Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Внутривенная интермиттирующая химиотерапия больных ограниченными формами впервые выявленного туберкулеза легких в условиях районного противотуберкулезного диспансера

^ Г 6 0 Министерство здравоохранения рф

СИЙ ИНСТИТ5

¿30 ¿Л}

новосибирский медицинский институт

1 1 СЕН 1993

На правах рукописи

РОНЬЖИНА ЕВГЕНИЯ ГЕННАДЬЕВНА

ВНУТРИВЕННАЯ ИНТЕРМИТТИРУЮЩАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ ОГРАНИЧЕННЫМИ ФОРМАМИ ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ В УСЛОВИЯХ РАЙОННОГО ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОГО ДИСПАНСЕРА

14.00.26 - фтизиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск 1999 г.

Работа выполнена в Новосибирском научно-исследовательском институте туберкулеза

Научный руководитель: д.м.н. В.А.Краснов

Официальные оппоненты:

главный врач ЛХТБ № 1, д.м.н. А.П.Огиренко

к.м.н., доцент Т.А.Боровинская

Ведущая организация:

Алтайский государственный медицинский университет

Защита состоится '¿^7 МШ^ 1999 г. часов на

заседании Специализированного Совета К 084.52.01 при Новосибирском медицинском институте (630091, Новосибирск, Красный пр., 52)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского медицинского института.

Автореферат разослан

Ученый секретарь Специализированного Совета К 084.52.01 к.м.н., доцент Н.Г.Патурина

Актуальность проблемы. В России, и особенно в Западной Сибири ухудшение эпидемической обстановки по туберкулезу принимает резко выраженный характер. Заболеваемость составила 116,1 на 100.000 жителей (Краснов В.А. и соавт., 1997).

Несмотря на успехи химиотерапии в предыдущие годы, в современных условиях социально-экономического кризиса на фоне роста заболеваемости туберкулезом резко снизилась эффективность лечения больных туберкулезом. Это связано с выраженным падением жизненного уровня населения, утяжелением клинической структуры заболевших, нежеланием больных длительно лечиться в стационаре в связи с боязнью потерять работу.

Значительная часть пациентов нуждается в помещении их в стационарные условия, где есть возможности для создания гигиенодиетического режима (рационального сбалансированного питания, регулярного сна и отдыха, здорового образа жизни) с целью устранения причин, вызвавших ослабление резистентности макроорганизма, заболевание туберкулезом и для восстановления удовлетворительного иммунитета. (Урсов И.Г., Боровинский А.И 1993; Урсов И.Г., Боровинская Т.А., 1994; Кононенко В.Г., 1998).

В то же время, при нарастающем дефиците средств на здравоохранение становится невозможной госпитализация всех регистрируемых больных туберкулезом органов дыхания. В условиях вынужденного сокращения стационарной помощи при увеличении численности нуждающихся в госпитализации больных в 2-3 раза представляется необходимой разработка новых методов и организационных форм лечения.

Внедрение в клиническую практику различных схем внутривенной интермиттирующей химиотерапии, разработанных в 70-х-90-х годах в Новосибирском НИИ туберкулеза и медицинском институте, обеспечивает высокую эффективность, хорошую переносимость препаратов за счет снижения лекарственной нагрузки, строгий контроль за лечением, что позволяет достигнуть максимально возможного терапевтического эффекта в короткие сроки (4-8 месяцев) и тем самым, существенно сократить срок стационарного пребывания. (Кононенко В.Г., 1975, 1998;Савелова С.А.; 1977, Кузина Л.Н.; 1975; Урсов И.Г. и соавт., 1979; Урсов И.Г., Боровинская Т.А., 1981; Рейхруд В.М.; 1982 Боровинская Т.А., 1983; Болганова М.Н.; 1986; Савоненкова Л.Н., 1986; Федорова М.В., 1990;Нарышкина С.Л., 1998).

При существующих методах химиотерапии к трем месяцам лечения удается достигнуть негативации мокроты у 75-90% больных

деструктивным туберкулезом легких, что дает основания к этому сроку переводить больных на амбулаторный этап долечивания.

Показания к амбулаторному лечению у впервые выявленных больных с неосложненным туберкулезом могут быть установлены с учетом определенных социальных факторов, в их числе индивидуальное отношение пациента к заболеванию туберкулезом и лечению, материально-бытовые условия, состав семьи, вид трудовой деятельности и мотивация самого пациента на быстрейший возврат к труду (Урсов И.Г. и соавт., 1979; Урсов И.Г. и соавт., 1983, 1984; Урсов И.Г, Боровинская Т.А., 1994; Кононенко В.Г., 1998).

Для достижения максимальной результативности амбулаторной терапии необходима организация строго контролируемого приема препаратов. При соблюдении этого правила эффективность амбулаторного лечения равна таковой в стационаре.

В амбулаторной практике контролируемый прием лекарственных препаратов обеспечивается только на 35 - 40% (Гавриленко B.C., Побережных Л.И., 1987).

Значительно облегчают правильную организацию амбулаторного лечения методы одноразового введения суточной дозы препаратов и применение интермиттирующей химиотерапии (Шебанов Ф.В, 1976).

Разработка Т.А. Боровинской методики бактерицидного лечения больных свежевыявленным деструктивным туберкулезом легких 2 раза в неделю, применяемая с 1974 года, упростила долечивание в амбулаторных условиях абациллированных лиц, рано выписанных из стационара, способствуя своевременной адаптации организма к изменяющимся условиям в процессе выздоровления (Урсов И.Г, Боровинская Т.А, 1994).

В доступной нам литературе не встретилось работ, посвященных амбулаторному лечению 2 раза в неделю больных с ограниченными закрытыми или открытыми туберкулезными процессами, преимущественно инфильтративными и очаговыми, в том числе с деструкцией, на основе внутривенного капельного введения изониазида и назначения внутрь пиразинамида, когда другие антибиотики и химиопрепараты (стрептомицин внутримышечно, рифампицин и ПАСК внутривенно капельно) назначались в зависимости от характера процесса.

Цель исследования:

Обосновать возможность проведения высокоэффективного лечения впервые выявленных больных малыми и ограниченными деструктивными формами туберкулеза легких в условиях районного противотуберкулезного диспансера.

Задачи исследования:

1. Разработать и апробировать методику контролируемого амбулаторного лечения больных малыми и ограниченными деструктивными формами впервые выявленного туберкулеза легких в условиях районного противотуберкулезного диспансера.

2. Оценить эффективность бактерицидной терапии 2 раза в неделю у впервые выявленных больных малыми и ограниченными деструктивными формами туберкулеза легких в условиях районного противотуберкулезного диспансера.

3. Определить показания и противопоказания к раннему переводу на амбулаторное лечение впервые выявленных больных малыми и ограниченными деструктивными формами туберкулеза легких.

Научная новизна:

Впервые внутривенная интермиттирующая химиотерапия с обязательным назначением изониазида внутривенно, пиразинамида внутрь, а также третьего или четвертого препарата (стрептомицина внутримышечно, ПАСК и рифампицина внутривенно) в зависимости от характера процесса для больных малыми и ограниченными формами туберкулеза легких апробирована в амбулаторной практике в условиях районного противотуберкулезного диспансера. Разработаны научно-обоснованная тактика и показания для стационарно-амбулаторного внутривенного лечения впервые выявленных больных малыми и ограниченными деструктивными формами туберкулеза легких (очаговыми, инфильтративными, ограниченными диссеминированными) в сокращенные сроки стационарного этапа лечения и 100 % эффективностью.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Методика внутривенной интермиттирующей химиотерапии больных малыми и ограниченными деструктивными формами впервые выявленного туберкулеза легких является высокоэффективной при применении ее в амбулаторной практике, позволяет значительно сократить стационарный этап.

2. Основными показаниями для перевода больных на амбулаторное лечение являются: исчезновение интоксикационного

синдрома, положительная рентгенологическая динамика, прекращение бактериовыделения, отсутствие отягощающих социальных факторов.

3. Применение методики внутривенной интермиттирующей химиотерапии в условиях районного противотуберкулезного диспансера позволяет значительно уменьшить экономические затраты и излечивать больных без отрыва от их трудовой деятельности.

Практическая значимость исследования:

Разработанная методика химиотерапии с обязательным назначением изониазида внутривенно, пиразинамида внутрь, а также третьего или четвертого препарата (стрептомицина внутримышечно, ПАСК и рифампицина внутривенно) в зависимости от характера процесса позволила излечить больных малыми и ограниченными формами впервые выявленного туберкулеза легких в 100% случаев.

Предложенные варианты внутривенной интермиттирующей химиотерапии свидетельствуют о возможности раннего (2-2,5 месяца) после абациллирования и ликвидации деструкции перевода больных с ограниченными деструктивными формами на долечивание в районный противотуберкулезный диспансер. Большинство больных малыми формами впервые выявленного туберкулеза легких могут начинать лечение на базе внутривенной интермиттирующей химиотерапии в противотуберкулезных диспансерах после полного клинического обследования, минуя госпитальный этап.

Ранний перевод больных с малыми и ограниченными деструктивными процессами на амбулаторное лечение в противотуберкулезные диспансеры на базе внутривенной интермиттирующей химиотерапии значительно снижает экономические затраты на лечение больных.

Внедрение результатов исследования в практику:

МСМО "Фтизиатрия" (областной и районные

противотуберкулезные диспансеры города Новосибирска N2, N4, N5, N6).

Апробация работы: на совместном заседании кафедр туберкулеза ИМИ и Ученого совета Новосибирского НИИ туберкулеза 2 апреля 1999 г.

Результаты исследования доложены на: внутренних конференциях Новосибирского НИИ туберкулеза (1995, 1997, 1999 г.г.), Новосибирском научно - практическом обществе фтизиатров (1996), рабочем региональном совещании руководителей противотуберкулезной службы (Горно - Алтайск, 1997).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 11 работ, из них 2 в центральной печати.

Объем и структура диссертации: Диссертационное исследование состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, практических рекомендаций, выводов и указателя литературы. Работа изложена на 86 страницах машинописи, иллюстрирована 13 таблицами, 9 фотоотпечатками рентгенограмм. Список литературы содержит 108 источников отечественных и 59 зарубежных авторов.

Материалы и методы исследования:

В соответствии с поставленной целью, для решения 1 задачи в 4-х районных (№ 2,4,5,6) и областном противотуберкулезных диспансерах г. Новосибирска созданы кабинеты для проведения внутривенной интермиттирующей (2 раза в неделю) химиотерапии.

Обучен медицинский персонал методике проведения внутривенной химиотерапии, показаниям и противопоказаниям к данному виду терапии, возможным осложнениям и мерам борьбы с ними. Предложены и апробированы варианты схем лечения для впервые выявленных больных туберкулезом легких с учетом характера и тяжести процесса. Проводимые лечебно-диагностические мероприятия в течение всего периода наблюдения находились под контролем консультанта НИИ туберкулеза - непосредственного автора данной работы.

Для решения 2 и 3 задач мы проанализировали результаты наблюдения, обследования и лечения 99 больных с впервые выявленным туберкулезом легких, лечившихся после короткого стационарного этапа в диспансерах по месту жительства больных в период с 1994 по 1998 годы.

Все больные были разделены на 2 группы. 1 группа из 69 -больных с малыми формами туберкулеза легких (без распада и бактериовыделения). 2 группа из 30 пациентов с ограниченным деструктивным туберкулезом легких с наличием или отсутствием бактериовыделения.

Большинство пациентов обеих групп было работоспособного возраста. В первой группе среди больных отмечалось преобладание женщин - 59,4%, мужчины составили 40,6%. Соотношение между женщинами и мужчинами было 1:1,5. Во второй группе отмечалось преобладание мужчин - 60%; женщины составили 40%. Соотношение между мужчинами и женщинами было 1,5:1.

При поступлении в стационар у 36 больных (52,2%) 1 группы наблюдения диагностирован инфильтративный процесс, у 31 (44,9%) -очаговый, у 2 (2,9%) - ограниченный диссеминированный. Во 2 группе все пациенты были с инфильтративным туберкулезом легких.

У большинства пациентов 1 и 2 группы наблюдения туберкулезный процесс имел малосимптомное или бессимптомное течение (82,6% и 83,4% соответственно). И только у каждого 5-6-го пациента зарегистрированы клинические проявления болезни.

Отклонения физикальной картины от нормы имели место только у 5-ти больных, когда туберкулезу сопутствовали неспецифические заболевания бронхо-легочной системы, а также имелись осложнения туберкулеза - экссудативный плеврит (4 случая) и туберкулез бронхов (1 случай).

У 94,2% больных 1 группы и 90% больных во 2 группе отмечены отклонения гематологических показателей от нормы в виде незначительного повышения СОЭ, умеренного лейкоцитоза, сдвигов в лейкоцитарной формуле (у большинства больных лимфоцитоза и относительного моноцитоза и в единичных случаях умеренно выраженной эозинофилии).

• 14 из 30 больных 2 группы (46,7%) являлись бактериовыделителями. У 4 пациентов была выявлена лекарственная устойчивость; у всех она была к двум и более препаратам.

• Все процессы рентгенологически были ограниченными (1-3 сегмента). Деструктивных изменений в легочной ткани не было у всех больных 1 группы. Больные 2 группы имели деструкции или небольшие полости распада.

Комплексная терапия с первых дней осуществлялась тремя или четырьмя противотуберкулезными препаратами в интермиттирующем режиме (2 раза в неделю) с учетом характера процесса и переносимости каждого лекарственного средства. Для лечения больных малыми формами туберкулеза легких (без распада и бактериовыделения) мы использовали 2 схемы прерывистой химиотерапии.

У больных с преобладанием продуктивного типа воспаления (34 человека) схема включала внутривенное капельное введение изониазида 10% из расчета 12 мг/ кг веса больного. Перед вливанием изониазида, за 1,5 часа до капельницы пациенты принимали внутрь пиразинамид из расчета 30 мг / кг веса больного и за 1 час до капельницы выполнялась внутримышечная иньекция стрептомицина. При непереносимости стрептомицина производилась его замена канамицином. Пиразинамид заменялся этамбутолом. 10% раствор изониазида изготавливали в аптеке в соответствии с "Инструкцией по приготовлению и анализу в аптеках раствора изониазида 10% для внутривенного применения", утвержденной ГАПУ МЗ СССР от 3

ноября 1975 года. Так же использовался ампулированный 10% раствор изониазида.

У больных с выраженной экссудативно-инфильтративной фазой процесса (35 человек) схемой выбора являлось внутривенное капельное введение изониазида 10% из расчета 12 мг / кг веса больного в комбинации с 3% раствором ПАСК (300,0 - 400,0) с дачей за 1,5 часа до капельницы пиразинамида из расчета 30 мг / кг веса больного. Раствор ПАСК готовился на апирогенной

бидистиллированной воде, в качестве стабилизатора использовался натрия сульфит (Приказ МЗ ССР от 3 апреля 1991). 3 % раствор ПАСК указан в "Реестре лекарственных веществ и средств, разрешенных к изготовлению и применению в СССР" Минздрава СССР от 1986 года.

Для больных туберкулезом легких в фазе распада (30 человек) мы применяли 4-х компонентную схему лечения, включающую внутривенное капельное введение изониазида 10% из расчета 12 мг / кг веса, внутривенное капельное введение рифампицина 0,3 - 0,45 г в стерильном 5% растворе глюкозы, с приемом пиразинамида внутрь (30 мг / кг веса) за 1,5 часа до капельницы и внутримышечным введением стрептомицина 1,0 за 1 час до капельницы.

Приготовленные лекарственные смеси вводились в вену локтевого сгиба со скоростью 60 - 80 капель в минуту. Общая продолжительность вливания составляла 1,5 - 2,5 часа с учетом индивидуальной переносимости.

Описанные схемы внутривенной интермиттирующей химиотерапии использовались нами как на стационарном, так и на амбулаторном этапах лечения в районном противотуберкулезном диспансере. При выполнении настоящего исследования мы руководствовались методическими рекомендациями

"Интермиттирующая внутривенная химиотерапия впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких", утвержденными МЗ РСФСР 14. 08. 79, и методическими рекомендациями "Организация амбулаторного лечения больных с туберкулезом легких с внутривенным введением лекарств 2 раза в неделю и прерывистым листком нетрудоспособности", утвержденными МЗ РСФСР 3. 03. 84.

Помимо противотуберкулезных препаратов больным назначались патогенетическая терапия антиоксидантами, симптоматическое лечение, витаминотерапия.

Всем больным проводилось клиническое, рентгенологическое, лабораторное, функциональное и инструментальное обследование. Общедоступные методы диагностики позволяли в процессе

наблюдения за больными достоверно судить об изменениях, происходящих в их состоянии под действием химиотерапии.

Наряду с общеклиническими анализами крови и мочи всем пациентам, учитывая возможность отрицательного влияния химиопрепаратов, проводился ежемесячный контроль за функциональным состоянием печени и почек, посредством биохимических исследований (пигментного обмена, трансаминаз, уровня мочевины). Биохимический контроль осуществлялся при поступлении, а в последующем - ежемесячно.

Каждому больному при поступление в клинику проводилось 6-кратное (6 дней подряд) исследование мокроты на микобактерии туберкулеза методом люминесцентной микроскопии и посевы на среды Аникина или Финна-2. В последующие месяцы лечения анализы мокроты повторялись 3-х кратно каждый месяц (3 дня подряд). Это позволяло достаточно точно определить момент абациллирования, убедиться в стойкости негативации мокроты.

Рентгенологическое обследование включало обзорную рентгенографию органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях, томограммы в оптимальных слоях, при необходимости -прицельные снимки, рентгеноскопию. Контрольное

рентгенологическое обследование назначалось ежемесячно, что позволяло иметь четкое представление о динамике туберкулезного процесса, сроках закрытия деструкции. В обязательном порядке проводилось функциональное обследование

электрокардиографическое и спирографическое с последующим динамическим наблюдением за состоянием сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Большинству больных проводилось бронхологическое обследование с исследованием промывных вод бронхов на микобактерии туберкулеза, неспецифическую патогенную флору.

Полученные данные подвергались обработке с использованием методов вариационной статистики и t-критерий Стьюдента, программного пакета MS Excel 7,0.

Госрегистрация № 01.9.70. 002445.

Результаты и их обсуждение

При применении различных вариантов внутривенной интермиттирующей 2 раза в неделю химиотерапии с учетом характера и фазы процесса у больных с впервые выявленными малыми и ограниченными деструктивными формами туберкулеза легких довольно быстро в среднем за 1,3 ± 0,5 - 1,4 ± 0,7 недели произошло купирование симптомов интоксикации. Жалобы локального характера

исчезли за 1,3 ± 0,4 - 1,6 ± 0,7 недели. У большинства больных в короткие сроки, в среднем за 1,4 ± 0,6 - 1,6 ± 0,9 месяца, пришли к норме гематологические показатели.

У больных с сопутствующими туберкулезу заболеваниями бронхо-легочной системы (5 человек) достаточно быстро (через 1-2 недели) после начала комплексного лечения (адреномиметики, бронхолитики, противотуберкулезные препараты) отмечено улучшение общего самочувствия, прекращение приступов удушья, кашля, дыхание стало везикулярным. Отмечена также положительная динамика спирографических показателей в виде нормализации иди улучшения бронхиальной проходимости; улучшились ЭКГ показатели.

У всех больных (5 человек) в короткие сроки ликвидированы осложнения туберкулезного процесса.

Использование химиотерапии 2 раза в неделю с обязательным назначением изониазида внутривенно капельно, пиразинамида внутрь с добавлением третьго или четвертого препарата (стрептомицина внутримышечно, ПАСК и рифампицина внутривенно капельно) позволило достичь в короткие сроки высокой эффективности лечения: негативация мокроты зарегистрирована у всех бактериовыделителей в средние сроки 1,2 ± 0,4 месяца (таблица 1), у всех больных отмечена положительная рентгенологическая динамика в виде частичного рассасывания перифокальных и инфильтративных воспалительных изменений, уменьшении размеров полостей распада и очищении их от казеозных масс через 1 месяц от начала лечения, ликвидация деструктивных изменений у всех больных произошла в среднем через 2,3 ± 0,9 месяца (таблица 2).

Таблица 1. Динамика негативации мокроты у больных 2-й группы наблюдения (х±Бх)

Число больных 2 группы Из них с БК+ Сроки абацнллирования (мес.) Средние сроки абацнллирования (мес.)

30 14 1 1,5 2

абс. % абс % абс. % 1,2 ±0,4

11 78,6 12 85,7 14 100

Из таблицы видно, что по эпидемиологическим показаниям (прекращение бактериовыделения) при благоприятной клинической и рентгенологической динамике туберкулезного процесса (отсутствии деструктивных изменений) уже через 2 месяца от начала лечения по примененным нами схемам бактерицидной терапии всех больных с

ограниченным деструктивным туберкулезом легких можно переводить на амбулаторное долечивание. Средние же сроки абациллирования составили 1,2 ± 0,4 мес.

Таблица 2. Динамика ликвидации деструктивных изменений у больных 2-й группы наблюдения (х±Бх)__

Всего больных 2гр. Сроки ликвидации деструктивных изменений (мес.) Средние сроки (мес.)

1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 2,3 ± 0,9

30 6 11 17 19 23 28 30

20% 36,7% 56,7% 63,3% 76,7% 93,3% 100%

В исследуемой группе деструкции и полости распада через 2 месяца лечения закрылись у более половины больных (56,7%), через 3 месяца - у У4 (76,7%), а через 4 месяца - у всех больных. Представленная таблица свидетельствуют о ранних сроках ликвидации деструктивных изменений у больных, находившихся на курсе интенсивной терапии, что дает возможность значительно сократить сроки стационарного лечения у пациентов с ограниченными деструктивными процессами и обеспечить им ранний перевод в среднем через 2-2,5 месяца для продолжения бактерицидной химиотерапии в условия районного противотуберкулезного диспансера.

Под влиянием проводимого лечения заживление деструкции и полостей распада очагом произошло у 11 человек, рубцом у 19 пациентов.

Динамические наблюдения за рентгенологически определяемыми изменениями в легких по окончании периода интенсивной химиотерапии, который у больных с малыми формами впервые выявленного туберкулеза легких составил 3-5 месяцев свидетельствуют, что у 30,4% пациентов произошло значительное рассасывание очаговых изменений и в зоне поражения сохранялись единичные мелкие и плотные очаги на фоне усиленного и деформированного легочного рисунка. Объем поражения у всех больных данной группы наблюдения ограничивался субсегментом. У 69,6% больных сохранялись очаговые изменения разной степени плотности на фоне усиленного и деформированного легочного рисунка. При этом у 47,8% объем поражения ограничивался субсегментом, у 11,7% - сегментом, у 10,1% был более 1 сегмента.

Характер рентгенологических изменений у больных 2 группы наблюдения после окончания курса интенсивной химиотерапии, который составил 5-7 месяцев, был следующим: после полного

рассасывания инфильтративно-воспалительных изменений и ликвидации деструкций у 73,3% сохранялись единичные очаговые тени разной степени плотности на фоне деформированного легочного рисунка с поражением 1 сегмента или субсегмента. У 16,6% очаги были множественными разной степени плотности на фоне деформированного легочного рисунка с объемом поражения в пределах сегмента и более. У 2-х больных (6,7%) сформировались мелкие туберкулемы на фоне субсегментарного легочного рисунка.

Из 99 человек, находившихся под наблюдением, побочные реакции на противотуберкулезные препараты отмечены у 12 больных (12,1 ± 3,3%). Неустранимые явления непереносимости, требующие полной отмены лекарства и замены на другое, зарегистрированы у 3-х пациентов. Это были токсические реакции на рифампицин -'у 1 больной и на стрептомицин - у 2 пациентов. Производилась отмена препарата. У 9 человек побочные реакции устранимого характера возникли на пиразинамид. Лечение было возобновлено после временной отмены лекарственного вещества и снижения дозы. В большинстве случаев переносимость используемых схем лечения была вполне удовлетворительной.

Больные с малыми формами впервые выявленного туберкулеза легких обследовались и лечились на базе районных противотуберкулезных диспансеров. Лишь в начальном организационном периоде своего исследования больных данной группы на короткий период (в среднем 2 недели) мы госпитализировали в клинику Новосибирского НИИ туберкулеза, после которого они продолжали лечение в противотуберкулезных диспансерах по апробированным в стационаре методикам. Перевод на амбулаторное лечение был индивидуализированным с учетом наличия осложнений, обострения сопутствующих заболеваний, а также социально-бытовых факторов.

Для больных с ограниченными деструктивными процессами средняя продолжительность периода госпитализации составила 2,7 ± 0,9 месяца (таблица 3).

Таблица 3. Частота и сроки перевода больных 2 -й группы наблюдения на амбулаторный этап лечения (х±Бх)

Всего больных Сроки перевода на амбулаторное лечение (мес.) Средние сроки (мес.)

30 2 3 4 2,7 ±0,9

17 23 30

56,7% 76,7% 100%

При переводе больных ограниченными деструктивными процессами на лечение в районные противотуберкулезные диспансеры мы ориентировались на отсутствие симптомов интоксикации, прекращение или отсутствие бактериовыделения, положительную рентгенологическую динамику туберкулезного процесса в виде частичного рассасывания инфильтративной и перифокальной тканевой реакции, закрытия деструкции и полостей распада. Обязательно принимались во внимание социально-бытовые аспекты: наличие в семье малолетних детей, жилищные условия, материальное обеспечение.

Общая продолжительность курса внутривенной капельной терапии заняла для больных 1-й и 2-й групп 4,7 ± 1,4 и 6,6 ± 1,5 месяца соответственно. Общее количество инфузий для больных 1-й группы составило 40 ± 12,6. Для подавляющего большинства пациентов все они были получены в условиях противотуберкулезного диспансера. Для больных 2-й группы количество инфузий - 54,9 ± 9,9, из них на стационарном этапе -16,9 ± 7,5 и амбулаторном -38 ±2,4.

Нами был существенно сокращен срок стационарного пребывания больных ограниченными деструктивными формами впервые выявленного туберкулеза легких, примерно в 2,6 раза. Значительно сократились экономические затраты на излечение одного больного. Проведенное исследование позволило нам определить показания и противопоказания для перезода на раннее амбулаторное лечение в диспансеры по месту жительства больных с малыми формами и ограниченными деструктивными процессами впервые выявленного туберкулеза легких. Основными критериями для перевода больных на амбулаторное лечение в ранние сроки являются: отсутствие или исчезновение интоксикационного синдрома, прекращение бактериовыделения, положительная рентгенологическая динамика туберкулезного процесса.

Показания к переводу на амбулаторный этап лечения

В результате проведенного исследования нами определены показания к переводу больных впервые выявленным ограниченным туберкулезом легких на амбулаторный этап лечения. Показания эти следующие:

1. отсутствие или ликвидация деструктивных изменений в легких,

2. отсутствие или прекращение бактериовы деления при шестикратном исследовании мокроты и промывных вод бронхов методом люминесцентной микроскопии,

3. отсутствие фазы обострения или декомпенсации у больных с • сопутствующей патологией,

4. успешная апробация лечения на базе внутривенной интермитгирующей химиотерапии,

5. ликвидация интоксикационного синдрома, нормализация гематологических показателей.

Наряду с медико-эпидемиологическими показателями необходимо учитывать социально-бытовые аспекты: материальное обеспечение, жилищные условия, наличие в семье детей дошкольного и младшего школьного возраста.

Временно не показаны для амбулаторного этапа лечения

1. больные с сохраняющимся интоксикационным синдромом,

2. больные с сопутствующей патологией в фазе обострения или декомпенсации, нуждающиеся в комплексном лечении в условиях стационара,

3. больные с осложненным аллергоанамнезом,

4. больные, имеющие общие противопоказания для внутривенной химиотерапии,

5. больные с наличием отягощающих социальных факторов (низкий материальный уровень, плохие жилищные условия или отсутствие таковых и т. д.)

Методика амбулаторного долечивания

Амбулаторное лечение проводится в районном противотуберкулезном диспансере в специально оборудованном процедурном кабинете.

Все больные посещают процедурный кабинет 2 раза в неделю в назначенный день. Перед инфузией пациентов осматривает врач для оценки общего состояния и выявления возможных противопоказаний к принятию процедур. После процедур больные находятся под наблюдением врача, отдыхают в специально отведенной комнате и при отсутствии реакций на противотуберкулезные препараты через 2-3 часа уезжают домой.

Всем больным ежемесячно осуществляется лабораторный (общий анализ крови, мочи, уровень билирубина, трансаминаз, мочевины) и рентгенологический контроль, исследуются спирографические и ЭКГ показатели. В случае необходимости проводится коррекция химиотерапии.

выводы

1. Разработанная и апробированная методика контролируемого амбулаторного лечения больных малыми и ограниченными деструктивными формами впервые выявленного туберкулеза легких в условиях районного противотуберкулезного диспансера на основе внутривенной интермитгирующей химиотерапии с обязательным назначением изониазида внутривенно, пиразинамида внутрь, а также третьего или четвертого препарата (стрептомицина внутримышечно, ПАСК и рифампицина внутривенно) в зависимости от характера процесса, позволяет в 100% достичь у них клинического благополучия и восстановления трудоспособности в короткие сроки.

2. Высокую эффективность внутривенной интермитгирующей химиотерапии у больных малыми и ограниченными деструктивными процессами подтверждает ускоренное (в течение первого месяца лечения) рассасывание инфильтративных и перифокальных воспалительных изменений, короткие сроки абациллирования (1,2 ± 0,4 мес.) и ликвидации деструктивных изменений (2,3 ± 0,9 мес.).

3. Контролируемость и безопасность предлагаемых вариантов химиотерапии позволяет рекомендовать большинству больных с малыми формами впервые выявленного туберкулеза легких начинать лечение под контролем противотуберкулезного диспансера, минуя госпитальный этап. Исключением могут быть больные с осложнениями туберкулезного процесса, обострением сопутствующей патологии и социально незащищенные лица.

4. Больные с ограниченными деструктивными процессами впервые выявленного туберкулеза легких могут быть переведены на амбулаторное лечение в противотуберкулезный диспансер для продолжения внутривенной интермитгирующей химиотерапии в среднем через 2-2,5 месяца после ликвидации деструктивных изменений и бактериовыделения при отсутствии у них отягощающих социальных факторов.

5. Организация ранней индивидуализированной амбулаторной химиотерапии в условиях районного противотуберкулезного диспансера позволяет значительно сократить экономические затраты и рационально использовать коечный фонд.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использование высокоэффективной и контролируемой внутривенной интермитгирующей химиотерапии позволяет большинству больных с малыми формами впервые выявленного туберкулеза легких начинать лечение на базе районных противотуберкулезных диспансеров, минуя госпитальный этап. Исключение составляют больные с выраженным интоксикационным синдромом, осложнениями туберкулезного процесса,

обострением сопутствующей патологии и социально неблагополучные лица.

2. Впервые выявленные больные с ограниченным деструктивным процессом могут быть переведены на амбулаторное лечение в районные противотуберкулезные диспансеры после прекращения бакгериовыделения и ликвидации деструкций в среднем через 2-2,5 месяца стационарного лечения. Общая продолжительность внутривенной химиотерапии для больных обеих групп должна быть не менее 4-6 месяцев в зависимости от динамики процесса.

3. Лечение больных должно быть индивидуальным в зависимости от характера и фазы процесса. Так, для больных малыми формами впервые выявленного туберкулеза легких наиболее целесообразными являются 3-х компонентные схемы с парентеральным введением не менее 2-х препаратов. Для больных ограниченными деструктивными процессами вариантом выбора является 4-х компонентная схема с парентеральным введением 2-х-З-х препаратов.

4. Особое внимание следует обращать на семьи с наличием малолетних детей, лиц, проживающих в коммунальных квартирах, общежитиях и лиц социально незащищенных с низким материальным уровнем жизни, которым индивидуально могут быть продлены сроки стационарного лечения.

5. Часть пациентов может продолжать трудовую деятельность с учетом характера труда.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Белявский В.Е., Тогушакова Э.П., Нарышкина С.Л., Волкова Ж.А., Роньжина Е.Г., Пейсахович Н.Ф., Магницкая Е.Б. Организация и проведение внутривенной интермиттирующей химиотерапии туберкулеза легких в условиях районного диспансера// 70 лет Новосибирской области, 50 лет Новосибирскому НИИ туберкулеза: сб. трудов Юбилейной научно -практической конференции. - Новосибирск, 1995.-С. 138-140.

2. Урсов И.Г., Краснов В.А., Поташова В.А., Белявский В.Е., Нарышкина С.Л., Волкова Ж.А., Роньжина Е.Г. Лечение впервые выявленных больных на стационарно — амбулаторном этапе// 70 лет противотуберкулезной службе Новосибирской области. 50 лет Новосибирскому НИИ туберкулеза-, сб. трудов Юбилейной тучно -практической конференции. -Новосибирск, 1995. — С. 121 -123.

3.Краснов В.А., Белявский В.Е., Нарышкина С.Л., Волкова Ж.А., Роньжина Е.Г. Организация амбулаторного лечения больных с впервые выявленным туберкулезом легких в условиях диспансера// Актуальные вопросы внутренней патологии. - Омск, 1995. - С.95-96.

4. Краснов В.А., Роньжина Е.Г., Кочнев В.Н., Соловьев А.И. Амбулаторная интермитгирующая 2 раза в неделю химиотерапия малых форм впервые выявленного туберкулеза легких// Актуальные вопросы современной медицины -Новосибирск, 1996.-С.316-317.

5. Соловьев А.И., Кочнев В.Н., Роньжина Е.Г. Лечение впервые выявленных больных на амбулаторном этапе// Актуальные вопросы современной медицины. - Новосибирск, 1996. — С.318 —319.

6. Краснов В.А., Роньжина Е.Г., Жукова Е.М. Организация внутривенной интермиттирующей химиотерапии малых форм впервые выявленного туберкулеза легких в условиях районного диспансера// Республиканская научно - практическая конференция. - Бишкек,1996. - С. 62-63.

7. Краснов В.А., Брижатюк Е.В., Роньжина Е.Г., Поташова В.А., Кульчавеня Е.В., Параскун И.В. Стационарно - амбулаторное лечение больных активным внелегочным туберкулезом и впервые выявленных больных с малыми формами туберкулеза органов дыхания// Проблемы туберкулеза: Приложение; 3 (12) съезд научно - медицинской ассоциации фтизиатров, Екатеринбург, 17-20 июня 1997 г. - ML, 1997. - С.4.

8. Кочнев В.Н., Соловьев А.И., Роньжина Е.Г. Опыт организации и проведения внутривенной интермиттирующей химиотерапии туберкулеза легких на амбулаторном этапе// 8 научно-практическая конференция врачей. - Новосибирск, 1998. - С.154 -155.

9.Урсов И.Г., Краснов В.А., Нарышкина C.J1., Роньжина Е.Г. Стационарно-амбулаторное лечение больных впервые выявленным туберкулезом легких в современных условиях// Консилиум. - 1998. -N.12. -С.13-15.

10. Краснов В.А., Поташова В.А., Нарышкина СЛ., Роньжина Е.Г., Куделя O.A., Волкова Ж.А., Громыко Н.И. Стационарно -амбулаторное лечение впервые выявленных больных туберкулезом легких//Методические рекомендации. - Новосибирск, 1998.

11. Ronjina E.G., Krasnov V.A. Organization and efficiency of ambulatory treatment of patients with primarily revealed pulmonary tuberculosis in Siberia/Л lúl Mediterranean Congress of chemotherapy, Tel Aviv, Israel, 18-21 October, 1998. - Ref. N.0138.

Соискатель: / Г Е.Г.Роньжина

4Ll7

"Отпечатано в типографии ЦЕНТРА Fl, г. Новосибирск, Красный пр. 220, корп.2, ком.21 Лицензия на издательскую деятельность ЛР№ 071549 от 7.11.97 г.

Лицензия на типографскую деятельность № 57-15 от 3.12.96 г.

Сдано в набор 18.04.99 г. Подписано в печать 19.04.99 г.

Формат А5, бумага писчая, 65 г/кв.м. Гарнитура Times. Тираж 100 экз