Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Возможности компьютерно-томографической морфометрии и денситометрии в диагностике дегенеративно-дистрофических заболеваний и остеопороза позвоночника

ЧИЖОВА МАРИЯ ВИКТОРОВНА

ВОЗМОЖНОСТИ КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКОЙ МОРФОМЕТРИИ И ДЕНСИТОМЕТРИИ В ДИАГНОСТИКЕ ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ОСТЕОПОРОЗА ПОЗВОНОЧНИКА

14.01.13 - лучевая диагностика,

лучевая терапия 14.01.18 — нейрохирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2014

005549625

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители: доктор медицинских наук доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: Амосов Виктор Иванович

Скоромец Тарас Александрович

Себелев Константин Иванович Щедренок Владимир Владимирович

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой рентгенологии и радиационной медицины ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский

государственный медицинский

университет им. акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения

Российской Федерации доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения

нейрохирургии ФБГУ «Санкт-Петербургский научно-

исследовательский

психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева» Министерства

здравоохранения Российской

Федерации

Ведущая организация: ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Защита состоится « 25 » июня 2014 г. в « 12 » часов на заседании диссертационного совета Д 208.116.01 на базе ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Россия, 197758, Санкт-Петербург, п. Песочный, ул. Ленинградская, д. 70)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Министерства здравоохранения Российской Федерации и на сайте http://rrcrst.ru.

Автореферат разослан 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Мус Виктор Федорович

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Прогрессирующая распространенность, существенные экономические потери из-за временной и стойкой утраты трудоспособности, затраты по обязательному медицинскому страхованию и высокотехнологичной медицинской помощи превратили повсеместно проблему дегенеративно-дистрофических заболеваний и остеопороза позвоночника в социально значимую (Беневоленская Л.И., 2003; Щедренок В.В. и соавт., 2003-2013; Назаренко Г.И. и соавт., 2008; Яхно H.H., 2009; Себелев К.И., 2011; Крылов В.В., 2012; Herkowitz H.N., Bell G.R., 2004; Krämer J., 2005; Van den Keift E, 2007; Boos N„ Aebi M., 2008; Bridwell K.H. et al., 2011; Kim D.H. et al., 2011). Боли в спине являются второй по частоте причиной обращения к врачу после респираторных заболеваний и третьей - при госпитализации пациентов (Вознесенская Т.Г., 2001; Олейник А.Д., 2004; Шустин В.А. и соавт., 2006; Бридвелл К.Х. и соавт., 2011; Рамешвили Т.Е. и соавт., 2011; Давыдов Е.А., 2013; Clark C.R., Benzel Е.С., 2004; Manek N.J., 2005; Wilmink J.T., 2009).

Отечественная лучевая диагностика претерпевает стадию бурного роста с увеличением числа выполняемых в стране диагностических исследований до 300 млн. в год. Все виды обследования ежегодно увеличиваются на 5-15%, при этом наибольший удельный вес занимает применение KT, которая со времени ее появления стала краеугольным камнем радиологии (Линденбратен Л.Д., Королюк И.П., 2000; Трофимова Т.Н., 2005; Синицын В.Е. и соавт., 2008; Терновой С.К., 2008, 2012; Труфанов Г.Е., Рудь С.Д., 2008; Рамешвили Т.Е. и соавт., 2011; Труфанов Г.Е., 2012; Хостен Н., Либиг Т., 2013).

Несмотря на быстрое и интенсивное развитие современных лучевых технологий, их использование для диагностики, выбора способа и объема хирургического лечения компрессионных форм дегенеративно-дистрофических заболеваний и остеопороза позвоночника, а также его нестабильности, особенно при наличии различных форм стеноза позвоночного канала и других параметров позвоночно-двигательного сегмента, практически не нашло до сих пор адекватного применения (Холин A.B., 2007; Корниенко В.Н., Пронин И.Н., 2009; Рамешвили Т.Е. и соавт., 2011; Uhlenbrock D., Brechteisbauer D., 2003; Parizel P.M. et al., 2007; Van Goethem J.W. et al., 2007 Resnick D.K. et al., 2008; Kim D.H. et al., 2011).

Цель исследования - изучение возможностей компьютерно-томографической морфометрии и денситометрии в диагностике дегенеративно-дистрофических заболеваний и остеопороза позвоночника.

Задачи исследования

1. Провести сравнительный анализ данных клинико-неврологического и лучевого обследования при дегенеративно-дистрофических заболеваниях и остеопорозе позвоночника.

2. Оптимизировать методику спиральной компьютерной томографии для визуализации структур позвоночно-двигательного сегмента с морфометрическим измерением площади межпозвонковых отверстий и объема межпозвонковых каналов.

3. Разработать способ определения степени компрессии позвоночной

артерии путем сравнительного измерения площади поперечного сечения канала позвоночной артерии в костном и мягкотканном режиме.

4. Усовершенствовать диагностику поясничного спондилоартроза на основе исследования углов суставных поверхностей дугоотростчатых суставов к продольной оси тела и их соотношения между собой, а также ширины суставной щели.

5. Изучить данные минеральной плотности костной ткани с помощью количественной компьютерной томографии у пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника.

Научная новизна

1. Впервые разработана и внедрена новая методика измерения площади межпозвонковых отверстий и объема межпозвонковых каналов в костном и мягкотканном режиме при дегенеративно-дистрофических заболеваниях и остеопорозе позвоночника (патент № 2417055 от 27.04.2011 г., приоритет от 13.10.2009 г.). Для получения изображения межпозвонковых отверстий и каналов необходимо варьировать угол наклона томографического среза к сагиттальной плоскости в диапазоне от 43 до 50°. Выявлено, что между параметрами объема межпозвонкового канала, интенсивностью болевого синдрома и выраженностью радикулопатии имеется прямая и сильная зависимость.

2. Впервые путем сравнительного измерения с обеих сторон площади канала позвоночной артерии с помощью спиральной компьютерной томографии разработан и внедрен способ диагностики костной и мягкотканной компрессии позвоночной артерии (патент № 2437619 от 27.12.2011 г., приоритет от 27.05.2010 г.). Установлено, что между параметрами площади поперечного сечения канала позвоночной артерии и выраженностью клинико-неврологического проявлений ее заболевания имеется прямая и умеренная зависимость.

3. Впервые предложен алгоритм тактики лечения поясничного спондилоартроза (патент № 2445923 от 27.03.2012 г., приоритет от 09.11.2010 г.), основанный на лучевой диагностике изменений дугоотростчатых суставов с учетом измерения их углов к продольной оси тела и ширины суставной щели в костном и мягкотканном режимах.

Практическая значимость

Доказана целесообразность СКТ-исследования при дегенеративно-дистрофических заболеваниях и остеопорозе позвоночника с дополнительным использованием морфометрии. Измерение площади межпозвонковых отверстий и поперечного сечения каналов позвоночной артерии, объема межпозвонковых каналов и углов дугоотростчатых суставов позвоночно-двигательного сегмента существенно расширяют диагностические возможности.

Среди пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника почти в трети случаев наблюдается остеопения и остеопороз, что диктует необходимость более широкого использования определения минеральной плотности костной ткани с помощью количественной компьютерной томографии.

Алгоритм принятия тактического решения должен базироваться на клинико-лучевых сопоставлениях с последующим проведением консервативного или хирургического лечения с выделением малоинвазивных, в том числе пункционных, и открытых операций. Характер и объем оперативного вмешательства определяется, прежде всего, клиническими данными, а также

степенью выраженности различных сочетаний патоморфологических изменений позвоночно-двигательного сегмента, выявленных при СКТ-исследовании.

Положения, выносимые на защиту

1. Для улучшения диагностики дегенеративно-дистрофических заболеваний и остеопороза позвоночника необходимо при СКТ-исследовании в костном и мягкотканном режиме проводить измерение площади межпозвонковых отверстий и объема межпозвонковых каналов, площади каналов позвоночных артерий, а также углов дугоотростчатых суставов по отношению к продольной оси тела и друг к другу.

2. Алгоритм принятия тактического решения должен базироваться на клинико-лучевых сопоставлениях с последующим проведением консервативного или хирургического лечения. Характер и объем оперативного вмешательства определяется степенью выраженности и различным сочетанием патоморфологических ситуаций, выявленных при клинико-лучевом обследовании.

3. Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника часто сопровождаются остеопенией и остеопорозом, что обуславливает необходимость проведения диагностики минеральной плотности костной ткани с помощью количественной компьютерной томографии и назначения соответствующей терапии.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования используются в работе ФГБУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт имени проф. А.Л. Поленова» Минздрава России, СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 106», а также в учебном процессе кафедр лучевой диагностики и нейрохирургии ГБОУ ДПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава РФ.

Апробация работы

Апробация работы состоялась 22 ноября 2013 г. на совместном заседании проблемных комиссий кафедр лучевой диагностики, неврологии и нейрохирургии ГБОУ ДПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава РФ и 25 декабря 2013 г. на заседании проблемной комиссии по лучевой диагностике ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Минздрава РФ.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции нейрохирургов Украины «Нейрохирургические аспекты диагностики и лечения нейрогенных болевых синдромов» (Коктебель, 2009), научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической неврологии» (СПб., 2009), XIV Российском национальной конгрессе «Человек и его здоровье» (СПб., 2009), XXII межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинской профилактики и формирования здорового образа жизни» (Липецк, 2009), IX Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (СПб., 2010), межрегиональной научно-практической конференции нейрохирургов «Травма и заболевания нервной системы» (Вологда, 2010), XV Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (СПб., 2010), Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (СПб., 2010), V национальном конгрессе «Невский радиологический

форум» (СПб., 2011), IV научно-практической конференции неврологов СЗФО РФ с международным участием «Актуальные проблемы неврологии» (Сыктывкар,

2011), научно-практической конференции с международным участием «Илизаровские чтения» (Курган, 2011). V Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2011» (М., 2011), VI Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2012» (М., 2012), сибирском международном нейрохирургическом форуме (Новосибирск, 2012), научно-практической конференции с международным участием «Медицина: достижения нового века» (Коста-Брава,

2012), VIII международной научно-практической конференции «Актуальные достижения европейской науки» (София, 2012), научно-практической конференции «Достижения нейрохирургии последнего десятилетия» (Киев, 2012), XXXI международном конгрессе по малоинвазивной хирургии позвоночника (Цюрих, 2013).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 35 печатных работ, в том числе учебное пособие «Измерение объема межпозвонковых каналов при дегенеративных заболеваниях позвоночника с помощью спиральной компьютерной томографии» (СПбМАПО, 2011) и 11 статей в журналах, рекомендованных ВАК. По теме диссертационного исследования зарегистрировано 3 патента на изобретение, опубликована глава в монографии «Малоинвазивная хирургия дегенеративных заболеваний позвоночника» (СПб., 2011).

Личный вклад автора

Автором лично составлена и обоснована программа научного исследования, предложены способы оптимизации лучевого обследования при дегенеративно-дистрофических заболеваниях и остеопорозе позвоночника, осуществлено обследование 320 пациентов с указанной патологией, проведен анализ и обобщены результаты обследования. Вклад автора в сбор материала — 95%, в его обработку - 95%. Все полученные данные полностью проанализированы и обобщены автором (100%). В целом личный вклад автора в научную работу превысил 90%.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 238 страницах, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Список литературы содержит 379 источников, из них 199 отечественных и 180 зарубежных авторов. Текст сопровожден 35 клиническими примерами, 62 рисунками, 26 таблицами.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Исследование проведено в Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А.Л. Поленова и городской поликлинике № 106 Санкт-Петербурга на протяжении 2009-2013 гг. Работа основана на анализе результатов клинического и лучевого обследования 320 пациентов с рефлекторными и компрессионными формами ДДЗП, среди которых при обследовании были установлены явления остеопении (64 наблюдения — 20,0%) и остеопороза (38 наблюдений - 11,9%). Распределение пациентов по полу

и возрасту представлено в табл. 1, преобладали лица женского пола (183 наблюдения - 57,2%).

Таблица 1

Возраст (лет) Пол Всего

Мужской Женский

Абс. % Абс. % Абс. %

20-30 9 6,6 3 1,6 12 3,8

31-40 37 27,0 35 19,1 72 22.5

41-50 59 43,1 79 43,2 137 42,8

51-60 25 18,2 56 30,6 82 25,6

61 и старше 7 5,1 10 5,5 17 5,3

Всего 137 100,0 183 100,0 320 100,0

Среди пациентов с остеопенией и остеопорозом значительно преобладали лица женского пола (73 наблюдения - 71,6%). Распределение пациентов с ДДЗП и остеопорозом по уровню поражения позвоночника представлено в табл. 2.

Почти в половине случаев сроки заболевания были более 3 лет (172 наблюдения — 53,8%). Отмечалось незначительное число пациентов с манифестацией заболевания в течение первого года (41 случай — 12,8%) и у существенно большего числа имело место длительное (свыше 7-10 лет) прогредиентное течение дегенеративно-дистрофического процесса позвоночника (147 пациентов — 45,9%)

Таблица 2

Уровень поражения позвоночника Число пациентов

Абс. %

Шейный 104 32,5

Шейно-грудной 14 4,4

Грудной 4 1,2

Грудопоясничный 13 4,1

Пояснично-крестцовый 179 55,9

Все отделы 6 1,9

Всего 320 100,0

Всех пациентов беспокоили боли в различных отделах позвоночника (цервикалгия, торакалгия, люмбалгия) или в зоне, иннервируемой корешком спинномозгового нерва (радикулалгия), а также их сочетание (табл. 3).

Довольно часто (не менее чем у 2/3 обследованных) отмечено наличие ограничения объема движений в пораженном отделе позвоночника, при этом у четверти пациентов осевая аксиальная нагрузка на позвоночник была отчетливо болезненна. Нарушения статики и биомеханики были особенно выражены при поражении поясничного отдела позвоночника. Радикулопатия различной степени выраженности имела место во всех наблюдениях. Довольно часто зона ДДЗП, независимо от уровня, состояла из нескольких ПДС, что отмечено в 83 наблюдениях (25,9%). Почти у каждого четвертого пациента (84 наблюдений -26,2%) имело место поражение ПДС на уровне Ь4-Ь5-позвонков. Кроме этого, при одноуровневом и многоуровневом поражениях довольно часто страдали ПДС С5-

С7-позвонков (30 наблюдений - 9,4%) и ТЬ8-ТЬ10-позвонков (11 наблюдений -3,4%).

Диагностику заболевания проводили на основе жалоб пациента, данных анамнеза, неврологического осмотра и дополнительных методов обследования. Оценивали болевые синдромы с помощью ВАШ субъективного восприятия боли. Всем пациентам производили рентгенографию позвоночника на цифровой рентгенодиагностической установке с двумя рентгеновскими трубками «Easy Diagnost Eleva» фирмы Philips.

На спондилограммах выявлены различные патологические изменения: нарушение оси позвоночника (223 пациента - 69,7%), снижение высоты МПД (296 наблюдений - 92,5%) и изменение размеров МПО (283 случая - 88,4%), компрессионные переломы тел позвонков на фоне остеопороза (10 человек -3,1%). Снижение высоты МПД носило неравномерный характер, симптом «распорки» наблюдали в 35 случаях (10,9%). Функциональное исследование шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника позволило установить патологическую подвижность в ПДС - от гипермобильности до различной степени спондилолистеза.

Таблица 3

Основные клинические признаки заболевания Число пациентов

Абс. %

Цефалгия 47 14,7

Цервикалгия 110 34,3

Торакалгия 17 5,3

Люмбалгия 188 58,8

Радикулалгия 307 95,9

Ограничение объема движений в позвоночнике 235 73,4

Боль при осевой нагрузке на позвоночник 74 23,1

Болезненность остистых отростков 175 54,7

Снижение силы мышц конечностей 128 40,0

Гипотрофия (атрофия) мышц конечностей 115 35,9

Снижение (выпадение) глубоких рефлексов 248 77,5

Нарушения чувствительности 247 77,2

Симптомы натяжения корешков 289 90,3

Сколиоз, кифоз, кифосколиоз 205 64,1

Лордоз с напряжением мышц спины 79 24,7

Скаленус-синдром 34 10,6

Синдром грушевидной мышцы 49 15,3

Симптом уступа 13 4,1

Синдром клаудикации 14 4,4

Нарушение функции тазовых органов 11 3,4

Миелопатия 26 8,1

СКТ-исследование проведено с помощью мультиспирального рентгеновского компьютерного томографа «Brilliance 6s» фирмы Philips и односпирального компьютерного томографа «Asteion VP» фирмы Toshiba. Оптимизация протокола СКТ заключалась в усовершенствовании лучевого

исследования ПК, различных структур ПДС одновременно с обеих сторон, в частности, МПК и МПО, канала ПА на уровне С2-С6 позвонков, а также дугоотростчатых суставов.

Исследование площади МПО и объема МПК осуществлено у 320 пациентов с ДДЗП шейного, грудного и пояснично-крестцового отделов. Среди пациентов была выделена группа сравнения из 30 человек в равном тендерном соотношении (15 мужчин и 15 женщин), средний возраст которых составил 23±2,4 лет, а длительность заболевания - 3,5±1,5 месяцев. Во всех наблюдениях при лучевом исследовании не было выявлено признаков дегенеративного процесса. Выполнено исследование шейного, грудного и пояснично-крестцового (по 10 наблюдений) отделов позвоночника, данные которого рассматривались нами как норма.

Проводили измерение площади МПО по костному и мягкотканному компоненту. Исходно выполняли СКТ шейного отдела позвоночника по стандартной методике. Далее на уровне МПД СЗ-С4 или С4-С5 планировали аксиальные срезы. По полученному аксиальному скану, соответствующему верхнему горизонтальному размеру (диаметру) корешковой части МПО планировали косые (сагиттальные) срезы, проходящие перпендикулярно к фораминальной зоне ПК (или «средней зоне» МПО). Угол наклона среза к сагиттальной плоскости, в зависимости от конституциональных особенностей обследуемых пациентов, варьировал в диапазоне от 43 до 50°. Позиционирование косых срезов в сагиттальной плоскости проводили параллельно сагиттальной плоскости позвоночника. Далее, на полученных «косых» томограммах, соответствующих «средней» зоне МПО, производили измерение его площади по костному и мягкотканному компоненту. Затем измеряли длину МПК и при умножении этой величины на площадь МПО получали параметр объема МПК.

Проведено тендерное исследование объема МПК различных отделов позвоночника в норме с обеих сторон по данным СКТ-исследования в костном и мягкотканном режиме (табл. 4). Установлено, что объем МПО на уровне всех отделов позвоночника в костном и мягкотканном режиме среди женщин меньше, чем у мужчин с разницей в пределах 11-13%, однако это различие статистически не достоверно (р>0,05).

Таблица 4

Тендерное исследование объема МПК позвоночника в норме

Отдел Мужчины Женщины

позвоноч- Костный М/тканный Костный М/тканный

ника режим режим режим режим

Шейный 298,2±5,7 178,2±13,7 263,9±6,8 157,8±12,4

Грудной 532,4±11,4 292,6±11,4 474,3±12,7 246,8± 11,6

Поясничный 1435,6±19,5 932,6±18,3 1249,6±17,3 711,5±18,8

При проведении СКТ шейного отдела позвоночника исследовали каналы ПА с обеих сторон на уровне от Сб-позвонка до С2-позвонка, выявляя их сужения или деформации, а также устанавливая причины костной и/или мягкотканной компрессии. При обнаружении компрессии ПА измеряли площадь поперечного сечения каналов ПА с обеих сторон на уровне выявленной патологии и определяли степень костной и/или мягкотканной компрессии. Тендерного

различия площади канала ПА по данным СКТ-исследования в костном и мягкотканном режиме не обнаружено (р>0,05). Незначительное увеличение площади поперечного сечения ПА у мужчин слева по сравнению с противоположной стороной оказалось статистически недостоверным (р>0,05).

В аксиальной проекции исследовали ДС с обеих сторон, определяли углы их плоскости к продольной оси тела и ширину суставной щели. В сагиттальной проекции исследовали МПО с обеих сторон, измеряли их площадь на больной и здоровой стороне, вычисляли индекс соотношения углов ДС к продольной оси тела на уровне поражения ДДЗП. Результаты исследования ДС и площадь МПО в норме на пояснично-крестцовом уровне представлены в табл. 5.

Таблица 5

Результаты исследования параметров ДС на пояснично-крестцовом уровне

в норме (п = 20)

Показатели Уровень исследования ПДС

L1-L2 L2-L3 L3-L4 L4-L5 L5-S1

Площадь МПО (мм2) 96±9 104+10 109+11 127+12 132+13

Ширина ДС (мм) 3,5±0,3 3,7±0,2 3,8+0,2 3,8+0,2 3,9+0,1

Угол ДС справа (°) 30±3,5 32+3,5 35+4,5 42+4,5 45+3,0

Угол ДС слева (°) 32±3,5 34+3,5 37+4,5 46+5.5 48+3,0

Соотношение углов ДС 0,93±2,5 0,91+3,2 0,94+2,8 0,91+3,0 0,93+2,5

Костная денситометрия, выполняемая посредством ККТ, основана на одиночных аксиальных сканированиях через центральную часть верхнепоясничных позвонков. Средние КТ-числа, измеренные в губчатой кости тел позвонков, калибровали путем сравнения с фантомом, в котором содержание костного материала известно. Алгоритм проведения ККТ был следующим. Пациент лежит на спине, при укладке его на калибровочный фантом на уровне пояснично-крестцового отдела позвоночника принимали меры для уменьшения воздушного пространства между телом пациента и фантомом. Сканирование поясничного отдела позвоночника в боковой проекции (тел L2, L3 и L4-позвонков) осуществляли при режиме аппарата kV 120, гпА 150 всего 3 раза с толщиной среза 10 мм и временем 1 с на каждый скан при ширине окна WW1 250, WL1 +40, WW2 +300, WL2 +45, WW3 2500, WL3 +400. Выбирали программу денситометрии (BMS — Bone Mineral Study), подтверждали возраст и пол пациента, и в соответствии с этими данными получали на графике точку минеральной плотности костной ткани позвонка (BMD - Bone Mineral Density). Согласно рекомендациям ВОЗ, выделяли следующие группы пациентов по данным проведенной денситометрии: норма (T-score > =-1), остеопения (T-score > =-1 and >-2,5), остеопороз (T-score < =-2,5) и выраженный или критический остеопороз (значение BMD значительно ниже -2,5). ККТ была использована при обследовании 134 пациентов, у 32 человек из которых значение BMD оказалось в норме.

В каждом наблюдении была заполнена «Карта пациента дегенеративно-дистрофическим заболеванием и остеопорозом позвоночника», которая служила основанием для занесения данных в электронные таблицы Microsoft Excel-7,0. Они включали признаки, оценивающие жалобы, анамнез, неврологические данные, ортопедический статус, объем проведенного обследования, данные

лучевой диагностики, денситометрии, характер и длительность консервативной терапии, сроки и характер оперативного вмешательства, а также катамнестическое исследование после операции. Исходы лечения оценивали по шкале MacNab, согласно которой выделяли хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные результаты.

Достоверность различий полученных результатов лечения в разных группах больных оценивали сравнением расчетного и табличного критерия Стьюдента. Проведена параметрическая и непараметрическая статистика с использованием корреляционного анализа и определением коэффициента Пирсона (г). Для характеристики информативности диагностических методик СКТ-морфометрии параметров ПДС при ДЦЗП и ОП определяли следующие показатели: чувствительность (Se, sensitivity), специфичность (Sp, specificity), точность (Ac, accuracy), прогностичность положительного (PVP, predictive value positive) и отрицательного (PVN, predictive value negative) результатов.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Исследование площади МПО и объема МПК осуществлено у 320 пациентов с ДЦЗП шейного, грудного и пояснично-крестцового отделов. Проводили измерение параметров ПДС с помощью СКТ-исследования в костном и мягкотканном режиме.

Нами предложен способ диагностики компрессии спинномозгового нерва (патент № 2417055 от 27.04.2011 г., приоритет от 13.10.2009 г. «Способ диагностики компрессии спинномозгового нерва в межпозвонковом канале»). Он обеспечивал повышение точности диагностики за счет определения характера и степени компрессии на любом уровне позвоночника. Для этого проводили СКТ необходимого отдела позвоночника в костном и мягкотканном режиме, исследовали МПО и МПК с обеих сторон, выявляя их сужения или деформации, оценивали состояние спинного мозга, спинномозговых нервов и элементов ПДС, устанавливая причины костной и/или мягкотканной компрессии. При обнаружении компрессии спинномозгового нерва измеряли объем МПК с обеих сторон на уровне выявленной патологии и определяли степень костной и/или мягкотканной компрессии. При снижении объема по сравнению с противоположной (здоровой) стороной на 15-30% степень компрессии считали умеренной, при снижении на 31-60% - выраженной, при снижении свыше 60% -значительной. При СКТ-исследовании в костном режиме выявляли факторы костной компрессии спинномозгового нерва: боковые остеофиты, краевые костные разрастания тел позвонков, оссификацию дугоотростчатых суставов, а также нестабильность в ПДС. При СКТ-исследовании в мягкотканном режиме выявляли факторы мягкотканной компрессии спинномозгового нерва: грыжи МПД с фораминальным распространением, гипертрофию желтой связки, а также изменения задней продольной связки.

Среди обследованных 320 пациентов только в 46 наблюдениях (14,4%) изменений площади МПО и объема МПК не было выявлено. Остальные 274 случая по степени снижения объема МПК распределились следующим образом: умеренная (140 человек - 51,1%), выраженная (82 пациента - 29,9%) и значительная (52 наблюдения - 19,0%); доверительный интервал р<0,05. Во всех

случаях была оценена интенсивность болевого синдрома по ВАШ и выраженность радикулопатии при поражении шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника с проведением корреляционного анализа. Оказалось, что при умеренной степени уменьшения объема МПК интенсивность болевого синдрома по ВАНТ составляла, в среднем, 25,0±4,5%, а выраженность радикулопатии - 1,6±0,4 балла. При выраженной степени уменьшения объема МПК эти показатели оказалась равны соответственно 51,0±5,7% и 2,7±0,8 балла. При значительной степени уменьшения объема МПК интенсивность болевого синдрома по ВАШ и выраженность радикулопатии составили 73,0±11,4% и 4,2±1,1 балла. Установлено, что между показателями объема МПК и интенсивностью болевого синдрома имеется прямая и сильная зависимость (коэффициент Пирсона г=0,9). Между показателями объема МПК и выраженностью радикулопатии также имеет место прямая и умеренная зависимость (коэффициент Пирсона г=0,7). В соответствии с данными клинико-лучевого обследования применены различные способы лечения (табл. 6).

Таблица 6

Способ лечения Число пациентов

Абс. %

Консервативная терапия 171 53,5

Блокады различных структур ПДС 57 17,8

Малоинвазивные пункционные операции 49 15,3

Открытые операции с удалением МПД 43 13,4

Всего 320 100,0

Среди малоинвазивных пункционных операций была выполнена механическая фенестрация и декомпрессия МПД, химическая дерецепция МПД с введением в него дерецепирующего раствора, состоящего поровну из местного анестетика и спирта 70°, а также лазерная нуклеопластика.

При значительной компрессии спинномозгового нерва во всех случаях обнаружены парамедианные грыжи МПД (в среднем 8,3±1,4 мм) со значительным фораминальным компонентом, что потребовало проведения оперативного вмешательства. При открытых операциях (43 наблюдения), в связи с установлением по данным СКТ-исследования в костном режиме значительной компрессии спинномозгового нерва, в 14 случаях сделана фасетэктомия. У 17 пациентов, в связи с установлением по данным функциональной спондилографии и СКТ-исследования нестабильности, выполнена фиксация позвоночника и/или спондилодез.

Исследование площади поперечного сечения канала ПА с обеих сторон предпринято у 104 пациентов с ДДЗП шейного отдела. В 79 наблюдениях (76,0%) на основании комплексного обследования был выявлен различной степени выраженности клинический синдром ПА в виде определенного характера головной боли, наличия офтальмологических, вестибулярных и мозжечковых нарушений, вплоть до внезапных падений. Нами предложен способ диагностики компрессии ПА в одноименном канале (патент № 2437619 от 27.12.2011 г., приоритет от 27.05.2010 г. «Способ диагностики компрессии позвоночной артерии в позвоночном канале»). Он обеспечивает повышение точности за счет

определения характера и степени ее компрессии. Проводили СКТ шейного отдела позвоночника, исследовали каналы ПА с обеих сторон на уровне от Сб-позвонка до С2-позвонка, выявляя их сужения или деформации, оценивали состояние спинного мозга, спинномозговых нервов и структур ПДС, устанавливая причины костной и/или мягкотканной компрессии. При обнаружении компрессии ПА измеряли площадь поперечного сечения каналов ПА с обеих сторон на уровне выявленной патологии и определяли степень костной и/или мягкотканной компрессии: при снижении площади по сравнению с противоположной стороной на 15-30% степень компрессии считали умеренной, при снижении на 31-60% -выраженной, при снижении свыше 60% - значительной.

При выполнении СКТ-исследования в костном режиме выявляли причины костной компрессии ПА за счет боковых остеофитов, краевых костных разрастаний тел позвонков, оссификации ДС, нестабильности в ПДС. При проведении СКТ-исследования в мягкотканном режиме выявляли причины мягкотканой компрессии ПА за счет грыжи МПД с фораминальным распространением, гипертрофии связочного аппарата.

Среди обследованных пациентов только в 25 наблюдениях (24,0%) изменений площади поперечного сечения канала ПА на протяжении С2-С6-позвонков не было выявлено. Остальные 79 случаев по степени снижения площади канала ПА распределились следующим образом: умеренная (41 человек - 51,9%), выраженная (24 пациента - 30,4%) и значительная (14 случаев - 17,7%); доверительный интервал р<0,05. Во всех случаях была оценена интенсивность цефалгии по ВАШ и данные клинической картины заболевания с учетом степени выраженности синдрома ПА и радикулопатии. Оказалось, что при умеренной степени уменьшения площади канала ПА интенсивность болевого синдрома в виде цефалгии по данным ВАШ составляла, в среднем, 20,0±4,3%, а выраженность радикулопатии - 1,2±0,4 балла. При выраженной степени уменьшения площади ПА эти показатели оказалась равны соответственно 45,0±5,2% и 2,2±0,7 балла, а при значительной степени - 60,0±10,4% и 3,4±1,2 балла. Проведенный корреляционный анализ позволил установить, что между показателями площади поперечного сечения канала ПА и интенсивностью болевого синдрома имеется прямая и сильная зависимость (коэффициент Пирсона г=0,7). Между показателями площади канала ПА и выраженностью радикулопатии выявлена прямая и умеренная зависимость (коэффициент Пирсона г=0,5).

Почти у половины пациентов с ДДЗП в шейном отделе (54 наблюдения -51,9%) была предпринята консервативная терапия. Среди блокад различных структур ПДС, которые были сделаны почти в каждом третьем случае (31,8%), чаще всего применяли блокаду с помощью местного анестетика позвоночных артерий (с одной или обеих сторон) и звездчатого узла. Малоинвазивные пункционные операции выполнены у 12 человек (11,5%). При значительной компрессии ПА у всех пациентов (5 наблюдений) имели место парамедианные грыжи МПД (в среднем 6,4±1,3 мм) со значительным фораминальным компонентом, что потребовало проведения открытого оперативного вмешательства. В 2-х случаях, в связи с установлением по данным функциональной спондилографии и СКТ-исследования нестабильности, была сделана фиксация позвоночника и спондилодез. У пациентов со значительным

уменьшением площади ПА по костному компоненту объем хирургического лечения был дополнен костной передней декомпрессией ПА с помощью фораминотомии.

Исследование ДС осуществлено у 179 пациентов с ДДЗП пояснично-крестцового отдела. Нами предложен алгоритм тактики лечения при спондилоартрозе поясничного отдела позвоночника, основанный на объективной оценке изменений ДС (патент № 2445923 от 27.03.2012 г., приоритет от 09.11.2010 г. «Способ выбора тактики лечения при спондилоартрозе поясничного отдела позвоночника»). Для реализации этого способа проводили лучевую диагностику с помощью СКТ-исследования в костном и мягкотканном режиме. В аксиальной проекции измеряли параметры ДС с обеих сторон: углы их плоскости к продольной оси тела и между собой, а также ширину суставной щели. В сагиттальной проекции исследовали МПО с обеих сторон, измеряли их площадь на больной и здоровой стороне, вычисляли индекс соотношения углов ДС к продольной оси тела на уровне поражения ДДЗП (Иу) по формуле: Иу = Ун:Уп, где Ун — угол ДС к продольной оси тела со здоровой стороны, Уп - угол ДС к продольной оси тела со стороны поражения дегенеративно-дистрофическим процессом. Нами установлено, что в норме Иу = 0,9. Уменьшение значения Иу на каждую ОД оценивали в 1 балл. Затем вычисляли индекс соотношения площади МПО на уровне поражения дегенеративно-дистрофическим процессом (Импо) по формуле: Импо = Пп:Пн, где Пп - площадь МПО на стороне поражения, Пн -площадь МПО на здоровой стороне. В норме Ип = 1,0, уменьшение значения Ип на каждые 0,1 оценивали в 1 балл. В норме ширина ДС составляет 4 мм, уменьшение ее на стороне патологии на каждые 0,5 мм оценивали в 1 балл. Суммировали полученные в баллах результаты, при сумме баллов до 4 назначали консервативную терапию, от 5 до 14 предпринимали пункционные методы лечения, от 15 баллов и более - хирургическое вмешательство.

Начальные изменения ДС имели место у 75 пациентов (41,9%). Следует отметить, что начальные морфологические проявления спондилоартроза заключались в изменениях суставной щели и уменьшении ее ширины (168 случаев - 93,8%). Далее возникало одностороннее изменение угла ДС к продольной оси тела (152 наблюдения - 84,9%) с последующим увеличением индекса соотношения углов ДС с обеих сторон (137 пациентов — 76,5%). При нарастании явлений спондилоартроза происходило уменьшение площади МПО (82 случая - 45,8%). Выраженные изменения (в пределах 5-15 баллов) обнаружены у 92 пациентов (51,4%) и значительные (более 15 баллов) - в 12 наблюдениях (6,7%). В зависимости от интенсивности болевого синдрома, нарушений неврологического и ортопедического статуса, развития рефлекторных мышечно-тонических синдромов, а также данных СКТ-исследования, предпринимали различные способы лечения по принципу «нарастающей радикальности». Почти у половины пациентов (49,7%) проведена консервативная терапия. У 75 человек (41,9%) лечение заключалось в блокаде ДС (41 наблюдение), химической дерецепции (14), высокочастотной электродеструкции (И) и лазерного воздействия (9) на них. Открытые оперативные вмешательства выполнены у 15 человек (8,4%). Необходимо подчеркнуть, что во всех случаях удаление грыжи МПД было дополнено фасетэктомией - резекцией суставной головки ДС. В 3 наблюдениях изменения ДС сопровождались образованием

синовиальных кист, которые также были удалены во время операции. Хорошие результаты в ближайшие сроки после хирургического вмешательства достигнуты у 12 пациентов (80,0%), неудовлетворительных результатов отмечено не было.

Основным методом диагностики остеопении и остеопороза была ККТ. Показаниями для проведения этого исследования были локальные боли в позвоночнике, особенно остро возникшие, пожилой возраст пациентов обоих полов и наличие менопаузального периода у женщин старше 40-45 лет. Среди 102 пациентов с изменениями показателей ВКГО, явления остеопении установлены в 64 наблюдениях (62,7%) и остеопороз как первичное заболевание обнаружен у 38 человек (37,2%). Из них критический ОП с компрессионными переломами тел позвонков установлен в 10 случаях (9,8%) с одноуровневым (6 наблюдений) и двухуровневым (4 наблюдения) поражениями.

Усредненные показатели ВМЕ) тел нижнепоясничных позвонков у пациентов с остеопенией среди мужчин превышала таковую среди женщин, однако различие оказалось статистически недостоверным (р>0,05). Кроме того, остеопению не наблюдали среди мужчин в возрастной группе старше 60 лет. Различие средних показателей исследования ВМЭ среди пациентов с остеопенией в сравнении со средними показателями в норме в этом же возрастном диапазоне оказалось незначительным и находилось в пределах 8-9%.

Выявление ОП как первичного заболевания почти во всех случаях было случайной находкой, так как клинических проявлений, отличающихся его от ДДЗП, обнаружить не удалось. Имели значение лишь пожилой возраст пациентов и ранняя менопауза у женщин среднего возраста. Усредненные показатели ВМБ тел нижнепоясничных позвонков у пациентов с остеопорозом среди мужчин превышала таковую среди женщин, однако различие оказалось статистически недостоверным (р>0,05). Кроме того, ОП не наблюдали среди женщин в возрастной группе моложе 40 лет. Различие средних показателей ВМВ среди пациентов с остеопорозом и в норме в этом же возрастном диапазоне достигало 30-36%.

Все пациенты, у которых был выявлен остеопороз, были консультированы эндокринологом, ревматологом, терапевтом, лица женского пола - гинекологом. Обследование этой категории пациентов, кроме определения ВМ1), включало исследование гормонального «зеркала», в том числе и гормонов щитовидной железы. Лечение было комплексным с назначением антирезорбтивной терапии с помощью препаратов бивалос (ренилат стронция) в дозировке 2,0 в сутки на протяжении не менее 6 месяцев, остеогенон, эстрадиол (при ранней или хирургической менопаузе), препаратов кальция (кальций ГЗЗ никомед, микрокальцид), массажа, солнечных ванн. Эффективность консервативной терапии контролировали регулярным, не реже 1 раза в полгода проведением ККТ-исследования для контроля ВМЭ.

Критический ОП был обнаружен у пациентов, как правило, старшей возрастной группы (более 60 лет), средний показатель ВМБ среди мужчин составил 70,8±33,2 и среди женщин - 50,6±8,0. Различие средних показателей исследования ВМО среди пациентов с критическим ОП в сравнении со средними показателями в норме в этом же возрастном диапазоне было более существенным, чем в группе пациентов с остеопенией и остеопорозом, достигая не менее 37%.

В настоящее время операцией выбора при компрессионных остеопоротических переломах позвоночника является пункционная вертебропластика. Пункционная ВП была использована при хирургическом лечении 2 пациентов. Показанием к ней являлось отсутствие эффекта от консервативной терапии, некупируемый болевой синдром и недостаточность социально-бытовой адаптации.

Для определения диагностической информативности изменения показателей СКТ-морфометрии и значений BMD проведено изучение таких параметров как чувствительность, специфичность, точность и прогностическая ценность у пациентов с ДЦЗП и ОП (табл. 7).

Установлено, что диагностическая информативность СКТ-морфометрии таких показателей, как площадь МПО и объем МПК достаточно высока, причем она несколько выше при исследовании в костном режиме. Это различие особенно заметно при изучении точности (Ас). Информативность изменений площади поперечного сечения канала ПА с обеих сторон достаточно высока, которая также несколько выше в костном режиме. Это различие особенно заметно при рассмотрении таких показателей, как точность (Ас) и прогностическая ценность положительного (PVP) и отрицательного (PVN) результатов.

Таблица 7

Диагностическая информативность показателей СКТ-метрии и значений BMD у

пациентов с ДДЗП и ОП в %

Параметры исследования Показатели информативности

Se Sp Ac PVP PVN

Площадь МПО (кост. режим) 93,2 95,8 94,6 96,0 93,3

Площадь МПО (м/тк. режим) 91,1 93,2 90,5 93,8 91,6

Объем МПК (кост. режим) 93,3 95,4 94,7 95,5 94,7

Объем МПК (м/тк. режим) 90,2 92,2 90,4 93,6 90,3

Площадь ПА (кост. режим) 90,2 91,8 96,1 95,3 95,8

Площадь ПА (м/ткан. режим) 89,1 90,8 93,5 93,7 92,6

Ширина ДС (кост. режим) 95,4 95,5 96,3 95,1 95,2

Ширина ДС (м/ткан. режим) 93,5 93,7 94,2 93,5 93,4

Угол ДС к оси тела 84,6 85,3 87,1 83,0 81,9

Соотношение углов ДС 77,4 75,0 72,3 72,4 73,5

ВМБ при остеопении 95,2 95,8 95,6 96,0 96,3

ВМБ при остеопорозе 98,1 98,2 98,5 98,8 98,6

ВМБ при критическом ОП 99,4 99,5 99,3 99,1 99,2

Информативность КТ-денситометрии с определением ВМЭ очень высока, независимо от степени выраженности остеопороза. Однако все показатели приближаются почти к абсолютным цифрам при критическом ОП, сопровождающимся компрессионными переломами тел позвонков.

ВЫВОДЫ

1. Среди пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника в 31,9% случаев выявлены протекающие клинически бессимптомно остеопения и остеопороз, высокоинформативным способом диагностики которых

является количественная компьютерная томография с определением минеральной плотности костной ткани. Показатели чувствительности, специфичности, точности и прогностической ценности методики при критическом остеопорозе достигают 99,1 - 99,5%.

2. Оптимизация спиральной компьютерной томографии заключается в морфометрии с обеих сторон таких параметров позвоночно-двигательного сегмента, как площадь межпозвонковых отверстий, объем межпозвонковых каналов, площадь поперечного сечения каналов позвоночной артерии, ширины дугоотростчатых суставов, а также измерения их углов к продольной оси тела и между собой. Показатели чувствительности, специфичности, точности и прогностической ценности методики морфометрии в костном режиме составляют 90,2 - 96,1%.

3. При снижении площади межпозвонковых отверстий и канала позвоночных артерий, а также объема межпозвонковых каналов по сравнению с противоположной стороной на 15—30% степень компрессии следует считать умеренной, при снижении на 31-60% — выраженной, при снижении параметров свыше 60% - значительной (р<0,05).

4. Между показателями объема межпозвонкового канала и интенсивностью радикулярного болевого синдрома имеется прямая и сильная зависимость (коэффициент Пирсона г=0,9). Между показателями площади поперечного сечения канала позвоночной артерии и интенсивностью цефалгического синдрома выявлена также прямая и достоверная зависимость (коэффициент Пирсона г=0,7).

5. При исследовании дугоотростчатых суставов целесообразно включать морфометрию в костном и мягкотканном режиме ширины суставной щели, угла сустава по отношению к продольной оси тела и соотношение углов с обеих сторон между собой, а также площадь межпозвонковых отверстий. Для установления патогенетической доминанты болевого синдрома при сочетании пролабирования межпозвонковых дисков и спондилоартроза диагностическую помощь оказывают морфометрические расчеты и блокада дугоотростчатых суставов. Наиболее высокий показатель чувствительности, специфичности, точности и прогностической ценности имеет определение ширины суставной щели в костном режиме, которая равна 95,1 — 95,5%.

6. Алгоритм принятия тактического решения следует базировать на клинико-лучевых сопоставлениях, включающих данные СКТ-морфометрии, с последующим проведением консервативного или хирургического лечения. На современном этапе хирургическое лечение дегенеративно-дистрофических заболеваний и остеопороза позвоночника включает использование малоинвазивных и пункционных операций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использовать при лучевой диагностике дегенеративно-дистрофических заболеваний и остеопороза позвоночника оптимизацию СКТ-исследования с морфометрическим измерением в костном и мягкотканном режиме площади межпозвонковых отверстий и объема межпозвонковых каналов.

2. Варьировать угол наклона среза к сагиттальной плоскости в диапазоне от 43 до 50° для получения изображения межпозвонковых отверстий и каналов в зависимости от конституциональных особенностей обследуемых пациентов.

3. Применять при патологии шейного отдела позвоночника лучевое исследование в аксиальной проекции каналов позвоночных артерии на уровне С2-Сб-позвонков, в котором проходит второй сегмент позвоночной артерии, с морфометрическим измерением площади их поперечного сечения.

4. Для диагностики спондилоартроза измерять углы дугоотростчатых суставов по отношению к продольной оси тела и их соотношение между собой, а также ширину суставной щели в костном и мягкотканном режиме.

5. У пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника в обязательном порядке определять с помощью КТ-денситометрии минеральную плотность костной ткани.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Себелев К.И., Щедренок В.В., Могучая О.В., Зевахин C.B., Чижова М.В. Клинико-лучевые сопоставления при дегенеративном поясничном фораминальном стенозе / Украинский нейрохирургический журнал. - 2009. - №3. - С. 45.

2. Себелев К.И., Щедренок В.В., Могучая О.В., Чижова М.В. Клинико-лучевые сопоставления при дегенеративно-дистрофических заболеваниях поясничного отдела позвоночника с фораминальным стенозом / Материалы Всероссийской научно-практической конференции: Актуальные проблемы клинической неврологии. - СПб., 2009. - С. 20.

3. Щедренок В.В., Себелев К.И., Иваненко A.B., Могучая О.В., Зевахин C.B., Чижова М.В. Сравнительный анализ различных пункционных методов лечения дегенеративных заболеваний позвоночника / Вестник Государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. — 2009. - № 3 (32). - С. 95 - 97.

4. Себелев К.И., Щедренок В.В., Могучая О.В., Чижова М.В. Клинико-лучевые сопоставления при дегенеративном сужении поясничных межпозвонковых отверстий / Материалы XXII научно-практической конференции: Актуальные вопросы медицинской профилактики и формирования здорового образа жизни. -Липецк, 2009. - С. 275 - 276.

5. Щедренок В.В., Себелев К.И., Иваненко A.B., Могучая О.В., Чижова М.В., Зевахин C.B. Способ диагностики компрессии спинномозгового нерва в межпозвонковом канале / Патент № 2417055 от 27.04.11 г., приоритет от 13.10.09 г. — Бюл. Изобретения. Полезные модели. — 2011 — № 12. — С. 546.

6. Щедренок В.В., Себелев К.И., Чижова М.В., Могучая О.В. Диагностика компрессии спинномозговых нервов в межпозвонковых каналах при дегенеративных заболеваниях позвоночника / Материалы IX Всероссийской научно-практической конференции: Поленовские чтения. - СПб., 2010. - С. 162.

7. Щедренок В.В., Себелев КЛ., Орлов C.B., Чижова М.В., Могучая О.В. Способ диагностики компрессии позвоночной артерии в позвоночном канале / Патент № 2437619 от 27.12.2011 г., приоритет от 27.05.2010 г. - Бюл. Изобретения. Полезные модели. - 2011. - № 36. - С. 650.

8. Щедренок В.В., Себелев К.И., Чнжова М.В., Могучая О.В. Оптимизация лучевой диагностики при дегенеративных заболеваниях позвоночника / Материалы научно-практической конференции нейрохирургов Нижегородского центра: Травма и заболевания нервной системы. - Вологда, 2010. -С. 39-41.

9. Щедренок В.В., Себелев К.И., Чижова М.В., Могучая О.В. Возможности пункционных вмешательств при дегенеративных заболеваниях позвоночника / Материалы IX Всероссийского съезда травматологов-ортопедов. -Саратов, 2010. - С. 715 - 716.

10. Щедренок В.В., Себелев К.И., Чижова М.В., Могучая О.В. Особенности клиники и лечения дегенеративных заболеваний позвоночника в пожилом возрасте / Материалы XV Российского национального конгресса: Человек и его здоровье. - СПб., 2010. - С. 65.

11. Щедренок В.В., Себелев К.И., Тюлькин О.Н., Могучая О.В., Чижова М.В. Способ выбора тактики при лечении спондилоартроза поясничного отдела позвоночника / Патент № 2445923 от 27.03 2012 г., приоритет от 09.11.2010 г. -Бюл. Изобретения (патенты). - 2012. - № 9 (I ч.). - С. 65 — 66.

12. Щедренок В.В., Чижова М.В., Себелев К.И., Могучая О.В. Нейровизуализационное исследование межпозвонковых каналов при дегенеративных заболеваниях позвоночника / Материалы Всероссийского форума: Пироговская хирургическая неделя. — СПб., 2010. — С. 898 — 899.

13. Себелев К.И., Щедренок В.В., Чижова М.В., Могучая О.В. Диагностика компрессии позвоночной артерии при дегенеративных заболеваниях шейного отдела позвоночника / Материалы Невского радиологического форума. -СПб., 2011.-С. 211.

14. Щедренок В.В., Чижова М.В., Себелев К.И., Могучая О.В. Изменения параметров межпозвонковых отверстий и каналов при дегенеративных заболеваниях позвоночника / Материалы Невского радиологического форума. -СПб., 2011.-С. 273.

15. Щедренок В.В., Орлов C.B., Аникеев Н.В., Себелев К.И., Соваков И.А., Тюлькин О.Н., Красношлык П.В., Чижова М.В., Могучая О.В. Оценка качества хирургического лечения нестабильности позвоночника при травме и дегенеративных заболеваниях / Электронный биомедицинский журнал medline.ru. - 2010. - том 11.

- статья 36. - С. 442 - 448.

16. Чижова М.В., Щедренок В.В., Себелев К.И., Могучая О.В., Топольскова Н.В. Спиральная компьютерная томография в визуализации межпозвонковых отверстий в норме и при дегенеративных заболеваниях позвоночника / Материалы X юбилейной Всероссийской научно-практической конференции: Поленовсюте чтения.

- СПб., 2011.-С. 246 -247.

17. Щедренок В.В., Орлов C.B., Себелев К.И., Иваненко A.B., Аникеев Н.В., Чижова М.В., Тюлькин О.Н., Могучая О.В. Оценка хирургической коррекции параметров позвоночно-двигательного сегмента при травме и дегенеративных заболеваниях позвоночника / Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2011. - Том 170, № 2. - С. 38 - 39.

18. Чнжова М.В., Щедренок В.В., Себелев К.И., Могучая О.В. Визуализация межпозвонковых каналов в норме и при дегенеративных заболеваниях позвоночника с использованием спиральной компьютерной

томографии / Материалы IV научно-практической конференции врачей-неврологов СЗФО РФ с международным участием: Актуальные проблемы неврологии. - Сыктывкар, 2011. - С. 182- 183.

19. Щедренок В.В., Себелев К.И., Чижова М.В., Иваненко A.B., Могучая ОБ. Измерение объема межпозвонковых каналов при дегенеративных заболеваниях позвоночника с помощью спиральной компьютерной томографии / Хирургия позвоночника.—2011.—№ 4 — С. 47 — 50.

20. Щедренок В.В., Орлов C.B., Себелев К.И., Аникеев Н.В., Могучая О.В., Соваков И.А., Тюлькин О.Н., Чижова М.В. Коэффициент хирургической коррекции позвоночного канала при травме и дегенеративных заболеваниях позвоночника / Травматология и ортопедия России. — 2011. — № 1. — С. 121 — 124.

21. Щедренок В.В., Могучая О.В., Себелев К.И., Иваненко A.B., Соваков И.А., Чижова М.В., Тюлькин О.Н., Каурова Т.А. Унификация диагностики и хирургического лечения дегенеративных заболеваний позвоночника / Российский нейрохирургический журнал им. А.Л. Поленова. — 2011. — Том IV, № 2. — С. 58 -63.

22. Щедренок В.В., Себелев К.И., Чижова М.В., Могучая О.В. Алгоритм лучевой диагностики при дегенеративных заболеваниях позвоночника / Диагностическая и интервенционная радиология. Приложение. - 2011. - Том 5, № 2.-С. 498.

23. Щедренок В.В., Себелев К.И., Чижова М.В., Орлов C.B., Могучая О.В. Возможности спиральной компьютерной томографии в диагностике компрессии позвоночной артерии при дегенеративных заболеваниях шейного отдела позвоночника / Вестник Всеросашскопо Научного Центра ремтенорадиологии. — 2011. — Выпуск № 11, статья опубликована 07.06.11 г. — ht^^/ve^ikrncrr.ruA'cstnik/vI l/papers/shcdr_vl 1 Jitm

24. Щедренок В.В., Себелев К.И., Чижова М.В., Могучая О.В. Унификация нейровизуализационного обследования и лечения при дегенеративных заболеваниях позвоночника / Материалы научно-практической конференции с международным участием: Илизаровские чтения. - Курган, 2011. - С. 458 - 459.

25. Холин A.B., Себелев К.И., Чижова М.В., Щедренок В.В., Могучая О.В. Измерение объема межпозвонковых каналов при дегенеративных заболеваниях позвоночника с помощью спиральной компьютерной томографии / Учебное пособие: СПбМАПО, 2011. - 19 с.

26. Могучая О.В., Щедренок В.В., Себелев К.И., Чижова М.В. Методы обследования / В кн.: Малоинвазивная хирургия дегенеративных заболеваний позвоночника: РНХИ им. проф. А Л. Поленова, 2011. - С. 34 - 100.

27. Могучая О.В., Щедренок В.В., Захматова Т.В., Себелев К.И., Чижова М.В. Оптимизация лучевого обследования при дегенеративных заболеваниях шейного отдела позвоночника / Российский электронный журнал лучевой диагностики. - 2012. - Том 2, № 2. - Приложение. - М., 2012. - С. 363 - 365.

28. Себелев К.И., Щедренок В.В., Чижова М.В., Могучая О.В. Алгоритм нейровизуализации при дегенеративных заболеваниях позвоночника / Материалы сибирского международного нейрохирургического форума. - Новосибирск, 2012. - С. 5.

29. Могучая О.В., Захматова Т.В., Щедренок В.В., Себелев К.И., Чижова М.В., Захматов И.Г. Современные аспекты диагностики и лечения синдрома позвоночной артерии / Материалы сибирского международного нейрохирургического форума. - Новосибирск, 2012. - С. 147.

30. Чижова М.В., Щедренок В.В., Могучая О.В., Себелев К.И. Значение лучевого обследования при дегенеративных заболеваниях позвоночника / Тюменский медицинский журнал. - 2012. — № 2. - С. 47.

31. Чижова М.В., Щедренок В.В., Себелев К.И., Могучая О.В. Визуализация параметров позвоночно-двигательного сегмента в норме и при дегенеративных заболеваниях позвоночника с использованием спиральной компьютерной томографии / Материалы VIII международной научно-практической конференции: Актуальные достижения европейской науки. -София, 2012. - Том 15. - С. 81 - 83.

33. Зуев И.В., Щедренок В.В., Чижова М.В., Могучая О.В. Применение фиксаторов из нитинола в хирургии остеопоротических переломов позвоночника / Материалы научно-практической конференции: Достижения нейрохирургии последнего десятилетия. - Киев, 2012. - С. 41.

34. Щедренок В.В., Зуев И.В., Топольскова Н.В., Аникеев Н.В., Орлов C.B., Себелев К.И., Чижова М.В., Могучая О.В. Опыт диагностики и хирургического лечения остеопороза позвоночника / Травматология и ортопедия России. -2013. - № 3 (69). - С. 113 - 118.

35. Moguchaya O.V., Zakhmatova T.V., Chizhova M.V., Sebelev K.I., Shchedrenok V.V. Optimization of beam diagnostics in respect of minimal invasive surgery in cervical DDD / International 31th Course for Percutaneous Endoscopic Spinal Surgery and minimal Invasive complementary Techniques. - Zurich, 2013. - P. 4 -5.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ВАШ - визуальная аналоговая шкала боли

ДДЗП — дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника

КТ - компьютерная томография

ККТ - количественная компьютерная томография

МПД — межпозвонковый диск

МПО - межпозвонковое отверстие

МПК - межпозвонковый канал

ОП - остеопороз

ПА - позвоночная артерия

ПДС - позвоночно-двигательный сегмент

ПК - позвоночный канал

СКТ — спиральная компьютерная томография

Ас - accuracy, точность

BMD - bone mineral density, минеральная плотность костной ткани PVN—predictive value negative, прогностичность отрицательного результата PVP - predictive value positive, прогностичность положительного результата Se - sensitivity, чувствительность Sp - specificity, специфичность

Подписано в печать « 24 » апреля 2014 г. Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1. Тираж 120 экз. Заказ № 4483 Бесплатно

Типография «Восстания -1» 191036, Санкт-Петербург, Восстания, 1.