Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Возможности ультразвукового исследования в диагностике уретеролитиаза

Актуальность темы

МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ (почечнокаменная болезнь, нефролитиаз, уролити-аз) является одним из распространенных урологических заболеваний. По данным медицинской статистики, нефролитиазом страдает 10-15% жителей России, преимущественно это лица в возрасте от 30 до 50 лет. В наибольшей степени мочекаменная болезнь (МКБ) распространена в республиках Средней Азии, Северного Кавказа, на Урале, в Поволжье, на Крайнем Севере, а также в Австрии, Нидерландах, Югославии, Греции, Турции, Сирии, Бразилии, в восточных районах США. В 2002 году в России заболеваемость МКБ составила 535,8 случаев на 100 000 населения. В Чувашской Республике мочекаменной болезнью, по данным госпитализации, страдает 74,9 на 10 тыс. населения. Заболеваемость, по данным обращаемости, составляет 200 - 245 на 100000 населения. Больные с различными формами этой патологии занимают 35 - 50% коечного фонда урологических стационаров. В то же время истинная заболеваемость населения уролитиазом, выявляемая при профилактических осмотрах, в 3 — 3,5 раза выше. Из всех больных, страдающих мочекаменной болезнью, па камни мочеточников приходится около 50% (М.М. Газымов, 1993). По мнению таких авторов, как H.J. Schneider, 1979; Колпаков И.С., 1985; Н.К. Дзеранов, 1994, в связи с ухудшением экологической ситуации это заболевание, как проявление нарушения обмена веществ, будет иметь тенденцию к росту [67,41,227].

Вопросу борьбы с МКБ придавалось всегда большое значение, о чем свидетельствуют работы A.M. Маркасимова (1928), Г.С.Гребенщикова (1952), М.Т. Тыналиева (1983). М.М. Газымова (1993). Помимо высокой заболеваемости населения уролитиазом, актуальность проблемы состоит и в том, что болезнь имеет длительное, часто рецидивирующее течение с прогрессирующим нарушением анатомического и функционального состояния почек и мочевыводящих путей и заканчивающимся хронической почечной недостаточностью. Все это значительно ограничивает работоспособность больных [73]. Среди причин инвалидности вследствие урологических заболеваний мочекаменная болезнь занимает третье место вслед за злокачественными новообразованиями и пиелонефритом. Социальную значимость этих больных подчеркивают данные первичной инвалидности по основным группам урологических заболеваний, где доля мочекаменной болезни составляет от 6,0 до 14,4% [71]. При этом 95% инвалидов - это люди трудоспособного возраста.

Опасность быстрого развития инфекционно-токсических осложнений у части больных МКБ с окклюзией верхних мочевых путей требует применения неотложных лечебных мероприятий, что выдвигает вопросы диагностики уретеролитиаза и его осложнений на первый план. До настоящего времени диагностика уретеролитиаза в основном базируется на результатах рентгенологического исследования, но его эффективность недостаточна. Для улучшения диагностики рекомендуется комплексное применение лучевых методов, включая УЗИ, КТ. При этом большинство авторов предлагают шире использовать КТ, как более информативный метод. Несмотря на углубленные работы ведущих специалистов в области ультразвукового исследования мочевыделительной системы [61,39,50,49,82,53,83,58], вопросы диагностики уретеролитиаза к настоящему времени изучены недостаточно. Роль ультразвукового исследования при уретеролитиазе до настоящего времени сводится к оценке состояния лоханки и к исследованию нижнего отдела мочеточника. Возможности УЗИ в диагностике конкрементов, локализованных в других отделах мочеточника, а в равной степени выявление изменений в мочеточниках и прилежащих к нему тканях при уретеролитиазе изучены недостаточно. Так, отсутствует единый подход к методике проведения УЗИ различных отделов мочеточника при уретеролитиазе, недостаточно определена ультразвуковая семиотика в зависимости от локализации конкремента, не определена диагностическая значимость отдельных ультразвуковых симптомов уретеролитиаза. Недостаточно используется метод ультразвукового исследования для изучения транспортной функции мочевых путей в выявлении нарушения уродинамики. Ультразвуковое исследование весьма перспективно в динамическом контроле лечения различных заболеваний. В этой связи представляет интерес изучение состояния мочеточников при различных методах лечения уретеролитиаза. Для определения места УЗИ в комплексной лучевой диагностике уретеролитиаза важно провести сравнение возможностей УЗИ и рентгенологических методов исследования. Решению этих вопросов посвящено настоящее исследование.

Цель исследования

Обоснование возможностей применения ультразвукового метода исследования для диагностики уретеролитиаза.

Задачи исследования

1. Усовершенствовать методику УЗИ мочеточников с целью визуализации различных его отделов.

2. Изучить и дополнить ультразвуковую семиотику уретеролитиаза в зависимости от локализации конкремента, и на этой основе определить значимость ультразвуковых признаков уретеролитиаза в различных отделах мочеточника.

3. Определить эффективность УЗИ в первичной диагностике и в контроле лечения уретеролитиаза.

4. Сравнить возможности ультразвукового и рентгенологического исследований в диагностике уретеролитиаза.

5. Определить место ультразвукового исследования в комплексной диагностике мочекаменной болезни - уретеролитиаза.

Научная новизна

• Доказана возможность использования УЗИ как самостоятельного метода для диагностики уретеролитиаза при неотложных состояниях - симптоме почечной колики.

• Предложена модификация методики ультрасонографии на основе комплексного применения трансабдоминального, интракорпорального исследований и определения мочеточниковых выбросов.

• Дополнена ультразвуковая семиотика уретеролитиаза в зависимости от локализации конкремента в мочеточнике.

• На большом клиническом материале проведена сравнительная оценка возможностей ультразвукового и рентгенологического исследований в диагностике уретеролитиаза и определено место УЗИ в комплексной диагностике.

Практическая значимость работы

Работа показывает принципиальную возможность визуализации мочеточника при синдроме почечной колики. Разработанная схема протокола ультразвукового исследования мочеточников позволяет более достоверно диагностировать конкремент в мочеточниках.

Предложенная модификация ультразвукового метода исследования расширяет возможности ультразвукового исследования при синдроме почечной колики, вызванном конкрементом в мочеточнике. Метод позволяет определить степень дилатации мочевыводя-щих путей, изучить структуру стенки мочеточника, размеры конкрементов. Описанные ультразвуковые критерии и оценка обструкции позволяет в короткие сроки выбрать тактику и метод лечения пациентов.

Предложения, выносимые на защиту

1. Ультразвуковое исследование является обязательным методом обследования больных с синдромом почечной колики.

2. Ультразвуковое исследование позволяет при синдроме почечной колики визуализировать мочеточник и достоверно выявить конкременты в различных его отделах.

3. Ультразвуковое исследование позволяет отчетливо визуализировать стенку мочеточника. Визуализация слоев стенки и выявление периуретерального отека являются важными признаками, которые во многом определяют лечебную тактику.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследований внедрены в клиническую практику отделения ультразвуковой диагностики МУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи», отделения ультразвуковой диагностики МУЗ «ГБ №4», МУЗ «ГБ №7» г.Чебоксары и используются в учебном процессе на кафедре лучевой диагностики ИПК НМХЦ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ. Получено авторское свидетельство № 2005612807 на программу для ЭВМ «Автоматизированное рабочее место врача кабинета УЗИ».

Выводы

1. УЗИ мочеточников должно проводиться на основе комплексного применения трансабдоминального, интракорпорального методов и определения мочеточниковых выбросов. Для лучшей визуализации мочеточника необходимо обеспечивать максимальную компрессию исследуемой области.

2. Эффективность УЗИ в выявлении конкрементов зависит от их локализации. При расположении камня в нижней трети мочеточника точность метода составляет 97,5%, чувствительность - 97,8%, специфичность - 87,5%. При расположении камня в средней трети мочеточника точность метода равна 84,4%, чувствительность -80,0%, специфичность - 83,3%. При расположении камня в верхней трети мочеточника точность метода равна 91,8%, чувствительность — 92,9%, специфичность — 85,7%.

3. Прямым ультразвуковым признаком уретеролитиаза является эхопозитивная структура в просвете мочеточника с акустической тенью. К косвенным признакам, выявляемым при УЗИ, относятся расширение мочевыделительиых путей выше препятствия, локальное утолщение стенки мочеточника, периуретеральный отек, нарушение мочеточниковых выбросов, утолщение стенки лоханки, отек почечной паренхимы.

4. Наличие отека стенки мочеточника и периуретерального отека определяют тактику ведения больного — назначение превентивной противовоспалительной терапии до проведения хирургических манипуляций.

5. Для УЗ-диагностики при локализации камня в нижней трети мочеточника пиелоэктазия, гидронефротическая трансформация, отек почечной паренхимы имеют меньшее значение, но их диагностическая значимость увеличивается при локализации камней в верхнем и среднем отделах мочеточника.

6. УЗИ превосходит обзорную рентгенографию в диагностике уретеролитиаза. Между показателями точности, чувствительности и специфичности методов при уретеро-литиазе любой локализации имеется статистически значимое различие в пользу УЗИ, поэтому данный метод должен являться обязательным при уретеролитиазе и применяться на начальном этапе обследования больного.

Практические рекомендации

1. Ультразвуковое исследование необходимо проводить на высоте приступа почечной колики. Если исследование проводится после купирования почечной колики, необходимо за 2 часа назначить прием 2-4 капсул эспумизана и провести водную нагрузку посредством приема 500 - 600 мл жидкости.

2. Перед исследованием необходим сбор анамнеза и изучение лабораторных данных, объективного осмотра больного.

3. Ультразвуковое исследование необходимо начинать с осмотра мочевого пузыря, устья и тазового отдела мочеточника. Для определения нарушения уродинамики больной принимает положение "на спине". Датчик размещается в надлобковой области таким образом, чтобы сектор акустического среза проходил косо через около- и внутрипузырные отделы мочеточника.

4. При обнаружении конкремента в нижней трети УЗИ дополняется интракорпо-ральным методом. Определяется степень уретероэктазии, эхоструктура стенки мочеточника как на месте нахождения конкремента, так и выше него.

5. Для исследования средней трети мочеточника под поясничную область подклады-вается валик. Больной находится в положении "на спине", ноги вытянуты, руки отведены за голову. Медленными поворотами датчик устанавливается на месте перекрестка с подвздошными сосудами. Необходима максимальная компрессия датчиком исследуемой области.

6. При исследовании верхнего отдела мочеточника больной находится в положении "на боку". Под противоположную сторону подкладывается валик. Сканирование проводится во фронтальной плоскости по подмышечным линиям. Исследование необходимо начинать с изучения расширенной лоханки почки, затем лоханочно-мочеточникового сегмента. Медленными, незначительными поворотами датчика прослеживается ход расширенного мочеточника.

7. На заключительном этапе исследуются почки. В режиме серой шкалы оцениваются длина, ширина, толщина почки, определяется паренхиматозный индекс, состояние пирамид, эхогенность паренхимы и состояние чашечпо-лоханочной системы, эхоструктура стенки лоханки, структура содержимого мочеточника и лоханки, его однородность.