Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Выбор компонентов и оценка адекватности анестезии с сохраненным самостоятельным дыханием больных в онкохирургии

110 3

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ . им. П.А.ГЕРЦЕНА

На правах рукописи

Лысенко Галина Валентиновна УДК: (616-089.5-031.81):(616-0,06:616-089)

ВЫБОР КОМПОНЕНТОВ И ОЦЕНКА АДЕКВАТНОСТИ АНЕСТЕЗИИ С СОХРАНЕННЫМ САМОСТОЯТЕЛЬНЫМ ДЫХАНИЕМ БОЛЬНЫХ В ОНКОХИРУРГИИ.

14.00.37 - анестезиология и реаниматология 14.00.14 - онкология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1991

Работа выполнена в Московском Ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском онкологическом институте им.П.А.Герцена

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор -Н.А.Осипова.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор -В.А.Гологорский, доктор медицинских наук В.М. Кухаренко.

Ведущее учреждение Всесоюзный онкологический научный центр АМН СССР.

Защита состоится " "¿Ж^Аё&ХЪ 1991 г. в " ^ " часов на заседании специализированного совета Московского Ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательского онкологического института им. П.А.Герцена. (Москва, 2-ой Боткинский проезд, д. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан " X?" 1991 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, профессор

И.А.Максимов

Актуальные проблемы. Значительное место в онкохирургии занимают внеполостные операции. Большая часть этих операций в настоящее время выполняется в условиях эндотрахеального наркоза. Вместе с тем, эти операции не требуют тотальной мышечной релаксации и, следовательно, искусственной вентиляции легких (ИВЛ), нарушающей естественные механизмы дыхания и кровообращения (Бобриков A.A. и соавт 1981, Козлов H.A. и соавт. 1984 Зильбер А.П. 1985 и др.), создающей предпосылки для развития воспалительных изменений в дыхательных путях и снижения местного иммунитета (Можаев П.А., Носов В.В. 1985, 1986).

Основная причина, тормозящая развитие более физиологичных методов анестезии, сохраняющих самостоятельное дыхание больного, заключается в том, что подавляющее большинство общих анестизиков обладает дыхательнодепрессорным действием, неизбежно проявляющимся при достижении хирургического уровня анестезии. Дополнительным недостатком всех ингаляционных анестетиков (фторотан, эфир, мето-ксифдюран) при масочном способе наркоза являются загрязнение атмосферы операционной, хроническая интоксикация персонала, кар-дио-, гепато-, и нефротоксическое действие на больного (С.И.Юпа-тов, Н.А.Трекова и соавт. 1983, И.Д.Райкин и соавт. 1984, H.A. Алиев 1986, Л.Н.Зеньков 1982). Последнее особенно опасно для онкологических больных, подвергающихся в предоперационном периоде лучевой или химиотерапии. В связи с этим предпочтительнее применять менее токсичные неингаляционные анестетики. Однако большая часть их также мало пригодна для общей анестезии с самостоятельным дыханием больных.

Препараты наркотического ряда (барбитураты, сомбревин, ок-сибутират натрия и др.) являются слабыми общими анестетиками, что требует применения их в больших дозах, сопряженных с токси-

ческими и побочными эффектами (Т.М.Дарбинян 1973, H.A.Осипова 1975, 1982, В.А.Шштенко 1982, В.П.Гадалов и соавг. 1986 и др.)

Нейролептагалгезия и атаралгезия при достаточном уровне анестезии вызывают значительную депрессию дыхания (М.И.Кузин и соавт. 1976, А.А.Бунятян и соавт. 1983 и др.) и поэтому требуют применения ИВЛ.

Особого внимания заслуживает своеобразный общий анестетик кеташн (кеталар, калипсол), отличающийся мощным аналгетическим эффектом и не вызывающий депрессии дыхания (H.H. Трутовых, A.B. Соловьев 1984, H.A. Осипова 1986, Г.А. Орахелашвшш 1986, Sii-vay М. 1983) .

Методы кетаминовой анестезии с самостоятельным дыханием больных, применяемые рядом авторов (М.М.Колосов 1981, Н.Е.Буров, Ю.П.Белобров 1983, В.Е. Ковалев 1983, В.А. Светлов и соавт. 1986, Pedersen Т. 1981, Breukiag et al., 1981, Rating et al., 1982), предполагают использование больших доз анестетика (2-3 мг.кг~^ массы тела). Вместе с тем, у онкологических больных, часто страдающих различными сопутствующими заболеваниями и нередко подвергающихся предоперационной лучевой и химиотерапии, снижены функциональные резервы сердечно-сосудистой системы (Valdes е.р., victorias Herrero I,i., 1988), значительно выражены дистрофические изменения миокарда, поэтому кетамин в больших дозах может приводить у них к дестабилизации кровообращения (H.A.Осипова 1986).

В последние года наметилась тенденция к уменьшению доз ке-тамина, вызванная стремлением избежать нежелательных сердечнососудистых и психомоторных эффектов этого препарата. При этом используются комбинации кетамина с другими внутривенными общими анестетиками и психотропными средствами для стабилизации и повышения эффективности анестезии (З.В.Лабунец и соавт. 1984,

H.А. Осипова и соавт. 1986, О.Д.Колюцкая и соавт. 1986). Эти методики представляют большой интерес с точки зрения создания оптимального, эффективного и безопасного метода общей анестезии с самостоятельным дыханием больного. Однако, существующие методы анестезии на основе кеташна пригодны только для малотравматичных общехирургических операций длительностью 1-1,5 часа. Внеполостше онкологические операции (особенно такие как радикальная мастэкто-мия) в подавляющем большинстве лечебных учреждений продолжают выполняться в условиях эндотрахеального наркоза. Широкая распростран-ность Енеполостшх операций во всех областях хирургии диктует необходимость разработки простых, эффективных, хорошо управляемых методов общей анестезии позволяющих сохранить адекватное самостоятельное дыхание больного.

Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы является научное обоснование, разработка и внедрение в практику эффективного и безопасного метода комбинированной внутривенной анестезии с самостоятельным дыханием больных для внеполостных операций в онкохирургии.

Ддя достижения цели были поставлены следующие задачи:

I. Определение оптимальных компонентов комбинированной внутривенной анестезии с сохраненным самостоятельным дыханием больных.

2. Определение оптимальных дозировок и последовательности применения компонентов общей анестезии для достижения необходимого уровня анестезии без побочных эффектов.

3. Оценка функции внешнего дахания. и газообмена у онкохирургичес-ких больных во время анестезии и операции.

4. Оценка состояния клинических показателей кровообращения и ЭКГ во время анестезии.

5. Оценка состояния гипофизарно-надпочечниковой системы и углеводного обмена как критериев адекватности защиты организма от операционной травмы в условиях разработанного метода анестезии.

Научная новизна. В результате проведенной работы решена важная задача, заключающаяся в научном обосновании оптимальных субнаркотических доз основных антиноцицептивных компонентов анестезии: общего анестетика калипсола и аналгетика фентанила в сочетании с психотропным! средствами (седуксен, дролердцол) для тотальной внутривенной анестезии с адекватным самостоятельным дыханием больных при внеположных операциях в онкологии, в результате чего достигается эффективная, хорошо управляемая анестезия с быстрой посленаркозной реалибитацией больных.

Разработанный метод имеет преимущества перед ранее известными, т.к. не только обеспечивает полноценное обезболивание, но и сохраняет адекватное самостоятельное дыхание, практически гарантирует от побочных эффектов и осложнений и может быть применен у любого контингента больных.

Практическая ценность. Внедрен в широкую практику онкоанес-тезиологии метод тотальной комбинированной внутривенной анестезии с сохраненным самостоятельным дыханием больных для широкого круга внеполостных онкологических операций, что позволило:

- исключить осложнения, связанные с эндотрахеалъным способом наркоза;

- снизить стоимость анестезии по сравнению с эндотрахеалъным способом наркоза теш же общими анестетиками в 3 раза;

- увеличить пропускную способность операционных;

- исключить хроническую интоксикацию персонала операционных ингаляционными аностетиками;

- снизить нагрузку отделения реанимации и интенсивной терапии за

счет поступления подавляющего большинства больных, оперированных с применением разработанного метода анестезии, в обычную палату благодаря быстрой посленаркозной реабилитации.

Реализация результатов работы. Основные положения работы используются в практической деятельности отделения анестезиологии и реанимации МНИОИ им. П.А.Герцена, межклинического отделения анестезиологии Московской медицинской академии игл. И.М.Сеченова и отделения анестезиологии 4-ой городской клинической больницы. Методика внедрена в преподавание на курсе повышения квалификации врачей анестезиологов-реаниматологов П МОЛМИ им. Н.И.Пирогова. Материалы диссертации доложены и обсуздены на:

1. 1У Всесоюзном съезде анестезиологов и реаниматологов (Одесса, 1989).

2. I Научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов (Ереван, 1987).

3. Конференции молодых ученых МНИОИ игл. П.А. Герцена (Москва, 1987).

4. Апробация диссертационной работы проведена в МНИОИ им. П.А.Герцена 31 мая 1990 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 научных работы, выпущены методические рекомендации. Название работ приведены в конце автореферата.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена наHL страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы,

четырех глав собственных исследований, заключения, практических

fil

рекомендации, выводов и списка литературы, содержащего^отечест-37

венных иуиностранных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДУ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

В основу работы положено клиническое исследование разработанного метода анестезии на основе субнаркотических доз калидсола в комбинации с транквилизатором седуксеном, микродозами наркотического аналгетика фентанила и нейролептика дроперидола, проведенное у 200 больных (179 женщин и 21 мужчина) в возрасте от 17 до 86 лет, страдающих раком молочной железы (133), шейки матки (15), пищевода (20), злокачественными новообразованиями кош и мягких тканей (13), а также доброкачественными опухолями молочной железы (19), Этим больным били выполнены следующие внеполостные операции: радикальная мастэктомия (95), радикальная резекция молочной железы (38), секторальная резекция молочной железы (19), чрезвлагалищ-ная ампутация шейки матки (15), наложение эзофагогастроанастомоза на шее (20). Длительность оперативных вмешательств варьировала от 20 минут до 5 часов 50 минут. Средняя продолжительность операций составила 77,0+3,2 мин.

Масштабы выполненных больным оперативных вмешательств и необходимость дополнительного использования лучевой и химиотерапии определялись характером и распространенностью основного заболевания. 53% больных получили только хирургическое лечение, у 37$ больных хирургическое лечение выполнялось в сочетании с предоперационной лучевой шш химиотерапией, 10$ больных получили комплексное лечение (лучевая терапия + химиотерапия + операция).

Характерной чертой обследованной группы больных было то, что только 25$ из них не имели системных расстройств, что по классификации ШОАР 1990 г. соответствует удовлетворительному состоянию (0,5 балла), 42,5$ больных имели легкие или умеренные системные расстройства (I балл), 25$ больных имели выраженные системные расстройства (2 балла), а 7,5$ - крайне тяжелые системные расстрой-

ства, представляющие опасность для жизни большх(4 балла).

Все оперативные вмешательства выполнялись на поверхности тела и по объему и характеру соответствовали 0,5 баллам (46$) и I баллу (54$). Всем больным проводилась внутривенная анестезия с сохранением спонтанного дыхания, что соответствует I баллу по классификации МНОАР. Суммируя вышеизложенное, можно сказать, что 67,5$ больных относились ко П степени операционноанестезиологичес-кого риска, 2Ъ% больных - к И степени, а 7,5$ - 1У степени, причем риск операции и анестезии в значительной степени повышался за счет сопутствующей патологии.

Методика анестезии. Накануне операции больным назначается один из транквилизаторов (седуксен, тазепам) и снотворное (нокси-рон, этаминал-натрий). Премедикация проводится за 40 минут до начала анестезии: седуксен 0.15 мг.кг-"'- и дроперидол 0.05 мг.кг--'-внутримышечно. Для предотвращения развития тахикардии ео время анестезии доза атропина по сравнению с общепринятой уменьшается вдвое (0,005 мг.кг--'-), а у больных с исходной тахикардией и склонностью к тахиаритмиям атропин из схемы премедикации исключается. Анестезию начинают с внутривенного введения дроперидола (0,05 мг.кг-*) и седуксена (0,015-0.19 мг.кг-*). Дозы варьируют в зависимости от уровня АД и степени выраженности седативного эффекта. После наступления состояния транквилизации средней или глубокой степени вводятся микродозы фентанила (0.7-0.8 мкг.кг-*), а затем калипсол (0.7 мг.кг-"'-). С целью профилактики угнетения дыхания фентанил и калипсол вводятся медленно в разведении изотоническим раствором натрия хлорида непосредственно перед разрезом кожи.

Поддержание анестезии осуществляется фракционным введением микродоз фентанила (по 0.025-0.05 мг) и калипсола (по 1^,5-25 мг) с интервалом 8-15 минут. Очередные дозы препаратов вводятся до

появления признаков недостаточности анестезии, мешающих нормальному выполнению операции (двигательные реакции, стоны, повышение ДД и ЧСС). Критериями являются малые признаки ослабления нейрове-гетативной защиты: увеличение частоты дыхания, мимические реакции, иногда жалобы больных на дискомфорт, после чего, в случае задержки с введением поддерживающих доз анестетиков, через 1-2 минуты развивается явная клиника недостаточного обезболивания. Средние дозы общих анестетиков представлены в таблице I. Табл. I. СРЕДНИЕ ДОЗЫ ОБЩИХ АНЕСТЕТИКОВ ПРИ ВНЕПОЛОСТНЫХ ОПЕРАЦИЯХ, (продолжительность 96,4+2,36 мин.)

Название препаратов Дозы на этапах анестезии и операции индукция Общая средняя доза -I -I мг.кг А мг.кг.ч х

Седуксен 0.19+0.016 0,18+0,01

Дроперидол 0,027+0,004 0,026+0,004

Фентанил 0,0009+0,00008 0,0019+0,0005

Калипсол 0,75+0,02 1,19+0,11

Следует отметить, что при операциях, длительностью более двух часов, отмечается значительное снижение дозировок всех компонентов анестезии во второй час (примерно вдвое по сравнению с первым часом), средние же дозы близки к средним дозам, приведенным в таблице I.

- II -

Введение фентанила и калипсола прекращается за 10-15 минут до конца операции. По окончании операции пробуждение больных наступает без возбуждения и рвоты в течение 2-5 минут.

Определенными особенностями отличается тактика общей анестезии у больных гипертонической болезнью. У этой группы больных предоперационная гипотензивная терапия сохраняется до момента операции, в схеме премедикации увеличивается доза дроперидола до 0,08 мг.кг-*. Средством выбора для подготовки этих больных к анестезии является клофелин в индивидуально подобранной дозе, учитывая не только его гипотензивные свойства, но и способность потенцировать действие общих анестетиков и предотвращать ноцицептиЕше реакции кровообращения (Ю.Д.Игнатов 1936, 1988, А.А.Зайцев и соавт. 1986, 1988, II.A. Осипова и соавт. 1989). Кашшсол у гипертоников вводится только после достижения транквилизации глубокой степени и стабилизации АД, начиная с 25 ыг, в 2-3 приема до 0,7-0,8 мг.кг--1-Анестезия поддерживается дробным введением калипсола (по 12,5 мг), фентанила (по 0,05 мг) и при необходимости дроперидола (по 2,5 мг); при тенденции к артериальной гипертензии вводится клофелин (0,050,1 мг).

Лицам, страдающим бронхиальной астмой, в схеме анестезии снижается доза фентанила, учитывая его бронхоконстрикторное действие (Маяковский М.Д. 1988), и обезболивающий эффект достигается за счет увеличения дозы калипсола до 1,2-1,5 мг.кг--*-, а разовая доза фентанила снижается до 0,025 мг.

Больным с дыхательной недостаточностью I-II степени во время анестезии увеличивается содержание кислорода во вдыхаемой смеси (не менее 40$).

Таким образом, анестезия с сохраненным самостоятельным дыханием больных на основе субнаркотических доз калипсола и микродоз

фентанила в комбинации с седуксеном и дроперидолом была применена при разнообразных внеполостных операциях у онкологических больных, в том числе и имеющих различную сопутствующую патологию, что потребовало индивидуального подхода и внесения соответствующих корректив в стандартную методику общей анестезии.

Для объективной оценки адекватности разработанного метода общей анестезии использован комплекс клинико-лабораторных и электрофизиологических методов. В процессе анестезии клинически оценивали изменение сознания больных под влиянием средств общей анестезии (бодрствование, дремотное, ступорозное состояние, сон), цвет и влажность кожных покровов, величину зрачков, состояние мышечного тонуса, наличие или отсутствие болевых ощущений и психотических реакций. На этапах анестезии регистрировали динамику артериального давления систолического и дмастолического (АДС и АДд), частоту сердечных сокращений (ЧСС), ЭКГ в трех стандартных отведениях, электроэнцефалограмму (ЭЭГ) в биполярном лобно-затылочном отведении на мониторе хирургическом МХ-01 (СССР). Проводился визуальный анализ ЭЭГ с оценкой ее реакции на внешние раздражители (проба с открыванием и закрыванием глаз). Запись спирограммы проводили с помощью спирографа "Бронхометатест-1" (СССР) у больных без исходной дыхательной недостаточности. Показатели кистотно-основно-го состояния (КОС) и газов капиллярной крови определяли по методу Аструпа на газоанализаторе "Корнит?" (Великобритания). Определение концентрации глюкозы в плазме крови осуществляли ортотолуидиновым методом. Концентрацию гормонов стресса (соматотропный гормон --СТГ-, кортизол, альдостерон) определяли радиоиммунным методом с использованием стандартных наборов: для кортизола "Стерон К для СТГ и альдостерона (Франция).

В соответствии с поставленными задачами исследования выполнялись на нескольких этапах: I - накануне операции; 2 - непос-

редственно перед началом общей анестезии; 3 - после вводного наркоза; 4 - на высоте операционной травмы; 5 - через 10 минут после окончания операции. Все цифровые показатели обработаны методом параметрической статистики (Л.С. Каминский 1964).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

В предшествующих фармакологических экспериментах, выполненных сотрудниками МНИОИ им. П.А.Герцена, (Панов A.B., ВетшеваМ.С., 1988, ОсиповаН.А., Свиридов C.B., 1988) установлена оптимальная последовательность применения компонентов анестезии: седуксен, фентанил, калипсол и их мощное взаимное потенцирование, допускающее значительное снижение дозировок. Эти экспериментальные данные использованы при разработке метода общей анестезии с самостоятельным дыханием больных. Важная роль в успехе этого метода анестезии принадлежит премедикации, включающей седуксен и дроперидол, препятствующие проявлению общеизвестных гемодинамических эффектов ка-липсола и обеспечивающие с большим постоянством все необходимые компоненты преднаркозной подготовки: полноценную седацию, вегетативную стабилизацию, определенный уровень анестезии, снижение секреторной активности желез (Рыбакова Л.В. 1988).

На фоне премедикации седуксеном и дроперидолом больные поступали в операционную в состоянии транквилизации легкой или средней степени со стабильными показателями АД, ЧСС, ДО, ЧД, МОД, которые существенно не отличались от исходных данных (табл. 2 и 3). ЧСС несколько превышала исходную, вероятно за счет включения в схему премедикации атропина. Ни у одного из 200 обследованных больных не зарегистрировано отрицательной динамики ЭКГ на этапе премедикации. Показатели КОС, газов крови, уровня глюкозы плазмы после премедикации находились в пределах физиологической нормы. ЭЭГ больных в состоянии премедикации представлены ритмами, свойственными состо-

тоянию спокойного бодрствования: альфа-ритмы 9-12,5 кол/с с нормальной модуляцией амплитуды, которые перемежаются с бета-ритмами 14-18 кол/с.

После наступления анестезии клиническая картина характеризуется спокойным состоянием больных, без проявлений двигательной активности, большая часть их находится в состоянии спокойного сна. У пациентов сохраняются роговичные и конъюнктивальные рефлексы, при нормальных или несколько суженных зрачках, спокойное или несколько учащенное дыхание. В ЭЭГ преобладают бета-ритмы с частотой 16-22 кол/с и амплитудой 15-40 мкв, характерные для седуксен-ке-таминовой анестезии. У 85$ больных клиническая реакция и реакция активации ЭЭГ на пробу с открыванием и закрыванием глаз отсутствуют, а у 1Ъ% больных они сохраняются. Больные способны выполнять команды анестезиолога: открывают глаза, делают глубокий вдох, т.е. у пациентов сохраняется определенный уровень сознания, способность воспринимать и даке выполнять простые команды. В большинстве случаев дат.е кратковременная активация ЭЭГ, связанная с усвоением пациентом команды отсутствует, что указывает на бессознательное выполнение последней. У всех без исключения больных развивается полная амнезия всего периода операции, говорящая о том, что наблюдающиеся у некоторых пациентов элементы сознания на фоне субнаркотических доз калипсола и других компонентов анестезии, недостаточны для нормальной интегративной деятельности ЦНС и формирования более прочных связей. Реакции на ноцицептивные раздражители отсутствуют у всех больных.

Клинические показатели кровообращения во время анестезии и операции.

Система кровообращения одна из первых реагирует на воздействие стрессоров. Нами проведено наблюдение за динамикой АД и ЧСС у 200 больных во время внеполостных операций, выполненных в уело-

- 15 -

виях разработанного метода анестезии (табл. 2).

Величины АД как систолического, так и диастолического, во время анестезии и операции не отличались от исходных.

После вводного наркоза определялось закономерное, но незначительное снижение АД сист. на 5,5 мм рт. ст. - 5,5$ (р<0,05). На высоте операционной травмы АД сист. также было несколько нюхе исходного, однако эти изменения не носили закономерного характера. По окончании операции сист. АД было достоверно ниже исходного на 8,4 мм рт.ст. (6,22$) (р < 0,02). Параллельно изменялось и диасто-лическое давление, которое на всех этапах (после вводного наркоза, во время максимальной операционной травмы и по окончании операции) было достоверно ниже (р < 0,02), чем при поступлении больного на операционный стол. В среднем АД диаст. снизилось на 7,5 мм рт.ст. (6,2$). Таким образом, несмотря на включение в сему анестезии общего анестетика калипсола, обладающего симпатомиметическим действием, гипердинамические реакции АД зарегистрированы не были, хотя многие авторы (U.M. Колосов 1981, Ш. Бада 1984, Г.А. Орахелашвили 1984, 1986, Appel е. et al., 1979) считают артериальную гипер-тензию постоянным спутником анестезии на основе калипсола, что связано как с применением ими значительно больших доз препарата, так и с отсутствием достаточной нейро-вегетативной защиты. (З.В. Дабунец 1988, Aronski А. 1978.) ЧСС на этапах анестезии и

операции достоверно не отличалась от исходных величин.

Изменение концентрации гормонов стресса (кортизол, СТГ, аль-достерон и глюкозы в сыворотке крови больных во врет операции и анестезии, (табл. 2).

Исследована динамика концентрации кортизола (у 35 больных), альдостерона (у 30 больных) и СТГ (у 18 больных) во время выполнения радикальной мастэктомии по Пэйти. Результаты исследования

выявили достоверное повышение уровней вышеперечисленных гормонов стресса.

Табл.2. КЛИНИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ КРОВООБРАЩЕНИЯ И ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ ГШОФИЗАРНО-НАДЕЮЧЕЧНЖОВОЙ СИСТЕМЫ БОЛЬНЫХ ВО ВРЕМЯ АНЕСТЕЗИИ И ОПЕРАЦИИ.

Показатели Этапы исследования

исходный перед нача- после ввод- на высоте конец фон лом анесте- ного нарко- опер.трав-опера-зии за мы ции

I 2 3 4 Г 6

АД мм рт.ст. =200 132,5+ 4,2" 136,0+ 5,2 128,5+х 1,8" 129,5+ 2,4" 127,6+ х 2,3"

АД мм рт.ст. =200 80,9+ 1,05 86,65+ 1,60 " 80,52+х 1,54 " 8Г,7+Х 1,10" 81,2+х 1,00

ЧСС мин"1 =200 78,38+ 1,14" 83,60+х 1,19" 81,96+ 1,04" 81,56+ 1,19" 78,95+ 0,89"

Кортизол =35 -г ммоль.л~х 386,3+ 32,4" - 385,2+ 31,2" 542,9+хх 35,5" 459,0+хх 35,4"

(нотэма 230-750)

Альдостерон =30т пг.мл х 77,67+ 8,07~ - 87,23+ 20,25" 141,9+хх 14,8" П9,7+хх 15,0"

(норма 70-295)

СТГ нг.ш-1 =20 (норма 1,0-6,2) 2.29+ 0,53" — 2,41+ 0,7ЕГ 4,88+хх 1,05" 3,63+0,88"

1-2 3 4 5 6

5,62+ ххх 5,12+ 0,26" 0,16"

х - р<0,02 по сравнению с этапом 2;

хх- р<0,02 по сравнению с этапом I ;

ххх- р<0,05 по сравнению со всеми предыдущими этапа!®.

(р < 0,05) в момент максимальной операционной травмы, однако, эти изменения не выходят за пределы верхних границ физиологической нормы. По окончании операции уровень кортизола, СТГ и альдостеро-на оставался несколько повышенным, однако, эти изменения оказались не достоверными, что, по-видимому, связано с большими колебаниями величин концентрации гормонов стресса в норме.

Наблюдение за динамикой глюкозы во время анестезии важно в двух аспектах. С одной стороны, чрезмерное повышение концентрации глюкозы будет свидетельствовать о недостаточном уровне анестезии, а с другой - отсутствие гипогликемии является необходимым условием для нормального функционирования всех органов и систем, профилактики осложнений, в частности нарушений функции ЦНС в раннем послеоперационном периоде.

Динамика концентрации глюкозы изучена у 34 больных во время анестизии при выполнении радикальной мастэктомии по Пэйти (табл.2) Кровезамещение у этих больных осуществляли без применения препаратов глюкозы (вводили растворы протеина, альбумина, свежезамороженную плазму, 0,9% раствор натрия хлорида, при необходимости - донорскую кровь).

Ни у одного больного на этапах исследования не отмечено гипогликемии, а также чрезмерной гипергликемии, свидетельствующей

Глюкоза т 4,83+ 4,73+ 4,76+ ммоль.л 0,12" 0,12" 0,2Г~

=34 (норма 3,2-5,6)

- 18 -

о недостаточном уровне анестезии.

Средний уровень глюкозы перед разрезом кожи после вводного наркоза не отличался от исходного, тогда как по. .данным.некоторых авторов, применявших традиционные дозы кетамина (2 мг.кг-'''), этот этап характеризуется тенденцией к гипергликемии (Колосов М.М.1981). Это позволяет сделать вывод о том, что применяемые нами субнаркотические дозы кетамина не обладают гипергликемическим эффектом и что предварительное введение транквилизатора и нейролептика обеспечивает эффективную профилактику симпатомиметического действия кетамина.

В момент максимальной операционной травмы происходило закономерное повышение уровня глюкозы в сыворотке крови, не выходившее за верхнюю границу физиологической нормы. По окончании анестезии уровень глюкозы достоверно не отличался от исходных величин.

Таким образом, анализируя динамику клинических параметров кровообращения и уровень эндокринной стресс-реакции во время операции и анестезии можно констатировать, что отмечается некоторое напряжение компенсаторно-приспособительных реакций: повышение уровней гормонов стресса и глюкозы в момент максимальной операционной травмы, однако, все эти изменения происходят в пределах границ физиологической нормы, не вызывают стрессовой перестройки кровообращения и по окончании операции практически возвращаются к исходному уровню.

Состояние дыхания, газообмена и КОС во время анестезии и операции.

При анализе функции внешнего дыхания во время анестезии выявлено, что минутный объем дыхания (МОД), дыхательный объем (ДО), и частота дыхания (ЧД) на всех этапах исследования соответствовали физиологически нормальным величинаг,I для женщин в возрасте 40-60 лет весом 65-80 кг, у которых проводилось исследование.(табл. 3).

Отмечалось минимальное (на 3,27$), но достоверное (р< 0,05) снижение величин ДО и МОД после вводного наркоза перед разрезом кожи. Эти показатели в дальнейшем имели тенденцию к увеличению. Такая динамика показателей может быть связана с применением микро-доз фентанила во время вводного наркоза. Однако, достоверных изме-ненийЧД, подтвердивших бы наличие дыхательнодепрессорного эффекта шкродоз фентанила получено не было, как не было отмечено гипо-ксемии и гиперкапнии на данном этапе исследования. По-Еидимому, некоторое снижение ДО (на 3,63%) и, соответственно, МОД связано с развитием нейровегетативной стабилизации и устранением эмоционального фактора, предшествующего началу анестезии и операции. В наиболее травматичный момент операции МОД был достоверно (р< 0,02) выше исходного на о,33% по сравнению с предыдущим этапом исследования, как за счет небольшого углубления дыхания, так и за счет умеренного увеличения ЧД. По окончании операции все вышеперечисленные показатели достоверно не отлетались от исходных величин.

Закономерных изменений напряжения углекислоты в крови (р СО2) в ходе анестезии зарегистрировано не было. На всех этапах исследования напряжетге углекислоты оставалось в пределах границ физиологической нормы. Напряжение же кислорода (рОг,) возрастало с началом наркоза. Величина рО^ на 2-ом и 3-ем этапах исследования была достоверно выше исходной (Р < 0,02), т.к. все больные дышали воздушно-кислородной смесью с содержанием кислорода не менее 40$, что является одной из мер профилактики гипоксемии. По окончании операции величина р02 достоверно не отличалась от исходной (табл.4).

Потребление кислорода (Ш^) после премедикации и вводного наркоза было несколько ниже исходного (на 7,33%), однако, эти изменения не имели закономерного характера. Отмечалось достовер-

Табл.3 ПОКАЗАТЕЛИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ, ГАЗОВ КРОВИ И КОС БОЛЬНЫХ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ И АНЕСТЕЗИИ (п = 30)

Показатели Этапы исследования

Исх.фон Перед нача-После ввод-лом анесте-ного нарко-зии за. На высоте опер. травмы Конец операции

I 2 3 4 5 6

ДО(мл) 540,3+ 21,6" 535,0+ 27,4" 517,5+х 26,1" 522,5+ 15,6" 530,0+ 19, о"

ЧД(мин-1) 15,3+ 15,6+ 0,49" 14,4+ 0,53" 15,1+ 0,49" 14,0+ 0,4 "

МОД (мл) 8204,0+ 426,3" 8057,0+ 683,0" 7442,0+х 534, Г 7945,0+хх 7538,0+ 382,6" 404,7"

по2 _г мл.мин 316,2+ 59,Г 293,0+ 39,6" 290,1+ 60,4" 365,1+хх 62,4" 313,8+ 21,2 ~

то2(%) 38,2+ 2,6" 42,9+ 3,8" 40,6+ 2,4" 47,4+ 5,Г 40,8+ 30 ~

рОрММ рт.ст. т - 82,65+ 2,8 " 123,3+х 5,2" 106,05+х 4,74" 87,5+хх 2,9"

рС02мм рт.ст. - 38,5+ 0,93 38,6+ 0,91 38,5+ 1,3" 38,3+ 0,87

рН - 7,36+ 0,0 Г 7,36+ 0,0 Г 7,35+ 0.005 7,37+ 0,0Г~

_т В^ тюль.л - -0,48+ -1,93±х -2,47+х -2,38+х

£3 ммоль.л-^ - 27,3+ 0.4Т 23,4+ 0,41 23,5+ 0,47 22,98+ 0,4 "

х - р < 0,05 по сравнению с первым этапом; хх - р < 0,05 по сравнению с предыдущим этапом.

ное увеличение ПО2 в момент операционной травш, на 15,46$ от исходного уровня (р < 0,05), при ртом коэффициент использования кислорода (КИОр) также достоверно увеличивался по сравнению с исходным на 9,2% (р< 0,05), что свидетельствует об умеренном увеличении интенсивности обмена.

Исследование КОС проведено у 40 больных во время анестезии при выполнении радикальной мастэктомии по Пэйти (табл.4).

У всех больных на исходном этапе отклонений КОС зарегистрировано не было. Достоверных изменений показателя рН на этарах исследования не отмечено, величина его колебалась от 7,35 до 7,37. Величина стандартного бикарбоната ( ¡5В ) также не выходила за пределы нормы. Отмечены достоверные изменения дефицита оснований (ВЕ). Имеется тенденция к метаболическому ацидозу (Р < 0,05), однако все значения ВЕ на этарах анестезии находятся в пределах физиологически нормальных. Ни в одном случае не потребовалась коррекция метаболического ацидоза. Такая тенденция может быть объяснена и том, что кровопотеря восполнялась растворами, имеющими в основном кислую реакцию.

Таким образом, анализ изменений <5ВД, КОС и газового состава крови свидетельствует об отсутствии депрессии дыхания больных и удовлетворительном метаболизме при хорошем качестве анестезии, а также правомочности применения микродоз фентанила в сочетании с субнаркотическими дозами калипсола при внеполостных операциях у онкологических больных. На 930 анестезий осложнения в виде преходящих судорог (I больной) и динамического нарушения мозгового кровообращения (I больной) были отмечены у 2-х больных (0,22$), имевших органическую церебральную патологию в анамнезе. Осложнения купированы без последствий. Гипердинамические реакции кровообращения и психотических реакций во время и при выходе из анестезии не отмечено. Минимальная частота осложнений при применении

разработанного метода анестезии, в том числе у больных с повышенным риском операции и наркоза, свидетельствует о безопасности метода, однако, ограничением к его применению следует считать органическую церебральную патологию и тяжелую дыхательную недостаточность (Ш-1У степени), хотя эти виды патологии являются источником высокого риска и при проведении эндотрахеального наркоза. Анестезия с сохраненным самостоятельным дыханием больных экономически выгодна.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ СТОИМОСТЬ АНЕСТЕЗИИ С САМОСТОЯТЕЛЬНЫМ ДЫХАНИЕМ БОЛЬНЫХ И ЭНДОТРАХЕАЛЬНОГО НАРКОЗА.

Стоимость анестезии в рублях

Препараты, Эндотрахеапьный Анестезия с сохраненным

инструментарий наркоз самост.дыханием больных

Седуксен 0,37+0,12 0,38+0,062

Калипсол 1,06+0,11 0.84+0,054

•Зентанил 0,45+0,067 0,448^0,054

Дроперидол 0,12+0,012 0,061+0,0024

Дитилин 1,196+0,241 -

йнтубационная трубка 3,05+0,00

Общая стоимость 6,24+15,8 1,73+4,8

Учитывая то, что и при эндотрахеальном способе анестезии и при анестезии с сохраненным самостоятельным дыханием, больные дышали возлушно-кислородной смесью, стоимость кислорода в таблице не учтена. Экономический эффект от применения анестезии с самостоятельным дыханием больных достигается в основном за счет исключения из схемы анестезии мышечных релаксантов и специального инструментария, необходимого для проведения анестезии с применением ИВЛ.

- 23 -ВЫВОДЫ.

1. Тотальная внутривенная анестезия на основе субнаркотических доз общего анестетика калипсола (1,29 мг.кгл-^) в сочетании с транкнилизатором седуксеном (0,12 мг.кг.ч--'-), нейролептиком дро-перидолом (0,03 мг.кг.ч-^) и микродозами наркотического аналгетшса фенташзла (00019 мг.кг.ч-^) является методом выбора при внеполост-пых операциях в онкологии.

2. Калипсол в указанных дозах на фоне действия предварительно введенного транквилизатора и нейролептика не проявляет своих побочных свойств, что подтверждается стабильностью показателей кровообращения и отсутствием психомоторных реакций во время анестезии и ближайшем послеоперационном периоде.

3. Концентрация в плазме крови глюкозы и стресс-гормонов: корти-зола, альдостерона и соматотропина на этапах анестезии и операции умеренно или незначительно повышается по сравнению с исходной, не достигая верхних грашщ физиологической нормы, что свидетельствует о сохранении компенсаторно-приспособительных реакций в условиях разработанного метода анестезии и отсутсвии их чрезмерного напряжения в период действия операционной транш.

4. Показатели ёЩ, КОС, газового состава крови ео время анестезии и операции указывают на отсутствие депресси дыхания больных при тенденции к компенсированному метаболическому ацидозу, не требующему коррекции.

5. Разработанный метод имеет ряд важных премуществ перед рутинно применяемым эндотрахеальным и масочным ингаляционным наркозом при енополостных операциях: техническая простота, безвредность для пациентов и медицинского персонала, быстрая посленаркозная реабилитация больных экономическая выгода (стоимость анестезии в 3 раза ниже, чем при эндотрахеальиом способе ведения наркоза теми же препаратами).

- 24 -

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Перед анестезией целесообразна премедикация транквилизатором (седуксен 0,15 мг .кг"-*-), нейролептиком (дроперидол 0,05 мг.кг-^) в сочетании со сниженной дозой атропина (0,005 мг.кг--'-) для профилактики тахикардии во время анестезии.

2. Для профилактики побочных эффектов калилсола анестезию начинают с внутривенного введения седуксена (0,19 мг.кг-*) и дропери-дола (0.027 мг.кг-*), а калипсол применяется в субнаркотических дозах (0.75 мг.кг""*) состояния транквилизации средней или глубокой степени вводится фентанил (0,0009 мг.кг-*) и калипсол

(0,7 мг.кг--'-), что обеспечивает надежную профилактику проявления отрицательных эффектов калипсола.

3. С целью профилактики депрессии дыхания мшсродозы фентанила (0,0009 мг.кг"-'-) и калипсол (0,7 мг.кг-1) необходимо вводить непосредственно перед разрезом коки.

4. Сигналом к применению очередной поддерживающей дозы препаратов (фентанил - 0,05 мг, калипсол 25 да) служит появление малых признаков недостаточности обезболивания: учащение дыхания, сокращение мимической мускулатуры, а не тахикардия и поъем АД, одновременно с которыми, как правило, появляются двигательные реакции, делающие невозможной работу хирурга.

5. Лицам, страдающим хроническими заболеваниями системы дыхания и дыхательной недостаточностью в схеме анестезии слеюует уменьшить дозу фентанила (разовая доза не больше 0,025 мг) и добиваться аналитического эффекта, главным образом, за счет калипсола, увеличивая его дозу во время индукции до 1,2-1,5 мг.кг-*и поддерживающие дозы до 37,5-50 мг.

6. Лицам, страдающим гипертонической болезнью, доза дроперидола

в премедякации может быть увеличена до 0.08 мг.кг--'-. Индукционная

доза калипсола вводится только после стабилизации АД медленно в 2-3 приема до 0,7 мг.кг-^. Разовая доза фентанила молсзт быть увеличена до 0,1 мг.

7. G осторожностью следует применять рекомендуемый метод анестезии на основе субнаркотических доз калипсола в комбинации с седуксеном, дроперидолом и микродозами фентанила у больных с органической церебральной патологией. Противопоказанием к применению следует считать наличие у больных ,дыхательной недостаточности Ш-1У степени.

Список научных работ по теме диссертации.

1. Особенности техники общей анестезии на основе калипсола с самостоятельным дыханием больных. В кн. "Современные проблемы анестезиологии и реаниматологии", Ереван, 1987. Тезисы докладов I Научнопрактической конференции анестезиологов-реаниматологов.

(в соавторстве с Н.А.Осиповой, Р.С.Георгиевой, iï.Е.Сергеевой, Т.З.Долгополовой, Е.В.Сгибневой, I.A.Фоминой, 3.Л.Мельниковой).

2. Поликомпонентные методы общей анестезии в онкохирургии. Методические рекомендации по ГЛЗ РСФСР, Москва, 1988, с.14-20 (в соавторстве с H.A. Осиповой, Т.В. Долгополоеой, С.В.Свиридовым).

3. Тотальная внутривенная анестезия: компоненты и проблема адекватности. В кн. 'ЧУ Всесоюзный съезд анестезиологов и реаниматологов", Одесса, 13-16 декабря IS89 г. 1,1., IS89, с.240-242 (в соавторстве с H.A. Осиповой, М.С. Ветшевоы, C.B. Свиридовым, Е.А. Беловой, З.Л. Мельниковой).

4. Актуальные аспекты анестезии с сохраненным самостоятельным дыханием больных. "Анестезиология и реаниматология", 1991, Jà3 (в соавторстве с Н.А.Осиповой, М.С.ВегшеЕОЙ, 3.Л.Мельниковой, Г.А.Мочаловой).