники был выполнен 67 пациентам в 107 случаях. У 40 детей вмешательство выполнено с 2-х сторон одновременно, у 27 - поэтапно с обеих сторон или в сочетании с эндоскопическим либо терапевтическим лечением. Эффективность экстравезикального уретероцистоанастомоза в модификации клиники при коррекции двустороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса составила 98,13% и колебалась в различных группах от 92,31 до 100,0% (рисунок 11).

Рисунок 11

Эффективность экстравезикального уретероцистоанастомоза в различных

группах пациентов.

1А 1В ПА ИВ

Примечание ® девочки □ мальчики

На основании подробного анализа факторов влияющих на эффективность экстравезикального уретероцистоанастомоза выявлено, что степень пузырно-мочеточникового рефлюкса, состояние секреторной функции почки и анатомия устья мочеточника не влияли на результаты лечения. Однако наибольшее влияние оказало, наличие дисфункции мочевого пузыря. Так в 2 группах детей с дисфункцией мочевого пузыря эффективность составила 92,31 и 95,83%. Дисфункция мочевого пузыря в нашем исследовании имела влияние не только на эффективность лечения, но и на развитие осложнений в послеоперационном

периоде. Так все осложнения, встретившиеся в 4,67% наблюдений отмечены у пациентов с дисфункцией мочевого пузыря. Осложнения экстравезикального уретероцистоанастомоза были представлены: обострением хронического пиелонефрита в раннем послеоперационном периоде, потребовавшее установки чрескожной пункционной нефростомии - 0,93%; обструкция пузырно-мочеточникового сегмента - 1,87%; персистирутющий пузырно-мочеточниковый рефлюкс - 1,87%. Тем не менее, частота развития осложнений при экстравезикальном уретероцистоанастомозе в модификации клиники оказалась значительно ниже, чем при других методиках реимплантации мочеточника, описываемых в литературе.

Поиск способа улучшения результатов хирургического лечения двустороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса привел к разработке нами одномоментной комбинации уретероцистоанастомоза по экстравезикальной методике на одном мочеточнике и эндоскопической коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса с противоположенной стороны - одномоментного открыто-эндоскопического способа коррекции двустороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса (рисунок 12).

Схематическое изображение одномоментного открыто-эндоскопического способа коррекции двустороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей.

А - мочевой пузырь до начала лечения: определяется вделевидное типично расположенное устье мочеточника справа и зияющее латерализованное устье мочеточника слева.

Рисунок 12

Б - мочевой пузырь после лечения определяется коллагеновый болюс в проекции устья мочеточника справа и артафициальное устье мочеточника слева, шинированное внутренним стентом

Данный способ лечения двустороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса был выполнен нами 10 пациентам, те всего выполнена одномоментная комбинация 10 уретероцистоанастомозов и 10 эндоколлагенопластик (суммарно 20 наблюдений) Эффективность данного способа в нашем исследовании составила 85%, а с учетом выполнения повторной малоинвазивной эндоколлагенопластики повысилась до 90% Осложнений при этом способе лечения не отмечалось

Тщательная оценка эффективности консервативного, эндоскопического и открытого оперативного лечения двустороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса при различных этиологических факторах и глубокой анализ факторов, влияющих на эффективность лечения в каждой конкретной модели этого заболевания, позволили нам сформулировать четкие показания к выбору метода лечения двустороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей, представленные в таблице 1

Таблица 1

Показания к выбору метода лечения двустороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей

СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВОГО РЬФЛКЖСА СТЕПЕНЬ РЕФЛЮКСА СЕКРЕТОРНАЯ ФУНКЦИЯ ПОЧКИ АНАТОМИЯ УСТЬЯ МОЧЕТОЧНИКА НЕЭФФЕКТИВНОЕ ПРЕДЫДУЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ

КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ интермит-тирующий /1 удовлетворительная не зияет / расположено типично не проводилось

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ и/ш 1/Н степень нарушения не зияет/ расположено типично консервативная терапия

ЭКСТРА ВЕЗИКАЛЬНЫЙ УРЕТЬРОЦИСТО-АНАСТОМОЗ IV/V Ш степень нарушения зияет/ расположено латералъно эндоскопическая коррекция

Таким образом, решение всех поставленных перед нами задач свидетельствует о достижении поставленной перед нами цели исследования

Появление новых эффективных препаратов при фармакологическом консервативном лечении и внедрение в практическую медицину новых высокотехнологичных способов оперативного лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей, включая лапароскопическую хирургию и робототехнику, в будущем, безусловно, расширит возможности практикующего врача в лечении этого распространенного заболевания

24

Выводы.

1 Степень пузырно-мочеточникового рефлюкса, секреторная функция почки и анатомия устья мочеточника определяют показания к выбору метода лечения двустороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей

2 Комплексная консервативная терапия при двустороннем пузырно-мочеточниковом рефлюксе у детей в качестве монометода эффективна при интермитгирующем пузырно-мочеточниковом рефлюксе и при его I степени, при удовлетворительной секреторной функции почки и при отсутствии аномалии устья мочеточника

3 Эндоскопическая коррекция при двустороннем пузырно-мочеточниковом рефлюксе у детей эффективна при интермитгирующем пузырно-мочеточниковом рефлюксе и при его I - III степени, при удовлетворительной секреторной функции почки и I - II степени ее нарушения и при отсутствии аномалии устья мочеточника

4 Экстравезикальный уретероцистоанастомоз является наиболее эффективным методом лечения при двустороннем пузырно-мочеточниковом рефлюксе у детей вне зависимости от степени пузырно-мочеточникового рефлюкса, секреторной функции почки и анатомии устья мочеточника Однако выполнение экстравезикального уретероцистоанастомоза, как метода выбора, оправдано при IV и V степени пузырно-мочеточникового рефлюкса, при III степени нарушения секреторной функции почки, при наличии аномалии устья мочеточника и при неэффективности консервативной и/или эндоскопической терапии

5 Одномоментный открыто-эндоскопический способ позволяет дифференцированно и с высокой эффективностью производить коррекцию пузырно-мочеточниковых сегментов у детей с двусторонним пузырно-мочеточниковым рефлюксом

Практические рекомендации.

1 У больных с документированным цистографически односторонним пузырно-мочеточниковым рефлюксом и выявляемых при ультразвуковом и радиоизотопном исследовании почек пиелокаликоэктазией и/или снижением секреторной функции почки с контралатеральной стороны, показано выполнение газовой цистографии для исключения контралатерального интермитгирующего пузырно-мочеточникового рефлюкса

2 При проведении консервативной терапии по поводу двустороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей необходим ежемесячный мониторинг анализа мочи, при обнаружении лейкоцитурии выполнение посева мочи на стерильность Каждые 3 месяца показано проведение ультразвукового исследования почек и мочевых путей, каждые 6 месяцев - выполнение цистографии, каждые 12 месяцев радиоизотопного исследование почек

3 К критериям неэффективности консервативной терапии при двустороннем пузырно-мочеточниковом рефлюксе следует относить рецидивирование пиелонефрита (более 2 эпизодов за 12 месяцев), стойкую лейкоцитурию, сохранение пузырно-мочеточникового рефлюкса исходной степени более 12 месяцев от начала терапии, прогрессивное снижение секреторной функции почки при радиоизотопном исследовании В этих случаях необходимо прибегнуть к хирургическим видам лечения

4 При наличии у больного с двусторонним пузырно-мочеточниковым рефлюксом показаний к эндоскопическому лечению рефлюкса на одной стороне и уретероцистоанастомозу на противоположенной стороне, показано проведение одномоментного открыто-эндоскопического способа лечения

5 При проведении эндоколлагеноплаетики после введения геля следует сохранять иглу вколотой не менее 1 минуты с целью предотвращения утечки коллагена через отверстие в слизистой и потери объема болюса Созданный при правильно выполненной эндоколлагенопластике подслизистый болюс должен четко локироваться при ультразвуковом сканировании мочевого пузыря

6 Перед выполнением экстравезикального уретероцистоанастомоза у детей с установившимся рефлексом мочеиспускания показано исключение дисфункции мочевого пузыря В случае выявления дисфункции мочевого пузыря необходима предоперационная коррекция дисфункции мочевого пузыря

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1 Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей лечебная тактика // Врач -2006 - №7 - с 16-19 (соавторы Павлов АЮ, Маслов С А, Поляков НВ, Лисенок А А , Симонян Г В )

2 Эндоскопическое лечение билатерального пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей // Урология - 2007 - №2 - с 63-68 (соавторы Павлов А Ю, Мартов А Г , Маслов С А , Лисенок А А, Поляков Н В )

3 Морфологическое обоснование эффективности эндоскопической коррекции билатерального пузырно-мочеточникового рефлюкса // тезисы в сборнике материалов V Российского конгресса "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии" - Москва - 2006 - с 531-532 (соавторы Павлов А Ю , Мартов А Г, Маслов С А , Поляков Н В , Лисенок А А )

4 Аспекты современной оперативной тактики при билатеральном пузырно-мочеточниковом рефлюксе // тезисы в сборнике материалов Всероссийской научно-практической конференции "Высокие медицинские технологии" Москва - 2006 - с 86-88 (соавторы Павлов А Ю , Маслов С А, Поляков Н В , Салихар Ш И)

5 Реконструктивно-пластические операции у детей при обструктивных уропатиях // тезисы в сборнике материалов Юбилейной межрегиональной научно-практической конференции "Современные подходы к лечению МКБ у детей и взрослых" - Ярославль - 2006 - с 57-59 (соавторы Павлов А Ю, Крендель Б М , Поляков Н В , Лисенок А А , Мифтяхетдинова О В , Маслов СА)

6 Хирургическая тактика при рефлюксирующем мегауретере у детей // тезисы в сборнике материалов Юбилейной межрегиональной научно-практической конференции "Современные подходы к лечению МКБ у детей и взрослых" - Ярославль - 2006 - с 60-62 (соавторы Павлов А Ю, Поляков Н В , Маслов С А )

7 Малоинвазивное эндоскопическое лечение билатерального пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей морфологическое обоснование эффективности // тезисы в сборнике материалов Пленума Правления РОУ "Достижения в лечении заболеваний верхних мочевых путей и уретры" -Екатеринбург - 2006 - с 238-239 (соавторы Павлов А Ю, Мартов А Г, Маслов С А , Поляков Н В , Лисенок А А )

8 Отведение мочи при суправезикальной обструкции у детей // тезисы в сборнике материалов Пленума Правления РОУ "Достижения в лечении заболеваний верхних мочевых путей и уретры" - Екатеринбург - 2006 - с 9798 (соавторы Павлов А Ю , Лисенок А А , Поляков Н В , Маслов С А)

9 Выбор метода лечения билатерального ПМР у детей // тезисы в сборнике материалов V региональной научно-практической конференции урологов Сибири "Актуальные вопросы детской и взрослой урологии" - Томск - 2006 -с 172-174 (соавторы Павлов А Ю , Поляков Н В , Маслов С А, Лисенок А А)

10 Особенности ПМР у мальчиков // тезисы в сборнике материалов 3-ей Всероссийской конференции "Мужское здоровье" - Москва - 2006 - с 3-4 (соавтор Павлов А Ю , Маслов С А )

И Дренирование верхних мочевых путей при реконструкции пузырно-мочеточникового сегмента у мальчиков // тезисы в сборнике материалов 3-ей Всероссийской конференции "Мужское здоровье" - Москва - 2006 - с 4-5 (соавторы Павлов А Ю , Поляков Н В , Маслов С А)

12 Клинический случай операции пиелоцистоанастомоза при единственной почке у больного с синдромом сливового живота // тезисы в сборнике материалов 3-ей Всероссийской конференции "Мужское здоровье" - Москва -2006 - с 256-257 (соавторы Павлов А Ю , Маслов С А , Поляков Н В , Лисенок А А , Верзин А В , Симонян Г В )

13 Уропатогены у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом // тезисы всероссийской научно-практической конференции «Современные принципы диагностики, профилактики и лечения инфекционно-воспалительных

заболеваний почек, мочевых путей и половых органов» - Москва - 2007 - с 92-93 (соавторы Павлов А Ю , Маслов С А , Поляков Н В , Москалева Н Г)

14 Опыт применения пимафуцина в урологической практике // тезисы всероссийской научно-практической конференции «Современные принципы диагностики, профилактики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний почек, мочевых путей и половых органов» - Москва - 2007 - с 96-97 (соавторы Павлов А Ю , Поляков Н В , Маслов С А )

15 Экстравезикальная методика реимпяантации мочеточника при лечении билатерального пузырно-мочеточникового рефлюкса у мальчиков // тезисы в сб материалов XI конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» - Москва - 2007 - с 507-8 (соавторы Павлов А Ю , Маслов С А, Поляков Н В )

16 Лечебная стратегия при двустороннем ПМР у детей // тезисы в сб материалов XI конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» -Москва -2007 - с 508-9 (соавторы Павлов АЮ , Маслов С А, Поляков Н В)

17 Роль экстравезикального уретероцистоанастомоза в лечении двустороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса у мальчиков // статья в сб научных работ, посвященного 40-летию Астраханского областного научно-практического общества урологов «Актуальные вопросы современной урологии» - Астрахань - 2007 - с 217 - 229 (соавторы Павлов А Ю , Маслов С А , Поляков Н В , Лисенок А А, Москалева Н Г , Симонян Г В )

18 Выбор лечебной тактики при двустороннем пузырно-мочеточниковом рефлюксе у детей // тезисы в сб научных трудов VI региональной научно-практической конференции урологов Западной Сибири «Актуальные вопросы диагностики и лечения урологических заболеваний» - Барнаул -2007 - с 113 -115 (соавторы Павлов А Ю , Маслов С А, Поляков Н В )

19 Двусторонний экстравезикальный уретероцистоанастомоз при пузырно-мочеточниковом рефлюксе у мальчиков // тезисы в сб научных трудов VI

региональной научно-практической конференции урологов Западной Сибири «Актуальные вопросы диагностики и лечения урологических заболеваний» -Барнаул - 2007 - с 115-117 (соавторы Павлов А Ю, Поляков Н В , Маслов СА)

20 Роль ультразвукового исследования после эндоскопического лечения ПМР у детей // тезисы в сб научных трудов республиканской конференции «Педиатрия Узбекистана реформирование и стратегия развития» - Ташкент -2007 - с 161-2 (соавторы- Павлов А Ю , Маслов С А , Игнашин Н С, Демин А И, Павлова М К )

21 Современные возможности эндоскопического лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей // тезисы в сб материалов XI юбилейного съезда РОУ - Москва - 2007 - с 578 - 9 (соавторы Павлов А Ю , Мартов А Г, Маслов С А, Поляков Н В )

22 Хроническая почечная недостаточность у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом // тезисы в сб научных трудов республиканской конференции «Педиатрия Узбекистана реформирование и стратегия развития» - Ташкент - 2007 - с 163 (соавторы Павлов АЮ, Маслов С А, Поляков Н В , Симонян Г В , Костин И Е)

23 Отсутствие острой задержки мочи после одномоментной антирефлюксной реимплантации обоих мочеточников по экстравезикальной методике. // тезисы в сб научных трудов республиканской конференции «Педиатрия Узбекистана- реформирование и стратегия развития» - Ташкент -2007 - с 162 (соавторы Павлов АЮ., Маслов С А , Поляков НВ , Симонян ГВ)

24 Возможные осложнения эндоскопической коррекции ПМР у детей и способы их устранения // тезисы в сб научных трудов республиканской конференции «Педиатрия Узбекистана реформирование и стратегия развития» -Ташкент -2007 -с 160 (соавторы Павлов АЮ, Маслов С А)

Подписано в печать 07 11 2007 г Исполнено 08 11 2007 г Печать трафаретная

Заказ № 953 Тираж 75 экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш , 36 (495) 975-78-56 www autoreferat ru

Актуальность проблемы.

Наследственные и врожденные заболевания, пороки развития представляют собой одну из серьезных проблем не только здравоохранения, но и в целом государства, поскольку их лечение, а также, к сожалению, инвалидизация детей вследствие этих заболеваний, требуют огромных материальных затрат и являются одной из причин снижения рождаемости.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс уже на протяжении многих лет является ведущим нефроурологическим заболеванием. Его распространенность среди детской популяции составляет 1-2%. В половине всех случае выявляется двусторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс является ведущим фактором риска развития таких состояний, как инфекция органов мочевой системы, рефлюкс-нефропатия, пиелонефрит, хроническая почечная недостаточность, артериальная гипертензия, гипотрофия, уросепсис и др.

Лечение первичного пузырно-мочеточникового реф люкса является наиболее дискутабельной и противоречивой проблемой. В соответствии с последними клиническими рекомендациями лечебная тактика при этой форме заболевания включает: 1) длительную профилактику инфекции органов мочевой системы в надежде на рост и мату рацию пузырно-мочеточникового сегмента со спонтанным исчезновением рефлюкса; 2) эндоскопическую коррекцию пузырно-мочеточникового рефлюкса путем инъекции объемообразующего препарата; 3) выполнение уретероцистоанастомоза. В некоторых современных работах заявляется о сопоставимых результатах различных видов лечения первичного пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Каждый из вышеперечисленных методов имеет свои достоинства и недостатки. Так достоинствами длительной антибактериальной профилактики являются неинвазивность лечения, отсутствие хирургических осложнений.

Недостатками - длительный процесс лечения и соответственно необходимость в регулярных контрольных обследованиях, периодические обострения пиелонефрита, низкая эффективность при выраженных степенях пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Преимуществами эндоскопической инъекции объемообразующих материалов являются простота и малоинвазивность корригирующей манипуляции, возможность повторной коррекции, амбулаторное лечение, отсутствие осложнений, присущих открытым операциям. Недостатки - это вероятность миграции частиц препарата в отдаленные органы, отсутствие отдаленных результатов применения эндоимплантантов.

Положительными аспектами уретероцистоанастомоза являются высокая эффективность при любых степенях пузырно-мочеточникового рефлюкса или его сочетании с другими аномалиями пузырно-мочеточникового сегмента. Слабые стороны - это вероятность развитая ряда хирургических осложнений, таких как обструкция пузырно-мочеточникового сегмента, острая задержка мочи, кровотечение, развитие контралатерального пузырно-мочеточникового рефлюкса de novo; особенности послеоперационного периода (послеоперационные спазмы мочевого пузыря и болевой синдром); необходимость в общей анестезии и длительный койко-день.

Основным путем предупреждения осложнений различных видов лечения первичного пузырно-мочеточникового рефлюкса является правильный выбор показаний к методу коррекции, что в случае наличия двустороннего заболевания предельно усложняет эту задачу.

Устранение вторичного пузырно-мочеточникового рефлюкса является наиболее сложной задачей. У этой категории детей лечение должно носить этиотропный характер. Так при наличии дисфункции мочевого пузыря показана ч \ ее коррекция; при инфекции органов мочевой системы - антибактериальная терапия; при органической инфравезикальной обструкции - хирургическое ее устранение.

Однако в ряде случаев при вторичном пузырно-мочеточниковом рефлюксе, в целях профилактики развития или прогрессии рефлюкс-нефропатии и ее последующих осложнений, возникает необходимость в эндоскопической антирефлюксной инъекции или реимплантации мочеточника.

Поэтому результаты лечения вторичного пузырно-мочеточникового рефлюкса во многом зависят от правильности выбора метода лечения, что обуславливает необходимость выработки определенных медицинских показаний.

Определение показаний к выбору того или иного метода лечения двустороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса с учетом его этиологической особенности возможно только после глубокого анализа факторов, влияющих на эффективность различных методов коррекции рефлюкса в каждой конкретной модели этого заболевания.

Вышеперечисленное диктует необходимость проведения научно-исследовательской работы в этом направлении.

Цель исследования.

Разработать лечебную стратегию при двустороннем пузырно-мочеточниковом рефлюксе у детей.

Задачи диссертации.

1. Изучить влияние степени пузырно-мочеточникового рефлюкса, секреторной функции почки и анатомии устья мочеточника на эффективность различных способов лечения двустороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей.

2. Оценить эффективность комплексной консервативной терапии двустороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей.

3. Оценить эффективность эндоскопической коррекции двустороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей.

4. Оценить эффективность экстравезикального уретероцистоанастомоза при двустороннем пузырно-мочеточниковом рефлюксе у детей.

5. Разработать методику одномоментного открыто-эндоскопического способа коррекции двустороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей.

6. Определить показания к различным способам лечения двустороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей.

Научная новизна.

Степень пузырно-мочеточникового рефлюкса, секреторная функция почки и анатомия устья мочеточника определяют эффективность лечения при двустороннем пузырно-мочеточниковом рефлюксе у детей. Комплексная консервативная терапия двустороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей имеет наибольший эффект при начальных степенях пузырно-мочеточникового рефлюкса, удовлетворительной секреторной функции почки и отсутствии аномалии устья рефлюксирующего мочеточника. Эндоскопическая коррекция при двустороннем пузырно-мочеточниковом рефлюксе у детей имеет наибольший эффект при начальных и средних степенях пузырно-мочеточникового рефлюкса, при удовлетворительной секреторной функции почки и снижении ее функции до 60%, при отсутствии аномалии устья рефлюксирующего мочеточника. Экстравезикальный уретероцистоанастомоз при двустороннем пузырно-мочеточниковом рефлюксе у детей высоко эффективен вне зависимости от степени пузырно-мочеточникового рефлюкса, секреторной функции почки и анатомии устья мочеточника. Новый одномоментный открыто-эндоскопический способ позволяет с высокой эффективностью производить дифференцированную коррекцию пузырно-мочеточниковых сегментов при двустороннем пузырно-мочеточниковом рефлюксе у детей. На основании оценки эффективности определены показания к выбору метода лечения двустороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей.

Практическая ценность работы.

1. Разработан алгоритм обследования пациентов с двусторонним пузырно-мочеточниковым рефлюксом.

2. Выработаны четкие показания к выбору метода лечения двустороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей.

3. Определены возможности и доказана высокая эффективность экстравезикального уретероцистоанастомоза при лечении двустороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей.

4. Разработан и внедрен новый одномоментный открыто-эндоскопический способ коррекции двустороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей (заявка на изобретение Роспатент № 2006135759/20(038936)).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Результаты лечения двустороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей методами комплексной консервативной терапии и эндоскопической коррекции зависят от исходной степени пузырно-мочеточникового рефлюкса, секреторной функции почки и анатомии устья рефлюксирующего мочеточника.

2. Комплексное консервативное лечение двустороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей эффективно при интермитгирующем пузырно-мочеточниковом рефлюксе и при I степени рефлюкса, при удовлетворительной секреторной функции почки и отсутствии аномалии устья рефлюксирующего мочеточника.

3. Малоинвазивная эндоскопическая коррекция двустороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей эффективна при ингермиттирующем пузырно-мочеточниковом рефлюксе и при I - ГГГ степени рефлюкса, при удовлетворительной секреторной функции почки и I - II степени ее нарушения и при отсутствии аномалии устья рефлюксирующего мочеточника.

4. Экстравезикальный уретероцистоанастомоз при двустороннем пузырно-мочеточниковом рефлюксе у детей высокоэффективен вне зависимости от степени пузырно-мочеточникового рефлюкса, секреторной функции почки и анатомии устья рефлюксирующего мочеточника. Эффективность экстравезикального уретероцистоанастомоза снижается при наличии у больного нейрогенной дисфункции мочевого пузыря.

5. Применение по показаниям одномоментного открыто-эндоскопического способа коррекции двустороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса позволяет рассчитывать на высокую эффективность при сохранении в себе преимуществ экстравезикального уретероцистоанастомоза и эндоскопического лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Выводы.

1. Комплексная консервативная терапия при двустороннем пузырно-мочеточниковом рефлюксе у детей в качестве монометода эффективна при интермитгирующем пузырно-мочеточниковом рефлюксе и его I степени, при удовлетворительной секреторной функции почки и при отсутствии аномалии устья мочеточника.

2. Эндоскопическая коррекция при двустороннем пузырно-мочеточниковом рефлюксе у детей эффективна при интермитгирующем пузырно-мочеточниковом рефлюксе и его I - III степени, при удовлетворительной секреторной функции почки и I - II степени ее нарушения и при отсутствии аномалии устья мочеточника.

3. Экстравезикальный уретероцистоанастомоз является наиболее эффективным методом лечения при двустороннем пузырно-мочеточниковом рефлюксе у детей вне зависимости от степени пузырно-мочеточникового рефлюкса, секреторной функции почки и анатомии устья мочеточника. Однако его применение в качестве метода выбора оправдано при IV и V степени пузырно-мочеточникового рефлюкса, при III степени нарушения секреторной функции почки, при наличии аномалии устья мочеточника и неэффективности консервативной и/или эндоскопической терапии.

4. Одномоментный открыто-эндоскопический способ позволяет дифференцированно и с высокой эффективностью производить коррекцию пузырно-мочеточникового соустья у детей с двусторонним пузырно-мочеточниковым рефлюксом.

Практические рекомендации.

1. У больных с документированным цистографически односторонним пузырно-мочеточниковым рефлюксом и выявляемых при ультразвуковом и радиоизотопном исследовании почек пиелокаликоэктазией и/или снижением секреторной функции почки с контралатералыюй стороны, показано выполнение газовой цистографии для исключения контралатерального интермиттирующего пузырно-мочеточникового рефлюкса.

2. При проведении консервативной терапии по поводу двустороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей необходим ежемесячный мониторинг анализа мочи, при обнаружении лейкоцитурии выполнение посева мочи на стерильность. Каждые 3 месяца показано проведение ультразвукового исследования почек и мочевых путей, каждые 6 месяцев - выполнение цистографии, каждые 12 месяцев -радиоизотопного исследование почек.

3. К критериям неэффективности консервативной терапии при двустороннем пузьфно-мочеточниковом рефлюксе следует относить: рецидивирование пиелонефрита (более 2 эпизодов за 12 месяцев), стойкую лейкоцитурию, сохранение пузырно-мочеточникового рефлюкса исходной степени более 12 месяцев от начала терапии, прогрессивное снижение секреторной функции почки при радиоизотопном исследовании. В этих случаях необходимо прибегнуть к хирургическим видам лечения.

4. При наличии у больного с двусторонним пузырно-мочеточниковым рефлюксом показаний эндоскопическому лечению рефлюкса на одной стороне и уретероцистоанастомозу на противоположенной стороне, показано проведение одномоментного открыто-эндоскопического способа лечения.

5. При проведении эндоколлагенопластики после введения геля следует сохранять иглу вколотой не менее 1 минуты с целью предотвращения утечки коллагена через отверстие в слизистой и потери объема болюса. Созданный при правильно выполненной эндоколлагенопластике подслизистый болюс должен четко лоцироваться при ультразвуковом сканировании мочевого пузыря.

6. Перед выполнением экстравезикального уретероцистоанастомоза у детей с установившимся рефлексом мочеиспускания показано исключение дисфункции мочевого пузыря. В случае выявления дисфункции мочевого пузыря необходима предоперационная везикотропная терапия.

7. Перед выполнением экстравезикального уретероцистоанастомоза у детей с инфекцией органов мочевой системы показано выполнение цистоскопии и при выявлении воспаления слизистой мочевого пузыря показана предоперационная противовоспалительная подготовка.