Автореферат и диссертация по медицине (14.03.09) на тему:Восстановление CD4+ T-лимфоцитов при проведении антиретровирусной терапии у ВИЧ-инфицированных пациентов

005001690

ШМАГЕЛЬ Надежда Геннадьевна

ВОССТАНОВЛЕНИЕ СБ4+Т-ЛИМФОЦИТОВ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ АНТИРЕТРОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ

14.03.09 - клиническая иммунология, аллергология 14.01.09 - инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 О НОЯ 2011

На правах рукописи

Пермь-2011

005001690

Работа выполнена в лаборатории экологической иммунологии Учреждения Российской академии наук Институт экологии и генетики микроорганизмов Уральского отделения РАН и Пермском краевом центре по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями

Научные руководители: академик РАН и РАМН, доктор

медицинских наук, профессор Черешнев Валерий Александрович

доктор медицинских наук, профессор Воробьева Наталия Николаевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Фурман Евгений Григорьевич

доктор медицинских наук, профессор Фазылов Вильдан Хайруллаевич

Ведущая организация: Государственное Учреждение Научно-исследовательский Институт вирусологии имени Д.И. Ивановского Российской академии медицинских наук, Москва.

Защита состоится ^г /» 2011 г. в часов на заседании

диссертационного совета ДМ 004.019.01 в Институте экологии и генетики микроорганизмов УрО РАН по адресу: 614081, г. Пермь, ул. Голева, 13. Факс (342) 280-92-11

Автореферат диссертации размещен на официальном сайте Министерства образования и науки РФ (http:// vak.ed.gov.ru)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института экологии и генетики микроорганизмов УрО РАН

Автореферат разослан ¿?/g~^<£V2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат биологических наук " Максимова Юлия Геннадьевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. ВИЧ-инфекция является актуальной проблемой здравоохранения, требующей активного исследования [Беляков, 2010; Онищенко, 2009; Покровский, 2010; WHO, 2010; UNAIDS, 2010]. С 1981 года ВИЧ-инфекция официально зарегистрирована во всех странах земного шара [Онищенко, 2006, Покровский, 2010]. В странах Африки южнее Сахары каждый пятый человек умирает от СПИДа, величина ожидаемой продолжительности жизни людей уменьшилась на 20 лет. Наиболее стремительные темпы распространения эпидемии и показателей заболеваемости в настоящее время наблюдаются в странах бывшего Советского Союза (Эстония, Латвия, Украина, Россия). Ежедневно в России диагностируется более 160 новых случаев заражения ВИЧ. По данным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом к марту 2011 года в Российской Федерации было зарегистрировано 589580 ВИЧ-инфицированных. При этом следует отметить, что в РФ отсутствует оценка истинной распространенности с учетом незарегистрированных случаев ВИЧ/СПИД [Черешнев, 2011].

До появления антиретровирусной терапии (APT) с момента первых проявлений СПИДа до наступления смерти в среднем проходило 2-4 года. При отсутствии лечения к настоящему времени следовало бы ожидать смерти более 90% ВИЧ-инфицированных. Применение высокоактивной антиретровирусной терапии ВИЧ-инфекции привело к заметному сокращению заболеваемости и смертности обусловленной СПИДом. [Mocroft, 2003; Хоффман, Рокштро, 2010; Покровский, 2010] Некоторые нозологические формы, связанные с глубоким иммунодефицитом, стали редкостью, медиана ожидаемой продолжительности жизни человека в развитых странах после обнаружения ВИЧ составляет уже более 35 лет. ВИЧ-инфекция перешла из абсолютно фатального заболевания в терапевтически контролируемое [Бартлет, 2010].

Улучшение показателей выживаемости среди ВИЧ-инфицированных пациентов, получающих APT, обусловлено, главным образом, двумя факторами: подавлением репликации вируса под воздействием препаратов (вирусологический ответ на APT) и вслед за этим повышением числа CD4+ Т-лимфоцитов периферической крови (иммунологический ответ на APT) [Palella, 1998; Sepkowitz, 1998]. Вместе с тем, у 10 - 30% пациентов на фоне исчезновения вируса из крови, подъем уровня CD4+ Т-клеток отсутствует [Autran, 1999; Gazzola, 2009]. У таких больных остается главная нерешенная проблема - иммунодефицитное состояние, сохраняется риск прогрессирования ВИЧ-инфекции и развития СПИДа. Кроме того, у них зарегистрирован более высокий уровень смертности от заболеваний, не ассоциируемых со СПИДом

[Gutierrez, 2008]. Причины отсутствия роста CD4+ Т-лимфоцитов при достижении вирусологического ответа на APT активно исследуются, но до сих пор остаются недостаточно ясными. Стратегии лечения таких пациентов на сегодняшний день нет.

Цель работы: исследование влияния различных факторов на восстановление CD4+ Т-лимфоцитов при проведении антиретровирусной терапии у ВИЧ-инфицированных пациентов, ранее не получавших антиретровирусных препаратов (терапевтически «наивных»).

Основные задачи исследования:

1. Выявить частоту возникновения и факторы, определяющие отсутствие восстановления CD4+ Т-лимфоцитов у ВИЧ-инфицированных пациентов, впервые получающих антиретровирусную терапию.

2. Оценить значение фактора длительности течения ВИЧ-инфекции до начала лечения, а так же возраста и половой принадлежности пациентов в процессе восстановления CD4+ Т-лимфоцитов при проведении антиретровирусной терапии.

3. Определить влияние различных антиретровирусных препаратов и их комбинаций на регенерацию CD4+ Т-клеток у ВИЧ-инфицированных пациентов.

Научная новизна исследования. На основании проведенного исследования установлено, что у части пациентов (11,3%), впервые получающих антиретровирусные препараты, несмотря на полное подавление репликации вируса, в течение одного года не наблюдается увеличения численности CD4+ Т-лимфоцитов крови. Эта группа определена как «иммунологические неответчики» (ИН). Выявлены факторы, определяющие отсутствие иммунологического ответа: исходно низкий уровень CD4+ Т-лимфоцитов, коинфицирование вирусом гепатита С, мужской пол, парентеральный путь заражения ВИЧ. Впервые показано, что из двух инфекций - гепатита С и туберкулеза, наиболее часто ассоциирующихся с ВИЧ-инфекцией на территории России, основная роль в отсутствии восстановления CD4+ Т-лимфоцитов на фоне антиретровирусной терапии принадлежит гепатиту С.

Впервые установлено, что длительное течение ВИЧ-инфекции без антиретровирусной терапии способствует ослаблению регенераторного потенциала CD4+ Т-лимфоцитов, но не влияет на частоту возникновения ИН. Продемонстрировано, что применение антиретровирусной терапии в течение первых 8 лет развития ВИЧ-инфекции приводит к более эффективному восстановлению CD4+ Т-клеток у женщин по сравнению с мужчинами.

Впервые на основе дисперсионного анализа показано, что разные противовирусные средства обладают различной способностью восстанавливать численность CD4+ Т-лимфоцитов у ВИЧ-инфицированных пациентов. Выявлены эффекты взаимодействия отдельных антиретровирусных препаратов в их влиянии на восстановление CD4+ Т-лимфоцитов.

Теоретическая и практическая значимость работы. Полученные результаты расширяют представления о причинных факторах неадекватного иммунологического ответа на вирусологически эффективную APT у ВИЧ-инфицированных пациентов и позволяют выделить среди них группы для дальнейшего исследования особенностей развития иммунопатологического процесса на фоне лечения.

В практическом плане работа демонстрирует необходимость индивидуального подхода к назначению схем APT с учетом факторов риска формирования неэффективного ответа CD4+ Т-лимфоцитов на лечение и обосновывает необходимость назначения антиретровирусной терапии таким пациентам в более ранние сроки заболевания. В качестве наиболее эффективной схемы для восстановления численности CD4+ Т-лимфоцитов у пациентов, ранее не принимавших APT, предлагается использовать схему первой линии - «Комбивир» + «Стокрин». Результаты проведенного исследования продемонстрировали возможности дисперсионного анализа для оценки влияния отдельных медикаментозных средств, применяющихся в многокомпонентных схемах лечения.

Внедрение в практику. Материалы диссертации используются в лекционных курсах «Иммунология» кафедры микробиологии и иммунологии биологического факультета ГОУ ВПО «Пермский государственный национальный исследовательский университет» (614600, г.Пермь, ул. Букирева, 15) и кафедры инфекционных болезней ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. Е.А.Вагнера» министерства здравоохранения и социального развития (614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26); в работе клинико-экспертной комиссии ГУЗ «ПКЦ СПИД и ИЗ» при назначении антиретровирусной терапии ВИЧ-инфицированным пациентам Пермского края.

Положения, выносимые на защиту:

1. Среди ВИЧ-инфицированных пациентов, впервые получающих антиретровирусную терапию, несмотря на полное подавление репликации вируса, у части больных наблюдается отсутствие восстановления CD4+ Т-лимфоцитов. В этой группе преобладают лица мужского пола, коинфицированные вирусом гепатита С и заразившиеся ВИЧ парентеральным путем.

2. Восстановительный потенциал CD4+ Т-лимфоцитов зависит от продолжительности ВИЧ-инфицирования до начала лечения, а так же возраста

и пола пациентов. Однако полное отсутствие ответа CD4+ Т-лимфоцитов на антиретровирусную терапию не связано с этими факторами.

3. Противовирусные препараты обладают различной способностью восстанавливать численность CD4+ Т-лимфоцитов; их сочетание приводит к эффектам взаимодействия, влияющим на иммунологический ответ.

Апробация работы и публикации. Материалы диссертации представлены и обсуждены на Объединенном иммунологическом форуме (IV Съезд иммунологов России, IX Конгресс РААКИ, IV Конференция РЦО, III Конференция по иммунологии репродукции, XII Всероссийский форум «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге»), Санкт-Петербург, 2008; I Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням, Москва, 2009; XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 2009; III Конференции по вопросам ВИЧ/СПИДа в Восточной Европе и Центральной Азии, Москва, 2009; XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 2010; Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням, Москва, 2010; XVIII International AIDS Conference (July 18-23, 2010, Vienna, Austria); Международной конференции «Brokerage Event» ERA.Net RUS, Екатеринбург, 2011; 6th International AIDS Society conference on HIV pathogenesis, treatment and prevention, Rome, 2011.

По теме диссертации опубликовано 12 работ, из них 3 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК РФ.

Диссертационная работа апробирована на заседании научной проблемной комиссии по аллергологии и иммунологии Института экологии и генетики микроорганизмов УрО РАН (Пермь, 2011) и рекомендована к защите.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 135 страницах, иллюстрирована 13 таблицами и 27 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, выводов, списка цитированной литературы, включающего 220 источников, в том числе 26 работ отечественных и 194 - зарубежных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Проведен ретроспективный анализ созданной электронной клинической базы данных пациентов, получавших антиретровирусную терапию в ГУЗ «Пермском краевом центе по борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» в 2006 - 2010 гг.

В работу включены «терапевтически наивные» пациенты, получающие антиретровирусные препараты не менее одного года с лабораторно подтвержденным вирусологическим эффектом лечения. Все они по правилам надлежащей клинической практики подписали информированное согласие на проведение антиретровирусной терапии и перед её назначением прошли стандартное клинико-лабораторное обследование согласно Клиническим

рекомендациям «ВИЧ-инфекция и СПИД» федерального научно-методического центра [Покровский В.В., 2006].

Обследовано 416 человек: мужчин было 179 (43%), женщин - 237 (57%); средний возраст составил 32,6±0,3 года. Инфицирование ВИЧ при использовании инъекционных наркотиков произошло у 276 (66,4%) человек, среди всех пациентов доля активных наркопотребителей составила 21,9%. Средняя длительность ВИЧ инфекции - 7,1 ±0,1 года. Согласно клинической классификации ВИЧ-инфекции [Покровский В.И., 2001], у пациентов наблюдались: 2Б-стадия (острая) у 7 человек (1,7%), 3-я (латентная) у 24 человек (5,8%), 4А (прогрессирования) у 335 человека (80,5%), 4Б у 39 человек (9,4%) и 4В у 11 человек (2,6%), 5ой стадии (СПИДа) не было. Вторичные заболевания диагностированы у 381 человека (91,6%). Основную долю в структуре этих заболеваний составлял орофарингеальный кандидоз - 86,8%. Другие формы вторичных заболеваний выявлены у небольшого количества пациентов: бактериальные инфекции были зарегистрированы у 16 человек, герпетическая инфекция - 17, грибковые заболевания кожи - 14, распространенный кандидоз был у 3 человек, ЦМВИ - у 2х, церебральный токсоплазмоз - 1. Основное место среди заболеваний сопутствующих ВИЧ-инфекции занимал гепатит С (ГС) - 268 человек (64,4%), он имел хроническую форму течения. Перед началом APT у 72 коинфицированных ГС (27%) отмечен синдром цитолиза (не более Зх норм). Противовирусная терапия гепатита не назначалась в связи с низким исходным уровнем CD4+ Т-лимфоцитов. Сопутствующий диагноз туберкулез имели 43 пациента (10,3%), из них внелегочные формы заболевания были у 3 человек; в стадии клинического выздоровления находились 8 человек; в фазе генерализации процесса - 2 человека. Остальные пациенты имели очаговые формы туберкулезного процесса без признаков прогрессирования заболевания. Противотуберкулезную терапию принимали 3 человека. Перед началом APT средний исходный уровень вирусной нагрузки РНК ВИЧ составлял 4,5953±0,0661 log 10, среднее количество CD4+ Т-лимфоцитов - 216±6 клеток/ммЗ.

Влияние различных факторов на восстановление CD4+ Т-лимфоцитов исследовалось в течение 108 недель лечения. Анализировали факторы: демографические (пол, возраст), эпидемические (пути инфицирования и наличие наркопотребления), клинические (длительность течения ВИЧ-инфекции до начала APT, стадия ВИЧ-инфекции, коинфицирование ГС, наличие сопутствующего диагноза туберкулез, исходный уровень вирусной нагрузки, исходный уровень CD4+ Т-лимфоцитов).

При проведении анализа влияния исходного уровня CD4+ Т-лимфоцитов все показатели ранжировали на три группы: меньше 200 клеток/ммЗ, от 200 до 350 клеток/ммЗ, и больше 350 клеток/ммЗ

Наличие или отсутствие иммунологического ответа определяли через 48 недель от начала лечения. В зависимости от ответа пациенты были разделены на две группы: 1-я - не ответившие на APT приростом CD4+ Т-лимфоцитов - 47 человек (11,3%), 2-я - ответившие - 369 человек (88,7%). Иммунологической

неэффективностью лечения считали отсутствие прироста CD4+ Т-лимфоцитов на 50 клеток/мм3 в течение первого года приема препаратов, при условии полного подавления ВН через 3 месяца от начала лечения и в дальнейшем периоде наблюдения.

При исследовании влияния фактора продолжительности течения ВИЧ-инфекции до назначения лечения на восстановление CD4+ Т-лимфоцитов пациенты были разделены на две группы: 1-я - имеющие длительность заболевания до 8 лет - 190 (45,7%) человек, 2-я - больные в течение 8 и более лет до начала APT - 226 (54,3%). Срок 8 лет соответствует средней длительности бессимптомного периода течения ВИЧ-инфекции при отсутствии противовирусной терапии [Бартлет Д., 2010; Покровский В.В., 2010].

Влияние на регенерацию CD4+ Т-лимфоцитов отдельных антиретровирусных препаратов и их комбинаций определяли в течение 108 недель у 395 человек (за период наблюдения лечение прекратили 21 человек).

Лабораторно-инструментальные методы исследования. Исследование проводилось в диагностической, клинико-диагностической и бактериологической лабораториях ГУЗ «ПКЦ СПИД и ИЗ»

Обнаружение антител к ВИЧ проводилось с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) с последующим подтверждением их специфичности в реакции иммунного блоттинга. Количественное определение РНК ВИЧ (ВН) в плазме крови выполнялось методом полимеразной цепной реакции в реальном времени с использованием коммерческих наборов Amplicor HIV-1 Monitor Test 1,5; «Хоффман-Ла Рош» (чувствительность тест-систем -500 копий/мл РНК ВИЧ). Численности CD4+ Т-лимфоцитов определялась методом проточной цитофлюориметрии (FACS Calibur «Becton Dickinson»), CD4+ Т-клетки выявлялись после мечения лимфоцитов флуоресцирующими моноклональными антителами анти-С045, анти-СОЗ, анти-С04 и постановки соответствующих изотипических контролей. Общий анализ крови выполнялся на гематологическом анализаторе Abacus Junior В; «Diatron». Исследование показателей ВН, уровня CD4+ Т-лимфоцитов, общего анализа крови проводили до назначения APT затем каждые 3-4 месяца в процессе лечения.

Однократно, перед применением APT, проводилось серологическое исследование методом иммуноферментного анализа с определением специфических Ig G, Ig М на ЦМВИ, герпетическую инфекцию, токсоплазмоз, сифилис, гепатиты С и В; цитологическое исследование мазков-отпечатков со слизистой полости рта; инструментальное обследование: УЗИ печени, R-графия органов грудной клетки.

Постановка диагноза туберкулез проводилась центральной врачебной комиссией противотуберкулезного диспансера на основании клинико-рентгенологических и бактериологических данных.

Антиретровирусная терапия. ВИЧ-инфицированным пациентам назначали схемы APT, регламентированные Клиническими рекомендациями «ВИЧ-инфекция и СПИД» федерального научно-методического центра

[Покровский В.В., 2006], состоящие из моно - и комбинированных антиретровирусных препаратов - 2НИОТа+ИП (45,9%) и 2НИОТа+ННИОТ (54,1%). Из 395 пациентов схемы антиретровирусной терапии первого ряда получали 377 человек (95,4%), 18 человек (4,6%) принимали индивидуальные схемы лечения. Из 377 человек, альтернативные схемы первого ряда принимали 199 человек (50,3%), основные - 178 человек (45,1%). Основную схему APT первого ряда «Комбивир» + «Стокрин» принимали 116 человек (29,4%), основную схему APT первого ряда «Комбивир» + «Калетра» - 62 человека (15,7%).

Статистические методы исследования. Статистическая обработка результатов проводилась параметрическими и непараметрическими методами: средние величины сравнивали на основе t критерия Стьюдента, коэффициенты корреляции (R) и их достоверности (Рт) получали методом гамма-статистики, влияние конкретного фактора вычисляли на основе четырехпольных таблиц с расчетом достоверности точным методом Фишера (PF). Вероятность его проявления (отношение шансов (OR: odds ratio)) оценивали через отношение частот зависимого признака в группах, где этот фактор присутствовал и где он отсутствовал. Оценку иммунологической эффективности препаратов и их сочетаний проводили методом дисперсионного анализа с обязательным контролем однородности выборок пациентов.

Автор выражает искреннюю благодарность сотрудникам Государственного учреждения здравоохранения «Пермский краевой центр по борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» за поддержку при выполнении данного диссертационного исследования.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Факторы, определяющие отсутствие роста CD4+ Т-лимфоцитов в крови на фоне APT. Группа неответивших на APT ростом CD4+ Т-лимфоцитов в крови составила 47 человек (11,3% от общего числа пациентов). В группе ИН по сравнению с группой, ответивших на APT, преобладали мужчины (53,2% и 41,7%, соответственно), чаще обнаруживался парентеральный путь передачи (78,7% и 64,8%), больше было активных наркопотребителей (27,7% и 21,9%) и коинфицированных ГС (76,6% и 62,9%). Средний возраст ИН был несколько больше в сравнении с ответившими на APT (35 лет и 32 года, соответственно). Средняя продолжительность ВИЧ инфекции и длительность пребывания больных на терапии в обеих группах были одинаковые. В группе ИН отсутствовали пациенты с острой и 3 стадией ВИЧ-инфекции. Вместе с тем, доля больных, достигших поздних стадий заболевания (4Б и 4В), среди неответивших на APT была больше, чем среди ответивших (17% и 11,4%, соответственно).

Группы ВИЧ-инфицированных пациентов с наличием и отсутствием иммунологического ответа существенно отличались по содержанию CD4+ Т-лимфоцитов в крови (рис. 1). При этом антиретровирусные препараты вызывали значительное снижение вирусной нагрузки в обеих группах (рис. 2). Сравнение

исходных и последующих уровней РНК ВИЧ в крови пациентов на протяжении лечения не выявил достоверных различий между группами с наличием и отсутствием иммунологического ответа.

600

500

400

300

200

100

0

до 4нед. 12нед. 24 нед. Збнед. 48нед. лечения

Рис. 1. Количество С04+Т-клеток крови ВИЧ-инфицированных пациентов на фоне проведения APT

По оси абсцисс: время после начала лечения, по оси ординат - количество клеток в 1 мм3 крови. Светлые точки - пациенты, у которых получен иммунологический ответ на APT; черные точки - ответ не получен.

10 20 30 40

Рис. 2. Уровень ВИЧ в крови пациентов на фоне проведения APT

По оси абсцисс: время (нед.) после начала лечения, по оси ординат -количество копий РНК ВИЧ в 1 мл крови. Светлые точки - пациенты, у которых получен иммунологический ответ на APT; черные точки -ответ не получен.

Результаты корреляционного анализа влияния различных факторов на иммунологический ответ (табл.) подтвердили отрицательное влияние

Таблица.

Зависимость ответа CD4+T- лимфоцитов на APT от различных факторов при ВИЧ-инфекции

Факторы Коэффициент корреляции (R)* Ру OR (odds ratio) Отношение шансов Pf

Пол мужской -0,227 <0,05 0,63 >0,05

Парентеральный путь заражения ВИЧ -0,336 <0,01 0,50 = 0,05

Активное наркопотребление -0,176 >0,05 0,70 >0,05

Гепатит С -0,318 <0,01 0,52 >0,05

Исходный уровень вирусной нагрузки > 5 0,049 >0,05 1,10 >0,05

Исходный уровень СБ4+ клеток < 200/мм3 -0,402 <0,001 0,43 <0,01

Исходный уровень СБ4+ клеток 200-350/мм3 0,242 <0,05 1,64 >0,05

Исходный уровень С04+ клеток > 350/мм3 1,000 <0,01 - <0,05

- Примечание: коэффициенты корреляции получены методом гамма статистики, OR

рассчитаны на основе четырехпольных таблиц с определением достоверности точным методом Фишера (PF).

мужского пола, парентерального пути передачи ВИЧ-инфекции и наличия гепатита С. Не обнаружено статистически значимой зависимости иммунологического успеха APT от исходного уровня ВН и активного наркопотребления. Показано, что для восстановления CD4+ Т-лимфоцитов особенно важен их уровень до начала APT. Была установлена высоко достоверная отрицательная связь иммунологического ответа с низким (<200 клеток/мм3) исходным уровнем CD4+ Т-лимфоцитов (R = -0,402; Ру<0,001). При более высоком содержании CD4+ Т-клеток (200-350 клеток /мм3) она становилась положительной (R = 0,242; Ру<0,05), а при уровне CD4+ Т-лимфоцитов более 350 клеток /мм3 - достигала максимального значения (R = 1,000; Ру<0,01). Существенное значение этого параметра для прогнозирования иммунологического ответа на терапию подтверждает сравнение средних величин исходного уровня клеток перед началом лечения (рис. 3): для ответивших исходный уровень CD4+ Т-клеток составил 223,4±6,5 клеток/мм3, для иммунологических неответчиков - 155,2±12,0 клеток/мм3 (Р<0,001).

Наличие коинфицирования ГС является важным фактором, препятствующим успеху антиретровирусной терапии. Исследование

260 240

220

200 180

160

140 120

Рис. 3. Зависимость ответа CD4+ Т-лимфоцитов крови на APT от их исходного уровня

По оси ординат: количество CD4* Т-лимфоцитов в 1 мм3 крови до начала APT. *** - Различия между группами достоверны (Р<0,001).

зависимости ответа CD4T Т-лимфоцитов на APT от коинфицирования ГС выявило наличие достоверной обратной связи между этими параметрами. Само присутствие ГС у обследованных пациентов было абсолютно связано с парентеральным путем заражения и наркопотреблением. Наличие ГС не влияло на уровень вирусной нагрузки ВИЧ, но было связано с исходным уровнем CD4 Т-лимфоцитов. Сравнение средних величин начального содержания CD4+ Т-

Рис. 4. Влияние коинфицирования вирусом гепатита С на исходный (до начала APT) уровень CD4+ Т-лимфоцитов крови у ВИЧ-инфицированных пациентов

По оси ординат - количество CD4+ Т-клеток в 1 мм3 крови.

Вертикальные линии - 95% доверительные интервалы; ***-Р<0,001.

ответ нет ответа

280

Нет Есть

Гепатит С

лимфоцитов у пациентов с коинфекцией вирусом ГС подтверждает влияние этого фактора на CD41 Т-клетки (рис. 4).

Среди всех обследованных нами пациентов туберкулез встречался более чем в 6 раз реже, чем ГС. Эта инфекция, в отличие от ГС, не влияла на формирование иммунологической неотвечаемости на APT, хотя при этом была выявлена её выраженная корреляционная связь с принадлежностью пациентов к мужскому полу (R = 0,635; Р7<0,001). Пациенты с диагнозом «туберкулез» имели достаточно высокий исходный уровень CD4+ Т-лимфоцитов (>350/мкл). Между этими параметрами установлена достоверная позитивная зависимость (R = 0,460; Р7<0,001).

Факторы, влияющие на эффективность восстановления CD4 Т-лимфоцитов в крови на фоне APT. Исследование роли различных факторов, влияющих на эффективность восстановления Т-клеток на фоне APT проводилось в течение 108 недель лечения, из анализа были исключены ИН.

Исследование зависимости процесса восстановления численности CD4 Т-лимфоцитов крови на фоне противовирусной терапии от возраста пациентов продемонстрировало, что у молодых по сравнению с пожилыми людьми ответ клеток иммунной системы на лечение развивается значительно эффективнее (рис. 5). Проведенный факторный анализ показал статистически значимое

Рис. 5. Влияние возраста ВИЧ-инфицированных пациентов на восстановление численности CD4+ Т-лимфоцитов крови на фоне проведения APT

По оси абсцисс: возраст пациентов в годах, по оси ординат -число CD4+ Т-клеток в мм3 крови. Точки - среднее количество CD4* Т-лимфоцитов за два года проведения APT, кривая -линия тренда.

(PF<0,001) влияние возраста на регенерацию CD4' Т-лимфоцитов.

Установлена роль продолжительности течения ВИЧ-инфекции до начала лечения на регенерацию CD4+ Т-лимфоцитов под влиянием APT (рис. 6). Обнаружено, что чем дольше длится бесконтрольный период развития заболевания, тем ниже восстановительный потенциал CD4 Т-клеток. Влияние фактора длительности течения ВИЧ-инфекции до начала терапии было статистически значимо (PF«0,001).

Исходя из того, что в отсутствие APT срок течения ВИЧ-инфекции без клинических проявлений составляет в среднем 8 лет [Бартлет Д., 2010;

400

300

200

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Рис. 6. Влияние длительности течения ВИЧ-инфекции до начала лечения на восстановление числа CD4+ Т-лимфоцитов на фоне APT

По оси абсцисс: период до начала лечения (годы); по оси ординат - среднее количество CD4* Т-клеток за период APT (108 нед.).

Покровский В.В., 2010], все пациенты были разделены на две подгруппы: 1-я -с длительностью заболевания до начала терапии от 1 года до 8 лет, 2-я - с продолжительностью периода без лечения 8 и более лет. В результате было установлено, что на фоне антиретровирусной терапии восстановление числа CD4+ Т-лимфоцитов крови у пациентов 1-й подгруппы по сравнению со второй протекало более эффективно. Прирост CD4+ Т-клеток уже через 12 недель лечения у пациентов с меньшим сроком ВИЧ-инфицирования был более значителен, и это различие сохранялось до конца наблюдения (рис. 7).

Вместе с тем, нам не удалость установить наличия достоверной

Рис. 7. Динамика восстановления численности CD4+ Т-лимфоцитов крови ВИЧ-инфицированных пациентов на фоне APT в зависимости от длительности заболевания По оси абсцисс: время (нед.) после начала APT, по оси ординат - численность CD4+ Т-лимфоцитов в мм3. Черные точки - пациенты со сроком инфицирования до начала APT 1-8 лет, светлые - 8-14 лет. Подгруппы не включают ИН.

зависимости между продолжительностью заболевания до начала APT и отсутствием роста С04+Т-лимфоцитов. Отсутствие иммунологического ответа

также не было связано с возрастом пациентов, а распределение ИН в двух подгруппах, сформированных на основе длительности ВИЧ-инфекции, оказалось приблизительно равным. Длительность бесконтрольного периода развития заболевания оказывала влияние на результаты терапии у тех, кто был способен к восстановлению Т-клеток, но не проявлялась у иммунологических неответчиков (рис. 8).

Проведенный анализ полового состава пациентов, включенных в исследование иммунологической эффективности антиретровирусной терапии, выявил существенные изменения тендерной компоненты в зависимости от

Рис 8. Средняя численность CD4+ Т-лимфоцитов крови ВИЧ-инфицированных пациентов со сроками заболевания до 8 лет и 8-14 лет за период применения APT.

По оси ординат - численность CD4+ Т-лимфоцитов в мм3. Левый рисунок - ИН. правый - пациенты с позитивным иммунологическим ответом на APT. *** - Р<0,001.

длительности течения ВИЧ-инфекции. Полученные частотные характеристики распределения представителей обоих полов в группах с различными сроками заболевания (рис. 9), показывают, что среди пациентов с меньшим по продолжительности периодом инфицирования (до 8 лет) явно преобладают женщины (доля мужчин менее 1/3). Среди пациентов с длительностью заболевания более 8 лет представительство мужчин и женщин оказалось примерно равным. Эта ситуация объясняется характером развития эпидемии ВИЧ-инфекции в России. В последние годы выросла частота полового пути заражения с активным вовлечением женщин в эпидемический процесс. Таким образом, выделенные нами две подгруппы пациентов, разделенные по длительности течения ВИЧ-инфекции до назначения APT и обладающие различным восстановительным потенциалом CD4" Т-клеток в ответ на лечение, существенно и достоверно (Рр«0,001) отличались по половому составу.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Рис. 9. Частотные характеристики распределения ВИЧ-инфицированных пациентов в зависимости от пола и длительности заболевания

По оси абсцисс: длительность ВИЧ-инфекции, по оси ординат — численность пациентов. Черные точки ~ мужчины, светлые - женщины. Стрелкой показана область разделения на группы.

Исходя из этого, было рассмотрено влияние половой принадлежности пациентов на восстановление СБ4+ Т-лимфоцитов на фоне терапии.

Проведенное исследование показало, что в случае применения антиретрововирусной терапии в первые 8 лет инфицирования, восстановление

400 - я 400 - К

350

300

250

200

-ь

Рис. 10. Влияние пола на восстановление CD4+ Т-лимфоцитов при проведении APT в зависимости от продолжительности периода бесконтрольного развития ВИЧ-инфекции

По оси абсцисс: пол пациентов, по оси ординат - средний уровень CD4+ Т-клеток в мм крови 108 недель терапии: длительность бесконтрольного периода инфекции: а - от 1 до 8 лет, 6-8 и более лет. *** - Р<0,001.

CD4+ Т-клеток у женщин протекает значительно эффективнее, чем у мужчин (рис. 10). Вместе с тем, у пациентов, начавших терапию после 8 лет инфицирования, таких различий не обнаружено (Pf>0,05). При этом важно отметить, что эффект фактора длительности заболевания на регенераторный потенциал CD4+ Т-лимфоцитов достоверно проявлялся в обеих подгруппах (PF<0,001 - в первой, PF<0,002 - во второй).

Следовательно, результаты проведенного анализа показали, что при проведении APT длительность течения ВИЧ-инфекции до начала терапии и пол пациентов существенно влияют на восстановительную способность CD4 Т-лимфоцитов. Первый фактор действует на протяжении всего периода развития заболевания, второй, обусловленный лучшей иммунологической реактивностью на APT женщин относительно мужчин - только в первые 8 лет. Был также зафиксирован высоко достоверный эффект взаимодействия обсуждаемых факторов в их влиянии на регенерацию CD4+ Т-клеток (PF«0,001).

Влияние антиретровирусных препаратов на восстановление CD4 Т-лимфоцитов. Для установления влияния отдельных препаратов APT и их схем на регенерацию CD4+ Т-лимфоцитов, был использован дисперсионный анализ. Данные группировали на основании факта применения конкретного препарата или схемы APT и сравнивали их с результатами, полученными при использовании всех остальных терапевтических комбинаций, в которых такой препарат или схема отсутствовали. Для снижения вероятности появления систематической ошибки в исследовании проводилась статистическая оценка однородности выборок. В сравнительной характеристике однородности группы учитывали влияние исходного уровня CD4+ Т-лимфоцитов и ВН, половую принадлежность, возраст пациентов, длительность ВИЧ инфицирования, путь заражения, клиническую стадию заболевания, наличие сопутствующих инфекций - ГС и туберкулеза.

Основными схемами первой линии APT, которые назначаются ВИЧ-инфицированным, являются «Комбивир» + «Стокрин» и «Комбивир» + «Калетра». Эту терапию получали 45,1% пациентов, включенных в исследование. Схема «Комбивир» + «Стокрин» оказалась весьма эффективной для восстановления CD4+ Т-лимфоцитов. Ее влияние на рост численности CD4 Т-лимфоцитов было достоверно сильнее всех других схем лечения (рис. 11).

Динамика восстановления CD4+ Т-клеток в процессе лечения схемой «Комбивир» + «Калетра» соответствовала динамике восстановления иммунной системы на всех других схемах противовирусной терапии, в которых отсутствовало такое сочетание. Среднее число CD4+ Т-лимфоцитов крови несколько превышало аналогичный показатель у пациентов, принимающих другие варианты APT, но статистически значимых различий между группами отмечено не было.

Рис. 11. Влияние схемы «комбивир» + «стокрин» на восстановление численности CD4+ Т-лимфоцитов крови у ВИЧ-инфицированных пациентов в течение 2 лет применения APT: а - динамика регенерации клеток, б - средние величины за период наблюдения

Слева по оси абсцисс: длительность приема препаратов (нед.), по оси ординат -число CD4+ Т-клеток в мм3 крови. Черные точки - схема «комбивир»+«стокрин, белые - другие схемы терапии.

Справа по оси ординат - среднее число CD4+ Т-клеток в мм3 крови за период применения APT.

Вертикальные отрезки - 95% доверительные интервалы, *** - Р<0,001.

Проведено исследование причины высокой иммунологической эффективности схемы «Комбивир» + «Стокрин». Сопоставление средних уровней CD4+ Т-клеток крови пациентов за период проведения APT на различных схемах со «Стокрином» и без него не выявило статистически значимых различий между группами. Препараты, составляющие «Комбивир» -азидотимидин и ламивудин - также не демонстрировали активного влияния на регенерацию иммуноцитов. Первый не показал преимуществ в восстановлении CD4 Т-лимфоцитов относительно других средств, а повышенная иммунологическая эффективность второго, хотя и была продемонстрирована, но в большей степени оказалась обусловлена относительно молодым возрастом группы, в которой он применялся. В связи с этим было сделано предположение о том, что высокая результативность схемы «Комбивир» + «Стокрин» определяется взаимодействием входящих в нее противовирусных препаратов.

Это предположение подтверждено факторным анализом влияния лекарственных средств на восстановление CD4+ Т-клеток, проведенным с участием азидотимидина, ламивудина и «Стокрина». Обнаружено наличие статистически значимых эффектов взаимодействия между азидотимидином и ламивудином (Р<0,02), с одной стороны (рис. 12), и ламивудином и «Стокрином» (Р<0,01) - с другой (рис. 13).

400

350

300

250

200

Рис. 12. Эффекты иммунологического взаимодействия азидотимидина и ламиву-дина, входящих в препарат «комбивир»

По оси абсцисс: применение ла-мивудина (ЗТС) с азидотимиди-ном (AZT+) и в его отсутствие (AZT-); по оси ординат -среднее число CD4* Т-клеток в мм3 крови за период применения APT. Вертикальные отрезки - 95% доверительные интервалы.

AZT-

AZT-

Среди исследованных нами режимов APT «Комбивир» + «Стокрин» оказалась схемой, в которой отмечено взаимодействие влияний препаратов, на восстановление численности CD4~ Т-лимфоцитов.

Таким образом, полученные нами результаты свидетельствуют о том. что антиретровирусные средства, используемые в современной терапии ВИЧ-инфекции, могут влиять на процессы регенерации иммунонокомпетентных

450

400

350

300

250

200

Рис. 13. Эффекты иммунологического взаимодействия ла-мивудина и «Стокрина»

По оси абсцисс: применение «Стокрина» (EFV) с ламивудином (ЗТС+) и в его отсутствие (ЗТС-); по оси ординат - среднее число CD4+ Т-клеток в мм3 крови за период применения APT.

Вертикальные отрезки - 95% доверительные интервалы.

3TC-

ЗТС +

клеток независимо от противовирусных эффектов APT.

выводы

1. Установлены частота отсутствия восстановления CD4+ Т-лимфоцитов (11,3%) у ВИЧ-инфицированных пациентов, впервые получающих антиретровирусную терапию и факторы, способствующие её формированию: мужской пол, парентеральный механизм заражения ВИЧ, коинфицирование вирусом гепатита С.

2. Показано, что отсутствие восстановления CD4 Т-лимфоцитов при антиретровирусной терапии ВИЧ-инфицированных пациентов определяется не количеством вируса в крови, а степенью поражения иммунной системы.

3. Выявлено, что чем больше длительность периода течения заболевания без антиретровирусной терапии, тем ниже восстановительный потенциал CD4 Т-клеток. Вместе с тем, отсутствие их регенерации не зависит от продолжительности течения ВИЧ-инфекции до начала лечения.

4. Обнаружена зависимость темпов регенерации CD4+ Т-лимфоцитов от возраста и пола. Чем старше пациенты, тем слабее иммунологический ответ на терапию. У женщин в течение первых 8 лет заболевания восстановление CD4+ Т-клеток протекает значительно эффективнее, чем у мужчин.

5. Доказано, что антиретровирусные препараты неодинаково влияют на восстановление численности CD4+ Т-лимфоцитов в процессе лечения. Обнаружены эффекты их взаимодействия во влиянии на регенерацию Т-клеток. Взаимодействие ламивудина с азидотимидином и ламивудина со стокрином, определило наилучший иммунологический эффект схемы APT «Комбивир» + «Стокрин» у терапевтически наивных пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При назначении антиретровирусной терапии ВИЧ-инфицированным пациентам необходим индивидуальный подход с учетом факторов риска отсутствия роста CD4+ Т-лимфоцитов в ответ на терапию.

2. У пациентов с наличием коинфекции ГС целесообразно антиретровирусную терапию начинать в ранние сроки ВИЧ инфекции, не дожидаясь снижения уровня Т-клеток ниже 350 кл/мм3.

3. Для получения эффективного иммунологического ответа ВИЧ-инфицированным пациентам, впервые получающим антиретровирусные препараты, предпочтительно применять схему, состоящую из препаратов «Комбивир» + «Стокрин».

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Статьи в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ

1. Шмагель Н.Г., Шмагель К.В., Воробьева H.H. Эффективность и безопасность антиретровирусной терапии у пациентов Пермского края // Инфекционные болезни. - 2009. - Т. 7, № 3. - С. 80-83.

2. Иванова Э.С., Шмагель Н.Г., Воробьева H.H. Никавир в схемах профилактики вертикальной передачи ВИЧ-инфекции // Вопросы вирусологии. - 2010. -№ 2. - С. 31-34.

3. Шмагель Н.Г., Шмагель К.В., Черешнев В.А. Клинические аспекты иммунологической неэффективности высокоактивной антиретровирусной терапии // Инфекционные болезни. - 2011. - Т. 9, № 1.-С. 5-10.

Статьи в других журналах и сборниках

1. Иванова Э.С., Шмагель Н.Г., Воробьева H.H. Оптимизация схем лечения беременных потребителей наркотиков // Материалы I Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням. -Москва, 2009. - Т. 7. - приложение № 1. - С.78.

2. Иванова Э.С., Шмагель Н.Г., Воробьева H.H., Хафизов K.M. Эффективность и безопасность никавира в схеме химиопрофилактики вертикального пути передачи ВИЧ // Материалы III конференции по вопросам ВИЧ/СПИДа в Восточной Европе и Центральной Азии. -Москва, 2009. - Т. - 1.- С. 59 - 60.

3. Воробьева H.H., Иванова Э.С., Шмагель Н.Г. Оценка эффективности никавира в комбинации с эпивиром при химиопрофилактике вертикальной передачи ВИЧ // Материалы XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 2009. - С. 379.

4. Иванова Э.С., Шмагель Н.Г., Воробьева H.H., Хафизов K.M. Эффективность фосфазида в схемах противоретровирусной терапии // Материалы II Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням. - Москва, 2010. - Т. - 8., приложение № 1. -С. 128

5. Иванова Э.С., Шмагель Н.Г., Воробьева H.H. Фосфазид - препарат комбинированной терапии в перинатальной химиопрофилактике ВИЧ-инфекции // Российский иммунологический журнал. - 2010. - Т. 4, № 4. -С. 433.

6. Иванова Э.С., Шмагель Н.Г., Воробьева H.H. Применение никавира в профилактике вертикального пути передачи ВИЧ-инфекции // Материалы XVII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 2010. - С.341.

7. Shmagel К., Smagel N., Saydakova E., Zverev S., Korolevskaya L., Vorobyeva N., Chereshnev V. Investigation of mechanisms of immunological inefficiency of antiretroviral therapy in HIV-infected patients // ERA.Net RUS. Brokerage event - Yekaterinburg, 2011. - P. 34.

8. Shmagel K., Shmagel N., Vorobyeva N., Chereshnev V. Several causes for immunological inefficiency of antiretroviral therapy of HIV infection // 6th IAS conference on HIV pathogenesis, treatment and prevention, 17-20 July 2011. - Rome, Italy; Abstracts. - CDB244.

9. Shmagel N., Shmagel K. Restoration of the number of CD4+ lymphocytes on different antiretroviral medicines and HAART regimens // Там же. -CDB331.

Список сокращений

APT - антиретровирусная терапия

ВГС, ГС - вирусный гепатит С

ВН - вирусная нагрузка

ВПГ - вирус простого герпеса

ИН - иммунологические неответчики

СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЦМВИ - цитомегаловирусная инфекция

WHO - World Health Organization

UNAIDS - Joint United Nations Programme on HIV/AIDS

Подписано в печать 18.10.2011. Формат 60x90/16 Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 2254 / 2011

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии издательства Пермского национального исследовательского политехнического университета. Адрес: 614990, г. Пермь, Комсомольский пр., 29, к. 113. Тел. (342)219-80-33.